PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PUSKE SMAS WANAREJA WANAREJA I Jl. Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280) 6260312 faximile (0280) 6260111
WANARJA
!e"ia #nforma$i "i Tempa% &en"af%aran ' 1. Ja" Ja"al al u*a u*a lo*e lo*e%% 2. &engumum &engumuman an per$+ar per$+ara%an a%an pe$er%a pe$er%a ,mum 3. &engumum &engumuman an per$+ar per$+ara%an a%an pe$er%a pe$er%a Jam*e$ma Jam*e$ma$-&J $-&J/ / . af% af%ar ar %ari %ariff . Ja"a Ja"all pe%ug pe%uga$ a$ pela+ pela+an anan an 6. Alur Alur pen" pen"af af%a %ara ran n . Alur Alur pel pela+ a+an anan an 8. af%a af%arr Nomor Nomor %ele %elepon pon pen pen%in %ing g 4. /+ar /+ara% a% Ruj Ruju* u*an an 10.5a* 10. 5a* "an eajian &a$ien &a$ien
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PUSKE SMAS WANAREJA WANAREJA I Jl. Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280) 6260312 faximile (0280) 6260111
WANARJA
&,T,/AN &A7A ,&T &,//!A/ WANARJA # N!R'
0-9##-
-/-&!-201
TNTAN: JN#/ ; JN#/ &7A
!enimang
'
a. aha &u$*e$ma$ a"alah fa$ili%a$ pela+anan *e$eha%an %ing*a% per%ama +ang men+e"ia*an pela+anan *epa"a ma$+ara*a%= . aha er"a$ar*an per%imangan "ima*$u" huruf a> perlu "i%e%ap*an /ura% epu%u$an epala ,&T &u$*e$ma$ Wanareja # %en%ang Jeni$ &ela+anan +ang "i$e"ia*an "i ,&T &u$*e$ma$
!enginga%
'
Wanareja #= 1. ,n"ang ; un"ang Repuli* #n"one$ia nomor 36 %ahun 2004 %en%ang e$eha%an. 2. &era%uran !en%eri e$eha%an nomor Tahun 201 %en%ang &u$a% e$eha%an !a$+ara*a%. 3. epu%u$an !en%eri e$eha%an nomor 1 %ahun 2003 %en%ang /%an"ar &ela+anan !inimal i"ang e$eha%an "i *aupa%en-o%a. . &era%uran aerah aupa%en ?ila@ap Nomor 23 Tahun 144 %en%ang /u$unan rgani$a$i "an Ta%a erja &u$a% e$eha%an !a$+ara*a% aupa%en ?ila@ap ( 7emaran aerah aupa%en ?ila@ap Tahun 144 Nomor 8 /eri Nomor 2) .&era%uran aerah aupa%en ?ila@ap Nomor Tahun 200 %en%ang &eruahan &er%ama a%a$ &era%uran aerah aupa%en ?ila@ap Nomor 3 Tahun 2003 %en%ang &emen%u*an /u$unan rgani$a$i "an Ta%a erja ina$ e$eha%an aupa%en ?ila@ap ( 7emaran aerah aupa%en ?ila@ap Tahun 2003 No 62 /eri Nomor 2 ).
MEMUTUSKAN : !ene%ap*an
'
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WANAREJA I TENTANG JENIS – JENIS PELAYANAN
/AT,
'
!ene%ap*an jeni$jeni$ pela+anan ,&T &u$*e$ma$ anareja # '
,A
'
Jeni$jeni$ pela+anan $eagaimana "i ma*$u" pa"a "i*%um per%ama $eagaimana %erlampir "alam *epu%u$an ini.
T#:A
'
i $e%iap jeni$ pela+anan +ang "ieri*an> pe%uga$ ' a. !emper$iap*an perleng*apan $e$uai "engan jeni$ pela+anan +ang "ieri*an. . !emeri*an pela+anan $e$uai "engan *ompe%en$i "an /&
!&AT
'
@. ". e. Jeni$
+ang a"a. !emeri*an pela+anan +ang %epa%> @epa% "an memua$*an. !emeri*an informa$i +ang "iu%uh*an pelanggan. !emeri*an pela+anan "engan ha* +ang $ama pela+anan +ang "i eri*an $eagaimana "i ma*$u" i*%um
per%ama
"alam
mela*$ana*an
%uga$
er%anggung
jaa
"an
7#!A
'
melapor*an pela*$aann+a *epa"a *epala pu$*e$ma$ /egala ia+a +ang %imul $eagai a*ia% "i%e%ap*ann+a epu%u$an ini "iean*an *epa"a Anggaran ru%in &u$*e$ma$
NA!
'
/ura% epu%u$an ini erla*u $eja* %anggal "i%e%ap*an "engan *e%en%uan apaila "i*emu"ian hari %er"apa% *e*eliruan "alam pene%apan ini a*an "ia"a*an perai*an $eagaimana me$%in+a
i%e%ap*an "i
' Wanareja
&a"a Tanggal
' 0 Januari 201
epala ,&T &u$*e$ma$ Wanareja #
r. T:,5 W#W N#& ' 14641126 200212 1 002 No
' 0-9##-
-/-&!-201
7amp ' / jeni$ jeni$ pela+anan
JENIS JENIS PELAYANAN PUSKESMAS WANAREJA I
1. JENIS JENIS PELAYANAN 1. R,AN: &NABTARAN 2. R,AN: &R#/A- ,!,! 3. R,AN: /5ATAN #, AN ANA (#A) AN 7,AR:A RN?ANA () . R,AN: :#:# . R,AN: T &AR, 6. R,AN: &R/A7#NAN . R,AN: AT- BAR!A/#AN 8. R,AN: 7ARAT 4. R,AN: T#NAAN 10. R,AN: N/,7TA/# :#C# 11. R,AN: N/,7TA/# /5ATAN 7#N:,N:AN (/7#N:) 12. R,AN: N/,7TA/# &R!/# /5ATAN (&R!/) 13. R,AN: &R:RA! 7A
2. JENIS PROGRAM UKM ESENSIAL 1. 2. 3. . .
/5ATAN #, AN ANA (#A) :#C# &R!/# /5ATAN (&R!/) /5ATAN 7#N:,N:AN (/7#N:) &NAN::,7AN:AN &!RANTA/AN &N
3. JENIS PROGRAM UKM PENGEMBANGAN 1. ,/A5A /5ATAN /7A5 (,/) 2. &R:RA! 7!& ,/#A 7ANJ,T (&/#7A) 3. &R:RA! ,/A5A /5ATAN :#:# !A/
epala ,&T &u$*e$ma$ Wanareja #
r. T:,5 W#W N#& ' 14641126 200212 1 002
JADWAL PELAYANAN LOKET PUSKESMAS WANAREJA I SENIN – KAMIS
: JAM 08.00 – 15.00 WIB
JUMAT
: JAM 08.00 – 15.00 WIB
SABTU
: JAM 08.00 - 12.00 WIB
J AM KERJ A RAWAT J ALAN SENIN – KAMIS
: JAM 08.00 – 15.00 WIB
JUMAT
: JAM 08.00 – 15.00 WIB
SABTU
: JAM 08.00 – 12.00 WIB
RUANG TINDAKAN SENIN S/D JUM’AT JAM 07.15-15.45 WIB SABTU JAM 08.00 WIB-12.00 WIB
IGD/RAWAT INAP SENIN S/D MINGGU 24 JAM
INFRMASI PE!A"ANAN PUSKESMAS WANAREJA I
BAGAN ALUR PENDAFTARAN
Petug! "e"#gg$% &!$e# 'e#g# #("() u)ut
Petug! "e#*& &!$e# 'e#g# 3 S
Petug! "e##*+# &+, !u', &e)#, -e)(-t tu -e%u""e##*+# +)tu -e)(-t+)tu $'e#t$t!+)tu JKN
Petug! "e"-ut &e)!(#% /(%'e) -)u u#tu+ &!$e# -)u'# &etug! "e"!u+# 't +e&e)!(#% /()'e) u#tu+ &!$e# %"0"e"&e),t$+# $#'e+ &!$e# '# "e##*+# tuu# -e)(-t.
BAGAN ALUR PELAYANAN
Ruang
Pasien datang
BP/Ruang Periksa
pendaftar
Pelayanan
Ruang KIA/KB/VK
Triase
Ruang MTBS
Pemeriksaan penunjang
Dilayani Tidak Ya nit Penunjang
RS
Ruang !"at
Rujuk Pulang
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WANAREJA I Jl. Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280) 6260312 faximile (0280) 6260111
WANARJA
INFORMASI PELAYANAN PUSKESMAS WANAREJA I
L"&$)# II
: PERATURAN DAERA KABUPATEN 4ILA4AP
N("()
: 5 TAUN 2665
T#gg%
:
RETRIBUSI PELAYANAN KESEATAN PADA PUSAT KESEATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEATAN DAERA
A. Tarif Raa% Jalan &u$*e$ma$ No 1.
Jeni$ pela+anan Raa% Jalan
Re%riu$i Rp.6000
2. Tin"a*an &ela+anan !e"i$ - &eraa%an a. pa$ang $pal*
Rp. 000
. @. ". e. f.
pa$ang alu%-gan%i alu% Rp. 6000 pa$ang *a%e%er Rp. 1.000 pa$ang infu$e Rp. 00 laDemen% (gl+$eril) Rp. 000 @ir@um$i$i (*hi%an ) Rp. 10.000 Rp. 10.000 in@i@i jahi% lu*a Rp. 1.000 he@%ing 13 Rp 1.000F100-jahi%an jahi% lu*a $e"ang ( E3 jahi%an ) Rp. 6000 he@%ing up Tin"a*an pela+anan hu$u$ a. 5ome @are ( "alam ila+ah *erja pu$*e$ma$) Rp. 0.000 . &emeri*$aan *e$eha%an umum - #R o*%er Rp. 10.000 @. &emeri*$aan *e$eha%an (&A/) ana* $e*olah Rp. 000 ". &emeri*$aan *e$eha%an %iap @alon $eorang mempelai Rp. 20.000 • • •
.
(?AT#N) e. &emeri*$aan *e$eha%an haji (#R ?alon Jamaah 5aji) ' Rp. 3.000 pemeri*$aan %ahap # •
•
.
R&. 0.000 Rp. 20.000 Rp. 2.000
pemeri*$aan %ahap ##
f. NeuliGer g. *$igen o$en%ra%or (perjam) Tin"a*an &ela+anan eluarga eren@ana a. ong*ar pa$ang $u$u* . pa$ang $u$u* @. ong*ar $u$u* ". &a$ang #, e. ong*ar #, f. ong*ar pa$ang #, !
Rp. 100.000 Rp. 0.000 Rp. 0.000 Rp. .000 Rp. 0.000 Rp. 12.000 &u$*e$m$ eliling menga@u pa"a #n"e*$ ia+a &erjalanan ina$ aupa%en
. Re%riu$i pela+anan e$eha%an &a"a 7aora%orium &u$*e$ma$ an 7a*e$"a 7aora%orium lini* No 1.
2.
&arame%er 5aema%ologi ru%in a. haemogloin . &ro%ein ,rine #muno$erologi a. :olongan "arah F *ar%u . Te$ ehamilan @. :ula "arah ". A$am ura% e. ole$%erol
Jumlah (Rp ) Rp. 000 Rp. 30.000 Rp. 6000 Rp. 12.000 Rp. 1.000 Rp. 1.000 Rp. 30.000
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WANAREJA I Jl. Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280) 6260312 faximile (0280) 6260111
WANARJA
PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS BAGI PESERTA UMUM
1.!emaa "an menuju**an *ar%u %an"a pengenal eroa% "i pu$*e$ma$ (agi +ang $u"ah pernah eroa%) 2.!emaa "an menunju**an *ar%u %an"a pengenal ( T& )
3.!ema+ar ia+a pen"af%aran $ee$ar Rp.6.000
PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS BAGI PESERTA BPJS7K4S
1.!emaa "an menunju**an *ar%u %an"a pengenal eroa% "i pu$*e$ma$ (agi +ang $u"ah pernah eroa%) 2.!emaa "an menunju**an *ar%u %an"a pengenal *epe$er%aan &J/ 3. !emaa "an menunju**an *ar%u %an"a pengenal (T&) PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS RAWAT INAP BAGI PESERTA BPJS7K4S
1.!emaa "an menunju**an *ar%u eluarga () 2.!emaa "an menunju**an *ar%u %an"a pengenal *epe$er%aan &J/-?/ 3. !emaa "an menunju**an *ar%u %an"a pengenal (T&)
ABTAR N!R T7&N &NT#N:
N 1
NA!A T!&AT R,J,AN R/, !ajenang
2
R/, ?ila@ap
3
7a*e$"a ina$ e$eha%an ?ila@ap R/, an+uma$
R/, !argono /oe*arjo
6
R/ r%hopae"i &uro*er%o
A7A!AT AN N T7&N Jl.r./oe%omo !ajenang Telepon (0280)621012 Jl.:a%o% /oero%o No.28 ?ila@ap Telepon (0282)33010 Jl.:a%o% /oero%o No.28 ?ila@ap Telepon (0282)33010 Jl.Rumah /a*i% No.1 an+uma$ Telepon (0281)46031 Jl.r.:umreg No.1 &uro*er%o Telepon (0281)63208 Jl./oepar"jo Roe$%am No.44 &uro*er%o Telepon (0281)68166
8
R/, /iaga !e"i*a an+uma$ 7, R/, o%a anjar
Jl.&ramu*a No. an+uma$ Telepon (0281)46100 Jl.Rumah /a*i% No.0 anjar Telepon (026)1032 epala ,&T &u$*e$ma$ Wanareja #
r. T:,5 W#W N#& ' 14641126 200212 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WANAREJA I Jl. Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280) 6260312 faximile (0280) 6260111
WANARJA
PERSYARATAN RUJUKAN PASIEN UMUM
!emaa "an menunju**an *ar%u %an"a pengenal ( T& )
PERSYARATAN RUJUKAN PASIEN BPJS !emaa "an menunju**an *ar%u %an"a pengenal (T&)
!emaa "an menunju**an *ar%u %an"a pengenal *epe$er%aan &J/
7A!&#RAN &,T,/AN &A7A ,&T &,//!A/ WANARJA # N!R 1-2016
' 0-9##-01-/-&*mWnj
TAN::A7
' 0 Januari 201
AK DAN KEWAJIBAN PASIEN
A. + &!$e#' 1. !emperoleh informa$i mengenai %a%a %er%i "an pera%uran pela+anan +ang erla*u "i &u$*e$ma$. 2. men"apa%*an informa$i %en%ang pen+a*i% +ang "i"eri%a>%in"a*an me"i$ +ang a*an "ila*u*an>re$i*o ia+a *ompli*a$i +ang mung*in %erja"i "an progno$i$ %erha"ap %in"a*an +ang "ila*u*an. 3. !emin%a *on$ul%a$i me"i$
. !en+ampai*an penga"uan>$aran>*ri%i* "an *eluhan er*ai%an "engan pela+anan. . !emperoleh pela+anan +ang ermu%u>aman>n+aman>a"il>jujur>"an manu$iai. 6. !emeri*an per$e%ujuan a%au menola* a*an %in"a*an +ang a*an "ila*u*an oleh %enaga *e$eha%an %erha"ap pen+a*i% +ang "i"eri%an+a *e@uali un%u* *a$u$ 7 "an *a$u$ +ang a*an memaha+a*an ma$+ara*a%. . !emilih "o*%er a%au pe%uga$ pemeri*$a ji*a memung*in*an.
. Ke8$-# &!$e# ' 1. !emaa *ar%u eroa%>jaminan *e$eha%an "an *ar%u i"en%i%a$ pa$ien 2. !ema%uhi "an memenuhi $%an"ar opera$ional +ang erla*u "i ,&T pu$*e$ma$ Wanareja ## 3. !en%aa%i a%uran pela+anan "an mema%uhi na$eha% $er%a pe%unju* pengoa%an . !emeri*an informa$i +ang enar "an leng*ap %en%ang ma$alah *e$eha%an *epa"a %enaga *e$eha%an "i &u$*e$ma$. . #*u% menjaga %erpeliharan+a $arana>pra$arana "an- a%au fa$ili%a$ +ang a"a "i ,&T &u$*e$ma$ Wanareja ##. 6. !ema+ar a"mini$%ra$i.
