REFERAT SINDROMA ASPIRASI MEKONIUM PADA BAYI
OLEH : ARIEF RACHMAN / FK UNIVERSITAS YARSI / 1102011044 ITA MASITOH ARDI/ FK UPN VETERAN JAKARTA/1420221158 ATYA SHABRINA MONIKA/ FK UNIVERSITAS YARSI/ 1102011050
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN RADIOLOGI RSPAD GATOT SOEBROTO PERIODE 19 OKTOBER – 21 21 NOVEMBER 2015
DAFTAR ISI
Daftar Isi .............................................................. .............................. ....................................................... ....................... 2 Bab I – Pendahuluan Pendahu luan ............................................................... ............................... .................................. .. 3 Bab II – Pembahasan Pembahas an............................................................... ............................... .................................. .. 4 Daftar Pustaka ......................................................................... 29
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sindroma aspirasi mekonium (SAM) merupakan sekumpulan gejala yang diakibatkan oleh terhisapnya mekonium ke dalam saluran pernafasan bayi. Etiologi terjadinya sindroma aspirasi mekonium adalah cairan amnion yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi. Mekonium dapat keluar di dalam kandungan bila terjadi stres / kegawatan intrauterin. Mekonium yang terhirup bisa menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernafasan, sehingga terjadi gangguan pernafasan dan gangguan pertukaran udara di paru-paru. Selain itu, mekonium
juga
menyebabkan
iritasi
dan
peradangan
pada
saluran
udara,
menyebabkan suatu pneumonia kimiawi. Cairan amnion yang terwarna-mekonium ditemukan pada 5-15% kelahiran, tetapi sindrom ini biasanya terjadi pada bayi cukup bulan atau lewat bulan. Pada 5% bayi yang berkembang pneumonia aspirasi, dimana 30% darinya memerlukan ventilasi mekanis dan 5-10 persennya dapat meninggal. Kegawatan janin dan hipoksia terjadi bersama dengan masuknya mekonium ke dalam cairan amnion. 1,2,3
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Definisi dan Insidensi Sindroma Aspirasi Mekonium
Sindroma aspirasi mekonium (SAM) merupakan sekumpulan gejala yang diakibatkan oleh terhisapnya cairan amnion mekonial ke dalam saluran pernafasan bayi. Sindroma aspirasi mekonium (SAM) adalah salah satu penyebab yang paling sering menyebabkan kegagalan pernapasan pada bayi baru lahir aterm maupun postterm. Kandungan mekonium antara lain adalah sekresi gastrointestinal, hepar, dan pancreas janin, debris seluler, cairan amnion, serta lanugo. Cairan amnion mekonial terdapat sekitar 10-15% dari semua jumlah kelahiran cukup bulan (aterm), tetapi SAM terjadi pada 4-10% dari bayi-bayi ini, dan sepertiga diantara membutuhkan bantuan ventilator. Adanya mekonium pada cairan amnion jarang dijumpai pada kelahiran preterm. Resiko SAM dan kegagalan pernapasan yang terkait, meningkat ketika mekoniumnya kental dan apabila diikuti dengan asfiksia perinatal. Beberapa bayi yang dilahirkan dengan cairan amnion yang mekonial memperlihatkan distres pernapasan walaupun tidak ada mekonium yang terlihat dibawah korda vokalis setelah kelahiran. Pada beberapa bayi, aspirasi mungkin terjadi intrauterine, sebelum dilahirkan.1,3
2.2 Etiologi Sindroma Aspirasi Mekonium
Etiologi terjadinya sindroma aspirasi mekonium adalah cairan amnion yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi. Mekonium dapat keluar (intrauterin) bila terjadi stres / kegawatan intrauterin. Mekonium yang terhirup bisa menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernafasan, sehingga terjadi gangguan pernafasan dan gangguan pertukaran udara di paru-paru. Selain itu, mekonium juga berakibat pada iritasi dan peradangan pada saluran udara, menyebabkan suatu pneumonia kimiawi. 3
Bagan 2.1 Etiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010)
2.3 Faktor Resiko
Faktor resiko yang terkait kejadian SAM antara lain adalah kehamilan postterm, pre-eklampsia, eklampsia, hipertensi pada ibu, diabetes mellitus pada ibu, bayi
kecil masa kehamilan (KMK), ibu yang perokok berat, penderita penyakit paru kronik, atau penyakit kardiovaskular. 3 2.4 Patofisiologi Sindroma Aspirasi Mekonium
Keluarnya mekonium intrauterine terjadi akibat dari stimulasi saraf saluran pencernaan yang sudah matur dan biasanya akibat dari stres hipoksia pada fetus. Fetus yang mencapai masa matur, saluran gastrointestinalnya juga matur, sehingga stimulasi vagal dari kepala atau penekanan pusat menyebabkan peristalsis dan relaksasi sfingter ani, sehingga menyebabkan keluarnya mekonium. Mekonium secara langsung mengubah cairan amniotik, menurunkan aktivitas anti-bakterial dan setelah itu meningkatkan resiko infeksi bakteri perinatal. Selain itu, mekonium dapat mengiritasi kulit fetus, kemudian meningkatkan insiden eritema toksikum. Bagaimanapun, komplikasi yang paling berat dari keluarnya mekonium dalam uterus adalah aspirasi cairan amnion yang tercemar mekonium sebelum, selama, maupun setelah kelahiran. Aspirasi cairan amnion mekonial ini akan menyebabkan hipoksia melalui 4 efek utama pada paru, yaitu: obstruksi jalan nafas (total maupun parsial), disfungsi surfaktan, pneumonitis kimia dan hipertensi pulmonal.3
Obstruksi jalan nafas
Obstruksi total jalan nafas oleh mekonium menyebabkan atelektasis. Obstruksi parsial menyebabkan udara terperangkap dan hiperdistensi alveoli, biasanya termasuk efek fenomena ball-valve. Hiperdistensi alveoli menyebabkan ekspansi jalan nafas selama inhalasi dan kolaps jalan nafas di sekitar mekonium yang terinspirasi di jalan nafas,
menyebabkan
peningkatan
resistensi
selama
ekshalasi.
Udara
yang
terperangkap (hiperinflasi paru) dapat menyebabkan ruptur pleura (pneumotoraks), mediastinum (pneumomediastinum), dan perikardium (pneumoperikardium). 3
Disfungsi surfaktan
Mekonium menonaktifkan surfaktan dan juga menghambat sintesis surfaktan. Beberapa unsur mekonium, terutama asam lemak bebas (seperti asam palmitat, asam oleat), memiliki tekanan permukaan minimal yang lebih tinggi dari pada surfaktan dan melepaskannya dari permukaan alveolar, menyebabkan atelektasis yang luas. 3
Pneumonitis kimia
Mekonium mengandung enzim, garam empedu, dan lemak yang dapat mengiritasi jalan nafas dan parenkim, mengakibatkan pelepasan sitokin (termasuk tumor necrosis factor (TNF)-α, interleukin (IL)-1ß, I-L6, IL-8, IL-13) dan menyebabkan pneumonitis luas yang dimulai dalam beberapa jam setelah aspirasi. Semua efek pulmonal ini dapat menimbulkan gross ventilation-perfusion (V/Q) mismatch. 3
Hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir
Beberapa bayi dengan sindroma aspirasi mekonium mengalami hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir ( persistent pulmonary hypertension of the newborn [PPHN]) primer atau sekunder sebagai akibat dari stres intrauterin yang kronik dan penebalan pembuluh pulmonal. PPHN lebih lanjut berperan dalam terjadinya hipoksemia akibat sindrom aspirasi mekonium.3
Bagan 2.2 Patofisiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010)
2.5 Gambaran Klinis
Di dalam uterus, atau lebih sering, pada pernapasan pertama, mekonium yang kental teraspirasi ke dalam paru, mengakibatkan obstruksi jalan napas kecil yang dapat menimbulkan kegawatan pernapasan dalam beberapa jam pertama setelah kelahiran dengan gejala takipnea, retraksi, stridor, dan sianosis pada bayi dengan kasus berat. Obstruksi parsial pada beberapa jalan napas dapat menimbulkan pneumothoraks atau pneumomediastinum, atau keduanya. Pengobatan tepat dapat mencegah kegawatan pernapasan, yang dapat hanya ditandai oleh takikardia tanpa retraksi. Pada kondisi gawat nafas, dapat terjadi distensi dada yang berat yang membaik dalam 72 jam. Akan tetapi bila dalam perjalanan penyakitnya bayi memerlukan bantuan ventilasi, keadaan ini dapat menjadi berat dan kemungkinan mortalitasnya tinggi. Takipnea dapat menetap selama beberapa hari atau bahkan beberapa minggu. Foto radiografi dada bersifat khas ditandai dengan bercak-bercak infiltrat, corakan kedua lapangan paru kasar, diameter anteroposterior bertambah, dan diafragma mendatar. Foto x-ray dada normal pada bayi dengan hipoksia berat dan tidak adanya malformasi jantung mengesankan diagnosis sirkulasi jantung persisten. PO2 arteri dapat rendah pada penyakit lain, dan jika terjadi hipoksia, biasanya ada asidosis metabolik. 1
2.6 Pemeriksaan Penunjang 2.6.1 Pemeriksaan Laboratorium Evaluasi Laboratorium untuk Distres Pernafasan pada Bayi Baru Lahir Tes
Indikasi
Kultur darah
Dapat menunjukan adanya bakteremia, tetapi hasil baru dapat diperoleh setelah ± 48 jam
Gas darah
Digunakan untuk menilai derajat hipoksemia (jika sampel diambil dari darah arteri) atau kondisi asam basa (jika sampel diambil dari kapiler)
Glukosa darah
Hipoglikemia dapat menyebabkan atau memicu takipnea
Radiografi dada
Digunakan untuk membedakan berbagai jenis distres pernapasan
Hitung
darah Leukositosis atau bandemia yang menunjukkan stress atau
lengkap
dan infeksi
hitung jenis
Neutropenia yang berhubungan dengan infeksi bakteri Kadar hemoglobin yang rendah menunjukkan anemia Kadar hemoglobin tinggi terjadi pada polisitemia Kadar platelet yang rendah terjadi pada sepsis
Pungsi lumbal
Jika terduga meningitis
Pulse oximetry
Digunakan untuk mendeteksi hipoksia dan dibutuhkan untuk oksigen tambahan
Tabel 2.1 Evaluasi Laboratorium untuk Distres Pernafasan (Clark, 2010)
Kondisi asam-basa:2
V-Q mismatch dan stres perinatal sering terjadi dan sangat dibutuhkan pemeriksaan kondisi asam-basa
Asidosis metabolik akibat stres perinatal dapat diperburuk oleh asidosis respiratorik oleh kelainan parenkim dan PPHN.
Penilaian gas darah arteri untuk menentukan pH, tekanan parsial karbon dioksida (pCO2), tekanan parsial oksigen (pO2), dan dan pengukuran tingkat oksigenasi secara terus menerus menggunakan pulse oxymetri penting dilakukan untuk penanganan yang tepat
Elektrolit serum: 2
Pemeriksaan kadar natrium, kalium, dan kalsium dilakukan setelah bayi yang mengalami SAM berusia 24 jam karena sindrom gangguan sekresi hormon antidiuretik dan gagal ginjal akut merupakan komplikasi yang sering terjadi pada stres perinatal
Hitung darah lengkap : 2
Kehilangan
darah
intrauterin
maupun
perinatal,
juga
infeksi,
turut
menyebabkan stres perinatal
Level hemoglobin dan hematokrit harus cukup untuk memastikan kapasitas pengantaran oksigen yang adekuat
Trombositopeni meningkatkan resiko perdarahan pada neonatus Neutropeni atau neutrofili dengan adanya left shift dapat mengindikasikan infeksi bacterial perinatal
Polisitemia dapat terjadi akibat hipoksia fetal yang kronis dan/atau akut. Polisitemia berkaitan dengan penurunan aliran darah pulmonal dan dapat memicu hipoksia yang terkait SAM dan PPHN
2.6.2 Pemeriksaan Radiologis
4
Radiografi dada diperlukan untuk hal-hal berikut:
Memastikan cakupan kelainan intratorakal
Mengidentifikasi area atelektasis dan sindroma blokade udara
Memastikan posisi yang tepat untuk intubasi endotrakeal dan kateter umbilikalis
Nantinya, pada kasus SAM, setelah kondisi bayi cukup stabil, pemeriksaan radiologis otak seperti MRI, CT scan, atau USG cranial, diindikasikan jika pemeriksaan neurologis bayi menunjukkan adanya kelainan. Ekokardiografi perlu dilakukan pada kasus-kasus
berat
seperti
distress
pernafasan
yang
berkepanjangan
untuk
mengevaluasi fungsi jantung pada persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN) dan masalah kongenital kardiovaskular.
Radiografi dada menunjukkan hiperinflasi dengan perselubungan yang merata. Hasil temuan menunjukkan area atelectasis dengan area udara terperangkap. Kebocoran
udara
sering
pneumomediastinum,
terjadi
menyebabkan
pneumopericardium,
terjadinya
dan/atau
pneumothoraks,
pulmonary
interstitial
emphysema. Efusi pleura juga bisa terjadi4.
Gambar 2.1 Radiografi seri pada bayi baru lahir dengan aspirasi mekonium tanpa komplikasi. Gambaran radiologis menunjukkan perselubungan perihilar pada paru, yang lebih berat pada daerah kanan berbanding kiri 4.
Gambar 2.2 Gambaran radiologis menunjukkan aspirasi mekonium yang berat. Gambaran radiologis diatas menunjukkan perselubungan yang kasar pada parenkim paru dengan hiperekspansi yang berat. Terdapat pneumomediastinum di kanan paru (ditunjukkan dengan panah), di batasi oleh lobus kanan dari thymus (T) 4.
Gambaran 2.3 Gambaran radiologis follow-up pada pasien diatas. Hasil didapatkan setelah memasukkan bilateral thoracostomy tubes pada pneumotoraks dan menunjukkan pneumoperikardium (panah) and gambaran yang sangat luscent dari paru. Hasil menunjukkan pada pasien ini terjadi pulmonary inters titial emphys ema4.
Gambar 2.4 Gambaran radiologis pasien yang diterapi dengan extracorporeal membrane
oxygenation (ECMO). Gambaran radiopaque pada paru karena pulmonary bypass. Kanula (panah) masuk dari leher kanan sampai atrium kanan menunjukkan vena-vena ECMO. Endotracheal tube, nasogastric tube, dan arteri umbilikalis kateter pada tempatnya4.
Radiografi Dada Bayi dengan SAM
Gambar 2.5 Radiografi dada SAM. A). Infiltrat linear sedang, menandakan aspirasi mekonium encer dalam jumlah kecil. B). Infiltrat linear bilateral dan tidak merata, menandakan aspirasi mekonium encer dalam jumlah sedang. C). Infiltrasi menyeluruh pada lapang paru yang tersebar
tidak merata, menandakan aspirasi mekonium encer dalam jumlah yang lebih besar. D). Atelektasis sebagian lobus kiri atas dengan hiperaerasi paru kanan, menandakan aspirasi mekonium partikel besar dan kental. Bayi sering mengalami kegagalan perkembangan pernapasan dan membutuhkan terapi pernapasan yang luas.
5
2.6.3 Pemeriksaan Lain
Ekokardiografi dapat dilakukan untuk memastikan struktur jantung yang normal serta memeriksa fungsi jantung, juga tingkat keparahan hipertensi pulmonal dan shunting dari kanan ke kiri.
2.7 Diagnosis Sindroma Aspirasi Mekonium
Diagnosis ditegakkan berdasarkan keadaan berikut:6
Sebelum bayi lahir, alat pemantau janin menunjukkan bradikardia (denyut jantung yang lambat)
Ketika lahir, cairan ketuban mengandung mekonium (berwarna kehijauan)
Bayi memiliki nilai Apgar yang rendah.
Dengan bantuan laringoskopi, pita suara tampak berwana kehijauan.
Dengan bantuan stetoskop, terdengar suara pernafasan yang abnormal (ronki kasar).
Pemeriksaan lainnya yang biasanya dilakukan: (1) Analisa gas darah (menunjukkan kadar pH yang rendah, penurunan pO2 dan peningkatan pCO2); (2) Rontgen dada (menunjukkan adanya bercakan di paru-paru).
2.8 Diagnosa Banding Sindroma Aspirasi Mekonium
a) Transient tachypnea of the newborn (TTN) – Gambaran radiografi sering menunjukkan patchy opacities yang disebabkan oleh cairan pada paru yang dalam proses resorpsi. Foto radiografi kontrol akan menunjukkan infiltrate yang menghilang, berbeda dengan sindrom aspirasi mekonium atau pneumonia.
b) Pneumonia neonatus – Terdapat patchy opacities yang berupa konsolidasi dan efusi pleura yang ditemukan pada 2/3 kasus. Volume paru normal namun lapangan paru mungkin dapat terjadi hyperinflated .7 c) Respiratory distress syndrome – Pada gambaran radiologis, ditemukan gambaran radiopaque yang seragam, ground-glass dan penurunan volume paru karena terjadi kolaps alveolus. Gambaran air bronchogram juga dapat dilihat namun efusi pleura jarang terjadi. Sindrom ini biasanya terjadi pada bayi preterm yang berbeda dengan sindroma aspirasi mekonium 3. Diagnosa banding untuk kasus sindroma aspirasi mekonium antara lain :3
Sindrom-sindrom aspirasi lain
Hernia kongenital diafragmatik
Hipertensi pulmonal, idiopatik
Hipertensi pulmonal, persisten-neonatus
Sepsis
Transposisi arteri-arteri besar
A
B
C Gambar 2.6 Radiografi dada pada TTN. A). Gambaran radiografi pada neonatus yang berusia 6 jam. Aerasi yang berlebihan, bergaris-garis, bilateral, gambaran radiopaque pada interstitial pulmonal, perihi lar inters titial marking s dan kardiomegali ringan. B). Gambaran radiografi pada neonatus yang berusia 2 hari. Kardiomegali telah hilang dan gambaran abnormalitas parenkim paru mulai menghilang namun peri hilar marki ng s masih ada. C). Gambaran radiografi pada neonatus yang berusia 4 hari. Ukuran jantung dan gambaran paru yang normal dapat terlihat.
A
B
C Gambaran 2.7 Radiografi dada pada pneumonia neonatus. A). Terdapat gambaran air
bronchogram yang prominen di distal. B). Terdapat gambaran infiltrat padat dan kasar yang menutupi jantung. Didapatkan juga gambaran air bronchogram yang prominen. C). Terdapat penumpulan sinus phrenicostalis, garis radiodense tipis sepanjang hemithoraks kanan lateral dan garis cairan pada fissura mayor kanan yang konsisten dengan efusi pleura.
Untuk membedakan antara gambaran TTN, RDS, dan SAM, dapat dilihat pada tabel dibawah: Tabel 2.2 Perbedaan TTN, SDR, dan SAM 3
Pembeda
TTN
RDS
SAM
Etiologi
Cairan paru persisten
Defisiensi surfaktan
Iritasi dan obstruksi
Paru
belum paru
berkembang sempurna Waktu
Kapan saja
Preterm
persalinan Faktor resiko
Aterm
atau
post-
term Section
cessarea, jenis kelamin laki- Cairan
makrosomia, kelamin
amnion
jenis laki, diabetes pada mekonial, kelahiran
laki-laki, ibu,
kelahiran post-term
asma
pada
ibu, preterm
diabetes pada ibu Gambaran
Takipneu, sering kali Takipneu,
klinis
tanpa
hypoxia, Takipneu, hipoxia
hipoksia sianosis
maupun sianosis Temuan
infiltrat
pada infiltrat homogenus, Patchy
radiologis
parenk im,
toraks
basah” di sekeliling penurunan
”siluet air
jantung,
atelectasis,
bronchogram, konsolidasi volume
paru,
penumpukan
cairan
intralobar Terapi
Pencegahan
Suportif,
oksigen Resusitasi,
oksigen, Resusitasi, oksigen,
jika terjadi hipoksia
ventilasi, surfaktan
ventilasi, surfaktan
Kortikosteroid
Kortikosteroid
Jangan
prenatal operasi
sebelum prenatal sesar
jika resiko
usia kehamilan 37- preterm 39 minggu
kehamilan
jika
menunda
ada suctioning
setelah
kelahiran kelahiran, (usia amnioinfusi
tidak
24-34 bermanfaat
minggu) Keterangan :
TTN = takipneu transien pada neonatus (transient tachypnea of the newborn = TTN); SDR = sindroma distres respirasi (RDS = respiratory distress syndrome); SAM = sindroma aspirasi mekonium (MAS = meconium aspiration syndrome)
2.9 Penatalaksanaan Sindroma Aspirasi Mekonium
A. Penatalaksanaan prenatal Kunci penatalaksanaan aspirasi mekonium adalah penegahan selama masa prenatal. 1. Identifikasi mengenali
kehamilan faktor
beresiko
predisposisi
tinggi. maternal
Pencegahan yang
dimuai
dapat
dengan
menyebabkan
insufisiensi uteropasental yang berujung pada hipoksia fetus selama proses kelahiran. Pada kehamilan yang berlangsung sampai melewati waktu perkiraan kelahiran, induksi yang dilakukan secepatnya pada minggu ke-41 dapat membantu pencegahan aspirasi mekonium. 7,8 2. Pemantauan. Selama kelahiran, observasi dan pemantauan janin yang seksama perlu dilakukan. Tanda kegawatan janin apapun (misal: adanya cairan mekonial dan ruptur membran, takikardi fetus, atau pola deselerasi) mengharuskan penilaian kesejahteraan janin dengan cermat, meliputi detak jantung fetus dan pH kulit kepala fetus. Jika penilaian menunjukkan adanya fetal kompromi, tindakan korektif diperlukan atau fetus harus dilahirkan tepat pada waktunya. 7,8 3. Amnioifusion. Pada ibu-ibu dengan cairan amnion mekonial yang sangat kental maupun cukup kental, amnioinfusi efektif dalam menurunkan angka kejadian deselerasi kecepatan denyut jantung fetus yang bervariasi dengan melepaskan kompresi pada korda umbilikalis selama persalinan. Akan tetapi, efisiensinya dalam menurunkan resiko dan tingkat keparahan aspirasi mekonium belum dapat dibuktikan. 8 B. Penatalaksanaan di kamar bersalin Intervensi pediatrik yang sesuai untuk neonatus yang lahir dengan cairan amnion mekonial tergantung pada bugar tidaknya bayi. Hal ini dapat dinilai dengan adanya pernapasan spontan, denyut jantung > 100 x/menit, gerakan spontan, atau ekstrimitas yang berada dalam posisi fleksi. Bagi bayi-bayi bugar ini, hanya
penanganan rutin yang diperbolehkan, tanpa melihat konsistensi mekoniumnya. Sedangkan bagi bayi-bayi dengan distres, intubasi secepat mungkin dan pipa endotrakealnya harus dihubungkan dengan alat penghisap mekonium pada tekanan 100 mmHg. Ventilasi tekanan positif harus dihindari jika memungkinkan, hingga pengisapan trakea dilakukan. 8 C. Penatalaksanaan bayi baru lahir dengan aspirasi mekonium. Neonatus dengan mekonium yang terdapat di bawah korda vokalis berpotensi mengalami hipertensi pulmonal, sindrom kebocoran udara, da pneumonitis serta harus diobservasi secara ketat untuk melihat adanya tanda-tanda distres pernapasan. 1. Penatalaksanaan respirasi a. Pembersihan paru ( pulmonary toilet ). Jika pengisapan trakea belum mampu membersihkan sekret secara maksimal, dapat disarankan untuk membiarkan pipa endotrakeal tetap terpasang untuk pembersihan paru pada neonatus dengan kasus simtomatik. Fisioterapi dada setiap 30-60 menit, semampunya, dapat membantu membersihkan jalan napas. Fisioterapi dada dikontraindikasikan pada neonatus dengan kondisi labil jika diduga ada keterlibatan PPHN. 8 b. Pemeriksaan kadar gas darah arteri. Pengukuran kadar gas darah arteri dibutuhkan untuk menilai kebutuhan ventilasi dan oksigen tambahan. 8 c. Pemantauan kadar oksigen. Pulse oxymeter dapat memberi informasi penting mengenai status respirasi dan memantu mencegah hipoksemi. Membandingkan saturasi oksigen pada tangan kanan dengan ekstrimitas bawah membantu mengidentifikasi bayi dengan pirau dari kanan ke kiri akibat hipertensi pulmonal. 7 d. Radiografi thoraks. Radiografi thoraks sebaiknya diambil setelah kelahiran jika neonatus dalam kondisi distres. Radiografi thoraks juga dapat membantu menentukan pasien mana yang berpotensi mengalami
distres napas. Akan tetapi, gambaran radiografi sering tidak sebanding dengan presentasi klinis. 8 e. Pemakaian antibiotik. Mekonium menghambat potensi bakteriostatik pada cairan mekonium normal. Karena susahnya membedakan aspirasi mekonium dari pneumoni secara radiologis, neonatus dengan gambaran infiltrate pada radiografi toraks, sebaiknya mulai diberi antibiotik spektrum luas (ampisilin dan gentamisin), setelah sampel untuk kultur telah diperoleh. 8 f. Oksigen tambahan. Salah satu tujuan utama pada kasus-kasus SAM adalah mencegah episode hipoksia alveolar yang akan mengarah pada vasokonstriksi pulmonal dan menjadi PPHN. Oleh karena itu, oksigen tambahan
diberikan
sebanyak-banyaknya
dengan
tujuan
mempertahankan tekanan parsial O2 sebesar 80-90 mmHg, bahkan lebih tinggi karena resiko retinopati seharusnya kecil pada bayi-bayi aterm. Pencegahan hipoksia alveolar juga dicapai dengan penyapihan bayi-bayi ini secara hati-hati dari terapi oksigen. Kebanyakan pasien masih labil, sehingga penyapihan harus dilakukan secara perlahan, terkadang dengan penurunan 1% setiap kali. Pencegahan hipoksia alveolar juga meliputi kewaspadaan terhadap terjadinya kebocoran udara dan meminimalisir intervensi pasien. 8 g. Ventilasi mekanik. Pasien pada kasus-kasus berat yang terancam gagal napas yang disertai hiperkapnia dan hipoksemia persisten membutuhkan ventilasi mekanik. Neonatus yang tidak membaik dengan ventilasi konvensional harus diuji coba menggunakan ventilasi berfrekuensi tinggi (HFV = high frequency ventilation). i. Pengaturan kecepatan. Ventilasi harus disesuaikan dengan individu masing-masing pasien. Pasien-pasien SAM umumnya membutuhkan tekanan inspirasi dan kecepatan yang lebih tinggi dibanding pasien
dengan HMD (hyaline membrane disease). Lebih diutamakan menggunakan model ventilasi yang memungkinkan pasien mengatur frekuensi napasnya (ventilasi yang hanya mendampingi atau menyokong
tekanan).
Masa
inspirasi
yang
relative
singkat
memungkinkan ekspirasi yang adekuat pada pasien yang rentan mengalami terperangkapnya udara dalam paru (air trapping ). 8 ii. Komplikasi pulmonal. Kebocoran udara harus selalu diwaspadai. Untuk setiap penurunan kondisi klinis yang tidak jelas penyebabnya, kemungkinan
pneumotoraks
harus
selalu
dipikirkan.
Dengan
timbulnya atelektasis, perangkap udara, dan penurunan kompliansi paru, pasien yang beresiko mengalami kebocoran udara mungkin membutuhkan tekanan saluran napas rata-rata yang tinggi. Ventilasi ditujukan untuk mencegah hipoksemia dan menyediakan ventilasi yang adekuat pada tekanan saluran napas yang serendah-rendahnya untuk menurunkan resiko kebocoran udara. 8 h. Ventilasi berfrekuensi tinggi (HFV = high frequency ventilation). Ventilasi jet berfrekuensi tinggi dan ventilasi osilasi berfrekuensi tinggi.cukup efisien bagi pasien yang gagal mencapai ventilasi adekuat dengan metode konvensional. HFV juga telah digunakan untuk memaksimalkan keuntungan inhalasi nitrit oksida. 8 i. Surfaktan. Neonatus dengan sindroma aspirasi mekonium yang berat dan membutuhkan ventilasi mekanik, serta tampak secara radiologis adanya kelainan parenkim paru, kemungkinan besar akan mendapat efek positif dari terapi surfaktan yang dini. Karena adanya keterkaitan hipertensi pulmonal, pemantauan ketat saat terapi surfaktan dibutuhkan untuk mencegah obstruksi transien jalan napas yang dapat terjadi selama penyulingan surfaktan. 8
j. Nitrit oksida inhalasi. Hipertensi pulmonal dapat diterapi secara efektif dengan inhalasi nitrit oksida. Terjadi vasodilatasi arteriol pulmonal yang selektif akibat nitrit oksida yang bekerja langsung pada otot polos vascular,
yaitu
dengan
mengaktivasi
guanilat
siklase,
sehingga
meningkatkan siklik guanosin monofosfat. Karena diberi per inhalasi, efek yang timbul hanya bersifat lokal. Hal ini terjadi karena nitrir oksida akan diinaktivasi oleh hemoglobin begitu mencapai pembuluh darah. Oleh karena itu, pengaruhnya pada sistem-sistem lain dalam tubuh cukup minimal, akan tetapi, kadar methemoglobin harus terus dipantau. 8 k. Oksigenasi membran ekstra korporeal (ECMO = extracorporeal membrane oxygenation). Pasien yang gagal dengan terapi-terapi sebelumnya dapat diusulkan untuk dilakukan oksigenasi membran ekstra korporeal. Index oksigenasi (
) > 40, dengan
(tekanan rata-rata jalan napas) ≥ 20 cmH2O, dapat memprediksi neonatus yang membutuhkan ECMO. Dibandingkan dengan kelompok populasi lain yang membutuhkan ECMO, bayi dengan SAM memiliki angka kelangsungan hidup yang tinggi, yaitu sebesar 93-100%.8 2. Penatalaksanaan umum Neonatus dengan aspirasi mekonium yang membutuhkan resusitasi sering kali juga mengalami kelainan metabolik, seperti hipoksia, asidosis, hipoglikemia, dan hipokalsemia. Pasien-pasien ini kemungkinan telah mengalami asfiksia perinatal, sehingga diperlukan pemantauan adanya kerusakan organ. 8 Pedoman penatalaksanaan bayi yang terpapar mekonium menurut The American Academy of Pediatrics Neonatal Resuscitation Program (NRP) Steering Committee adalah sebagai berikut:
Jika bayi tidak bugar (didefinisikan sebagai kondisi tonus otot yang lemah dan usaha napas yang kurang maupun tidak ada): suction trakea langsung setelah
kelahiran. Suction dilakukan selama tidak lebih dari 5 detik. Jika tidak didapatkan cairan mekonial, jangan ulangi intubasi dan suction. Sebaliknya, jika didapatkan cairan mekonial tanpa adanya bradikardi, lakukan reintubasi dan suction. Jika bradikardi, lakukan ventilasi tekanan positif dan rencanakan suction ulang setelah beberapa waktu.
Jika bayi bugar (didefinisikan sebagai kondisi usaha napas yang cukup, menangis, tonus otot cukup, dan warna kulit yang baik): bersihkan sekresi dan mekonium dari mulut lalu hidung menggunakan bulb syringe atau selang suction yang besar. Pada kondisi apapun, langkah-langkah resusitasi berikutnya harus mencakup: pengeringan, reposisi, dan pemberian oksigen sesuai kebutuhan.
Pedoman ini terus diperbaharui sesuai evidence-base terbaru.
Diet bayi dengan SAM: 8
Distres perinatal dan distres napas yang berat merupakan halangan untuk pemberian makanan.
Terapi cairan intravena dimulai dengan infuse dekstrosa yang adekuat untuk mencegah hipoglikemi.
Beri tambahan elektrolit, lipid, dan vitamin secara progresif untuk memastikan asupan nutrisi yang adekuat serta untuk mencegah defisiensi asam amino esensial dan asam lemak.
Bagan 2.3 Algoritma Penatalaksanaan Sindroma Aspirasi Mekonium 3
2.10 Pencegahan Sindroma Aspirasi Mekonium 2.10.1 Pencegahan sebelum kelahiran
Penurunan insiden SAM selama dekade terakhir telah dikaitkan dengan penurunan kelahiran lebih bulan, manajemen intensif pemantauan denyut jantung janin yang abnormal, dan penurunan jumlah bayi yang memiliki nilai Apgar rendah. Pemantauan janin terus menerus dengan alat elektronik diindikasikan untuk kehamilan yang rumit dengan adanya cairan ketuban yang terwarnai mekonium. Pulse oximetry fetal merupakan modalitas baru untuk surveilans janin antepartum, tetapi efek pada hasilnya tetap dipertanyakan. Kehamilan lewat bulan sering dikaitkan dengan
hipoksia intrauterin dan cairan ketuban yang terwarnai mekonium, dan, seperti yang disebutkan sebelumnya, penurunan kehamilan lewat bulan telah menyebabkan penurunan insidensi SAM. Amnioinfusion mungkin merupakan terapi yang efektif untuk
kehamilan
dengan
komplikasi
janin. Amnioinfusion mencairkan ketebalan
oligohidramnion mekonium
dan
dan
gawat
dapat mencegah
kompresi tali pusat dan aspirasi mekonium. Namun, penelitian telah membuktikan bahwa meskipun strategi ini mengurangi jumlah mekonium pada bayi lahir dari ibu yang memiliki cairan ketuban yang terwarnai mekonium, hal ini gagal untuk mengurangi risiko SAM. Sebuah studi multicenter terbaru oleh Fraser dan rekan menyimpulkan bahwa amnioinfusion tidak mengurangi risiko SAM moderat sampai berat dan SAM yang terkait dengan kematian perinatal pada bayi yang lahir melalui mekonium kental. Ada juga bukti yang cukup menjelaskan bahwa amnioinfusion mengurangi morbiditas neonatus
yang terkait mekonium. Dengan
demikian,
amnioinfusion tidak dianjurkan untuk wanita yang memiliki cairan ketuban yang terwarnai mekonium sendirian kecuali ada bukti adanya oligohidramnion dan distress janin. Karena infeksi dan korioamnionitis dapat berhubungan dengan SAM yang parah, pemberian awal terapi antibiotic spectrum luas dalam kasus korioamnionitis maternal dapat mengurangi morbiditas neonatus.7
2.10.2 Pencegahan selama kelahiran Suction orofaringeal dan nasofaring segera setelah kelahiran kepala tetapi sebelum kelahiran bahu dan dada telah menjadi praktik umum selama dua dekade terakhir ini, dimana ditujukan untuk mengurangi insiden dan keparahan SAM. Namun, sebuah studi multicenter baru-baru ini menunjukkan bahwa strategi ini tidak mencegah terjadinya SAM. Para peneliti juga menunjukkan bahwa hal ini tidak mengurangi angka kematian, durasi ventilasi dan terapi oksigen, atau kebutuhan untuk ventilasi mekanik. Oleh karena itu, seperti suction rutin tidak lagi dianjurkan, meskipun
dianjurkan, hanya pada kasus-kasus tertentu, seperti terdapatnya cairan yang bernoda mekonium yang tebal atau berlebihan. 7
2.10.3 Pencegahan setelah kelahiran
Intubasi endotrakeal dan suction dilakukan untuk menghilangkan mekonium pada saluran napas bagian atas sebelum berpindah ke saluran napas bagian bawah. Mekonium dapat bermigrasi ke jalan napas perifer melalui gerakan pernapasan spontan atau ventilasi tekanan positif. Oleh karena itu, tampaknya logis bahwa intubasi endotrakeal dan suction harus dilakukan sedini mungkin setelah melahirkan, yaitu, sebelum bayi mengambil napas pertama atau sebelum pernapasan aktif. Sampai saat ini, intubasi dan suction trakea rutin direkomendasikan untuk kebanyakan bayi yang ketubannya terwarnai mekonium. Namun, studi terbaru tidak mendukung dilakukan suction yang intensif, kecuali ketika respirasi bayi tertekan. Sejak tahun 2005, The American Heart Association dan The Neonatal Resuscitation Program telah merekomendasikan suction trakea hanya jika bayi tidak kuat, memiliki penurunan tonus otot, atau memiliki denyut jantung kurang dari 100 denyut / menit.7
2.11 Komplikasi Sindroma Aspirasi Mekonium
1.
Displasia
2.
bronkopulmoner Pneumotoraks
3. Pneumonia 4. PPHN Bayi yang menderita SAM berat mempunyai kemungkin lebih besar untuk menderita mengi (wheezing) dan infeksi paru dalam tahun pertama kehidupannya. Tapi sejalan dengan perkembangan usia, ia bisa meregenerasi jaringan paru baru. Dengan demikian, prognosis jangka panjang tetap baik. Bayi yang menderita SAM sangat berat mungkin akan menderita penyakit paru kronik, bahkan mungkin juga
menderita abnormalitas perkembangan dan juga ketulian. Pada kasus yang jarang terjadi, SAM dapat menimbulkan kematian. Konsekuensi lebih lanjut sebagai dampak dari asfiksia antara lain : 9 1) Konsekuensi Kardiovaskular a. Hipertensi pulmonal yang berkaitan dengan proses hipoksemia b. Disfungsi miokard yang berkaitan dengan hipoksemia 2) Konsekuensi Pulmonal a. Penurunan produksi surfaktan b. Edema paru c. Sindrom Aspirasi Mekonium
3) Konsekuensi Renal a. Nekrosis tubular dan medular b. Paralisis kandung kemih 4) Konsekuensi Sistem Saraf Pusat a. Ensefalopati hipoksik-iskemik b. Perdarahan intrakranial
2.12 Prognosis Sindroma Aspirasi Mekonium
Diperkirakan bahwa bayi yang teraspirasi mekonium memiliki mortalitas yang lebih tinggi daripada mortalitas bayi yang tidak teraspirasi, dan aspirasi mekonium biasanya menyebabkan proporsi kematian neonatus yang bermakna. Sisa masalah pada paru jarang dijumpai , tetapi meliputi batuk bergejala, mengi, dan hiperinflasi persisten selama 5-10 tahun. Prognosis akhir bergantung pada luasnya jejas sistem saraf pusat akibat asfiksia, dan adanya masalah-masalah terkait seperi adanya sirkulasi janin. 1
DAFTAR PUSTAKA
1. Arvin, B.K. diterjemahkan oleh Samik wahab. Nelson : Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 1 Edisi 15. ECG : Jakarta. 2000. h. 600-601. 2. Mathur,
NC.
Meconium
Aspiration
Syndrome.
2007.
http://pediatricsforyou.in/home/pdf/MECONIUM%20ASPIRATION%20SY NDROME.pdf. Diakses tanggal 25 Oktober 2015 3. Clark, M.B. Meconium Aspiration Syndrome. 2010. www.medscape.com/ http:// portal neonatal.com.br/outras-especialidades /arquivos/ Meconium Aspiration Syndrome.pdf Diakses tanggal 26 Oktober 2015 4. Leu M. Meconium Aspiration Imaging , 2011 http://emedicine.medscape.com/ article/410756-overview#a22. Diakses tanggal 25 Oktober 2015 5. Hermansen, C.L., dan Kevin N. Lorah. Respiratory Distress in the Newborn. Am Fam Physician. 2007 Oct 1;76(7):987-994. http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.html. 2007. Diakses tanggal 24 Oktober 2015 6. Yeh TF, Harris V, Srinivasan G, Lilien L, Pyati S. Roentgenographic findings in infants with meconium aspiration syndrome. JAMA. 2000. H. 60 – 3 7. Yeh, TF. Core Concepts: Meconium Aspiration Syndrome: Pathogenesis and Current
Management .
American
Association
of
Pediatrics.
http://neoreviews.aap publications.org. 2010. Diakses tanggal 24 Oktober 2015 8. Gomella. Neonatology : Management Procedures Call Problems Sixth Edition. Lange Clinical Science : New York. 2009. 9. Rudolph, CD, et al. Rudolph's Pediatrics, 21th Edition. McGraw-Hill Professional : New York. 2002.
