Manual de Psicodiagnóstico y Psicoterapia Infantil

Ma nu al de p sicodi ag n st ico y psicoterapia infantil

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RIL editores biblio diversidad

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Jul ia C o r t és Mar íavict o r ia Benav ent e

Manual de psicodiagnóstico y psicoterapia infantil

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618.9 2 Cortés , Jul ia y Ben aven te, Ma ríavi ctori a C Ma nua l de psicodia gnóstico y psicotera pia infantil /Julia Cortés y Mariavictoria Benavente. -- Santiago : RIL editores, 2007. 198 p. ; 21 cm. ISBN: 978-956-284-570-0 1 PSI CO TERA PIA INFA NTI L . 2 TERA PIA COND UNCT UA L PA RA NI ÑOS

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Manua l de p s ic od ia gn

3 PS ICOL OGÍA

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CLÍ NI CA INF ANTIL

s t ic o y psi cot e r ap ia i nfant

Primera edición: octubre de 2007 © Jul ia C ortés y M aríavic toria Benave Registro de Propiedad Intelectual Nº 163.058

nte

© RIL ® edi tore s Alférez Real 1464 750-0960 , Providencia Santiago de Chile Tel. (56- 2) 223810 0 - Fax 2254269 [email protected] • www.rileditores.com C omposic ión e i mpre si ón: R IL® editore s Diseño de portada: Meta-Group D iagramaci ón: RIL® editore s Impre so e n C hile • ISBN

Pr inte d in C hile

978-956-284-570-0

Derechos reservados.

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il

A todos. A mi familia, a mis alumnos y amigas, por su aprecio y cariño de siempre Julia A L ucía, R odrigo, V icente y Colomba. A los niños, que nos instan a ser cada día mejores terapeutas. M aríavictoria

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Indice

Presentaci ón .............. ............... ............... .............. ............... ....... 15

Capít ul o I Revi sión de algunos c once ptos ps icoa nalíti cos ........ ......... ........ ... 23

Capít ul o I I Psicodiagnós tic o infantil ............. .............. .............. ............... ..... 37 1. C once ptuali zación del psicodiagnó stic o infa ntil ........ ........ 37 2. Entre vista inicial ......... ......... .......... .......... .......... ......... ........ 39 3. Entre vista de Anamnes is ........ .......... ......... ......... ......... ........ 46 4. C onside raciones generales sob re la a plicación de pru eba s ... 51 5. C riterios para se leccionar l as prueba s ........ ......... ......... ....... 52 6. Bre ve revisión d e la s prueba s, seg n el área q ue se bus ca evalu ar ............... ................ ................. ................ ...... 55 6.1 . Área cog nitiv a ............... ................ ................. ............ 55 9

6.1 .1. Prue ba s de Wechsler ......... .......... ......... .......... ...... 56 6.1 .2. Test de fig ura humana se g n: Kopp itz ............... 59 6.1 .3. Test de figu ra humana de G ood enough- H arris .. 59 6.1.4. Test de matrices progresivas, escala especial (Ra ven) ............... .............. .............. ............... .............. . 60 6.2 . Prue ba s de Psicomotric idad ......... .......... .......... ........... 60 6.2.1. Es cala de eva luación del de sarrollo psi comot or (EED P). .............. .............. ............... ............... .............. 61 6.2.2. T est de des arrollo psic omo to r T.E.P.S.I. .... .... .... .. 61 6.2.3. Test gestáltico visomotor para niños (BenderKoppitz).............. .............. ............... ............... .............. 62 6.3 . Pru eba s de nivel escol ar ......... ......... ......... ......... ......... . 63 6.3.1. Prueba de funciones básicas (P.F.B.)....................63 6.3 .2. Test ABC de Filho ........ .......... ......... ......... ......... . 63 6.3 .3. Prue ba de precálc ulo ......... ......... ......... .......... ...... 64 6.3.4. Test de vocabulario en imágenes.........................64 6.3.5. Escala de autoconcepto académico de Piers-H arri s .............. .............. ............... .............. .......... 65 6.4. Pruebas d e personalida d, aspectos emoci ona les y d e ada ptaci ón soc ial ............... ................ ............... ................ . 65 6.4 .1. Test proye ctivos: gráficos , verbale s y l dicos ...... 65 6.4.2. A lgunas c onside ra ciones sobre dibujo i nfa ntil .... 66 6.4 .3. E tapa s del desarroll o del dibu jo seg n Lu q uet ... 67 6.4 .4. Ca racte rísticas de los test gráficos ......... ........ ...... 68 6.4 .5. Test d e dibujo libre ......... ......... .......... ......... ........ 68 6.4.6. D ibujo de l a figura hum ana seg n M achov er ..... 69 6.4 .7. Test dibuj o de l a f amili a ......... .......... ......... ......... 70 6.4 .8. Test de la casa, el árbol y la per sona ......... ......... . 70 6.4 .9. Test de l a per sona ba jo la ll uvia ......... ........ ........ 71 6.4 .10. Test de Ro rschach ......... .......... ......... .......... ....... 72 10

6.4.11 . C uestionari o D esiderativ o ................. ............... 6.4.12. Test de Apercepción Temática para niños, con figu ra de animale s, hum ana s y suplementa rio ........ ...... 6.4.13 . C uestionari o de Robe rto y R osita .................... 6.4.14 . H ora de juego di agnó stica ......... ........ ......... ......

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7. E ta pas de l ciclo vi ta l y evaluaci ón del niño ......... ......... ...... 80 7.1 . Edad pre -escol ar (3 a 6 años) ........ ......... ......... ......... .. 81 7.1.1. Desarrollo físico..................................................81 7.1.2. D esarroll o intelectual ........... .......... .......... ........... 82 7.1.3. D esarrollo del lenguaj e ......... ......... ......... .......... .. 83 7.1.4. Des arrollo E moci ona l y de la pe rsona lida d ........ 83 7.1.5. D esarroll o soci al ............... ................. ................ . 84 7.2. Edad escolar (6 a los 12 años)....................................85 7.2.1. D esarrollo físico: ......... .......... ......... .......... ......... .. 85 7.2.2. D esarroll o intelectual ........... .......... .......... ........... 85 7.2.3. D esarrollo del lenguaj e ......... ......... ......... .......... .. 86 7.2.4. D esarrollo social, emoci ona l y d e la personalidad .............. ............... ............... .............. ....... 86 8. Ps icopat ología Infantil y e valuaci ón del niño ......... ........ .... 87 8.1. Si stema s clasificato rios de la cond ucta psicopa to lógic a en la niñez ............... .............. ............... ............... ............... 89

9. Inte graci ón de l os re sultado s de la ev aluación ........ ........ .... 91 10. Entre vista de devolu ción ........ .......... ......... .......... ......... .... 92 11. Elabo raci ón de In forme s ............... ................. ................. . 96

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Capítulo III Psicoter apia de niños ............. ............... .............. .............. ........... 99 1. Introducc ión a la ps icoterapi a de ni ños .......... .......... .......... 99 2. Formación de l psicoterape uta ......... ......... ......... ......... ....... 101 3. A ntec edentes de la psicoterapi a de niñ os ......... ........ ......... 104 4. Proce so de psicoterapia .......... .......... .......... .......... .......... ... 115 4.1 . P rimera entre vista o entre vista de re cepción ........ ..... 115 4.2. Fase de tratamie nto ................. ................. ................ 119 4.2 .1. ¿ Por q ué hace r psicote rapia a niños? ........ ........ 119 4.2 .2. C onsu lta, mat erial de juego ........ ......... ......... .... 121 4.3. D esarroll o del tr ata miento. .................. ................. ... 125 4.3 .1. ¿Cómo se hace la ps icoterapi a? ........ ......... ........ 125 4.3 .2. Prime ra Fase: Formación d el vínc ulo ........ ........ 131 4.3 .3. S egunda Fase : D e insight o repara toria ....... ...... 131 4.3.4. Tercera Fase : Término de l tra ta miento ... .... ... ... 132

Cap ít ul o I V Palabra s fin ales ............. ............... .............. .............. ............... ... 137

Bibl iografía .............. ............... .............. .............. ............... ........ 141

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Anexos Anexo I Pa uta pa ra la reali zación de la entre vista de ana mnesis ......... .... 147 Anexo II Indicadores, sistema de puntuación e interpretación de pruebas de evalu aci ón cogni tiv a ................ ................ ............... .............. 167 Anexo III Indicadores, sistema de puntuación e interpretación de pruebas de evalu aci ón emoc ional ............. ............... .............. ............... .. 169 Anexo IV Protocol o, cu estionari o R obe rto y Ro sita .............. ............... .... 177 Anexo V Pa uta para la re a lización de un informe psicológic o ....... ......... . 179 Anexo VI Presenta ción de casos clínicos .......... ......... ......... ......... .......... ..... 181

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Pr esent aci n

Est e l ibr o sur ge com o r espue st a a la necesidad de contar con un manual de apoyo al inicio de la actividad profesional del psicodia gnóstic o y psicot erapia infant il, da do q ue a ctualme nte hay mayor reconocimiento de la importancia de la atención psicológica a niños, niñas y adolescentes, y que ha aumentado considerablemente la demanda de atención a este grupo etario. También ha incidido en nuestra iniciativa el aumento de numerosa s carreras Psi cología enaelunq país,uey se el he e que f orma ción en psic ologíadeclínica infa ntil, iniccho ia end pre gralado , d ebecontinuar en forma aut odida cta, y t a mbié n en c ursos de pos t-título acredita do s, en la s dive rsas líne as teóric a s. Este manual se propone entregar una sistematización del psicodiagnóstico infantil e indicaciones prácticas en la psicoterapia de niños, que sirva n de a yuda a a lumnos de los ltimos curs os de Psicología y a los profesionales jóvenes que ya estén atendiendo en consul to rios, j a rdines infa ntile s, centro s de diagnó stic os, u o tra s instituciones. N uestro e q uipo de traba jo re ne la expe riencia d e una psi cóloga al térmi no de su carrera y el entusiasmo d e una psicóloga en sus inicios; son do s visiones q ue se complementa n en el deseo de apo rta r algo til en la fo rma ción de los psicoterapeuta s en el comie nzo de l a delicad a ta rea de atende r niños y niñas. Es posible que lo que comuniquemos aquí no sea nada nuevo, sino que responde al deseo de entregar este material, fruto de la experi encia de va rios a ños d e ejercicio prof esiona l en dia gnóstico y 15

Man ual de p sicodiag n st ico i nfantil

psicoterapia de niños y también de muchos años de docencia en el á rea de la Psicologí a C línica Infa ntil . Al comienzo de cada año lectivo, el desafío era hacer algo distinto, no caer en la rutina, enseñar en forma amena, interesante, y atra ctiv a para los alumnos . En es e momento usamos como una fuente de ma terial a lgunas pel ículas, cue nto s, novelas, no ticias, q ue mu estr a n a specto s de la vid a de los niños, no siend o nece saria mente «ca sos clí nicos», sino mostra ndo ot ros ma tice s q ue imp a cten positivamente al alumno-principiante, le interese y despierte en él su amor por el trabajo psicoterapéutico y también por el área de la prevención en salud mental infantil. C onsideramo s q ue la prev ención e s igual o má s importa nte que la curación; si logramos detectar a tiempo las potencialidades del niño y la s posible s dificu lta des, po dremos fa vorece r su des arrollo en las mejores condiciones posibles. Es relevante destacar que la prevención parte ya desde el momento en el cual se desea tener hijos y estar dispuestos a amarlos y cuidarlos. Pa ra esto d ebe va lora rse el rol de l a fa mili a, princip almente sus pa dres ydel he niño. rma nos, en lo posible su fam ilia ext ensa co mo natural Al yfuncionar en forma armónica, dentro de el lo medio espera ble, con to do s los suc esos q ue no pueden e vita rse, ta les como las experiencias dolorosas, la familia contribuye como factor relevante al desarrollo del niño. Por lo ta nto , un c ampo d e tra ba jo muy i mporta nte para psicólogos y psiquiatras es realizar talleres con los padres y madres, con adolescentes que pronto llegarán a serlo y también talleres conjuntos sobre diferentes temas entre padres e hijos. La orientación de este manual es la línea psicoanalítica, que sirve de guía, pero con aportes de otras teorías: desde la Psicología Evolutiva, la línea Humanista y en alguna medida desde la teoría Sistémica, además la propia experi encia d e vida como mujeres, hija s y m adres e n los distinto s momento s de nue stro crecimi ento . En la práctica psicoanalítica en niños se ha ocupado en forma clásica desde los años 60 el libro Teoría y Técnica del Psicoanálisis de N iños, d e Arminda Aberastury y las ob ra s de M elanie Kle in: Psicoanálisis de niñosy E l relato de un psicoanálisis de un niño. (E l caso de R icardito). 16

Pr esentac i n

D esde l a línea huma nista se encuentra n los a port es de Virgini a Axline con sus obras Terapia de juego(1964) y D ibs, en busca del yo (19 77). Ta mbién está Violet O a kla nd er (1988) con su libro Ventana a nuestros niños , y la obra de Loretta Cornejo, M anual de psicoterapia guestáltica infantil (1981). M ientra s enseña mos e n las dis tinta s unive rsida des tra ta mos de no a ba nderi zarno s con una teorí a ; somos de la ide a de q ue es pos ible integra r distint as visiones, pues el ser huma no es el mismo, visto desde diferentes ángulos, por lo tanto estos enfoques pueden ser complementarios. En prime r lugar q ueremos exponer nues tra visión d el niño q ue atendemos: e s un ser huma no, es una persona con un sus tra to biológico, psicológico, social y espiritual. El ser humano trae un potencial de desarrollo, y al encontrar las condiciones ambientales adecuad as logra rá su mayo r expre sión y si se ve interfe rido po r situa ciones externa s, podrá recupera r en pa rte su capa cida d de sob revivenci a con la a yuda de sí mismo y de otra s persona s; pri mero e n su fa mili a , luego en la escuela o con ayuda especializada. El proce so de psi codia gnó stic o y de ps icot era pia son las herramientas oportunas para rehacer y reparar las experiencias emociona les q ue provoca ron detenc ión o regresión en ese desarro llo. En el text o no usa remos la pa labra pacie nte, q ue denota pasividad, q ueremos us a r siempre la pa labra persona o niño, pa ra reconocerl o como ta l y ta mbién porq ue q ueremos pot enciar los re curs os propios y confiar en su deseo de mejorar, de estar bien. Tampoco usaremos la distinción él o ella, porque en el psicodiagnóstico y en la psicoterapia trabajamos con la esencia del ser humano, los aspectos inconscientes, sin desconocer las diferencias del desarrollo de los varones y de las niñas y los roles de cada uno cua ndo corres pond a, ha ciendo las distinci ones ne cesaria s. Estimamos imprescindible que los psicólogos que atiendan a niños manejen muy bien las técnicas del psicodiagnóstico y que los resulta do s de éste permita n guiar el tra ba jo d el profes iona l, indicando psicoterapia cuando corresponda o derivando la atención del niño a otro profesional pertinente. El psicodiagnóstico lo entendemos como el proceso a través 17


del cual llegaremos a conocer cuáles son los recursos personales del niño y cuáles las dificultades que entorpecen su desarrollo natural. Son variadas las situaciones en las que se nos solicita una evalua ción d e la s funciones i nt electua les, emo ciona les e interpers on ales con d iferente fina lida d; por ej emplo, en e l ár ea escola r, pa ra la ub icación del niño en el nivel adecuado a su madurez; desde el área judicial, para determinar la capacidad de discernimiento;en el ámbito clínico, para conocer el daño emocional tras la separación de sus padres o en situaciones de abuso sexual, de maltrato físico y pa ra eva luar el impacto psicológico q ue esa expe riencia ha provo cado recomendando el tratamiento adecuado. De ahí la importancia de realizarlo en forma eficiente, de tal maner a q ue permi ta ay udar ta nto a l ni ño, como a la fa milia y a las instituciones involucradas. En todo caso, no basta por sí sola la evaluación diagnóstica, sino que debe acompañarse de un proceso terapéutico con el o los prof esiona les pertinentes , recurri endo al tra bajo en equipo interdisciplinario o al trabajo en redes con otros eq uipos simil a res. el cóm modelo psicoterapia queo exponemos, estáer de puestoEnen o el de niño ha percibid «su realid a el d»,énfasis sin perd vista la adecuación del medio y la responsabilidad de los padres de propo rciona r las mej ores c ond iciones pa ra su de sarro llo. Si esto n o es factible, confiamos en los recursos innatos y su capacidad de resiliencia y la calidad del apego temprano, para lograr una percepción distinta, demostrando los recursos que permitan modificar las condiciones ambientales cuando éstas son adversas, buscando soluciones promovidas por el propio niño. La psicoterapia como proceso tiene una metodología, por lo tanto puede ser enseñada y aprendida como un método que debe ejercita rse para a dq uiri r expe rticia. El psicoterapeuta es también un ser humano, una persona que ha tenido experi encias simi lares y q ue en la relación co n el niño y los pa dres q ue con sulta n revive situa cione s persona les q ue le provoca n ansiedades, penas, alegrías, por lo tanto deberá conocerse a sí mismo y estar dispuesto a seguir avanzando en este conocimiento a través de las sucesivas experiencias de psicoterapia que realizará en su ejercicio pro fesion a l. 18

Pr esentac i n

El uso de técnicas psicoterapéuticas puede ser variado, pero en un marco de respeto a la persona y buscando el desarrollo de sus recurs os y h abilidad es, en el c ont ext o d e una línea t eórica q ue sirva de guía, pero no de limitación. Aquí usamos el enfoque psicoanalítico, como marco teórico, con una visi ón a mpl ia, huma nista , va lorand o a lgu nos apo rtes de la teoría sistémica pa ra la co mpre nsión del ni ño como un sis tema en sí mismo y su inse rción en la f amili a , en la escuela y en la soci eda d. En el texto se presenta la psic ot era pia b reve de orie nta ción a na lítica, que no es psicoanálisis, a unq ue las ba ses sean la s mismas. La diferencia la marca el trabajar con un foco, formular objetivos, el uso de las técnicas, el tiempo de duración; es decir, está presente la dire ctividad del proce so, lo cual no es propio d el psi coa ná lisis. La a cción del te rapeu ta no es peda gógica ni mora lista , su labo r es compre nder las expre siones de l a mente de l niño y a yuda rle a q ue conozc a lo q ué él siente , pi ensa y por q ué lo act a. Pensamos que el uso de los conocimientos y técnicas no pueden se r privat ivos de una u ot ra corrie nte de pe nsamiento, y se pue de lograr una buena integración de conocimientos para una mejor atención de los niños en su entorno. Aq uí import a la persona , sab er escucharla , cono cer su cont exto a ctua l, su hi storia , curar el c uerpo y el a lma, recono cer el uso de técnica s como a yuda s importa ntes para la psi coter a pia ; per o no es sólo eso lo que sana, lo importante es la relación terapéutica, la dedicación y el contener amoroso, comprometido con el bienestar del niño: atender y cuidar es lo mismo. O tro aspecto releva nte es el tra ba jo persona l q ue realice el alumno o psicólogo consigo mismo en este proceso de aprendizaje de llega r a ser psi cotera peuta : d escubrir y a cepta r a spectos de sí , ha sta el momento d escono cido s u olvi da do s, aprender dive rsas teorías q ue le cuestion an int ernam ente y cono cer las histo ria d e a lguno s «pa cient es», le permit en recor da r situa cion es o emo cion es q ue experimentó en la infancia y que siguen muy presentes en él, removiendo aleg rías, pe na s, agra dos y d esagrad os. Por lo ta nto , en to da forma ción del p sicoter a peuta es impre scindible tra ba ja r con la propia persona a tra vés de ejercicios i ndivi19


duales o grupales y también solicitando psicoterapia personal, aunq ue se piense q ue no es necesaria , p orq ue «no se tiene prob lema s». Si fuera a sí, ta nto mejor y se to ma la psi coterapia como un a prendiza je en terreno a l con ocer cómo es ser «pa ciente», d esde d entr o del proces o de psi coterapia . Deseamos que nuestro aporte a través de este manual sea de a yuda a q uienes lo lea n y es tudie n y va ya en bene fic io de mu chos niños, niñas y sus familias.

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Pr esentac i n

Capít ul o I

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Pr esentac i n

Revisi n de al gu nos conce pt os psicoanalíticos

Se pr esent a una r evisi n b r eve d e l o s concep t os psicoanalíticos usados tanto en el diagnóstico como en la psicoterapia de niños, adolescentes y adultos, que se modifican sólo en la adecuación a la comprensión del nivel etario correspondiente. Los conocimientos acerca del psicoanálisis no son posibles de transmitir exhaustivamente ni puede darse por finalizado su aprendiza je con una sola lec tura . Su compre nsión req uiere tie mpo, ma duración, una a ctitud cr ític a y ca pacidad de juicio pa ra su apli caci ón en la psicoterapia. N o t od o lo q ue se a prende e n esta teoría es fá cil de acep ta r, es necesaria su compro ba ción en l a prá ctica dia ria. Es un proces o en el que la teoría se pone a prueba con cada lectura y en cada acercamiento a una persona. Sin embargo, a pesar de todas las críticas, tod a vía son válidos algunos a portes de la teorí a psi coana lítica ta nto en el ámbito clínico como en la prevención de la salud mental, en educaci ón y a n en la compre nsión de varios fe nómenos soc iale s. El psi coa ná lisis se define como un modelo teórico,que pretende explicar el funci ona miento psíq uico de las pe rsona s y un conjunto de técnicas psicoterapéuticas creados por Freud y seguido por muchos profesionales de la psiquiatría y de la psicología, con nuevos y d iversos apo rtes , pe ro m antenie ndo la premis a bá sica: el reconocer el funcionamiento psíquico motivado por impulsos inconscientesque son accesibles a la conciencia mediante los sueños, los 23

Man ual de p sicodia gn st ico i nfantil

síntomas, los actos fallidos, los lapsus linguae, en las expresiones creat ivas e n pi ntura, li teratura, m sica, etc. Esta noción de inconscientese ma nifesta ría en nive les: desde lo má s descono cido , el inconsciente reprimido, el cual es ne cesa rio d escifrar a tra vés de rep resenta ciones si mbó lica s: sue ños, sínto ma s, jue gos, dibujos, historia s, le ngua je verba l y n o verba l; el niv el preconsciente que puede ser accesible sin mayor esfuerzo al conocimiento del individuo y el funcionamiento consciente,presente en el momento inmediato. Las características del inconsciente son: no existe el principio de contradicción, es alógico, atemporal, usa el lenguaje simbólico, ot orga igu a ldad d e valor a la re alidad inte rna y externa o incluso da supremacía a la realidad interna y sigue el principio del placer, esto es la b sq ueda de la satis facci ón inme diata , la q ue no es pera. En camb io, el nive l consc iente usa la lógica f orma l, es causal y tempo ra l. El n ivel pre-con sciente sigue l os m ismos principios q ue el nivel consciente: se rige por el proceso secundario, siguiendo una sucesión cro noló gica, b usca una relación lógica y t iende a lle na r las lagunas entre ideas aisladas buscando la relación causal. Freud el a bo ró el c once pto de topogra fía del a para to psíquico como un modelo virtual para explicar el funcionamiento de la personalidad, creando la idea de instancias psíquicas: Ello, Yo, Super-yo. Cada una de estas instancias funcionaría en los tres niveles de conciencia, siendo el Ello la instancia que funciona principalmente a nivel inconsc iente como ma nifes ta ción de impul sos inme dia to s, se rige por el principio del placer, funciona como un proceso primario. El Yo sería la instancia de mayor organización consciente y cumpliría las funciones de percibir, sentir, organizar y responder a los estímulos tanto internos como externos, actuando sobre ellos y ela bo ra ndo una resp uesta a decua da q ue permita la sobrevive ncia e n la s mejores cond iciones , se ri ge por el princi pio d e rea lida d, es ca pa z de esperar, la satisfacción es mediata y funciona como proceso secundario. El Super-yo se define como la interiorización de las normas dicta da s por los pa dres y q ue en fo rma inconsci ente se asimilan como 24

Revisi n de al gunos c once pt os p sicoanal ít icos

mand a tos ine ludible s. C umpl iría esta funci ón mora lista, pero ta mbién una función protectora, de cuidado de la integridad de la persona y mantiene contacto con la realidad a través de la función mediadora del Yo. O tra noción releva nte de la t eoría es la presencia d e los instintos de vida y de muerte, coexistie ndo en forma perma nente en cad a acción del ser humano: se construye y se destruye al mismo tiempo, para lograr la sobrevivencia. Estos impulsos tienen una fuerte base biológ ica , con la representa ción psíq uica corres pond iente. Estos instintos se mantienen en constante conflicto, es una lucha de fuerzas generalmente de igual valor, lo cual genera la aparición de la ambivalencia, que da srcen a los síntomas como expresión tra nsacc ional de estos imp ulsos en pug na . El sínto ma má s com n es la manifestación de ansiedad, como un sentimiento difuso que algo va a suceder y no se s abe q ué. C ua ndo se ha ce má s fuerte s e acompa ña con manifestaciones orgánicas como dolores de cabeza, de estóma go, sensacione s de ma reos, d esmayo s, ll ega ndo a expres a rse como angustia y en ex tremo com o «crisis de pá nico ». Otro de los principales aportes de Freud fue poner al descubierto la importa ncia de la sexua lida d en tod a s la s eta pas de la vida y el reconocimiento de la existencia de la sexualidad en la infancia. H a bla r del te ma en ese tiempo, a comie nzos de 1900 , era ca si imposible, por lo tanto la comunidad científica rechazó esta contribución y pasó mucho tie mpo a ntes de ser a cogido como a porte al conocimiento de la psicología infantil. Él planteó la idea de la libido como la int ensida d d e la ene rgía sexual q ue motiva la conduc ta humana en l a b sq ueda del place r, de la satisfacción de las necesidades más básicas. El concepto de libido no se restringe sólo a la genita lida d, es sinón imo d e desca rga de tens ión, en b usca de la sat isfa cción de las nec esida des biológicas para mantener la vida. Jung define la libido en un sentido más amplio, como la energía vital, que es percibida subjetivamente por la persona como afán y d eseo. En rel ación a la sexualida d infa ntil, Fre ud po stuló su pre sencia desde muy temprano, señalando diversas etapas del desarrollode 25


esta energí a sexua l, etapapregenital:na rcisística, o ral, a na l, ure tra l, fálica y etapa genital. Algunas características de las fases pre-genitales son: las relacione s q ue el niño es ta blec e con el ob jeto a ma do son pa rcia les, esta percepción pa rcia l está determi na da por la reversibilidad de los procesos de fijación y d e regresión . La fa se ora l es la primera forma de re laci ón huma na , la boca es inerva da pa ra q ue el niño sa tisfag a sus necesida des de alime nta ción. Asegura la conservación de la vida y además tiene la capacidad de producir satisfacciones al llenar las necesidades de protección y de seguridad. La fase oral tiene dos movimientos: uno de incorporación del alimento y otro de destrucción al incorporarlo, haciéndolo propio. A nivel fisiológico es la incorporación del alimento, a nivel menta l es la incorpora ción de l a relación con la ma dre o de quien l a sustituy e, intro yecta ndo su imag en q ue la perc ibirá buena si l o a ma ma nta y lo protege y la percibirá como imagen mala si esto no ocurre, cua ndo él lo nece sita . En la eta pa a nal la e nergí a psi cos exua l se sit a pre domina ntemente en la zona ana l, y junto co n sat isfa cer las funciones de excreción, o bt endría placer al expuls a r y/o al retene r la s heces. D e ahí q ue es import ant e el aprendiza je del con tro l de esfínteres en el mom ento de haber alcanzado la madurez fisiológica, porque permite el desarrollo de estas funciones sin intervención externa y el niño por sí solo obtendría la satisfacción de sus necesidades en forma natural. También aquí la expulsión o la retención de las heces además de cumplir c on la funció n de eliminació n de esos prod ucto s del cuerpo , a nivel de representaciones mentales es un modo de establecer relacione s con su ento rno inmedia to , cumpli endo con ciertas regl a s q ue impone e l aprendizaje del contro l de esfínte res, seg n sea n las norma s cultur ales. Es e l mo mento en q ue el niño puede «ha cer o no ha cer»su volunt ad en o posic ión a lo q ue espera n sus p a dres . La fa se uretra l es señala da como un pa so de l a carga libidinal desde la zona anal a la uretral por la función de micción que al produci r la d esca rga d e ori na provoca a livio a la ure tra y esto ad emá s tendría un sentido pla centero a l alivi a r la tens ión de dic ha zona . Se le atribuyó importa ncia en la medida q ue la o rina to ma un senti26


do simbólico de ser un producto del propio cuerpo y que al ser expulsada puede ser usada también en sentido erótico o agresivo. Cobra importa ncia en l os cuad ros de e nure sis, ta nto en las niña s como en los va rones. La fa se fá lica a parece ría entre los 3 y 4 a ños en l a cual e l pene en los va ron es y el clíto ris en las niñas por la ma durez de l a inerva ción nervi osa, a dq uieren ca racterí sticas eróge nas muy ma rcada s, fa vore ciendo el des eo de ma sturba rse ta nto en niño s y niña s. Es e l momento en q ue apa rece la curi osida d res pecto de la d iferencia d e sexo s y la comparación entre ser niño o niña la indagación de dónde y cómo nacen los niños. En esta f ase ta mbién e sta ría muy a ctivo el Complejo de E dipo, el cual refuerza la expresión de la actividad sexual infantil a través del autoerotismo por temor a expresar abiertamente sus impulsos amorosos al padre del sexo contrario y teme ser castigado por esos deseos. A este se nt imient o se le llamó Complejo de castración, q ue en sent ido estrict o es el temo r a perder e l pene en el va ró n y perder la capacidad femenina en la niña. En sentido amplio se acepta la noción de castración como el sentimiento de pérdida de algo importa nte re al o fa nta seado por el yo (p or ej emplo la situa ción de de stete, de separación, pérdida de alguna parte de su cuerpo mediante operaciones o a ccidente s y o tra s). El concepto del Complejo de Edipo se acepta para la cultura occidental, en que prevalece el grupo familiar pequeño, en que el pad re y la ma dre tie nen role s muy i mport antes en la fo rma ción de l a persona lida d de sus hij os. Alrededor de los ocho a ños, debido a l funci ona miento hormona l decaen en a lguna medida los impul sos se xua les y se s eña la este periodo como periodo de latencia, en el cual los niños amplían sus intereses en diferentes áreas satisfaciendo su curiosidad sexual estudia ndo y cono ciendo los proce sos de procreación de anima les, pl a nta s y guarda más hacia la intimi da d la pre ocupaci ón por a ctiv idad es sexuales, lo cual no significa que no las tenga. Con el desarrollo fisiológico en la pubertad aumentan los impulsos sexuales, pero debido a que ya había comenzado el aprendiza je de relaciona rse con pers ona s de ambo s sexo s esto f avorece q ue 27


sus expres iones s exua les encuentren el cam ino h a cia la heterosexua lida d y la b sque da de parej a pa ra sat isfa cer sus deseos de ternu ra y cuidado, a través de las relaciones sexuales genitales, involucrando sus dive rsa s expr esiones median te el toca rse y b esarse. En este manual se da importancia al desarrollo sexual, considerándole como una expresión más de la vida del niño integrando su presencia a su expresión emocional y con esto se puede permitir q ue lo vi va como alg o natural y c om n para toda s las pe rsonas y quitándole el sentido oculto de lo que no se habla, o si se hace, se haga mofa de ello como algo feo o malo. Una actitud abierta permite al niño o niña ob tene r una id entificación a decua da de sus roles sexua les y d e género. C ad a una d e estas e ta pas tendrí a cara cterísticas pr opias li gad a s al funcionamiento físico y psicológico y que se irían superando de acuerdo al desarrollo integral del niño. Sin embargo, habría momento s en q ue este des a rro llo q ueda «fijad o, »ya sea por experie ncias dolorosas o experiencias de gran satisfacción y que en etapas posteriores fre nte a situa ciones e stresa ntes se recurre a esas fo rma s de a ctua r, es decir se «regresa ». La relación int erpersona l del niño, prime ro co n la ma dre y lue go integrand o la presencia d el pad re es releva nte e n la fo rma ción de la pers ona lidad del niño. D ura nte s u crecimiento , éste viv iría la fa nta sía inconsc iente de u n ma rcado a fecto ha cia la ma dre y de ri validad y celos con el padre. Esto sucedería tanto en niñas como en varo nes, pe ro con la f igu ra parental contra ria. Fre ud si tua ba la pre sencia de esta fantasía entre los 3 y 5 años, en la etapa fálica. En alg n mome nto d e la his toria del m ovim iento psi coana lítico la no ción del C omplej o d e Edipo fue re cono cida como la ba se de las neurosis, al no resolver las emociones contradictorias y a mbiva lentes q ue surgí a n a l quere r y od iar a sus pa dres , priman do el conflicto inconsciente con sus figuras parentales. Actualmente se le da importancia relativa dentro de un conjunto de otros factores etiológicos. Para Melanie Klein y seguidores de la teoría de las relaciones objetales, el Complejo de Edipo se encuentra presente ya en el primer año de vida, cuando el niño muestra sus afectos ambivalentes 28


hacia la ma dre y a l padre y es ta rá teñi do con las a nsieda des esquizopara noides y d epresiva s pre sentes e n esta eta pa de su des a rrollo. El ltimo e squema re visa do por F reud, de la etiolo gía de las neurosis y psicosis (1920) con sidera un enfo q ue diná mico y evolut ivo: los factores hereditarios y la s vivencias maternas a ctu arían sobre el feto, lo cua l lleva a suponer la existenc ia de vivencias fetales. Esto condic ionaría la constitución del sujeto. Sobre e sta constitución innata actuarían las primeras experiencias infantiles y que siguiendo el esquema de la evolución de la libido ofrecería puntos de fijación donde habrían quedado ciertas características no resueltas en esas etapas y a estos puntos regresa la libido cuando no encuentra la satisfacción en etapas posteriores. Esto conformaría la predisposición a la neurosis o psicosispor fijación de la libido. (Esta es la primera serie complementaria). Dada esa predisposición, se agrega un factor desencadenante, segunda serie complementaria, al que cuando proviene del ambiente externo, se le llama privación, frustración, conflicto real. Este elemento ta mbién pue de srcina rse en a lgunos casos en los pro pios conflictos internos, siendo entonces un factor fantaseado, pero de cara cterí stic a s tan significat ivas como si fue ra real. La interacción de ambos elementos, la predisposición y el facpueden variar en intensidad, es decir puede ser tor desencadenante más fuerte uno u otro, sin embargo es posible que a mayor predisposición a la normalidad el estímulo externo sea poco significativo y este concepto puede relacionarse con lo descrito como capacidad de resiliencia. En otras situaciones el estímulo traumático puede ser de ta l intensi da d q ue por sí solo inicie el pro ceso de regre sión sob repasando la organizaci ón yo ica. La no ción d e series complementarias es vigente y til pa ra comprender el srcen de algunas enfermedades mentales. O tro concepto de uso corriente e s el de mecanismo s de defensa. Planteados por Freud y ampliados por Anna Freud: proyección, negación, represión, anulación, formación reactiva, desplazamiento, sublimación, se ocupan tanto en el diagnóstico como en la psicoterapia psicoanalítica (Tallaferro, 1986). Los mec a nismos de defe nsa po stulad os por M elanie Kle in: pro29


yección, introyección, negación, disociación, escisión, idealización, identificación proyectiva, defensas maníacas (control, triunfo, desprecio) y reparación, estarían presentes desde muy temprano en la vida del niño. Esto s conceptos s on muy acepta do s en la t eoría de la s relacion es ob jeta les. O tro s aport es de M elanie Kle in son: la import a ncia del pri mer a ño d e vida , la pres encia de un yo t empra no, desde el nacimie nto , la incorporación del Super-yo y la vivencia del Complejo de Edipo temprano, definido como la relación edípica como la experimenta el bebé al com ienzo de la posic ión d epresiva en la eta pa pregeni ta l. M. Klein define la ansiedad como la respuesta del yo a la actividad del instinto de muerte. Cuando este instinto es proyectado, la ansiedad toma dos formas principales: paranoide y depresiva. El modo como el niño experimente su contacto con la realidad externa e interna, da lugar a una conste lación de e mocione s que l a a utora la s describe c om o po sicion es q ue a su ve z se repetirá n en el tra nscurs o d e la vida frente a cad a situa ción n ueva q ue altere el eq uilibrio emoci ona l de la persona en su s difere ntes e sta dios. La posición esquizo-paranoidese vive en la primera fase del desarr ollo del niño , d esde el na cimient o a má s/menos los t res meses de vida , se cara cteri za por la percepción de ob jetos pa rciale s, el p redo minio de los mec a nismos d e escisión d el yo y d el ob jeto y la presencia de a nsieda d persecutoria . La posición depresiva comienza cua ndo el niño es capa z de ve r a su ma dre c omo ob jeto to ta l, se plant ea q ue sucedería a lrededor d e los 4 mes es (fa vor ecida por la crecient e ma durez del si stema n ervioso). Lo s mecanismos de defe nsa son m á s elab ora do s y está n rel a ciona dos con l a idea de haber agre dido y hec ho da ño a la ma dre a l no recibir la satisfacción de sus necesidades de inmediato y en la medida que él siente que lo satisfaga plenamente. Surge dolor, culpa y sentimientos de pérdida del objeto amado. La s defensas maníacas se desarrollan durante la posición depresiva , cua ndo se siente demasiad a ansieda d d e culpa y sentimie ntos de pérdida y es un primer esfuerzo por negar el dolor de haber hecho daño al objeto amado. Si estas defensas no son tan intensas puede ser un paso a avanzar al reconocimiento de las ansiedades 30


depre siva s y pod er ha cer uso del me canismo d e repa ra ción. La reparación consiste en darse cuenta de su agresión al objeto amado y ha cer las a ccion es cond ucent es a recuperar el amo r por sob re la a gresión a las pe rsona s signific a tiva s. En cuanto a la técnica de la psicoterapia psicoanalítica, hay gra ndes aport es en su a plicación a las psi cotera pias breve s en la s q ue se ma ntiene el context o teórico, pero con mod ific a ciones e n su a plicación. Tod a vía es muy vá lido el us o de la asociación libre, es decir que la persona hable, cuente todo lo que se le venga a la mente, ojalá sin censurarse. En la psicoterapia de niños el juego y todas la s exp resion es q ue él ma nifieste e n su se sión pueden ser us a da s en cará cter de asociación libre, sie mpre que no se guíe a l niño en una dirección fija. El psicoterapeuta escucha sin prejuicios, en disposición a recibir todo lo que venga, con una actitud abierta, sin juzgar, es decir escucha r en atención flotantey a sí capta rá aq uellos a spectos q ue le resuenen e mociona lmente. R econo cerá los cont enido s q ue la pers ona le está mostrando en su transferencia, esto es lo q ue el niño lleva a las sesiones, su forma habitual de relacionarse, reviviendo las experiencias ta nto positivas como n ega tiva s con sus figuras de p adre y madre o de las personas significativas para él, en la relación con el terapeuta. Aq uí es importa nte l ogra r crea r una rel a ción d e tra ba jo de c onfia nza q ue le permita al niño expre sar sus e mociones s in temor a las respuesta s del ad ulto psicoterapeuta . La forma más adecuada de responder por parte del terapeuta será dándose cuenta de lo que él siente en su contratransferencia, separando sus emociones y pudiendo mantener un rol de observador-participante, tomando distancia para poner en palabras lo que el niño le ha mostra do a tra vés de sus relat os, median te el juego o d e sus dibujos. El aná lisis de la t ra nsfe rencia positiva y nega tiva permite establecer una relación terapéutica más sana y abierta al aceptar todo lo que exprese el niño. La persona trata de olvidar las experiencias displacenteras, sin emba rgo tiende a repetir lo no recorda do o reprimido como un suceso 31


actual, en vez de recordarlo como un trozo del pasado. A este proceso se le llama resistencia, la cual consiste en mantener fuera de la conciencia las vivencias dolorosas, esta función la realiza el yo al servicio del placer. En las sesiones se manifestará como no jugar, no hablar, llegar atra sado , recha za r a menudo la s intervenciones del tera peuta , ha ciendo ruido pa ra no escuchar, mo strarse aburrido , inclu so do rmirse. Las intervenciones verbales que el psicoterapeuta usa pueden ser: señala r, cla rificar , explicar , co nfro nt ar, sugerir , ind icar, co nfirma r o rectificar las infor ma ciones, recapitula r, usar metá fo ra s, etc. (Fiorini, 2002 y Braier, 1984). La interpretaciónes la herramie nta princ ipal d e la psicoterapia de orie nta ción a na lítica y se define como el l ogra r conec ta r los c ontenidos conscientes con su significado inconsciente, en otras palabras, a partir del contenido manifiesto llegar a tener insight, el tomar conciencia, el darse cuenta del contenido latente. La interpre ta ción cumpl e con cierta s cara cterí stic as: re laciona r los a specto s conscie nt es con los con tenido s inconscie nt es presentes y pasad os, e n la situaci ón a nalític a relaci ona da con la situaci ón cot idia na del niño, o bt eniendo un nuevo signi ficad o. Ta mbién s e inclu ye la interpretación sistemática de las resistencias. La interroga nte q ue siempre s e pla ntea es q ué interpre ta r, cuá nto y cuándo . El qué interpre ta r es to ma r en c uenta ta nto la res istencia o defensa y los contenidos (lo rechazado), partiendo de lo más superficial a lo más profundo. El cuánto, lo que sea necesario en una misma ses ión o repetir en se siones post erior es en q ue apa rezca el material que permita hacerlo. El cuándo, la mejor señal es que el terapeuta tenga claro qué va a interpretar y en ese momento hacerlo, además, ob serva r los ca mbios en la s expres iones e mociona les del niño en ese momento. Otros conceptos relevantes en la elaboración psicoterapéutica es tra ba ja r el duelo real o fantaseado, es deci r la s sucesiva s pérdid a s norma les para cada eta pa d e la vida y la s pérdidas tra umát ica s. Una manera de tratar este tema es interpretar y elaborar en el proceso terapéutico, el té rmino d e cada reunión, las se pa ra cione s entre cad a sesión, las vacaciones y las ausencias inesperadas, tanto del niño como del te rapeu ta . 32


Las reacciones frente al término del tratamiento hacen surgir emociones de ansiedad y sentimientos de abandono, en forma norma l y espera ble. Una ma nera de amino ra r esta s ansie da des es hab er trabajado durante la psicoterapia las emociones ambivalentes ante la po sibili da d d e deja r de depe nder de la a sistencia a sesiones y ha cerse ca rgo de sí mis mo con sus propios recurs os. Puede suceder que ante la posibilidad del término, los síntomas reaparezc a n o q ue el niño a ba ndone e l trat a miento ant es de s u finalización. Esto se conoce como reacción terapéutica negativa . En la literatura de la técnica analítica se habla de la psicoterapia co mo un proces o cuyo o bjetivo es permitir a la persona , en es te caso el niño, vivir e n la relación t era péutica una relación d e acogida cálida q ue le lleve a expe rimenta r su c a pacida d d e recupera r la confia nza en sí mi smo y en las pe rsona s signific ativa s para él. Los o bjetivo s de la psicot era pia d el niño pueden ser: ha cer consciente lo inconsci ente, fa voreci endo la int egración del yo y f acilita ndo un ma nejo flexible de los me canismos de defens a . Tod o esto fa cilita rá un des a rroll o na tural y más a rmónic o d el ni ño. D espués de F reud ha ha bido muc hos a portes ta nto a la t eoría como a la t écnic a, en e ste texto sólo to ma remos algunos de e llos e n relación a la com prensión d el desa rrollo infa ntil y de la psi coterapia del niño.

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Pr esentac i n

Capít ul o II

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Pr esentac i n

Psicodi agn st ico infa nt il

1. Conce pt ual iza ci n del p sicod iag n st ico i nfan t il Desd e l a v isi n p sico d inám ica el proceso de psicodiagnóstico se define como una situación bipersonal, de duración limitada, cuyo ob jetivo es logra r una d escripc ión y comprensi ón lo má s prof unda y completa posible de la personalidad total de la persona evaluada. Así, se enfatiza la investigaci ón de alg n aspe cto e n partic ular, seg n la sintomatología y las características de la derivación. Abarca aspectos pa sado s y pres entes ( dia gnóstico) c omo ta mbié n f uturos (p ronóstico), de esa personalidad utilizando para esos objetivos algunas técnicas específicas (Ocampo, 1987). Desde la corriente humanista, claramente, desde la Gestalt, si bien, se tiende a desestimar la validez e importancia del proceso diagnóstico, incluso se ve como un posible obstáculo en la futura relación t era péutica, no to do s los a uto res de esta línea coinci den e n aquello, utilizando algunos la evaluación con distintos fines. El verda dero proces o d e eva luación, plant ea Viole t O a kland er, 1992, nec esita ha cerse sobre l a ma rcha, ya q ue na da perma nece igual eterna mente. Los niños e stá n en camb ios perma nentes , influenc iad os por los va riado s sucesos q ue les rodean. Loretta C ornej o, 1996, plantea q ue el niño es tá en cont inuo des arrollo de tod a s sus capa cidad es ta nto físi cas, como emociona les y el mod o d e hacer u n seguimi ento bastante objetivo y científico es tener algunos datos de evaluación antes de empeza r el tra ta miento , pa ra q ue luego, dura nte el proce so, 37


se pueda ir contra sta ndo con evalua ciones p osteriore s. Finalmente se puede considerar el psicodiagnóstico como el estudio de la personalidad desde un punto de vista fundamentalmente c líni co, q ue busca lle ga r a cono cer y co mpre nder a la pers ona q ue solici ta a yuda . En es e sentido , se p lant ea la n ecesida d d e que e l evaluad or va ya má s allá de la rec olección de información, si no q ue se intere se en a prehende r la individualida d d el ni ño por atender; el proceso de psicodiagnóstico debe incluir preguntas que apunten a cono cer t a mbién cu á les son sus cuále s son la s persona s valiosas pa ra él, sus sueños, temores, sus gustos musicales, juegos y pasatiempos predilectos, su interés por las mascotas, etc. El realizar un proceso de diagnóstico resulta de suma importancia ya que es el modo, a través del cual, es posible conocer al niño desde un punto de vista comprensivo de su mundo interior y de su medio más cercano, esto incluirá sus relaciones significativas, sus a legrías, sus pe na s, sus ra bia s. Lle va r a cab o este proce so en profundidad y a conciencia es lo que permitirá realizar posteriormente las i nterv enciones ad ecuada s, ya sea una der ivaci ón o má s a n en el caso d e psicotera pia, en don de la s técnic a s utilizada s será n má s provechos a s, en la medida q ue conozca al niño. El proceso de evaluación resulta también, de gran valor para conoce r la magnitud y gra veda d d el estado de salud mental del ni ño que indicará la urgencia y el tipo de intervención que es necesario realizar. Esto implica un compromiso ético del psicólogo que tiene que ver con proveer al niño de atención lo más oportuna y eficaz q ue le sea posible. Es importante, considerar que cuando la petición de evaluación viene dada por otro profesional que solicita la aplicación de alguna prueba en particular o el examen de alguna característica o aptitud psicológica específica, no se debe olvidar que la labor del psicólogo clínico es mucho más que administrar tests, por tanto, es aconsejable, no abstraer la propia mirada clínica y que, si bien, se debe re sponder al pedido rea liza do , t a mbién s erá va lioso q ue se entregue la propia impresión que podrá ser contrastada con la visión del profesional solicitante. Al ampliar la mirada del proceso de psicodiagnóstico es posi38

Psicodia gn st ico infantil

ble encontrar otras aplicaciones a este proceso, como por ejemplo como m edio pa ra eva luar los posi bles ava nces en psicoterapia a mod o de retest; de todas maneras habrá que tener precaución respecto de la a tingenc ia d e la a plicación, es dec ir, q ue esta no se rea lice ha sta no ha ber vis to ava nces fue ra de sesión o h a sta q ue el niño los rep ort e.

2. Entrevista inicial Esta entrevis ta es el primer paso en el pro ceso de psi cod ia gnó stico y cons tituye u n a cercamie nto a la situaci ón q ue preocupa t a nto a los pad res como a l niño y q ue suele esta r disfraza da o a veces descono cida. Se distingue por lo tanto, un motivo de consulta manifiesto y otro latente. Ambos pueden o no ir en la misma dirección, pero simbólicamente a nivel inconsciente ambos estarían conectados (Blinder, Knobel, Siquier, 2004). Es importante considerar que la problemática del hijo puede estar condensando y desplazando una conflictiva familiar latente. La tarea será averiguar si el niño por el que consultan es el que realmente ne cesita tra ta miento o b ien enc ubre u na conflictiva fa milia r. En el caso de a bo rda rlo sólo a él se corre e l riesgo d e fraca sar, principalmente debido a que el contexto familiar sea incapaz de sostener los cambios que puedan surgir en la subjetividad del niño mediante el proceso de psicoterapia. La información que se obtiene de la primera entrevista tanto con lo s pad res como con el niño es de inca lculab le va lor, es por esto que se debe estar atento a la información verbal, gestual y transferencial que se recibe durante estos primeros encuentros, ya que ésta orientará el diagnóstico y pronóstico y observar qué tan capaces serán los padres de tolerar los cambios en el niño y en la dinámica familiar.

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2.1. Objet ivo s y as pect o s r el evant es d e l a pr imer a ent r evist a Distintos autores coinciden en mencionar los siguientes objetivos: • Percibir al niño ta l cual a parec e al pri mer conta cto, ver si esto se mantiene durante toda la entrevista o cambia y en q ué sentid o (Siq uier de O ca mpo , 1987) . • Esta blecer un bue n rapport con e l ni ño pa ra crear un clima f avo rab le para la ad mini straci ón de tes ts. • Lograr una bue na rel ación de traba jo, en que l a res ponsabili da d d e conocer e l motivo d e consul ta se asuma por a mba s partes, conocer también la percepción del niño respecto de éste y los fa ctores asociado s (Siq uier de O campo , 1987; C ortés, 2006; Vilches , 1987 ). • C apta r lo q ue el niño tra nsfi ere en el evaluado r y lo q ue esto susc ita en él mi smo, o bservar q ué víncul o tra ta de establecer con el evaluador (Siquier de Ocampo, 1987).

En relación a los padres, algunos autores coinciden en la import a ncia d e poner at ención en los si guientes aspe ctos: • Se debe at ender a lo q ue verba lizan: q ué, cómo, cuándo y con q ué ri tmo lo dice n, q ué contenidos e ligen pa ra comenza r a ha bla r del hi jo o d e ellos como pad res, cuále s cont enidos provocan bloqueos, ansiedades u olvidos y observar si incluyen los tres tiempos verbales en sus historias: pasado, presente y fut uro (S iq uier de O ca mpo , 1987) . • Esta blecer el gra do de dis crepancia y cohere ncia entre lo verbalizado y lo que se capta a través de sus expresiones no verbales. Esto puede dar información a su vez sobre la coherenci a existe nte entr e el mot ivo d e consulta ma nifies to y el mot ivo d e consul ta lat ente ( Siq uier d e O campo , 1987). • D etectar cuá l es el víncul o q ue une a la pa reja, el vínc ulo entre ell os y el hijo, el del hij o con ellos y fina lmente el de los pad res con el ps icólogo (Siq uier de O ca mpo, 1987).

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En este sentido, será imp orta nte e vitar t oma r part ido por uno u ot ro pa dre o d ejarse utili za r con el obje tivo de pre siona r, a gredir o desa uto rizar al cónyuge, ya q ue, en gene ra l, es ta s rea cciones del ps icólogo responden a inducciones del sistema conyugal. En estos casos s e recomie nda , a gudiza r la ob serva ción, comprende r cuáles son las dinámicas que están detrás de los temas en discusión y como el niño es incluido en esto aliándose o no con uno de sus padres. El ps icólog o puede dej a r en e vide ncia co mo al parece r ha y t emas en los que no están de acuerdo, y volver a retomar el tema del hijo planteando cómo creen ellos que estas discrepancias pueden estar afectando al niño. También se debe tener cuidado en reconocer las proyecciones q ue puede ha cer el psicólo go en ellos, de la rela ción q ue se tuvo con sus propios pad res, el deseo d e repa ra r a la pa reja o ha cer una fa milia «bo nita y f eliz», co mo la q ue deseó t ener cua nd o n iño (C or nejo, 1996). N o d ebemos olvida r la na tura leza dependiente del ni ño en tér minos emocionales y económicos; en este sentido, son los padres quienes decidirían finalmente si financiarán o no el tratamiento del niño y es ta rá en gra n medida condic ionad o a cómo el p sicólogo es capaz de favorecer la comprensión por parte de los padres de la situa ción q ue el niño vive y esta apertura dependerá d e la relación q ue se esta blezca co n ellos. El proce so de psi cotera pia d el niño se ve rá refo rza do si los padres se sienten parte del proceso y a través de esto cooperan impulsando los cambios del niño. Esto no se dará de igual manera en to da s la s familias, es sabido q ue dependiendo d el nive l de pa to logía fa mili a r ésta s será n má s o me nos pe rmeables a l ca mbio d e alguno de sus miembro s. Si n emba rgo, siempre e s aco nsejable invi ta r a los pa dres a participar activamente y transmitirles la confianza necesaria para que puedan favorecer el desarrollo del niño. Consideraciones especiales requieren las situaciones en que se entrevista a padres agresivos, maltratadores o negligentes. Muchas veces se ha ce dif ícil pa ra el psicólo go a bstr a erse de realiza r juic ios de va lor o rechaza r su at ención a biertamente. En es to s casos, el e sfuerzo del psicólogo debe ser mayor en el sentido que el ejercicio de 41


empatía es más difícil de llevar a cabo. Sin embargo, se debe tener presente q ue la ma yo ría d e los padres re a liza su may or es fuerzo para ser los mej or es pa dres, mucha s veces esto s castigo s o negligenci a s de los padres no tienen que ver con la falta de voluntad de hacer bien las cosas, sino con la ca rencia d e competenc ias pa renta les, q ue está da da por su propia histo ria y conflictos q ue muchas vec es les impide ser pa dres a moro sos y prot ecto res. En todos estos casos será importante realizar las derivaciones necesarias, ya que éticamente no nos es posible atender a padres e hijos, excepto desde un enfoque sistémico, ya que muchas veces los padres necesitan intervenciones especializadas o contención farmacológica. De todas maneras, el psicólogo no perderá de vista la integridad y bienestar del niño y tendrá que tomar las medidas, incluso judici a les si son nece saria s, pa ra prot eger a l niño mientra s los padres resuelven sus propios co nf licto s. Será importante insistir en la asistencia de ambos padres a sesión, ya que la presentación de sus puntos de vista permitirá construir una mirada más completa de lo que le ocurre al niño, quien emerge de e sa pa reja pa renta l. Si esto no ocurre es posible caer e n el riesgo de q ue ese pa dre o ma dre asuma la res ponsa bilidad de cómo es su hij o o de los problemas q ue tie ne y q ue el ot ro miembro de la pareja parental se desligue de ellos y no se haga cargo en lo que respecta a su hijo. Lo má s fre cuente q ue el pad re que no asiste s ea descalificado y esto entorpece la relación del niño con el terapeuta, dado que se deja fuera al padre ausente y este hecho reactiva sentimientos ambivalentes del niño. En el caso de padres separados, no importando quién trae al niño, el p a dre o la ma dre, temprana mente le inform aremos sobre l a necesidad de conocer al otro miembro de la pareja parental. En estos casos es posible concertarlos en citas aparte o solicitar incluso por escrito algunos datos o la opinión del padre ausente acerca del niño. En el caso de que el niño vaya con otro familiar es necesario sab er cuá l es su pa rentesc o co n el niño y con ocer las ra zo nes, justif i42


cada s o no de la ause ncia de l os padres . Se to mará la informa ción y los da to s q ue esta persona tenga del ni ño, sin emba rgo, si es posi ble, se insistirá en la necesidad de conocer a los padres. En el ca so de ni ños ad opta dos q ue no cono zcan la verda d d e su situación, sin desvalorizar o desconocer el motivo de consulta que traen, generalmente es la adopción el motivo real y subyacente del mismo. Ya q ue el hecho d e ser hi jo a do ptivo o no, influye tan esencialmente en la identidad que la resolución de todos los conflictos en torno a esa situación tienen primacía respecto de otros. El a specto principal q ue se debe i nvestiga r es el motivo de consulta (tanto en el niño como en los padres). Desde la perspectiva psicod iná mica se disting ue ent re el motivo de consulta manifiesto y el latente.El mot ivo de consulta ma nifie sto se de fine c omo el sínto ma q ue preocupa a q uien soli cita la consul ta a l punto d e ope rar en él como señal de alarma. Respecto de éste, es necesario saber si es sentido como egodistónico o egosintónico por los padres y por el niño. También al motivo de consulta manifiesto se le denomina el sí ntoma, del cual es importante considerar los aspectos fenomenológicos: su i nici o, cómo se presenta , su des a rrollo, la agra vación o me joría. C ómo ha sido a borda do por los p a dres, para q uién constituye un problema la conducta del ni ño y cuále s son las e xpectativas de los padres, del colegio y del niño respecto a la eventual mejoría del síntoma. Ta mbién e s impo rt a nt e, des de esta pers pectiva , con siderar lo s dina mismos s ubya centes al síntom a , los b enefic ios se cunda rios del mis mo q ue fa vorece su ma ntención y por ltimo re cono cer q ue la presencia del síntoma siempre constituye una ruptura del equilibrio previo entre las se ries comple menta rias q ue propic ian la salud mental. Aquí es relevant e revis a r los a nt ecedent es de la histo ria de vida del ni ño pa ra tene r clarida d cuá les son los su cesos pre vios q ue a yuda rán a compr ende r el síntoma actual. Es necesari o d escarta r la sintomatología física, preguntando si ha tenido exámenes médicos recientes recome nda rlo hace rlos si hay sospecha de alg n tra storno orgánico. El motivo de consulta latente es considerado el más serio y 43


relevante también denominado subyacente o profundo de la consulta . Es valioso o bserva r en qué momento se da y el ni vel de c ono cimient o q ue tienen l os pa dres y e l niño respe cto de la relación entre el motivo de consulta manifiesto y el motivo latente, ya que esboza elementos diagnósticos y pronósticos del niño y esto tiene que ver con la ca pacidad de darse cuenta , es a sí como una actitud negado ra del motivo de consulta latente puede tener peor pronóstico. O tro a specto importa nte a evaluar respecto d el motivo de consulta es la conciencia de enfermedad q ue tiene q ue ver con sa ber q ue algo anda mal. Respecto de este punto se puede distinguir el planteamiento de Anna Freud quien postulaba que los niños no tendría n concie ncia de e nferme da d. M ientra s q ue M elanie Klein hab laba de fantasía inconsciente de enfermedad que se define como el sentimiento de responsabilidad y compromiso con el síntoma descrito conscientemente y se refiere a saber qué es lo que anda mal y por q ué. La fantasía de curación, por otro lado, implica lo que el sujeto pod ría ima ginar c omo soluc ión a sus problemas. Po r ltimo, e stá la fantasía inconsciente de análisis (Ba ra nger, M . en G arcía Arzeno, 2003) se refiere a lo que el sujeto concibe inconscientemente como método para obtener lo que su fantasía de curación plantea como solución (Siq uier d e O campo , 1987; Abe ra stury, 1984; G arcía, 2003) . O tro aspecto q ue se debe explora r es cono cer si el niño f unciona como tercero incluido, en caso de saber por que lo traen y hasta qué punto sabe, o como tercero excluido si el niño no lo sabe. Es importa nte q ue el niño t enga cla rida d a cerca d e por q ué viene, s iendo ésta una ta rea de l os padre s, por ta nto ha y q ue insta rlos a t rata r el tema con el niño y como una segunda opción el psicólogo debe abordarlo, en caso de que los padres insistan en no hacerlo, conociendo y res peta ndo las a nsiedad es que e stá n a la b a se de no q uerer ha blar del tema con el ni ño. Se debe ta mbién cl arificar el s ignific a do de los términos y a firmaciones que ocupan los padres para evitar interpretaciones erróneas. Desde esta perspectiva Aberastury aconseja incluir, en la primera entrevista con los padres, algunas preguntas destinadas a conocer las princi pales dinámicas fa mili ares, ésta s son: cómo se desa44


rrolla un día en la vida diaria del niño, cómo se desarrolla un domingo o feriado y cómo es un día de cumpleaños del niño. Algunas de las dificultades con las que es posible encontrarse en esta prime ra entrevis ta son, por ej emplo, q ue los pa dres no es tá n de acuerdo respecto de lo que le pasa al hijo, debe cuidarse de no caer e n el juego d e ser q uien fina lmente da rá la ra zón a uno d e ellos. Otro tema difícil de tratar tiene que ver con que la patología que presente el hijo, puede tener similitudes con la que presenta actua lmente o pre sentó en alg n momento uno de l os padres en su infancia, llevando a restar importancia o constituyendo un motivo de disputa respecto de la culpabilidad que le cabe a cada uno de ellos en el problema. Una actitud adecuada del psicólogo es aclarar las dudas, mant ener la imparciali da d y distancia a decuada con ambo s padres que pe rmita comprende r lo q ue le ocurre a l niño y ob servar cada una de las situaciones como aportes de valiosa información (Vilches, 1987; Esquivel, 1994). Ya se enunció, a través de los objetivos, en alguna medida, cómo se lleva a cabo la primera entrevista, ésta debe ser libre, no dirigida, excepto cua ndo se necesita recab a r info rma ción, es clarec er da to s o fa vorece r la f luidez de c omunicación. D ebe rea liza rse en un clima cálido, de aceptación, sin enjuiciar a los padres, e intentando empat izar con ellos, cui da ndo estable cer un b uen ra pport t ant o con los padres como con el niño. Es import a nte cono cer q ué aspe ctos d el niño es tá n siendo figura tanto en el padre como en la madre y como esto se vincula con sus propios a spectos emociona les y experi encias de infa ncia d e cada uno. Es posible solicitar a los padres que describan al niño para cono cer sus i deas y actitudes hacia el niño, si ésta s revisten cara cterísticas de a cepta ción o re chazo, d e a fecto u hostil idad , seg n pongan el acento en lo positivo o lo negativo. También se debe observar qué es lo que los padres eligen para comenzar a hablar de su hijo. Si lo idealizan, negándose a ver el proble ma , o muestran una actitud d esca lific a dora part iendo por lo negativo como una manera de disminuir la ansiedad que les produce el problema y buscando que el evaluador se haga cargo del hijo. O bien, si parten por lo posi tivo para da r paso a lo ne gat ivo ha cien45


do prevalecer lo primero, mostrando así una imagen más integrada de su hijo (Siquier de Ocampo, 1987). Para la primera sesión es recomendable citar sólo a los padres para recepcionar el motivo de consulta y realizar la entrevista de anamnesis. A pesar de las indicaciones entregadas al momento de solicitar la hora de atención, muchas veces los padres llegan a esta prime ra cita con el niño lo cual a port a inf orma ción sobre e l niv el de ansiedad que despierta en los padres la sintomatología del niño. En este caso se recibe a t od os junto s para to ma r los da to s en relación al motivo de consulta y algunas generalidades para quedarse después sólo con el niño, cita ndo a lo s pa dres en ot ro día pa ra q ue asistan sin el niño, y a que es import ante que el espa cio tera péutico se considere desde el principio como un espacio del niño, por lo tanto simbólicamente los pa dres «no podrán ocupa r este espacio»y se les reserva rá una hora en otro momento para realizar la entrevista de anamnesis con ellos. D esde ot ros enfoq ues teóricos se considera q ue al recibir a to do s lo miembros de la familia involucrados, permite conocer la dinámica fa milia r y cómo el niño está siendo «el paciente indicado ». Conviene destacar que durante las entrevistas el psicólogo toma rá no ta s, sin de scuida r la a tenc ión a tra vés de su mirada y a ctitudes que reflejen que está escuchando y comprendiendo lo que los pad res o el ni ño comunican. Sólo to mará not as breve s y termi na rá de comple ta r d a to s des pués q ue termi ne la sesión. D ura nte la a plicación de las pruebas, se e scribirán las res puestas tal como las dice el niño y además se dejará comentarios de las a ctit udes y expres iones corpo ra les de éste.

3. Ent r evist a d e Ana mnesi s En todo tratamiento infantil es necesario manejar conceptos de la Psicología Evolutiva: acerca de lo esperable y no esperable para la eda d del niño, en e ste sentido , el ob jetivo d e la entrevista d e ana mnesis o historia de vida, es obtener una idea o formarse una figura más clara de la pe rsona del niño a nivel indivi dua l con sus c a ra cterí stic a s propias; conoce r cómo se ha desarro llad o, cómo ha sobre llevad o los 46


principales hitos de su vida y cuáles son los eventos significativos o tra umá ticos, q ue ha vivi do . Tod o lo cuá l permitirá t ener una visión comprens iva d el niño y d e sus ca pacida des de de sarro llo. Si bien, es to s da to s suelen ser inexa ctos, deforma do s o supe rficia les, infl uido s por los s entimie ntos de ve rg enza o culpa de los padres, sintiendo que no lo han hecho bien. Debe recibirse toda la información con tolerancia y comprensión o también explicando, para rectificar alguna actitud cuando ésta es dañina para el niño y así interrumpirla ya. Es importante disminuir la angustia de los padres para lograr una relación de colabo ración en la at ención del ni ño. Más que conocer datos o fechas, es necesario conocer la respuesta emociona l de la ma dre, del pa dre y del ento rno f a mili a r frente a las divers a s situa ciones, ta les como el embarazo: si fue des ead o o no , si lo a cepta ron con a legría o conformida d, si hubo inte nto s de aborto. Inda ga r si el parto fue norm al o hubo complic a cione s, cómo lo vivió la madre, el padre y otras personas de la familia. Interesa saber si fue un niño demasiado tranquilo, si lloraba mucho, si fue inq uiet o o «difícil d e cria r». Aquí importa conocer los estados emocionales de la madre y del ambiente que rodearon el embarazo, el nacimiento y los primeros meses de vida del niño. La fo rma en que se esta blecen las primeras rel aciones de la ma dre con el hijo proporciona datos para entender la vida posterior del niño y conocer ace rca de la capa cida d ma ternal de la ma dre y c ómo fue su relación con el hijo en la formación del apego. También conocer cómo interviene la presencia del padre en las primeras etapas de su vida. Deseó o no tener este hijo, esperaba un niño o niña, acompa ñó a la ma dre a fectivamente durant e el emba razo y el part o; fue cariñoso con el niño, se hizo cargo del cuidado de él, etc. Es de gran utilidad para comprender la relación madre-hijo, interrogarla acerca de cómo lo calmaba cuando lloraba y cómo reaccionaba ella, lo mismo si él rechazaba el alimento. Sob re la lactancia materna, si l a hubo o n o, el proce so del destete, fue gradual o tuvo que interrumpirse bruscamente por enfermedad de la madre o alguna situación externa. (Vuelta al trabajo, 47


duelos u otras). Edad del niño al momento del destete, si tomó mamadera, cómo aceptó el cambio del pecho a la mamadera y del alimento líquido al sólido, cuándo aparecen los dientes y cómo vivió este momento, con muchas molestias o con tolerancia al dolor. Cómo asumió la ingesta de la comida sólida, dado que esto ocurre en el primer año de vida, coincidentemente con la etapa oral, si quedan carencias notorias hará más difícil elaborar estas experiencias para pasa r a la s eta pas si guientes. Pa ra K lein y ot ros aut ores , el cómo vive la pérdida d e situa ciones placenteras y su capacidad de adaptación a la realidad es un paso fundamental en el crecimiento del yo. Resp ecto de la a parición d el lenguaje,interesa saber cómo fue acogida su necesidad de comunicarse, cuándo comenzó a hablar, cuándo a prendió a nombra r las cos a s, si hubo retraso o inhi bici ón, esto mue stra la dific ulta d d e ada pta ción a su medio. C uándo comie nza a caminar,si se l e fa vor eció este a prendiza je, quién le enseñó, si había en él tendencia a caerse o a golpearse. El proceso de caminar marca un hito en su desarrollo de contacto con la realidad y es un indic ado r de la capa cida d de ace pta r la se para ción de la protección materna, es un primer indicador de autonomía. Junto con la marcha se inicia el aprendizaje del control de esfínteres. Si hubo una enseña nza severa y t empra na (a ntes de q ue el niño logra ra permanec er senta do sin a poyo y pa rarse con cie rta a utonomía) puede ser vivido por el niño como un ataque de la madre al interior de su cuerpo, esto es que el niño se sienta obligado a eva cua r sus heces. Si se esperó q ue el niño pudies e perma necer sent ado sin a poy o y además se pudi era levant ar a voluntad, fa vore ce la confianza en ma nejar su cuerpo y responder a sus necesidades con mayor conciencia. Este aprendizaje se relaciona mucho con la capacidad de autocontrol, o también del tipo de relación de la madre hacia el niño en q ue se le exige cump limi ento de norma s q ue está n f uera de su voluntad y capacidad fisiológica y psicológica de cumplir. Algunos a utores s eña lan tres c ond iciones ne cesarias pa ra logra r una enseñanza del control de esfínteres: que la persona que enseñe sea cá lida y de confia nza del niño; q ue el niño ha ga uso d el lengua je 48


y pueda simbo lizar sus he ces, a visa ndo a l recono cer su nec esida d de sentarse al baño; y ser capaz de sentarse y pararse con cierta facilidad y autonomía. Algunas inhibicione s de a prendiza je y d ific ulta des para a sistir a la escuela tienen sus raíces en estos primeros años al vivir las exigenc ias de la escuela como algo impues to y d esagra da ble s in res petar el tiempo de respuesta del niño. Iniciación y desarrollo del lenguaje:el retraso o la inhibición en su des a rrollo son índice s de s erias dificul ta des de ad a pta ción, a la vez q ue el desa rrollo dentro de los pará metros e spera bles pa ra cad a edad nos indica un buen desarrollo integral. H ubo o no trastornos de l sueño, pesadillas, cual fue la actitud del niño y de los padres ante este suceso. Ta mbién pre gunta r sobre s u ingre so a la Sala C una o a l Jardín I nfantil, ¿se adaptó fácilmente o demoró en hacerlo, tuvo problemas pa ra separa rse de la ma dre, lloró va rias s emana s? ¿Có mo f ue su vida escola r? (su rendimie nto , la relación co n sus c ompa ñeros y con los pr of esor es). Conocer la historia de sus enfermedades ¿estuvo hospitalizado y cu ant os dí a s? ¿C ómo lo vivi ó él? ¿H ubo inte rvenciones q uir rgi cas? La reacci ón emociona l de los p a dres , ¿q uién lo aco mpa ñó?, los recurs os y redes de apo yo con q ue cont aron en esa s situa cione s. Ta mbié n si hubo enfe rmeda des crónic a s en a lg n fa miliar o situa ciones tra umá ticas q ue pudie sen ha ber inte rferi do en la cria nza del niño. Averiguar sobre la presencia de algunas discapacidades leves: visuales, auditivas, de lenguaje, motrices o de alguna enfermedad crónica sin síntomas visibles. Preguntar acerca de la sexualidad del niño, qué información ha recibido y có mo se manej a el tema en la fa mili a . Q ué ha n ob servado los padres sobre su curiosidad, juegos, masturbación y experiencias tra umá tica s. Aq uí es import ante sab er si ha sufrido de enuresis y encopresis por sus posibles conexiones con abuso sexual (En ocasiones la presencia de estos síntomas está relacionada con el abuso sexual que a n no s e ha dev elado). Averiguar qué juegos prefiere, esto proporciona índices de las 49


situaciones emocionales que le ocupan. El que un niño no juegue muestra q ue puede esta r enfe rmo, ob serva ción muy f recuente entre los educadores. El juego es una muestra de la vitalidad del niño en cad a etapa de su desa rrollo, a demás de una vía de esca pe del inconsciente y allí demuestra qué le preocupa. Un importante aporte de Aberastury es indagar sobre el día de vida. La reconstrucción de un día corriente nos informa sobre las experiencias de depe ndenci a , a uto nomía o exigenc ias externa s: si s e viste solo, si come por su mano, hasta q ué eda d nec esitó a yuda para bañarse, cómo da o recibe manifestaciones de cariño, sus diversiones, si hay precocidad o retra so en s u des a rrollo, cuále s son sus ha bilidad es, y sus re a cciones frente a la frustra ción. También se solicita la descripción de un día de fiesta, del sábado o domingo; Saber si sale con sus padres y cómo se celebra su cum pleaño s. E sto nos hab la de l a capacidad de la fa milia pa ra compart ir o no las ale grí a s y de q ué modo se relaci ona el niño con ot ras persona s má s allá del n cleo fa miliar pe q ueño. En si tua ciones de separación de los padres, esto es todavía más relevante. Mención importa nte es la regulación d e visita s de l os pa dres o ma dres sepa ra do s, debie ndo ser ésta s esta bles en los días y ho ra s acorda do s mant eniendo la relación afectiva con sus hijos como lo principal. Al consignar la edad de los miembros de la familia y su ubicación en el grupo, se conoce el lugar que ocupa el niño y su relación con los demás. Se dibuja el genograma indicando las relaciones entre los miembros de la familia. Acá es importante conocer si hubo ot ros he rmano s que haya n mue rto, en q ué momento suc edió y cómo se relaciona este hecho con el niño en atención. También es necesario co nocer la presencia d e enferme da des en la fa mili a , sean hereditarias o adquiridas, y cómo han influido en la calidad de vida del niño y del grupo familiar. Merece especial atención la presencia de enfermedad es menta les porq ue ta mbién los pad res teme n q ue el paciente sufra de algo similar. Muchas veces los padres se culpan mutuamente por la presencia de estos aspectos mórbidos, llegando a causar rec hazo a l niño, en ot ras o casi ones s e dedica ma yor a tenc ión al hijo o familiar enfermo y se descuida a los hijos sanos. Una vez rea liza da la entrevi sta de recepción y la a na mnes is a la 50


mad re o a amb os padres , convie ne de jar a lgu nas not as en l a fic ha , la impresión del psicólogo en cuanto al clima familiar, el grado de armonía de la pareja, la comprensión del problema del niño y el acue rdo a apo ya r la evaluación psi cológi ca y el posi ble tra ta miento posterior. Pa ra conoce r las á rea s y temas q ue se ab orda n en la entre vista de ana mnes is, ver anexo .

4. Consideraciones generales sob r e l a apl icac i n de pr ue bas Lo primero es establecer una buena relación con el niño antes de empeza r la a plicación d e la s pru eba s, cre a ndo el clima d e confia nza necesario para fa vore cer una a ctitud coope rad ora q ue le permita a l niño d arse a cono cer y entregarse a l proce so de diagnó stic o. A lo largo del proceso el psicólogo debe estar atento y lo más consciente posible de las influencias a que lo exponen sus propias expecta tiva s, pens amiento s y emociones , sobre los res ulta do s del niño (Vilches, 1987). También es importante preguntar al niño si sabe porque se le está evalua ndo , a clara r sus dud as y expli car breve mente la fina lidad de la prueba, adaptando el lenguaje a la edad del niño; también se debe procurar que el niño entienda claramente las instrucciones (Esquivel, 1994). Al momento de la aplicación de las pruebas es importante toma r en c uenta el esta do de sa lud del ni ño: q ue esté de sca nsad o, bien alimentado y sin sueño, ya que el proceso de evaluación debe adapta rse a las cara cterí stic as del niño y no al revés. O bserva r y d escribir sus actitudes también es un complemento necesario que, posteriormente , se debe i nclu ir en e l informe ya q ue entrega inform ación d el estilo cognitivo y de trabajo, de su vida afectiva, de la manera en que se comunica y relaciona socialmente con las personas con las que convive. Se observará además las actitudes del niño, sus conductas en relación con el examinador, las formas de comunicación oral, ex51


presiones ge stua les y corpo ra les, la s reaccion es registra da s en la s moda lida des de trab a jo q ue ejecuta el niño, las reaccione s inte lectua les y emocionales observadas ante el fracaso y las frustraciones que se interpongan en las actividades del niño. (Vilches, 1987) C uando un niño no pue de llevar a cabo satisfactoriamente u na prue ba se puede mod ific a r las cond iciones de adm inistra ción, con el obje tivo de ab orda r la informa ción cualitat iva q ue el test nos arroja, es importa nte record ar que má s allá de la prue ba el fin ltimo e s conocer al niño. Se aconseja que los padres no estén presentes durante la evaluaci ón porq ue esta situa ción podría presiona r a l niño, a soci and o el fracaso en una determinada actividad como un agravio para ellos, por tanto siempre la evaluación se hará a solas con el niño; en el caso de niños pequeños en que necesitan entrar con sus padres, se aconseja conversar previamente con ellos para solicitarles que intervengan lo menos posible para realizar la observación diagnóstica del niño lo más objetiva posible. Se aconseja que la duración de las sesiones de evaluación esté en relación dire cta con la eda d d el niño: preescola res 30 a 45 minutos y niños en edad escolar y adolescentes entre 45 minutos y 1 hora . Pero se debe estar a tento a las mue stras de c a nsanci o y fa tiga en el evaluado para administrar el tiempo, tomando en cuenta diversas situaciones (Vilches, 1987).

5. Criterios para seleccionar las pruebas Es fundamental realizar una evaluación lo más completa posible usando todas las pruebas necesarias, idealmente que sean complementarias entre sí para conocer más ampliamente al niño. (Cortés, 2006; Vilches, 1987) Pa ra elegir las prue ba s se to ma rá en cuenta dive rsos fact ores : En primer lugar se debe considerar si la petición de la evaluación viene de la consulta de los padres, de la derivación de un colegio o bien si se solicita la aplicación de una 52


prue ba específic a por pa rte de a lg n profe siona l. E sto da rá mayor o menor margen de libertad para elegir las pruebas que se aplicarán, sin embargo, como se manifestó anteriormente e l psi cólogo es más q ue un ad mini strad or de tes t. Si es el psicólogo quien decide qué aplicar entonces se debe cons idera r el motivo d e cons ulta ma nifie sto y el mont o de ansie da d prese nte q ue pod rían d etermina r el q ue se retra se la aplicación para acoger estos montos de ansiedad antes de comenzar la a plicación de prue ba s. O tro elemento q ue parece ob vio, pero e s import a nte considerar, es la edad cronológica del consultante, ya que las prueba s han sido construi da s para disti nta s eda des, en l a s que se recomienda su uso. Sin embargo, no hay que olvidar que en ocasiones la edad cronológica dista de la madurez emocional y cognitiva, po r lo ta nto , la el ección fina l conside ra rá to do s esto s elemento s. En C hile coexisten distinto s grupos é tnico s y mucha s veces el psicólogo se encuentra ante realidades socioculturales muy d iversas, en e ste sentid o, se de berá n considerar la s ad a ptaciones necesarias tanto en términos del lenguaje como de aplicación de las pruebas que asegure un conocimiento lo má s genuino po sible del niño. También es importante considerar el caso de niños con déficit o discapacidad en los cuales el psicólogo tendrá que utili za r to do s los re curs os disponible s para a coger l a rea lida d interna del niño y retratar de la mejor manera posible las distintas capa cidad es y habilidad es del niño. Por ot ro la do , d ependie ndo del lugar en que s e tra ba je se contará con el mat erial ad ecuado, con más o menos tie mpo y se deberá a da pta r a las norma s internas del e stab lecimi ento a difere ncia d e tra ba jar d e modo inde pendie nte. Respecto a l orden de aplica ción de las prue ba s en gene ra l, la prueba q ue se conside re más importa nte no d ebe ubicarse a l pri ncip io de la evaluación debido a los monto s de ansi eda d q ue tra e el niño a l comenzar el proces o, q ue lo puede lleva r a rendir má s ba jo de l o q ue corres pond e, ni ta mpoco d ebe ponerse al final cuando ya podría estar cansado de realizar la evalua ción. Al pa recer la terce ra sesión pod ría ser el mo mento a decu a do para a plicar el te st q ue se consi dere funda men53


tal, toda vez que se ha establecido una buena relación del niño con el evaluador.

Tom a nd o en cue nt a lo expues to , se puede comenza r gene ra lmente con dibujo libre u hora de juego, debido a que son las dos herramie nta s con la s q ue el niño puede mostra rse má s libreme nte. En la se gunda entrevis ta se a plicará el test d e la Figura H uma na , d a ndo la co nsigna: «D ibuj a una persona ».Un a vez ob tenido el primer dibujo se l e pide «D ibuja un a figura del sexo co nt ra rio a éste».C ua nd o y a se tiene amb os d ibujos se pro cede a ha cer la encuesta. Si el tiempo de la sesión lo permite, se le pide el Dibujo de la Fam ilia : «dib uja un a fa milia». El niño puede pre gunt a r si dib uja «su fa milia», en t al ca so, se le con testa q ue dibuje l a fa milia q ue él quiera. También va seguido de la encuesta. En la tercera sesión p uede elegirse a plica r el tes t d e Apercepción Temática (CAT) para los niños y TAT para adolescentes sobre los 12-14 añ os, d ependiendo de la ma durez del c onsulta nte o el test de Ro rschach cuando se req uiere mayor profundidad . La s his to rias cont ada s o la s respuesta s a un test a veces excede n el tiempo de la sesión y se terminará su aplicación en el siguiente encuentro. Pa ra niños me nores de 10 año s puede aplicarse la H ora de Jue go Diagnóstica, además del CAT o a cambio de éste, la cual es una herramienta excelente para reconocer las fantasías que muestra el niño en relación a su motivo de consulta. El juego es la expresión simbólica de las fantasías del niño respecto a su realidad externa e i nterna. Se g n Arminda Abe rastury , el niño m uestra su fan ta sía de enferme da d, cómo cree él q ue ha enfer mado y su fantasía de curación, esto es, de qué manera establece una relación transferencial de inmediato con el terapeuta y espera ser ayudado por éste. Cuando se sospeche la presencia de índices psicopa to lógicos convie ne aplic a r el test d e Ro rscha ch q ue mide aspectos estructurales del funcionamiento mental. Si es necesario evalua r a lguna área espe cífica se e legirá entre las pruebas conocidas y de mayor confiabilidad. 54


6. Br eve r evisi n d e l as pr ue bas , seg n el á r ea que se bus ca eval uar 6.1. Ár ea co gn it iva Cuando se realiza una evaluación intelectual del niño, se requiere conocer su potencial y el aprovechamiento que hace del mismo en su desempeño escola r. Se exponen algunas consideraciones teóricas respecto de la inteligencia : t odo indi viduo na ce con la potenc iali da d pa ra lograr su desarrollo intelectual que puede considerarse su dotación natural y ésta nunca permanec e fija y consta nte a lo largo d e la vida, sino q ue es intrínse camente varia ble. A partir de los 5 a ños de e da d ha y má s estabilidad en los puntajes obtenidos en las pruebas destinadas a medir inteligencia, por tanto, previo a esto las estimaciones deben rea liza rse c on precaución. El proceso de maduración se favorece o se restringe por la riqueza o pobreza de estimulación ambiental durante los años fo rma tivos inici a les, es por es to q ue indepe ndiente de las dificultades de l niño, nunca debe c erra rse la opción d e que pue da , indepe ndiente del déficit, desarrollarse de la mejor manera posible en un ambiente estimulante. En el curso del desarrollo, la dotación natural se diferencia en varias funciones que pueden medirse a través de pruebas de inteligencia en las cuales dichas funciones subyacen al rendimiento. Algunas alteraciones emocionales pueden provocar disminución, reta rdo o regresión en la mad uración de las pot encia lida des cogniti vas de un niño, por lo ta nto cad a vez q ue el psicólo go se encuentra con dif iculta des escola res no puede aislar ésta s de las repe rcusiones emocionales que provoca en el niño. La educación formal debiera proporcionar al individuo un ambiente estimulante para su deseo de conocer, y jugar un papel fundamental en este desarrollo ayudando al individuo a aumentar su repertorio del reconocimiento de fenómenos y sus relaciones. La intensa curiosidad intelectual del niño puede llevarlo a buscar hechos y á rea s de i nforma ción inus uale s q ue lo mue va a ad q uir ir c a pa55


cidades complejas y estimulen su creatividad. Es por esto mismo q ue la sugerenci a del ps icólog o será q ue el niño siempre pa rticipe de l sistema es colar , exce pto q ue el amb iente e scolar por a lg n mot ivo se vuelva negativo para el desarrollo del niño, o que el niño por alguna s cond iciones de ext rema limita ción no pueda a sistir a una escuela, situa ción en la cual se deberá provee r de ot ro a mbiente educa tivo pero en ning n caso de be ser pri vad o de é ste.

6.1.1. Pruebas de Wechsler Wechsler define inteligencia como la capacidad global del individuo para actuar de manera propositiva, pensar racionalmente y para conducirse adecuada y eficientemente en su medio ambiente. Estas escalas son ampliamente usadas debido a sus altos índices de confiabilidad y validez (Esquivel, 1994).

W PPSI : E scala de I nteligencia de Wechsler para preescolares Adaptada en Chile por Vergara en 1971 y estandarizada por Donoso, 1978. Sirve para medir inteligencia en preescolares, se aplica de manera individual en niños de 4 a 6 años y permite una apreciación cuantita tiva y cua lita tiva del func ionamie nto inte lectual del niño y lo confo rman dos es calas:

E scala Verbal: comp uesta por los sigui entes sub-tests, q ue miden: • Información: capacidad intelectual de memorizar a largo plazo y la ca ntida d de conocimi ento s adq uirido s por el niño a lo largo de su vida q ue ilida casi no escoladad rida de d. ex• Vocabulari o: hab desdepe ling nde ísticdeas,l acapaci presión y conocimi entos d e pa lab ras rel a ciona da s con la inteligencia general. • Aritmé tica: conce ptos y razo namie nto a ritméti co, ta mbién permite apreciar la capacidad de atención y memoria. • Semejanza s: ni vel de madure z y ca pacidad de abstracción del niño. 56


• C ompre nsión: conocimi entos prácticos re laci ona do con el sentido com n y e l juicio soci al • Frase s: atenci ón, memoria y a ptitudes de lenguaje ora l (suplementario).

E scala Manual • C asa d e animale s: atenc ión, conc entración, me moria y destreza manual. • D ibuj os inc ompl etos: ha bil idad para dis cri mi nar visualmente detalles significativos, memoria visual. • Lab erin tos: pl aneamie nto, ha bil idad t écnica y prá cti ca, contro l visomo to r. • D ibuj os G eomé tric os: lo mi smo q ue laberi ntos • M osaicos : organización y coordinaci ón vi somotora , visualización e spacial, capa cidad de abstra cción, a ná lisis y síntesis.

La s prueba s se pueden i r alt erna ndo pa ra n o perde r la a tenci ón e interé s del niño . Ta mb ién se pue de fr a ccion a r en d os ses iones o en sólo una , pero con un recbruto reo interme dio.la y un C I para cada escala. Entre ga un puntaje por e sca El C oefici ente Inte lectua l to ta l se calcul a con 10 pruebas.

W I SC-R : E scala de I nteligencia para niños revisada de Wechsler Estandarizada por Campazzo, 1962. Sirve para medir inteligencia ta nto en sus aspe ctos cuantita tivos como cua lita tivos, se a dmini stra d e mane ra indiv idual para niños e ntre 6 y 16 años. C ontiene 2 escalas y 12 sub pruebas.

E scala Verbal • Información: cantidad de información q ue el niño ha a dq uiri do en su c ont a cto con el me dio a mbie nte. • C ompre nsión: capa cida d para util izar l a información obtenida en situaciones de la vida diaria. • Aritmé tica: hab ilidad de razonamie nto a ritmé tico y capacidad de at ención, conce ntración y agili da d menta l. • Semejanza s: capacidad de ab stracc ión e n los dis tintos niveles de orga nización conceptual: concreto, funciona l y ab stracto. 57


• Vocab ulario: niv el conc eptual y nat urale za de l os variado s proces os del act o d e pensar. • D ígitos: at ención, conce ntración y me moria inme diata . Se considera suplementaria.

E scala Manual • C omple ta ción de c uadro s: capa cida d para distingu ir entre lo esencial y lo accesorio en un contexto. • O rdenación de historia s: dis posi ción inte lectual para valorar ant icipada mente una situación globa l concre ta . • D iseño con C ubos: capa cida d d e anális is y sín tesis. • Ensamb laje : capacidad de induc ción de una to ta lida d a part ir de l os elemento s que la conf orma n. • C lave s: atenc ión, conc entración y coordinación visomotriz. • La beri nto s: manej o d e situaciones comple jas q ue permite medir la coordinación visomotriz, atención y concentración (suplementaria). • El coe fici ente inte lectua l se calcula con 10 prue ba s; laberi nto s y dígitos son supl ementa rias.

Se puede a plicar en do s sesiones o en una sesión con una pa usa intermedia. Es importante enriquecer el análisis de los resultados poniendo atención a los aspectos cualitativos de la ejecución del niño, resultando la presentación final, una síntesis en que se integren ambos elementos, cualitativos y cuantitativos.

Clasificación del coeficiente intelectual seg n Wechsler: 130 y má s: muy supe rior 129-120: superior 119-110: no rma l superior 109-90: norm al pro medio 89- 80: no rma l lento 79- 70: limítro fe

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Clasificación seg n la Sociedad A mericana de D eficiencia M ental 69-55: reta rdo leve 54-40: re ta rdo m od era do 39-25: reta rd o severo 24-menos: reta rdo profundo

6.1.2. Test de figura humana seg n K oppitz Mide el desempeño intelectual al comparar al niño con un grupo normativo. También permite obtener el nivel de madurez conceptual. Koppitz des arro lló un sis tema pa ra a na lizar y ta bular los dibujos de niños entre 5 a 12 años. La prueba se aplica de manera individual o grupa l, a unq ue se recomie nda la mo da lida d individual. Material: Lápiz grafito, goma y hoja de papel en blanco. Consigna: «q uiero q ue dibuje s una person a completa »

I nterpretación: Koppitz plantea la existencia de indicadores esperad os en el dibuj o, seg n la eda d y el desarroll o d el ni ño. Se anexan indicadores y sistema de puntuación del test.

6.1.3. Test de figura humana de G oodenough-H arris Se aplic a en niños de 3 a 15 a ños, po steriormente, e n fo rma individual o colectiva, sin tiempo límite. Material: H oja d e pape l en blanc o, lápiz grafito, goma d e borrar. «Voy pedirte q ue hag a sq tres para dmí,e un lo s hará sConsigna: uno por vez. En ea sta pá gina q uiero ue hadib gasujos la figura homb re»(luego se le pedirá la figura de una mujer y fina lmente q ue se dib uje a sí mis mo ). «H a s el mejor dib ujo q ue pueda s, tó ma te tu tiemp o y tra ba ja con cuida do ». Cuenta con una escala cuantitativa y una escala cualitativa, entrega puntajes brutos que son convertidos a puntajes estándar y 59


luego a percentile s, seg n la edad del niño. Se a signa un punto por la presencia de cada indicador señalado en el manual. Se establece una comparación entre el niño y el grupo normativo de su edad. Las escalas están diferenciadas por sexo y edad. Para mayor información, consultar en la bibliografía el manual de puntuación del test.

6.1.4. Test de matrices progresivas, escala especial (R aven) D estinad a a medir intel igencia gene ra l en niños. Prese nta una fo rma para niños e ntre 5 y 8 años, o tra para niños e ntre 9 y 12 año s y la escala general para mayores de 13 años. También resulta adecuada para personas que sufren de debilida d menta l o d efici encias e n lengua je o a udici ón. Es un tes t d e razo namiento perceptual. Consta de 36 problemas que pueden presentarse en un cuadernillo específico para cada nivel etario. Mide la capacidad de comprensión y manejo de las relaciones abstractas, el proceso de comparación, razonamiento por analogía y organización de percepciones espaciales en totalidades relacionadas entre sí. Entrega un perce ntil q ue permite c ompa ra r a l niño con un grupo normativo de su misma edad. Se aplica con un cuadernillo y hoja de respuesta diferente para cada nivel, en forma individual o colectiva. Para mayor información, consultar en la bibliografía el manual de puntuación del test.

6.2. Pruebas de Psicomotricidad Es importa nte p a rtir por difer enciar psi como tricidad d e mot ricida d, esta ltima es tá referi da esp ecífic a mente al movimie nto d esde una perspectiv a an at omof isiológi ca y neurológic a . La psicomotricidad, a su vez, corre sponde a la realización o ma nife stación de una o rganiza ción co mpleja q ue mod ific a las re a cciones mot ora s del niño, en función de las variables situacionales y de su propia motivación. 60


Incluye, por ta nto , a demás de la función moto ra una varia ble afectiva y ot ra cogniti va.

6.2.1. E scala de evaluación del desarrollo psicomotor (E E D P) Elaborado y estandarizado en Chile por Rodríguez, 1976, mide 4 áreas del de sarroll o: M oto ra, de C oord inaci ón, del Lenguaje y Soci al. Se a dministra d e ma nera individual a niños e ntre 0 y 24 meses. Sus resultados se expresan en un coeficiente de desarrollo que se ubica en un gráfico normativo lo que permite conocer cuando está debajo de la media. De esta manera el psicólogo queda habilitado para descubrir re tra sos en a lgunas á reas de l desarro llo. Para mayor información, consultar en la bibliografía el manual de puntuación del test.

6.2.2. Test de desarrollo psicomotor T.E .P.S.I . Construida y estandarizada en Chile por Haeussler y Marchant, 1985. Se admini stra indi vidualme nte a niños e ntre 2 y 5 año s, su aplic a ción dura aprox imada mente 30 m inutos y a bord a las s igu ientes áreas: M otricidad, expresada en movimiento y control del propio cuerpo en un acto continuo, breve o largo y en una secuencia de acciones y eq uilibrio. Coordinación, inc luyendo la mo trici da d fina y respuestas gra fomotrices. L enguaje, en su capa cida d de comprens ión, ejecución de órd enes, destrezas d e verba lización, etc. Las norma s se presenta n para el test tot a l como para cada sub prueba, lo cual permite ubicar al niño en una de estas tres categorías: norma lida d, en rie sgo y con retraso. Para mayor información consultar manual en bibliografía.

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6.2.3. Test gestáltico visomotor para niños (Bender-K oppitz) Se aplica individualmente a niños entre 5 y 10 años, también se puede aplic ar a niños con re tra so cuya eda d menta l es de 10 año s o menos. Permite evaluar el patrón de desarrollo y nivel de maduración de la percepción visomotora de cada individuo, el estado patológic o funci ona l u orgá nicamente i nduci do, la ma durez pa ra el a prendiza je escola r y predecir e l rend imient o escola r en los prime ro s añ os. Material: Lápiz grafito, goma, hojas blancas y las 9 láminas del test. Administración: Se puede aplicar utilizando distintas modalida des seg n el motivo de cons ulta : D e la maner a t radic ional o copia, taquitoscópica, en la que se le expone la tarjeta 5 segundos y luego se retira, el niño la debe dibujar; de memoria, en la cual se le muestra n to da s y lu ego debe copiar lo q ue recuerde y e n ot ros casos se selecciona n a lgunas t arjetas pa ra q ue el niño d ibuj e. Consigna: «Aquí t engo 9 dib ujos par a q ue los copies. A q uí está el pri mero. H as uno igua l a este». La eva luación d e los d iseños re alizado s se ba sa en los sigui entes criterios: • • • • • • •

D istorsi ón de la fo rma Rotac ión Sustituci ón de puntos por cí rcul os Perseveración Fallas e n la integración de las part es de una f igura Sustituci ón d e curvas por ángulos Adici ón u o misión de ángul os

Se del asignará unsrcina punto l.a Es cada que un se aleja dis eño asíindicador c omo , unantes puntmencionado, a je alto reflejará ba jo d esempeño, mientra s que un p unta je ba jo, mostra rá una ejecución ad ecuada . Fi na lmente, s e obtie ne el n mero d e desviacione s en las q ue el niño es tá ubicad o a l compara r su desempeño co n su grupo nor mati vo seg n la edad. Para mayor información consultar manual en bibliografía. 62


6.3. Pr ueb as d e ni ve l es co l ar C on respecto a las prue ba s q ue mi den nive l escola r se estima q ue son imp orta ntes y nec esarias para ad opta r medida s pr á ctic a s y oportunas que faciliten el aprovechamiento óptimo de las capacidades del niño durante el período de asistencia al colegio.

6.3.1. Prueba de funciones básicas (P.F.B.) Construida en Chile por Berdicewski y Milicic, 1976. Mide tres funciones: C oo rdinación vis omo tora , D iscriminaci ón auditiv a y Lenguaj e. Se aplica a niños entre 5 años, 6 meses a 7 años, 6 meses, que participen de la educación formal. Es de uso colectivo hasta 30 niños como máximo, y su administración dura aproximadamente 48 minutos. Los resultados permiten obtener puntajes por cada función medida y un puntaje global. Po see norma s en perc entile s y no rma s de expectat iva q ue proporciona n la prob a bilidad de rendir bie n, regul a r o ma l en lectura y escritura en primero y segundo bá sico. Para mayor información consultar manual en bibliografía.

6.3.2. Test ABC de Filho Contiene 8 sub pruebas de administración individual que permite eva luar el niv el de mad urez (N M ) necesario pa ra el aprendiza je de la lectura y la escritura, pronosticando la facilidad o dificultad con q ue se lleva rá a cab o la a dq uisición d e estos a prendiza jes en el c olegio. Se aplica a niños entre 5 y 7 años. El puntaje global se obtiene de la suma de puntajes entre sí, clasificando su nivel maduracional en un ra ngo de la siguiente es cala : • NM 18 p untos o sup erior: El ni ño a prende rá a leer y escribir en un se mestre le ctivo sin d ificulta d n i cansa ncio. • NM infe rior a 10 pu ntos: El apre ndizaje de l a lectura y escritura se rea liza rá norma lmente e n un a ño. 63


• NM igual o infe rior a 7 puntos: E l niño a prende rá con dificul ta d po r lo q ue req uerirá t ra ta miento especial.

En este c a so es necesaria la a plicación d e prueba s comple menta rias, la revi sión pediát rica para descarta r sinto mat ología física (problemas visuales, auditivos, de motricidad) y derivar al niño a atención especializada, pues la enseñanza escolar convencional de los a prendiza jes de le ctura y escritura será improductiva . Para mayor información consultar manual en bibliografía.

6.3.3. Prueba de precálculo C onstrui da en C hile por M ilicic y S chmi dt, para evaluar las funci ones involucradas en el desarrollo del razonamiento aritmético. Se busca detectar aquellos niños que presentarán problemas en matemá ticas. Se administra d e ma nera grupal o individua l a niños de 4 a 7 años. Entrega perc entile s por ran go d e eda d d e cad a sub prue ba y un percentil total. Para mayor información consultar manual en bibliografía.

6.3.4. Test de vocabulario en imágenes Realizada por Eche verría, H errera y Segure en C hile. Busca evalua r el nivel de voca bula rio pa sivo d e niños e ntre 2 año s, 6 meses y 17 a ños. Permi te dete ctar posi bles retra sos e n el ni vel ling ístic o, lo q ue facilita una adecuada y oportuna intervención remedial del sujeto. Se puede administrar de manera individual o grupal. Se obtiene un puntaje q ue se tra duce en puntaje s T seg n tra mos de eda d. Para mayor información consultar manual en bibliografía.

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6.3.5. E scala de autoconcepto académico de Piers-H arris Es una esca la d e auto rreport e que contiene 6 sub es cala s, des tina da a evaluar a niños de 8 a 9 a ños. S e ad mini stra de maner a indivi dua l o grupal y proporciona un resultado global y otro para cada sub escala midiendo dimensiones específicas del autoconcepto. Los punt a jes pueden se r con vertido s a punt ajes T o a percentile s. Permite conocer las actitudes del niño hacia sí mismo, reflejan una aut odes cripción y una aut oevaluaci ón d e conducta s y de at ributos. Para mayor información consultar manual en bibliografía.

6.4. Pr ueb as de p er son al idad , asp ect o s e mo cio nal es y d e ad ap t aci n soci al La personalidad se considera producto de la convergencia de tres aspe ctos , q ue act an de mane ra globa l: factore s consti tuc ionale s, factores propios del desarrollo y factores situacionales y ambientales. (Esquivel, 1994) Tanto a la here ncia como a los fa ctores p ropios del de sarro llo se les denomina mundo interno del niño. El mundo externo o factores situa ciona les es lo q ue sucede a lrededo r del sujeto y es a t ra vés del yo que el sujeto tiene que adaptarse a su medio; estas adaptaciones del Yo pueden ser normales o patológicas y muchas veces constituyen el mejor esfuerzo de la persona por adaptarse al mundo externo con el bagaje de su mundo interno con que cuenta. (Esquivel, 1994).

6.4.1. Test proyectivos: gráficos, verbales y l dicos Se con ocen es to s tests debid o a su princi pio b á sico, cual es e l uso del concepto de proyección tomado desde el psicoanálisis: esto es, poner fue ra del yo los cont enidos d e la mente. En el c a so de los niños, esto podrá llevarse a cabo a través del dibujo, del juego o directamente de material preparado para tales fines como las láminas de un t est. 65


Se ha intentado llegar a establecer pautas de corrección o por lo me nos de inte rpre ta ción q ue sea n de a yuda a q uienes eval an. Es importante poseer cierto manejo de la teoría psicoanalítica ya que este tipo de técnica diagnóstica ha sido concebida desde este punto de vista, sin embargo, el psicólogo debe servirse de las pautas interpre ta tiva s como guía y n o perde r de vi sta q ue má s allá del c umplimiento de cierto s pa tro nes, el eva luad or d ebe esta r a tento a a prehende r las vive ncias del ni ño, y la s pauta s será n una ma nera d e sistema tizar u ord ena r lo a prehendido por el ps icólogo.

6.4.2. A lgunas consideraciones sobre dibujo infantil El dibujo, es una de las formas que tiene el niño de representar la realidad, intentando imitarla. Se encuentra ligado a las imágenes mentales del niño ya que no sólo es una imitación de la realidad sino que también implica expresar sus propios deseos y necesidades (Delval, 1996). El dibujo e s a l mismo tie mpo una a ctivi da d placentera a t ra vés de la cual el niño se expresa. Se relaciona también estrechamente con el le ngua je porq ue es la f orma en q ue los niños pequeños expre san la realidad, en este sentido se transforma en su propio lenguaje del mundo interno y de la percepción de la realidad del niño. El dibujo involucra distintos componentes: el motor, ya que debe s er capa z de cont rola r sus movimie nto s y de des arrollar cierta motricidad fina para poder llevar a cabo la actividad gráfica, no obsta nte, má s allá d e la capa cida d mo triz del ni ño debe resca ta rse el cará cter s imbólico q ue tie ne el dibujo pa ra él. Ade má s involucra un componente cognitivo, toda vez, que es una expresión de la represent ación intele ctua l q ue el niño hace de la rea lida d. Por ltimo incl uye al cam po d e lo afectivo y emocional pues el niño representa en el dibujo todo aquello que le preocupa, interesa y desea.

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6.4.3. E tapas del desarrollo del dibujo seg n Luquet Este autor plantea (1981) la existencia de distintas etapas a través de las cuales se desarrolla el dibujo infantil, principalmente relacionado con el desarrollo motriz y cognitivo del niño que es lo que le permitirá ir re a lizando cad a vez repre senta ciones más realis ta s de lo q ue le rodea, sin emba rgo, cab e menciona r q ue es posi ble evide nciar retrasos en la adquisición de estas etapas que pueden relacionarse principalment e con interferenci as emo ciona les en lo s niños. Asimis mo, es posible observar que el desempeño disminuya de manera importante, en alguna temática, por ejemplo al solicitar un dibujo de la familia, lo que tendrá relación con las áreas de conflicto del niño y su n cleo famil iar. R ealismo fortuito: El dibujo es una prolongación de la actividad motora del niño, consiste en la realización de garabatos y el niño va descubriendo el significado de su dibujo durante la realización de éste. R ealismo frustrado: Todavía no es capaz de organizar en una unidad los elementos del modelo, por lo que si bien intenta dibujar algo pre ciso, se encuentra con o bstá culos, ta les como su falta de control motor y el carácter limitado y discontinuo de su atención. Se observa, al mismo tiempo, la incapacidad sintética, que implica que se dibuje n la s proporciones del dibuj o seg n sea el interé s del niño. R ealismo intelectual: Represent a los ra sgos es encia les del ob jeto sin tener en cuenta la perspectiva, superponiendo varios puntos de vista, el niño realiza su dibujo de distintas maneras: Separando detalles que en la realidad se confunden para mostrarlos en toda su importa ncia, pres enta tra nsparenc ia, es decir, d ibuja lo q ue está oculto y cambia el enfoque por ejemplo, en las figuras humanas puede dibuja r los pies de pe rfil y el resto del cue rpo de frent e. R ealismo visual: Se comienza a representar el modelo tal cual como lo ve trata ndo de ser a uténticame nte re a lista, ha bitualme nte a esta edad cuentan con mayor cantidad de recursos cognitivos y mot rices q ue le permiten re alizar repre senta ciones grá ficas má s exa cta s de la rea lida d. Cabe mencionar que la evolución del dibujo no es lineal, sino 67


q ue se van pro duciendo ava nces y retro cesos en su ejecución , es por esto q ue no se ha n especificad o eda des en cad a eta pa, de esta ma nera se espera que el lector realice una evaluación del dinamismo del dibuj o más q ue el che q ueo de dis tinta s caracterí sti cas s eg n el c rite rio cronológico. Para mayor información consultar bibliografía.

6.4.4. Características de los test gráficos El lengua je grá fico es lo má s cercano a l inc onscie nte y a l Yo corporal, ofrece mayor confiabilidad que el lenguaje verbal que aparece post eriorm ente en el desarr ollo y q ue al ser má s con sciente es fá cil de ser censura do . Es un ins trumento sencil lo y econó mico, f a ctible de s er a plicado a personas con bajo nivel de escolaridad o con problemas de expresión, constituyéndose por tanto en una herramienta de alto va lor en e l proce so de dia gnó stic o. Es impre scindible re a liza r una a soci a ción verba l posteri or a la producción gráfica en donde se le solicite al niño el relato de una historia. Algunos test gráficos cuentan con pautas de interrogación, sin embargo, se aconseja, utilizar tales pautas como guías, favoreciendo la libre expresión en el relato del niño.

6.4.5. Test de dibujo libre H a bitua lmente es el tes t con q ue se inici a un proces o de eva luación, ya que al entregar al niño una consigna abierta y al ser una actividad más libre permite ir estrechando el vínculo con el evaluado y disminuir sus niveles de ansiedad. Este test se puede aplicar a cualquier edad. Material: H ojas blancas, lápiz gr af ito, go ma de borrar , lápic es de colo res. Consigna: «D ibuj a lo q ue t q uieras». U na vez rea lizad o el dibujo se le pide q ue cuente una histo ria y q ue le ponga un tit ulo a l dibujo. 68


I nterpretación: Se realiza por una parte la interpretación del dibuj o como realiz a ción gráf ica , pa ra esto se a djunta n en e l anexo los indicado res desa rrollad os por Elkisch. Además se analiza el contenido del dibujo, en este sentido, se trata de encontrar el realismo en el cual se basan los elementos representa tivos, mientra s q ue en el simbo lismo pre do mina n los aspe ctos más estructurales, por tanto es importante observar qué dibujo hizo el niño, para lo cual se establecerá el vínculo de éste con el mot ivo de c onsulta del niño y co n a spectos de l a histo ria d e vida del niño. Es importante evaluar la historia que el niño hace del dibujo: cuá l es el tema , có mo se rela ciona n los ele mento s del dib ujo entre sí , cuál es el desenlace de la historia, si lo que cuenta se relaciona o no con el dibujo realizado, si ocupa o no el color, etc.

6.4.6. D ibujo de la figura humana seg n Machover Se aplica en forma individual, a niños entre los 3 a 15 años. Entrega d a to s acer ca d el mundo emociona l del pa ciente, reve la el retrato interno del niño y muestra la actitud hacia sí mismo. Material: H ojas blancas, lápi z grafito, goma de borrar , lápic es de colo res. Consigna: «D ibu ja una person a», y luego en el reve rso de la hoja , se le indica «dibuja una persona del s exo opues to a la q ue dib uja ste a nt es». Luego se re aliza una encuesta pa ra la cua l se puede e legir, d entro de la s más de 30 pregu nta s que M achover c reó pa ra encue sta r el dibujo, aquellas que sean más atingentes para el caso, pero se debe ser espont á neo re laciona ndo las pre gunta s con el dibuj o y el mot ivo de consulta recogido en las prime ra s entrevis ta s. Se plantea que si un niño dibuja a otra persona puede tener q ue ver con alg n confli cto o b ien porq ue se establec e una rel a ción positiva con la figura dibujada. Cuando los niños dibujan al examinador, se ha observado que se relaciona con verse a sí mismos como poco digno s de i nteré s, con niño s solo s y tristes . 69


I nterpretación: Se relacionan los indicadores gráficos con la historia co nta da por el niño. En el anexo se encuentra n los cri terios de evaluación del dibujo.

6.4.7. Test dibujo de la familia Entrega inform ación sobre cómo el niño perci be su bjetiva mente l as relaciones entre los miembros de la familia y cómo se incluye él en este sistema familiar. Además permite investigar aspectos sobre la comunicación del niño con otros miembros de la familia y de los miembro s resta ntes e ntre sí . M uestra los af ectos predomina ntes de l niño con los distintos miembros de su grupo familiar, es decir, simbólicamente entrega una especie de fotografía interna de la familia del ni ño, como él la perc ibe c on sus fa nta sías y a nsieda des. Material: Una hoja de papel en blanco, lápiz grafito, goma de borrar. Consigna: «D ibuja una fa milia» Al terminar el dibujo se re a liza una peq ueña encuesta con pregunta s ta les como : dó nde está n, q ué ha cen a hí, q uién es el más bueno , q uién es el menos bueno , q uién es el má s feliz, q uién es el menos feliz, a q uién pre fieres, quié n te gus ta ría se r y a lg n relato breve q ue permita cono cer cómo se inserta él, dó nde se ubica má s cerca o má s lejos de su pad re o de su mad re, u o tro s indic a do res. I nterpretación: En el anexo se encuentra n los criteri os pa ra su interpretación.

6.4.8. Test de la casa, el árbol y la persona Este test f ue idea do por B uck en 1948 . Lo s conceptos de c a sa, á rbo l y pers ona son de gra n pot encia simbólica, és to s al se r representa do s a tra vés del dibuj o permite n ob tene r inform a ción a cerca d el funcionamiento de la psiquis del niño. Diversos autores han coincidido en que la imagen de la casa representaría a la madre y al Yo corporal del niño, mientras que el 70


dibujo del á rbo l tendría relación con la imagen del pa dre y de un Y o má s regresivo o de las prime ra s eta pa s de su de sarro llo y la ima gen de la persona representaría al niño mismo y su Yo actual. Este tes t puede s er a plicad o a to da s las e da des. Material: se ha ce entrega a l niño de una ho ja de papel en blanco, tamaño oficio, un lápiz grafito, goma de borrar. Consigna: Se le indica que dibuje una casa, un árbol y una persona, entregando una hoja para cada dibujo y en ese orden. Para la casa , la ho ja de pape l se le entrega en forma horizo nta l en su lad o má s largo . Pa ra el árb ol y la persona se le of rece la ho ja en fo rma vertical. Además se l e indica q ue pu ede dibujar co mo q uiera , q ue pu ede borrar y tomarse el tiempo que necesite. El niño puede cambiar la posición de las hojas y ese dato se consigna cualitativamente. Ta mb ién este test pre sent a ot ra versión usa nd o lá pices de colo res. Una vez terminad a la a plicación d el test a cromá tico, se le of rece al niño hacer el test con lápices de color (se retira el lápiz grafito). La con signa aho ra es «Po r fa vo r, d ibuja un a casa en colores», luego se da la consi gna para cada dibuj o, del árb ol y d e la per sona. No se le dice dibuja otra casa, otro árbol u otra persona para no influir en la decisión del niño. Para más información acerca de su interpretación consultar Hammer en la bibliografía.

6.4.9. Test de la persona bajo la lluvia Fue crea do por H .M . Fay en 1924 . Este te st exige la com prensión y representación de cinco elementos: la persona, el dinamismo(el paseo) representado por el movimiento de las piernas, brazos o cuerpo; el ambiente(calle, árboles, etc.); la lluvia y la vestimenta de

protección. Material: una ho ja de pape l blanco y un lápiz, goma de borra r. Consigna: «D ibuja una person a q ue pasea po r la ca lle, llue ve». E valuación: La presencia de cada elemento es va lora da por un punto y los detalles complementarios por un cuarto de punto. De acuerdo a la edad existe un puntaje o baremo esperado. 71


Puede s er aplic a do en niños des de los 6 año s en fo rma individual o colectiva. El dibujo puede ser analizado tanto en su enfoque cognitivo como proyectiv o. El te xt o de H ammer of rece varia do s ejemplos c uyo análisis sirve como aprendizaje y profundización.

6.4.10. Test de R orschach Aunq ue este te st es ampli a mente u sad o pa ra eva luación d e la personalidad de adultos, también puede ser usado para niños, para la medición de aspectos del funcionamiento cognitivo, afectivo y social en consi deración a las difere ntes e ta pas d el des a rrollo d el niño, para lo cual hay pautas específicas para su interpretación. Material: las 10 láminas del test, que deben ser presentadas

todas y en el orden señalado en el reverso de cada una (I a X ). Consigna: «Te voy a mostr a r una s lámina s q ue tie nen una s ma nchas, e stas parec en como mancha s de tintas ve rás q ue ha y a lgu nas que tienen color y otras que son sin color. Me gustaría que juguemos a imag inar a q ué se parec en o q ue podría n ser». Se van entregando las láminas una a una. Una vez que el niño entrega las repuestas correspondientes a cada lámina se realiza una encuesta destinada a conocer sus determinantes, lámina a lámina, las cuales se someterán a las normas específicas se g n edad q ue se describen en el ma nua l del test. Para el uso del test de Rorschach se recomienda realizar una prepara ción esp ecializad a en su ma nejo, debido a la com plejida d d e su aplicación, tabulación e interpretación.

6.4.11. Cuestionario desiderativo C reado por dos ps iquiatras Pig em y C órdoba , fue ada ptado por e l psicólogo hola ndés Va n Kreve len pa ra niños. M ide forta leza y oic a, ya q ue provoc a un ata q ue a la inte gri da d del Yo, por lo tanto, permite evaluar en qué medida el individuo se 72


ma ntiene integrad o y es ca pa z de s ob reponers e al impacto de la consigna a nivel conductual, y se observa también la capacidad del individuo de responder y cuáles mecanismos de defensa utiliza. La consi gna pide al niño examinad o d e mane ra explí cita y directa q ue r enunc ie a su identi da d huma na y le da la po sibili da d d e asumir otras identidades no humanas. El psicólogo se constituye, por ta nto, en el porta dor de esa a mena za. Las re spuestas da rán cuenta de la organización defensiva ante el ataque al Yo. En las respuestas verba les y corpo ra les se puede ob serva r el esfuerzo d efensivo d el yo para recupera rse y a bsorb er el impa cto sufrido . Consigna: Pa ra niño s peq ueños, meno res de 10 añ os: «¿Sab es lo q ue es un ha da ?... Si vinie se un ha da y pud iera s pedirle q ue con su varita má gica pueda tra nsformarte e n lo q ue tu q uieras, ¿q ué te gus ta ría se r? y si no pudiera t ra nsforma rte en… (prime ra elección), ¿e n q ué te gus ta ría t ransforma rte?, da ndo la po sibili da d d e elegir 3 alternativas (como animal, vegetal o inanimado). Luego para las cat exia s nega tiva s: «Si el had a no pud iera tra nsformarte en lo que pediste, pero no quiere tampoco transformarte en algo que no te guste, así que dime lo que no te gustaría ser jamá s». Tamb ién se le pre sent a n la s 3 o por tun ida des de res puesta s ya señaladas. En niño s más gra nd es la co nsigna emplea da es: «¿q ué es lo q ue má s te gusta ría ser?, si no fuera s persona »y «¿q ué es lo q ue meno s te gusta ría ser?, si no fuera s persona ». Es importante tomar el tiempo de reacción frente a cada respuesta . Se intenta ob tene r una respuesta del mundo a nimal, vege ta l e inan imad o o de los ob jeto s, si el niño no entrega una respuesta de cada reino se induce preguntando directamente por cada reino, sin emba rgo, se toma rá not a de c ad a respuesta entre gad a por el evaluado y se le pedirá justificación para cada elemento entregado. Se eva l a en q ué ord en se da n las re spuesta s y el símbolo ele gido es interpretado en su significación universal e individual.La info rma ción q ue a port a este test es a lta mente va liosa, pero re q uiere de un buen manejo de la teoría psicoanalítica. Para mayor información consultar manual citado en bibliografía. 73


6.4.12. Test de A percepción Temática para niños, con figuras de animales, humanas y suplementario Este test proyectivo fue diseñado por Leopold Bellak y Sonya Sorel y consiste en 10 láminas con figuras de animales. También existe una versión con f iguras human as y otra versión q ue se usa e n fo rma complementaria con figuras de animales en situaciones especiales. El tes t se concib ió con el ob jetivo de cono cer la perce pción q ue el niño tiene de sus figuras más significativas. El modo en que el niño construye la historia refleja la dinámica de las interrelaciones de impulsos y los mecanismos de defensa contra estos impulsos, a demá s de sus rela ciones i nt erpersona les. El C AT-A (test de a percepción temá tica pa ra niño s con f igura s de a nimales ) se a plica a niños de am bo s sexos de e ntre 3 y 10 a ños, el C AT-H (test de apercepc ión t emát ica pa ra niño con f igura s humanas) se aplica para niños de entre 9 a 14 años Las edades para a plicar uno u o tro test no cons tituye n un cri teri o rígido, y a q ue va a depender de las características intelectuales, maduracionales y el ambiente sociocultural de donde provenga el niño; por lo tanto, se debe a nalizar en cada caso cuál e s la versión má s adec uada para el evaluado. Po r ltimo es tá el C AT-S (test de a percepción temá tica pa ra niños su plementa rio con figura s de anima les) q ue muestra a a nimales en situa ciones e speciales , se aplica a niño s ent re 3 y 10 añ os pa ra comp leta r alg n aspe cto q ue q uedó en du da cuando se apli có el C AT-A o pa ra explora r a lguna línea temát ica en pa rticular . Material: D iez lá mina s del test C AT-A o C AT-H seg n corr esponda. Consigna: «Te voy a mo stra r a lguna s lá mina s, q uisiera q ue hagas un cuento de cada una de ellas, donde me digas qué pasó a ntes, q ué está pa sand o a hora y q ue pa sará después». Pa ra su int erpreta ción se sugie re con sulta r los ma nua les respectivos.

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6.4.13. Cuestionario de R oberto y R osita Es un cuestiona rio destinad o a medir aspe ctos emociona les y sociales en el ni ño como la relación con los pad res y hermano s, a sí como también las relaciones al interior del colegio con sus profesores y pares. Se basa en una serie de preguntas que se le realizan al niño sobre q ué ha ría R oberto/Ro sita (se util iza uno u o tro se g n el sexo del niño) e n d eterminad as situa ciones e spera ndo q ue las res puesta s del niño reflejen características de su propia situación y de los distint os ro les q ue juega en sus rela ciones i nt erperpers on a les. Es aplicable a niños pequeños desde 4 años en adelante. En el anexo se encontra rá el p roto colo con las p regunta s y frases a completa r.

6.4.14. H ora de juego diagnóstica Diversos autores consideran al juego como una actividad inherente al niño y le confieren un gran valor tanto dentro de la evaluación psicológica como en el proceso psicoterapéutico. La a cti vida d l dic a es la forma prop ia de e xpre sión de l ni ño así como el lenguaje verbal es la del adulto. Este es un instrumento fundamental para conocer el mundo interno, sentimientos y emociones del niño. El niño juega con los materiales, expresando a través de ellos sus emociones, sus ansieda des, y có mo ve la s posibles soluciones . El juego cumpl e aq uí la función simbó lica a l representa r a tra vés de l os juguetes los acontecimientos vividos, sin tener que referirse a ellos directamente. La hora de juego d iagn óstica puede of recerse como alternat iva a niños e ntre 3 hasta 10 año s, seg n su m adure z emoci ona l, l a cual se puede estimar con las pruebas señaladas anteriormente, además de la entrevis ta clínica. En la actualidad el uso de los juegos de computación hace que los niños en un primer momento descalifiquen el jugar con juguetes 75


y pidan el uso de juegos y juguetes de mayor riqueza audiovisual, pero a l explicarle pa ra q ue se rea liza esta hora de juego lo acepta n y se involucran a mpli a mente. Se sugi ere en to do caso d ar cab ida a sus comenta rios acerc a de los juegos que usa para su entretención y por lo tanto el psicólogo deberí a cono cer a lgunos de es to s juegos y ese mat erial t a mbién si rve pa ra sab er las mot ivaciones del ni ño para su elección d e determi na do s juegos. El uso de dete rminad os ju egos de computa do r q ue contienen altos niveles de violencia u otros en los que se observa un protagonista omnipotente entrega información acerca de los deseos del niño q ue, a l no ser s a tisfe chos e n la visa real, enc uentra n espacio en esta s situa cione s de fa nta sía . En la hora de juego diagnóstica se da en un encuadre específico con cierta s va riab les contro lad as media nte la con signa verba l en la q ue se seña lan alguna s norma s y limites, el uso del tiempo y de los juguetes. Sa la d e juegos y ma terial: La sala debe ser un espacio no muy pequeño, donde el niño pueda moverse libremente, exista una mesa y dos sillas, acordes al tamaño del niño, una colchoneta, 3 ó 4 cojines y una caja conteniendo los juguetes. El material usado en la hora de juego diagnóstica debe ser el mismo para niños y niñas: juguetes pequeños, adecuados para ser manipulados, de buena calidad, para evitar que se rompan fácilmente ( esto permite que e l niño no sient a culpas exce sivas y a la vez, asumir su responsabilidad si deseó romperlo). Conviene dejar los juguetes expuestos en la mesa o en el suelo cerca de la ca ja, en fo rma ordenada , pa ra q ue el niño ve a lo q ue se le ofrece. Una vez que el niño ha jugado, se le pide que guarde los juguetes en la caja. Este material de juego tiene fines diagnósticos y será usado por muchos niños, por lo tanto debe ser revisado constantemente pa ra reponer los ju guetes en ma l esta do . El material debe incluir: • M uñeq uitos ( art iculad os) a modo de famil ia, q ue represente padre, madre, he rmanos, una guagua, ab uelos y otro s 76


adultos que le permita al niño simbolizar a otras personas significativas para él. • 2 o 3 títe res (had a, bruj a y figura mascul ina) • fa milia d e a nimales salvaje s, cercos. • fa milia de animale s domé sti cos • 2 o 3 auti tos de distin to ta maño • 2 o 3 avi onc itos • Un jue go d e té y otro s juegos re laciona do s con la co mida como ollas, servicios. • cubos de mader a o plás tic os • pelota de mate rial blando y t ama ño me diano • peda citos de gé nero • una pis tola (q ue no d ispare, ni tampoco se a de fogue o) • una serp iente de plástico o de mad era • un jue go d e enferme ra o d e médico

Se pueden incluir otros juguetes, poniendo cuidado en que su uso no sea peligroso. Al entrar el niño a la consulta, hay que poner de manifiesto claramente algunos límites en relación a: los roles del niño y del psicólogo , limitación d e tiempo y espacio, uso del mat erial y o bjetivos de la evaluación. Se le muestra el ma teria l sobr e la mesa, y se le dice q ue él puede jugar con este material como quiera, durante 45 o 50 minutos (en relación a su edad), siempre y cuando no dañe ni al psicólogo, ni a sí mismo ni la sala. Se observará y anotará para no olvidar lo que dice o h ace el niño o a lguna o bserva ción del p sicólogo . A 5 mi nuto s de fina liza r la sesión se le a visa a l niño pa ra q ue se prepa re a t ermi nar el juego y guardar el material. El papel del ps icólog o d ebe li mita rse a ob serva r, y pod rá pa rticipar en el juego sólo si el niño lo invita a hacerlo, tomando una actitud d e ob serva do r-pa rticip ante, si n dirigir é l. Se tra ta a q uí de ver las emociones y acciones del niño sobre el material de juego. Si él niño n o juega , se l e invita a ha cerlo, pero si no a ccede, no se le insiste en forma reiterada . En el caso de niños muy inhibidos, el terapeuta puede comenzar a mover los juguetes proponiendo que jueguen junto s, pe ro siempre tra ta ndo q ue el niño guíe. 77


A veces el niño pide ayuda y cooperación. El rol del psicólogo consiste en observar, comprender y cooperar con el niño. Si es invita do a jugar lo debe acompa ñar, soli cita ndo al niño q ue le entre gue indicaciones sobre qué hacer. D urante la ho ra de juego d iagnóstica es imp orta nte e star a tento a los aspectos transferenciales que surgen hacia el psicólogo y a los juguetes. Esto es qué vivencias está expresando el niño a través de su juego y con qué emociones las acompaña. La contratransferencia (es decir, la s emociones q ue experimenta el psicólog o en rela ción a las actividades del juego del niño) también constituye un elemento valioso que puede ayudar a la comprensión del niño. Siquier Ocampo y cols. señalan algunos indicadores de la hora de juego diagnóstica:

E lección de juguetes y de juegos El niño puede a sumir las siguie ntes act itud es: • D e obs ervación a d ista ncia (sin partici pación activa) • D ependie nte ( a la es pera de indic a cione s) • Evita tiva ( de aprox imaci ón le nta o a dista ncia) • D ubitativa (de toma r y dej ar los j ugue tes • D e irr upc ión brus ca • D e irrupc ión caót ica e impul siva • D e a cercamiento, lue go de un tie mpo de re a cción pa ra reestructur a r el es pa cio Observar hacia qué tipo de juguetes se dirige (si son de tipo es colar , a gresivo o rec rea escena s familiares , etc.) , seg n su momento evolutivo y el conflicto que expresa, el lenguaje emplea do y su a tinge ncia a l juego. etc.

M odalidad del juego Es la forma en que el Yo pone de manifiesto su función simbólica, y también muestra algunos rasgos de carácter: la plasticidad se puede reflejar expresando la misma fantasía o defensa co n diferentes juguetes, o expresan do un a mplio espectro de su vida emocional, o usando en fo rma plástic a los jugue78


tes para representar diferentes aspectos, mientras que la rigidez se expresa en la medida q ue el niño rea liza un jue go m onó to no, poco crea tivo , usan do casi si empre los mismo s juguete s.

Personificación Es la capacidad de asumir roles en forma dramática, es importa nte poner a tenci ón en la s cara cterí stic a s de los role s que el niño personifica. Si el niño pide al psicólogo que asuma ciertos roles, hay que pedirle que explicite las característica s de los pers on a jes.

Motricidad Se puede observar: el desplazamiento, la posibilidad de encaje, la capacidad de aprehensión y manejo, alternancia de sus miembros, lateralidad, la posibilidad de establecer movimie nto s volunta rios e involuntarios, mo vimi ento s bizarros, ritmo del movimiento, hiperquinesia, hipoquinesia, la ductili da d y pla stic ida d d el movimi ento .

Creatividad C rear es unir o rela ciona r elemento s dispe rsos en un el emento nuevo y distinto . Esto requiere de un Yo plá stico capa z de abrirse a experiencias nuevas. Este proce so tien e como fina lida d descubrir una o rganiza ción enriquece do ra q ue tenga equilibrio entre e l princi pio del place r y el princ ipio d e rea lida d. Además se a compa ña de un sentimiento de satisfacción. Es intencionado y al servicio del Yo, a difere ncia de la pro ducción srcinal del ps icótico, q ue cumple con la descarga del Ello. En este sentido, se evaluará un juego como creativo en la medida que cumpla con los criterios antes descritos, como ta mbién si el niño es ca pa z de da r respuesta s creat ivas a nte la frustración.

Capacidad simbólica Es la capa cidad del ni ño d e simbolizar sus conflictos e n el cont exto del «como si»del juego, la riq ueza d e los símbo los utili za do s y la plastici da d en el us o de estos.

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Tolerancia a la frustración Es posible ob serva r la respue sta del ni ño f rente a l fra ca so de sus esfue rzos pa ra logra r un d etermi na do juego. Si logra reorga nizar los e lemento s, ab and ona la ta rea o b ien respond e agresivamente con el medio o consigo mismo.

A decuación a la realidad Tiene que ver con la capacidad del niño de aceptar el encuad re te ra péutico, la capa cidad de ubicarse en su rol y de a cepta r el rol de l otro .

Rebeca G rinberg ( 1977) seña la q ue «la o rga niza ción de l os da to s obtenidos a través de la hora de juego, permite llegar a conocer las fantasías inconscientes subyacentes al conflicto y los distintos punto s sob re los q ue se ba sa la evalua ción d e la entr evista ». Esto s son : tipo y mon to de ansie da d, lo s mecanismos de de fens a y sus cara cterísticas, su variedad e interjuego, tipo de relaciones objetales, evaluación del yo, de su estado y capacidades, fantasías acerca de los conflictos y fantasías de enfermedad y de curación. D e ahí lo importa nte q ue resulta la ho ra de juego diagnó sti ca para conocer las fantasías inconscientes del niño en relación a su motivo de consulta. A través del juego éste expresa en un primer momento su fant asía de e nfer meda d y ta mbié n su fanta sía de curación, lo cual permite formular un pronóstico. (Aberastury, 1984). Nota: Todos los tests proyectivos pueden ser analizados siguiendo las pautas de sus autores o de otro s inv estigad ores , pero e ntregan m ay or inform ación si el psicólogo ma neja los conce pto s psicoa na líticos bá sicos y pueda entender el mat eria l ba jo los términos de ese ma rco teórico.

7. Et apas de l ci cl o v it al y eval uaci n de l ni o M a neja r informa ción de la psi cología d el des arro llo resulta funda menta l para pod er rea liza r un bue n proce so de psicodia gnó stic o, y a q ue ta les elementos entre ga n la s paut as acerc a del c urso del de sarro llo normal en la mayoría de los niños; desde esta perspectiva, la 80


eva luación d el niño incluye una ob serva ción a cerca d e cómo se está desa rrollan do el eva luad o y cuánt o se ale ja de los p a rá metro s esperados. Esta eva luación se p ropo ne rea liza r en el ámb ito del de sarro llo físico, cognitivo y del lenguaje, como también emocional y social, favoreciendo así la evaluación integral del niño que permita la detecc ión e interve nción temprana y opo rtuna de cua lq uier alt era ción.

7.1. Edad pr e-esco l ar (3 a 6 a o s)

7.1.1. D esarrollo físico Si bien en esta eda d los ni ños cre cen con má s lentitud q ue en a ños precedentes, adquieren una apariencia atlética y delgada, aumenta la m a durez del ce rebro y del sistema nervioso , se fo rta lece el sistema respiratorio y circulatorio aumentando su resistencia física; al mismo tiemp o q ue se fo rta lece el sistema inmunológico lo q ue se tra duce en q ue se mant ienen más sa nos (Papa lia , D ., Wendko s, S., 1987 ). Durante este periodo los niños comen menos que en edades anteriores y de man era má s irregular po r lo q ue es import a nte fa vorecer las comidas nutritivas (Papalia, D., Wendkos, S., 1987). En este sentido cab e reflexion a r, q ue la eda d pree scola r es funda menta l para la fo rmación de hábitos por lo ta nto, fa vore cer el consumo de alimentos saludables se recomienda que no sea sólo una conducta impue sta desde fue ra para el niño, sino q ue refleje una a ctitud d e la familia frente a la alimentación. C on resp ecto a los pat rones de sueño, ha bitua lmente duerme n menos hora s que ant es y re q uieren un des canso a media maña na o a media t a rde si n q ue necesaria mente due rma n. En es te pe riodo suelen presentarse problemas para que se vayan a acostar, porque desearían quedarse despiertos más tiempo, explorando el mundo que les rode a y a demás porque aho ra demoran má s tiempo en quedarse dormidos. La mayoría de los niños en esta edad presentan pesadilla s, te rrore s nocturnos, s ona mbuli smo y el hablar dormidos, t oda s esta s perturba cione s se debiera n ir supe ra ndo ha cia los 6 a ños con la 81


adquisición de la madurez neuronal. (Papalia, D., Wendkos, S., 1987). En este sentido, es deseable que los padres se den el tiempo necesario para ayudar a dormir al hijo creando el ambiente necesario para esto, con medidas sencillas como, evitar la estimulación a udiovisual (e l uso de t elevisor o computa do r d ebe res tringirse 2 a 3 hora s an tes de dormir) , a compañ arlos, cont arles cuento s, leerles, etc.

7.1.2. D esarrollo intelectual Desde la postura de Piaget estarían atravesando por la etapa preoperacional, ya que pueden pensar en símbolos, pueden pensar en personas y objetos no presentes mediante las representaciones menta les de ellos, por lo ta nto pose en la función simbólica y el princ ipal símbolo en esta etapa es la palabra. La función simbólica se puede ob serva r en los niños de tre s maneras: a tra vés de la imita ción diferida, del juego simbólico y del lenguaje. El principal logro de la etapa preoperacional es que el niño a hora es capa z de compre nder ide ntida des y relaciones funciona les. La s princi pa les limita cione s del pe nsamiento preoperaciona l son:

Centración: se enfoca n en una part e de l a situa ción y d escart a n las demás lle ga ndo a conclus ione s ilógicas. N o conservación: no son ca pa ces de compre nder q ue dos cosa s igua les perma necen, a sí su form a se a ltere mientr a s no se aña da o q uite algo. I rreversibili dad: no son capa ces de e ntende r q ue una operación se puede realizar de dos maneras, obteniendo el mismo res ultad o . nfoque enslos estadosy antes quenencom lasprender transformaciones: enfoEca n esta do sucesivos no puede e l significado d e la tra nsforma ción de u n estado a o tro. R azonamiento transductivo: Se mueven de un nivel pa rt icular a otro nivel particular sin tomar en cuenta el aspecto general. Egocentrismo:Son inca pa ces de ver la s cosas d esde el punto de vista de los demás. 82


A nimismo: tendenc ia a a tribuirle vida a ob jeto s que no la tienen.

7.1.3. D esarrollo del lenguaje A los 3 años usan el tiempo pasado, los plurales y distinguen entre yo, t y nosotros ; apre nde n alre dedor de 3 a 4 p alab ras di arias aunque no las utilicen. Entre los 4 y 5 años sus oraciones tienen entre 4 y 5 pa lab ra s, pue den ma neja r pre posic iones , no mbra r colores y contar hasta 10. Hacia los 6 años construyen oraciones más largas y complejas, definen palabras simples, conocen opuestos y utilizan conjunciones, preposiciones y artículos (Papalia, D., Wendkos, S., 1987). Otra característica importante de esta edad es el llamado lengua je privado , q ue consis te en ha bla r en voz a lta consigo mis mo sin tratar de comunicarse con otros, lo que se relaciona muchas veces con el pensamiento mágico y los juegos en voz alta.

7.1.4. D esarrollo emocional y de la personalidad Seg n Eri kson los niños e n esta eda d a tra viesan por la crisis iniciativa vs. cul pa, ya q ue por un lad o desea n reali zar a ctiv idad es y expl ora r, pero ta mbién dese a n reci bir el recon ocimiento d e sus pad res, po r lo que se srcina un conflicto entre la iniciativa que permite que el niño planee y realice actividades y la censura que puede venir de parte de los padres. Los niños que logran manejar esta oposición desa rroll a n la capa cida d de propósi to , q ue es la fa cultad para establecer y perseguir metas sin temor a sentirse culpable o castigado. La identificación es otro proceso importante de esta etapa, a través de la cual el niño adopta características, creencias, valores y comportamientos de otra persona o de un grupo, en este sentido cobra n gra n importa ncia los padres como f igu ras primarias de i dentificación, los niños inicialmente realizarán una imitación concreta o superficial ( gesto s, ma nera s de vestir, d e ca mina r, etc.), pa ra post e83


riormente i nterna lizar a lgunas cara cterí stic a s más prof unda s (ejemplo, valores, normas, rasgos de personalidad, etc.). Otra particularidad de esta edad son los temores, los cuales se vuelven muy frecuentes debido a la intensa fantasía persecutoria q ue predomina en esta eta pa y po r la inca pacidad de dis tingui r entre la fantasía y la realidad. En este sentido el niño proyecta en la realidad parte de s u mundo interno, es a sí como no tod os los ni ños viven estos miedos con la misma intensidad ya que la diferencia estará dada por el monto de agresión que cada niño guarda dentro de sí , lo cual a su vez se v incul a con la percepción de la g ra tificaciones o frustra ciones viv ida en las prime ra s eta pa s de s u desarrollo.

7.1.5. D esarrollo social La principal fuente de socialización en esta etapa es la familia, ya q ue a n no e s tan masi va la inc orporaci ón de l os ni ños a la e duc ación prees cola r. Sin e mb argo , en este sentido resulta relevan te res alta r q ue el ingre so de los niños a sistema s forma les de educa ción tiene un dob le benefici o, a saber: e n el caso de niños que s on hij os nicos o q ue tie nen he rma nos con mucha difere ncia d e eda d, el espacio d el Jardín, provee de estimulación para el desarrollo social y de la persona lida d d el niño, permitié ndo le estar en conta cto con o tro s, aprender a compartir, seguir ciertas normas y rutinas, todo lo cual facilita rá su pos teri or a da pta ción a l sistema es colar forma l. Por ot ro lad o los Jardines entregan al niño estimulación cognitiva y sensorial sistemát ica q ue favo rece el des arrollo co gnitivo e intel ectua l y con siderando la plasticidad neuronal permite el desarrollo armónico del cerebro. Sin embargo, cabe mencionar, que se debe elegir con suma cautel a el luga r do nde q ueda rán los ni ños, mie ntra s los pad res traba ja n consi der an do variab les ta les como la infra estruc tura, el tra to a fectuoso, la cantida d d e persona l por grup o d e niños, la f orma ción y pro fesiona lismo d el persona l, entre ot ros. Respecto del proceso de socialización de los niños en esta edad se ha ob serva do q ue el comport a miento agresivo entre los 2 y los 5 años puede ser relativamente frecuente y se utiliza principalmente 84


para buscar la posesión de objetos y el control del espacio, por lo ta nto este af lora mucho m ás en los jue gos sociales , solo en este sentido , cie rta a gresivida d en este pe riodo se conside ra un a specto necesario para el desarrollo social de los niños. Pero en la medida que aumenta la ca pacida d d e expres ión a tra vés del lengua je se debiera ir reduciendo la frecuencia y duración de los episodios agresivos ya que adquieren una nueva herramienta que es la comunicación para poder conseguir sus objetivos.

7.2. Edad escol ar (6 a l os 1 2 a os)

7.2.1. D esarrollo físico Los niños e n esta eta pa alcanza n un cre cimiento continuo ha sta los 10 años en las niñas y los 12 o 13 en los niños cuando comienza el desarrollo puberal. El cuerpo de los niños y niñas en esta edad se vuelve má s a tlétic o a lcanza ndo propo rcione s más armó nicas q ue les permite tener mayor control motriz sobre sus movimientos. D ura nte e ste periodo los niños hab itua lmente tie nen bue n a petito y sus patrones de sueños se estabilizan, por lo tanto, no son esperables alteraciones del sueño como en la etapa anterior, en este sentido también se espera que hayan alcanzado mayor autonomía q ue les permita ha ber encont ra do rutina s que le s ay ude a concili a r el sueño solos. Por ot ro la do, es destacab le q ue a umenta n las le siones por a ccidentes debido a que los niños y niñas participan más en actividades físicas, son más inquietos realizan una exploración activa del medio que les rodea y tienen menos supervisión por parte de los adultos.

7.2.2. D esarrollo intelectual A nivel intelectual, atraviesan por la etapa de las operaciones concreta s o pensamie nto o peraciona l seg n Piaget, ya q ue pueden pen85


sar con lógica a cerca del aq uí y a hora , pue den util izar sí mbolos para llevar a cabo operaciones, son mejores para clasificar, trabajar con n meros, manej ar conce ptos de tie mpo y es pacio y pue den dis tingui r con may or claridad entre l a rea lida d y la fa nta sía. Son capa ces de descentrar su pensamiento, de comprender la reversibilidad y el punto de vis ta de los demás, lo q ue les permite comunic a rse de ma nera efe ctiva y ser más fle xibles , esta capa cida d los dej a prepa ra do s ta mbié n para desa rroll a r la ca pacidad empática, q ue resulta fund amental pa ra su des arroll o soci al. Si n em ba rgo, su p ensamie nto a n está anclado en el aquí y el ahora y esto lo limita no pudiendo hipotetiza r, pens ar en a bstra cciones o proy ecta r una línea de pe nsamiento hacia el futuro.

7.2.3. D esarrollo del lenguaje El lenguaje se desarrolla con rapidez en la infancia intermedia, ya q ue los niños pue den comprender e i nterpre ta r mej or las comunica ciones, su vocabulario y habilidad para definir palabras crece, y están en mejor capacidad de comprenderse a sí mismos a través del lenguaje.

7.2.4. D esarrollo social, emocional y de la personalidad Es difícil sepa ra r el desarro llo emociona l del desarro llo socia l en esta etapa , d ebido a q ue la s pri ncipale s fue ntes de sde dond e se desarro lla la personalidad, durante este periodo, tiene que ver con la incorporación del niño a un nuevo espacio: el escolar. A nivel de la socialización, el niño comienza a integrar a su vida este nue vo esp a cio, por lo q ue las cara cterí stic a s de l os prof esores, de los compañeros, del colegio, las normas, los castigos, los estándares de exigencia, etc. van a influir en la imagen que el niño vaya construyendo de sí y qué tan satisfecho se encuentre con la misma. Un logro importa nte de esta eta pa es el desarro llo de l auto con86


cepto que es el sentido de si mismo, incluidos la autocom-prensión y la autoestima. Por otro lado, el niño comienza a regular su comporta miento no sólo pa ra obt ener lo q ue necesita y d esea , sino ta mbién pa ra sat isfa cer la s necesida des y des eos de l os o tro s. Los niños en esta edad están en busca de sí mismos, son capaces de ver lo q ue la socie da d espera de ellos y mezclan esta s expecta tiva s con la ima gen q ue se ha n fo rma do de ellos mi smos, e s por e sto que la imagen que otros significativos (padres, profesores), les reflejen de sí servirá de espejo donde el niño verá aquello que los demás valo ra n y /o rechaza n impa cta ndo esta visión en su se nsación d e competencia y su autoestima. Seg n Erik son los ni ños e n este pe riodo a tra viesan por la crisis industriosi da d versus i nferiorida d, do nde lo q ue de be res olvers e es su ca pacidad para el trab a jo prod ucti vo. Lo s niños tie nen la capa cidad cognitiva y física para embarcarse en nuevas y desafiantes tareas, de l a s cua les, seg n este aut or, es necesario q ue tengan cierto nivel de satisfacción con lo logrado y que estos logros no sólo los pueda ver él, sino que sean reflejados también por quienes le rodean. La capa cida d q ue surge de la soluci ón exito sa d e esta crisis es la competencia, o sea, la capacidad del yo para dominar las habilida des y comple ta r los tra ba jos. D e otro modo predo minará un sentimiento de inferioridad que impedirá al niño, y posteriormente al adulto, reconocer las habilidades que posee y proponerse metas en relaci ón a esta s misma s ya q ue lo a compaña rá predomina nteme nte una sensación de inseguridad y temor al fracaso. En esta etapa adquiere importancia la influencia del grupo de amigos ya q ue fa cilita el desarroll o de l a s habili da des para la sociabil idad , o to rga seguri da d emocional, f acil ita el des arro llo cogniti vo, suministra el consuelo que un adulto, en ocasiones, no puede dar y favorece el desarrollo del sentido de identidad.

8. Psicop at ol ogí a I nfan t il y eval uac i n de l ni o Así como la psicolo gía del des arro llo es uno de los pilares del pro ceso de psicodiagnóstico que entrega indicadores acerca de lo que se 87


espera del ni ño en d istinta s eda des, la psicopat ología infa ntil se constituirá en un segundo pilar ya que en ocasiones, aquellas observacione s e indicad ores q ue se obt enga n d el proces o de ev a luación pueden ser entendidos como un cuadro psicopatológico o psiquiátrico. Es releva nte a centua r q ue sólo en ocasiones e sto ocur rirá, d ad o q ue mucha s veces los resulta do s no t endrá n corres pon dencia con los cuadros descritos en la literatura, por lo mismo, las clasificaciones diagnósticas deberán ser utilizadas con suma cautela. Es a pa rtir d e la declara ción unive rsal de los dere chos del niño que cambia el modo de ver la realidad infantil; se abandona la visión de los niños como sujetos en espera de convertirse en adultos y se reconoce que la infancia cuenta con características propias y en constante cambio y se admite al niño como sujeto de derecho. Desde este momento una serie de condiciones deben estar gara ntiza da s para los niños y el Esta do será el responsable de pr oveerlas en caso de q ue los pa dres , po r d ific ulta des p sicológicas, sociales o econó micas no fueran ca paces de entregá rselas. Es ento nces cua ndo comie nza má s fran camente un fue rte auge y d esarrollo d e disc iplinas fo rma les que s e encarg an de las temát ica s de la infa ncia y surgen e spacios de tra ba jo relaciona do s con el bienesta r de los niños. Ellos niños y niña s, comie nza n a ser o bjeto de a tenci ón clínic a ya que se entiende, al principio de manera intuitiva y luego apoyado por la acumulación de evidencia científica, que la detección e interve nción tempran a en la infa ncia fa vorece una mejor s a lud me nta l en la eda d a dulta, y con es to a dultos más productiv os, q ue generan un menor gasto en salud para los gobiernos ya que se evita la cronicidad a la que tienden aquellos cuadros que no son tratados oportunamente. D eterm inar una conducta como psi copat ológic a en la infancia es distinto a realizar la misma clasificación en la edad adulta. Esta afirmación podrá parecer evidente, sin embargo cabe reflexionar a cerca d e ella, a sab er: exis ten do s cond iciones bá sicas de la infa ncia q ue marcan la s particu laridad es de e sta cla sific a ción por una part e se con sidera la naturaleza dependiente del niño d e sus ad ultos signi ficativos y de su red socioafectiva más próxima, en este sentido su 88


salud menta l dependerá en alguna medida d e la salud menta l de los adulto s que le rod ean, d el nive l de tole ra ncia q ue estos a dulto s tengan f rente a las c onducta s desada pta tivas y de l a capacida d de e stas persona s para dete ctar a tiempo cuando una conducta d el ni ño pue de ser objeto de atención y de mayor cuidado. La segunda condic ión propia del ni ño y q ue a fecta a su estat us psicopatológico es la naturaleza de constante cambio y desarrollo propio de la niñez. Es así como una conducta que puede ser catalogada como normal en una etapa del desarrollo puede volverse un serio indicador de patología en otra etapa; aquí cobra relevancia nueva mente e l conocimie nto y ma nejo q ue te nga el psicólog o d e las pauta s de desa rroll o no rmal.

8.1. Sist emas cl as if icat o r io s de l a co nd uct a psic op at ol g ic a en l a n i ez Estos si stema s clasifica to rios re fleja n un esfuerzo por sis tema tiza r en ba se a , la o bserva ción d e la rec urre ncia de ci erta s cond ucta s, la a signación de e stas a un ci erto cua dro o tra storno. Se basa en cri teri os estadísticos y por lo tanto, como todo esfuerzo por encasillar la complejidad de la conducta humana en un puñado de indicadores observables muchas veces el evaluador se encontrará ante el escenario de que aquello que evaluó y observó en el niño no encuentra cabida en este diagnóstico que se denominará descriptivo. Es por esto que el evaluador deberá ayudarse además de un diagnóstico dinámico que sí cuenta con la amplitud necesaria para dar cuenta acerca de cómo el niño vive su mundo interno y cómo estas vivencia s se refleja n en el af uera con o tra s persona s y con la rea lida d. O tra limita ción de estos si stema s clasificato rios consi ste en q ue, siguiendo el sentido de su creación, pone el acento en la conducta des a da pta da , «enferma» y no logra da r cu enta d e los re curs os cognitivos, emocionales y sociales con los que cuentan todos lo s niñ os inclusive lo s má s «enf ermo s». C omo psicólogos dedic a dos a la recuperación o reha bili ta ción se deberá realizar siempre un esfuerzo consciente por visualizar y 89


trabajar con los recursos del niño y a partir de ahí, ir reparando aquellos aspectos del sí mismo más dañados. Por lo ta nto es importa nte puntuali zar q ue se recomie nda utilizar la s clasificaciones dia gnóstica s sólo en a q uellos casos en los q ue facilite la comunicación en un contexto de profesionales de la salud, ya q ue es en ese á mbito en el q ue entrega rlo pod ría co ntribuir a dar información en un lenguaje comprensible entre profesionales. D ar a con ocer esta s cat egoría s a pad res y o profes ores sin una debida explicación, sin poner el acento en las potencialidades y recursos podría significar un estigma para el niño que lo acompañará para siempre, ento rpeciend o su des a rro llo en vez de impuls a rlo, cua l es el objetivo final del psicoterapeuta que trabaja con niños. Respecto específicamente a los sistemas clasificatorios, es import a nte menc iona r q ue éstos son relat ivamente re cientes; e n 1966 surge la primera clasificación diagnóstica exclusiva para los niños, impul sad a por el G .A.P. (G rupo d e Ava nce en Psi q uiat ría). Si n emba rgo, en la a ctualidad y en nue stro contexto las cl a sific acione s más utilizadas son la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10) impulsada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Ésta muestra 6 ejes diagnósticos entre los que se cuentan: Eje 1: síndro mes ps iq uiát ricos clíni cos. Eje 2: t ra stor nos es pecíficos del de sar rollo. Eje 3: nivel intelectual. Eje 4: co ndiciones médicas. Eje 5: situaciones psicosociales. Eje 6: evaluación global de la discapacidad.

Por ot ro la do está la C lasi fic a ción de l a Asoc iaci ón America na de Psiquiatría (DSM IV) que utiliza un sistema multiaxial de 5 ejes en q ue el eje primero espe cifica el cuad ro clínic o, el segundo se refiere al retraso mental y a los trastornos de personalidad, el tercero describe la eve ntua l presencia de pa to logía físi ca a grega da , el c ua rto señala la presencia de agentes estresores psicosociales y el quinto describe el máximo de funcionamiento adaptativo del niño en el ltimo año. 90


9. Inte gr aci n de l os r esul t ados de l a e valua ci n Consideraciones G enerales En la consulta privada se puede tomar 4 ó 5 sesiones para la fase dia gnóstica , no a sí en consul to rios dond e las exigenci a s son a tender un mayo r n mero de p ersona s; all í la f ase diagnó sti ca se puede a brevia r a 3 sesiones . Es impo rta nt e deteners e aq uí, pues to q ue el dia gnó stico es esencial para planificar el tratamiento. Es recomendable tomar el tiempo necesario para lograr la comprensión del problema y llegar a formular una hip ót esis diagnóstica, d efini endo el foco a tra ba ja r en el proceso de la psicoterapia. Una vez fina lizada la a plicación d e instrumento s y la s entrevis tas del proceso de psicodiagnóstico, el psicólogo se debe a la tarea de reunir la info rma ción recole cta da dura nte e ste período y relacionarla con el motivo de consulta que plantearon los padres y el niño en la primera entrevista. Para esto deberá corregir cada uno de los instrumentos por separado, y revisar cada entrevista realizada buscando las recurrencias de información, es decir, aquellos aspectos que se repiten en la dinámica y el contenido dado por el niño en cada prueba. Además se analizan a la luz de la psicología del desarrollo y se clasifican las conductas del niño toda vez que sea pertinente hacerlo. Realizado lo anterior, se debe relacionar los resultados con el motivo d e consul ta de modo de pode r llegar a configur a r una imagen coherente acerca del funcionamiento del niño y de su modo de ver la rea lida d. Aq uí es dond e se integra rá n los a spectos del des arrollo d el niño, la psicopa to logía y la perspectiva t eóric a q ue manej e el eva luad or pa ra entender lo q ue le pa sa a l niño. T od o lo cua l permite llegar a plantear una hipótesis diagnóstica. D esde la postura psi coana lítica los psi cólogos tra ba ja n con una hipótes is psicod inámica a cerca del funci ona miento del paciente. S eg n Braier (1984) ésta se definiría como, un esbozo reconstructivo de la historia dinámica del paciente, un intento de comprensión global de sus recurs os y d e su psi copa to logía q ue tiende a inclu ir to da s la s perturba cione s del sujeto q ue nos s ea n cono cidas y q ue se construy e 91


a través de los datos de las primeras entrevistas y del proceso psicodiagnóstico. Esta hipótesis es la que permite focalizar, planificar la terapia, plant ea r ob jetivos y meta s y ver q ué informa ción se dará en la entre vista de de voluc ión. A demás de lo ant erior s e eval an la s condici ones yoicas del paciente que permite conocer la potencia y plasticidad del yo como: • Funcione s yoicas bá sicas: perc epción, a tenci ón, memoria, pensamie nto . • Regul ación de la auto esti ma. • Rel acione s obj etale s: se eval an en c uanto a su cali dad , inte nsida d y a sus a spectos ma nifie stos y lat entes . • C apa cida d de control de impulsos. • Tipo d e ansi eda d predominante. • Tolerancia a la a nsieda d y a la frus tra ción • M ecanismos de fens ivos: tipo, nive l evolutivo a l que corresponde, grad o d e elastici da d y compromiso de l a personalidad al ocupar esos mecanismos y los peligros fantaseados q ue están a la b a se de su utili za ción • Func ión de síntes is del Yo: re laciona da con la capa cidad de esta insta ncia psí q uica para inte gra r y da r respuesta eficaz a los impulsos del ello, las demandas del superyó y la realidad.

Este diagnóstico es al que se denominará dinámico e incluirá: la hipót esis de funciona miento psicodiná mico y la evalua ción de l a s funciones del Yo.

10. Ent r evist a de de vol uc i n Una vez que han finalizado las sesiones de evaluación, es importante realiza r la entrevis ta de devoluc ión d e info rma ción, la que consis te en tra nsmitir los res ulta do s del p roceso de psicod iagnó stico con un lenguaj e ya se a verbal, gr áfico o l dico q ue sea a propi ado ta nto para el niño co mo para los pad res, q ue les fa cilite compre nder lo expue sto. 92


El objetivo principal de esta entrevista es entregar la información obt enida a lo largo del proce so de e valuación, q ue permita da r respuesta lo más completa e integral posible al pedido de ayuda inicial tanto de los padres como del niño. También a través de esta entrevista es posible ir contrastando los e lemento s de l a devoluc ión co n la a preciación d e los pa dres y del niño respecto de los mismos. Esto se podrá ir observando tanto en la s expr esion es verba les que surj a n como en la s rea ccion es no v erba les que se registren, to do lo cual reve lará la ca pa cida d d e insight de los padres y del niño y sus resistencias al proceso de evaluación. N o ha y q ue perder de vista , q ue en oca siones, e n esta insta ncia puede a parece r nueva info rma ción. Sin e mba rgo, si el psicólogo ha realizado el proceso de evaluación a conciencia y tiene formación suficiente para llevarlo a cabo eficazmente, esta nueva información podría venir a esclarecer o a aportar elementos complementarios a lo ya encontrado, difícilmente modificará de manera radical los hallazgos anteriores. Respecto a la importancia de hacer esta entrevista existen varias razones que avalan su realización: por una parte parece lógico que si los padres y el niño llegan para entender qué ocurre, se les deba da r respuesta y a yuda rlos a compre nder de l a ma nera má s integra l posible el des arrollo a ctua l del ni ño. Po r ot ra part e, si el niño se ha entrega do a l proce so de e va luación, proyecta ndo pa rtes de sí en el mi smo, la entrevis ta de devolución se constituye simbólicamente una instancia en la que el niño reincorpora las partes proyectadas con una nueva comprensión de las misma s y por ltimo, ad q uiri r una compre nsión más consci ente de lo q ue le ocurre al niño t a nto por pa rte de é l como d e sus padres, les permite adoptar un rol más activo, preparándose para emprender el cambio. Al momento d e lleva r a cab o esta entrevis ta es import a nte considerar que se citará a los padres y al niño en sesiones aparte. La devolución debe hacerse por separado ya que facilita la distinción entre uno y otros, junto con apreciar las expectativas y ansiedades diferentes que pueden presentar, así como la adecuación del lenguaje seg n las c a racterí sticas de los adultos y del niño. 93


Es básico comenzar por señalar sus recursos intelectuales, afectivos, sus potencialidades u otros, sin dar falsos refuerzos y hablando con la verdad acerca de los datos hallados, para avanzar hacia aquellos aspectos más patológicos o a las dificultades encontradas, entregando las relaciones explicativas cuando esto es posible. Es importa nte toma r en c uenta a q uellos casos más proble má ticos en que el niño se encuentre con ideación o intento de suicidio, como ta mbién c ua ndo se percibe la po sibili da d d el ini cio d e un bro te psicótico; se debe poner en alerta a los padres o cuidadores del niño co n el obje tivo de q ue se le prove a de pront a a tenci ón especia lizada y se le ot orguen me dida s de prot ección a su integrida d físic a . Es conveni ente que tod o tra ta miento psiquiát rico sea a compañado de psicoterapia. Se recomienda el tratamiento integral para ciertos tra stornos: enu resis, fob ias, a lto gra do de ansie da d, síndrome por déficit atencional, depresión, trastornos alimenticios, síntomas maníaco- depresivos, psicosis, entre otros. El manejo de los medicamentos corresponde al médico pediatra o al psiquiatra y ojalá sean usados como parte de un plan integra do q ue inclu ya eva luaciones periódica s y en lo posible c on psicoterapia en la mayoría de los casos ya que es más probable que la interve nción integra l sea má s eficaz . No obstante lo anterior, se deben evitar las rotulaciones clínicas pe yora tivas q ue contribuya n a a umenta r las pre ocupaci ones de l niño y de sus padres. Más beneficioso será el uso de un lenguaje sencillo a base de explicaciones simples, naturales, extendidas en forma descriptiva y gradual, por tanto será necesario apelar a una serie de actitudes de parte del psicólogo en las que impere el buen criterio, la sensibilidad, el tacto y la empatía. C on el ni ño, dependie ndo de l a eda d y motivo d e consul ta , la devoluci ón d e inform a ción se ha rá ha bla ndo dire cta mente sobre l os indicadores encontrados, que le permitan entender lo que le pasa y dar respuesta a su motivo de consulta. Pa ra niños pequeños ha sta 6-7 a ño s puede us a rse títere s, construir un cuento con la temática, usar dibujos explicativos, muñecos y juguetes por los cuales haya manifestado mayor interés. 94


Para niños de más de 7 años y también para adolescentes, se usará de pre ferencia la convers ación en q ue se pondrá n en ju ego la flexibilidad y creatividad del psicólogo para utilizar un lenguaje lo sufi cienteme nte claro y d escriptivo d e lo q ue ocurre , a poyá ndo se en esquema s y dibujos e xplicativo s. La sesión de devolución se concluye con sugerencias para los padres y el niño: recomendando psicoterapia en los casos que sea necesario; si los padres piden información sobre terapeutas se menciona siempre más de un nombre, lo cual les permita evaluar y toma r la deci sión má s acertad a desde el punto de vis ta de experie ncia profesional, horarios, costos, etc. D eriv a ción a otro profes ional no psicólogo, en los casos e n q ue el niño requiera la atención pediátrica, psiquiátrica o psicopedagógica, fonoaudiológica, etc., explicando claramente las ra zo nes por la s cuales se sugiere la int ervención de ese prof esiona l y con qué urgencia. Ta mbién se entrega rá n o rient a ciones o sugere ncias a los pa dres, ésta s será n prá cticas, q ue permita n a ellos s ob relleva r de mej or ma nera e l motivo de c onsulta o la sintoma to logía q ue el niño pres enta . A través del diagnóstico se han reconocido algunos temas en los cuales los pa dres pueden a yud ar, el psicólogo puede entregar orienta ciones o refo rza r las actitudes tiles a l desa rrollo de l niño. Es de fundamental importancia mantener la reserva profesional que se le ofreció al niño y ésta sólo puede ser transgredida con su consentimiento o en situaciones en que él u otras personas estén en riesgo. Además esta reserva no sólo incluirá el contenido de las conversaciones con el niño sino también los trabajos y dibujos realizados. En la sesión d e devo lución, si se sospec ha la presencia de a buso sexual, conviene averiguar si los padres lo habían detectado. En algunos casos, es recomendable mantener esta duda hasta obtener ma yo res a ntece dentes q ue permita su confirma ción , pa ra luego, con ba ses cierta s, res olver con los pa dres ace rca de la denunci a a la justicia , y pla nificar el tra ta miento preciso. En el comienzo de la ca rrera de psi cot erapeuta se sugie re solicita r supervisión a pro fesion ales con má s experie ncia en e l tra ba jo t era péutico a niños con a buso se xua l.

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11. El ab or ac i n de I nfor mes Al término del proces o d e psicodia gnó stico es necesar io, q ue se deba redacta r un informe con e l fin de responder a la petición fo rmulad a por los p ad res o por alg n profes ional; de he cho corre sponde hace rlo a l final d e un tra ba jo d e aná lisis, síntes is e integración d e to do el material obtenido por el psicólogo, considerando todos los datos acumulados a lo largo de la evaluación solicitada. Será imprescindible, por otra parte, la inclusión de datos nuevos que se recojan durante la entrevista de devolución, lo que ilustra rá mejor el caso. Además como norm a general el informe debe s er algo más que la simple repetición del material obtenido, evitando así la acumulación excesiva de detalles que puedan desviar la atención d e los intere sado s. El contenido del informe está sujeto fundamentalmente al motivo de consulta, a los aspectos psicológicos evaluados, a las necesida des p or las cuales el niño fue enviad o a l psicólogo y q uién será el recepto r d e ta l inform e. La presentación del mismo deberá ser clara, concisa y de fácil comprens ión. Esto se logra rá mediant e la utili za ción de un le ngua je exento de tecni cismos, a fin d e ase gura r su comprens ión po r la s personas q ue lo lea n, pue s a n tra tá ndose de profes ionales puede ser que no posean el conocimiento específico que se expone en el documento. Por lti mo se evita rá l a ambig eda d de los térmi nos empleados que puedan dar lugar a interpretaciones equívocas. El examinador debe poner especial énfasis en la información que servirá de apoyo al profesional que solicitó el informe, hecho que facilitará la disposición de la ayuda que necesita el niño. C uando se tra ta de c olab ora r en la ta rea q ue ejercen los profe sores, será conveniente incluir en el informe algunas recomendaciones especia les que pe rmita n a l docente orienta r sus actit udes y a cciones con respecto a sus alumnos que precisen atención psicológica específica . Al mis mo tiempo en es to s casos se debe tener c uida do de no inclui r informa ción q ue revelen intimida des del niño q ue no a ta ñen al aspecto académico. Se adjunta una paut a para la realización de informes psicológicos. 96

Pr esentac i n

Capít ul o III

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Pr esentac i n

Psicot er apia de ni os

1. Intr oducc i n a l a p sicot er apia de ni os ¿Qu é es psi co t er ap ia? Es el arte de curar mediante la palabra y artesanía, es el uso de las técnicas adecuadas para extraer la belleza de una materia prima, en este caso sería sacar a la luz la belleza y la armonía del alma. El proce so de psi coterapia tiene mucho d e art esanía . La psicoterapia es un trabajo de dos personas (referido a la atención individual) cuyo objetivo es lograr el bienestar psíquico y espiritual de la persona que consulta y al obtener ésta esos logros ta mbié n a lca nzará a q uienes lo ro dean. Esto en ba se a l supu esto q ue tod o cambio f a vora ble en uno de los mie mbros de l a fa milia t endrá repercus iones posi tiva s en lo s ot ros com ponentes de l grupo fa mili a r y más extensamente en su grupo social donde esté participando. También, la psicoterapia puede definirse como un conjunto de té cni cas des tinad a s a logra r cambios en una pers ona q ue lo solicita , a tra vés de una rel a ción profes ional con dete rminada s cara cterís ticas, q ue pe rmite e l des a rrollo d e la s potencialida des de l niño, pero t a mbién fa vorece el des a rrollo pers on a l del psicot era peuta , a l promo ver la revis ión perman ente de sus emociones y conf ron ta rlo con experiencias pasadas y nuevas que le presentan las personas que atiende. Eysenck define ope ra ciona lmente la psicoterapia : 99


• Es u na relaci ón inte rpersona l prol onga da entre dos o má s personas. • Uno d e los partici pantes ha teni do una f orma ción es pecial en las técnicas acerca de las relaciones humanas. • El otro partici pante e ntra a esta rel ación soli cita ndo ayuda. • Los mé tod os a usar son de naturale za psi cológi ca. • El proce der de l te rapeu ta se ba sa en un a teorí a forma l q ue pretende e xplicar la conducta del c onsultant e. • El proce so tie ne como ob jetivo la mejoría o dismi nuci ón de las dificu lta des que ll eva ron a la pers ona a consul ta r.

E l para qué se hace, esto es, su fina lida d. Los objetivos de la psicoterapia del niño podrían ser: • M ejora r, restablec er la salud me nta l y por lo ta nto la salud física. (Tod o está interrelacion a do ). • Logra r mejor calidad de vi da del niño y de q uienes lo ro dean. (Los cam bios a sumi do s por el niño pro moverán camb ios e n su me dio). • Favorece r el de sarrollo d e sus capacida des y re cursos per sona les. (Tod o niñ o t ra e pot encia lida des q ue pueden s er amplia da s). E l cómo sehace, es decir, su metodología. Se define la psi coter apia como un proce so, no ba sta una o d os sesiones de c onsulta . Es nec esario con ocer a la persona , su entorn o, su historia de vida, sus pensamientos y sus acciones actuales, media nte la entre vista clínic a, el us o de ins trumento s psicológ icos t ales como: tests, cuestionarios, escritos personales, etc. A su vez, la persona conocerá más de sí mismo, lo cual le permitirá desempeña rse mejor y ser más completa y o jalá feliz. Una vez lograd o un cierto conocim iento globa l de l a persona , niño o adolescente se indicará o no la psicoterapia y cuál sería la moda lida d má s adec uad a en ese momento, d e a cuerdo a sus cara cterísticas y necesida des. : lo s conocimie nto s y la s téc nicas a usar. Con qué se hace En todo proceso conviene tener una guía, una orientación hacia do nde dirigi r la a cción, po r lo t anto es necesario t ener cono cimiento s bá sicos: cono cer la psicología evolutiva en sus dife rentes eta pas, saber 100

Psicot er ap ia de ni os

de psicología norma l, de ps icopa tología y d e psiquiatría infantil, a demá s, man ejar teorías y t écnicas de psicoterapia . Es decir, tener los conocimientos suficientes para lograr un referente teórico a cerca d e quié n es la pers ona q ue está a dela nte, t ener una visión del ser humano, cómo se concibe la persona y su vida, manej a r a lgu nas herramie nta s que p ermitan interactuar con la persona y devolver a ella una comprensión de sí misma que le haga sentido, q ue no se a ext raña para q ue la pue da a cepta r y ha cer suya .

2. Fo r maci n de l psicot er ap eut a El psicot era peuta comie nza a fo rma rse en los e studios de pre gra do , en el momento q ue elige estudiar la carrera de Psic olo gía y en el c aso de los mé dicos, cuand o ha cen la elección d e especia lida d d e Psi q uiatría . G enera lmente se elige el área clíni ca pens ando en ayuda r a o tro s, reconociendo que existe un factor emocional preponderante en las enfermedades llamadas físicas y mentales. También hay un elemento, a veces desconocido que les hace buscar a través de ayudar a otros, la solución a sus propios problemas. Es muy importante conocer las motivaciones que llevan a elegir la actividad psicoterapéutica y es imprescindible recurrir a una psicoterapia personal para conocerse y también para saber como se sient e ser «pa ciente». Est e cono cimiento enriq uece su ca pa cida d d e poners e en el l uga r de las pe rsona s q ue atienda , sa biendo q ue no es fácil hablar de aspectos que se sienten indeseables, agresivos o culpa bles en sus a cciones o en sus pensamiento s. En la a ctualidad ha y muc has otra s alternativas de forma ción a través de los cursos de postítulo en las diversas corrientes teóricas que permiten a los profesionales jóvenes adquirir mayores conocimientos y desarrollo de habilidades para su desempeño profesional en mej or es cond icion es. Durante su formación de psicoterapeuta es necesario desarrollar habilidades específicas para la atención de cada grupo etario: niños, adolescentes o adultos y también en determinadas situaciones: maltrato, duelos, abuso sexual, accidentes, catástrofes, etc. En101


tre las hab ilidad es releva ntes del terape uta , a desarrollar pa ra la a tención de niños se señala: • D isponer de mot ivación e inte rés especial para el trab a jo con niños. Ponerse en su lugar y su circunstancia, y a la vez conse rvar la capa cidad de re tira rse para tene r una visión má s clara y «ob jetiva »de lo q ue le sucede a l niño. • Escuchar , a coger y a ctua r con límite s protec to res en el espacio terapé utico y mostra r fa cilida d pa ra ad ecuarse al le nguaje seg n eda d, nive l emociona l e inte lectua l del niño. • D evolve r a t ravés de la a ctitud y de las p ala bra s una explicación comprensible, que le permita al niño tranquiliza rse y po der expres a rse en la s sesiones de tra ba jo. • Tener interé s por incluir a los pa dres en el tra ta miento y valora r la presencia d e éstos por se r las figura s de afecto m á s importa ntes y permanentes para el niño. • Tolerar la s emocio nes del niño y de sus pa dres, comprendiendo sus cambios y tener la flexibilidad para modificar las actitudes propias y asumir con tranquilidad y paciencia los éxitos y lo s fra ca sos del proceso o d e una sesión en part icular. • Usar un ma rco teórico de compre nsión del de sarrollo evolut ivo d el niño y posee r un b uen nive l de cono cimie nto s y ma nejo d el enfoq ue psicot erapéutico ele gido . • Refle xiona r sobre l as fa cilida des y dificu ltades que han encontra do en la inte rvención clí nica co n niños y reconocer la necesidad de supervisar sus casos, no sólo cuando se presenta n dificul ta des.

O tro s aspe ctos muy releva ntes tie nen re lación con lo s aspe ctos éticos que rigen el quehacer psicoterapéutico: • Ser consci ente de los c onflictos de valores que pue da n provoca r a lgunas pe rsona s y evalua r si puede at enderl a s o de lo contra rio deri varlas a otro profe siona l. • O frecer un buen desempeño, res gua rda ndo el secreto profesional y respetando los valores propios del niño y de su familia. • Es ta r at ento a l us o o ab us o d el pode r de s er e l psicoterapeuta. 102


• D emostrar capa cida d e i nte rés por i nte grarse con otros profes iona les en la a tenci ón d el niño, valora ndo el tra ba jo en equipo y estar motivado para recibir e incluir en el trabajo las sugere ncias d e supervi sores y d e otro s prof esiona les.

Si bien los principios q ue deben regir el q uehacer del psi cólo go se encuentran descritos detalladamente en el código de ética del Colegio de Psicólogos, existen algunos elementos que será importante recalcar en el trabajo con niños. Es así como Koocher, 1976 identifica cuatro aspectos a considerar: • D erecho a q ue se le diga la ve rda d. • D erecho a ser trata do como pe rsona. • D erecho a q ue se le to me en serio. • D erecho a part icipar en la to ma d e deci siones respecto de su proceso.

Como un primer paso en la formación de psicoterapeutas es muy importante observación de niños diferentes situaciones cotidianas: en su la hogar, en la escuela, en laencalle, en paseos, en tienda s; con fa mili ares o con pers ona s ale ja da s de él. Es to es una ma nera de recordar las propias experiencias infantiles que ya están muy olvida da s, lo q ue permite poners e en el lu ga r d el niño, recono ciendo qué y cómo siente. Gran parte de la sensación de ser niños se ha reprimido, estas vivencias se recupera n en a lguna medida a tra vés de la psic ot erapia persona l y el c ompa rtir con niños, se a n ésto s sus hij os o no. En ocasiones el terapeuta tiende a confundir su relación con los padres, porque algunos aspectos de la situación conflictiva del niño le recuerda y le remue ven sent imient os y emociones resuelto con sus npropios padres. (Es conveniente conocer laq ue no ha contra tra nsfe rencia y no actua rla) . La ma yo ría d e la s líneas teóric a s coincide n en re cono cer la importancia que esas vivencias tuvieron en la etapa de la niñez, como influye n esa s experi encias en la vida a dulta , y cómo está n pres entes en las vivencias del psicoterapeuta. 103


3. Ant ece d ent es d e l a p sicot er ap ia d e ni o s Freud en 1905 es el primer psicoanalista que intentó la psicoterapia en niños. Su tra ba jo se describe en «H istor ia d e la f ob ia d e un niño de cinco a ño s»má s con ocid o co mo el «C a so de Jua nito », con un a moda lida d especia l en la cual él gu iaba al pa dre de l niño, da ndo por supuesto q ue éste acep ta ría mejor la interve nción d e su pa dre q ue la de una persona desconocida. El ma terial así obt enido le sirvió para confirma r alguna s de sus hipó tesis acerca d el desarro llo sexua l infa nt il, en especia l en rela ción a l compl ejo de Edi po, f a nta sía s de c a straci ón y a firmar q ue los ni ño s tendrían sus propias teoría s sob re el tema. Otros analistas como Jung, Adler, Abraham, también presentan algunos casos de análisis en el sentido de comprender al niño y luego aplicar estos cono cimi ento s en la educ ación. En 1921 la Dra. Hug-Helmuth, utiliza el psicoanálisis como terapia en ba se al dibuj o y publica su ob ra E studios sobre el psicoanálisis de niños. Ella expresa que el análisis de adultos y el análisis de ni ños tie nen en com n la rec uperación de l a salud me nta l, el resta blecimi ento psíq uico perdido a causa de impre siones c ono cidas y también desconocidas por la persona. Su método muestra las herramientas técnicas que se usan en el análisis infantil, esto es tener un ma rco teórico de guí a, rec ono cer la t ra nsfe rencia positiva y negativa , int erpre ta r las res istenci as y tene r pa ciencia pa ra explicar a los padres las dificultades que puedan aparecer en el tratamiento. Anna Freud (1927), en Psicoanálisis de niños, pone énfasis en la potencialidad del niño para alcanzar la salud por sí solo, por lo ta nto sus aport es van en la líne a de los aspe ctos educativo s y pre ventivos detectando los factores patógenos antes que éstos dañen la salud. El la plant ea la pre sencia de una vida instinti va pa uta da , q ué habría conflictos esperables en cada una de las etapas de vida del niño, y q ué existiría un progres ivo cre cimi ento predetermi na do desde el estado de i nmad urez a l de madure z. La tende ncia a la no rmalida d sería t a n fuer te y na tural q ue ay uda ría a superar las e xperiencias patológicas que hayan afectado al niño. Esta autora da gran imp orta ncia al diagnóstic o pa ra la dete c104


ción precoz del riesgo de enfermar. Usa el concepto de neurosis infantil como una eventualidad del desarrollo y retoma el Complejo de Edipo como n cleo estructurante de las ne urosi s. Ella califica algunos fenómenos intermedios entre salud y enfermeda d, como rea ccione s neuróticas, re tra sos, f a lla s, tra ba s, fra casos, detenciones en el proceso de desarrollo, inhibiciones, regresiones no rma les y regresi on es pa to lógica s severa s. En relaci ón a la clí nica, fa vore ce una eta pa previa a l trat amie nto, en la cual se pretende lograr la alianza terapéutica y reafirmar la transferencia positiva. En un segundo momento, pretende cuidar al yo y lograr que las defensas sean más sanas. Recomienda que la regresión no sea profunda y q ue pueda llega r a desorga nizar a l yo. El proce so ana lítico lo ba sa en un contra to de traba jo, d irigido por el ps icot era peuta . Ella sostiene q ue el niño o lvida los propósito s a largo plazo dejá ndose l levar po r la sat isfa cción inme diat a . El objetivo fina l del tra ba jo ter a péutic o sería logra r la a da pta ción q ue el niño y su ambiente se darían mutuamente. En 1932 Melanie Klein compila una serie de artículos en los que había trabajado e introduce en ellos un nuevo elemento técnico: el juego, considerado en la psicoterapia del niño como instrumento equivalente a la asociación libre del adulto. Reconoce en el juego un instrumento valioso para elaborar la angustia y obtener placer simbolizando su mundo interno a través de la personificación. El juga r en la sesión es como el con ta r los sue ño s en la psicot era pia d el ad ulto, es la vía regia d e acce so a l inc onscie nte. Ella t ra ba ja d irecta mente con la fa nta sía inconsci ente. Su alianza terapéutic a es con ocer y e lab ora r la culpa inconscie nte y la angustia que esto provoca al niño. Se propone aliviar la culpa mediante la interpre ta ción. El elemento b ásico d el proce so a na lítico es l a tra nsferencia, la que entiende como un hecho inmediato aun en niños peq ueños. La herramie nta por excel encia es el uso de la int erpre ta ción cuanto antes, lo cual permite resolver las resistencias y hacer la referencia permanente a las situaciones vividas con la madre y el pad re, t an to situa ciones p osi tivas como nega tivas. En Francia el movimiento psicoanalítico también se ve interrumpido por la Segunda Guerra Mundial y se puede mencionar a 105


la psiq uiat ra y psic oa na lista Jenny Aubry , q uien en 194 8 se intere só en la pr evención de la s psicosis i nfa nt iles y en la s experie ncia s acerca de las idea s de René S pitz so bre el ho spita lismo y d e la escuela inglesa, sobre todo las ideas de John Bowlby acerca de las relaciones temprana s de los niños. En 1953 publi có un libro de cre a ción cole ctiva en que relataba las experiencias del uso del psicoanálisis en el tra ta miento de las ps icosi s infa ntile s por el eq uipo del hospita l Bicha t, en París. Luego extiende su acción a las escuelas maternales (jardines infa nt iles) pa ra la prevenci ón pr ecoz d e la s discapa cida des. También crea el primer consultorio de psicoanálisis en un hospital. C on t oda s estas a ctiv idad es intentab a demos tra r el srce n psí quico de las carencias afectivas de los niños abandonados o perturba do s por la internación en i nstituci on es y la po sibili da d del us o d e herramie nta s deriv a da s del psicoa ná lisis para su tra ta miento . En s us ltimos años se dedicó a formar pediatras con una visión que integra ba los a spectos psic oló gicos e n la s enferme da des i nfa ntile s. El gran movimiento del psicoanálisis de niños en América Latina proviene de la Escuela Argentina iniciada por Arminda Aberastury, quien sigue la línea de M. Klein y que además hizo importantes aportes en los aspectos tanto teóricos como técnicos. Postula que el principio básico en este enfoque es el uso del juego con el mis mo va lor q ue tie ne l a a soci a ción libre e n el ps icoan á lisis del adulto. Esta desta cad a psicoa na lista a rgentina na ce en Buenos A ires en 1910. Es tudió pe dago gía y cu ando a n era muy j ove n contrae nup cias con Pichón Rivière; ambos, junto a otros destacados teóricos argentinos fundarán la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). Aberastury f ue la primera en tra ducir l a ob ra de M elanie Kle in. Mantuvo correspondencia con ella y la visitaba en Londres para supervisar y discutir materiales clínicos y teóricos; desde esta perspectiva se le considera la introductora de la teoría kleiniana a Argentina (Blinder , C .; Kno bel, J . & Siq uier, M . , 2004). Sin embargo, esta psicoanalista desarrolla sus propias teorías sobre e l psi coa ná lisis infant il y sobre la meta psicología infa ntil. Entre sus a port es má s releva ntes s e seña lan: postular la existenc ia de una fase genital previa durante el primer año de vida, crear el test de 106


dia gnóstico pa ra niños (c onsis tente en e l juego d e construir casas) , formar grupos de orientación para padres, pediatras y odontopediatras, dar importancia a las primeras entrevistas y formular el concepto de fantasía de enfermedad y de curación. Ella además otorgó un valor primordial al lenguaje, independientemente de la edad de los niños. Planteaba que sólo las palabras pueden hacer consciente lo inconsciente y esa es la meta perseguida con las interpre ta cion es q ue se rea liza n d uran te el aná lisis. A pesar d e su prolífera la bo r, Arminda Aberastury deja su obra inconclusa al suicidarse en Buenos Aires a la edad de 62 años, sin emba rgo, son mucho s los dis cípulos y colab ora do res q ue ha n intentado continuar con sus trabajos reeditándose y publicándose de manera póstuma una buena parte de sus aportes tanto a la teoría como a la técni ca (Blinder , C ., Kno bel, J . y Siq uier, M . 2004) (Firpo, S. y cols. 2000). Se ha destacado aquí los aportes de A. Aberastury debido a la gra n influe ncia q ue tuvo en la f orma ción de l os psi coa na lista s chilenos en la terapia de niños. En Chile los primeros estudios en psicoanálisis para niños surgen en un grupo de trabajo dirigido por la Dra. Erika Bondiek de Guzmán en la Clínica Psiquiátrica Universitaria de la Universidad de Chile en el período 1949-1960, presentando varios trabajos clínicos en la Sociedad Psicoanalítica. Estos trabajos son los que se indican: X imena Arta za (1959), «M a nifes ta ciones del c onf licto ora l en el an á lisis de una n iña de do s año s y me dio d e eda d», R uth R iesenb erg (1 959), «Apreciació n d el significa do de un sínto ma : enuresis en el análisis de un caso en período de latencia y Erika G uzmá n (1960), «Psic oa ná lisis de una niña de tres año s de e da d» (Pual an y G ombe roff, 1 994). Luego están la s Dra s. Luc iana Bo n y Eva Reichenstei n q uienes trabajaron en psicoterapia de niños y más tarde también supervisaba n a ot ras profes ionales . M ás a dela nte, e n 1962 s urge may or interés en la atenci ón psicoterapéutica a niños y ado lescentes, y com ienza a funcionar un grupo de trabajo en el Hospital de Niños Luis Calvo Mackenna, siendo jefe de Servicio el Dr. Guillermo Altamirano . Aquí se recuerda a las D ras. M ónica Bruzonne, Eli ana 107


Corona e Isolde Armijo, a las psicólogas Teresa Corcuera y Julia Cortés, entre otras, siendo en ese momento candidatas al Instituto de Psicoanálisis. En una mirada retrospectiva, se puede apreciar que se ha avanzad o extra ordinariamente e n la psicoterapia infa ntil e n C hile, prob ablemente por la formación de los psicólogos en las variadas técnicas psicoterapéuticas no sólo el psicoanálisis, en las distintas universidades y t ambién e n los cur sos de postgra do para médicos y psi cólogo s. Se recono ce la técni ca de juego como la herramie nta princi pal de trabajo, se incluye además el dibujo, trabajos creativos con plasticina, greda, papel, cartón, recortes, (todo lo que el niño realice o cree a través de su trabajo manual), expresiones de movimientos, verbales, ruidos imitativos, canciones, poemas, imaginerías, etc. El hecho de dibujar es mucho más complejo que el simple intento de una representa ción vis ua l. En el niño q ue crece ha y un d esarro llo cont inuo d e la interre lación d e los distinto s sistemas se nsoriales y se ha determinado que el aumento en la precisión del juicio inte rsensorial c ontin a hasta los 1 1 años de eda d. Es posible considerar el desarrollo artístico del niño como un proceso de organización del pensamiento y de representación del medio en forma tal que permita comprender su desarrollo mental. Pa ra el niño, el art e es pri ncip a lmente un medio de expre sión a tra vés del dibujo y actividades manuales: no hay dos niños que se expresen de la misma forma, incluso el niño difiere de sí mismo en los distintos momentos y a medida que va creciendo. El ser humano es un ser dinámico, en permanente cambio. Si los niños se desenvolvieran sin ninguna interferencia del mundo ext erior, no serí a necesario provee rle alg n estímul o especial pa ra su tra ba jo creat ivo. Si no hub iese inhibic ión en el niño, expresaría sus de seos, sus sentimie nt os, sus pensamiento s y rea ccion es con seguridad frente al medio. Es importante estimular en el niño la expresión de sus propias experiencias: tocar, mirar, oír, oler y saborear implican una partici pación a ctiv a . Sin embargo, se vive en una época en la cual hay poco tiempo pa ra usar lo s cinco sentido s, desde pequeño s se les enseña a ha cer lo que hace toda la gente, sin tomar en cuenta los deseos y tiempos 108


distintos en el crecimiento, las exigencias de adaptación son cada vez más precoces. (Como ejemplo, el ingreso al Jardín Infantil en ba se a prueba s de selección). La educación actual contribuye a la pérdida de identidad al premiar el bue n rendimie nto , las res puesta s corre cta s, la memorización de información, pero se valora poco el desarrollo de un mayor conocimiento y una mejor comprensión de sus propios procesos emociona les e intele ctua les. También se ha perdido la capacidad de identificarse, de comprometerse con lo que se hace, por ejemplo, el trabajo mecanizado en que se elabora sólo una parte del producto y la obra total no representa lo que el niño o la persona quiere expresar. Aunque a nad ie le ha ce feliz transforma rse en un n mero (c édula d e identi dad, tarjetas de compras, cuentas, etc.) todo está convertido en una cifra más en las bases de datos y cada vez hay menos tiempo de compartir con los hijos y con la pareja. La relación t era péutica ree mplaza , en alguna medida, ese espacio q ue el niño no ha encont ra do en su hog a r o en l a escuela a tra vés de una acogida empática y cálida. Al tener en cuenta las diferencias psicológicas entre niños y adulto s, se obse rva q ue en los n iños el i nconsci ente es tá muy cerc a no a los a spectos conscie ntes, las tendenci a s más primitivas junto a los desarrollos más complejos, como es el superyo. Al conocer su expresión no verbal, su juego y sus dibujos, se llegará más rápido a las representaciones directas del inconsciente del niño, mientras que en el adulto sólo conoceremos las fantasías inconscie nt es después de mucha s ho ra s de ses iones. Sirva de ejemplo el trabajo psicoterapéutico con una mujer adulta con tres meses de sesiones y la primera sesión de juego de una niña de 9 años, para llega r a recono cer su a pego exces ivo a l pad re y sus c elos y rivalida d con la madre. Es necesario q ue el terapeuta de niños cono zca y com prenda el significado profund o del l enguaje no verba l, pue s sirve a los fines de dia gnóstico y d e trat a miento . M uchas ve ces el lenguaje no verba l es decisivo a l mostra r a spectos q ue el niño no puede expres ar a biertamente. 109


En respuesta al lenguaje no verbal del niño, el terapeuta respond e con pala bra s y a unq ue se piense q ue el niño no entenderá, es convenie nte us a rlas si empre en fo rma dire cta , clara y veraz. (D olto , 1990). D e todo s modos, se tendrá en cu enta la edad y capa cida d d el niño para entender nuestro lenguaje, pero no usando términos técnicos ni ta mpoco emplear un lenguaje de niños chic os, q ue lo reba ja e infantiliza. Ex isten a lgunas po siciones teóricas bá sicas res pecto a l significad o d el juego en la psicotera pia d e niños. En Más allá del principio del placer, Freud plantea el célebre ejemplo del juego del carretel pa ra explicar el j uego como el medio a tra vés del c ua l el niño int enta procesar la experiencia de separación, el niño está viviendo una experiencia dolorosa de pérdida y él intenta controlar la situación mediante el acto de alejar y acercar de sí el carrete. Este juego lo vemos en otras acciones tales como el que la madre se esconda tras la sábana, apareciendo y desapareciendo, en el tirar los juguetes al suelo y pedir se los pasen continua mente, rie ndo y ha ciendo ruido s de ale gría cuando la ma dre s e los a lca nza. En E l poeta y los sueños diurnos, plantea el juego como antecesor de la fantasía, fuente de la creatividad y que además sería la expresión de una situación traumática subyacente. M elanie Kle in (1955) expres a q ue a t ra vés del juego se pro duce una d escarga de fant a sía s masturbat orias, una proyec ción d e la s fantasías inconscientes y una personificación de las imágenes del mundo interno en los juguetes o en los personajes del juego, media nte la s ide ntificaciones proyec tiva s. Para Winnicott (1971) el juego es en sí mismo terapéutico, tiene un tiemp o y un lugar q ue es el espacio pot encial entre la ma dre y su bebé. El juego sería una experiencia creadora siempre, es una forma bá sica d e vida. Él p ostul a la posibi lida d inna ta de evoluc ión y el niño debe ser sostenido por una identificación creativa con su madre y así tendrá garantía de su desarrollo evolutivo; de ahí la importa ncia de l a presencia y compa ñía d e la ma dre en las prime ra s eta pa s de vi da del ni ño. Si esto no ocurre, e l psicoterapeuta sería un reemplaza nte de e sta figura ma terna a cogedora q ue le permitiría cre cer y crea r libre mente a tra vés del j uego y d e la imagina ción. 110


Para Erikson (1950), el juego sería la expresión de una función del yo, un intento de sincronizar los proce sos corpora les y sociales con el sí mismo, pues permite e jercita r sus mov imient os, entrena r el do minio de su cuerpo, sintiendo satisfacción y placer. Al tirar lejos los juguetes tamb ién puede ma nifesta r su agres ión a la m adre o f igura cer cana, sin dañarla, pues lo hace en forma simbólica. El romper el juguete ta mbién le permite e xperi menta r q ue su a gresión n o es ta n d añina, puesto que su madre está íntegra y sólo es el juguete que representa ba a ella el q ue está da ña do y éste inc luso puede ser a rreglad o y se asegura que su madre tampoco lo agredirá a él. En el grupo psi coa na lítico a rgentino estos enfoq ues se conside ran complementarios: el juego expresaría la situación traumática subya cente, las fa nta sía s de masturbación, la repetici ón para elabo rar, las funciones del yo y los mecanismos defensivos. Es impo rta nt e complementa r la revisi ón del juego desde e l punto de vista de la Psicología Evolutiva para obtener un marco de referenci a má s ob jetivo . P iag et (1965) descri be tres pe ríod os en e l desarrollo del juego: el primero es el juego motor-sensorial que abarca los pri meros mes es hasta los 2 a ños, el niño ens a ya y va a dq uiri endo control sobre sus movimientos. El juego consiste en movimientos corpora les varia do s y a la vez rep etitivos, le causa placer l ogra r cierta s habili da des moto ras a sí como expe rim enta r con el tacto, la vis ta y el oído. En el segundo período , q ue a ba rca d e los 2 a los 6 año s, el niño es capaz de codificar sus experiencias en símbolos, puede recordar imágenes de situaciones y su juego consiste en realizar actividades que representan estas situaciones. El terc er períod o se inicia en la eda d escola r, d on de se incorpo ra n reglas en e l juego y se empieza a entender concepto s sociales de c oo peración y de competencia. Los juegos están estructurados por reglas objetivas, ahora puede jugar en grupos e incluso formar equipos. En es te pe ríodo , la na tura leza soci al del j uego le permite aprender e incorporar actividades artísticas a través de la pintura, modelado en g reda, m sica, b aile s, y a demás de porte s. El lenguaje ofrece niveles de organización con los cuales también pue de juga r: ca nta r, rec ita r, deci r tra ba lengua s y a divinanza s. 111


Una auto ra señe ra en ps icot era pia de niños fue la psi coa na lista francesa Françoise Dolto quien postula el reconocimiento del niño como «persona »desde su má s temprana infa ncia y da a l lengua je la ma yo r importa ncia, es ta ndo presente de sde el esta do f eta l como una fun ción simbó lica. El lengua je del cue rpo en esos primeros mom ento s permite a la ma dre y ta mbién al pa dre escuchar y comprende r lo que el niño siente. Ella propuso hablar siempre a los niños, aunque estos no tuvieran todavía el lenguaje hablado, propuso que le dijeran todo lo relacionado con su deseo de concebirlo, las circunstancias que rodea ron su nacimie nto , explicar a lguna s situacion es fa miliares, muerte s de seres signific a tivos pa ra los pad res, camb ios de ci uda des o de país y que le dijeran la verdad desde el comienzo. Ella considera que lo peor pa ra un ser huma no es lo q ue perma nece sin sentido , lo q ue no se dice. En general, para la mayoría de los terapeutas psicoanalíticos una seña l clara del ava nce o d el logro d e los obje tivos del trat a miento es q ue el niño ha ble, pregunte, cuente s u histo ria en la s sesiones y convers e en su a mbiente c ot idiano . Ella , a l igu a l q ue los ana lista s seguidores de las teorías de Laca n presenta una t eoría del sínto ma y de la enferme da d infa ntil, no como una situa ción individua l sino como «la d enunc ia d e un ma lesta r colectivo», el suj eto se const ruye en el ot ro y su co rt e o separa ción lo deja ligad o para siempre a una estruc tura signifi cante, por lo ta nto las repre senta cione s pat erna s q ue pre ceden a l niño lo d esigna n d esde antes con un nombre y un lugar en esa familia (aunque sólo haya convivencia temporal). El sínto ma q ue present e el niño es el por ta vo z d e los «fa nt a sma s»q ue los pa dres l e adjudica ro n a él. El des eo inconscie nt e de los padres es transmitido a través del lenguaje por lo dicho y lo no dicho de un d iscurso q ue se inscribe e n el inconscie nt e del niño pro duciendo su efecto a nivel de sínt om a . Si este sínto ma se logr a leer y ha cerlo claro pa ra el niño, deja de tene r ese peso d e enferme da d. Ta mbién des de el punto de vis ta de la t eoría h uma nista la psicoter a pia de juego t uvo un des a rroll o importa nte a pa rtir de l trab ajo de Carl Rogers (1951) y de Virginia Axline (1964). Esta autora 112


busca el comprender las emociones del niño, para de esta forma ay uda rlo a desa rroll a r su s ca pacidad es de l a manera más construc tiva posible . Ell a espera q ue to do s los camb ios de importa ncia surj a n del propi o niño, por lo t ant o no da dire ctiv as a los p a dres y confía en q ue el niño a l camb iar su perc epción, ta mbién i nfluirá en el cambio de percepción de los padres. Las técnicas que ella propone usar varían con cada niño, pues para algunos re sultan muy bie n una s, mi entra s que para ot ros niños no lo son. D uran te las se siones e lla intervi ene muy poco , no dirige el juego y po ne las re glas cl ara s a l comienzo de l a psic ot era pia ta nto a l niño como a los p a dres. N o se pue de entender e l juego sin cono cer y acepta r el con cepto de fant asía. Pa ra M . Klei n la fa nta sía inconsc iente e s la expre sión mental de los instintos y existiría desde el comienzo de la vida. El instinto por naturaleza busca su satisfacción, si no la encuentra, la fantasía será el satisfactor sustitutivo más adecuado para esas necesida des. Po r ejemplo: si ha y ha mbre l a f anta sía será ob tene r alimento, su c alidad podrá variar s eg n la inte nsidad de l a necesidad y de las po sibili da des de c onsegu ir ese alime nto . A medida q ue el ha mbre sea mayo r ba sta rá la fant así a de u n trozo d e pan y un vaso de agua para lograr su s a tis fa cción. D urante e l juego el ni ño f a nta sea q ue ma neja un a uto, q ue este aut o choca , q ue puede sa car una s ru eda s pode rosas o una s alas mecánica s y salir sin da ño, como ta mbién p uede servir e n las ta cita s té con le che, jugos de liciosos o venenosos, se g n sea el cará cter a moroso o a gresivo d e sus fa nta sías. Los cuentos infantiles creados por adultos generalmente, (lo cual prueba q ue las fa nta sías está n siempre pre sentes) sirven pa ra la expresión de esas fantasías que sólo pueden ser mostradas a través de otros personajes ficticios. También se puede vivir la fantasía como un sustituto de la satisfacción , una fantasía alucinatoria de des eos, q ue compens a rá por un tie mpo la fa lta de obje to satisfactor . El yo crea las fantasías para poder aceptar la realidad que experimenta desde el momento del nacimiento con sus frustraciones y satisfacciones. Su contacto con la realidad va modelando a su vez 113


la s siguientes fa nt a sías, si el niño se « sient e»sat isfecho , co nf ia rá con fa cilida d en q ue las experie ncia s serán gra tif ican tes; si «sient e»q ue todo es difícil, se dispone a tener experiencias poco gratas. Es probable que estas reacciones del niño dependan de su predisposición constitucional a tener mayor o menor tolerancia a la frustración. El concepto de fantasía lo encontramos en Antropología en numerosos ejemplos acerca de comer determinados animales para adquirir sus cualidades o evitar comer otros porque serían nocivos quitando la fuerza o la valentía. Actualmente algunos alimentos tales como chocolates, caramelos, galletas también son fabricados con fo rmas humana s o de animale s, pe rmiti endo satis fa cer la f ant asía de «comer o devora r»con a uto rización soci a l. H a y ta mbié n a lgunas expre siones c ot idiana s como «está de co mérselo », «me lo comería », «está rico o rica » pa ra referirse de alguien con agrado. En el aspecto anal y uretral se encuentran manifestaciones de estas fantasías en las palabras obscenas, en chistes, el depositar excrementos u o rina en lu gares p blic os o en lugares en q ue se come te alg n robo, señalando el asp ecto a gresivo del h echo, como t ambié n el uso d e la orina o d e la s heces en «remedio s casero s,»recon ociendo las propiedades benéficas de estos contenidos del cuerpo. En los cuentos infantiles se recogen muchas de estas fantasías en dive rsas expre siones: e l temor a ser comido , a tra vés de las figura s de los ogro s o d e las bruj a s (Pulga rcito , H ansel y G retel) a ser pers eguidos y dañados por figuras adultas, a veces como representantes de los padres e n sus a spectos negat ivos, ta les como las ma dra stra s y pad rastros, o separa ndo, disociando las cara cterísticas bue nas en un padre y las negativas en el otro. Y las fantasías de poseer poderes especiales para salvarse: la bota de las siete leguas o el gato con botas que cuida a su dueño; o en las series más actuales, el tener armas con mucho poder de dar o quitar la vida.

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4. Proceso de psicoterapia En el proceso de psicoterapia se señalará tres momentos: la fase diagnóstica, el desarrollo y el término del tratamiento.

4.1. Pr imer a e nt r evist a o ent r evist a d e r ece pci n Aq uí convie ne hacer un comenta rio: el niño puede l lega r ya con un diagnóstico hecho por otro psicólogo y no es necesario repetir la evaluación. Es importante conocer ese informe diagnóstico y comenzar con una entrevista a los padres para conocer sus expectativa s y conveni r el cont ra to terapéutico, expli cand o en q ué consis te la psicot erapia , q ué pueden es perar ellos de e ste proces o y la s con diciones en q ue se realiza rá . C on el niño se ini cia la entrevis ta esta blec iendo la relación tera péutica, ex plica nd o el ro l del psicólo go , con ocer «su»mot ivo d e consul ta y q ue el niño t enga claro po rq ue lo ha n lleva do sus pa dres , condiciones y horarios de las sesiones. Lo má s importa nte e s ofre cer un e spa cio de c onfia nza ta nto a los pad res como al niño en es te prime r a cercamiento. M uchas vec es los padres muestran una fuerte ansiedad frente a reconocer que el niño no está bien y que por eso han llegado a la consulta del psicólogo. En ocasiones tienen claro qué es lo que ha perturbado al niño y si ellos no han hecho lo necesario o no han podido evitar el daño sienten mucha culpa. Aquí lo que interesa es establecer una relación con ellos, de tal ma nera q ue pueda n recibir la a yuda del prof esiona l; poners e en su luga r, y explicita rles, cuando correspond a, q ue ha n sido capa ces de cuida r al niño dentro de sus posibilidades y señalar que todavía es oportuno encontra r soluciones adecuad as para el niño y para ellos como pa dres. Es necesario aclararles el rol del psicólogo, distinguirlo del rol médico o de profesor que ayuda. La actitud profesional del psicot erapeuta es ha cer q ue el niño llegue a recono cerse como persona, identificando sus emociones, sentimientos e impulsos que lo llevan a a ctuar de ci erta forma , y cono ciendo esto pue da ma ntene r su 115


unidad interior, que le permita hablar en su nombre en cualquier situación. Es decir, reconocer su integridad. Para Françoise Dolto, el ser humano es biológicamente un mamífero y psíquicamente un ser de filiación, de lenguaje, por lo ta nto de ad opción. Al princ ipio el niño se construye si mbó licamente en su relación con los demás. El lenguaje es el signo que lo diferencia de otros mamíferos. Las imáge nes del padre y de la ma dre s e perpet a n en la psi q uis del niño, adaptándose al lenguaje de las diferentes personas que en varios momentos suplen la presencia de los padres. De ahí, que es muy import a nte conocer l a s expectat ivas q ue éstos tiene n a cerca d e traer al hijo a la consulta y que muchas veces no coinciden con las expectativas del niño. En la alternativa que los padres consulten por primera vez se sigue los pasos señalados en el proceso de psicodiagnóstico: el objetivo principal de esta primera entrevista es conocer el motivo de consulta y circunstancias que lo rodean, desde cuando se presenta, sus características, posibles explicaciones, establecer relaciones con ot ros he chos re leva ntes : a leja miento del pad re o d e la ma dre u otra s persona s signific ativa s para el niño, na cimiento de he rma nos, muer tes de pe rsona s cercana s, cam bios repe ntino s de do mici lio, accidentes, situaciones traumáticas, etc. Es necesario d esca rta r la presencia de si nto ma to logía físi ca consulta ndo si ha tenido exá menes médicos rec ientes y rec omenda ndo hacerlo si hay sospecha de un trastorno orgánico, para tener atención médica oportuna. Es conveniente, cuando corresponda, solicitar un informe a la educ a do ra de párvulos o a su profes or/a jefe, a cerca de cómo se ob serva al niño en la escuela. En la primera sesión es importante para crear el vínculo terapéutico y pa ra dismi nuir s u an siedad , q ue ellos elija n con q ué tra ba jar, esto les hace sentir que tienen mayor control en este espacio y que su opinión e intereses son considerados. El material obtenido con la técnica elegida por el niño, puede ser entendido en relación a su motivo de consulta latente. (Por qué eligió este y no otros elementos, a demás d el significado de la crea ción en sí). 116


En la fase diagnóstica también, de alguna manera, se interviene al considerar las habilidades o preferencias del niño, permitiéndo le expres a rse a tra vés de esta fo rma , con lo cual se p uede valida r y potenciar sus recursos desde el inicio de la consulta. Con esto se reafirma la idea d e que es te espacio fa vorece la expres ión má s libre del niño. El sistema escolar también permitiría desarrollar la individualidad y potencialidades particulares, y valorar su expresión incluyendo en los progra ma s y méto do s de enseña nza activi da des de creativ idad en div ersos aspe ctos : dep orte s, pintu ra, m sica, danza , fo lklore, tra ba jos agrícolas, de activida des soli da rias, e tc. Si n emba rgo no todos los niños pueden aprovechar ese espacio como un buen aporte a su desarrollo integral y no siempre la escuela cumple ese papel c rea tivo o repa ra do r. Los moti vos de cons ulta varían se g n la edad d el ni ño, si endo má s frec uentes e n niño s peq ueños ha sta 5-6 a ños, las d ific ulta des en el desarroll o, los trastornos del sueño, de a limenta ción, del lenguaje y d e a nsieda d d e sepa ra ción. En la eta pa escola r, lo son el ba jo rendimiento, problemas de conducta, inquietud psicomotora, enuresis, encopres is, t imide z, impuls ivida d y cond ucta s ag resiva s, ta mbién e l maltrato, violencia intrafamiliar y abuso sexual. Si se recomienda tra ta miento psicológico, se de be conta r con la voluntad de los adultos responsables para continuarlo, asistiendo el niño 1 ó 2 vec es por se ma na dura nte un t iempo q ue pu ede fij arse en alrededor de 12 a 16 sesiones aproximadamente. La aceptación se hace más fácil si alguno de los padres ha tenido una experiencia satisfactoria de psicoterapia propia o de alguien cercano y si confía en lo que el psicólogo le ha aclarado al respecto. M uchos pa dres no vuelve n despué s de 1 ó 2 ses iones, a pesa r de hab erse mostrad o d e acue rdo con el trat a miento . Pa ra un ter apeuta con experiencia, este evento es predecible. Debe dejarse la opción abierta pa ra q ue los pad res lo piens en y llamen pa ra inic iar la psicoterapia en un tiempo prudente. Salvo en situa cione s de mucho ries go pa ra el niño , se ha ce imperioso recomenda r el inici o urg ente de la psicot erapia (ma ltra to y /o a ltera ciones gra ves). Conviene señalar a los padres la eficacia del tratamiento como 117


un factor de prevención de la salud mental del niño y de la familia. Es re conoci do q ue la dete cción y at ención oportuna , mie ntra s más pront o el prob lema sea a tendido lo s resulta do s será n mejores , ta nto para el niño, como para el ento rno f amili ar. Es import a nte comprende r lo q ue dicen los pa dres al ll eva r a su hijo: cuá nto teme n ha ber fallado como pa dres, de splaza ndo culpa s y rabias sobre él, culparse un padre al otro, no estar de acuerdo en consultar o descalificando al psicoterapeuta. La actitud de comprensión por parte del terapeuta es fundamental para mantener al niño en ps icoterapia y q ue los pad res no int errumpan de imp roviso, ofreciendo vacaciones o viajes en vez del tratamiento, no pagando las se siones o pensar q ue ya es sufic iente a unq ue el tra ta miento esté en curso. Ta mbién debe ad vertirse a los pa dres o cuida do res a cerca de las dif iculta des q ue pueden pres enta rse dura nt e el proces o, por eje mplo q ue se a cent en los sí ntoma s, q ue el niño se niegue en oca siones a a sistir a sesión, q ue surja n sentimie nto s hostile s con su medio f a miliar, q ue exa geren su ce rcanía con el terape uta , y q ue tamb ién en la fa mili a surja n emociones ambiva lentes c on el tra ta miento e inclus o celos de la relación que el niño establece con el terapeuta. Se dejará establecido al comienzo, con los padres, que habrá reuniones c on el terapeuta ta nto si ellos l o solic ita n com o si el profesiona l lo es tima necesario para cono cer el ava nce del proce so durante el tratamiento. Se les señala que el niño conocerá qué se conversará en esas entrevistas y se les indica la posibilidad de pedir interconsultas con otros profesionales y de preferencia mantener contacto con el pediatra del niño. Especialmente cabe recordar que en la línea analítica se recomienda no a tender fa mili a res ni amigos de los pacie ntes, s a lvo si s e ha ce en un enfo q ue familiar , pa ra evita r situaciones re a les de ce los o a nsiedad es persecutoria s al at ende r a va rios mie mbro s de una fa milia. Esto ta mbié n fa cilita el tra ba jo d el ter apeuta a l evitar confundir las informaciones recibidas desde el niño y mantiene la situación terapéutica más definida.

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4.2. Fase de tratamiento

4.2.1. ¿Por qué hacer psicoterapia a niños? D esde dive rsos e nfo q ues teóricos se postula q ue prove er en la temprana infancia la s cond icione s para un bue n des a rroll o del ni ño fa cilita esperar mejores índices de salud mental posteriormente, pero en la experiencia diaria se ha visto que cada vez es más difícil proporcionar un ambiente facilitador en el cual la madre y el padre puedan dedicarle atención a sus hijos y comprender sus necesidades o pesquisar a tiempo las alteraciones o déficits en su desarrollo. Es conveniente tomarse tiempo para observar y conocer a su hijo, poder separar lo que pertenece a él, de lo que concierne a sus propias experiencias infantiles que no han sido superadas todavía. Hay algo fundamental que se ha ido perdiendo: el afecto más instintivo, el dar y recibir en el intercambio con el hijo (esto vale tanto para la madre como para el padre), el desear tener hijos, que impl ica recono cer la presión instintiva , co mo ta mbién las pre siones del ento rno soci a l, temores e inq uietudes, a legrías, risas, sa tisfacciones y sinsab or es. El psicoterapeuta puede acoger al niño sin condiciones o también sentir a mbiva lencia en a cepta r o no a spectos q ue le resuena n a él personalmente, de ahí la importante recomendación de que todo terapeuta haya tenido un proceso de psicoterapia personal para recono cer la s emociones q ue son propia s y d iferenciarla s de las e mociones de la persona que atiende. La labor del terapeuta es proveer una experi encia emociona l corre ctora . La elección d e cómo tra ba ja r con el ni ño depende de l a eda d y de sus características personales que fueron pesquisadas en la fase diagnóstica, pero como guía sirve saber que las ansiedades con las q ue él llega a la psicoterapia debe n ser to ma da s en la prime ra sesión mostrá ndo le q ue está a susta do , q ue ta l vez no le gusta venir , q ue no sabe de qué se trata esto del psicólogo. El niño pequeño muestra su ansiedad moviéndose, habla mucho, t oma ndo uno y ot ro jugue te sin poder ha cer un j uego co n sentido . También pue de re a cciona r con miedo , n o ha bla r, llora r, q uerer 119


salir de la sala, negarse a entrar solo. Los niños mayores de 8 años mostrarán desconfianza preguntando, poniendo en duda que esto le sirva , mo stra ndo q ue no nec esita n venir , q ue deben a sistir s us padres y no ellos. M elanie Kle in rec ono ce esta s seña les como tra nsfe renc ia negativa y aconseja mostrar de inmediato y sistemáticamente este tipo de transferencia, para tener una buena alianza con el niño, dado que no es fácil establecer el vínculo si se deja fuera los sentimientos negativos. Es importante estar alerta a la contratransferencia a los pa cient es; cuá les son la s emociones y vive ncia s q ue evoca la comun icación del niño. El terape uta pue de llevar a esta re lación l os pr oble mas a n no resueltos con sus propios pa dres , t oma ndo a ctitudes de hi jo resentido, agresivo o sumiso, culpable, y la alianza terapéutica con el niño se vea teñida por sus emociones, rechazando a los padres, criticándoles o quizás haciendo una alianza inconsciente con ellos en perjuicio de la o bjetivida d espera ble pa ra la a tenci ón d el niño.D e ahí la importancia de haber tenido su propia psicoterapia, para conocer sus emociones en relación con sus padres y que esto no interfiera en su trabajo. El terapeuta no debe atender, como ya se señaló, a otros familiares: hermanos, primos o amigos del niño ni a sus padres, salvo que se decida por una intervención familiar. En tal caso, cambia el enfoque y el objeto de la psicoterapia es la familia y el niño deja de ser el pacie nte individua liza do como el prob lema . En general el ni ño q ue acude a psicoterapia es porq ue se siente carente de at ención, d e afectos y espera que este sea el espacio para él solo, en que pueda confia r en la pers ona q ue lo a tiende , de otro mod o surgirán los ce los fra ternos o con sus pa dres o pueda sentirs e postergad o. El tera peuta d e niño s debe cono cer los varia do s juegos q ue ellos pra ctica n, lo s persona jes de los cuento s y de las se ries o pelí culas q ue ven. El hecho que el niño se identifique o desplace sentimientos en alguno de esos personajes permite al terapeuta ampliar el rango de sus cono cimi entos a cerca d e las emoci ones no ma nifes ta da s más directa mente en la s sesiones . Pa ra la indic a ción d e trata miento , a parte de te ner en cue nta la 120


eda d, mot ivo de consulta e interé s de l os pa dres , con viene relaciona r el conte xt o f amili ar y social, por lo t a nto, a dem á s de l a psicot erapia individual o grupos terapéuticos para niños, se pu ede re comenda r la terapia fa mili a r, ta lleres acerca de temas es pecífi cos pa ra los niños y ta lleres de orie nta ción pa ra los pad res. Si se recono ce q ue la prob lemá tica corres pond e a lo s pad res, se indica t era pia d e pareja. C on n iños má s peq ueños se puede realizar psicoterapia vincu lar (l a ma dre o q uien lo cuida , junto con el niño) . A medida q ue a vanza el tra ta miento , el ambie nte fa miliar pue de reacciona r en forma ambiva lente, es deci r, esta r cont ento con los progresos, pero también sentirse complicado con la aceptación de las actitudes nuevas del niño. Esto lleva a algunos padres a interrump ir la psicoterapia o a criticar ta nto a l niño como al terape uta , lo cua l dificul ta el proce so t era péutico. C onvie ne estar a lerta a estos c a mbios y pod er tra ba ja rlos e n la relación con el niño, tomando esto como un hecho esperable frente a situa ciones nue va s para el grupo f a mili a r y q ue ponen en rie sgo su eq uilibrio inesta ble.

4.2.2. Consulta, material de juego Como se ha dicho anteriormente el niño transfiere a la situación de psicoterapia sus experiencias anteriores, por lo tanto el ofrecer un espacio nuevo para él, donde pueda depositar sus sentimientos y emociones c on la segurida d d e no se r enj uiciad o ni rec ha za do es el primer paso para establecer una relación de confianza con el terapeuta. Es importante señalar claramente el encuadre en que se trabajará : «Aquí puedes ha bla r, juga r, d ibujar , ca nt a r, etc., dent ro de esta sala, ir al baño cuando lo necesites. No permitiré que te golpees o me pegues a mí. Lo s jugue tes son pa ra q ue t los us es aq uí». Esto fa vore ce q ue el ni ño se pa q ué podrá y q ué no po drá ha cer en la sala de juegos. También es importante recordarle que todo lo que diga o haga aquí está resguardado por la reserva profesional entre él y el terapeuta. Conviene, como se dijo anteriormente, no 121


usar con el niño la pa lab ra «secreto », da do q ue en casos de a buso se le ha pedido gua rda r «el secreto »por la persona a busad ora . La sala d e atenc ión debe ser a mpl ia, pero no d emasiado grande, un lu gar tra nq uilo, con bue na ais laci ón a c stic a, exenta de p eligros tales como ventanales o balcones, enchufes eléctricos o llaves de gas, objetos de vidrio, mesa con aristas. Debe tener buena luz y ventila ción, q ue la s paredes y el pis o pueda n ser la va bles. El mob iliario debe s er sencillo, una mesa, a lguna s sillas re sistent es y t a mbién fá ciles de limpia r. Cuando se trabaja con niños muy pequeños es conveniente tener una mesa y sillas acordes al tamaño del niño, cojines para sentarse en el suelo y una colchoneta para que el niño se tienda si lo necesita . Ta mbién es necesario evita r jugue tes q ue pueda n ser tr a ga do s o q ue a l chu parlos pi erda n la pintur a y ésta sea inge rida. Es idea l tene r un cuart o d e ba ño a nexo en q ue ta mbién s e pueda jugar (El agua y los servicios higiénicos son elementos bastante usados en el juego de los niños). Lo s mat eria les son juguetes ta les como : muñ ecos q ue representen a los pad res, ni ños, be bés, a buelos y a lg n persona je con c ara cterí sti cas de diablo, bruj a , ma go, had a s, q ue permitan a l niño re presenta r persona s ext raña s o aspe ctos de malda d y d e bond a d. N o se ha ce dife rencia entre jugu etes para niños y niña s. También habrá figuras de animales de granja y de animales de selva, rejas q ue servirán de cercos o d e escalera s, a lgunos a uto s y ca miones de diferente tamaño y color, trocitos de madera, (pueden ser cubos o legos) que se rvirán para construir casa s, fuertes , puentes, trenes, etc. U no o do s avio nes o h elicópteros, jue go de herra mienta s, un juego de médico o de enfermera, un juego de tacitas, platos, ollas, ta mbién elemento s de peluquería, es pejito. Se puede agregar a lg n juguete de acuerdo al motivo de consulta o a petición del niño. Es necesario tene r ma terial pa ra dibujar: pa pel, lápice s de colores, pa peles de color , revis ta s para recorta r, una tijera de punta roma , (importante que el material de juego no implique peligro de accidente para el niño o para el terapeuta, no se permite usar fuego), témpera para pintar con los dedos o con pincel, un paño o papel para limpiar, plasticina, greda, etc. 122


En el juego terapéutico es conveniente que el material sea de uso individual y guardado en una caja o en un canasto que pueda mantenerse cerrado, éste representaría el yo del niño y sus contenidos, q ue irá tra ba ja ndo en l a s sesiones . Si el niño rompe alg n material, se gua rda rá en su caja y no será rep uesto sino cuand o se ha ya explicitado en el trabajo terapéutico el sentido que tuvo para romperlo. Si el niño quiere llevar algo a la casa, es necesario impedirlo, explicando que todos los juguetes deben quedar allí para trabajar junto al terapeuta; sólo se permitirá llevarlo si se comprende el sentido terapéutic o q ue te ndrá pa ra él y en situaciones muy es peciale s. Si trae un material o un juguete de su casa se le permitirá dejarlo en la caja interpretando el significado de esta decisión. En ocasiones el niño no quiere mantener los juguetes rotos en su caja, se guarda este material en una bolsita plástica que se le deja rá en la m esa junto a su ca ja en cad a reunión. Sólo se repond rá el juguete por uno nuevo si es imposible arreglarlo, se le explicará esta situa ción y se verá la rel a ción q ue tenga con el proce so de tra ta miento. Un índice de avance del tratamiento es cómo el niño trata de limpiar o arreglar sus juguetes rot os. Tod o esto permite q ue él se dé cuenta que el terapeuta acepta sus impulsos destructivos y pueda inte grarlos e n una acci ón repara to ria. Ta mbién la sa la de juego fo rma pa rte de su i ntento de a rreglar . Sirva d e ejemplo la niña q ue limpia la s murallas q ue ha bía ensucia do, o desea ordenar las sillas o el niño que quiere colgar su dibujo como forma de adorna r la pare d. En re lación a la perman encia d e los dibujos o ma teriale s elab ora do s por un niño y estén e xpues to s en las ho ra s de sesión de ot ros niños no es conveniente, por la posibilidad que sea destruido por celos. Lo s dibuj os será n gua rda do s en su carpeta persona l y si des ea pega r su dibujo en la pa red será dura nte su se sión y luego se rá gua rdado y él debe saberlo. El hora rio se le explicará a l niño a unq ue éste sea muy pequeño; se le avisará de las vacaciones para observar sus reacciones al momento de la separación. Lo mismo se hará para señalar el término 123


de c a da sesión avisando 5 minu to s antes p a ra q ue guarde su material él mismo. Habrá niños que persisten en seguir jugando, se les puede dej a r a lgunos minutos, se ña land o el s entido q ue tiene para él prolon ga r su hora . Si este significado no está cla ro en e se mom ento , se deja para mostrárselo en la sesión siguiente. El n mero de s esiones será 1 ó 2 por s emana , con una dura ción de 45 minutos y con un n mero to ta l de sesiones cercana s a las 12 . (Se eva l a si es necesario prolo nga r alguna s sesiones má s). El ni ño puede ocupar t od a su sesión o ha cer una salida de la sala , pero si empre a compaña do d el terapeu ta , salvo cu a ndo va al ba ño y lo pue da ha cer solo. T ra tá ndo se de niños má s peq ueños se le pide a la ma dre o a quien lo trae, que lo acompañe. En el e jercici o pro fesion a l es import a nt e q ue los se rvicios pres ta dos s ean remune rado s ade cuad amen te seg n el valor asi gnado. En la consulta privad a lo s ara nceles son má s alto s que l os pe rcibido s en el tra ba jo en ins tituci ones p bli cas, pe ro pa ra el niño e s conveniente saber que sus padres pagan por esta atención, lo cual nos permite ver cómo lo toma, si lo vive con culpa de hacer gastar o como una muestra de cuidado de parte de sus padres. En relación a l terape uta , convie ne resalta r q ue debe tra ba ja r en la s mejores con diciones pe rsona les, si no está bien físic a o psicoló gicamente, es preferi ble c a ncelar la sesión, a visa ndo a los pad res. D urante las sesiones no habrá interrupciones por llamados telefónicos ni el terapeuta dejará solo al niño en la consulta.

4.3. Desar r ol l o del t r at am ient o

4.3.1. ¿C ómo se hace la psicoterapia? Como se ha dicho anteriormente, es fundamental poseer en primer lugar, una formación sólida en teorías del desarrollo del niño, que permita un conocimiento aproximado acerca de quien solicita la a tenci ón, distinguir c uales son la s conducta s espera bles a cad a nivel etario y cuáles son las que constituyen patología. En segundo lugar, obtener mediante la fase diagnóstica una 124


visión clara de las e xpec ta tiva s y demand a s de los pad res y del niño, aunque éstas no coincidan. Esto sirve de guía para la formulación

de los objetivos de la psicoterapia. Tra ba jando en el enfo q ue de p sicotera pia b reve o d e obje tivos limitados, se formula un foco de trabajo en relación al motivo de cons ulta y a la hipótesis diagnóstica res ulta nte de la evalua ción rea lizada. Reconocido el conflicto nucleary el contexto que rodea al niño se formulan los objetivos del tratamiento. Es importa nte ta mbién te ner u na visión a mpli a a cerca d el pronóstico y las posibilidades de curación. Se puede comenzar con el niño a n en condic ione s ad versa s, pero a l tener un bue n manej o de las herramientas psicoterapéuticas y establecer un vínculo de confia nza se puede e spera r excel entes ava nces. Una vez aceptada la proposición de tratamiento, se establece una situa ción de ps icot erapia q ue es dis tinta a cualquie r ot ra situa ción de la vida rea l del niño; las se siones s e hacen us a ndo , como ya se ha dicho, el juego, el tra ba jo con ma teriale s de escritorio , d ibuj os, model ad o en plastic ina o en greda, como f orma s de c omunic ación, además de la palabra, si el niño ya habla. Aq uí convie ne dar a conoce r a l ni ño como se rá el tra ba jo t erapéutico: podrá jugar a lo que desee, podrá dibujar, conversar, etc., pero no podrá golpe a r a l terapeu ta ni da ña rse a sí mi smo, ni rompe r ob jeto s de l a sala . Lo s jugue tes son para su uso persona l dentro de la sala de at ención. En oca siones e l niño relat a un sue ño y se pue de to ma r ese material, se l e pide q ue ta mbién lo dibuje , si fuera po sible; en t od o caso se tra ba ja a l igu a l q ue las ot ra s expres iones , con a soci a cione s al sue ño y se le mostrará alguna relación con los contenidos que se están elab ora ndo en las se siones. Cuando el niño es muy tímido y no juega, el terapeuta puede empezar a mover los juguetes e invitarlo a que lo siga en su juego, ma ntenie ndo siempre u na actitud d e espera a q ue el niño reaccione y q uiera juga r por sí solo . También e stá , en el otro ext remo, el niño muy a ctiv o q ue q uiere jugar a tod o, usa r tod o el materi al a la vez y no desea terminar la sesión, en tal caso, es necesario explicitar de nuevo los límites de ésta. 125


Si el niño es muy pequeño y necesita entrar acompañado, se pide al a dulto q ue participe lo menos posible y d eje que demue stre su actividad, y a q ue el terapeu ta está a su cargo. O tra moda lida d es ob serva r la relación q ue se esta blec e entre la ma dre y el niño. H acer tra ta miento desde los pri meros me ses es un re sguard o pa ra la sa lud mental tant o de l niño como de la madre y a n más de la famil ia, dado que muchas veces el niño aparece como el depositario de la sintoma to logía del gru po f a miliar. En oca siones e l niño t ra e una revista o un jugue te de l a sala de espera, se incluye s u a ná lisis en la sesión, lo mismo si tra e un dibujo o juego desde su casa. Ese objeto cumple a veces el rol de objeto a compaña nte o ta mbié n como una parte de i denti fic a ción d el ni ño. Cuando el niño haya resuelto el motivo por el cual necesita llevar este objeto acompañante, lo dejará por sí solo. El terapeu ta debe tene r la disposi ción, pa ciencia, respeto y co nsideración por el niño, pero también estableciendo las limitaciones necesarias para conducir la psicoterapia en el marco de realidad y q ue el niño se re sponsab ilice de su part icipación en el tra ba jo terapéutico. Esto convie ne ha cerlo desde la prime ra reunión. La labor del terapeuta es mostrar al niño los aspectos inconscientes de es ta s expresiones y d evolverl os en pa lab ra s. Él puede acep ta r o no lo que dice el terapeuta, puede mostrar cambios en la actitud, cambios de matices en el juego, incluyendo más personajes o drama tiza ndo . También pue de ha cer mod ificacion es en sus dibujos, us ando otros colores, dejando de usar el color negro, sus trazos serán más suaves, mostrando cambios en su actitud corporal o hablando de otros te mas q ue ant es no ha bía menc ionad o y pod rá a gregar o tros datos sobre lo que dice el terapeuta, haciendo que la comunicación sea más fluida. El tera peuta int ervend rá a tra vés de «interro ga r, info rma r, con firma r o rectif icar, cla rifica r, recapit ula r, señala r, sugerir , ind icar, encuad ra r la ta rea , ha cer meta -interve nciones , etc.»(F iorini, 2002) . Se reserva el concepto de interpretación en términos analíticos sólo cua nd o se señala el significa do inconscie nt e q ue se «descubre» en las expres iones del niño . Esto le permite da rse cuent a o r econ ocer situaciones ante las cuales siente diversas emociones: culpa, rabia, 126


amor, a mbiva lencia entre ra bia y a mor, pena, deseos de des truir , d eseos de arreglar. Al reconocer estas emociones podrá manejarlas en mejor forma y expresarlas en el momento y lugar adecuados. A través del proceso, cuando se interpreta se puede observar que el juego se amplía o cambia, muestra otras facetas. Si esto no ocurre signifi ca q ue la inter preta ción no llegó a l n cleo d el conflic to y q ue no res uelve las a nsieda des mostra da s en el juego. Signific a q ue el tera peuta no h a a lca nza do a comprende r la expre sión inconscie nte del niño. El terapeuta debe estar alerta para reconocer los sentimientos q ue expresa el niño y q ue le son «devuelto s», d e ta l ma nera q ue el niño obtiene insight, es decir toma conciencia, se da cuenta de su mundo interior. También el terapeuta puede quedarse en silencio o intervenir con monosílabos, en tono de pregunta o de afirmación, lo esencial es comprender lo que el niño quiere y puede comunicar, sin lleva rlo en una dire cción d eterminad a . Pa ra logra r q ue se esta blezca el víncu lo t era péutico, la s sesiones debe n ser consta ntes ( a l menos una vez a la semana ), q ue los pa dres se comprometan llevando al niño y planteando sus inquietudes al ter a peuta . Pa ra la t eoría kleinni ana , el obj etivo fina l del tra ta miento es alcan za r a vivi r la posic ión d epresiva , es de cir q ue el yo funcione organizadamente, distinga a las personas como totalidades, sobre las que proyecta emociones ambivalentes y logre integrar sus emociones: lo bueno y lo no tan bueno, pero que predominen los impulsos amorosos sobre los impulsos agresivos (Segall, 1968). En pa lab ra s sencil las, q ue el niño sea ca paz de re cono cer en los otro s y en sí mismo sus emocione s, que e n a lg n momento son agresivas y a veces son amorosas, pero que al momento de establecer contacto con las personas llegue a ser más amoroso que agresivo, tanto con los otros como consigo mismo. En ese mismo sentido, que su superyo sea más benigno y no rígid o y ca stig ado r po r tener esos impulsos « nega tiv os». Todo lo dicho aquí es válido para los niños y adolescentes en los cuales sus impul sos no sea n t an d estructivos. M ención a par te mere cen la s persona s con ra sgos ps icopát icos, pa ra q uienes es más difíci l elab ora r el paso de la po sición es q uizo- para noide a la posic ión d epresiva , pues 127


predominan en ellos los impulsos agresivos y sus mecanismos de defensa frecuentes son la disociación y la proyección, no habiendo logrado la integración de sus aspectos buenos y malos y sin asumir la culp a de haber da ña do a sus obje tos buenos . Los a va nces en el proce so d el tra ta miento se pueden distinguir a t ra vés de varia s fo rma s, por e jemplo, q ue el yo pue da mostra r una mayor organización en las percepciones de la realidad que le ha tocad o vivir , ser capa z de capta r las dificul ta des y b ond ades de su medio fa mili a r, social, y respond er a ell o sin perde r la integri da d d el yo, a pesar d e la s dificu lta des de l medio. Todo ello se puede observar en el juego: si el niño juega de ma nera desorga nizada , si n una histo ria, en q ue sól o no mbra los j uguetes, si dibuja con pocos elementos y sin unión entre ellos o si esto s dibuj os no son a cordes al desarrollo es pera do para su edad y si habla poc o o no lo hace . A medida que avanza el tratamiento, el niño va demostrando sus capacidades, juega creando historias, toma los juguetes y drama tiza ; sus dibujos s on má s completos, usa los c olores o ca mbia los colores oscuros por otros más claros, habla y mira directamente al terape uta cuand o conve rsa , etc. D e este modo , sus impu lsos sigue n a pa reciendo, pero de fo rma más moderada y poco a poco más constructiva, por ejemplo si al comienzo del tratamiento sentía rabia si no le resultaba un dibujo, rompía hojas tras hojas o rayaba su dibujo, ahora puede borrar y come nzar de nue vo. Si antes s aca ba brus camente un bra zo o la ca beza a un muñec o, a hora lo puede ve rba lizar «le saca ría el bra zo, »o «le corta rá n la ca beza»… ha sta q ue llega rá el momento en q ue q uiera cuidarlo pa ra q ue eso no suc eda y t amb ién podrá reconoce r q ue esos impulsos s e refie ren a sus des eos de ag resión h acia sus pad res o hermanos, a quienes también ama y quiere cuidar. La función del superyo aparece aquí menos castigadora, pero pone lími tes a lo s impu lsos, pro tegie ndo de ese mod o ta mbién al y o del niño que no es arrasado por los impulsos destructivos, que le provocan más angustia. En resumen, la psicoterapia pretende ayudar al desarrollo del niño, fortaleciendo al yo, como mediador entre los impulsos del 128


ello y el s uperyo, recono ciend o cuá les son y cóm o se expr esa n ésto s, permitie ndo q ue se ma nifie sten en forma mod era da y q ue el superyo cumpla sus funciones de protección y también de poner los límites para evitar el daño a sí mismo o a otros. Klein en su obra Psicoanálisis de niños(1932) señala los siguientes aspectos técnicos a ser considerados en el desarrollo de un tratamiento de orientación psicoanalítica: una interpretación adecuada, saber qué interpretar y hacerlo en el momento oportuno, una perma nente re soluc ión d e las resistencias, refe rencia consta nte a las s itua cione s vivida s con la ma dre o e l padre, ta nto positivas como negativas y cuales son los sentimientos asociados a ellas. Esto permite mantener una correcta situación analítica. Durante el tratamiento pueden emerger puntos de urgencia que es preciso trabajar por la necesidad del niño, sin perder de vista cómo éstos se relacionan con el foco de trabajo. En a lgunos momentos e l ter apeuta necesita rá adopt ar un rol en cierto sentido educa tivo en t emas de se xua lidad , en los difere ntes niveles de eda d y puede apo ya rse en ma terial visu al. Ade má s explicará a los padres la conveniencia de adoptar un rol más activo en este tema, dando lugar a conversar y responder inquietudes de su hijo. Un desafío importante que plantea la psicoterapia de niños es el encuentro que se produce entre dos mundos: el adulto, que provee el terapeuta y el infantil aportado por el niño. Ambas miradas presentan diferencias que deberán superarse con el objetivo de conseguir un encuentro genuino, constructivo y cálido que será finalmente sobre lo q ue se construirá la psicotera pia. Una de esta s difere ncias se ob serva en relación a l lengua je ad ulto con respecto al lenguaje infantil. Habitualmente, los adultos tienen un desarrollo más acabado del mismo, utilizan gran cantidad de ab stra cciones y conceptos comple jos q ue dista n ba sta nte de c ómo el niño se comunica, q uien por su parte, se expres a en gra n medida , a tra vés de re gistro s no verba les y simbólicos. D ebido a lo a nterior , lo s niños se rá n má s sensibles a las expre siones no verba les y simbólicas d el terapeuta , percibiendo en o casiones, en el ton o d e la vo z o en la expres ión fa cia l el esta do emociona l, la a cepta ción o el rechazo del terape uta hacia el ni ño. H e aq uí u no 129


de los primeros desafíos propuestos, el encuentro con el niño exige autenticidad de parte del adulto. O tro elemento impo rta nte de tene r en consi deración es l a eva luación que los niños hacen del espacio, (quien no recuerda que la escuela d e su niñe z era un edifici o a lto y gra nde q ue inclu so ca usaba miedo , y q ue a l visita rla de ad ulto no corres pond e a la visión de s us recuerdo s), y del tie mpo aprecia ndo q ue el tiempo es mu y largo entre un suceso y otro. Se considera que en las diferentes edades la percepción del tiempo varía , y menor será la t olerancia a la es pera o a la ausencia, por esto se deberá ser cuidadoso con los atrasos o inasistencias al momento de atender al niño. Por ot ro la do , el e spa cio en q ue des arro lla la psic ot erapia no es indiferente para el niño, representando su mundo interno en los jugue tes, tra ba jos y o bje to s como elementos d el sí mis mo; en este se ntid o, cualq uier a lteración o elimi na ción d e esta s re pre sentaciones, tiene su repercusión en el aparato psíquico del niño, con el consecuente resentimiento emocional por el cambio imprevisto. Por lo anterior, es posible concluir que el trabajo con niños req uiere de u na may or capa cida d emp á tica, ya q ue no se tra ta sól o de pon erse en el luga r de ot ro , sino a demá s de «ot ro »q ue mira el mundo d esde un para digma d istinto a l del adulto, el enfoq ue infantil. Una opo rtunidad importa nte para desarroll ar esta capacida d tiene q ue ver con la práct ica , la experi encia, el poder a cercarse al mundo infantil, observar a niños de distintas edades realizando variadas actividades, conversar con ellos, escucharlos activamente, ver programación infantil, leer literatura para niños, en fin todo aquello que nos contacte con la mirada infantil. Artificialmente se puede dividir el proceso de psicoterapia infa ntil e n tres fa ses, pe ro no se debe perder de vi sta q ue el n mero d e sesiones que se requieran para ir transitando por cada una de ellas dependerá de las ca ra cterí stic a s del ni ño.

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4.3.2. Primera Fase: Formación del vínculo Habitualmente está constituido por las cuatro primeras sesiones de psicot erapia , dur a nt e este period o se pon drá especial énfa sis en crear un clima de confianza, aceptación y autenticidad que le permita al niño ir d erriba ndo sus defe nsas y a l terapeuta «llega r»al niño . La s intervenciones , en gene ra l, se cara cteriza n po r ser má s «superficia les», es deci r no se recomienda realiza r int erpre ta ciones ya q ue esta s podrían resultar amenazantes si no hemos conseguido fortalecer el vínculo previamente. Se trabajará en mostrarle al niño algunas emociones predominant es y se realizará n a cti vidades que pe rmitan una auto exploración libre.

4.3.3. Segunda Fase: D e insight o reparatoria Incluye las sesiones siguientes, es decir, alrededor de la quinta a la décima se sión. D ura nte este periodo se realiza un tra ba jo má s a rduo y profundo sob re la b a se de un ví ncu lo bie n fo rmad o y fort a lecido, se construyen las inte rpre ta cione s que pe rmitirán da r salida a l mat eria l «inco nsciente», es po r esto q ue la int ervención po r excelencia en este proceso será la interpretación. Habitualmente este es un periodo muy intenso en donde podría n d a rse rea cciones tra nsferenciale s y co ntra tra nsfe renciale s, a las cuales será importante estar atento sobre todo ante las reacciones negativas que podrían dañar el vínculo con el niño. Una de las situa ciones que puede surgir e n la s sesiones e s q ue el niño, debid o a la intensidad de sus conflictos, pueda permanecer en silencio (no es frecue nt e en niño s, sí en a do lescent es). Aquí cabe esperar, mostrando una actitud acogedora y si el silencio está acompañado de mucha angustia, señalar a través de una intervención verbal o siguiendo el juego que traía el niño, una salida a esa ansiedad. Lo fundamental es que el terapeuta entienda ese silencio como una pausa, debida a la ansiedad presente en ese momento. N o se le debe forza r a hab lar o a segui r jugand o. 131


El obje tivo centra l de e sta fa se será propici a r el darse cu enta de aquellos aspectos del sí mismo que, si bien permanecen temporalmente fuera de la conciencia, influyen en como el niño se adapta a la realidad y qué tan satisfecho o feliz se siente con su vida. Los elementos que se trabajan en esta fase estarán determinados por el foco que ha sido propuesto y el conflicto nuclear que se ha explorad o y descrito en la f a se diagnó sti ca.

4.3.4. Tercera Fase: Término del tratamiento ¿Cómo reconocer en qué momento dar término al tratamiento? Es importa nte e lab ora r el final d e tra ta miento porq ue es el término de un vínculo afectivo del niño con el terapeuta, y cualquier separa ción de u na persona signifi cativa provoca un se ntimie nto de pérdida . Si el niño ha logra do incorpora r una relación «buena»y ha a lca nzad o a tene r confianza en la permanenc ia d e esta rel a ción, a unq ue no esté presente la pers ona , po drá sepa ra rse con menos do lor y con co nfia nza en sus propios re curs os. Experi menta rá pena y ra bia por perde r su psicoterapia , pero a l recordar los momentos gratos vividos en las sesiones, se permitirá «perdo na r»q ue su tera peuta se a leje y lo ma ntendrá como imagen inte rna prote ctora y a comp aña nte , a n en ause ncia. Es to es elabora r la posición depres iva : sólo se ha ce «duelo»s i se sient e do lor por a lgu ien a ma do o aprec iado al mo mento de pe rder lo. En situaciones en las cuales la psicoterapia se interrumpe sin llegar a este final, es probable que el niño se quede con la sensación de un nuevo abandono, sumado a otros anteriores y lo viva con ra bia y pe na , pe ro sin una imagen i nterna q ue lo protej a y lo cui de de su s impul sos ag resivos. D e ahí q ue sea import a nte ce rra r los tratamientos en el momento en que el niño pueda vivenciar el «duelo». El te rapeu ta toma conocimi ento de si hay a vance s en el trata miento y se pro pon e revis ar de a cuerdo con el niño si s e ha n cumplido los objetivos propuestos en las primeras sesiones. Para dar un término al tratamiento se conversa con el niño recordando desde el 132


momento en que llegó por primera vez a la consulta y se van revisando los dibujos que han sido guardados en una carpeta individua l. C onviene pregunta r al niño si l e ha servido venir a la terapia y en qué se da cuenta que así ha sido. Es espera ble q ue surja n a nsieda des por el término , el cual eq uiva le a una nueva sepa ra ción. Se convers a rá sobre e sta s ansie da des y se le mostrará si está preparado para seguir solo, teniendo ahora mayor confianza en sus propios recursos para estar en mejor relación con sus padres, con sus compañeros y amigos, con su medio real y cotidiano. El niño también es capaz de reconocer si ya puede dejar de asis tir y estará contento d e hace rlo, porq ue ya no tiene la s difi cultades por las cuales consultó. Él mismo va perdiendo el interés por el juego habitual e intenta probar nuevos juegos, tratando de recupera r sus significad os emoci ona les. A la vez, ha a mpli ado sus relaciones con sus pa res y fa mili ares, po r lo t anto puede expres a r fuera d e sesiones una ma yor a mpl itud de emocione s. Se fijará un n mero de 3 a 4 sesiones para trabajar el término. D ado q ue se tra ta de psicot era pia breve , y no de psicoa ná lisis, se permite la entrega por parte del terapeuta de una tarjeta de saludo o de un dibujo como regalo de despedida, generalmente es un dibujo realizado durante las sesiones. Puede recibir del niño también un regalo simbóli co. Se le indi ca q ue si en a lg n momento él ne cesita volver, sus padres pueden llamar y ahí el terapeuta estará disponible. Ademá s de esta s sesion es con el niño , se realiza una sesión co n los padres o la persona a su cargo y se le informa del término de la psicoterapia. Se les solicita información acerca de cómo ven ellos el avance de la terapia, del logro de los objetivos que se habían planteado en conjunto y conocer su opinión respecto de la oportunidad de terminar o no el tratamiento en ese momento. Ta mbié n el ter a peuta les informa a cerca de c ómo él eval a el tra ba jo rea liza do . Si ha y a cuerdo en la con veniencia de poner té rmino al proces o t erapéutico se l es of rece alguna s sugerencias en su re lación con el niño y en a lgunos casos se les pide ha cer una consul ta de seguimie nto después de 3 ó de 6 me ses, seg n sea necesario.

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Cap ít ul o IV

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Pr esentac i n

Palabras finales

Par a f inal izar se punt ual izan al guno s a spect o s: En el ejercicio prof esiona l no b asta tene r una buena f orma ción teórica, es imprescindible alcanzar la práctica y ojalá con supervisión d e a lg n psicólogo con ma yor expe riencia durant e el pr imer año y d espués cua nd o el psicot erapeuta no vel se encuentre «entra mpado »en la a tenc ión de niños. tragrado ba jo de d elinterés, psicólog o del psiq uiat ra q ue atiendepersoniños e xige unEl alto deocompromiso y características na les especiale s para intro ducirs e en el mundo interno y má gico del niño. Al rea liza r un b uen psic od iagnó stic o ya se está intervi niendo y eso es terapéutico, d e ahí la responsab ilida d d el profesi ona l en realizar su tarea en forma eficiente. En Psicología Infantil se reconoce la importancia que el niño sea acogido amorosamente por la madre y el padre o por alguien que lo cuide por un periodo estable, en su primera infancia. En alguna medida el te ra peuta provee esa figura por un t iempo y con una calidad emocional dedicada a reparar lo que el niño no tuvo o fue percibido negativamente por él. En la comprens ión d e la psicología infa ntil a ctua l es necesario integrar los conceptos de formación del apego temprano, la capacidad de resiliencia y el desarrollo normal esperado para cada edad, además de los a port es psicoa na líticos, princi pa lmente la idea de inconsciente. 137


Quizás todas estas teorías o partes de ellas sean superadas por nuev a s visiones de l desa rrollo infa ntil y d e la fo rma ción de la pers onalidad; los aportes desde la física cuántica y cómo se están integrando estos conocimientos para explicar la salud y la enfermedad puedan ampliar la visión de la psicoterapia del niño. Invi ta mos a busc a r nue vos caminos e n la compre nsión y t rat a miento de los niños y el mundo que les rodea.

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Pr esentac i n

Bibliografía

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Pr esentac i n

Bibliografía

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144

Bibliografía

Anexos

145

Pr esentac i n

Anexo I Pauta p ara l a r eali za ci n de la entrevista de anamnesis (Se recomie nda utilizar f ra ses textua les da da s por los pa dres )

a) A ntecedentes prenatales (En los comentarios se recomienda incluir citas del padre y la madre) 1. N mero de emba razo s previos y dis ta ncia miento entre ellos

2. D ificulta despara concebir:

sí

no

Comentarios

3. Antecedentes genéticos, hormonales y neuronales de los padres

4. Pla nificación del embara zo:

sí

Comentarios

147

no


5. Respuesta emocional de los padres al momento de conocer del embarazo

6. Intentoso deseosdea borta r: sí no Periodo en q ue ocurrie ron, con es te niño y con embara zos an teriore s

7. Cómo fueron evolucionando los sentimientos iniciales de ambos pad res a lo largo del emba razo ?

8.Emba ra zocontrolado:

sí

no

Comentarios:

9.Síntomasdepérdida : sí Momento de la gestación en que ocurrieron

Comentarios

148

no

Anexos

b) A ntecedentes perinatales (Se recomie nda revisa r las ta bla s q ue se a djunta n sobre ta lla y peso esperado se g n eda d gesta ciona l) 1. N º semana s de emba razo : a. término (38-42 seman as )

b. p remat uro

c. p ost m ad uro

2. Pes o a l na cer: a. normal b. bajo c. sobrepeso Talla al nacer: a. norma l

b. peq ueño

c. gra nde

3. Parto: a. normal

b. cesár ea

c. i nducido

Complicaciones del parto (uso de fórceps u otras maniobras, incubadora, hipoxia, ictericia, etc.)

4.Uso dedroga sy a nestésicos: Tipo:

sí

Periodo (Por cuánto tiempo fueron utilizadas):

149

no


5. Conocimientos de la madre acerca del proceso de parto:

6. Madre estuvo acompañada o sola durante el parto

7. Recuerdo del primer contacto con el niño (padre y madre):

8. Apgar del niño 9. Tipo de adaptación del niño: a ) fácil

b) difícil

c) lenta

150

Anexos

Criterios creados por Thomas, Chess y Birch para determinar el tipo de adaptación (fácil, difícil o lenta) del niño: 1. nivel de actividad 2. ritmicidad y regularidad de las funciones biológicas básicas (a limenta ción, elimi na ción y sueño) 3. a proximación o retirada a estímul os nue vos 4. adaptabilidad a situaciones nuevas 5. umbra l de re spuesta a los e stímul os 6. intensi da d d e la s rea cciones 7. cualidad predominante del humor 8. distractibilidad frente a los estímulos 9. pers istenci a en la respuesta y ca pa cida d d e presta r a tenci ón

c) A ntecedentes postnatales: Lactancia: 1. Reflejo de succión (cuánto demoró en aceptar el pecho y condiciones del pezón):

2. Ritmo de alimentación:

3. Actitud de la madre y estado emocional de esta al momento de amamantarlo, al igual, que las condiciones en que lo hacía:

4. Fantasías de la madre respecto de la lactancia:

151


5.Utiliza cióndechupete:

sí

no

C a ra cterí stic as del de stete:

6. Cómo lo calmaba cuando lloraba y qué pasaba si no lograba calmarlo:

7. Si tua ción fa miliar a la lle ga da del niño: D e pa reja :

Laboral:

Económica y social:

8. Reacciones y adaptación del niño frente al cambio de pecho a ma mad era y de é sta a alime ntos sóli dos

152

Anexos

9. P eriodo de dentici ón (cara cterí stic a s):

Conducta de dormir: 1. H ora rios y si estas:

2. Tra sto rno s de sueño: a. pesadillas b. somanbulismo c. bruxismo d. inversión del ciclo e. t errores nocturno s f. Otros:

3. Actitud de los padres frente a la conducta de dormir del hijo:

O bjeto de transición 1.Presenciadeobjeto:

sí

Edad: 153

no


Características del objeto:

Relación del niño con su objeto:

Proce so de due lo del obje to (M omento en q ue ab a ndona el obje to y cara cterí stic a s de esta sepa ra ción)

2.Amigosima ginarios:

sí

no

Características:

D esarrollo psicomotor: Logro

Eda d esperada

Sent a rse solo

5 a 8 meses

G at eo

5 a 10 meses

C a minata solo

11 a 15 meses

Subir esca leras

14 a 22 meses

Eda d logra do

154

Clasificación R-N-A

Anexos

Se ca ía o golpeaba más de lo com n: sí

no

Reacciones de los padres y el niño:

Cómo fue el proceso de aprender a caminar. Quién (es) estuvo a cargo de éste:

Respuesta emociona l de l os pa dres a nte e sta sepa ra ción:

D esarrollo del lenguaje Logro

Eda d esperada

Ba lbuceo

6 a 10 meses

Primeras palabras

10 a 14 meses

Pa labra fra se

16 a 24 meses

Fra se

18 a 24 meses

Eda d logra do

Cómo estimulaban el lenguaje y actitud de ambos padres:

155

Clasificación R-N-A


Control de esfínteres Edad diurno (18-24 meses): Edad nocturno (30-36 meses): Quién realizó el entrenamiento y cómo fue llevado a cabo:

Actitud de los padres frente a este proceso (sentimientos, comentarios y f anta sía s o cre encias) :

D ificulta des y recaíd a s dura nt e el proceso y /o post erior es (enure sis y/o encop resis s ecunda ria ):

Actitud d el niño f rente a l proce so (sentimie nto s, comenta rios y fa ntasías):

A ntecedentes mórbidos H ospita liza ciones:

sí

Motivo:

156

no

Anexos

Duración:

Edad:

Contacto con la madre:

C aídasy golpesimporta ntes:

sí

no

sí

no

Edad:

Pérdidadeconciencia Tratamiento:

Consecuencias:

Enfermedades importantes:

Edad:

Tratamiento:

Consecuencias:

157


A ntecedentes del desarrollo sexual del niño Actitud de los padres frente a este:

C ond ucta masturba toria (eda d y res puesta de los padres ):

C uidado s y me nsaj es dad os al niño entorno

a su sexua lida d:

D esarro llo d e a ctitudes y cond ucta s propia s del género y reacci ón d e los pa dres :

D esarro llo f ísico: cara cterí stic a s sexua les pri ma rias y se cunda rias (especia lmente pa ra a do lescent es):

H istoria escolar Edad y mot ivos de ingre so al jardín o sala

158

cuna:

Anexos

Características del proceso de adaptación del niño al nuevo medio soci a l y a la sepa ra ción d e los pad res.

Actitud d e los pa dres fre nte a la sep a ra ción del hi jo:

Q uién ll evab a e iba a busc ar a l ni ño:

Ingreso al colegio (edad y comentarios):

D esarroll o soc ial o conta cto con pares :

D ific ulta des de l a prendiza je y/o conducta prob lemá tica escola r:

C ambiosdeestablecimiento:

sí

Motivos:

159

no


Edad:

Actitudes de los padres y del niño:

R epitencia s:

sí

no

Edad y curso

Motivos:

Reacción de los padres y del niño:

A ntecedentes familiares Pa dre, madre y he rmano s: Padre

Hermano 1

Madre

Edad

Salud Limitaciones físicas

160

Hermano 2

Hermano 3

Anexos

Padre

Hermano 1

Madre

Escolaridad

Ocupación Relación con el paciente

D e la relación d e los pa dres : Tipo de unión:

Relación entre ellos:

Diferencias o temas de discusión habitual:

Pa rtic ipa ción soc ial de la fa milia:

Religión:

161

Hermano 2

Hermano 3


O tro s fa mili a res signific a tivos y su rel a ción con ell os:

C ómo se desa rroll a un día en la vida diaria del niño:

C ómo se desarro lla un domingo o fer iado en la vida diaria d el ni ño:

Cómo es un día de cumpleaños del niño:

Se recomie nda rea liza r un genogra ma del grup o f amili ar del pacie nte identificando las princip a les diná micas del s istema.

162

Anexos

Tab l a 1 : d ist r ibuci n del peso esper ado (en gr s.) seg n edad ges t aci o nal (sexo f emeni no )

Edadgestaci onal

Peso mínimo esperado

Peso máximo espe rado

22

350

350

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

450 480 485 520 520 610 650 780 900 1020 1140 1270 1480 1785 2100 2400 2574 2670 2720 2660

450 480 485 520 520 610 650 780 900 1020 1140 1270 1480 1785 2100 2400 2574 2670 2720 2660

163


Tab l a 2 : d ist r ibuci n del peso esper ado (en gr s.) seg n edad ges t aci o nal (sexo m as cul ino )

Edadgestaci onal

Peso mínimo espe rado

Peso máximo espe rado

22

390

800

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

470 510 530 570 600 680 700 800 950 1100 1195 1370 1550 1835 2150 2460 2650 2740 2805 2740

810 920 1023 1110 1310 1470 1600 1850 2050 2250 2500 2750 3000 3320 3620 3850 4000 4140 4240 4300

164

Anexos

Tab l a 3 : dis t r ibuci n de tal l a ( en cm ) esper ada s eg n l a edad ge st aci o nal sexo f emeni no

Edad g estaci onal

T alla mínima esperada

T alla máxima esperada

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

23,9 24,6 25,4 26,3 27,3 28,3 29,4 30,5 31,8 33,1 34,5 36,2 38,1 39,8

32,4 33,8 35,2 36,5 38,0 39,3 40,7 42,2 43,5 44,6 45,6 46,5 47,2 48,0

36 37 38 39 40 41 42

41,5 43,1 44,4 45,4 46,2 46,8 47,1

48,9 49,9 50,7 51,4 52,0 52,5 53,0

165


Tab l a 4 : dis t r ibuci n de tal l a ( en cm ) esper ada s eg n l a edad ges t aci o nal sexo mas cul ino

Edad g estaci onal

T alla mínima esperada

T alla máxima esperada

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

23,8 24,6 25,5 26,4 27,4 28,5 29,6 30,9 32,2 33,6 35,1 36,9 38,8

32,6 34,0 35,4 36,8 38,2 39,6 40,9 42,2 43,5 44,7 45,9 47,0 48,0

35 36 37 38 39 40 41 42

40,5 42,2 43,9 45,1 46,0 46,7 47,0 47,1

49,0 49,9 50,8 51,5 52,2 52,8 53,3 53,7

166

Anexos

Anexo II Indic ado r es, sist emas de punt uaci n e int er pr et aci n de l as pr ue bas d e eval ua ci n cogni t iva

1. Test de figura humana de K oppitz La siguiente es una lista de indicadores esperados en la realización del di bujo de fi gur a humana seg n eda d y se xo:

Niños: ´ 5 años: C ab eza, o jos, nariz, boca, cue rpo, pi ernas. ´ 6 años: C ab eza, o jos, nariz, boca, cue rpo, pi ernas, brazo s. ´ 7 años: C a beza, ojos , na riz, boca , cu erpo, pi ernas, bra zos e n do s dimensiones, pies . ´ 8 años: C a beza, ojos , na riz, boca , cu erpo, pi ernas, bra zos e n dos dimensiones, pies, piernas en dos dimensiones. ´ 9 años: C a beza, ojos , na riz, boca , cu erpo, pi ernas, bra zos e n dos dimensiones, pies, piernas en dos dimensiones. ´ 10 a ños: C a beza , ojos, nariz, boca, cue rpo, pi ernas, bra zos e n dos dimensiones, pies, piernas en dos dimensiones, cabello, brazos hacia a ba jo y cuello. ´ 11 a ños: C a beza, ojos, nariz, boca, cue rpo, pie rnas, bra zos e n dos dimensiones, pies, piernas en dos dimensiones, cabello, brazos hacia a ba jo y cuello. ´ 12 a ños: C a beza, ojos, nariz, boca, cue rpo, pie rnas, bra zos e n dos dimensiones, pies, piernas en dos dimensiones, cabello, brazos hacia abajo, cuello y hombros. Niñas: ´ 5 años: C ab eza, o jos, nariz, boca, cue rpo, pi ernas, brazo s. ´ 6 años: C ab eza, ojos , na riz, boca , cuerpo, pi ernas, brazos, cabello, pies. ´ 7 años: C a beza , ojos , nariz, boca , cu erpo, pi ernas y brazo s en dos dimensiones, cabello, pies.

167


´ 8 años: C ab eza, o jos, nariz, boca, cue rpo, pi ernas y brazo s en dos dimensiones, cabello, pies. ´ 9 años: C ab eza, o jos, nariz, boca, cue rpo, pi ernas y brazo s en dos dimensiones, cabello, pies, cuello. ´ 10 a ños: C ab eza, o jos, nariz, boca, cue rpo, pie rnas y brazo s en dos dimensiones, cabello, pies, cuello, brazos hacia abajo. ´ 11 a ños: C ab eza, o jos, nariz, boca, cue rpo, pie rnas y brazo s en dos dimensiones, cabello, pies, cuello, brazos hacia abajo. ´ 12 a ños: C ab eza, o jos, nariz, boca, cue rpo, pie rnas y brazo s en do s dime nsione s, ca bell o, pies , cuello, bra zos ha cia a ba jo, hom bros.

Calificación: Se a signa rá 1 punto por cada indi cado r esperad o y dibuj ad o por el niño. Se restará del puntaje final 1 punto por cada indicador esperado no dibujado. Se asigna rá 1 punto por ca da indic ador excepciona l (corre spond iente a lo es pera do en una eda d supe rior) .

Í ndices de madurez y rendimiento intelectual. Una vez obtenido el puntaje final se clasifica el desempeño del niño seg n las si gui ente s cat egorí as: ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´

8-7 No rmal a lto o supe rior 6 Normal alto 5 Norm al 4 Norm al a No rmal bajo 3 Normal baj o 2 Baj o 1-0 Infe rior

168

Anexos

Anexo III Indic ado r es, sist emas de punt uaci n e int er pr et aci n de l as pr ue bas d e eval ua ci n e mo ci o nal

1. Test de dibujo libre Elkisch, 1970, trabajó en el desarrollo de indicadores que son ampliamente usados:

´ R itmo v/s R egla: Donde el ritmo del trazo se asocia a un yo que está desarrollando defensas sanas, cierta plasticidad. Mientras que el uso de la regla habla de un yo más débil, de mayor rigidez. ´ Complejidad v/s Simplicidad:Donde la complejidad moderada indica relaciones objetales potencialmente buenas y la simplicidad sugiere fijaciones en etapas anteriores del desarrollo. ´ Expansión v/s Compresión: C ompres ión reve la un se ntimie nto de ma lesta r de esta r enc erra do , de compuls ión y pres ión. La expa nsión indica límites yoicos bien establecidos dentro de los cuales no sólo es proba ble q ue se esta blezcan relaciones obje ta les buenas, sino t ambién que haya espontaneidad. ´ Integración v/s D esintegración: Integr a ción supone un alto grad o de maduración. La desintegración hablaría de problemas en los límites yoicos, rel a ciones ob jeta les defe ctuosa s, predominio del proceso primario y po r ende de un des a rrollo má s pri mitivo.

2. I ndicadores Test de Figura H umana Indi cadore s Test d e Figura H umana seg n M achove r:

´ C abeza: Área de la inteligencia, de aspiraciones intelectuales, del control y la fa ntasí a.

´ R asgos faciales: Recepción de estímulos internos, co nta cto sensorial c on la realida d. ´ Ojos: Ver la realidad y lo que pasa, contacto social, también se relaciona con tendencias paranoides. 169


´ O rejas: Tendencias paranoides, tiene que ver con lo escuchado y con la crítica social. ´ N ariz: Aspecto fálico, sobresaliente. ´ Boca: N utrici ón, lengua je, dependenci a , po lo rece ptivo. ´ Cabello: Componente fálico-histérico utilizado como medio de seducción, en este sentido los moños son vistos como un medio de a juste a la rea lida d m edia nte las rel a ciones inte rpersona les. ´ Cuello: Órgano de unión entre el área de control y el área de los impulsos. Indica cómo se están coordinando estas áreas. ´ H ombros: Poder físico, percepción de potencia y poder ante los demás. ´ Brazos: Herramientas para controlar o cambiar el ambiente, forma de contactarse con el mundo exterior y con lo que le rodea. ´ M anos: Tiene que ver con el ajuste en la interacción socia.l ´ Tronco: C entro de las nec esida des básicas o impul sos. ´ Línea de la cintura: Diferenciación entre los impulsos básicos y sexuales. ´ N algas: Lo a na l a vece s se encuentra sobre dime nsiona do en niños con encopres is. ´ Piernas: Autonomía, flexibilidad, movilidad. ´ Pies: Movilidad, lucha por la autonomía, componente fálico y contacto con la re alidad. ´ R opa: En qué se pone énfasis, estilo, botones, cierres, marcas, etc.

Indi cadore s test de F igura H umana se g n Koppi tz:

´ Pobre integración de las partes:Ines ta bil idad , imp ulsividad, fa lta de integración entre las partes de la personalidad. ´ Sombreado: Angustia, ansiedad frente a la parte sombreada, la cual puede tener una base fisiológica o psicológica. ´ Asimetría marcada de las partes: imp ulsividad, fa lta d e coordina ción. ´ Figura pequeña:timidez, inseguridad, retraimiento y depresión. ´ Fi gura gr ande: Expansividad, inmadurez y falta de control interno. 170

Anexos

´ I nclinación de la figura: inestabilidad, falta de equilibrio, como característica general del niño, falta de una base sólida. ´ Transparencia:Impulsividad, inmadurez. ´ Monstruo o figura grotesca: sentimiento de inadecuación y pobre concepto de sí mismo. ´ N ubes, lluvia, nieve: niños a nsiosos p resiona do s por su a mbiente y por sus padres. Se observa también en niños con trastornos psicosomáticos. ´ I nclusión de más aspectos personas o cosas:ansie da d, ev a lua r q ué incluye.

3. I ndicadores Test del dibujo de una familia Interpretaci ón se g n Loui s Corman. 1. Plano gráfico: a) Fuerza del tra zo: Fuerte, pulsi ones poderosas, débil , t imide z, inhibición y sentimiento de fracaso. b) Ampli tud: Ampli o expa nsión. Restringido, tendenc ia a replega rse en sí mismo. c) Ritmo: Sí se convierte en estereotipia el modo de dibujar a cada miembro hablaría de falta de espontaneidad y puede relacionarse con un ca rá cter obse sivo. d) Sector de la página: Arriba, expansión imaginativa. Abajo, instintos primordiales depresión y apatía. Izquierda, tendencias regresivas. Derecha, metas en relación al futuro. 2. Plano Estructural: a) Tipo Sensorial: Trazan líneas curvas que expresan dinamismo vital, se les considera espontáneos y sensibles al ambiente. b) Tipo Racional: Dibujan de manera más estereotipada y rítmica, escaso movimiento y personajes aislados, se les considera más inhibidos y guiados por reglas.

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3. Plano del contenido: Omisión de un miembro de la familia, comparación con la familia real a q uién valora, a q uién de val a, t ama ño de los miembros en relaci ón a l ta maño rea l y la his to ria q ue realiza.

Inte rpretaci ón se g n Font: 1. C a ra cterí stic a s generale s del dibuj o: a ) Ta ma ño: G ra ndes , individuos q ue responden de ma nera a gresiva y expa nsiva a las pre siones de l a mbiente . P eq ueños, sentimie nto s de inferi orida d e ins egurida d. b) Emplazamiento: Arriba, fantasías, ideas espirituales. Abajo, lo concreto, lo sólido. Al centro, los afectos y el corazón. c) Sombreado: Indice de ansiedad. d) Borraduras: Ansiedad y conflictos emocionales, más conscientes q ue los que mostraría el sombreado . e) D ista ncia entre los pe rsona jes: R efleja la dista ncia emociona l rea l entre estos; a mayor distancia menor comunicación. 2. Valorización: a ) Persona je dibuja do en prime r lugar: el ni ño d ibuja prime ro a q uien teme , envi dia o a dmira, puede estar a la izq uierda o al ce ntro. b) Pers ona je dibujad o en ltimo lu ga r: pue de ser considerado índ ice de des va loriza ción, a no ser q ue se dibuje a l final por o rden j erá rq uico. c) Supre sión de a lg n elemento: puede ser una defe nsa pa ra negar una realida d q ue produce confli cto intra psiquic o. Pa ra este a utor es símbolo de devaluación y conflicto. d) Ot ros: a umento de ta ma ño, dibuj o con má s deta lle, per feccionamiento de la figura o dibujo más a distancia. e) Omisión de manos y rasgos faciales: desvalorización, problemas de contacto interpersonal. f) Adición de elemento s: pue de signific a r seg n la historia del niño desvalorización ha cia el bloq ue p arenta l.

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Anexos

3. Componentes jerárquicos: a) Bloque parental: si los dibuja o no, la distancia entre ellos y si alguie n se intercala entre el los q uien es este pe rsona je. b) Jerarquía de los hermanos: la alteración en relación a la familia rea l es com n y se asocia a riva lida des entre los hermano s. c) Jerarq uía fa mili a r: la a lteración tiene q ue ver con conflictos, va lorización o desvalorización.

4. Test de apercepcion temática para niños (Descripción de cada lámina) C AT-A y C AT-H: ´ Lámina 1: Busc a fa vore cer respuestas q ue giren en torno a la comida, los p roble mas con és ta , lo a fectivo y la riva lida d fra terna. ´ Lámina 2: Inte nta obt ener na rrat ivas c on t emas e dípi cos , en re lación con la identificación psicosexual. También explora sentimientos de riv a lida d. ´ Lámina 3: Expl ora cómo el ni ño se representa la figura pa terna. ´ Lámina 4: Temas re laci ona dos con la rivalidad fra terna y con el srcen de los bebés y la cercanía o no de la madre. ´ Lá mina 5: T ema s relaciona do s con la es cena primaria , a sí como con la curi osida d sob re q ué sucede con los pad res en la cama . ´ Lámina 6: D e nuevo lo re laci ona do con la escena primaria como complemento de la lámina 5, ya que además explora más evidentemente los sentimientos de exclusión. ´ Lámina 7: M iedo a la a gresión y rea ccione s fre nte a el la. ´ Lá mina 8: có mo se percibe el niño a sí mismo d entro de la constelación familiar. ´ Lá mina 9: Son comun es la s respuesta s referi da s al mie do a la o scuridad, al miedo a ser abandonado por los padres. ´ Lámina 10: C onduce a cuento s del tip o fa lta- castigo, q ue de alguna ma nera son revelad ores de l os conceptos mo ra les del ni ño. Ta mbién puede da r indica do res de ma ltra to físi co y /o psicológico.

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C AT-S ´ Lá mina 1: U na situa ción de juego entre pa res por lo q ue permite la expres ión d e proble ma s en la s activida des sociales con o tro s niños en general, y específicamente con el sexo opuesto. ´ Lá mina 2: Tema s relaciona do s con el amb iente e scola r y el aprendizaje. ´ Lá mina 3: Fant a sía s sobre e l deseo de s er ad ultos. ´ Lá mina 4: T ema s relaciona do s con la necesida d de re cibir afecto , la autonomía frente a la dependencia y los sentimientos regresivos. ´ Lá mina 5: Se ntimie nto d e incapa cida d físi ca o bien, s entimie nto de ina decuación genera l. ´ Lá mina 6: Aparece el tema de j uego entre pares , por lo t anto la competencia y rivalidad entre hermanos o compañeros de juego. ´ Lámina 7: Ide as ace rca de l a ima gen corporal. ´ Lá mina 8: R elat os acerc a d e temores y vive ncia de e nferme da d física, visitas al doctor y a hospitales. ´ Lá mina 9: D iferencias s exua les entre niños de su eda d, a sí como entre niños y adultos. ´ Lámina 10: Ideas s obre de dónde vi enen los ni ños y las fa nta sías y temores relacionados con el tema.

Pautas de interpretación D esarroll ad a por Bel lak: ´ Tema Princip a l: q ué histo rias ha ce y po r q ué cómo se repite n los temas a lo largo del test. ´ H éroe Princi pa l: con q uien se identific a el ni ño y en torn o a q uien gira la historia. ´ N ecesida des principales del héro e. ´ Figura s y obje to s intro ducidos q ue se juzga n como una evidenc ia de los impulsos y necesidades del niño. ´ Perc epción de su medio. ´ C ómo percibe a la s princi pales figura s con la s que s e relaciona y el tipo de vínculo que establece. 174

Anexos

´ C onflic tos si gnifi cativos e n cada lámina y a lo largo del test los que se repiten. ´ Na turalez a de l a s ansie da des. ´ Principale s defens a s. ´ Severida d d el superyó . ´ Inte gración del Y o: se obse rva en los re lato s, hasta q ué punto el niño es c apa z de a rmoniza r sus necesida des internas con la s dema nda s de l a rea lida d y los manda tos del s uperyó.

Desarrollada por Baringoltz: ´ Q ué a nimale s ve y cómo los ve : a dici ones , o misiones y d isto rsiones . ´ Q ué elemento s no a nimale s ve en la lámina y de q ue manera los ve. ´ Posibil idad de dar pa sado , pre sente y futuro e n la his to ria. ´ Secuencia lógica o ilógica en la construcci ón d e una histo ria. ´ Tipo de le ngua je util izad o. ´ Posibil idad de fant a sea r, pensamie nto creat ivo y si e s capa z de orga nizar es to en una historia . ´ Tipo d e int eracción ent re los pers on a jes a nivel des criptivo (plan teo de la problemática). ´ C ua l es el tema de las relaciones objeta les inconsci entes en la interacción, necesidades y defensas. ´ Inte nto por res olve r o no los c onflic tos en l a histo ria.

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Anexos

Anexo IV Pr ot oco l o cue st ionar io d e Robe r t o o Rosi t a

I nstrucciones: «C ono zco a un niño ( a ) lla ma do (a ) R ob erto (Rosita), y q uiero sab er si t puedes a divinar q ué clase de ni ño (a ) es, y por qué act a d e esa ma nera».

D ime lo prime ro q ue se te ocurra: 1) R. no juega con los otros niños. ¿Por qué? 2) El prof esor d e R. q uiso ha bla r con él ( ella ) despué s de clases . ¿P or qué? 3) C uand o el papá de R. llega ta rde e n la noche . ¿Q ué pasa? 4) R. despierta en medio de la noche. ¿Por qué? 5) R. tuvo un sueño una noche. ¿Qué soñó? 6) R. tra jo a yer l a libreta de nota s. ¿ Q ué pasó? 7) R. llegó a la casa llorando el otro día. ¿Por qué? 8) R. hizo rabiar a su mamá el otro día. ¿Por qué? 9) R. se fue a su pi eza . ¿Po r q ué? 10) R. siente que lo (la) tratan mal a veces. ¿Por qué? 11) R. le tiene mucho miedo a algo. ¿A qué? 12) La mamá de R. está muy enojada por algo. ¿Por qué? 13) Ayer pasó a lgo ma lo. ¿Q ué fue ? 14) H a y a lgo q ue a R. no le g usta de su papá . ¿Q ué es? 15) R. piensa que su papá y su mamá no lo quieren. ¿Por qué? 16) R. no q uiere ir a la esc uela. ¿Por q ué? 17) H a y a lgo de s u profes or q ue a R. le gusta muc ho. ¿Por q ué? 18) A veces R . se eno ja en la escuela . ¿P or q ué? 19) A veces R. no q uiere hace r lo q ue su mamá le dice ¿Por q ué; q ué pasa ento nces? 20) R. d esearía ser grand e. ¿Po r q ué? 21) A veces R. pelea con sus hermanos. ¿Por qué, qué pasa entonces? 177


22) A R. no le gusta un niño de su clase. ¿Por qué? 23) A veces R. se pon e nervioso en la escue la . ¿P or q ué? 24) Un d ía R . y su m a má tuvie ron una gran pel ea ¿Por q ué? 25) Un día R. se fue de la casa. ¿Por qué? 26) A R. le de sagra da algo d e su pr of esor. ¿Po r q ué? 27) A veces R. se pone muy triste. ¿Por qué? 28) R. ca si siempre q uiere esta r solo. ¿Por q ué? 29) Una vez R . q uiso correr le jos de la casa . ¿Po r q ué? 30) A R. no le gusta que lo llamen adelante en la clase. ¿Por qué? 31) ¿Cuánt os años c rees t q ue tiene R? 32) Si R. pudie ra h acer l o q ue él q uisiera. ¿Qué c rees t q ue ha ría? 33) ¿Qué es lo que R. desea más que nada en el mundo? 34) Si R. tuviera poderes mágicos y pudiera cambiar a sus padres ¿Có mo los c ambiaría? 35) Si R. pud iera convertirs e en un a nimal. ¿Q ué anima l crees q ue le gusta ría ser? , ¿P or q ué? ¿Q ué anima l crees q ue nunc a le gusta ría se r?, ¿Por q ué?

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Anexos

Anexo V Pauta p ara l a r eali za ci n de i nfor mes psicol

gi cos

1. D atos de identificación • No mbre : a mbos nombre s y a pellidos . • Fecha de N a cimiento: d ía, me s y a ño. • Escolarida d: curso en que e stá el niño o a do lescente y el cole gio. • N ombre de l profe siona l o ins tituci ón q ue lo soli cita . • Atenci ones c on pro fesiona les ant eriores : deta llar el mot ivo, el profesiona l y la eda d, a q uí ta mbién s e inclu ye si el niño es tá actua lmente en al g n ti po de tratamie nto. • Fecha d el exa men: pe riodo en q ue fueron re alizada s las sesiones de diagnóstico.

2. Motivo de consulta Por qué lo traen, utilizar frases textuales dichas por los padres y el niño, seña lánd ola s en comillas, re specto de lo q ue le pa sa a l niño. Si ha sido derivado indicar las características de la derivación y en lo posible el nom bre del profes iona l q ue lo envía.

3. Antecedentes relevantes Sólo agregar los datos significativos y que faciliten la comprensión de la información q ue se da rá a conoce r má s adel an te.

4. Comportamiento observado Actitudes y comportamientos desplegados por el niño durante el exa men: có mo se presenta el niño y los pad res, cuál fue su c ond ucta a lo largo del proceso de evaluación, cómo nos impacta su conducta .

5. I nstrumentos utilizados Se confecciona un listado con las pruebas aplicadas así como también las entrevistas realizadas. En caso de haber abreviado algunas esca la s debe especifica rse.

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6. R esultados C a da uno d e los puntos q ue se detallan a continuaci ón se incluirán seg n lo evaluad o en el proce so de diagnó sti co:

• Nivel y Funcionamiento intelectual Si se realizó una evaluación del desarrollo psicomotor, evaluación cogniti va. Indic a r a demás e l C I o ra ngo d iagnóstic o eq uiva lente, las funciones intelectuales medidas, un análisis cualitativo respecto de las discrepancias en el rendimiento, las funciones que aparecen normales, disminuidas y un juicio respecto si el rendimiento refleja la capacidad real o potencial del individuo. Func iones Básic a s: consignar la presencia o no de ma durez e scola r si se tra ta de u n niño q ue va a ingre sar a la ens eña nza bá sica. Lecto -escritura: cuand o corres pond e a un escola r inici a do en la enseñanza bá sica. • Área emoci ona l y soci al Se incluyen los aspectos emocionales observados y sus dinamismos, las á rea s de conflicto o desa juste s, imagen de sí mismo, auto va lora ción y evaluación del nivel de desarrollo psicosocial. También es posible incl uir la rela ción q ue el niño esta blece con sus figura s significativas, en caso de que el colegio sea quien solicita el informe será imp ort ant e tamb ién d escribi r la capacidad del ni ño para relaci ona rse con sus pares y pro fesores .

7. Síntesis y recomendaciones Se relatan de manera breve los principales hallazgos encontrados que servirán de fundamento para la exposición de las recomendacione s, debe q ueda r clara mente consignad o en e l info rme a q uién se dirigen las recomendaciones y la justificación de cada una. Fecha en que se extendió el informe. Nombre completo del psicólogo y su firma.

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Pr esentac i n

An exo VI Pr esent ac i n ca sos c l íni cos

Caso 1: M aría, 13 años Motivo de consulta Lo s pad res la t ra en por sugere ncia del colegio d ebido a q ue «le cuesta estudia r, tiene p rob lema s de concentra ción y ba ja auto estima», cuando era más pequeña los padres cuentan que era tímida, pero que pudo superarlo y así quieren que ella mejore sus problemas escolares. Sus padres se separaron cuando ella tenía 5 años y actualmente vive con su ma dre la pa reja de ésta , su he rma no y su hermana stro . La niña coincide en «q ue le cuesta estud ia r, n o se concentra y no tiene a migo s».

Fase diagnóstica Se utilizaron los siguientes instrumentos de evaluación: Entrevista Clínica con los padres y la niña, Dibujo Libre, Dibujo de la figura humana, Dibujo de la familia, Batería de exploración verbal para trastornos de aprendizaje, Test de figura humana de Goodenough. A tra vés de la Ba terí a de exploración ve rba l para tra stornos de aprendizaje, se encontró que la niña efectivamente presentaba problema s pa ra co ncentra rse y pa ra retene r informa ción principalme nte ve rba l. Su nive l intel ectua l es norma l promedio, apreciándo se por ta nto la interfe rencia d e proble ma s emociona les en el us o de su potencial intelectual. Al a na lizar el re sto d e los test se muestra el fuerte i mpa cto q ue provocó la separa ción d el padre, cu a ndo ella tení a 5 año s de e da d y mant enía una relación ce rcana con él . Esto lle vó a q ue no elabo rara adecuadamente la fase edípica al no tener a su padre u otra figura ma sculina cercana . Actua lmente el la revive l a compete ncia con sus 181


medios hermanos y no acepta la separación de los padres, manteniendo un estilo regresivo que le permite revivir la etapa edípica y q ueda rse con el pad re. R elaciona do con este mi smo es tilo regre sivo se encuent ra n lo s deseos inco nscient es de la niña de repe tir d e curs o y no ocupar sus capacidades (es decir, su deseo de no crecer) lo que a fecta en el uso d e sus rec ursos int electua les.

H ipótesis diagnóstica La sintomatología presentada por la niña se podría entender como la dificultad de crecer, no pudiendo integrar sus aspectos femeninos y ma sculinos en la b squeda de s u identidad (tarea e sperab le para su eta pa vital en l a forma ción d e su persona lida d), d ebido a la ausencia de su padre durante su crecimiento. Ella permanecería en la etapa infantil, su deseo sería no crecer.

Foco Elabo ra r la se pa ra ción del pa dre y los sentimie nto s a sociado s a esto permitiendo así, configurar una nueva relación con el padre desde su actual etapa del ciclo vital (pre-adolescencia). Conflicto nuclear: detenc ión en su des a rrollo emociona l, d ebido a la separación de sus padres a la edad de 5 años, lo que no permitió su re lación con el pad re como figura importa nte e n la integra ción de sus a spectos a moro sos y predomina n sus aspe ctos res entidos, rabiosos tanto con la madre como con el padre.

O bjetivos Terapéuticos • Expre sar los s entimi ento s de rab ia y pena asociado s a la sepa ra ción d e sus pa dres . • Elabo ra r el duelo de l a sep ara ción. Esto es, re cono cer la pe na y ra bia con a mba s figuras p a renta les. • Favo recer el desarro llo de a ctividad es propia s de su eta pa d el ciclo vital. • Actua lizar sus recurs os persona les, encont ra ndo una n ueva fo rma de verse a sí misma y a los demás. • A pa rtir de l o a nterior , esta blec er una n ueva rela ción con el padre desde su etapa actual. 182

Anexos

Plan de tratamiento Se planifica realizar además de las 4 sesiones diagnósticas, 14 sesiones de psicoterapia, usando la conversación y el dibujo como herramientas principales para lograr la expresión emocional de María.

I ntervención realizada A lo largo del proceso se fue integrando el episodio de la separa ción de l os pad res a su vi da a ctua l. Se tra ba ja n los re curs os con los q ue cuenta aho ra para ha cer fre nte a es a situa ción cont rasta ndo éstos con los ella contaba a los 5 años. Se abo rdó la eta pa d el ciclo vita l en la q ue se encuentra a ctua lmente y de esta manera fue cambiando la manera que se veía a sí misma, esto la mot ivó a come nzar a estudi a r y a tra vés de esto subi ó sus notas. Además se exploran los sentimientos ambivalentes relacionados con la madre y logró descubrir un nuevo modo de relación con sus he rma nos. Se trabajó mediante el dibujo, modelado con plasticina, conversación, imaginerías y fotografías de ella de distintas etapas de su vida pa ra ir elabo rand o una nueva image n de s í mi sma. Al finali zar el trat amie nto ella come nzab a a tene r ma yor a mista d co n sus c ompa ñeros/a s y logra relaciona rse con su pa dre de una manera más propia de su edad. Había subido sus notas, como un medio para alcanzar metas futuras.

Caso 2: Carlos, 6 años Motivo de Consulta La ma dre c onsulta deri va da por el cole gio debido a q ue el niño «se a ísla , no tiene amigo s, es peleado r, t iene ba ja a uto estima , con ducta destructiva, le pega a sus compañeros y se atemoriza ante las demá s perso na s». En la primera entrevista la madre manifestó su preocupación por la eleva da viole ncia q ue existe al inter ior de la fa mili a , de part e del pad re ta nto ha cia ella , como h a cia los ni ños, es pecialme nte aq ue183


llos q ue presenta ba n d iscapa cidad es fís icas. La s agresi ones s on físi cas y psic ológ ica s, pero la ma dre s e mostró preocupada sólo por esta ltima va lida ndo la a gresión f ísica como un mo do de corre gir a los niños. P rinci pa lmente le preocupa ba las consta ntes i deas de mue rte manifestadas por el niño como intención de matarse.

Fase D iagnóstica Se utilizaron los siguientes instrumentos de evaluación: Entrevista clínica con la ma dre y con e l niño, D ibuj o d e figura huma na , Test de Roberto, Dibujo de familia y Hora de juego. A través de l a inform ación rec ogida se recono ce q ue el niño ha sido víctima desde tempranas etapas de constantes maltratos físicos y psicológicos, haciendo de él un niño atemorizado y a la vez dispuesto a la a gresividad, lo q ue lo ha llevad o a tene r constant emente fantasías de muerte y destrucción y al vivir en un contexto amenaza nte ha ce realidad esta s fant asía s, lo q ue explica sus ideas de morir o q ue part es de su cue rpo estuvie ra n muriendo.

H ipótesis diagnóstica La conducta alterada del niño se podría explicar por las continuas amenazas y agresiones parentales, (tanto del padre como de la ma dre al acep ta r ésta el ma ltra to físico y a veces a provoca r al pa dre a que lo realice) que hacen que el niño viva en situación de stress y no cuenta con lo s medios a propia do s para defenders e. Sus padres e n vez de protege rlo lo a greden, po r lo ta nto él lo ha ce a su vez con los ot ros. Tod o lo a nt erior incide en un gra ve retra so de s u desa rro llo psicológico, a consecuencias de la violencia física y psicológica de a mbos pad res.

Foco

Primero que nada impedir se siga dando la violencia intrafamiliar, para lo cual se tiene reuniones con los padres y se les sugiere psicoterapia familiar. Con el niño, elaborar las ansiedades y temores que siente, a tra vés del de sarro llo de rec ursos propios q ue le permita n ha cer frente a la realidad amenazante que vive en su ambiente familiar. 184

Anexos

O bjetivos terapéuticos • Logra r q ue el niño re cono zca sus recurs os pe rsona les que le permitan hacer frente a la realidad amenazante que vive. • Favorece r q ue el niño experi mente e n la tra nsfe rencia un vínculo positivo, reparador y seguro. • Favo recer la expres ión del l engua je oral y esc rito co mo un modo de sentirse más seguro y con más herramientas para poder prot egerse de la realida d q ue vi ve. • Lograr q ue la fa milia asum a un trata miento pa ra impe dir l a agresión f ísica y psic oló gica q ue ejerce el pa dre y q ue la ma dre to lera pasivamente.

Plan de tratamiento Se planifica rea liza r la s sesiones q ue sean n ecesaria s para alcanza r los obje tivos propues to s, con entre vista s periódicas con la ma dre para evaluar los cambios de la situación familiar. En la s sesiones s e util iza el juego y d ibuj o, el niño logra ha bla r a medida q ue ava nza el tratamie nto.

I ntervención realizada A lo largo del proceso de psicoterapia se han ido abordando cada uno de los objetivos planteados anteriormente, mediante la convers ación, e l tra ba jo con greda , plastici na , hora de juego y dibujo entre otros. Principalmente se potenció el vínculo establecido con el niño como una manera de elaborar las experiencias que vive en su familia, se trabajó también el control de impulsos, que Carlos aprendiera a espera r su turno, a encausa r su esfuerzo po r un ob jetivo, a terminar los trabajos y a expresar sus ideas y sentimientos de manera verba l y escrita lo q ue constituyó un gra n des a fío ya q ue en un pri ncipio e n las se siones e l niño no h abla ba prod ucto d e su disc a pacida d, tení a inhibi da la f unc ión l ing ística por mi edo a l ridí culo. Además se logró tra ba jar las ideas de mue rte y difere nciar má s cla ramente l a fa nta sía de la realidad . Lo s padre s comenzaron a a sistir a un proceso de terapia familiar en paralelo al proceso del niño, pero posteriormente al abandonar los padres la psicoterapia fami185


liar, se acude a pedir medida de prot ección a leja ndo al pad re de é sta familia, regulando sus visitas con presencia de otros adultos.

Caso 3: E ma, 10 años M otivo de consulta La mad re consul ta por los proble mas de conce ntra ción y at ención de la niña , no le intere sa es tud iar, a pesar d e esto t iene bue na s no ta s. Es «ma la pa ra comer», ca llad a, inhib ida , t ímida «no se sab e lo q ue le pasa porq ue no ha bla, no expre sa na da ». H a y proble ma s fa mili ares debido a q ue los herman os la moles ta ba n «le tiran el pelo, no la deja n juga r, la a ísla n».

Fase diagnóstica Se utilizaron los siguientes instrumentos de evaluación: Entrevista Clínica con la madre y la niña, Dibujo libre, Dibujo de la figura humana, Dibujo de la familia, Hora de juego y Test de Apercepción Temática para niños, versión H. Ema presenta un estilo regre sivo, intro vertida y una tendenci a depresiva, producto de vivir actualmente una situación de abuso por parte de sus hermanos mayores quienes la acosan constantemente, vive una sensación de indefensión que la hace replegarse sobre sí misma, esta inhibición ha llevado a que actualmente manifieste sinto ma to logía d epresiva . Ve a la ma dre como prot ectora , pero rechaza a l padre lo q ue se ma nifi esta como f a lta de i ntegr a ción entre los a spectos fe meninos y mascul inos, re chaza ndo es to s ltimos.

H ipótesis diagnóstica La conflictiva de la niña se podría entender como resultado de las expe riencias vita les de la f a lta del pad re y de la presencia a gresiva de sus hermanos, esto la lleva a sentir pena y rabia que no puede expre sar por n o sentirse apoy a da por sus pa dres .

Foco Integrar aspectos femeninos y masculinos, mediante la elaboración de la conflictiva edípica. 186

Anexos

Conflicto nuclear Sentimientos de abandono de parte de sus padres y como consecuencia la presencia de baja autoestima, lo que permitió ser abusada.

O bjetivos terapéuticos • Pa rar de inme diat o la si tua ción de a buso r eiterad o. • C omenzar a resignifi car su e xper iencia de ab uso. • D esarro llar re des sociale s q ue le permita n esta r en conta cto con ot ras niñas y niños p a ra a sí llevar a cabo a ctiv idad es propias de su edad. • M ant ener cont acto con figu ras fe meninas además de la madre. • Elab ora r los s entimie nto s de rab ia lat entes ha cia el padre y hermanos.

I ntervención realizada A lo largo d el proces o de terapia se ha n ab ord a do lo s ob jetivos antes planteados a través del trabajo con greda, plasticina, dibujo, collage, conversación, entre otro s. Se hace n int erpre ta cione s relaciona da s con los s entimi entos lat entes que e xisten e n rel a ción al pad re y a los hermanos. S e ha incentiv ad o la b sq ueda de nu evas re laci ones sociales y el reconocimiento de sus propios recursos para hacer frente a la situación que vive con los hermanos. Ta mbié n, se ha tra ba ja do con la mad re de la niña para imp edir que la situación de abuso de los hermanos se repita e instarla a poner límites claros que le permitan a la niña contar con un espacio propi o en la casa. Los síntom a s depre sivos se han supera do progres ivamente, t iene una pieza para ella sola, la situación de abuso paró. Los sentimientos ha cia el padre han sido ab orda dos, lo q ue permite q ue Ema tenga una imagen más real tanto de la madre como del padre. Ha ido desarrollando aspectos de mayor fuerza, lo cual le ha permitido poner en marcha nuevos comportamientos para superar su situación anterior de pasividad e inhibición. Han surgido aspectos más histéricos como una nueva defensa, 187


esto se trabajó cautelando que esta nueva manera de acercarse a la realida d pueda pot enciar su desarro llo ps icológico y no ento rpecerlo. C a be me nciona r q ue los obje tivos q ue se plant ea ron en un princi pio fueron bastante acotados considerando que a fin de año ella debía volver a su ciudad natal con su familia, ciudad de la que se había tra slada do a pri ncipios de año junto a su mad re en busc a de ayuda psicoterapéutica, cuando recién se reconoce la presencia del abuso intrafamiliar.

Caso 4: Pedro, 5 años M otivo de consulta: Lo s pad res de Pedro consulta n por lo s «temo res y a nsieda des del niño f rente a la tía y a l colegio en ge nera l», d icen q ue el niño n o quiere ir el próximo año al colegio y que actualmente asiste con muchas d ificu lta des, estos pro blema s se ma nifie sta n principalme nte cua nd o se tiene q ue ir a l colegio: «le due le el estó ma go , t iembla y llora a pesar d e que se va con sus he rma nos ma yo res en el mi smo bus del c olegi o». C uan do llega a la casa de vue lta se muestra cont ento : «dice q ue mañ ana q uiere ir, pero a medida q ue se acerca el día siguiente e s ot ra vez lo mismo» . Ante es to el niño pla nt ea q ue los compa ñeros l e pega n y la pro fesora no ha ce na da q ue le dic e «no , no, estoy muy ocupada»que no respeta su ritmo de aprendizaje como f ra ses como «por q ué no te a pura s, siempre eres el ltimo »y a demás plant ea q ue la t ía «es grand e y golpe a fuerte la m esa cua ndo reta a los ni ños» Esta situación ocurre sólo cuando tiene que ir al colegio, en ot ra s situa ciones s ociales no muestra dificul ta des. En la casa , a veces tiene «como esta llidos de ra bia »q ue cont ra sta n con su apa riencia tímida e inhibida en el colegio. Ademá s los pa dres refie ren q ue tie ne «miedos t on to s»com o a a to ra rse con un chic le o a los fan ta smas, y a pesar de q ue le explican cont in a sintie ndo los mi smos mi edo s «es como si no no s creyera, igual no s da un poco de rab ia y ya no le explicamo s más».

A spectos histórico-genéticos individuales: Pedro, de 5 años es el hijo menor de cuatro hermanos su her188

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mana mayor tiene12 años, le sigue un hermano de 10 años, luego otro varón con 8 años. El embarazo no fue planificado, pero los padre s plantean q ue ellos no han pl anific ad o ning n embara zo así q ue lo a cepta ron b ien; la mad re no tuvo enfer meda des ni s íntoma s de pérdida. Nació por parto normal, su talla y peso fueron normales, el pad re no estuvo en el pa rt o po rq ue a él le da n «a sco es a s cosa s», se a cerca a sus hijos cuand o y a ca mina n, a nt es de eso si l es hace cariños. La lacta ncia de Pe dro fue normal, pe ro interr umpi da a los c uatro meses por el té rmino d el permis o po st na ta l; a pa rtir de es e momento ambos padres reconocen que se fueron alejando de Pedro y que la nana (una señora que trabaja con ellos desde que nació la primera hija ) se hizo ca rgo de él, en to do a specto , la ma má dice «yo creo q ue lo to mó como un hij o y no sotros la d eja mos porq ue llegábamos cansados del trabajo y los hijos mayores eran más dependientes y entonces demandaban más tiempo» El control de esfínter fue a los dos años y medio tanto diurno como nocturno y lo realizó la nana. Ambos padres asocian ese hecho a que el niño tenga problemas para ir al colegio actualmente. D esde q ue na ció tie ne un «tut o», un tro zo d e género q ue a n lo usa y se angustia mucho si s e lo lava n o si los he rma nos se lo ha n escondido. Presenta pesadillas con una frecuencia de aproximadamente dos veces por semana pero los padres plantean que ellos no tienen muy claro cuant o y a q ue «cuand o t iene pesadillas se va a acosta r con la nana y al otro día, a veces ella nos cuenta que el niño estuvo con pesad illas». Actua lmente s e observa ta mb ién q ue el niño tiene prob lema s para cont rola r su saliva esta se le cae consta nteme nte s in q ue se de cue nta . C onsulta ron con un médico q uien les dijo q ue esto se asociaba a veces a la caída de dientes pero que en el caso de él estaba muy a umenta da y q ue podía debe rse a es trés .

A spectos histórico-genéticos grupales: Pedro pertenece a una familia de clase media-alta, ambos padres s on prof esiona les. En su his to ria f amili ar se registra n d ific ulta des de conta cto con Pedro, a demás de q ue amb os tra ba jan y llegan 189


muy tarde a la casa compartiendo muy poco tiempo con los niños especia lmente con el pacie nte. A lo largo del mat rimonio h a n a parecido a lgunas d ific ulta des entre los pad res vinc ulad a s pri ncip a lmente a difere ncias en sus persona lida des «ella muy callad a y tímida y y o me i mpong o, a demá s soy des ord ena do », a nte e sta definic ión la ma dre a siente . Esta s dificul ta des hi cieron q ue ellos se s epa ra ra n un tiempo al momento de nacer el tercer hijo. Luego de un tiempo se reconciliaron porque ellos plantean que se quieren a pesar de las dificultades y en esta segunda etapa nace Pedro. Hace alrededor de un año y medio muere repentinamente el abuelo de un ataque al corazón, esta noticia impactó profundamente a los niños ya que era muy unido a sus nietos los llevaba constantemente a pasear y realizaban actividades semanales con él. Los padres a dopt aro n como es tra tegi a para a yuda rlos , el no e sconder na da y permitirl es pa rticip a r en tod os los ritos e n q ue ellos q uisiera n esta r, ellos pla nt ean q ue «se lo t om a ro n muy n or ma l ellos saben que su abuelo murió que a todos nos dio pena y les permitimos d a rles unos dibujos para q ue se fue ra n con él porq ue especia lmente a Pedro le pre ocupa ba q ue su abuelo iba a q ueda r solo».

A spectos histórico-genéticos sociales: Los pa dres e stán casa do s y se man ifiesta n cre yentes sin emba rgo los hijos están en un colegio laico. La familia nuclear históricamente ha contado con el apoyo de la familia materna con quienes ma ntiene n estrechos lazo s. Los pa dres no regi stra n rede s de amigo s ni tampoco participación en otras organizaciones sociales.

M omento evolutivo individual: Pedro s eg n su eda d se encu entra sali endo d e la etapa pre escolar y entrando a la escolar muestra características físicas propias de esta etapa, tales como cambio de configuración corporal, cambio de die ntes y ma yo r peri cia en el ámbit o psicomo to r. En el desa rrollo cogniti vo se g n los re sultad os del Be nder -Koppitz pre senta ría una ma durez vis operc eptiva y po r ende de l as funciones cognitiva s acordes a su edad, sin embargo este potencial estaría interferido por las dificultades emocionales y la ansiedad que el niño presentaría ac190

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tualme nte lo q ue lo ubi carí a seg n las p auta s del G oodenoug h en un rango inferior a la media esperada para su edad, sin embargo, esto n o ha repercutido en su re ndimie nto acad émico de ma nera sustancial. En el ámbito del desarrollo social, el grupo de pares durante esta etapa del ciclo vital cobra gran importancia transformándose en un referente del concepto de sí mismo, esto explicaría el que las dificul ta des de Pe dro report ada s por la prof esora y los pad res en ese espacio se an vis ta s como un problema y es lo q ue mot iva la consulta actualmente. Respecto d el desarroll o d e su persona lida d, se g n Erik son e l niño se encont ra ría elab ora ndo la crisis inici ativa v/s cul pa do nde el niño se centra en la exploración de su propia sexualidad y las diferencias de género, en este periodo seg n este a uto r sería ce ntra l la lab or d e los pa dres e n t érminos de pe rmitir a l niño con ocer s u propio cue rpo, resp ond er las duda s referi da s al ám bito de la reprod ucción y cana liza r esta energí a de manera po sitiva ; una educa ción restric tiva y castigado ra o bien negl igente y poco prot ectora provocaría fuertes sentimientos de culpa que impedirían la sana identificación sexual. El eq uiva lente de esta etapa seg n Fr eud corre sponderí a a la fa se edíp ica en la q ue tam bién se buscaría q ue el niño pueda resigna r a sus ob jeto s srci na rios ( pa dre y mad re), logre una sa na identifica ción sexual, integrando tanto aspectos paternos como maternos y prod ucto d e esto, se fo rta lezca el Yo permitié ndo le al niño sa lir del triángulo edípico y explorar nuevas relaciones con personas del ámbito social (amigos, profesores, etc.), logrando la libidinización de activida des y relaciones constructivas subli ma ndo la ene rgía sexua l inic ialmente diri gida ha cia los pad res. Estos logro s se han visto dificulta do s en Pedro d ebido a conflictos pre vios, no se ob serva la pro blemática edípica en la fase diagnóstica, ya que esta se encontraría interfe rida por o tro s conflictos expli cad os en e l conflicto nucl ea r.

Momento evolutivo grupal: Ambos padres se encuentran finalizando la etapa de la adultez temp rana y entrand o a la a dulte z media, los hi jos may ores estarían 191


abordando las tareas de la etapa escolar y la nana, que resulta una imagen fundamental para el paciente, se encontraría en la adultez tardía.

M omento evolutivo social: La familia se encuentra actualmente muy ligada a la abuela materna, además participan en actividades con la familia paterna pero co n menor f recuencia e intens ida d. Los hermano s may ores de l pa ciente asis ten a a ctividad es ext ra progra má ticas en e l cole gio vinculadas con los deportes; él por su edad no tiene acceso todavía a esta s activida des.

Conflicto nuclear subyacente: La sinto ma to logía del ni ño se puede entender s i observ a mos la dificul ta d crónica d e los padres para ha cerse cargo de él, para cont ener su an sieda d y co nstit uir figura s «suficie nt ement e buena s» de modo que él pueda integrarlas. Pedro muestra durante la fase de diagnó stico, fue rtes ansi eda des para noide s, te mor a ser da ña do, aba ndona do y dev ora do po r las fi guras de aut oridad esto se ve a gudizado en el cole gio en q ue nue va mente s e encuentra con una prof esora q ue es indiferente a sus miedos y necesidades. Esto lo lleva a refugiarse en su mundo interior como una manera de conservar los aspectos buenos de sí mismo y de protegerse de la agresión, sin embargo, al perma necer incon scientes esto s conflicto s surgen en é l mom ento s de descontrol (rabietas en la casa), pesadillas, dolor estomacal y descont rol de l a saliva como un mod o d e expres a r su ag resión. Estas manifestaciones se alternan, es decir, entre la inhibición (por temor a q ue la agresión se vue lva h acia él) y el des cont rol (forma de expresión de la agresión) lo que muestra la falta de integración de los a spectos d el Yo, da do como se enunció a nteriormente , po r el «aba ndo no»impl ícito q ue ha n hec ho los pad res de su cui da do , impidie ndo la internalización de estas figuras primarias.

Situación actual estructurada en torno al eje: Debido al conflicto enunciado anteriormente Pedro ha desarrollado lo que descriptivamente podría definirse como un trastor192

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no de ansiedad generalizado, lo que ha dificultado su desarrollo soci a l y de la pers ona lida d. La s defe nsas q ue a pa recen pre do mina ntemente en el proceso de diagnóstico son: proyección de sus aspectos agresivos, identificación proyectiva, negación, desplazamiento, identificación introyectiva de la agresión implícita de los padres y anulación a través de la salivación se busca anular lo que se quiere decir «limpiarlo »pero sin e mba rgo esto tr ae implíci to la a gresi ón de escupir a lo s pad res y prof esora .

O bjetivos terapéuticos: • Ela bora r y rep a rar la s figuras de ambo s pad res, esto le permi tirá a P edro integrarlos y fo rta lecer su Yo, a l mismo tie mpo d e fa vorecer su desarrollo psicológico vinculado a la temática edípica. • D isminu ir la sintoma to logía q ue a ctualme nte pr esenta el ni ño a tra vés de l a elabo ración de su ansi eda d. • Forta lecer y des arrollar la red social e n el colegio conside ra ndo la importancia evolutiva que tiene esto en su etapa del ciclo vital. • Favorece r el auto cono cimiento y la explora ción de sí mismo en la relación t era péutica.

Proceso de terapia: Pedro ha asistido a 3 sesiones de diagnóstico y 12 de terapia, actua lmente se está elab ora ndo el cierre de l proce so y la eva luación de los ob jetivos t era péuticos. En ca da sesión se le dejó tra ba ja r libre mente y la mayoría de las veces prefirió conversar de temas que él propo nía libreme nte o tra ba ja r con los ma teriale s de escritorio , ra ra vez eligió jugar y cuan do lo hizo rá pida mente volvía a convers a r o a trabajar con plasticina. En un primer periodo aproximadamente las cuatro primeras sesiones, ma nifes ta ba consta nteme nte sus mi edo s, los tema s de conversación y tra ba jos estab an vincul a dos con bruj a s, fant asma s, dra gones, e l viejo d el saco y su pre ocupa ción consta nte e ra el da ño q ue podían hacer estos elementos a los niños como robárselos, comerlos, cocinarlos, etc. En es te pe riodo ta mbién s u des cont rol d e la saliva era bastante grande, llegando a mojar los trabajos que realizaba , su ropa y la mes a. 193


Durante esta primera etapa todas estas manifestaciones se le mostrab a n referidas al fo co: a sus temore s de ser da ñad o, a la ra bia que podía generarle a él no tener padres cercanos que puedan ayudarlo a vencer sus miedos, a que la terapeuta sabía que el podía controlar su saliva y que era capaz de hacerlo pero que él elegía no ha cerlo en e ste mom ento porq ue necesita ba mostra r cómo se sentía ya q ue a veces a los pad res y a la prof esora les costa ba da rse cuenta de otra s maneras q ue él los nec esita ba . Pro gresiva mente e n un segundo periodo las mues tra s de a nsiedad y temores más básicos fueron disminuyendo. Seguía dibujando o modelando figuras que lo podían dañar, pero fue incorporando figuras protectoras a través de superhéroes que luchaban con las figuras malas, de a poco estos personajes buenos fueron ganando. Respecto a su saliva en este período en sesión comenzó a hacer un sonido con la bo ca cuand o intenta ba incorpo ra r su saliva , se le mostró como un avance y que yo creía que pronto él iba a poder decir lo q ue necesita ba y q ue silbar (porq ue ese era el sonido q ue emitía) e ra un prime r a va nce. En e ste periodo se intentó t ambién, q ue tra ba jara la int egra ción de aspe ctos positivos y negat ivos de l os pa dres de una manera más realista haciendo la comparación con las figuras buena s y ma las q ue aparec ían a hora en sus historia s, inte rpre ta ndo esto como su deseo d e ser prot egido y cuida do y cómo él desea ba q ue los padres fueran así y que en algunos momentos él los sentía así, le mostré la preocupación de ellos de traerlo puntualmente a cada sesión, y q ue ellos q uizás se da ba n cue nta q ue hab ían cosas en l a s que se ha bían eq uivocad o y q ue a hora q uerían re para r esos asp ectos. La ltima fa se la constituye la eva luación y cierre en la q ue el proceso se encuentra actualmente. Los síntomas han desaparecido, los problemas de salivación casi no se presentan ya que la mayor pa rte del tiemp o él l ogra cont rola rlo, ha fo rta lecido sus redes soci a les, tiene amigos y ha logrado una mayor comprensión de las situaciones s ocia les con f ra ses como : «El ot ro día ha blé con el Fé lix (un compañero q ue lo ha bía a gredido en varias oport uni da des a nteri ormente y a quién Pedro le tenía mucho miedo) porque me quería pega r de nue vo po rq ue yo tenía un pa lito y él dec ía q ue era de él y le dije por qué me hacís esto?...que tu no sabís que los animales se 194

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pegan y las personas hablan?...y le di el palo, ¿ para qué me voy a busca r prob lema s?». N o ha sufrido agresi on es de par te de s us com pañeros y esta situación de enfrentamiento a su compañero lo hizo sentir más seguro de sí mismo. En este periodo surgió de él los deseos de contar más de su ab uelo q ue q uería q ue la terape uta lo conocie ra y tra ba ja mos e sto a través de dibujos y le escribió una carta, en ese momento trabajamos el concepto de la internalización de los objetos, es decir, cómo él tení a cosas pa recidas a las de su ab uelo (el gus to por lo s anima les, la naturaleza, etc.) que hacían que su abuelo permaneciera en él para siempre. Como modo de evaluación se vuelve a aplicar los dibujos de figura huma na y fa mili a y se ob serva n difere ncias s ustan ciale s ta nto en el apro vechamiento de su potenci al intel ectua l, como ta mbién e n la imagen d e sí mis mo y en su des a rrollo emociona l. En el tes t de la fa mili a él recono ce q ue está con sus papá s y q ue está n con los bra zos arriba porq ue están cont ento s por q ue él ya no es tan mie doso. Llama la a tenc ión el sombre a do q ue a parec e en la zona genital del p adre y de él, que indicarían que estaría elaborando aspectos de la relación edípica, en su identificación con el padre que constituía uno de los objetivos terapéuticos también. Se realiza n tres sesiones de cierre con el niño y una ltima sesión de evaluación del tratamiento con los padres.

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Este libro se terminó de imprimir en los talleres digitales de RIL® editores Teléfono: 225-4269/ [email protected] Santiago de Chile, octubre de 2007

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n este ma nua l, dirigido especia lmente a psicólogos y psiquiatras jóvenes, se abordan aspectos teóricos y prá cticos ace rca d e cómo realizar un estudio del desarrollo normal y de los conflictos q ue pueda n pres enta r los niños des de la tempr ana infancia ha sta los tre ce años. S e ana liza el procedimiento para efectuar la evaluación psicodia gnó stic a media nte la entrevis ta clínica específicos para conce estas edades. má s,ysetests presenta n a lgunos pto s deAdeps icoa nálisis, de psicología evolutiva y de psicopatología infantil, mostrando indicadores de utilida d pa ra lo s psicólogo s y psi q uiat ra s q ue se inician en la clínica infantil. Se incluye ta mb ién una descri pción d e cómo realizar la psicoterapia breve de niños, d e orie ntación psicoanalítica en base al juego, dibujo y expres iones ve rba les y se indica la necesida d d e la integración de elementos de la teoría humanista y sistémica para lograr una visión amplia y comprensiva del niño en evaluación y tratamiento. Finalmente, se destacan importantes aspectos relacionados con la formación y ética de los terapeuta s de niños, q ue mue stra difere ncias marcadas con la formación del terapeuta de adultos.

Manual de Psicodiagnóstico y Psicoterapia Infantil

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