UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CATEDRA DE FARMACOLOGÍA
LECTURA CRÍTICA DE LITERATURA CIENTÍFICA PARA LA TOMA DE DECISIONES CLINICAS BASADA EN EVIDENCIAS PARA USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Alberto Narváez MD, MPH, Ph.D Quito, 2013
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UNIDAD 1: DEFINICIONES E IMPORTANCIA DEL ANÁLISIS CRÍTICO Y DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
OBJETI VOS DE APRENDI APRENDI ZAJE Identificar la importancia del análisis crítico de literatura científica para la práctica médica.
ACTI ACTI VI DADES DE APRENDI APRENDI ZAJE Trabajo individual: 1. Individualmente Individualmente el estudiante estudiante lee el texto que se presenta a continuación. continuación. 2. Realiza una lectura comprensiva comprensiva y sistemática del material de enseñanza: enseñanza: analiza definiciones, definiciones, identifica ideas ideas principales principales y conceptos que no no entiende y resume la lectura utilizando cualquier técnica. 3. Responde a las preguntas sobre definiciones que se presenta en la sección Actividades de Aprendizaje. 4. Analiza las situaciones situaciones de las historias historias que se presentan presentan en la lectura del módulo y compara con sus experiencias personales.
Trabajo en grupo: 4. Los estudiantes estudiantes conforman conforman grupos grupos de 6 a 10 integrantes integrantes 5. Al interior del subgrupo se elige un relator. 6. Se discuten de manera manera crítica y analítica las preguntas preguntas guía para presentar presentar conclusiones conclusiones en la sesión plenaria presencial. Ejercicio 1. Identifiquen de sus experiencias personales práctica médicas que no se basan en evidencias. Ejercicio 2. Presente en grupo experiencias personales en las cuales se podía o debería aplicar medicina basada en evidencias. Presente en un poster la mejor experiencia del grupo. Ejercicio 3. Discuta en grupo si en su lugar de práctica o trabajo se utiliza Medicina Basada en Evidencias y si la respuesta es negativa averigüe por que no se lo hace. Presente en un poster la mejor experiencia del grupo.
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1. DEFINICIONES 1.1. ¿Q UÉ ES A NÁL ISIS CR ÍTIC O? Es usar del método científico (análisis sistemático) para evaluar e interpretar evidencias, que toma en cuenta la validez de los resultados y la relevancia de la literatura científica y de su propio trabajo. Esta evaluación involucra la evaluación sistemática de la calidad y la validez científica de un reporte de investigación y de las decisiones acerca de la aplicabilidad de los hallazgos a la resolución de un problema particular de salud pública, de la práctica clínica o de la investigación.
1.2 . ¿QU É ES E L MÉTO DO CIE NT ÍFIC O? Es un proceso sistemático de búsqueda con métodos implícitos y de validez científica conocida que permite alcanzar nuevos hallazgos, el cual anticipa que los resultados tendrán un amplio significado y aplicación.
2. IMPORTANCIA DE LA LECTURA CRÍTICA El análisis crítico de publicaciones ha adquirido en salud pública y en la práctica médica una enorme importancia debido a varios factores como: la globalización, la revolución tecnológica de las comunicaciones y la Reforma del Sector Salud que se planteó entre uno de sus objetivos mejorar la eficiencia, la eficacia y la calidad de los servicios de salud. Efectivamente, existe actualmente en el mundo un crecimiento acelerado de la literatura biomédica y epidemiológica, y gracias al descubrimiento y posterior popularización del Internet, existe un mayor acceso a la literatura científica. Por esta razón, es difícil mantenerse informado, dada la enorme cantidad de material de calidad muy variable. En los últimos años, como una estrategia para mejorar la práctica clínica y en salud pública la “toma de decisiones basada en evidencias”, ha cobrado una gran influencia en la práctica de la salud y la educación médica, como instrumento para mejorar la calidad, la eficiencia y la eficacia. Sin embargo, sino se desarrollan habilidades de análisis crítico de la información disponible, se corre el riesgo de tomar decisiones basado en conclusiones falsas, como por ejemplo las decisiones basadas en la experiencia personal, en manuales de normas o protocolos clínicos que se basan exclusivamente en consensos y no en evidencias científicas de alto nivel. De hecho un artículo publicado no es garantía de que la investigación es sólida y de validez científica, debido a varios factores como: 3
el nombre del autor y el supuesto prestigio de la revista no es garantía de calidad y validez científica, los estándares de investigación de muchas publicaciones dejan mucho que desear desde el punto de vista del diseño, del análisis de la información, de la estructura y de la redacción, por la calidad de los árbitros o revisores de las investigaciones y en algunos casos la ausencia de estos.
Estas limitaciones son críticas en la información disponible en Internet, porque muchas publicaciones no son revisadas o no lo hacen árbitros calificados. Por lo tanto, es necesario leer de forma crítica las publicaciones médicas y de ciencias de la salud para poder formarse opiniones propias respecto a la fiabilidad de la información, la validez de las conclusiones y la interpretación de los resultados. Para ello es preciso un enfoque sistemático y una gran experiencia. Existe en el Ecuador, y en general en los países denominados en desarrollo, un pobre nivel de publicación internacional y hay deficiente calidad de las publicaciones nacionales. El aprender lectura sistemática y crítica es también un método para enseñar a escribir literatura científica. Por lo anotado anteriormente, este texto pretende dotar a los profesionales y estudiantes de la salud de los elementos básicos para seleccionar publicaciones de relevancia científica, hacer interpretación y análisis crítico de publicaciones que permitan aplicar estos conocimientos en la práctica cotidiana y desarrollar la capacidad de transformar la información en nuevos conocimientos o aplicaciones.
LOS PROFESIONALES CRÍTICOS
DE
LA
SALUD
COMO
JUECES
Los profesionales de la salud deben ser cautelosos en aceptar la publicación u opinión de expertos o profesores como validos o ciertos y deben asumir un papel de juez crítico tanto de lo que se publica, como de clases o de conferencias. El tomar decisiones sin tomar en cuenta evidencias existentes o basadas en evidencias de pobre validez científica puede acarrear resultados negativos en las intervenciones clínicas o de salud pública. La aceptación de los hallazgos dudosos tiene como causa una ignorancia de aspectos metodológicos fundamentales. Por ello, el profesional o estudiante de salud necesita conocimiento y destrezas básicas para evaluar en forma inteligente y crítica los trabajos que se presentan en reuniones científicas y en artículos originales.
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Lectura 1.1 HISTORIA: UN PACIENTE IMPERTINENTE Adaptado del curso de MBE-Universidad Autónoma de Barcelona. España, 2012 Fernando Puente tiene 45 años y trabaja como ingeniero informático en el Ministerio de Relaciones Laborales. Desde siempre ha llevado una actividad incesante en todos los terrenos: juega fútbol, hace excursionismo, pertenece a un trío musical. Tiene una hija de 15 años, un perro sin pedigrí, un automóvil pequeño y una casa propia. Es una persona franca y de carácter práctico, algo necio. En general se ha encontrado siempre bien de salud. Fuma más de un paquete al día desde su juventud y bebe con los amigos, pero sin pasarse. Le operaron de hemorroides hace ya unos años y ha presentado algún episodio de lumbalgia y pocas dolencias temporales. Hace un par de meses comenzó su actual problema. Empezó a notar ardores en el estómago convertidos después en un dolor bastante intenso. Tras probar con el antiácido que le recomendó un amigo del trabajo, acudió al médico de su trabajo, el Dr. Álvarez. Éste le recetó un analgésico y le intentó tranquilizar, pero constató que últimamente había perdido peso y no tenía tanto apetito. Cuando le remitió al hospital del IESS y le explicó que debía realizarse una gastroscopia, le dijo que probablemente tenía una úlcera gástrica, por lo que Fernando no se preocupó en exceso. Él mismo ya había sospechado algo así, aunque le intranquilizaba que el dolor hubiera menguado muy poco con la medicación. Todo lo que vino después sucedió como un torbellino: las molestias de la gastroscopia, la incierta espera de los resultados durante varias semanas, la cara de preocupación del Dr. Álvarez comunicándole que tenía un cáncer de estómago; el ingreso en el hospital al cabo de unos días, las numerosas pruebas diagnósticas, la intervención quirúrgica, la angustia de la familia; el post-operatorio. No era demasiado religioso, pero aceptó resignada mente lo que le había tocado, aunque no podía dejar de pensar en ello. Se dijo que la partida no estaba perdida y que había que jugar todas las cartas. En casa y para tener la sensación de que encaraba el reto que tenía ante sí, se entretuvo casi dos días navegando por Internet. Pronto se movió hábilmente por las páginas web de medicina de todo el mundo y pudo comprobar que existían numerosísimas referencias sobre el cáncer de estómago y que, aparentemente, eran muy contradictorias. Se le realizó la cirugía y después de ella el cirujano estaba contento. Le dijo a Fernando que solamente le habían extirpado una parte del estómago y que los ganglios y la grasa de la pieza estaban limpios, aunque le enviaba a Oncología para que valoraran el tratamiento a seguir. El oncólogo que le tocó (Dr. Figueroa era su nombre) tenía alrededor de los 52 años. A Fernando le sorprendió que le hablara del tumor y no se refiriera en ningún 5
momento a la palabra cáncer, hasta el extremo que se lo preguntó directamente. -"¡Ah! bueno, sí claro..., tiene un tumor maligno, que es lo mismo que un cáncer" ,
balbuceó el médico. -"Pues a mí mejor me dice las cosas claras, para entenderlas bien" . A partir de aquí, el Dr. Figueroa se puso algo más tenso y se enfrascó en una serie de tecnicismos sobre los adenocarcinomas gástricos de tipo intestinal y su buen pronóstico. Lo que pudo entender de la explicación reconfortó a Fernando, aunque lo que a él le importaba realmente y en lo que estaba pensando es en sí se iba a morir o no. Cuando el oncólogo le explicó que para asegurar que no quedara ninguna célula cancerosa en su organismo le iban a tratar con quimioterapia, Fernando se puso algo intranquilo. Si la operación había ido bien, para qué necesitaba más tratamiento; si lo iban a tratar, porqué no aplicarle uno más intensivo en lugar de uno tan suave (por lo que le decía el médico) como el que le proponían; si la quimioterapia tenía efectos poco agradables, como posible caída del cabello, vómitos, etc. … más importante era saber si valía la pena o no y hasta qué punto. El Dr. Figueroa hizo una cerrada defensa de su propuesta y le argumentó que con el tratamiento incrementaría sus posibilidades de supervivencia. -"¿En cuánto? " le inquirió Fernando. -"Bueno, claro, esto depende del tipo de re acción que tenga. En el fondo cada caso es diferente y es muy difícil individualizar" .
-" Entonces, ¿cómo sabe que este tratamiento me va a beneficiar a mí? ” -"No, claro, esto es imposible de saber", le explicó el médico. "Pero sí que se ha demostrado que el tratamiento va bien"
Fernando recordó instantáneamente las páginas que había consultado en su computador acerca de la eficacia de muy diversos tratamientos para todo tipo de enfermedades, muchas de ellas de organizaciones de usuarios y pacientes. Le vino a la memoria que en una de ellas, (titulada 'Cómo desenmascarar a los hechiceros, sobre todo a los que no van pintarrajeados'), se daban una serie de orientaciones prácticas sobre cómo discriminar aquello que está probado científicamente de lo que no lo está. Uno de los consejos consistía en no tener rubor alguno para pedir las pruebas en que se basaba cualquier tratamiento médico. Y así lo hizo: -"Permítame una pregunta: ¿me podría mostrar las pruebas que corroboran lo que dice?"
Indudablemente, el Dr. Figueroa no estaba acostumbrado a este tipo de requerimientos, pues en caso contrario no se hubiera preocupado como lo hizo. -"Pero..., pero... bueno... ¡lo que me pide es imposible! ¿Cómo voy a tener aquí, esperándole, toda la información existente sobre este tema? ¡Qué más quisiéramos nosotros que tenerla tan a mano!” 6
-"No lo veo tan difícil, porque el computador de hace 2 años que tiene detrás de usted le podría ayudar bastante, pero por algo será que lo tiene apagado... Quizá lo mío sea deformación profesional, pero mire lo que he conseguido yo" le dijo
Fernando mientras sacaba un fajo de artículos impresos de su portafolio. -"La verdad, no sé si le ayuda obsesionarse con esto", le
respondió el oncólogo una vez hubo ojeado un poco y guardado los materiales que le mostraba el paciente, tiempo que aprovechó para pensar mejor cómo continuar. "Se trata de artículos científicos que no puede entender cualquiera, sobretodo los profanos como usted. Esta es una información de mucha complejidad escrita por médicos para médicos. Si uno no está bien preparado, puede llegar fácilmente a conclusiones falsas". -"Por este motivo le he traído esta información, por si le puede ayudar en la búsqueda de las pruebas que le pido. Usted es el experto y yo el profano y precisamente por eso necesito que me lo explique bien. No espere de mí un cheque en blanco, porque una cosa es ser profano y otra bien distinta ser tonto. Yo no me voy a contentar con un espejito ("en qué estaría yo pensando)", se recriminó Fernando): “quier o que me demuestre que el tratamiento que me propone funciona. Una vez convencido, empezamos cuando quiera. Si no lo consigue, no me trato y fin de la historia" .
Fuera ya de la consulta, Fernando tuvo que lidiar con la indignación de su mujer, que pensaba que se había sobrepasado. -"Si no confías en él, te buscas otro y en paz. Pero no tienes ningún derecho a ponerle en semejante aprieto. Seguro que si se hubiera tratado de su jefe no te habrías atrevido" -"¡Te equivocas, Maribel, como si no me conocieras! Con el jefe habría sido peor porque él se hubiera puesto gallito y yo le hubiera llamado hechicero antes de largarme! ¡A ver si te crees que me voy a dejar poner cualquier cosa si no me lo justifican bien! ¡Se trata de mi vida y no de la suya!".
En el interior del consultorio, el Dr. Figueroa se lamentaba, compungido, de su mala suerte al tocarle un paciente así y se preguntaba ¿qué hacer ahora para hacer frente a lo que le exigía?. En este breve texto, acabamos de asistir a una historia que tiene muc hos elementos relacionados con el curso sobre la Medicina Basada en la Evidencia que aquí empieza .
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3. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS 3.1. L OS PRINCIPIOS DE L A P RÁCTICA MÉDICA Antes de revisar lo que se entiende por Medicina Basada en Evidencia es necesario hacer una pequeña introducción de lo que es la “Medicina”. Aunque l a Real Academia Española define la Medicina como “Ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano”, la “medicina” no es reconocida como una ciencia, sino como una práctica y algunos la califican como una tecnología, que utiliza el conocimiento científico. En el Ecuador y en el mundo se reconocen diferentes prácticas médicas o medicinas, entre ellas las medicinas alternativas. Muchas medicinas alternativas no se fundamentan en la ciencia “occidental”, aunque existen esfuerzos importantes por demostrar no solo la utilidad de estas prácticas, sino también de validarlas para que se conviertan en prácticas basadas en evidencias. En este curso abogamos para que la práctica médica sea científica, entendiendo como científica a las disciplinas o prácticas que someten sus postulados al método científico, a un proceso de verificación empírica (basado en los hechos o pruebas y reproducible). Adicionalmente, se debe tomar en cuenta que el carácter humanístico de la medicina, y la obligación ética de los profesionales de la salud de ofrecer lo mejor a sus pacientes; no se puede separar del imperativo ético de basar las decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de ella: la dialéctica de ofrecer una asistencia basada en las necesidades de las personas a la vez que válida científicamente es intrínseca a la práctica médica actual. Lo anterior, tiene como objetivo recordar los principios que todo profesional de la medicina debe tomar en cuenta como contexto para entender el texto que se presentan en la siguiente sección, sobre lo que se conoce como Medicina Basada en la Evidencia.
3.2. ¿QUÉ ES LA MEDICINA B ASA DA EN EVIDENCIAS? Según Sacket (1996), la MBE consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atención integral de cada paciente. El foco es el paciente, no sólo su enfermedad o proceso, por lo que desde la realización de un diagnóstico efectivo y eficiente, hasta la elección de la mejor opción terapéutica, es preciso identificar y considerar sus derechos, sus principios y sus preferencias.
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Lectura 1.2 HISTORIA: QUE ES LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Adaptado del curso de MBE-Universidad Autónoma de Barcelona. España, 2012 Terminada la consulta, el Dr. Figueroa se dirigió hacia la cafetería del hospital. La jornada había sido larga y dura, pero lo que más le perturbaba era la sensación tremendamente incómoda que le suscitaba el recordar su encuentro con Fernando. No podía dejar de pensar en ello. Mientras sorbía pausadamente el café con leche que había pedido (pues no estaba permitido el consumo de cerveza), trataba de analizar los detalles de la conversación que había tenido lugar durante aquella visita e identificar qué aspectos eran los que le provocaban aquel malestar tan intenso. En un principio, concluyó que lo más molesto había sido la aparente desconfianza que Fernando le había demostrado y, hasta cierto punto, su arrogancia presionándole de aquel modo. Por supuesto, el Dr. Figueroa estaba acostumbrado a atender pacientes mucho más dóciles y crédulos. ¿Cómo osaba ahora un paciente acorralarle de ese modo? ¿Qué capacidad tenía Fernando para entender todo el papeleo que había obtenido a través de Internet? Seguramente ninguna. ¿Cómo se atrevía, pues, a cuestionar su propia opinión? ¿Qué ocurriría si todos los pacientes mostraran semejante actitud? ¡Sería terrible, imposible imaginalo! No obstante, reconoció que él mismo, en ocasiones anteriores, había criticado el oscurantismo y la prepotencia con que algunos médicos, por lo general mucho más maduros en años, trataban a sus pacientes. En particular recordó el caso de un familiar próximo en el que hubo que recurrir a la opinión de hasta 6 supuestos expertos antes de decidir, no sin muchas incertidumbres por las informaciones contradictorias, no dejarse operar y colocar la prótesis, muy cara por cierto, que en un principio se le proponía por parte de un "prestigioso" cirujano ortopeda del seguro al que estaba asociado. ¿Por qué, entonces, no aceptar que Fernando tuviera las mismas dudas y recelos? De hecho, su actitud y tono habían sido en todo momento correctos. ¿Acaso no es una actitud lógica exigir garantías? Mientras pensaba en todo ello, refresco en mano se sentó a su lado el Dr. Martínez, especialista en reumatología. Aunque era algo mayor que él, mantenían muy buena relación. El Dr. Figueroa le mostraba consideración y respeto, no sólo por sus sólidos conocimientos sino también por su ecuanimidad, prudencia y sensatez. Tras saludarse mutuamente con cordialidad, el Dr. Figueroa no pudo contenerse de contarle la "anécdota" que había vivido en la consulta con Fernando. Después de escucharle atentamente, el Dr. Martínez sentenció: -" En definitiva, tu paciente te está solicitando que le muestres cuáles son las evidencias de aquello 9
que le propones". -"¿Evidencias? ¿A qué evidencias te refieres?", contestó
impulsivamente el Dr. Figueroa. Pensando en el prestigio académico de un hospital universitario como aquél en el que ejercían ambos su profesión, continuó: "Parto de la base de que lo que hacemos aquí, como en otros hospitales de categoría similar, los tratamientos que prescribimos, los consejos que les damos a los pacientes y a sus familiares, los protocolos que aplicamos, son incuestionables. ¿Cómo vamos a cuestionar ahora tanto esfuerzo y rigor intelectual invertido durante décadas en ello? Vamos a congresos, tratamos de leer por lo menos aquello que parece más relevante y novedoso, nos esforzamos por estar al día, ¿acaso todo esto no nos permite asegurar que nuestra práctica esté actualizada?" . -"Bien, por mucho que nos cueste aceptarlo, en cierto sentido no existe demasiada diferencia entre lo que nuestros pacientes exigen de nosotros y los clientes que acuden al vendedor de automóviles de aquí al lado. Antes de comprar, ellos le exigen que exponga fiel y detalladamente todos los pros y contras (en velocidad, consumo, costo, accesorios, etc.) y si no les convence se van. Del mismo modo, nuestros pacientes exigen de nosotros argumentos y pruebas suficientemente convincentes. Además, creo que el paciente tiene todo el derecho, no sólo legal sino también moral, de exigirlo" , concluyó el Dr. Martínez.
En el fondo, el Dr. Martínez no estaba tan en desacuerdo con este planteamiento. De hallarse él en una situación semejante, probablemente actuaría igual que Fernando. En realidad, lo que le perturbaba era la inseguridad que uno siente cuando se cuestiona la solidez de aquello en lo que uno cree. La sola posibilidad de que los argumentos que uno toma para fundamentar sus propias pautas de conducta sean falaces o, cuanto menos inexactos, genera cierta ansiedad y desasosiego. ¡Y si, además, te fuerzan a explicitarlos, como era el caso ahora, todavía más! Ante la propuesta de administrar quimioterapia tras la cirugía, Fernando le había preguntado qué probabilidades había de que este tratamiento resu ltara beneficioso, a lo que no supo qué responder con suficiente claridad. Tan sólo un argumento vago y genérico "se ha demostrado que va bien". ¿Cómo lo sabía realmente? ¿De dónde había adquirido este conocimiento? Casi con toda seguridad, al igual que la mayoría de pautas que aplicaba rutinariamente, había extraído esa recomendación de uno de los principales libros de texto de referencia en la especialidad, libro de cabecera de consulta obligada en el Servicio donde trabajaba. ¿Cómo poner en duda y contradecir una autoridad tan reconocida internacionalmente? Pensándolo bien, recordaba haber oído algo contradictorio al respecto en algún congreso local, pero no le había prestado demasiada atención puesto que, al fin y a cabo, se trataba sólo de la experiencia de alguien sin demasiada relevancia. Por un instante, como un pensamiento fugaz, se cuestionó si el autor del libro de cabecera habría hecho un esfuerzo realmente riguroso que le permitiera, en 10
definitiva, sentar cátedra sobre la materia. O quizás, si los estudios que aquel había considerado eran de suficiente calidad. De hecho, desconocía prácticamente todos los detalles al respecto. Sólo recordaba la frase resumen al final del apartado de conclusiones donde se aseveraba que dicho tratamiento era una buena opción en casos como los de Fernando, y en eso basaba su actuación. A los pocos segundos, conforme su incomodidad aumentaba, desvió la atención del asunto. El Dr. Martínez, ante la mirada perpleja de su colega, continuó exponiéndole su pensamiento: -"No debemos atemorizarnos. Ya no somos dioses y los pacientes ya han dejado de ser menores de edad y si no, debemos ayudarles a que dejen de serlo. ¡Ojalá cada vez haya más pacientes como el que me cuentas, capaces de sostener una relación franca y madura!. No se trata de tener que ofrecer una solución satisfactoria para cada uno de los problemas sino de conocer, en cada caso, en qué nivel de certidumbre nos estamos moviendo. Lo grave no es tener que decirle con franqueza al paciente "lo siento, la medicina no tiene respuestas a su pregunta" cuando éstas realmente no existen, sino ofrecerle falsas o inadecuadas soluciones o, por el contrario, decirle que no las hay cuando en realidad sí podríamos haber hecho algo por él".
-Prosiguió diciendo: "Al hilo de lo que venimos comentando, desde hace un cierto tiempo estoy leyendo bastante sobre una corriente de pensamiento médico surgida hace poco y llamada Medicina Basada en la Evidencia. Según esta perspectiva, se trataría de incluir a nuestra experiencia profesional el mejor conocimiento disponible para, de este modo, estar capacitados para tomas decisiones lo más adecuadas posibles. Es decir, deberíamos exigirnos estar razonablemente seguros y garantizar al paciente que estamos considerando toda la información dis ponible que sea válida y relevante a la hora de tomar nuestras decisiones. En otras palabras, deberíamos poder contestarnos a la pregunta de si con nuestras decisiones estamos causando más beneficio que daño o molestias a nuestros pacientes".
-"¡Pero esto requiere un enorme esfuerzo!" , exclamó el Dr. Figueroa, como queriendo decir que se trataba de una labor inalcanzable. "¿Cómo puedo pretender revisar en cada caso todas las evidencias favorables o no a un tratamiento? Resulta más cómodo y eficiente confiar en una autoridad en la materia que ya haya hecho anteriormente este esfuerzo. Es el único modo de seguir avanzando",
concluyó. Como movido por un resorte, el Dr. Martínez le respondió rápidamente: -"¡Ten mucho cuidado hacia donde avanzas, sobretodo si vas a ciegas! No podemos confiar de modo absoluto en estas recomendaciones. ¿Qué me dices cuando se contradicen entre ellas? Deben haber algunos criterios explícitos que nos permitan juzgar mejor la calidad de estas informaciones para…".
El timbre agudo del celular del Dr. Martínez sonó inoportunamente, 11
interrumpiendo la conversación. Tras contestar la llamada, se levantó, dio un leve y afectuoso golpecito en el hombro izquierdo del Dr. Figueroa y se fue sin antes decirle: -"Si te apetece, pasa por mi consultorio más tarde. Tengo algo para prestarte que puede ser de tu interés. ¡Esto tiene mucha tela que cortar!
Mientras se alejaba por el pasillo, el Dr. Figueroa reflexionaba sobre lo último que había dicho su colega. ¿Cómo resolver las contradicciones o discrepancias? De hecho, no es raro que éstas se den incluso entre expertos. Por otro lado, ¿cómo explicar que la práctica clínica, aún en un mismo país, ciudad o incluso centro, sea tan heterogénea y variable? Pensando en su propia especialidad, cada uno defiende su propia combinación de quimioterápicos. ¿Será que todos tienen razón? ¿Será que hay otras razones ocultas e inconfesables? O por el contrario, ¿será que no todos juzgan las cosas con el mismo patrón? ¿Cómo explicar, entonces, las enormes variaciones observadas también en los resultados? (El Dr.
Figueroa recordó haber leído hacía poco que en Europa la supervivencia del cáncer evaluada a los cinco años después de la quimioterapia variaba enormemente). Al pensar en todo ello concluyó que vivir de conocimiento prestado también tiene sus inconvenientes y sentirse como una "veleta" llevada por el viento, vulnerable e indefenso ante la enorme avalancha de argumentos e informaciones que uno continuamente recibe de todas partes, es una sensación bastante irritante. Como alguien le había dicho alguna vez, se trataría de ejercer una "medicina con autoridad" en lugar de una "medicina autoritaria". Por primera vez, esta frase le parecía que empezaba a tener algún sentido. Se levantó de la mesa para dirigirse de nuevo al consultorio pensando que algo tenía que hacer… pero no se le ocurría exactamente qué.
Tal como habían acordado, el Dr. Figueroa acudió más tarde a la consulta del Dr. Martínez. A pesar de que éste ya no estaba, había dejado un sobre con su nombre. Lo abrió y comprobó que contenía un libro y varios artículos, así como una breve monografía, todos ellos sobre Medicina Basada en la Evidencia. Era viernes. Durante el fin de semana, el Dr. Figueroa se dedicó a fondo leyendo ávidamente y con enorme interés todo ese material. Su inmersión le ocasionó algún problema así como varias reprimendas y quejas de parte de su esposa: "Pero si habíamos quedado que hoy iríamos al súper y mira qué hora es", "Me habías prometido que mañana comeríamos en casa de mis papas..." Algo realmente
interesante había en aquellos papeles que le había cautivado. Le parecía que estaba descubriendo algo nuevo, pues se daba cuenta que el ejercicio de la medicina podía tener unas vertientes insospechadas. Y cuanto más leía, más se en tusiasmaba.
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3.3. ¿QUÉ ES UN A EVIDENCIA ? No existe una definición estandarizada de lo que es una evidencia. Las definiciones existentes incluyen: i) evidencias que pueden ser cuantificadas, como la de los estudios clínico controlados, ii) evidencias que se encuentran en las bases de datos institucionales (registro de muertes, egresos hospitalarios, sistemas de vigilancia epidemiológica), iii) evidencias basadas en estudios cualitativos y iv) las evidencias que se derivan de los conocimientos y experiencia de expertos y pares, incluyendo el razonamiento inductivo. Estas definiciones superan la idea generalizada de que evidencias son solo los resultados de meta análisis o estudios clínico controlados.
Lectura 1.3 ¿DÓNDE ESTÁ LA EVIDENCIA CIENTÍFICA? Tomado del curso de MBE-Universidad Autónoma de Barcelona. España, 2012 Guía de los per pl ej os de M ai móni des (si glo XI I )
(Tratado dirigido a aquel que ha sentido atracción por la razón humana y se ha dirigido a sus dominios pero, ¡ay ¡ se ha desconcertado). Clasificación de los perplejos: 1. 2. 3. 4.
los que viven en una claridad constante (ej. Moisés) los que se mueven entre destellos de luz (la mayoría de los profetas) los que solamente han tenido un destello (los profetas ocasionales) los que reconocen la iluminación en los reflejos de las cosas (los perfectos)
El resto de los mortales "son los que nunca ven la luz, ni un sólo día, sino que van a tientas en medio de la noche, aquellos que la Escritura dice que no entienden ni comprenden nada, caminan a oscuras".
Los médicos y los pacientes nos enfrentamos constantemente a múltiples situaciones de incertidumbre. No es muy frecuente que un paciente conocedor del incierto pronóstico de la enfermedad que le aqueja, como el caso de Fernando, inquiera tanto al médico hasta qué punto los beneficios del tratamiento compensa las indudables molestias que va a padecer por culpa del mismo. Pero sin duda y cada vez con mayor frecuencia, el enfermo en cuestión querrá consultar a otro médico u a otra unidad de salud, donde quizá se inclinarán por un tratamiento diferente al primero que le fue propuesto. Asimismo, el acceso directo a numerosas fuentes de información electrónicas por parte de los propios pacientes, familiares o amigos va a introducir elementos completamente distintos en la valoración de la evidencia científica, en su aplicación a la práctica clínica y en la misma relación 13
médico-paciente. Asimismo, la situación clínica descrita es un potencial determinante de la llamada variabilidad de la práctica clínica, la cual pondría en evidencia una excesiva falta de consistencia en las decisiones clínicas que se toman. Los pacientes y también los médicos se suelen encontrar perplejos ante lo que perciben como una excesiva contradicción a la hora de recibir o formular propuestas terapéuticas. No se trata de ninguna excepción, ni mucho menos circunscrita al ámbito oncológico: se ha documentado que en un sinfín de procedimientos diagnósticos y terapéuticos se produce aquella variabilidad, debido a una amplia combinación de factores socioculturales, técnicos y económicos. Pero cualesquiera que sean los factores que la determinen, las consecuencias para los pacientes parecen obvias: pueden verse sometidos a una excesiva exposición tecnológica (esto es, a unos procedimientos cuya utilidad es incierta, o incluso que pueden ser perjudiciales), o bien padecer una subutilización de los mismos (cuando no se les ofrece una prestación asistencial existente y apropiada en su caso). ¿Pero por qué se produce esta situación y no se es capaz de evitarla? Los mecanismos por los cuales los avances tecnológicos se han incorporado a la práctica sanitaria cotidiana (procesos asistenciales) distan mucho de ser rigurosos y, a menudo, transparentes o lógicos. A pesar de la influencia que aparenta tener la ciencia sobre la sanidad, la imbricación de ambas perspectivas ha sido, generalmente, débil. Aunque pareciera que la medicina está sólo guiada por los avances científicos, lo cierto es que múltiples factores de tipo social, económico y cultural se convierten a menudo en elementos aún más importantes. Las orientaciones actuales para contener el gasto sanitario no escapan a esta contradicción: se plantea la necesidad de reducir las prestaciones sanitarias, pero sin que esté claro la forma en que se va a discriminar lo adecuado sanitariamente hablando de aquello que no lo es. Incluso asumiendo que muchos tratamientos o pruebas diagnósticas son beneficiosas para la salud de las personas, aunque se hayan incorporado por medio de vías no homologadas, es lógico estimar que otras, en número no despreciable, deben ser inútiles o incluso perjudiciales para aquellas personas a las que se les aplica. Por tanto, el dilema es ¿cómo separar las tecnologías que comportan mayores beneficios de aquellas otras que no son suficientemente beneficiosas o, incluso, perjudiciales?
Los problemas en la transmisión y utilización de los conocimientos médicos Cualquier profesional de la salud, que sin duda pretende lo mejor para la población a sus cargo, recurre a los conocimientos teóricos que ha adquirido para discernir qué es lo más conveniente en cada caso. Dispone de lo aprendido durante la carrera universitaria pero de ello pueden haber pasado ya muchos años y, desde un punto de vista práctico, aquellos conocimientos se redujeron fundamentalmente a una colección de normas diagnósticas y remedios terapéuticos. La experiencia práctica ha constituido, pues, aunque haya sido de manera poco consciente, la segunda fuente de conocimiento clínico. Pero estos enfoques, si se usan de manera exclusiva, no pueden funcionar del todo bien. Así, los consejos de los profesores son muchas veces erróneos o bien han quedado rápidamente desfasados. La propia 14
experiencia se nos ha adulterado a menudo a causa del subjetivismo, de los sesgos, del efecto placebo y de la nunca bastante reconocida ayuda de la naturaleza humana (características individuales de las personas). Por último, nos queda la consulta a la información científica a través de libros y revistas, que son los recursos en los que el Dr. Figueroa en este momento está pensando para resolver las cuestiones que le ha planteado Fernando. 3.4. UTILIDAD DE LA MEDICINA B ASA DA EN EVIDENCIAS La lectura crítica y la medicina basada en evidencias pueden ser utilizadas por los médicos o estudiantes de medicina para ayudar a resolver:
Hallazgos clínicos: recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia clínica y exploración física. Etiología: identificar la causa, el origen de la enfermedad. Diagnóstico: resolver dilemas a la hora de pedir e interpretar pruebas diagnósticas. La continua proliferación de la tecnología refuerza la necesidad de que el clínico tenga capacidad para valorar los artículos sobre pruebas diagnósticas, conozca los principios para valorarlos y pueda utilizar de forma óptima la información que proporcionan, teniendo en cuenta su calidad y utilidad, costes, seguridad, etc. Diagnóstico diferencial: cómo clasificar las posibles causas de una enfermedad en función de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad al tratamiento. Pronóstico: cómo calcular la probable evolución clínica de un paciente, y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad. Conocer el poder de marcadores pronósticos. Tratamiento: cómo elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad, incluye la valoración de su costo beneficio. Prevención: cómo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo.
A más de lo anterior para tomar decisiones se debe tomar en cuenta que los beneficiarios fundamentales de la asistencia sanitaria, los pacientes y usuarios, en la actualidad están mejor informados y reclaman una asistencia de calidad, mayor participación en la toma de decisiones, y que se tengan en cuenta sus preferencias y valores. De lo anterior se puede concluir que, la MBE es una respuesta a las necesidades y demandas de mejorar de la calidad de la atención, pretende disminuir el tiempo transcurrido entre los descubrimientos y su implementación y promover la competencia profesional, optimizando el tiempo que los profesionales requieren para mantener su práctica al día. Su estrategia se fundamenta en el aprendizaje de una metodología, y la búsqueda y aplicación de información científica y de protocolos y guías desarrollados por otros.
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Lectura 1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA APLICACIÒN DE LA MBE Adaptado del curso de MBE-Universidad Autónoma de Barcelona. España, 2012 Teóricamente, todos los médicos actualizan sus conocimientos a partir de fuentes de información más formales y estructuradas, básicamente a través de la literatura científica, es decir, de los libros y revistas creados para comunicar los resultados y avances de la investigación. A continuación se identifican los problemas inherentes a la utilización de esta vía, porque servirá para entender por qué en algunas ocasiones se obtiene un menor impacto frente a los mecanismos informales y así plantear en otro momento la necesidad de otras alternativas más eficaces:
En primer lugar, destaquemos que hay más de 30.000 revistas científicas en el mundo que publican 2 millones de artículos biomédicos cada año. Cualquier cuestión (ej. asma) genera una cantidad tal de literatura que es imposible conocer en toda su extensión, ni siquiera por los profesionales más especializados en el tema. Además, se considera que sólo el 1% de los artículos son sólidos desde un punto de vista científico, incluso los trabajos publicados en las revistas de mayor prestigio pueden estar afectados por una gran variedad de deficiencias metodológicos. Otro gran problema es el conocido sesgo de publicación: se publican con mayor frecuencia aquellos estudios que llegan a conclusiones positivas sobre la eficacia de un tratamiento, mientras que los que no han encontrado diferencias significativas encuentran mayores dificultades para ser admitidos. Esto se da no sólo por parte de los editores de las revistas, interesados generalmente en priorizar las novedades más prometedoras, sino también de los mismos autores. Desgraciadamente, algunos investigadores clínicos no valoran la importancia de comunicar los estudios realizados independientemente de sus resultados. Esta situación se produce sobre todo cuando el estudio ha tenido un promotor comercial, el cual puede restringir la difusión de los resultados que entiende son contrarios a sus intereses. Los sistemas de indexación de los trabajos y las bases de datos bibliográficas (Medline, Embase, etc.) han permitido superar muchas de las dificultades de acceso a la literatura existente, hasta hace poco insalvables. No obstante, pueden haber creado la falsa impresión de que estas fuentes de información contienen toda la evidencia existente, cuando en verdad no es así: por ejemplo, en Medline no están referenciados muchos de los excelentes trabajos publicados en idiomas diferentes al inglés; asi mismo, su indexación es confusa, incluso cuando se trata de clasificar los ensayos clínicos, estudios de referencia donde los haya: se ha estimado que, en el mejor de los casos, una búsqueda electrónica de Medline sólo conseguiría identificar al 60-70 % de los ensayos clínicos realmente incluidos en esta base de datos. En un módulo posterior se profundizará más en este 16
importante tema. A la vista de la complejidad que entraña el acceso y revisión de la literatura científica para tomar las decisiones clínicas, nos podemos preguntar, como TS. Eliot: "¿Dónde está la sabiduría que hemos perdido con el conocimiento y dónde está el conocimiento que hemos perdido con la información?". Parece obvio, pues, que necesitamos desesperadamente mejores alternativas. En este sentido, la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) aspira a ser una de las más sólidas y fundamentales. El contexto sanitario, económico y social actual favorece el impulso de iniciativas racionalizadoras. Entre otros, cabe mencionar los siguientes factor es: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
El envejecimiento progresivo de la población, cambios en los hábitos y conductas de la población (de riesgo), aparición de nuevos patrones de morbilidad, cambios en las expectativas de la población con una mayor demanda de atención sanitaria (tanto en intensidad como en calidad), desarrollo de nuevas tecnologías (fármacos, procedimientos diagnósticos, etc.), cambio en las actitudes clínicas de los médicos (hábitos de prescripción y de indicación en la utilización de los recursos sanitarios), aumento de los costes y del gasto sanitario, recursos disponibles limitados.
Por tanto, a medida que se acrecienta la presión sobre los recursos sanitarios limitados, los diversos actores sanitarios (médicos y otros profesionales sanitarios, gestores, políticos) se ven forzados, de forma progresiva, a fundamentar más sólidamente sus decisiones. Justificar las propias acciones en base a meras opiniones personales o especulaciones deja de ser aceptable y se exige que éstas lo sean en base a evidencias científicas externas contrastables. De ello dependerá el reconocimiento y/o la acreditación profesional e institucional, la financiación, etc. No pueden obviarse otros dos fenómenos igualmente relevantes, aunque relacionados con otro aspecto: i) el fenómeno de la democratización del conocimiento con un mayor acceso del paciente a la información y ii) la subsiguiente crisis del modelo paternalista de relación médico-paciente con una creciente autonomía de este último. Hasta cierto punto, todo lo señalado hasta aquí cuestiona de raíz el clásico concepto de la libertad clínica, por lo menos aquellas formas de pensar que polarizan demasiado entre el paciente al cual se reclama anteponer a cualquier otro planteamiento y la sociedad, la cual dictaría unas normas que afectan la propia capacidad de decisión clínica. La obligación del médico de ofrecer lo mejor a sus pacientes no puede separarse del imperativo ético de basar las decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de ésta: la dialéctica de ofrecer una asistencia personalizada a la vez que válida científicamente es intrínseca a la práctica médica actual. Además, es preciso ser consciente de que el médico ya no está sólo ante un paciente en concreto, porque de alguna manera toda 17
la profesión (y la misma sociedad) está tras él. El conocimiento sobre si un tratamiento es correcto o no, sobre lo que constituye medicina de calidad, es fruto del consenso profesional y científico, el cual debe ser incorporado plenamente a la relación médico-paciente. 3.5. ¿QUÉ NO ES L A MEDICINA B A SADA EN EVIDENCIA? Las definiciones dadas ayudan también a aclarar, en parte, lo que no es la MBE. No obstante, dada la amplitud y riqueza de matices que entraña este concepto, así como las resistencias que éste tiene por parte de algunos profesionales, debido a formulaciones excesivamente entusiastas o sin las debidas cautelas y dosis de realismo, es necesario analizar detalladamente este aspecto. Por una u otra razón, son muchas las críticas y argumentos que se han presentado en contra de la MBE cuestionando su necesidad, relevancia y/o aplicabilidad. A continuación, se presentan algunas de las objeciones formuladas.
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Lectura 1.4 HISTORIA: UN DETRACTOR DE LA MBE Adaptado del curso de MBE-Universidad Autónoma de Barcelona. España, 2012 ¡De nuevo al trabajo después de un fin de semana intenso!. Intenso no como en anteriores ocasiones, en las que el Dr. Figueroa solía jugar algún partido de fútbol con los amigos o ir a verle jugar a la Liga, sino por las horas dedicadas a la lect ura ávida de los materiales que el Dr. Martínez le había proporcionado para resolver el caso de Fernando Puente. Su lectura le había resultado tan apasionante, tan absorto había estado tratando de captar todos los detalles y de entender los matices de lo que leía, que el tiempo parecía que había volado literalmente. En cierto sentido, aquellos materiales le habían abierto una nueva perspectiva de su profesión, muy distinta a la que tenía antes y, a su vez, enormemente estimulante... aunque en absoluto le pareció nada fácil de llevar a la práctica. Pensó que debía leer algo más al respecto pues bien merecía la pena profundizar en ello. Con este pensamiento en mente, inició la jornada semanal. Tras una mañana intensa de trabajo, el Dr. Figueroa se dirigió a la sala de reuniones de consultas externa para tomar una taza de café. Allí se encontró con el Dr. Barragán, jefe del Servicio de Neumología, quien, al ver los papeles que llevaba, le preguntó irónicamente: -"¿Tú también te has aficionado a esto de la Evidencia?".
El Dr. Figueroa le respondió, rápida y entusiásticamente: "Acabo de leer unos artículos sobre la Medicina Basada en la Evidencia. Es algo realmente interesante y, a la vez, plantea un gran desafío para los médicos de hoy. Se trata de incorporar o integrar de manera más eficiente a nuestra práctica profesional el mejor conocimiento científico existente para, de este modo, poder tomar las decisiones más adecuadas en cada caso. Realmente, te hace cuestionar muchas de las decisiones que uno toma habitualmente en su propia práctica clínica, así como la autoridad de las fuentes de las que uno bebe constantemente. Por mucho tiempo había pensado que...". -"¿Así que tú también te has apuntado a la secta?" ,
le interrumpió bruscamente el
Dr. Barragán. -"¿Secta? ¿A qué te refieres?" ,
preguntó el Dr. Figueroa, algo desconcertado, sin entender el sentido de la pregunta. No podía entender cómo algo tan razonable, y en cierto sentido tan obvio, como aquello que había estado leyendo pudiera generar reacciones de desprecio o de rechazo. -"Sí, hombre, sí. La secta de estos iluminados de la Evidencia", respondió 19
el Dr.
Barragán, a lo que añadió en tono agrio e irritado: "! A estas alturas van a venir cuatro sabios, que además no saben lo que es estar en la trinchera viendo pacientes a destajo, para decirnos cómo hemos de hacer bien las cosas ¡".
Perplejo ante la actitud iracunda de su colega y desconcertado al no poder entender los motivos que podían originarla, el Dr. Figueroa balbuceó casi en tono de excusa: "Bueno, yo sólo digo que lo que he leído me ha parecido interesante. Apenas entiendo algo del tema, pero no me ha parecido leer nada que resulte fuera de lugar. ¿Por qué dices eso?" .
En tono ahora mucho menos agresivo, más bien afable, el Dr. Barragán trató de exponer al Dr. Figueroa cuáles eran sus objeciones al respecto. Entre otras muchas cosas que dijo, algunas que llamaron la atención al Dr. Figueroa fueron las siguientes: -"No podemos pretender encontrar en la investigación una respuesta adecuada a todas las preguntas que nos plantea la práctica clínica diaria. De hecho, no encontramos ensayos clínicos para cada cuestión, y cuando éstos existen, no se basan en pacientes similares a los nuestros. Por tanto, ¿qué utilidad tienen sus resultados? ¡Sólo nos faltaría tener que esperar a disponer de un buen ensayo clínico para poder tomar decisiones! Además, eso sólo es posible para los sabios de turno que no tienen otra cosa que hacer que especular, sin tener la más mínima noción de cuál es la realidad". -"Además, con su énfasis desmesurado en el papel de la investigación clínica como única fuente de verdad, la MBE elimina de sus planteamientos al médico y su libertad clínica. Suprime su capacidad para decidir, experimentar y especular. Lo convierte en un secretario judicial que levanta acta de un diagnóstico y de un tratamiento. Y es más, convierte al mismo enfermo en una pantalla donde podemos leer los resultados de las pruebas y análisis clínicos...". -"La MBE sólo salva el método. Cuando no hay una decidida vocación de conocimiento, y todo conocimiento exige además del rigor científico, pasión e intuición, ha de existir un método... La MBE busca la satisfacción que produce la consciencia de que pisamos tierra firme, la belleza de la evidencia y de la objetividad granítica que pone orden y da sentido a la profesión. No obstante, el trabajo en la cabecera del enfermo es más anónimo, crea dudas y escasas certezas. ¡Qué hermosa sería la MBE sin la presencia siempre tan perturbadora de los pacientes!". -"En fin, ¿es acaso la MBE la única estrategia posible de interpretación de la verdad? ¿Tiene la MBE la exclusiva de la explicación de los fenómenos? La MBE tiende a obviar otras explicaciones por el mero hecho de no haber pasado el filtro científico sin prestarles la menor atención y observación. Por todo eso, y mucho más, me parece un enfoque muy poco apropiado, incluso arrogante e insultante para los médicos que siempre hemos estado practicando la medicina de forma rigurosa intentando hacerlo lo mejor posible".
Por algo más de 15 minutos, el Dr. Barragán expuso sus reparos y objeciones 20
contra la MBE. Como siempre, lo hizo con claridad de ideas y de forma vehemente, lo que daba más contundencia y credibilidad a sus afirmaciones. Toda esa avalancha de críticas aturdió al Dr. Figu eroa, incapaz de ordenar sus ideas con la misma rapidez y de rebatir, siquiera someramente, los principales argumentos que le presentaba su colega. Terminado la andanada de reparos a la MBE se hizo un silencio por unos pocos segundos, mientras el Dr. Figueroa recapacitaba sobre aquello que acababa de oír. De repente, el Dr. Barragán se levantó y, dirigiéndose hacia la puerta, se despidió de su colega diciendo: "¡Uy, llegare tarde a la reunión del servicio! Espero no haberte desanimado, pero más vale ser precavido para que no te tomen el pelo".
El Dr. Figueroa se sentía confuso y, en cierto modo, desanimado. Parecía como si el globo que antes le había parecido tan atractivo ahora se deshinchaba solo. Quizás su entusiasmo inicial había sido demasiado ingenuo. Lo que había leído durante el fin de semana le había parecido muy razonable y estimulante, pero posiblemente una reflexión más profunda y pausada, adoptando una perspectiva más realista y pragmática del asunto, le haría comprender que se trataba de elucubraciones de difícil aplicación, cuando no inútiles para su propia práctica profesional. No hubo mucho tiempo para entretenerse demasiado en esos pensamientos puesto que por alto parlante se le comunicó que se le buscaba lo que le volvió a la realidad: "Dr. Figueroa, acuda urgentemente a la segunda planta" . Una toxicidad grave acaecida en el paciente de la habitación 235 requería inmediatamente de sus cuidados. Tal como le había sugerido el Dr. Martínez la semana anterior, el martes por la tarde el Dr. Figueroa se dirigió al despacho de su colega. Desde un principio tenía la clara intención de hacerlo, pero después del terrible encuentro con el Dr. Barragán su deseo era todavía mayor, casi impaciente. Deseaba oír de boca del Dr. Martínez los argumentos que le permitieran convencerse de que aquello de la MBE era algo sensato y relevante o, por el contrario, que se trataba sólo de un montaje de unos cuantos iluminados. En definitiva, deseaba aclarar si se trataba sólo de una moda pasajera o, por el contrario, consistía en algo mucho más profundo que merecía su atención. Y en ese caso, cómo poder aplicarlo y llevarlo a la práctica. El Dr. Martínez estaba en su consultorio atendiendo una llamada telefónica. Al ver asomar su cabeza por la puerta entreabierta, le indicó que tomara asiento. Tres minutos después estaban enfrascados en una intensa y apasionada conversación sobre la MBE. Al Dr. Martínez pareció no sorprenderle en absoluto las reacciones de rechazo que había encontrado el Dr. Figueroa. Opinaba que, en parte, estaban justificadas por actitudes un tanto prepotentes de algunos entusiastas en exceso: -"Hermano, que te vengan a decir que lo has estado haciendo siempre todo mal y que te impongan la manera como debes hacer las cosas, eso molesta a cualquiera, y con razón. Seguro que algo o mucho hay de aprovechable en todo aquello que venimos haciendo".
Otras veces, la hostilidad se debía a actitudes un tanto ingenuas que carecían de las 21
necesarias dosis de realismo: -"Tampoco hay que perder el sentido común y la sensatez. Las cosas no siempre son de color blanco o negro, a veces hay múltiples matices que no podemos olvidar. Ni tampoco todo es siempre posible, aunque sean cosas muy deseables, y nos debemos conformar con menos. Tratándose de MBE, no es la paciencia sino la prudencia la madre de la ciencia". Prosiguió diciendo: "A veces, las limitaciones de espacio o de tiempo, te obligan a expresar de forma muy breve y sintética conceptos muy amplios y ricos en matices. En esos casos, no es de extrañar que surjan controversias inútiles. Ahora bien, cuando no hay ponderación, entonces sí que nos complicamos".
No obstante, la hostilidad más manifiesta se producía como consecuencia de un hecho revolucionario que había introducido la MBE, como es el cuestionamiento frontal de las estructuras tradiciones de autoridad: -"Está claro que todos estos cambios radicales que se han producido en la situación actual suponen un desafío, no sólo para nuestra autonomía profesional, sino también a la autoridad misma. Si la pieza fundamental de la competencia profesional ya no es la experiencia y el poder sino también la habilidad para evaluar objetivamente las evidencias externas, entonces se desvanecen los argumentos para mantener las rígidas jerarquías profesionales actuales basadas fundamentalmente en la edad y en la veteranía. No es de extrañar, pues, que aquellos profesionales muy celosos de su estatus se resistan al cambio. Como alguien ha dicho: el conocimiento basado en el lenguaje científico es democrático y abierto al debate mientras que el conocimiento basado en la experiencia personal es oligárquico y cerrado".
Al tenor de estos y muchos otros comentarios, el Dr. Martínez y el Dr. Figueroa estuvieron charlando animosamente por casi dos horas, debatiendo en torno a la MBE. Una cita del Dr. Martínez pendiente a esa hora obligó a dar por terminada, provisionalmente, la conversación con mucho pesar para ambos.
"La MBE es algo que ya está haciendo todo el mundo" El argumento de que la MBE es una actividad completamente superflua e innecesaria puesto que "ya lo está haciendo todo el mundo" se derrumba fácilmente ante la evidencia que aportan los datos respecto a la sorprendente variabilidad, en gran parte inexplicable e incluso inaceptable, de la práctica clínica. Por supuesto que el objetivo último que persigue la MBE no es algo realmente nuevo ya que debemos asumir que desde siempre el médico responsable y competente ha tenido interés por incorporar el conocimiento relevante a su práctica clínica. Ya se ha comentado con anterioridad que el término MBE quizás no sea estrictamente el más adecuado por cuanto pareciera indicar que hasta ahora los médicos habían estado ignorando deliberadamente el conocimiento científico en su práctica clínica. Pero lo
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realmente sustancial que se discute aquí no es la intención que éstos hayan tenido sino hasta qué punto han logrado su objetivo. Los datos muestran que los principios de la MBE no están siendo aplicados de manera que, si bien hemos intentado incorporarlos a nuestra práctica clínica, no lo hemos logrado en un grado deseable o exigible. Como consecuencia de ello, intervenciones que han demostrado ser altamente eficaces y efectivas mediante estudios adecuadamente diseñados y ejecutados, siguen sin ser incorporadas a la práctica clínica rutinaria y, por el contrario, continúan proponiéndose intervenciones que no han demostrado suficientemente su eficacia e incluso, en el peor de los casos, a pesar de existir evidencias en su contra. Por una u otra razón, en la mayoría de especialidades clínicas existe una amplia variabilidad de las prácticas clínicas proponiéndose muy diferentes soluciones (utilización de pruebas diagnósticas, indicación de tratamientos, etc.) a los mismos problemas lo que, en muchas ocasiones, podría ser indicativo de una deficiente calidad asistencial.
4. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE 4.1. TAREA INDIVIDUAL 1: RESPONDA A LA S SIGUIENTES PREGUNTAS Para responder varias preguntas debe realizar búsqueda bibliográfica y leer las historias de práctica médica que se presentan en este módulo: ¿Qué es para usted la Lectura Crítica? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Qué importancia tiene la Lectura Crítica? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Con sus palabras describa qué entiende por toma de decisiones basadas en evidencia? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
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¿Qué ventajas tiene la medicina basada en evidencias? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Qué desventajas o limitaciones tiene la medicina basada en evidencias? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Qué es la variabilidad de la práctica clínica? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
4.2. TAREA INDIVIDUAL 2: A NAL ICE LAS HISTORIAS DE VIDA Y COMPA RE CON SUS EXPERIENCIAS PERSONALES Analice las situaciones de las historias que se presentan en el módulo y compare con sus experiencias personales de la actitud de los médicos con relación a la MBE. Identifique personajes con actitudes similares en su quehacer cotidiano.
4.3. TRAB AJ O EN GRUPO En grupos de 6 a ocho personas realice los siguientes ejercicios.
Ejercicio 1. Identifiquen de sus experiencias personales práctica médicas que no se basan en evidencias. Si no puede realizar esta tarea entreviste a un médico-a sobre este aspecto.
Ejercicio 2. Presente en grupo experiencias personales en las cuales se podía o debería aplicar medicina basada en evidencias. Presente en un poster la mejor experiencia del grupo. Si no puede realizar esta tarea entreviste a un médico-a sobre este aspecto.
Ejercicio 3. Discuta en grupo si en su lugar de práctica o trabajo se utiliza Medicina Basada en Evidencias y si la respuesta es negativa averigüe por que no se lo hace. Si no puede realizar esta tarea entreviste a un médico-a sobre este aspecto. Presente en un poster la mejor experiencia del grupo.
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5. BIBLIOGRAFIA Henríquez, R., & Sánchez, G. (2008). Introducción a la medicina basada en evidencias. Quito: Salud de Altura. Jovel, A., & Navarro-Rubio, M. (1995). Evaluación de la Evidencia Científica. Medicina Clínica (105), 740-743. Ortega, M., & Cayuela, A. (2002). Medicina basada en la evidencia: una crítica filosófica sobre su aplicación en atención primaria. Rev. Esp. Salud Publica , 76 (2). Sackett, D., Richardson, W., Rosemberg, W., & Haynes, B. (2000). Como ejercer y enseñar MBE. Madrid: Crurchil Livingston. Universidad Autónoma de Barcelona. (2012). Curso de Medicina Basada en Evidencia. Barcelona, España: UAB.
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