BMG 002 Guía ICAM (v 1 3 - Mar 10)

BASE METALS GUIDELINE BMG.002 Guía del Método de Análisis de Causa de Incidentes (ICAM, por su sigla en inglés)

GUÍA DE METALES BASE

BMG.002 Guía del Método de Análisis de Causa de Incidentes (ICAM) Versión:

1.3

Remplaza:

N/A

Documentos relacionados:

N/A

Fecha de creación:

31 de Diciembre de 2009

Vida útil:

1 año

Fecha de aprobación:

31 de Marzo de 2010

Dueño:

Roberto Medina – Gerente Senior HSE - Metales Base

Contactos:

Diego Barahona, Especialista HSEC Martín Haro, Líder de Proceso de Mejora del Sistema HSEC

Descripción:

Guía que define el proceso a seguir en investigaciones de incidentes en Salud, Seguridad, Medio Ambiente y Comunidad (HSEC), para identificar los factores contribuyentes y las causas básicas, usando el Método de Análisis de Causa de Incidentes (ICAM)

– Para uso interno sola mente. Documento de Nivel de CSG de Metales Base BHP Billiton Este documento puede contener información del propietario y/o confidencial. Este documento es un documento controlado.


Tabla de Contenidos 1. Propósito

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2. Aplicación – A quién se aplica

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3. Aplicando ICAM

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Paso 1: Acciones Inmediatas Paso 2: Planificación de la Investigación Paso 3: Recolección de Datos Paso 4: Organización de Datos Paso 5: Análisis ICAM Paso 6: Acciones Preventivas y Correctivas Paso 7: Reporte de los Hallazgos

3 7 9 11 15 34 37

4. Aplicando Mini I CAM

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Anexos Anexo A - Consejos de Análisis ICAM Anexo B - Lista de Verificación de Tareas en la Investigación Anexo C - Lista de Verificación de Recolección de Datos PEEPO Anexo D - Formulario de Entrevista a Testigos/Involucrados Anexo E - Registro de Fotos de la Investigación del Incidente Anexo F - Lista de Verificación de Datos de la Investigación Anexo G - Mayor Orientación en Técnicas de Fotografía Anexo H - Mayor Orientación en Técnicas de Entrevistas

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Anexo I - Definiciones Tablas

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Tabla 1.1 - Composición del Equipo ICAM Tabla 4.1 - Definición – Hecho versus Opinión e Información Objetiva versus Subjetiva Tabla 5.1 - Jerarquía de Defensas en orden de investigación de incidente Tabla 5.2 - Categorías de Acciones Individuales/De Equipo (ITA) Tabla 5.3 - Ejemplos de Factores del Lugar de Trabajo (WF) Tabla 5.4 - Ejemplos de Factores Humanos (HF) Tabla 5.6 - Factores Organizacionales/Sistemas de Gestión (OF)

4 14 18 21 23 25 27

Figuras Figura 4.1 - Ejemplo de Cartilla de Cronograma Figura 4.2 - Muestra de Cartilla de Cronograma y Proceso de los 5 Por Qué Figura 5.1 - Modelo del Queso Suizo o de Reason Figura 5.2 - Revisión y categorización de cada hallazgo Figura 5.3 - Categorías para Clasificar el Error Humano

12 13 15 17 21

Figura 6.1 5.4 - Jerarquía Ejemplo dedeCartilla Controles de Análisis ICAM

33 35

BMG.002 Guía del Método de Análisis de Causa de Incidentes, ICAM por su sigla en i nglés (v.1.3– Mar 10)

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1. Propósito Esta guía describe las actividades que deben ser realizadas por un Equipo ICAM (Método de Análisis de Causas de Incidentes, por su sigla en inglés) para determinar los factores contribuyentes y las causas subyacentes de los incidentes HSEC. El Equipo ICAM debe recomendar acciones basándose en la Metodología de Análisis de Causa de Incidentes según lo descrito en esta guía.

1.1 Decidiendo si el incidente debe ser investigado bajo ICAM o Mini ICAM. Una investigación de incidente, utilizando ICAM, debe realizarse para todos los Incidentes Significativos HSEC Reales, de acuerdo a la Tabla de Severidad de BHP Billiton. Sin embargo, el Gerente de Línea tiene la facultad de solicitar una investigación ICAM cuando el potencial de gravedad del incidente lo amerite (Ver Capítulo“3.Aplicando ICAM” para mayor información).. El método de Investigación Mini ICAM debe utilizarse para todos los Incidentes Significativos HSEC Potenciales, de acuerdo a la Tabla de Severidad de BHP Billiton (Ver Capítulo “4.Aplicando Mini ICAM” para mayor información).

2. Aplicación - A quién se aplica Esta guía se aplica a todos los miembros del equipo ICAM que están involucrados en las investigaciones ICAM de todos los incidentes significativos de actividades controladas. Esta metodología es aplicada a todos los empleados y contratistas, y cuando existe una obligación contractual de relevancia, consultores y terceras partes que estén involucradas en actividades controladas.

3. Aplicando IC AM Paso 1: Acciones Inmediatas 1. Decidiendo si el incidente debe ser investigado bajo ICAM 1 En el evento de un incidente significativo real, el Presidente del Grupo de Sectores de Clientes (Customer Sector Group - CSG), en consulta con el Gerente Senior HSEC del CSG y con asesoría del área Legal de BHP Billiton, debe seleccionar un Equipo ICAM para investigar el incidente (ver Tabla 1.1). Debe haber por lo menos una persona independiente del CSG afectado en el Equipo ICAM. En lo posible, dicha persona debe ser el Líder del Equipo.

2. Respuesta de Emergencia y Aseguramiento del Sitio 2.1 Acciones Inmediatas Después del Incidente2 Luego de un incidente, el Supervisor, persona senior presente, o coordinador del grupo de respuesta de emergencia debería: 1

Para mayor información acerca de cómo reportar en FPe, ver “ Paso 7. Reporte de Hallazgos ” y “Capítulo 4. Aplicando Mini ICAM”. Para mayor información acerca de los recursos requeridos al comenzar una investigación consultar el punto 4 de “Movilización al Sitio” descrito en este documento. 2


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Iniciar el Plan de Respuesta de Emergencia analizando a este como información valiosa correspondiente a la investigación del incidente. Identificar e implementar acciones correctivas inmediatas que sean necesarias para prevenir un empeoramiento de la situación o que ocurran más incidentes. Preservar la escena del incidente de manera consistente con su responsabilidad para retener información valiosa para la investigación del incidente. Realizar una evaluación preliminar del nivel del incidente. Determinar el nivel necesario de la investigación. Realizar pruebas por abuso de sustancias según corresponda (examen de alcohol y drogas). Sacar fotos/video de la escena antessedepreserve. realizar cambios. Asegurar que la evidencia perecible Identificar todas las personas que podrían tener información sobre el incidente y realizar entrevistas (Formulario de Entrevista a Testigos/Involucrados) de acuerdo a esta guía y tan pronto que sea posible. Realizar las notificaciones iniciales de acuerdo con los requerimientos del sitio, de las autoridades locales y de BHP Billiton, incluyendo los requerimientos de reporte de incidente significativo (Reales o Potenciales).

3. Determinando al Equipo 3.1 Composición del Equipo Tabla 1.1 Composición del Equipo ICAM Esta tabla proporciona orientación y descripciones de las posiciones para un Equipo ICAM. Posiciones del Equipo ICAM Líder del Equipo ICAM Facilitador ICAM

Descripción del Puesto La persona mejor calificada con la experiencia y habilidades correspondientes. Para incidentes significativos reales, debe ser un gerente de línea senior independiente HSE senior o Supervisor certificado como Facilitador ICAM por Base Metals

Especialista Técnico

Habilidades específicas relevantes a la investigación

Otros Representantes del Sitio

Gerentes de línea y representantes de la fuerza laboral con habilidades técnicas, habilidades investigativas y/o experiencia relevante a la naturaleza o ambiente del evento.

Otros Miembros Independientes

Expertos independientes del tema

Otras habilidades que se podrían requerir en el equipo ICAM incluyen: Administrativas – para controlar y registrar los datos Asesor Legal – para proporcionar consejos y revisar los Reportes (la selección del asesor legal se puede hacer en consulta con el departamento legal de la organización).  

Se debe considerar la selección de por lo menos un miembro de un departamento/negocio separado que no esté involucrado en el incidente y un miembro de la fuerza laboral, o según sea determinado por la legislación local. No debería ser necesario que este personal tenga pericia específica ni experiencia ICAM, porque su rol principal es para evaluar el incidente desde una perspectiva independiente y desarrollar habilidades ICAM.


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No se deben nombrar Empleados del Departamento HSEC como líderes de un equipo ICAM, porque la responsabilidad final para la investigación de un incidente corresponde a la gerencia de línea. Es importante que el equipo ICAM central se integre rápidamente para permitir que los miembros del equipo vean el sitio del incidente lo más rápido que sea factible. Con frecuencia se puede identificar evidencia importante durante una inspección al tener más de una persona presente. 3.2 Roles y Responsabilidades 3.2.1 Líder del Equipo El rol del Líder del Equipo es: Liderar al equipo a través de los pasos de la investigación Comunicar y coordinar con los interesados y partes externas en línea con la política del sitio Asignar deberes al equipo Obtener los servicios de asesores especialistas según sea necesario Programar y coordinar actividades y recursos de investigación Supervisar la preparación del reporte de la investigación Gestión breve sobre los resultados del equipo  

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El Líder del Equipo debe: Estar capacitado y ser competente en aplicar las herramientas de investigación y análisis del incidente Tener experiencia previa como miembro de un Equipo ICAM Tener habilidad en la administración eficaz de un equipo pequeño Ser capaz de actuar como coordinador entre la gerencia y el equipo de investigación 

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3.2.2 Equipo ICAM Todos los miembros deben ser capaces de dedicar el tiempo necesario a la investigación. El rol del equipo es: Recolectar datos, hechos y evidencia Establecer la secuencia de eventos anteriores a la ocurrencia Analizar e integrar la información disponible Analizar los resultados y establecer las conclusiones Determinar los resultados significativos     

El Equipo debe: Tener miembros con pensamiento abierto y lógico, que sean minuciosos, capaces de mantener la perspectiva y que puedan superar las ideas preconcebidas o prejuicios y poder trabajar eficazmente en conjunto con habilidades de equipo complementarias Tener por lo menos un miembro más del equipo que haya asistido a entrenamiento forma de ICAM Incluir o tener acceso a personal con pericia en temas relacionados con el incidente, es decir, consultores, asesores especialistas o personal técnico 

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El equipo no debe: Estar en una situación potencial de conflicto de intereses con el proceso o resultados de investigación Tener miembros seleccionados solamente en base a disponibilidad 

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3.2.3 Facilitador ICAM El rol del Facilitador ICAM es: Facilitar el proceso de investigación ICAM Desarrollar las entrevistas requeridas   

Proveer guía sobre cómo utilizar la Guía ICAM El Facilitador ICAM debe: Proveer información acerca del proceso ICAM a todos los miembros del Equipo ICAM al comienzo de la investigación 

El Facilitador ICAM no debería: Facilitar una investigación ICAM si él/ella está involucrado en otra investigación al mismo tiempo 

4. Movilización al Sitio Antes de llegar al incidente, los equipos ICAM (y/o supervisores, personas senior presentes, o el grupo de coordinación de respuesta a emergencia) deben tratar de modificar y llevar equipos adecuados para cumplir con los requerimientos específicos del incidente. A continuación hay una sugerencia de Lista de Verificación de Equipos:               

Portapapeles, papel con líneas, papel gráfico y lápices Cámara EPP adecuado para los requerimientos del sitio Cintas de barrera de alta visibilidad Grabador de casete, pilas de repuesto, y cintas Huincha de medir Tarjetas o calcomanías de identificación Envases de especímenes y bolsas zip-lock Brújula o Sistema de Información Geográfica Tarjetas “Fuera de Uso” o “Peligro” Candado de bloqueo Plumones permanentes y/o de pizarra blanca Pintura fluorescente en spray Linterna y pilas Post It


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Paso 2: Planificación de la Investigación Las siguientes acciones se deben seguir como parte de la planificación de la investigación (Consultar Anexo B – Lista de Verificación de Tareas en la Investigación para mayor información):

1. Visión General de la Gerencia La gerencia de línea debe proporcionar una visión general del incidente al equipo ICAM, incluyendo: El Gerente de Línea debe determinar para la investigación ICAM: los bordes o términos 

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de referencia, alcance de jurisdicción del Equipo ICAM, requerimientos para privilegio profesional legal y acuerdos de confidencialidad. Contexto del Incidente Visión general de las operaciones Detalles del evento del incidente, secuencia y hechos

2. Visión General del Equipo ICAM The ICAM team must: Disponer visitas a la operación/sitio, entrevistas, recolección de datos y recursos para la investigación; Establecer control de documentos, de los procedimientos de registro y del reporte para la evidencia reunida; Confirmar con el gerente de la operación/sitio las entregas de los reportes en base al nivel de gravedad del incidente. 

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3. Autorización para ingresar al sitio Se debe obtener autorización para ingresar a la escena del incidente para asegurar que: La escena está segura No se altera la evidencia sin autorización de las autoridades reglamentarias relevantes y el equipo de administración del sitio  

4. Visita al Sitio Se debe realizar una evaluación oportuna de la escena del incidente para: Familiarizarse Entender plenamente el contexto del incidente Estar informado con la etapa de planificación   

5. Reunión de Planificación Dependiendo de la complejidad del incidente, el Equipo ICAM podría tener que realizar una etapa formal de planificación antes de recolectar datos y entrevistar el personal. La etapa de planificación normalmente involucrará de lo siguiente: Establecimiento un Centro y Recursos de Investigación Definición de los Términos de Referencia Desarrollo de un Plan de Acción Establecimiento del Control de Documentos y Registros    


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5.1 Establecimiento de un Centro de Investigación y Recursos 

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Seleccionar un área segura que el equipo ICAM ocuparía por la duración de la investigación Asegurar que hay salas de entrevistas disponibles Identificar cualquier especialista adicional y otros recursos requeridos en la investigación, como: proyector, telón, computador, pizarra blanca, papelógrafos, lapiceros, cámara, asistencia administrativa u otra.

5.2 Establecer los Términos de Referencia Estos deben definir los límites de la investigación y deben abordar: El propósito de la investigación. El propósito debe ser claro y se deben establecer los límites de la investigación. Se podrían restringir los límites al periodo sobre el cual ocurrió el incidente. Sin embargo, podría ser necesario considerarlos nuevamente durante el proceso de investigación. Los requerimientos de los interesados. Estos podrían variar dependiendo del tipo de interesado, Ej., interno, externo, regulador, organización no gubernamental (ONG), comunidad, etc. Los requerimientos para acuerdos de privilegio legal y confidencialidad con miembros externos del equipo. El alcance de jurisdicción del equipo. En general, no se debe restringir al equipo innecesariamente. La eliminación de información superflua durantela investigación es mucho más fácil que expandir los Términos de Referencia durante la investigación. La autoridad del líder del equipo y de los miembros del equipo. Problemas operacionales/específicos al sitio, como procedimientos de compra, requerimientos de contratación de contratistas, procedimientos de inducción y capacitación. Fecha esperada para término del reporte. 

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5.3 Desarrollo de un Plan de Acción Desarrollar ítems de acción y asignar tareas, programación y requerimientos como: Inspección del sitio Recolección de Datos – personas, entorno, equipos, procedimientos y documentos, organización Proceso y análisis de la investigación Procesos de comunicación Redacción de Reportes Identificación de acciones preventivas/correctivas Revisión administrativa  

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5.4 Establecimiento de Control de Documentos y Administración de Registros Establecer procedimientos de control, registro e Reportes para la evidencia recolectada:    

Definir las políticas, procedimientos y plantillas a usar durante el proceso Definir los protocolos de administración y distribución de documentos Establecer las autoridades de comunicaciones internas/externas Mantener minutas de todas las reuniones


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Paso 3: Recolección de Datos 1. Método de Recolección de Categorías de Datos Durante la fase de recolección de datos de la investigación, se deben recolectar tantos hechos relevantes como sea posible, lo cual ayudará en entender el incidente y los eventos anteriores. La recolección de datos se divide en cinco categorías principales:  

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Personas: incluidas pero sin limitarse a testigos y a las personas relevantes involucradas; limitarse al clima, lugar de trabajo escena del incidente; E Entorno: quipos: incluido incluidospero perosinsin limitarse a los vehículos, planta,y la herramientas e infraestructura; Procedimientos y Documentos: incluidos pero sin limitarse a los mapas, Cartillas, documentos, reportes, análisis de seguridad del trabajo, análisis de riesgos del trabajo y fotografías existentes; Organización: incluida pero sin limitarse a los procesos de capacitación, inventario de riesgos, sistemas y procesos, etc.

Los datos recolectados en las cinco categorías principales antes mencionadas se deben obtener en general de las siguientes fuentes: 1. Inspección del Sitio: Esto debe examinar la naturaleza de la tarea realizada y las condiciones locales del entorno. El entorno físico, y especialmente cambios repentinos de dicho ambiente, son factores que se deben identificar. La situación en el momento del . Por lo tanto, es incidente es importante, no lo que fueron las condiciones “normales” importante visitar la escena del incidente aproximadamente a la misma hora del día en que el incidente. 2. ocurrió Fotografía: Se deben tomar tanto fotos de cerca como fotos del contexto general para referencia posterior en el proceso de investigación (Ver Anexo G). 3. Recolección de Evidencia Física: Donde la evidencia física apoyará a la investigación, asegurar que se recolecta usando métodos para mantener la integridad de la muestra para análisis. 4. Entrevistas de testigos: Intentar identificar a todas las personas que podrían tener información sobre el incidente y realizar entrevistas con ellos tan pronto como sea posible. Entrevistar a las personas en forma individual, y alejadas de distracciones. Si fuera posible, entrevistarlas en la escena del incidente para confirmar la in formación “en la escena” (Ver Anexo H). 5. Recolección de Documentos:Examinar los procedimientos de trabajo y programación del trabajo para averiguar si contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad, idoneidad, uso y requerimientos de supervisión de los procedimientos estándares de trabajo o instrucciones de trabajo. Asegurar que se examina el procedimiento de trabajo real siendo usado en el momento del incidente. 6. Recolección de Registros: Se deben recolectar registros como los registros de capacitación, calificaciones, tiempo en posición, horas trabajadas etc. 7. Información Organizacional: Esto podría incluir factores como plantillas de turnos, sistemas de administración de riesgo y de cambios, etc.


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El proceso de investigación involucra la revisión continua y verificación de la evidencia según se requiera. Por ejemplo, la entrevista de testigos adicionales podría resultar en cambios a los datos recolectados que podrían requerir mayor consideración. Usar técnicas de recolección de datos como inspecciones del sitio, fotografía, recolección de evidencia física, entrevistas con testigos, recolección de documentos, recolección de registros e información organizacional. Investigar dentro de cada una de las categorías usando las preguntas “quién”, “qué”, “dónde”, “por qué” y “cómo”, para asegurar que se descubren todos los hechos.

Concentrarse en recolectar evidencia objetiva y evitar las opiniones donde sea posible al realizar las entrevistas. Donde se registra una opinión de un testigo, debe quedar claro que sea una opinión solamente. Para que la investigación del incidente tenga éxito en identificar todos los factores contribuyentes y causas subyacentes, será necesario establecer:   

Los eventos anteriores al incidente Los hechos del incidente mismo, y Los hechos relevantes de lo que ocurrió inmediatamente después del incidente

Ver la Lista de Verificación de Recolección de Datos PEEPO (Anexo C), Formulario de Fotografías de Investigación de Incidentes (Anexo D), Formulario de Entrevista de Testigo (Anexo E) y la Lista de Verificación de Incidentes Significativos (Anexo F) para mayor orientación.


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Paso 4: Organización de Datos 1. Cartilla de Cronograma 1.1 Introducción Una Cartilla de cronograma es una descripción concisa y exacta de un incidente. El cronograma describe la secuencia de eventos, los cuales podrían extenderse muchos años atrás en la historia. Tampoco se debe subestimar el valor del cronograma. Se debe completar un cronograma para todas investigaciones. Correctamente construido, la parte central de una investigación eficaz desdelas el cual se puede identificar información crítica yes desarrollar acciones correctivas. La complejidad y tamaño del cronograma dependerá del incidente. Un cronograma relativamente sencillo podría tomar una horas para preparar, mientras que algunos cronogramas pueden tomar más de un día. 1.2 Construyendo un Cronograma El cronograma se construye al detallar cada evento en un sistema o tarjeta (post it) y colocando estos eventos en un muro en orden de secuencia de cada evento. Los términos de referencia determinan los límites del cronograma. Cada tarjeta de evento debe tener una fecha y hora asociada. Paso 1 Identificar el evento/incidente principal. Esto debe seruna afirmación de una sola línea que describe el punto en tiempo y fecha donde ocurrió el incidente. La tarjeta del incidente normalmente no tendría condiciones asociadas. Paso 2 Avanzando hacia atrás en el tiempo, identificar la secuencia deeventos anteriores al incidente en base a la información recolectada a través de las entrevistas y revisiones de los documentos. Se pueden construir ramas donde ocurrió una secuencia de eventos paralelos. Las ramas deben unirse con la secuencia principal de tiempo en el punto correspondiente. Ver figura 4.1. Paso 3 Avanzar hacia delante en el tiempo desde el evento e identificar la secuencia posterior al evento. Paso 4 Una vez que el equipo ICAM ha llegado aun acuerdo en referencia a la cartilla del cronograma, se debe consultar con el personal directamente involucrado con el incidente, incluyendo los contratistas y personal temporal para verificar que la cartilla del cronograma esté correcta. Este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son exactos y creíbles.


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Figura 4.1 Ejemplo de Cartilla de Cronograma La figura 4.1 detalla un incidente hipotético para demostrar cómo se construye la cartilla de cronograma. Dado que el propósito del ejemplo es demostrar el proceso de construir una Cartilla de Cronograma, se ha limitado la cantidad de datos disponibles de manera consciente y artificial.

2. El Proceso de los 5 Por Qué La metodología de los 5 Por Qué utiliza una discusión estructurada para identificar los factores contribuyentes y causas subyacentes. Los eventos o condiciones clave de la Cartilla de Cronograma se examinan y se aplica la metodología de los 5 PorQué. El proceso se debe basar en información concreta y preguntar qué está causando que este evento o condición contribuya al incidente. Desarrollar un diagrama de los 5 Por Qué y etiquetar la respuesta final de cada rama como„Y‟ o „N‟ donde „Y‟ indica que el ítem es Factor Contribuyente y„N‟ indica un Factor No Contribuyente. Los factores contribuyentes entonces se vinculan al Factor Organizacional relevante (falla en el sistema). Paso 1 Para cada evento identificar el incidente anterior, se debe comenzar el proceso de los 5 Por Qué preguntando „¿Por Qué?‟. Continuar preguntando „¿Por Qué?‟ de la respuesta anterior hasta que no se pueda contestar más la pregunta. Paso 2 Etiquetar la respuesta final de cada rama como„Y‟ o „N‟ donde „Y‟ indica que el ítem es Factor Contribuyente y„N‟ indica un factor no contribuyente. Paso 3 Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder reconstruir la Cartilla de Cronograma y el proceso de los 5 Por Qué. Se recomienda First Priority enterprise (FPe) para registrar los datos de la Cartilla de Cronograma y proceso de los 5 Por Qué, o como alternativa es adecuada una planilla Excel o Visio. Paso 4 Cualquier evento o condición que se presuma requiere mayor investigación debe estar claramente marcado para que esta información sea agregada.


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Figura 4.2 Muestra de Cartilla de Cronograma y Proceso de los 5 Por Qué.

Mecánico abandona el taller de mantenimiento en un vehículo liviano (10:15 AM)

Mecánico pasa el signo PARE sin detenerse (10:25 AM)

Mecánico entra al rajo Norte de la mina (10:18 AM)

¿Por Qué? Porque el mecánico no vio el signo PARE

¿Por Qué? Porque el parabrisas del vehículo liviano estaba cubierto por hielo luego de una noche con temperatura bajo cero ¿Por Qué? Porque en la base de datos del departamento de entrenamiento la descripción del rol de mecánico no tiene ningún requerimiento de entrenamiento sobre el reglamento de tráfico del Sitio

Operador de CAT 793 descarga material en el chancador (10:15 AM)

¿Por Qué? Porque el mecánico no está familiarizado con el reglamento de tráfico del Sitio

¿Por Qué? Porque el mecánico no limpió el parabrisas como lo mandan el reglamento de tráfico del Sitio

Operador CAT 793 llega a intersección a 60 km/h (10:24 AM)

Operador CAT 793 observa al vehículo liviano pero no puede detenerse (10:25 AM)

Colisión entre CAT 793 y vehículo liviano (10:26 AM 21 Mayo 2009)

Operador de CAT 793 llama a emergencias por radio (10:27 AM)

Equipo de Emergencias llega al lugar (10:35 AM)

Equipo de Emergencias libera al mecánico sin lesión (11:05 AM)

¿Por Qué? Porque para los camiones de extracción no hay requerimiento de reducir la velocidad en intersecciones

¿Por Qué? Porque los frenos no son capaces de detener el equipo móvil a una distancia para evitar la colisión si el vehículo va a 60 km/h

¿Por Qué? Porque el reglamento de tráfico del Sitio no es exacto en los requerimientos de Conductas de Manejo Defensivo (ej.: no incluyen una velocidad requerida para intersecciones)

La figura anterior es ilustrativa solamente para la Cartilla de Cronograma y el proceso de los 5 Por Qué, esta no es un análisis completo del incidente teórico.


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3. Validación de los datos El rol del equipo ICAM es establecer los hechos del incidente. Por lo tanto, es importante que el equipo diferencie entre hechos y opiniones. La tabla a continuación proporciona una guía sobre los hechos versus la opinión e información objetiva versus subjetiva. Tabla 4.1 Definición– Hecho versus Opinión e Información Objetiva versus Subjetiva Hecho Opinión Un hecho es la afirmación de algo Una opinión / información analítica es hecho o existente una visión o juicioser personal en base lo que parece cierto, o auna Ej. Italia ganó la Copa Mundial FIFA interpretación de los hechos. 2006 Ej. El equipo de fútbol de Italia de 2006 era tan bueno como el equipo alemán Objetiva Subjetiva No una interpretación – basada en una Interpretaciones – basadas en las descripción objetiva. interpretaciones / prejuicios personales. Observable –Basado en los que se ve o No observable – basado en eventos no se escucha. directamente observados. Confiable – dos o más personas No confiable – dos o más personas no concuerdan de manera independiente concuerdan sobre qué observaron. sobre lo que observaron. Medible – se usa una cifra para No-medible – no se usa una cifra. describir conducta o una situación. Específica – basado en definiciones General – basado en descripciones no detalladas de que ocurrió. detalladas. Cualquier opinión o información subjetiva identificada por el equipo se debe validar como hecho o se debe eliminar.


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Paso 5: Análisis ICAM 1. Construir una Cartilla ICAM Figura 5.1 Modelo del Queso Suizo o de Reason

Del análisis de los resultados del Cronograma y los 5 Por Qué, se pueden clasificar los hechos y mostrarlos en la Cartilla ICAM para incluirlos en el reporte de investigación y para informar a la gerencia sobre los hallazgos de la investigación. En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información objetiva de los resultados de la investigación, o del bosquejo de reporte del incidente, y clasificarlos en uno de las cinco categorías „contribuyentes‟. Algunos de los resultados serán solamente hechos y no factores contribuyentes al incidente o resultado. Las Preguntas detalladas en las siguientes páginas se deben preguntar para asegurar que se haya clasificado la información correctamente. Las cinco categorías contribuyentes son: 1. 2. 3. 4. 5.

Defensas Ausentes/Fallidas Acciones Individuales/De Equipo Condiciones de Tarea/Entorno Factores Organizacionales

Factores no contribuyentes

A medida que se examinael incidente, haciendo continuamente la pregunta¿p„or qué?‟, se podrá entender plenamente, o por lo menos mejor, la causa del incidente y la secuencia de eventos, y la razón y propósito. Esto ayudará a rellenar la brecha en el entendimiento de lo que realmente ocurrió en el incidente (lo verdadero). No especular sobre las posibles causas en esta etapa, en caso que lo lleve a llegar a conclusiones poco adecuadas. Anexo A (Consejos para el Análisis ICAM) puede ayudar con este proceso.


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1.1 Los Pasos Clave Para construir la Cartilla ICAM, se debe seguir los siguientes pasos: Paso 1 Revisar los hallazgos de PEEPO y el Cronograma y el análisis de los 5 Por Qué (Ver el capítulo de „Organización de Datos‟ enesta guía) Paso 2 Identificar las Defensas Ausentes/Fallidas Paso 3 Identificar las Acciones Individuales/De Equipo Paso 4 Construir las Condiciones de Tarea/Entorno Paso 5 Construir los Factores Organizacionales Paso 1: Revisar los hallazgos de PEEPO y del Cronograma y los 5 Por Qué– Cómo construir una Cartilla ICAM

Una vez que todos en el equipo ICAM tienen un buen entendimiento de los detalles del incidente como resultado del proceso de organización de datos y se han revisado los datos, el proceso ICAM empieza de verdad. Un sistema que funciona muy bien es usar un papelógrafo o un par de pizarras blancas para identificar y registrar los factores contribuyentes. Categorizar estos factores contribuyentes en cada una de las categorías ICAM de Defensas Ausentes/Fallidas, Acciones Individuales/De Equipo y Condiciones de Tarea/Entorno. Transferir la información desde la cartilla de cronograma en la cartilla ICAM para clasificación en las siguientes categorías: 1. Inicialmente el equipo debe realizar una tormenta de ideas y hacer una lista de al s Defensas Ausentes/Fallidas. Una vezusando completo, tambiénsimilar se deben identificardelas Acciones Individuales/De Equipo y registrarlas un proceso de tormenta ideas. 2. Cada Acción Individual/De Equipo es entonces considerada por separado. Sehace la pregunta, “¿Qué Condiciones de Tarea o de Entorno fomentaron el error o violación que están viendo?”. Una vez que se han identificado todas las Condiciones de Tarea/Entorno relacionadas con la primera Acción Individual/De Equipo, avanzar a la siguiente, y así por todas las Acciones Individuales/De Equipo. Esto resultará en una lista de todas las Condiciones de Tarea/Entorno asociadas con el incidente. 3. Una vez que se ha construido la lista de Condiciones de Tarea/Entorno, considerarlas a cada una y hacer la pregunta “¿Cuáles Factores Organizacionales resultaron en la Condición de Tarea/Entorno?” Una vez que se hayan identificado todos los Factores Organizacionales asociados con la primera Condición de Tarea/Entorno, avanzar a la siguiente y así por todas las Condiciones de Tarea/Entorno. 4. Asegurar que los hallazgos de lospasos de la cartilla del cronograma y os l 5 Por Qué han sido incluidos en las secciones relevantes del ICAM.


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Factores No Contribuyentes (hallazgos) Utilice la pregunta: “¿Es esto un factor contribuyente o una causa subyacente?” como se muestra en la Figura siguiente de más abajo para determinar si el ítem debe ser transferido a la cartilla ICAM o no.

Figura 5.2 Revisión y categorización de cada hallazgo Revisar y categorizar cada hallazgo

Construir las “fallas” en

el sistema, en los procesos, el Sistema de Gestión HSEC, etc.

Construir Condiciones de Tarea/Entorno

Identificar Acciones Individuales/De Equipo

Identificar Defensas Ausentes/Fallidas

“No”

¿Es un factor contribuyente o una causa subyacente?

“Si”

Agregar el ítem a la cartilla ICAM bajo el encabezado correcto

Factores Organizacionales

Condiciones de Tarea/Entorno

El problema permanece como parte de la descripción del incidente después de la investigación

Reportar e implementar controles si los hallazgos son actos y/o condiciones peligrosas

Acciones Individuales/De Equipo

Defensas Ausentes/ Fallidas

Incidente

Paso 2: Identificar las Defensas Ausentes/Fallidas (AFD)

Las Defensas son aquellas medidas diseñadas para prevenir o minimizar las consecuencias de errores o violaciones que producen un incidente. Todas las defensas están diseñadas para servir en las siguientes funciones:  

    

Crear entendimiento y consciencia de los peligros locales, Dar clara guía sobre como operar con de manera segura, Proporcionar alarmas y advertencias cuando el peligro inminente, Restaurar el sistema a un estado seguro en una situación fuera de lo normal, Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las potenciales pérdidas, Contener y eliminar los peligros en caso de que se escapen a esta barrera, Proporcionar los medios deescape y rescate en caso que falle la contención del peligro.


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Implícito en el orden de la lista está la idea de “defensas-en-profundidad” – capas sucesivas de protección, una tras la otra, cada una protegiendo contra la falla posible de la anterior. Una vez que el entendimiento, consciencia y orientación por procedimientos falla en mantener a las víctimas potenciales alejadas de los peligros, alarmas y advertencias les alertan sobre el peligro inminente y dirigen a los controladores del sistema (o características de seguridad implementados) a restaurar el sistema a un estado seguro. En caso de no lograr esto, hay barreras físicas entre las pérdidas y los peligros potenciales. Otras defensas actúan para contener y eliminar los peligros. En caso que fallen todas estas defensas anteriores, entran en juego las medidas de escape y rescate. Pregunta de Comprobación: ¿Qué cosa podría haberse implementado para evitar este incidente (o minimizar las consecuencias), pero no existía? ¿Qué cosa se había implementado para evitar este incidente (o minimizar las consecuencias), pero no logro evitarlo? Tabla 5.1 Jerarquía de Defensas en orden de investigación de incidente Las categorías representan líneas sucesivas de defensas en que cada capa defensiva entra en operación al fallar su antecesor. Jerarquía de Defensas Ausentes/Fallidas Categoría de Definición Ejemplo de Descripción AFD Defensa Consciencia y Crear entendimiento La capacitación de inducción está incompleta, Entendimiento y consciencia de los porque no menciona el riesgo de explosión en el 

peligros locales

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3er polvorínde del comunicación Sitio El tablero no tiene ninguna información sobre los cambios en la ruta del rajo La nueva información de la evaluación de riesgos del área seca no se implementó en el inventario de riesgos

Nota: Todas las Hojas de Riesgo (análisis de seguridad del trabajo), permisos de trabajo y Toma 5 (y otros instrumentos) se podrían considerar como Defensas Ausentes/Fallidas solamente si el formato es incorrecto, de otra manera, se podrían relacionar con las Acciones Individuales/De Equipo y/o las Condiciones de Tarea/Entorno

Guía

Dar clara guía sobre como operar con de manera segura

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Alarmas y Advertencias

Proporcionar alarmas y advertencias cuando el peligro inminente

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El procedimiento no mencionó los riesgos específicos involucrados en esta actividad El manual operacional no incluye el valor máximo de torque Los procedimientos no mencionaron como detener el proceso cuando falla la correa transportadora Las señales de tránsito en la intersección estaban sucias debido al polvo en el rajo El semáforo de la entrada del portal subterráneo estaba apagado Las sirenas de advertencia de tránsito no


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Restaurar

Interponer

Restaurar el sistema a un estado seguro en una situación fuera de lo normal Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las potenciales pérdidas

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Contener y Eliminar Escape y Rescate

Contener y eliminar los peligros en caso de que se escapen a esta barrera Proporcionar los medios de escape y rescate en caso que falle la contención del peligro

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estaban funcionando cuando se inició la tronadura Los detectores de gas no reconocieron la presencia de monóxido de carbono Los sensores de velocidad no estaban calibrados según lo mencionado en el requerimiento legal de la aviación Interruptor de seguridad no funcionó Las válvulas de by-pass estaban selladas, por lo tanto, no cumplieron con su función Los Sistemas de Detención de Emergenciano funcionaron La protección auditiva (EPP) no puede resistir un ruido mayor a 90 dB La barricada no era visible para el operador del camión de extracción La altura de la berma era menor que el requerimiento específico mencionado en el estándar para contener al camión de extracción Los Kits de Respuesta de Derrames no lograron contener el derrame de diesel No habían extintores de incendios El acceso/salida seguro estaba bloqueado La ambulancia no estaba disponible al momento del incidente

Utilizar Tabla 5.1 como guía para pensar acerca de los tipos de Defensas que estaban ausentes o fallidas. Luego de la identificación de las Defensas Ausentes/Fallidas (tormenta de ideas), el Equipo ICAM debería verificar si se cubrieron todas las defensas en profundidad relacionadas con el incidente. Paso 3: Identificar lasAcciones Individuales/De Equipo (ITA)

Estos son los errores o violaciones que llevaron directamente al incidente. Típicamente están asociados con el ser humano en contacto directo con equipos o material. Siempre se cometen de manera activa (alguien hizo algo o no lo hizo) y tienen relación directa con el incidente. La mayoría del tiempo sin embargo, las defensas incluidas en nuestras operaciones previenen o minimizan los daños a causa de estos “errores humanos” . De nuevo, se debe seguir preguntando “Por qué?” alguien actuó (o por qué se permitió actuar) o no actuó como debía haber actuado antes del incidente. Pregunta de Comprobación: Estas deben ser acciones. Alguien hizo o no hizo algo. Debe ser un error o violación de un procedimiento o práctica.


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ticas” No olvidar que un procedimiento podría no estar formalizado y podría incluir “prác Error Humano El Equipo ICAM debe entender claramente que los errores humanos siempre ocurrirán cuando se pide a la gente hacer cosas. Es un hecho que la gente comete errores, tienen lapsos de memoria, pulsan el botón equivocado o por alguna razón, no siguen los procedimientos. La tarea del equipo ICAM es reconocer esto y entender los tipos de errores que hayan ocurrido para poder ayudar a la organización a formarse en una que sea tolerante de los errores. A continuación hay una descripción de los tipos de errores y violaciones que ocurren comúnmente en los incidentes: Desliz - errores en los cuales la buena intención o plan se lleva a cabo de manera incorrecta. Estas normalmente ocurren durante tareas bien practicadas y familiares en las cuales las acciones son en gran parte automáticas. Lapsus - fallas al llevar a cabo una acción. Los lapsos típicamente involucran fallas de la memoria y/o pérdida de atención. Equivocación – involucran deficiencias o fallas en el proceso de juicio. Estos ocurren cuando se aplican las reglas de manera incorrecta o cuando el conocimiento relevante a la situación es inadecuado, y se desarrolla un plan defectuoso. Al realizarlo, el plan no tendrá los resultados deseados. Violación – desviaciones deliberadas de las prácticas, procedimientos, estándares o reglas de operación segura. Se pueden categorizar como: 

 

Rutinaria (la violación de las reglas o toma de atajos se ha logrado una aceptación tácita, y es una actividad Excepcional (unanormal) violación de una sola vez, realizada en circunstancias normales) Actos de Sabotaje (acción intencional con el propósito de causar daños)


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Figura 5.3 Categorías para Clasificar el Error Humano La figura a continuación muestra las varias categorías usadas para clasificar el error humano, las cuales se separan inicialmente en acciones intencionales y no intencionales. Tipos de Errores Básicos Atención a fallas, omisiones,

Desliz

instrucciones, etc.

Acciones No Intencionales

Lapsus

Fallas de la memoria, pérdida del lugar, omisión de ítems, etc.

Equivocación

Basado en la Reglas Basado en el conocimiento

Violación

Actos de rutina excepcional o Sabotaje

Error

Acciones Intencionales

Reason 1991

Ejemplo: Un chofer de bus no mostró su letrero de destino en su bus porque: Desliz – Cambió destino 6 veces ese día y falló al cambiar el destino por 6ª vez. Lapsus – Olvidó cambiar el destino porque el otro chofer normalmente lo hizo por él. Equivocación – No sabía que tenía que cambiar el destino. Violación – No quiso tomar pasajeros, por lo tanto no colocó el destino. Tabla 5.2 Categorías deAcciones Individuales/De Equipo (ITA) Se puede usar esta tabla para ayudar a identificar ejemplos deAcciones Individuales/De Equipo y cómo se pueden categorizar para el ICAM Categoría de Acciones Ejemplos de Descripción ITA Individuales/De Equipo Supervisión Supervisor pide a un miembro del equipo de mantenimiento que lo reemplace para firmar el documento de Análisis de Riesgo de la Tarea Supervisor nunca usa EPP correcto para trabajar en altura porque dice que es incómodo Autoridad de Operación Operador estaba manejando un equipo móvil sin tener la autorización necesaria 

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Velocidad de Operación

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Uso de Equipos

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Equipos de Protección Personal

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Cumplimiento con Procedimientos

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Administración de Cambios

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Manejo de Equipos/Materiales Mala conducta Método de Trabajo

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Prácticas de Ocupacional

Higiene

Reconocimiento / Percepción de Peligro

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Contratista estaba manejando su vehículo liviano sobre la velocidad permitida, la cual es 80 km/h El mantenedor estaba usando un equipo de perforación para otro propósito Contratista estaba martillando un clavo en el techo del campamento con una llave inglesa Operador no protegió su piel con bloqueador solar Contratista no estaba usando zapatos de seguridad Trabajador estaba trabajando en altura sin arnés de seguridad El equipo de mantenimiento no siguió el procedimiento Los paramédicos no cumplieron con el procedimiento de emergencia Los trabajadores del Área de Operaciones Mina no estaban siguiendo las reglas del “Área de No Fumar” El equipo de exploración no siguió los nuevos requerimientos del procedimiento de comunicación luego de los resultados en los últimos incidentes significativos Luego de cambiar el diseño de la tubería de agua, los ingenieros responsables no implementaron los cambios en la documentación relacionada con el área El mantenedor usó el camión para colocar una escalera encima para alcanzar una luz en el techo El operador estaba manejando en estado de ebriedad Un trabajador estaba soldando sin el orden y aseo requerido en su lugar de trabajo Mientras operador de grúa estaba moviendo el equipo, el rigger dio instrucciones de mover este a un lugar donde él no era le visible para el operador Los asesores de salud realizaron las mediciones de partículas en el aire usando un método considerado pobre por las organizaciones de salud Equipo de mantenimiento no completó la hoja de análisis de Riesgos de la tarea antes de empezar

Nota: Toda acción debe ser un acto observable; por lo tanto, la descripción antes mencionada podría ser una acción solamente si hay evidencia documentada (TOMA 5, Análisis de Trabajo Seguro, Permiso de Trabajo, etc.)

Administración Riesgos

de

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Equipo de tronaduras y explosivos no completó su evaluación de riesgos (TOMA 5) Contratistas no identificaron en el documento de Análisis de Riesgo de la Tarea el riesgo de interacción entre un equipo móvil y un vehículo liviano dentro del área H

Nota: Toda acción debe ser un acto observable; por lo tanto, la descripción antes mencionada podría ser una acción solamente si hay evidencia documentada (TOMA 5, Hoja de Riesgo, Permiso de Trabajo, etc.)


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Paso 4: Identificar lasCondiciones de Tarea/Entorno(TEC)

Estos son los factores humanos y del lugar de trabajo que tienen una influencia directa en el comportamiento humano. Deficiencias en estas condiciones pueden promover o alentar la ocurrencia de errores y/o violaciones. También podrían surgir de un requerimiento de rendimiento no cumplido de los Estándares Organizacionales/Sistemas de Gestión como la Administración de Riesgos, Entrenamiento, Operaciones y Mantenimiento, o Liderazgo y Responsabilidad, cuando el sistema tolera su existencia de largo plazo. Estas son las condiciones que:    

Existen inmediatamente antes del incidente o en el momento del mismo Tienen una influencia directa en el comportamiento humano Producen circunstancias bajo las cuales ocurrieron los errores y violaciones Pueden estar incrustados en las demandas de la tarea, ambiente de trabajo, capacidades individuales y factores humanos

Pregunta de Comprobación: ¿Está la condición de tarea/entorno alentando o promoviendo el error o violación? Estos son factores humanos/del lugar de trabajo que alientan o promueven errores o violaciones.

Las Condiciones de Tarea/Entorno se pueden categorizar en dos grupos: 1 Factores del lugar de trabajo 2 Factores humanos Dentro estos dos que Las alientan errores y/o violaciones factoresde comunes quegrupos podríanpodemos promovercategorizar errores y/ofactores violaciones. tablas a continuación detalleny algunas de estas condiciones preexistentes que podrían promover errores y/o violaciones. Utilizar estas tablas como ayuda para identificar lasCondiciones de Tarea/Entorno para el ICAM. Tabla 5.3 Ejemplos de Factores del Lugar de Trabajo (WF) Factores del Lugar de Trabajo Ejemplos de Descripción de los WF del Lugar de Trabajo La planificación de la tarea no está bien definida Dotación de Personal / Planificación / Preparación para No hubo supervisión para esta tarea la Tarea Faltaba dotación de personal para la actividad No hay formulario de TOMA 5 disponible en el sitio Análisis de Peligros / Análisis de La tarea no está identificada en el inventario de Trabajo Seguro / Toma 5 riesgos No hay procedimiento disponible para la tarea EL procedimiento X estaba incompleto Procedimientos de Trabajo– El procedimiento no era práctico disponibilidad e idoneidad El procedimiento no era conocido por el equipo El procedimiento para trabajos en alturas no estaba disponible para el equipo Permiso de trabajo – No hay ningún sistema de Permiso de Trabajo disponibilidad y idoneidad No había un Permiso de Trabajo en el lugar     

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Situación o Condición de Operación Anormal

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Herramientas / Equipos / Materiales (condición / disponibilidad / idoneidad)

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Integridad de Equipos

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Orden y Aseo

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Condiciones Climáticas

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Congestión/Restricción/Acceso

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Tarea Rutinaria/No Rutinaria

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Incendio y/o Explosión Iluminación Temperatura

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Ruido

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Ventilación Presión

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Gas, Polvo o Vapores

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Radiación Químico

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El diseño de ingeniería para la correa transportadora exige la ejecución de trabajos en altura para bloquear la correa. Las herramientas/equipos adecuados no estaban disponibles Herramientas/equipos/materiales en condición fuera de estándar El sistema X del equipo falló El equipo no estaba certificado Falta de orden y aseo en el área El área estaba en pobres condiciones de trabajo Viento, lluvia, inundaciones, calor, luz solar, luz intensa, iluminación El área para trabajar es un área confinada de trabajo El área tiene un acceso pequeño El contratista no estaba familiarizado con la tarea El operador realizaba la tarea rara vez Baja visibilidad en el rajo luego de tronaduras El depósito tiene baja iluminación La oficina tiene iluminación excesiva Calor, Frío, Humedad El taller de camiones presenta un entorno con fuerte ruido afectando la habilidad de escuchar El área tiene grandes muros para protección contra el ruido, pero esta situación produce una sobre protección porque los trabajadores no pueden escuchar las alarmas El sistema de ventilación estaba fallando y los trabajadores tuvieron dificultades para respirar Hubo contaminación en el área con ácido sulfúrico mientras había gente trabajando Hubo una liberación de presión en el túnel El área estaba en condiciones de vacío Las partículas de polvo estaban afectando la visibilidad Hubo presencia excesiva de vapores afectando la respiración El área estaba contaminada por gases tóxicos Hubo radiación no ionizante no controlada El área es un área cerrada ionizante Los materiales químicos usados para el trabajo producen quemaduras Las sustancias químicas utilizadas se podían absorber a través de la piel El tubo de agua potable tenía sustancias químicas


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Capacitación

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Fauna

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Pendiente/Condiciones de Superficie

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El proveedor de capacitación no tiene entrenadores competentes No hay capacitación de inducción para esta área No hay capacitación para esta área No hay capacitación para cubrir a aquellos trabajadores con experiencia insuficiente Hay muchos animales en la intersección en la tarde Hay serpientes cruzando el campamento El camino tiene una pendiente fuerte El camino subterráneo está en declive Era una superficie dispareja Hay muchas rocas en el camino

Tabla 5.4 Ejemplos de Factores Humanos (HF) Factores Humanos

Ejemplos de Descripción de los HF del Lugar de Trabajo El trabajador tiene: Falta de ánimo, problemas personales, estado de agitación, Monotonía y aburrimiento, estado emocional, sobre confianza, mal juicio, ilusión de control, inferencia y razonamiento, creencias de comportamiento (logros>riesgos), descontento con el trabajo 

Complacencia / Motivación / Actitud

Nota: Al usar estos factores, asegurar que tenga evidencia para respaldar esta afirmación (declaración de entrevista, registros médicos, etc.) 

Influencia de Drogas / Alcohol

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Fatiga

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Presiones de tiempo / productividad

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Presiones de pares / ejemplo de supervisión

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Debido a que el trabajador estaba ebrio, tuvo un mal juicio Resultado positivo en prueba de drogas Mantenedor está bajo medicación prescrita Trabajador estaba bajo cansado Contratista estaba condición de fatiga Los patrones de turnos no están alineados con los protocolos de administración de fatiga Es normal para los trabajadores trabajar horas extras El trabajador sufre de alteraciones del sueño Hay un escenario de restricciones de tiempo en el área Contratistas tienen presiones de tiempo por parte del área de abastecimiento La supervisión nunca visita las actividades en terreno Trabajador era víctima de discriminación por parte de su equipo de trabajo, por su edad y sexo Contratista nunca recibe ayuda de sus compañeros de trabajo


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Capacidades físicas / mentales

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Estrés físico / mental

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Problemas personales

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Distracción / preocupación

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Competencia / Experiencia / habilidades para la tarea  

Falta de comunicaciones y comunicaciones poco adecuadas

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Tolerancia de violaciones   

Cambio de rutina

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Aprendiz no estaba listo para trabajar porque no entendió las instrucciones en la inducción práctica Trabajador no era capaz de entender problemas complejos Trabajador sufría de percepciones falsas en relación con su salud mental El trabajador era reconocido normalmente como una persona con tendencia a cometer errores Trabajador sufría de falla de memoria Trabajador estaba bajo estrés mental Contratista estaba en estado de ansiedad crítica Trabajador era incapaz de evaluar las situación en forma correcta Trabajador sufría de una baja autoestima Trabajador tenía problemas familiares Superintendente tiene problemas de relación con su subordinado Contratista considera al área como un ambiente hostil El proveedor estaba de mal humor al momento del incidente Contratista estaba muy enfocado en una tarea especial, por lo tanto tuvo una percepción falsa La cuadrilla de trabajo tenía un conocimiento incompleto de los cambios hechos en la última planilla de turnos Trabajador no tiene la habilidad para realizar la tarea El equipo de mantenimiento no recibió el mensaje de su supervisor Operador de la grúa no está familiarizado con el código comunicado por el rigger para las operaciones de levante En el equipo de RR.HH. era totalmente tolerado manejar al sitio sin cinturones de seguridad Equipo con percepción de tener licencia para ajustar las reglas para su ventaja La tarea permite atajos fáciles Se percibió una falta de control de conducta Cuadrilla normalmente no usa el EPP Era una actividad poco usual Era una secuencia anormal de tareas


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Paso 5: Factores Organizacionales

El siguiente paso del análisis es identificar losFactores Organizacionales (no cumplimento con los Estándares Organizacionales/Sistemas de Administración) implicados principalmente en producir las Condiciones de Tarea/Entorno identificadas o que han deteriorado las defensas del sistema. Estos son los Factores Organizacionales fundamentales que producen las condiciones que afectan el rendimiento en el lugar de trabajo/factores humanos. Podrían permanecer inactivos o no detectados durante un largo periodo dentro de una organización, siendo sus repercusiones aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones y errores o violaciones locales para penetrar las defensas del sistema. Tabla 5.6 Factores Organizacionales/Sistemas de Gestión (OF): Factores Organizacionales/Sistemas de Gestión 1 Liderazgo y responsabilidad 2 Requerimientos legales y otros 3 Peligros y riesgos HSEC 4 Planificación, metas y objetivos 5 Consciencia, competencia y conducta 6 Comunicación y consulta 7 Diseño, construcción y puesta en marcha 8 Operaciones y mantenimiento 9 Documentos y registros 10 Proveedores, contratistas y socios 11 Incidentes y emergencias 12 Administración de cambios 13 Monitoreo, auditoría y revisión


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El proceso ICAM claramente define cada Factor Organizacional/Sistema de Gestión. Estas definiciones están resumidas a continuación y ayudarán al equipo ICAM en categorizar las deficiencias identificadas en nuestra organización. Liderazgo y Responsabilidad Propósito: Los directores, gerentes, empleados y contratistas entienden sus responsabilidades y demuestran liderazgo y un compromiso con el desarrollo sustentable y Cero Daño a través de un sistema eficaz de administración. Inadecuado Liderazgo y Compromiso con HSEC puede ser causado por: Ausencia de aprobación ejecutiva y revisión del Sistema de Gestión y rendimiento en HSEC (ej.: El Vicepresidente no revisa el rendimiento HSEC periódicamente). Falta de responsabilidad de administración para el rendimiento de la unidad de negocio HSEC (ej.: El gerente responsable para alcanzar un rendimiento HSEC requerido no está definido). Recursos insuficientes aplicados para la implementación eficaz del Sistema de Gestión (ej.: La gerencia de la mina decide descontinuar los recursos para la implementación del sistema de tecnología de evasión de colisiones). La falta de compromiso de la gerencia con las iniciativas proactivas HSEC e involucramiento poco frecuente en las inspecciones y revisiones del sitio (ej.: El programa de observaciones de seguridad del trabajo no incluye el Equipo de Administración). Requerimientos y expectativas HSEC mal definidos y comunicados (ej.: No hay ningún sistema para comunicar los cambios en los requerimientos HSEC (Documentos de Nivel del Grupo)). No hay sistemas que reconocen y apremian las iniciativas y éxitos HSEC. No se ha dado la autoridad a los empleados y contratistas de detener o rechazar un trabajo en condiciones inseguras ni se hacen responsables para cumplir con los roles HSEC. 

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Requerimientos Legales y Otros Propósito: Los requerimientos legales y otros relevantes están identificados, accesibles, entendidos y cumplidos y hay un sistema eficaz de control de documentos HSEC. Inadecuado Cumplimiento y Control de Documentos puede ser causado por: Ausencia de sistemas para identificar, evaluar y documentar las obligaciones de cumplimento (ej. El área de procesado no tiene un sistema para asegurar cumplimiento con los requerimientos legales de Exposición de Salud). Falla al aplicar un estándar HSEC consistente en toda la operación (ej.: La organización no tiene un sistema para aplicar los mismos estándares de seguridad en todas las áreas). Sistema de Gestión de documentos inadecuado o ausente (ej.: No hay ningún sistema documentado de administración). Falta de registros HSEC exactos, legibles e identificables (ej.: La organización no tiene un procedimiento para captar, administrar e informar sobre los datos de salud e higiene). 

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Peligros y Riesgos HSEC Propósito: Se debe implementar la identificación estructurada y sistemática de los peligros, evaluación de riesgos y procesos de registro de riesgos. Inadecuada Administración de Peligros y Riesgos puede ser causado por: Falla al aplicar los procesos de administración de riesgos por todas las fases de producto, proyecto e instalación (ej.: No hay ningún sistema único para mantener todos los inventarios de riesgo actualizados para cubrir todos los procesos). Evaluaciones de riesgo no realizadas o no realizadas por personas con las competencias o experiencia correspondiente. Falta de un registro HSEC que se revisa y se actualiza con una frecuencia adecuada (ej.: No hay ningún proceso para mantener todos los inventarios de riesgo actualizados). Falla al asegurar que se documentan las decisiones deadministración de riesgos y que las acciones de control resultantes se implementan y se rastrean. 

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Planificación, Metas y Objetivos Propósito: El desarrollo sustentable es una parte integral de la planificación del negocio con metas y objetivos HSEC establecidos para impulsar el mejoramiento continuo en el rendimiento. El establecimiento de una Planificación y Metas inadecuadas puede ser causado por: Ausencia de visión y búsqueda de excelencia (ej.: El área de Operaciones Mina no tiene KPI relacionado con HSEC dentro de su scorecard). Falla al integrar la planificación HSEC en las actividades más amplias de planificación del negocio (ej.: El desempeño HSEC del año anterior no fue considerado como un input para el proceso de planificación). Establecimiento de metas que son: o Irrelevantes para los riesgos operacionales o Inconsistentes con la política de BHP Billiton y Estándar HSEC o No traducido en metas adecuadas o No acordado y comunicado por todo el negocio 

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o No enfocado en los resultados de mejoramiento continuo Falta de Reportes exactos y oportunos del rendimiento HSEC. o Falta en usar datos de rendimiento HSEC para refinar planes, metas y objetivos

Consciencia, Competencia y Conducta Propósito: Los empleados, contratistas y visitas están concientes de los requerimientos, peligros, riesgos y controles relevantes del rendimiento HSEC y son competentes para conducir sus actividades y de comportarse de manera responsable. Conciencia, Entrenamiento y Conductas inapropiadas pueden ser causadas por: El proceso de selección de contratista al empleo no accede a las competencias HSEC (ej.: El área de abastecimiento no considera los requerimientos HSEC mínimos en el proceso de licitación). Ausencia de inducción HSEC adecuada o programas continuos de capacitación. Ausencia de sistemas que aseguran la administración de requerimientos de capacitación para que todos los empleados y contratistas sean competentes para cumplir con sus responsabilidades HSEC. Falta de observaciones de conducta en terreno (ej.: El sistema que hay para observaciones 

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de empleos cubredetodas las áreas). Falla al usarno datos observación de conducta para refinar los planes (No hay sistema para analizar y usar datos de las observaciones de trabajos). Barreras de idioma y cultura (La decisión organizacional era implementar un software en un idioma extranjero).


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Comunicación, Consulta y Puesta en Marcha Propósito: Mantener comunicación y consulta eficaz, transparente y abierta con los interesados asociados con las actividades dela empresa. Se anima a los interesados a participar y contribuir al desarrollo sustentable a través de iniciativas de mejoramiento del rendimiento HSEC. Comunicación, Consulta y Puesta en Marcha Inadecuadas puede ser causado por: Inhabilidad de identificar y responder frente a las preocupaciones y expectativas de los interesados (ej.: El área de comunidad no tiene un sistema para recolectar las inquietudes de las comunidades). Falta de comunicación de las expectativas, planes y rendimiento HSEC (ej.: La organización 

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no tiene canal formal de comunicación comunicar las de expectativas HSEC). Falta deunconsulta y seguimiento en el para retroalimentación empleados, contratistas y comunidad. Falta de oportunidades para los interesados para participar en el desarrollo, implementación y administración de iniciativas HSEC. Falta de consulta abierta con gobiernos y autoridades reglamentarias. Problemas de idioma y barreras culturales (ej.: El área de comunidad no ha considerado la gente local a involucrar en el equipo para facilitar comunicación con la comunidad local). Falta de una línea clara de comunicación (ej.: La organización no tiene una estrategia de comunicación). Falta de retroalimentación (ej.: No hay ningún canal formal para recolectar la retroalimentación de los empleados). No hay ningún formato estándar de comunicación. Falta o exceso de información (ej.: No hay ningún sistema formal para recolectar, analizar, administrar e informar sobre los datos de comunidad). Inhabilidad de hacer contacto con la persona correcta (ej.: El rol de Gerente de Comunidad aún está vacante).

Diseño, Construcción y Puesta en Marcha Propósito: La administración de los riesgos y oportunidades HSEC es parte integral de todos los proyectos a través del diseño, aprobación, adquisiciones, construcción y puesta en marcha. Diseño, Construcción y Puesta en Marcha inadecuados puedes ser causado por: Ausencia de sistemas para asegurar que se evalúen los riesgos del proyecto contra un criterio HSEC definido. Falla al considerar los aprendizajes anteriores en el desarrollo de proyectos (ej.: El área de administración del proyecto no tiene un sistema para captar los aprendizajes de incidentes significativos anteriores). Técnicas de diseño, construcción y puesta en marcha fuera de estándar. Falla al considerar las necesidades y limitaciones humanas (ej.: El equipo de diseño de ingeniería no tiene un requerimiento de considerar los estándares ergonómicos para los proyectos). Tiempo poco realista o restricciones financieras (ej.: No se consideró la programación para obtener los permisos legales en toda la programación del proyecto). Falla al identificar y proporcionar capacitación operacional específico para el proyecto. 

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Falta de documentación operacional clave (ej.: El proceso de puesta en marcha no consideró tener el manual de operación disponible).


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Operaciones y Mantenimiento Propósito: Toda la planta y equipos se operan, mantienen, inspeccionan y prueban usando sistemas y procedimientos que administran los riesgos HSEC. Operaciones y Mantenimiento inadecuados puede ser causado por: Falta de sistemas, manuales y procedimientos que aseguran que las actividades de operaciones y mantenimiento se administran para minimizar los riesgos e impactos HSEC. Operación más allá de los límites de diseño (ej.: El aumento de la capacidad de producción de la planta no consideró un aumento en la capacidad de la correa transportadora). Falla al aplicar los procesos de administración de cambios en los cambios propuestos en los 

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límitesaldel diseño. Falla evaluar los riesgos introducidos por operaciones simultáneas. Falta de programas adecuados de mantenimiento, inspección, pruebas y calibración (ej.: El programa de mantenimiento que hay no incluye calibración). Falta de recursos disponibles para comprar, mantener o mejorar equipos. El estado de los equipos no se comunica a las personas relevantes (ej.: El área de mantenimiento no tiene un sistema formal para revisar la acumulación de operadores de equipos). Escasez de personal especializado de mantenimiento (ej.: Un proyecto de costos reducidos ha tenido un impacto en tener las personas correctas (cantidad/ calidad) en el área de mantenimiento).

Documentos y Registros Propósito: Los documentos y registros HSEC deben ser exactos, almacenados en forma segura, controlados, disponibles y entendibles y los documentos externos relevantes deben estar registrados y actualizados. Inadecuado Cumplimiento y Control de Documentos puede ser causado por: 

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Ausencia de sistemas para identificar, evaluar y documentar las obligaciones de cumplimento. Sistema inadecuado o ausente de administración de documentos. Falta de registros exactos, legibles y identificables.

Proveedores, Contratistas y Socios Propósito: La contratación de servicios, la compra o arriendo de equipos, materiales y actividades con los socios se realizan de tal manera que minimiza cualquier consecuencia HSEC adversa y, donde sea posible, para mejorar las oportunidades para el desarrollo de la comunidad. Una administración inadecuada de Proveedores, Contratistas y Socios puede ser causada por: Proceso de calificación HSEC previa de proveedores, contratistas y socios, ausente o ineficaz. Falla al identificar/planificar los requerimientos de conexión entre los estándares del contratista y de la empresa. Los contratos no estipulan los requerimientos de rendimiento HSEC y las consecuencias del no cumplimiento. Relaciones de Reportes HSEC, líneas de comunicación, roles y responsabilidades poco 

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claros. Monitoreo y revisión inadecuado o mal realizado del cumplimento y rendimiento HSEC. Falta considerar el riesgo asociado con los equipos, productos y servicios de los proveedores y contratistas (ej.: No hay sistema para revisar los inventarios de riesgo de las actividades de los contratistas).


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Incidentes y Emergencias Propósito: Debe haber procedimientos y recursos para responder a, informar sobre e investigar los incidentes y emergencias HSEC. Se toman acciones correctivas y preventivas y se comparten los aprendizajes. Inadecuada gestión de los Incidentes y Emergencias puede ser causada por: Falta de metodologías sistemáticas de Reportes e investigación. Falta de capacitación formal para los que hacen los Reportes y las investigaciones. Falla al rastrear y confirmar la eficacia de las acciones correctivas (ej.: No hay ningún sistema para revisar la eficacia de las acciones correctivas/preventivas después de las   

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investigaciones delas losobligaciones incidentes). de Reportes internos/externos. Falta de entender Falla al evaluar correctamente las instalaciones y situaciones operacionales que tienen potencial por pérdida de vida, lesiones severas o impactos significativos en el medio ambiente o comunidad (ej.: La organización no tiene un proceso formal para evaluar periódicamente el riesgo de alto impacto). Falta de un programa adecuado de administración de riesgos. Falla al desarrollar e implementar planes adecuados de administración de emergencias y crisis. Estructuras poco definidas de equipos de respuesta de emergencia y crisis. Personal de respuesta capacitada de manera poco adecuada (ej.: No hay ningún programa formal para capacitar personal sobre la administración de crisis). Vínculos poco eficaces entre la empresa y las agencias externas de respuesta (ej.: Las agencias locales de emergencia no se incluyen en los ensayos). Falta de dispositivos adecuados de respuesta de emergencia.

Monitoreo, Auditoría y Revisión Propósito: Se monitorean, auditan y revisan el rendimiento sistemas HSEC para identificar tendencias, medir el progreso, evaluar conformidad y fomentaryellos mejoramiento continuo. Inadecuado Monitoreo, Auditoría y Revisión puede ser causado: Falta de metodologías y protocolos sistemáticos de auditoría/revisión. Programa de auditoría inconsistente con los estándares, metas y objetivos HSEC de la empresa. Criterios de auditoría/revisión mal definidos (ej.: La organización no definió las prioridades para las acciones correctivas). Falla al realizar auditorias de segundos y terceros. Falta de técnicas de recolección y evaluación objetiva de datos. Frecuencias poco adecuadas de auditoría/revisión (ej.: No hay ningún programa regular de auditorias). Falla al proporcionar Reportes suficientemente detallados (ej.: No hay ningún estándar para Reportes de los resultados de las auditorias).  

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Administración de Cambios Propósito: Los cambios de planta, equipos, procesos, actividades, productos, servicios, del ambiente físico y de empleados y contratistas con impacto HSEC potencial se deben identificar, administrar y comunicar de manera adecuada a los interesados afectados. Inadecuada Administración del Cambio puede ser causada por: Ausencia de procesos de administración de cambios que evalúen los riesgos HSEC para las operaciones, instalaciones, equipos, procedimientos, leyes, reglamentos, estándares, materiales, sistemas, servicios, organizaciones, empleados y contratistas y que aseguren que se completan y documentan a todas las acciones de administración de cambios. 





los cambios relevantes Aprobaciones no autorizadas recibendelacambios aprobación (ej.:por No la hay autoridad ningún sistema correspondiente). para asegurar que todos Falla al comunicar los cambios propuestos a aquellas personas afectadas. Incluyendo capacitación según sea necesario.

2. Conclusión El equipo ICAM debe concentrarse en identificar y controlar las no conformidades en nuestros Factores Organizacionales/Sistemas de Gestión HSEC y en las brechas en las defensas-enprofundidad, para poder evitar la recurrencia de nuevos incidentes. Figura 5.4 Ejemplo de Cartilla de Análisis ICAM: Contratista de limpieza trabajando bajo contrapeso de 6370 kg sin bloqueo ni aislamiento

Factores Organizacionales

Condiciones de Tarea/ Entorno

Acciones Individuales/ De Equipo

No hay sistema para la verificación de la exactitud y relevancia de las señalizaciones en el Sitio

La señal de advertencia “incompleta” era el único “procedimiento” existente para el trabajo

La cuadrilla removió la guarda sin aislar el contrapeso

El inventario de riesgos del área no incluye controles para aislar el contrapeso si algún trabajador necesita remover la guarda y entrar al área bajo el contrapeso

El trabajo del supervisor ha incrementado las horas extra y el Proceso de Administración del Cambio no considera los cambios en la fuerza de trabajo (n°de trabajadores necesarios)

Supervisor elaboró el ART lejos del lugar de la tarea y sin la ayuda del Equipo de Trabajo

Debido a la presión de tiempo los ART y Permisos de Trabajo son completados comúnmente lejos del lugar de la tarea

El Permiso de Trabajo fue completado por el supervisor sin una visita al lugar y sin el completo entendimiento de la actividad (trabajos bajo contrapeso)

DefensasAusentes/Fallidas

INCIDENTE

La señal de advertencia en la guarda sólo cubría el aislamiento del sistema eléctrico antes de remover esta protección y no mencionaba al contrapeso

El Análisis de Riesgo de la Tarea (ART) y el Permiso de Trabajo no incluyen información acerca del contrapeso, por esto, estas herramientas no ayudan a la cuadrilla a crear el entendimiento acerca del necesario aislamiento del contrapeso

Contratista de limpieza trabajando bajo contrapeso de 6370 kg sin bloqueo ni aislamiento

El equipo ICAM debe hacer recomendaciones que cubran todas lasDefensas Ausentes/Fallidas y todos los Factores Organizacionales identificados como causas contribuyentes. Ver el siguiente Paso de esta Guía, Paso 6,“Acciones Preventivas yCorrectivas”.


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Paso 6: Acciones Preventivas y Correctivas 1. Desarrollar Recomendaciones Cada Defensa Ausente/Fallida y Factor Organizacional identificado de una investigación de incidente debe tener una recomendación para una acción administrativa. Si bien el equipo ICAM puede hacer recomendaciones, no se convierten en acciones correctivas hasta que la gerencia ha acordado y asignado recursos, responsabilidades y plazos. Al establecer las recomendaciones para Defensas el equipo ICAM debe considerar: Organizacionales  





y

Factores

La eliminación o reducción del riesgo de recurrencia de dicho factor contribuyente Mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias del peligro para que el riesgo sea aceptado por la gerencia como un riesgo tolerable Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer acciones correctivas de largo plazo El principio SMART – o o o o o



Ausentes/Fallidas

Specific actions (acciones específicas) Measurable outcomes (resultados medibles) Achievable and Accountable (alcanzables y con un solo responsable (accountable)) Relevant (relevante para los factores contribuyentes y causas subyacentes) Timely implementation (implementación a tiempo)

Tener aproximadamente 3-6 recomendaciones

El equipo ICAM debe realizar una evaluación para asegurar que las recomendaciones no debilitan las defensas existentes ni introducen peligros nuevos.

2. Proceso de Revisión ICAM El equipo ICAM es responsable de proporcionar los resultados de la investigación a la gerencia de línea. El equipo ICAM también tiene responsabilidad por la integridad de la información y exactitud del proceso al investigar bajo la metodología ICAM. La gerencia de línea tiene la responsabilidad de revisar la información y calidad de los datos proporcionados por el Equipo ICAM (detalles del incidente, análisis ICAM y acciones preventivas/correctivas). El líder del equipo ICAM debe: Entregar toda la información requerida para proporcionar un entendimiento claro sobre el incidente y sus resultados a la gerencia de línea. 



Explicar a la gerencia de línea cómo las acciones preventivas/correctivas están cubriendo las Defensas Ausentes/Fallidas y Factores Organizacionales y también cómo el equipo ICAM asegura que las recomendaciones no están creando riesgos nuevos.

La Gerencia de Línea debe: Proporcionar el tiempo necesario para revisar con el Líder del Equipo ICAM los resultados de la investigación. 


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

Proporcionar retroalimentación sobre la investigación ICAM y si fuese necesario, podría requerir que el equipo ICAM realice una revisión nueva de los datos de la investigación para asegurar que se han identificado a todas las Defensas Ausentes/Fallidas y Factores Organizacionales.

Nota: Cualquier modificación acordada con la Gerencia de Línea la debe realizar el equipo ICAM.

2. Jerarquía de Controles Las recomendaciones deben ser en base a la Jerarquía de Controles, como se muestra en la figura 6.1. Estos controles se deben aplicar desde arriba hacia abajo, mientras más abajo en la jerarquía de controles, mayor es la posibilidad que el riesgo permanezca. Figura 6.1 Jerarquía de Controles

Es más efectivo eliminar un peligro que proporcionar EPP. Por ejemplo, instalar un sistema de supresión de polvo para eliminar la exposición ocupacional a polvo, comparado con proporcionar respiradores y depender de que las personas los usen correctamente.


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Si bien el objetivo de las recomendaciones es apuntar a la eliminación o sustitución del peligro vía mejoras de ingeniería o similares, medidas administrativas de corto plazo, EPP o Dispositivos de Control de Contaminación podrían ser necesarios hasta que la mejora de largo plazo esté implementada.


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Paso 7: Reporte de los Hallazgos 1. Requerimientos Mínimos de Reportes Después de todos los incidentes significativos HSEC, se requiere un reporte de la investigación. Al completar un reporte ICAM, se debe considerar lo siguiente:  













El reporte debe ser concreto, conciso y concluyente. Las interpretaciones de los resultados deben estar basadas en los hechos identificados durante la investigación. La evaluación de las causas subyacentes se debe basar en el análisis ICAM de los hallazgos. Los eventos o condiciones que son factores contribuyentes mayores al incidente deben estar claramente identificados. Debe haber procedimientos estrictos de control de documentos y se deben destruir los bosquejos anteriores del reporte. Se debe establecer referencias a todos los documentos y registros relevantes al incidente – a menos que el privilegio legal profesional requiera algo distinto. Se debe buscar aprobación del reporte por los gerentes de línea y otros interesados (ej.: legal) antes de circular cualquier contenido del reporte de la investigación. En algunos casos, la revisión de legal podría ser necesaria antes de presentarlo al equipo administrativo para la revisión final. Subir en el sistema FPe todos los documentos disponibles (Fotos, procedimientos, entrevistas, declaraciones, etc.).

1 1 Estructura del Reporte de Investigación Cuando se requiere un reporte ICAM detallado, el reporte debe incluir como mínimo: 1. Un resumen ejecutivo 2. Descripción del incidente 3. Factores contribuyentes y causas subyacentes 4. Hallazgos Clave 5. Conclusiones y observaciones 6. Recomendaciones 7. Plan de acción correctiva 8. Firma del reporte 9. Cartilla del Cronograma 10. Cartilla ICAM 11. Aprendizajes clave 12. Anexos Las siguientes secciones detallan aún más el contenido esperado dentro de un reporte de investigación de un incidente BHP Billiton. 1.1.1 Resumen Ejecutivo Esto es un resumen del reporte y debe abordar:


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       

La descripción del incidente Eventos que llevaron al incidente Las consecuencias reales y potenciales del incidente Hallazgos Factores Contribuyentes Factores Organizacionales Lista de acciones correctivas recomendadas Lista de aprendizajes claves

1.1.2 Descripción del Incidente Esto es una declaración de los hechos que rodean inmediatamente al incidente, cubriendo el periodo desde la iniciación de los eventos hasta que la situación estuvo bajo control e identificando donde sea posible, la secuencia de eventos. En este contexto, se deben usar mapas, dibujos o fotos como ilustraciones para respaldar la narrativa: 



Hora, lugar y fecha del incidente Detalles de enfermedades/lesiones– estatus, ej.: empleado, contratista o terceros Nombre o Edad o Posición en la que se encontraba o Tiempo en el rol o Periodo del servicio o Nacionalidad y estado civil o Detalles de lesiones sufridas

o



Detalles de daños al entorno/comunidad/planta Ubicación geográfica o Descripción del grado de daños directos o Estimación de valor de pérdidas o grado de daños o Estimación del daño como consecuencia o





Clasificación del riesgo Eventos que llevaron al incidente – una narrativa corta que establece la escena del incidente o Descripción de la operación en progreso o Preparativos para el trabajo (procedimientos, instrucciones, permisos de trabajo, supervisión, etc.) o Personal y equipo involucrados o Condiciones del entorno o Actividades ocurriendo en la escena del incidente o Actividades de las personas clave antes del día del incidente que podrían haber afectado sus acciones



Fotografías



Cartilla de Cronograma


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1.1.3 Factores Contribuyentes y Causas Subyacentes    

Defensas Ausentes/Fallidas Acciones Individuales/De Equipo Condiciones de Tarea/Entorno Factores Organizacionales

1.1.4 Resultados Clave Los resultados claves deben abordar a los siguientes aspectos: 



Causa inmediata: Un incidente resulta solamente cuando una persona u objeto está en contacto con una cantidad de energía o material peligroso que no puede ser absorbida de forma segura. La causa inmediata normalmente es el resultado de uno más errores y/o condiciones inseguras que guiaron directamente a la consecuencia. Factores Contribuyentes Defensas Ausentes o Fallidas: las defensas-en-profundidad que fallaron o estuvieron ausentes. o Acciones Individuales o de Equipo: los errores o violaciones cometidos por personas directamente involucradas en el evento. Son las fallas activas. o Condiciones de Tarea y Entorno: Las “características situacionales” que existían inmediatamente antes del incidente, incluyendo la situación del trabajo, ambiente físico o social, o el estado mental, físico o emocional de la persona. o No conformidad con Sistemas de Gestión: aquellos factores latentes en basados en los sistemas antes del incidente que podrían haber contribuido a la ocurrencia de condiciones adversas específicas de la tarea o entorno, acciones individuales o de equipo, o defensas fallidas. o



Causas Subyacentes: Las causas que forman la fundación sobre la cual todos los demás eventos anteriores al incidente ocurrieron. Estos típicamente son evidentes solamente al inspeccionarlos cuidadosamente.

1.1.5 Conclusiones y Observaciones Esta sección incluye las conclusiones derivadas de los resultados. Las conclusiones identifican las causas subyacentes del incidente. 

Las conclusiones se presentan en afirmaciones breves que: o o o o

o

o

o

Presentan juicios/observaciones Destacan un hallazgo por conclusión Están organizadas de manera secuencial, cronológica o en conjuntos lógicos Se mantienen en una cantidad razonable porque son el resumen de los factores contribuyentes y puntos analíticos destacados Declaran cualquier otro factor, especialmente aquellos que, si no están presentes en la secuencia, podrían tener resultados o severidad alterados Claramente identifican asuntos de problemas sistemáticos, especialmente vínculos con la erosión de los estándares, procedimientos y sistemas Aclaran los resultados ambiguos en casos en que no se pueden sacar conclusiones definitivas


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o

Aclaran resultados en base de la evidencia circunstancial

1.1.6 Recomendaciones Las recomendaciones deben abordar a todas las Defensas Ausentes/Fallidas y Factores Organizacionales identificados en la Cartilla ICAM (Ver Paso 5 Análisis ICAM). Las acciones correctivas deben estar basadas en la jerarquía de controles. Si bien el objetivo de las recomendaciones es apuntar a la eliminación o sustitución del peligro vía arreglos de ingeniería o similares, medidas administrativas de corto plazo, EPP o Dispositivos de Control de Contaminación podrían ser necesarios hasta que el arreglo de largo plazo esté implementado. Podría ser que no sea siempre factible eliminar todos los factores contribuyentes por completo. (Ver Paso 6 Acciones Preventivas y Correctivas) 1.1.7 Plan de Acción Correctiva Si bien el equipo ICAM puede hacer recomendaciones, no se convierten en acciones correctivas hasta que la gerencia haya acordado y asignado recursos, responsabilidades yplazos. Se debe desarrollar un plan de acción correctivo para administrar las acciones correctivas posteriores a las recomendaciones del reporte. 1.1.8 Firma del Reporte Antes de su distribución y aceptación, el nivel correspondiente de la gerencia debe revisar el reporte de la investigación para que esté completo, la calidad de la investigación y para endosar las acciones correctivas recomendadas. Se deben seguir generalmente los siguientes pasos antes de la firma de un reporte: 1. Determinar si la revisión inicial legaldebe ser seleccionada. 2. Se logra la revisión del reporte mejor en una discusión de “mesa redonda” con el equipo ICAM. En algunas instancias, la revisión legal podría ser necesaria antes de la presentación al equipo de administración para su revisión final. 3. Luego de la revisión formal del reporte, el equipo de administración y el equipo ICAM deben determinar acciones acordadas y asignar responsabilidades, recursos y plazos. 1.1.9 Cartilla de Cronograma Se debe incluir en el reporte una Cartilla de Cronograma desarrollada por el equipo ICAM. 1.1.10 Cartilla ICAM La Cartilla ICAM desarrollada por el equipo ICAM debe estar incluida en el reporte. 1.1.11 Aprendizajes Clave Los aprendizajes clave son los aprendizajes genéricos de la investigación. Los aprendizajes clave deberían:


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

 

Abordar aquellos problemas que, si se corrigieran en otra parte de la organización o industria, prevendrían la ocurrencia de incidentes similares. No incluir problemas únicos del sitio del incidente. Comentar sobre las defensas dentro del sistema que fueron eficaces durante el evento del incidente.

1.1.12 Anexos Ejemplos de anexos que pueden ser incluidos:   

Fotos con comentarios Mapas, dibujos y diagramas Glosario: Todos los términos especiales, técnicos y siglas usados en el reporte deben estar incluidos en el glosario para ayudar al lector del reporte y evitar la mala interpretación o confusión.

2. Lecciones Aprendidas 2.1 Terminación de las acciones correctivas Es responsabilidad del gerente de línea realizar un seguimiento y asegurar que se han implementado las acciones correctivas oportunamente. 2.2 Comunicación de los hallazgos y resultados del incidente El cumplimiento de todas las acciones correctivas se debe comunicar a todos los destinatarios del reporte de la investigación y a la fuerza laboral en general. Esto podría ser un seguimiento de una comunicación anterior, resumiendo brevemente los resultados. Para maximizar el potencial preventivo de la investigación, se deben distribuir los resultados y conclusiones del reporte de la manera más amplia que sea factible, internamente en la organización y externamente a las organizaciones de la industria. El gerente de línea responsable debe documentar y comunicar la terminación de las acciones correctivas para el presidente del sitio y hasta un nivel adecuado dentro de la gerencia de la organización. Donde no se han implementado plenamente las acciones correctivas, se debe mantener el monitoreo hasta completar la implementación. 3. REPORTE EN FPe El Reporte Final del Incidente debe ser ingresado y completado en FPe dentro de los 28 días después de ocurrido el incidente. Para poder diferenciar un Reporte de Incidente Significativo con ICAM o Mini ICAM, se debe realizar lo siguiente: 1. Ingresar a FPe 2. Ir a “Detalles del Evento” a Sección palabra 11 “Palabras 3. 4. Ir Seleccionar clave Claves” “ICAM” (Keywords) 5. Continuar con el ingreso del resto de la información


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4. Aplicando Mini ICAM PROCESO DE INVESTIGACIÓN Paso 1: Acciones Inmediatas 1. Ocurrido el incidente el Supervisor debe consultar al Superintendente del Área, quien define si corresponde realizar una investigación Mini ICAM junto con el área HSE, de acuerdo al nivel de severidad del incidente. 2. Una vez que se establece que la investigación será bajo Mini ICAM el Superintendente del Área designa al equipo investigador el cual debe contar con el apoyo permanente de un asesor HSE. El equipo investigador puede ser formado por personal interno para este tipo de investigación o con participación externa al área, si es requerido. El Superintendente debe asegurar que los integrantes no tengan situación de conflicto (intereses comprometidos en la investigación). El Líder del equipo de investigación será el Superintendente del Área. Paso 2: Planificación de la Investigación 1. El Superintendente del Área define los límites y alcances de la investigación y requerimientos de confidencialidad. El Superintendente del Área también definirá los recursos para la investigación. Paso 3: Recolección de Datos 1. El Líder del equipo define la forma de recolectar los datos, pudiendo incluir técnicas como PEEPO u otra que estime conveniente. Paso 4: Organización de los Datos 1. El Líder dely equipo define la formadedeIchikawa analizar ulosotra datos, incluir técnicas de análisis tales como Cronograma 5 Por Qué, Diagrama que pudiendo estime conveniente. Paso 5: Análisis del Modelo del Queso Suizo ¿Dónde debería comenzar el análisis? El primer paso siempre es identificar las defensas que no estaban en el lugar de trabajo o que no previnieron el incidente (o minimizaron las consecuencias). Es muy importante saber que las defensas no son acciones y además se puede identificar más de una defensa. Además, las defensas deben cumplir con los conceptos de “defensas-en-profundidad”, es decir, las defensas están para: -

Crear entendimiento y conciencia de los peligros locales, Dar clara guía sobre como operar de manera segura, Proveer alarmas y advertencias cuando el peligro es inminente, Restaurar el sistema a un estado seguro en una situación fuera de lo común, Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las potenciales pérdidas, Contener y eliminar los peligros que deberían escapar a esta barrera, Proveer los medios de escape y rescate si la contención de los peligros falla.

¿Cómo encontrar la mejor descripción para Acciones Individuales/De Equipo? Las descripciones de Acciones Individuales/De Equipo están identificadas como acciones observables de una o más personas (describir roles, no nombres. Ej.: Operador, equipo de mantenimiento, supervisor, etc.).


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En una Acción Individual/De Equipo alguien hizo o no hizo algo (error/violación). Debe ser una no conformidad con una práctica y/o procedimiento. ¿Qué Condiciones de T area/Entorno están involucradas? Todas las acciones son promovidas o alentadas por los factores humanos (ej.: problemas psicológicos, capacidad física, entrenamiento recibido, experiencia, etc.) y/o del lugar de trabajo (ej.: herramientas no aptas para el trabajo, procedimiento incompleto, temperatura, ruido, clima, etc.). Con cada Acción Individual/De Equipo identificada anteriormente busque la o las Condiciones de Tarea/Entorno que están promoviendo o alentando a esas acciones. ¿Cuáles son las fallas en la Organización? Todas las Condiciones de Tarea/Entorno fueron creadas o fijadas por una brecha en los sistemas y/o procesos establecidos por la Organización. Recordar que la Organización fue creada para extraer mineral, o producir materiales, vender commodities, etc. Una organización para Mini ICAM será un Área Gerencial, departamento, superintendencia, o empresa contratista. Con cada Condición de Tarea/Entorno identifique el Factor Organizacional que está creando tal Condición. Una forma de entender los Factores Organizacionales es al verificar si existen brechas en la implementación del sistema de gestión HSEC de la Organización. Paso 6: Acciones Correctivas/Preventivas El equipo de investigación define las recomendaciones que deben cubrir a las Defensas Ausentes/Fallidas y los Factores Organizacionales. Estas acciones deben ser SMART y deben estar orientadas a la parte alta de la jerarquía de control de riesgos (controles duros: Separar, Rediseñar, Sustituir, Eliminar). El líder del equipo presenta los resultados de la investigación al equipo directivo del área (superintendentes y gerenteacciones (gerentesserán y Vicepresidente para(cumpliendo el caso de Minera Limitada). En esta reunión decidey cuáles implementadas con losEscondida requerimientos mencionados en estesePaso) cuáles acciones deben ser nuevamente revisadas (si es que la investigación requiere mayor información). Paso 7: Reporte del Incidente El Reporte Final del Incidente debe ser ingresado y completado en FPe dentro de los 28 días después de ocurrido el incidente. Para poder diferenciar un Reporte de Incidente Significativo con ICAM o Mini ICAM, se debe realizar lo siguiente: 6. Ingresar a FPe 7. Ir a “Detalles del Evento” 8. Ir a Sección 11 “Palabras Claves” (Keywords) 9. Seleccionar palabra clave “Mini ICAM” 10. Continuar con el ingreso del resto de la información


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Anexo A – Consejos de Análisis ICAM Hay varios consejos disponibles para ayudar al investigador ICAM. Los siguientes consejos podrían ayudarle a llegar a un resultado válido: 









 





 







 

Establecer vínculos. En cualquier secuencia de eventos, brechas que existen entre los hechos deberían ser llenadas cuando sea posible. Se deben extrapolar donde sea lógicamente posible en base tanto a la teoría como al conocimiento práctico. Evitar la Repetición. La repetición de datos concretos será una fuente de distracción para todos los participantes en cualquier nivel del análisis. Evaluar la situación. Recuerde que estas evaluaciones siempre deben ser en base a evidencia concreta. Desarrollar un análisis progresivo. Siempre intentar resolver cualquier elemento de controversia o contradicciones evidentes en una etapa temprana del análisis. Aplicar modelos analíticos aceptados para respaldar el análisis.Normalmente se puede aplicar el ICAM con gran efecto. Incluir todos los hechos relevantes.Esto es muy importante para completar los detalles. Excluir todos los hechos irrelevantes.No agregan nada más que una fuente de distracción en el análisis. Sin embargo, podría ser útil informar sobre ellos a través de las líneas de Control de Calidad para mejoramiento organizacional. Apoyar posibilidades realistas. Se puede considerar cualquier tema relevante. No descartar el valor de la hipótesis hasta que ya no se pueda respaldar. Rechazar las posibilidades cuando ya no tienen validez. Probar el análisis con argumento. Si el análisis resiste el escrutinio contra la información concreta, hay probabilidad que la validez sea lógica y creíble. Indicar claramente instancias de opinión o hechos. Concluir con un análisis claro.Declarar que los resultados del análisis no son ambiguos. Si no, declarar que el análisis está indeterminado Explicar cuidadosamente las conclusiones no respaldadas.Declarar claramente si la evidencia no puede respaldar al conclusión plena y positivamente. Ayuda la credibilidad del proceso. Contar cualquier tema no cubierto. Esto es vital, especialmente al contar aquellos que no contribuyeron directamente al evento. Identificar las ambigüedades.El lector podría interpretarles en forma negativa a menos que estén claramente identificadas. Realizar una revisión final.Reafirmar el “quién, qué, cuándo y dónde” de la investigación. Hacer un compromiso con el análisis.


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Anexo B – Lista de Verificación de Tareas en la Investigación Fecha:……/………/…… Hora: ……..hrs Lugar…………………………………. Nº Acción requerida Si No NA Comentario 1

Escena segura

2

Acciones preventivas inmediatas

3

Notificaciones (Legislativas/ Empresa/personal)

4

Completar formulario de reporte interno

5

Determinar el nivel de investigación

6

Asignar equipo ICAM

7

Obtener autoridad para ingresar a la escena del incidente

8

Realizar una inspección del sitio

9

Entrevistar testigos/otros

10

Recolectar datos

11 12

Analizar datos Establecer secuencia de eventos Cartilla de Cronograma Metodología de los 5 “Por Qué” Determinar las causas subyacentes Análisis ICAM

13

Determinar las recomendaciones

14

Completar el reporte

15

Revisión del reporte por gerencia

16

Determinar las acciones correctivas

17

Asignar responsabilidades

18

Distribuir el reporte final

19

Realizar un seguimiento y aceptar


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Anexo C – Lista de Verificación de Recolección de Datos PEEPO Ítem PERSONAS Registros Planilla de turnos Historia Psicología Fisiología

Habilidad Supervisión Estado de Alerta Comunicación Trabajos en equipo ENTORNO Iluminación Clima Viento/turbulenci a Temperatura/ humedad Contaminantes

Ruido

Detalle

Comentario

Registros de personal, médicos, capacitación y historial de incidentes Planilla de horarios, planilla de turnos y ciclos de trabajo Historia de los 72 horas anteriores del personal clave involucrado Evaluación personalidad, actitud a la seguridad,demotivación, conflicto, estrés, influencias externas, Ej. Presiones sociales y domésticas Evaluación del estado físico y mental antes de incidente, incluyendo fatiga, abuso de sustancias, estrés físico, enfermedad o discapacidad, incomodidad ambiental, condición física de edad Evaluación de capacitación, experiencia y competencia para la tarea Niveles y calidad de supervisión Evaluación de estado de alerta situacional y de peligros Evaluación de la idoneidad y eficacia de las comunicaciones Evaluación de trabajo en equipo, de compartir la carga de trabajo y coordinación de esfuerzo Mucha o poca luz que fuera una influencia negativa sobre la vista Evaluación del clima – considerar condensación, neblina, escarcha, granizos, hielo, lluvia, aguanieve, nieve, vientos/ráfagas excesivos Extremos de calor, frío y humedad que podrían tener una influencia negativa en el rendimiento de personas o equipos Considerar si había contaminantes presentes, Ej. Dióxido de carbono, monóxido de carbono, sustancias químicas, polvo, gases, objetosimpurezas, extraños, restos, vapores, neblinas, smog, materiales o vapores tóxicos ¿Había ruido excesivo? ¿Interfirió con las comunicaciones?


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Ítem Vibración Aceleración/ deceleración Radiación

Superficie / espacio de trabajo

Electricidad Presión del Aire

Fauna

EQUIPOS Diseño

Construcción Pruebas

Detalle Comentario Evaluación de las vibraciones en el área Considerar la aceleración experimentada por personal/equipos Energía radiante emitida en ondas o partículas que podría tener una influencia negativa en el rendimiento de las personas o equipos. Esto incluye la evaluación de cualquier fuente potencial de radiación, Ej. Ionizante, láser, no ionizante, ondas radiales, luz solar, ultravioleta, o rayos X Las condiciones de las superficies de trabajo sobre las cuales personal y equipos operan y podrían tener una influencia negativa en el rendimiento. Esto incluye hoyos, declives, superficies rocosas, disparejas, con zanjas, resbaladizas, inclinadas o con acción dispareja de ondas Evaluación de cualquier energía eléctrica potencial que podría haber tenido un rol en el incidente Evaluación de cualquier cambio repentino o gradual de presión de aire que podría haber tenido una influencia negativa en el rendimiento de las personas o equipos Las acciones o presencia de animales que lesionan al personal, causan que el personal cometa errores, dañen los equipos o causen el mal funcionamiento de los equipos El diseño de los equipos debe ser adecuado para cumplir con los requerimientos y condiciones operacionales bajo las cuales se estaban usando Los equipos deben estar construidos con especificaciones dentro del estándar de diseño Se debe realizar pruebas de los equipos para asegurar que cumplen con el estándar de diseño y especificaciones de construcción


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Ítem Inspección

Mantenimiento

Detalle Debe haber un procedimiento de inspección para monitorear el estado del equipo en: Entrega inicial Periódicamente durante su vida útil En momentos críticos antes, durante y después de su operación Se debe mantener los equipos de acuerdo a las especificaciones del

Comentario

fabricante para mantener los de estándares srcinales de diseño seguridad y confiabilidad de rendimiento Modificación / La modificación de los equipos se Administración debe realizar bajo un proceso de de Cambio “administración de riesgos” para asegurar que el rendimiento, seguridad y confiabilidad no están afectadas de manera adversa. La modificaciones también deben justificar cambios en: procedimientos de mantenimiento procedimientos de inspección procedimientos operacionales ergonomía interfaz hombre-máquina PROCEDIMIENTOS Y DOCUMENTOS Utilización Se deben usar procedimientos documentados para realizar la operación de manera correcta, segura y eficiente Contenido Los procedimientos documentados deben ser adecuados para el alcance del trabajo a realizar. El procedimiento debe: cubrir todas las tareas ser técnicamente correcto contener cláusulas de emergencia contener cláusulas para soluciones cubrir exenciones donde el procedimiento entero no se aplica Criterios Los procedimientos deben contener la información necesaria en un idioma amigable para el usuario. El formato debe vincular las personas y equipos exitosamente para proporcionar una operación con riesgos minimizados o eliminados


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Ítem Validados

Detalle Los procedimientos deben estar revisados y aprobados por personas calificadas para asegurar que el personal que usa el procedimiento pueda realizar la operación de manera correcta, segura, eficiente y con un impacto mínimo en el medio ambiente

Comentario

ORGANIZACIÓN Cultura La organización debe tener un organizacional método sistemático para la seguridad.

Programa de capacitación

Apoyo visible

Procesos de retroalimentación operacional

Debe haber evidencia del liderazgo y compromiso de la gerencia con establecer altos estándares de rendimiento HSEC, de calidad y productividad. Los factores mensurables incluyen: estructura organizacional administración de personas provisión y calidad de herramientas y equipo Presiones comerciales y operacionales planificación Mantenimiento de instalaciones y equipos comunicación La organización debe tener un programa estructurado de capacitación para la provisión y consolidación de las habilidades técnicas, consciencia de seguridad y conocimientos de seguridad. La eficacia de la capacitación debe ser mensurable La organización debe demostrar apoyo para el personal operacional del sitio de trabajo, incluyendo la provisión de una dotación adecuada, equipos y materiales adecuados e instalaciones y servicios adecuados La organización debe tener un sistema formal y eficaz de retroalimentación operacional para el monitoreo y mejoramiento del sistema


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Anexo D – Formulario de Entrevista a Testigos/Involucrados FORMULARIO DE ENTREVISTA A TESTIGOS/INVOLUCRADOS Nombre completo de la persona entrevistada Información de contacto Fono - Casa (si se requiere) - Trabajo - Celular Email Departamento Título Supervisor

-Título - Nombre

Fecha de Entrevista Nombre del Entrevistador Notas de la entrevista:

Firma Entrevistado (Si se requiere)


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Anexo E – Registro de Fotos de la Investigación del Incidente REGISTRO DE FOTOS DE LA INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE Incidente Fotógrafo Registrador Foto

Hora/Fecha

Detalles/Comentarios de la foto

Punto de Referencia

Distancia/Aspecto

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.


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Anexo F – Lista de Verificación de Datos de la Investigación LISTA DE VERIFICACIÓN DE DATOS DE LA INVESTIGACIÓN Resumen breve del incidente

Fecha y hora de la inspección del sitio Describir los detalles del sitio

Fotos tomadas SI / NO Si es sí, por quién

– nombre e información Testigos las declaraciones/entrevistas de manera de contacto independiente de todos los paratestigos cada persona o testigos listada) potenciales (asegurar que se realizan

NOMBRE

CORREO

FONO

EMAIL

1. 2. 3. 4. 5. Evidencia Física – listar toda la evidencia física recolectada 1. 2. 3. 4. 5.


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LISTA DE VERIFICACIÓN DE DATOS DE LA INVESTIGACIÓN Dibujar un mapa del área del incidente

Condiciones del Entorno Temperatura

Clima

Viento

Muy caluroso/helado

Condiciones de Ruido

Iluminación

Atmósfera (vapores tóxicos, polvo, etc.) Observaciones de Orden y Aseo Condiciones de los Equipos Daños Alteraciones Mantenimiento reciente Evidencia de mal uso Estrés anormal Peligro marcado Equipos de seguridad presentes y usados Equipos usados adecuados para el trabajo Problemas de diseño EPP requerido (en caso que se use y se encuentre en condición servible)


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LISTA DE VERIFICACIÓN DE DATOS DE LA INVESTIGACIÓN Otras observaciones

Procedimientos

Cuáles Procedimientos de Operación Segura se aplican Quién proporcionó instrucción al empleado(s) sobre los procedimientos correctos, y cuándo

Se elaboró una hoja de riesgo (ej.: análisis de riesgo de la tarea) SI / NO En caso que si, por quién y cuándo. Anotar cualquier documentación en relación con esto

Había herramientas adecuadas disponibles SI / NO En caso que no, por qué no

Se ocuparon herramientas adecuadas

SI / NO En caso que no, por qué no

Los dispositivos de seguridad estaban funcionando correctamente SI / NO En caso que no, por qué no

Fueron necesarios bloqueos SI / NO

En caso que sí, se ocuparon según fuese necesario

Ha habido incidentes de naturaleza similar SI / NO

En caso que sí, obtener los detalles

Organización El empleado estaba capacitado en los equipos y procedimientos SI / NO En caso que sí, por quién y cuándo (obtener documentos de capacitación para confirmar)

La capacitación estaba actualizada y válida SI / NO Hubo supervisión adecuada SI / NO


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LISTA DE VERIFICACIÓN DE DATOS DE LA INVESTIGACIÓN Nombre del supervisor Los peligros estaban correctamente identificados para este empleado

Se habían identificado condiciones inseguras antes

SI / NO En caso que sí, por quién/cuándo

SI / NO En caso que sí , cuándo

Se rectificaron las condiciones inseguras SI / NO En caso que sí, por quién/cuándo – En caso que no, por qué no

Se había identificado condiciones inseguras antes

SI / NO

En caso que sí , cuándo

Se realizaba mantenimiento con regularidad si corresponde SI / NO En caso que sí , por quién y cuándo (obtener registros de mantenimiento si fuese necesario)

Se realizaron las inspecciones de seguridad según fueron necesarias

SI / NO En caso que sí, por quién/cuándo

Listar los reglamentos de seguridad que se aplican en el caso 1. 2. Fuentes adicionales Historia médica/discapacidades/ adaptaciones/ restricciones relevantes del empleado Manuales de equipos disponibles Capacitación o certificación externa involucrada Hojas de Datos de Seguridad de Materiales que se aplican en el caso Cualquier consultor experto requerido para ayudar en el análisis


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Anexo G – Mayor Orientación en Técnicas de Fotografía Considerar los ángulos en los cuales se deben sacar las fotos y si se requieren ítems de referencia (Ej. Reglas, monedas) para darle perspectiva a la foto. Todas las fotos usadas en el reporte deben estar enumeradas y con leyendas. Las leyendas deben explicar en detalle lo que la foto tiene el propósito de mostrar. Las leyendas incluirán el tipo de equipo, fecha del incidente, y lugar del incidente. Se podría incluir la dirección hacia donde se tomó la foto, por ejemplo, noreste y suroeste. Las fotos tomadas en la escena del incidente podrían incluir lo siguiente:  

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Una vista general del sitio del incidente, tomada desde un mínimo de cuatro direcciones. Si el movimiento de equipos estaba involucrado, registrar una vista de la ruta del equipo desde el punto de impacto inicial y mayor hasta el lugar donde se detuvo. Las marcas de impacto son vulnerables a la lluvia y tránsito, por lo tanto, un registro fotográfico de este tipo de evidencia se debe obtener los más pronto que sea posible Vistas aéreas de la escena del incidente (dependiendo del clima y la disponibilidad de equipos) Fotos de objetos chocados por el equipo Porciones mayores de los daños del equipo Fotos detalladas de componentes sospechosos de falla que contribuyeron al incidente Fotos de ropa y equipos de protección personal fallados y los agentes sospechosos de causar la falla Fotografiar y medir cualquier huella de frenado de vehículos, marcas en el suelo, etc.

Cualquier otra foto considerada de interés para el equipo ICAM.


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Anexo H – Mayor Orientación en Técnicas de Entrevistas 1. Principios Generales de Entrevistar Testigos 

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Puntualidad: Realizar la entrevista lo más pronto posible después del incidente. Las demoras en las entrevistas pueden afectar la calidad y cantidad de información recolectada porque la memoria se deteriora o se contamina por influencias externas, Ej. Prensa, otros testigos, etc. Intentar realizar todas las entrevistas antes que los testigos conversen sobre el incidente entre ellos. Preparación: La preparación es esencial para el éxito de la entrevista. Tomar tiempo en recolectar antecedentes sobre el accidente/incidente antes de realizar la entrevista. Considerar la información que se requiere, la mejor estructura para la ent revista, qu ién es t ará involu crado y los ant ecedent es de los tes t igo s. Evaluación de Testigos: Priorizar el orden de las entrevistas de los testigos de acuerdo a la disponibilidad o relación con la ocurrencia. Considerar su experiencia y pericia, es decir, lo familiarizados que están con el equipo u operación. Evaluar su motivación y credibilidad, Ej. Explorar la posibilidad de que podrían estar protegiendo a otra persona. Lugar/escenario: Asegurar que se entreviste a los testigos en un lugar privado sin distracciones. Podría ser de beneficio entrevistar a los testigos en el sitio del incidente para permitir que el contexto del entorno ayude a la memoria. Es mejor entrevistar cada testigo en forma individual con un equipo de dos entrevistadores– uno para liderar la entrevista y el otro de apoyo y para tomar apuntes. Esto permite verificación de las declaraciones realizadas en la entrevista, si fuese necesario más adelante. Usar diagramas para ayudar a los testigos a recordar los detalles del incidente. Registro de la Entrevista:El registro del testimonio del testigo debe reflejar toda la información obtenida de manera exacta y completa. Mantener un conjunto de apuntes lo más detallado posible, de preferencia, usando un formulario estándar. El registro del testimonio del testigo debe estar verificado por el testigo después de la entrevista, permitiendo que lea el documento. Esto asegura la interpretación correcta y exactitud. Se deben considerar problemas legales, organizacionales y personales antes de usar un grabador de cinta o grabador digital. Explicación del proceso de entrevista: Para evitar la intimidación y mejorar la cooperación, se debe presentar y explicar el propósito de le entrevista antes d e hacer las p r eg u n t as. Desarrollar una buena relación temprano con los testigos. Asegurar al testigo que el propósito principal es buscar los hechos y fomentar el Cero Daño, no de asignar culpabilidad. Escuchar activamente: Estar atento y asegurar que su lenguaje corporal refleja su interés, Ej. Mantener contacto con los ojos, sentarse de frente al testigo, proporcionar retroalimentación para indicar que está escuchando y que entiende los que se está diciendo. Evitar interrumpir al testigo. Comunicación: Usar lenguaje cotidiano. Intentar evitar términos técnicos, jergas y siglas para evitar el mal entendimiento o confusión. Pedir al testigo contestar las preguntas con el máximo de detalle que pueda.


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Entendimiento y empatía: Estar consciente del estado emocional del testigo, Ej. Defensivo, ansioso, estresado, confundido, enojado o angustiado. Si el testigo se presenta en un estado emocional sensible, ofrecerle un vaso de agua, un pequeño descanso o reprogramar la entrevista. Si el testigo se siente más cómodo con un amigo o representante presente, intentar el organizar esto. Discutir las recomendaciones para prevenir una recurrencia: Las personas involucradas o que son testigos de un hecho con frecuencia están en posición de ofrecer sugerencias sobre cómo evitar una recurrencia. Antes de terminar la entrevista, preguntar al testigo, ¿Qué cree que se podría hacer para prevenir un hecho similar? “

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Terminar la Entrevista: Siempre terminar la entrevista con una nota positiva y darle las gracias al testigo por su tiempo y cooperación. Asegurar que tengan sus detalles de contacto para poder enviar cualquier información que recuerden una vez que la entrevista haya terminado. Seguimiento: Posterior a una entrevista, muchos testigos piensan nuevamente sobre el evento, la información que relataron durante la entrevista, y con frecuencia, recuerden detalles adicionales que no recordaron durante la entrevista. Vale la pena llamar a los testigos unos días después de la entrevista inicial para ver si han recordado alguna información adicional.

2. Técnicas para Interrogar Los tipos de preguntas que se hacen durante la entrevista tienen una influencia sobre la cantidad y tipo de información recibida. Los tres tipos básicos de preguntas usadas en las entrevistas investigativas son:   

Abiertas Cerradas (incluyendo preguntas de opciones múltiples) Guiadas

Durante la entrevista, otras técnicas como el uso de Escuchar Activamente y Parafrasear pueden mejorar el éxito de una entrevista. Cada uno de los tres tipos principales de preguntas, cuando se usan correctamente, puede proporcionar varios niveles de información. Cada tipo de pregunta tiene un propósito distinto y es importante estar consciente de cómo y cuándo se pueden usar mejor en una entrevista. El diagrama a continuación muestra una Jerarquía de Técnicas para Interrogar a los Testigos mostrando cómo se debe empezar la entrevista de manera amplia y gradualmente concentrarla para obtener un detalle específico.


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Figure 3.1 Jerarquía de Técnicas de Interrogación

Se debe notar que las Preguntas Cerradas y Preguntas Dirigidas tienen lugar en la entrevista, sin embargo, se deben usar solamente para aclarar información ya obtenida con preguntas abiertas u otras fuentes. Se deben evitar preguntas que tengan el propósito de resultar en una reacción emocional. Mayor información y ejemplos de tipos de preguntas están listados en la tabla a continuación: Tabla 3.1 Tipos y Técnicas de Preguntas Tipo Memoria libre / narrativa

Preguntas Abiertas

Explicación Una invitación amplia al testigo a recrear mentalmente el incidente y decir lo que quiera. Para poder lograr una idea general de lo que puede recordar el testigo, esta es la mejor manera de iniciar la entrevista. Permiten una respuesta ilimitada y general del testigo en sus propias palabras. Dichas preguntas resultan en respuestas sin restricciones y sobre una amplia variedad de temas.

Ejemplos “¿Me podría decir con sus propias palabras que puede recordar del incidente?”

“¿Qué ocurrió una vez que se cambió el semáforo?” “¿Qué me puede decir sobre el otro vehículo?”


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Escuchar Activamente

El Escuchar Activamente involucra no solamente escuchar, sino atender, entender y recordar. El Escuchar Activamente incluye indicaciones tanto verbales como no verbales que animan al testigo a continuar hablando.

Contacto con los ojos Inclinarse hacia delante Dar cabezadas No interrumpir Mostrar interés con la expresión facial Retroalimentación verbal (Ej. “así veo”, “Ok” etc.) “Entonces lo que está diciendo es que el auto rojo ingresó en la intersección desde su izquierda y no parecía reducir su velocidad antes del incidente. ¿Es correcto eso? “Déjeme asegurar que lo entiendo bien – ¿el auto azul parecía estar encendido antes del impacto?” “¿Dice que si explicó el Permiso de Trabajo?” “¿Quién más estaba con Ud. en el momento que vio el incidente?” “¿De qué color era el auto al principio de la fila?”     

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Parafrasear

Esto es una técnica en que el entrevistador considera que ha dicho el testigo y lo repite en sus propias palabras. Es una técnica extremadamente útil, porque un testigo puede ofrecer mucho detalle y el entrevistador debe asegurar que se entiende correctamente.

Preguntas Cerradas (incluyen preguntas de opciones múltiples)

Estas son preguntas diseñadas para limitar las respuestas disponibles para la persona entrevistada. Estas preguntas son mejores para realizar un seguimiento de una respuesta a una pregunta abierta y normalmente se pueden contestar con una sola palabra o respuesta corta. Se usan cuando se requiere información limitada o más precisa. Las Preguntas Dirigidas tienden a guiar “A mi parecer, la única manera

Preguntas Dirigidas

Preguntas Apuntadas

al testigo (de o no) responder conmanera ciertasintencional respuestas quea parecen ser deseables o aceptables para el entrevistador. Anticipan la respuesta que se podría dar y normalmente piden al testigo acordarse de una posición o información que ya existe. Se deben usar con precaución porque pueden distorsionar la percepción o memoria de la persona siendo entrevistada, sin embargo, son útiles para comprobar la reacción del testigo a la información. Estas son preguntas en que se usan palabras apuntadas a resultar en una reacción o respuesta emocional. Siempre se debe usar preguntas y palabras neutrales.

que eldel vehículo podría haber salido camino sería si andaba a exceso de velocidad. ¿No cree?” “¿Está de acuerdo que los procedimientos no fueron adecuados para la operación?”

“Así que, ¿qué tan descuidado cree que fue el otro conductor?” “¿El auto estaba viajando en una velocidad peligrosa?”


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3. Ejemplos de preguntas en una entrevista típica Empezar preguntando a la persona que explique qué ocurrió en orden cronológicoen sus propias palabras. 

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Si se quedan “trancadas”, haga preguntas sobre que ocurrió, usando preguntas no guiadas del tipo 'quién‟,‟ qué', 'cuándo', 'dónde', 'por qué'. Empezar con preguntas generales y avanzar a las más específicas. Pedirles explicar: o o o o o o o o o o o o o

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Qué estaban haciendo allí Qué estaban haciendo justo antes del incidente Qué hicieron para intentar prevenir el incidente Si habían recibido capacitación en el trabajo que estaban realizando Quién les capacitó Cuándo se hizo la capacitación Cuál era su entendimiento de los riesgos asociados con el trabajo Si evaluaron los riesgos para este trabajo particular y si se documentó Cuáles procesos están en posición de reducir o eliminar los riesgos de este trabajo Cuáles controles hay para este trabajo Si ocuparon los controles para el trabajo Si había algún factor inusual presente (urgencia, fatiga, etc.) Si se les había dicho en algún momento que no deben seguir los procedimientos establecidos Si en algún momento se les había dicho que no deben usar el EPP prescrito para el trabajo Si sabían de incidentes anteriores o cuasi accidentes involucrando a esta tarea o tareas similares Qué nivel de experiencia tienen en la tarea Si se había realizado la tarea sin ningún impacto negativo (HSEC) en el pasado Si creen que la tarea podrían haberla realizado sin ningún impacto negativo (HSEC) Si hubo algún factor afectando su habilidad de realizar la tarea (preguntar sobre fatiga, estrés, asuntos familiares, problemas médicos, instrucciones de supervisores, etc.) Su entendimiento sobre Cero Daño Si entienden su derecho de negarse a realizar trabajos que consideran inseguros o de prevenir que otras personas realicen trabajos inseguros


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Anexo I – Definiciones

Incidente (HSEC)

Cualquier hecho que ha resultado, o ha tenido la potencial de resultar en (es decir, una cuasi perdida) consecuencias adversas a personas, el medio ambiente, propiedad o reputación, o una combinación de éstos. Una desviación significativa de los procedimientos operacionales estándares también se clasifica como un „incidente‟. Condiciones continuas que tienen la potencial de resultar en consecuencias adversas se consideran incidentes.

Incidente(s) significativo

Toda ocurrencia que haya resultado realmente o haya tenido el potencial de resultar en: un evento de lesión o enfermedad ocupacional o lesión de Nivel 4 o superior; u otro tipo de incidente de Nivel 3 o superior. Ver GLD.012 Reporte de Salud, Seguridad, Medioambiente y Comunidad (HSEC).

Incidente Repetido

Un incidente repetido es un incidente que cumple con todos los criterios siguientes: Haya ocurrido previamente en el mismo sitio/operación y haya sido investigado y Involucre la misma actividad o PCRF y Ocurra como resultado de una misma exposición a un mismo peligro y Ocurra como resultado de una causa subyacente o directa similar. 

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BMG 002 Guía ICAM (v 1 3 - Mar 10)

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