MEDIDAS PREVENTIVAS EN ODONTOLOGIA
HIGIENE BUCODENTAL
La placa dentobacteriana constituye un factor causal importante de las dos enfermedades dentales más frecuentes: caries y periodontopatías. Por eso es fundamental eliminarla a través de los siguientes métodos: 1. Cepillado de dientes, encías y lengua. 2. Uso de medios auxiliares: hilo dental, cepillo interdentales, palillos, estimulador interdental e irrigador bucal. 3. Pasta dental o dentífrico. 4. Clorhexidina.
Cepillado El cepillado permite lograr el control mecánico de la placa dentobacteriana y tiene como objetivos: 1. Eliminar y evitar la formación de placa dentobacteriana. 2. Limpiar los los dientes que tengan restos de alimentos. 3. Estimular los tejidos gingivales. 4. Aportar fluoruros al medio bucal por m edio de la pasta dental.
Las técnicas de cepillado son diversas y algunas reciben el nombre de su creador y otras del tipo de movimiento que realizan. Además pueden combinarse, pues lo importante es de cepillar todas las áreas de la boca, entre ellas lengua y paladar.
Técnica circular o rotacional Para mayor eficacia del cepillado, el dedo pulgar se apoya en la superficie del mango y cerca de la cabeza del cepillo; las cerdas del cepillo se colocan en dirección apical con sus costados apoyados contra la encía. Así, el cepillo se gira con lentitud, como si se barriera con una escoba. De ese modo, las cerdas pasan por la encía, siguen por la corona (en ese momento forman un ángulo recto con la superficie oclusal, pero es necesario cuidar que pasen por los espacios interproximales. En las superficies linguales de los dientes anteriores, el cepillo debe tomarse de manera vertical. Las superficies oclusales se cepillan con un movimiento de vaivén hacia atrás y hacia adelante.
Técnica de Bass Esta técnica es de gran utilidad para pacientes con inflamació n gingival y surcos periodontales profundos. El cepillo se sujeta como si fuera un lápiz, y se coloca de tal manera que sus cerdas apunten hacia arriba en la maxila (maxilar superior) y hacia abajo en la mandíbula (maxilar inferior) formando un ángulo de 45 grados en relación con el eje longitudinal de los dientes para que las cerdas penetren con suavidad en el surco gingival. Asimismo, se presiona con delicadeza en el surco mientras se realizan pequeños movimientos vibratorios horizontales sin despegar el cepillo durante 10 a 15 segundos por área. Si al cabo de esos movimientos el cepillo se desliza en dirección oclusal para limpiar las caras (vestibulares o linguales) de los dientes, se denomina método de Bass modificado. El ruido por frotamiento de las cerdas indica presión excesiva de la vibración o movimientos desmesurados. El mango del cepillo se mantiene horizontal durante el aseo de las caras vestibulares de todos los dientes y las caras linguales de los premolares y molares; pero se sostiene en sentido vertical durante el cepillado de las caras
linguales de los incisivos superiores e inferiores. Las caras oclusales se cepillan
haciendo
presión
en
surcos
y
fisuras
y
con
movimientos
anterosuperiores.
Técnica de Charters El cepillado con esta técnica es de utilidad para limpiar las áreas interproximales. Las cerdas del cepillo se colo can en el borde gingival formando un ángulo de 45 grados y apuntando hacia la superficie oclusal. De ese modo, se realizan movimientos vibratorios en los espacios interproximales. Al cepillar las superficies oclusales, se previsionan las cerdas en surcos
y
fisuras y se activa el cepillo con movimientos de rotación sin cambiar la posición de la punta de las cerdas. El cepillo se coloca de manera vertical durante el aseo de la cara lingual de los dientes anteriores. La técnica de Charters se utiliza también alrededor de apartados ortodónticos y cuando está desapareciendo el tejido interproximal, pero no se recomienda cuando están presentes las pilas.
Técnicas de Stillman Las cerdas del cepillo se inician en un ángulo de 45 grados dirigidas hacia el ápice del diente: al hacerlo debe cuidarse que una parte de ellas descanse en la encía y otra en el diente. De ese modo, se hace una posesión ligera y se realizan movimientos vibratorios.
Cepillo de la lengua El cepillo de la lengua y el paladar permite disminui r los restos de alimentos bacteriana y el número de microorganismos. La técnica correcta para cepillar y la lengua consiste en colocar el cepillo de lado y tan atrás como sea posible,
sin inducir náusea, y con las cerdas apuntando hacia la faringe. Se gira el mango y se hace un barrido hacia delante y el movimiento se repite de seis a ocho veces en cada área. El uso de dentífrico lleva a obtener mejores resultados.
Frecuencia
del cepillado
Si las personas debe cepillarse de manera minuciosa, deben hacerlo después de cada comida y antes de dormir. El cepillado nocturno es muy importante porque durante el sueño disminuye la secreción salival.
Algunos colorantes vegetales son útiles para comprobar si el cepillado fue correcto. Entre los más usados se encuentran los indicadores dicromáticos. Estos tiñen de azul la placa bacteriana antigua (con más de 48 horas de formación) y de rosado la placa bacteriana reciente (de menos de 48 horas), y de ese modo es posible diferenciarlas. La solución se aplica con un hi sopo de algodón sobre las superficies dentales y los márgenes de encías, y luego se enjuaga.
La higiene bucal previa al a erupción de los dientes es muy importante, así que los rodetes deben limpiarse con suavidad. Carvalho y colaboradores (1989) investigaron la velocidad de formación de placa dentobacteriana y caries en las superficies oclusales de molares en erupción. De acuerdo con sus hallazgos, los dientes con erupción parcial acumulan placa dentobacteriana 5 a 10 veces más que los dientes que ya completaron ese proceso. Por tanto, el control debe iniciarse desde que erupcionan los rodetes en el niño. En los niños menores de un año, la higiene bucal se realiza con un paño suave humedecido con agua.
Medios auxiliares de la higiene bucal Hilo dental El cepillado de los dientes es insuficiente para limpiar los espacios interproximales, por lo cual es necesario utilizar hilo dental, después del mismo. El hilo dental es un hilo especial de seda formado por varios filamentos, los cuales se separan el entrar en contacto con la superficie del diente. Tiene diversas presentaciones, entre ellas hilo, cinta con cera, sin cera, con flúor y con sabor a menta. Su indicación depende de las características de cada persona; por ejemplo, si existe un contacto muy estrecho entre los dientes es preferible usa el hilo; pero, si el espacio es mayor, resulta conveniente utilizar la cinta o el hielo de tipo ³floss´, el cual posee una zona central distensible con varias fibrillas. Para usar el hilo dental, se extraen del r ollo más o menos 60 cm. y este fragmento se enrolla alrededor del dedo medio de una mano, pero se deja suficiente hilo para sostenerlo de manera firme con el dedo medio de la otra mano. Conforme se va utilizando, el hilo se desenrolla de un dedo y se enrol la en el otro con el fin de usar un segmento nuevo en cada espacio interdental.
El hilo se introduce con suavidad entre los dientes y se desliza hasta el surco gingival. En seguida se rodea el diente y se desliza hacia la cara oclusal con movimientos de sierra o de vaivén en sentido vestibulolingual. A continuación se mueve encima de la papila interdental con mucho cuidado, y luego se pasa al siguiente espacio en otra fracción, del hilo. Es importante mantener tenso el hilo entre los dedos. En los dientes superiores el hilo se guía con los dos pulgares, o con un pulgar y el índice y en los dientes inferiores con los dos índice.
Cepillo interdental Es un cepillo de forma cónica con fibras después en espiral. Se usa únicamente para asear espacios interproximales amplios.
Palillos Hay palillos de madera para limpiar los espacios interproxima les, pero sólo se utilizan cuando dichos espacios y es necesario tener cuidado de no lesionar la papila gingival.
Irrigador bucal Los irrigadores bucales son aparatos que se conectan directamente a la llave del agua o tienen un motor para generar un cho rro de agua pulsátil, el cual se dirige de manera perpendicular hacia el eje mayor del diente. Así es posible lavar y dar masaje al margen de la encía, y también eliminar residuos de alimentos.
Dentífricos o pasta dental El dentífrico es una sustancia que se utiliza en el cepillo dental para limpiar las caras accesibles de los dientes. Por medio de sustancias tensoactivas, espumígenos, bactericidas y abrasivos. Además, el dentífrico brinda sensación de limpieza a través de las sustancias saporíferas, como la menta. Hay dentríficos que contienen triclosán, un antibacteriano de amplio espectro eficaz para combatir bucales, en especial la que se localizan en superficies lisas y fisuras. Según Nabi y colabores en 1987 y Hawley y colaboradores en 1993.
Clorhexidina Esta es uno de los agentes químicos más eficaces para combatir la placa dentobacteriana. Se une a las bacterias de dicha placa, al esmalte del diente y a la película adquirida, alterando el citoplasma bacteriano. Su
ventaja, en
relación con otros antisépticos consiste en fijarse a la mucosa oral debido a su fuerte carga positiva y liberarse poco a poco en el transcurso de las siguientes 8 a 12 horas; esta propiedad se denomina sustantividad.
SELLADORES DE FOSETAS Y FISURAS La morfología de las fosetas y las fisuras, según se cree, favorece el depósito de residuos de alimentos con el consiguiente desarrollo de bacterias, ya que las superficies afectadas no pueden cepillarse porque son más angostas que las cercas más delgadas de los cepillos dentales. Por esas razones la caries más frecuentes en los niños son las oclusales, en fosetas y fisuras.
Algunos investigadores han intentando proporcionar tratamiento por medio de la aplicación de diferentes sustancias tópicas en surcos y fosetas para aisla rlos del ambiente. Las sustancias más adecuadas fueron las resinas plásticas; sin embargo, se retenían por poco tiempo y, en consecuencia, se consideró necesario recurrir al consecuencia, se consideró necesario recurrir al grabado ácido.
Esta
técnica
consiste
en
aplicar
ácido
fosfórico
para
crear
multiporosidades en el esmalte, ensanchar las estrías de Retzius y crear pequeñas penetraciones digitiformes en los prismas del esmalte; de ese modo, al aplicar posteriormente el sellador, éste puede penetrar en e l esmalte. Algunos autores afirman que el sellador de fisuras es una de las técnicas de prevención más eficaces en la odontología moderna, ya que constituye una barrera de acción inmediata para proteger las zonas más sensibles a la caries durante la infancia.
Características de un buen sellador Estas son las siguientes: 1. Biocompatibilidad 2. Capacidad de retención sin necesidad de realizar manipulaciones irreversibles en el esmalte. 3. Dureza suficiente para resistir las fuerzas de la abrasión. 4. Resistencia a la acción de las enzimas salivales.
Técnica de aplicación Los pasos a seguir para aplicar el sellador son los siguientes: 1. Limpieza de los dientes: Los dientes seleccionados se limpian de manera minuciosa (molares permanentes y primarios, premolares con puntos y fisuras o fosetas oclusales profundas) para permitir un mejor contacto con los materiales. Se utiliza cepillos para profilaxia y pasta con abrasivo, pero sin fluoruro porque éste puede hacer las superficie más resistente al grabado. 2. Aislamiento de las superficies a sellar. Las caras destinadas al tratamiento deben aislarse con el fin de mantenerlas secas, pues la presencia de humedad impide la adhesión del material. Para ellos se utilizan rollos de algodón los cuales tienen que reemplazarse después de hacer el grabado. 3. Grabado o acondicionado del esmalte. Se aplica por lo general ácido ortofosfórico al 37 al 50% por medio de una torunda pequeña de algodón saturada o un pincel, y se espera 60 segundos a que se ejerza su acción; si el grabado se realiza en una pieza de primera dentición, es necesario aguardar dos minutos. La superficie dental se enjuaga con una corriente de agua directa durante 15 segundos y se vigila que el aspirador recoja toda el agua utilizada: es necesario secar con aire para
comprobar si el grabado está completo en cuyo caso la superficie se observa de color blanco opaco. Si el grabado es insuficiente, debe repetirse. 4. Aplicador del sellador. Después de verificar el grabado y secado de las superficie, se coloca el sellador elabora do con bisfenol y metacrilato de glicidilo (bis-GMA). Para ello se utiliza un pincel o un dispensador; téngase cuidado de que no hará burbujas de aire en el interior. E l proceso de autopolimerización se activa por medio de una fuente de luz ultravioleta. 5. Verificación.
Con un explorador se revisa que la superficie quede
perfectamente cubierta y no dificulte la oclusión. De lo contrario, debe rebajarse con una fresa esférica.
Eficacia del sellador Hay retención de 80 a 90% de los selladores durante el prime r año, y 40 a 60% durante los siguientes seis años.
Indicaciones El mayor riesgo de caries se encuentra en primeros y segundos molares, por lo cual se recomienda aplicar el sellador cuando esos dientes ya han hecho erupción: entre seis y siete años y a los 12 a 13 años. El sellado se indica en pacientes con desmineralización subsuperficial o con hipoplasia leve de esmalte.
También
pueden
sellarse
premolares
cuando
existe
alta
susceptibilidad a la caries.
Contraindicaciones El sellador no debe aplicarse en área oclusales sin irregularidades marcadas ni en dientes con caries.
ODONTOLOGIA PREVENTIVA. Fundamentos Teóricos Para entender la odontología preventiva es necesario definir lo que es una filosofía de la práctica profesional: "es la manera como un odontólogo enfoca su práctica y lo que trata de lograr." (11) Durante muchas décadas las ciencias de la salud han estado influenciadas por el modelo flexneriano (biologismo); en nuestra profesión esto se ha hecho evidente con la "filosofía restauradora" de alcances meramente curativos. Con esta forma de práctica no se expresa preocupación ni responsabilidad por conocer las causas de los problemas del paciente.
Consideramos aquí los fundamentos dados por KADS ET AL (11 ): 1) Considerar al paciente como una unidad y no sólo simplemente como un juego de dientes con cierto grado de enfermedad
2) Si el paciente tiene una boca sana, tratar de mantenerlo libre de enfermedad tanto tiempo como sea posible.
3) Si existen signos de enfermedad dental activa, trata de restaurar la salud tan rápida y efectiva como sea posible
4) Proveer al paciente la educación y motivación necesaria para mantener su propia salud, así como la de su familia y la de los miembros de su comunidad. Actualmente esta filosofía de atención es la que intenta inculcarse desde el proceso enseñanza-aprendizaje en las ciencias de la salud; en nuestro campo, este pensamiento es recogido por la Odontología de Salud Pública que se ha
establecido en nuestro país desde hace déc adas, y es definida como una especialidad "aplicada a los problemas de la Salud Oral de la comunidad con doctrina y normas propios; con planteamientos a corto y mediano plazo con objetivos y metas señaladas. Propende al mejoramiento y conservación de la Salud Bucal y a la promoción, protección y recuperación de la salud buco dental mediante la investigación de las causas que dan origen a las enfermedades que la afectan. Es ciencia y arte porque en forma organizada, orienta y proporciona los medios y procedi mientos técnicas para conseguir la prevención, reducción y curación de las afecciones buco -dentales." Los resultados de la odontología preventiva son a largo plazo, esa es su característica, y quizás esa característica es el por qué la situación de salud bucal en nuestro país es preocupante. Queremos soluciones efectivas y rápidas, nos conformamos con la odontología restauradora y no sabemos aprovechar las oportunidades para utilizar la prevención, y le dedicamos a la consulta dental.
El Dr. Marthaler (13) uno de los grandes investigadores en el uso del flúor como agente preventivo contra la caries dental, comenta al respecto: "La
prevalencia de caries de cada país dependerá de la prioridad que se le
asigne al tema de la prevención . Son métodos de probada eficacia: - Uso de fluoruros en las pastas dentales - Promover el cepillado en las escuelas - Introducir algunos fluoruros 'automáticos' Eslovenia bajó en 6 años su cpod de 2,9 a 2,8 con la aplicación de esos principios. Francia pasó de 2,0 - 1,5 entre 1990-1994 y en el cantón de Zurich
el cpod disminuyó de 1,6 a 1,1 en el periodo de 1988 -1992. Esto debería alentar a quien quiera invertir energía en eso. "La salud buco dental es parte integral de la salud general de las personas, por ende, ningún individuo puede ser considerado sano si su boca presenta una enfermedad activa"
IMPORTANCIA DE LOS FLUORUROS EN LA PREVENCIÓN DE LA CARIES DENTAL Mecanismo de acción La aplicación tópica del flúor logra que en la capa superficial del esmalte se concentre gran cantidad del ión flúor; al reaccionar este con el calcio se forma fluoruro cálcico, a partir del cual se produce un intercambio más profundo del ión flúor con la hidroxiapatita, donde por diversos mecanismos de intercambio (recristalización-absorción) los oxidrilos son reemplazados por el ión fluorhidroxiapatita, compuesto estable y permanente.
Otro mecanismo de acción es la remineralización de las estructuras duras en el diente hipomineralizado, al promover la inclusión de minerales en su estructura debido a la gran cantidad iónica. También los fluoruros ejercen una acción antibacteriana por si mismos siendo esta mayor para el fluoruro estañoso.
Productos Fluorurados y Técnicas de Aplicación
Se tiene una amplia gama en el mercado de los productos fluorados : FNa 0,2% en tabletas es la estrategia más aplicada en salud pública.
FNa 2%, en barniz, tiene buen sabor, no mancha los dientes ni irrita las encías.
FSn 8%, en solución, de alto costo, gusto desagradable causa pigmentación e irritación gingival.
Fluoruro de aminos 1% en solución y al 1,25% en gel.
Flúor Fosfato Acidulado 1,23% en gel o en solución, es el más utilizado. Para su aplicación las técnicas son muy parecidas, en todas ellas, se requiere de una profilaxis antes de la aplicación, y posterior a ella un tiempo sin beber ni comer alimentos; así como de una supervisión profesional. Para el FNa 0,2% en tabletas se procede a su trituración y luego se echa en medio litro de agua hervida fría. Cada niño debe recibir de 7 a 10 cc (una cuchara sopera) en un vasito descartable y luego proceder al enjuagatorio por un espacio de un minuto. Se debe tener cuidado de que el niño no ingiera el líquido por sus efectos irritantes. Terminado el enjuagatorio el niño no injerirá alimentos por espacio de una hora. Esta aplicación se realizará un mínimo de 28 veces a 32 veces en un año. La reducción de caries dental que se registra con este método es de 20-40%, su uso se recomienda a niños mayores de 6 años. En caso del uso de geles se utilizan junto con cubetas de st ock o desechables dentro de la cavidad bucal; se utiliza un aspirador para que se lleve el exceso de saliva y esperamos un espacio de tiempo señalado por el fabricante (1 -4m). En caso de no contar con un eyector de saliva se inclinará la cabeza del
paciente ligeramente hacia delante para evitar la ingesta del flúor. Transcurrido el tiempo se retira la cubeta y se hace escupir los excesos. El paciente no se enjuagará ni beberá líquidos por espacio de 1 h. Para aplicar soluciones, se procede a aislar las piezas dentarias con rollos de algodón y con una torunda se aplica el flúor sobre las superficies dentales por el tiempo que estipule el fabricante; después el paciente no comerá ni beberá por espacio de una hora. En el caso de barnices se utilizan los que tie ne un 5% de fluoruro de sodio que equivale a 22.3 mg de flúor. Son aplicadas entre dos y cuatro veces al año y el porcentaje de reducción de caries varía entre el 20 y 30%. La aplicación se mantiene 2-3 minutos en boca, luego se indica al paciente
no
comer
ni
beber
por
un
espacio
de
2
a
4
horas.
Las pastas dentales se han convertido, desde los años 70 en el mundo, en el producto fluorado más utilizado por la población mundial. Su concentración es de 250 a 550 ppm en cremas pediatricas (menor de 6 años de ed ad) y de 1100 a 1500 ppm para mayores de 6 años.
