PENDAHULUAN
Meni Mening ngit itis is adal adalah ah suat suatu u rada radang ng pada pada meni mening ngen enss (sel (selap aput ut yang yang melindungi otak dan batang otak), disebabkan oleh bakteri, dan virus yang dapat terjadi secara akut atau kronik. Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. Pada meningitis serosa cairan otak berwarna jernih sampai xantokrom, sedangkan pada meningitis purulenta cairan otak berwarna opalesen sampai keruh. Meningitis serosa dibagi menjadi 2 yaitu meningitis sero serosa sa vira virall yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh infe infeks ksii viru viruss dan dan meni mening ngit itis is sero serosa sa tuberkulosis yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. tuberculosis . Meningitis serosa tuberkulosis atau meningitis tuberkulosis merupakan satu satu dari dari sekian sekian jenis jenis mening meningiti itiss yang yang paling paling sering sering dan paling paling berbah berbahay ayaa karena berbeda dengan meningitis lainnya dari perjalanan penyakitnya yang lambat dan progresif. Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai akibat komplikasi dari penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru.
TINJAUAN PUSTAKA 1
Definisi
Meningitis tuberculosis adalah peradangan pada selaput otak atau meningen oleh bakteri tahan asam Mycobacterium tuberculosis.
Epidemiologi
Meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan di Indonesia karena morbiditasnya selain bergantung kepada tingkat kekebalan tubuh seseorang juga dipengaruhi oleh faktor sosial ekonomi, tingkat kesadaran kesehatan masyarakat, status gizi dan faktor genetik tertentu yang berhubungan dengan faktor imun.
Etiologi
Meningitis tuberkulosis paling sering disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis varian hominis. Selain itu dapat pula disebabkan oleh varian lain yaitu Mycobacterium tuberculosis varian bovis, Mycobacterium tuberculosis varian atipik, dan Mycobacterium tuberculosis varian flavesen. Mycobacterium tuberculosis termasuk dalam ordo Aktinomisetales, Famili Mycobacteriacea dan Genus Mycobacterium. Mycobacterium tuberculosis mempunyai ukuran panjang 2-4 mikron dan lebar 0,3-0,5 mikron. Sering ditemukan berkelompok, berbentuk filamen tetapi mudah patah dan menghasilkan bentuk batang dan kokoid. Mycobacterium tuberculosis atau basil tuberkel tidak bergerak, tidak membentuk spora dan kapsel atau konidia. Hidup intraseluler dalam suasana aerob. Suhu terbaik untuk pertumbuhannya adalah 37° C dan mati pada suhu kurang dari 30° C atau lebih dari 42° C.
Patogenesis
2
Meningitis tuberkulosis merupakan proses sekunder terhadap proses tuberkulosis di tempat lain pada tubuh. Meningitis tuberkulosis pada anak seringkali dihubungkan dengan penjalaran suatu kompleks primer. Terjadinya meningitis bukanlah karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, melainkan biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah ke dalam rongga arachnoid (ruang subarachnoid). Kadangkadang terjadi perkontinuitatum dari mastoiditis atau spondilitis. Hal inilah yang menjelaskan bahwa meningitis tuberkulosis secara histologis dapat disebut sebagai meningoensefalitis. Dengan kata lain terinfeksinya meningen didahului dengan terbentuknya tuberkel di otak atau paru, kemudian tuberkel akan pecah dan bakteri masuk ke rongga sub arachnoidea. Hal ini terjadi karena basil tuberkel tidak mudah masuk meningen melalui bakterimia dan perubahan vaskuler pada meningitis tuberkulosis tidak dapat ditimbulkan oleh bakterimia, tetapi baru terjadi setelah terjadi suatu infeksi pada ruang subarachnoid. Setelah melepaskan bacilus dan materi granulomatosa kedalam rongga subarachnoid kemudian terbentuk sejumlah eksudat gelatin kental berwarna putih. Eksudat tersebut sebagian besar akan menempati dasar otak terutama pada batang otak dan sebagian kecil terdapat pada permukaan otak. Eksudat ini menyelubungi arteri dan nervus kranialis, membentuk seperti sumbatan leher botol pada aliran cairan serebrospinal
pada
tingkat
pembukaan
tentorium,
yang
akan
dapat
menyebabkan hidrosefalus serta kelainan pada saraf otak. Saraf otak yang biasanya terkena pada meningitis tuberkulosis akibat gejala penekanan oleh eksudat yang kental adalah saraf otak II, III, IV dan VII. Terdapatnya kelainan pada pembuluh darah seperti arteritis dan flebitis yang menimbulkan sumbatan dapat menyebabkan infark otak yang kemudian akan menyebabkan perlunakan otak. Patologi
3
Gambaran patologis pada meningitis tuberkulosis terdapat dalam 4 bentuk, yaitu : 1. Tuberkel milier diseminata seperti tuberkulosis milier 2. Plak perkijuan setempat yang merupakan tuberkuloma pada meningen 3. Reaksi radang meningen akut 4. Meningitis proliferatif
Gambaran patologi tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu umur, berat dan lamanya sakit, respon imun pasien, lama dan respon pengobatan, virulensi dan jumlah basil.
Manifestasi klinik
Gambaran klinik meningitis tuberkulosis sangat variabel dan pada permulaan penyakit sukar diketahui, perjalanan penyakit perlahan-lahan dan keluhan sering tidak jelas dan tidak khas. Meningitis tuberkulosis dapat muncul bertahun-tahun setelah infeksi, ketika ruptur dari satu atau lebih tuberkel subependimal melepaskan basil tuberkel ke ruangan subarachnoid. Progresi klinis meningitis tuberkulosis dapat terjadi cepat atau perlahan. Progresi cepat cenderung lebih sering terjadi pada infant dan anak usia muda. Namun yang lebih umum terjadi, gejala dan tanda berkembang perlahan selama beberapa minggu dan dibagi menjadi 3 stadium, yaitu : 1. Stadium I (inisial/ prodromal)
Stadium ini berlangsung selama 1-2 minggu, ditandai dengan gejalagejala non spesifik seperti demam, sakit kepala, iritabilitas, mengantuk (drowsiness), dan malaise. Tidak terdapat kelainan neurologis fokal, tapi infants
dapat
mengalami
stagnasi
pertumbuhan
dan
gangguan
perkembangan.
4
Predominan
gejala
gastrointestinal
tanpa
manifestasi
kelainan
neurologis. Pasien tampak apatis dan iritabel, disertai nyeri kepala intermitten.
2. Stadium II (transisi) Stadium kedua biasanya mulai dengan lebih mendadak. Tanda yang paling umum adalah letargi, kaku kuduk, kejang, tanda Brudzinski atau Kerniq positif, hipertoni, muntah, gangguan saraf kranial, dan tanda-tanda kelainan neurologis fokal yang lain. Perburukan penyakit secara klinis biasanya sejalan dengan perkembangan hidrosefalus, peningkatan tekanan intrakranial, dan vaskulitis. Pada beberapa anak tidak terdapat adanya tanda rangsang meningeal namun bisa terdapat tanda-tanda ensefalitis, seperti hiperpireksia, kejang, penurunan kesadaran atau disorientasi, defisit neurologis dan gerakan involunter. Pasien tampak mengantuk, disorientasi disertai tanda rangsang meningeal. Refleks tendon meningkat, refleks abdomen menghilang, disertai klonus patela dan pergelangan kaki.
3. Stadium III (terminal) Stadium ketiga ditandai dengan koma, hemiplegia atau paraplegia, hipertensi, postur deserebrasi, deteriorasi tanda vital dan pada akhirnya kematian. Pasien koma, pupil terfiksasi, spasme klonik, pernafasan ireguler disertai peningkatan suhu tubuh. Hidrosefalus terdapat pada dua pertiga kasus dengan lama sakit 3 minggu.
5
Sedangkan menurut British Medical Research Council, meningitis tuberkulosis dapat diklasifikasikan menjadi tiga stage, yaitu : Stage I
: pasien sadar penuh, rasional dan tidak memiliki defisit neurologis.
Stage II
: pasien confused atau memiliki defisit neurologis seperti kelumpuhan saraf kranialis atau hemiparesis.
Stage III
: pasien coma atau stupor dengan defisit neurologis yang berat.
Dari uraian diatas didapatkan gambaran klasik perjalanan penyakit meningitis tuberkulosis yang terdiri dari : 1. Stadium prodromal 2. Stadium perangsangan meningen 3. Stadium kerusakan otak setempat atau difus
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan didapatkan kaku kuduk, suhu badan naik turun, kadang-kadang suhu malah merendah, nadi sangat labil, lebih sering dijumpai nadi yang lambat, hiperestesi umum, abdomen tampak mencekung, afasia motorik atau sensoris, reflek pupil yang lambat dan reflek tendon yang lemah.
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan cairan otak Merupakan kunci diagnosis untuk meningitis tuberkulosis Cairan serebrospinal pada meningitis tuberkulosis jernih, tidak berwarna, dan bila didiamkan akan membentuk “cob web” atau “pellicle” atau sarang laba-laba. Tekanan sedikit meninggi dan jumlah sel kurang dari 500/ mm3 dengan dominan limfosit. Protein meninggi sampai 200mg% dan kadar glukosa menurun sampai dibawah 40mg%.
6
2. Pemeriksaan darah rutin
Darah perifer lengkap, gula darah dan elektrolit. Selain itu perlu diperiksa juga jumlah dan hitung jenis leukosit serta peningkatan laju endap darah (LED). 3. Tes tuberkulin Pemberian tuberkulin intradermal sebanyak 0,1 cc atau tes Mantoux berguna untuk diagnosis, terutama pada anak. 4. Tuberkel koroid Tuberkel koroid menandakan suatu proses tuberkulosis lanjut. Nampak sebagai fokus eksudat putih keabuan dibawah pembuluh darah retina. 5. Pemeriksaan radiologik -
Foto Thorak
Hampir sebagian besar
penderita
meningitis tuberkulosis akan
menunjukkan gambaran radiologik sesuai untuk suatu tuberkulosis. -
Foto tengkorak
Pada stadium akut meningitis tuberkulosis tidak akan menjumpai kelainan pada foto tengkorak. Pelebaran sutura menandakan suatu peninggian tekanan intrakranial. -
Pemeriksaan CT Scan
Dapat digunakan untuk diagnosis meningitis tuberkulosis, kelainan yang nampak adalah : •
Tuberkuloma, dapat mengalami perkapuran dan kadang terlihat
suatu “mass effect” •
Hidrosefalus, terlihat dari pelebaran ventrikel.
•
Gambaran penyerapan abnormal dari kontras pada sisterna
basalis. •
-
Infark Angiografi
7
Pada fase akut meningitis tuberkulosis dapat dijumpai kelainan pembuluh darah berupa penyempitan segmental arteri pada daerah basis otak. Penyempitan ini terjadi akibat arteritis atau kompresi mekanik oleh eksudat kental. -
Elektroensefalografi
Dijumpai gambaran EEG abnormal berupa perlambatan difus, bentuk sinusoidal, teratur dengan aktivitas gelombang delta voltase tinggi. Selain itu dapat memperlihatkan terdapatnya lesi fokal sesuai dengan lesi infark atau fokus epileptik.
Diagnosis
Ditentukan atas dasar gambaran klinis serta yang terpenting ialah gambaran pemeriksaan cairan otak. Diagnosis pasti hanya dapat dibuat bila ditemukan kuman tuberkulosis dalam cairan otak. Uji tuberkulin yang positif, kelainan radiologis yang tampak pada foto thorak dan terdapatnya sumber infeksi dalam keluarga hanya dapat menyokong diagnosis. Uji tuberkulin pada meningitis tuberkulosis sering negatif karena anergi, terutama dalam stadium terminalis. Dari pemeriksaan dan kultur cairan otak didapatkan tekanan yang meningkat, warna dapat jernih atau xantokrom, protein meningkat sampai 500 mg/ dl, kadar glukosa LCS menurun biasanya < 40 mg/ dl tapi dapat juga < 20 mg/ dl, kadar klorida menurun, leukosit yang meningkat sampai 500/ mm 3 dengan dominasi sel mononuklear.
Penatalaksanaan
Pengobatan sedini mungkin sangat penting untuk mencegah terjadinya komplikasi. Sesuai dengan rekomendasi American Academy of Pediatric 1994, diberikan pengobatan medikamentosa berupa kombinasi antara Obat Anti
8
Tuberkulosis dengan kortikosteroid. Diberikan 4 macam obat selama 2 bulan, diteruskan dengan pemberian INH dan Rifampicin selama 10 bulan.
Obat-obat yang diberikan diantaranya adalah : 1. Isoniazid (INH) 5-15 mg/ kgBB/ hari, dosis maksimum 300 mg/ hari Bila timbul ikterus dosis dikurangi, efek samping berupa kesemutan, gatalgatal, nyeri otot 2. Rifampisin (R) 10-15 mg/ kgBB/ hari, dosis maksimum 600 mg/ hari Bila timbul ikterus dosis dikurangi, efek samping berupa mual, trombositopenia 3. Pirazinamid (Z) 25-35 mg/ kgBB/ hari, dosis maksimum 2 gram/ hari Efek samping berupa hepatitis, nyeri sendi, reaksi hipersensitif 4. Streptomisin (S) 15-30 mg/ kgBB/ hari, dosis maksimum 750 mg/ hari
(i.m). Efek samping berupa kerusakan nervus VIII, dan bersifat nefrotoksik 5. Etambutol (E) 15-20 mg/ kgBB/ hari, dosis maksimum 2,5 gram / hari Efek samping berupa gangguan penglihatan 6. Prednison 1-2 mg/ kgBB/ hari selama 2-3 minggu, dilanjutkan dengan tapering off
Steroid diberikan untuk mencegah arteritis/ infark otak, komplikasi infeksi, perlekatan dan menghambat reaksi inflamasi. Jika didapatkan hidrosefalus non-komunikan, dapat dilakukan pemasangan VP-Shunt. Jika terdapat hidrosefalus komunikan, pengobatan medis dengan furosemide dan acetazolamid akan mengembalikan nilai normal tekanan intra kranial dalam satu sampai dua minggu. Pasien yang tidak berhasil dengan cara ini maka akan direncanakan pula pemasangan ventrikuloperitoneal shunt.
Komplikasi
9
Dapat terjadi akibat pengobatan yang tidak sempurna atau pengobatan yang terlambat. Dapat terjadi cacat neurologis berupa paresis, paralisis sampai deserebrasi, hidrosefalus akibat sumbatan, resorbsi berkurang atau produk berlebihan dari cairan otak. Anak juga dapat menjadi buta atau tuli dan kadang timbul retardasi mental.
Prognosis
Prognosis meningitis tuberkulosis berhubungan dengan stadium klinis penyakit saat terapi dimulai. Sebagian besar pasien pada stadium pertama memiliki prognosis baik, sedangkan kebanyakan pasien pada stadium pertama memiliki prognosis baik, sedangkan kebanyakan pasien pada stadium ketiga yang bertahan hidup mengalami disabilitas permanen, antara lain kebutaan, tuli, paraplegia, diabetes insipidus, atau retardasi mental. Prognosis untuk infant pada umumnya lebih buruk daripada anak yang lebih tua.
10
KESIMPULAN
1. Meningitis adalah suatu radang pada meningens (selaput yang melindungi otak dan batang otak) 2. Meningitis tuberkulosis adalah satu dari sekian jenis meningitis yang paling sering dan paling berbahaya. 3. Meningitis tuberkulosis biasanya disebabkan oleh bakteri penyebab
tuberkulosis yaitu Mycobacterium tuberculosis varian hominis. 4. Meningitis tuberkulosis disebabkan oleh penyebaran Mycobacterium
tuberculosis dari bagian tubuh yang lain. Kuman mencapai susunan saraf pusat melalui aliran darah dan membentuk tuberkel di selaput otak dan jaringan otak dibawahnya. 5. Manifestasi klinik terdiri dari 3 stadium yaitu stadium inisial ditandai
dengan gejala yang non spesifik berupa apatis dan iritabel, stadium transisi ditandai dengan terdapatnya kaku kuduk dan kejang dan stadium terminal yang ditandai dengan koma, hemiplegi atau paraplegi. 6. Pemeriksaan penunjang terdiri dari : 1.
Pemeriksaan cairan otak
2.
Pemeriksaan darah rutin
3.
Tes tuberkulin
4.
Tuberkel koroid
5.
Pemeriksaan radiologik
7. Penatalaksanaannya berupa pemberian OAT yang dikombinasikan
dengan kortikosteroid 8. Diagnosis dan pengobatan dini dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi dapat mencegah terjadinya komplikasi
11
KEPUSTAKAAN
1.
Rahajoe NN, Basir D, MS Makmurim, Kartasasmita CB;
Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Pulmonologi PP IDAI. Jakarta, Juni 2005. 2.
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah Ilmu
Kesehatan Anak, Jilid 2 – Jakarta: Infomedika, 2002. 3.
Panggabean, R. Pola Penderita Meningitis Tuberkulosa. UPF Ilmu
Penyakit Saraf RS. Hasan Sadikin Bandung. 4.
Jawets, Melnick & Adelberg. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 20.
EGC. Jakarta, 1996. 5.
FKUI-RSCM. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan
Anak – Jakarta: FKUI, 2005.
12
