9-Mar-13 ENCONTRE ALGO SACASO DEL LIBRO DE MARA SELVINNI PALAZZOLI “MUCHACHAS ANOREXICAS Y BULIMICAS”(ILDE!
Revista de la Asociación Española de Revista Neuropsiquiatría versión impresa ISSN impresa ISSN 0211-575
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Neuropsiq. n.82 Madrid abr.-jun. 2002 !ttp"##d$%doi%or
%'21#S0211-5752002000200002 ARTÍCULO ORIGINAL
El futuro de la psicoterapia: aprender de los errores1 The future of psychotherapy: learnin fro! !ista"es
#atteo $el%ini (o-)undador * responsa+le de la Escuela de ,sicoterapia de a.ilia a.ilia de /iln /ara Selvini ,alaoli% ,alaoli% 1
Este tra+a3o corresponde a la ponencia presentada en las 4III 6ornadas de la AEN cele+radas los días 5-7 de a+ril de 2002 en uelva
RE$U#EN En la pri.era parte se descu+ren de scu+ren los errores teóricos-!istóricos de la investi&ación en psicoterapia )a.iliar acerca de la no e$istente )a.ilia del esquio)r8nico 9o )a.ilia de la anor8$ica:% Esto es; el error consistente en +uscar una correlación lineal entre sínto.a * )a.ilia% En la se&unda parte se e$ponen los pri.eros datos de la evolución de los casos tratados por /ara Selvini durante los años setenta; siendo esos datos co.parados con datos si.ilares de anore$ias%
&ala'ras cla%e: personalidad; )a.ilia; trastorno antisocial; estudios de se&ui.iento; protocolos psicoterap8uticos%
El ulti.o li+ro de .i equipo con la participación activa de /ara Selvini ,alaoli; ,alaoli; pu+licado en 1<<= es /uc!ac!as anor8$icas * +ulí.icas 91:% En 8l !e.os re)le$ionado so+re el lí.ite teórico .s i.portante
92: en la !istoria de la psicoterapia )a.iliar" la pretensión de identi)icar la )a.ilia de la anor8$ica o la )a.ilia del psicótico% >esde !ace dos años apro$i.ada.ente; con un &rupo de cola+oradores de la Scuola de ,sicoterapia della a.i&lia di /ilano; reciente.ente no.inada con el no.+re de su )undadora /ara Selvini ,alaoli; esta.os tra+a3ando en el se&ui.iento de todos los casos de psicosis tratados por la .is.a Selvini * sus di)erentes equipos% Esta investi&ación si&ue un tra+a3o anlo&o so+re la anore$ia; iniciado con la cola+oración de /ara Selvini en el año 1<
Nuestra reacci(n a estos datos No puedo cierta.ente ne&ar la pri.era reacción de tristea * desni.o; .ía * de todo el equipo de investi&ación )rente a resultados tan desalentadores%
9 : Al&unas terapias entre las .s creativas * +rillantes; a veces ta.+i8n descritas en el li+ro ,arado3a * (ontraparado3a 910:; !a+ían concluido con pro&resos ópti.os del paciente * &randes esperanas% o* descu+ri.os que aquellos casos !a+ían en&añado a /ara Selvini * a sus cola+oradores; porque; a lo lar&o de los años !a+ían sido )uertes recaídas * sucesivas tr&icas croni)icaciones de las cuales nunca se !a+ía sa+ido nada% Al .is.o tie.po; estos datos con)ir.a+an dudas que tenía.os desde !acía .uc!o tie.po" en e)ecto el .8todo paradó3ico se !a+ía a+andonado desde !acía .as de 20 años ; porque se !a+ía entendido que no se podía +asar la terapia )a.iliar en la provocación pura; en un conte$to de.asiado a&onístico con las )a.ilias; donde la aliana terap8utica era de.asiado contradictoria desde el punto de vista de la transparencia * la autenticidad%
I!portancia del dian(stico indi%idual ,ero a!ora estos datos nos con)ir.an una esencial pre.isa teórica en la cual nunca !a de3ado de creer /ara Selvini" la a+soluta relevancia del dia&nóstico individual del paciente% Selvini nunca !a desli&ado sus o+servaciones cientí)icas de las de)iniciones dia&nósticas de los pacientes de los que !a+la+a" anore$ia; psicosis; etc% Esta pre.isa no !a sido sie.pre considerada !istórica.ente en el .undo de la terapia )a.iliar * de la psiquiatría anti.anico.ial de la cual nació la terapia )a.iliar europea% @n pionero co.o ale* 911:; *a !ace .uc!os años; a)ir.ó que; para el terapeuta )a.iliar; el dia&nóstico individual del paciente no sólo es intil sino que ta.+i8n es dañino% /uc!os; des&raciada.ente; le !an se&uido en este terreno% Ba.+i8n /ara Selvini tendía a i&norar el dia&nóstico del paciente en el curso de los trata.ientos individuales% Co recupera+a al nivel de la re)le$ión cientí)ica co.o lo de.uestran sus +rillantes estudios so+re el .undo personal e interpersonal de la 3oven anor8$ica; con una re)le$ión so+re los deter.inantes sociales todavía actuales% ,redo.ina+a en ella la idea de restituir al paciente el sentido de su a+soluta li+ertad de elección 912:% Ante el paciente /ara Selvini no creía en su patolo&ía; no acepta+a sus lí.ites; no tolera+a que se pusiera co.o una vícti.a i.potente% Esta es la )iloso)ía de )ondo de los protocolos de la terapia sist8.ica paradó3ica 9v8ase ta+la :
9':
Sin e.+ar&o estos datos de investi&ación retrospectiva nos ponen de )rente con i.presionante evidencia la diversidad del i.pacto a lar&o plao del .is.o protocolo terap8utico; e)ectuado en el .is.o año; en el .is.o lu&ar; por el .is.o equipo; so+re pacientes con dia&nostico individual de anore$ia respecto a pacientes con dia&nóstico individual de psicosis% Cas c!icas anor8$icas !an reci+ido de las intervenciones paradó3icas un pri.er i.pulso e)ica que las !a enca.inado !acia un curso de ca.+io que lleva a la recuperación en .as del <0D de los casos% Esta i.presionante di)erencia de resultados no es +anal% En e)ecto .uc!os estudios en el ca.po de la deno.inada evidence +ased .edecine o e.piricall* supported treat.ent son criticados porque no tienen en cuenta la su+3etividad del terapeuta% Esta con)rontación .uestra resultados diversos aunque con la .is.a su+3etividad% Una pri!era interpretaci(n de nuestros estudios retrospecti%os ,ara concluir vuelvo a los datos del se&ui.iento de las anor8$icas * los psicóticos de los cuales !e partido% (ó.o e$plica.os la .icroscópica di)erencia de resultados que !e.os encontrado en nuestros estudios retrospectivos so+re el .8todo paradó3ico de los años 70F 1: Ca pri.era respuesta es la .as o+via" los pacientes psicóticos tienen lí.ites * di)icultades personales .uc!o .s &raves que las c!icas anor8$icas% No solo tienen .enos recursos para el ca.+io sino ta.+i8n sus )a.ilias tienen .enos recursos terap8uticos% El dato .s lineal * ele.ental es la pre sencia de serios pro+le.as psicoló&icos veri)icados en los padres * en los !er.anos; cu*a )recuencia es veri)icada en un porcenta3e de '#5 veces superior en nuestras )a.ilias con c!icos psicóticos respecto a nuestras )a.ilias de anor8$icas 917:% En las )a.ilias de las anor8$icas la ne&ación de la patolo&ía au.enta en las pacientes la con)iana en ellas .is.as * atena las actitudes de control de los padres% G esto las !ace .e3orar% ,or el contrario; en las )a.ilias de los psicóticos la ne&ación de la patolo&ía pone en ries&o de oscurecer el su)ri.iento de estos c!icos incitando así
95: una .a*or !ostilidad e intolerancia de sus )a.iliares% Esta din.ica resulta evidente tras la lectura de al&unas terapias de los años 70% 2:@na se&unda respuesta; natural.ente relacionada con la pri.era; es relativa al tipo de protocolo de terapia +reve 9.$i.o 10 sesiones: provocadora * con3unta% Cas )a.ilias de los psicóticos requieren una to.a de contacto .s prolon&ada en el tie.po * no li&ada sola.ente al )or.ato )a.iliar con3unto% Al releer !o* .uc!as terapias del equipo de /ara Selvini; queda.os desolados% e.os por e3e.plo; que con 10 sesiones se !a+ían o+tenido los pri.eros resultados; los )a.iliares !a+ían esta+lecido una +uena relación de con)iana * aliana terap8utica; * pedían a*uda ta.+i8n co.o individuos% 6usto en aquel .o.ento; donde !o* pensaría.os que el verdadero proceso de ca.+io terap8utico estaría por co.enar; en o+ediencia al dicta.en de la +revedad; provocación; )e a+soluta en la capacidad autoterap8utica de los siste.as; estas )a.ilias eran despedidas para sie.pre; a pesar de su desconcertante protesta% :Ade.s; +a3o el nivel de la or&aniación &eneral de los dos tipos de )a.ilias; podría.os quis &eneraliar diciendo que casi invaria+le.ente las )a.ilias de las anor8$icas restrictivas se caracterian por una )uerte intro.isión recíproca de elevada intensidad e.otiva; especial.ente so+re el te.a del control recíproco% Son raras; especial.ente en el conte$to de un centro de terapia )a.iliar; las )a.ilias poco i.plicadas * desli&adas% Al contrario; una parte de nuestra po+lación de )a.ilias con un c!ico psicótico; aunque se&ura.ente .inoritaria; tiene estas características% G son ta.+i8n .uc!as .s las )a.ilias que !an perdido la esperana de recuperación% En los años 70 eran por consi&uiente despedidas despu8s de 1-2 sesiones% Se intenta+a una intervención paradó3ica desesperada en el .is.o acto de la despedida% Cas )a.ilias de los psicóticos requieren sin e.+ar&o un &ran e.peño e i.plicación del terapeuta para reconstruir los laos )a.iliares de e.patía * cola+oración% El .is.o e.peño es ta.+i8n i.portante pero no tan a+soluta.ente esencial con las )a.ilias de las anor8$icas; porque estas c!icas pueden reaccionar positiva.ente a un desa)ío que valore su capacidad% ': @na lti.a !ipótesis de e$plicación tiene que ver con la e$periencia de 20 años de terapia individual de las anor8$icas que lleva+a /ara Selvini en e l .o.ento en que inició a e$peri.entar el .8todo paradó3ico% Sin e.+ar&o; su e$periencia con la psicosis era enor.e.ente in)erior% Rele*endo casi 0 años despu8s las terapias )a.iliares de las anor8$icas aparecen .uc!o .s especí)icas; ori&inales * creativas que .uc!as de las terapias de los psicóticos% ,ode.os entonces pensar que el conoci.iento pro)undo de la anore$ia consintió a Selvini construir !ipótesis relacionales e intervencionistas .uc!o .s especí)icas% El .8todo paradó3ico )ue construido a .edida para la paciente anor8$ica * lue&o )ue inde+ida.ente alar&ado a las )a.ilias con pacientes psicóticos% /ara Selvini; en su li+ro Ca Anore$ia /ental 9Sel)-Starvation: 9?: descri+e con .uc!a e)icacia có.o la personalidad de la anor8$ica; incluso la de aquellas aparente.ente .s su.isas e in!i+idas; se caracteria por un ele.ento de )uera * de oposición que ella lla.a+a lHarti&lio stenico 9&arra de )uera en español:% Este aspecto es el que i.pide a la paciente sucu.+ir a la depresión consecuente del senti.iento que en ella .is.a !a* un de)ecto% 9Esta .is.a o+servación es co.partida con % @&aio 91=:; que de)ine co.o polaridad se.ntica )unda.ental en la )a.ilia de la anor8$ica la que va entre el poder * la i.potencia:% A!ora la
9?: contraparado3a tiene su +lanco * su punto de )uera en esta &arra de )uera" ordenar a un paciente que prosi&a en su co.porta.iento sinto.tico puede tener e)ecto solo si en el .is.o paciente !a* un )uerte co.ponente de desa)ío * contraposición 9no ceder8; no .e o+li&ar8is a co.er:% ,ero este aspecto .u* rara.ente se presenta en el psicótico; que est nor.al.ente !undido en el senti.iento de desesperación * )racaso; donde el co.ponente de control del a.+iente est ausente o estricta.ente secundario%
Conclusiones Esta lti.a o+servación de nuevo .e lleva al dia&nóstico; * a la utilidad para la )or.ación del pro)esional de la psicoterapia; de construirse una co.petencia especialiada en el sector en el que decidir o se encontrar tra+a3ando% Ca !u.aniación de la psiquiatría es la +atalla por la cual /ara Selvini ,alaoli * &eneraciones de psiquiatras * psicoterapeutas; !an e.pleado su vida% Nos toca a!ora a nosotros; con nuevas ideas * conoci.ientos; continuar la inevita+le.ente inco.pleta o+ra de nuestros pioneros%
Aradeci!ientos En el tra+a3o interesante; pero )ati&oso; de las entrevistas de se&ui.iento !a sido )unda.ental la cola+oración de los cole&as * cola+oradores de la escuela de ,sicoterapia de la )a.ilia de /iln /ara Selvini ,alaoli" Si.ona eni; Jloria ova; Ste)ania (apelli; ranca >o; >aniela a+rii; Sara erraris; Elvira ernnde; Andrea Jaiero; ,aola /orosini; St*liano Nicoalou; E.anuela ,asin; Al+erto ,enna; Antonio ,epoli%
)i'lioraf*a 1%Selvini ,alaoli; /%; (irillo; S%; Selvini; /% Sorrentino; A%/% 91<<=: /uc!ac!as anor8$icas * +ulí.icas; ,aidos; arcelona 1<<<%
K CinLs M
2% Selvini ,alaoli; /%; (irillo; S%; Selvini; /%; Sorrentino; A%/% 91<==: Cos 3ue&os psicoticos en la )a.ilia; ,aidos; arcelona 1<<0%
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K CinLs M
97: ?% Selvini ,alaoli; /% Sel)-Starvation; (!aucer Condres; 91<7': tr% it% CHanoressia .entale; eltrinelli; /ilano 91<=1:%
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K CinLs M
1=% @&aio; % Storie per.esse e storie proi+ite; Borino% ollati orin&!ieri% 1<<=
K CinLs M
9=: +irecci(n para correspondencia: Ce ittorio eneto; 12 /ilano - Italia (orreo electrónico" .atselvi!ot.ail%co. ec!a de recepción" 12-0'-02
, 2013 Asociación Española de Neuropsiquiatría C- #aallanes. 1/ $(tano 0 Local 02314 #adrid Telf/: 565 70 44 88 9a: 81 27 61 20 redaccionRevistaAEN%es
