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La Columna Lumbar
Diagnóstico y Terapia Mecánica
R. A. McKenzie, O.B.E., F.C.S.P., F.N.Z.S.P. (Hon), DIP. M.T.
Traducción: Eduardo Ortega Guillén
Publicaciones vertebrales 1981 Traducción: 2009
2
Índice Agradecimientos
9
Prefacio
10
Introducción
12
Capítulo I - Definición y Selección
15
Epidemiología
15
Auto-limitación
16
Definición y selección
16
Capítulo 2 - Factores predisponentes y precipitantes Factores predisponentes
18 18
Postura sedente
18
Pérdida del arco de extensión
19
Frecuencia de flexión
20
Factores precipitantes
21
Movimientos
21
Alzar pesos
21
Capítulo 3 - La causa del dolor El sistema receptor nociceptivo
23 23
Mecanismo de producción del dolor
23
Causa química del dolor
24
Causa mecánica del dolor
24
Traumatismos como causa de dolor
25
Causas de deformación mecánica
26
Tensiones posturales
26
Fuerzas anormales
27
3
Una concepción errónea frecuente Capítulo 4 - El disco intervertebral
28 29
Estructura
29
Distribución de presiones dentro del disco
30
Movimiento nuclear
30
Tensión tangencial
31
Daño y reparación del disco
33
El disco y el dolor
34
El fenómeno de centralización
36
Diferenciación entre degeneración y franca protrusión discal
36
Capítulo 5 – Diagnóstico
38
La responsabilidad del terapista
38
Dificultades diagnósticas
38
Los tres síndromes
39
El síndrome postural
39
El síndrome de disfunción
39
El síndrome del trastorno
39
Capítulo 6 - La historia clínica Interrogatorio
40 40
Capítulo 7 - El examen físico
47
Postura sedente
47
Postura en bipedestación
47
Lordosis reducida o acentuada
47
Desviación lateral
48
Discrepancia de longitud de miembros inferiores
49
4
Examen del movimiento
49
Flexión
49
Desviación en flexión
50
Extensión
50
Deslizamiento lateral
51
Movimientos y su relación con el dolor
51
Movimientos repetidos
53
Flexión en bipedestación comparada con flexión en decúbito
54
Extensión en bipedestación comparada con la extensión en decúbito
55
Los movimientos de prueba
55
Flexión en bipedestación
56
Extensión en bipedestación
56
Deslizamiento lateral en bipedestación
57
Flexión en decúbito
58
Extensión en decúbito
58
Otros procedimientos de examen
59
Conclusiones
60
Corrección postural
60
El principio de extensión
60
El principio de flexión
61
Capítulo 8 – Técnica
62
Los procedimientos y sus efectos
64
Tabla de procedimientos
65
1 - decúbito prono
66
2 - decúbito prono en extensión
68
5
3 - extensión en decúbito
69
4 - extensión en decúbito con fijación por cinturón
71
5 - extensión sostenida
72
6 - extensión en bipedestación
74
7 - movilización en extensión
75
8 - manipulación en extensión
77
9 - movilización rotacional en extensión
78
10 - manipulación rotacional en extensión
80
11 - rotación/movilización sostenida en flexión
81
12 - manipulación rotacional en flexión
82
13 - flexión en decúbito
84
14 - flexión en bipedestación
86
15 - flexión en bipedestación con un pie elevado
87
16 - corrección de la desviación lateral
88
17 - auto-corrección de la desviación lateral
90
Capítulo 9 - El síndrome postural Definición
93 93
Historia
93
Examen
93
Ejemplo clínico
93
Posturas comprometidas
94
Tratamiento del síndrome postural
97
Corrección de la postura sedente
98
Para obtener la postura sedente correcta
99
Para mantener la postura sedente correcta
100
6
El rollo lumbar como un apoyo en sedestación
101
Corrección de la postura de bipedestación
103
Corrección de la postura de decúbito
104
El rollo lumbar como apoyo del decúbito
105
Conclusión
105
Consecuencias del descuido postural
106
Progresión de tratamiento típica del síndrome postural
106
Capítulo 10 - El síndrome de disfunción Definición
109 109
Historia
109
Examen
110
Los movimientos de prueba
112
Ejemplo clínico
113
Tratamiento del síndrome de disfunción
115
Tratamiento de la disfunción de extensión
117
Ejercicios
117
Técnicas especiales
118
Tratamiento de la disfunción de flexión
118
Recuperación de la pérdida pura de flexión
119
Ejercicios
119
Técnicas especiales
120
Tratamiento de la flexión con desviación
120
Tratamiento de la disfunción de deslizamiento lateral – corrección de la desviación lateral secundaria 121 Progresión típica de tratamiento del síndrome de disfunción Capítulo 11 - El síndrome de trastorno
122 124
7
Definición
125
Cifosis lumbar aguda
125
Escoliosis lumbar aguda
126
Historia
126
Ejemplos clínicos
127
Examen
130
Los movimientos de prueba
131
Ejemplos clínicos
134
Elevación del miembro inferior extendido
134
Tratamiento del síndrome del trastorno Tabla de Trastornos Capítulo 12 - Los Trastornos y su Tratamiento Trastorno 1
135 137 139 139
Tratamiento
139
Reducción del trastorno
139
Mantenimiento de la reducción
140
Recuperación de la función completa
144
Prevención de recurrencias
145
Progresión típica de tratamiento – Trastorno 1
146
Trastorno 2
148
Tratamiento Trastorno 3 Tratamiento Trastorno 4 Tratamiento
151 154 154 156 161
8
Trastorno 5
163
Ciática intermitente
163
Tratamiento
164
Trastorno 6
165
Ciática constante
165
Tratamiento
166
Estiramiento de la raíz nerviosa adherida
166
Trastorno 7 Tratamiento Capítulo 13 – Profilaxis
168 169 170
Sedestación prolongada
170
Actividades que implican encorvamiento prolongado
170
El acto de alzar pesos
170
Recurrencia
171
Capítulo 14 – Contraindicaciones
176
Reposo en cama
177
Soportes
177
Cirugía
177
Referencias
179
9
Agradecimientos No es coincidencia que muchas de las afirmaciones de este libro tienen una familiaridad que se remonta al trabajo del Dr. James Cyriax. Su influencia ha impregnado toda la terapia mecánica de la columna vertebral, y su lugar como el padre de la medicina ortopédica no ha sido disputado. Debo mencionar con agradecimiento la inspiración obtenida de Cyriax, la cual me permitió desarrollar algunas de sus ideas, no necesariamente a su modo, pero estoy seguro, de una manera que él aprobaría. Mis más efusivos agradecimientos deben ir al Dr. John Ebbets, quien, en una etapa temprana de mi carrera, organizó la exposición internacional de mi método de tratamiento para la escoliosis lumbar aguda. Debo mostrarme muy agradecido a los doctores de Wellington, Nueva Zelanda, quienes me apoyaron en los últimos 28 años. Sin su confianza y apoyo no hubiera sido posible el desarrollo de estos conceptos y métodos de tratamiento. Agradezco al Dr. Arthur White de San Francisco por contribuir en su Prefacio a este libro y por darme la oportunidad para demostrarle la efectividad de los métodos descritos en el interior. Al Dr. Edward Miller, profesor de Ortopedia en el Centro Médico de la Universidad de Cincinatti, a los terapistas físicos, médicos y cirujanos ortopédicos de los Centros Médicos Kaiser Permanente de California. Me encuentro en deuda por su apoyo y respaldo que ha llevado a una amplia aceptación de mis ideas a través de los Estados Unidos. Mi anterior asistente Glen Pendergrast debe ser considerado responsable de que haya puesto estas idas en el papel, cuando él preguntó casualmente quién conocería mi trabajo si me atropellaba un ómnibus. Aprecio su estímulo y apoyo. Finalmente, agradezco sinceramente a mi asistente actual Paula Van Wijmen por la compilación de la información presente en este libro. Ella es una de las pocas personas que, además de mí, entiende completamente estos conceptos. Sin su conocimiento, lealtad y perseverancia este libro aún sería una libreta de apuntes. R. McKenzie
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Prefacio Me encuentro muy complacido pro presentar un prefacio y comentario a este libro del Sr. McKenzie. Es una refrescante publicación que prefiero por varias razones: En primer lugar, la tesis subyacente para este libro es que la gran mayoría de las discapacidades de la columna lumbar son mecánicas, y así pueden se tratadas en una manera mecánica. Más importante que aquello es que una vez que se entiende los principios, la mayor parte de los tratamientos pueden ser realizados por el paciente mismo. De hecho, la verdadera meta del tratamiento como lo propone McKenzie es colocar al paciente en un programa de auto-cuidado de modo que éste no requiera el manejo de terapistas o médicos clínicos. Las anormalidades mecánicas y variaciones posturales son incurables, pero al menos si se entiende los principios apropiados, la mayor parte de la discapacidad relacionada con estas entidades puede evitarse. La segunda razón por la que prefiero esta publicación es su sabor carente de pretensiones. El autor reconoce que los médicos y cirujanos pocas veces están interesados o se muestran adeptos al enfoque mecánico de la discapacidad física. Esta es un área en la que los terapistas realmente son adeptos, y por experiencia y entrenamiento realmente interesados en el tema. Por otro lado, existe muy poca base científica para nuestro entendimiento actual de los principios del cuidado de la columna vertebral. Así, es inapropiado colocar un programa de tratamiento en un nivel de seguridad científica que debería ser el ideal del tratamiento médico. El autor toma la posición de que los principios defendidos en este texto funcionan para la mayoría de la gente, y que la explicación para su éxito solo puede suponerse por una progresión lógica en nuestro nivel de conocimiento actual. El programa es seguro, barato y en realidad puede ser científicamente preciso. Ciertamente los conceptos propuestos son tan confiables y seguros como cualquier otro marco conceptual empleado en la actualidad en nuestro entendimiento de la discapacidad crónica en la columna lumbar. Supongo que la razón por la que realmente disfruté más el libro es que el autor ha seguido un nuevo hilo en el análisis y el tratamiento del problema. Él ha mostrado una apropiada falta de respeto hacia los “principios aceptados”. Solo mediante el constante cuestionamiento de las verdades previamente aceptadas se hará el progreso hacia un entendimiento más completo. Ciertamente muchos de los principios aceptados del pasado, como la evitación de la extensión lumbar, no han disminuido el problema de la discapacidad lumbar crónica que actualmente llena los consultorios de los médicos alrededor de todo el mundo. Probemos este nuevo enfoque que tiene una base tan racional como cualquiera de nuestros tratamientos para los síndromes clínicos. Ciertamente es más racional que el uso de varias modalidades como el ultrasonido y varios agentes farmacológicos que tratan de solucionar problemas mecánicos locales por medio de alteraciones sistémicas en la respuesta del sistema nervioso. Cualquier cosa que cueste menos, no amenace la salud y arregle la mayor parte de los problemas merece un lugar respetado en los programas de tratamiento médico. Estoy muy complacido de que el Sr. McKenzie haya escogido permanecer dentro de la corriente principal de la medicina y profesiones asociadas de la salud en lugar de escapar al escrutinio de pares cuidadosos, lo que ha permitido que vengan y vayan muchas modas sin fundamento. Espero que el programa diseñado por el Sr. McKenzie crezca en significado y aceptación conforme más gente lo pruebe y se beneficie de él.
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Vert Mooney, M.D. -------------------------------Robin McKenzie ha tenido una gran influencia en mi tratamiento del lumbago. Fue casi por accidente que él y yo dimos una conferencia en el mismo seminario acerca del lumbago hace varios años. Aunque tenemos diferentes filosofías con respecto a la etiología y tratamiento del lumbago, hubo tanto en común entre nosotros que comencé un minucioso estudio científico de sus técnicas He encontrado que 20% de mi población de pacientes responde mucho mejor a sus métodos que a cualquiera de los métodos que haya empleado en el pasado. Mi población de pacientes es más una de lumbago crónico y con varias operaciones y que ha, en general, resistido a todas las terapias. En poblaciones donde los pacientes son vistos en una etapa temprana de su enfermedad con lesiones agudas, siento que 50 a 80% se vería rápidamente aliviado por las técnicas descritas en este libro. Es muy fácil para aquellos que nos encontramos en la profesión médica rehuir a las nuevas técnicas que no encajen en nuestro modelo de cómo debe practicarse la medicina. Tuve la fortuna de conocer a Robin McKenzie durante un periodo de crecimiento profesional en el cual sentí una necesidad de un mejor entendimiento del diagnóstico y tratamiento del lumbago. El entendimiento de las técnicas de McKenzie me ha permitido mejorar el diagnóstico y tratamiento del lumbago en mi consultorio ortopédico. La información contenida en las páginas de este libro funciona. No puedo establecer ni creo que alguien pueda establecer las razones exactas por las que funciona. Robin McKenzie tiene algunas explicaciones muy atractivas del por qué este método funciona. Solo tengo la certeza de que funcionan en un centro ortopédico y de terapia física muy ocupado en San Francisco. Creo que este volumen es uno de las contribuciones más importantes a la literatura científica acerca del tratamiento del lumbago y continuaremos intentando probar científicamente cuán bien funciona el método de McKenzie y la razón para que funcione. Además de las consideraciones expuestas arriba, este libro es muy asequible, así como el autor. Arthur H. White, M.D. San Francisco
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Introducción El tratamiento del lumbago sigue siendo tan controversial como hace cincuenta años. A través de los años la profesión médica empleó un amplio rango de tratamientos, tales como calor o frío, reposo o ejercicio, flexión o extensión, movilización o inmovilización, manipulación o tracción. Casi siempre se ha prescrito medicamentos, incluso cuando se demostró que el origen de la alteración era puramente mecánico. Sorprendentemente, la mayoría de los pacientes se recuperaba, muy a menudo a pesar del tratamiento más que debido a él. No es sorprendente que la primera mitad del siglo XX encontrara a los osteópatas y quiroprácticos a la vanguardia de aquellos que proporcionaban los tratamientos más satisfactorios, al menos desde el punto de vista de los pacientes. Las alteraciones mecánicas del sistema articular eran tratadas mejor por medios mecánicos. Es por esta razón que los operadores no ortodoxos eran más exitosos que la profesión médica, debido a que pocos médicos eran capaces de aplicar tratamiento mecánico. Tenemos que agradecer a la osteopatía y quiropraxia por proporcionar el estímulo requerido para mover la medicina en la dirección correcta. Comenzando con James Mennell y James Cyriax ese ímpetu está cogiendo fuerza y, en el presente, está surgiendo de clínicas y laboratorios a lo largo de todo el mundo el entendimiento de los mecanismos del lumbago. Ha existido una tendencia en la terapia manipulativa a seguir mansamente las huellas de los osteópatas y quiroprácticos. Es poco probable que esta situación produzca un mejoramiento significativo y rápido en la terapia de la columna vertebral. Muchos de los procedimientos y técnicas presentados por los manipuladores tempranos son válidos, pero solo cuando se aplican a pacientes con ciertos signos y síntomas bien definidos. Los procedimientos manipulativos, ya sospechosos en muchos casos, tienen una aplicación definida pero limitada, y actualmente se tiene claro cuáles pacientes se benefician de la manipulación y cuáles no. Además, es probable que conforme nuestro entendimiento mejore, los pacientes requerirán menos en lugar de más procedimientos manipulativos. Ha habido una tendencia entre los exponentes de la movilización y manipulación a publicitar y exagerar los beneficios que se derivan de su administración. Esta tendencia debería cesar si queremos que continúe el desarrollo científico de la terapia mecánica. La mayoría de los tratamientos parecían estar dirigidos al alivio del dolor para el episodio actual. El alivio episódico por la terapia de cualquier tipo hace al paciente dependiente de esta terapia y de allí en adelante él buscará una respuesta rápida para lo que es esencialmente un problema de toda la vida. Cada vez que vuelve su lumbago es debe asistir donde un médico, terapista manipulador, quiropráctico u osteópata. Creo que la dependencia del tratamiento es indeseable y debe evitarse siempre que sea posible. En consecuencia, además de cuál tratamiento es necesario para los síntomas actuales, debería enseñársele al paciente autoconfianza e independencia de los terapistas en el manejo del lumbago en el futuro. A menudo se piensa que todos los pacientes que se presentan para tratamiento deben tener una condición patológica. Sugiero a aquellos que miran bajo el microscopio para encontrar una causa
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patológica para el dolor mecánico articular, y a quienes buscan proporcionar un medicamento maravilloso para el lumbago, que, en su forma más simple, el lumbago comienza por la misma razón por la que el dolor surge en el dedo cuando se los lleva hacia atrás lo suficiente para estimular las terminaciones nerviosas libres de las estructuras peri-articulares. No se necesita que exista ninguna patología y ningún tratamiento químico curará esta forma de dolor mecánico. En este libro espero explicar claramente que existe un tiempo en el que la columna lumbar debería extenderse y un tiempo en el que debería flexionarse; que existen circunstancias en las que debería aplicarse ambos procedimientos; y tal vez lo más importante de todo, que ahora es posible identificar prospectivamente aquellos pacientes que responderán a la manipulación. He desarrollado una clasificación simple: el dolor mecánico puede desarrollarse de tensiones posturales, puede ser el resultado de un trastorno de la articulación o puede ser causado por disfunción. En los pacientes con dolor postural puro no hay patología y todo lo que se requiere en su tratamiento es la explicación adecuada de la causa del dolor y la instrucción en el auto-tratamiento por medio de la corrección postural. En la mayoría de los pacientes con un trastorno y disfunción articular la condición patológica puede encontrarse influida exitosamente por la terapia mecánica usando los propios movimientos del paciente. Un método de auto- tratamiento y auto-manipulación del sistema articular se encuentra ahora disponible para pacientes con suficiente entendimiento para aprender y llevar a cabo los procedimientos requeridos. En este libro intento explicar por qué los procedimientos de autotratamiento son preferibles a procedimientos que deben ser aplicados por un terapista. La aplicación exitosa del concepto de auto-tratamiento depende de la correcta selección de los pacientes. A lo largo de todo este libro se ha asumido que los pacientes son referidos a la terapia por su médico. En realidad, requerimos que nuestros médicos nos proporcionen los pacientes apropiados -esto es, pacientes que no sufran de patología seria (mecánica o de otro tipo) y en los que se haya excluido las causas no mecánicas de lumbago. Espero que este libro ayude al médico a seleccionar de la gente con lumbago aquella que pueda responder al tratamiento mecánico y a colocarlos en las tres categorías relativamente simples. Una vez que se expone el síndrome apropiado, la aplicación de procedimientos simples y baratos, generalmente a través de los propios esfuerzos del paciente, pueden efectuar la cura. Creo que ahora podemos identificar aquellos pacientes que pueden tener confianza en sí mismos (70%) y aquellos que siempre requerirán alguna asistencia de un terapista (30%). No es necesario, en realidad es imposible, para la mayoría de médicos mantenerse en línea con los modernos descubrimientos en terapia mecánica. En consecuencia, no muchos doctores tienen el conocimiento para prescribir tratamientos específicos para los pacientes con lumbago. Como es responsabilidad del terapista mantener su conocimiento y técnicas en el campo de la terapia mecánica en el nivel más alto posible, éste será el más capaz de definir cuál tipo de tratamiento es más apropiado para un problema mecánico particular. Así la elección del tratamiento descansa en el terapista. Dentro de este libro presento un nuevo concepto del diagnóstico para todo el sistema musculoesquelético. Los procedimientos que he desarrollado para la columna lumbar para llegar a las condiciones apropiadas con respecto al diagnóstico y al tratamiento, pueden aplicarse también de
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manera exitosa a la columna torácica y cervical, y en realidad a todas las articulaciones periféricas y sus tejidos blandos circundantes. Independientemente de la patología presente, los principios de diagnóstico y tratamiento permanecen siendo los mismos. Habiendo desarrollado un método para tratar el lumbago que parece funcionar muy bien, es de mi incumbencia ofrecer una explicación sugiriendo por qué estos procedimientos son efectivos. He formulado una hipótesis empleando los conocimientos actuales acerca de la estructura, función y comportamiento de los discos intervertebrales lumbares. No existe una prueba absoluta para dar sustento a esta hipótesis pero creo que se acerca algo a la verdad. Solo el tiempo y mucha investigación revelarán la verdadera naturaleza del mecanismo responsable de la producción del lumbago recurrente, pero la influencia de estos procedimientos en aquel mecanismo será tan efectiva en cincuenta años como lo es en la actualidad. He escogido ignorar muchos procedimientos establecidos bien aceptados debido a que después de 27 años de experiencia clínica debo concluir que en el mejor de los casos algunos de ellos son inefectivos y en el peor, lesivos. Debemos buscar constantemente métodos mejores para aliviar el dolor y restaurar la función y no progresaremos si repetimos los procedimientos que han quedado establecidos. Solo desviándonos del viejo camino descubriremos el nuevo. Creo que apenas hemos arañado la superficie y que estamos en etapas embrionarias del desarrollo de la terapia para el sistema musculo-esquelético.
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Capítulo I Definición y Selección Epidemiología La frecuencia del lumbago es tal que solo en los Estados Unidos, en cualquier momento hay siete millones de personas incapacitadas para trabajar debido a él en cualquier momento1. Es imposible decir cuántas de estas personas sufren de lumbago pero debido a que éste causa una mayor pérdida en la industria que cualquier otro problema, el número debe ser impresionante. Cifras obtenidas del Reino Unido muestran que 1,1 millones de personas de 15 años a más consultan a su médico en cualquier año por lumbago y se pierde 13,2 millones de días de trabajo debido al lumbago2. En otro lugar se reporta que el lumbago explica el 63% de las ausencias laborales en trabajadores manuales actualmente empleados y probablemente causa la pérdida de 15 millones de días-hombre por año3. El lumbago es la causa más frecuente de discapacidad ocupacional en las sociedades industrializadas, y junto con la cefalea, es la variedad más frecuente de dolor con la que tienen que luchar los médicos4. De un estudio extenso5 parece desprenderse que el lumbago significativo comienza a la edad de 35 años. El mismo estudio revela que del número total de personas examinadas, 35% sufrirían de ciática, y 90% se volvería recurrente. El lumbago no es necesariamente una consecuencia de procesos degenerativos, dado que muchas personas con lumbago recurrente no tienen evidencia de cambios degenerativos, y mucha gente que tiene cambios radiológicos degenerativos no tiene lumbago. Se ha establecido con claridad que no existe ninguna relación obvia entre los cambios degenerativos y el lumbago. Además, los rayos X de conocidos levantadores de pesas no muestran relación entre cambios radiológicos y la capacidad para realizar trabajos pesados6. La importancia ocupacional del lumbago es descrita por Nachemson7: “El lumbago se presenta con la misma frecuencia en personas con ocupaciones sedentarias y aquellas que realizan labores pesadas, aunque los últimos tienen una mayor incidencia de ausentismo laboral debido a que son incapaces de trabajar con su dolor”. Se desprende de esto que debe existir un denominador común en la producción del lumbago. Si el ejercicio físico no es un factor predominante, debe haber algunas fallas inherentes a nuestro estilo de vida para causar un problema tan difundido. La gran mayoría de pacientes con lumbago afirman que su dolor se incrementa al sentarse o al levantarse desde la posición sedente. Creo que casi todo lumbago se ve agravado y perpetuado, cuando no es causado, por malas posiciones para sentarse, tanto en trabajadores sedentarios como en obreros. El enorme costo en el que incurre una sociedad soportando la responsabilidad del cuidado, tratamiento y rehabilitación de la gente con lumbago se ve oscurecido por los problemas de discapacidad y
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sufrimiento humano, experimentados no solamente por aquellos directamente afectados sino por sus familiares cercanos. Auto-limitación Todos los que ejerzan atención dentro o fuera del campo médico ortodoxo están convencidos de los excelentes resultados que obtienen en el tratamiento de muchos trastornos, incluyendo el lumbago, debido a la naturaleza auto-limitada de muchas enfermedades humanas. Existen estadísticas que muestran que 44% de los pacientes con lumbago están mejor al cabo de una semana, 88% en un mes y 92% dentro de los dos meses8. Así, el manipulador que continúa realizando ajustes en la columna vertebral durante cerca de ocho semanas cuenta con la seguridad de una tasa de éxito de 92%. Un resultado igualmente bueno puede obtenerse aplicando una lámpara caliente por el mismo periodo de tiempo, o no haciendo nada. Si los problemas que rodean al lumbago fueran tan simples como lo descrito, existiría poca necesidad para los médicos y terapistas de dedicar tanto tiempo a su tratamiento. Sin embargo, las dificultades no residen en tratar un episodio de lumbago en particular sino en la prevención de futuros episodios. A partir de mis propias cifras, parece que cerca del 62% de los pacientes que acuden para tratamiento han tenido dolor episódico durante al menos tres ocasiones en los últimos cinco años. Aunque sea autolimitado, el lumbago a menudo recurrirá y las recurrencias tienden a volverse progresivamente más severas con cada ataque sucesivo. Si queremos tener éxito en reducir la incidencia del lumbago recurrente, debemos orientar nuestros tratamientos a la educación de los pacientes y a la enseñanza de métodos profilácticos. Es mi práctica enseñarles a los pacientes a detener su propio dolor, y esto solo puede hacerse cuando el dolor está presente. En consecuencia, el tratamiento debe implementarse durante un ataque de lumbago más que después de que este se haya apaciguado. No se le puede enseñar efectivamente a detener el dolor cuando aparezca a un paciente que no tiene dolor en el momento actual. Por esta razón se da un buen marco para el tratamiento en la etapa temprana de un episodio de lumbago, a pesar de la recuperación automática que puede esperarse generalmente. Definición y selección Los pacientes que tienen mayor probabilidad de responder a mis métodos de tratamiento son los pacientes aquejados de lumbago, el cual es definido por Nachemson7 como sigue: “Dolor en la región baja de la espalda que puede ser agudo, subagudo o crónico, el cual se encuentra caracterizado por un dolor agudo de comienzo lento o súbito, con o sin radiación a la región glútea o ligeramente hacia el miembro inferior y una restricción concomitante en el movimiento. Cuando se apacigua hacia el tipo crónico, el dolor puede ser un poco menos severo y continuar por más de dos meses”. A menudo estos pacientes describen síntomas recurrentes, y una historia episódica recurrente es una característica común del síndrome del lumbago.
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Además de los pacientes con lumbago como se describe arriba, es importante incluir a los pacientes que tienen ciática intermitente sin déficit neurológico, debido a que muchos de ellos pueden ser tratados también con éxito. Sin embargo, debe tratarse de un fenómeno realmente intermitente –esto es, debe haber momentos en el día en el que el paciente no sienta ni dolor ciático ni parestesias. Excluyo a los pacientes en los que no se puede encontrar posición o movimiento que reduzca o centralice los patrones de dolor. Los pacientes que tienen una verdadera ciática, severa y constante y con déficit neurológico, tienen, en mi opinión, una condición inapropiada para cualquier procedimiento mecánico distinto quizá de la tracción aplicada bajo reposo en cama. Esto no es para indicar que siempre su condición permanecerá así. Probablemente sea apropiada la reevaluación al cabo del fin de una semana o dos. Podría tratarse de que un paciente sin ciática tenga un dolor tan intenso en la espalda que éste no pueda ser tratado inmediatamente. Después de uno o dos días de reposo en cama en la posición correcta, debe ser reevaluado y puede hallársele apropiado para el tratamiento. Confío en los médicos que refieren a los pacientes para excluir a todos los pacientes con patologías serias o inapropiadas, pero ocasionalmente un paciente con lumbago de origen no mecánico puede deslizarse por el tamiz. Debemos estar atentos ante la posibilidad de esta ocurrencia, y dado que empleamos procedimientos diagnósticos mecánicos y evaluamos cuidadosamente la respuesta de los pacientes al tratamiento, siempre detectaremos los errores de esta naturaleza.
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Capítulo 2 Factores predisponentes y precipitantes Factores predisponentes Postura sedente Existen tres factores predisponentes en la etiología del lumbago que oscurecen a todos los demás. El primer y más importante factor es la postura sedente. Una buena postura sedente mantiene las curvaturas de la columna vertebral normalmente presentes en la posición de bipedestación erecta. Las posturas que reducen o acentúan las curvaturas normales lo suficiente como para colocar las estructuras ligamentosas bajo estiramiento completo producirán eventualmente dolor. Tales posturas son señaladas como malas posiciones de sedestación. Una mala postura al sentarse puede producir lumbago por sí misma sin la existencia de otras tensiones 9, 10 . Hemos visto pacientes que ingresaron en un avión, un carro o incluso un sofá completamente sanos y libres de dolor solo para levantarse horas después lisiados por el dolor e incapaces de caminar derechos. Alternativamente, una mala postura sedente frecuentemente incrementa y siempre perpetúa los problemas en pacientes que sufren de lumbago. Con exceso la gran mayoría de pacientes se quejan de un incremento del dolor mientras se sientan o se levantan de la sedestación. Al examinar miles de pacientes, muchos de ellos en Europa y Norteamérica, surge la misma imagen: aquellas personas que están desarrollando problemas de lumbago casi siempre tienen una mala postura para sentarse. Como Wyke4 ha mostrado, una vez que una persona se ha estado sentando en una silla por más de unos cuantos minutos, la columna lumbar asume una posición completamente flexionada. En esta posición la musculatura se relaja y las tensiones de soporte de peso son absorbidas por las estructuras ligamentosas. Intente el siguiente experimento consigo mismo: siéntese relajado en una silla y no piense en nada en particular; después de 10 minutos intente deliberadamente producir más flexión en la región lumbar; ocurrirá muy poca flexión. Sin darse cuenta su columna vertebral ha caído en flexión completa. La sedestación relajada por algún espacio de tiempo coloca la columna lumbar en una posición de estiramiento completo. Esto se volverá doloroso si lo mantiene por un periodo prolongado. Sentándonos de esta manera le estamos haciendo repetidamente a nuestra columna lumbar algo que no permitiríamos que ocurra en ninguna articulación de las extremidades. No mantenemos nuestra muñeca, tobillo, rodilla u hombro en una posición completamente extendida hasta o después de que ésta se haya vuelto dolorosa. En vez de ello, cuando la tensión excede un cierto límite se cambia automáticamente la posición del miembro desde la posición de estiramiento completo. Un mecanismo similar pero menos efectivo se aplica a la columna lumbar al sentarse: cuando el dolor se incrementa mientras estamos sentados, simplemente cambiamos de una posición de estiramiento completo a otra. En general, la sedestación relajada tiende a volverse una mala postura para sentarse. Es difícil evitar la tensión en la columna lumbar en la sedestación relajada a menos que se siga instrucciones especiales.
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Existe poca esperanza de curar el lumbago mientras permitamos a nuestros pacientes sentarse incorrectamente. Andersson11 et al han demostrado que al sentarse la prisión intradiscal se incrementa cuando la columna se mueve hacia la cifosis y disminuye conforme pasa a la lordosis. Clínicamente, los pacientes a menudo describen que durante la sedestación su dolor se incrementa con el movimiento hacia la cifosis y disminuye con el movimiento hacia la lordosis. En estos casos existe una correlación entre la presión intradiscal y los patrones de dolor que podrían incriminar al disco intervertebral de ser responsable de, o al menos contribuir a la producción de lumbago. Los factores ambientales pueden contribuir grandemente a la etiología del lumbago debido a la sedestación. Las plataformas de trabajo que no están ajustadas a los requerimientos individuales, y asientos de diseño defectuoso para fines domésticos, comerciales y de transporte promoverán malas posturas para sentarse. Costosos estudios antropométricos y ergonómicos realizados con el propósito de mejorar los muebles de oficina no han logrado el resultado deseado con respecto al apoyo adecuado y la comodidad de la columna lumbar. Puede ser necesario un rediseño del mobiliario, basado en los conceptos de posiciones de trabajo eficientes al sentarse. A menos que se ejerza presión sobre los fabricantes de los asientos, las sillas de diseño defectuoso continuarán aportando al sufrimiento de los pacientes con lumbago. En el intermedio debemos educar a los jóvenes y reeducar al resto de la comunidad con respecto a la postura sedente correcta, ya que las sillas mejor diseñadas serán usadas de manera incorrecta a menos que el usuario entienda cuál es la posición correcta. Otros factores posturales diferentes a la sedestación pueden predisponer al lumbago. Algunas posiciones para dormir y posturas relacionadas con el trabajo pueden ser potencialmente dañinas y bajo ciertas circunstancias causarán o perpetuarán el lumbago. Tales factores no se discuten aquí. Sin embargo, se los debe tener en cuenta y tratarlos individualmente cuando se presenten. Pérdida del arco de extensión El segundo factor que predispone a la producción de lumbago y su recurrencia es la perdida de la extensión lumbar. Estudios en 197212 y 197910 indicaron que respectivamente 75% y 86% de los pacientes con lumbago tenían una pérdida de la extensión. Un rango reducido de extensión influye en la postura al sentarse, pararse y caminar. Como resultado de los malos hábitos posturales, especialmente en sociedades ricas, el hombre pierde gradualmente la capacidad para realizar ciertos movimientos. A partir de causas posturales aisladas la columna lumbar sufre cambios adaptativos, y de mis propias observaciones, parece que pocos adultos que alcanzan los treinta años de edad mantienen movimientos normales de extensión. La pérdida es reversible (con esfuerzo) hasta los 50 ó 60 años en muchos pacientes. Si ha sido evidente el lumbago en la historia previa de los pacientes, casi siempre hay cierta restricción modesta en la extensión lumbar, la cual mejorará si se comienza con el ejercicio apropiado. Creo que la pérdida de extensión en esos pacientes es causada por la mala postura o la falta de movimiento adecuado cuando los mecanismos de reparación se encontraban operativos. Cuando ocurre la curación,
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el acortamiento adaptativo del tejido cicatricial previene el movimiento y, a menos que se aconseje adecuadamente al paciente, la cicatrización se formará con la columna mantenida en la posición ligeramente flexionada y relajada, dado que pocos pacientes descansan con la columna extendida. De nuevo es el movimiento hacia la extensión el que permanece limitado. Un arco reducido de extensión, adquirido de la manera descrita, raramente se recupera espontáneamente por completo. A menos que el paciente tome medidas específicas para recuperarla, la extensión permanece reducida y la capacidad de sentarse con una lordosis se altera o se pierde10. Generalmente no se reconoce que es imposible sentarse y mantener una lordosis sin un arco adecuado de extensión. Los pacientes que, por una razón u otra, tienen que sentarse con la espalda aplanada, están condenados a hacerlo con una presión intradiscal aumentada así como una pared anular posterior tensa. La extensión reducida no solo es un impedimento para la adopción de buenas posturas de sedestación sino que también es un obstáculo importante para la adopción de una postura completamente vertical en bipedestación. Un arco reducido de extensión producirá prematuramente posiciones de estiramiento completo durante la bipedestación prolongada y relajada, y una vez que se presente suficiente tensión, surgirá el dolor. Conforme se incrementa la pérdida de extensión, el paciente será forzado a caminar ligeramente encorvado. El mantenimiento de la postura ligeramente flexionada crea una tensión constante en el núcleo de la pared anular posterior. Bajo circunstancias normales esta tensión se alivia al moverse en extensión. Sin embargo, debido a que la extensión ya no es posible, no puede obtenerse un alivio duradero. Eventualmente, los cambios adaptativos se extenderán a todas las estructuras peri-articulares incluyendo la articulaciones apofisiarias. Frecuencia de flexión El tercer factor que predispone al lumbago es la frecuencia de flexión. Cuando uno examina el estilo de vida de las culturas occidentales en el siglo XX no es difícil entender por qué el hombre está perdiendo su capacidad para extender su columna vertebral. Se levanta en la mañana, se inclina encima de un lavadero y se sienta para tomar el desayuno; todo en flexión. Luego viaja al trabajo en ómnibus, tren o carro; trabaja doblado hacia adelante sentado o parado; casi todo el día se lo pasa en flexión. Se sienta para viajar a casa, y de nuevo para su comida; luego puede trabajar en el jardín o mirar televisión en la noche, permaneciendo flexionado la mayor parte del tiempo. Duerme en una posición flexionada casi toda la noche, levantándose la mañana siguiente para repetir el ciclo. Puede decirse con seguridad que la columna está siendo flexionada constantemente hasta el máximo, pero raramente se encuentra extendida hasta el máximo. Al evaluar estos factores predisponentes parece beneficioso recomendar que los pacientes con lumbago debieran extender la columna lumbar de tiempo en tiempo bajo ciertas circunstancias aún por definir. Teóricamente esto reducirá la tensión en la pared anular posterior y simultáneamente ocasiona que el núcleo pulposo se mueva en dirección anterior – esto es, lejos del sitio de la mayor parte de las protrusiones y extrusiones13, 14. Más aún, los pacientes deberían sentarse con la columna lumbar
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apoyada en cierta extensión, de modo que en esta posición se reduzca la presión intradiscal11, 15. El uso sensible de la extensión para vencer las desventajas de la flexión prolongada parece ser un paso simple y lógico hacia la reducción de algunos de los factores predisponentes involucrados en el lumbago y su recurrencia. Aquí tenemos el comienzo de un concepto profiláctico. El entendimiento insuficiente de la mecánica implicada en la producción del lumbago ha llevado a cierta gente a condenar la extensión de la columna vertebral y a aquellos que la recomiendan. ¡Si alguna Autoridad Superior hubiera decidido que la extensión es indeseable o dañina, las facetas articulares se hubieran colocado de manera coincidente! En ausencia de tal indicación parece impertinente para el hombre colocar tales restricciones en el uso de la estructura corporal humana, la cual ha evolucionado en millones de años para llegar a ser la maravilla sorprendente, dinámica, mecánicamente compleja y auto-reparable que es. Y que lo hizo, añadiría, sin los beneficios de la especialización médica. Factores precipitantes Los factores predisponentes para el lumbago y su recurrencia se encuentran relacionados principalmente con posiciones y las consecuencias a corto o largo plazo de mantenerlas. El movimiento y la actividad pueden precipitar el lumbago y en consecuencia contribuir a su incidencia y recurrencia. Movimientos A menudo el movimiento inesperado e imprevisto es el que causa un episodio súbito de lumbago. Esto puede ocurrir durante las actividades relacionadas con el trabajo, sean domésticas u ocupacionales, y en actividades deportivas y recreacionales – por ejemplo squash, tenis, golf, fútbol y gimnasia. Cualquiera que sea la situación, cuando uno de los factores predisponentes se encuentra presente, se requiere muy poco para precipitar un comienzo súbito de lumbago, y la tensión desencadenante puede ser un evento tan trivial como encorvarse momentáneamente12. Cuando intentamos reducir la frecuencia de los episodios de lumbago, es necesario examinar y aconsejar a cada paciente de manera individual con respecto a las circunstancias precipitantes involucradas en su caso particular. Alzar pesos El acto de alzar pesos produce una tensión que a menudo es un factor precipitante, especialmente cuando se emplea grandes pesos o se hace manera prolongada o repetida. Los riesgos de sufrir lumbago son mayores cuando se incrementa el peso de la carga que s debe levantar y cuando el alzamiento es realizado por gente sin entrenamiento y en mala forma física9. Nachemson16 describe los efectos que tienen sobre la presión intradiscal ciertas posiciones adoptadas mientras se sostiene los pesos en las manos. Alzar un peso desde una posición flexionada de columna es una de las actividades más fatigosas: cuando se eleva un peso con la espalda flexionada y las rodillas extendidas, la presión intradiscal se eleva hasta cinco veces comparada con la que se presenta en la posición erecta. Sin embargo, cuando se eleva el mismo peso con la columna recta y las rodillas flexionadas, se da una reducción considerable en la presión intradiscal.
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El entrenador del equipo olímpico canadiense de levantamiento de pesas me explicó que se instruía a los integrantes de su equipo para que hicieran los levantamientos con una concavidad en la columna lumbar. De este modo prevenía los lumbagos en el grupo de halterofilia. Las técnicas correctas de alzamiento de pesos tienen un efecto en el dolor provocado por el levantamiento. Cuanto más se mantenga la lordosis mientras se alza el peso, se sentirá menos incomodidad. En el caso apropiado, se enseñará el alzamiento correcto como una medida apropiada.
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Capítulo 3 La causa del dolor El sistema receptor nociceptivo La mayoría de tejidos en el organismo posee un sistema de terminaciones nerviosas libres, las que siendo particularmente sensibles a la disfunción tisular, pueden ser nombradas como receptores nociceptivos4. Las terminaciones nerviosas libres del sistema nociceptivo proporcionan los medios con los que adquirimos conciencia del dolor. Wyke describe la distribución del sistema de receptores nociceptivos en el área lumbar. Se encuentra en la piel y el tejido subcutáneo, a lo largo de toda la cápsula fibrosa de todas las articulaciones apofisiarias sinoviales y las articulaciones sacro-ilíacas; en los ligamentos longitudinales, los ligamentos amarillos e interespinosos y los ligamentos amarillos; en el periostio que cubre a los cuerpos y arcos vertebrales, y en la fascia, aponeurosis y tendones insertados, así como en la duramadre espinal, incluyendo sus prolongaciones, las cuales cubren las raíces nerviosas. La inervación nociceptiva de los ligamentos espinales varía de un ligamento a otro. Se sabe que el sistema es más denso en el ligamento longitudinal posterior, menos en el ligamento longitudinal anterior y los ligamentos sacro-ilíacos y aún menos en los ligamentos amarillos e interespinosos4. Esto sugeriría que el ligamento longitudinal posterior es más sensible que el ligamento anterior, y que los ligamentos amarillos e interespinosos son los menos sensibles de todos. Independientemente de la indicación, es significativo que el ligamento más ricamente dotado de terminaciones nerviosas libres esté situado inmediatamente adyacente a las únicas estructuras vitales en el área, es decir, las raíces nerviosas y la médula espinal. Aunque existe desacuerdo en el tema, Wyke sostiene que el disco intervertebral no contiene terminaciones nerviosas libres ni en el núcleo ni en el anillo. Sin embargo, existen algunas terminaciones nerviosas libres en el tejido fibro-adiposo que une al ligamento longitudinal posterior a la porción posterior del anillo. Wyke4 afirma: “El único sitio donde el sistema receptor nociceptivo está directamente relacionado a los discos intervertebrales es en el punto en el que los discos (a través de los anillos fibrosos) están unidos al ligamento longitudinal posterior; y el sistema receptor no está en el disco mismo sino en el tejido conectivo circundante que conecta al disco con el ligamento longitudinal posterior.” La amplia distribución del sistema receptor nociceptivo en el área lumbar haría difícil desarrollar procedimientos de prueba que tensaran selectivamente componentes individuales de los segmentos espinales Mecanismo de producción del dolor De nuevo debo citar a Wyke4, quien afirma que solo hay dos causas posibles de dolor. El siguiente concepto es el más fundamental y esencial en el entendimiento del mecanismo de producción del dolor:
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“En circunstancias normales este sistema receptor (esto es, el sistema receptor nociceptivo – adición del autor) es relativamente (aunque no completamente) inactivo; pero su actividad aferente se ve marcadamente incrementada cuando su fibras desmielinizadas constituyentes se despolarizan por la aplicación de fuerzas mecánicas a los tejidos continentes que los tensiona, deforma o daña lo suficiente (como con la presión, distracción, distensión abrasión, contusión o laceración) o por su exposición en el tejido circundante a la concentración suficiente de sustancias químicas irritantes que son liberadas desde tejidos traumatizados, inflamados, necróticos o metabólicamente anormales (y especialmente isquémicos).” Causa química del dolor El dolor puede producirse por irritación química tan pronto como la concentración de sustancias químicas es suficiente como para irritar las terminaciones nerviosas libres en los tejidos blandos comprometidos. Esto es de menor interés para nosotros debido a que abarca procesos inflamatorios o infecciosos, tales como artritis reumatoide activa, espondilitis anquilosante, tuberculosis y otras infecciones bacterianas. Sin embargo, también se presenta en los primeros diez a veinte días después de un traumatismo. Esto se discutirá después. Causa mecánica del dolor Se produce dolor por la aplicación de fuerzas mecánicas tan pronto como la deformación mecánica de las estructuras que contienen al sistema receptor nociceptivo es suficiente para irritar las terminaciones nerviosas libres. No es necesario dañar realmente a los tejidos que contienen a las terminaciones nerviosas libres para provocar dolor. El dolor también es causado por la aplicación de fuerzas capaces de tensar o deformar las estructuras ligamentosas y capsulares. El dolor desaparecerá cuando la aplicación de la fuerza se termine, y esto ocurre a menudo por un simple cambio de posición. Un buen ejemplo es el dolor que se presenta durante la sedestación prolongada y que desaparece al ponerse de pie. Otro ejemplo simple de de dolor articular mecánico se encuentra con facilidad. Incurve la falange distal de un dedo de su mano izquierda hacia atrás, empleando los dedos de la mano derecha para ejercer hiperpresión. Continúe aplicando esta presión hasta que el sistema receptor nociceptivo indique su estado activo incrementado por medio de la llegada del dolor. Esta es una simple deformación mecánica de las estructuras sensibles al dolor. Si inclina más el dedo hacia atrás, la intensidad del dolor se incrementará; y si mantiene durante un tiempo mayor la posición dolorosa, el dolor se volverá más difuso, extendido y difícil de definir. Así, el dolor cambia con una deformación mecánica creciente y prolongada. Si regresa lentamente el dedo a su posición normal de reposo, el dolor desparecerá. Este ejemplo tiene una implicancia importante: el dedo ha sido obviamente movido en la dirección incorrecta conforme se incrementa el dolor, y en la dirección correcta conforme éste disminuye. Cuando se emplea el dedo como un ejemplo, el mecanismo de producción del dolor es fácil de entender. Pero la misma idea aplicada a la columna vertebral es difícil de aceptar. En la columna vertebral está involucrado el mismo mecanismo, pero hay más estructuras que pueden hacer surgir el dolor y la mecánica es más complicada.
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Volvamos a la falange distal del dedo una vez más. Incurve el dedo hacia atrás hasta que sienta dolor y luego suéltelo súbitamente. El dolor cesa de una vez. ¿Cuál era la patología en el dedo en el momento en que apareció el dolor? ¿Cuál es la patología ahora que se liberó la tensión? Desde luego, la respuesta es que no debe existir patología alguna en ningún momento bajo estas circunstancias. La sensación de dolor no depende de la existencia de patología. El ejemplo citado arriba es una de las causas más comunes de dolor articular en el hombre. El dolor intermitente se produjo por fuerzas mecánicas de intensidad suficiente como para causar tensión o deformar el sistema receptor nociceptivo; la actividad del sistema se vio simplemente incrementada por la aplicación de la tensión y tan pronto como se retiró la tensión, la actividad retornó a su nivel de reposo normal. Se causa frecuentemente lumbago intermitente de esta manera. Ningún tratamiento químico rectificará o prevendrá que el dolor aparezca por la deformación mecánica. Cuando el dolor mecánico intermitente es principal síntoma presente, los medicamentos no deberían ser nunca el tratamiento de elección, excepto en la presencia de dolor extremo. Traumatismos como causa de dolor El dolor debido al traumatismo se produce debido a una combinación de deformación mecánica e irritación química. Inicialmente, la deformación mecánica causa daño a los tejidos blandos y se sentirá dolor de origen mecánico. En la mayoría de los casos se trata de un dolor agudo. Cuando en la columna lumbar la deformación mecánica es lo suficientemente severa como para traumatizar los tejidos blandos, generalmente es el resultado de una fuerza externa –por ejemplo una caída por la escalera, un accidente por vehículo motorizado, un escalón inesperado en el pavimento o una patada en la espalda durante el fútbol. Poco después de la lesión, se acumulan sustancias químicas en los tejidos dañados. Tan pronto como la concentración de estos irritantes químicos es suficiente como para incrementar la actividad del sistema receptor nociceptivo en los tejidos circundantes, se sentirá dolor. En la mayoría de los casos se sentirá el dolor de origen químico como una incomodidad persistente o un dolor sordo por el tiempo que los irritantes químicos estén en cantidades suficientes. Además, los irritantes químicos excitan al sistema receptor nociceptivo de tal manera que la aplicación de tensiones relativamente menores causa dolor que bajo circunstancias normales no ocurriría. Así, en esta etapa existe un dolor constante, posiblemente solo una leve molestia, la cual podría incrementarse pero nunca reducirse o cesar debido al posicionamiento o movimiento. La reacción del cuerpo al traumatismo es instituir procesos de reparación, y la aplicación del tratamiento mecánico no debería ser tan vigorosa como para retrasar la curación. Creo que la terapia mecánica extenuante en presencia de dolor químico constante simplemente retrasa la curación, y si la condición parece mejorar mientras se da este tratamiento, la mejoría debe haber ocurrido a pesar del mismo. La curación se da lentamente en un periodo de cinco a veinte días y se desarrolla con el paso del tiempo. La inmovilización relativa de las estructuras dañadas permite que se dé la cicatrización, y cuando la cicatrización se incrementa la concentración de irritantes químicos disminuye. En las últimas etapas d la curación, cuando se realiza los movimientos con mejor voluntad, se expondrá la disfunción causada por
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la contracción y acortamiento adaptativo del tejido cicatricial. Así, después de dos o tres semanas, el dolor constante debido a la irritación química habrá desaparecido y es reemplazado por dolor intermitente que se siente cuando los tejidos adaptativamente acortados se estiran. Causas de deformación mecánica La deformación mecánica es causada por la tensión mecánica, que cuando es aplicada a los tejidos blandos, llevará a dolor bajo ciertas circunstancias. Son posibles las siguientes situaciones:
Una tensión normal aplicada a un tejido normal no producirá inmediatamente dolor.
Una tensión anormal aplicada a un tejido normal puede producir dolor sin causar daño. Esto ocurre en el dolor postural puro. Las tensiones posturales, aunque son normales cuando se aplican por periodos cortos de tiempo, se vuelven anormales cuando son sostenidas por periodos largos. La tensión anormal aplicada al tejido normal y que resulte en daño producirá dolor. Esto se da en el traumatismo.
Una tensión normal aplicada a un tejido anormal causará dolor. La tensión normal en el arco final de movimiento, aunque indolora en tejidos normales, se vuelve dolorosa en presencia de anormalidades tisulares, especialmente en el acortamiento adaptativo.
Una tensión anormal aplicada a un tejido anormal causará dolor. Por ejemplo, el encorvamiento prolongado o la sedestación aplicada a un tejido cicatricial acortado adaptativamente puede distorsionar prontamente el tejido y producir dolor. Es mucho menos probable que una tensión similar aplicada al tejido normal cause dolor.
Las tensiones mecánicas de suficiente intensidad como para causar dolor surgen generalmente por una distorsión postural o por fuerzas anormales aplicadas al cuerpo estacionario o en movimiento. Tensiones posturales: Estas son, de acuerdo con Wyke4, de lejos las que se encuentran con mayor frecuencia y generalmente se subestima su importancia: “Así, aunque el hecho ha sido demostrado repetidamente en los últimos 25 años, la mayoría de médicos no aprecia lo suficiente que mucho del soporte postural estático de la columna lumbar en las posiciones erecta, de sedestación y completamente flexionada del cuerpo está dado por la tensión elástica pasiva de los ligamentos y aponeurosis unidas a ella, más que por la actividad de la unidad motora generada neurológicamente en la musculatura paravertebral. Como estos tejidos conectivos están ricamente inervados por terminaciones nerviosas libres, queda claro que el lumbago se produce con rapidez a partir de estos tejidos cuando sufren tensiones mecánicas anormales (como por la bipedestación prolongada, especialmente cuando se emplea zapatos de taco alto; por posturas persistentemente distorsionadas en circunstancias ocupacionales, o como resultado de anormalidades estructurales de la columna vertebral; o por los intentos de alzar o soportar grandes pesos) o cuando disminuye su elasticidad (lo cual se da inicialmente con la edad avanzada o como resultado de cambios hormonales).”
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Cuando se asume una posición relajada por más de unos pocos minutos, el control muscular requerido para sostener al individuo en aquella posición particular disminuye, el cuerpo se afloja y el soporte se deriva a los ligamentos. Esencialmente los músculos se relajan lentamente para aliviarse de la carga de oponerse a la gravedad y otras fuerzas trabajando. En la posición completamente relajada cesa la actividad muscular y se transfiere las tensiones a los ligamentos. La capacidad elástica inherente a los ligamentos es suficiente para soportar la mayor parte de las posiciones con una actividad casi nula de la musculatura circundante. Los ligamentos están soportando casi toda la carga, la cual en la columna lumbar consiste del peso del cuerpo arriba del nivel comprometido. Este proceso es gradual, presentándose de manera inconsciente durante varios minutos y variando en el tiempo para cada individuo. Las posiciones que causan más frecuentemente tensión en la columna lumbar son las distintas formas de flexión. Cuando los ligamentos están cargados posicionalmente, se les aplica una tensión mecánica constante. En situaciones de flexión prolongada es probable que las estructuras ligamentosas posteriores se alarguen y sobreestiren43, lo que puede causar suficiente tensión para tensionar y disparar el mecanismo receptor nociceptivo. El encorvamiento prolongado, agacharse y sentarse coloca la columna lumbar en flexión completa prolongada y son circunstancias reconocidas que a menudo aumentan el lumbago. Andersson et al11 han descrito cómo se reduce la actividad mioeléctrica de los músculos de la espalda cuando los ligamentos proporcionan el soporte al sentarse. Podemos asumir con seguridad que también este es el caso en el encorvamiento y doblamiento progresivo. Está claro que mecanismos puramente posturales o posicionales pueden producir dolor. Así, con frecuencia el lumbago es causado o incrementado por el sobreestiramiento de estructuras ligamentosas provocado por posiciones de flexión prolongada. Sin quitar estas tensiones posturales, el paciente con lumbago está condenado a perpetuar su sufrimiento. No se ha entendido completamente la importancia de este factor, descrito por Wyke4, en la profesión médica y la fisioterapia. Puede tratarse casi todos estos factores por medio del ejemplo y la educación. Fuerzas anormales Las fuerzas anormales aplicadas durante el movimiento son la causa de la mayor parte de los otros lumbagos. Generalmente se encuentra las fuerzas anormales cuando se controla manualmente cargas pesadas o se manipula pesos comparativamente ligeros en gran número y frecuencia. Las actividades que involucran movimientos súbitos inesperados, como el fútbol, cricket, tenis, atletismo y gimnasia pueden causar a veces suficiente tensión mecánica como para producir lumbago. Una concepción errónea frecuente Los pacientes con lumbago a menudo se quejan de que sus síntomas empeoran como resultado directo de ciertas actividades. Al preguntarle a un paciente, él dirá que su columna lumbar se ha vuelto dolorosa debido a que él jugó tenis o fútbol o debido a alguna otra actividad. Él estaba libre de síntomas antes de y durante el ejercicio, y el dolor comenzó después del ejercicio. La conclusión inmediata y generalmente aceptada es que la actividad era de alguna manera lesiva para el paciente y que este ejercicio produjo dolor significativo.
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Cuando se experimenta dolor no durante sino después del ejercicio, a menudo no es el ejercicio mismo el que causa el dolor. La deformación mecánica debe haber ocurrido en el periodo que siguió a la actividad. En la mayoría de casos la posición adoptada por el paciente al descansar de la actividad es responsable del comienzo del dolor lumbar. Debe enfatizarse que la deformación mecánica producida durante y como resultado de la actividad debe notarse durante la realización de la actividad. El paciente puede no necesariamente sentir dolor en ese momento, pero a menudo será consciente de alguna sensación de daño.
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Capítulo 4 El disco intervertebral Estructura En la columna lumbar los discos intervertebrales están construidos de modo similar a aquellos de otras partes de la columna vertebral. El disco tiene dos componentes distintos: el anillo fibroso conforma la pared de retención del núcleo pulposo. El anillo fibroso (Figura 4:1) está construido de capas concéntricas de fibras de colágeno. Cada capa descansa formando un ángulo sobre su vecina y todo forma una banda laminada que sostiene juntas las dos vértebras adyacentes y retiene el gel nuclear. El anillo se encuentra atado firmemente a las placas terminales vertebrales arriba y abajo, excepto en la zona posterior, donde la inserción periférica del anillo no es tan firme14. Más aún, el ligamento longitudinal posterior con el que el anillo posterior se entremezcla es una estructura relativamente débil, mientras que en la parte anterior el anillo se combina íntimamente con el poderoso ligamento longitudinal anterior14. La parte posterior del anillo es la más débil: la porción anterior y lateral son aproximadamente el doble de gruesas que la porción posterior, donde las capas parecen ser más estrechas y menos numerosas, las fibras en las capas adyacentes se orientan más cerca al paralelismo entre sí y existe menos sustancia de unión17. Debido a su estructura, el anillo fibroso permite cierto movimiento, aunque pequeño, en todas las direcciones.
Figura 4:1. El anillo fibroso
El núcleo pulposo, la parte central del disco, es una jalea transparente, tiene un elevado contenido de agua y se comporta como un fluido altamente viscoso20. Varias autoridades18, 19 describen que el núcleo contiene 88 % de agua al nacimiento, reduciéndose a cerca de 77 % en la tercera década y 70 % en la vejez. El tamaño del núcleo del disco intervertebral y su capacidad para hincharse es mayor en la región lumbar que en la columna cervical o dorsal. La capacidad para hincharse cuando se descomprime es evidente en la variación de la altura del hombre que se da después de una noche de reposo. La variación diurna y nocturna ocurre por las fuerzas de compresión que reducen la altura del hombre durante el día conforme el agua se escurre del disco hacia los cuerpos vertebrales. El agua regresa desde el cuerpo vertebral hacia el disco con la supresión de la gravedad que se da durante la noche. Otras autoridades han descrito la pérdida de líquido que se da durante la carga compresiva de los discos21, 43. Se menciona una pérdida de hasta el 5% del líquido durante ciertos movimientos compresivos. La reversión de este flujo se da cuando se retira la fuerza compresiva pero Hickey y Hukins afirman43 que si se realiza de
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manera muy rápida los movimientos, la reversión puede ser incompleta. Entonces es posible que la repetición de un movimiento en particular pueda causar una pérdida progresiva de líquido que dé como resultado un menor grosor. El contenido de agua del anillo fibroso cambia menos dramáticamente desde 78 % al nacimiento hasta 70 % en la edad adulta y la vejez, de modo que durante el envejecimiento el contenido nuclear de agua se reduce con respecto al del anillo. Quizá, cuando las viscosidades del núcleo y del anillo alcancen un equilibrio, sea menos probable que se presente el trastorno interno. Esto podría explicar la menor incidencia de lumbago desde los cincuenta años en adelante. Entre todos los discos intervertebrales, los discos lumbares son de lejos los más gruesos y los que soportan las mayores cargas y tensiones. Incluso cuando están ligeramente degenerados se comportan hidrostáticamente7 – esto es, la presión dentro del disco se encuentra distribuida uniformemente en todas las direcciones dentro del compartimiento intervertebral. Distribución de presiones dentro del disco En el disco joven, la estructura gelatinosa del núcleo permite que se distribuyan isotrópicamente las fuerzas que se aplica al disco –es decir, de manera uniforme alrededor de la pared del disco. Con el envejecimiento, el contenido soluble del núcleo cambia gradualmente hacia una matriz de colágeno y disminuye la viscosidad del gel nuclear; así las fuerzas en el disco se distribuyen de manera desigual del núcleo al anillo, produciendo probablemente un patrón irregular de puntos de presión comparativamente alta en la pared interna del disco. En las etapas finales del envejecimiento del disco el colágeno nuclear y el colágeno anular interno tienden a coalescer y se hace difícil la separación entre el núcleo y el anillo20. En consecuencia, en las etapas tempranas de la vida el disco se comporta como un absorbente ideal de choques; en la vejez todo el sistema de núcleo y anillo se vuelve fácilmente permeable al líquido en el que se dispersa el colágeno y el disco tiende a comportarse como una esponja. En la adultez, sin embargo, el anillo se encuentra aún separado del núcleo pero contiene una matriz de material precipitado, que puede distribuir las fuerzas de compresión de una manera desigual y podría facilitar la ruptura20. Movimiento nuclear Usualmente el centro del núcleo del disco lumbar se encuentra posterior al centro geométrico del cuerpo vertebral. Durante los movimientos de la columna se da un cambio posicional del núcleo pulposo – por ejemplo, desde la flexión completa hasta la extensión completa se da un movimiento anterior pequeño pero aparentemente significativo del núcleo del segmento involucrado. Ocurre lo contrario cuando la columna se mueve desde la extensión hasta la flexión. Es este movimiento nuclear el que permite la realización de la flexión y extensión y cualquier otro movimiento por el estilo. Muchos autores han descrito movimientos del núcleo pulposo entre los cuerpos vertebrales acompañando alteraciones en las posiciones relativas de los segmentos (Figura 4:2). Armstrong14
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describió un movimiento del núcleo en dirección posterior durante la realización de la flexión de columna, y el movimiento contrario durante la extensión, aunque no tiene fuerte evidencia de laboratorio para sustentar esta aseveración. Mucho después, Shah et al13 demostraron con discografía que el medio opaco inyectado en el disco se mueve de un modo similar durante pruebas de carga de compensación simulando la flexión y extensión.
Figura 4:2a El núcleo pulposo con la columna en posición neutral.
Figura 4:2b El núcleo pulposo con la columna en extensión
Figura 4:2c El núcleo pulposo con la columna en flexión
Después de experimentos en laboratorio con silastic colocado entre los cuerpos vertebrales, Farfan21 concluyó que la evidencia obtenida de esta manera sugiere una capacidad del núcleo para moverse del sitio en el cual se aplica las fuerzas compresivas. Por lo tanto el núcleo puede realizar además del movimiento en el plano antero-posterior un movimiento lateral y puede habitar una posición excéntrica entre los cuerpos vertebrales como se demuestra por el descubrimiento de núcleos de discos colocados excéntricamente en los cadáveres de personas con escoliosis idiopática conocida21. Creo que, como resultado de un estilo de vida continuamente flexionado, el núcleo puede migrar para ocupar una posición más posterior entre los cuerpos vertebrales. (Esto podría explicar la aproximación de los márgenes vertebrales anteriores que se describe en la enfermedad temprana del disco). Tensión tangencial En experimentos con secciones cadavéricas de columna lumbar Shah et al13 demostraron que la cara en compresión anterior simulando flexión ocasiona un incremento considerable en la tensión tangencial de la zona posterior del anillo fibroso, mientras que el anillo anterior se curva. Durante la carga de compresión posterior simulando extensión, la tensión tangencial se reduce en la parte posterior pero se incrementa en la parte anterior, mientras que la protuberancia anterior desaparece y aparece una prominencia posterior (Figura 4:3). Parece ser que estas situaciones la prominencia anterior del la pared del disco en flexión y la prominencia posterior en extensión son causadas simplemente por el aflojamiento del anillo relajado 43. El abultamiento se encuentra bajo una tensión tangencial reducida y el núcleo se ha movido lejos de la prominencia. Es improbable que haya extrusión de material nuclear bajo estas circunstancias.
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Figura 4:3a Carga del disco en compresión
Figura 4:3b Carga del disco en compresión posterior. Se incrementa la tensión tangencial en la zona anterior y disminuye en la zona posterior. El anillo se relaja en la zona posterior.
Figura 4:3c Carga del disco en compresión anterior. Se incrementa la tensión tangencial en la zona posterior y disminuye en la zona anterior. El anillo se relaja en la zona anterior.
He llegado a concluir que, con una pared anular intacta, una prominencia que aparece en la zona posterior del anillo durante la extensión es normal. En la extensión el anillo posterior no se encuentra bajo tensión tangencial y, con el mecanismo hidrostático intacto, el núcleo debe moverse anteriormente. Es improbable que ocurra un desgarro del anillo bajo estas circunstancias. Una prominencia que aparece en la pared posterior en flexión cuando la pared anular se encuentra dañada puede ser una amenaza, debido a que indica el debilitamiento de la zona posterior del anillo. En este caso la curvatura se encuentra bajo una tensión tangencial incrementada y el núcleo se ha movido posteriormente. Pueden presentarse fisuras radiales y el material nuclear puede ocupar este espacio distendiendo adicionalmente el anillo (Figura 4:4a). Figura 4:4. Desarrollo de la protrusión discal
a. Fisura radial
b. Prominencia anular
c. Protrusión nuclear
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Daño y reparación del disco Es abrumadora la evidencia que sugiere que el disco intervertebral es una fuente común de dolor en la columna lumbar7, 14, 22, 24, 25. Los signos más convincentes son la notoria cifosis y escoliosis que acompañan a una ciática severa. Es frecuente que después de una laminectomía mejoren significativamente la ciática y la deformidad del paciente. No se puede escapar la inferencia de que una alteración dentro del disco es responsable de estos signos. Y es probable que pacientes que muestren signos similares pero que no tienen ciática tengan una alteración menor aunque semejante dentro del disco. Permanece desconocida la causa del daño pero parece improbable que la compresión sea un factor significativo14, 43. Sin embargo, numerosos autores consideran que la tensión es un factor significativo en la producción de tensiones dañinas, especialmente aquellas que comprometen a la porción posterior del anillo. Brown y colaboradores aplicaron una carga axial pequeña y constante y un movimiento de doblamiento anterior de 5°, y los discos intervertebrales lumbares mostraron signos de deterioro después de solo 200 ciclos de doblamiento y falla completa después de 1000 ciclos. Hickey y Hukins 43 encontraron que el doblamiento es particularmente dañino porque concentra la tensión en un número limitado de fibras de colágeno y se presenta un daño irreversible si el sobre-estiramiento excede el 4%. Markolf47 describe que la columna vertebral es entre 25 y 30 % menos rígida en la posición flexionada y puede suponerse apropiadamente que en esta posición tiene menor capacidad para soportar la tensión. De mis propias observaciones clínicas concluyo que el disco lumbar se daña con mayor frecuencia en posiciones flexionadas, especialmente cuando la flexión es continua. Este fenómeno origina patrones de dolor distribuidos simétricamente. Los síntomas tienden a aparecer asimétricamente si se aplica una torsión o tensión asimétrica adicional. Esto se manifiesta por la descripción clínica del dolor por parte de los pacientes como que aparece inicialmente en la zona lumbar cerca a la línea media y moviéndose lateral y periféricamente con la imposición subsiguiente de torsión. De la literatura científica revisada parecería razonable asumir que después de tensiones sostenidas y repetidas en flexión el núcleo es forzado en dirección posterior. Esto coincide con una elevación de la presión intradiscal y una tensión tangencial incrementada en la pared posterolateral del disco. Resulta que ésta es la parte más débil de la pared del anillo, debido a que en esta área el anillo tiene el menor espesor, es más fino y está unido con menor firmeza al hueso14, 17, 22. Si se mantiene la posición flexionada de la columna vertebral, la tensión finalmente causará fatiga en la región posterior del anillo y sobrepasará su fuerza inherente, y si el sobre-estiramiento sobrepasa el 4 % se presentará daño irreversible43. La presión intradiscal incrementada contra el anillo dañado acoplada con el movimiento posterior del fluido nuclear fuerza estos fluidos a través de la lámina de colágeno debilitado, y las fibras comienzan a partirse. El ensanchamiento de la fisura permite que el gel nuclear ingrese al desgarro, acelerándose el daño y causando la separación en la placa terminal. Si el proceso continuara se presentaría una acumulación posterior significativa de gel nuclear conforme una mayor porción del núcleo sea forzada a través de la fisura y eventualmente una protrusión en la porción externa del anillo (Figura 4:4b). Si el
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desgarro se encontrara situado centralmente, el paciente mostraría una deformidad cifótica y si el desgarro se extendiera posterolateralmente el paciente presentaría una deformidad escoliótica. Cuando la pared anular se encuentra suficientemente debilitada por el fisuramiento, se puede presentar la extrusión del material nuclear (Figura 4:4c). En este momento el disco ha perdido su mecanismo hidrostático y al intentar la extensión el núcleo es incapaz de moverse anteriormente. La capacidad de extensión se encuentra seriamente dañada, porque cualquier aproximación de los bordes vertebrales posteriores ocasiona una presión incrementada en la extrusión misma. Este hecho explica por qué los pacientes con una protrusión completa a menudo se presentan con una columna lumbar aplanada, y cualquier intento de extensión ocasiona un incremento del lumbago y la ciática. Farfan26 ha indicado que una protrusión discal comienza con un desgarro en el anillo, que comienza en la placa terminal vertebral. El desgarro debe extenderse hasta cierto grado antes de que se presente la fragmentación, haciendo que el anillo ceda. Este hecho se asocia casi siempre con el desarrollo de un desgarro radial que permite que el núcleo fuerce un incremento de la prominencia anular o un ensanchamiento de la fisura. Una vez que el disco es dañado por este tipo de trastorno, se iniciarán los procesos de curación natural. A través de la exposición de la placa terminal vertebral el tejido vascular del cuerpo vertebral entra en contacto con el disco avascular, invadiéndolo y removiendo todo el tejido que no tenga irrigación sanguínea. De este modo se deposita tejido cicatricial en el núcleo y la parte interna del anillo26. La contracción de la cicatriz invasora da como resultado la formación de una estructura inelástica dentro del disco elástico. De este modo se desarrolla la disfunción, causando una pérdida de movilidad del segmento comprometido. Cuando se aplique suficiente tensión a la columna lumbar, las áreas cicatrizadas tienden a fragmentarse y desgarrarse y el ciclo se repite a sí mismo. Si queremos prevenir el desarrollo de disfunción en el disco después de un trastorno o protrusión, debemos proporcionar movimiento precoz en nuestro tratamiento para asegurar la formación de una cicatriz extensible dentro de la estructura elástica del disco. El disco y el dolor Aunque el disco no contiene verdaderas terminaciones nerviosas, puede causar dolor de varias maneras. Un lumbago severo en la línea media puede ser causado tanto por la irritación mecánica directa de las terminaciones nerviosas en el ligamento longitudinal posterior y el tejido fibroadiposo, uniendo el ligamento al anillo. Del mismo modo, el dolor en o cerca a la línea media de la espalda puede causarse por la presión en la duramadre anterior o sus prolongaciones en el agujero intervertebral. Estas situaciones se presentan en las protrusiones central posterior y posterolateral del núcleo pulposo. (Figura 4:5) Wyke4 afirma respecto de la herniación posterolateral del núcleo pulposo de un disco intervertebral: “Conforme se desarrolla la protrusión, ésta choca inicialmente en el nervio sinuvertebral, en el que no solamente interrumpe la actividad mecanorreceptora aferente sino que también puede irritar las fibras
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nociceptivas contenidas y de ese modo incrementar el dolor en la región lumbar en ausencia de ciática. Conforme la protrusión se desarrolla, comienza a chocar en las raíces dorsales relacionadas (y las mangas durales que las contienen), debido a lo cual el lumbago se vuelve más severo y adquiere una distribución más amplia, y se le añaden cambios sensitivos (parestesias y adormecimiento) y dolor experimentado en la distribución del nervio ciático” (Figura 4:6). Figura 4:5 (debajo) Herniación posterior o posterolateral del núcleo pulposo.
. Figura 4:6. Herniación posterolateral del núcleo pulposo con compresión de la raíz nerviosa
Puede verse con claridad que cuando este tipo de lesión se desarrolla y empeora, inicialmente el dolor se siente en la línea media de la espalda. Progresivamente crece en su intensidad y se extiende a través de la espalda hacia la región glútea y el muslo, y en le momento máximo el dolor aparece en el miembro inferior. Cuanto más lejos de la línea media se siente el dolor, mayor es el trastorno (Figura 4:7).
Figura 4:7. Patrón doloroso de una lesión del disco lumbar inferior en desarrollo. Cuando el fenómeno de centralización se presenta, se observará una reversión de este patrón.
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El fenómeno de centralización En 1959, noté en una observación retrospectiva de historias clínicas, que los pacientes que respondían rápidamente al tratamiento experimentaban una centralización del dolor conforme mejoraban. Yo llamé a esto “el fenómeno de centralización”. Definiría este fenómeno como la situación en la cual el dolor surgido en la columna vertebral y sentido lateralmente desde la línea media o en una zona distal, se reduce y transfiere a una posición más central o cercana a la línea media cuando se realiza ciertos movimientos. Es permisible que el dolor se incremente centralmente, dado que existe una reducción en el dolor lateral o distal. La centralización de los síntomas solo se presenta en el síndrome del trastorno. La importancia del fenómeno de centralización es que en el trastorno, el movimiento que ocasiona la centralización, si se repite, reducirá el trastorno. El fenómeno no es aplicable al síndrome de disfunción y, desde luego, no se presentará en pacientes con el síndrome postural. Creo que el fenómeno de centralización es simplemente lo contrario del desarrollo del dolor en lesiones discales progresivas, del modo descrito por varios autores. Así como la secuencia de síntomas desde el comienzo es perfectamente lógica, así también lo es la reversión de los síntomas durante la centralización. Cuando la protrusión se reduce de tamaño libera primero la raíz nerviosa y luego la duramadre, lo cual ocasiona un cese del dolor y de las parestesias debajo de la rodilla, seguido por una reducción del dolor en el muslo. En esta etapa el dolor debe sentirse principalmente en la nalga o en el área central lumbar. Generalmente se reconoce el patrón típico de dolor producido por una lesión discal lumbar en desarrollo. Sin embargo, no siempre se reconoce que la centralización, conforme se presenta la recuperación, se aplica a las situaciones de trastorno y es una indicación de que hay una reducción del trastorno. El dolor irradiado o referido se reducirá distalmente y puede simultáneamente incrementarse proximalmente cuando las articulaciones comprometidas se muevan en la dirección correcta –esto es, reduciendo el trastorno. Así el dolor parece revertir el orden en el cual comenzó. El fenómeno de centralización puede también observarse como dolor unilateral o simétrico que se siente solamente en la columna vertebral. En este caso el dolor se mueve desde una ubicación transversal en la columna lumbar hasta una ubicación en la línea media, y en una reducción adicional el dolor del trastorno es reemplazado por una molestia o simplemente una rigidez en el centro de la espalda. El fenómeno se presenta cuando se realiza los movimientos apropiados en la columna cervical y torácica en la presencia del trastorno y es igualmente confiable. Diferenciación entre degeneración y franca protrusión discal Part27 ha hecho ciertas observaciones por discografía que tienen una importante implicancia clínica. Él afirma:
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“Cuando existe dificultad para diferenciar la degeneración del disco con ruptura del anillo de una franca protrusión discal, pueden ser útiles las radiografías en flexión y extensión. En la degeneración discal, la flexión anterior abre ampliamente el disco posterior, se estiran apretadamente y el medio de contraste tiende a dispersarse uniformemente. Esta es una indicación útil del verdadero estado de cosas en aquellos pacientes en los que el contraste aparece localizado en las posiciones neutral o extendida. Por otro lado, cuando se encuentra un franco prolapso local, el medio opaco permanece contenido en un área localizada independientemente de la posición de la columna vertebral.” La evaluación de los efectos de ciertos movimientos escogidos - los movimientos de prueba - sobre el dolor nos permitirán hacer un diagnóstico clínico. En la protrusión nuclear franca el mecanismo hidrostático del disco se encuentra lesionado y la posición del núcleo no puede cambiar por el movimiento y la posición. Clínicamente, los síntomas del paciente no se reducirán como resultado de los movimientos de prueba, y tal paciente probablemente no se beneficiará del tratamiento mecánico utilizando movimientos y la posición. Por otro lado, cuando el disco solamente muestra degeneración con fisura anular y no hay protrusión, el mecanismo hidrostático se encuentra aún intacto y la posición o forma del núcleo puede ser influida por el movimiento y la posición. Clínicamente, habrá un cambio en la intensidad o el sitio de los síntomas del paciente como resultado de los movimientos de prueba, y dicho paciente puede ser tratado exitosamente con procedimientos mecánicos usando movimientos y posiciones. Si la alteración del mecanismo normal del disco intervertebral es un factor causal del lumbago, explica convenientemente la conducta del dolor, el movimiento y la deformidad que se encuentra en los pacientes con el síndrome de trastorno. En el síndrome postural, por mi definición, no se hallará patología. En el síndrome de disfunción puede encontrarse separada o junta patología que afecte los músculos, ligamentos, discos, articulaciones apofisiarias y fascias.
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Capítulo 5 Diagnóstico La responsabilidad del terapista El terapista es parte del equipo involucrado en el tratamiento y rehabilitación de los pacientes que sufren de lumbago. En algunos países los terapistas manipuladores son profesionales de atención primaria. En consecuencia, sus habilidades diagnósticas se han incrementado grandemente, permitiéndoles definir cuáles condiciones mecánicas pueden aliviarse por medio de la terapia mecánica y separar estas condiciones de las lesiones no mecánicas que no tienen lugar en la clínica de terapia. Sin embargo, el diagnóstico diferencial no se encuentra dentro del ámbito de la terapia manipulativa. Mi punto de vista es que el diagnóstico diferencial a cargo de los médicos es necesario para excluir patologías serias y que sean inapropiadamente referidas a la terapia mecánica. Al realizar el diagnóstico, el terapista manipulador debería confinarse a sí mismo a las lesiones mecánicas músculo-esqueléticas. Especializado en su campo, él es usualmente capaz de realizar diagnósticos bastante más precisos que la mayoría de los médicos. Conforme la profesión de la terapia manipulativa gane respeto internacional, pronto veremos el día en que esta especialización sea aceptada por consenso. Dificultades diagnósticas En la columna lumbar, el diagnóstico mecánico es extremadamente difícil. Hasta ahora, no se ha desarrollado medios que nos permitan tensar selectivamente estructuras individuales e identificar la fuente de muchos dolores. Como Nachemson7 afirma, existe solo una condición que permite hacer un diagnóstico bastante confiable: “el paciente con ciática causada por el secuestro del disco que presiona una raíz nerviosa. Empero, tales pacientes representan solo una pequeña proporción de aquellos con problemas de lumbago y constituyen a lo más un pequeño porcentaje.” Esto quiere decir que por lo menos 90% de los pacientes no pueden ser diagnosticados de una manera muy específica. Varias autoridades28, 29 han afirmado que en muchos casos es imposible definir las bases patológicas exactas del lumbago, y consecuencia de alcanzar un diagnóstico preciso. Nachemson ha dicho30: “Nadie en el mundo conoce la verdadera causa del lumbago y yo no soy la excepción.” Cuando autoridades como éstas afirman claramente que los problemas que rodean a diagnósticos específicos de lumbago son insuperables, parece que ha llegado el momento de alterar las reglas del juego. En lugar de aspirar a un diagnóstico específico basado en una patología particular debemos aplicar un sistema alternativo de evaluación. Este puede usarse hasta que un nuevo desarrollo de nuestro conocimiento y procedimientos diagnósticos nos vuelva más específicos.
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Se necesita un nuevo enfoque para analizar el lumbago mecánico y categorizar sus síntomas. Creo que tenemos un medio para vencer el atolladero diagnóstico actual. Si el dolor mecánico es causado por la deformación mecánica de los tejidos blandos que contienen receptores nociceptivos, debemos confinar nuestros diagnósticos dentro de este marco. Los tres síndromes Todo dolor vertebral de origen mecánico puede ser clasificado en uno de los siguientes síndromes: El síndrome postural: Es causado por la deformación mecánica de los tejidos blandos como resultado de tensiones posturales. El mantenimiento de ciertas posturas o posiciones que colocan ciertos tejidos blandos bajo tensión prolongada provocará eventualmente dolor. Así, el síndrome postural se caracteriza por dolor intermitente causado por posiciones o posturas particulares, y generalmente debe pasar un tiempo antes que el dolor resulte aparente. El dolor cesa solamente con un cambio de posición o después de corrección postural. El síndrome de disfunción: Es causado por la deformación mecánica de los tejidos blandos afectados por el acortamiento adaptativo, el cual lleva a una pérdida de movimiento en ciertas direcciones y ocasiona que el dolor se produzca antes de alcanzar un arco completo de movimiento. Así el síndrome de disfunción se caracteriza por un por un dolor intermitente y una pérdida de movimiento. El dolor es causado por el estiramiento de las estructuras acortadas por posicionamiento o movimiento terminal y cesa casi inmediatamente cuando se libera la tensión. El síndrome del trastorno: Es causado por la deformación mecánica de los tejidos blandos como resultado de un trastorno interno. La alteración de la posición del núcleo fluido dentro del disco, y posiblemente el anillo que lo rodea, causa una alteración en la posición normal de reposo de las dos vértebras que rodean al disco comprometido. Son posibles diferentes formas y grados del trastorno interno, y cada una de ellas presenta un conjunto algo diferente de signos y síntomas. Estos se discutirán después. Así, el síndrome del trastorno se caracteriza por un dolor constante, pero puede presentarse dolor intermitente dependiendo del tamaño y localización del trastorno. Se da una pérdida parcial de los movimientos, habiendo un arco completo para algunos y otros parcial o completamente bloqueados. Esto causa las deformaciones en cifosis y escoliosis típicas de este síndrome en la etapa aguda. Los tres síndromes presentados son totalmente diferentes uno del otro, y cada síndrome debe tratarse como una entidad en sí misma, requiriéndose procedimientos especiales que a menudo son inapropiados para los otros síndromes. Para identificar qué síndrome está presente en un paciente en particular debe elaborarse una historia clínica y un examen físico cuidadosos. El método de confección de la historia clínica y el examen físico se discutirá en los capítulos siguientes.
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Capítulo 6 La historia clínica La confección de una historia precisa es la parte más importante de la consulta inicial cuando se trata de un problema médico o quirúrgico. Desafortunadamente cuando se compromete la lesión mecánica aún existe una falta de entendimiento con respecto a la naturaleza de las preguntas que debe hacerse, las razones para preguntarlas y las conclusiones que se debe sacar a partir de las respuestas. Estableceré paso por paso las etapas que debería desarrollarse en la confección de la historia y las preguntas que debería preguntarse en cada etapa. Los profesionales ya tienen su propio método de recolección de la historia clínica y para nada sugiero que deberían alterar su rutina. Sin embargo, creo que debe incluirse las siguientes preguntas, si se quiere llegar a una conclusión después del examen de los pacientes con lumbago mecánico. Interrogatorio Así como las preguntas frecuentes con respecto al nombre, edad y domicilio, el examinador debería preguntar por la ocupación del paciente, en particular su posición en el trabajo, la cual nos proporciona la información más importante y relevante. Los gerentes no siempre se la pasan sentados como tendemos a creer, ni los carteros están siempre caminando. ¿Dónde se siente actualmente el dolor? Necesitamos conocer todos los detalles acerca de la localización del dolor, debido a que esto nos dará alguna indicación del nivel y extensión de la lesión y la severidad de su condición. También debe anotarse si hay síntomas asociados como anestesia, parestesias y adormecimiento. El dolor referido indica que es probable el trastorno. Debido a que la localización del dolor puede cambiar rápida y dramáticamente, debemos averiguar si el dolor ha estado presente en el mismo sitio o sitios desde el comienzo. En esta etapa debemos determinar si los síntomas son centrales, bilaterales o unilaterales en su origen, debido a que este es un factor importante en la clasificación del paciente y en consecuencia, su tratamiento. Los síntomas bilaterales indican un origen central mientras que los síntomas centrales no pueden surgir de una estructura unilateral24. ¿Cuánto tiempo ha estado presente el dolor? Es importante averiguar si nos encontramos frente a una condición aguda, subaguda o crónica. En el lumbago recurrente no nos interesa una respuesta basada en el periodo de tiempo desde el primer ataque; en esta etapa del examen queremos saber cuánto tiempo ha sido evidente el episodio actual. Si los síntomas han estado presentes por algún periodo de tiempo, como es a menudo el caso, debemos averiguar si el paciente siente que su condición está mejorando, se encuentra estacionaria o está empeorando.
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El tiempo que el dolor ha estado presente puede ayudarnos a determinarla la estabilidad de la curación después del prolapso discal. También puede indicar el desarrollo de una disfunción que probablemente ocurrirá después de un traumatismo o trastorno. Cuanto más tiempo han estado presentes los síntomas, es más probable de que se hayan presentado cambios adaptativos. El tiempo que el paciente ha tenido síntomas también puede guiarnos para decidir cuán vigorosos podemos ser con nuestros procedimientos de examen. Si un paciente ha tenido los síntomas durante varios meses y ha sido capaz de trabajar durante todo el tiempo, probablemente habrá puesto más tensión en sus articulaciones lesionadas que lo que probablemente causemos durante el examen, lo cual quiere decir que podemos hacer maniobras bastante vigorosos durante el examen. Si, por otro lado, el paciente ha tenido un comienzo súbito del dolor dentro de las últimas dos semanas, podríamos estar tratando una situación de trastorno que podría incrementarse con nuestros procedimientos de prueba, los cuales, si son aplicados de modo muy fuerte, pueden empeorar de manera significativa la condición del paciente. Hablando en general, si la condición ha estado presente solo por unos pocos días hasta dos a tres semanas, debemos tener gran cuidado para manejar y ejercitar al paciente, pero si el dolor actual ha estado presente por meses, podemos ser mas enérgicos con nuestros procedimientos. ¿Cómo comenzó el dolor? Básicamente, queremos averiguar si hubo o no una razón aparente para el comienzo del dolor. En la mayoría de las historias se afirma que el dolor comenzó sin razón aparente. Dos de cada tres pacientes caen en esta categoría y solo un paciente reconocerá una tensión causal. Si el dolor ha surgido con una razón aparente, los síntomas han sido causados por una tensión reconocible, por ejemplo: un accidente, una lesión deportiva, la carga de peso. Si el paciente estuvo involucrado en un accidente –por ejemplo, si fue atropellado por un autobús- puede haber tenido múltiples lesiones y no estar clara la naturaleza de ninguna de ellas. Este tipo de paciente debe ser tratado con cuidado y precaución. Si el dolor ha surgido sin razón aparente, se ha desarrollado un trastorno o disfunción durante el curso de su vida normal, generalmente sin la aplicación de alguna fuerza externa. Las tensiones que surgen de este modo pueden evitarse por medio de la modificación de los hábitos o movimientos usuales. Sin embargo, si el dolor comenzó sin razón aparente y está empeorando de manera gradual e insidiosa, debemos sospechar una patología seria, en particular si el paciente se siente o se ve mal en el momento del interrogatorio. Siempre es mejor sospechar lo peor y equivocarse que pasar por alto lo peor y equivocarse. ¿El dolor es constante o intermitente? Esta es la pregunta más importante que debemos preguntar a los pacientes con lumbago. Si se encuentra dolor constante en pacientes referidos para terapia mecánica, éste es producido por una deformación mecánica constante. Sin embargo, debemos recordar que el dolor constante también puede ser causado por una irritación química. La deformación mecánica produce siempre dolor constante.
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Dolor mecánico constante Se presenta tan pronto como los irritantes químicos están presentes en cantidades suficientes y se presenta en trastornos inflamatorios e infecciosos en los primeros diez a veinte días después de un traumatismo. El dolor químico después del traumatismo se reduce a un ritmo constante conforme se desarrolla la curación. Los irritantes químicos no aparecen y desaparecen en el transcurso del día. En consecuencia, el dolor de origen químico es siempre constante, y los pacientes que describen periodos del día en el que no hay dolor presente deben tener dolor intermitente, que es de origen mecánico y no químico. Las tensiones mecánicas que normalmente deberían ser indoloras, pueden volverse dolorosas cuando la irritación química ha elevado el umbral de excitación de los receptores nociceptivos. Así, los movimientos pueden imponer fuerzas mecánicas sobre un dolor químico existente e incrementarlo, pero nunca reducirán o eliminarán el dolor químico. Este punto es importante para la diferenciación entre dolor químico y mecánico. El lumbago causado por la irritación química es comparativamente fácil de identificar, debido a que generalmente es constante y no puede hallarse medios mecánicos para reducirlo de manera significativa. Cinco días de tratamiento y observación deberían ser suficientes para llegar a esta conclusión. Dolor mecánico constante e intermitente Este tipo de dolor se presenta cuando las tensiones mecánicas son suficientes para causar una deformación mecánica. Este tipo de dolor frecuentemente se reducirá o incluso desaparecerá cuando los movimientos o posiciones adoptadas reduzcan de manera suficiente las tensiones mecánicas. Por otro lado, las tensiones mecánicas pueden incrementarse con facilidad por movimientos y posiciones. Un dolor mecánico constante varía significativamente de intensidad pero nunca desaparece, mientras que el dolor mecánico intermitente aparece y desaparece de acuerdo con las circunstancias. Un dolor constante debe ser verdaderamente constante –esto es, no debe haber hora del día en que el dolor o la molestia esté ausente. El dolor debe ser clasificado como intermitente incluso si hay media hora durante el día durante la que el paciente se sienta completamente libre de dolor. Durante dicha media hora no se presenta deformación mecánica, y debemos examinar las circunstancias en las que el paciente se encuentre sin dolor y utilizar esta información para el tratamiento. Es mucho más simple tratar a un paciente que tiene dolor intermitente que otro cuyo dolor sea constante y en el que la deformación mecánica se presente en todas las circunstancias. He observado que cerca del 70% de los pacientes con lumbago tienen dolor intermitente y el 30% restante tiene dolor verdaderamente constante. La mayoría de los pacientes con dolor mecánico verdaderamente constante probablemente pertenecen a la categoría de trastorno. El trastorno altera la tensión en las estructuras alrededor del segmento comprometido, incrementando la deformación mecánica en algunos tejidos y disminuyéndola en otros. El incremento constante en la tensión causa
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dolor constante, el cual continúa hasta que ésta disminuya por medio de la reducción del desplazamiento o el alargamiento adaptativo de los tejidos vecinos. El dolor intermitente es relativamente fácil de tratar, debido a que si hay una hora del día en la que no hay deformación mecánica, es posible extender gradualmente el periodo de tiempo libre de dolor. El dolor constante es un problema bastante diferente y es más difícil de tratar. El porcentaje de pacientes que no mejoran con el tratamiento es mayor en el grupo con dolor constante mientras que el grupo con dolor intermitente. Hablando en general, el síndrome de trastorno puede estar asociado con dolor constante, mientras que los síndromes postural y disfuncional se caracterizan por dolor intermitente. ¿Qué empeora o mejora el dolor? Debemos preguntar específicamente acerca de la sedestación, bipedestación, marcha, reposo en decúbito y actividades que implican encorvamiento prolongado. En estas posiciones se entiende relativamente bien la mecánica articular de la columna lumbar, y en consecuencia seremos capaces de determinar cuáles situaciones incrementan y cuáles disminuyen la deformación mecánica. Debemos registrar cuidadosamente cualquier posición o actividad que según la anamnesis reduzca o alivie el dolor, ya que emplearemos esta información en nuestro tratamiento inicial. Sedestación Durante la sedestación relajada o prolongada la columna cae en flexión completa. Si un paciente nos dice que la posición sedente incrementa sus síntomas, sabremos que una flexión sostenida causa una deformación mecánica de la columna lumbar. Pero si un paciente encuentra alivio al sentarse, la flexión realmente reduce su deformación mecánica. Bipedestación La bipedestación, especialmente la bipedestación relajada, coloca la columna lumbar en un arco terminal completo de extensión, lo cual significa que ciertas estructuras son sometidas a un estiramiento completo. Si un paciente nos dice que se encuentra peor en bipedestación relajada, la extensión máxima sostenida produce una deformación mecánica de la columna lumbar inferior. Pero si un paciente encuentra alivio en bipedestación relajada, la extensión máxima sostenida reduce la deformación mecánica. Marcha La marcha incrementa la extensión –esto es, incrementa más la lordosis de la columna lumbar conforme el miembro inferior colocado posterior hace que la pelvis tenga una inclinación anterior. Si la marcha produce o incrementa el dolor, la extensión debe producir o incrementar la deformación de la columna lumbar inferior. Pero si el paciente no tiene dolor durante la marcha, la extensión está reduciendo la deformación mecánica.
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Decúbito Existen básicamente tres posiciones que se puede adoptar durante el reposo: decúbito prono, supino y lateral. Las muchas variaciones del decúbito, causadas por las diferentes posiciones del miembro inferior, hacen bastante difícil la evaluación de los efectos del reposo. Además de la posición de decúbito en sí, los efectos en la columna lumbar dependen de la naturaleza de la superficie en la cual el sujeto reposa –generalmente el colchón y su base de apoyo- que puede ser dura e inflexible o blanda y deformable. Los efectos de las tres posiciones básicas en la columna lumbar pueden resumirse como sigue: (a) Al descansar en decúbito supino en una superficie firme la columna lumbar se extiende, mientras que en una superficie blanda el grado de extensión disminuye y en algunos casos se puede producir flexión. (b) Al descansar en decúbito prono, tanto en una superficie firme como en una blanda, la columna lumbar siempre se coloca cerca de o en un arco completo de extensión. (c) En decúbito lateral, la columna lumbar sufre deslizamiento hacia el lado en el que el sujeto se apoya, más en una superficie blanda que en una dura. Actividades que implican encorvamiento Durante el encorvamiento prolongado la columna lumbar cae en flexión completa y se añaden tensiones gravitacionales. Si, por ejemplo, el trabajo de jardinería produce dolor, la flexión sostenida puede producir una flexión sostenida de la columna lumbar. Pero si el dolor se reduce durante el trabajo de jardinería, la flexión sostenida detiene la deformación mecánica. Los pacientes que han tenido dolor durante mucho tiempo pueden tener dificultad para determinar qué mejora o empeora su dolor. Ya no son capaces de observar objetivamente sus propios patrones de dolor debido al largo tiempo que ha estado presente el dolor. Es necesario emplear tiempo extra para extraer información detallada con respecto a la conducta de enfermedad, debido a que sin este dato no podemos llegar a una conclusión adecuada ni a un tratamiento apropiado Ocasionalmente un paciente nos dirá que no existe posición o movimiento que afecte su dolor. En este caso la información obtenida de la historia es insuficiente, y durante el examen debemos tratar de producir un cambio en los síntomas del paciente utilizando extremos de movimiento en posiciones sostenidas. ¿Hubo episodios previos de lumbago? Debemos inquirir acerca de la naturaleza de cualquier episodio similar de lumbago, el tiempo transcurrido desde el episodio y su frecuencia. En esta etapa también debemos averiguar acerca de tratamientos previos y sus resultados. Una historia episódica indica el síndrome del trastorno. Es probable que la disfunción se desarrolle de modo insidioso después de cada episodio y puede coexistir
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pero estar enmascarado por la alteración presente. Su presencia se revelará después de la resolución del dolor que resulta del síndrome del trastorno. Preguntas adicionales ¿Dolor al toser o estornudar? ¿Altera el sueño? ¿Se presenta dolor al levantarse durante la mañana? ¿Cuenta con resultados recientes de radiografías? ¿Recibe medicamentos en este momento? ¿Recibe esteroides, actualmente o en el pasado? ¿Ha habido pérdida reciente de peso? ¿Ha tenido alguna cirugía importante o un accidente, previo o reciente? ¿Presenta anestesia en silla de montar?¿Control de vejiga? La información obtenida por estas preguntas puede completar el cuadro de la condición que estamos tratando. Las razones para realizar estas preguntas son obvias y sencillas, y no las discutiremos. Figura 6:1. Hoja de evaluación de la columna lumbar.
Evaluación de la columna lumbar Fecha………………Nombre………………………………………………………… Dirección……………………………………………………………………………… Fecha de Nacimiento: ……………….. Ocupación: ……………………. Historia Síntomas actuales…………………………………………………………………… Síntomas al comienzo…………………………………………………………… Comenzaron como consecuencia de: ………………………………….. …………………………………………….Sin razón aparente…………………. Constante/intermitente………………………………………………….. ¿Cuándo empeora?
Al encorvarse
al sentarse o levantarse
al pararse
al caminar
en decúbito
En otra circunstancia………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Cuándo mejora?
Al encorvarse
al sentarse o levantarse
al pararse
al caminar
en decúbito
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En otra circunstancia………………………………………………………………………………………………………………………………… Sueño alterado: Sí/No
Dolor al toser/estornudar: +/-
Antecedentes……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tratamiento……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rayos X…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Salud general……………………………………………………….Medicamentos/esteroides…………………………………………. Cirugía reciente……………………………………………………Accidente…………………………………………………………………… Marcha…………………………………………………………………Vejiga………………………………………………………………………… Examen Postura al sentarse……………………………………………….Lordosis reducida/acentuada…………………………………….. Postura al pararse………………………………………………..Longitud de piernas……………………………………………………. Desviación lateral: derecha/izquierda/ausente Pérdida de movimiento Flexión:
Grande
Moderado
Mínimo
Desviación izquierda o derecha
Extensión:
Grande
Moderado
Mínimo
Desviación izquierda o derecha
Deslizamiento lateral: derecha/izquierda Movimientos de prueba: Flexión en bipedestación………………………………… Deslizamiento lateral a la derecha…………………………… Flexión en bipedestación (repetición)…………….. Deslizamiento lateral a la izquierda…………………………. Extensión en bipedestación……………………………. Deslizamiento lateral a la derecha (repetición)……….. Extensión en bipedestación (repetición)…………. Deslizamiento lateral a la izquierda (repetición)…….. Flexión en decúbito.………………………………………… Extensión en decúbito…………………………………………….. Flexión en decúbito (repetición).…………………….. Extensión en decúbito (repetición)………………………….. Signos neurológicos…………………………………………. Articulación de la cadera………………………………………… Sacroilíacas.……………………………………………………… Conclusión:
Postural
Principio del tratamiento:
Disfunción
Trastorno
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Capítulo 7 El examen físico Habiendo realizado un resumen de la información proporcionada por el médico que refiere, extraído cuanta información relevante sea posible del paciente y revisado el reporte del radiólogo, podemos proceder con el examen apropiado. Si el paciente es capaz, deberíamos hacerlo sentar en una silla de espaldar recto mientras tomamos la historia clínica. Durante este tiempo él revelará la verdadera naturaleza de su postura al sentarse. Cuando el paciente se levante para desvestirse después del interrogatorio, debemos observar la manera en que se levanta de la silla, su marcha, el modo en que se mueve y cualquier deformidad obvia. Registraremos lo siguiente: I.
Postura sedente
Si el paciente se ha encontrado sentado durante la confección de la historia clínica, ya tenemos una impresión general de su postura Figura (7:1). Le pediremos que se siente en el borde de la mesa de examen con el dorso sin apoyar. En la mayoría de casos, el paciente se sentará encorvado con la columna lumbar flexionada. Algunos pacientes son más conscientes de la relación entre su postura y el dolor. Ellos han descubierto que pueden controlar su dolor al sentarse derechos y sentarse muy bien. Desafortunadamente, estos pacientes son escasos.
Figura 7:1. Postura sedente relajada
II. Postura en bipedestación Examinamos en especial las siguientes características: 1.
Lordosis reducida o acentuada
La falla postural más frecuente observada en la bipedestación es el aplanamiento de la columna lumbar aplanada o una lordosis reducida (Figura 7:2a). Algunos pacientes presentan una deformidad en cifosis.
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Otra deformidad frecuente de desviación de la “norma” es la presentación de una lordosis lumbar acentuada (Figura 7:2b). Aunque mucho menos común que la columna lumbar aplanada, se trata claramente de una categoría separada y debería ser tratada en consecuencia.
Figura 7:2a Lordosis lumbar reducida
2.
Figura 7:2b Lordosis lumbar acentuada
Figura 7:2c Desviación lateral a la derecha
Desviación lateral
Una desviación de la línea media que cause una escoliosis lumbar o una desviación lateral es evidente en cerca del 52 % de los pacientes52. Existen muchas razones para que la columna lumbar se desvíe incluso ligeramente de la línea media: la configuración anatómica de las articulaciones, puede encontrarse una anomalía, puede haber alguna remota causa mecánica y puede haber una alteración en la posición del núcleo pulposo. A veces la desviación lateral es difícilmente discernible, y debe tenerse gran cuidado para asegurar que no pasemos por alto alguna deformidad (Figura 7:2c). Esto es importante porque algunos movimientos, especialmente la extensión, producen dolor cuando son realizados en presencia de una desviación lateral, mientras que si son realizados sin desviación, son indoloros. Nunca debemos dejar de reconocer una pequeña desviación lateral y su posible rol en la producción de los síntomas. He decidido describir una desviación lateral derecha como la situación en la que la vértebra superior ha rotado y se encuentra flexionada lateralmente a la derecha en relación con la vértebra inferior, llevando al tronco con ella.
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3.
Discrepancia de longitud de miembros inferiores
Si se encuentra una discrepancia de longitud de los miembros inferiores, debemos investigar la relevancia de esta discrepancia en los síntomas del paciente. Cuando en la historia no existe registro del dolor que se incremente con la bipedestación y la marcha, la diferencia de longitud probablemente no es relevante. Pero cuando se produce dolor durante la bipedestación y la marcha, debemos incrementar la longitud de la pierna corta para dar simetría y esperar el efecto de este cambio en los síntomas del paciente. Este cambio debe notarse dentro de unos pocos días. Existen varios métodos para medir la longitud de los miembros inferiores, pero la única manera realmente confiable para detectar diferencias menores de longitud es tomar una radiografía de la pelvis y ambos miembros inferiores con el paciente en bipedestación. Sin embargo, es dudoso que discrepancias menores de longitud de los miembros inferiores causen lumbago significativo. Durante esta etapa, con el paciente aún en bipedestación, es recomendable evaluar rápidamente la integridad de la conducción nerviosa de las raíces lumbares inferiores y sacras superiores. En consecuencia debemos pedirle al paciente que camine sobre las puntas de los pies y luego sobre los talones. III
Examen del movimiento
En este punto nos encontramos interesados en observar la calidad misma del movimiento –esto es, la extensión y trayectoria del movimiento. Determinaremos si hay una pérdida de movimiento y si hay una verdadera desviación de su trayectoria normal. No debe mencionarse la palabra “dolor” hasta que nos encontremos listos para evaluar los efectos del movimiento en el dolor. El paciente debería encontrarse en bipedestación, con los pies separados por cerca de treinta centímetros y se debe evaluar solo un movimiento en la dirección a ser evaluada. Examinaremos: 1.
Flexión
Este es el primer movimiento a ser examinado, debido a que en los pacientes con disfunción o trastorno nos proporciona la información más relevante con respecto a la naturaleza y el grado de la alteración. Se le pide al paciente de pie que lleve las manos a tocar las puntas de los pies hasta donde sea posible y luego regrese (Figura 7:3).
Figura 7:3. Examen del movimiento - flexión
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Debe anotarse cualquier pérdida de la flexión, la cual puede notarse de dos maneras: o se encuentra limitado el arco final de flexión o se ha desarrollado una desviación del arco terminal de flexión. En algunos pacientes con una pérdida severa del arco final de flexión, se encuentra todavía la lordosis lumbar después de que el paciente se ha inclinado hacia adelante, mientras que en otros la columna lumbar permanece plana. Cualquier impedimento asimétrico en flexión puede causar que la columna tome el camino de menor resistencia, dando como resultado una desviación de la trayectoria sagital. La gran mayoría de los pacientes con una pérdida de la flexión se desvían del plano sagital durante la flexión y se desvían a un lado u otro de la línea media. Esto puede ocurrir en un movimiento en arco, en el que la flexión comienza y termina en la línea media, o, una vez que el movimiento comienza, puede desviarse de la línea media e incrementarse conforme se incrementa la flexión. Desviación en flexión En mi experiencia existen tres causas claramente definidas y separadas para la desviación en flexión. El mecanismo es diferente en cada caso y el tratamiento debe variar en consecuencia. Así, la desviación puede deberse a: (a) Trastorno dentro de la articulación intervertebral. En esta situación, la posición alterada del núcleo pulposo impone una trayectoria de desviación en flexión. Generalmente la desviación en flexión se presenta alejada del lado doloroso mientras no hay una irritación de la raíz del nervio ciático. En algunos pacientes la desviación es variable y puede presentarse unos días hacia la derecha y otros hacia la izquierda. (b) Disfunción dentro de la articulación intervertebral. Esta situación se desarrolla después de la reparación del daño después del trastorno. En esta situación la cicatrización concomitante previene la flexión en el plano sagital y la desviación puede ubicarse cerca o lejos del lado doloroso, pero nunca es variable. (c) Disfunción externa a la articulación vertebral. Ésta se da en presencia de una raíz atrapada o adherente del nervio ciático. En esta situación la raíz ya no es capaz de estirarse adecuadamente y permitir la flexión en el plano sagital. En este caso actúa como un ancla que tira del paciente durante la flexión hacia el lado de la adherencia de la raíz. La desviación en flexión puede volverse muy severa y siempre se da hacia el lado doloroso. 2.
Extensión
Se le pide al paciente de pie que coloque sus manos en la parte más estrecha de la espalda y se incline hacia atrás tanto como pueda, regresando después a una posición neutral (Figura 7:4). La pérdida de cierto grado de extensión es muy frecuente después de los treinta años de edad. Cualquier limitación evidente de la extensión en la columna lumbar debería se registrado así como la presencia de una desviación en extensión, la cual se puede ver ocasionalmente. La prominencia importante del disco causará una desviación en la extensión alejándose del lado del dolor y ocurrirá un
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incremento de la ciática. Sin embargo, la aposición facetaría en extensión completa a menudo previene una desviación significativa. 3.
Deslizamiento lateral
Habiendo considerado en los últimos 25 años la relevancia de la información obtenida evaluando separadamente los movimientos de rotación y encorvamiento lateral, he llegado a la conclusión de que es mejor combinar los dos movimientos en uno solo de deslizamiento lateral. Para el examen se le pide al paciente de pie que mueva sus hombros y pelvis simultáneamente en direcciones opuestas, manteniendo los hombros paralelos al piso. Debido a que algunos pacientes tienen dificultades para realizar este movimiento, puede ser necesario ayudar al paciente guiando el movimiento con una mano colocada en uno de los hombros y la otra mano en la cresta ilíaca opuesta (Figura 7:5).
Figura 7:4. (derecha) Examen del movimiento – extensión. Figura 7:5. (más a la derecha) Examen del movimiento – deslizamiento lateral.
A menudo el movimiento de deslizamiento lateral se encuentra limitado unilateralmente. Cuando el paciente tiene una desviación lateral, existe siempre una pérdida unilateral del deslizamiento. En esta situación, el movimiento se encuentra restringido o completamente bloqueado en la dirección opuesta al deslizamiento. III.
Movimientos y su relación con el dolor
Después de examinar la columna lumbar con respecto a su función debemos investigar los efectos de varios movimientos sobre el dolor. Déjennos asumir que el dolor se produce por deformación mecánica de la manera descrita por Wyke4. Como se discutió antes, las tensiones aplicadas a los tejidos blandos bajo ciertas circunstancias producirán dolor. Cualquier intento para forzar un movimiento normal
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(aplicación de tensión anormal) en una articulación con una función visiblemente alterada (tejido alterado) puede dar como resultado un incremento del dolor. Para tensionar las articulación de una manera controlada y evitar las exacerbaciones, he desarrollado una secuencia de movimientos de prueba, cuya mecánica se entiende relativamente bien y cuyos efectos pueden controlarse. Aplicando los movimientos de prueba durante el examen incrementaremos el dolor bajo algunas circunstancias y las reduciremos en otras. La información obtenida estirando deliberadamente las articulaciones es vital y nos permite seleccionar y categorizar a los pacientes en tres grupos –esto es, pacientes con dolor que surge de causas posturales, disfuncionales o por trastorno. Los movimientos de prueba se realizan primero de pie y luego en decúbito. Cuando se realizan en decúbito deben hacerse de tal manera que el efecto en la columna lumbar sea de estiramiento pasivo, y cualquier forma de movimiento activo producida por los músculos que rodean la columna lumbar deben evitarse. De esta manera podemos alcanzar un mejor arco de tensión marginal que con los movimientos activos. Cuando los movimientos de prueba se realizan de pie, se aplica una tensión normal a tejido normal o anormal. En el primer caso no se producirá dolor; en el segundo caso el dolor se producirá o incrementará si los movimientos de prueba incrementan la deformación mecánica, pero el dolor será disminuido o abolido si los movimientos de prueba reducen la deformación mecánica. Cuando los movimientos de prueba se realizan en decúbito, el paciente añade tensión pasiva y se aplica una tensión anormal a tejido normal o anormal. En el primer caso no debería haber dolor, porque la tensión no es excesiva y solo se aplica de manera momentánea; en el segundo caso se provocará o incrementará el dolor si los movimientos de prueba incrementan la deformación mecánica, pero el dolor menguará o se extinguirá si los movimientos de prueba reducen la deformación mecánica. Si vamos a relacionar los movimientos con el dolor, los movimientos de prueba deben realizarse de manera que produzcan un cambio en los síntomas del paciente. Este cambio puede provocarse de varias maneras: Si el dolor está presente antes del movimiento, el movimiento de prueba puede aumentar o reducir su intensidad; puede alterar el sitio del dolor por centralización o eliminando un dolor y causando otro. Si antes del movimiento no había dolor, los movimientos de prueba pueden producir el dolor causante de la queja. Si no hay cambio en los síntomas del paciente durante o inmediatamente después de los movimientos de prueba, las articulaciones pueden no haber sido tensadas adecuadamente y el proceso debería repetirse de manera más vigorosa. También puede ocurrir que el dolor no sea por causa mecánica, debido a que el dolor mecánico debe ser y siempre se encuentra afectado por el movimiento o la posición. O, alternativamente, la columna lumbar no está causando el problema y debería investigarse otras áreas.
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Movimientos repetidos Cuando se evalúa los resultados de los movimientos de prueba es importante examinar los efectos de repetirlos. Los movimientos repetidos son vitales en el examen de segmentos espinales cuando se sospecha patología del disco y es necesario determinar si existe una situación de trastorno. Creo que con los movimientos de la columna vertebral, el núcleo puede alterara su forma, y con posiciones sostenidas o movimientos repetidos eventualmente alterará su posición. Clínicamente esto se manifiesta en el síndrome de trastorno por medio de un cambio en la intensidad o lado de los síntomas. Una disminución o centralización del dolor es absolutamente confiable para indicar qué movimiento debe escogerse al reducir la deformación mecánica. He aprendido a confiar implícitamente en la centralización como la guía clínica más importante para establecer la dirección correcta del movimiento que reducirá el trastorno. Un incremento o lateralización del dolor es también confiable para indicar qué movimiento debería evitarse debido a que incrementa la deformación mecánica. Si existe un incremento en la lateralización del dolor cuando se realiza alguna técnica o movimiento, es probable un empeoramiento en la condición del paciente. Existe una excepción a esta regla: el paciente con una raíz nerviosa adherida en una ciática crónica. Existen pruebas especiales para identificar fácilmente esta condición, las cuales se discutirán después. En el trastorno, la realización de movimientos repetidos en la dirección que incrementa la acumulación de material nuclear dará como resultado un trastorno que se incrementa progresivamente e incrementará o lateralizará el dolor. La realización de movimientos repetidos en la dirección opuesta dará como resultado una reducción del trastorno y una reducción o centralización del dolor. Así, los movimientos repetidos dan el diagnóstico en las patologías de trastorno. En la disfunción la realización de movimientos repetidos en la dirección que estira estructuras acortadas adaptativamente producirá dolor en el arco terminal del movimiento, pero la repetición no causa un empeoramiento progresivo del paciente. Cuando él retorna a la posición neutra, el dolor desaparece. Así, los movimientos repetidos también dan el diagnóstico en la disfunción. Los pacientes con el síndrome postural no experimentarán dolor con ninguno de los movimientos de prueba ni su repetición. Debe posicionarse a estos pacientes de modo que se reproduzca su dolor. Además de exponer los síndromes del trastorno y de la disfunción, los movimientos repetidos son esenciales para determinar si el momento es apropiado para comenzar los procedimientos de estiramiento después del traumatismo y del trastorno. Cuando movimientos repetidos, aplicados a estructuras dolorosas, producen cada vez menos dolor con cada repetición, es el momento para ejercitar estas estructuras. Por otro lado, cuando se experimenta cada vez más dolor con cada ejercicio de repetición, no es recomendable proseguir por el momento y se le debe dar más tiempo para que sane el problema. Esta respuesta fundamental de las estructuras sensibles al dolor debería aplicarse a lesiones de tejidos blandos a lo largo del sistema musculo-esquelético para determinar si debe desarrollarse un enfoque pasivo o activo del tratamiento.
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He escogido los movimientos de flexión, extensión y deslizamiento lateral. En mi experiencia estos movimientos inducirán o reducirán la deformación mecánica en la columna lumbar de manera más rápida y efectiva que cualquier otro movimiento. Hablando en general, los movimientos que producen la mayor cantidad de deformación mecánica y en consecuencia dolor pueden, cuando se revierten o modifican, emplearse para obtener el mayor efecto en la reducción de aquella deformación mecánica y dolor. Por ejemplo, raras veces la rotación motiva dolor significativo y en consecuencia ni empeora ni reduce de modo significativo la deformación mecánica. Por otro lado, se afirma que la flexión y extensión son los movimientos más dolorosos y potencialmente son los movimientos más útiles para propósitos de tratamiento. Se produce diferentes efectos cuando los movimientos de prueba se realizan en bipedestación comparados con los realizados en decúbito. Esto requiere una discusión adicional tanto para la flexión como para la extensión. Flexión en bipedestación comparada con flexión en decúbito En los movimientos de prueba se examina la flexión de la columna lumbar de dos maneras: en bipedestación por medio del encorvamiento del cuerpo hacia adelante y en decúbito supino empleando las manos para juntar las rodillas contra el tronco. Además de la obvia diferencia alcanzada por la supresión de la tensión gravitacional en la flexión en decúbito, se debe anotar dos puntos principales: En la flexión en decúbito, la flexión tiene lugar de abajo hacia arriba, moviéndose primero el punto L5-S1 seguido a su vez por la flexión sucesiva de cada segmento superior. Por otro lado, en la flexión en bipedestación, la flexión se da de arriba hacia abajo. Se obtiene un mejor estiramiento en flexión, especialmente en L5-S1, por medio de la flexión realizada pasivamente en decúbito, y los pacientes con disfunción en flexión describen un dolor por estiramiento en flexión en decúbito que ellos no sienten durante la flexión en bipedestación. Con frecuencia, en la flexión en decúbito se produce de manera inmediata cuando comienza el movimiento y el dolor se incrementa conforme lo hace el grado de flexión. Así, en la flexión en decúbito se produce dolor tan pronto como el segmento L5-S1 (y quizá L4-L5) se coloca bajo estiramiento completo, el cual se presenta de inmediato cuando se inicia la flexión. En la flexión en bipedestación, el dolor se experimentará solo al final del movimiento, debido a que solo cuando la flexión en bipedestación es casi completa se estiran totalmente los segmentos L4-L5-S1. Los efectos en las raíces del nervio ciático son diferentes en flexión en decúbito y flexión en bipedestación. En la flexión en bipedestación el nervio ciático se encuentra totalmente alargado y colocado en estiramiento completo, produciendo efectos idénticos a aquellos obtenidos en las pruebas de elevación del miembro inferior extendido. La flexión en decúbito, cuando se realiza con la flexión simultánea de la cadera y la rodilla del modo descrito, no tiene tal efecto y la adherencia o tensión de la raíz no puede identificarse de esta manera.
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Una protrusión discal o una adherencia de la raíz pueden producir o incrementar la ciática en la flexión en bipedestación. Sin embargo, solo una protrusión discal puede producir o incrementar la ciática en la flexión en decúbito. Tenemos ahora a nuestra disposición una prueba simple para diferenciar entre una protrusión discal y una adherencia de la raíz. Nadie debería persistir en la realización de flexión en decúbito en la presencia de un dolor referido creciente. Tal perseverancia puede verse recompensada con la producción de una severa lesión discal. Extensión en bipedestación comparada con la extensión en decúbito En los movimientos de prueba se examina de dos maneras la extensión de la columna lumbar: En bipedestación, encorvando el tronco hacia atrás, y en decúbito prono elevando pasivamente el tronco, usando los brazos en lugar de los músculos de la espalda y manteniendo la pelvis abajo al mismo tiempo. Ambas maniobras causan una extensión de la columna lumbar de arriba hacia abajo. Debe anotarse dos puntos: Las fuerzas gravitacionales aplicadas a las articulaciones son diferentes en extensión en decúbito y la extensión en bipedestación. Durante la extensión en decúbito el peso de la pelvis y el abdomen ocasiona un incremento del arco de extensión en las articulaciones de la columna lumbar. La fuerza ejercida es casi perpendicular al plano del cuerpo y tiene un efecto mecánico máximo. En la extensión en bipedestación las fuerzas gravitacionales actúan en las articulaciones de la columna lumbar en un ángulo de hasta 45° de la perpendicular y en consecuencia es menos eficiente. El mayor estiramiento en extensión que una persona puede aplicar sobre su propia espalda se consigue realizando la extensión en decúbito. El arco de extensión y el estiramiento nunca son tan completos durante la extensión en bipedestación. En la extensión en bipedestación las fuerzas compresivas parecen a veces ser suficientes para prevenir el movimiento en el arco terminal completo. Esto indicaría que ciertos trastornos son muy grandes como para ser reducidos en presencia de fuerzas compresivas en bipedestación. Sin embargo, la reducción de algunos trastornos resulta posible en la posición de decúbito prono, cuando se suprime las fuerzas compresivas. Creo que debe haber otros factores, aún inexplicados, que contribuyen a los efectos puramente mecánicos de los ejercicios realizados en decúbito y en bipedestación. Las fuerzas gravitacionales o compresivas aisladas no explican la naturaleza de las diferencias que se puede observar clínicamente. Los movimientos de prueba Todos los pacientes deberían realizar los movimientos de prueba, excepto cuando tienen un dolor tan severo que no les permite hacerlo. Esto solo se presenta en situaciones de trastorno severo, y puede ser necesario colocar a tales pacientes en reposo en cama para facilitar la reducción del trastorno eliminando las tensiones gravitacionales. Después de un periodo de 24 a 48 horas en cama, en una posición que estimule la reducción, debe seguir la reevaluación.
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Flexión en bipedestación Se le pide al paciente, en posición erguida con los pies separados aproximadamente 30 cm que lleve las manos hasta la zona anterior de ambas piernas hasta donde lo permita el arco de movimiento y el dolor (Figura 7:6). El paciente regresa inmediatamente a la bipedestación neutral. Con las manos realmente colocadas en las piernas, los pacientes con los cuadros más agudos o los más inseguros sentirán mayor seguridad al realizar la flexión. Se realiza el movimiento una vez y se registra sus efectos sobre el dolor. Entonces se repite el movimiento hasta diez veces y se registra los efectos de la repetición. Debemos asegurar que se obtenga el máximo de estiramiento posible durante los últimos movimientos.
Figura 7:6 (a la derecha) Movimientos de prueba – flexión en bipedestación Figura 7:7 (más a la derecha) Movimientos de prueba – extensión en bipedestación
Por ejemplo: La flexión en bipedestación produce dolor en la región glútea (D) en el arco terminal. La flexión repetida en bipedestación empeora el dolor en la región glútea (D) y causa dolor en la pantorrilla (D). Extensión en bipedestación Se le pide al paciente, parado con las manos en la concavidad de la espalda para que actúen como fulcro, que se encorve hacia atrás tanto como pueda (Figura 7:7). El paciente retorna inmediatamente a la bipedestación neutral. Se realiza el movimiento una vez y se registra sus efectos sobre el dolor. Entonces se repite el movimiento hasta diez veces y se registra los efectos de la repetición. Debemos asegurar que se obtenga el máximo de estiramiento posible durante los últimos movimientos. Por ejemplo. La extensión en bipedestación produce dolor en el centro de la espalda. La extensión repetida en bipedestación reduce el dolor en el centro de la espalda. Si la extensión en bipedestación incrementa o lateraliza el dolor, debemos considerar la posibilidad de la presencia de una desviación lateral. Si está presente una desviación lateral y es importante para los síntomas del paciente, la realización de cualquiera de los movimientos de prueba con la desviación sin
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corregir siempre incrementará la deformación mecánica y de este modo empeorará el dolor. La extensión en bipedestación después de la corrección de la desviación reducirá el trastorno y reducirá el dolor. Deslizamiento lateral en bipedestación Se realiza para determinar si el deslizamiento lateral incrementa o disminuye la deformación mecánica y, en la presencia de una deformación mecánica, evaluar la relevancia de la desviación para los síntomas del paciente.
Figura 7:8. Movimientos de prueba – deslizamiento lateral en bipedestación con ayuda del terapista
Debido a que algunos pacientes encuentran difícil realizar el deslizamiento lateral en bipedestación, el examinador puede inicialmente tener que ayudar a este movimiento. El paciente se para enfrente del examinador, quien coloca una mano en uno de los hombros del paciente y la otra mano en la cresta ilíaca del lado contrario. El examinador presiona con ambas manos hacia la línea media, causando un movimiento importante en la mitad superior del cuerpo del paciente en relación con la mitad inferior (Figura 7:8). En lugar de aplicar la presión en el hombro del paciente, puede ser preferible en ciertas circunstancias presionar contra la zona lateral de la caja torácica. En todos los casos ambos hombros del paciente deberían permanecer paralelos al piso. Debe evaluarse el deslizamiento lateral primero en una y luego en la otra dirección, antes de que se repita la secuencia. Debe registrarse los efectos de los movimientos de prueba sobre el dolor. Por ejemplo: El deslizamiento lateral (I) incrementa el dolor en la región glútea (D) y produce dolor en la pantorrilla (D), El deslizamiento lateral (D) reduce el dolor en la región glútea (D) y en la pantorrilla (D). El deslizamiento lateral (I) repetido no está indicado porque es probable que empeore los síntomas. El deslizamiento lateral (D) repetido reduce el dolor en la región glútea (D) y elimina el dolor en la pantorrilla (D).
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Cuando se encuentra que el deslizamiento lateral es doloroso y se encuentra bloqueado, generalmente se encuentra presente una desviación lateral y puede requerirse en el tratamiento la ayuda del terapista. Cuando se encuentra que el deslizamiento lateral es doloroso pero no se encuentra bloqueado, es improbable que haya una desviación lateral y generalmente la ayuda del terapista es innecesaria. Cuando se evalúa la relevancia de la desviación lateral, debemos determinar si la desviación resulta de la misma perturbación mecánica que ha causado el dolor del paciente. Se considera relevante la desviación cuando el movimiento de deslizamiento lateral altera el sitio o la intensidad del dolor. Si no se presenta un cambio en el dolor durante la realización del deslizamiento lateral de un lado al otro, la escoliosis no puede ser considerada parte del problema médico que causa el dolor. Flexión en decúbito Se le pide al paciente, que descansa en decúbito supino y con los pies apoyados sobre la camilla, que lleve las rodillas hacia el pecho hasta juntarlas. Sujetando las rodillas con sus manos, debe aplicar una presión firme para producir la máxima flexión lumbar posible (Figura 7:9). Entonces debe regresar las piernas hacia la posición inicial. Se registra los efectos del primer movimiento de prueba sobre el dolor. Luego debe repetirse el movimiento hasta diez veces, asegurándose de obtener el máximo estiramiento posible durante los últimos movimientos. Se registra los efectos de la repetición. Por ejemplo: La flexión en decúbito incrementa el dolor en L5 (D). La flexión repetida en decúbito empeora el dolor en L5 (D) y produce dolor en la región glútea (D).
Figura 7:9. Movimientos de prueba – flexión en decúbito
Extensión en decúbito Se le pide al paciente, que se encuentra en decúbito prono con las manos directamente debajo de los hombros como en la posición tradicional de “planchas”, que eleve la mitad superior de su cuerpo enderezando los miembros superiores y manteniendo al mismo tiempo los muslos y piernas en la camilla (Figura 7:10). Si la pelvis se levanta de la camilla cuando se enderezan los miembros superiores, debemos asegurarnos de que se le permita a la columna lumbar combarse tanto como sea posible. Luego el paciente regresa a la posición inicial. Se registra los efectos de este movimiento sobre el dolor.
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Luego debe repetirse el movimiento hasta diez veces, asegurándose de obtener el máximo estiramiento posible durante los últimos movimientos. Se registra los efectos de la repetición.
Figura 7:10. Movimientos de prueba – extensión en decúbito
Por ejemplo: La extensión en decúbito reduce el dolor en la región glútea (I). La extensión repetida en decúbito elimina el dolor en la región glútea (I) y produce dolor en la región central de la espalda. Se debe ejecutar los movimientos de prueba en cierta secuencia. El examinador no debería desviarse de este método, a menos que resulte obvio que persistir infligirá un dolor innecesario al paciente. En la forma abreviada la secuencia de movimientos de prueba es como sigue: FEB
(flexión en bipedestación)
Rep FEB
(flexión repetida en bipedestación)
EEB
(extensión en bipedestación)
Rep EEB
(extensión repetida en bipedestación)
DLEB
(deslizamiento lateral izquierdo y derecho en bipedestación)
Rep DLEB
(deslizamiento lateral izquierdo y derecho repetido en bipedestación)
FED
(flexión en decúbito)
Rep FED
(flexión repetida en decúbito)
EED
(extensión en decúbito)
Rep EED
(extensión repetida en decúbito)
IV.
Otros procedimientos de examen
En esta etapa es apropiado evaluar la movilidad de las articulaciones de la cadera y la integridad de las articulaciones sacroilíacas, si se piensa que contribuyen a los problemas del paciente. Si el estiramiento pasivo de las diferentes estructuras alrededor de la cadera reproduce los síntomas que son motivo de
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consulta, debe considerarse a estas articulaciones como una causa posible del dolor. Las articulaciones sacroilíacas, aunque no sean una causa frecuente de lumbago, resultan estar involucradas con suficiente frecuencia como para engañar a aquellos que no las hayan evaluado. En mi opinión, las pruebas descritas por Cyriax son adecuadas para determinar si los síntomas se originan en estas articulaciones. (La evaluación de las estructuras sacroilíacas empleando las prominencias óseas como marcas y atribuir el dolor a las asimetrías es deshonesto). Puede requerirse un examen neurológico más detallado si existe el más leve indicio de signos de compresión de raíces nerviosas o de la médula espinal. En estos casos el paciente percibirá los síntomas en el miembro inferior. Otros exámenes neurológicos adicionales incluyen la evaluación de los reflejos, la fuerza y sensación. V.
Conclusiones
La correlación de información de la historia, el examen físico y los movimientos de prueba indicará si el paciente sufre de los síndromes postural, de trastorno o disfunción. Es esencial la diferenciación, porque indica qué principio de tratamiento se empleará. Corrección postural En el síndrome postural, el único tratamiento que se requiere es la corrección posturalEl principio de extensión En el trastorno posterior, el principio de extensión debería aplicarse cuando la extensión reduce la deformación mecánica. Así, en el tratamiento hacemos uso de aquellos movimientos que centralizaron, disminuyeron o detuvieron el dolor durante el examen. El paciente debería recibir la terapia mecánica basado en el principio de extensión. Esto incluye: extensión pasiva, movilización en extensión, manipulación en extensión, extensión en bipedestación, extensión en decúbito y extensión sostenida. Los pacientes con una escoliosis lumbar aguda o una desviación lateral se colocan en la categoría del principio de extensión una vez que se obtiene la corrección de la deformidad lateral. En la disfunción, sin embargo, debería aplicarse el principio de extensión cuando la extensión produce deformación mecánica. Así, en el tratamiento hacemos uso de aquellos movimientos que realmente produjeron el dolor durante el examen. Para que el tratamiento de la disfunción sea exitoso es imperativo que se experimente cierto dolor, especialmente en las etapas iniciales cuando los tejidos acortados adaptativamente deben estirarse lo suficiente para ayudarlos a recuperar su longitud y elasticidad originales. El dolor así producido durante el tratamiento de la disfunción de extensión debe ser siempre a través de la espalda y cerca de la línea media, y no debería presentarse dolor significativo en la región glútea. Los procedimientos de tratamiento se basan en el principio de extensión (ver arriba).
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El principio de flexión En el trastorno anterior debería aplicarse el principio de flexión cuando la flexión reduce la deformidad mecánica. De nuevo, en el tratamiento estamos haciendo uso de aquellos movimientos que centralizaron, disminuyeron o detuvieron el dolor durante el examen. El tratamiento consiste de procedimientos basados en el principio de flexión. Esto incluye: movilización en flexión, manipulación en flexión, flexión en decúbito y flexión en bipedestación. En la disfunción, sin embargo, debería aplicarse el principio de flexión cuando la flexión produce deformación mecánica, y en el tratamiento usamos aquellos movimientos que realmente produjeron el dolor durante el examen. Debería sentirse algo de dolor para que el tratamiento de la disfunción de flexión sea efectivo y consiste de procedimientos que usan la flexión (ver arriba). Hablando en general: En el tratamiento del trastorno debemos escoger el movimiento que alivia el dolor, conforme este movimiento disminuye la deformación mecánica reduciendo el trastorno. Pero: En el tratamiento de la disfunción debemos escoger el movimiento que produce el dolor, conforme este movimiento estirará y alargará gradualmente los tejidos blandos contraídos, reduciendo eventualmente la deformación mecánica. Cerca de 75 a 80 % de todos los pacientes con lumbago responderán a los programas de extensión y flexión. Estos pacientes tienen una oportunidad muy buena de volverse independientes de los terapistas. Ellos serán capaces de realizar ejercicios para aliviarse a sí mismos del dolor sin requerir técnicas realizadas por terapistas especializados. El restante 20 a 25 % de los pacientes requerirá técnicas especiales y procedimientos manipulativos. El profesional experimentado será capaz de identificar a estos pacientes con un ensayo de procedimientos de prueba llevados a cabo en un periodo de 24 horas. Afortunadamente en esta etapa seremos capaces de categorizar a los pacientes en el síndrome apropiado y adoptar un principio de tratamiento. Ahora estamos listos para enseñarle al paciente cómo corregir la postura, restaurar la función perdida y, cuando sea posible, reducir el trastorno por él mismo. Proseguiré con una descripción de los procedimientos que puede usarse en el tratamiento, que serán mencionados frecuentemente en los capítulos subsiguientes. Entonces consideraré de manera individual los tres síndromes y sus respectivos enfoques de tratamiento.
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Capítulo 8 Técnica Existen varias diferentes filosofías y conceptos con respecto a la práctica de la manipulación vertebral y sus efectos en las patologías que pueden presentarse en la columna vertebral. Se ha desarrollado igual número de escuelas para satisfacer todas estas filosofías enseñando a aquellos que desean aprender. No importa qué escuela presenta su caso o a qué filosofía se adscribe: todos los especialistas en manipulaciones alegan tener una elevada tasa de éxito. Ellos usan técnicas que varían en su naturaleza, aplicación e intentos; proclaman que sus propios métodos son superiores a aquellos usados por otros, y todavía, de algún modo, todos obtienen resultados uniformemente buenos. Desde luego, la naturaleza autolimitada del dolor lumbar juega un rol significativo en esta feliz situación. Además de esto, existen beneficios definidos que podrían obtenerse rápidamente empleando técnicas manipulativas. A través de los años he practicado muchas formas de movilización y manipulación, incluyendo técnicas osteopáticas y quiroprácticas y aquellas enseñadas por Cyriax. He llegado a creer que carece de importancia qué escuela o filosofía se mantenga con respecto a las manipulaciones ni el tipo de manipulaciones que se emplee, los resultados de la técnica parecen ser los mismos. Los procedimientos generales de Cyriax son tan efectivos como los procedimientos específicos finamente desarrollados por los osteópatas y quiroprácticos. Está bien documentado que las asimetrías de las articulaciones facetarías y otras anomalías del desarrollo se presentan con tanta frecuencia en la región lumbar como en otras áreas de la columna y se encuentran en hasta el 52 % de la población. Donde existen restricciones palpables del movimiento y desviaciones de lo típico, es imposible afirmar que estas son la causa de los síntomas actuales del paciente o causa probable de sus síntomas en el futuro. Concluir que debería movilizarse las anomalías palpables no puede ser más una sugerencia aceptable. Uno puede estar manejando articulaciones lumbares asimétricas perfectamente “normales” y asintomáticas. El diagnóstico por palpación es relevante solo cuando asocia con el incremento o la disminución de la deformación mecánica. Aquellos que afirman “sentir” restricciones por palpación y simultáneamente se muestran incapaces de reproducir los síntomas del paciente solamente se están engañando a sí mismos y a sus pacientes. Los entusiastas que buscan patología sacroilíaca a menudo se confunden por esta filosofía. La producción d dolor en cierto nivel por palpación y movimiento pasivo no es suficiente para justificar tratamiento en este nivel. El dolor producido debe ser aquel que llevado al paciente a la consulta – no un nuevo dolor inducido por la palpación. Varias autoridades en manipulación sostienen que debería evitarse siempre la movilización o manipulación de un segmento vértebra hipermóvil. Este es un excelente consejo cuando se aplica a hipermovilidades patológicas como fracturas o espondilolistesis. Sin embargo, algunos consideran que una articulación hipermóvil causa dolor de origen mecánico con mayor facilidad que articulaciones con una movilidad normal o disminuida. Debo enfatizar que una articulación hipermóvil se vuelve dolorosa de la misma manera que cualquier otra articulación. Se sentirá dolor cuando se coloca bajo estiramiento
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completo por un periodo suficientemente largo o de una gran intensidad. Por lo tanto ocurre que en el segmento hipermóvil debe alcanzarse un rango mayor de movimiento antes de que se alcance el estiramiento completo. Así, la hipermovilidad no es en sí misma un estado doloroso. El malentendido básico de que los movimientos pasivos aplicados a una articulación hipermóvil son dolorosos ha llevado al desarrollo sistemático de técnicas de manipulación específica que dejan libres las articulaciones hipermóviles y afectan solamente las articulaciones hipomóviles adyacentes. También ha traído la condena injustificada de aquellos que recomiendan manipulaciones generales en lugar de manipulaciones específicas. Mucha gente ha criticado y rechazado las técnicas de Cyriax, las cuales se considera como no selectivas, carentes de especificidad y bastante toscas en su aplicación. Sin embargo, en este momento centenares de médicos y fisioterapistas entrenados en estas técnicas aplican exitosamente sus métodos en muchas partes del cuerpo y parece que su enfoque no causa daños. Si en realidad la manipulación general fuera dañina, existiría en la actualidad suficiente evidencia para apoyar este punto de vista. Estoy seguro de que los antagonistas de Cyriax no hubieran permitido que alguna situación comprometida permaneciera sin notarse. Desafortunadamente, parece que algunas escuelas de manipulaciones intentan incrementar la calidad y la mística de sus habilidades incrementando la complejidad de sus técnicas. Crean la impresión de que manejar el arte y ciencia de la manipulación uno debería adquirir habilidades muy complejas, las cuales posee y enseña solamente este grupo de élite; la única manera de hacerlo es entrenando bajo un sistema exclusivo. Esta tendencia que persiste es una amenaza al desarrollo científico de la terapia mecánica. Los procedimientos que he escogido para el tratamiento del lumbago son totalmente carentes de sofisticación y no son específicos. En general, las técnicas afectan muchos segmentos y no se intenta la localización. Sin embargo, estos procedimientos tienen una relación inmediata de causa y efecto en los síntomas del paciente. Las razones presentadas para su efectividad pueden resultar falsas en el futuro, pero su efectividad puede no cambiar: si los pacientes son seleccionados y las se aplican del modo sugerido, los procedimientos serán efectivos cincuenta años en el futuro como lo son ahora. Una de las principales tesis de este libro es que se les puede enseñar a los placientes para que manejen, traten y controlen su propio lumbago. Para alcanzar esto es necesario desviarse de los métodos tradicionales del tratamiento mecánico, según los cuales el terapista le hace algo al paciente para llevarle al cambio. En aquel caso el paciente atribuye su recuperación, correcta o equivocadamente, a lo que se le hizo y para todos los episodios futuros de lumbago, él se pone bajo el cuidado del terapista. Evitando el uso de la técnica del terapista en la etapa inicial del tratamiento y sustituyéndola por la técnica del paciente, éste reconocerá que su recuperación es resultado de sus propios esfuerzos. Solo unos pocos pacientes son incapaces de asumir la responsabilidad de una participación activa en su tratamiento. En el presente se está llevando a cabo un gran número de investigaciones y discusiones académicas en intentos de establecer la validación científica de las manipulaciones y explicar sus
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efectos. El efecto más obvio y más importante de la movilización y manipulación es el incremento del rango de movimiento en cualquier articulación en la que se apliquen las técnicas. Esto puede deberse a un cambio en la posición de una estructura interna, o por una alteración semejante en una estructura adyacente, de tal modo que sea posible una función más normal que la que existía antes de la aplicación de la técnica. El incremento en el rango de movimiento obtenido por manipulación y movilización también puede alcanzarse con ejercicios realizados de cierta manera. Creo que un ejercicio se convierte en una movilización cuando es realizado con cierta frecuencia y de tal modo que se crea un estiramiento pasivo rítmico. Y de la misma manera una movilización masiva puede convertirse en una manipulación. La sugerencia que se presenta es que la movilización y manipulación no son más que ejercicios extendidos, y que un ejercicio puede convertirse en una movilización o manipulación. La terapia basada en la auto-movilización y auto-manipulación ha llegado y es posible enseñarles a los pacientes la práctica de la movilización y manipulación de su propia columna. Siempre que se cuente con una instrucción adecuada y una explicación adecuada con respecto a las metas del tratamiento, el concepto de auto-tratamiento puede aplicarse exitosamente a la mayoría de los pacientes con lumbago – esto es, a todos los pacientes con el síndrome postural, casi todos los que tienen el síndrome de disfunción y cerca el 75 % de los pacientes con el síndrome de trastorno. Así, 25 a 30 % de los pacientes con lumbago no se recuperan con el programa de ejercicios aislado, y necesitan técnicas adicionales de movilización y manipulación que pueden ser aplicadas por un terapista especializado. El único equipamiento requerido para tratar pacientes es una mesa ajustable para tratamiento, cuya altura puede variar y que tiene una sección terminal de cerca de 60 centímetros que puede inclinarse hacia arriba o abajo. Los procedimientos y sus efectos Después de mucha investigación para determinar el número óptimo de movimientos necesarios para efectuar un estiramiento de los tejidos cortados y una alteración en la posición del núcleo pulposo, he llegado a la conclusión de que generalmente cualquier cambio significativo ocurrirá entre las diez y quince repeticiones del procedimiento y no se obtendrá beneficios si se excede este número. En consecuencia, se realiza los ejercicios en series de diez a quince repeticiones cada una. El número de veces durante el día que se debe hacer una serie de ejercicios debe hacerse varía de acuerdo al síndrome que se trata, los efectos que se va a obtener y las capacidades del paciente comprometido. A menos que se establezca de otra manera, los ejercicios se realizarán con un ritmo casi continuo. En cada contracción debe mantenerse la mayor amplitud de arco por un segundo o dos. Cada repetición debe ser seguida por una relajación y se requiere una breve pausa de solo una fracción de segundo. Normalmente los pacientes pueden completar entre diez y quince excursiones en un minuto. En consecuencia ningún paciente debería tener la excusa de que no ha tenido suficiente tiempo para llevar a cabo los ejercicios de la manera prescrita. Es muy importante la evaluación de cambios en el dolor para evaluar el progreso. Un paciente puede mejorar de varias maneras: la intensidad del dolor puede reducirse, la frecuencia con la que se presenta
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el dolor puede disminuir o puede cambiar el sitio del dolor. La centralización del dolor indica que el paciente está mejorando, aunque en términos de intensidad él pueda sentir 100 % del dolor del cual se quejaba. En este caso una explicación del comportamiento del dolor usualmente satisface al paciente con respecto a su progreso. Si el sitio del dolor no ha cambiado en la siguiente visita del paciente, siempre pregunto acerca de la frecuencia e intensidad del dolor de la siguiente manera: “Si usted tuvo cien unidades de dolor en su última visita, ¿cuántas tiene hoy en términos de (a) frecuencia y (b) intensidad?”. Los procedimientos incluyen técnicas del paciente y técnicas del terapista. Para facilitar la referencia rápida se resume abajo los procedimientos. Tabla de procedimientos Procedimiento 1: decúbito prono 2: decúbito prono en extensión 3: extensión en decúbito 4: extensión en decúbito con fijación por correa 5: extensión sostenida 6: extensión en bipedestación 7: movilización en extensión 8: manipulación en extensión 9: movilización rotacional en extensión 10: manipulación rotacional en extensión 11: rotación/movilización sostenida en flexión 12: manipulación rotacional en flexión 13: flexión en decúbito 14: flexión en bipedestación 15: flexión en bipedestación con un pie elevado 16: corrección de la desviación lateral 17: auto-corrección de la desviación lateral
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Procedimiento 1 – decúbito prono El paciente adopta la posición de decúbito prono, con los brazos colocados a los lados del tronco y la cabeza girada hacia un lado. En esta posición la columna lumbar cae automáticamente en cierto grado de lordosis (Figura 8:1).
Figura 8:1. Decúbito prono
Efectos: En el trastorno con cierto grado de desplazamiento posterior del contenido nuclear del disco, la adopción del procedimiento 1 puede causar o contribuir a la reducción del trastorno si se da suficiente tiempo al núcleo pulposo para que altere su posición en dirección anterior. Generalmente es suficiente un periodo de cinco a diez minutos de reposo relajado en decúbito prono. Este procedimiento es esencial y el primer paso que se debe tomar en el tratamiento y auto-tratamiento del trastorno. En pacientes con un trastorno severo, como en aquellos que se presentan con una cifosis lumbar aguda, no se puede obtener la lordosis natural del decúbito prono. Estos pacientes no pueden tolerar la posición de prono a menos que se acuesten sobre unas cuantas almohadas, apoyando su deformidad en cifosis. En situaciones de trastorno menor, el grado de movimiento posterior del núcleo es relativamente pequeño. El decúbito prono puede reducir realmente el trastorno sin que se requiera ningún otro procedimiento en el tratamiento, dado que se deja suficiente tiempo para que el mecanismo fluido cambie hacia una posición más anterior. En estas situaciones el decúbito prono, cuando sea obtenible, puede ser doloroso al inicio. Esto no indica que el procedimiento sea indeseable. El incremento del dolor en esta posición casi siempre se siente en el centro, y de hecho es deseable. Si el dolor se produce o incrementa periféricamente, la posición de prono puede considerarse peligrosa y no debería mantenerse. Un requerimiento básico para el auto-tratamiento del trastorno es que pueda obtenerse y mantenerse la posición de prono. En esta posición comenzará el paciente los procedimientos auto-manipulativos, basándose en el principio de extensión.
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En la disfunción existe una pérdida del movimiento de extensión o una lordosis reducida. En algunos pacientes con disfunción de extensión, la pérdida de movimiento puede ser suficiente para prevenir el reposo en decúbito prono por más de unos pocos minutos. Para aquella gente colocarse en decúbito prono en la cama o al darse baños de sol se ha vuelto imposible porque el acortamiento del tejido blando ha reducido el arco de movimiento disponible y la tensión prolongada en extensión produce dolor. El procedimiento de reposar en decúbito prono por sí mismo no es suficiente para resolver la disfunción de extensión. Sin embargo, cuando se adopta de manera regular y junto con otros procedimientos, el decúbito prono debería volverse indoloro conforme tenga lugar el alargamiento de los tejidos acortados. La posición de decúbito prono debería ser alcanzada por todos los pacientes que asistan al tratamiento del lumbago. Se ha sugerido que esta posición puede ser perjudicial porque incrementa y acentúa la lordosis lumbar. Esto se cumple solo en dos situaciones: cuando hemos fracasado en corregir una desviación lateral relevante antes de asumir la posición de decúbito prono, cuando la extensión produce o incrementa la compresión de las raíces del nervio ciático y en aquellos raros trastornos en los que se ha acumulado material nuclear en posición anterior o ánterolateral y el decúbito prono incrementa el trastorno. En todos los demás casos el decúbito prono es altamente beneficioso. Los pacientes con un trastorno posterior deberían tener cuidado cuando se levanten de la posición de decúbito prono a la bipedestación. Debe hacerse todo el esfuerzo posible para mantener la lordosis restablecida al moverse del decúbito a la posición de pie para mantener la reducción del trastorno.
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Procedimiento 2 – decúbito prono en extensión El paciente, quien ya se encuentra en decúbito prono, coloca los codos debajo de los hombros y levanta la mitad superior del cuerpo, hasta que se apoya en los codos y antebrazos mientras que la pelvis y los muslos permanecen en la camilla. En esta posición de incrementa automáticamente la lordosis lumbar. Debe haber énfasis en que la columna lumbar se combe y se incremente la lordosis (Figura 8:2).
Figura 8:2. Decúbito prono en extensión
Efectos: El procedimiento 2 es una progresión del procedimiento 1 y simplemente incrementa sus efectos al incrementar la extensión. Nuevamente, en el trastorno debe permitirse cierto tiempo para afectar los contenidos del disco, y si fuera posible, los pacientes deberían permanecer en esta posición por cinco a diez minutos. En los pacientes con patrón más agudo puede ocurrir que la extensión sostenida no sea bien tolerada debido al dolor, y al inicio, deberemos basarnos en el uso de extensión intermitente.
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Procedimiento 3 – extensión en decúbito El paciente, que ya reposa en bipedestación, coloca las manos (con las palmas hacia abajo) cerca a los hombros como para el ejercicio tradicional de “planchas”. Entonces eleva la mitad superior de su cuerpo estirando ambos miembros superiores, mientras que se deja a la mitad inferior, de la pelvis para abajo, que se combe con la gravedad. Luego se baja la mitad superior del cuerpo y se repite el ejercicio alrededor de diez veces. Los primeros dos o tres movimientos deberían realizarse con cierta precaución, pero una vez que se encuentre que son seguros, las tensiones restantes en extensión pueden volverse sucesivamente más fuertes hasta que el último movimiento se haga al máximo arco de extensión posible. Si la primera serie de ejercicios parece beneficiosa, entonces puede indicarse una segunda serie. Puede aplicarse más vigor y se obtendrá un mejor efecto si las últimas dos o tres tensiones de extensión se sostienen por unos pocos segundos. Es esencial obtener la máxima elevación en la décima excursión, y una vez que ésta se obtenga, debe permitirse que la columna lumbar se relaje en la posición “combada” más extrema (Figura 8:3).
Figura 8:3. Extensión en decúbito
Efectos: Este procedimiento es una progresión adicional de los dos anteriores. En lugar de una tensión sostenida en extensión sobre los contenidos de las estructuras circundantes de los segmentos lumbares, existe ahora una tensión intermitente en extensión, que tiene un efecto de bombeo así como uno de estiramiento. Este procedimiento es el más importante y efectivo en el tratamiento del trastorno así como el de la disfunción de extensión. Se obtiene el máximo grado de extensión posible sin asistencia externa con
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este ejercicio. Puede esperarse un incremento en el dolor lumbar central con la elevación máxima y no debería causar ninguna preocupación conforme disminuya. Generalmente se describe como un dolor de estiramiento y difiere del dolor que ha motivado la consulta inicial. Además de los efectos en el disco y las estructuras periarticulares existen otros dos fenómenos relacionados fisiológicamente que podrían resultar de la realización de este ejercicio. El fenómeno de auto-sellamiento Evidencia recolectada por Markolf y Morris46 sugiere que existe dentro del disco un mecanismo de autosellamiento dentro del disco y que aparece poco después de la lesión. La lesión inicial debilita el anillo pero la tensión adecuada aplicada en forma subsiguiente da como resultado una restauración de una fuerza casi normal, sugiriendo que el disco tiene una notable capacidad de recuperación y que ciertas tensiones pueden estimular una recuperación rápida. White y Panjabi concluyen que el fenómeno de auto-sellamiento es mecánico en su naturaleza y no depende de la viscosidad o blandura del disco, dado que el estudio se realizó en discos normales y degenerados. Mi pregunta, que surge de esta información es: ¿la realización de extensión pasiva repetida en decúbito causa una reversión de la migración posterior del núcleo hacia la fisura radial en desarrollo?¿Entonces el movimiento inicia el fenómeno de auto-sellamiento? Reparación cartilaginosa Después del traumatismo de una articulación, normalmente se coloca en reposo o inmovilización las superficies articulares para permitir la curación. Se sabe que se deposita el tejido cicatricial bajo estas circunstancias y se reemplaza el cartílago articular dañado con colágeno fibroso. Recientes investigaciones de Salter48 sugieren que si se aplica movimiento continuo pasivo a las articulaciones que contienen cartílago articular traumatizado, el cartílago dañado se reemplaza por verdaderas células cartilaginosas en lugar de tejido cicatricial, y aún más, estas articulaciones no desarrollan cambios artrósicos subsiguientes. La evidencia aún debe confirmarse en estudios humanos. Ahora podemos colocar la pregunta: ¿La realización regular de extensión pasiva después del daño al disco lumbar incrementa la calidad o mejora la naturaleza de los tejidos del anillo posterior en curación?
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Procedimiento 4 – extensión en decúbito con fijación por cinturón La posición del paciente y el ejercicio son los mismos que en el tercer procedimiento, pero en este caso se coloca un cinturón para fijación en o justo debajo de los segmentos a extender. El cinturón de seguridad es la primera ayuda externa que se emplea para incrementar la extensión máxima. Lo hace para prevenir que la pelvis y la columna lumbar se eleven de la camilla. Se puede emplear otros métodos de sujeción de manera efectiva, como el peso de un hijo pequeño al ejercitarse en casa (Figura 8:4).
Figura 8:4. Extensión en decúbito con fijación por cinturón
Efectos: El procedimiento crea una tensión de extensión pasiva más grande y más localizada que los anteriores. Es especialmente apropiado para el estiramiento en el caso de disfunción de extensión, y se requiere con mayor frecuencia en la disfunción que en el trastorno. En la disfunción se percibirá cierto dolor en la curvatura lumbar al ejercitarse, debido al estiramiento de los tejidos contraídos. En el trastorno debe cumplirse las reglas respecto del fenómeno de centralización y se debe detener el procedimiento en caso de que produzca o incremente el dolor periférico.
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Procedimiento 5 – extensión sostenida Para aplicar una tensión en extensión sostenida a la columna lumbar se requiere una camilla de altura regulable, con un lado de angulación variable. El paciente reposa en decúbito prono con su cabeza en el lado regulable de la camilla, la cual se eleva progresivamente, por lo general en una a dos pulgadas en un tiempo de cinco a diez minutos. Una vez que se alcanza el máximo grado posible de extensión, debe mantenerse la posición por dos a diez minutos, de acuerdo con la tolerancia del paciente. Al bajar al paciente, se debe disminuir lentamente la altura del lado regulable de la camilla hasta la posición horizontal en un periodo de dos a tres minutos, debido a que puede presentarse un lumbago agudo (Figura 8:5).
Figura 8:5. Extensión sostenida
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Efectos: Se emplea este procedimiento de manera predominante en el tratamiento del trastorno. El efecto es similar al del tercer procedimiento, pero se añade un factor temporal con el incremento gradual y la naturaleza sostenida de la extensión. En ciertas circunstancias una tensión sostenida en extensión es preferible a una tensión repetida en extensión. Debe observarse con cuidado el fenómeno de centralización. Cualquier signo de que el dolor se está moviendo o desplazando periféricamente debe llevar a una inmediata pero lenta disminución de altura de la camilla. Es interesante anotar que un incremento en el lumbago central conforme se disminuye la altura casi siempre indica una respuesta el tratamiento, mientras que cuando no hay incremento en el dolor central los pacientes tienden a tener muy poca mejoría o ausencia de ella después del procedimiento.
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Procedimiento 6 – Extensión en bipedestación El paciente se incorpora con los pies bien separados y coloca las manos (dedos hacia atrás) en la concavidad de la columna lumbar a lo largo de la línea del cinturón. El paciente se curva hacia atrás tanto como pueda, empleando las manos como punto de apoyo, y luego retorna a la posición neutra de pie. El ejercicio se repite cerca de diez veces. Así como en la extensión en decúbito, es necesario moverse hasta el máximo para obtener el resultado deseado (Figura 8:6).
Figura 8:6. Extensión en bipedestación
Efectos: La extensión en bipedestación produce efectos similares en el trastorno y la disfunción que la extensión en decúbito, pero es menos efectivo en las etapas tempranas del tratamiento de ambos síndromes. Siempre que haya impedimento para la extensión en decúbito por alguna circunstancia, puede darse una tensión extensora por medio de la extensión en bipedestación. En el trastorno, se diseña la extensión en bipedestación para reducir la acumulación de material nuclear en el compartimiento posterior de la articulación intervertebral, siempre y cuando la acumulación no sea grande. En el último caso, deberá realizarse la extensión en decúbito. El procedimiento es muy importante en la prevención del comienzo del lumbago durante o después de sedestación prolongada o actividades que implican un encorvamiento prolongado, y es muy efectivo cuando se realiza antes de sentir verdaderamente el dolor.
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Procedimiento 7 – movilización en extensión El paciente reposa en decúbito prono como en el procedimiento 1. Se terapista se coloca a un lado del paciente, cruza los brazos y coloca los talones de las manos en las apófisis transversas de los segmentos lumbares apropiados. Se aplica simétricamente una presión moderada y se suelta inmediatamente, pero las manos no deben perder el contacto. Esto se repite rítmicamente al mismo segmento cerca de diez veces. Cada presión es un poco más fuerte que la anterior, dependiendo de la tolerancia y comportamiento del dolor del paciente. Debe aplicarse el procedimiento a los segmentos adyacentes, uno por vez, hasta que se haya movilizado todas las áreas afectadas (Figura 8:7).
Figura 8:7a.
Figura 8:7b.
Figura 8:7c.
Figura 8:7a y b. Colocación de las manos antes de la movilización en extensión Figura 8:7c. Movilización en extensión
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Efectos: En este procedimiento la fuerza externa que aplica el terapista incrementa los efectos sobre el trastorno y la disfunción del modo descrito para los procedimientos previos en extensión. En general, se emplea las posturas simétricas en pacientes con síntomas centrales y bilaterales. Debe añadirse la técnica del terapista cuando el paciente es incapaz de reducir el trastorno o resolver la disfunción por medio de los procedimientos de auto-tratamiento. Esta situación aparece en el trastorno cuando la extensión en decúbito, en lugar de disminuir progresivamente el dolor, causa el mismo dolor con cada repetición. Bajo estas circunstancias se indica la movilización en extensión.
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Procedimiento 8 – manipulación en extensión Existen muchas técnicas desarrolladas para la manipulación de la columna lumbar en extensión. No es importante cuál se utiliza, siempre que se realice en un paciente adecuadamente seleccionado y se aplique en la dirección correcta. La técnica que recomiendo es similar a las primeras dos manipulaciones descritas por Cyriax31 para la reducción de una lesión de un disco lumbar. El paciente reposa en decúbito prono como en el procedimiento 1. El terapista se coloca a un lado del paciente, y habiendo seleccionado el segmento afectado, coloca las manos en cada lado de la columna lumbar como para la técnica de movilización en extensión, la cual siempre se aplica como un procedimiento pre-manipulativo de prueba. Si se indica la manipulación después de la evaluación, el terapista se apoya en el paciente con los brazos perpendiculares a la columna y empuja lentamente hacia abajo hasta que la columna se sienta tensa. Entonces se aplica un empujón de alta velocidad y amplitud muy corta, soltando inmediatamente (Figura 8:8).
Figura 8:8. Manipulación en extensión
Efectos: Los efectos de la fuerza externa y las razones para su uso son las mismas que en el procedimiento 7. Cuando no se obtiene el resultado previsto con las técnicas de movilización, se indica las técnicas de manipulación bajo ciertas circunstancias. El empujón en extensión se usa para varias manipulaciones y existe una diferencia de opinión con respecto a las estructuras que esta técnica puede influenciar. Cyriax31 afirma que reduce el trastorno de un fragmento anular del disco. Oros proponen que reduce el bloqueo de las articulaciones interarticulares, desgarra adhesiones y reduce el atrapamiento de raíces nerviosas. Sea cual sea el verdadero mecanismo, los pacientes apropiadamente seleccionados a menudo experimentan un clic o un crujido sordo. En la mayoría de los casos al clic le sigue un cambio, generalmente una mejoría, en los signos y síntomas del paciente.
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Procedimiento 9 – movilización rotacional en extensión La posición del paciente y del terapista es la misma que para el procedimiento 7. Modificando la técnica de movilización en extensión de modo que la presión se sienta primero en la apófisis transversa de un lado y luego en el otro lado del segmento apropiado se obtiene un efecto de balanceo. Cada vez se rota lejos la vértebra del lado en el que se aplica la presión – por ejemplo, la presión en la apófisis transversa derecha de la cuarta vértebra lumbar causa una rotación a la izquierda de la misma vértebra. La técnica debería repetirse cerca de diez veces sobre el segmento comprometido, y si estuviera indicado, debería tratarse también los segmentos adyacentes (Figura 8:9).
Figura 8:9. Movilización rotacional en extensión
Efectos: También aquí la fuerza externa aplicada por el terapista incrementa los efectos que se describe para los procedimientos previos de extensión en el caso del trastorno y de la disfunción. Las razones para añadir técnicas del terapista son las mismas que para el procedimiento 7. En general, las técnicas unilaterales probablemente ejercen efecto sobre los síntomas unilaterales o asimétricos más pronto y de manera más eficiente que las técnicas bilaterales o centrales. Pero una vez que se ha presentado la centralización de los síntomas, puede continuarse el tratamiento con técnicas centrales o bilaterales. Así, en el trastorno puede requerirse primero la movilización rotacional en extensión del trastorno para provocar la centralización del material nuclear en el disco. Esto se continúa con movilización simétrica en extensión para restituir al núcleo a su posición más anterior. Ocasionalmente puede sentirse en clic durante la movilización. Un clic a menudo indica una reducción del trastorno, y debemos evaluar inmediatamente si este es el caso. Si el paciente ha mejorado significativamente como resultado de esta técnica, cualquier tratamiento adicional puede alterar la reducción y la sesión de tratamiento debería terminarse en este punto. Durante el procedimiento el paciente puede describir un incremento del dolor por presión sobre un lado con una reducción correspondiente del dolor por presión sobre el otro lado. Esta es información valiosa en la cual debería basarse cualquier otro tratamiento. Debemos tener en cuenta que estamos afectando
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el dolor incrementando o disminuyendo la deformación mecánica. En la disfunción, un incremento de la deformación mecánica dentro de ciertos límites es deseable y debería producirse o incrementarse dolor con la aplicación de la técnica. En el trastorno es extremadamente indeseable un incremento de la deformación mecánica, y nuestro propósito debería ser en su lugar una disminución con centralización, reducción o abolición del dolor. En consecuencia, es esencial una identificación precisa del síndrome para determinar si la movilización en rotación debería realizarse hacia el lado doloroso o indoloro.
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Procedimiento 10 – manipulación rotacional en extensión El paciente reposa en decúbito prono como en el procedimiento 1. El terapista se coloca a un lado del paciente y, habiendo seleccionado el segmento correcto, coloca las manos en cada lado de la columna vertebral como para la técnica de la movilización rotacional en extensión (procedimiento 9), el cual se aplica siempre como un procedimiento pre-manipulativo de prueba. La información obtenida por medio de la movilización es vital y determina en qué lado y hacia qué dirección debe realizarse la manipulación. Si después de la evaluación se encuentra indicada la manipulación, el terapista refuerza una mano con la otra sobre la apófisis transversa apropiada. Se lleva a cabo entonces la manipulación como en el procedimiento 8 (Figura 8:10).
Figura 8:10. Manipulación rotacional en extensión
Efectos: Los efectos de la fuerza externa y las razones para su uso son las mismas que las del procedimiento 9. Cuando no se obtiene el resultado deseado con la técnica de movilización, está indicada la manipulación bajo ciertas circunstancias. Con respecto a la dirección en la que se debe realizar la manipulación, se aplica las mismas reglas que para el procedimiento 9.
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Procedimiento 11 – rotación/manipulación sostenida en flexión El paciente reposa en decúbito supino sobre la camilla y el terapista se coloca en el lado hacia el que se va a colocar los miembros inferiores, mirando hacia la cabecera de la camilla. Se sostiene firmemente el hombro más alejado del paciente sobre la camilla con la mano más cercana del terapista, proporcionando fijación y estabilización. El terapista flexiona con su otra mano las rodillas y caderas del paciente a un ángulo recto y las lleva hacia sí, ocasionando una rotación de la columna lumbar. Con los tobillos del paciente reposando sobre el muslo del terapista se deja que las rodillas desciendan hasta donde sea posible y se permite que las piernas reposen en esa posición extrema. En este momento la columna lumbar está suspendida de sus ligamentos en una posición que combinan una curvatura lateral y la rotación. Empujando más las rodillas en dirección del piso, el terapista plica una sobrepresión para eliminar la última flojedad en la columna lumbar. Dependiendo del propósito para el que se usa el procedimiento, se mantiene la posición de rotación extrema por un periodo más corto o más largo (Figura 8:11).
Efectos:
Figura 8:11. Manipulación rotacional en extensión
El procedimiento descrito se emplea principalmente en el trastorno. La rotación sostenida por cerca de 30 a 40 segundos proporciona el factor de tiempo que se requiere para permitir la alteración de la posición de líquido dentro del disco. En aquellas situaciones donde el tiempo es importante para la reducción, este procedimiento puede dar un alivio que no se obtendrá por el mucho más rápido empujón en rotación (procedimiento 12). Durante el periodo en que se sostiene la rotación, debe observarse cuidadosamente al paciente y preguntársele constantemente acerca del comportamiento del dolor. Cualquier signo o síntoma de lateralización indica que el paciente ha pasado un tiempo mayor del indicado en esta posición. Puede también usarse el procedimiento como una técnica de movilización en la disfunción o como una evaluación pre-manipulativa tanto en la disfunción como en el trastorno. En estos casos la rotación es menos sostenida o se realiza en un modo de movilización rítmica. Si un terapista pequeño no puede alcanzar el hombro más alejado del paciente para estabilizar su hombro, un cinturón de automóvil que sujete firmemente el tórax superior del paciente proporciona una fijación adecuada. De otra manera, una segunda persona puede emplearse para sujetar al paciente.
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Procedimiento 12 – manipulación rotacional en flexión Debe seguirse completamente la secuencia del procedimiento 11 para realizar la evaluación premanipulativa requerida. Si está indicada la manipulación, se realiza un empujón brusco de alta velocidad y pequeña amplitud, moviendo la columna vertebral hacia una curvatura lateral y rotación extremas (Figura 8:12).
Figura 8:12. Manipulación rotacional en flexión
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Efectos: Existen muchas técnicas desarrolladas para la manipulación rotacional de la columna lumbar. Cuando se alcanza la rotación de la columna lumbar usando las piernas del paciente como una palanca o punto de apoyo, surge la confusión de hacia qué dirección rota la columna lumbar. Esto se juzga por el movimiento de las vértebras superiores con relación a las inferiores – por ejemplo si el paciente se encuentra en decúbito supino y se lleva las piernas hacia la derecha, entonces la columna lumbar rota a la izquierda. Cuenta con amplia aceptación el hecho de que la manipulación rotacional de la columna lumbar debería realizarse por rotación que se aleje del lado doloroso. Esto se ha aplicado tanto para el trastorno como para la disfunción, debido a que hasta ahora no se había hecho una diferenciación entre estos síndromes. Deseo enfatizar que aunque esta práctica es correcta para la mayoría de trastornos, es por lo menos inútil cuando se aplica a la disfunción. Debido a que hay más pacientes de lumbago con disfunción que con trastorno, es esencial determinar de manera precisa qué síndrome se encuentra presente. La evaluación pre-manipulativa con la columna lumbar mantenida en estiramiento rotacional completo antes de la administración del empujón manipulativo indicará si hemos escogido la dirección correcta en la que debería realizarse la manipulación. En el trastorno esta siempre será en la dirección que causa una disminución, centralización o abolición de dolor unilateral. Puede alcanzarse la reducción de síntomas con la columna lumbar rotada hacia o en sentido contrario del lado doloroso. En la disfunción el paciente debería experimentar un incremento del dolor, pero el dolor no debe lateralizarse nunca. El paciente con disfunción puede requerir manipulaciones en las dos direcciones, lo cual raras veces es el caso en el trastorno. A menudo se describe el efecto de una manipulación rotacional como el de una apertura de las carillas articulares. Aunque se sostiene ampliamente esta idea, es casi imposible detectar por medio de radiografías, tomadas durante la manipulación, si se presenta movimiento en las carillas articulares. Sin embargo, puede observarse un movimiento significativo entre los cuerpos vertebrales. Sostengo que una manipulación rotacional influye más en el núcleo y el anillo del disco que en las carillas articulares. Debido a la torsión y curvatura lateral que proporciona este procedimiento, debe tensarse la pared del anillo y bajo una mayor tensión. Esto podría influir posiblemente en un núcleo distorsionado, por lo menos mientras la pared anular está intacta. Ya no se puede defender la aplicación constante de manipulaciones con el lado doloroso hacia arriba en la creencia de que se requiere la apertura de las carillas articulares para aliviar los síntomas del paciente. Debemos guiarnos por el incremento o disminución de la deformidad mecánica en lugar de conjeturas. Quizás el término “manipulación rotacional” sea incorrecto, dado que hay mucha más flexión lateral que componente rotacional cuando se realiza la rotación de columna. Los terapistas delgados que sientan que tienen poco peso para realizar el empujón rotacional en flexión pueden alcanzar resultados igualmente satisfactorios usando el procedimiento de rotación sostenida.
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Procedimiento 13 – flexión en decúbito El paciente reposa en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas hasta cerca de 45° y los pies completamente apoyados sobre la camilla. Él lleva las rodillas hacia el pecho, sujetándolas firmemente con las manos y aplica sobrepresión para alcanzar la tensión máxima. Entonces suelta las rodillas y apoya de nuevo los pies en la camilla. Se repite la secuencia aproximadamente diez veces. Se aplica con precaución las primeras dos o tres tensiones en flexión, pero cuando se encuentra que el procedimiento es seguro las siguientes presiones pueden ser sucesivamente más fuertes, aplicándose las últimas dos o tres al máximo posible (Figura 8:13).
Figura 8:13. Flexión en decúbito
Efectos: La flexión en decúbito causa un estiramiento de la pared posterior del anillo, el ligamento longitudinal posterior, las cápsulas de las articulaciones zigoapofisiarias y otros tejidos blandos. Conforme tiene lugar el movimiento de abajo hacia arriba, se coloca las articulaciones lumbares inferiores y lumbosacras bajo estiramiento completo al comienzo del ejercicio tan pronto como se inicia el ejercicio. Así, el procedimiento es muy importante en la disfunción de flexión cuando se ha dado un acortamiento de los tejidos blandos posteriores. Siempre debería realizarse el procedimiento a continuación de la estabilización de un trastorno posterior reducido. Esto asegura que no quede pérdida de flexión después de que el paciente se encuentre libre se síntomas. Manteniendo al paciente en extensión y evitando la flexión conforme se den los procesos de curación, permitimos la formación de una cicatriz con las articulaciones en una posición acortada. La
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cicatriz mantendrá la posición acortada cuando se contraiga, y el paciente permanecerá sin dolor pero incapaz de flexionar la columna. Cualquier intento de realizar una flexión más allá de los límites impuestos por la cicatriz en contracción, producirá dolor. En consecuencia, se evitará las flexiones futuras y empeorará gradualmente el acortamiento adaptativo. La flexión en decúbito realizada con regularidad después de una reducción del trastorno posterior permite la formación de una cicatriz extensible en el medio de una estructura elástica. Siempre que permitamos que una cicatriz inextensible permanezca en el medio de una estructura elástica - en este caso el disco – tarde o temprano el paciente se moverá inadvertidamente más allá de las limitaciones de la cicatriz, lo cual da como resultado un mayor desgarro de los tejidos blandos y una aparente recurrencia de la condición de trastorno. Esta complicación básica de la curación se presenta a lo largo tanto del sistema muscular como del articular. La flexión en decúbito también ocasiona un movimiento posterior del núcleo pulposo y se utilizará en situaciones de trastorno anterior (trastorno siete) para revertir la excesiva posición anterior del núcleo.
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Procedimiento 14 – flexión en bipedestación El simple ejercicio de tocarse las puntas de los pies en bipedestación no necesita mucha elaboración. El paciente, de pie con los pies separados treinta centímetros, se inclina hacia adelante deslizando las manos por la parte anterior de las piernas para tener algo de apoyo y medir el grado de flexión alcanzado. Se repite la secuencia cerca de diez veces de manera rítmica e inicialmente con precaución y si nuerza. Es importante asegurarse que entre los movimientos el paciente regrese a la posición neutra de pie (Figura 8:14).
Figura 8:14. Flexión en bipedestación
Efectos: La flexión en bipedestación difiere de la flexión en decúbito en varios aspectos. Naturalmente, las fuerzas gravitacionales y compresivas actúan de manera diferente en ambas situaciones. En la flexión en bipedestación el movimiento se presenta de arriba hacia abajo y las articulaciones lumbares inferiores y lumbosacras se colocan en estiramiento completo solo al final del movimiento. Además, existe tracción de las raíces nerviosas lumbosacras a través de los agujeros intervertebrales. Así, la flexión en bipedestación puede emplearse como una progresión de la flexión en decúbito y puede afectar tanto a la disfunción como al trastorno. También puede usarse de manera específica para estirar la cicatrización en una raíz nerviosa adherida o atrapada. Si se realiza muy pronto la flexión en bipedestación en los intentos para recuperar la función después del trastorno, el paciente puede empeorar rápidamente. Esto puede ocurrir incluso cuando no hay compromiso de la raíz nerviosa. El mismo paciente puede llevar a cabo la flexión en decúbito de manera segura y no experimenta ningún incremento del dolor. Parece que las tensiones gravitacionales durante la flexión en bipedestación son suficientes para ocasionar un incremento en el trastorno por medio de una prominencia mayor de la pared del disco. La flexión en bipedestación es un procedimiento importante en el tratamiento de situaciones de trastorno anterior (trastorno siete) debido a que ocasiona un movimiento posterior del núcleo dentro de la pared del disco.
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Procedimiento 15 – Flexión en bipedestación con un pie elevado En este procedimiento el paciente se coloca erguido sobre un pie mientras que el otro se apoya sobre un taburete o silla de modo que tanto la cadera como la rodilla ipsilateral se encuentren flexionadas a 90° aproximadamente. El paciente se encorva progresivamente manteniendo el miembro inferior que soporta su peso completamente extendido, aproximando el hombro hacia la rodilla elevada (ambos del mismo lado). Si fuera posible el hombro debería moverse incluso hasta más abajo que la rodilla. El paciente puede aplicar presión adicional realizando tracción del tobillo derecho. Entonces se libera la presión y el paciente vuelve a la posición erecta. Se repite la secuencia entre seis y diez veces. Es importante que el paciente regrese a la bipedestación neutra y restaure la lordosis entre los movimientos (Figura 8:15).
Figura 8:15. Flexión en bipedestación con un pie elevado
Efectos: El procedimiento causa una tensión asimétrica de flexión en los segmentos afectados. Se aplica cuando hay una desviación en flexión, lo cual puede presentarse tanto en la disfunción como el trastorno. Tanto en la disfunción como en el trastorno la pierna que debe elevarse es la opuesta al lado que presenta la desviación en flexión – por ejemplo, en la desviación en flexión a la izquierda debe elevarse la pierna derecha. En la disfunción, las estructuras acortadas asimétricamente se estiran por la flexión en bipedestación con pie elevado, siempre que se realice con la frecuencia adecuada y la tensión suficiente. En el trastorno el procedimiento influirá sobre el núcleo excéntrico, moviéndolo hacia una posición más central, permitiendo de esta manera que se recupere el camino normal de flexión. Donde la desviación en flexión se debe al trastorno, algunos pacientes experimentarán una recaída de la desviación si el procedimiento se ejecuta muy a menudo. Así, el ejercicio debe repetirse solo cinco a seis veces antes de comprobar si la flexión en bipedestación se ha reducido a la normalidad.
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Procedimiento 16 – corrección de la desviación lateral Este procedimiento tiene dos partes: en primer lugar se corrige la escoliosis; luego, si hubiera, se reduce la deformidad en cifosis y se restaura la extensión completa. Se le pide al paciente, de pie con los pies separados aproximadamente treinta centímetros, que defina claramente las áreas en las que siente dolor en ese momento. El terapista se coloca en el lado hacia el que el paciente se está desviando y coloca el codo más cercano (del paciente) en ángulo recto a su lado. Se usará el codo para incrementar la presión lateral contra la caja torácica del propio paciente. Los brazos del terapista rodean el tronco del paciente, sujetando con las manos los bordes de la pelvis. Ahora el terapista presiona su hombro contra el codo del paciente empujando la caja torácica y la columna dorsal y lumbar mientras al mismo tiempo de la pelvis del paciente en sentido contrario (hacia el terapista). De esta manera se reduce la deformidad en escoliosis y si es posible, se hipercorrige ligeramente. Inicialmente, habrá una resistencia significativa al procedimiento, el cual puede incluso causar un incremento en el dolor. Es bastante seguro continuar con la corrección mientras haya centralización del dolor, y en consecuencia se le debe preguntar constantemente al paciente acerca del comportamiento de su dolor. Es muy importante la relajación del paciente durante el procedimiento y siempre debemos tratar de conseguir que el paciente “deje hacer”. La primera compresión en la serie debe ser con una presión suave y gradual que se mantiene por un momento y luego se libera. Después de esto, debe hacerse una evaluación precisa de las reacciones del paciente. La experiencia me ha enseñado que mucha presión o una corrección muy rápida en las etapas iniciales pueden dar como resultado desmayos y hasta choque del paciente. Si se tolera bien, se aplica un poco más de presión cada vez. Conforme progresa la corrección en diez a quince presiones aplicadas rítmicamente, el paciente describe generalmente que el dolor se mueve de una posición unilateral a otra central, y para el momento en que se alcanza la hipercorrección habrá una reducción significativa en la intensidad del dolor o éste se habrá desplazado ligeramente hacia el lado opuesto. Si después de unas pocas presiones rítmicas no se obtiene progreso en la corrección, puede ser necesario aplicar una presión de mayor magnitud y duración. A veces el terapista puede sentir claramente la reducción y se siente que el tronco del paciente se desplaza de manera lenta pero segura de la posición que mantenía previamente. En pacientes de contextura fina o altos y delgados puede darse con bastante facilidad la corrección de la deformidad y bastan unos pocos minutos de diez a quince presiones para reducir el trastorno. Por otro lado, algunas desviaciones laterales agudas son extremadamente difíciles de reducir y uno puede tener que hacer cinco o seis series de procedimientos correctores.
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Asumiendo que se ha alcanzado la corrección de la escoliosis, debemos proceder ahora restaurando la lordosis lumbar. En este caso se comienza de preferencia en la posición de bipedestación. El paciente ya no muestra una escoliosis lumbar pero puede tener aún una cifosis. El terapista, sosteniendo al paciente como para la corrección de la escoliosis, debe mantener una ligera hipercorrección moviendo la columna lumbar del paciente hasta el comienzo de la extensión. Unos pocos movimientos indicarán la facilidad con la cual se restaura la lordosis. Si el arco de extensión mejora rápidamente, generalmente es mejor recuperar cuanta extensión sea posible en bipedestación. Si la extensión no se incrementa con rapidez, entonces es mejor cambiar a la extensión en decúbito. Este procedimiento debería producir una reducción constante y continua del dolor central, y esta debería seguir de manera automática para todos los pacientes con un trastorno posterolateral una vez que se ha corregido la escoliosis y se han centralizado los síntomas (Figura 8:16).
Efectos: Se discutirán después de la descripción del siguiente procedimiento.
Figura 8:16. Corrección de la desviación lateral
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Procedimiento 17 – auto-corrección de la desviación lateral Habiendo corregido la desviación lateral y el bloqueo a la extensión, es esencial enseñarle en este momento al paciente la realización de auto-corrección por medio del deslizamiento lateral en bipedestación, seguido por la extensión en bipedestación. Esto debe realizarse en el primer día, de modo que el paciente esté equipado con los medios para reducir el trastorno por sí mismo al primer signo de recidiva. El fracaso en la enseñanza de la hipercorrección llevará a recurrencias en cuestión de horas, arruinando la reducción inicial, y el paciente regresará al siguiente día con la misma deformidad que en su primera visita. He descartado la técnica de auto-corrección como se describía previamente y en su lugar les enseño actualmente a los pacientes a responder a presiones que se aplican lateralmente contra el hombro y la pelvis. Al inicio se requiere ayuda del terapista. El paciente y el terapista se colocan uno enfrente del otro. El terapista coloca una mano en el hombro del paciente en el lado hacia el que se desvía y la otra mano en la cresta iliaca opuesta del paciente. El terapista aplica presión “exprimiendo” al paciente entre sus manos, asegurándose de que los hombros del paciente permanezcan paralelos al piso. Cuando se ha llegado a la hipercorrección, el paciente debe mantener la movilidad y se le enseña a responder de manera activa a las presiones que aplica el terapista. Después de cierta práctica, recordando mantener los hombros paralelos al piso, los talones en el piso y las rodillas extendidas, el paciente puede corregir su propia deformidad. Es importante hacer que el paciente se pare por un minuto o dos en la posición hipercorregida extrema. La extensión completa debe restaurarse inmediatamente después de la corrección de la deformidad lateral. En la posición de bipedestación corregida el paciente debe realizar aproximadamente diez repeticiones de la extensión en bipedestación.
Figura 8:17. Auto-corrección de la desviación lateral
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Debe enfatizase que mientras se conserve la lordosis, existe escasa posibilidad de recurrencia del trastorno. Si el paciente es incapaz de mantener la reducción, él debe realizar la auto-corrección en intervalos regulares durante el día. Se le aconseja al paciente que realice una serie de ejercicios de extensión en decúbito después de cada sesión de auto-corrección (Figura 8:17). Efectos y puntos a destacar: Debe ser obvio que los últimos dos procedimientos principalmente influyen sobre el disco en situaciones de trastorno. En todos los casos debe darse tiempo para que tenga lugar la reducción del trastorno. El fracaso para corregir la desviación lateral común generalmente es falla del terapista, quien no se ha tomado suficiente tiempo para que se presente un cambio en los contenidos del disco. La corrección de la desviación lateral del disco, incluyendo la restauración de la extensión debe ser un proceso a realizar sin mucha prisa y puede tomar hasta 45 minutos en pacientes difíciles. Es necesaria la repetición constante de los procedimientos correctivos. Durante el periodo de corrección debe haber una referencia continua a los síntomas del paciente. Cuando existe cualquier signo de producción o incremento del dolor en el miembro inferior, debe aplicarse el tratamiento con gran precaución y debería hacerse un cambio al ángulo de flexión en el que se corrige la desviación lateral. Debe enfatizarse el mantenimiento de la lordosis después de la reducción del trastorno desde el primer día, y debemos asegurarnos de que el paciente tiene suficiente conocimiento para conservar su lordosis mientras se sienta. La causa más común de recaída o recurrencia de los síntomas pocas horas después de la reducción es la mala postura al sentarse. Por ejemplo, después de una reducción exitosa un paciente puede conducir su carro a casa por 20 a 30 minutos y al salir del carro recidiva el trastorno completo. Esta es una situación frecuente que se debe anticipar. Para manejar este problema se le da al paciente un apoyo lumbar – por ejemplo. Una toalla enrollada o un objeto semejante – para acentuar y apoyar la lordosis en sedestación. En los casos agudos el paciente debería ir a casa (y no de vuelta al trabajo) después de que se alcance la reducción. En el momento de la llegada a la casa, debe irse directamente a un espejo y evaluar si ha recidivado el trastorno. Si fuera así, debería realizar los procedimientos de auto-corrección antes de que sea muy difícil reducir la desviación lateral sin ayuda externa. Entonces debe reposar en decúbito prono por unos pocos minutos sobre la cama o en el piso antes de realizar una serie de ejercicios de extensión en decúbito. Este patrón debe repetirse cada hora o siempre que sea posible a lo largo del día y entre las sesiones de ejercicio el paciente debe encontrarse en decúbito y no sentado. Al ir a la cama, el paciente debe descansar en decúbito supino en la posición hipercorregida con un apoyo lumbar en la concavidad de la espalda para mantener la lordosis, alrededor de treinta minutos antes de irse a dormir. Generalmente la mañana siguiente hay una reducción en la deformidad y dolor después de que se haya realizado el procedimiento de corrección una o dos veces, aunque al levantarse por primera vez el dolor sea bastante notable al movimiento.
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La mayoría de los pacientes con una desviación lateral aguda deberían encontrarse libres de dolor en cerca de 72 horas. Unos pocos pacientes difíciles pueden requerir más tiempo y a muchos les tomará menos tiempo la reducción. El fracaso ocurre con frecuencia debido a que no se ha enseñado adecuadamente la auto-corrección al paciente durante la primera visita. La escoliosis estática con la complicación de la compresión de la raíz nerviosa es más difícil de reducir que la escoliosis lumbar no complicada debido a que el daño del anillo es de tal magnitud que se distienden las fibras externas. Siempre es difícil la reversión de esta etapa en el desarrollo del trastorno. El tratamiento puede también ser bastante difícil cuando los pacientes tienen una desviación lateral hacia el lado doloroso en lugar de una menos frecuente desviación lejos del dolor. Esto puede deberse a que un escape de material nuclear ha permitido que se aproximen los márgenes vertebrales. Sea cual sea la razón de este fenómeno, los pacientes en este grupo tienen una progresión lenta y unos pocos pueden tener una ausencia de respuesta al tratamiento. La recuperación puede ser tan lenta que uno nunca está seguro de que se debe al tratamiento o simplemente al paso del tiempo. Los procedimientos de tratamiento son los mismos que para los pacientes que tienen una desviación lateral lejos del lado doloroso, y debe corregirse la deformidad con la debida atención al fenómeno de centralización. Como en todos los casos, una vez que el dolor se ha resuelto debemos asegurarnos de que se restablece la función, se corrige la postura y se enseña la profilaxis. Existe una incidencia de ciática significativamente mayor en pacientes con una desviación lateral hacia el lado doloroso, y la incidencia de fracaso a las maniobras de reducción es también mayor en este grupo.
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Capítulo 9 El síndrome postural Definición Definiría el síndrome postural como una deformación mecánica de origen postural que causa dolor de una naturaleza estrictamente intermitente, la cual aparece cuando se coloca bajo tensión prolongada los tejidos blandos que rodean a los segmentos lumbares. Esto se presenta cuando una persona desempeña labores que mantienen la columna lumbar en una posición relativamente estática (como al pasar la aspiradora al piso o las labores de jardinería) o cuando mantiene posiciones extremas por cualquier periodo de tiempo (como en la sedestación prolongada). Historia Los pacientes con dolor postural generalmente tienen treinta años de edad o menos. Frecuentemente tienen una ocupación sedentaria y es usual que tengan deficiente estado físico. Además del lumbago, describen a menudo dolores en las áreas torácica y cervical. Ellos afirman que las posiciones causan el dolor y no por el movimiento, es intermitente y puede desaparecer a veces por dos a tres días alguna vez. A menudo se encuentra que, cuando los pacientes están más activos los fines de semana – jugando tenis y bailando – ellos tienen poca o ninguna molestia. La razón es que, aunque la actividad coloca más tensión en la columna lumbar que la adopción de posturas estáticas, con los movimientos las tensiones están cambiando continuamente y no se presenta el dolor. Las tensiones que surgen a partir de las posturas estáticas, aunque menores que aquellas que se presentan durante la actividad con sostenidas y si se mantienen, eventualmente causarán dolor. Examen Durante el examen no hay deformidad evidente, no se detecta pérdida del movimiento y los movimientos de prueba son indoloros. Las radiografías son normales y las pruebas de laboratorio son negativas. La postura del paciente al sentarse - y a menudo al pararse - es mala y generalmente este es el único hallazgo objetivo. Ejemplo clínico Veamos el ejemplo clínico de un paciente típico con el síndrome postural (Figura 9:1). El paciente tiene una postura realmente mala y el dolor no se reproduce con ninguno de los movimientos de prueba. Para reproducir la tensión postural apropiada, el paciente debe asumir y mantener la posición que supuestamente causa dolor – esto es, la postura sedente. Solo después del paso de suficiente tiempo, aparecerán los síntomas en esta posición y puede requerirse hasta media hora antes de sentir dolor. Una vez que el dolor ha sido causado por la adopción de una cierta postura, se eliminará por la corrección de aquella postura. Ahora se confirman nuestras sospechas y se puede hacer el diagnóstico. En pocas palabras, el paciente con el síndrome postural no tiene hallazgos clínicos y de laboratorio que indiquen una patología en particular, y todas las funciones parecen perfectamente normales.
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Miles de personas buscan tratamiento para el dolor originado por las malas posturas; consultan a médicos que a menudo carecen de la experiencia apropiada para resolver el problema, y siguiendo el camino más fácil, prescriben analgésicos en lugar de recomendar la corrección de postura; desilusionados con la terapia farmacológica los pacientes asisten donde un quiropráctico, osteópata fisioterapista o algún manipulador no oficial quien, principalmente debido a nuestra ignorancia, proceden a manipular articulaciones en las que no hay patología y ciertamente nada “fuera de lugar”. Debe enfatizarse que en muchos pacientes que se presentan con dolor postural no debe haber patología. Todos los pacientes con lumbago tienen un incremento en el dolor cuando se añaden tensiones posturales. En el trastorno y la disfunción existe una causa patológica para el dolor y las tensiones posturales pueden empeorar el estado patológico. Pero en el síndrome postural no hay patología y el único tratamiento que se requiere es la corrección postural, la reeducación y la instrucción en profilaxis. Posturas comprometidas Todo paciente con dolor de origen postural tiene una descripción de las circunstancias que llevan a la producción de dolor. La sedestación (Figura 9:2), que no es la única situación postural que causa y prolonga el lumbago, es la causa más frecuente de dolor postural. Algunos pacientes llaman a la posición de sedestación pura y simplemente como causante y ellos se quejan de que el dolor se produce tan pronto como pasan de cierta cantidad de tiempo, digamos diez minutos en cualquier tipo de silla o asiento de carro. Otros describen que sentarse a la máquina de escribir es la única ocasión en la que se siente el dolor. Todos los choferes de ómnibus, taxi y carro se quejan de encontrarse peor al sentarse largo rato en sus vehículos; tanto laos pilotos como los pasajeros se quejan de los asientos en los aviones. El trabajo de pie por largo rato también puede causar dolor postural, pero la oportunidad para moverse y cambiar de posición es mayor en bipedestación que en sedestación y las vías de alivio son más numerosas. En consecuencia, existen menos quejas de dolor que surja en bipedestación que en sedestación. La gente que trabaja en posiciones constreñidas, en bipedestación o sedestación, también tienen alta probabilidad de sufrir de lumbago. La incidencia de lumbago es muy alta en gente que trabaja en posiciones continuamente encorvadas (Figura 9:3). La posición de decúbito (Figura 9:4) puede ser una fuente de tensión que incrementa el lumbago, y el dolor se presenta de manera predominante en decúbito, requiere una investigación profunda. Figura 9:1. Ejemplo clínico de un paciente típico con el síndrome postural.
Evaluación de la columna lumbar Fecha: 29 de febrero de 1981.
Nombre: María Smith
Dirección: 24 Old Mill Road, Wellington. Fecha de Nacimiento: 31 de abril de 1961
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Ocupación: Secretaria
Historia Síntomas actuales: Dolor en las vértebras lumbares 3, 4, 5 centralmente; a través de C7, D1; lateral y centralmente D 5, 6. Presente por 8 meses. Comenzaron como consecuencia de………………………………………………………………………………………………………… Sin razón aparente ¿Cuándo empeora?
Constante al sentarse
al pararse
En otra circunstancia: al final del día ¿Cuándo mejora?
al caminar
En otra circunstancia: en la mañana y con la actividad, especialmente los fines de semana. Sueño alterado: Sí
Dolor al toser/estornudar: +
Antecedentes: ninguno Tratamiento……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rayos X: normales Salud general: Buena
Medicamentos/esteroides: Ninguno
Cirugía reciente: Ninguna
Accidente: No
Marcha: Normal
Vejiga: Normal
Examen Postura al sentarse: Mala
Lordosis reducida
Postura al pararse: Mala
Longitud de piernas: Normal
Desviación lateral: derecha/izquierda/ausente Pérdida de movimiento Flexión:
Ausente
Desviación izquierda o derecha: Normal
Extensión:
Ausente
Desviación izquierda o derecha: Normal
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Deslizamiento lateral: derecha/izquierda Movimientos de prueba: Flexión en bipedestación: Indolora
Deslizamiento lateral a la derecha: Indoloro
Flexión en bipedestación (repetición): Indoloro Deslizamiento lateral a la izquierda: Indoloro Extensión en bipedestación: Indoloro
Deslizamiento lateral a la derecha (repetición): Indoloro
Extensión en bipedestación (repetición)Indoloro Deslizamiento lateral a la izquierda (repetición)Indoloro Flexión en decúbito: Indoloro Flexión en decúbito (repetición): Indoloro Signos neurológicos: Normales
Extensión en decúbito: Indoloro Extensión en decúbito (repetición): Indoloro Articulación de la cadera: Indoloro
Sacroilíacas: Normales No se puede reproducir el dolor con el movimiento. Se produce dolor después de media hora sentado en postura encorvada. Se elimina el dolor con la corrección postural. Conclusión:
Postural
Principio del tratamiento: Corrección de postura al sentarse y pararse. Profilaxis.
Figura 9:2. Posturas de sedestación
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Figura 9:3. Posturas de bipedestación
Figura 9:4. Postura de decúbito
Tratamiento del síndrome postural Se debe evaluar y analizar individualmente a cada paciente, y educarlo para su propia tensión postural particular. Probablemente la educación es la parte más importante del tratamiento del lumbago de origen postural. Se le debe dar al paciente una explicación clara y sin ambigüedades del mecanismo que produce su dolor. Debe darse cuenta de que, cuando asume las posiciones de tensión que causan dolor, él está de hecho ejerciendo tracción que separa los ligamentos, y que todo lo que se requiere para detener su dolor postural es detener la tensión de los ligamentos durante cerca de diez días. También le explico al paciente que una vez que comience el régimen de corrección, él presentará y debería presentar algunos nuevos dolores que comúnmente se sienten en un punto más alto de la espalda. Esto es simplemente la consecuencia del ajuste a un nuevo hábito postural. Cuando se desencadena el dolor con más frecuencia, más prontamente aparece, y cuando el dolor es infrecuente, es más difícil que se produzca. Así, malas posiciones para sentarse mantenidas regularmente causarán dolor después del paso de cada vez menos tiempo. Por el contrario, buenas posturas para sentarse le permitirán al paciente permanecer libre de dolor durante periodos cada vez más largos, y cuando se siente encorvado la próxima vez tomará mucho más tiempo para que aparezca
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el dolor. Después de dos semanas de sentarse correctamente, los pacientes serán capaces de encorvarse por periodos cortos sin sentir dolor. Sin embargo, a nadie se le debe permitir encorvarse por periodos largos. Por ejemplo, un paciente que usualmente comienza a sufrir lumbago después de diez minutos de sentarse encorvado, puede después de un par de semanas de sentarse correctamente, regresar a la posición encorvada y solo sentir dolor después de veinte minutos en aquella posición. Este periodo de sentarse encorvado sin dolor puede aumentar hasta un límite, de modo que al cabo de diez semanas de sentarse correctamente, un paciente puede ser capaz de encorvarse hasta una hora o dos. El profesor P.D. Wall cuenta con una posible explicación de este fenómeno. Corrección de la postura sedente Todos los pacientes que tienen lumbago producido o incrementado por la sedestación prolongada deberían recibir una explicación adecuada con respecto a la causa del dolor y la necesidad de mantenimiento de una correcta postura al sentarse. Debemos explicar que cuando una persona se sienta, su columna toma tarde o temprano una postura relajada. A menos que se le dé un apoyo lumbar especial o se haga un esfuerzo consciente para mantener la lordosis, la columna lumbar se moverá hacia una posición completamente flexionada, colocando varios ligamentos en estiramiento completo. Se fuerza posteriormente el núcleo de los discos intervertebrales, se eleva la presión intradiscal y se incrementa las tensiones en la pared posterior del anillo. En esta etapa existen muchas razones para que la columna se sienta incómoda. Si se mantiene la posición por un periodo largo, la columna se volverá también dolorosa y en algunos casos se presentará el trastorno. Pocos pacientes no logran comprender nuestras explicaciones formuladas en términos entendibles por los legos. Para convencer al paciente de que nuestras sospechas acerca de su postura sedente son correctas, es necesario probárselas. El dolor de origen postural que surge por sentarse de manera incorrecta se eliminará sentándose correctamente. Durante la primera sesión de tratamiento debemos reproducir el dolor colocando al paciente y dejando suficiente tiempo para que las tensiones posturales se intensifiquen. Una vez que sienta dolor, el paciente se convence fácilmente que se relaciona con la postura cuando al adoptar una postura sedente correcta el dolor cesa. Si no podemos reproducir los síntomas durante el primer tratamiento, debemos instruir al paciente para que evalúe la relación entre la postura y el dolor por sí mismo mediante la corrección de la postura sedente la próxima vez que sienta el dolor. Para alcanzar la corrección de la postura sedente se necesita: (1) Primeramente el paciente debe ser capaz de obtener la postura sedente correcta; (2) Entonces él debe saber cómo mantenerla cuando se sienta por periodos prolongados.
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Para obtener la postura sedente correcta El paciente debe tener un buen entendimiento de la postura sedente correcta y debe restaurarse su control sobre los músculos y articulaciones comprometidas. En consecuencia, es necesario que él se familiarice con el extremo de las posiciones buenas y malas de sedestación antes de que se le instruya con respecto a la postura sedente correcta. Para alcanzar esto tenemos que presentar el procedimiento de “encorvamiento – hipercorrección”. El paciente debe sentarse encorvado en un taburete o banco (sin respaldar), permitir que repose la columna lumbar en los ligamentos en la posición completamente flexionada y permitir que protruyan la cabeza y el mentón. Entonces debe moverse lentamente hacia la postura erecta de sedestación con la lordosis en su máximo, con la cabeza sostenida directamente sobre la columna y el mentón retraído. Debe repetirse esta secuencia de un modo fluctuante y rítmico, de modo que el paciente se mueve del extremo de la posición buena al extremo de la posición mala (Figura 9:5).
Figura 9:5a. Sedestación encorvada
Figura 9:5b. Sedestación hipercorregida
Figura 9:5c. Sedestación correcta
Las figuras 5ª y 5b muestran el procedimiento de “encorvamiento – hipercorrección” y la figura 5c muestra la liberación de 10 % de la posición hipercorregida.
Después de un poco de práctica la mayoría de los pacientes son capaces de encontrar el extremo de la buena posición de sedestación. Ellos tan buenos en ello que a un chasquear de dedos puedan asumir la postura de sedestación hipercorregida y mantenerla por unos pocos minutos. Una vez que se alcanza esto, se le aconseja a los pacientes seguir este procedimiento siempre que sientan el dolor y mantener el extremo de la buena posición de sedestación por unos pocos minutos. El dolor inducido por la mala sedestación casi siempre se elimina con rapidez con este método. Descubriendo la relación entre las
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posturas de sedestación y el dolor por medio de este simple ejercicio, pocos pacientes fracasan en llevar a cabo nuestro consejo. La corrección postural y los ejercicios relacionados con el dolor son fáciles de entender y la mayor parte de la gente realiza la corrección y los ejercicios relacionados con el dolor. Una vez que el paciente tiene un buen entendimiento de las posturas buenas y malas, él puede asumir que mientras se sienta, puede recibir lecciones acerca de cuál es la posición sedente correcta. El extremo de la posición buena es desde luego la más cercana a lo deseable, pero es imposible sostener esta posición por cualquier duración debido a que varias estructuras se encuentran bajo estiramiento completo y se volverán dolorosas con el tiempo. En consecuencia, se le instruye al paciente para que se mueva hasta la lordosis extrema y luego liberar el último 10 % del movimiento. Después de esta liberación la sedestación completamente erecta forzada puede mantenerse fácilmente la posición de ser necesario. Esta es la posición que debe adoptarse habitualmente en el futuro. Debe enfatizarse que en la postura correcta de sedestación, la columna lumbar siempre tiene cierta cantidad de lordosis pero no el máxima. Si aparece dolor postural en la posición de sedestación, se debe a la ausencia o insuficiencia de la lordosis y la corrección postural eliminará el dolor. Así, para aprender cómo asumir la postura correcta de sedestación con una lordosis lumbar, se debe instruir a los pacientes que realicen su procedimiento de “encorvamiento – hipercorrección” tres veces al día, quince a veinte veces en cada sesión. Al final de cada sesión ellos deben soltar el último 10 % de la posición de sedestación buena “extrema”. Ellos han encontrado en este momento la postura correcta de sedestación. Debe mantenerse la rutina hasta por lo menos tres a cuatro días, más si fuera necesario, hasta que la postura correcta se vuelva automática. Para mantener la postura sedente correcta Al sentarse durante periodos prolongados es esencial que se mantenga todo el tiempo cierto grado de lordosis. Desde el primer día se le debe mostrar al paciente cómo se alcanza esto. Puede mantenerse la columna lumbar en lordosis de dos maneras: (a) Activamente por medio del control consciente de la lordosis, al sentarse en un asiento sin respaldar. (b) Pasivamente por medio del uso de un apoyo lumbar, al sentarse en una silla con respaldar. El propósito del rollo de apoyo lumbar es mantener la columna lumbar en una lordosis buena pero no extrema en la postura de sedestación al relajarse, trabajar y conducir el carro. Sin el apoyo la lordosis se perderá tan pronto la persona se incline hacia atrás en una silla o se concentre en cualquier cosa distinta de mantener la lordosis.
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El rollo lumbar como un apoyo en sedestación: Un rollo insertado en la concavidad de la columna proporciona un apoyo adecuado para la columna lumbar en sedestación, siempre que la convexidad del apoyo mantenga la lordosis justo cerca de su máximo. Cuando se coloca al nivel o justo por encima de la línea del cinturón, afectando aproximadamente el área de la cuarta y quinta vértebras lumbares, produce una lordosis óptima, donde uno se sienta con el sacro contra el respaldar de la silla (Figura 9:6). Un cojín no es un apoyo lumbar adecuado porque, cuando se coloca debajo de la columna lumbar, simplemente empuja la columna entera unos pocos centímetros delante del respaldar de la silla sin influir en modo alguno en el ángulo de extensión o el grado de lordosis de la columna lumbar.
Figura 9:6a. Uso del rollo lumbar en una silla de oficina
Figura 9:6b. Uso del rollo lumbar en una silla de descanso. Este rollo también puede usarse para el apoyo en un asiento de carro.
Puede hacerse diferentes rollos para las diferentes situaciones que se requiera – por ejemplo, para el sofá, para la silla de la oficina y el asiento del carro. Si el sofá o la silla del carro están diseñados de tal modo que el rollo se hunde en la tapicería, puede ser necesario colocar primero uno o más cojines en el asiento y luego añadir el rollo lumbar. Los pacientes frecuentemente se quejan del esfuerzo que deben hacer para mantener la postura correcta de sedestación, siendo mayor cuando lo hacen activamente que con la ayuda de un rollo lumbar. De hacho, muchos pacientes describirán un dolor de estiramiento o dirán que la nueva posición es dolorosa. Es importante que se reconozca estos dolores como nuevas tensiones que deberían ocurrir
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normalmente. Si después de un día o dos de sedestación correcta un paciente no se ha quejado de “nuevos dolores”, es probable que no ha mantenido la posición corregida por la frecuencia y duración necesaria. El ajuste a una nueva postura da como resultado un molestia transicional de poca duración de diferente tipo y ubicación que el dolor que originó la consulta original. La molestia no debe durar más de cinco a seis días. Se reporta22 que la mayor parte de los pacientes en Estados Unidos se sienta con la lordosis lumbar acentuada. En varias visitas a los Estados Unidos y Canadá he tenido el placer de tratar algunos cientos de pacientes y fue un alivio notar que la mayoría de ellos, así como la mayoría de los médicos y fisioterapistas que asistían a mis cursos, se sentaban manteniendo la columna lumbar en flexión después de media hora de estar sentados. Fue un alivio porque estaba asombrado de que los pacientes en Norteamérica deberían ser diferentes de aquellos en Australasia y Europa, en cuyo caso los tratamientos que he desarrollado deberían ser los más inapropiados en Norteamérica. Menciono esto para llamar la atención respecto un error fundamental en la observación clínica de la mecánica básica de la postura de sedestación, que ha llevado al desarrollo del concepto inflexible de tratamiento para el lumbago a lo largo de toda Norteamérica basado en la asunción de que la lordosis es indeseable, la extensión es dañina y la flexión es beneficiosa. En este continente, el tratamiento del lumbago ha tenido la influencia de autores que argumentan que el daño en el compartimiento posterior del disco es el resultado de fuerzas compresivas ejercidas por la postura lordótica que ellos creen es una característica predominante de las culturas occidentales. El tratamiento recomendado incluye una combinación de ejercicios de flexión y posturas cuidadosamente calculadas para reducir la lordosis lumbar. Los adeptos a la filosofía de flexión argumentan que las culturas africanas y asiáticas no tienen una incidencia tan alta de lumbago como la que se encuentra en la sociedad occidental y que esta se debe principalmente debido a las posturas espinales flexionadas adoptadas por estas culturas. Otras autoridades, Armstrong14, y más recientemente Hickey y Hukins43 afirman que es improbable que la falla anular bajo compresión sea una causa significativa de lumbago. White y Panjabi44 no tenían conocimiento de que alguna investigación en la que se haya estudiado de modo satisfactorio las comparaciones entre culturas y razas y se las haya relacionado con el lumbago. Ellos también afirman que los ejercicios de flexión de Williams se basan en la suposición de que alcanzar y mantener una columna lumbar flexionada es preferible, pero “no se ha probado esta afirmación y es contraria a la evidencia de estudios electromiográficos y de presión intradiscal in vivo”44. Otro concepto erróneo muy difundido, sostenido por muchos médicos y terapistas, sugiere que puede alcanzarse la corrección postural fortaleciendo los músculos de la columna. El fortalecimiento de los músculos no tiene efecto en la postura. Ningún ejercicio de fortalecimiento educará los músculos para mantener la postura correcta. La única manera de alcanzar la corrección postural es el mantenimiento activo de la postura correcta. Esto tiene el beneficio añadido de que los músculos requeridos para mantener la posición se fortalecen automáticamente simplemente realizando la tarea para la que fueron diseñados originalmente.
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En el reentrenamiento postural el problema no descansa en la incapacidad para asumir la postura correcta, sino en una pérdida de conocimiento de la postura correcta, si en realidad existió tal conocimiento. Para restaurarla es necesario re-entrenar conceptos posturales, lo cual es esencialmente es un asunto de la voluntad. En realidad la fuerza de voluntad motivada por el dolor debe ser nuestra herramienta. Somos capaces de mostrar al paciente qué debe hacerse para corregir su postura, pero solo él puede hacerlo. Corrección de la postura de bipedestación La bipedestación prolongada es otra posición en la que puede incrementarse el lumbago. Generalmente, se ve al paciente con una protrusión del abdomen y la lordosis en su extremo, “colgando” en los ligamentos lumbosacros. Para alcanzar la corrección postural en bipedestación, se le debe mostrar al paciente como mover la parte inferior de la columna hacia atrás tensando los músculos abdominales e inclinando la pelvis hacia atrás, mientras que al mismo tiempo se mueve la parte superior de la columna hacia adelante y se alza el pecho (Figura 9:7).
Figura 9:7a. (a la derecha) Bipedestación relajada Figura 9:7b. (más a la derecha) Bipedestación correcta
Existen dos posiciones comunes de bipedestación relajada. Una se alcanza simplemente plegando los brazos y permitiendo que caiga el pecho. El tórax y la columna torácica se mueven posteriormente y la pelvis se mueve en dirección anterior. Esto coloca las articulaciones lumbares inferiores y lumbosacras en extensión completa. Puede intentar esto en usted mismo y encontrará que, una vez que adopta esta posición, el movimiento adicional en extensión es imposible. La mejor manera de observar si esta postura es la causa del dolor del paciente es hablar con él por un rato hasta que se relaja en bipedestación. Si el dolor se presenta debido a esta posición, la corrección debería reducirlo o abolirlo. Para reeducar a un paciente con esta postura, debemos en primer lugar colocarlo en la posición de bipedestación relajada hasta que se produzca el dolor. La alteración en el ángulo de inclinación pélvica reducirá el dolor en bipedestación casi inmediatamente. Esto se alcanza mejor alzando el pecho y la
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columna torácica y llevando simultáneamente la pelvis hacia atrás. Debe controlarse primero la capacidad de controlar la inclinación pélvica en bipedestación; luego debe establecerse el ángulo en el que se elimina el dolor. Si el dolor en bipedestación no puede reproducirse durante el primer examen, debe instruirse al paciente para que evalúe por sí mismo la relación entre la postura y el dolor por medio de la corrección postural la próxima vez que sienta dolor. La segunda posición relajada en bipedestación se obtiene colocando todo el peso del cuerpo en una pierna, mientras que se deja que la rodilla del otro miembro inferior se doble, haciendo que la pelvis se incline hacia el mismo lado. La columna lumbar se mueve hacia una posición de deslizamiento/rotación completos lateral completo. Nuevamente puede intentar esto por sí mismo y encontrará que habiendo adoptado esta posición, no es posible ningún movimiento adicional en deslizamiento lateral o extensión. Si esta posición causa dolor, se puede corregir fácilmente y evitar este hábito de bipedestación debería bastar. Corrección de la postura de decúbito Es frecuente el dolor en posición de decúbito. Causa considerable incomodidad cuando interfiere con el sueño durante un periodo suficientemente largo y requiere atención cuando el paciente se levanta habitualmente con dolor en la mañana y disminuyendo conforme avanza el día. Tenemos dos factores a investigar: (a) La postura de decúbito en sí misma. Es diferente para cada persona y debe manejarse de manera individual. Es difícil de influir en la postura de decúbito durante el sueño. (b) La superficie en la que se descansa. Para la mayoría de las personas el colchón mismo no debería ser muy duro, mientras que la base en la que se apoya el colchón debe ser firme e inflexible. Esto permite un apoyo adecuado para los contornos del cuerpo al colocar tensiones en la columna. Generalmente se corrige o modifica con facilidad la superficie de descanso. Al tratar el dolor causado por el reposo en cama, tengo tres recomendaciones que pueden ser importante recordar: Debido a los contornos naturales del cuerpo – esto es, mayor anchura a nivel de los hombros y pelvis que en la cintura – y debido a la curvatura lordótica de la columna lumbar, puede colocarse bajo tensión esta zona en el decúbito prono, supino o lateral. Esta situación es más notable cuando un colchón duro se apoya en una base firme e inflexible. Si se cree que esta es la causa del problema, el paciente debería usar un rollo para soporte lumbar. En decúbito prono el rollo prevendrá la extensión extrema de la columna lumbar. En decúbito supino con las piernas extendidas, el rollo llenará el espacio entre la columna lumbar y el colchón, previniendo que se curve la columna lumbar en flexión. En decúbito lateral llenará el espacio entre la pelvis y las costillas y prevendrá el encorvamiento lateral de la columna. Este tipo de apoyo lumbar en cama usualmente funciona rápido o no funciona y debe intentarse por tres noches.
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El rollo lumbar como apoyo del decúbito Una toalla de playa doblada por los extremos y enrollada transversalmente generalmente se adapta al promedio. Si resulta muy grande, puede usarse en su lugar una toalla de baño enrollada longitudinalmente. Cada paciente tendrá que experimentar para encontrar el tamaño correcto de rollo lumbar requerido para cada caso particular. Debería enrollar la toalla alrededor de la línea del cinturón y juntar los extremos. Si deja suelto el rollo, se moverá y puede, colocado en cualquier sitio distinto de la cintura, incrementar las tensiones en la columna (Figura 9:8).
Figura 9:8. Uso del rollo lumbar en decúbito. El rollo no se sujeta en la imagen para mostrar la forma de la columna vertebral
Cuando la base del colchón no es suficientemente firme o el colchón mismo es muy blando, también puede causarse tensiones en la columna lumbar. Debido a los costos implicados en el reemplazo del colchón y su base, siempre recomiendo que se coloque el colchón en el piso si se siente que se necesita una base plana y firme. Si no hay mejoría después de dormir tres a cuatro noches en una superficie palana, es improbable que esta sea la respuesta a los problemas del paciente. Existe un pequeño grupo de personas que requiere un colchón que cause encorvamiento. Con frecuencia estas personas se encuentran bajo la categoría del principio de flexión. El colchón curvo puede crearse con facilidad colocando almohadas en ambos extremos de la cama entre el colchón y su base para dar una forma de disco. Conclusión Deberíamos haber equipado al paciente con suficiente información que le permita controlar sensiblemente las tensiones mecánicas y tratar por sí mismo sus síntomas. La esencia del tratamiento del síndrome postural es que, si es posible que los pacientes detengan su dolor, también es posible que prevengan el comienzo del dolor. Siento que es una negligencia de la profesión médica y de la fisioterapia continuar dando alivio del dolor episódico sin familiarizar a los pacientes con la manera de prevenir el comienzo de tal dolor. Mi experiencia muestra que cuando se instruye y aconseja adecuadamente a los pacientes con dolor postural, se consigue que se traten a sí mismos de manera hábil y adecuada. Ellos pueden controlar bien sus tensiones posturales y solo necesitan ayuda cuando se aplica fuerzas externas excesivas y a veces inesperadas a sus articulaciones – por ejemplo, después de alzar grandes pesos, tropezar inesperadamente sobre el pavimento, sufrir un golpe por un vehículo motorizado o un ataque súbito de tos o estornudos al sentarse o inclinarse hacia adelante.
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Cuando se completa de manera exitosa el tratamiento, debemos explicarle al paciente que, aunque se ha aliviado el dolor actual, es posible la recidiva de síntomas similares siempre que olvide el cuidado postural por periodos largos. Debe discutirse las consecuencias del descuido postural cuando sea apropiado. Consecuencias del descuido postural Los efectos de los hábitos posturales en la forma del hombre son obvios cuando observamos la gente que está a nuestro alrededor. Si se permite que la cabeza y el mentón protruyan durante largo tiempo y con frecuencia, se perderá la capacidad para deslizar dorsalmente la cabeza, dando como resultado una cabeza en protrusión permanente y una joroba de viuda. Con el incremento de la edad esta situación inicialmente reversible se volverá irreversible. Las personas con este tipo de postura tienen también una columna lumbar aplanada y a los setenta años pierden su capacidad para mantenerse en posición erecta, de modo que caminan con un ligero encorvamiento. Se pierde para siempre el movimiento que alguna vez se obtenía con facilidad. Pero este encorvamiento postural no es la consecuencia inevitable del envejecimiento. Puede prevenirse la pérdida de función si se realizan adecuadamente y con la frecuencia suficiente los movimientos en la dirección deseada. Inicialmente, los malos hábitos posturales sólo producirán dolor sin pérdida de la función. Si como resultado de una sedestación “derrumbada” se hace siempre flexión pero nunca extensión, las estructuras anteriores de las articulaciones comprometidas se acortarán y las estructuras posteriores se alargarán. De este modo la flexión permanece fácil de obtener pero la extensión se vuelve cada vez más difícil y se tenderá a su evitación. De este modo, la consecuencia del descuido postural es el acortamiento adaptativo que lleva a la disfunción. El acortamiento adaptativo implica pérdida de función y movimiento. Además de la producción de dolor siempre que se coloque bajo tensión las estructuras acortadas, la pérdida de movimiento y función debe llevar inevitablemente a la alteración de la nutrición de una estructura avascular, como es el disco. Este se convertirá en uno de los factores que contribuyen a la degeneración del disco. Debemos indicársele a la gente que se encuentra en ocupaciones sedentarias que el acortamiento adaptativo y la disfunción debido a la mala postura pueden prevenirse por medio de la corrección postural regular y una realización adecuada de los ejercicios apropiados antes de que se desarrolle el acortamiento adaptativo. Progresión de tratamiento típica del síndrome postural Los días que se menciona en la progresión del tratamiento se relacionan con las sesiones de tratamiento que no necesariamente se dan en días consecutivos. Esto también se aplica para la progresión del tratamiento de los síndromes de la disfunción y el trastorno. Primer día: -
Evaluación y conclusión/diagnóstico.
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Discusión postural asegurando una explicación adecuada de la naturaleza del problema. El paciente debe entender la causa del dolor. Generalmente doy el ejemplo simple de la falange extendida pasivamente.
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Debemos convencer al paciente y a nosotros mismos de que se puede inducir y abolir el dolor con el posicionamiento. Si no es posible inducir dolor durante la primera sesión de tratamiento, se le debe instruir al paciente cómo eliminar el dolor por medio de l corrección postural cuando esta aparezca.
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Comience con ejercicios de corrección postural y dé consejería postural; no trate de enseñar demasiado en la primera visita.
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Discuta la importancia del mantenimiento de la lordosis al sentarse por tiempo prolongado y demuestre el uso de apoyos lumbares al sentarse y en decúbito.
Segundo día: -
Confirme el diagnóstico
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Evalúe los resultados. Si el paciente no consiguió controlar el dolor postural por sus propios medios, es posible que no le hayamos enseñado muy bien la postura corregida. Al confrontar a los pacientes en un modo acusador, los pacientes a menudo se ofenden y niegan haberse “derrumbado”. Debemos tener tacto al discutir estos puntos.
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Si fuera posible, haga que el paciente produzca y elimine el dolor; de otra manera pregúntele acerca de su capacidad de eliminar el dolor durante las veinticuatro horas precedentes corrigiendo la postura siempre que aparezca el dolor.
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Evalúe los ejercicios. Es sorprendente cuán a menudo los pacientes cambian los ejercicios sin darse cuenta.
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Repita completo el consejo postural.
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Informe al paciente que se espera la formación de “nuevos hábitos” como resultado del ajuste a diferentes hábitos ´posturales.
Tercer día: -
Continúe tratamiento como en el segundo día.
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Una vez que el paciente esté controlando adecuadamente sus tensiones posturales, puede detener el ejercicio de “derrumbarse-hipercorregir”.
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Dé confianza con respecto al comienzo de “nuevos” hábitos posturales.
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Cuarto y quinto día: -
Evalúe los ejercicios y el progreso.
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Trate cualquier otro dolor postural que se haya vuelto aparente.
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Trate otras situaciones que no se haya detectado previamente.
Tratamientos adicionales: -
Puede requerirse unos pocos chequeos para asegurarle al paciente que tiene control completo de su dolor postural.
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Debemos asegurar que el paciente ha tensado adecuadamente las articulaciones y se encuentra realizando todas sus actividades normales.
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Discuta las consecuencias del descuido postural.
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Debe discutirse en forma pormenorizada la profilaxis antes del alta.
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Capítulo 10 El síndrome de disfunción La palabra “disfunción”, escogida por Mennell36 para describir la pérdida de movimiento que se conoce comúnmente como “juego de articulaciones” o “movimiento accesorio” parece infinitamente preferible a los términos “lesión osteopática” y “subluxación quiropráctica”, ninguna de las cuales significa algo y ambas queriendo decirlo todo. El término “disfunción” o “falta de funcionamiento correcto” al menos admite que algo está mal sin pasar por el procedimiento falso de pretender que solo aquellos que pertenezcan al club realmente entiendan la terminología. Durante años los osteópatas y quiroprácticos han afirmado que solo la gente entrenada apropiadamente en su vocación particular tiene el conocimiento necesario para entender su terminología. Existe cierta verdad en ello. Aunque creo que el término “disfunción”, del modo empleado por Mennell36, no cubre de manera estricta la pérdida de movimiento causada por el acortamiento adaptativo, he escogido emplear este término en lugar de referirme repetidamente al “acortamiento adaptativo”. Esencialmente, el mecanismo de producción del dolor en la disfunción es el mismo que en los tejidos normales – esto es, cuando el sobre-estiramiento de los tejidos blandos ocasiona suficiente deformación mecánica de las terminaciones nerviosas libres en estos tejidos aparecerá el dolor. En la disfunción, los tejidos blandos en o alrededor del segmento comprometido están acortados o contienen tejido cicatricial contraído. Cuando se intenta el movimiento normal, estas estructuras se colocan en estiramiento completo de modo algo prematuro. Mientras que normalmente el movimiento en la articulación se da en una cierta distancia antes de detenerse por medio de la tensión ligamentosa, ahora se detiene después de completar solo parte de aquella distancia. Los intentos para obtener un movimiento hasta el límite del arco, darán como resultado un sobre-estiramiento y producirán dolor. El dolor se siente al final del arco existente y cesa inmediatamente después de que se libera el estiramiento terminal del arco. El estiramiento incontrolado y repetido de los tejidos blandos contraídos llevará a micro-traumatismos y dolor. El paciente evita entonces el movimiento que es doloroso y el acortamiento adaptativo de la cicatriz reduce el arco existente de movimiento aún más. Definición Desarrollado como resultado de malos hábitos posturales, espondilosis, traumatismo o trastorno, el síndrome de disfunción es la condición en la que el acortamiento adaptativo y la pérdida resultante de la movilidad causan dolor de forma prematura – esto es, antes de alcanzar el movimiento completo del arco terminal. Esencialmente, la condición surge debido a que el movimiento se realiza de manera inadecuada en un momento en que se presenta la contracción de los tejidos blandos. Historia Existen dos posibilidades con respecto a la causa de la disfunción. Cuando la disfunción se desarrolla después de un traumatismo o trastorno, el paciente se dará cuenta del comienzo. Él describirá los
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síntomas desde la fecha del traumatismo o trastorno, pero el dolor producido por el traumatismo o trastorno ya no estará presente y los síntomas se relacionan ahora con la pérdida resultante de movilidad y función. Cuando la disfunción es el resultado de una mala postura, o espondilosis, el paciente no recuerda el comienzo. Él será incapaz de relacionar la causa del dolor con un incidente particular y generalmente describe un comienzo lento y gradual del dolor que comienza sin razón aparente. Es probable que los pacientes en la categoría de disfunción tengan treinta años o más. Sin embargo, puede haber también pacientes más jóvenes, quienes han tenido dolor o traumatismo lumbar previo que dio como resultado una pérdida de función que no se ha detectado o tratado. Se siente el dolor en el arco terminal de ciertos movimientos, o antes de que se alcance el límite, y esto puede interferir en con la realización de tareas simples. Por ejemplo, la pérdida de función en el cuello a menudo se nota por primera vez cuando el chofer gira la cabeza al voltear el carro; en la pérdida de función en la columna lumbar, a menudo es difícil colocarse los calcetines o los pantalones. Inicialmente, los pacientes con disfunción están rígidos al levantarse por las mañanas, aflojándose conforme progresa el día. Pero conforme pasa el tiempo, la flexión y la extensión se reducen y la rigidez matutina no pasa. En la disfunción de extensión, no se tolera reposar en decúbito prono por algún tiempo - por ejemplo, en la playa -. Debido a la extensión inadecuada de la columna lumbar, se coloca prematuramente las estructuras ligamentosas al colocarse en decúbito prono y se produce dolor. A menudo el paciente con disfunción afirma que se siente mejor cuando está activo y moviéndose que en reposo. Las razones para esto son obvias: durante la actividad regular y no excesiva, pocas veces se requiere el límite del arco de movimiento y, si así fuera, de manera momentánea; por otro lado, durante el reposo se asume posiciones limítrofes y cuando se mantienen, pueden mostrarse dolorosas. En la disfunción el dolor es intermitente, presentándose solo cuando se coloca las estructuras periarticulares en estiramiento completo. Esto se presenta mucho más pronto en un paciente con disfunción que en una persona normal, por lo tanto, se provoca con mucha mayor frecuencia el dolor en la disfunción. Cuanto mayor sea la pérdida de función, mayor será la frecuencia de presentación del dolor. El dolor de la disfunción a veces se desarrolla de un modo episódico y recuerda al trastorno. Este dolor episódico se desencadena por el uso excesivo, por ejemplo, una esforzada tarde en el jardín. El sobreestiramiento de los tejidos blandos contraídos causa traumatismos menores y produce o incrementa el dolor. Si el paciente descansa por unos pocos días, el dolor se apacigua, pero la cicatrización adicional y las contracturas de curación limitarán de manera creciente el arco disponible de movimiento. Esto se vuelve un círculo vicioso que solo se romperá por medio de los procedimientos de tratamiento del modo descrito para la disfunción. Examen: Generalmente, la postura del paciente con disfunción es mala. En ausencia de traumatismo o episodios previos de lumbago, a menudo solo se puede culpar a la mala postura del desarrollo de disfunción. Esto
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se confirma simplemente corrigiendo la postura, lo cual alivia una notable proporción del dolor del paciente. Excepto en los ancianos con disfunción, no se ve frecuentemente deformidades. Sin embargo, siempre hay una pérdida de movimiento o función. A menudo la pérdida de movimiento es un tipo de restricción de patrón capsular. Cyriax24 la describe claramente para articulaciones vertebrales y periféricas. Cuando la disfunción vertebral es el resultado de una mala postura o espondilosis, existe la tendencia a una pérdida simétrica de movimiento en todas las direcciones y se ve lesiones agrupadas. Empero, cuando la disfunción es el resultado de traumatismos y trastorno se tiene con mayor frecuencia una pérdida de movimiento asimétrica, con la persistencia del arco completo de ciertos movimientos y la pérdida parcial o completa de otros. Las lesiones agrupadas pueden o no desarrollarse después del traumatismo dependiendo de la extensión del daño sufrido y raras veces se ven después del trastorno. Si se presenta una pérdida considerable de extensión (Figura 10:1), la lordosis puede estar reducida o el paciente puede ser incapaz de producir la lordosis, incluso si fuerza la extensión para lograrlo. Si existe una pérdida de flexión (Figura 10:2), el paciente puede tener dificultades para alcanzar los dedos de los pies y al inclinarse hacia adelante la columna lumbar puede permanecer en una ligera lordosis. Alternativamente, la pérdida de extensión puede volverse notable a mitad de camino durante los movimientos de flexión por una desviación del cuerpo a un lado u otro de la línea media (Figura 10:3). Son posibles muchas variables y todas se deben anotar para determinar individualmente el patrón de restricción de movimientos de cada paciente.
Figura 10:1. Pérdida de extensión
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Figura 10:2. Pérdida de flexión
Figura 10:3. Pérdida de flexión con desviación
Los movimientos de prueba No es difícil reproducir los síntomas con los movimientos de prueba. Debido al reducido arco terminal de algunos movimientos, se provoca rápidamente el dolor apenas se realiza el estiramiento causado por estos movimientos, y cada vez que se libera la tensión, el dolor desaparece. Después de los movimientos de prueba, se le debe permitir al paciente que se desplace y quizás dé una caminata corta. El propósito de esto es determinar el efecto de los movimientos de prueba en el patrón general del dolor. Un paciente con disfunción puede estar un poco más atento de su dolor después del
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examen, pero nunca se encontrará mucho peor, siempre que no se presente el daño tisular debido al sobre-estiramiento de las estructuras acortadas. Después de los movimientos de prueba, el patrón de dolor no variará, esto es, si tuviéramos que repetir la secuencia completa, los mismos movimientos producirán el mismo dolor que en la primera sesión. Ejemplo clínico Veamos el ejemplo de un paciente típico con disfunción (Figura 10:4). Debemos evaluar especialmente los afectos de los movimientos de prueba en el dolor. El dolor se produce en este paciente en el punto de estiramiento completo en flexión y extensión, los cuales están restringidos en el arco de movimiento. La repetición de los movimientos de prueba no mejora ni empeora los síntomas y al liberar la tensión el dolor se calma, sin causar un empeoramiento respecto del inicio de la prueba. Los cambios rápidos de los síntomas no se presentan en la disfunción. Toma semanas para que los tejidos blandos se contraigan y sufran acortamiento adaptativo y, del mismo modo, tomará un largo tiempo alargarlos. Figura 10:4. Ejemplo clínico de un paciente típico con el síndrome de disfunción.
Evaluación de la columna lumbar Fecha: 29 de febrero de 1981
Nombre: Bill Smith
Dirección: 24 Old Mill Road Wellington
Fecha de Nacimiento: 31 de abril de 1939
Ocupación: Carpintero Historia Síntomas actuales: A través de L4- L5 Síntomas al comienzo: Los mismos (cuatro meses) Sin razón aparente: Sí ¿Cuándo empeora?
Constante/intermitente……………………………………… Al encorvarse
al sentarse
En otra circunstancia: Al levantarse por la mañana ¿Cuándo mejora?
Al pararse
al caminar
En otra circunstancia: Al moverse Sueño alterado: No
Dolor al toser/estornudar: +
Antecedentes: Lumbago recurrente episódico por 10 años Tratamiento: Ninguno
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Rayos X: Cambios degenerativos menores en L4, L5, S1 Salud general: Buena
Medicamentos/esteroides: No
Cirugía reciente: No
Accidente: No
Marcha: Normal
Vejiga: Normal
Examen Postura al sentarse: Mala
Lordosis acentuada
Postura al pararse: Buena
Longitud de piernas: Normal
Desviación lateral: Ausente Pérdida de movimiento Flexión:
Mínima
Desviación izquierda o derecha: No
Extensión:
Grande
Desviación izquierda o derecha: No
Deslizamiento lateral: derecha/izquierda
Normal
Movimientos de prueba: Flexión en bipedestación: Dolor al arco terminal Flexión en bipedestación (repetición): Dolor que no empeora Extensión en bipedestación: Dolor al arco terminal Extensión en bipedestación (repetición): Dolor que no empeora Deslizamiento lateral a la derecha: Normal
Deslizamiento lateral a la derecha (repetición): Normal
Deslizamiento lateral a la izquierda: Normal Deslizamiento lateral a la izquierda (repetición): Normal Flexión en decúbito: Normal
Flexión en decúbito (repetición): Normal
Extensión en decúbito: Dolor central en L5 Extensión en decúbito (repetición): Dolor central en L5 y no empeora Signos neurológicos: Normales
Articulación de la cadera: Normales
Sacroilíacas: Normales Conclusión: Disfunción. Principio de extensión inicialmente. Puede ir a trastorno.
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Principio del tratamiento: Extensión en decúbito 10 x 6 y corrección postural Tratamiento del síndrome de disfunción Los pacientes que caen en la categoría de disfunción también requerirán instrucción postural. Al planificar el tratamiento debemos incluir desde el primer día todos los procedimientos dispuestos para el paciente con dolor postural. El paciente con disfunción puede aprender rápidamente a controlar aquellos síntomas causados o incrementados por una mala postura. Los síntomas de disfunción se relacionan más con el movimiento y se vuelven evidentes en la dificultad o incapacidad del paciente para alcanzar el arco terminal de movimiento, lo cual se nota más en los extremos de la flexión y extensión. Estos síntomas estarán presentes hasta que se incremente la longitud de los tejidos acortados y se mejore el arco de movimiento. Se alcanzará este punto en cuatro a seis semanas, siempre que los procedimientos de tratamiento se usen de un modo preciso y claramente definido. La propia naturaleza del acortamiento adaptativo de los tejidos blandos adyacentes a las estructuras articulares impide la recuperación rápida de la función en pocos días. El estiramiento se debe realizar de un modo que permita el alargamiento de las estructuras ligamentosas y el tejido de cicatrización sin causar micro-traumatismos. El dolor producido por el estiramiento debería detenerse poco después de que se libere la tensión. Cuando el dolor persiste por largo tiempo después del estiramiento, ha ocurrido un sobre-estiramiento. Para alcanzar el alargamiento de los tejidos blandos, no es suficiente hacer el estiramiento una vez a la semana, ni siquiera una vez al día. Muchas clínicas de fisioterapia hacen que sus pacientes regresen diariamente para diez minutos de movilización, o peor aún, un minuto de manipulación con el propósito expreso de restaurar la movilidad. Este concepto de tratamiento puede bien ser aceptable si se le da al paciente ejercicios adecuados para realizar entre las sesiones de tratamiento. Sin embargo, a menudo esto no se hace; o incluso cuando se le instruye al paciente en un programa de auto-tratamiento, se le advierte cuidadosamente que no haga los ejercicios si éstos causan dolor, derrotando así al propósito del estiramiento. Si un paciente recibe manipulación en un intento de alargar estructuras contraídas, los traumatismos menores deben continuar y se perpetuará así el ciclo de disfunción. Si el paciente recibe solamente procedimientos de movilización y no realiza ejercicios, el estiramiento que se dio durante los diez minutos de tratamiento se perderá completamente por la contracción que se deja que ocurra durante las siguientes veintitrés horas y cincuenta minutos, o el periodo de tiempo que separa las sesiones de tratamiento. Incluso si se da ejercicios, no habrá beneficio a menos que se le instruya al paciente en la movilización hasta el extremo del arco, donde se puede sentir un poco de incomodidad o dolor, aunque no mucho. Si no se produce dolor por estiramiento durante la realización de ejercicios para la recuperación de los movimientos perdidos, los tejidos blandos contraídos no se estiran lo suficiente como para estimular el alargamiento de las estructuras acortadas. Además, si los procedimientos de estiramiento no se realizan de modo frecuente, tampoco habrá beneficio. Si los periodos de reposo
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entre los procedimientos de estiramiento son muy largos, la duración de tiempo en el que no hay estiramiento niega su efecto. Podemos tener una influencia significativa en la remodelación del tejido, especialmente durante el proceso de reparación45. En todas las situaciones de disfunción, los ejercicios para la restauración del movimiento y la función deben realizarse cerca de diez veces al día desde que el paciente se levanta de la cama hasta que se vuelve a acostar. En cada una de las diez ocasiones se debe realizar un mínimo de diez movimientos. En otras palabras, el paciente realizará cien estiramientos por día en grupos de diez. Se debe dar las siguientes instrucciones al paciente: -
Si los ejercicios no producen cierto pequeño dolor, el movimiento no ha bien sido realizado en la zona terminal del arco.
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El tipo de incomodidad que se espera no es muy diferente del dolor que se siente al mover el dedo hacia atrás más allá de la posición normal.
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El dolor debe haber remitido dentro de los diez a veinte minutos después de completar los ejercicios.
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Cuando el dolor producido por los procedimientos de estiramiento dura continuamente y aún es evidente al día siguiente, se ha presentado un sobre-estiramiento - esto es, demasiado estiramiento -; en este caso el número de ejercicios en cada secuencia o la frecuencia de las secuencias debe reducirse.
Se acepta que debido a las circunstancias, muchos pacientes serán incapaces de seguir estrictamente la frecuencia recomendada de ejercicios. Donde no es posible realizar el estiramiento con la frecuencia indicada, es probable que la recuperación demore un poco más. Durante el curso de una sesión de tratamiento no debemos usar más de un nuevo procedimiento; ni debe realizarse este procedimiento más de una vez si se trata de una técnica de empujón manipulativo. Después de la aplicación de un nuevo procedimiento o manipulación, debemos esperar, si fuera necesario, 24 horas para evaluar la respuesta del paciente.
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Tratamiento de la disfunción de extensión Con gran distancia, la forma más común de disfunción es aquella que implica una pérdida de la extensión. Habiendo ya explicado y enseñado los requerimientos posturales, debemos instruir ahora al paciente en los métodos requeridos para recuperar la extensión perdida (Figura 10:5). Debemos explicarle las razones de la necesidad de recuperar el movimiento de extensión. El paciente debe darse cuenta de que sin un arco adecuado de extensión no es posible sentarse con lordosis, incluso cuando se usa un soporte lumbar. Para algunos pacientes es imperativo que se mejore el arco de extensión, de otro modo no podrán sentarse correctamente. Mi experiencia indica que, después de una explicación adecuada, los pacientes cooperarán con el tratamiento y trabajarán duro en su recuperación. Ellos realizarán ejercicios que causan incomodidad o incluso dolor cuando entienden las razones para hacerlo.
Figura 10:5. Recuperación de la pérdida de extensión usando el procedimiento de extensión en decúbito.
Ejercicios Para estirar sistemáticamente la columna lumbar en extensión, he adoptado un sistema en el cual el paciente es capaz de usar la gravedad y el peso de su propio cuerpo para aplicar suficiente fuerza para un estiramiento pasivo adecuado de la columna lumbar. Este procedimiento, un ejercicio modificado de “planchas”, es la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3). Si con este ejercicio no se obtiene el resultado deseado con la suficiente rapidez o si se detiene la mejoría, debe comenzarse la extensión en decúbito con fijación por cinturón (Procedimiento 8:4). Si debido a las circunstancias es absolutamente imposible realizar los ejercicios de extensión en decúbito, debe realizarse en su lugar la extensión en bipedestación (Procedimiento 8:6). Pero debe recalcarse que se obtiene un estiramiento en extensión bastante mejor con los ejercicios de extensión en decúbito (Procedimientos 8:3 y 8:4). Se le debe instruir al paciente que realice el ejercicio diez veces en cada oportunidad y que repita las series diez veces al día en intervalos de aproximadamente dos horas. Lo más importante es asegurarse
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de que el estiramiento se presenta de forma bastante regular y que el paciente no deja que pasen más de dos a tres horas sin hacerlo. La rutina de ejercicios debería dar como resultado un incremento del dolor lumbar de localización central, que se desvanece después de diez a veinte minutos. El paciente también debería desarrollar algunos nuevos dolores en una porción más alta de la columna vertebral y entre los hombros. Estos dolores son el resultado normal de realizar nuevos ejercicios y mantener una nueva postura. Es necesario explicar que la combinación de la nueva postura y ejercicios dará como resultado una incomodidad que se sentirá en otros puntos y que este nuevo dolor es inevitable y en realidad necesario, desapareciendo a cabo de una semana, aproximadamente. Los pacientes que no se quejan de estos dolores transicionales probablemente no se están ejercitando adecuadamente. Independientemente de la categoría en la que caigan, se debería advertir a todos los pacientes con respecto al significado de la aparición de dolor periférico. Si se encuentra que los ejercicios producen dolor periférico, el paciente debería detenerlos y esperar hasta que pueda ver la siguiente consulta, donde pueda hallar nuevas recomendaciones. La pérdida de función en pacientes de este grupo generalmente se resuelve de manera gradual en un periodo de alrededor de cuatro a seis semanas. Después de este periodo el paciente puede reducir el número de veces que se realiza los ejercicios a cuatro sesiones por día, manteniendo el número de diez repeticiones en cada sesión. Yo les indico a mis pacientes de disfunción de extensión que ellos deberían continuar el programa y realizar diez ejercicios dos veces al día por el resto de sus vidas. Con frecuencia es deseable mantener algún registro del progreso y el terapista puede escoger tomar fotografías para evaluar la mejoría en la curva de extensión lumbar. La mejoría es más evidente en la primera semana, y en consecuencia las primeras fotografías deberían tomarse en el primer día previo al comienzo de todo programa de auto-tratamiento. Técnicas especiales Tan pronto como el proceso se desacelera o cesa, es momento de añadir técnicas de movilización (Procedimientos 8:7 y 8:9). Si después de tres a cuatro tratamientos de movilización no hay cambio evidente, el paciente debería ser manipulado (Procedimientos 8:8 y 8:10). Se indica técnicas especiales de movilización y manipulación cuando el paciente es incapaz de restaurar completamente por sí mismo la extensión lumbar. Estos procedimientos pueden asegurar la recuperación completa de la extensión siempre que los ejercicios de extensión en decúbito (Procedimientos 8:3 y 8:4) se continúen también. Tratamiento de la disfunción de flexión La pérdida de flexión es la segunda pérdida de movimiento más común en la columna lumbar (Figura 10:6). Se manifiesta de varias maneras, las que interfieren con la magnitud de flexión disponible o el camino que se toma para alcanzar la flexión. Este tipo de disfunción se ve comúnmente en pacientes con una lordosis acentuada.
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Generalmente los pacientes con una disfunción significativa de flexión son incapaces de sentarse encorvados con una columna lumbar convexa. Al darle instrucciones posturales a estos pacientes, debemos explicar que una vez que se sientan relajados, ellos colocan la columna lumbar en estiramiento completo mucho más pronto que los pacientes con una flexión normal.
Figura 10:6. Recuperación de la pérdida de flexión usando el procedimiento de flexión en bipedestación.
Recuperación de la pérdida pura de flexión Para recuperar la flexión debemos, como en el caso de la disfunción en extensión, explicarle al paciente el propósito de realizar los ejercicios. De nuevo, debemos enfatizar la necesidad de ocasionar un grado moderado de incomodidad o dolor con los ejercicios. El dolor producido por el estiramiento de estructuras contraídas implicadas en la pérdida de flexión debería sentirse en la región lumbar. A menudo recuerda el dolor que originó la queja del paciente, y como en el caso de la recuperación de la extensión, debería durar poco. Ejercicios La recuperación de la flexión pura se comienza con ejercicios. Es paciente debe realizar la flexión en decúbito (Procedimiento 8:13). El ejercicio debería realizarse diez veces aproximadamente cada diez horas. Como se dijo anteriormente, la frecuencia y regularidad del ejercicio son factores importantes en el tratamiento de la disfunción. Cuando han pasado cinco a seis días, el paciente describirá que puede juntar completamente las rodillas contra el pecho. En este momento se ha recuperado toda la flexión que se puede restaurar en esta posición y el ejercicio ya no produce dolor. Para aplicar un estiramiento pasivo completo para recuperar los últimos pocos grados de flexión lumbar, es necesario realizar la flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14). Hasta ahora se ha realizado la flexión en decúbito (Procedimiento 8:13), eliminando las fuerzas gravitacionales. Esto raras veces hace que el paciente empeore significativamente. En la flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14) se añade tensiones gravitacionales. Cuando se aplica a la disfunción resultante del trastorno reciente, la flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14) puede en ocasiones exacerbar los síntomas. En consecuencia, al comenzar la flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14) el paciente debería reducir el número de ejercicios
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realizados en cada sesión así como la frecuencia de las sesiones por día – por ejemplo, cinco a seis repeticiones del ejercicio deberían hacerse cinco a seis veces por día. De este modo hay poco riesgo de exacerbaciones, y después de cuatro a cinco días el paciente puede progresar a un programa completo. Eventualmente el paciente recuperará su flexión y casi alcanzará el piso antes de que se sienta el dolor de estiramiento. No debería sentirse incomodidad al regresar a la posición erecta. Técnicas especiales Si no se puede restaurar la flexión completa por medio de los propios esfuerzos del paciente, puede estar indicada la aplicación de procedimientos especiales, tales como la movilización rotacional y la manipulación rotacional en flexión (Procedimientos 8:11 y 8:12). Ocasionalmente, se colocará erróneamente un paciente con el síndrome de trastorno en la categoría de disfunción. Si se presenta esta situación, los procedimientos de flexión pueden empeorar los síntomas de manera inmediata y significativa y de esta manera se revelará la verdadera naturaleza de la condición del paciente. En consecuencia, el programa de tratamiento debe cambiarse de manera apropiada. Nota: Recuerde que la recuperación de la función en flexión después de un trastorno reciente, es peligrosa. La extensión en decúbito (Procedimiento 8:3) debería seguir siempre a los movimientos de flexión para que se corrija inmediatamente cualquier alteración posterior. Tratamiento de la flexión con desviación Existen dos tipos comunes de desviación en flexión como resultado de la disfunción. El primero se da en el paciente que es incapaz de alcanzar la flexión completa a través del camino sagital normal, sin importar cuánto lo intente. Debido a las estructuras acortadas adaptativamente dentro del segmento intervertebral, está obligado a desviarse a un lado durante la flexión. El tratamiento de este tipo de pérdida de flexión puede seguir el curso recomendado para la recuperación de la pérdida pura de flexión. Así, el tratamiento comienza con la flexión en decúbito (Procedimiento 8:13). Si durante el periodo inicial de 24 horas de flexión en decúbito (Procedimiento 8:13) no se ha presentado un incremento duradero o lateralización del dolor se indica en una etapa temprana del tratamiento el uso de la flexión en bipedestación con un pie elevado (Procedimiento 8:15) para corregir la desviación en flexión. Esto se sigue por la flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14) para asegurar la recuperación completa del movimiento de flexión. Al comenzar la flexión en bipedestación con un pie elevado (Procedimiento 8:15) se debe tener las mismas precauciones que en los procedimientos discutidos con anterioridad (esto es, al comenzar la flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14) en el tratamiento recomendado para la recuperación de la flexión pura). Si el periodo inicial de 24 horas de flexión en decúbito (Procedimiento 8:13) ocasiona un incremento duradero o lateralización de los síntomas, nuestro diagnóstico es incorrecto y la causa más probable para la desviación es el trastorno interno de un disco lumbar. Como consecuencia, debemos alterar nuestro enfoque de tratamiento.
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El segundo tipo de desviación en flexión resultante de disfunción se origina a partir de una raíz nerviosa adherida y su tratamiento se discutirá junto con el tratamiento de la ciática. Tratamiento de la disfunción de deslizamiento lateral – corrección de la desviación lateral secundaria Habiendo observado miles de columnas lumbares me resulta claro actualmente que la asimetría es lo “normal” y que la simetría es casi atípica. En consecuencia, al examinar los pacientes disfunción es importante darse cuenta que muchos muestran una leve escoliosis o desviación lateral, con una dirección a veces bastante difícil de determinar. Con una observación cuidadosa puede detectarse que la mitad superior del cuerpo del paciente no está relacionada correctamente con la mitad inferior y el paciente se ha desviado lateralmente alrededor del área lumbar (Figura 10:7). Las anomalías incluyen un conjunto de desviaciones laterales que ahora son disfuncionales en carácter. Estas desviaciones laterales son mencionadas como secundarias mientras que aquellas causadas por un trastorno son primarias.
Figura 10:7. Recuperación de la pérdida de deslizamiento lateral usando el procedimiento de auto-corrección de la desviación lateral secundaria.
Como se ha discutido previamente, debemos determinar si la desviación lateral guarda relación con los síntomas actuales o simplemente es una anomalía congénita o del desarrollo. Si el deslizamiento lateral causa dolor existe un acortamiento adaptativo probable dentro de o alrededor del disco y debe intentarse la recuperación del movimiento de deslizamiento lateral. Como no es fácil aplicar híperpresión en el ejercicio de deslizamiento lateral, puede haber dificultades para recuperar este movimiento. Debe instruírsele completamente al paciente acerca de la auto-corrección de la desviación lateral (Procedimiento 8:17). Debería realizar el procedimiento diez veces al día, moviéndose en cada ocasión por diez veces hacia la posición hipercorregida. El último movimiento debería mantenerse firmemente por cerca de 30 a 40 segundos. También se debería estimular al paciente para que se pare en la posición hipercorregida cada vez que haya oportunidad durante el día. Si al final de la primera semana el dolor
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producido por una corrección de la desviación lateral es mucho menor, el procedimiento tendrá la mayor probabilidad de llegar al resultado deseado y debe continuarse por cerca de tres a cuatro semanas en un intento de restaurar la función completa. Pero si no hay cambio evidente después de una semana, existe poca esperanza de mejorar este aspecto de la disfunción. Progresión típica de tratamiento del síndrome de disfunción: Primer día: -
Evaluación y conclusión/diagnóstico.
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Explicación de la causa de la disfunción y del enfoque de tratamiento.
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Corrección e instrucciones posturales, especialmente con respecto a la sedestación; demostrar el uso de un soporte lumbar.
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Comience con ejercicios para recuperar la función – esto es, extensión en decúbito, flexión en decúbito o deslizamiento lateral en bipedestación, dependiendo del procedimiento indicado.
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Enfatice la necesidad de experimentar un poco de incomodidad durante los ejercicios y la importancia de ejercitarse frecuentemente durante el día.
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Si se recomienda la flexión en decúbito, debemos advertir que hay que detener el ejercicio si los síntomas empeoran rápidamente. Podemos haber pasado por alto un trastorno o haber comenzado el procedimiento muy pronto después de un trastorno reciente.
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Siempre haga que después de los ejercicios de flexión siga un poco de extensión.
Segundo día -
Confirme el diagnóstico.
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Evalúe la corrección postural.
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Repita completamente la corrección e instrucciones posturales.
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Evalúe los ejercicios. Si hay mejoría, nada debería cambiar.
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Si no hay mejoría, asegúrese de que los ejercicios se realicen con la suficiente fuerza en el arco terminal, que se mantengan con la duración adecuada durante las tres últimas repeticiones y que se realicen con la frecuencia correcta durante el día.
Tercer día -
Evalúe la postura y ejercicios.
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Si no hay mejoría, comience los procedimientos de movilización. Puede requerirse varios tratamientos de movilización.
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El paciente debe continuar los ejercicios de auto-tratamiento de la forma indicada.
Cuarto y quinto día -
Evalúe los ejercicios y el progreso obtenido.
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Si en el tratamiento de la disfunción de flexión no es posible un progreso adicional con la flexión en bipedestación, cambie a la flexión en bipedestación, posiblemente a la flexión en bipedestación con un pie elevado.
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Asegúrese de que el paciente tenga “nuevos dolores”.
Tratamientos adicionales -
Prefiero ver a los pacientes de esta categoría tres a cuatro días seguidos. Si el progreso es adecuado y el paciente entiende el programa de auto- tratamiento, el tratamiento puede ser cada dos días y después dos veces por semana, si fuera necesario.
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Si generalmente toma de diez a veinte tratamientos, distribúyalos en cuatro a seis semanas para tratar exitosamente la disfunción.
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Si hacia la mitad del periodo de tratamiento el paciente deja de mejorar y especialmente si el dolor residual es unilateral, puede requerirse una manipulación rotacional. Esto puede tener que repetirse dos o tres veces y debería combinarse con procedimientos de movilización y ejercicio ya aplicados.
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Antes del alta debe discutirse detalladamente la profilaxis.
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Capítulo 11 El síndrome de trastorno De todos los problemas mecánicos de la columna lumbar que se encuentra en la práctica médica general, el trastorno mecánico del disco intervertebral es potencialmente el más incapacitante. Creo que en la columna lumbar, si no en otra área, la alteración del mecanismo del disco intervertebral es responsable de la producción de síntomas en prácticamente el 95 % de nuestros pacientes. Veinticinco años de observación y tratamiento clínico de problemas lumbares me han convencido de que ciertos fenómenos y los diversos movimientos que los afectan pueden presentarse solamente debido a las propiedades hidrostáticas ejercidas sobre el disco intervertebral. Durante treinta años, Cyriax24 ha atribuido el dolor lumbar al trastorno interno del mecanismo del disco intervertebral. Él ha esbozado la causa del lumbago y propuesto que el dolor de comienzo lento probablemente es producido por una protrusión nuclear mientras que aquel de comienzo súbito es causado por un fragmento anular desplazado. Aunque hasta la actualidad somos incapaces de probar alguna de estas hipótesis, apoyo su punto de vista general de que el disco es la causa de mucho del dolor lumbar; empero no puedo creer que pueda separarse con tanta claridad los comienzos lento y súbito del dolor y adscribirlos a diferentes estructuras dentro del mismo disco. Varias autoridades describen fenómenos – observados clínicamente, durante la cirugía y en experimentos con cadáveres – que indican una conducta aberrante de las estructuras dentro del complejo discal. Mathews37 reporta que una pequeña protrusión del disco lumbar puede causar dolor lumbar y asimetría de la articulación intervertebral comprometida, llevando a escoliosis y limitación asimétrica del movimiento de la columna lumbar. Nachemson38 describe la protrusión del anillo bajo condiciones de carga y protrusión incrementada con los movimientos de la columna lumbar. VernonRoberts23 afirma que durante las exploraciones quirúrgicas de prolapsos discales se vio algunas protrusiones que de forma alternativa protruían en el canal espinal y se retiran hacia la sustancia del disco, dependiendo del tipo de movimiento al que se sometía a la columna lumbar. Además, de acuerdo con Mathews37, se vio que los mielogramas eran positivos solo cuando se tomaban con los pacientes en la posición dolorosa, una indicación adicional de la relación entre la prominencia del disco y el dolor incrementado con los movimientos. Así, es evidente que la prominencia discal menor puede causar deformidad y limitación del movimiento y que ciertos movimientos de la columna lumbar incrementan la prominencia mientras que otros pueden reducirla. La capacidad del núcleo para moverse en dirección durante la extensión, posteriormente en flexión y lateralmente en flexión lateral13,21 depende mucho de la integridad de la pared anular, ya que se ha hallado que la posición de los líquidos nucleares puede afectarse con el movimiento solo cuando el mecanismo hidrostático está intacto. Park27 ha mostrado que en protrusiones nucleares francas el medio opaco, inyectado en el disco, permanece contenido en un área localizada independientemente de la posición de la columna vertebral. Una vez que el material nuclear ha escapado a través de la pared anular, el mecanismo hidrostático ya no está intacto y ya no se puede reducir el trastorno interno del
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disco por medio de movimientos de la columna vertebral. Por otro lado, los movimientos de la columna vertebral pueden usarse para revertir el trastorno interno del disco siempre que se mantenga la integridad de la pared discal. En conclusión, actualmente tenemos amplia evidencia de que los movimientos de la columna vertebral afectan la posición del núcleo dentro del disco bajo ciertas circunstancias y existe suficientes pruebas para culpar al disco como la causa de las deformidades que a menudo se encuentran en los pacientes con lumbago, especialmente en las etapas agudas. Es indiscutible que ciertos movimientos y posiciones llevan al desarrollo de estas deformidades y de igual modo que otros movimientos y posiciones pueden utilizarse para reducir estas deformidades. Muchos médicos tienen aún la impresión de que el dolor del lumbago necesariamente tiene un componente inflamatorio. Si esto fuera verdad, la reducción del trastorno nunca debería proporcionar alivio inmediato y duradero del dolor, como frecuentemente ocurre. Debe entenderse bien que el dolor que resulta de la inflamación tiene un origen químico y solo estará presente siempre que haya suficiente irritación química de las terminaciones nerviosas libres. Es poco probable que el dolor inflamatorio aparezca en un movimiento en la región glútea y en otro movimiento desaparezca de la región glútea y aparezca en la línea media de la espalda. El dolor que cambia de sitio con el movimiento debe resultar de la deformación mecánica – esto es, antes de que el movimiento tuviera lugar, diferentes estructuras de diferentes partes de la misma estructura sufrieron deformación mecánica, más que durante o después del movimiento. La causa actual de la deformación mecánica – la estructura que la causa – ha cambiado su posición o forma durante el movimiento. Definición Definiría el trastorno como la situación en la que la posición de reposo normal de las superficies articulares de dos vértebras adyacentes se altera como resultado del cambio en la posición del núcleo pulposo entre estas superficies. La alteración en la posición del núcleo puede alterar también el material anular. Este cambio dentro de la articulación afectará la capacidad de las superficies articulares para moverse en sus caminos respectivos normales, y puede verse desviaciones de estos caminos. En algunos pacientes, los movimientos pueden solo estar reducidos pero en otros se pierden de manera completa. Usualmente, el movimiento comprometido es flexión o extensión y a menudo se ve en conjunción una pérdida del deslizamiento lateral. Además de causar pérdidas de movimiento en los segmentos lumbares, el trastorno del disco puede causar las deformidades de cifosis y escoliosis. Cifosis lumbar aguda Las tensiones que tienen mayor probabilidad de causar una cifosis lumbar aguda son las tensiones sostenidas en flexión, tales como aquellas que se aplican durante la jardinería y al sentarse. El mantenimiento prolongado de posiciones flexionadas y la frecuente repetición de movimientos en
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flexión, especialmente cuando nunca se recupera completamente la extensión pueden llevar a la acumulación excesiva del núcleo pulposo en el compartimiento posterior entre los cuerpos vertebrales. Una vez que esta acumulación es lo suficientemente grande puede volverse un bloqueo y prevenir la obtención de una posición erecta. Cualquier intento de enderezamiento por parte del paciente rápidamente lleva a un dolor significativo, conforme las fuerzas compresivas crean una prominencia del ligamento longitudinal posterior y el anillo, los cuales se encuentran bajo tensión tangencial extrema. El paciente debe regresar a la posición flexionada para reducir la intensidad del dolor. Ahora tenemos una cifosis lumbar aguda. El paciente no se sostiene en esta posición por el espasmo muscular24. En la cifosis aguda lumbar, la incidencia de ciática es relativamente baja. La prominencia postero-central del disco que causa la cifosis debe moverse lateralmente antes de que alcance a la raíz nerviosa. Una vez que se ha movido lateralmente, el paciente desarrollará una escoliosis. En consecuencia, la mayoría de pacientes con ciática tienen cierto grado de desviación lateral o escoliosis. Escoliosis lumbar aguda Parece razonable sugerir que el ligamento longitudinal posterior pueda prevenir las alteraciones posterocentrales en la pared del disco. Sin embargo, tarde o temprano las tensiones asimétricas forzarán lateralmente al núcleo pulposo donde el anillo externo se distenderá en su punto más débil. Existe mayor elasticidad y menor resistencia a la distensión en la superficie posterior del disco, especialmente donde el radio más largo de la curva se encuentra con el más corto39. Aquí el anillo es más delgado y tiene una unión menos firme al hueso, y no está reforzado por el ligamento longitudinal posterior. En consecuencia, es más probable que ocurra la prominencia del anillo en este punto que en cualquier otro. Para recapitular, un paciente con lumbago puede obtener la deformidad de la cifosis por medio de un movimiento posterior del núcleo. Si esta acumulación posterior simétrica se vuelve asimétrica y se mueve a una posición más posterolateral dentro del compartimiento intervertebral, el paciente tiene mayor probabilidad de desarrollar ciática y adquirirá la deformidad de la escoliosis. Así, un paciente con cifosis lumbar y lumbago simplemente tiene que moverse a un lado u otro para escapar del riesgo de cambiar su deformidad a una escoliosis. Por ejemplo, un movimiento de encorvamiento lateral o torsión a la izquierda hará que el núcleo se mueva a la derecha, con suficiente acumulación de material nuclear en el lado derecho, el paciente tendrá dificultades para obtener la postura erecta y desarrollará una desviación lateral a la izquierda. He registrado clínicamente la progresión de cifosis aguda a escoliosis aguda muchas veces. Durante el desarrollo de mis métodos de tratamiento, he descubierto que es posible inducir una escoliosis y luego reducirla en un paciente que se presenta con una cifosis aguda, siempre que se aplique a tiempo el procedimiento apropiado. Historia Los pacientes con lumbago causado por el trastorno tienen generalmente entre 20 y 55 años de edad. Desde ese momento disminuye gradualmente la incidencia del síndrome del trastorno conforme se
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desarrollan y progresan los procesos degenerativos. Los varones parecen ser afectados por el trastorno con mayor frecuencia que las mujeres10, 12. El lumbago es notorio por un naturaleza recurrente. Se sugiere que 90 % de las personas con lumbago tendrá problemas recurrentes40. Estimo que 62 de cada 100 pacientes se volverá recurrente. La mayoría de los pacientes con problemas recurrentes se da en el síndrome del trastorno. El trastorno del disco intervertebral lumbar puede surgir de una tensión única severa9, una tensión menos severa aplicada con mayor frecuencia o una tensión sostenida en flexión. La última es la más frecuente y se presenta en personas que tienen una ocupación sedentaria o trabajan en posiciones encorvadas. Las posiciones sostenidas en flexión fuerzan al núcleo al extremo dentro de su cavidad y, como resultado del tiempo, la acumulación posterior de material nuclear más allá del límite normal puede impedir la realización de movimientos y posiciones contrarias a la posición de flexión sostenida. La duración de tiempo que se ha mantenido una posición en particular a menudo determina el grado de trastorno. Cuando los movimientos varían constantemente en dirección, el núcleo pulposo nunca ocupa una posición fija en algún período de tiempo y continuamente altera su silueta. Siempre que los movimientos no causen una tensión excesiva y no se repitan con mucha regularidad, no se presentará la acumulación de material nuclear. De igual modo, es improbable que la simple acción de flexión – esto es, el encorvamiento hacia adelante una vez sin colocar grandes tensiones en la columna lumbar y sin haber estado en flexión sostenida antes del encorvamiento – cause un episodio de lumbago. Muchos pacientes culpan al simple movimiento de encorvarse hacia adelante del comienzo de su dolor, pero al preguntarles de manera cuidadosa, generalmente ha habido una posición o actividad que implicaba una flexión prolongada precediendo al comienzo del dolor. Permítanme ilustrar esto. Ejemplos clínicos Una dama afirma que su lumbago apareció apenas ella se encorvó para levantar un botón. Sin embargo, las preguntas siguientes revelan que ella ha estado en flexión sostenida – sentada enfrente de su máquina de coser – por algún tiempo inmediatamente antes de inclinarse. De modo similar, el hombre que sacó sus palos de golf del compartimiento posterior de su carro no desarrolló el dolor porque se flexionó súbitamente. Él había estado conduciendo su carro y se sentó en flexión por algún tiempo antes de que saliera del carro y se inclinara para recoger sus palos de golf. Es improbable que él se estirara completamente después de salir del carro, y la flexión adicional para alzar sus palos de golf del carro con seguridad elevó la presión intradiscal en una articulación que ya se encontraba bajo una tensión considerable. Estos son ejemplos típicos del trastorno con un comienzo rápido. Ahora un ejemplo de trastorno con un comienzo lento. Un paciente trabajaba en el jardín al comienzo de la primavera. Había pasado algún tiempo desde que él hubiera tenido ejercicio. Se pasó toda la tarde cavando y notó que se comenzó a presentar un dolor leve en su columna lumbar. Conforme el día se
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pasaba, el comenzó a tener un poco de dificultad para levantarse de la posición encorvada. Después de que detuvo el trabajo se dio un baño caliente y se sintió un poco mejor, se sentó para su cena, se puso a leer el periódico y mirar televisión por un rato. Tuvo gran dificultad para levantarse de su silla y nunca consiguió incorporarse completamente antes de ir a su cama. Tuvo una noche muy incómoda y solo pudo acostarse enroscado sobre su lado derecho. Cuando se despertó la siguiente mañana, difícilmente se pudo levantar de su cama y tenía gran dificultad para caminar. En este momento, sentía un severo dolor lumbar y se encontraba inclinado a un lado así como hacia adelante. Todos los días se describe variaciones de imágenes similares y la mayoría de las veces la tensión en flexión es la causa básica del trastorno. Cuando se describe tensiones puras en flexión, el dolor tiende a ser central o bilateral, con distribución simétrica. Pero si un movimiento asimétrico que comprende flexión y rotación o encorvamiento lateral es el factor causante, el sitio del dolor tiende a volverse unilateral. Es interesante notar que en la mayoría de los pacientes que se presentan con el trastorno, la hora de comienzo es antes del mediodía. Debido a la imbibición nocturna del disco, el volumen del fluido intradiscal se incrementa, los cual permite una mayor excursión y distorsión nuclear siempre que se coloque tensiones en el disco. Creo que durante las primeras cinco a seis horas después de levantarse en la mañana son mayores los riesgos de sufrir un trastorno. Una de las preguntas más importantes al tomar la historia clínica de los pacientes con lumbago es aquella con respecto a la intermitencia o constancia del dolor. La deformación mecánica que resulta de tensiones posturales o de la disfunción siempre causa dolor intermitente. La deformación mecánica por el trastorno, por su propia naturaleza y definición, casi siempre causa dolor constante. En el trastorno las superficies articulares adyacentes se alteran de su posición normal de modo que algunas de las estructuras dentro de y alrededor de la articulación están bajo tensión constante. Será una fuente de dolor constante hasta que la tensión se elimine por medio de la reducción del trastorno o de un alargamiento adaptativo. Así, siempre que un paciente describe un dolor constante y el dolor es realmente constante – esto es, no hay hora del día en la que el dolor esté ausente – es casi seguro que tiene un trastorno. Desde luego, esto influye mucho en el tratamiento que recibirá y la dirección en la que debe aplicarse los procedimientos de movilización. Mientras que la presencia de dolor constante sugiere fuertemente la presencia de un trastorno, no todos los pacientes con un trastorno tienen dolor constante. Existe un grupo de pacientes que afirman que no tienen dolor alguno siempre que ellos se muevan, pero una vez que ellos mantengan una posición, se sentirá dolor después de unos pocos minutos. El movimiento y un cambio de posición trae un alivio temporal del dolor, el que pronto se siente de nuevo y necesita un nuevo cambio de posición. El alivio temporal se obtiene por la reducción de la tensión que causa el dolor en las estructuras presentes, pero al mismo tiempo otras estructuras se colocan bajo tensión y rápidamente se vuelven dolorosas.
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También tenemos pacientes en los que, durante el curso del día y dependiendo de sus actividades, los trastornos menores se producen y reducen espontáneamente. En estos pacientes se causa el dolor intermitente por trastornos intermitentes que se están auto-reduciendo. En el síndrome del trastorno, el dolor empeorará bajo ciertas circunstancias. Generalmente estas circunstancias implican posiciones más que movimientos. La mayoría de los pacientes experimentará un incremento del dolor en posiciones flexionadas, cuando se presente una escoliosis o desviación lateral, la extensión ocasionará un incremento en el dolor así como en la flexión. La sedestación es el factor agravante más común para todos los síndromes de dolor lumbar. El levantarse de la sedestación incrementa el dolor solo en el síndrome del trastorno. Cuando los pacientes describen una historia en la que tanto la marcha como la sedestación incrementan el dolor, probablemente presentan una desviación lateral. En presencia de una desviación lateral, cualquier intento de extender la columna lumbar causará o incrementará el dolor, y la marcha produce suficiente extensión para incrementar el dolor. En general, si el trastorno es pequeño, los pacientes se sentirán mejor cuando se muevan y peor cuando reposen. Sin embargo, si el trastorno es grande y causa una deformidad significativa, los pacientes generalmente se sienten mejor al acostarse. Los pacientes con el trastorno a menudo encuentran dificultad para encontrar una posición cómoda para dormir. No pueden descansar en decúbito supino con los miembros inferiores extendidos porque el arco disponible de extensión es inadecuado. Se previene el decúbito prono por la misma razón. La única posición de la que se puede derivar cierta comodidad es la de decúbito supino o lateral con las rodillas flexionadas; ambas posiciones colocan la columna lumbar en flexión. Después de cualquiera de ellas, los pacientes tienen considerable dificultad para levantarse en la mañana. En pacientes con cuadro subagudo, la extensión permanece bloqueada por hasta una hora y solo se recupera gradualmente si es que esto ocurre. En los pacientes con cuadro agudo, el dolor es tan severo que prefieren regresar a la cama, donde regresan a la posición flexionada que alivia su dolor por el momento actual pero perpetúa su problema. En Norteamérica, donde la filosofía de terapia de flexión es más fuerte, se les advierte a los pacientes con lumbago agudo que descanse en posiciones flexionadas y se toma medidas extraordinarias para asegurar el mantenimiento de la flexión en la cama. Sin embargo, al preguntar a los pacientes con trastorno, ellos casi universalmente se quejan de que después de dormir en esa posición, tienen dificultad para levantarse de la cama y su dolor se incrementa considerablemente cuando toman la postura erecta. El dolor experimentado al levantarse por la mañana frecuentemente es el resultado de la postura nocturna del paciente. Si se mantiene la columna vertebral en semejante posición durante la noche, haciendo que se acumule posteriormente el núcleo, es extremadamente difícil y doloroso reducir rápidamente este trastorno. A veces deben pasar varias horas antes de que se alcance la reducción. El mismo mecanismo ocasiona el incremento del dolor que se siente cuando el paciente con trastorno posterior se levanta de la sedestación a la bipedestación.
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Examen Al examen, el paciente con trastorno a menudo muestra una deformidad. Con frecuencia las deformidades visibles son el aplanamiento de la columna lumbar o la cifosis lumbar (Figura 11.1) y la desviación lateral o escoliosis (Figura 11:2). Siempre hay una pérdida de movimiento y función (Figura 11:3), y a diferencia de la disfunción, la pérdida de movimiento es casi siempre asimétrica. Además, puede haber una desviación del camino normal de movimiento (Figura 11:3). En el trastorno, esta desviación puede ser a la derecha o izquierda del plano sagital. Creo que este camino se determina por la posición de la alteración en el complejo núcleo/anillo. Si el núcleo se desplaza anormalmente a la derecha de la línea media, la desviación se dará hacia la izquierda.
Figura 11:1. Deformidad de cifosis
Figura 11:1. Deformidad de escoliosis
Figura 11:1. Desviación en flexión
Cyriax24 ya desechó el concepto erróneo de que el espasmo de los músculos extensores en la espalda es el responsable de la producción de una cifosis aguda lumbar. Me uno a su punto de vista y quisiera añadir que una escoliosis lumbar aguda no se origina de un espasmo muscular ni es una desviación del camino normar de movimiento. La posición del núcleo dentro del disco predetermina el alineamiento de las superficies articulares entre dos cuerpos vertebrales adyacentes, y en consecuencia dicta el camino a seguir durante el movimiento y la posición que debe mantenerse durante el reposo.
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Los movimientos de prueba Se realiza los movimientos de prueba para determinar la naturaleza del síndrome actual – esto es, disfunción o trastorno – y la severidad de la condición. En el trastorno raras veces se presenta, si es que alguna vez, alguna dificultad para producir o incrementar los síntomas y a menudo también puede observarse la centralización. La centralización de los síntomas se presenta solo en el síndrome del trastorno. Los movimientos de prueba están diseñados para revelar la presencia de un trastorno. Incrementan y disminuyen de manera alternada la alteración cambiando la posición del núcleo dentro del disco intervertebral y modificando las tensiones en el anillo circundante y el ligamento longitudinal posterior. Cuando la historia sugiere la presencia de una situación potencialmente incapacitante, no es aconsejable desarrollar los procedimientos de prueba de flexión hasta el doloroso final. A menudo en estos casos, la flexión en bipedestación es muy dolorosa para repetirse y cada repetición del movimiento incrementa o lateraliza el dolor. A veces la flexión repetida en decúbito tiene el mismo efecto. En el trastorno, el incremento de lateralización del dolor con cada movimiento repetido indica un trastorno rápidamente creciente. Cuando esto ocurre no debemos insistir en completar el número recomendado de movimientos de prueba. Cuando los movimientos de prueba afectan al dolor, es importante indicar claramente si el dolor se produce o incrementa. Lo primero significa que no había dolor antes de realizar los movimientos de prueba y que éstos lo causaron. Lo segundo significa que el dolor, presente antes de la realización de los movimientos de prueba, se ha incrementado como consecuencia de éstos. Es imperioso que establezcamos el estado presente de dolor antes de comenzar los movimientos de prueba para ser capaz de evaluar los efectos de estos sobre el dolor. Si un paciente con el trastorno describe cambios en el patrón de dolor después de los movimientos de prueba, debería haber también cambios observables en el arco de movimiento y en la deformidad. En otras palabras, un paciente que describe un aumento significativo del dolor debería mostrar un incremento en el bloqueo mecánico del movimiento y en la deformidad – esto es, una reducción del rango de movimiento y un incremento de la deformidad; y un paciente que describe una reducción en el dolor debe mostrar simultáneamente un incremento en el arco de movimiento y una reducción de la deformidad. En el trastorno, la repetición de los movimientos de prueba puede tener un efecto rápido en la condición y el paciente puede mejorar o empeorar en cuestión de minutos dependiendo de la dirección en la que se realiza los movimientos. Cuando se repite los movimientos de prueba en la dirección que incrementa la acumulación de material nuclear, el dolor se incrementará con cada movimiento sucesivo y después del tratamiento el paciente puede permanecer significativamente peor como resultado del aumento del trastorno. Lo contrario se aplica cuando se repite los movimientos de prueba en la dirección que reduce el trastorno. En este caso el paciente mejora con cada movimiento sucesivo y
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permanece con mejoría duradera. En general, los cambios rápidos y duraderos en la condición como resultado de los movimientos de prueba son una señal de trastorno. Si la pared anular está rota, no podemos influir en la posición del núcleo con movimientos normales de la columna vertebral. Esta situación aparece clínicamente en el paciente con ciática que tiene dolor constante y no puede encontrar alivio por medio del posicionamiento o el movimiento. Puede verse que la mayoría de los movimientos de prueba incrementan el dolor en la pierna y ningún movimiento de prueba lo reducirá. Así, la realización de los movimientos de prueba nos aclara de la severidad de la situación de trastorno. Figura 11:4. Ejemplo clínico de un paciente típico con el síndrome de trastorno.
Evaluación de la columna lumbar Fecha: 20 de abril de 1980
Nombre: John Smith
Dirección: Chatsworth Road, Silverstream
Fecha de Nacimiento: 20 de abril de 1931
Ocupación: Desempleado Historia Síntomas actuales: Dolor en lado derecho, en L4 – L5 hacia región glútea y parte posterior del muslo. Síntomas al comienzo: Al centro y en lado derecho, L5. Comenzaron como consecuencia de: levantarse de la posición sedente. Sin razón aparente
Constante
¿Cuándo empeora?: Al encorvarse, al sentarse o levantarse, al pararse largo rato, en decúbito supino En otra circunstancia………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Cuándo mejora?:
Al caminar
en decúbito prono
En otra circunstancia: al moverse Sueño alterado: No al girar
Dolor al toser/estornudar: +
Antecedentes: Tres episodios previos en los últimos 5 años (agudos) 5-6 menores Tratamiento: Reposo en cama – corsé - quiropráctico Rayos X: No se detecta anormalidades Salud general: Buena
Medicamentos/esteroides: No
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Cirugía reciente: No Marcha. Normal
Accidente: No Vejiga: Normal
Examen Postura al sentarse: Mala
Lordosis: reducida
Postura al pararse: Aceptable
Longitud de piernas. Normal
Desviación lateral: izquierda Pérdida de movimiento Flexión:
Grande
Desviación izquierda
Extensión:
Moderada
Desviación izquierda
Deslizamiento lateral: derecha Movimientos de prueba: Flexión en bipedestación: Produce dolor en región glútea. Flexión en bipedestación (repetición): Produce dolor en muslo y empeora el dolor en región glútea. Extensión en bipedestación: Aumenta el dolor en L5 derecho y disminuye el dolor en la región glútea. Extensión en bipedestación (repetición): Aumenta el dolor en L5 derecho y anula el dolor en la región glútea. Flexión en decúbito: Produce dolor en región glútea. Flexión en decúbito (repetición): Empeora el dolor en región glútea. Extensión en decúbito: Produce dolor a través de L5. Ausencia de dolor en región glútea o en muslo. Extensión en decúbito (repetición): Centraliza el dolor en L5 derecho, pero no lo elimina. Deslizamiento lateral a la derecha: Sin cambios Deslizamiento lateral a la izquierda: Aumenta el dolor en región glútea Deslizamiento lateral a la derecha (repetición): Sin cambios Deslizamiento lateral a la izquierda (repetición): Aumenta el dolor en región glútea Signos neurológicos: Ausentes
Articulaciones de la cadera: Normales
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Sacroilíacas: Normales Conclusión:
Trastorno 4
Principio del tratamiento: Corrección de desviación, principio de extensión y corrección postural Ejemplos clínicos Veamos el ejemplo de un paciente típico con trastorno. Él afirma que tiene un dolor constante, pero se siente mejor al moverse que en cualquiera de las posiciones. La marcha y el reposo en decúbito prono también mejoran los síntomas. Los movimientos de prueba claramente muestran un incremento y lateralización del dolor durante los movimientos de flexión, mientras que se presenta la centralización de los síntomas durante la extensión. Este paciente se beneficiará del principio de extensión y se espera que este dolor constante se vuelva intermitente con el uso regular de procedimientos de extensión. Unos pocos ejemplos adicionales demostrarán la importancia de la centralización de los síntomas durante los movimientos de prueba y el tratamiento del paciente con trastorno. Un paciente se queja de dolor que se extiende simétricamente por la columna lumbar a cerca de diez centímetros a cualquier lado de la línea media. Este dolor ha estado presente por algunos meses y generalmente empeora al trabajar en posiciones flexionadas o al sentarse por un rato. Los movimientos de prueba revelan que durante la flexión repetida el dolor se extiende más a través de la columna lumbar y que durante la extensión repetida el dolor se incrementa pero se mueve hacia la línea media. Los movimientos adicionales de extensión ocasionan una reducción en la intensidad del dolor. Con claridad se ve que la extensión es el movimiento que reduce el trastorno y que debería usarse en el tratamiento. Si se continúa la extensión y se realiza de modo regular en las siguientes 24 horas, el dolor debería disminuir progresivamente y estar bajo control dentro de este periodo de tiempo. Una mujer joven se queja de dolor a través de la columna lumbar y molestias en ambas regiones glúteas y muslos. Ella afirma que el dolor se incrementa en la espalda durante la bipedestación prolongada – extensión – y se mueve hacia las regiones glúteas y los muslos durante la marcha – extensión incrementada. Sin embargo, al sentarse – flexión – el dolor deja los miembros inferiores y se siente solamente en la espalda, y después de diez minutos de sedestación – flexión sostenida – se ha calmado completamente. De nuevo el fenómeno de centralización nos muestra que en este caso los movimientos de extensión están incrementando el trastorno y en consecuencia se deben evitar. Por otro lado, la flexión está reduciendo el trastorno y es el principio correcto de tratamiento para este paciente.pio correcto de tratamiento para este paciente. Elevación del miembro inferior extendido Los pacientes con ciática, especialmente aquellos que también presentan una deformidad de escoliosis y tienen dolor constante, tendrán una limitación para la elevación del miembro inferior extendido en el lado de la ciática. Además la elevación del miembro inferior estará limitado in los pacientes que se encuentran en la etapa aguda de una condición severa de trastorno. En estos pacientes todos los
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movimientos agravan los síntomas y a menudo solo se obtiene al descansar en cama y permanecer quieto hasta donde sea posible. Examinemos la relevancia de la elevación de la elevación del miembro inferior extendido, realizado como un procedimiento objetivo de prueba. Cuando se encuentra una limitación de la elevación del miembro inferior extendido, siempre se encuentra también una restricción para la flexión en bipedestación. Es virtualmente imposible tener una limitación para la elevación del miembro inferior y flexionar la pelvis y la columna lumbar de una manera normal. Algunos pacientes parecen tener flexión completa en bipedestación, pero en una observación cuidadosa se puede ver que se desvían en flexión y se mueven en un arco a un lado u otro en lugar de hacerlo en el plano sagital. En pacientes con ciática y un atrapamiento nerviosos, la desviación se presenta siempre hacia el lado del dolor referido debido que este es el lado en el que ocurre el pellizcamiento de la raíz nerviosa. Los pacientes son incapaces de controlar la desviación en flexión por sí mismos. No hay nada que pueda provocarse por medio de las pruebas de elevación del miembro inferior extendido que no sea evidente durante la observación cuidadosa de la flexión en bipedestación. Cuando hay una tensión aumentada de la raíz nerviosa, la limitación a la elevación del miembro inferior extendido parece presentarse mucho más pronto que la restricción de la flexión en bipedestación. Esto ocurre porque la prueba de elevación del miembro inferior extendido se realiza en decúbito supino y en esta posición la desviación de la columna vertebral es difícil. Solo aparenta haber un mejor arco de flexión en bipedestación, porque la desviación de la columna vertebral permite mayor flexión hacia el lado de tensión de la raíz. Si la desviación se previene sosteniendo al paciente en el plano sagital, resulta aparente una reducción inmediata en el arco de flexión. Esta reducción en el arco de flexión coincidirá ahora con el grado de elevación del miembro inferior extendido. Otra prueba puede ayudar a entender el mecanismo comprometido en la restricción de la elevación del miembro inferior extendido. Cuando realiza la maniobra, no detenga el movimiento inmediatamente cuando se produce o incrementa la ciática. En lugar de ello, continúe elevando el miembro inferior de manera firme pero lentamente y al mismo tiempo observe la pelvis. Al inicio puede verse la rotación del lado opuesto, luego se inclina hacia atrás mientras que la columna lumbar se aplana y comienza a flexionarse. Esto es simplemente una versión invertida de la desviación de la flexión en bipedestación. La elevación del miembro inferior extendido es una prueba sumamente poco confiable y útil como herramienta objetiva para determinar el progreso de los pacientes con atrapamiento. Tratamiento del síndrome del trastorno De todos los pacientes con lumbago, aquellos que tienen un trastorno del disco intervertebral son los más interesantes y de tratamiento más satisfactorio. Como en la disfunción, es esencial en el trastorno que desde el primer tratamiento se alcance la corrección de la posición de sedestación, pero solo en las etapas tempranas y agudas del trastorno se enfatiza el mantenimiento de la lordosis más que la obtención de una postura correcta. El fracaso en este propósito implica que no se obtendrá una reducción satisfactoria del trastorno. A menudo esto ocurre cuando un paciente describe un alivio
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significativo del dolor y se mejora notoriamente después de seguir el tratamiento, pero más tarde en el transcurso del mismo día, después de sentarse por un rato es incapaz de estirarse o levantarse y los síntomas regresan exactamente al nivel previo al tratamiento. Generalmente el paciente entiende con claridad los peligros de inclinarse y encorvarse y evita cuidadosamente estos movimientos. Pero raras veces el paciente o el terapista reconocen los peligros ocultos de la flexión sostenida que se presenta en la posición sedente. Dos de cada tres pacientes con lumbago tienen síntomas que comienzan sin razón aparente. Cuando no hay tensión precipitante reconocible en la producción del lumbago mecánico debemos asumir que los síntomas comenzaron como resultado de los pasatiempos diarios normales del paciente. En otras palabras, en el curso de todos los días de la vida el paciente ha realizado una serie de movimientos o ha adoptado ciertas posiciones que han llevado al trastorno mecánico dentro de la columna lumbar. Creo que es posible equipar al paciente con la información necesaria e instruirle acerca de los métodos necesarios para revertir las alteraciones mecánicas que inconscientemente creó y prevenir episodios futuros de lumbago. Esto puede alcanzarse si se da las explicaciones de una manera adecuada pero simple. Si el paciente adoptó una posición o realizó un movimiento que dañó el mecanismo discal, la utilización de los movimientos del paciente puede revertir ese trastorno si entendemos el mecanismo comprometido. Cuando el tiempo es un factor crucial en la producción del trastorno, debe usarse para favorecer la reducción del mismo. Por ejemplo, si se afirma que el dolor aparece frecuentemente después de media hora de sedestación y esto es causado por el trastorno, es improbable que aparezca clínicamente después de solo dos minutos de flexión; y si toma treinta minutos producir clínicamente dolor es improbable que este desaparezca en dos minutos. A los largo del tratamiento del trastorno debe darse bastante tiempo para que el núcleo distorsionado altere su silueta y para la reversión del flujo de gel nuclear desplazado dentro del disco. En la reducción del trastorno se obtiene tiempo sosteniendo posiciones o repitiendo movimientos. Durante el curso de una sesión de tratamiento no debemos usar más de un nuevo procedimiento ni deberíamos usar este procedimiento, si es una técnica de empujón manipulativo, más de una vez. Siguiendo a la aplicación de un nuevo procedimiento o manipulación debemos esperar, si fuera necesario, 24 horas para evaluar la respuesta del paciente. Existen varios trastornos que se presentan comúnmente en la columna lumbar. Reconozco que mi clasificación de los trastornos puede sobre-simplificar la verdadera posición, pero se necesita la simplificación para una explicación adecuada. Debe apreciarse que son posibles muchas variaciones de los trastornos y que no todos los pacientes encajarán precisamente en el sistema.
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Tabla de Trastornos Trastorno 1: Dolor central o simétrico a través de L4/L5 Raras veces dolor en región glútea o en el muslo Ausencia de deformidad Trastorno 2: Dolor central o simétrico a través de L4/L5 Con o sin dolor en región glútea y/o en el muslo Con deformidad de cifosis lumbar Trastorno 3: Dolor unilateral o asimétrico a través de L4/L5 Con o sin dolor en región glútea o en el muslo Ausencia de deformidad Trastorno 4: Dolor unilateral o asimétrico a través de L4/L5 Con o sin dolor en región glútea o en el muslo Con deformidad de escoliosis de escoliosis lumbar Trastorno 5: Dolor unilateral o asimétrico a través de L4/L5 Con o sin dolor en región glútea o en el muslo Con dolor en miembro inferior que se extiende debajo de la rodilla Ausencia de deformidad Trastorno 6: Dolor unilateral o asimétrico a través de L4/L5 Con o sin dolor en región glútea o en el muslo
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Con dolor en miembro inferior que se extiende debajo de la rodilla Con deformidad de escoliosis ciática Trastorno 7: Dolor simétrico o asimétrico a través de L4/L5 Con o sin dolor en región glútea o en el muslo Con deformidad o lordosis lumbar acentuada Creo que los trastornos postero-centrales y postero-laterales (trastornos 1 al 6) son todas progresiones de la misma alteración dentro del disco intervertebral: comenzando con el Trastorno 1, que es al etapa embrionaria de la alteración posterior del disco mostrando dolor central, cada trastorno sucesivo muestra la lateralización del dolor o el desarrollo de deformidad. El principio central del tratamiento es centralizar el dolor y reducir la deformidad para revertir todos los trastornos al Trastorno 1. Los pacientes con el Trastorno 1 son capaces de tratarse a sí mismos. Bajo el trastorno 7 caen las alteraciones menos comunes: anterior y antero-lateral. El tratamiento sigue un curso diferente que para los trastornos posteriores, pero también aquí el propósito principal del tratamiento es la centralización del dolor y la reducción de la deformidad. En general, el tratamiento del trastorno tiene cuatro etapas: (1) Reducción del trastorno. (2) Mantenimiento de la reducción. (3) Recuperación de la función. (4) Prevención de la recurrencia. Si fuera posible, las primeras dos etapas se alcanzarán durante la sesión inicial de tratamiento. Generalmente siguen la corrección de la postura de sedestación y la instrucción en los medios simples de auto-reducción en caso de recurrencia. Solo se comenzará la recuperación de la función una vez que se ha probado que la reducción del trastorno es estable y el paciente ha estado libre de dolor por unos pocos días. Antes del alta se le da un programa completo de profilaxis al paciente. El auto-tratamiento es esencial para la profilaxis. La profilaxis es imposible sin el auto-entendimiento.
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Capítulo 12 Los Trastornos y su Tratamiento Trastorno 1 Dolor central o simétrico a través de L4/L5 Raras veces dolor en región glútea o en el muslo Ausencia de deformidad En el Trastorno 1 la alteración dentro del disco se encuentra en una etapa comparativa embrionaria. Debido a la migración posterior menor del núcleo y su invasión de una pequeña fisura radial en el anillo interno, se da una alteración mínima del material discal. Esto causa la deformación mecánica de las estructuras ubicadas en la parte posterior, dentro y fuera del disco, dando como resultado un lumbago central y simétrico. La acumulación de material discal también lleva a un bloqueo menor en la articulación afectada impidiendo la extensión completa, pero el bloqueo no es suficiente para forzar la deformidad en cifosis sobre la articulación. En pacientes con el Trastorno 1 la historia clínica, signos y síntomas son generalmente típicos del síndrome y los movimientos de prueba confirman el diagnóstico de trastorno. Debido a que la alteración dentro de la articulación es relativamente pequeña responde bien a los propios movimientos del paciente y la mayoría de los pacientes son capaces de reducir el trastorno por sí mismos aplicando movimientos de auto-movilización. Es muy importante que todos los pacientes se den cuenta y experimenten el grado hasta el que sus propios esfuerzos de auto-tratamiento contribuyen a la reducción del Trastorno 1. En consecuencia, no es aconsejable usar técnica del terapista en las primeras 24 horas de tratamiento. Tratamiento Reducción del trastorno El paciente con el Trastorno 1 requerirá la aplicación del principio de extensión. Debería comenzar en decúbito prono (Procedimiento 8:1) por cerca de cinco minutos, seguido por el decúbito prono en extensión (Procedimiento 8:2) por otros cinco minutos. Entonces, debería reposar relajado por un rato antes de comenzar la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3). Este ejercicio, unas “planchas” modificadas, debería hacerse en grupos de diez y durante la sesión de tratamiento los grupos deben repetirse cinco o seis veces con un periodo de reposo de alrededor de dos minutos de intermedio. Durante este tiempo se le debe preguntar repetidamente al paciente para asegurarse de que se está presentando una reducción del trastorno. Al completar 30 ó 40 “planchas”, debería haber mejorado significativamente y el dolor, si se sentía previamente a través de la columna lumbar, debería localizarse en una ubicación más central. Si antes de ejercitarse ya se sentía centralmente el dolor, debe ahora reducirse en intensidad. Cuando la reducción está casi completa, los pacientes a menudo afirman que el
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dolor original se fue pero que se siente en su lugar un dolor de tensión o una rigidez. Esto puede alcanzarse incluso durante la primera sesión de tratamiento. Si la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3) culmina en centralización o en disminución de intensidad del dolor actual, no debería emplearse otro procedimiento. Si esto ocurre, podemos asumir que hay una reducción en la magnitud del trastorno y debe tomarse ahora pasos para asegurarse de que se mantenga la reducción. Mantenimiento de la reducción Para mantener la reducción del trastorno posterior es esencial que se mantenga todo el tiempo la lordosis. Se le debe instruir al paciente que en ningún momento deje que la columna lumbar se aplane o vuelva convexa. Debemos resaltar que si está libre de dolor en la posición de decúbito prono con la columna lumbar en extensión, no hay razón para que el dolor aparezca en otras posiciones tales como la sedestación o bipedestación o durante movimientos o la marcha, siempre que se mantenga el mismo grado de extensión. Si, con la columna lumbar en lordosis, el ángulo en que se sostiene la articulación afectada previene la deformación mecánica, no se presentará dolor siempre que se mantenga el ángulo. La reducción exitosa del trastorno durará poco si el paciente se sienta inmediatamente sin una lordosis. La sedestación es usualmente la posición más problemática para los pacientes con el Trastorno 1. Las malas posturas para sentarse pueden causar y definitivamente prolongan los síntomas del trastorno. Sin embargo, manteniendo las articulaciones en la posición de lordosis casi máxima al sentarse, el paciente asegura que el núcleo pulposo se mantenga en posición anterior. De todas las posiciones sedentes, la presión intradiscal está en su mínimo al sentarse con una lordosis. La deformación mecánica será mínima y el nivel de dolor se reducirá grandemente en esta posición. En esta etapa, se le debería mostrar al paciente cómo mantener la lordosis en sedestación. No debería enseñarse el procedimiento de derrumbamiento-hipercorrección debido a que ocasiona que el paciente pierda su lordosis. Puede añadirse este procedimiento una vez que se comprueba la estabilidad de la reducción del trastorno y el paciente está listo para procedimientos de flexión. En las etapas tempranas del tratamiento del Trastorno 1 se le instruye al paciente que mantenga la lordosis con su propio esfuerzo muscular o con el uso de un soporte lumbar. Se le aconseja a todos los pacientes con este tipo de trastorno que se sienten con un apoyo lumbar, especialmente al conducir el carro o sentarse en una poltrona. Además de mantener la lordosis, se le debe instruir al paciente que repita los ejercicios a cada hora de despertarse por las siguientes 24 horas. La repetición horaria de la extensión en decúbito realizada pasivamente (Procedimiento 8:3) asegura que no haya recidiva de ninguna acumulación de material nuclear en el compartimiento posterior de la articulación. Un grupo de diez repeticiones de extensión en decúbito (Procedimiento 8:3) es suficiente y requiere menos de un minuto completarlo. Si las circunstancias impiden la realización de la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3), se debe reemplazar por la extensión en bipedestación (Procedimiento 8:6). Si después de una reducción exitosa el dolor regresa o se incrementa hasta su nivel previo en algún momento posterior del día, es probable que el paciente haya permitido cierta flexión y como consecuencia haya perdido la lordosis. Él debe tomar medidas inmediatas para recuperarla, y
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generalmente un grupo de diez repeticiones de la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3) es suficiente pero a veces se requiere más. De nuevo, si la circunstancias impiden la realización de la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3), puede sustituirse por la extensión en bipedestación (Procedimiento 8:6). Después de la reducción del trastorno posterior, los pacientes deben ser muy cuidadosos al levantarse de la posición de decúbito y sedente a la bipedestación. Normalmente, la columna vertebral se flexiona momentáneamente al ponerse de pie y esto debe prevenirse. Debe mostrársele a los pacientes cómo mantener la lordosis al levantarse del decúbito y sentarse, debido a que sin ayuda no conseguirán dominarlo fácilmente. De nuevo, debemos enfatizar que incluso una pérdida momentánea de la lordosis puede ocasionar la recidiva del trastorno. Si los pacientes están incómodos al descansar en la cama, puede ser aconsejable dormir con un rollo de apoyo lumbar alrededor de la cintura. Esto ayuda a mantener la lordosis en decúbito supino y previene que se combe la columna vertebral al reposar en decúbito lateral. Al levantarse la siguiente mañana el paciente puede sentirla rígida y dolorosa, pero después de carca de una hora él se soltará y se encontrará mucho mejor que el día anterior. El segundo tratamiento debería darse 24 horas después de la primera sesión. Solo después de este tiempo podemos confirmar que hemos hecho el diagnóstico correcto y que hemos escogido el principio correcto de tratamiento. Si al regresar, el paciente reporta mejoría, generalmente hay un cambio definido en los síntomas – esto es, el dolor se ha centralizado, ha disminuido en intensidad, o su frecuencia se ha reducido, o ambas cosas. El examen del arco de extensión revela mejoría y el paciente se encuentra mejor. Nuestro diagnóstico se confirma y deberíamos continuar con los procedimientos del principio de extensión. Una regla básica de tratamiento, aplicable a todos los síndromes, es que una técnica que da como resultado una mejoría no debería recibir adiciones, modificarse o reemplazarse en cualquier modo a menos que cese toda mejoría. Así, los mismos procedimientos pueden continuarse con seguridad en un grupo de días, siempre que los síntomas continúen mejorando. Cuando el paciente ya no tiene dolor constante, puede dejar de reposar en decúbito prono y reposar en decúbito prono en extensión (Procedimientos 8:1 y 8:2). Su dolor intermitente probablemente sea causado más por la pérdida de la lordosis, especialmente al sentarse en una posición “derrumbada”, y debemos enfatizar una vez más la importancia de la posición sedente correcta. En esta etapa la introducción del procedimiento de derrumbamiento-hipercorrección es deseable para que el paciente pueda apreciar completamente que la sedestación derrumbada producirá lumbago mientras que la posición sedente correcta lo elimina. Conforme se nota la mejoría adicional, puede reducirse la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3) puede reducirse a dos o tres veces al día – preferiblemente en la mañana, al mediodía y en la tarde, y puede reemplazarse durante el día por al extensión en bipedestación (Procedimiento 8:6) siempre que se sienta que es necesario. Debemos advertirle al paciente que después de haber comenzado el programa de tratamiento probablemente experimente “nuevos dolores”. Éstos pueden sentirse en la región dorsal, entre los regiones escapulares y posiblemente en los brazos. Son diferentes del dolor original que motivó el
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tratamiento y son resultado del ajuste del cuerpo a las nuevas posiciones y movimientos. Puede esperarse nuevos dolores y se desvanecerán en pocos días a una semana, siempre que se continúe los ejercicios. Se le debe instruir a todos los pacientes que, si tienen dolor severo que empeora o se lateraliza al momento de ejercitarse, deberían detener los ejercicios y solicitar consejería adicional. Debemos asegurarnos que se entienda bien que, para ser culpables del agravamiento de los síntomas, los ejercicios deben incrementar realmente el dolor en el momento de la realización y no dos horas después. El dolor que se siente inmediatamente después del ejercicio puede ser resultado del ejercicio. El dolor que aparece dos horas después de realizado se siente generalmente debido a la posición que se toma en ese momento – por ejemplo, sentarse en posición derrumbada mientras se mira televisión. He resumido hasta aquí la rutina que debería aplicarse en la mayoría de pacientes con el Trastorno 1 y que debería dar como resultado una resolución rápida y sin complicaciones de los síntomas. Sin embargo, los síntomas y signos no siempre responden como quisiéramos. Cuando la reducción del trastorno posterior se muestra difícil, resulta necesario aplicar tensiones progresivamente crecientes para alcanzar la reducción, y existe cierto orden en el que debería hacerse estas progresiones. Asumamos que el paciente descrito como ejemplo no continúa mejorando y que después de las 24 horas cesa la mejoría. Sea que las tensiones de reducción auto-aplicadas no son adecuadas para reducir completamente el trastorno o nuestro diagnóstico puede ser incorrecto o el paciente puede haber causado de manera inadvertida o involuntaria la recurrencia del trastorno. Se requiere un nuevo examen para excluir los diagnósticos incorrectos y se necesita la re-instrucción para asegurarse de que el paciente entiende los procedimientos de auto-tratamiento, especialmente aquellos con respecto a la postura y la reducción. Habiendo excluido otras causas posibles de falta de mejoría, debemos concluir que el terapista debería aplicar la técnica antes de que los procedimientos de auto-tratamiento sean de nuevo efectivos. Bajo circunstancias normales, la extensión repetida dará como resultado una reducción progresiva del dolor y/o se presentará la centralización, pero en esta etapa este resultado no está próximo. El dolor no continúa reduciéndose y aún está presente en el punto máximo de extensión en decúbito (Procedimiento 8:3). Siempre que surja dificultad para obtener la reducción del Trastorno 1, debería aplicarse las siguientes progresiones. La primera progresión debería ser la aplicación de la movilización en extensión combinada por intervalos con la movilización rotacional en extensión (Procedimientos 8:7 y 8:9) de modo que se aplican ocho a diez de cada uno en sucesión a cada segmento indicado. Así como el segmento afectado, debería movilizarse el segmento superior e inferior. Esto debería seguirse de la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3) que puede incrementar ahora su arco con la reducción concomitante o la centralización del dolor. Los efectos de la movilización serán aparentes después de la 24 horas, y si ha habido mejoría, debería repetirse la progresión. La segunda progresión debería aplicarse solo si la primera progresión ha fracasado en la reducción del trastorno. Debe aplicar nuevamente la técnica de movilización en extensión (Procedimiento 8:7). Después de diez presiones a cada uno de los segmentos apropiados, debe mantener una presión continua al nivel afectado y pídale al paciente que realice alrededor de diez movimientos de extensión
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en decúbito (Procedimiento 8:3) contra la presión de sus manos. Asegúrese de que la presión es moderada pero suficiente para impedir que la pelvis se mueva de la camilla de tratamiento. Sorprendentemente, esta tensión incrementada (en el trastorno) permite movimiento indoloro y más libre en lugar de doloroso y difícil. Esta progresión eliminará frecuentemente, aunque no siempre, la última obstrucción a la extensión completa. Puede ser necesario aplicar estas secuencias en dos o tres días sucesivos. Si la reducción es esquiva, puede requerirse una progresión adicional. La tercera progresión es el empujón manipulativo en extensión (Procedimiento 8:8) y solo debería aplicarse si las progresiones precedentes han fracasado. Antes de la manipulación, debería aplicarse la movilización en extensión (Procedimiento 8:7) y la movilización rotacional en extensión (Procedimiento 8:9) deberían aplicarse para relajar al paciente y para proporcionar al terapista la información premanipulativa necesaria. Recuerde que al repetir la movilización, el dolor debería estar centralizándose o reduciendo conforme el trastorno se reduce. Siempre que esto ocurra, se puede administrar la manipulación. Si aparece una lateralización o un incremento del dolor, entonces la manipulación es inapropiada. Esta información solo puede adquirirse por medio de la pre-evaluación. Si la manipulación es exitosa, generalmente es inmediatamente evidente y no es aconsejable un tratamiento adicional en esta sesión. El paciente debería proceder con el programa de auto-tratamiento como se le instruyó en la primera visita. Después de cada progresión, el paciente debería continuar a través de las siguientes 24 horas con todos los consejos y ejercicios que se prescribió inicialmente. Debe enfatizarse nuevamente en este momento que las progresiones solo deberían iniciarse cuando se ha obtenido el máximo de mejoría usando los propios movimientos y capacidades del paciente. No toque al paciente a menos que tenga la certeza de que esta reducción no puede alcanzarse con otros medios. Puede asumirse con seguridad que la reducción del Trastorno 1 se ha cumplido cuando la extensión máxima completa en decúbito es indolora aunque el paciente pueda describir y ser consciente de un “dolor de tensión” en esta posición. Tengo la experiencia de que los pacientes son bastante capaces de diferenciar un “dolor de tensión” del dolor que ha motivado la consulta. Siempre es necesario pedirles que hagan la diferenciación, debido a que cuando se les pregunta: “¿tiene dolor durante la extensión completa?”, la respuesta es invariablemente: “sí” indicando al incauto que no se reduce el trastorno. Sin embargo, si además pregunta: “¿es dolor o tensión?”, la respuesta es generalmente “tensión”. Es una línea muy subjetiva que conozco para hacer preguntas, pero muy importante porque he visto que muchos terapistas abandonan el principio de tratamiento de extensión simplemente porque el paciente describía un dolor al extremo de la extensión, lo que ocurre comúnmente en la tensión del final del arco en cualquier articulación normal. Puede asumirse la reducción del trastorno cuando la extensión es dolorosa. El paciente todavía puede describir un dolor que aparece cuando se sienta y también un dolor que aparece cuando flexiona la columna lumbar después de cierto punto. La descripción puede también ser engañosa y crea la impresión de que aún está presente el trastorno. No puede existir un trastorno posterior cuando la extensión es completa, libre e indolora. El dolor que ahora describe el paciente aparece al sentarse y en
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flexión debido a que el colágeno que se deposita en las estructuras que están sanando se encuentra ahora bajo tensión conforme se separa los márgenes vertebrales posteriores se separan por la acción de encorvamiento o flexión. No son los dolores del trastorno, aunque el trastorno podría desarrollarse quizá si se mantiene mucho tiempo estas posiciones. Estos dolores son los que surgen de la disfunción y ahora son la única causa de los síntomas remanentes. Si se dejan sin tratamiento pueden permanecer por años y causar dolor al extremo del arco de movimiento siempre que el paciente se mueva al extremo de flexión. Parece que las primeras fibras de colágeno aparecen alrededor del quinto día después de que el daño tisular se presente y esta son las principales bases del tejido cicatricial. Si no se hace movimiento, este colágeno se depositará en una manera fortuita y desordenada y conforme este tejido estructurado desordenadamente se contrae con el tiempo, se forma una cicatriz inelástica dentro del anillo elástico. Es importante que reconozcamos los signos que indican cuándo es apropiado comenzar los procedimientos que aplicados incrementen la calidad del colágeno en desarrollo. Aplicando la tensión apropiada, podemos influir en la dirección en la que se dispondrán las fibras de colágeno recientemente formadas, estimulando la fuerza y calidad del nuevo tejido. Al mismo tiempo nos aseguramos de que la cicatriz que se forma es extensible y no interferirá con las estructuras anulares adyacentes todavía sanas. Siempre se debe restaurar la función después del trastorno posterior. Recuperación de la función completa Al comenzar con los procedimientos de flexión, al inicio solo debería considerarse la flexión en decúbito (Procedimiento 8:13). Debido a su tensión gravitacional adicional, todavía no debería aplicarse la flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14). Para asegurarse de que la flexión en decúbito (Procedimiento 8:13) pueda comenzarse con seguridad, es esencial la reevaluación del movimiento de prueba de flexión. La primera vez que se realiza la flexión en decúbito, puede causar dolor porque ya ha comenzado cierto acortamiento adaptativo en las estructuras articulares posteriores debido al mantenimiento de la lordosis. Si la flexión se vuelve más dolorosa con la repetición, indica que es muy pronto para realizar un estiramiento en flexión; si continúa, es probable una recidiva del trastorno o las estructuras acortadas pueden dañarse como resultado del estiramiento prematuro. Pero si la flexión se vuelve menos dolorosa con la repetición, indica que las estructuras adaptativamente acortadas se estiran gradualmente sin daño adicional; pueden comenzarse ahora los procedimientos de flexión. Para recuperar la flexión, el paciente debería comenzar con la flexión en decúbito (Procedimiento 8:14). Debido a los riesgos implicados al realizar ejercicios de flexión después de un trastorno reciente, debería ser cuidadoso al inicio y debe tomarse las siguientes precauciones: Al comenzar al flexión en decúbito (Procedimiento 8:13), el paciente debería reducir el número de ejercicios realizados en cada sesión, así como la frecuencia de las sesiones por día – por ejemplo, cinco o seis repeticiones del ejercicio deberían hacerse cinco a seis veces al día. Una vez que se pruebe la estabilidad de la condición, trabajarse gradualmente hacia un programa completo de diez repeticiones realizadas cada hora u hora y media.
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La flexión en decúbito (Procedimiento 8:13) siempre debe seguirse por la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3) para asegurarse de que después del ejercicio, se devuelve al núcleo pulposo a su posición óptima dentro del disco, eliminando así el riesgo de recurrencia. Si debido a las circunstancias, es imposible la realización de la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3), debe realizarse en su lugar la extensión en bipedestación (Procedimiento 8:6). No debería realizarse la flexión en decúbito (Procedimiento 8:13) durante las primeras horas del día. Durante este periodo de tiempo se incrementa el riesgo de sufrir un trastorno debido a un incremento en el volumen del núcleo pulposo como resultado de las propiedades de reabsorción e imbibición del disco. Esto se ha discutido previamente (Capítulo 11). Cuando no puede obtenerse más flexión con la flexión en decúbito (Procedimiento 8:13), el paciente debería progresar a la flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14). Debe tomarse las mismas precauciones que en la flexión en decúbito (Procedimiento 8:13). Así, la flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14) debería comenzar en una escala reducida, seguirse siempre por la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3) o la extensión en bipedestación (Procedimiento 8:6) como segunda opción, y nunca debería realizarse al levantarse por la mañana. Una vez que se recupere la flexión completa, puede descontinuarse el procedimiento de flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14). Se considera que la recuperación de la flexión está completa cuando al realizar la flexión en decúbito o bipedestación se alcanza el arco completo de movimiento sin dolor, aunque puede sentirse una tensión. Prevención de recurrencias Una vez que se alcanza la recuperación de la función, se le aconseja al paciente que continúe por al menos seis semanas, posiblemente más, con la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3) dos veces al día – temprano en la mañana y muy tarde en la noche -, flexión en decúbito (Procedimiento 8:13) una vez por día – en la noche; extensión en bipedestación (Procedimiento 8:6) siempre que sea necesario durante el día y el ejercicio de derrumbamiento-corrección cada vez que se vuelva negligente con respecto a la postura sedente correcta. Muy pocos pacientes requieren reducir o descontinuar actividades después de un trastorno de la columna lumbar. Debemos explicarle al paciente que puede reanudar todas las actividades a las que estaba acostumbrado y que disfrutaba – por ejemplo, actividades deportivas, jardinería, cementación, actividades que implique cargar pesos – siempre que siga el consejo e instrucciones dadas para prevenir la recurrencia del trastorno. Se resume las medidas profilácticas en el Capítulo 14. Creo que el fracaso en la prevención de recurrencias a menudo es el resultado de nuestro fracaso para restaurar la función completa después del trastorno o traumatismo; nuestro fracaso en asegurarnos de que el paciente tiene el conocimiento adecuado y un entendimiento completo de las medidas profilácticas; y no menos frecuente, el fracaso del paciente en adherirse a las medidas profilácticas y aplicar procedimientos de auto-tratamiento cuando se necesitan.
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Progresión típica de tratamiento – Trastorno 1 Primer día: -
Evaluación y conclusión/diagnóstico.
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Explicación de la causa del trastorno y del enfoque de tratamiento.
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Reducción del trastorno: se comienza con el decúbito prono en extensión, extensión en decúbito.
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Indique que debe mantener la lordosis todo el tiempo, debe sentarse con la lordosis e inserte el apoyo lumbar. Puede beneficiarse del rollo de apoyo en cama.
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Repita los procedimientos de extensión cada hora para mantener la reducción y prevenir la recurrencia.
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Si no es posible la extensión en decúbito, debe reemplazarse por la extensión en bipedestación.
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Si hay recurrencia de los síntomas, vigile más el mantenimiento de la lordosis y realice inmediatamente la extensión en decúbito.
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Demuestre el uso de los apoyos lumbares en sedestación y decúbito.
Segundo día: -
Confirme el diagnóstico.
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Evalúe los ejercicios y la postura sedente.
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Si hay mejoría, no cambie nada más que reducir la extensión en decúbito a una vez cada dos horas; reemplace la extensión en decúbito por extensión en bipedestación si fuera necesario.
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Si no hay mejoría alguna, evalúe entonces qué ejercicios se realizan con la extensión suficiente, con la frecuencia adecuada durante el día y que se mantenga bien la lordosis.
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Añada la movilización en extensión, posiblemente movilización rotacional en extensión.
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Advierta de “nuevos dolores”.
Tercer día: -
Evalúe la postura sedente y los ejercicios.
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Si hay mejoría, continúe con los procedimientos del modo indicada
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Una vez que el dolor constante ha cambiado a un dolor intermitente, detenga el decúbito prono y el decúbito prono en extensión; comience el ejercicio de derrumbamiento-hipercorrección.
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Si no hay mejoría, concéntrese en las técnicas de movilización y añada la manipulación en extensión.
Cuarto día: -
Evalúe los ejercicios y el progreso.
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Si el progreso es satisfactorio, reduzca el tratamiento a tres veces por semana.
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Continúe con el mismo programa hasta que esté sin dolor por al menos tres días.
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Si la progresión es insatisfactoria, repita las técnicas de movilización y manipulación.
Quinto y séptimo día: -
Evalúe los ejercicios y el progreso.
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Una vez que se encuentre libre por tres días, reduzca la extensión en decúbito a tres veces por día y reemplácela por la extensión en bipedestación cada vez que lo necesite durante el día.
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Comience la flexión en decúbito; tome todas las precauciones necesarias.
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La flexión en decúbito debe seguirse de la extensión en decúbito.
Tratamientos adicionales: -
Prefiero ver a los pacientes con trastorno cada día hasta que la reducción sea estable y los pacientes estén bajo control. Esto puede tomar hasta cinco días. Entonces el tratamiento puede reducirse a días alternos.
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Una vez que se prueba la estabilidad del trastorno y el paciente ha estado sin dolor por al menos tres días, puede empezarse los ejercicios de flexión para recuperar la función.
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Todos los ejercicios de flexión deben seguirse de flexión en bipedestación; el paciente debe comenzar la flexión en bipedestación.
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Cuando se recupera la función, puede cesar la flexión en bipedestación.
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Se le aconseja al paciente que continúe con los ejercicios por otras seis semanas para prevenir las recurrencias: llevará a cabo la extensión en decúbito en la mañana; flexión en decúbito seguida de extensión en decúbito en la noche; extensión en bipedestación siempre que sea necesario durante el día y posiblemente el ejercicio de derrumbamiento-hipercorrección, siempre que se vuelva negligente con respecto a la sedestación.
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Debe discutirse detalladamente la profilaxis y el auto-tratamiento antes del alta. Debemos enfatizar que el auto-tratamiento es infinitamente preferible a la dependencia de la terapia.
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Trastorno 2 Dolor central o simétrico a través de L4/L5 Con o sin dolor en región glútea y/o en el muslo Con deformidad de cifosis lumbar (Figura 12.1) Este trastorno agudo dentro del disco es una progresión del Trastorno 1 y, si se maneja de manera incorrecta, puede convertirse fácilmente en una desviación lateral aguda con predominancia de dolor unilateral (Trastorno 4). La aplicación de cualquier torsión ocasionará que este trastorno se incremente lateralmente y por consiguiente debe evitarse. El Trastorno 2 nos da la imagen clínica más clara, reflejando los fenómenos que se presentan dentro del disco durante el trastorno. Existe una excesiva acumulación posterior del núcleo con un gran bloqueo de la extensión acompañando a la deformidad de cifosis lumbar aguda. No solo se impide la extensión, las vértebras se separan y sus bordes posteriores no pueden acercarse. Cualquier intento para hacerlo da como resultado un dolor severo, obligando al paciente a regresar a la posición flexionada en la que encuentra cierto alivio temporal. Figura 12:1. Tratamiento del Trastorno 2 desde el comienzo hasta el final.
Comience la reducción permitiendo que el paciente descanse en ligera flexión. Dos almohadas apoyan la columna vertebral.
Ahora una almohada apoya la columna vertebral.
Sin apoyo, la lordosis empieza a aparecer
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Figura 12:1. (continuación)
La columna vertebral se mueve hacia una mayor extensión.
Conforme se eleva la camilla…
… se incrementa la extensión hasta que…
… se restaura completamente la lordosis.
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Figura 12:1. (continuación)
Después de descansar en posición horizontal por un minuto o dos, el paciente debería…
… aplicar por sí mismo…
… los movimientos de extensión…
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Figura 12:1. (continuación)
… y recuerde que la columna lumbar…
… debe combarse en relajación completa para obtener el máximo efecto
Tratamiento El manejo del paciente con el Trastorno 2 debe ser meticuloso en la primera sesión de tratamiento. Debido al bloqueo de la extensión, el paciente generalmente es incapaz de colocarse en decúbito prono, y este es el principal obstáculo a la reducción. Solo puede comenzarse los procedimientos de autotratamiento del síndrome de trastorno cuando el paciente puede colocarse cómodamente en decúbito prono. Para tratar efectivamente el trastorno cifótico, debemos reducir gradualmente la cifosis hasta que se alcance la posición de decúbito prono. Solo entonces el paciente será capaz de comenzar los procedimientos recomendados en el tratamiento del Trastorno 1. Coloque al paciente en decúbito prono, asegurándose de que la columna lumbar permanezca en flexión ubicando almohadas debajo del abdomen. Entonces se va retirando gradualmente las almohadas, una por vez a intervalos de cinco minutos o lo que se tolere, hasta que el paciente alcance la posición de decúbito prono. Para facilitar
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una reducción lenta y gradual, es aconsejable usar varias almohadas pequeñas en lugar de una o dos grandes. Una camilla regulable de tratamiento es muy valiosa y preferible al uso de almohadas. El tiempo, aquel factor importante que a menudo se pasa por alto, es esencial en la reducción del Trastorno 2. Para reducir la deformidad de cifosis debe dejarse hasta 45 minutos para que el núcleo pulposo cambie su silueta y su posición dentro del disco. Si se aplica gradualmente las presiones de reducción, dejando intervalos entre cada progresión hacia la extensión, ocurrirá una recuperación lenta pero observable del movimiento. Los incrementos muy rápidos en el arco de extensión causarán dolor severo y pueden provocar una recidiva inmediata. Una vez que el paciente es capaz de descansar horizontalmente sin dolor severo y siempre que esté ocurriendo el fenómeno de centralización, debe hacerse un intento de desarrollar el tratamiento en las líneas recomendadas para el Trastorno 1. Si el nivel de dolor causado por la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3) es todavía tan severo como par impedir su uso, debemos utilizar procedimientos de extensión sostenida (Procedimiento 8:5). Las progresiones deben ser rápidas y graduales, alzando los hombros del paciente quizá cuatro o cinco centímetros por vez. A la primera elevación de la camilla, el paciente sentirá un incremento de los síntomas y siempre que concuerden con los criterios que se aplican para la centralización, es seguro continuar. Después de unos pocos minutos en la posición más alta, el dolor debería comenzar a reducirse en el muslo o la región glútea, y aunque puede incrementarse centralmente cerca a la zona de la cuarta vértebra lumbar, esto no debería durar más de un minuto, más o menos. Una vez que el dolor ha disminuido a su nivel anterior, entonces y solo entonces se puede progresar al siguiente nivel superior. Si no se consiguiera que el dolor centralizado disminuya, el paciente debe regresar a la posición horizontal por unos pocos minutos y se recuperará de las tensiones, que pueden resultar bastante molestas. Una vez que se ha recuperado, repita la progresión de extensiones (Procedimiento 8:5) cuya segunda vez debe ser normalmente mucho más fácil de tolerar. Cada incremento progresivo de la extensión iniciará el ciclo de incremento de dolor, seguido de la centralización del dolor, seguido a su vez por una reducción gradual en la intensidad central o cercana al centro. Puede requerirse de rato en rato durante el curso de la reducción permitirle al paciente unos pocos minutos en la posición relajada de decúbito prono para permitirle la recuperación de la tensión de la posición sostenida. Después del periodo de recuperación resultará posible alzar al paciente rápidamente hasta la posición extendida máxima previa de la cual había descansado. Comenzará a disminuir el impedimento para obtener la extensión. Siguiendo a la recuperación de la extensión por este método (Procedimiento 8:5) habremos revertido el Trastorno 2 al 1. Ya no estará presente la deformidad y el dolor referido a la región glútea y el muslo. El tratamiento puede proseguir inmediatamente o al siguiente día como para el Trastorno 1. El dolor y la deformidad de la cifosis lumbar aguda pueden reducirse significativamente en la primera sesión de tratamiento. Si no es posible la reducción completa, por lo menos se alcanza la reducción hasta el Trastorno 1. Tiene importancia vital instruirle al paciente los pasos que se requiere para reducir
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el trastorno por sí mismo en caso de recurrencia. Si después de regresar a casa, el reposo en decúbito prono es demasiado doloroso, el paciente debe repetir la secuencia de descansar sobre almohadas y sacárselas gradualmente hasta que se obtenga la posición de decúbito prono. Esto puede hacerse en el piso sobre cojines o en cama encima de almohadas. Si se mantiene la reducción del trastorno, generalmente el paciente será capaz de comenzar los procedimientos del principio de extensión como los del Trastorno 1 al siguiente día. Puede tomar hasta 24 horas, ocasionalmente más, reducir el Trastorno 2 al Trastorno 1. Una vez que se completa esto, el tratamiento debería progresar con una base diaria exactamente de la manera descrita para el Trastorno 1 y el tiempo de recuperación debería ser el mismo que el de los pacientes con el Trastorno 1.
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Trastorno 3: Dolor unilateral o asimétrico a través de L4/L5 Con o sin dolor en región glútea o en el muslo Ausencia de deformidad En el Trastorno 3 la alteración dentro del disco se localiza en una ubicación más posterolateral que la posterocentral del Trastorno 1. Puede ser una progresión del Trastorno 1, pero también puede ser el sitio primario del trastorno. Tratamiento Al inicio, el tratamiento debería ser el mismo que el del Trastorno 1. Las primeras 24 horas de tratamiento determinarán si los procedimientos de reducción del Trastorno 1 pueden aplicarse exitosamente al Trastorno 3. A menudo la aplicación del principio de extensión para el Trastorno 3 reduce la alteración al Trastorno 1 dentro de las 24 horas. Si en la segunda visita, el paciente está mejorando y el dolor unilateral se está reduciendo o centralizando, o se ha movido de manera más simétrica a través de la espalda, está progresando la autoreducción y debe continuarse el principio de extensión como se dejó para el Trastorno 1. En la segunda visita, si el paciente no muestra mejoría, puede ser necesario un nuevo examen o la reinstrucción; o como en el caso de la reducción del Trastorno 1, las presiones pueden ser inadecuadas. Si las presiones reductoras aplicadas se muestran inadecuadas será necesario incrementarlas progresivamente de nuevo y adicionalmente cambiar la dirección en la que se tienen que aplicar. La primera progresión en el Trastorno 3 debería ser precisamente la misma que la aplicada como la primera progresión en el tratamiento del Trastorno 1. Debería darse esta progresión en el segundo día. La segunda progresión debería aplicarse si el paciente regresa al tercer día y no presenta mejoría. Con el paciente en decúbito prono el terapista forma una desviación lateral forzando un deslizamiento de la pelvis, alejándola del lado doloroso. (Esto crea en efecto una desviación lateral hacia el lado doloroso). Con la pelvis en esta posición excéntrica, se le debe pedir al paciente que realice una secuencia de extensión en decúbito (Procedimiento 8:3). A menudo se presenta una centralización inicial del dolor cuando se comienza los movimientos de extensión. Si posteriormente el dolor se desplaza lateral o periféricamente puede ser necesario que el terapista mantenga la posición excéntrica pasivamente cuando realice las extensiones. Una vez que la repetición de la extensión produzca una disminución del dolor o éste se perciba constantemente en la línea media, el terapista puede soltar el mantenimiento pasivo de la pelvis desviada. Una vez que los dolores disminuyen o se mantienen en ubicación central, el tratamiento puede progresar como en el caso de la reducción del Trastorno 1. Es importante enseñarle al paciente cómo colocar lateralmente la pelvis por sus propios medios, debido a que puede tener que realizar esta corrección lateral en casa para que sea efectiva la extensión en decúbito.
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(A menudo se obtiene una indicación temprana de que esta progresión puede ser necesaria durante el curso del examen de los movimientos de prueba. Cuando el deslizamiento lateral en bipedestación incrementa o disminuye los síntomas del paciente o causan la iniciación de una centralización, puede asumirse que es probable el éxito de la segunda progresión en el Trastorno 3.) El paciente debería aplicar la segunda progresión durante la realización del procedimiento de autotratamiento de extensión en decúbito (Procedimiento 8:3) siempre que los haga durante las siguientes 24 horas. Debería aplicarse la tercera, cuarta y quinta progresiones si todavía no hay mejoría al cuarto día. En la tercera progresión, debería aplicarse la rotación sostenida (Procedimiento 8:11) y registrarse sus efectos. Debería moverse las piernas del paciente hacia el lado doloroso cuando se aplica la primera rotación. (Mis registros indican que la presión aplicada en esta dirección se ve seguida con mayor rapidez por una mejoría rápida. Sin embargo el fenómeno de centralización es la guía fundamental.) Debería mantenerse la posición por hasta dos minutos dependiendo de la tolerancia de los pacientes y de la centralización. La cuarta progresión debería ser la manipulación rotacional en extensión (Procedimiento 8:10). La quinta progresión debería ser la manipulación rotacional en flexión (Procedimiento 8:12). Siempre la centralización o la reducción del dolor deberían ser nuestras guías con respecto del lado hacia el que debería aplicarse la técnica o aplicarse la presión. Mi experiencia es que la manipulación tiene un efecto rápido y si no hay un cambio en los síntomas después de dos manipulaciones en una dirección, realizadas en días sucesivos, entonces debería aplicarse la técnica en la dirección opuesta siempre que ocurren la centralización y reducción del dolor. Una vez que se obtiene la centralización completa, el Trastorno 3 se revierte hacia el Trastorno 1. Ahora debería continuarse el tratamiento y progresar exactamente como para el Trastorno 1.
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Trastorno 4: Dolor unilateral o asimétrico a través de L4/L5 Con o sin dolor en región glútea o en el muslo Con deformidad de escoliosis de escoliosis lumbar (Figura 12:2) En 1956, tuve la suficiente fortuna como para observar una escoliosis lumbar aguda en un amigo paciente, quien tenía una fe mayor que el promedio en mi capacidad, así como un intenso temor de quedarse deformado de por vida. La desviación lateral con la que se presentó era más generosa que lo que usualmente se veía, y mi pobre amigo se encontraba en realidad en un gran problema. En aquel momento yo no conocía ningún tratamiento que lo regresara rápidamente a la normalidad, y tampoco parecía haber una referencia a tal estado en la literatura médica. El deseo de mi amigo de volver a estar sin dolor, su intenso temor a permanecer deformado de por vida, unido con mi propia curiosidad con respecto al mecanismo causante de la escoliosis, me llevaron a un intento fracasado de rectificar el problema y corregir la desviación lateral. No se necesita decir que como resultado mi paciente no se encontraba mejor. Pero tampoco se encontraba peor. Él tuvo que retirarse a su cama por diez días, y cuatro semanas después se encontraba libre de dolor. Cuento esta historia por una razón específica. En ese momento no le presté mucha atención al hecho de que mi amigo no se encontraba mejor ni peor. Sin embargo, el hecho de que su dolor ubicado en el lado derecho se ubique en el lado izquierdo y que la inclinación de su tronco a la izquierda haya cambiado a la derecha, causó gran consternación. Me puse a pensar acerca de qué patología pudiera comportarse de esta manera. En el único libro disponible en aquella época para ayudar al tratamiento de los trastornos vertebrales, Cyriax24 proporcionó la clave de que el disco intervertebral es la estructura que con mayor probabilidad es responsable del fenómeno de desviación lateral. Desde entonces, teniendo al disco en la mente, observé cuidadosamente cada desviación lateral que se presentaba e intentaba reducir el trastorno. Por dos años no tuve éxito, llevando a pacientes a la posición erguida solo para ver con desesperación cómo derrumbarse nuevamente en la escoliosis. No fue hasta que se me ocurrió la importancia de la aposición de las apófisis articulares en extensión, que apliqué el principio de extensión después de la corrección de la desviación lateral para asegurar el mantenimiento de la postura erecta. En los últimos diez años he tenido un gran número de oportunidades para tratar pacientes en muchas partes del mundo. En tales ocasiones siempre acuden a mí pacientes con desviación lateral que no han respondido a otros métodos de tratamiento. Fuera de los pacientes que han tenido desviación lateral por mucho tiempo, la mayoría respondió con rapidez y bien a mis técnicas de corrección. En general no se requiere más de cuatro días para reducir la deformidad de la escoliosis. Ahora médicos y terapistas han adoptado el procedimiento de la corrección de la desviación lateral en muchas partes del mundo. El trastorno 4: Se ha propuesto muchas teorías para explicar los síntomas y la peculiar conducta del trastorno presentado. Estas teorías implican al disco, las carillas de las apófisis articulares, ligamentos y músculos o combinaciones de cualesquiera de estas estructuras. Debido a que en la forma más extrema
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la desviación lateral coexiste con un disco intervertebral prolapsado mostrando una protrusión consumada, podemos asumir que el disco se encuentra grandemente comprometido en la producción de esta deformidad. Tengo la opinión de que el Trastorno 4 es una progresión lateral de la alteración posterior del disco del Trastorno 2, y una progresión simple del Trastorno 3. Existe evidencia de que la incidencia de la deformidad de la escoliosis es mayor en los varones que en las mujeres. Mis propias estadísticas muestran que de todos los pacientes que se presentan con una desviación lateral en cierto periodo de tiempo, 70 % eran varones y 30 % mujeres12. Los resultados de un estudio similar reportan una proporción de 90 % de varones y solo 10 % de pacientes mujeres41. Aunque la literatura científica reporta una distribución equitativa del lumbago entre ambos géneros, yo pondría en duda este dato en pacientes con el síndrome del trastorno. ¿Tiene algo que ver la lordosis más acentuada de la mujer en su menor incidencia de escoliosis lumbar? Se ve que la mayoría de pacientes desarrollan una desviación lateral alejándose del lado doloroso. Mis estadísticas muestras que el 90 % se comporta de esta manera, mientras que el 10 % restante se desvía hacia el lado doloroso12. En el último grupo la reducción es mucho más difícil de alcanzar y la recuperación puede demorar hasta tres veces más que en los pacientes del primer grupo. Un pequeño grupo de pacientes muestra una escoliosis alternante. Creo que cuando existe una pequeña prominencia del disco cerca a la línea media, bajo algunas circunstancias un movimiento muy pequeño puede ocasionar que la prominencia se mueva al lado opuesto, ocupando de nuevo una posición postero-lateral. Cuando la prominencia del disco cambia de posición, la deformidad de desviación de desviación lateral resultante de la prominencia también cambiará de lado. A veces el paciente bajo examen puede crear la deformidad alternante a voluntad una vez que ha observado su naturaleza y el mecanismo para efectuarla. La incidencia de una desviación lateral relevante en pacientes con lumbago es muy alta. Mis estadísticas muestran que 52 % de los pacientes con lumbago tienen una desviación lateral relevante10, esto es, una alteración de la desviación lateral ocasiona un cambio en la intensidad o el sitio del dolor, o ambas cosas. La importancia del trastorno con deformidad de escoliosis es mucho mayor de lo que generalmente se reconoce. En la presencia de una desviación lateral, la flexión o la extensión de la columna lumbar puede encontrarse alterada. De igual modo se reduce la flexión lateral hacia un lado. Siempre es visible la pérdida de movimiento, a veces notablemente. Además, los pacientes con incluso una pequeña escoliosis lumbar que sufren extensión por medio de ejercicios, movilización o manipulación, empeorarán de manera significativa con aumento o lateralización del dolor. La aplicación de un empujón de manipulación en extensión a un paciente con una desviación lateral apenas discernible puede precipitar un prolapso discal. Muchos pacientes con una pequeña desviación lateral no detectada han entrado a una clínica para el tratamiento de su lumbago solo para salir con una ciática. De nuevo, debo enfatizar que es necesario evaluar en todos los pacientes si hay evidencia de una desviación lateral relevante. Creo que en gran medida, la mala fama que tiene la aplicación de ejercicios de extensión se desarrollado debido a no haber detectado escoliosis lumbares pequeñas y determinar su importancia en
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la producción de síntomas. En realidad, muchos procedimientos no son exitosos debido a la falta de entendimiento de la naturaleza de la condición a tratar. A menudo la extensión fracasa porque: (1) No se deja el tiempo para que se desarrolle la reubicación del gel nuclear. (2) Se realiza en forma activa en lugar de pasiva. (3) Se encuentra presente una desviación lateral. (4) O se aplica en la presencia de disfunción de extensión, lo cual da como resultado la producción de dolor y el abandono del ejercicio. Figura 12:2. Tratamiento del Trastorno 4 desde el comienzo hasta el final.
Figura 12:2a.
Figura 12:2b.
Figura 12:2c. Figura 12:2d.
Figura 12:2a. Examen de la postura de bipedestación – desviación lateral primaria. Figura 12:2b. Examen del movimiento – flexión en bipedestación. Figura 12:2c. Examen del movimiento – extensión en bipedestación. Figura 12:2d. Examen del movimiento – desviación en flexión
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Figura 12:2. (continuada)
Figura 12:2e.
Figura 12:2f. Corrección de la desviación lateral primaria
Figura 12:2a.
Figura 12:2g.
Figura 12:2h. Enseñanza de la auto-corrección de la desviación lateral primaria
160 Figura 12:2. (continuada)
Figura 12:2i.
Figura 12:2j.
Figura 12:2k.
Auto-corrección de la desviación lateral primaria
Recuperación de la extensión
Figura 12:2l. Hipercorrección de la desviación lateral primaria – decúbito prono.
Figura 12:2m. Ayudando a la extensión máxima.
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Figura 12:2. (continuada) Recuperación de la extensión (continuada) Figura 12:2n. Hipercorrección de la desviación lateral primaria en extensión máxima
Tratamiento La escoliosis lumbar aguda es una condición de tratamiento fascinante. En general, el tratamiento se corrige con facilidad cuando se trata en el momento inicial, pero se vuelve más difícil de tratar conforme el tiempo pasa. Después de doce semanas, la reducción se vuelve prácticamente imposible12, y si en este momento aún se encuentra presente una deformidad marcada, a menudo es permanente a menos que se extraiga quirúrgicamente el disco afectado. Incluso entonces frecuentemente permanece visible una pequeña desviación lateral residual. Las técnicas que desarrollé en los últimos años de la década de 1950 para la corrección de las escoliosis lumbares y describí primero en 1972 12 son todavía las más efectivas en el tratamiento de los pacientes con el Trastorno 4. A pesar de muchos esfuerzos para mejorar el procedimiento básico, este no se ha alterado de manera significativa. He llevado a cabo algunos cambios menores en el método de alcanzar la corrección y esto se han incluido en la discusión del procedimiento (Procedimiento 8:16). En un paciente con el Trastorno 4, debe corregirse primero la desviación lateral (Procedimiento 8:16). Una vez que se alcanza la corrección o, si es posible, una ligera hipercorrección, se debe restaurar la pérdida de extensión (Procedimiento 8:3) y debe mantenerse la lordosis para prevenir recurrencias. La aposición de las apófisis articulares hace imposible la desviación lateral. En consecuencia, si se mantiene la lordosis no reaparecerán ni la desviación lateral ni el dolor. Tiene gran importancia que se le muestre al paciente en la primera visita cómo mantener la lordosis y cómo realizar la auto-corrección de su desviación lateral (Procedimiento 8:17) en caso de recurrencia. Si se ha corregido la desviación lateral, pero después de unos pocos días no se alcanza la centralización completa, puede estar indicad la aplicación de técnicas unilaterales en la forma esbozada previamente (Trastorno 3). Una vez que se ha corregido la desviación lateral y se ha alcanzado la centralización completa, el Trastorno 4 se revierte hacia el Trastorno 1. De ahora en adelante debe continuarse el tratamiento y progresar de la misma manera que en el Trastorno 1. Efectos de la corrección de la desviación lateral del disco Farfan26 ha considerado extensamente los efectos posibles sobre las estructuras vertebrales que pudieran resultar de la manipulación vertebral. Él afirma que la roto-escoliosis – o desviación lateral – está causada por la rotación que se presenta frecuentemente en la cuarta y quinta vértebras lumbares.
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Él cree que la técnica McKenzie de corrección de la desviación lateral es efectiva debido a que en primer lugar abre el espacio intervertebral lateralmente junto con un ligero movimiento de flexión, el cual se sigue de un movimiento de extensión de la columna lumbar. Esto produce la reducción de la alteración del disco en una manera similar al exprimido de una semilla de melón. En mi experiencia, la corrección de muchos cientos de desviaciones laterales solo en unas pocas ocasiones originó algún crujido. Cuando sea perceptible, la corrección parece ser más un procedimiento de lento fluir que los efectos que uno asociaría con el exprimido de una semilla de melón. Sea lo que pruebe ser la verdadera mecánica, la corrección de la escoliosis lumbar a menudo lleva a una reducción rápida de la deformidad y los síntomas con la restauración correspondiente de la función. La elevación del miembro inferior extendido, si se reduce antes de la corrección, a menudo lleva a una restauración de la normalidad. Creo que la deformidad de encorvamiento lateral que se presenta en la escoliosis lumbar causa la reducción en la capacidad de elevación del miembro inferior extendido en el lado doloroso cuando la desviación lateral se aleja del lado doloroso. En este caso, la elongación causada por la deformidad de encorvamiento lateral hacia el lado libre de dolor reducirá la longitud disponible de raíz nerviosa durante la elevación del miembro inferior extendido. Así, no es necesariamente una prominencia del anillo lo que limita la elevación del miembro inferior extendido. Si el núcleo se altera lo suficiente para llevar a la deformidad de escoliosis lumbar sin causar que el anillo externo protruya, la deformidad por sí misma ocasionará la tensión de la raíz nerviosa. Farfan26 ha sostenido que el procedimiento de elevación del miembro inferior extendido no tiene que estirar necesariamente el nervio ciático. Existe suficiente evidencia para sugerir que la elevación disminuida del miembro inferior extendido puede ocasionarse a partir de una raíz nerviosa tensa debido a la deformidad rotacional como en la ciática, o como él prefiere llamarla, a la roto-escoliosis. Esto explicaría parcialmente por qué la elevación del miembro inferior extendido se puede reducir e incrementar rápida y fácilmente alterando lateralmente la posición del paciente en supino antes de la realización de la prueba. Bajo estas circunstancias es sospechosa la objetividad de la elevación del miembro inferior extendido y en consecuencia la prueba es irrelevante para juzgar el progreso. Debe destacarse que la evaluación de la elevación del miembro inferior extendido puede llevar a muchas confusiones y solo es confiable como una guía objetiva cuando el paciente tiene dolor ciático constante. El dolor ciático constante se origina de la deformación mecánica constante. Cuando la protrusión discal tiene suficiente magnitud para causar una compresión constante de la raíz nerviosa, la alteración de la desviación lateral en decúbito supino no permitirá un mejor arco de elevación del miembro inferior extendido. Si hay un dolor ciático constante y la elevación del miembro inferior extendido mejora como resultado de alguna maniobra, puede haberse presentado una reducción en la magnitud de la protrusión después de esta maniobra. Bajo estas circunstancias, la objetividad de la elevación del miembro inferior extendido permanece constante y en consecuencia la prueba es útil para evaluar la utilidad de cierto procedimiento y proceso de juicio. Si existe un dolor ciático intermitente, la presión sobre la raíz nerviosa es intermitente. En este caso, una prominencia anular pequeña puede sufrir la influencia de los movimientos y los síntomas del paciente pueden crearse o abolirse a voluntad sin una alteración significativa en su condición.
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Trastorno 5 Dolor unilateral o asimétrico a través de L4/L5 Con o sin dolor en región glútea o en el muslo Con dolor en miembro inferior que se extiende debajo de la rodilla Ausencia de deformidad El Trastorno 5 es una progresión continua del Trastorno 3. En el Trastorno 5 la magnitud y localización de la alteración del disco son tales que se presenta el pellizcamiento de la raíz nerviosa y del saco dural, pero no es suficiente para forzar la deformidad. Si la historia es de reciente comienzo, debe tratarse al paciente con gran cuidado. Es esencial determinar si la ciática es constante o intermitente, debido a que el tratamiento será diferente en consecuencia. Si la ciática ha estado presente por varias semanas o meses, como ocurre a veces, el dolor constante en el miembro inferior puede haber cambiado hacia un dolor intermitente. Generalmente, si el paciente se presenta con una deformidad de escoliosis, es probable que la ciática sea constante, y si no hay deformidad, frecuentemente la ciática es intermitente. Así, es más probable que los pacientes con el Trastorno 5 tengan ciática intermitente, aunque pueden presentarse excepciones, especialmente en las etapas agudas del trastorno. Ciática intermitente Generalmente, el paciente con el Trastorno 5 se presenta sin deformidad en la columna lumbar y la ciática será intermitente – esto es, hay horas del día en las que no está presente la ciática. Raras veces se encuentra déficit neurológico en estos pacientes como episodios cortos regulares sin compresión de la raíz permitiendo hasta cierto grado la recuperación fisiológica. Puede o no estar limitada la elevación del miembro inferior extendido. Si la irritación de la raíz es verdaderamente intermitente, puede tratarse al paciente con cierta precaución, empleando la terapia mecánica. En el tratamiento debemos emplear aquellas posiciones y movimientos que se encuentra que reducen o eliminan la ciática. Debe enfatizarse que cualquier posición o movimiento que produzca o aumente la ciática no debe volverse a desarrollar. Cuando está presente el déficit neurológico se reducen grandemente las posibilidades de éxito. La ciática intermitente puede originarse a partir de una pequeña prominencia discal, la cual se encuentra, de acuerdo a las actividades del paciente, estar protruyendo en el canal y retirándose entre la sustancia del disco de manera alternada13, pero no es lo suficientemente grande para forzar la deformidad en la articulación. La ciática intermitente también puede originarse a partir de una raíz nerviosa adherente o su atrapamiento que se coloca bajo una tensión incrementada cuando se realiza ciertos movimientos y se adopta ciertas posiciones. Por ejemplo, un paciente con ciática puede haberse recuperado recientemente de un prolapso discal agudo y sus síntomas puede volverse intermitentes; debemos
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determinar si su ciática es causada por un incremento de la prominencia del disco o por una tensión incrementada de la raíz nerviosa debido a atrapamiento, adherencia o cicatrización; y cuando se piensa que la adherencia de la raíz nerviosa es la causa, debemos determinar si en esta etapa es seguro estirar la raíz nerviosa sin ocasionar un prolapso discal adicional. Para diferenciar entre la ciática causada por compresión de una prominencia discal de aquella debido a la tensión incrementada de la raíz debido a la adherencia, es esencial la evaluación cuidadosa de los movimientos de prueba de flexión. La flexión en bipedestación incrementará la ciática en ambas situaciones – esto es, en el trastorno y en la adherencia de la raíz. La respuesta al problema se encontrará en la flexión en decúbito, que no incrementará la ciática en un paciente con una raíz adherida, pero siempre lo hará cuando el disco se encuentra en un estado debilitado. Así, la producción o el incremento de la ciática que empeora como resultado de realizar la flexión en decúbito indica que el incremento de la deformación mecánica se origina a partir de un disco prominente. Con semejante respuesta a los movimientos de prueba, es peligroso para el paciente el realizar ejercicios de flexión en bipedestación o en decúbito debido a que esto puede llevar a una recurrencia o incremento del trastorno. Tratamiento Si la evaluación de la flexión en decúbito indica que la ciática se origina a partir de un trastorno del disco, y la pared discal es capaz de distenderse durante este movimiento, es probable que la evaluación de la extensión en decúbito pueda tener el efecto opuesto y reduzca el trastorno. Si este es el caso, el paciente debe colocarse bajo el principio de extensión por un periodo de 24 horas para confirmar el diagnóstico. Si después de este tiempo existe una respuesta positiva a la extensión, el principio de extensión puede continuarse el paciente debe tratarse como para el Trastorno 3. Si la respuesta a la extensión parece ser negativa o si el progreso parece ser lento, está indicado el uso de los procedimientos de movilización y manipulación unilateral de la manera indicada previamente (Trastorno 3). Debe entenderse que, una vez que se obtenga la centralización completa, el tratamiento debería continuar y progresar exactamente igual que en la forma descrita para el Trastorno 1. Si los movimientos de prueba indican que la ciática es causada por el atrapamiento, la adherencia de la raíz o la cicatrización, debería aplicarse el tratamiento descrito para este problema bajo el acápite del Trastorno 6. Sin embargo recuerde que debe considerarse que el tratamiento es el requerido para la disfunción. Ya ha pasado la etapa del trastorno y se ha reparado el daño.
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Trastorno 6: Dolor unilateral o asimétrico a través de L4/L5 Con o sin dolor en región glútea o en el muslo Con dolor en miembro inferior que se extiende debajo de la rodilla Con deformidad de escoliosis ciática (Figura 12:3) El Trastorno 6 es claramente una progresión de los Trastornos 4 y 5. Por lo general, el paciente muestra una escoliosis con ciática así como una lordosis reducida. Es más probable que al ciática sea constante y existe pocas posibilidades de reducir los síntomas por medio del posicionamiento o del movimiento. A menudo el paciente afirma que el movimiento le proporciona alivio del dolor; sin embargo, el movimiento o cambio de posición solo da un respiro de corta duración. A menudo se presenta déficit neurológico. Si en un paciente con el Trastorno 6 y ciática constante, se encuentra que la mayoría de los movimientos de prueba incrementan el dolor en el miembro inferior y ningún movimiento lo reduce, puede hacerse un diagnóstico provisional de protrusión discal completa, siempre que la presencia de déficit neurológico y un mielograma positivo apoyen este hallazgo. Recuerde que en esta etapa la condición es irreversible usando la terapia mecánica. Generalmente la cirugía subsiguiente confirma nuestro diagnóstico.
Figura 12:3. Paciente con el Trastorno 6. El paciente muestra una deformidad similar a la del paciente con el Trastorno 4 – una desviación lateral primaria.
Ciática constante Si no existe posición en la cual el paciente se encuentre libre de dolor, debemos tener cuidado al enviar al paciente a su casa para descansar en su cama. Por cierto no es deseable que el paciente asuma posiciones que incrementen sus síntomas. Antes de colocar al paciente en reposo en cama, debemos examinar las diferentes posiciones que incrementan los síntomas. Antes de colocar al paciente en
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reposo en cama debemos examinar las distintas posiciones y sus efectos en la ciática y lumbago, y brindar el consejo apropiado al paciente. Si existe una posición que produzca una reducción significativa en el dolor del miembro inferior, se le debe instruir al paciente para que adopte y mantenga aquella posición por periodos largos cada vez. Si no se puede encontrar movimientos de prueba o posiciones que reduzcan el dolor referido por debajo de la rodilla entonces, creo que no hay técnicas disponibles que tengan un efecto beneficioso en el trastorno. Se ha descrito que la tracción intermitente en periodos de veinte minutos por día o condiciones ambulatorias es útil, pero si se realiza progresos, es difícil atribuirlos al tratamiento más que al paso del tiempo. La tracción continua en cama es un tema diferente, y a menudo produce resultados suficientemente buenos para hacer que el procedimiento sea una alternativa apropiada a la cirugía. Tratamiento Si los movimientos de prueba indican que la reducción del trastorno es posible, el tratamiento debe comenzar siguiendo las líneas del necesario para los Trastornos 4 y 5. Durante el tratamiento, debe tenerse gran cuidado para evaluar regularmente si existe un cambio en los síntomas periféricos. Nunca debe ignorarse el incremento del hormigueo o adormecimiento en el pie, y si estos signos se encuentran presentes, el tratamiento debe modificarse inmediatamente. Si existe mejoría pero todavía no se ha alcanzado la centralización, puede estar indicada la aplicación de procedimientos de movilización y manipulación. Puede utilizarse técnicas resumidas previamente (Trastorno 3) siempre que se realice la evaluación pre-manipulativa para asegurarse de que está dándose la centralización de los síntomas. Si se incrementa el dolor periférico en la posición de evaluación pre-manipulativa, no debe realizarse la manipulación. Cualquiera que sea el procedimiento a tener en mente, nunca manipule a un paciente sin evaluación pre-manipulativa. Si la corrección de la desviación lateral produce la reducción del trastorno, entonces el progreso a menudo se presenta sin complicaciones y el tratamiento debería continuar como se reseñó para el Trastorno 4. La recuperación de la flexión completa o el tratamiento de cualquier disfunción residual de flexión debe diferirse mucho más tiempo después de la resolución de una ciática severa que el usual para un dolor lumbar puro. Considero que ocho a diez semanas desde el momento del comienzo de los síntomas periféricos es el mínimo antes de implementar los procedimientos de disfunción de flexión al máximo. Estiramiento de la raíz nerviosa adherida Una vez que ha remitido el episodio agudo y el paciente es capaz de asistir a su trabajo, la adherencia de las raíces nerviosas como resultado de la cicatrización puede ocasionar una ciática referida persistente que en algunos casos puede durar años. Esta discapacidad no producirá déficit neurológico si el episodio inicial no lo ha ocasionado. Es deseable reducir el atrapamiento o adherencia de la raíz nerviosa, y en muchos pacientes esto puede realizarse con éxito empleando los procedimientos para la disfunción de flexión – esto es, debería estrecharse con frecuencia y firmeza las estructuras acortadas cada día hasta que se resuelva las adherencias. Para alcanzar esto, se debería realizarse con regularidad la flexión en
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decúbito (Procedimiento 8:13) por una semana. Esto se sigue de flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14), que debería realizarse con suficiente frecuencia para alargar y estirar el tejido cicatrizado y adherido sin ocasionar una prominencia adicional de la pared discal.
Figura 12:4. Tratamiento de la raíz adherida del nervio ciático usando flexión en bipedestación.
Cuando se comienza el tratamiento de la disfunción debido a una raíz nerviosa adherida, no se debe intentar los procedimientos durante las primeras cuatro a cinco horas del día. Durante este periodo de tiempo, es probable que el disco se encuentre bajo presión incrementada como resultado de su imbibición nocturna y la reabsorción de fluido. Recomiendo que en las primeras etapas del tratamiento, el paciente realice diez repeticiones de la flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14) del mediodía en adelante, cada tres horas hasta acostarse. Cuando el trastorno parezca estable y se establezca la integridad de la pared discal, el paciente puede comenzar el ejercicio un poco más temprano en el día y repetirlo cada dos horas. Sin embargo, no se aconseja la realización de flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14) al levantarse. Debido a que la flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14) coloca tensión en la pared discal y fuerza posteriormente el disco, siempre hay riesgos comprometidos en el estiramiento de una raíz nerviosa adherida, especialmente en las etapas iniciales. En consecuencia, la flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14) debería ser seguida siempre por la extensión en bipedestación (Procedimiento 8:3) o si esto no es posible, por la extensión en bipedestación (Procedimiento 8:6). Conforme se vuelva efectivo el estiramiento de las raíces nerviosas, el paciente puede percibir la misma cantidad de dolor mientras que su rango de flexión se ha incrementado. Gradualmente la punta de sus dedos se irá acercando a sus tobillos, y donde cierto grado de flexión producía antes dolor significativo antes, se irá volviendo ahora libre de dolor. Se volverá más fácil manejar el carro y caminar cuesta arriba. Creo que la tensión intermitente aplicada a las articulaciones de esta manera fortalece las estructuras ligamentosas en lugar de dañarlas, mientras que el tejido cicatricial se estirará y cederá a tal tensión45. Sin embargo, si se aplica una tensión sostenida puede presentarse un daño tanto a los tejidos ligamentosos como cicatriciales.
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Trastorno 7: Dolor simétrico o asimétrico a través de L4/L5 Con o sin dolor en región glútea o en el muslo Con deformidad o lordosis lumbar acentuada (Figura 12:5) En el Trastorno 7 la alteración dentro del disco parece encontrarse en una posición más antero-lateral o anterior, que deja al paciente con una lordosis acentuada como la deformidad presente. Este tipo de trastorno no es frecuente, pero se identifica con facilidad. El paciente con el Trastorno 7 puede mostrar una pérdida de flexión tan grande que en la flexión completa la columna lumbar permanece lordótica. A primera vista la condición parece ser la disfunción común de flexión. Sin embargo, el paciente describe un comienzo súbito del dolor y asegura que era capaz de tocar fácilmente los dedos de sus pies el día previo al comienzo del dolor.
Figura 12:5b.
Figura 12:5a.
Figura 12:5c.
Figura 12:5a. Examen de la postura de bipedestación – lordosis acentuada. Figura 12:5b. Pérdida de flexión al inicio de la sesión de tratamiento. Figura 12:5c. Recuperación de la flexión al final de la misma sesión de tratamiento. La notable recuperación de la flexión en corto tiempo indica la presencia del trastorno.
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Tratamiento Si el examen muestra una marcada desviación en flexión, puede ser necesario realizar la flexión en bipedestación con un pie elevado (Procedimiento 8:15) para reducir el componente lateral del trastorno. A menudo este procedimiento lleva rápidamente la desviación hacia la línea media. Tan pronto como se corrija la desviación en flexión, la flexión en bipedestación con un pie elevado (Procedimiento 8:15) debería descontinuarse. A veces la corrección de la desviación en este tipo de trastorno es muy dramática, y si el procedimiento se repite muy a menudo, la desviación en flexión puede cambiar hacia el lado opuesto. El tratamiento debería continuarse con la flexión en decúbito (Procedimiento 8:13). Si en los movimientos de prueba no hay desviación en flexión, el tratamiento debería comenzar con la flexión en decúbito (Procedimiento 8:13) y después de unos pocos días puede añadirse la flexión en bipedestación (Procedimiento 8:14). A veces parece estar indicada una etapa intermedia de flexión. Esta puede encontrarse realizando la flexión en la posición sedente y progresa colocando los pies más lejos de la silla conforme se realiza la flexión. Una vez que se alcanza la reducción del trastorno, es posible recrear la situación de trastorno simplemente realizando la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3). Esto es exactamente lo opuesto de los trastornos previos con una alteración posterior o postero-lateral del disco donde se espera recurrencia tan pronto como se pierda la lordosis después de la reducción. Si se presenta una mejoría pero el paciente tiene dolor unilateral que no se ha centralizado completamente, puede estar indicada la aplicación de técnicas unilaterales como la rotación sostenida (Procedimiento 8:11) y la manipulación rotacional en flexión (Procedimiento 8:12). Debido a que los pacientes con la deformidad de la lordosis acentuada raras veces desarrolla una disfunción de extensión, no es necesario que los procedimientos de extensión se incluyan en el tratamiento de los pacientes con el Trastorno 7.
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Capítulo 13 Profilaxis La mayoría de los pacientes que responden a los principios básicos de tratamiento de flexión y extensión han sido educados en los medios para alcanzar alivio del dolor y restaurar la función. Ellos han llevado a cabo los procedimientos de auto-tratamiento y en gran medida se han vuelto independientes de los terapistas. Después de un tratamiento exitoso se requiere muy poco énfasis para convencer a los pacientes que si fueron capaces de reducir y abolir el dolor actualmente presente, también sería posible prevenir el comienzo de cualquier lumbago futuro significativo. De todos los factores que predisponen al lumbago, solo se puede influir fácilmente y controlar completamente las tensiones posturales. Debemos desarrollar por completo este ingrediente potencial de la profilaxis. El paciente debe entender que los riesgos de sufrir lumbago son particularmente grandes cuando se mantiene la columna lumbar en posiciones flexionadas sostenidas; y cuando la lordosis se reduce o elimina por periodos prolongados, él debe realizar a intervalos regulares y antes del comienzo del dolor un esfuerzo consciente para interrumpir la flexión, restaurar la lordosis y acentuarla momentáneamente hasta el máximo. Es esencial que el paciente conozca las razones para hacerlo, y en consecuencia debemos explicarle en términos simples que al restaurar la lordosis, la presión intradiscal disminuye, el gel nuclear se desplaza anteriormente y las tensiones posteriores en y alrededor del disco disminuyen. Resumiendo brevemente, siempre debería tomarse las siguientes medidas profilácticas: La sedestación prolongada requiere (a) el mantenimiento de la lordosis por medio del control muscular de la postura o, preferiblemente, un rollo lumbar, (b) la interrupción horaria de la posición sedente levantándose, caminando por unos pocos minutos y acentuando la lordosis por medio de unas pocas repeticiones de la extensión en bipedestación (Procedimiento 8:6). Las actividades que implican encorvamiento prolongado requieren (a) la interrupción del encorvamiento a intervalos regulares por medio de la incorporación, (b) revirtiendo regularmente la curvatura de la columna lumbar, restaurando y acentuando la lordosis por medio de unas pocas repeticiones de la extensión en bipedestación (Procedimiento 8:6). El acto de alzar pesos requiere (a) el uso de una técnica correcta de levantamiento. Generalmente, si el objeto a alzar excede los 15 kilogramos de peso, la tensión debe tomarse con la columna lumbar en lordosis y el alzamiento debe realizarse usando los miembros inferiores. Si el objeto a alzar pesa menos de 15 kilogramos se requiere menos cuidado, a menos que uno haya estado en una posición encorvada o sedente por algún tiempo antes de alzar el peso. En el último caso se aplican las mismas reglas que para el levantamiento de pesos superiores a los 15 kilogramos, y (b) una acentuación de la lordosis antes y después del alzamiento por unas pocas repeticiones de la extensión en bipedestación (Procedimiento 8:6).
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Si se ha desarrollado de manera inadvertida dolor durante la sedestación, el encorvamiento o el alzamiento de pesos, el paciente debería comenzar inmediatamente la extensión en decúbito (Procedimiento 8:3). La extensión en bipedestación (Procedimiento 8:6), muy efectiva para prevenir el comienzo del dolor, es menos efectiva cuando se usa para reducir el dolor presente. La extensión en decúbito (Procedimiento 8:3) es la técnica de primera línea para el lumbago. Recurrencia: Al primer signo de recurrencia, el paciente debería comenzar inmediatamente los procedimientos que había llevado previamente a la recuperación. Aunque un episodio de lumbago puede comenzar súbitamente y sin advertencia, muchos pacientes son conscientes de un grado menor de incomodidad antes del comienzo del dolor severo. Si se da este tipo de advertencia, el paciente tiene una excelente oportunidad para prevenir el desarrollo de los síntomas, siempre que se aplique inmediatamente el procedimiento apropiado. No es posible que los pacientes recuerden todas las instrucciones verbales y los consejos dados durante el primer tratamiento. Para evitar repeticiones tediosas y asegurar que se transmita la información adecuada al paciente, se suministra una lista de instrucciones en la primera visita. En primer lugar la lista trata de la información para los pacientes en la etapa aguda del lumbago, y en segundo lugar proporciona información necesaria una vez que se haya dado la recuperación. Estas instrucciones forman parte del auto-tratamiento, debido a que cuando se siguen con propiedad, ayudarán a la reducción de los síntomas actuales y a la prevención de su recurrencia.
Clínica de Fisioterapia Wellington Instrucciones Generales – En Caso de Lumbago Agudo Usted debe mantener la lordosis en todo momento (la lordosis es la concavidad en la parte baja de la espalda o posterior de la cintura). El encorvamiento hacia adelante, como al tocarse con los dedos de las manos la punta de los pies, solo estirará y debilitará las estructuras de soporte de la espalda y llevará a lesiones futuras. Perder la lordosis al sentarse también ocasionará tensiones futuras. Al sentarse
En presencia de dolor lumbar agudo, usted debería sentarse la menor cantidad de veces posible y solamente por periodos cortos.
En todo momento usted debe sentarse con una lordosis. Por lo tanto, usted debe colocar un rollo de apoyo en la concavidad de la espalda, especialmente al sentarse en un carro o en una perezosa.
Si tiene la posibilidad, debe sentarse sobre una silla alta y firme con espaldar recto, como una silla del comedor. Debe evitar sentarse en un sofá bajo y mullido, con un
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asiento bajo: Esto lo obligará a sentarse con las caderas más bajas que las rodillas, redondeando la espalda y perdiendo la lordosis.
Las piernas nunca deben mantenerse rectas, como al sentarse en la cama, en el baño o el piso; en esta posición se verá obligado a perder la lordosis.
Al levantarse de la posición de sentado, debe retener la lordosis: colóquese en la parte anterior del asiento, incorpórese enderezando las piernas y evite inclinarse hacia adelante por la cintura.
Definitivamente las malas posturas mantendrán su dolor o lo empeorarán.
Al manejar un carro
En presencia de dolor lumbar agudo, usted debería conducir el carro lo menos posible. Es mejor que sea un pasajero a tener que manejar.
Al manejar, su asiento debe estar lo suficientemente cerca del timón como para permitirle mantener la lordosis. Si en esta posición sus caderas están más bajas que sus rodillas, debe ser capaz de alzar su posición sentándose sobre una almohada.
Al inclinarse hacia adelante
En presencia de dolor lumbar agudo, usted debería evitar actividades que requieran encorvarse hacia adelante, debido a que se verá forzado a perder la lordosis.
Puede ser capaz de retener la lordosis poniéndose de cuclillas – por ejemplo, al tender la cama, limpiar por aspiración la alfombra, limpiar el piso o sacar las malas yerbas del jardín.
Al levantar pesos
En presencia de dolor lumbar agudo, debería evitar por completo el alzamiento de pesos.
Si esto no es posible, por lo menos usted debería evitar alzar objetos complicados o que pesen más de 14 kilogramos.
Siempre debe emplear la técnica correcta para alzar pesos: al levantar cargas, la espalda debe permanecer derecha y nunca encorvarse o inclinarse hacia adelante; colóquese cerca a la carga, pise con firmeza y buena base de sustentación; doble las rodillas y mantenga la espalda recta; tenga una agarradera segura en la carga; levante el peso
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enderezando las rodillas; levante la carga despacio y no bruscamente; gire sus pies para voltear y no lo haga con la espalda. Al descansar
Es deseable un apoyo firme al descansar. Si su cama se comba, unas tablillas o planchas de triplay entre el colchón y la base darán la firmeza necesaria. También podrá colocar el colchón sobre el piso, una solución simple pero temporal.
Puede tener más comodidad durante la noche si usa un rollo para apoyar. Una toalla enrollada, colocada alrededor de la cintura y sujeta por detrás y amarrada por adelante, es generalmente satisfactoria.
Al levantarse de la cama usted debe retener la lordosis: gire a un lado, lleve ambas rodillas y baje los pies por el filo de la cama; siéntese impulsándose con las manos y evite inclinarse hacia adelante al nivel de la cintura.
Al toser y estornudar
En presencia de dolor lumbar agudo, debe tratar de ponerse de pie, inclinarse hacia atrás e incrementar la lordosis mientras tose y estornuda.
Recuerde:
En todo momento usted debe retener la lordosis; si se encorva al sentarse, usted tendrá incomodidad y dolor.
La buena postura es clave para la comodidad de la columna vertebral.
Instrucciones Generales – Una Vez Recuperado del Dolor Lumbar Agudo Usted se ha recuperado del episodio agudo debido a su capacidad para dominar los ejercicios que aliviaron su dolor. Estos ejercicios deben repetirse siempre que aparezcan situaciones que hayan causado previamente dolor. Usted debe realizar los movimientos correctores antes del comienzo del dolor. Esto es esencial. Si usted lleva a cabo las siguientes instrucciones, puede reanudar sus actividades normales sin temor a recurrencias.
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Al sentarse
Cuando se sienta por periodos prolongados, es esencial el mantenimiento de la lordosis. No importa si la mantiene con el esfuerzo de sus propios músculos o con la ayuda de un rollo de apoyo colocado en la concavidad de la espalda.
Además de sentarse correctamente con un apoyo lumbar, usted debería interrumpir la posición sedente prolongada a intervalos regulares. Durante viajes prolongados en carro, usted debería salir del carro cada hora o dos horas, pararse, inclinarse hacia atrás cinco o seis veces y caminar por unos pocos minutos.
Al inclinarse hacia adelante
Cuando tenga que realizar actividades que requieran una inclinación prolongada hacia adelante o encorvamiento – por ejemplo, jardinería, limpieza, construcción – usted debe ponerse de pie, restaurar la lordosis e inclinarse hacia atrás cinco o seis veces antes de que comience el dolor.
La interrupción frecuente del encorvamiento prolongado invirtiendo la curvatura en la parte baja de la espalda debería permitirle continuar con la mayoría de actividades que disfruta, incluso con algunas que no disfruta.
Al levantar pesos
Si la carga a levantar excede los 14 kilogramos, la tensión debe tomarse con la columna lumbar en lordosis y debe alzarla por medio del enderezamiento de las piernas.
Si el objeto pesa menos de 14 kilogramos, se requiere menos cuidado, a menos que usted haya estado en una posición encorvada o sentado por algún tiempo antes de levantar el peso. En el último caso, usted debería alzarlo como si el peso excediera los 14 kilogramos.
Además de la técnica correcta para alzar pesos, usted debería incorporarse e inclinarse hacia atrás cinco o seis veces antes del levantamiento.
Recurrencia
Al primer signo de recurrencia del lumbago usted debería comenzar inmediatamente los ejercicios que llevaron previamente a la recuperación y seguir las instrucciones dadas para el dolor agudo.
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Si este episodio de lumbago parece ser diferente de ocasiones previas y si su dolor persiste a pesar de seguir las instrucciones, usted debería contactarse con un terapista con experiencia en manipulaciones vertebrales.
Recuerde:
Si usted pierde la lordosis por alguna duración de tiempo, corre el riesgo de recurrencia del lumbago. Robin McKenzie 16 The Terrace Wellington
Parece que en esta etapa del desarrollo de la terapia de la columna vertebral, la responsabilidad del manejo y profilaxis exitosos del lumbago está a cargo del terapista manipulativo. Como la educación es la única manera de prevenir el lumbago inducido e incrementado por la mala postura, tengo la esperanza de que en el futuro el consejo postural profiláctico se dé en el nivel escolar. Este debería ser realmente el territorio del instructor de educación física, pero desafortunadamente en el presente esta profesión todavía no tiene el conocimiento necesario con respecto a la profilaxis del dolor en la columna vertebral.
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Capítulo 14 Contraindicaciones Aunque ha sido aceptado por todos el que todos los pacientes deban recibir una evaluación médica adecuada, ocasionalmente se encuentra pacientes con patologías serias o trastornos mecánicos no aptos para el tratamiento mecánico durante el examen de rutina. Si durante el examen no se puede encontrar ninguna posición o movimiento que reduzca el dolor actual, el paciente no es apropiado para la terapia mecánica, al menos por esta vez. Debería sospecharse la existencia de patología seria cuando la historia establece que no ha habido razón aparente para el comienzo de los síntomas; que los síntomas han estado presentes por muchas semanas o meses, y durante este tiempo han incrementado su intensidad; y que son constantes y el paciente siente que está empeorando gradualmente. Al examen, el dolor permanece siendo exactamente el mismo, independientemente de las posiciones que se asuma o de los movimientos que se realice. A menudo se presenta cierta pérdida de función, si es que hay alguna, y no se ve deformidad postural. Además de los hallazgos del examen físico, el paciente puede mostrar una apariencia enfermiza y puede manifestar que no se siente bien. Nunca debería aplicarse los procedimientos descritos en este libro a pacientes con signos o síntomas de esta naturaleza. La anestesia en silla de montar y la incontinencia urinaria son indicativas de compresión de la cuarta raíz nerviosa sacra. Estos síntomas se presentan en la herniación masiva del disco y cuando están presentes suponen una contraindicación definitiva a los procedimientos de manipulación. Los pacientes que muestran signos de extremo dolor – esto es aquellos que se quedan paralizados a la mitad del movimiento y congelan e inmovilizan la columna vertebral cuando se intenta la palpación – se consideran inapropiados para la terapia mecánica al menos en esta etapa. Las anomalías del desarrollo o adquiridas de las estructuras óseas que pudieran llevar a debilidad o inestabilidad de las articulaciones mecánicas son peligrosas para los procedimientos de manipulación. Los defectos de la arquitectura ósea deberían excluirse de la terapia mecánica. Las excepciones son los grados menores de espondilolistesis en que los síntomas son leves e intermitentes. La presencia de espondilolistesis en cierto segmento no es necesariamente una indicación de que los síntomas provienen de este segmento. En realidad se ve muy a menudo que el dolor es el resultado del trastorno del disco en un nivel diferente. Una prueba clínica simple puede determinar si la espondilolistesis es responsable del dolor actual, ya que puede reducir o eliminar el dolor en presencia de esta condición. En el paciente en bipedestación, coloque una mano sobre el sacro y otra firmemente contra el abdomen. Al comprimir el contenido abdominal mientras que al mismo tiempo se incrementa la presión sobre el sacro, el dolor en bipedestación que surge de la espondilolistesis se duce marcadamente o se elimina. Por otro lado el dolor que se origina del trastorno de cualquiera de los discos lumbares a menudo se incrementará debido al procedimiento, y el dolor postural o disfuncional no sufre cambios. Así, si el dolor se
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incrementa con la prueba, el paciente debería ser tratado del síndrome del trastorno, pero si el dolor se reduce, debe investigarse la presencia de espondilolistesis y se deben tomar las precauciones necesarias para el tratamiento. Reposo en cama A menudo se aconseja a los pacientes con un lumbago mecánico que descansen el mayor tiempo posible preferiblemente en cama. En muchos casos esto es inapropiado si no un mal consejo. La nutrición de los discos intervertebrales depende completamente de la ósmosis y los movimientos de la columna vertebral son esenciales para el flujo de los líquidos con nutrientes. Mantener en reposo las articulaciones de pacientes con lumbago mecánico a menudo solo incrementa los problemas para la restauración de la función y la rehabilitación completa. El único paciente que debería colocarse en reposo en cama es el paciente con dolor muy agudo que presenta un lumbago constante y severo con o sin ciática cuyos síntomas empeoran considerablemente al cargar pesos y en quien no se puede encontrar algún movimiento o posición que reduzca o centralice el dolor. Para prevenir el desarrollo de disfunción dentro de o alrededor de la articulación intervertebral comprometida después del trastorno, se requiere una evaluación periódica del paciente en reposo en cama y el tratamiento debe instituirse tan pronto como sea posible. Esto es particularmente importante en el paciente que responde muy bien al reposo en cama, debido a que sin movimiento este paciente se encontrará libre de dolor pero puede desarrollar una pérdida significativa de la función. Soportes Si, después de la reducción del trastorno, todos los esfuerzos para la prevención de la recurrencia inmediata no tienen éxito, puede ser deseable proporcionarle al paciente un corsé para el apoyo y la estabilidad por un periodo corto. El uso por tiempo prolongado de un corsé es indeseable debido a que simplemente acelera el desarrollo de la disfunción. Cirugía La posibilidad de la intervención quirúrgica inevitablemente surge en las mentes de los médicos, terapista y pacientes por igual cuando el progreso es lento o inexistente. La decisión de si el paciente debería operarse o no debe corresponderle siempre al cirujano ortopédico. Mi experiencia muestra que en Nueva Zelanda la cirugía se realizará solamente cuando los métodos conservadores de tratamiento han fracasado. Esto no incluye siempre una terapia mecánica adecuada, pero usualmente ha transcurrido suficiente tiempo. Afortunadamente pocos pacientes en Nueva Zelanda son sometidos a cirugía solo por lumbago y los procedimientos de laminectomía y discectomía se reservan para los pacientes que sufren una compresión significativa de la raíz nerviosa. Las dificultades que rodean a los criterios diagnósticos para la intervención quirúrgica son enormes. Un estudio mostró un gran número de mielogramas positivos en la columna lumbar de pacientes que eran asintomáticos y habían sido admitidos y evaluados con rayos X por condiciones distintas del lumbago 5.
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Así, el valor del mielograma, el buen y viejo recurso en el que confiaban muchos médicos se ha vuelto un poco sospechoso. También puede verse que los resultados de la cirugía varían significativamente5. Se dividió en dos grupos a pacientes con lumbago, seleccionados aleatoriamente, con dolor lumbar irradiado a un miembro inferior y mielogramas positivos unidos a los signos clínicos. Los pacientes de un grupo recibieron cirugía y los del otro no. Se encontró que al término del primer año 90 % de los pacientes no operados se encontraba mejor, que los pacientes operados solo se encontraba mejor en los primeros dos meses después de la cirugía y que al final del primer año los resultados en el grupo que había sido sometido a cirugía eran los mismos que los del grupo que no había sido intervenido quirúrgicamente. El resultado final de una lesión discal no sufre peligro si se tiene un periodo de espera de tres meses antes de que se realice la cirugía. Sin embargo un tiempo mayor puede ser perjudicial debido a que puede dejar al paciente con discapacidad residual5. Fielding5 afirma que Nachemson, Rothman y Hirsch han encontrado que existe una correlación clara entre el regreso rápido de los síntomas después de las cirugías y la formación de tejido cicatricial. Citando a Fielding5: “El retorno rápido de los síntomas a menudo significa la formación de cicatriz que no puede curarse por medio de la cirugía e indica que los resultados serán malos.” Rothman39 examinó 68 pacientes que habían sido sometidos a dos o más intervenciones quirúrgicas vertebrales sin éxito. Él reporte que 75 % de los pacientes se quejaban de una discapacidad parcial o total. La mitad de los fracasos de la cirugía múltiple se deben a la cicatrización o a la adherencia de la raíz nervios. La cicatrización y fibrosis se asocian con una elevada tasa de fracaso y resultados deprimentes. Es importante dejar claro que la cicatrización causa la disfunción, descrita previamente en este libro. La cicatrización no necesariamente tienen que ocasionar problemas si se descubre con prontitud y se maneja adecuadamente de la manera sugerida en capítulos previos. Creo que es obligatorio un procedimiento después de la cirugía debido a la protrusión lumbar: esto es, la realización periódica de un movimiento de elevación del miembro inferior extendido en intervalos de dos horas. Esto reduciría de manera significativa las complicaciones de la fibrosis y la adherencia de la raíz nerviosa. Así como las cicatrices recientes pueden estirarse y alargarse por medio de los procedimientos de tratamiento de la disfunción, del mismo modo es factible la prevención de una cicatriz inextensible por medio de un uso temprano de los mismos procedimientos.
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