Soporte Vital Cardiovascular Avanzado LIBRO PARA EL PROVEEDOR Editor
Subcomité de SVCA 2005-2006
John M. Field, MD
Terry L. Vanden Hoek, MD, Presidente
Editor científico principal
Robert O’Connor, MD, Presidente anterior inmediato, 2004-2005
Editores asociados
John E. Billi, MD
Louis Gonzales, NREMT-P Supervisor principal de edición Mary Fran Hazinski, RN, MSN Editora científica principal
Henry R. Halperin, MD Todd J. Crocco, MD Steven Kronick, MD, MS Mark S. Link, MD Laurie Morrison, MD
Colaboradores especiales
Robert Neumar, MD
Judy Ruple, PhD, RN, NREMT-P Richard Talley, MD Bob Elling, MPA, NREMT-P Brenda Drummonds, Escritor de SVCA Anthony Busti, PharmD Michael Shuster, MD Frank Doto, MS
Mary Ann Peberdy, MD Roger D. White, MD Charles Otto, MD, PhD
Edición srcinal en inglés: American Heart Association. Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual (80-1088) © 2006. ISBN: 0-87493-496-6
Subcomité de SVCA 2004-2005 Robert O’Connor, MD, MPH, Presidente Max Harry Weil, MD, PhD, Presidente anterior inmediato 2003-2004 Todd J.Crocco, MD Terry L. Vanden Hoek, MD John E. Billi, MD Henry R. Halperin, MD Edward C. Jauch, MD Steven Kronick, MD, MS Mary Ann Peberdy, MD Charles Otto, MD, PhD Dolores Kappel, RN Rashmi Kothari, MD Norman A. Paradis, MD Edward M. Racht, MD
Agradecimientos Peter Oluf Anderson, MD Ulrik Christensen, MD
Para consultar actualizaciones o correcciones de este texto, visite www.americanheart.org/cpr y haga clic en “Course Materials” (materiales del curso).
Soporte Vital Cardiovascular Avanzado LIBRO PARA EL PROVEEDOR Producción editorial
Grupo de consenso lingüístico hispano
Prous Science, Barcelona, España
Argentina Saúl Drájer, M.D.
Estados Unidos David Jaimovich, M.D.
Coordinación
Colombia Hernando Matiz, M.D.
Alfredo Sabbaj, M.D. México Luis Lojero, M.D.
Dra. Flavia Gorraiz Rico, Buenos Aires, Argentina
Equipo editorial Luz de Vega, Barcelona, España Pilar Fernández, Barcelona, España Diana Llorens, Barcelona, España Núria Peix, Barcelona, España
España José Antonio García, M.D. Francisco Javier García-Vega, M.D. Javier Montero, M.D.
Panamá Daniel Pichel, M.D. Puerto Rico José Capriles, M.D. Carlos Gómez, M.D
Traducción Dr. Hugo Silva, Buenos Aires, Argentina
Revisores de la edición en español Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias Marta Bernardino-Santos, M.D. Alfonso García-Castro, M.D. José Antonio García-Fernández, M.D. Francisco Javier García-Vega, M.D. Fundación InterAmericana del Corazón Luis Lojero, M.D. Daniel Pichel, M.D.
© 2007 Edición en español: American Heart Association. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor Producción editorial: Prous Science, Barcelona, España. Depósito legal: B-????-07. ISBN: 0-87493-496-6
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Agradecimientos Los editores y voluntarios científicos agradecen los extraordinarios esfuerzos de todos aquellos que han participado en la producción de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor, en especial al Grupo de consenso lingüístico hispano y a los revisores de la edición en español.
iv
Índice Parte 1 Perspectia general del curso
1
Parte 2 El sistemático: La enfoque ealuación primaria de SVB y la ealuación secundaria de SVCA
7
LaevaluaciónprimariadeSVB
7
LaevaluaciónsecundariadeSVCA
8
Parte 3
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
11
Funcionesdelcoordinadorylosmiembrosdelequipo
12
Elementosdeladinámicadeunequipoderesucitacióneficaz
13
Parte 4
Casos fundamentales de SVCA
19
Casodeparorespiratorio
20
CasodeFVtratadaconRCPyDEA CasodeFV/TVsinpulso
33 40
Casodeactividadeléctricasinpulso(AESP)
51
Casodeasistolia
59
Casodesíndromescoronariosagudos
65
Casodebradicardia
78
Casodetaquicardiainestable
87
Casodetaquicardiaestable
96
Casodeataquecerebralagudo
Apéndice A
103
119
Listasdecomprobacióndemódulodehabilidades
119
ListasdecomprobaciónparaelexamendeRCP/DEA
120
Listasdecomprobacióndemódulodeaprendizaje
121
ListasdecomprobaciónparaelexamendeCódigoMega
125
Índice
Apéndice B
HojadetrabajodeperspectivageneralcientíficadelSVCA
129
PerspectivageneraldelcursodeSVCA
131
Índice
i
129
133
Nota sobre las dosis de los fármacos
La atención cardiovascular de emergencia es un campo científico dinámico, en el que los avances en los tratamientos y los fármacos se producen con gran rapidez. Se aconseja a los lectores recurrir a las siguientes fuentes para verificar los cambios en las dosis recomendadas, las indicaciones y las contraindicaciones: Currents in Emergency Cardiovascular Care, disponible en Internet en http://www.americanheart.org/cpr, la Guía de atención cardiovascular de emergencia, y el prospecto o folleto informativo incluido en los envases de los fármacos y dispositivos médicos.
Consideraciones para lectores fuera de Estados Unidos
La siguiente tabla está destinada a los participantes del curso que vivan fuera de Estados Unidos (EE.UU.). El propósito es ayudar a explicar el material del curso que solo es relevante para los habitantes de EE.UU. Para recibir información más específica sobre las prácticas y organizaciones de su país, hable con su instructor. Página34
En la sección Vía aérea, respiración y circulación, la profundidad de compresión está expresada en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta la siguiente conversión métrica: 1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centímetros
Página37
En el paso dos de la sección titulada El DEA universal: Pasos comunes para utilizar cualquier DEA , se recomienda colocar los parches (electrodos adhesivos) “unas pocas pulgadas por debajo de la axila izquierda.” Por favor, consulte la Figura 6 para ver una representación de esta distancia.
Página104
En la figura 18, la Cadena de Supervivencia en el ataque cerebral, el primer eslabón se refiere a llamar al número de emergencias médicas 911. Este número es específico para EE.UU. Pregunte a su instructor cuál es el número de emergencias médicas de su zona.
Página105
En la sección titulada Datos fundamentales, se hace referencia al sistema 911. Este es específico para EE.UU. Preguntetelefónico a su instructor cuál sistema es el número de emergencias médicas de su zona.
Página107
En la sección titulada Activar inmediatamente el SEM se hace referencia al sistema telefónico 911. Este sistema es específico para EE.UU. Pregunte a su instructor cuál es el número de emergencias médicas de su zona.
Página117
Bajo el encabezamientoPretratamiento de la Tabla 8, se menciona la dosificación de Nitropaste en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta la siguiente conversión métrica: 1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centímetros
ii
Parte
Perspectiva general del curso
Introducción
El curso para Proveedores de Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA) está diseñado para los miembros de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitación de un paciente, dentro o fuera del hospital. En este curso, mejorará sus habilidades para el tratamiento de los pacientes en paro cardiaco y antes y después del paro mediante la participación activa en una serie de simulaciones de casos de afecciones cardiopulmonares. Estas simulaciones están diseñadas para reforzar los conceptos importantes, entre ellos: • Identificar y tratar las afecciones que ponen al paciente en riesgo de padecer un paro cardiaco • La evaluación primaria de Soporte Vital Básico (SVB) • La evaluación secundaria de SVCA • Los algoritmos de SVCA • La dinámica de un equipo de resucitación eficaz El objetivo del curso para Proveedores de SVCA es mejorar la calidad de la atención que reciben las víctimas adultas de paro cardiaco u otras emergencias cardiopulmonares.
Objetivos del curso
Cuando haya aprobado este curso, usted debería ser capaz de: • Reconocer e iniciar el tratamiento temprano de las afecciones anteriores y posteriores al paro cardiaco que podrían derivar en un paro cardiaco o complicar la evolución de la resucitación • Demostrar competencia en la administración de atención de SVB, incluyendo priorizar las compresiones torácicas e integrar la utilización del DEA • Tratar el paro cardiaco hasta el retorno a la circulación espontánea, el final de la resucitación o el traslado del paciente • Identificar y tratar el dolor isquémico en el pecho y acelerar la atención de los pacientes con síndromes coronarios agudos • Reconocer otras situaciones clínicas potencialmente mortales, como el ataque cerebral, y proporcionar una atención y traslado eficaces para reducir las tasas de discapacidad y mortalidad • Demostrar una comunicación eficaz ya sea como miembro o coordinador del equipo de resucitación, y reconocer el impacto de la dinámica del equipo en el actuación general del mismo
P a r t e
Descripción del curso Para ayudarlo a lograr estos objetivos, el curso para Proveedores de SVCA incluye módulos de aprendizaje práctico y un módulo de examen de Código Mega. Los módulos de aprendizaje práctico le dan la oportunidad de participar activamente en una variedad de actividades de aprendizaje, entre ellas: • Simulacros de situaciones clínicas • Demostraciones del instructor o en vídeo • Debates y juegos de improvisación de papeles • Prácticas sobre conductas eficaces en un equipo de resucitación En estos módulos de aprendizaje, practicará habilidades fundamentales tanto individualmente como en grupo. En este curso se destaca la importancia de las habilidades de equipo como parte fundamental de los esfuerzos de resucitación. Recibirá entrenamiento acerca del las conductas de equipo eficaces y tendrá la posibilidad de practicar como coordinador y como miembro del equipo. Al final del curso, participará en un módulo de examen de Código Mega para confirmar que ha logrado los objetivos del curso. En un simulacro de una situación de paro cardiaco se evaluará lo siguiente: • Conocimiento del material y las habilidades del caso fundamental • Conocimiento de los algoritmos • Comprensión de la interpretación de la arritmia • Uso del tratamiento farmacológico básico de SVCA apropiado • Actuación como un coordinador de equipo eficaz
Materiales del curso
Los materiales del curso son el SVCA Libro para el proveedor y el sitio web www. espanol.americanheart.org/rcp. Este icono indica que el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene información adicional
SVCA Libro para el proveedor El SVCA Libro para el proveedor contiene la información básica necesaria para participar eficazmente en el curso. Este importante material incluye el enfoque sistemático de las emergencias cardiopulmonares, la comunicación para que el equipo de resucitación sea eficaz, y los casos fundamentales y algoritmos del SVCA. Por favor, repase este libro antes de asistir al curso. Tráigalo a clase para poder usarlo y consultarlo. Este libro está organizado en las siguientes secciones:
Parte
2
Título
Resumendelcontenido
Perspectiva general del curso
Objetivos del curso, descripción, materiales, requisitos, preparación y criterios para dar por completado el curso
2
Evaluación primaria de SVB y evaluación secundaria de SVCA
Conceptos básicos y enfoque sistemático para usar en todas las emergencias cardiopulmonares
3
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
Conductas de grupo eficaces para mejorar la actuación del equipo de resucitación
4
Casos fundamentales
10 simulacros de atención de pacientes
Perspectiva general del curso
Sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp El sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene recursos para la autoevaluación y material complementario:
Recurso
Descripción
Cómousarlo
Identificación de ritmos de SVCA
Examen de autoevaluación en el sitio web: reconocer los ritmos electrocardiográficos (ECG) básicos
Farmacología de SVCA
Examen de autoevaluación en el sitio web: fármacos usados en los algoritmos
Usar antes del curso para ayudar a evaluar la competencia y determinar si es necesario recuperar lecciones
Aplicación práctica de los algoritmos de SVCA
Examen de autoevaluación en el sitio web: evalúa la aplicación práctica del reconocimiento del ritmo y la farmacología de los algoritmos de SVCA
Información complementaria de SVCA
Recursos complementarios: • Tratamiento básico de la vía aérea • Tratamiento avanzado de la vía aérea • Ritmos fundamentales de SVCA • Desfibrilación • Accesos para la administración de medicamentos
Información adicional que complementa los conceptos básicos presentados en el curso de SVCA.
• coronario agudo • Síndrome Ataque cerebral • Equipos de atención de emergencias médicas • Aspectos humanos, éticos y legales de la ACE y el SVCA
proveedores avanzados interesados en áreas específicas
Fármacos fundamentales de SVCA
Recursos complementarios: información de la Guía de ACE sobre los fármacos usados en los casos fundamentales
Para repasar antes del examen de autoevaluación de farmacología; como repaso de conocimiento no adquirido detectado en la autoevaluación
Videoclips de SVB para personal del equipo de salud
Recursos complementarios: selección de videoclips que muestran habilidades de SVB
Repaso de las habilidades de SVB como preparación para
Parte de la información es complementaria, otras secciones son para estudiantes o
el módulo de evaluación de RCP y DEA por 1 reanimador único Vídeo de perspectiva general científica del SVCA
Recursos complementarios: vídeo que describe el énfasis principal del curso SVCA desde una perspectiva científica
Actualizar los conocimientos y aprender los cambios en la aplicación del SVCA
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P a r t e
Conceptos críticos: Información importante para repasar y estudiar
Requisitos y preparación para el curso
Preste mucha atención a los recuadros deConceptos críticos que aparecen en el SVCA Libro para el proveedor. Los conceptos presentados en estos recuadros son información importante que necesita saber. También verá recuadros deDatos fundamentales. Estos recuadros contienen información fundamental para comprender los temas que se tratan en el curso. Los recuadros dePara su información contienen material adicional “para su información”.
La participación en el curso para Proveedores de SVCA está restringida a los miembros de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitación de pacientes, dentro o fuera del ámbito hospitalario. Los participantes que se inscriban en el curso deberán tener conocimientos y habilidades básicos como para participar activamente en las actividades del curso junto al instructor y sus compañeros. Antes del curso, por favor lea el SVCA Libro para el proveedor complete los módulos (exámenes) de autoevaluación del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp, identifique qué conocimientos le falta adquirir y estudie los contenidos correspondientes a esos conocimientos en el SVCA Libro para el proveedor u otros recursos complementarios. Para completar con éxito el curso se necesitan los siguientes conocimientos y habilidades: • • • • •
Habilidades de SVB
Habilidades de SVB Interpretación del ritmo ECG de todos los ritmos fundamentales de SVCA Conocimiento básico de los fármacos y la farmacología de SVCA Aplicación práctica de los ritmos y fármacos de SVCA Conceptos sobre los equipos de resucitación eficaces
El dominio de las habilidades del SVB es la base del soporte vital avanzado. Para completar con éxito el curso de SVCA, deberá aprobar el módulo de examen de RCP y DEA por un reanimador único. Antes de asistir al curso, asegúrese de tener un buen dominio de las habilidades de SVB. Mire los videoclips del curso de SVB para personal del equipo de salud incluidos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. Repase la Lista de comprobación para el examen de RCP y DEA incluida en el Apéndice A.
Interpretación del ritmo ECG de los ritmos fundamentales de SVCA
Deberá conocer el trazado en pantalla y en papel de los ritmos asociados a los algoritmos básicos del paro cardiaco y el periodo anterior y posterior al paro. Estos ritmos son: • Ritmo sinusal • Fibrilación y flutter (aleteo) auricular • Bradicardia • Taquicardia • Bloqueo auriculoventricular • Asistolia • Actividad eléctrica sin pulso (AESP) • Taquicardia ventricular (TV) • Fibrilación ventricular (FV) Realice el examen de autoevaluación de identificación de ritmos ECG del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeño. Al final del examen recibirá su puntuación y comentarios que le ayudarán a identificar sus puntos fuertes y débiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Durante el curso, deberá poder identificar e interpretar ritmos durante las prácticas, y también durante el módulo final de examen de Código Mega.
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Perspectiva general del curso
Conocimiento básico Deberá conocer la farmacología utilizada en los algoritmos de SVCA. Durante el curso, se de fármacos y farma- esperará que usted conozca los fármacos y dosis utilizados en los algoritmos de SVCA. Además, deberá saber cuándo usar qué fármaco en función de la situación clínica. cología de SVCA Realice el examen de autoevaluación de repaso de farmacología de SVCA del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeño. Al final de la evaluación recibirá su puntuación y comentarios que le ayudarán a identificar sus puntos fuertes y débiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Encontrará material de repaso de farmacología en la sección sobre Fármacos fundamentales de SVCA en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp y en los algoritmos de SVCA, en el SVCA Libro para el proveedor.
Aplicación práctica de los ritmos y fármacos de SVCA
Realice el examen de autoevaluación de aplicaciones prácticas que está en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su capacidad de integrar la interpretación de ritmos y el uso de agentes farmacológicos. En este examen se le presentará una situación clínica hipotética y un ritmo ECG. Usted deberá realizar alguna acción, administrar un fármaco específico o dirigir a su equipo para que intervenga. Utilice esta autoevaluación para confirmar si tiene los conocimientos necesarios para participar activamente en el curso y aprobar el examen final de Código Mega.
Durante todo el curso, se evaluará su eficacia como coordinador y como miembro del Conceptos acerca equipo. Comprender claramente estos conceptos es esencial para una actuación correcta de los equipos de resucitación eficaces en las actividades de aprendizaje. Antes del curso, repase la Parte 3 del SVCA Libro para el proveedor. En el Código Mega, se evaluarán sus habilidades como coordinador del equipo de resucitación. Uno de los aspectos principales de la evaluación será la capacidad de dirigir la integración del SVB y el SVCA en los miembros de su equipo.
Requisitos para dar
Para completar con éxito el curso para Proveedores de SVCA y obtener su tarjeta de fina-
por completado el curso
lización, deberá: • Aprobar el módulo de examen de RCP y DEA por un reanimador único • Participar en todos los módulos de aprendizaje, realizar las prácticas y completarlas • Aprobar el módulo de examen de Código Mega • Aprobar el examen escrito a libro cerrado con una puntuación mínima del 84%
Parte
2
El enfoque sistemático: La evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA Introducción
El objetivo de las intervenciones de resucitación en un paciente con paro respiratorio o cardiaco es proporcionar soporte y devolverle una oxigenación, ventilación y circulación eficaces, sin que queden secuelas en la función neurológica. Un objetivo intermedio de la resucitación es el retorno a la circulación espontánea. Las acciones a realizar siguen los siguientes enfoques sistemáticos ABCD (vía Aérea, Buena respiración, Circulación y Desfibrilación): • La evaluación primaria de SVB • La evaluación secundaria de SVCA
Objetivos de aprendizaje
Al finalizar esta parte, usted debería ser capaz de: 1. Describir la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA, junto con sus acciones críticas 2. Describir las evaluaciones y tratamientos específicos que se realizan en cada paso del enfoque sistemático 3. Describir cómo aplicar este enfoque a casi todas las emergencias cardiopulmonares
La evaluación primaria de SVB Perspectiva general de la evaluación primaria de SVB
La evaluación primaria de SVB es un enfoque sistemático del soporte vital básico que puede realizar cualquier miembro de un equipo de salud entrenado. Este enfoque hace hincapié en la RCP precoz y la desfibrilación precoz. No incluye intervenciones avanzadas, tales como técnicas de dispositivos avanzados para la vía aérea o la administración de fármacos. El objetivo del SVB es proporcionar soporte o lograr una oxigenación, ventilación y circulación eficaces hasta el retorno a la circulación espontánea o hasta que se puedan iniciar las intervenciones del SVCA. Realizar las acciones de la evaluación primaria de SVB mejora sustancialmente la probabilidad de supervivencia de los pacientes y de una buena (o mejor) evolución neurológica. Antes de realizar la evaluación primaria de SVB, debe verificar si el paciente responde, activar el SEM y conseguir un DEA . La evaluación primaria de SVB es un enfoque ABCD basado en una serie de evaluaciones consecutivas. Cada evaluación va seguida por la(s) acción(es) adecuada(s), si es necesario. Al evaluar cada paso (vía aérea del paciente, respiración, circulación, y determinar si necesita desfibrilación), deberá detenerse y realizar una acción, si es necesario, antes de pasar al siguiente paso de la evaluación. La evaluación es un componente clave de este enfoque. Por ejemplo:
P a r t e
2
• Verifique la respiración antes de administrar respiraciones de rescate o iniciar la ventilación con bolsa–mascarilla; luego • Verifique el pulso antes de iniciar las compresiones torácicas o conectar el DEA; luego • Analice si hay un ritmo desfibrilable antes de administrar una descarga
Recuerde: evalúe... y luego realice la acción apropiada. Aunque para la evaluación primaria de SVB no se necesita ningún equipo avanzado, recurra a las precauciones y accesorios universales que tenga disponibles, como un dispositivo para ventilación con bolsa-mascarilla. La siguiente tabla muestra una perspectiva general de la evaluación primaria de SVB. Para más información, repase el Libro de SVB para personal del equipo de salud y mire los videoclips de SVB incluidos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. TABLA 1. La evaluación primaria de SVB
Evaluación
Abra la vía aérea con una técnica no invasiva (inclinación de la cabeza–elevación del mentón o tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza si sospecha un traumatismo).
Buena respiración
Observe, escuche y sienta si la respiración es adecuada. Administre 2 respiraciones de rescate. Cada respiración debe durar 1 segundo. Cada respiración debe hacer que el pecho se eleve. No administre las ventilaciones demasiado rápido (frecuencia) ni con demasiada fuerza (volumen).
– ¿El paciente respira y la respiración es adecuada?
Conceptos críticos: Minimizar las interrupciones
Acción
Vía Aérea – ¿La vía aérea está abierta?
Circulación
Verifique el pulso carotídeo durante al menos 5 segundos
– ¿El paciente tiene pulso?
pero no más de 10. Realice una RCP de calidad hasta que llegue el desfibrilador.
Desfibrilación
• Administre descargas según sea necesario.
– Si el paciente no tiene pulso, use un desfibrilador manual o un DEA para verificar si el ritmo es desfibrilable
• Después de cada descarga reanude la RCP inmediatamente, comenzando con compresiones.
Los proveedores de SVCA deben procurar por todos los medios posibles minimizar cualquier interrupción en las compresiones torácicas. Intente limitar estas interrup-
ciones a menos de 10 segundos, excepto cuando se realicen intervenciones específicas (por ejemplo, desfibrilación, colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea o alejar a la víctima de una zona peligrosa). Cuando se interrumpen las compresiones torácicas, el flujo de sangre al cerebro y al corazón disminuye rápidamente hasta que se detiene. Evite:
• Análisis prolongados del ritmo cardiaco • Verificaciones del pulso frecuentes o inadecuadas • Tardar demasiado en administrar respiraciones al paciente • Mover al paciente innecesariamente
El enfoque sistemático: La evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA
La evaluación secundaria de SVCA Perspectiva general de la evaluación secundaria
La evaluación secundaria de SVCA se realiza después de la evaluación primaria de SVB, en caso de que se necesiten técnicas más avanzadas o invasivas de evaluación y tratamiento. Las intervenciones con dispositivos avanzados para la vía aérea pueden incluir un tubo combinado esofagotraqueal [Combitube], una mascarilla laríngea o una intubación traqueal. Las intervenciones circulatorias avanzadas pueden incluir la administración de fármacos para controlar el ritmo cardiaco y la presión arterial. Un componente muy importante de esta evaluación es el diagnóstico diferencial, en el que la identificación y el tratamiento de las causas subyacentes pueden ser fundamentales para la evolución del paciente. En la evaluación secundaria de SVCA, usted continuará realizando las evaluaciones y acciones según sea apropiado hasta que el paciente sea derivado a la siguiente instancia de la atención médica. Muchas veces, distintos miembros del equipo realizan simultáneamente las evaluaciones y acciones de SVCA.
Recuerde: evalúe... y luego realice la acción apropiada. La siguiente tabla muestra una perspectiva general de la evaluación secundaria de SVCA. Sus componentes se analizan con mayor detalle en la Parte 4: Casos fundamentales de SVCA. TABLA 2. La evaluación secundaria de SVCA
Evaluación Vía Aérea – ¿La vía aérea es permeable? – ¿Está indicado un dispositivo avanzado para la vía aérea?
Buena respiración – ¿La oxigenación y ventilación son adecuadas? – ¿Está indicado un dispositivo avanzado para la vía aérea? – ¿Se ha confirmado que el dispositivo para la vía aérea está colocado correctamente?
Acción,sicorresponde • En pacientes que estén inconscientes, mantenga la permeabilidad de la vía aérea usando la maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón, o un dispositivo orofaríngeo o nasofaríngeo para la vía aérea. • Si es necesario, utilice un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, mascarilla laríngea, Combitube o intubación traqueal). • Administre oxígeno suplementario. • Evalúe si la oxigenación y ventilación son adecuadas mediante: — Criterios clínicos (elevación del pecho) — Saturación del oxígeno — Capnometría o capnografía El beneficio de utilizar un dispositivo avanzado para la vía aérea compensa el efecto adverso de interrumpir las compresiones torácicas. Si la ventilación con bolsa-mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden retrasar la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilación o se observa el retorno a la circulación espontánea. (continúa)
P a r t e
2
Evaluación – ¿El tubo está sujeto y frecuentemente se verifica su posición? – ¿Se monitoriza el CO2 espirado y la saturación de oxihemoglobina?
Acción,sicorresponde Si se utilizan dispositivos avanzados para la vía aérea: • Confirme la integración adecuada de la RCP y la ventilación. • Confirme la ubicación correcta de los dispositivos avanzados para la vía aérea mediante: — Examen físico — Medición del CO2 espirado — Uso de un dispositivo detector esofágico • Asegure el dispositivo para evitar que se salga de lugar. • Continúe la medición del CO2 espirado.
Circulación
• Establezca un acceso i.v./i.o.
– ¿Cuál era el ritmo cardiaco inicial?
• Conecte las derivaciones del ECG y observe para detectar arritmias o ritmos de paro cardiaco (por ejemplo, FV, TV sin pulso, asistolia y AESP).
– ¿Cuál es el ritmo cardiaco actual? – ¿Se ha establecido un acceso para la administración de líquidos y fármacos?
• Administre los fármacos apropiados para tratar el ritmo (por ejemplo, amiodarona, lidocaína, atropina, magnesio) y la presión arterial (por ejemplo, adrenalina [epinefrina], vasopresina y dopamina). • Administre líquidos por vía i.v./i.o. según sea necesario.
– ¿Se necesita volumen (líquido) para la resucitación del paciente? – ¿Se necesitan fármacos para controlar el ritmo o la tensión arterial?
Diagnóstico Diferencial – ¿Por qué este paciente desarrolló un paro cardiaco? – ¿Por qué este paciente todavía tiene un paro cardiaco? – ¿Se puede identificar una causa reversible del paro cardiaco?
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• Buscar, identificar y tratar las causas reversibles (es decir, proporcionar la atención definitiva).
Parte
3
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz Introducción
Durante una resucitación, las tareas a realizar son muchas. Un paciente que no puede ser resucitado mediante una RCP realizada por un único testigo circunstancial entrenado en los primeros minutos posteriores al colapso rara vez podrá ser tratado adecuadamente si al primero se le une un único proveedor de SVCA. Por eso se necesita un trabajo de equipo. El trabajo de equipo implica dividir las tareas, multiplicando así las posibilidades de que la resucitación sea exitosa. Los equipos exitosos no solamente tienen conocimientos médicos y dominio de las habilidades de resucitación, también muestran una comunicación y una dinámica de equipo eficaces. La Parte 3 de este libro trata la importancia de las funciones dentro del equipo, las conductas de los coordinadores y miembros de equipos eficaces, y los elementos de la dinámica de los equipos de resucitación eficaces. Durante el curso, tendrá la posibilidad de practicar cumpliendo diferentes funciones como coordinador y miembro de un hipotético equipo de resucitación, e incluso podrá ser el coordinador del mismo.
Objetivos de aprendizaje
Datos fundamentales: Comprender las funciones del equipo
Al finalizar esta parte, usted debería ser capaz de: Explicar la importancia de que los miembros del equipo comprendan no sólo sus funciones, sino también las del coordinador del equipo 2. Explicar la importancia de que el coordinador del equipo comprenda no sólo sus funciones, sino también las de los miembros del equipo 3. Explicar por qué la base de una resucitación exitosa es el dominio de las habilidades básicas y la dinámica de equipo eficaz 4. Describir los elementos importantes de una dinámica de equipo de resucitación eficaz 1.
Ya sea como coordinador o como miembro de un equipo, durante un intento de resucitación debe comprender no sólo sus funciones, sino también las de los otros miembros de su equipo . Ser consciente de esto le ayudará a prever: • Qué acciones se realizarán a continuación • Cómo comunicarse y trabajar como coordinador o miembro del equipo
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P a r t e
3
Funciones del coordinador y los miembros del equipo Función del coordinador del equipo
El coordinador de un equipo tiene múltiples funciones. El coordinador del equipo: • • • • • • •
Organiza al grupo Controla el trabajo de cada uno de los miembros del equipo Respalda a los miembros del equipo Es un modelo de trabajo en equipo Entrena y prepara Facilita la comprensión Se concentra en la atención integral del paciente
Todo equipo de resucitación necesita un coordinador que organice las acciones del grupo. El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se realicen en el momento correcto y de forma adecuada. Para ello controla y coordina las acciones de cada uno de los miembros del equipo. La función del coordinador de un equipo es similar a la de un director de orquesta que dirige a músicos individuales. Como un director de orquesta, el coordinador del equipo no toca los instrumentos, sino que sabe cómo encaja cada miembro de la orquesta en la pieza musical. Sin embargo, el coordinador del equipo debe ser competente en todas las habilidades específicas que se necesita realizar durante la resucitación. Este nivel de pericia es necesario porque a veces el coordinador del equipo debe dar respaldo o reemplazar a un miembro del equipo que tiene dificultades para realizar la tarea que tiene asignada. La función del coordinador del equipo incluye también ser un modelo de trabajo en equipo y habilidades de liderazgo para el equipo y para otras personas que participen o estén interesadas en la resucitación. El coordinador del equipo debe ser un maestro o guía que ayuda a entrenar a futuros coordinadores de equipo y a mejorar la eficacia de su equipo. Después de la resucitación, el coordinador del equipo puede preparar un análisis, una crítica y prácticas como preparación para el siguiente intento de resucitación. El coordinador del equipo ayuda, además, a que los miembros del equipo comprendan por qué ciertas tareas deben realizarse de determinada manera. El coordinador del equipo debe poder explicar al equipo por qué es fundamental que “minimicen las interrupciones de las compresiones torácicas,” “compriman fuerte y rápido,” “se aseguren de que el pecho regrese a su posición srcinal,” y “¡ventilen lo necesario, no en exceso!” Para prepararse mejor para esta función, repase el vídeo de Perspectiva general científica del SVCA, incluido en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. Mientras que cada miembro del equipo se concentra en sus propias tareas, el coordinador está atento a la atención integral del paciente.
Función de los miembros del equipo
Los miembros del equipo deben ser competentes en las habilidades en las que recibieron entrenamiento y están autorizados para realizar dentro del alcance de su práctica. Para el éxito del equipo de resucitación, es fundamental que los miembros del equipo: • • • • •
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Comprendan claramente las funciones asignadas Estén preparados para cumplir con las responsabilidades de su función Tengan práctica en las habilidades de la resucitación Tengan buen conocimiento de los algoritmos Estén dispuestos a hacer todo lo necesario para que la resucitación sea exitosa
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
Si usted no tiene la responsabilidad de “coordinar” la resucitación en calidad de coordinador del equipo, es comprensible que no domine todas las tareas específicas, tales como seleccionar fármacos, interpretar ritmos o tomar decisiones médicas. Pero sí se espera que domine las tareas de las que es responsable y esté dispuesto a hacer todo lo necesario para contribuir al éxito del intento de resucitación.
Elementos de la dinámica de un equipo de resucitación eficaz
1 Circuito cerrado de comunicación
Cuando se comunica con los miembros del equipo de resucitación, el coordinador del equipo debe recurrir al circuito cerrado de comunicación mediante estos pasos: El coordinador del equipo da un mensaje, orden o tarea a un miembro del equipo. El coordinador del equipo confirma que el miembro del equipo escuchó y entendió el mensaje. Para ello, se asegura de recibir una respuesta clara y tener contacto visual con el miembro del equipo. 3. El coordinador del equipo escucha la confirmación del miembro del equipo de que la tarea ya se realizó antes de asignarle otra tarea. 1. 2.
Qué debe hacer Coordinador del equipo
Asignar otra tarea después de recibir la confirmación verbal de que una tarea ya está realizada, por ejemplo: “Muy bien, ahora que ya está listo el acceso i.v., administre 1 mg de adrenalina (epinefrina)”.
Miembros del equipo
Informar al coordinador del equipo cuando empiezan o terminan una tarea, por ejemplo: “El acceso i.v. está listo”.
Coordinador del equipo
Qué Asignarno másdebe tareas sinhacer preguntar o recibir confirmación de que una tarea está realizada.
Miembros del equipo
2 Mensajes claros
• Administrar fármacos sin avisar o confirmar verbalmente la orden del coordinador del equipo. • Olvidar informar de que un fármaco ya fue administrado o un procedimiento ya fue realizado. • Empezar a hablar antes de confirmar que ha recibido claramente el mensaje.
Los mensajes claros son comunicaciones breves, en las que se usa una forma de hablar característica y que se dicen en un tono de voz mesurado. Todos los mensajes y órdenes se deben decir con calma y de forma directa, sin gritar. Si la comunicación no es clara puede haber demoras innecesarias en el tratamiento o errores en la administración de fármacos. Por ejemplo: “¿El paciente recibió propofol intravenoso?, ¿Puedo realizar la cardioversión?” “No, entendí que había que administrarle propranolol”. Los gritos pueden impedir la interacción eficaz de los miembros del equipo. En todo momento solamente debe hablar una persona a la vez.
13
P a r t e
3
Qué debe hacer Coordinador del equipo
Animar a los miembros del equipo a que hablen con claridad
Miembros del equipo
• Repetir la orden de prescripción de un fármaco • Preguntar en caso de que haya cualquier duda acerca de una orden
Qué no debe hacer Coordinador del equipo
• Mascullar o no decir oraciones completas • Dar mensajes u órdenes de prescripción de fármacos que no sean claras • Alzar excesivamente la voz o gritar
Miembros del equipo
3 Funciones y responsabilidades claras
Sentirse subestimados porque los mensajes son breves y usan un vocabulario característico
Todos los miembros del equipo deben conocer sus funciones y responsabilidades. Así como las piezas de distintas formas de un rompecabezas, cada miembro del equipo es único y fundamental para que la actuación del equipo sea eficaz. Cuando no están claras las funciones, la actuación del equipo no es tan buena. Los signos de que las funciones no están claras son: • Que una misma tarea se realice más de una vez • Que se olvide realizar tareas esenciales • Que cada miembro del equipo actúe por su cuenta Para evitar ineficiencias, el coordinador del equipo debe ser claro cuando delega las tareas. Los miembros del equipo deben avisar cuándo pueden realizar una tarea adicional, si es que pueden realizarla. El coordinador debe animar a los miembros del equipo a participar en las funciones de liderazgo y no a obedecer instrucciones ciegamente.
Qué debe hacer
14
Coordinador del equipo
Definir claramente las funciones de todos los miembros del equipo en el ámbito clínico
Miembros del equipo
• Pedir y realizar tareas que estén claramente definidas y sean acordes a su nivel de habilidad • Pedir que se les asigne una nueva tarea o función si la asignada es demasiado difícil de realizar de acuerdo con su nivel de competencia o experiencia
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
Qué no debe hacer
4 Conocer las propias limitaciones
Coordinador del equipo
• Olvidar asignar tareas a los miembros del equipo que están disponibles • Asignar tareas a miembros del equipo que no están seguros de sus responsabilidades • No distribuir las tareas equitativamente, de forma que algunos deban hacer demasiadas cosas y otros, muy pocas
Miembros del equipo
• Evitar aceptar tareas • Aceptar tareas que superan su nivel de competencia o pericia
Todos los miembros del equipo deben conocer sus propias capacidades y limitaciones, pero además, el coordinador del equipo debe conocerlas también. Este conocimiento permite al coordinador del equipo evaluar los recursos de los que dispone y solicitar ayuda para los miembros del equipo cuando necesiten asistencia. Los miembros del equipo deben prever situaciones en las que pueden necesitar asistencia y notificarlas al coordinador del equipo. No intente realizar ni practicar una habilidad nueva en el momento de una resucitación real. Si va a necesitar ayuda adicional, pídala lo antes posible. Recuerde que pedir ayuda no es un signo de debilidad o incompetencia; es mejor disponer de más ayuda de la necesaria que no tener suficiente ayuda, algo que puede repercutir negativamente en la evolución del paciente.
Qué debe hacer Coordinador del equipo y miembros del equipo
• Pedir asistencia lo antes se posible y nohasta esperar a que la situación del paciente deteriore el punto de que recibir ayuda sea una cuestión crítica • Pedir consejo a personal con más experiencia cuando el estado del paciente empeore pese al tratamiento primario
Qué no debe hacer Coordinador del equipo y miembros del equipo
Rechazar la ayuda de personas que se ofrezcan a realizar una tarea que usted no puede realizar porque está realizando otras actividades — aunque realizar esa tarea sea una parte fundamental del tratamiento
Miembros del equipo
• Utilizar o iniciar una terapia o tratamiento desconocidos sin pedir consejo al personal con más experiencia • Aceptar demasiadas tareas a la vez cuando hay ayuda disponible
15
P a r t e
3
5 Compartir el conocimiento
Compartir la información es un componente esencial para la actuación eficaz del equipo. Es posible que los coordinadores de equipo se limiten a un único tratamiento o enfoque de diagnóstico. Tres tipos comunes de errores relacionados con la limitación del enfoque (llamados también errores de fijación) son: • “Todo está bien” • “Ésta es la única manera correcta” • “Cualquier cosa menos eso” Cuando los intentos de resucitación no dan resultados, vuelvan a repasar lo esencial y hablen como un equipo. “Bien, en la evaluación secundaria de SVCA tenemos lo siguiente... ¿Se nos olvidó algo?” Los miembros del equipo deben informar al coordinador de cualquier cambio en el estado del paciente para asegurarse de que las decisiones se tomen teniendo en cuenta toda la información disponible.
Qué debe hacer Coordinador del equipo
Miembros del equipo
• Fomentar un entorno en el que se comparta la información y se pidan sugerencias si hay dudas sobre las mejores intervenciones • Pedir buenas ideas para diagnósticos diferenciales • Preguntar si se ha pasado algo por alto (por ejemplo, si era necesario un acceso i.v. o si se debían administrar fármacos) Compartir la información con los otros miembros
Qué no debe hacer
6 Intervención constructiva
Coordinador del equipo
• Ignorar las sugerencias de otros para el tratamiento • Pasar por alto o no examinar signos clínicos relevantes para el tratamiento
Miembros del equipo
Ignorar información importante para mejorar su función en el equipo
Durante un intento de resucitación, quizás el coordinador del equipo o uno de los miembros deba intervenir si se va a realizar una acción que podría ser inadecuada en ese momento. La intervención constructiva es necesaria pero se debe realizar con tacto. Los coordinadores deben evitar la confrontación con los miembros del equipo. En cambio, deben llevar a cabo una sesión de análisis crítico si se requiere una crítica constructiva.
Qué debe hacer Coordinador del equipo
Pedir que se inicie una intervención diferente si ésta es prioritaria
Miembros del equipo
• Sugerir un fármaco o dosis alternativos con seguridad • Cuestionar a un colega que está a punto de cometer un error
Coordinador del equipo
Qué no debe No reasignar otra tareahacer a un miembro del equipo que está tratando de trabajar más allá de su nivel de habilidad
Miembros del equipo
16
Ignorar a un miembro del equipo que está a punto de administrar un fármaco de forma incorrecta
Dinámica de un equipo de resucitación eficaz
7 Reevaluación y resumen
Una de las funciones esenciales de un coordinador de equipo es verificar y revaluar: • El estado del paciente • Las intervenciones que se han realizado • Los hallazgos de las evaluaciones Una buena práctica es que el coordinador del equipo resuma esa información en voz alta para poner al corriente al equipo regularmente. Repase el estado del intento de resucitación y anuncie el plan para los pasos siguientes. Recuerde que el estado de un paciente puede cambiar. Sea flexible para permitir cambios en los planes de tratamiento y repasar el diagnóstico diferencial. Pida también información y resúmenes del registrador de código.
Qué debe hacer Coordinador del equipo
• Dirigir constantemente la atención a decisiones sobre diagnósticos diferenciales • Repasar o mantener un registro continuo de los fármacos y tratamientos administrados y de la respuesta del paciente
Coordinador del equipo y miembros del equipo
Centrar la atención claramente en cambios significativos en el estado clínico del paciente y aumentar el control (por ejemplo, frecuencia de respiración y presión arterial) si el estado del paciente se deteriora
Qué no debe hacer Coordinador del equipo
8 Respeto mutuo
• No cambiar una estrategia de tratamiento aunque información nueva avale un cambio • No informar al personal recién llegado de la situación actual y de los planes de acción a seguir
Los mejores equipos están formados por miembros que se respetan mutuamente, trabajan juntos como colegas y se dan apoyo. Para tener un equipo de resucitación de alto rendimiento, todos deben dejar a un lado sus egos y respetarse durante el intento de resucitación, independientemente de la posible formación adicional o experiencia que el coordinador o algunos miembros del equipo puedan tener.
Qué debe hacer Coordinador del equipo y miembros del equipo
• Usar un tono de voz amigable y controlado • Evitar los gritos o mostrarse agresivo si inicialmente no le entienden
Coordinador del equipo
Reconocer las tareas que se han realizado correctamente diciendo “¡Gracias, buen trabajo!”
Qué no debe hacer Coordinador del equipo y miembros del equipo
• Gritar a los miembros del equipo; cuando una persona levanta la voz, otros también lo harán • Comportase de forma agresiva, confundiendo el comportamiento directo con la agresividad • Mostrar desinterés por los demás
17
P a r t e
3
Datos fundamentales:
Equipos de atención de emergencias médicas Equipos de respuesta rápida
En muchos hospitales se han puesto en funcionamiento los equipos de atención de emergencias médicas o los equipos de respuesta rápida. El propósito de estos equipos es mejorar la evolución del paciente identificando y tratando el deterioro clínico temprano. El paro cardiaco en el hospital normalmente está precedido por cambios fisiológicos. En un estudio, en casi el 80% de los pacientes hospitalizados con paro cardiorrespiratorio se documentó la presencia de signos vitales anormales durante casi 8 horas antes de que se produjera el paro. Muchos de esos cambios se pueden reconocer monitorizando los signos vitales de rutina. Es posible realizar una intervención antes de que se produzca un deterioro clínico o un paro cardiaco. Considere las preguntas que se hacen en el curso de SVCA para proveedores experimentados: “¿Habría hecho algo distinto si 15 minutos antes del paro hubiera sabido que...?” Aprenda más sobre el nuevo concepto de equipos de atención de emergencias médicas en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
18
Parte
4
Casos fundamentales de SVCA Perspectiva general de los casos fundamentales Las simulaciones de casos undamentales de SVCA están pensadas para repasar el conocimiento y las habilidades que necesitará para participar satisactoriamente en los eventos del curso y aprobar el Código Mega. Cada caso contiene los siguientes temas: • • • • • • • •
Introducción Objetivos de aprendizaje Ritmos y ármacos Descripciones de deiniciones o conceptos clave Perspectiva general del algoritmo Figura del algoritmo Aplicación del algoritmo al caso Otros temas relacionados
Esta parte contiene los siguientes casos:
C a s os
Velra página
Paro respiratorio
20
FV tratada con RCP y DEA
33
FV/TV sin pulso
40
Actividad eléctrica sin pulso
51
Asistolia
59
Síndromes coronarios agudos
65
Bradicardia
78
Taquicardia inestable
87
Taquicardia estable
96
Ataque cerebral agudo
103
19
Parte
4
Caso de paro respiratorio Introducción
Este caso repasa las opciones apropiadas de evaluación, intervención y tratamiento de un paciente adulto inconsciente y sin respuesta con paro respiratorio. La respiración está completamente ausente o está claro que es inadecuada para mantener una oxigenación y ventilación efectivas. Hay pulso. (No debe conundir el boqueo agónico con una respi-
ración adecuada.) La evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA se aplican aunque el paciente esté en paro respiratorio y no en paro cardiaco.
Objetivos de aprendizaje
Al inal de este caso usted debería ser capaz de: el uso de las evaluaciones primaria y secundaria de SVB y SVCA en pacien1. Describir tes con paro respiratorio y pulso 2. Describir las situaciones clínicas en las que se podrían utilizar los siguientes dispositivos para el tratamiento de la vía aérea: • • • •
Fármacos del caso
Cánula oroaríngea Cánula nasoaríngea Ventilación con bolsa-mascarilla Dispositivo avanzado para la vía aérea
Este caso requiere el uso de los siguientes ármacos: • Oxígeno Se puede considerar el uso de ármacos adicionales en sistemas o instalaciones donde se realice una secuencia de intubación rápida. Consulte el curso para Proveedores de SVCA experimentados para ver un análisis detallado de ese procedimiento.
La evaluación primaria de SVB Primeros pasos
Los primeros pasos para tratar cualquier emergencia antes de evaluar la ABCD son:
P a s os
Acción
Seguridad del sitio
Corrobore que el sitio sea seguro para usted y la víctima. La idea es que usted no se convierta en una víctima también.
Verificación de la respuesta
Estimule el hombro de la víctima y pregunte en voz alta: “¿Está bien?”
Activación del sistema de emergencias médicas
• Si está solo, grite para pedir ayuda. • Si nadie responde, active el sistema de emergencias médicas, llame al número local de emergencias médicas (..........) y • Consiga un DEA, si es posible. • Luego, regrese junto a la víctima e inicie la RCP.
20
Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio
Datos fundamentales:
El miembro del equipo de salud que se encuentre solo puede adaptar su respuesta Evaluación ABCD
Los miembros del equipo de salud que se encuentren solos pueden adaptar la secuencia de pasos a la causa más probable del paro. En el caso de pacientes con un probable paro por asixia, el reanimador único debe realizar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes de dejar al paciente para activar el sistema de emergencias médicas y conseguir un DEA. Luego debe regresar con el paciente, reiniciar la RCP y usar el DEA, si está indicado.
Después proceda con la evaluación ABCD de la evaluación primaria de SVB como se describe a continuación. Evalúe Vía Aérea
Acción Abra la vía aérea con técnicas no invasivas: • Inclinación de cabeza–elevación de mentón o
• Elevación de la mandíbula sin inclinación de la cabeza si hay un traumatismo o se sospecha que puede haberlo Mientras observa el pecho del paciente: • Observe si el pecho se eleva y regresa a su posición original. • Escuche si sale aire durante la espiración. • Sienta si el aire luye contra su mejilla.
Buena respiración
Si no hay respiración o es inadecuada: Administre 2 respiraciones. Use un dispositivo de barrera, si está disponible. Cada respiración debe durar 1 segundo y hacer que el pecho se eleve de orma visible.
Circulación
Busque el pulso carotídeo durante al menos 5 segundos, pero no más de 10. Nota: En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones torácicas no están indicadas.
Desibrilación
Si no hay pulso, conecte un DEA o un desfibrilador manual. Siga las instrucciones del DEA o aplique una descarga, si está indicada. Nota: En este caso (paro respiratorio con pulso) el DEA no se conecta.
Observe que la evaluación primaria de SVB se concentra en la RCP y la desfibrilación precoces.
Aquí no se analiza el acceso intravenoso/intraóseo (i.v./i.o.) aunque es posible que algunos medicamentos proporcionen un beneicio clínico a algunos pacientes. Las evaluaciones e intervenciones avanzadas orman parte de la evaluación secundaria de SVCA. En este caso, el paciente no necesitará compresiones torácicas ni desibrilación. Dado que este paciente tiene pulso, no encienda el DEA ni aplique los parches (electrodos adhesivos) para la desibrilación.
21
Parte
4
Evaluación y revaluación del paciente del caso
El enoque sistemático de la evaluación primaria de SVB es evaluación y después acción en cada uno de los pasos de la secuencia ABCD. Recuerde: evalúe... y luego realice la acción apropiada.
En este caso, usted hace la evaluación y ve que el paciente tiene pulso, así que no utiliza el DEA ni empieza las compresiones torácicas. Durante el curso, el instructor enatizará la necesidad de revaluar al paciente y estar listo para iniciar la RCP, conectar el DEA y aplicar una descarga, si está indicada. Si un paciente está en paro respiratorio y tiene pulso, administre 1 respiración cada 5 a 6 segundos (10 a 12 respiraciones por minuto). Vuelva a veriicar el pulso aproximadamenverificación del pulso te cada 2 minutos. Veriique el pulso durante al menos 5 segundos, pero no más de 10 segundos.
Ventilación y
La evaluación secundaria de SVCA Tratamiento de la vía aérea en el paro respiratorio
Para su información
En el módulo de habilidades para el tratamiento del paro respiratorio, tendrá la oportunidad de practicar habilidades importantes para evaluar y tratar la vía aérea. Usted deberá: • • • •
Demostrar la correcta colocación de una cánula oroaríngea y una cánula nasoaríngea Realizar la ventilación con bolsa–mascarilla Conocer los dispositivos avanzados para la vía aérea Aprender cómo ventilar cuando hay un dispositivo avanzado colocado
El curso para Proveedores de SVCA le permitirá amiliarizarse con los dispositivos avanzados para la vía aérea pero usted no aprenderá a colocarlos ni practicará esa técnica. Sin embargo, sí practicará y llevará a cabo la integración de la ventilación y las compresiones torácicas con un tubo endotraqueal colocado. Los dispositivos avanzados para la vía aérea incluyen el Combitube esoagotraqueal, la mascarilla laríngea y el tubo endotraqueal. La decisión de colocar un dispositivo avanzado para la vía aérea se toma durante la evaluación secundaria de SVCA. Si un paciente está en paro cardiaco, la colocación de un dispositivo avanzado puede interrumpir las compresiones torácicas durante varios segundos. La necesidad de aplicar compresiones se sopesa con la necesidad del dispositivo avanzado. Si la ventilación con bolsa–mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden postergar la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desibrilación o hasta que se observe el retorno a la circulación espontánea. A continuación hay un resumen de la evaluación secundaria de SVCA aplicada a este caso.
Evalúe Vía Aérea
Determine el tratamiento según corresponda • En pacientes que estén inconscientes, mantenga la permeabilidad de la vía aérea usando la maniobra de inclinación de o la cabeza–elevación del mentón, o una cánula oroaríngea nasoaríngea. • Si es necesario, utilice un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, mascarilla laríngea, Combitube, intubación endotraqueal).
22
Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio
Evalúe
Buena respiración
Determine el tratamiento según corresponda • Administre ventilaciones con bolsa-mascarilla cada 5 o 6 segundos –entre 10 y 12 respiraciones por minuto (respiraciones de rescate sin compresiones torácicas). El beneicio de utilizar un dispositivo avanzado para la vía aérea se sopesa con el eecto adverso de interrumpir las compresiones torácicas. Si la ventilación con bolsa-mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden retrasar la inserción del dispositivo avanzado para la vía aérea hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desibrilación, espontánea. o hasta que se observe el retorno a la circulación Si se utilizan dispositivos avanzados para la vía aérea: • Confirme la posición del dispositivo avanzado para la vía aérea mediante el examen ísico y un dispositivo de conirmación (detector de CO2 espirado, detector esoágico). • Asegure el dispositivo avanzado para la vía aérea para prevenir desplazamientos, en especial en pacientes con riesgo de movimiento. Asegure el tubo endotraqueal con una cinta adhesiva o con un dispositivo comercial. Considere la capnograía; monitorización cuantitativa continua del CO2 al inal de la espiración.
Circulación
Diagnóstico Dierencial
Ventilaciones
• Establezca un acceso i .v./i.o. • Conecte las derivaciones del ECG • Identifique y monitorice las arritmias (por ejemplo, FV, TV sin pulso, asistolia, AESP, bradicardia sintomática y taquicardia). • Administre líquidos si está indicado Busque, identifique y trate las causas reversibles y los actores que estén contribuyendo.
En este caso, el paciente está en paro respiratorio, así que debe ventilarlo una vez cada 5 o 6 segundos (o 10 a 12 veces por minuto). Cada respiración debe durar 1 segundo y hacer que el pecho se eleve de orma visible. Evite las ventilaciones excesivas (demasiadas respiraciones por minuto o un volumen demasiado grande por respiración).
Tratamiento del paro respiratorio Perspectiva general
El tratamiento del paro respiratorio incluye intervenciones tanto de SVB como de SVCA. Estas intervenciones incluyen: • • • • • •
Administrar oxígeno suplementario Abrir la vía aérea Proporcionar ventilación básica Utilizar accesorios básicos para la vía aérea (cánulas oroaríngeas y nasoaríngeas) Aspiración Administrar ventilaciones con dispositivos avanzados para la vía aérea
23
Parte
4 Según las guías 2005, en pacientes con ritmo de perusión se administra 1 respiración cada 5 o 6 segundos (10 a 12 respiraciones por minuto). Cuando administre ventilaciones a pacientes en los que sospecha un traumatismo de la columna cervical, debe tomar precauciones especiales. Estas precauciones están explicadas al inal de esta sección.
Conceptos críticos:
Evitar la ventilación excesiva
Sea cual sea la orma de ventilación asistida que use, debe tener cuidado de no administrar una ventilación excesiva (demasiadas respiraciones o un volumen demasiado grande). La hiperventilación (demasiadas respiraciones por minuto o demasiado volumen de aire por respiración) puede ser perjudicial, ya que aumenta la presión intratorácica, disminuye el retorno venoso al corazón y reduce el gasto cardiaco. También puede provocar distensión gástrica y predisponer al paciente a surir vómitos y aspiración del contenido gástrico.
Administrar oxígeno suplementario Mantener la saturación de oxígeno
Administre oxígeno a pacientes con síntomas cardiacos agudos o diicultad respiratoria. Controle la saturación de oxígeno y regule la administración de oxígeno suplementario para mantener una saturación de al menos el 90%. Administre oxígeno de orma continua si la saturación es inerior al 90%.
Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para más inormación sobre la Uso del oxígeno y monitorización de los utilización de oxígeno en pacientes que están en paro respiratorio o cardiaco. equipos y el flujo de oxígeno
Abrir la vía aérea Causas frecuentes de obstrucción de la vía aérea
La causa más recuente de obstrucción de la vía aérea en víctimas que no responden es la pérdida de la tonicidad de los músculos de la garganta. En este caso, la lengua cae hacia atrás y obstruye la vía aérea a la altura de la aringe (Figura 1A).
Técnicas básicas para abrir la vía aérea
Las técnicas básicas de apertura de la vía aérea serán eicaces si la obstrucción de la vía aérea ue provocada por la lengua o por la relajación de los músculos de la vía aérea superior. La técnica básica de apertura de la vía aérea es la inclinación de la cabeza con desplazamiento en dirección anterior de la mandíbula, es decir, inclinación de la cabeza– elevación del mentón (Figura 1B). En pacientes con sospecha de lesiones en el cuello, utilice la tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza (Figura 1C). Dado que mantener abierta la vía aérea y administrar ventilaciones es una prioridad, utilice la maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del SVCA mentón si notener lograen abrir la víaque aérea conreanimadores la tracción delegos la mandíbula. Losenseña proveedores de deben cuenta a los ya no se les la técnica de tracción de la mandíbula.
Tratamiento de la vía aérea
24
Los pacientes que respiran espontáneamente probablemente sólo necesiten un posicionamiento adecuado de la vía aérea. En pacientes que están inconscientes y no tosen ni presentan relejo nauseoso, inserte una cánula oroaríngea o nasoaríngea para mantener la permeabilidad de la vía aérea.
Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio
Si encuentra un paciente que no responde, y sabe que se estaba asixiando pero ya no responde y está en paro respiratorio, ábrale bien la boca y busque un cuerpo extraño. Si lo encuentra, extráigalo con los dedos. Si no ve ningún cuerpo extraño, comience la RCP. Cada vez que abra la vía aérea para administrar respiraciones, abra bien la boca y busque un cuerpo extraño. Si lo encuentra, extráigalo con los dedos. Si no hay ningún cuerpo extraño, reanude la RCP.
A
B
C Obstrucción de la vía causada por la lengua y la epiglotis. un pacientedel nomenresFigura ponde, la 1. lengua puede obstruir la aérea vía aérea. La maniobra de inclinación de laCuando cabeza–elevación tón alivia la obstrucción de la vía aérea en los pacientes que no responden. A. La lengua obstruye la vía aérea. B. La maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón eleva la lengua, aliviando así la obstrucción de la vía aérea. C. Si se sospecha una lesión de la columna cervical, se utiliza la tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza.
25
Parte
4
Proporcionar ventilación básica Habilidades básicas para el tratamiento de la vía aérea
Las habilidades básicas para el tratamiento de la vía aérea usadas para ventilar a un paciente son: • Inclinación de la cabeza–elevación de mentón • Tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza (si se sospecha una lesión de la columna cervical) • Ventilación boca-boca • Ventilación boca-nariz • Ventilación boca-dispositivo de barrera (se utiliza una mascarilla de bolsillo) • Ventilación con bolsa-mascarilla Para más inormación sobre estas habilidades de SVB, consulte el Libro para el estudiante de SVB para personal del equipo de salud.
Ventilación con bolsa-mascarilla
El dispositivo de bolsa-mascarilla consiste en una bolsa de ventilación conectada a una mascarilla acial. Desde hace décadas, estos dispositivos son uno de los pilares de la ventilación de emergencia. El dispositivo de bolsa-mascarilla es el método más habitual para proporcionar ventilación con presión positiva. Las conexiones universales presentes en todos los dispositivos para la vía aérea que se pueden interconectar le permiten conectar cualquier bolsa de ventilación a varios accesorios. Estas válvulas y puertos incluyen: • • • • •
Válvulas unidireccionales que evitan que el paciente vuelva a respirar el aire espirado Puertos de oxígeno para administrar oxígeno suplementario Puertos de ármacos para administrar ármacos en aerosol u otros Puertos de aspiración para mantener la vía aérea libre de obstrucciones Puertos para el muestreo cuantitativo del CO2 al inal de la espiración.
Existen otros accesorios que se pueden conectar al extremo de la válvula que está dirigido al paciente, entre ellos la mascarilla acial de bolsillo, el tubo endotraqueal, la mascarilla laríngea y el Combitube. Para más inormación sobre la ventilación con bolsa-mascarilla, consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
Accesorios básicos para la vía aérea: Cánulas orofaríngeas Introducción
Las cánulas oroaríngeas se utilizan en pacientes que tienen riesgo de desarrollar una obstrucción de la vía aérea causada por la lengua o la relajación de los músculos de la vía aérea superior. Este dispositivo en orma de letra “J“ (Figura 2A) se calza sobre la lengua, y mantiene tanto la lengua como las estructuras hipoaríngeas blandas lejos de la pared posterior de la aringe. Las cánulas oroaríngeas se utilizan en pacientes que están inconscientes si no se logra abrir la vía aérea y mantenerla libre de obstrucciones con los procedimientos de apertura de la misma (por ejemplo, inclinación de la cabeza-elevación del mentón). No se deben utilizar cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes o semiconscientes , dado que puede provocar náuseas y vómitos. La evaluación clave es veriicar si el paciente tose o tiene el relejo nauseoso intacto. De ser así, no utilice una cánula oroaríngea.
26
Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio
Se puede utilizar una cánula oroaríngea para mantener abierta la vía aérea durante la ventilación con sistema de bolsa mascarilla si existe el riesgo de que los reanimadores, sin saberlo, presionen la mandíbula hacia abajo, lo que obstruye la vía aérea. Las cánulas oroaríngeas se utilizan también mientras se aspiran las secreciones de la boca y la garganta y en pacientes intubados, para evitar que muerdan y obstruyan el tubo traqueal.
B
A
Figura 2. Cánulas oroaríngeas. A. Cuatro cánulas oroaríngeas; B. Cánula oroaríngea insertada.
Técnica de inserción de las cánulas orofaríngeas
Paso
Acción
1
Deje la boca y la faringe libres de secreciones, sangre o vómitos con un pico de aspiración aríngea, si es posible.
2
Seleccione la cánula orofaríngea de tamaño correcto: Coloque la cánula oroaríngea contra el costado de la cara. Cuando el extremo de la cánula oroaríngea está en la comisura de la boca, la alange está alineada con el ángulo de la mandíbula. Cuando la cánula oroaríngea es del tamaño correcto y está correctamente colocada, queda alineada de orma correcta con la abertura de la glotis.
3
Inserte la cánula orofaríngea de orma que gire hacia atrás a medida que entra en la boca.
4
A medida que la cánula oroaríngea se introduce en la cavidad bucal y se acerca a la pared posterior de la aringe, gírela 180 grados para que quede en la posición correcta (Figura 2B). Un método alternativo consiste en insertar la cánula oroaríngea directamente, utilizando un depresor de lengua o un dispositivo similar para mantener la lengua contra la base de la boca.
Una vez insertada la cánula oroaríngea, monitorice al paciente. Mantenga la cabeza y la mandíbula en la posición correcta para mantener la vía aérea abierta. Aspire las secreciones de la vía aérea, si es necesario.
Precauciones
Cuando utilice una cánula oroaríngea, tenga en cuenta lo siguiente: • Si la cánula oroaríngea seleccionada es demasiado grande, puede obstruir la laringe o causar un traumatismo en las estructuras laríngeas. • Si la cánula oroaríngea es demasiado pequeña o no está correctamente colocada, puede empujar la base de la lengua en dirección posterior y obstruir la vía aérea. • La cánula se debe insertar con cuidado para evitar traumatismos en los tejidos blandos de los labios y la lengua. Recuerde que las cánulas oroaríngeas se utilizan únicamente en pacientes que no responden y no tosen ni tienen relejo nauseoso. Si el paciente tose o tiene relejo nauseoso, la cánula oroaríngea puede provocar vómitos o laringoespasmo. 27
Parte
4
Accesorios básicos para la vía aérea: Cánulas nasofaríngeas Introducción
Las cánulas nasoaríngeas son una alternativa a las cánulas oroaríngeas para los pacientes que necesitan un accesorio básico para el tratamiento de la vía aérea. Una cánula nasoaríngea es un tubo blando sin manguito, de caucho o plástico (Figura 3A), que proporciona un conducto para el lujo de aire entre las osas nasales y la aringe. A dierencia de los dispositivos para la vía aérea orales, las cánulas nasoaríngeas se pueden utilizar en pacientes conscientes o semiconscientes (pacientes que tosen o tienen relejo nauseoso). Las cánulas nasoaríngeas están indicadas cuando es técnicamente diícil o imposible utilizar una cánula oroaríngea. Algunos ejemplos son pacientes con uerte relejo nauseoso, trismo, traumatismo masivo alrededor de la boca o sutura de la mandíbula. Las cánulas nasoaríngeas se pueden utilizar también en pacientes que tienen deterioro neurológico, con poca tonicidad aríngea o coordinación, que derivan en obstrucción de la vía aérea.
Técnica de inserción de las cánulas nasofaríngeas
P a so 1
Acción Seleccione la cánula nasofaríngea de tamaño correcto: • Compare la circunerencia externa de la cánula nasoaríngea con el diámetro interno de las osas nasales. La cánula nasoaríngea no debe ser tan grande como para que las narinas pierdan el color de orma continuada. Algunos proveedores utilizan el diámetro del dedo meñique del paciente como guía para seleccionar el tamaño correcto. • La longitud de la cánula nasoaríngea debe ser igual a la distancia entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja del paciente.
2
Lubrique la vía aérea con un lubricante soluble en agua o con una vaselina anestésica.
3
Inserte la cánula en la osa nasal en dirección posterior, perpendicular al plano de la cara. Pásela con delicadeza por la base de la nasoaringe (Figura 3B). Si •encuentra resistencia:el tubo para acilitar la inserción en el ángulo de la Gire delicadamente osa nasal y la nasoaringe. • Intente la inserción desde la otra osa nasal, ya que el tamaño de las dos osas nasales de los pacientes es dierente.
Vuelva a evaluar al paciente con recuencia. Mantenga la inclinación de la cabeza recurriendo al desplazamiento de la mandíbula en dirección anterior mediante la elevación del mentón o la tracción de la mandíbula. La cánula nasoaríngea tiene un diámetro interno reducido y puede quedar obstruida por moco, sangre, vómitos, o los tejidos blandos de la aringe. Quizá sea necesario evaluar y aspirar con frecuencia la vía aérea para mantener su permeabilidad.
Precauciones
Cuando utilice una cánula nasoaríngea, tenga en cuenta lo siguiente: • Tenga la precaución de insertar la cánula con delicadeza para evitar complicaciones. El dispositivo puede irritar la mucosa o rasgar el tejido adenoide y causar sangrado, posiblemente con aspiración de coágulos hacia la tráquea. La aspiración puede ser retirar la sangre o las incorrecto secreciones. • necesaria Una cánulapara nasoaríngea de tamaño puede entrar en el esóago. Si se utilizan métodos de ventilación activa, como el sistema de bolsa-mascarilla, la cánula nasoaríngea puede provocar distensión gástrica y posiblemente hipoventilación. • Las cánulas nasoaríngeas pueden provocar laringoespasmos y vómitos, aunque en general son bien toleradas por los pacientes que están semiconscientes. • Utilícelas con precaución en pacientes con traumatismo acial, ya que hay riesgo de que entren en la cavidad craneal a través de una ractura de la placa cribiorme.
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Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio
A
B
Figura 3. Cánulas nasoaríngeas. A. Tres cánulas nasoaríngeas. B. Cánula nasoaríngea insertada.
Datos fundamentales: Precauciones con las cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas
Cuando utilice una cánula oroaríngea o nasoaríngea, tome las siguientes precauciones: • Veriique siempre la respiración espontánea inmediatamente después de colocar una cánula oroaríngea o nasoaríngea. • En caso de que la respiración sea nula o inadecuada, comience con la ventilación con presión positiva inmediatamente, utilizando el dispositivo adecuado. • Si no dispone de ningúnaccesorio, recurra a la ventilación boca-dispositivo de barrera.
Aspiración Introducción
La aspiración es una parte undamental para mantener en condiciones la vía aérea de un paciente. Los proveedores deben estar preparados para aspirar inmediatamente si la vía aérea queda obstruida por secreciones, sangre o vómitos. Los dispositivos de aspiración consisten en unidades tanto portátiles como de pared. • Los deaspiración aspiraciónadecuada. portátiles son áciles de gan dispositivos la potencia de En general, estrasladar, necesariapero una quizá uerzano detenaspiración de –80 a –120 mmHg. • Las unidades de pared deben ser capaces de lograr un vacío de más de –300 mmHg cuando el tubo está en máxima potencia de aspiración.
Comparación entre catéteres blandos y rígidos
Los catéteres de aspiración disponibles pueden ser blandos y lexibles o rígidos. Los catéteres blandos y flexibles se pueden utilizar en la boca y la nariz. Se comercializan en envases estériles y se pueden utilizar también para realizar aspiraciones proundas a través del tubo endotraqueal. Los catéteres rígidos (por ejemplo, Yankauer) se usan para aspirar la oroaringe. Son mejores para aspirar secreciones espesas y partículas.
Tipo de catéter Blando
U so • Aspiración de secreciones claras de la oroaringe y nasoaringe • Aspiración intratraqueal • Aspiración a través de un dispositivo para la vía aérea ya colocado (es decir, una cánula nasoaríngea) para acceder a la parte posterior de la aringe en pacientes que tienen la mandíbula rígida
Rígido
• Permite aspirar más eicazmente la oroaringe, especialmente en presencia de partículas más grandes
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Parte
4
Procedimiento de aspiración de la orofaringe
Para realizar una aspiración de la oroaringe, siga estos pasos:
P a so 1
Acción Inserte cuidadosamente el catéter o dispositivo de aspiración en la oroaringe, más allá de la lengua. Antes de aspirar, mida el catéter, no lo coloque de orma que alcance una distancia superior a la que existe entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja.
2
Para aspirar, obstruya la abertura lateral a la vez que retira el catéter con un movimiento de rotación o giro. Procure que los intentos de aspiración no duren más de 10 segundos .
Para evitar oxígeno la hipoxemia, antes y después de cada intento de aspiración administre al 100% durante un breve periodo de tiempo. Durante la aspiración, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturación de oxígeno y la apariencia clínica del paciente. En caso de que se desarrolle bradicardia o haya un deterioro de la apariencia clínica, interrumpa la aspiración. Administre oxígeno en concentraciones elevadas hasta que se normalice la frecuencia cardiaca.
Procedimiento de aspiración a través del tubo endotraqueal
En pacientes con secreciones pulmonares, posiblemente sea necesario aspirar incluso después de la intubación endotraqueal. Para realizar una aspiración a través del tubo endotraqueal, siga estos pasos:
P a so
Acción
1
Utilice la técnica estéril para reducir la probabilidad de contaminación de la vía aérea
2
Introduzca el catéter tuboobstruida endotraqueal conladelicadeza. que la abertura lateralennoelesté durante inserción. Asegúrese de No se recomienda introducir el catéter más allá del extremo del tubo endotraqueal, ya que puede lesionar la mucosa endotraqueal o producir tos o broncoespasmo.
3
Aspire tapando la abertura lateral sólo mientras retira el catéter con un movimiento de rotación o giro. Los intentos de aspiración no deben durar más de 10 segundos .
Para evitar la hipoxemia, antes y después de cada intento de aspiración administre oxígeno al 100% durante un breve periodo de tiempo. Para ayudar a eliminar moco espeso o cualquier otra sustancia de la vía aérea, inunda 1 o 2 ml de solución salina isiológica estéril en la vía aérea antes de la aspiración. Administre ventilación con presión positiva para diseminar la solución salina isiológica por toda la vía aérea y así lograr el mayor eecto posible. Durante la aspiración, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturación de oxígeno y la apariencia clínica del paciente. Interrumpa inmediatamente la aspiración en caso de que se desarrolle bradicardia, disminuya la saturación de oxígeno o se deteriore la apariencia clínica. Administre oxígeno en concentraciones elevadas hasta que se normalice la frecuencia cardiaca y mejore la apariencia clínica. Proporcione asistencia con ventilación, de ser necesario.
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Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio
Proporcionar ventilación con dispositivos avanzados para la vía aérea Introducción
La elección de un dispositivo avanzado para la vía aérea depende del entrenamiento, el marco legal y el equipamiento de los proveedores que orman el equipo de resucitación. Algunos dispositivos avanzados para la vía aérea son: • Combitube • Mascarilla laríngea • Tubo endotraqueal Dado que una pequeña proporción de pacientes no puede recibir ventilación mediante una mascarilla laríngea, los proveedores que utilicen este dispositivo deben tener una estrategia alternativa para el tratamiento de la vía aérea. Un ejemplo de estrategia alternativa es un sistema de bolsa–mascarilla. En este curso, se amiliarizará con los dispositivos avanzados para la vía aérea. Enseñar a utilizar estos dispositivos especializados para la vía aérea excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. Para ser competente en el uso de los dispositivos avanzados para la vía aérea, debe tener el entrenamiento inicial y la experiencia continua adecuados. Los proveedores que colocan dispositivos avanzados para la vía aérea deben participar en un proceso de mejora continua de la calidad, para documentar y minimizar las complicaciones. En este curso, practicará la ventilación con un dispositivo avanzado para la vía aérea ya colocado e integrará la ventilación con las compresiones torácicas.
Combitube
Mascarilla laríngea
El Combitube es un dispositivo avanzado para la vía aérea alternativo a la intubación endotraqueal. Con él se logra una ventilación adecuada comparable a la que se obtiene con el tubo endotraqueal. Es aceptable el uso del Combitube como alternativa al tubo endotraqueal para el tratamiento de la vía aérea en el paro cardiaco. Su uso puede derivar en complicaciones mortales. Sólo los proveedores experimentados deben insertar el Combitube. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener más inormación sobre el Combitube. La mascarilla laríngea es otro dispositivo avanzado para la vía aérea alternativo a la intubación endotraqueal, que logra una ventilación comparable a la de esta última. Como en el caso del Combitube, es aceptable su uso como alternativa al tubo endotraqueal para el tratamiento de la vía aérea en el paro cardiaco. Sólo los proveedores experimentados deben insertar la mascarilla laríngea. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener más inormación.
Intubación endotraqueal
Sólo los proveedores experimentados deben realizar las intubaciones endotraqueales. Consulte la sección sobre intubación endotraqueal en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener más inormación sobre este procedimiento. A continuación se incluye un breve resumen de los pasos básicos para realizar una intubación endotraqueal para que los proveedores de SVCA que asistan durante el procedimiento se amiliaricen con ellos. • Prepararse para la intubación reuniendo el material necesario. • Solicitar a otro miembro del equipo que haga presión sobre el cricoides si el paciente está inconsciente y no tose ni tiene relejo nauseoso. • • • •
Realizar la intubación endotraqueal (ver el sitio webwww.espanol.americanheart.org/rcp ). Inlar el o los manguitos del tubo. Conectar la bolsa de ventilación. Conirmar la colocación correcta del dispositivo mediante el examen ísico y un dispositivo de conirmación (por ejemplo, un detector de CO 2 espirado o un detector esoágico). • Asegurar el tubo en la posición correcta. • Controlar que no se desplace. 31
Parte
4
Presión sobre el cricoides
Se debe realizar presión sobre el cricoides solamente mientras se coloca el tubo endotraqueal, y sólo si el paciente está completamente inconsciente (no tose ni tiene relejo nauseoso). Durante la colocación del tubo endotraqueal en adultos, un proveedor puede realizar presión sobre el cricoides mientras el otro coloca el dispositivo. Esta presión puede contribuir a minimizar la regurgitación del contenido gástrico y acilitar el paso del tubo por el oriicio de la tráquea. La presión sobre el cricoides se debe mantener hasta que se haya inlado el manguito del dispositivo avanzado para la vía aérea y se haya conirmado que el tubo está en la posición correcta. Para realizar presión sobre el cricoides durante un paro cardiaco, en general debe haber un tercer reanimador presente que no sea responsable de las compresiones ni de la ventilación. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para inormación sobre técnicas especíicas de presión sobre el cricoides.
Durante la RCP, la relación de compresión-ventilación es de 30:2. Pero una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea (es decir, un tubo endotraqueal, un Combitube o una mascarilla laríngea), ya no se interrumpen las compresiones torácicas para admiRespiraciones de resca- nistrar ventilaciones. te en la RCP con un dis- Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, administre 1 respiración positivo avanzado para cada 6 a 8 segundos (aproximadamente 8 a 10 respiraciones por minuto) sin intentar intercalar las respiraciones con las pausas de las compresiones. Lo ideal es administrar la vía aérea colocado las respiraciones mientras el pecho regresa a su posición srcinal entre las compresiones torácicas. Revalúe continuamente las compresiones y las respiraciones. Si alguna de Respiraciones de resellas no es eicaz, quizá sea necesaria alguna modiicación. cate sin un dispositivo En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones torácicas no están indicadas. avanzado para la vía Administre una respiración cada 5 a 6 segundos, o aproximadamente 10 a 12 respiracioaérea colocado y sin nes por minuto.
Datos fundamentales:
compresiones torácicas
Precauciones en pacientes con traumatismos Resumen
Cuando administre ventilación asistida a pacientes con traumatismo de la columna cervical sospechado o conirmado, evite mover innecesariamente la columna vertebral. Mover excesivamente la cabeza y el cuello de pacientes con la columna cervical inestable puede provocar lesiones irreversibles en la médula espinal o empeorar una lesión menor de la médula espinal. Aproximadamente el 2% de las víctimas con traumatismo contuso lo suicientemente graves como para requerir estudios con imágenes de la columna en la sala de emergencias presentan una lesión medular. Este riesgo se triplica si el paciente tiene un traumatismo craneoenceálico o acial. Actúe como si todos los pacientes con traumatismos múltiples, traumatismos craneoenceálicos o traumatismos aciales tuvieran lesiones medulares. Sea especialmente cuidadoso con los pacientes en los que se sospecha una lesión de la columna cervical. Algunos ejemplos son pacientes que experimentaron una colisión en un automóvil a gran velocidad, que han caído desde lugares elevados o se han lesionado mientras buceaban. Si sospecha que hay un traumatismo de la columna cervical, siga estas precauciones: • Abra la vía aérea con la maniobra de tracción de la mandíbula, sin inclinación de la cabeza. Dado que las prioridades son mantener la permeabilidad de la vía aérea y administrar una ventilación adecuada, si no logra abrir la vía aérea mediante la tracción de la mandíbula recurra a la maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón.
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Casos fundamentales de SVCA: FV tratada con RCP y DEA
• Pida a otro miembro del equipo que inmovilice la cabeza del paciente en una posición neutra durante las maniobras de tratamiento de la vía aérea. Inmovilice la columna vertebral de forma manual en vez de utilizar dispositivos de inmovilización. Inmovilizar la columna vertebral de orma manual es más seguro. Los collarines cervicales pueden complicar el tratamiento de la vía aérea. Los dispositivos de inmovilización pueden aectar la permeabilidad de la vía aérea. Los collarines cervicales pueden aumentar la presión intracraneal en pacientes con traumatismos craneoenceálicos. • Sin embargo, sí debe utilizar los dispositivos de inmovilización durante el traslado de los pacientes.
Caso de FV tratada con RCP y DEA Introducción
Con este caso aprenderá los conocimientos necesarios para aprobar el módulo de evaluación de RCP y DEA. En este caso se explica cómo responder en calidad de reanimador único a una emergencia extrahospitalaria, en la que cuenta solamente con las habilidades de la RCP y un desibrilador externo automático (DEA). La situación hipotética presenta un paciente que tiene un colapso debido a FV o TV. El único equipo de que dispone es un DEA provisto de una mascarilla acial de bolsillo. Como no hay otros reanimadores presentes, deberá atender al paciente sin ayuda. En esta situación hipotética no tiene la opción de realizar intervenciones de SVCA, como utilizar dispositivos avanzados para la vía aérea o administrar ármacos por vía i.v. Tenga en cuenta que durante el curso se le pedirá que demuestre tanto su conocimiento de este caso como su competencia para realizar las habilidades básicas.
Objetivos de aprendizaje
Al inal de este caso usted debería ser capaz de:
Ritmos de la FV tratada con RCP y un DEA
Si tiene un DEA, no debe aprender ningún ritmo. El DEA responderá la pregunta:
Fármacos para la FV tratada con RCP y un DEA
En este caso, no hay ningún ármaco nuevo que aprender. Utilizará solamente sus habilidades de RCP y un DEA.
1. Reconocer a un paciente que podría tener FV/TV sin pulso 2. Poner en práctica el Algoritmo de SVB por parte de un miembro del equipo de salud, realizar la RCP por parte de un reanimador único, y utilizar un DEA
• ¿El ritmo es desibrilable, es decir, es una FV o TV sin pulso?
Evaluación primaria de SVB Introducción
La evaluación primaria de SVB se utiliza en todos los casos de paro cardiaco. Los primeros pasos para el tratamiento de cualquier emergencia son veriicar si el paciente responde, activar el SEM, y conseguir el DEA. Luego, se realizan las maniobras ABCD. En el caso de paro respiratorio, aprendió los aspectos básicos de la evaluación y el tratamiento de la vía aérea de un paciente en paro respiratorio con pulso. En este caso, evaluará y tratará a un paciente que no tiene pulso, y utilizará el DEA.
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Vía aérea Buena respiración Circulación
Realice estos pasos de la evaluación primaria de SVB: Vía Aérea
• Mientras observa el pecho del paciente: Observe si el pecho se eleva y regresa a su posición srcinal. Escuche si durante la espiración sale aire. Sienta si el aire luye contra su mejilla. • Abra la vía aérea con técnicas no invasivas (inclinación de la cabeza–elevación del mentón o tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza, si sospecha un traumatismo).
Buena respiración
Veriique la respiración (durante al menos 5 segundos, pero no más de 10 segundos). Si la respiración no es adecuada, administre 2 respiraciones de rescate. Use un dispositivo de barrera, es posible. debe Cadahacer respiración 1 segundo. Cadasirespiración que el debe pechodurar se eleve. No administre las ventilaciones demasiado rápido (recuencia) ni con demasiada uerza (volumen).
Circulación
• Veriique el pulso carotídeo del paciente (hágalo durante al menos 5 segundos, pero no más de 10 segundos). • Si no está completamente seguro de haber detectado el pulso, realice ciclos de compresiones y ventilaciones (relación 30:2) hasta que llegue el DEA. • Realice compresiones torácicas a una proundidad de 4 a 5 cm (1,5 a 2 pulgadas). Comprima uerte y rápido, con una recuencia de aproximadamente 100 compresiones por minuto. Permita que el pecho regrese completamente a su posición srcinal. Realice una RCP de alta calidad hasta que llegue el DEA, se hayan conectado los parches (electrodos adhesivos) y el DEA esté listo para analizar al paciente.
Desibrilación (uso del DEA)
Datos fundamentales:
Iniciar la RCP cuando no está seguro de sentir el pulso Propósito de la desfibrilación
• Conecte el DEA. • Siga las indicaciones del DEA. • Después de cada descarga reanude inmediatamente la RCP comenzando con compresiones torácicas.
Si no está seguro de que la víctima tenga pulso, debe comenzar los ciclos de compresiones y respiraciones. Realizar compresiones innecesarias es menos perjudicial que no realizar compresiones cuando son necesarias. Realizar la RCP a un paciente con pulso no es perjudicial. Retrasar el inicio de la RCP o no iniciarla en un paciente sin pulso reduce las probabilidades de que la resucitación sea exitosa.
La desibrilación no “vuelve a poner en uncionamiento” al corazón. La desibrilación “aturde” al corazón y pone in, aunque brevemente, a toda su actividad eléctrica, incluyendo la FV y TV rápida. Si el corazón aún unciona correctamente, sus marcapasos naturales inalmente reanudarán la actividad eléctrica (regreso del ritmo espontáneo) lo que, en última instancia, tendrá como resultado un ritmo de perusión. Sin embargo, durante los primeros minutos tras una desibrilación exitosa, el ritmo espontáneo es normalmente lento y no se traduce en pulso o perusión. Es necesario realizar la RCP durante varios minutos hasta que se recupere la unción cardiaca adecuada. Esta es la explicación de por qué después de una descarga se deben reanudar las compresiones torácicas inmediatamente.
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Casos fundamentales de SVCA: FV tratada con RCP y DEA
Principio de la desfibrilación precoz
El intervalo entre la pérdida de conocimiento y la desibrilación es uno de los actores más importantes que determinan la supervivencia al paro cardiaco. La desibrilación precoz es undamental para las víctimas de paro cardiaco por los siguientes motivos: • Los ritmos iniciales más comúnmente observados en los casos de paro cardiaco presenciado son la ibrilación ventricular (FV) o la TV rápida sin pulso. La TV sin pulso se deteriora rápidamente y cambia a FV. Cuando hay FV, el corazón “tiembla” y no bombea sangre. • El único tratamiento eectivo para la FV es la desibrilación con dispositivos eléctricos (la administración de una descarga para detener la FV). • La probabilidad de que la desibrilación sea exitosa disminuye rápidamente con el tiempo. • Si no se la trata, la FV empeora y se convierte en asistolia. Cuanto antes se realice la desibrilación, más alta será la tasa de supervivencia. Cuando se observa una FV, la RCP puede proporcionar una pequeña cantidad de lujo de sangre hacia el corazón y el cerebro, pero no es suiciente para restaurar un ritmo organizado de orma directa. Para recuperar el ritmo de perusión se debe realizar la RCP inmediatamente y desibrilar transcurridos pocos minutos del paro inicial. Cada minuto que pasa entre la pérdida de conocimiento y la desibrilación, la probabilidad de supervivencia a un paro cardiaco por FV presenciado disminuye entre un 7% y un 10% si no se realiza RCP por parte de un testigo circunstancial. Cuando un testigo circunstancial realiza la RCP, la disminución de probabilidad de supervivencia es más gradual, y alcanza en promedio un 3% a un 4% por cada minuto transcurrido entre la pérdida de conocimiento y la desibrilación. La RCP puede duplicar y hasta triplicar la supervivencia al paro cardiaco presenciado, cualquiera que sea el intervalo hasta la desibrilación. Vea las Figuras 4 y 5. Con los programas de utilización del DEA por parte de reanimadores legos aumenta la probabilidad de que haya personas (reanimadores legos y miembros de equipos de salud) que puedan realizar una RCP e intentar la desibrilación. Esto ayuda a reducir el tiempo entre la pérdida de conocimiento y la desibrilación para una mayor cantidad de víctimas de paro cardiaco. Pérdida de conocimiento Aviso al SEM Envío de las unidades del SEM Intervalo hasta la RCP
Inicio de la RCP
Intervalo hasta la desfibrilación
Inicio de la desfibrilación Retorno al ritmo de perfusión
Intervalo hasta la atención definitiva
Llegada del equipo de SVCA
Figura 4. Secuencia de acontecimientos e intervalos clave durante el paro cardiaco.
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Parte
4
Figura 5. Eecto del intervalo entre la pérdida de conocimiento y la RCP y del intervalo entre la pérdida de conocimiento y la desibrilación en términos de supervivencia hasta el alta hospitalaria. El gráico muestra la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria para cuatro intervalos entre la pérdida de conocimiento y el inicio de la RCP (1, 5, 10 y 15 minutos) y entre la pérdida de conocimiento y la desibrilación (5, 10, 15 y 20 minutos). Para determinar la probabilidad de supervivencia de un paciente en particular, identiique la curva que señala el intervalo entre la pérdida de conocimiento y la RCP, y luego el punto de la curva que corresponde al intervalo entre la pérdida de conocimiento y la desibrilación (en el eje horizontal). La probabilidad de supervivencia está indicada en el eje vertical. Basado en datos provenientes de King County, Washington (N=1667 paros por FV/TV presenciados), y casos adicionales de Tucson, Arizona (N=205 paros por FV/TV presenciados).
Funcionamiento del DEA
Utilice el DEA solamente en caso de que los pacientes presenten los siguientes tres hallazgos clínicos: • No responde • No respira • No tiene pulso Es posible que el paciente en paro cardiaco presente boqueo o respiración agónica. El boqueo o respiración agónica puede presentarse en los primeros minutos tras un paro cardiaco. El boqueo ocasional no constituye una respiración eectiva. Un paciente que presenta boqueo agónico, no responde y no tiene pulso, está en paro cardiaco.
Conceptos críticos:
Recuerde que el boqueo agónico no equivale a la respiración efectiva.
Boqueo agónico Conozca su DEA
Usted debe conocer el DEA que usa en su práctica clínica y estar preparado para utilizarlo en cualquier momento. Repase la lista de comprobación para la resolución de problemas provista por el abricante del DEA. Aprenda a realizar las comprobaciones de mantenimiento cotidiano. Estas comprobaciones no solamente son un repaso eicaz de los pasos de utilización del DEA, sino que son una orma de veriicar que el DEA está listo para ser utilizado. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ver una muestra de la lista de comprobación de que el DEA está “listo para ser usado”.
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Casos fundamentales de SVCA: FV tratada con RCP y DEA
El DEA universal: Pasos comunes para el funcionamiento de todos los DEA
Una vez que llegue el DEA, colóquelo al lado del paciente, junto al reanimador que lo vaya a utilizar. Esto permite un acceso rápido a los controles del DEA y acilita la colocación de los parches (electrodos adhesivos). También permite que un segundo reanimador se coloque al otro lado del paciente y realice la RCP sin intererir con el uncionamiento del DEA. Existen distintos modelos de DEA. Aunque hay algunas dierencias mínimas entre los modelos, todos los DEA uncionan, en esencia, de la misma manera. En la siguiente tabla se indican los cuatro pasos universales para utilizar cualquier DEA:
Paso
Acción
1
ENCIENDA el DEA (esto activa las indicaciones verbales que guiarán todos los pasos siguientes). • Abra el empaque que contiene el DEA o levante la tapa del equipo. • Encienda el DEA (algunos dispositivos se conectan automáticamente al levantar la tapa o abrir el dispositivo).
2
CONECTE los parches (electrodos adhesivos) al pecho desnudo del paciente. • Seleccione los parches adecuados (para adultos o para niños) a la edad o el tamaño del paciente. Si están disponibles, utilice parches o sistema pediátrico en niños menores de 8 años de edad. No utilice parches pediátricos ni sistema pediátrico en pacientes de 8 años de edad o mayores.
• Retire la protección posterior de los parches. • Seque rápido el pecho del paciente, si es que presenta agua o sudor. • Conecte los parches adhesivos al pecho desnudo del paciente. — Coloque uno de los parches en la zona superiorderecha del pecho desnudo, a la derecha del esternón y directamente debajo de la clavícula. — Coloque el otro parche a la izquierda del pezón, con el margen superior unos pocos centímetros por debajo de la axila izquierda (Figura 6). • vienen Conecte los cables de conexión del DEA a la caja del DEA (algunos ya conectados). 3
ANALICE EL RITMO. • Siempre debe alejarse del paciente mientras se realiza el análisis. Asegúrese de que ninguna persona esté tocando a la víctima, ni siquiera la persona encargada de administrar las respiraciones. • Algunos DEA le indicarán que presione un botón para autorizar al DEA a iniciar al análisis del ritmo cardiaco; otros lo iniciarán automáticamente. El análisis puede durar entre 5 y 15 segundos. • El DEA le indicará si es necesario administrar una descarga.
4
Si el DEA recomienda una descarga, le avisará de que DEBE ASEGURARSE DE ESTAR ALEJADO DEL PACIENTE. • Antes de administrar la descarga, aléjese del paciente: asegúrese de que nadie esté tocando al paciente. • Diga en voz alta la consigna para alejarse del paciente, como “Me alejé, aléjense, todos lejos” o simplemente “¡Todos uera!”. • Compruebe visualmente que nadie está en contacto con el paciente. • Presione el botón SHOCK/DESCARGA. • La descarga provocará una contracción súbita de los músculos del paciente.
En cuanto se haya administrado la descarga, inicie la RCP, comenzando por las compresiones torácicas, con ciclos de compresiones y respiraciones con una relación 30:2. No veriique el pulso ni el ritmo. Tras 2 minutos de RCP, el DEA le avisará que repita los pasos 3 y 4. 37
Parte
4
Figura 6. Colocación de los parches (electrodos adhesivos) en el paciente.
Resolución de problemas del DEA
Algunos estudios sobre “allos” del DEA han mostrado que la causa de la mayoría de los problemas son errores de las personas que los utilizan más que deectos del DEA. Es menos probable que una persona cometa errores si tiene experiencia en el uso del DEA, si ha tenido entrenamiento recuente o ha practicado con el DEA, y si está usando un DEA que ha tenido un mantenimiento apropiado. Si el DEA no analiza el ritmo rápidamente, haga lo siguiente: • Reinicie las compresiones torácicas y las ventilaciones de buena calidad. • Revise todas las conexiones entre el DEA y el paciente para asegurarse de que estén intactas. Nunca retrase el inicio de las compresiones torácicas para resolver un problema del DEA.
Descarga primero frente a RCP primero
Cuando esté atendiendo a un paciente adulto que no responde, no respira y no tiene pulso, ¿debe intentar administrar una descarga con el DEA primero o realizar RCP? Los siguientes puntos tratan este tema: • Cuando presencie un paro cardiaco extrahospitalario en un adulto y tenga a su inmediata disposición un DEA, utilícelo lo más pronto posible. Puede realizar compresiones torácicas hasta que se haya conectado el DEA y esté listo para analizar del ritmo. • Los miembros de equipos de salud que traten un paro cardiaco en un hospital o en otros centros donde haya DEA disponibles, deben administrar RCP inmediatamente y utilizar el DEA en cuanto esté disponible. • Los coordinadores médicos de los sistemas de emergencias médicas (SEM) podrían considerar la puesta en práctica de un protocolo que permita a los respondedores del SEM administrar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes de intentar una desibrilación con el DEA, en especial cuando el intervalo entre la llamada y la respuesta del SEM sea superior a 4 a 5 minutos o si no presenciaron el paro. • Siga las indicaciones verbales del DEA. EL DEA analizará el ritmo cardiaco y, si está indicado, le dirá que administre una descarga. Si se detecta un ritmo no desibrilable, el DEA le indicará que reanude la RCP inmediatamente, comenzando con compresiones torácicas. • Recuerde que se deben minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas.
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Casos fundamentales de SVCA: FV tratada con RCP y DEA
Uso del DEA en situaciones especiales Introducción
Las siguientes situaciones especiales pueden requerir que quien utilice el DEA tome precauciones adicionales al conectar los parches (electrodos adhesivos): • • • •
Vello en el pecho
Agua
El paciente tiene mucho vello en el pecho. El paciente está sumergido en agua o tiene el pecho mojado. El paciente tiene implantado un desibrilador o marcapaso. El paciente tiene un parche transdérmico de ármacos u otro objeto en la supericie de la piel donde se deben colocar los parches del DEA.
En caso de que el paciente tenga mucho vello en el pecho, es posible que los parches del DEA se adhieran al vello y no a la piel del pecho. En este caso, el DEA no logrará analizar el ritmo cardiaco del paciente. El DEA emitirá entonces un mensaje: “check electrodes/ veriicar electrodos” o “check electrode pads / veriicar parches”. Si eso sucede, siga estos pasos y acciones sin interrumpir las compresiones torácicas (o minimizándolas).
Paso
Acción
1
Si los parches se adhieren al vello en vez de a la piel, presiónelos con uerza.
2
Si el DEA continúa avisándole de que “veriique los parches” o “veriique los electrodos”, retire los parches con rapidez. Así eliminará una cantidad importante de vello.
3
Si sigue habiendo demasiado vello en el lugar donde se deben colocar los parches, aeite la zona con la maquinilla de aeitar que viene incluida en la caja del DEA, si hay una disponible.
4
Coloque unos parches nuevos. Siga las indicaciones verbales del DEA.
El agua es conductora de electricidad. No utilice el DEA en el agua. Si el pecho del paciente está mojado, el agua puede conducir la electricidad de la descarga a través de la piel del pecho. Esto impide la administración de una dosis de descarga adecuada al corazón. En estas situaciones, haga lo siguiente:
S i ... El paciente está en el agua
Entonces... Sáquelo del agua
Si el pecho del paciente está cubierto de agua
Seque el pecho rápidamente antes de conectar los parches
Si el paciente está en la nieve o un pequeño charco
Utilice el DEA
Marcapaso
Los pacientes con mayor riesgo de paro cardiaco pueden tener desibriladores o marcapa-
implantado
sos que administran descargas directamente al músculo cardiaco. dura Puedebajo identiicarimplantados inmediatamente estos dispositivos porque se observa una protuberancia la piel de la parte superior del pecho o el abdomen. Esta protuberancia tiene un tamaño de aproximadamente medio mazo de cartas y presenta una pequeña cicatriz. La presencia de un desibrilador o marcapaso implantado no es una contraindicación para aplicar y usar un DEA siempre y cuando no se coloquen los parches directamente sobre el dispositivo. El motivo por el que se evita colocar un parche del DEA directamente sobre el dispositivo implantado es que este último puede bloquear la administración de la descarga al corazón. 39
Parte
4 En caso de que identiique la presencia de un desibrilador o marcapaso implantado: • Ubique los parches (electrodos adhesivos) del DEA al menos a 2,5 centímetros (1 pulgada) de distancia hacia un costado del dispositivo implantado. • Siga la secuencia normal de utilización del DEA. En ocasiones, los ciclos de análisis y descargas de los desibriladores implantados y los DEA pueden srcinar conlictos en su uncionamiento. Si el desibrilador implantado está administrando descargas al paciente (los músculos del paciente se contraen como lo harían tras una descarga del DEA), aguarde 30 a 60 segundos para que el desibrilador haya completado el ciclo de tratamiento antes de administrar una descarga con el DEA.
Fármacos en parches No coloque los parches del DEA directamente encima de un parche de medicación (por ejemplo, un parche de nitroglicerina, nicotina, analgésico, terapia de reemplazo hormonal transdérmicos o ármaco antihipertensivo). El parche puede bloquear la transerencia de energía desde el parche al corazón y la administración de una descarga a través del parche de medicación puede causar pequeñas quemaduras en la piel. Para evitar que el parche de ármaco bloquee la administración de la descarga, retírelo y limpie la zona antes de conectar los parches del DEA. Trate de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas.
Caso de FV/TV sin pulso Persistente, rebelde, recurrente y resistente a las descargas Introducción
Este caso se centra en la evaluación y las acciones a seguir en un paro cardiaco con testigos debido a fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso resistente (que no responde) a la primera descarga . En este caso deberá utilizar un desibrilador
manual. En este caso y durante el curso tendrá la oportunidad de demostrar conductas eicaces del equipo de resucitación mientras realiza la evaluación y las habilidades que se usan normalmente durante los primeros 10 minutos de un paro cardiaco. Durante la evaluación primaria de SVB, los miembros del equipo realizarán una RCP de buena calidad de orma continuada con compresiones torácicas eectivas y ventilación con bolsa-mascarilla. El coordinador del equipo se encargará de la evaluación secundaria de SVCA, incluyendo el reconocimiento del ritmo (desibrilable rente a no desibrilable), la desibrilación con un desibrilador manual, los ármacos para la resucitación, el análisis para decidir si se requiere un acceso i.v. o i.o., y los dispositivos avanzados para la vía área. Recuerde que el éxito de cualquier maniobra de resucitación se fundamenta en una RCP de buena calidad y en la desfibrilación, cuando así lo indica el análisis del ritmo con ECG.
Objetivos de aprendizaje
Al inal de este caso usted debería ser capaz de: 1. Reconocer una FV y una TV en el ECG 2. Tratar la FV/TV sin pulso según el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA 3. Recordar las indicaciones, contraindicaciones, dosis y vías de administración de los ármacos recomendados para la FV/TV sin pulso resistentes 4. Realizar la desibrilación con mínimas interrupciones en las compresiones torácicas 5. Coordinar las unciones del equipo y, al mismo tiempo, asegurar una RCP continua de buena calidad, desibrilación y evaluación del ritmo
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Casos fundamentales de SVCA: FV/TV sin pulso
Ritmos de la FV/ TV sin pulso
Fármacos para la FV/TV sin pulso
En este caso se tratan los siguientes ritmos del ECG: • FV • TV • Arteactos del ECG que se asemejan a una FV Este caso requiere el uso de los siguientes ármacos: • • • •
Adrenalina (epinerina) Vasopresina Amiodarona Lidocaína
• Sulato de magnesio
Tratamiento de la FV/TV sin pulso: Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA Perspectiva general
El Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7) es el algoritmo más importante que se debe conocer para la resucitación de adultos. Este algoritmo resume todos los pasos para la evaluación y el tratamiento de los pacientes sin pulso que no responden inicialmente a las intervenciones de SVB, incluyendo una primera descarga del DEA. En ediciones anteriores de las guías de ACE, se usaron varios algoritmos para el paciente sin pulso (FV/TV, asistolia, AESP). Ahora todos los pasos para la evaluación y el tratamiento del paciente sin pulso aparecen en un solo algoritmo, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA, que es más ácil de utilizar y recordar. El algoritmo consta de 2 vías para el paro cardiorrespiratorio: • Un ritmo desibrilabe (FV/TV) que se muestra a la izquierda del algoritmo • Un ritmo no desibrilable (asistolia/AESP) que se muestra a la derecha del algoritmo En el análisis del caso del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio, nos reeriremos a los números de los recuadros 1 al 13. Estos son los números asignados a esos recuadros en el algoritmo.
FV/TV (lado izquierdo)
Dado que muchos pacientes en paro cardiaco presentan FV en algún momento del paro, se prevé que los proveedores de SVCA con recuencia deban seguir el lado izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7). El tratamiento rápido de la FV siguiendo esta secuencia es el mejor enoque cientíico para lograr el retorno a la circulación espontánea. La TV sin pulso se incluye en el algoritmo porque se la trata como la FV. La FV y la TV sin pulso requieren la realización de RCP hasta que esté disponible el desibrilador. Las dos se tratan con descargas no sincronizadas de energía alta.
Asistolia/AESP
El lado derecho del algoritmo resume la secuencia que se debe seguir si el ritmo no es
(lado derecho)
Tendrá la oportunidad de practicar esta secuencia en los casos de asistolia ydesibrilable. AESP.
Resumen
El caso de FV/TV sin pulso le da la oportunidad de practicar cómo se realiza un tratamiento rápido de la FV/TV siguiendo los pasos del lado izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Recuadros 1 a 8).
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Parte
4 1
PARO CARDIORRESPIRATORIO • Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP • Administre oxígenocuando esté disponible • Conecte el monitor/desfbrilador cuando esté disponible
2 Desfibrilable
No desfibrilable
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?
3
9
FV/TV
Asistolia/AESP
4 10
Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (típicamente 120 a 200 J)
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un vasopresor • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente
o
Administre 5 ciclos de RCP*
5
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina Considere administrar atropina1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
No
Desfibrilable
6 Administre 5 ciclos
Continúe la RCP mientras se carga el desfbrilador Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga)
de RCP*
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Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?
Si se dispone i.v./i.o., administre undescarga) vasopresor durantede la una RCPvía (antes o después de la • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos 12
o
• Puede administrar 1 dosis de v asopresina40 U i.v./i.o. adrenalina en lugar de la primera o segunda dosis de
• Si hay asistolia vaya al 13 Recuadro 10 No • Si hay actividad eléctrica desfibrilable Desfibrilable Administre 5 ciclos de RCP* Vaya al verifique el pulso. Si no hay 7 Recuadro 4 pulso vaya al Recuadro 10 No • Si hay pulso inicie la atención Verifque el ritmo posresucitación ¿El ritmo es desfibrilable?
8
Desfibrilable
Continúe la RCP mientras se carga el desfbrilador Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrara ntiarrítmicos ; adminístrelos durante la RCP (antes o después de la descarga) amiodarona(300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) loidocaína(primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., máximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrarm agnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. paratorsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Figura 7. Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. 42
Durante la RCP
• Comprima fuerte y rápido (100/min) • Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su posición srcinal • Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas • Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min • Evite la h iperventilación • Asegure la vía aérea y confrme la colocación del d ispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifque el ritmo cada 2 minutos • Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verifcar el ritmo • Compruebe y trate los posibles actores que contribuyen al cuadro: – Hipoglucemia – Neumotórax a tensión – Hipovolemia – Hipotermia – Trombosis (coronaria – Hipoxia – Tóxicos o pulmonar) – Hidrogeniones (acidosis) – Hipocaliemia/hipercaliemia – Taponamiento – Traumatismo
Casos fundamentales de SVCA: FV/TV sin pulso
Aplicación del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio—Vía de la FV/TV Introducción (Recuadros 1-4)
En este caso se describe la evaluación y el tratamiento de un paciente con FV o TV sin pulso resistentes. En este punto del algoritmo, ya se ha realizado la evaluación primaria de SVB, incluyendo activar el sistema de emergencias médicas, realizar la RCP, conectar el desibrilador manual y administrar la primera descarga (recuadros 1 a 4). En este momento interviene el equipo de resucitación de SVCA y realiza la evaluación secundaria de SVCA. En este caso se evalúan los aspectos ABCD secundarios y se realizan las acciones necesarias. El coordinador del equipo organiza los esuerzos del equipo de resucitación a in de realizar los pasos enumerados en la vía de FV/TV del margen izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.
Interrupción mínima de las compresiones torácicas
Uno de los miembros del equipo debe continuar administrando RCP de buena calidad hasta que llegue el desibrilador y sea conectado al paciente. El coordinador del equipo asigna unciones y responsabilidades, y organiza las intervenciones de manera que se minimicen las interrupciones en las compresiones torácicas. Con esto se logran las intervenciones más importantes necesarias en caso de FV o TV sin pulso: RCP con interrupciones mínimas de las compresiones torácicas y desibrilación durante los primeros minutos tras el paro cardiaco. No se recomienda el uso continuado de un DEA (o del modo automático) cuando hay un desibrilador manual y el proveedor tiene las habilidades adecuadas para interpretar el ritmo cardiaco. El uso del DEA puede derivar en interrupciones innecesariamente prolongadas de las compresiones torácicas para analizar el ritmo cardiaco y administrar descargas. Lo ideal es que sólo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilaciones (a menos que haya un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado), verificar el ritmo y administrar las descargas.
Datos fundamentales:
Reanudar la RCP mientras se carga el desfibrilador manual
Administrar 1 descarga (Recuadro 4)
Si la carga del desibrilador manual tarda más de 10 segundos, se debe reanudar la RCP mientras el desibrilador se carga. Incluso una pausa de 5 a 10 segundos en las compresiones torácicas reduce la probabilidad de que la FV cese con una descarga. En el caso de los DEA, siga las instrucciones del abricante. Los nuevos modelos de desibriladores manuales se cargan rápidamente (<10 segundos), así que no es necesario continuar con las compresiones durante la carga. Es posible que los desibriladores manuales más antiguos tarden más en cargarse, por ello se recomienda continuar con las compresiones mientras se carga el desibrilador para minimizar el tiempo entre la última compresión y la administración de la descarga. Debe saber cuánto tarda en cargarse su desibrilador manual y si es necesario realizar compresiones mientras se carga. El recuadro 4 contiene la instrucción de administrar una descarga. Observe el cambio en comparación con las guías anteriores, en las que se recomendaban hasta 3 descargas. La dosis de energía utilizada depende de si el desibrilador es monoásico o biásico. Se reanuda inmediatamente la RCP, comenzando con compresiones torácicas. No se veriica el ritmo ni el pulso. Si está utilizando un desibrilador monoásico, administre una única descarga de 360 J. Utilice la misma dosis de energía para las siguientes descargas.
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Parte
4 Los desibriladores bifásicos utilizan una variedad de tipos de onda y cada una de ellas es eicaz para eliminar la FV dentro de un rango especíico de dosis. Es razonable utilizar los niveles de energía seleccionados de 150 J a 200 J con dispositivos de onda biásica exponencial truncada o de 120 J con dispositivos de onda biásica rectilínea para la descarga inicial. Los abricantes de desibriladores biásicos deben incluir en el dispositivo una identiicación del rango de dosis biásica eicaz. Si no conoce el rango de dosis biásica eicaz del dispositivo, administre una primera descarga a 200 J y una dosis igual o superior en las descargas posteriores. El nivel de energía “seleccionado” de 200 J se eligió porque se encuentra dentro del rango documentado de dosis eectivas para la primera descarga biásica y las siguientes. Cualquiera de los desibriladores manuales biásicos disponibles en el momento de la publicación de las 2005 AHA Guías de RCP y ACE puede administrar este nivel de energía.
Si una descarga elimina inicialmente la FV, pero ésta recurre en una etapa posterior de las maniobras de resucitación, administre las siguientes descargas utilizando el mismo nivel de energía que eliminó la FV anteriormente. Inmediatamente después de cada descarga reanude la RCP comenzando con compresiones torácicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones torácicas seguidas de 2 respiraciones en un paciente que no tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado.
Datos fundamentales:
Alejarse para la desfibrilación
Para asegurarse de que durante la desibrilación todos los miembros del equipo estén a salvo, siempre se debe anunciar cuándo se va a administrar una descarga. Antes de administrar cada descarga se debe “avisar” en voz alta y irme (esta secuencia completa debe durar menos de 5 segundos): • “Voy a administrar una descarga cuando cuente tres. Uno, me alejé.” Asegúrese de no tener ningún punto de contacto con el paciente, la camilla y el equipamiento. • “Dos, aléjense.” Veriique visualmente que nadie esté en contacto con el paciente o la camilla. En particular, observe a la persona que administra las ventilaciones. Las manos de esta persona no deben estar en contacto con los accesorios de la ventilación, incluidos los dispositivos avanzados para la vía aérea. Asegúrese de que no haya lujo de oxígeno cerca del pecho del paciente. Apague el suministro de oxígeno o dirija el lujo en dirección opuesta al pecho del paciente. Lo ideal es asegurarse de alejar la uente de oxígeno del paciente cuando el personal se aleje para administrar la descarga. • “Tres, todos fuera.”Obsérvese una vez más antes de presionar el botón de SHOCK/DESCARGA. No es necesario que use exactamente estas palabras, pero debe avisar a los demás de que está a punto de administrar una descarga y todos deben alejarse.
Verificar el ritmo (Recuadro 5)
El recuadro 5 contiene la instrucción de veriicar el ritmo después de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaución de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas. Lo ideal es que la pausa de las compresiones torácicas para verificar el ritmo no supere los 10 segundos.
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Casos fundamentales de SVCA: FV/TV sin pulso
En presencia de un ritmo no desibrilable, si el ritmo es organizado (los complejos son aparentemente regulares y estrechos), un miembro del equipo debe intentar tomar el pulso. Recuerde, las veriicaciones del ritmo y el pulso deben ser breves (de no más de 10 segundos). Veriique el pulso (preeriblemente mientras analiza el ritmo) sólo si hay un ritmo organizado. Recuerde, no tarde más de 10 segundos en realizar un análisis del ritmo y veriicar el pulso. Si existe alguna duda respecto a la presencia de pulso, reanude la RCP inmediatamente. Si la veriicación del ritmo muestra que el ritmo no es desibrilable y el paciente no tiene pulso, siga la vía de asistolia/AESP, situada en el margen derecho del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si la veriicación del ritmo muestra un ritmo desibrilable, y si es apropiado para el desibrilador utilizado, reanude la RCP, comenzando con compresiones torácicas, mientras se carga el desibrilador. Durante la RCP que se administra mientras se carga el desibrilador, preste mucha atención a la seguridad del miembro del equipo que realiza las compresiones torácicas. ¡Recuerde alejarse antes de la descarga!
Datos fundamentales:
Comparación entre paletas y parches (electrodos adhesivos) Descarga y vasopresores (Recuadro 6)
Para reducir la impedancia transtorácica (resistencia a la corriente eléctrica) a las descargas, se utilizan materiales conductores. Los materiales conductores incluyen paletas con pasta, parches con gel, o electrodos autoadhesivos. No existen datos que sugieran que uno de éstos es mejor que los otros. Sin embargo, el uso de electrodos autoadhesivos reducirá el riesgo de ormación de un arco. Los electrodos autoadhesivos se pueden utilizar también con ines de monitorización, y permiten administrar rápidamente la descarga, si es necesario. Por estos motivos se recomienda su uso en lugar de las paletas. Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un ármaco vasopresor durante la RCP (antes o después de la descarga) de la siguiente manera: Inmediatamente después de la descarga, reanude la RCP comenzando con compresiones torácicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones en un paciente que no tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado.
Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un ármaco vasopresor durante la RCP (antes o desués de la descarga) de la siguiente manera: • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 min O
• Vasopresina 40 U por vía i.v./i.o. Puede reemplazar a la primera o segunda dosis de adrenalina (epinerina). Nota: Si hay otros miembros del equipo disponibles, deben prever la necesidad de ármacos y prepararlos con antelación. El clorhidrato de adrenalina se utiliza durante la resucitación principalmente por sus eectos α-adrenérgicos, es decir, de vasoconstricción. La vasoconstricción aumenta el lujo de sangre cerebral y coronario durante la RCP, al mismo tiempo que aumenta la tensión arterial media y la presión diastólica aórtica. En estudios previos, la administración de adrenalina en dosis escalonadas o elevadas no mejoró la supervivencia hasta el alta hospitalaria ni la evolución neurológica tras la resucitación del paro cardiaco. La vasopresina es un vasoconstrictor periérico no adrenérgico. En general, no se ha demostrado que haya dierencia entre los eectos de la vasopresina y la adrenalina. Un metaanálisis de 5 estudios con diseño aleatorio no mostró dierencias entre la vasopresina y la adrenalina en términos de retorno a la circulación espontánea, supervivencia a las 24 horas o supervivencia hasta el alta hospitalaria. 45
Parte
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Verificar el ritmo (Recuadro 7)
El recuadro 7 contiene la instrucción de veriicar el ritmo después de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaución de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas. Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para realizar un análisis del ritmo no superen los 10 segundos.
Si la veriicación del ritmo muestra que el ritmo no es desibrilable y el paciente no tiene pulso, siga la vía de asistolia/AESP, situada en el margen derecho del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si la veriicación del ritmo muestra que el ritmo es desibrilable, debe reanudar las compresiones torácicas, si está indicado, mientras el desibrilador se está cargando. El coordinador del equipo es responsable de la seguridad del equipo cuando se realicen compresiones torácicas mientras se carga el desibrilador.
Descarga y antiarrítmicos (Recuadro 8)
Administre una descarga y reanude la RCP inmediatamente después. Inmediatamente después de cada descarga, reanude la RCP comenzando con las compresiones torácicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones en los pacientes que no tienen un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado.
Considere la administración de ármacos antiarrítmicos antes o después de la descarga. Los ármacos a tener en cuenta son: • Amiodarona 300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere administrar 150 mg adicionales i.v./i.o. una vez O
• Lidocaína 1 a 1.5 mg/kg i.v./i.o. en la primera dosis, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v/i.o. cada 5 a 10 minutos, hasta alcanzar una dosis máxima de 3 mg/kg O
• Magnesio en caso de torsades de pointes, dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. diluidos en 10 ml de dextrosa al 5% en agua administrados en bolo por vía i.v./i.o., normal-
Secuencias de tratamiento del paro cardiorrespiratorio
mente durante 5 a 20 minutos Las secuencias de tratamiento del paro cardiorrespiratorio (Figura 8) resumen la secuencia recomendada de RCP, veriicaciones del ritmo, descargas y administración de ármacos basada en el consenso de expertos. No se ha determinado el número óptimo de ciclos de RCP y descargas que se debe administrar antes de iniciar el tratamiento armacológico. Observe que las veriicaciones del ritmo y las descargas están organizadas para intercalarse con aproximadamente 5 ciclos de compresiones y respiraciones, o 2 minutos si uno de los proveedores está cronometrando el paro. Paro cardiaco
Llegada del desfibrilador
Administre vasopresor
Considere uso de antiarrítmico
A
Ir a RCP
RCP
V e r i fi ca r el r i t m o
= 5 ciclos o 2 minutos de RCP
RCP
Ve r i fi c a re l ri t m o
RCP
A
Ve r i fi c a re l ri t m o
= RCP mientras se carga el desbrilador
= Descarga
Figura 8. Paro cardiorrespiratorio: Secuencias de tratamiento – Fibrilación ventricular/TV sin pulso. Prepare el siguiente ármaco antes de veriicar el ritmo. Administre el ármaco durante la RCP, lo más pronto posible una vez que la veriicación del ritmo conirma la FV/TV sin pulso. No retrase la descarga. Continúe la RCP mientras se preparan y administran los ármacos y mientras se está cargando el desibrilador. Lo ideal es que sólo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilaciones (hasta que se coloca un dispositivo avanzado para la vía aérea), veriicar el ritmo o administrar la descarga.
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Casos fundamentales de SVCA: FV/TV sin pulso
Tratamiento de la FV/TV en casos de hipotermia
En los pacientes con paro cardiaco en FV/TV que tienen hipotermia y una temperatura corporal <30°C (<86°F), lo apropiado es realizar un único intento de desibrilación. Si el paciente no responde al intento inicial de desibrilación, aguarde a que la temperatura central suba por encima de 30°C (86°F) antes de volver a intentar la desibrilación o recurrir al tratamiento armacológico. En condiciones de hipotermia, es posible que el corazón no responda al tratamiento armacológico, la desibrilación, ni el tratamiento con marcapaso. Además, el metabolismo de los ármacos disminuye. Con regímenes de dosiicación estándar, existe la posibilidad de que las concentraciones de los ármacos alcancen niveles tóxicos. En los pacientes con hipotermia moderada (30°C a 34°C [86°F a 93.2°F]) deje transcurrir intervalos más prolongados entre los intentos de desibrilación y la administración de ármacos. El tratamiento SVCA(86°F), de unque paciente conparo hipotermia decir, debe con temperatura central inerior de a 30°C tiene un cardiacograve, en el es hospital tener como objetivo un recalentamiento central rápido. Para más inormación, consulte el Algoritmo para tratamiento de la hipotermia en la Guía de ACE.
Fármacos para la resucitación utilizados en la FV/TV Perspectiva general
En la resucitación de casos de FV/TV se utilizan las siguientes clases de agentes armacológicos: • Agentes vasopresores: adrenalina (epinerina) y vasopresina • Fármacos antiarrítmicos: amiodarona, lidocaína, magnesio A continuación se describen las vías de acceso para la administración de ármacos.
Vías de acceso para la administración de fármacos Prioridades
Durante un paro cardiaco, las prioridades son la RCP bien realizada y la desibrilación precoz. La colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea y la administración de ármacos son secundarios. Recuerde que no se ha demostrado que ningún ármaco administrado durante el paro cardiaco mejore la supervivencia hasta el alta hospitalaria ni la unción neurológica tras el paro cardiaco. Históricamente, en el SVCA los ármacos se han administrado por vía i.v. o por vía endotraqueal. En unción de nuevos hallazgos cientíicos y opiniones de consenso, se ha revisado la prioridad de las vías de acceso. La absorción de los ármacos administrados por vía endotraqueal no es buena, y se desconoce cuál es la dosis de ármacos óptima. Por este motivo, cuando no se dispone de un acceso i.v. se preiere el acceso i.o. Las prioridades de acceso vascular son: • Vía i.v. • Vía i.o. • Vía endotraqueal
Vía intravenosa
Para la administración de líquidos y ármacos se preiere un acceso periérico por vía i.v. El acceso vascular central no es necesario durante la mayoría de los intentos de resucitación. El acceso vascular central puede provocar interrupciones en la RCP. Además, la RCP puede provocar complicaciones durante la introducción de la vía, entre ellas laceración vascular, hematomas y sangrado. Introducir una vía central no comprimible es una contraindicación relativa del tratamiento ibrinolítico. Para establecer una vía periérica no es necesario interrumpir la RCP. Sin embargo, los ármacos administrados por vía i.v., en general tardan de 1 a 2 minutos en alcanzar la circulación central. Tenga esto en cuenta durante la secuencia de RCP. El ármaco que administró de acuerdo con una veriicación del ritmo no hará eecto hasta terminado el siguiente ciclo de RCP. 47
Parte
4 Si un ármaco se administra por una vía venosa periérica, hágalo de la siguiente manera: • Administre el ármaco mediante inyección de un bolo a menos que se especiique lo contrario • A continuación administre un bolo de 20 ml de líquido por vía i.v. • Eleve la extremidad durante 10 a 20 segundos para acilitar la llegada del ármaco a la circulación central.
Vía intraósea
Durante la resucitación, una orma segura de administrar líquidos y ármacos en caso de no disponer de una vía i.v. es una vía i.o. Los aspectos importantes sobre las vías i.o. son: • Se puede establecer una vía i.o. en todos los grupos de edad. • A menudo se puede establecer una vía i.o. en 30 a 60 segundos. • La vía de administración i.o. se preiere a la vía endotraqueal • Cualquier fármaco o líquido que se administra por vía i.v. se puede administrar por vía i.o. La canulación i.o. da acceso a un plexo venoso óseo no colapsable, que sirve como una vía rápida, segura y iable para la administración de ármacos, cristaloides, coloides y sangre durante la resucitación. Para esta técnica se utiliza una aguja rígida, preeriblemente una aguja i.o. especialmente diseñada para tal in o una aguja para médula ósea de un kit para el acceso i.o. Para más inormación sobre el acceso i.o., consulte la sección Vías para la administración de medicamentos en el sitio webwww.espanol.americanheart.org/rcp.
Vía endotraqueal
Las vías de administración i.v. e i.o. se preieren a la vía de administración endotraqueal. Cuando considere administrar ármacos por vía endotraqueal durante la RCP, tenga en cuenta los siguientes aspectos: • Se desconoce cuál es la dosis óptima de la mayoría de los ármacos administrados por vía endotraqueal. • Por lo general, la dosis endotraqueal de los ármacos es 2 a 2½ veces la dosis i.v. recomendada. Los ármacos de SVCA en caso de paro cardiaco que se pueden administrar por vía endotraqueal son la adrenalina (epinerina), la vasopresina, la atropina y la lidocaína. También se puede administrar naloxona. Cuando administre ármacos por vía endotraqueal, diluya la dosis en 5 a 10 ml de agua o solución salina isiológica. Inyecte el ármaco directamente en la tráquea.
Vasopresores
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Introducción
Hasta la echa no existe evidencia de que la administración de ningún agente vasopresor en ningún momento durante el tratamiento de la TV sin pulso, la FV, la AESP o la asistolia aumente la tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria. Sin embargo, existe evidencia de que la utilización de agentes vasopresores avorece la resucitación inicial con retorno a la circulación espontánea.
Utilización de vasopresores
Los vasopresores optimizan el gasto cardiaco y la presión arterial. Los vasopresores utilizados durante el paro cardiaco son:
durante un paro cardiaco
• Adrenalina (epinerina): 1 mg/kg i.v./i.o. (repetir cada 3 a 5 minutos) • Vasopresina: 1 dosis de 40 U por vía i.v./i.o. puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina. Si no se puede establecer un acceso i.v./i.o., o esto se retrasa, administre adrenalina 1:1000, de 2 a 2,5 mg diluidos en 5 a 10 ml de agua o solución salina isiológica normal e inyectados directamente en el tubo endotraqueal. Recuerde, la administración de ármacos por vía endotraqueal deriva en una absorción y concentración sanguínea de los ármacos variable e impredecible.
Casos fundamentales de SVCA: FV/TV sin pulso
Para su información:
Adrenalina (epinefrina)
En estudios recientes realizados en animales se demostró que las bajas concentraciones de adrenalina (epinerina) alcanzadas cuando el ármaco se administra por vía endotraqueal podrían producir eectos β-adrenérgicos transitorios (eecto vasodilatador). Estos eectos β-adrenérgicos podrían ser perjudiciales, ya que pueden causar hipotensión en pacientes con ritmo de perusión y disminución de las presiones de perusión coronaria durante el paro cardiaco. Las recomendaciones de SVCA acerca de las dosis de ármacos administrados por vía endotraqueal no han cambiado. Pero se destaca que se preieren las vías i.v. e i.o. a la administración endotraqueal. Si bien hace años que se utiliza la adrenalina en la resucitación, hay pocos datos que demuestren que mejora la supervivencia en los seres humanos. Ningún estudio ha demostrado mejoría de las tasas de supervivencia al alta hospitalaria o de la evolución neurológica cuando se utilizaron dosis escalonadas o elevadas de adrenalina en comparación con las dosis estándar. Por lo tanto, no se recomienda la administración sistemática de dosis escalonadas o elevadas de adrenalina. Se considera que la adrenalina estimula los receptores adrenérgicos y por eso produce vasoconstricción, aumenta la tensión arterial y la recuencia cardiaca, y mejora la presión de perusión al cerebro y al corazón. Durante el paro cardiaco, repita la administración de 1mg de adrenalina i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos. Recuerde, después de cada dosis administrada mediante inyección periférica, administre 20 ml de líquido por vía i.v. y eleve la extremidad por encima de la altura del corazón durante 10 a 20 segundos.
Vasopresina
La vasopresina es un vasoconstrictor periérico no adrenérgico que provoca vasoconstricción coronaria y renal. Dado que la eicacia de la vasopresina es igual a la de la adrenalina en el paro cardiaco, se puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina por una dosis de vasopresina (40 U i.v./i.o.).
Agentes antiarrítmicos Introducción
Cuando la FV o la TV sin pulso persisten después de 2 o 3 descargas separadas por ciclos de RCP y administración de un vasopresor, considere la posibilidad de administrar uno de los siguientes antiarrítmicos: • Amiodarona • Lidocaína • Sulato de magnesio Estos ármacos se pueden utilizar también como tratamiento de mantenimiento en el periodo posterior a la resucitación.
Amiodarona
Considere el uso de amiodarona para el tratamiento de la FV o TV sin pulso que no responden a la administración de una descarga, RCP y un vasopresor. Aunque no existe evidencia de que administrar sistemáticamente cualquier antiarrítmico durante el paro cardiaco aumente las tasas de supervivencia hasta el alta hospitalaria, se ha demostrado que la amiodarona aumenta las tasas de supervivencia hasta la hospitalización (es decir, la supervivencia a corto plazo) en comparación con el placebo o la lidocaína. La amiodarona es un ármaco complejo que aecta los canales de sodio, potasio y calcio. También presenta propiedades bloqueantes α-adrenérgicas y β-adrenérgicas. La amiodarona se comercializa en rascos o viales y jeringas prellenadas. Durante el paro cardiaco, considere administrar una primera dosis de amiodarona en bolo de 300 mg por vía i.v./i.o. Si la FV/TV sin pulso persiste, considere administrar una segunda dosis de 150 mg i.v./i.o. de 3 a 5 minutos después. 49
Parte
4
Lidocaína
La lidocaína es otro antiarrítmico antiguo y ampliamente conocido. Sin embargo, no se ha demostrado su eicacia a corto o largo plazo en el paro cardiaco. La lidocaína aún se incluye como alternativa a la amiodarona en contextos donde no se dispone de amiodarona. Administre una dosis de 1 a 1,5 mg/kg de lidocaína por vía i.v./i.o. Si está indicado, repita la administración de dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o. a intervalos de 5 a 10 minutos hasta administrar un máximo de 3 dosis o de 3 mg/kg. Si no dispone de una vía i.v./i.o., la dosis para la administración por vía endotraqueal es de 2 a 4 mg/kg.
Sulfato de magnesio
El magnesio por vía i.v. puede eliminar o prevenir las torsades de pointes recurrentes en pacientes que presentan un intervalo QT prolongado durante el ritmo sinusal normal. Cuando un paro cardiaco por FV/TV sin pulso está asociado a torsades de pointes, administre sulato de magnesio a una dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. diluidos en 10 ml de dextrosa al 5% en agua durante 5 a 20 minutos. Si se dispone de un ECG de 12 derivaciones previo al paro, veriique el intervalo QT para ver si es prolongado. Recuerde que la TV sin pulso se trata inmediatamente con una descarga de dosis elevada de energía, mientras que el magnesio es un agente adyuvante que se utiliza para prevenir la TV recurrente asociada a torsades de pointes o tratarla en caso de que sea persistente. El sulato de magnesio está indicado también para pacientes en los que se sabe o sospecha que tienen una baja concentración de magnesio sérico, como los pacientes alcohólicos u otros con aecciones relacionadas con la desnutrición o estados de hipomagnesemia. En caso de pacientes con FV resistente/TV sin pulso, veriique los antecedentes del paciente, si están disponibles, para detectar alguna de estas aecciones que sugieren la presencia de una alteración electrolítica reversible.
Tratamiento de mantenimiento posterior a la resucitación
Después de convertir una FV/TV sin pulso en un ritmo de perusión, considere inundir un antiarrítmico por vía i.v. de la orma en que se detalla en la siguiente tabla como tratamiento de mantenimiento. En general se administra el ármaco utilizado durante la resucitación o aquel que dio un buen resultado (es decir, amiodarona o lidocaína). Si el paciente tiene una FV recurrente o una TV sintomática, en general se indica la administración de un bolo complementario del ármaco, si es que no se ha administrado la dosis máxima, o un aumento de la inusión de mantenimiento.
Agente Amiodarona (para la FV/TV recurrente)
Dosificación • Dosis máxima acumulada: 2,2 g durante 24 horas (basada en la toxicidad acumulada) • Comenzar con un bolo de 150 mg por vía i.v. durante 10 minutos • A continuación, una inusión lenta de 360 mg por vía i.v. durante las siguientes 6 horas (1 mg/min) • Luego una inusión de mantenimiento de 540 mg por vía i.v. durante las siguientes 18 horas (0,5 mg/min) Nota: La dosis en caso de paro cardiaco es de 300 mg i.v./ i.o., y se puede repetir una vez, si es necesario, una dosis
de 150 mg i.v./i.o. Si el fármaco fue administrado durante un paro cardiaco, inicie la infusión según se indica. Puede administrar un bolo de 150 mg por vía i.v. en caso de FV/TV recurrente; luego consulte a un especialista.
Controle que el paciente no presente hipotensión, bradicardia o toxicidad gastrointestinal.
50
Casos fundamentales de SVCA: Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Agente Lidocaína
Dosificación Si el paciente no ha recibido lidocaína durante el paro: • Comience con una dosis de carga de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos, si es necesario, hasta alcanzar un total de 3 mg/kg • Continúe con una inusión continua de 1 a 4 mg/min (es posible que en pacientes ancianos o con enermedad renal subyacente sea necesario reducir la dosis) En caso de administración del fármaco durante un paro cardiaco, inicie la infusión según se indica. Puede administrar un bolo adicional de hasta 3 mg/kg en caso de FV/TV recurrente; luego consulte a un especialista. Nota: No
se recomienda la administración de lidocaína como proilaxis en pacientes con síndromes coronarios agudos.
Caso de actividad eléctrica sin pulso (AESP) Introducción
Este caso se centra en la evaluación y el tratamiento de un paciente con paro cardiaco y actividad eléctrica sin pulso (AESP). Durante la evaluación primaria de SVB, los miembros del equipo realizarán una RCP de buena calidad con compresiones torácicas eicaces y ventilación con bolsa-mascarilla. En la evaluación secundaria de SVCA, el coordinador del equipo reconocerá el ritmo de AESP y llevará a cabo las intervenciones apropiadas reseñadas en el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio. Dado que corregir la causa subyacente de la AESP, si está presente y se identiica, es importante para la supervivencia del paciente, el coordinador del equipo deberá expresar verbalmente el diagnóstico dierencial a la vez que guía al equipo de resucitación en la búsqueda y tratamiento de las causas reversibles.
Objetivos de aprendizaje
Al inal de este caso usted debería ser capaz de:
Ritmos de la AESP
Necesitará poder reconocer los siguientes ritmos:
1. Deinir y reconocer la AESP 2. Tratar la AESP según el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 9) 3. Recordar la dosiicación y método correctos para administrar vasopresores (adrenalina [epinerina] y vasopresina) en la AESP 4. Recordar las indicaciones y dosiicación correctas de atropina en la AESP 5. Recordar que el objetivo del tratamiento de la AESP es la causa, no el ritmo 6. Recordar cuáles son las causas más probables de la AESP 7. Asignar unciones al equipo y controlar la RCP
• AESP • Frecuencia—demasiado rápida o demasiado lenta • Anchura de los complejos QRS—anchos rente a estrechos
Fármacos en la AESP
Fármacos en la AESP • • • •
Adrenalina (epinerina) Vasopresina Atropina Otros ármacos, según cuál sea la causa del paro con AESP 51
Parte
4
Descripción de la AESP Introducción
La AESP incluye un grupo heterogéneo de ritmos organizados o semiorganizados en los que no hay un pulso palpable. La AESP incluye: • Ritmos idioventriculares • Ritmos ventriculares de escape • Ritmos idioventriculares posteriores a la desibrilación • Ritmos bradiasistólicos Cualquier ritmo organizado que carece de pulso se deine como AESP. Incluso el ritmo sinusal, cuando carece de pulso, se deine como AESP. Los ritmos sin pulso que están excluidos de la deinición de AESP son la FV, la TV y la asistolia.
Perspectiva histórica
Anteriormente, se utilizaba el término disociación electromecánica (DEM) para describir a pacientes que mostraban actividad eléctrica según el monitor cardiaco pero que aparentemente no presentaban unción contráctil, ya que el pulso no era detectable. Un término más preciso y descriptivo para reerirse a esta aección es actividad eléctrica sin pulso. De hecho, la mayoría de los pacientes presenta una aección denominada pseudo-AESP. Es decir, hay una unción contráctil débil (detectable mediante monitorización invasiva o electrocardiograía), pero con una unción cardiaca demasiado débil como para generar pulso o un gasto cardiaco eicaz. Este es el ritmo que se presenta más recuentemente tras la desibrilación.
Tratamiento de la AESP: El Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA Perspectiva general
Como se describió anteriormente, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA consta de 2 vías para el paro cardiorrespiratorio (Figura 9). La vía de la izquierda del algoritmo corresponde a un ritmo en desibrilable Ladesibrilable vía de la derecha del algoritmo corresponde a los pasos a seguir caso de un(FV/TV). ritmo no (asistolia/AESP). Dadas las similitudes en cuanto a las causas y el tratamiento, en el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA se combinan las vías de asistolia y AESP. Sin embargo, repasaremos estos ritmos en casos dierentes. En ambas vías, los tratamientos se organizan alrededor de periodos (2 minutos o 5 ciclos) ininterrumpidos de RCP de buena calidad. La capacidad de lograr un buen resultado en la resucitación, con retorno del ritmo de perusión y respiración espontánea, depende de la habilidad del equipo de resucitación para proporcionar una RCP eicaz e identiicar y corregir la causa de la AESP, si está presente. Cada uno de los miembros del equipo de resucitación debe realizar los pasos señalados en el algoritmo y, al mismo tiempo, concentrarse en la búsqueda y el tratamiento de las causas reversibles del paro cardiaco.
La vía de AESP del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
En este caso, el paciente está en paro cardiaco. Los miembros del equipo comienzan realizando la RCP mientras se realiza la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA. La RCP se interrumpe durante ≤10 segundos para veriicar el ritmo y el pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es AESP (Recuadro 9). Se reanudan inmediatamente las compresiones torácicas. El coordinador dirige al equipo en la realización de los pasos señalados en la vía de la AESP del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio (Figura 9), a partir del Recuadro 10. El acceso i.v./i.o. tiene prioridad sobre el tratamiento avanzado de la vía aérea. Todos los miembros del equipo de resucitación deben realizar simultáneamente una búsqueda de las causas subyacentes tratables de la AESP, además de cumplir con las unciones que tienen asignadas.
52
Casos fundamentales de SVCA: Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Administre vasopresores (Recuadro 10)
Continúe con la RCP de buena calidad. En cuanto esté disponible el acceso i.v./i.o., administre un vasopresor: • Adrenalina (epinerina) 1 mg i.v./i.o.; repetir cada 3 a 5 min O
• Vasopresina 40 U i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina Administre los fármacos mientras realiza la RCP. No interrumpa la RCP para administrar fármacos.
Puede administrar 1 dosis única de 40 U de vasopresina i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina. Pero debe administrar vasopresina una sola vez. No se ha demostrado que ningún vasopresor aumente la supervivencia a la AESP. Pero como los vasopresores (adrenalina y vasopresina) pueden mejorar la presión arterial aórtica diastólica y la presión de perusión de las arterias coronarias, se siguen recomendando. La eicacia de vasopresina no es signiicativamente dierente de la de la adrenalina; se incluye como opción.
Considere administrar atropina (Recuadro 10)
Si la recuencia de la AESP es lenta, considere administrar atropina de acuerdo con las siguientes instrucciones:
Verificación del ritmo: Decisión
El Recuadro 11 contiene la instrucción de realizar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP después de administrar los ármacos y luego veriicar el ritmo cardiaco. Tenga la precaución de minimizar las interrupciones entre compresiones torácicas.
(Recuadro 11)
Ritmo no desfibrilable (Recuadro 12)
• Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis) Posiblemente, en caso de paro cardiaco puede ser útil recurrir a un intervalo más corto de dosiicación (cada 3 minutos).
Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para realizar un análisis del ritmo no superen los 10 segundos.
Si no hay actividad eléctrica (asistolia), vuelva al Recuadro 10. Si hay una actividad eléctrica organizada, intente palpar el pulso. Veriique el pulso durante al menos 5 segundos pero no más de 10 segundos. Si no hay pulso o si existen dudas sobre la presencia de pulso, reanude inmediatamente la RCP, comenzando con compresiones torácicas. Vuelva al Recuadro 10 y repita la secuencia. Si hay un pulso palpable y el ritmo es organizado, comience con la atención posresucitación.
Decisión: Desfibrilable (Recuadro 13)
Si la veriicación del ritmo muestra un ritmo desibrilable, reanude la RCP con compresiones torácicas mientras se carga el desibrilador, si es posible. Pase al margen izquierdo del algoritmo y realice los pasos de la secuencia de FV/TV a partir del Recuadro 4.
53
Parte
4 1
PARO CARDIORRESPIRATORIO • Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP • Administre oxígenocuando esté disponible • Conecte el monitor/desfbrilador cuando esté disponible
2 Desfibrilable
No desfibrilable
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?
3
9
FV/TV
Asistolia/AESP
4 10
Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (típicamente 120 a 200 J)
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un vasopresor • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente
o
Administre 5 ciclos de RCP*
5
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina Considere administrar atropina1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
No
Desfibrilable
6 Administre 5 ciclos
Continúe la RCP mientras se carga el desfbrilador Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga)
de RCP*
11
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?
Si se dispone i.v./i.o., administre undescarga) vasopresor durantede la una RCPvía (antes o después de la • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos 12
o
• Puede administrar 1 dosis de v asopresina40 U i.v./i.o. adrenalina en lugar de la primera o segunda dosis de
• Si hay asistolia vaya al 13 Recuadro 10 No • Si hay actividad eléctrica desfibrilable Desfibrilable Administre 5 ciclos de RCP* Vaya al verifique el pulso. Si no hay 7 Recuadro 4 pulso vaya al Recuadro 10 No • Si hay pulso inicie la atención Verifque el ritmo posresucitación ¿El ritmo es desfibrilable?
8
Desfibrilable
Continúe la RCP mientras se carga el desfbrilador Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrara ntiarrítmicos ; adminístrelos durante la RCP (antes o después de la descarga) amiodarona(300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) loidocaína(primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., máximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrarm agnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. paratorsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Figura 9. Algoritmo para el paro cardiorrespiratorio de SVCA. 54
Durante la RCP
• Comprima fuerte y rápido (100/min) • Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su posición srcinal • Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas • Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min • Evite la h iperventilación • Asegure la vía aérea y confrme la colocación del d ispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifque el ritmo cada 2 minutos • Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verifcar el ritmo • Compruebe y trate los posibles actores que contribuyen al cuadro: – Hipoglucemia – Neumotórax a tensión – Hipovolemia – Hipotermia – Trombosis (coronaria – Hipoxia – Tóxicos o pulmonar) – Hidrogeniones (acidosis) – Hipocaliemia/hipercaliemia – Taponamiento – Traumatismo
Casos fundamentales de SVCA: Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Secuencias de tratamiento para la asistolia y la AESP
El diagrama de la Figura 10 resume la secuencia recomendada de RCP, veriicaciones del ritmo y administración de ármacos para la AESP y la asistolia, de acuerdo con el consenso de los expertos. Llegada del desfibrilador Administre el vasopresor Identifique factores contribuyentes
Paro cardiaco
En caso de paro en adultos, considere el uso de atropina
Ir a RCP
RCP
A
RCP
A V e ri fi q u e e l r i t mo
V e ri fi q u e e l r i t m o
Ve r i fi q u e e l r i t mo
= 5 ciclos o 2 minutos de RCP
Figura 10. Paro cardiorrespiratorio: Secuencias de tratamiento para la asistolia y la AESP. Prepare el siguiente ármaco antes de veriicar el ritmo. Administre el ármaco durante la RCP, lo más pronto posible una vez que la veriicación del ritmo conirma que no se trata de FV/TV sin pulso. Continúe con la RCP mientras se preparan y administran los ármacos. Lo ideal es que sólo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilaciones (hasta que se coloca un dispositivo avanzado para la vía aérea) y veriicar el ritmo. Compruebe y trate los posibles actores contribuyentes.
Tratamiento de la AESP: Diagnóstico y tratamiento de las causas subyacentes Introducción
La evolución de los pacientes con AESP no es buena. La evaluación rápida y el tratamiento agresivo orecen la mejor posibilidad de éxito. El srcen de la AESP puede ser un problema reversible. Si puede identiicar rápidamente la aección especíica que ha causado o contribuido a la AESP y la corrige, es posible que logre el retorno a la circulación espontánea. La identiicación de las causas subyacentes es sumamente importante en casos de AESP y asistolia. Cuando busque las causas subyacentes, haga lo siguiente: • • • •
La regla mnemotécnica de las H y las T
Considere las causas recuentes de AESP, recuerde las H y las T Analice el ECG para obtener indicios de las causas subyacentes Sepa reconocer si hay hipovolemia Sepa reconocer las sobredosis o intoxicaciones por ármacos
La AESP se asocia con muchas aecciones. Si no piensa en una de las causas posibles, quizá no la reconozca. Memorice la siguiente lista de causas recuentes para evitar que se le pase por alto una causa obvia de AESP que se podría revertir con el tratamiento apropiado. Las causas más recuentes de AESP se presentan como las H y las T en la tabla siguiente:
H
T
Hipovolemia
Toxinas
Hipoxia Hidrogeniones(acidosis)
Taponamiento (cardiaco) Neumotóraxa tensión
Hipercaliemia/hipocaliemia
Trombosis (coronaria y pulmonar)
Hipoglucemia
Traumatismo
Hipotermia
55
Parte Afecciones y tratamiento
4 Los actores presentes en los antecedentes y el examen ísico del paciente que podrían contribuir a la identiicación de causas reversibles de la AESP se han combinado con recomendaciones para su tratamiento en la Tabla 3. Tabla 3. Causas frecuentes de AESP (las H y las T) Afección
Indicios del ECG y el monitor
Indicios de los antecedentes y el examen físico
Tratamiento recomendado
Complejo estrecho Frecuencia rápida
Antecedentes, venas del cuello no ingurgitadas
Inusión de volumen
Hipoxia
Frecuencia lenta (hipoxia)
Cianosis, gases sanguíneos, problemas en la vía aérea
Oxigenación, ventilación
Hidroge-
Amplitud más reducida de los complejos QRS
Antecedentes de dia- Bicarbonato sódico, betes, acidosis preexis- hiperventilación tente que responde al bicarbonato, insuiciencia renal
Tanto la hipercaliemia como la hipocaliemia pueden provocar un complejo QRS ancho
Antecedentes de insuiciencia renal, diabetes, diálisis reciente, ístulas por diálisis, medicamentos
Hipovolemia
niones (acidosis)
Hipercaliemia o
ECG “Concentración alta de potasio”: • Ondas T más altas y con picos
•
Hipocaliemia
Hipotermia
56
Hipercaliemia: • Bicarbonato sódico
•
Glucosa más insulina
•
Cloruro de calcio
•
Kayexalate/
Las ondas P se vuelven más pequeñas
•
•
El QRS se ensancha
Diálisis (a largo plazo)
•
•
AESP con onda sinusal
Posiblemente salbutamol (albuterol)
ECG de “Concentración baja de potasio”: • Las ondas T se aplanan
•
Ondas U prominentes
•
El QRS se ensancha
•
El QT se prolonga
•
Taquicardia de complejo ancho
Ondas J u Osborne
sorbitol
Pérdida anormal de potasio, uso de diuréticos
Hipocaliemia: • Infusión de potasio rápida pero controlada
•
Antecedentes de exposición al río, temperatura corporal central
Agregar magnesio si hay paro cardiaco
Ver el Algoritmo para tratamiento de la hipotermia (Guía de ACE)
Casos fundamentales de SVCA: Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Afección
Tabletas (sobredosis de fármacos): tricíclicos, digoxina, βbloqueantes, bloqueantes de los cana-
Indicios del ECG y el monitor
Diversos eectos en el ECG, especialmente la prolongación del intervalo QT
Indicios de los antecedentes y el examen físico
Tratamiento recomendado
Bradicardia, rascos vacíos en el lugar, pupilas, examen neurológico
Pruebas de detección de drogas/ ármacos, intubación, lavado, carbón activado, lactulosa según protocolos locales, antídotos y agentes especíicos según el síndrome tóxico
les de calcio
Taponamiento cardiaco
Tensión, neumotórax
Trombosis coronaria: infarto de
Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensión venosa
Pericardiocentesis
Complejo estrecho Frecuencia lenta (hipoxia)
Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensión de las venas del cuello, desviación traqueal, ruidos respiratorios desiguales, diicultades para ventilar al paciente
Descompresión con aguja
ECG de 12 derivaciones anormal:
Antecedentes, marcadores cardiacos
Agentes ibrinolíticos; ver el caso de Inarto de miocardio con
•
Ondas Q
miocardio agudo de gran extensión
•
Cambios en el segmento ST
•
Ondas T, inversiones
Trombosis
Complejo estrecho Frecuencia rápida
pulmonar: embolia pulmonar de gran extensión
Analizar el ECG para hallar indicios de causas subyacentes
Complejo estrecho Frecuencia rápida
elevación del segmento ST
Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensión de las venas del cuello, trombosis venosa prounda o embolia pulmonar previas
Emboliectomía quirúrgica, ibrinolíticos
El ECG puede proporcionar indicios valiosos de las posibles causas de la AESP. Muchos proveedores piensan que el término AESP se reiere a la actividad eléctrica amplia, borrosa, lenta y desorganizada que no se parece en nada a un complejo onda P-QRS-T normal. Sin embargo, es posible que el ECG muestre intervalos o complejos normales o las dos cosas. Por ejemplo, el ritmo sinusal causado por hipovolemia o sepsis puede presentarse como AESP. Otros hallazgos del ECG en la AESP pueden incluir complejos QRS anchos. Vuelva a evaluar el ritmo monitorizado y observe la recuencia y la anchura de los complejos QRS (Tabla 4). Sin interrumpir la RCP durante más de 10 segundos, realice un ECG de 12 derivaciones, si es posible. Los aparatos más nuevos de ECG pueden grabar 12 derivaciones en unos pocos segundos. 57
Parte
4 Tabla 4. Clasificación de los ritmos de la AESP según la frecuencia y la anchura del complejo QRS Frecuencia de complejos
Rápida (>60 l.p.m.)
Lenta (<60 l.p.m.)
Hipovolemia
Anchura de los complejos Estrecho
Ancho
Es más probable que su causa no sea cardiaca; volumen bajo, tono vascular bajo
Con recuencia debido a causa cardiaca; también a intoxicación por ármacos o electrólitos
• AESP sinusal (onda P)
• FV
• Pseudo-AESP • TSV por reentrada
• TV
• • • •
• Ritmos bradiasistólicos • Ritmos idioventriculares • Ritmos ventriculares de escape
AESP Pseudo-AESP Posdesibrilación Ritmos idioventriculares
La hipovolemia, una causa recuente de AESP, inicialmente produce la clásica respuesta isiológica de una taquicardia de complejo estrecho rápido (taquicardia sinusal) y normalmente produce un aumento de la presión diastólica y una disminución de la sistólica. Al mismo tiempo que sigue la pérdida de volumen sanguíneo, la presión arterial baja, de modo que inalmente es indetectable, pero los complejos QRS estrechos y la recuencia rápida continúan (es decir, AESP). Debe considerar la hipovolemia como una causa de hipotensión, que puede empeorar y convertirse en AESP. Suministrar un tratamiento rápido puede revertir la alta de pulso con una corrección rápida de la hipovolemia. Entre las causas no traumáticas de hipovolemia se incluyen la hemorragia interna oculta y la deshidratación grave. Considere una inusión de volumen en caso de AESP asociada con taquicardia de complejo estrecho.
Afecciones cardiacas y pulmonares
La isquemia coronaria aguda que compromete una gran cantidad del músculo cardiaco puede aparecer como AESP. Es decir, la oclusión del tronco de la coronaria izquierda o la descendente anterior proximal izquierda puede aparecer con “shock” cardiogénico que progresa rápidamente a paro cardiaco y AESP. La embolia pulmonar de gran extensión o “en silla de montar” obstruye el lujo hacia la vasculatura pulmonar y provoca insuiciencia cardiaca aguda del lado derecho. Aunque se han notiicado casos en los que la resucitación tuvo éxito tras la administración de tratamiento ibrinolítico, en un estudio clínico a gran escala sobre paro cardiaco dentro y uera del hospital no ue posible demostrar beneicios. El taponamiento cardiaco puede ser una situación reversible. En este caso, la inusión de volumen puede ayudar hasta que se inicie el tratamiento deinitivo. El neumotórax a tensión se puede tratar eicazmente una vez ha sido identiicado. Observe que el taponamiento cardiaco, el neumotórax a tensión y la embolia pulmonar de gran extensiónentrenado, no se pueden tratar a menos quelasean Si está realizada por un proesional la ecograía al pie de camaidentiicados. puede contribuir a una identiicación rápida del taponamiento y la embolia pulmonar. Cada vez hay más evidencia de que el neumotórax también se puede identiicar por medio de una ecograía al pie de la cama. Es posible que el tratamiento para el taponamiento cardiaco requiera pericardiocentesis. El neumotórax a tensión requiere la aspiración por aguja y la intubación del pecho. Estos procedimientos exceden el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
58
Casos fundamentales de SVCA: Asistolia
Sobredosis de drogas/fármacos o exposición a sustancias tóxicas
Algunas sobredosis de drogas/ármacos y exposición a sustancias tóxicas pueden conducir a una dilatación vascular periérica o disunción miocárdica con la consecuente hipotensión. Estas son otras causas de la AESP. El enoque con pacientes intoxicados debe ser agresivo porque los eectos tóxicos pueden progresar rápidamente y es posible que su duración sea limitada. En esas situaciones, la disunción miocárdica y las arritmias pueden ser reversibles. Numerosos inormes de casos conirman el éxito de muchas intervenciones especíicas limitadas, con una característica en común: ahorran tiempo. Los tratamientos están pensados para dar soporte a un nivel viable de lujo de sangre hacia el cerebro, el corazón y otros órganos vitales mientras se espera la corrección de las alteraciones electrolíticas especíicas o los concentraciones tóxicas en sangre de drogas/ármacos y otras sustancias tóxicas. Los tratamientos que pueden proporcionar este nivel de soporte incluyen: • RCP básica prolongada en situaciones especiales de resucitación • Bypass cardiopulmonar • Balón de contrapulsación intraaórtico • Diálisis renal • Antídotos especíicos contra drogas/ármacos (digibind, glucagón, bicarbonato) • Estimulación con marcapaso transcutáneo • Corrección de alteraciones electrolíticas graves (potasio, magnesio, calcio, acidosis) • Agentes adyuvantes especíicos (por ejemplo, naloxona)
Conceptos críticos:
Causas comunes
La hipovolemia y la hipoxia son las dos causas de AESP más comunes y más áciles de revertir. Asegúrese de buscar evidencias de estos problemas mientras evalúa al paciente.
reversibles de AESP
Caso de Asistolia Introducción
En este caso, el paciente está en paro cardiaco. Los miembros del equipo inician la realización de RCP de alta calidad durante toda la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA. La RCP se interrumpe durante ≤10 segundos para veriicar el ritmo y el pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es asistolia . Se reanudan inmediatamente las compresiones torácicas. El coordinador del equipo guía a los miembros para seguir los pasos resumidos en la vía de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio (Figura 9 de la página 54), comenzando por el Recuadro 10. El acceso i.v./i.o es más prioritario que el tratamiento avanzado de la vía aérea. Todos los miembros del equipo de resucitación deben realizar simultáneamente una búsqueda de las causas subyacentes tratables de la AESP, además de cumplir con sus unciones asignadas. Al inal de este caso, el equipo analizará los criterios para poner in a las maniobras de resucitación; en algunos casos, debemos aceptar que el paciente está muerto y que sería más apropiado dirigir nuestros esuerzos a consolar a la amilia.
59
Parte
4
Objetivos de aprendizaje
Al inal de este caso usted debería se capaz de: 1. Explicar en qué circunstancias no se debe iniciar la resucitación 2. Recordar que la supervivencia a la asistolia es baja y que la asistolia puede representar un ritmo agónico terminal 3. Recordar que la asistolia y la AESP se tratan de manera similar, es posible que tengan las mismas causas y requieren la búsqueda rápida y concienzuda de una causa reversible 4. Reconocer una orden de no intentar resucitación 5. Recordar las causas reversibles de la asistolia y resumir el tratamiento de cada una de ellas 6. Seguir la aplicación en caso de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA 7. Recordar la dosiicación y el método correctos para administrar adrenalina (epinerina), vasopresina y atropina en el paro cardiaco 8. Asignar unciones a los miembros del equipo y controlar su actuación
Ritmos de asistolia
Necesitará reconocer los siguientes ritmos: • Asistolia • AESP lenta que termina en un ritmo bradiasistólico
Fármacos para la asistolia
Este caso requiere el uso de los siguientes ármacos: • Atropina • Adrenalina (epinerina) • Vasopresina
Enfoque de la asistolia Introducción
La asistolia es un ritmo de paro cardiaco asociado con actividad eléctrica no discernible en el ECG (conocida también comolínea isoeléctrica). Debe conirmar que la línea isoeléctrica del monitor eectivamente sea “verdadera asistolia” comprobando que la línea isoeléctrica: • No es otro ritmo (como FV sutil) similar a una línea isoeléctrica • No es el resultado de un error del operador el que está produciendo la línea isoeléctrica (es decir, la asistolia) en el monitor cuando en realidad hay otro ritmo presente
Datos fundamentales:
Asistolia y problemas técnicos
La asistolia es un diagnóstico especíico, pero la línea isoeléctrica no lo es. El término línea isoeléctrica no es especíico y podría ser producto de varias aecciones posibles, incluyendo la ausencia de actividad eléctrica cardiaca, el allo de las derivaciones o de otros equipos y errores del operador. Algunos desibriladores y monitores alertan al operador cuando se produce el allo de una derivación o de otro equipo. Algunos de estos problemas no se aplican a todos los desibriladores. En el caso de un paciente con paro cardiorrespiratorio y asistolia, descarte rápidamente cualquier otra causa para un ECG isoeléctrico, como: • Derivaciones lojas o que no se han conectado al paciente o al desibrilador/monitor • Falta de energía • Ganancia de la señal (amplitud/uerza de la señal) demasiado baja
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Casos fundamentales de SVCA: Asistolia
Pacientes con órdenes de no intentar resucitación
Durante la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA, usted debe estar al tanto de posibles motivos para inalizar o interrumpir las maniobras de resucitación. Algunos de ellos son: • Rígor mortis • Indicios de orden de no intentar resucitación (como brazalete, pulsera para tobillo, documentación escrita) • Inormación amiliar o personal (voluntad en vida) • Amenaza para la seguridad de los reanimadores Los proveedores que se encuentren uera del hospital deben estar al tanto de políticas y protocolos especíicos del SEM que sean aplicables en estas situaciones. Los proveedores y equipos de resucitación que trabajen en el hospital deben estar al tanto de la existencia de directivas avanzadas o límites especíicos a los intentos de resucitación. Es decir, puede que algunos pacientes acepten recibir RCP y desibrilación pero no intubación o procedimientos invasivos. En muchos hospitales esto se anota en la historia clínica.
Asistolia como punto final
El pronóstico para el paro cardiaco con asistolia es muy malo. Un gran porcentaje de pacientes asistólicos no sobreviven. En el hospital, la asistolia ocurre principalmente en pacientes graves y a menudo es el punto inal de una enermedad prolongada o de un paro cardiaco. A menudo la asistolia representa el ritmo inal de un paciente cuyos órganos han allado y cuyo estado ha empeorado. La unción cardiaca disminuye hasta que la actividad cardiaca eléctrica y uncional inalmente se detiene y el paciente muere. La asistolia también es el ritmo inal de un paciente que inicialmente presentaba FV o TV. En casos así, es posible que los intentos de resucitación no sean apropiados. Las maniobras prolongadas son innecesarias e inútiles a menos que exista una situación especial de resucitación, como la hipotermia o la sobredosis de drogas/ármacos.
Tratamiento de la asistolia Perspectiva general
El tratamiento de la asistolia consta de los siguientes componentes: • Llevar a cabo los pasos del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio • Identiicar y corregir las causas subyacentes • Poner in a las maniobras cuando sea apropiado
Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Como se describe en los casos de FV/TV sin pulso y AESP, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA consta de 2 vías para el paro cardiorrespiratorio (Figura 9 del caso anterior). La vía del lado izquierdo del algoritmo resume los pasos a seguir para un ritmo desibrilable (FV/TV sin pulso). La vía del lado derecho del algoritmo corresponde a los pasos a seguir en caso de un ritmo no desibrilable (asistolia/AESP). En las dos vías, los tratamientos están diseñados alrededor de periodos (5 ciclos o 2 minutos) de RCP ininterrumpida de buena calidad. En este caso, nos centraremos en el componente de la vía de asistolia/AESP.
Identificación y corrección de las causas subyacentes
El tratamiento de la asistolia no se limita a las intervenciones que resumimos en el algoritmo. Se debe intentar la identiicación y corrección de una causa subyacente, si existiera. Los reanimadores deben detenerse, pensar y preguntar: “¿Por qué esta persona tiene este paro cardiaco en este momento?” Es esencial buscar y tratar las causas reversibles de asistolia para que los intentos de resucitación sean potencialmente satisactorios. Utilice la regla mnemotécnica de las H y las T para recordar las aecciones que podrían haber contribuido a la asistolia: 61
Parte
4
H
T
Hipovolemia
Tóxicos
Hipoxia
Taponamiento (cardiaco)
Hidrogeniones(acidosis)
Neumotóraxa tensión
Hiper-/Hipocalemia
Trombosis (coronaria y pulmonar)
Hipoglucemia
Traumatismo
Hipotermia Consulte el caso de AESP para ver más inormación sobre las H y las T, incluyendo los indicios clínicos y los tratamientos sugeridos.
Aplicación del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio—Vía de la asistolia Introducción
En este caso, el paciente está en paro cardiaco. Se realiza una RCP de buena calidad durante toda la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA. Se interrumpe la RCP durante ≤10 segundos para veriicar el ritmo y el pulso. Este paciente no tiene pulso. Usted interpreta el ritmo en el monitor como asistolia. Se reinicia la RCP inmediatamente, comenzando con compresiones torácicas. Ahora realiza los pasos que se resumen en la vía de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio, comenzando en el Recuadro 9. Al mismo tiempo, busca una posible causa subyacente de la asistolia.
Asistolia confirmada (Recuadro 9)
Establecer un acceso i.v./i.o. es la prioridad. No coloque sistemáticamente un dispositivo avanzado para la vía aérea a menos que la ventilación con bolsa-mascarilla no sea eicaz. No interrumpa la RCP mientras establece el acceso i.v./i.o.
Administrar vasopresores (Recuadro 10)
Continúe con la RCP de buena calidad y en cuanto esté disponible el acceso i.v./i.o., administre un vasopresor de la siguiente orma: • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 min O
• Vasopresina 40 U i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina Administre los fármacos durante la RCP. No interrumpa la RCP para hacerlo.
Una dosis de vasopresina puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina. Pero sólo se puede administrar vasopresina una vez. En un estudio a gran escala en el que se comparó la vasopresina con la adrenalina en el paro cardiaco, un análisis post-hoc del subgrupo de pacientes con asistolia mostró una supervivencia mejorada tras la administración de vasopresina, pero no hubo mejoras en la evolución neurológica.
Considere administrar atropina (Recuadro 10)
El sulato de atropina revierte la disminución de la recuencia cardiaca mediada por actores colinérgicos, la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. No existen estudios prospectivos controlados que avalen su uso en la asistolia. Una reseña retrospectiva de pacientes intubados con asistolia resistente mostró mejoras en las tasas de supervivencia hasta la hospitalización con el uso de atropina. La asistolia puede aparecer más rápido o exacerbarse en caso de tono vagal excesivo, por lo que es razonable la administración de un agente vagolítico. En caso de asistolia, considere la administración de: • Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
62
Casos fundamentales de SVCA: Asistolia
Decisión: Verificación de ritmo (Recuadro 11)
El Recuadro 11 contiene la instrucción de veriicar el ritmo cardiaco después de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Asegúrese de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas. Las interrupciones de la RCP para realizar un análisis del ritmo o el pulso no deben superar los 10 segundos.
No desfibrilable (Recuadro 12)
Si no hay actividad eléctrica (asistolia), vuelva al Recuadro 10. Si hay actividad eléctrica, intente palpar el pulso. Si no hay pulso o si existen dudas sobre la presencia de pulso, continúe con la RCP, comenzando por las compresiones torácicas. Vuelva al Recuadro 10 y repita la secuencia. Si hay un ritmo organizado con buen pulso , comience con la atención posresucitación.
Desfibrilable (Recuadro 13)
Si la veriicación del ritmo muestra un ritmo desibrilable, usted se preparará para administrar una descarga (y reanudar las compresiones torácicas mientras se carga el desibrilador, si es posible). Pase al lado izquierdo del algoritmo y realice los pasos de la secuencia de FV/TV a partir del Recuadro 4.
Secuencias de tratamiento de la asistolia y la AESP
El diagrama de la Figura 10 (en el caso anterior, AESP) resume la secuencia recomendada de RCP, veriicaciones del ritmo y administración de ármacos para los casos de AESP y asistolia, basada en el consenso de los expertos.
No se recomienda la estimulación con marcapaso transcutáneo
Varios estudios con diseño aleatorio controlados no han logrado demostrar beneicios con los intentos de estimulación con marcapaso transcutáneo en la asistolia. En este momento, no se recomienda la estimulación con marcapaso en los pacientes con paro cardiaco por asistolia.
Noadministración se recomienda la sistemática de una descarga
No existen evidencias de que el intento de “desibrilar” una asistolia sea beneicioso. En un estudio, el grupo que recibió descargas mostró una tendencia a una peor evolución. Dada la importancia de minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas, no está justiicada su interrupción para administrar una descarga en pacientes con asistolia.
En caso de duda
Si no está claro si un ritmo se trata de FV ina o asistolia, es posible que esté justiicado un intento inicial de desibrilación. La FV ina puede ser el resultado de un paro prolongado. Antes de la desibrilación, los reanimadores deben considerar un periodo (2 minutos o aproximadamente 5 ciclos) de RCP de alta calidad.
Finalización de las maniobras de resucitación Finalización de las maniobras de resucitación en el hospital
Si no se identiica rápidamente una causa reversible y el paciente no responde a la evaluación primaria de SVB ni al tratamiento de la evaluación secundaria de SVCA, es posible que lo apropiado sea inalizar las maniobras de resucitación. La decisión de inalizar las maniobras de resucitación debe tomarla el médico que está tratando el caso en el hospital y se undamenta en la consideración de muchos actores, entre ellos • Intervalo hasta la RCP • Intervalo hasta la desibrilación • Enermedad comórbida • Estado previo al paro • Ritmo inicial al producirse el paro • Respuesta a las maniobras de resucitación 63
Parte
4 Ninguno de estos actores es, solo o en combinación con otro, un actor de pronóstico claro. La duración de las maniobras de resucitación, no obstante, es un actor importante asociado con un resultado negativo. La posibilidad de que el paciente reciba el alta del hospital y no tenga secuelas neurológicas disminuye a medida que aumenta el tiempo de resucitación. Finalice las maniobras de resucitación cuando determine con un alto grado de certeza que el paciente no responderá a más SVCA.
Finalización de las maniobras de resucitación fuera del hospital
Continúe con las maniobras de resucitación uera del hospital hasta que ocurra una de las siguientes opciones:
Duración de las maniobras de resucitación
Estudios cientíicos disponibles han demostrado que, en ausencia de actores de mitigación, es poco probable que las maniobras de resucitación prolongadas sean exitosas y que se pueden interrumpir si no hay retorno a la circulación espontánea durante 20 minutos de SVB y SVCA, o transcurrido ese periodo. Si se produce un retorno a la circulación espontánea, independientemente de su duración, quizá sea adecuado extender la duración de las maniobras. Se han elaborado normas clínicas para asistir en la decisión de inalizar las maniobras de resucitación en caso de paro dentro o uera del hospital. Usted debe amiliarizarse con la política o protocolos establecidos para su hospital o sistema de emergencias médicas.
• Se recupera la ventilación y circulación espontánea eectivas • Se transiere la atención a un proesional médico de emergencias de mayor categoría, que puede determinar si el paciente no responde a los intentos de resucitación • Existen criterios iables que indican muerte irreversible • El reanimador no puede continuar porque está exhausto o debido a la presencia de peligros en el entorno, o porque continuar los esuerzos de resucitación pondría otras vidas en peligro • Se presenta una orden de no intentar resucitación válida • Se recibe autorización por Internet del proesional encargado del control médico o de un protocolo médico previo para la inalización de las maniobras
En elsea momento de determinar se prolongan maniobras de resucitación, quizá también apropiado considerarsiotros aspectos,las como sobredosis de drogas/ármacos o hipotermia grave anterior al paro (por ejemplo, inmersión en agua helada). Las intervenciones en situaciones especiales de resucitación y las maniobras de resucitación prolongadas pueden estar indicadas en pacientes con hipotermia, sobredosis de drogas/ármacos u otras causas de paro potencialmente reversibles. Las dos situaciones más recuentes en las que verá asistolia son: Asistolia: Un ritmo agónico que confirma • Como ritmo terminal durante un intento de resucitación que se inició con otro ritmo la muerte • Como el primer ritmo identiicado en un paciente con paro sin testigos o prolongado En cualquiera de estas dos situaciones, la asistolia casi siempre representa un ritmo agónico que conirma la muerte más que un “ritmo” que se debe tratar o un paciente que se puede resucitar si se prolonga lo suiciente la duración de las maniobras. La asistolia persistente representa una isquemia miocárdica y daños extendidos debido a periodos prolongados de perusión coronaria inadecuada. El pronóstico es muy desavorable a menos que se trate de una situación especial de resucitación o de que haya una causa inmediatamente reversible. La supervivencia a la asistolia es mejor en caso de paro en el hospital que uera del hospital según datos del National Registry of CPR (www.nrcpr.org).
Consideraciones éticas
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El equipo de resucitación debe hacer un esuerzo consciente y competente por dar a los pacientes “un intento de RCP y SVCA” siempre y cuando el paciente no haya expresado la decisión de renunciar a las maniobras de resucitación (ver el comentario sobre órdenes de no intentar resucitación en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp). La decisión inal de detener la resucitación no se puede regir por algo tan simple como un intervalo de tiempo aislado.
Casos fundamentales de SVCA: Síndromes coronarios agudos
Ver el artículo “Dimensiones humanas, éticas y legales de la RCP” en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
Traslado de pacientes Los sistemas de emergencias médicas no deben exigir al personal sobre el terreno que traslade a todas las víctimas de paro cardiaco a un hospital o sala de emergencias. El en paro cardiaco traslado con RCP continua está justiicado si en la sala de emergencias se cuenta con intervenciones que no se pueden realizar uera del hospital y están indicadas en circunstancias especiales (como bypass cardiopulmonar o circulación extracorpórea para pacientes con hipotermia grave).
Caso de síndromes coronarios agudos Introducción
Los proveedores de SVCA deben tener conocimientos básicos que les permitan evaluar y estabilizar a pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA). Los pacientes de este caso tienen Se signos y síntomas de SCA, que incluyen la posibilidad de infarto agudo de miocardio .(IAM) utilizará el Algoritmo para síndromes coronarios agudos para guiar la estrategia clínica. El ECG de 12 derivaciones inicial se usa en todos los casos de SCA para clasiicar a los pacientes en una de las 3 categorías de ECG; a cada categoría le corresponden evaluaciones y necesidades de tratamiento distintas. Estas 3 categorías de ECG son elevación del segmento ST, depresión del segmento ST y ECG no diagnóstico o normal. Las categorías se resumen en el Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 12) y se ven en el curso de SVCA de la siguiente manera: • El curso para Proveedores de SVCA centra la atención en la rama de tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) y en la identiicación temprana de los pacientes con IMCEST para lograr una rápida reperusión. Aunque no es necesario que los proveedores tengan la capacidad de interpretar el ECG de 12 derivaciones, la capacidad de reconocer elevaciones del segmento ST indicativas de un IMCEST y la estratiicación para llevar a cabo un tratamiento de reperusión rápidamente son los objetivos de este caso. • icación El curso ypara incluye la evaluación, estratiProveedorde es pacientes SVCA experimentados el tratamiento de alto riesgo con angina inestable elainfarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) (rama de tratamiento del medio del algoritmo) y pacientes de bajo riesgo o con dolor no específico en el pecho (rama de tratamiento de la derecha del algoritmo). Es posible que los proveedores experimentados tengan la capacidad de interpretar el ECG de 12 derivaciones. El curso para Proveedores de SVCA experimentados incluye un análisis más detallado de pacientes con distintos tipos de SCA. Los componentes clave de este caso son: • Identiicación y tratamiento del dolor isquémico agudo en el pecho • El tratamiento inicial de posibles síndromes isquémicos agudos • Énasis en la reperusión temprana del paciente con IMCEST
Objetivos de aprendizaje
Al inal de este caso usted debería ser capaz de: 1. Describir el diagnóstico dierencial de las molestias en el pecho potencialmente mortales 2. Explicar y aplicar el Algoritmo para síndromes coronarios agudos de SVCA (Figura 12), incluyendo la utilización inicial de ármacos, dosis y estrategias
y explicar la identiicación 3. Comprender tratamiento de los pacientes con SCA temprana, la estratiicación del riesgo y el 4. Explicar las acciones, indicaciones, precauciones, contraindicaciones, dosiicación y administración de oxígeno, aspirina, nitroglicerina, morina, tratamiento ibrinolítico y heparina (heparina de bajo peso molecular [HBPM] o heparina no raccionada [HNF]) en pacientes con posible SCA 5. Comprender y ser capaz de explicar las recomendaciones para las estrategias de reperusión 65
Parte
4
Ritmos de los SCA
La muerte súbita por causas cardiacas por FV y ritmos de bradicardia con hipotensión ocurre en caso de isquemia aguda. Los proveedores deben saber cómo prever la presencia de estos ritmos y estar preparados para intentar inmediatamente la desibrilación y la administración de ármacos o tratamiento con dispositivos eléctricos en caso de bradiarritmias sintomáticas. Aunque la interpretación de los ECG de 12 derivaciones excede el alcance de los contenidos del curso para Proveedores de SVCA básico, es posible que algunos proveedores de SVCA tengan la capacidad de interpretar los ECG de 12 derivaciones. Para ellos, en este caso se resumen la identiicación y el tratamiento de los pacientes con IMCEST.
Fármacos para los SCA
Los tratamientos armacológicos y las estrategias terapéuticas evolucionan constantemente y con gran rapidez en lo que se reiere a los SCA. Los proveedores e instructores de SVCA deben estar al tanto de los cambios importantes. En el curso para Proveedores de SVCA se incluyen solamente conocimientos básicos, con la intención de concentrar el tratamiento temprano en la prioridad de reperusión rápida, el alivio del dolor isquémico y el manejo de complicaciones tempranas potencialmente mortales. Para lograr la reperusión quizá haya que recurrir al tratamiento ibrinolítico o a una intervención coronaria percutánea (es decir, angioplastia con balón o colocación de un stent). El tratamiento del SCA implica la utilización inicial de ármacos para aliviar las molestias isquémicas, disolver coágulos e inhibir la trombina y las plaquetas. Estos ármacos son: • Oxígeno • Aspirina • Nitroglicerina • Morina • Tratamiento ibrinolítico (perspectiva general) • Heparina (no raccionada [HNF], de bajo peso molecular [HBPM]) Otros ármacos que son adyuvantes del tratamiento inicial y que no se analizarán en el curso para Proveedores de SVCA son: • • • •
Betabloqueantes Clopidogrel Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) Inhibidor de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas)
Objetivos en los pacientes con SCA Datos fundamentales:
Respuesta al paro cardiaco en el ámbito extrahospitalario
El 50% de los pacientes que mueren por causa de SCA allece antes de llegar al hospital. En la mayoría de estas muertes, el ritmo que precipita los acontecimientos es la FV o la TV sin pulso. La mayoría de las veces, la FV se desarrolla durante las primeras 4 horas posteriores a la aparición de los síntomas. Las comunidades deben desarrollar programas para responder al paro cardiaco en el ámbito extrahospitalario. Estos programas se deben centrar en: • Reconocer los síntomas de los SCA • Activar el sistema de emergencias al hospital que recibirá al paciente médicas (SEM), que debe avisar con antelación • Realizar una RCP precoz • Realizar una desibrilación temprana utilizando los DEA disponibles a través de los programas de acceso público a los desibriladores y de primeros respondedores • Proporcionar un sistema coordinado en el que participen el SEM y las salas de emergencias y de cardiología
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Casos fundamentales de SVCA: Síndromes coronarios agudos
Objetivos del tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de los pacientes con SCA es la identificación de aquellos pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) y el establecimiento de prioridades para que reciban tratamiento de reperfusión de forma precoz
El tratamiento de reperusión consiste en abrir una arteria coronaria obstruida utilizando ármacos o dispositivos mecánicos. Los ármacos que “rompen los coágulos” se denominan fibrinolíticos, un término más preciso que trombolíticos. La intervención coronaria percutánea, que se realiza en el laboratorio de cateterización cardiaca después de una angioplastia coronaria, permite dilatar una coronaria obstruida utilizando un balón o colocando un stent. La intervención coronaria percutánea que se utiliza como método inicial de reperusión se denomina intervención coronaria percutánea primaria. Otros objetivos, secundarios pero importantes, son: • Aliviar la molestia isquémica en el pecho • Prevenir los episodios cardiacos adversos mayores, tales como muerte, IAM no mortal y la necesidad de revascularización de emergencia posterior al inarto • Tratar las complicaciones agudas, potencialmente mortales de los SCA, como la FV/ TV sin pulso, la bradicardia sintomática y la taquicardia inestable.
Fisiopatología del SCA
Síndromes coronarios agudos (Figura 11).Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden surir diversos síndromes clínicos con grados variables de oclusión de las arterias coronarias. Entre éstos están la angina inestable, el inarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) y el inarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST). Cada uno de ellos puede producir muerte súbita por causas cardiacas. A Placa inestable. La causa habitual del SCA es la ruptura de una placa cargada de lípidos con un casquete delgado. La mayoría de estas placas no son hemodinámicamente signiicativas antes de la ruptura. Existe un componente inlamatorio en la zona subendotelial que debilita la placa y la predispone a la ruptura. La velocidad del lujo de sangre y la anatomía de los vasos también pueden ser actores contribuyentes importantes. Una minoría de pacientes tiene una erosión supericial en la placa. B Ruptura de la placa. Tras la ruptura, una monocapa de plaquetas cubre la supericie de la placa rota (adhesión plaquetaria). Se reclutan plaquetas adicionales (agregación plaquetaria) y estas plaquetas se activan. El ibrinógeno se entrecruza con las plaquetas y se activa el sistema de coagulación con producción de trombina. C Angina inestable. La oclusión parcial causada por un trombo produce síntomas de isquemia, que son prolongados y pueden aparecer en reposo. En esta ase, el trombo contiene gran cantidad de plaquetas. El tratamiento con ármacos antiplaquetarios, como la aspirina, el clopidogrel y los inhibidores de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa, es el más eicaz en esta etapa. El tratamiento ibrinolítico no es eectivo y, paradójicamente, puede acelerar la oclusión al liberar trombina unida al coágulo, que omenta la activación de las plaquetas. Un trombo que se ocluye intermitentemente puede causar necrosis miocárdica y un IMSEST. D Microembolia. A medida que aumenta el tamaño del coágulo se pueden generar microembolias en ellevemente segmentolas distal del trombo que se alojan enmarcadores los microvasos coronarios, así aumentan troponinas cardiacas, que son cardiacos sensi-y bles a la necrosis. Estos pacientes son los que mayor riesgo tienen de un IMCEST. E Trombo oclusivo. Si el trombo ocluye completamente el vaso coronario durante un periodo prolongado, en general se produce un IMCEST. Este coágulo es rico en trombina; es posible limitar el tamaño del inarto mediante la ibrinólisis precoz/inmediata o la intervención coronaria percutánea, si se practica lo antes posible. 67
Parte
4 Figura 11. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos.
Tratamiento de los SCA: El Algoritmo para síndromes coronarios agudos Perspectiva general del algoritmo
En el Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 12) se resumen los pasos para la evaluación y el tratamiento de un paciente que presenta SCA. La aplicación de este algoritmo comienza con la identiicación de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1). Los respondedores extahospitalarios del SEM pueden iniciar las evaluaciones y acciones inmediatamente. Entre ellas se incluyen administrar oxígeno, aspirina, nitroglicerina y posiblemente morina, y obtener un ECG de 12 derivaciones inicial. En unción de los hallazgos que muestre el ECG, el proveedor del SEM puede completar la lista de comprobación de tratamiento ibrinolítico y notiicar a la sala de emergencias que recibirá al paciente que posiblemente se trate de un IAM o IMCEST, si corresponde. Si antes de la llegada del paciente al hospital no se comenzaron o completaron estos pasos iniciales, el personal de la sala de emergencias lleva a cabo estas medidas de atención. El se administra en el momento de la del llegada al hospital. En Si caso detratamiento disponer deposterior un ECG de 12 derivaciones obtenido uera hospital, se revisa. no se dispone de dicho ECG, el médico de la sala de emergencias realiza uno. El objetivo es analizar el ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos posteriores a la llegada del paciente a la sala de emergencias. En unción del análisis del segmento ST en el ECG de 12 derivaciones, los pacientes se clasiican en tres grupos. Luego se recomiendan las opciones terapéuticas adecuadas para cada grupo de la siguiente manera:
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Casos fundamentales de SVCA: Síndromes coronarios agudos
• Inarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) • Angina inestable de alto riesgo/inarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) • Angina inestable de riesgo intermedio/bajo El Caso de síndromes coronarios agudos se centra en la reperusión precoz de los pacientes con IMCEST, y hace hincapié en la atención inicial y la derivación rápida al tratamiento de reperusión.
Consideraciones importantes
El Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 12) contiene recomendaciones generales que se aplican a la clasiicación inicial de los pacientes en unción de sus síntomas y del ECG de 12 derivaciones. En la mayoría de los pacientes se obtienen los marcadores cardiacos seriados (CK-MB, troponinas cardiacas), lo que permite estratiicar aún más el riesgo y las recomendaciones de tratamiento. Es necesario destacar dos aspectos importantes relacionados con el IMCEST: • El ECG es undamental para la estratiicación inicial del riesgo y el tratamiento. • No es necesario disponer de un inorme donde conste la elevación de los marcadores cardiacos para tomar la decisión de administrar un tratamiento ibrinolítico o realizar una intervención coronaria (angioplastia/ stent).
Aplicación del Algoritmo para SCA
Los recuadros del algoritmo guían la evaluación y el tratamiento de la siguiente orma: • Identiicación de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1) • Evaluación, atención, traslado y notiicación previa a la llegada al hospital por parte del personal del SEM (Recuadro 2) • Evaluación y tratamiento inmediatos en la sala de emergencias (Recuadro 3) • Clasiicación de los pacientes en unción del análisis del segmento ST (Recuadros 5, 9, 13) • IMCEST (Recuadros 5 a 8)
Identificación de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1) Signos y condiciones
Debe saber cómo identiicar las molestias en el pecho que sugieren isquemia. Realice una evaluación rápida y ocalizada de todos los pacientes cuyas quejas iniciales puedan sugerir un posible SCA. El síntoma más recuente de isquemia miocárdica e inarto es una molestia retroesternal en el pecho. El paciente puede percibir esta molestia como una sensación de presión u opresión, más que como dolor. Los síntomas que sugieren que se trata de un SCA también pueden incluir: • Presión molesta, pesadez, opresión o dolor en el centro del pecho que dura varios minutos (normalmente más de unos pocos minutos) • Molestia en el pecho que se extiende a los hombros, el cuello, un brazo o ambos, o la mandíbula. • Molestia en el pecho que se extiende hacia la espalda o la zona entre los omóplatos • Molestia en el pecho y mareo, desmayo, sudor o náuseas • Falta de aire súbita, con o sin molestias en el pecho, sin causa aparente Considere la posibilidad de que la aección que presenta el paciente sea un SCA o alguna de las aecciones similares, que son potencialmente mortales. Otras aecciones potencialmente mortales que pueden causar dolor agudo o molestia en el pecho sin ser un SCA son disección aórtica, embolia pulmonar aguda, eusión pericárdica aguda con taponamiento y neumotórax a tensión.
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Parte
4 1 Molestia en el pecho que sugiere isquemia
2 Evaluación y del atención SEM y preparación por parte delde SEM la atención y preparativos y el hospital: hospitalarios: •• Monitorice, Monitorización, aplique apoyo las ABC. maniobras Estar preparado ABC. Esté preparado para practicar para RCP practicar y desbrilación RCP y desbrilación oxígeno,aspirina, aspirina,nitroglicerina nitroglicerina morfina, •• Suministre Suministraroxígeno, yyymorfina, sisi es necesario morfina, sies esnecesario necesario • Si está disponible, consiga un ECG de 12 derivaciones; si hay elevación del segmento ST: – Notique al hospital la llegada del paciente por medio de la transmisión o comunicación de la interpretación del ECG ECG. – Comience con la lista de comprobación de brinolíticos • El hospital noticado debe movilizar los recursos recursos para responder a un IMCEST infarto de miocardio con elevación de segmento ST
3 Evaluación inmediata en la sala de emergencias (<10 min) • Verique los signos vitales; mida la saturación
Tratamiento general inmediato en la sala de emergencias • Comience con oxígeno a 4 l/min; mantenga
de oxígeno una vía i.v. • Establezca • Obtenga/revise un ECG de 12 derivaciones • Realice una anamnesis y un examen físico breves focalizados • Revise/complete la lista de comprobación de brinolíticos; verique las contraindicaciones • Obtenga los niveles iniciales de marcadores cardiacos, los primeros estudios de electrólitos y coagulación • Solicite una radiografía de tórax efectuada con equipo portátil (<30 min)
saturación 02 a>90% • Aspirina 160 325 mg (si no la administró el SEM) • Nitroglicerina sublingual , sprayo i.v. • Morfina i.v. si el dolor no cede con nitroglicerina
4 Revisar Evalúe el el ECG ECG de de 12 12 derivaciones derivaciones inicial inicial
5
9
Elevación del ST o BRI nuevo o presumiblemente nuevo; nuevo: elevada sospecha de lesión IM con IMCEST elevación del ST
13
6
10 Comience tratamiento adyuvante según esté indicado (véase texto para contraindicaciones) • Nitroglicerina • Bloquea ntes ß-adrenérgi cos • Clopidogrel • Hep ari na • Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa
Comience tratamiento adyuvante según esté indicado (véase texto para contraindicaciones) No retrase la reperfusión •• Bloqueantes ß-adrenérgicos • Clopidogrel • Heparina(HNF/HBPM)
11
7 ¿Tiempo desde el comienzo de los síntomas ≤12 horas?
>12 horas
Admita a cama con monitorización Evalúe estado de riesgo
≤12 horas
8 Estrategia Estrategia de de reperfusión: reperfusión: Tratamiento Tratamiento denido defnido por por criterios criterios basados basados en en el el paciente paciente yy el el centro centro •• TTenga enga en en cuenta cuenta las lasmetas metasde dereperreperfusión: fusión: –– Meta a interva lo dintel Meta de de 90 90min minpar para intervalo puerta-insuflación de balón de la puerta-insuflación de (intervenbalón
12 Paciente de alto riesgo: • Dolor isquémico recurrente en el pecho •• Desviación del ST recurrente/persistente • Taquicardia ventricular • Inestabilidad hemodinámica • Signos de fallo de bombeo •• Estrategia , incluida Estrategia invasiva invasiva temprana temprana, incluida la la
(intervención coronaria coronaria percutánea) percutánea) cateterización cateterización yy revascularización revascularización por por “shock” shock –– ción Meta a interva lo dintel dentro Meta de de 30 30min minpar para intervalo dentro de de las las 48 48 horas horas de de un un IAM IAM puerta-aguja (fibrinólisis) Continúe de la puerta-aguja (fibrinólisis) Continue con con ASA, ASA, heparina heparinayyotros otros •• Continúe Continúe los los tratamientos tratamientos adyuvantes adyuvantesy: y:tratamientos tratamientos según según estén estén indicados. indicados –– IECA/bloqueante •• IECA/bloqueante de la angiotensina aa IECA/bloqueante de de la la angiotensina angiotensina •• Inhibidor de la HMG-CoA reductasa menos menos de de 24 24 horas horas del del comienzo comienzo de de los los síntomas (tratamiento con estatinas) síntomas –– Inhibidor Si no tiene riesgo alto: cardiología para Inhibidor de de la la HMG-CoA HMG-CoA reductasa reductasa (tratamiento con estatinas) estraticación de riesgo
Figura 12. Algoritmo para síndromes coronarios agudos. 70
Cambios normales o no Cambios Cambios normales normales oo no no diagnósticos en ST u onda T Angina inestable de riesgo intermedio/bajo
Depresión del ST o inversión dinámica de onda T; elevada sospecha de isquemia Angina inestable de alto riesgo/IMSEST
14 Sí
¿Cumple ¿Cumple los los criterios criterios de de riesgo intermedio o elevado? o o
¿Troponina positiva?
No
15
Considere el ingreso en una unidad de dolor torácico o en una cama con monitorización de la sala de emergencias Prosiga: • Marcadores cardiacos seriados (incluida troponina) • Repita ECG/monitorización continua del ST • Considere prueba de esfuerzo
16 Sí
¿Cumple ¿Cumple los los criterios criterios de de riesgo elevado? riesgo intermedio intermedio o oelevado? o o
¿Troponina ¿Troponina positiva? positiva? No
17 Si Si no no existe existe evidencia evidenciade de isquemia isquemia ooinfarto, infarto,se sepuede puede dar dar el el alta alta con con seguimiento seguimiento
Casos fundamentales de SVCA: Síndromes coronarios agudos
Empezar por el auxilio telefónico
Todos los operadores teleónicos y el personal del SEM deberán recibir entrenamiento para reconocer los síntomas de SCA y sus complicaciones. Cuando estén autorizados por el control o protocolo médico, los operadores deben recomendar a los pacientes sin antecedentes de alergia a la aspirina ni signos de sangrado gastrointestinal activo o reciente que mastiquen una aspirina (entre 160 mg y 325 mg) mientras esperan a que lleguen los proveedores del sistema de emergencias médicas (SEM).
Evaluación y atención por parte del SEM y preparativos hospitalarios (Recuadro 2) Introducción
En el Recuadro 2 se resume la evaluación del SEM y la atención y preparación del hospital. El personal del SEM debe realizar las siguientes evaluaciones y acciones durante la estabilización, clasiicación y traslado del paciente a una institución adecuada: • • • • •
Monitorización y soporte del ABC Suministrar oxígeno, aspirina, nitroglicerina y posiblemente morina Realizar un ECG de 12 derivaciones; interpretarlo o transmitirlo para que sea interpretado Completar la lista de comprobación de ibrinolíticos, si está indicado Notiicar previamente a la institución la llegada del paciente
Monitorización y soporte del ABC
La monitorización y soporte del ABC incluye: • Monitorización de los signos vitales y el ritmo cardiaco • Estar preparado para proporcionar RCP • Utilizar un desibrilador, si es necesario
Administrar oxígeno
Según se indique, se puede administrar lo siguiente: • Oxígeno • Aspirina • Nitroglicerina • Morina Los proveedores deben estar amiliarizados con las acciones, indicaciones, precauciones y el tratamiento de los eectos secundarios.
y fármacos
Oxígeno Los proveedores del SEM pueden administrar oxígeno a todos los pacientes que evalúan debido a un posible SCA. Estudios experimentales han demostrado que la administración de oxígeno puede reducir la elevación del segmento ST en los inartos de la pared anterior. Sin embargo, es diícil documentar los eectos del oxígeno en términos de morbilidad o mortalidad. De acuerdo con la opinión consensuada, administrar oxígeno es razonable durante aproximadamente las primeras 6 horas de tratamiento. Transcurrido ese tiempo, la administración continua no proporciona ningún beneicio, excepto en determinadas circunstancias, entre ellas: • Los pacientes con molestias continuas/recurrentes en el pecho o hemodinámicamente inestables • Los pacientes con congestión pulmonar evidente • Los pacientes cuya saturación de oxígeno sea <90%
Aspirina Si el paciente no ha tomado aspirina y no tiene antecedentes de alergia a la aspirina ni evidencia de sangrado gastrointestinal reciente, adminístrele aspirina masticable (160 a 325 mg). Durante las primeras horas de un SCA, la aspirina se absorbe mejor cuando se mastica que cuando se traga, especialmente si se ha administrado morina. En pacientes con náuseas, vómitos o úlcera péptica activa u otros trastornos del tracto gastrointestinal superior, utilice supositorios de aspirina por vía rectal. 71
Parte
4
Nitroglicerina Siempre y cuando el paciente no presente contraindicaciones, adminístrele hasta un máximo de tres comprimidos de nitroglicerina (o dosis de aerosol), a intervalos de 3 a 5 minutos si los síntomas continúan y lo permite el control médico. Administre nitroglicerina solamente si el paciente permanece estable hemodinámicamente: presión arterial sistólica (PAS) mayor a 90 mmHg o no inerior a 30 mmHg por debajo del valor inicial (si se conoce), y recuencia cardiaca entre 50 y 100/min. La nitroglicerina es un venodilatador y es necesario utilizarla con precaución, o no utilizarla, en pacientes con precarga ventricular inadecuada. Estas situaciones incluyen: • Infarto de miocardio en la pared inferior y el ventrículo derecho. Utilice la nitroglicerina precaucióndelenventrículo pacientesderecho con inarto miocardio en que la pared inerior, con posiblecon compromiso (VD).deLos pacientes tienen un inarto agudo en el VD y disunción dependen en gran medida de que se mantenga la presión del llenado del VD para mantener el gasto cardiaco y la presión arterial. En estos pacientes, el uso de nitratos y otros vasodilatadores está contraindicado. • Hipotensión, bradicardia o taquicardia. Evite la utilización de nitroglicerina en pacientes hipotensos (presión arterial sistólica <90 mmHg), bradicardia notable (<50 l.p.m.) o taquicardia. • Utilización reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, Viagra). Evite utilizar nitroglicerina si se sospecha o se sabe que el paciente ha tomado sildenailo o vardenailo durante las 24 horas anteriores, o tadalailo dentro de las 48 horas anteriores. Los nitratos pueden provocar hipotensión grave resistente a los agentes vasopresores.
Morfina Administre morfina a los pacientes con dolor en el pecho que no responde a la administración de nitroglicerina por vía sublingual o en aerosol, si así lo autoriza el protocolo o control médico. La morina es un tratamiento importante del SCA por los siguientes motivos: • Produce analgesia del sistema nervioso central, lo que disminuye los eectos adversos de la activación neurohumoral, la liberación de catecolaminas y el aumento de la demanda de oxígeno por parte del miocardio • Produce venodilatación, lo que reduce la precarga ventricular izquierda (VI) y la necesidad de oxígeno • Disminuye la resistencia vascular sistémica, y por ende reduce la poscarga VI • Ayuda a redistribuir el volumen de sangre en pacientes con edema pulmonar agudo Recuerde, la morina es un venodilatador. Como en el caso de la nitroglicerina, la morina se debe utilizar con precaución en pacientes con posible dependencia de la precarga. En caso de que el paciente desarrolle hipotensión, administre líquidos como primera línea de tratamiento.
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Casos fundamentales de SVCA: Síndromes coronarios agudos
Obtener un ECG de 12 derivaciones
Los proveedores del SEM deben realizar un ECG de 12 derivaciones, si disponen del correspondiente dispositivo. Las Guías 2005 de la AHA de RCP y ACE recomiendan la aplicación de programas de diagnóstico con ECG de 12 derivaciones en el ámbito extrahospitalario para los SEM que operan en los ámbitos urbanos y suburbanos.
AccióndelSEM
Recomendación
ECG de 12 derivaciones, si se dispone del dispositivo
La utilización sistemática del ECG de 12 derivaciones uera del hospital está recomendada para los pacientes con signos y síntomas de SCA.
Notiicación al hospital del
La notiicación previa a la sala de emergencias dis-
IMCEST previa a la llegada del paciente
minuye el tratamiento tiempo transcurrido hasta elcon tratamiento y acelera el de reperusión ibrinolíticos o mediante una intervención coronaria percutánea, o ambos.
Lista de comprobación de ibrinolíticos*, si corresponde
Si en el ECG de 12 derivaciones se identiica un IMCEST, se debe completar una lista de comprobación de ibrinolíticos, si corresponde.
*Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcppara ver una muestra de la lista de comprobación de fbrinolíticos.
Proporcionar información antes de la llegada del paciente a la institución
En los pacientes con IMCEST, el tiempo es crítico en términos de miocardio salvado. Si el SEM notiica previamente la llegada del paciente a la sala de emergencias que lo recibirá, contribuye a acilitar el tratamiento de reperusión precoz con ibrinolíticos o una intervención coronaria percutánea, o ambos, como se describió anteriormente. Se inorma previamente al hospital que recibirá al paciente, se acelera el diagnóstico y se acorta el tiempo transcurrido hasta el tratamiento de reperusión; en algunos estudios clínicos se han logrado reducciones que van de los 10 a los 60 minutos. Inormar previamente al hospital puede reducir la mortalidad y minimizar las lesiones en el miocardio.
Evaluación y tratamiento inmediatos en la sala de emergencias (Recuadro 3) Introducción
El paciente con posible SCA debe ser evaluado rápidamente al llegar a la sala de emergencias. Dentro de los primeros 10 minutos se debe realizar un ECG de 12 derivaciones (si no se realizó antes de la llegada) y se debe evaluar al paciente. El ECG de 12 derivaciones ocupa un lugar central en las vías de decisiones para el tratamiento del dolor isquémico en el pecho y es el único medio para identificar un IMCEST.
La evaluación ocalizada debe centrarse en la molestia en el pecho, los signos y síntomas de insuiciencia cardiaca, los antecedentes cardiacos, los actores de riesgo de SCA, y las características de los antecedentes del paciente que puedan hacer que esté contraindicado el uso de ibrinolíticos. Para los pacientes con IMCEST, los objetivos de reperusión son administrar ibrinolíticos dentro de los 30 minutos posteriores a la llegada o realizar una intervención coronaria percutánea dentro de los 90 minutos posteriores a la llegada. Los pacientes con IMCEST son candidatos para la reperusión rápida. La Figura 13 muestra cómo se mide la desviación del segmento ST.
73
Parte
4 Punto J más 0,04 segundos
A
Valor inicial del segmento ST
Segmento TP (valor inicial)
Desviación del segmento = 5,0 mm
B Punto J más 0,04 segundos Valor inicial del segmento ST
Segmento TD (valor inicial)
Desviación del segmento = 4,5 mm
Figura 13. Cómo se determina la desviación del segmento ST. A. Inarto de miocardio inerior. El segmento ST no tiene un punto bajo (tiene orma de “J” o es cóncavo). B. Inarto de miocardio anterior.
La evaluación del paciente que se realiza durante los primeros 10 minutos debe incluir lo Evaluación del paciente <10 minutos siguiente: • Veriicar signos vitales y medir la saturación del oxígeno. (Recuadro 3a) • Establecer una vía i.v. • Obtener y revisar un ECG de 12 derivaciones. • Obtener los antecedentes relevantes de orma breve y realizar un examen ísico. • Completar la lista de comprobación de ibrinolíticos y veriicar las contraindicaciones. • Obtener una muestra de sangre para evaluar las concentraciones iniciales de marcadores cardiacos, electrólitos y coagulación. • Obtener y revisar una placa radiográica de tórax portátil (en menos de 30 minutos a partir de la llegada del paciente a la sala de emergencias). Esto no debe retrasar el tratamiento ibrinolítico en caso de IMCEST. Nota: Los resultados de los análisis de marcadores cardiacos, la placa radiográfica o los análisis de laboratorio no deben retrasar el tratamiento de reperfusión, a menos que sea clínicamente necesario, por ejemplo en casos de sospecha de disección aórtica o coagulopatía.
Tratamiento general de los pacientes (Recuadro 3b)
Conceptos críticos:
Oxígeno, aspirina, nitratos, morfina
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A menos que existan alergias o contraindicaciones, para el tratamiento de los pacientes con dolor en el pecho de tipo isquémico se recomiendan sistemáticamente 4 agentes: • Oxígeno • Aspirina • Nitroglicerina • Morina Dado que es posible que estos agentes se hayan administrado uera del hospital, se deben administrar dosis iniciales o complementarias según esté indicado. (Para ver un análisis de estos ármacos, consulte la sección anterior, “Evaluación y atención por parte del SEM y preparativos hospitalarios”.) A menos que existan contraindicaciones, el tratamiento inicial con oxígeno, aspirina, nitratos y morina (esta última, si está indicada) está recomendado para todos los pacientes con sospecha de molestias en el pecho de naturaleza isquémica. La principal contraindicación de la nitroglicerina y la morina es la hipotensión, que incluye la hipotensión provocada por un inarto del VD. Las principales contraindicaciones de la aspirina son la alergia real a la misma y el sangrado gastrointestinal activo o reciente.
Casos fundamentales de SVCA: Síndromes coronarios agudos
Clasificación de los pacientes en función de la desviación del segmento ST (Recuadros 5, 9 y 13) Clasificación en 3 grupos en función de la desviación del segmento ST
Revise el ECG de 12 derivaciones inicial (Recuadro 4) y clasiique a los pacientes dentro de 1 de los siguientes grupos clínicos (Recuadros 5, 9 y 13):
Grupogeneral IMCEST Angina inestable de alto riesgo/IMSEST
Descripción ElevacióndelsegmentoST Depresión del segmento ST o in versión dinámica de onda T
Angina inestable de riesgo intermedio/bajo
ECG normal o no diagnóstico
1. El infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) se caracteriza por una elevación del segmento ST mayor a 1 mm (0,1 mV) en 2 o más derivaciones precordiales contiguas o 2 o más derivaciones adyacentes de las extremidades, o mediante un nuevo o presunto bloqueo de rama izquierda (BRI). 2. La angina inestable de alto riesgo/Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST)se caracteriza por una depresión isquémica del segmento ST de 0,5 mm (0,05 mV) o mayor, o una inversión dinámica de la onda T acompañada por dolor o molestia. En esta categoría se incluye también la elevación no persistente o transitoria del segmento ST de 0,5 mm o más durante menos de 20 minutos. 3. La angina inestable de riesgo intermedio o bajo se caracteriza por cambios normales o no diagnósticos en el segmento ST o la onda T, que no permiten sacar conclusiones y requieren una posterior estratiicación del riesgo. En esta clasiicación se incluyen los pacientes cuyos ECG son normales y aquellos con desviaciones del segmento ST de menos de 0,5 m (0,05 mV) en cualquier dirección o inversiones de la onda T de 2 mm o 0,2 mV o menos. Los estudios cardiacos seriados y las pruebas uncionales son apropiados. Observe que al obtener inormación adicional (troponina) posiblemente el paciente pase a tener un mayor riesgo después de la clasiicación inicial.
La clasiicación de los síndromes de isquemia mediante el ECG no pretende ser exclusiva. Por ejemplo, es posible encontrar un pequeño porcentaje de pacientes cuyo ECG es normal pero tienen un inarto de miocardio. Si el ECG inicial no permite llegar a un diagnóstico y las circunstancias clínicas lo indican (por ejemplo, en caso de molestia continua en el pecho), se debe repetir el ECG.
Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (Recuadros 5-8) Introducción
Los pacientes con IMCEST normalmente tienen una oclusión completa de una arteria coronaria epicárdica. La clave fundamental del tratamiento del IMCEST es la reperfusión precoz lograda con fibrinolíticos o intervención coronaria percutánea primaria.
El tratamiento de reperusión del IMCEST es quizá el avance más importante de los últimos elaños en al tratamiento deolas cardiovasculares. Se ha determinado que tratamiento ibrinolítico la enermedades reperusión directa con catéter precoces son el estándar de atención para los pacientes con IMCEST que se presentan dentro de las 12 horas posteriores a la aparición de los síntomas y no presentan contraindicaciones. El tratamiento de reperusión reduce la mortalidad y salva el músculo cardiaco. Cuanto menos tiempo transcurre hasta la reperusión, mayor es el beneicio. Se observó una reducción en la mortalidad del 47% cuando se administró tratamiento ibrinolítico dentro de la primera hora tras la aparición de los síntomas. 75
Parte
4
Tratamiento de reperfusión precoz
Identiique a los pacientes con IMCEST y evalúe con rapidez las indicaciones o contraindicaciones para el tratamiento ibrinolítico con la lista de comprobación. El primer médico cualiicado que encuentra a un paciente con IMCEST debe interpretar o conirmar el ECG de 12 derivaciones, determinar los riesgos y beneicios del tratamiento de reperusión, y dirigir la administración del tratamiento ibrinolítico o la realización de una intervención coronaria percutánea. Es posible que haya protocolos para la activación precoz de estas intervenciones. Se recomiendan los siguientes intervalos de tiempo: • Si el paciente cumple con los criterios para el tratamiento fibrinolítico, lo deseable es un intervalo puerta-aguja (el momento de la aguja marca el comienzo de la inusión de un agente ibrinolítico) de 30 minutos o menos. • En el caso de laintervención coronaria percutánea, lo deseable es un intervalo puerta- insulación de balón de 90 minutos o menos. También pueden estar indicados tratamientos adyuvantes.
Utilización del tratamiento fibrinolítico
Los agentes ibrinolíticos “rompen los coágulos” y se administran a pacientes con una elevación de más de 1 mm del segmento ST en dos derivaciones anatómicamente contiguas (por ejemplo, derivaciones 3, aVF; derivaciones V3, V4; derivaciones 1 y aVL) que no presentan contraindicaciones. Los agentes ibrinolíticos especíicos son eicaces para lograr un lujo normal en aproximadamente el 50% de los pacientes que los reciben. Ejemplos de ármacos ibrinolíticos especíicos son el activador del plasminógeno tisular (tPA), la reteplasa y la tenecteplasa. La estreptocinasa ue el primer ibrinolítico ampliamente utilizado, pero no se trata de un ibrinolítico especíico. Aun así, es el agente utilizado con más recuencia en todo el mundo para el tratamiento de reperusión de los casos de IMCEST agudo. Las consideraciones a tener en cuenta cuando se recurre al tratamiento ibrinolítico son: • Si no hay contraindicaciones y existe una relación avorable entre los riesgos y los beneicios, el tratamiento ibrinolítico es una opción en pacientes con IMCEST cuyos síntomas se presentaron dentro de las 12 horas anteriores a la presentación y en los que los hallazgos del ECG conirman el diagnóstico. • Si no hay contraindicaciones, también es razonable administrar ibrinolíticos a pacientes cuyos síntomas aparecieron dentro de las 12 horas previas y con hallazgos en el ECG congruentes con inarto de miocardio posterior verdadero. Los proveedores experimentados reconocerán que se trata de una aección en la que la depresión del segmento ST en las primeras derivaciones precordiales equivale a elevación del segmento ST en otras derivaciones. Si estos cambios están asociados a otros hallazgos en el ECG, sugieren que se trata de un “IMCEST” en la pared posterior del corazón. • Los ibrinolíticos no están recomendados en pacientes que se presentan más de 12 horas después de la aparición de los síntomas. Sin embargo, se pueden considerar si hay un dolor continuo en el pecho con elevación persistente del segmento ST de más de 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas del pecho o las extremidades. • No se deben administrar ibrinolíticos a pacientes que se presentanmás de 24 horas después de la aparición de los síntomaso a pacientes que muestran una depresión del segmento ST, a menos que se sospeche un inarto de miocardio posterior verdadero.
Utilización de la intervención coronaria
La angioplastia coronaria con o sin implantación de stent es la orma más habitual de intervención coronaria percutánea. La intervención coronaria percutánea primaria es una alternativa a los ibrinolíticos. La intervención coronaria percutánea de rescate se utiliza transcurrido poco tiempo después del tratamiento con ibrinolíticos en pacientes que pueden tener una obstrucción persistente de la arteria inartada (no se logra la reperusión con ibrinolíticos). Se ha demostrado que la intervención coronaria percutánea es superior a la ibrinólisis en los criterios de valoración combinados de muerte, ataque cerebral y reinarto en muchos estudios realizados en pacientes que se presentaron entre 3 y 12 horas después de la aparición de síntomas. Pero estos resultados se lograron con médicos y proveedores experimentados (realizan más de 75 intervenciones coronarias percutáneas al año) en instituciones con experiencia (más de 200 intervenciones en casos de IMCEST y con la posibilidad de practicar una cirugía cardiaca).
percutánea
76
Casos fundamentales de SVCA: Síndromes coronarios agudos
Consideraciones a tener en cuenta ante una intervención coronaria percutánea: • En el momento de la publicación de las Guías 2005 de la AHA de RCP y ACE, la intervención coronaria percutánea primaria se preería en pacientes con IMCEST cuyos síntomas habían durado más de 3 pero menos de 12 horas, si el personal experimentado aseguraba que el intervalo “puerta-balón” era de 90 minutos como máximo o que la dierencia de tiempo entre la administración de ibrinolíticos y la insulación del balón en la intervención coronaria percutánea era de 60 minutos como máximo. • La intervención coronaria percutánea se preiere también en pacientes con contraindicaciones para los ibrinolíticos y es razonable en pacientes con “shock” cardiogénico o insuiciencia cardiaca que aparecen como complicación del inarto de miocardio. • En los pacientes con IMCEST que se presentan en 3 horas o menos desde la aparición de los síntomas, la eicacia del tratamiento está más relacionada con el tiempo transcurrido y no existen investigaciones como para recomendar un tratamiento u otro. En estos pacientes cualquier beneicio de la intervención coronaria percutánea primaria se perderá si los traslados son prolongados.
Tratamientos adyuvantes
Existen otros ármacos útiles además del oxígeno, la nitroglicerina sublingual o en aerosol, la aspirina, la morina y el tratamiento ibrinolítico. Entre ellos se cuentan: • Nitroglicerina i.v. • Heparina • Clopidogrel • Betabloqueantes • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) • Tratamiento inhibidor de la HMG-CoA reductasa (estatinas) La nitroglicerina i.v. y la heparina se utilizan recuentemente durante la ase temprana del tratamiento de los pacientes con IMCEST. A continuación se presenta un análisis resumido de estos agentes. No analizaremos la utilización de betabloqueantes, inhibidores de la ECA o tratamiento con estatinas en el IMCEST. Para utilizar estos agentes es necesario conocer más la estratiicación del riesgo, así como los tipos de SCA y, en algunos casos, estar atento a los ensayos clínicos.
Nitroglicerina intravenosa La utilización sistemática de la nitroglicerina i.v. no está indicada y no se ha demostrado que reduzca signiicativamente la mortalidad en el IMCEST. La nitroglicerina i.v. está indicada y se utiliza con recuencia en los síndromes isquémicos. Se preiere a las ormulaciones tópicas o de acción prolongada porque es posible regular gradualmente la dosis en pacientes con posible inestabilidad hemodinámica y de la unción ventricular. Las indicaciones para iniciar el tratamiento con nitroglicerina i.v. en el IMCEST son: • Molestia recurrente o continua en el pecho que no responde a la nitroglicerina sublingual o en aerosol ni a la morina • Edema pulmonar como complicación del IMCEST • Hipotensión como complicación del IMCEST Los objetivos del tratamiento con nitroglicerina i.v. son los siguientes:
Objetivo del tratamiento Aliviar la molestia isquémica en el pecho
Tratamiento • Regular la dosis en unción del eecto • Mantener la PAS >90 mmHg • Limitar el descenso de la PAS a 30 mmHg en hipertensos
Mejora del edema pulmonar y la hipertensión
• Regular la dosis en unción del eecto • Limitar el descenso de la PAS al 10% del valor inicial en pacientes normotensos • Limitar el descenso de la presión arterial sistólica a 30 mmHg en pacientes hipertensos 77
Parte
4
Heparina La administración de heparina se utiliza sistemáticamente como tratamiento adyuvante de la intervención coronaria percutánea y el tratamiento ibrinolítico con agentes ibrinolíticos especíicos (tPA, reteplasa, tenecteplasa). También está indicada en otras situaciones especíicas de alto riesgo, como el trombo mural del VI, la ibrilación auricular o como proilaxis en caso de tromboembolia pulmonar en pacientes con reposo en cama prolongado e insuiciencia cardiaca como complicación del inarto de miocardio. Si utiliza estos ármacos, debe estar amiliarizado con las pautas de dosiicación correspondientes a estrategias clínicas especíicas. En la sección sobre ármacos del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp están incluidas las dosis especíicas de HNF y HBPM. La dosificación y monitorización inadecuadas del tratamiento con heparina han provocado exceso de sangrado intracerebral y hemorragias mayores en pacientes con IMCEST. Los proveedores que utilicen heparina deben conocer sus indicaciones, dosificación y usos en categorías específicas de SCA. La dosificación, los usos y la duración se han obtenido de su utilización en ensayos clínicos. Es posible que en determinados pacientes sea necesario modificar la dosis. Consulte en la Guía de ACE las recomendaciones de dosificación en función del peso, los intervalos de administración y el ajuste (si es necesario) de la función renal. Consulte en las Guías del ACC y la AHA el análisis detallado de las categorías específicas.
Caso de bradicardia Introducción
En este caso se describe la evaluación y el tratamiento de un paciente con bradicardia sintomática. Los pilares undamentales del tratamiento de la bradicardia son: • Distinguir los signos y síntomas que son consecuencia de la recuencia lenta de aquellos que no están relacionados con ésta • Diagnosticar correctamente la presencia y el tipo de bloqueo auriculoventricular (AV) • Recurrir a la atropina como intervención armacológica preerida cuando esto sea lo adecuado • Decidir cuándo iniciar la estimulación con marcapaso transcutáneo • Decidir cuándo iniciar la administración de adrenalina (epinerina) o dopamina para mantener la recuencia cardiaca y la presión arterial Además, debe conocer las técnicas y precauciones para la utilización de la estimulación con marcapaso transcutáneo.
Objetivos de aprendizaje
Al inal de este caso usted debería ser capaz de: 1. Reconocer la bradicardia sintomática y recordar cuáles son sus signos, síntomas, causas y tratamiento 2. Determinar si los signos y síntomas son causados por la bradicardia o por otra aección 3. Identiicar correctamente y recordar la secuencia de intervención en caso de bloqueo AV de segundo y tercer grado, y por qué es importante saber distinguirlos 4. Determinar cuándo iniciar la estimulación con marcapaso transcutáneo 5. Recordar las indicaciones y las dosis de ármacos utilizados para el tratamiento de la bradicardia, que incluyen la atropina, la dopamina y la adrenalina
78
Casos fundamentales de SVCA: Bradicardia
Ritmos para la bradicardia
En este caso se ven los siguientes ritmos del ECG: • Bradicardia sinusal • Bloqueo AV de primer grado • Bloqueo AV de segundo grado — Tipo I (Wenckebach/Mobitz I) — Tipo II (Mobitz II) • Bloqueo AV de tercer grado Debe conocer los principales bloqueos AV porque las decisiones terapéuticas importantes dependen del tipo de bloqueo que presente el paciente (ver Figura 14). El bloqueo AV completo corresponde generalmente al grado de bloqueo más importante y clínicamente signiicativo. Además, el bloqueo AV completo o de tercer grado corresponde al grado de bloqueo que con mayor probabilidad provoca un colapso cardiovascular que necesitará estimulación inmediata con marcapaso. Reconocer la bradicardia sintomática debida a un bloqueo AV es uno de los objetivos principales . Reconocer el tipo de bloqueo AV es un objetivo secundario.
Fármacos para la bradicardia
Este caso requiere el uso de los siguientes ármacos: • Atropina • Dopamina (inusión) • Adrenalina (epinerina) (inusión)
Descripción de la bradicardia Definiciones
Las deiniciones utilizadas en este caso son las siguientes:
Término Bradiarritmia o bradicardia*
Bradiarritmia sintomática
Definición Cualquier alteración del ritmo en el que la recuencia cardiaca sea inerior a 60 latidos por minuto (l.p.m.) (por ejemplo, bloqueo AV de tercer grado) o bradicardia sinusal Signos y síntomas debidos a una recuencia cardiaca lenta
*Para los propósitos de este caso, consideraremos que los términos bradicardia y bradiarritmia son intercambiables a menos que se deinan especíicamente.
Bradicardia sintomática
Existen múltiples causas posibles de la bradicardia sinusal. Algunas son isiológicas y no requieren ninguna evaluación o tratamiento. Por ejemplo, un atleta bien entrenado puede tener una recuencia cardiaca en el rango de los 40 o 50 l.p.m. o, en ocasiones, más baja. Por el contrario, algunos pacientes presentan recuencias cardiacas dentro del rango sinusal normal, pero que les resultan inadecuadas o insuicientes. Esto se llama bradicardia funcional o relativa. Por ejemplo, para un paciente que presenta “shock” cardiogénico o séptico, una recuencia cardiaca de 70 l.p.m. es demasiado baja. Este casopara se centra en un paciente y una recuencia La clave el tratamiento de estecon casobradicardia es determinar qué síntomascardiaca o signos<60 sonl.p.m. debidos a la disminución de la recuencia cardiaca. Para determinar la existencia clínica de una bradicardia sintomática se deben cumplir tres criterios: 1. La recuencia cardiaca es lenta. 2. Este paciente tiene síntomas. 3. Los síntomas son consecuencia de la recuencia cardiaca lenta. 79
Parte
4 A
B
C
D
E
Figura 14. Ejemplos de bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV). A. Bradicardia sinusal con bloqueo AV de primer grado dudoso. B. Bloqueo AV de segundo grado de tipo I. C. Bloqueo AV de segundo grado de tipo II. D. Bloqueo AV completo con marcapaso de escape ventricular (QRS ancho: 0,12 a 0,14 seg). E. Bloqueo AV completo de tercer grado con marcapaso de escape de la unión (QRS estrecho: <0.12).
80
Casos fundamentales de SVCA: Bradicardia
Signos y síntomas
Usted debe recabar antecedentes ocalizados y realizar un examen ísico para identiicar la bradicardia sintomática (síntoms y signos). Los síntomas incluyen molestia o dolor en el pecho, alta de aire, disminución del nivel de conciencia, debilidad, atiga, mareos y presíncope o síncope. Los signos incluyen hipotensión; disminución de la presión arterial al ponerse de pie (hipotensión ortostática); diaoresis; congestión pulmonar detectada mediante examen ísico o radiograía de tórax; insuiciencia cardiaca congestiva evidente o edema pulmonar; y extrasístoles ventriculares recuentes relacionadas con la bradicardia (escapes) o TV.
Tratamiento de la bradicardia: el Algoritmo para bradicardia de SVCA Perspectiva general del Algoritmo
El Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 15) resume los pasos para la evaluación y el tratamiento de un paciente con bradicardia sintomática. La aplicación de este algoritmo comienza con la identiicación de la bradicardia (Recuadro 1). Los primeros pasos incluyen componentes de la evaluación primaria de SVB y de la evaluación secundaria de SVCA, como proporcionar soporte al ABC, suministrar oxígeno, monitorizar el ritmo y los signos vitales y establecer un acceso i.v. (Recuadro 2). En el diagnóstico dierencial puede determinar si el paciente tiene signos de mala perusión y si están causados por la bradicardia (Recuadro 3). El punto de decisión primario del algoritmo es la determinación de una perusión adecuada. Si el paciente tiene una perusión adecuada, se observa y controla (Recuadro 4A). Si el paciente tiene mala perusión, se prepara para la estimulación con marcapaso transcutáneo y se considera la administración de ármacos (Recuadro 4). Si está indicado, se prepara una estimulación con marcapaso transvenoso, se buscan y tratan las causas que estén contribuyendo al cuadro y se solicita la consulta con un experto (Recuadro 5). La secuencia de tratamiento del algoritmo está determinada por la gravedad del estado del paciente. Es posible que necesite realizar múltiples intervenciones de manera simultánea. Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, vaya al Algoritmo para paro cardiorrespiratorio. 1 BRADICARDIA Frecuencia cardiaca <60 l.p.m. e inadecuada para su cuadro clínico
2 • Mantenga la permeabilidad de la vía aérea; asista la respiración, si es necesario • Suministre oxígeno • Vigile el ECG (identique el ritmo), la presión arterial, la oximetría • Establezca una vía i.v.
3 ¿Signos o síntomas de mala perfusión causada por la bradicardia? (por ejemplo alteración aguda del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensión u otros signos de "shock")
4A
Perfusión adecuada
Observe/vigile
Mala perfusión
Recuerde
• Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el algoritmo para paro cardiorrespiratorio • Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: — Hipovolemia — Tóxicos — Hipoxia — Taponamiento — Hidrogeniones (acidosis) — Neumotórax a tensión — Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria — Hipoglucemia o pulmonar) — Hipotermia — Traumatismo (hipovolemia, incremento de la PIC)
4 • Prepárese para utilizar un marcapaso transcutáneo: utilice el marcapaso sin demora en caso de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de segundo o tercer grado) • Considere la administración de 0,5 mg de atropina i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede repetir la atropina hasta alcanzar una dosis total de 3 mg. Si nolaresulta efectivo, utilice el (epinefrina) marcapaso • Considere infusión de adrenalina (2 a 10 µg/min) o de dopamina(2 a 10 µg/kg/min) mientras espera el marcapaso o si la estimulación con éste no es efectiva
5 • Prepárese para utilizar un marcapaso transvenoso • Trate las causas que contribuyen al cuadro • Considere consultar a un experto
Figura 15. Algoritmo para bradicardia. 81
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4
Aplicación del Algoritmo para bradicardia Introducción
En este caso tenemos un paciente con síntomas de bradicardia. Usted realiza una evaluación e intervenciones apropiadas según se detalla en el Algoritmo para bradicardia. Al mismo tiempo debe buscar y tratar posibles actores que estén contribuyendo al cuadro.
Identificación de la bradicardia (Recuadro 1)
Identiique si la bradicardia: • Está presente por deinición, es decir, recuencia cardiaca <60 l.p.m. • Es inadecuada para el estado del paciente (uncional o relativa) En general, una bradicardia se deine como una recuencia cardiaca <60 l.p.m. Pero en muchas personas, en especial los atletas entrenados, una recuencia cardiaca baja produce perusión sistémica eicaz. En la bradicardia relativa la recuencia del pulso es inerior a la esperada en relación con la aección o causa subyacente.
Evaluaciones primaria y secundaria (Recuadro 2)
¿Los signos o síntomas se deben a una bradicardia? (Recuadro 3)
A continuación, realice la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA ,
incluyendo lo siguiente:
A B
Mantener la permeabilidad de la vía aérea. Asistir la respiración según sea necesario; suministrar oxígeno; monitorizar la saturación del oxígeno.
C
Monitorizar la presión arterial y la recuencia cardiaca; realizar y revisar un ECG de 12 derivaciones; establecer un acceso i.v.
D
Coneccionar una anamnesis ocalizada en el problema y hacer un examen ísico; buscar y tratar posibles actores que contribuyan al cuadro.
En el Recuadro 3 se le indica que debe considerar si los signos o síntomas de mala perusión se deben a la bradicardia. Las preguntas clínicas clave son: • ¿Hay signos o síntomas “graves”? • ¿Los signos y síntomas se relacionan con la recuencia cardiaca lenta? Busque signos y síntomas adversos de bradicardia: • Síntomas (como dolor en el pecho, alta de aire, disminución del nivel de conciencia, debilidad, atiga, mareos y presíncope o síncope). • Signos (como hipotensión, insuiciencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares relacionadas con la bradicardia) A veces los “síntomas” no se deben a la bradicardia. Por ejemplo, la hipotensión asociada con la bradicardia podría deberse a una disunción miocárdica más que a la bradicardia. Recuerde esto cuando vuelva a evaluar la respuesta del paciente al tratamiento.
Conceptos críticos:
Bradicardia
La pregunta clínica clave es si la bradicardia está provocando los síntomas del paciente o si hay otra enermedad que está provocando la bradicardia.
Ahora debe decidir si la perusión del paciente es adecuada o mala. Decisión: ¿Perfusión adecuada? • Si el paciente tiene perfusión adecuada , observe y monitorice (Recuadro 4A). • Si el paciente tiene mala perfusión, proceda al Recuadro 4. 82
Casos fundamentales de SVCA: Bradicardia
Resumen de la secuencia de tratamiento (Recuadro 4)
Si el paciente tiene mala perusión debido a la bradicardia, la secuencia de tratamiento es la siguiente: Prepárese para l a estimulación con marcapaso transcutáneo
Considere el uso de atropina mientras se espera la llegada del marcapaso
Prepárese para la estimulación con marcapaso y úsela de inmediato si hay bloqueo de alto grado (como bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueo AV de tercer grado) Atropina 0,5 mg i.v.; se puede repetir hasta alcanzar una dosis total de 3 mg
Si la atropina no es eficaz, inicie la estimulación con marcapaso
Considere una infusión de adrenalina (epinefrina) o dopamina mientras se espera la llegada del marcapaso o si éste no es eficaz
• Adrenalina 2 a 10 µg/min • Dopamina 2 a 10 µg/kg por minuto (dosis cronotrópica o de recuencia cardiaca)
En pacientes con bradicardia sintomática, avance rápidamente con esta secuencia. Es posible que esos pacientes estén en una “situación previa al paro” y necesiten múltiples intervenciones simultáneas, como estimulación con marcapaso transcutáneo mientras se espera un dispositivo transvenoso, atropina por vía i.v. e inusiones de dopamina o adrenalina. En ausencia de causas que se puedan revertir inmediatamente, la atropina es la primera opción de tratamiento de la bradicardia sintomática.
Secuencia de tratamiento: Estimulación con marcapaso
La estimulación con marcapaso transcutáneo se debe iniciar de inmediato en pacientes sintomáticos que están inestables, en especial aquellos con un bloqueo de alto grado (bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz II o bloqueo AV de tercer grado). La estimulación con marcapaso transcutáneo no es invasiva y la pueden realizar los equipos de SVCA. Inicie la estimulación con marcapaso transcutáneo inmediatamente si: • No hay respuesta a la atropina • Es poco probable que la atropina resulte eicaz o no se puede establecer un acceso i.v. rápidamente • El paciente tiene síntomas graves Después de iniciar la estimulación, conirme la captura eléctrica y mecánica. Vuelva a evaluar al paciente para ver si mejoraron los síntomas y hay estabilidad hemodinámica. Administre analgésicos y sedantes para controlar el dolor. Tenga en cuenta que muchos de estos ármacos pueden disminuir aún más la presión arterial y aectar al estado mental del paciente. Trate de identiicar y corregir la causa de la bradicardia. Existen algunas limitaciones. La estimulación con marcapaso transcutáneo puede ser dolorosa y no lograr una captura eléctrica y mecánica eectiva. Si los síntomas no son causados por la bradicardia, es posible que la estimulación sea ineicaz a pesar de la captura. Si la estimulación con marcapaso transcutáneo no resulta eectiva (por ejemplo, la captura no es constante), prepárese para la estimulación con marcapaso transvenoso y considere consultar a un experto.
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Secuencia de tratamiento: Atropina
En ausencia de una causa inmediatamente reversible, la atropina continúa siendo la primera opción de tratamiento de la bradicardia aguda sintomática. La falta de respuesta a la atropina es una indicación para la estimulación con marcapaso transcutáneo, aunque el uso de agentes de segunda línea como la dopamina y la adrenalina (epinefrina) podría ser exitoso.
En caso de bradicardia, administre 0,5 mg de atropina por vía i.v. cada 3 a 5 minutos, hasta alcanzar una dosis total de 0,04 mg/kg (la dosis máxima total es 3 mg). Las dosis de atropina de menos de 0,5 mg pueden provocar una disminución paradójica de la recuencia cardiaca. En presencia de isquemia coronaria aguda o inarto de miocardio, utilice la atropina con precaución. El aumento de la recuencia cardiaca mediado por la atropina puede empeorar la isquemia o extender el área de inarto. Evite utilizar atropina en bloqueos AV de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueos AV de tercer grado y complejo QRS ancho nuevo. Los pacientes que no presentan parámetros hemodinámicos estables y cuyo estado clínico está empeorando necesitan una estimulación con marcapaso inmediatamente. Cualquier otro paciente que esté consciente debe recibir sedación antes de aplicar la estimulación.
Datos fundamentales:
Sedación y estimulación con marcapaso
La mayoría de los pacientes conscientes deben recibir sedación antes de la estimulación. Si el paciente presenta colapso cardiovascular o empeora rápidamente, quizá sea necesario iniciar la estimulación sin sedación previa, en especial si los sedantes no están disponibles de inmediato. El médico debe evaluar la necesidad de sedación según la condición del paciente y la necesidad de aplicar estimulación de inmediato. La revisión de los ármacos utilizados excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. El enoque general podría incluir: • Administrar benzodiacepinas por vía parenteral para la ansiedad y las contracciones musculares • Administrar un narcótico por vía parenteral como analgésico • Consultar a un especialista para la estimulación con marcapaso transvenoso
Secuencia de tratamiento: Adrenalina, dopamina
En caso de bradicardia que no responde a la atropina, considere una inusión con aumentos graduales de adrenalina o dopamina como medida para ganar tiempo mientras se inicia la estimulación. Para simpliicar el algoritmo, hemos incluido la adrenalina y la dopamina como ármacos alternativos a tener en cuenta porque están ampliamente disponibles. Se puede recurrir a la inusión de adrenalina en pacientes con bradicardia sintomática o hipotensión después de administrar atropina, o si racasa la estimulación con marcapaso transcutáneo. Comience la inusión con una dosis de 2 a 10 µg/min y auméntela gradualmente según la respuesta del paciente. El clorhidrato de dopamina tiene acciones α y β adrenérgicas. Comience la inusión con 2 a 10 µg/kg/min y auméntela gradualmente según la respuesta del paciente. La dopamina se puede combinar con la adrenalina o administrar sola. Evalúe el volumen intravascular y administre el soporte necesario. Tenga en cuenta que la dosis para la recuencia cardiaca (cronotrópica) de dopamina probablemente sea más baja que el rango de dosis
Acciones siguientes (Recuadro 5)
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de los vasoconstrictores (dosis inotrópicas). Después de considerar la secuencia de tratamiento en el Recuadro 4, quizá necesite: • Preparar al paciente para la estimulación con marcapaso transvenoso • Tratar las causas que contribuyen a la bradicardia • Considerar la consulta a un especialista, pero sin retrasar el tratamiento si el paciente está inestable o potencialmente inestable.
Casos fundamentales de SVCA: Bradicardia
Estimulación con marcapaso transcutáneo Introducción
La estimulación con marcapaso transcutáneo es el tratamiento preerido para un paciente con bradicardia sintomática y signos de mala perusión. Existen diversos dispositivos con los que se puede estimular el corazón mediante la administración de un estímulo eléctrico que provoca una despolarización eléctrica y la posterior contracción cardiaca. La estimulación con marcapaso transcutáneo administra impulsos hacia el corazón a través de la piel por medio de electrodos cutáneos. La mayoría de los abricantes han agregado un modo de estimulación con marcapaso a los desibriladores manuales. En la actualidad, la posibilidad de aplicar la estimulación con marcapaso transcutáneo ademenudo tiene la mismalas disponibilidad un desibrilador. Losusar miembros salud deben conocer indicaciones,que técnicas y riesgos de ese tipodel deequipo estimulación.
Indicaciones
Las indicaciones para la estimulación con marcapaso transcutáneo son las siguientes: • Bradicardia hemodinámicamente inestable (por ejemplo, alteraciones en la presión arterial y el estado mental, angina, edema pulmonar) • Estado clínico inestable probablemente debido a la bradicardia • Situaciones en las que se debe estar preparado para la estimulación con marcapaso en un cuadro de IAM: — Bradicardia sinusal sintomática — Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II. — Bloqueo AV de tercer grado. — Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna entre ambas, o bloqueo biascicular. • Bradicardia con ritmo de escape ventricular sintomático • Sobreestimulación con marcapaso de taquicardias resistentes al tratamiento armacológico o a la cardioversión eléctrica
Precauciones
Las precauciones para la estimulación con marcapaso transcutáneo son las siguientes: • Está contraindicada en casos de hipotermia grave, y no se recomienda en caso de asistolia. • Los pacientes conscientes requieren analgesia para las molestias, a menos que el retraso de la sedación cause o contribuya a un empeoramiento. • No evalúe el pulso carotídeo para conirmar la captura mecánica; la estimulación eléctrica provoca contracciones musculares que pueden imitar el pulso carotídeo.
Técnica
Realice la estimulación con marcapaso transcutáneo siguiendo estos pasos:
Paso 1 2 3
4
Acción Coloque los electrodos del marcapaso en el pecho según las instrucciones del prospecto. Encienda el marcapaso. Conigure la recuencia bajo demanda en alrededor de 60/min. Esta recuencia se puede ajustar (según la respuesta clínica del paciente) una vez que se ha establecido la estimulación. Conigure la salida en miliamperios (mA) 2 mA por encima de la dosis con la que se observe una captura constante (margen de seguridad).
Los marcapasos externos tienen recuencias de estimulación fijas (modo asincrónico) o recuencias bajo demanda. 85
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Use la estimulación con marcapaso transcutáneo en los siguientes casos: Recomendaciones para el uso de marca- • Bradiarritmias (sintomáticas) hemodinámicamente signiicativas • Bradicardia con ritmos de escape pasos transcutáneos • Marcapaso listo para usar
Evaluar la respuesta al tratamiento
Más que establecer una recuencia cardiaca objetivo, el in del tratamiento es asegurar la mejora del estado clínico (es decir, signos y síntomas relacionados con la bradicardia). Los signos de alteración hemodinámica incluyen hipotensión, alteración del estado mental, angina, edema pulmonar, convulsiones, síncope u otros signos de “shock” relacionados con la bradicardia. Inicie la estimulación con marcapaso a aproximadamente 60/min. Una vez que la haya iniciado, ajuste la recuencia según la respuesta clínica del paciente. La mayoría de los pacientes mejorará con una recuencia de 60/min a 70/min si los síntomas se deben principalmente a la bradicardia. Considere la administración de atropina antes de la estimulación con marcapaso en pacientes con síntomas leves. Pero no retrase esa medida en pacientes inestables, en especial aquellos con bloqueo AV de alto grado. La atropina puede aumentar la recuencia cardiaca, mejorar los parámetros hemodinámicos y eliminar la necesidad de estimulación con marcapaso. Si la atropina no es eicaz o es probable que no lo sea, o bien se retrasa el establecimiento de un acceso i.v. o la administración de atropina, inicie la estimulación en cuanto esté disponible. Los pacientes con isquemia aguda (SCA) deben recibir estimulación a la frecuencia cardiaca más baja que permita la estabilidad clínica. Las frecuencias cardiacas más altas pueden empeorar la isquemia porque la frecuencia cardiaca es el principal factor determinante de la demanda de oxígeno del miocardio. La isquemia, por su parte, puede precipitar arritmias.
Si no es posible iniciar la estimulación de inmediato y la bradicardia sintomática no responde a la atropina, considere el uso de catecolaminas en dosis que estimulen la recuencia cardiaca (dosis cronotrópicas): • Adrenalina (epinerina): iniciar con 2 a 10 µg/min y aumentar gradualmente según la respuesta del paciente. • Dopamina: iniciar con 2 a 10 µg/kg/min y aumentar gradualmente según la respuesta del paciente.
Bradicardia con ritmos de escape
Una bradicardia puede conducir a un ritmo ventricular dependiente de la bradicardia. Cuando disminuye la recuencia cardiaca, un área ventricular eléctricamente inestable puede “escapar” a la supresión ejercida por los marcapasos con recuencias más mayores y más rápidas (por ejemplo, nodo sinusal), en especial en caso de isquemia aguda. A menudo, estos ritmos ventriculares no responden a los ármacos. En caso de bradicardia grave, algunos pacientes pueden desarrollar latidos ventriculares de complejo ancho que pueden desencadenar una TV o FV. La estimulación con marcapaso puede aumentar la recuencia cardiaca y eliminar los ritmos ventriculares dependientes de la bradicardia. Sin embargo, puede aparecer un ritmo idioventricular acelerado en casos de inarto de miocardio de la pared inerior. Este ritmo suele ser estable y no requiere estimulación. Los pacientes con ritmos de escape ventriculares pueden tener un miocardio normal con alteración de la conducción. Tras la corrección de las alteraciones electrolíticas o la acidosis, la estimulación con marcapaso rápida puede estimular la aparición de contracciones miocárdicas eectivas hasta la recuperación del sistema de conducción.
Marcapaso listo para usar
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Varios de los ritmos bradicárdicos presentes en el SCA son consecuencia de la isquemia aguda del tejido de conducción y los centros que uncionan como marcapasos. Los pacientes que están clínicamente estables pueden descompensarse repentinamente o pasar a la inestabilidad clínica en cuestión de minutos u horas debido al empeoramiento de los trastornos de la conducción. Estas bradicardias pueden empeorar y convertirse en bloqueo AV completo y colapso cardiovascular.
Casos fundamentales de SVCA: Taquicardia inestable
Coloque los electrodos para estimulación con marcapaso transcutáneo antes de que se deteriore el estado de los pacientes con isquemia miocárdica aguda o inarto asociados a los siguientes ritmos: • Disunción del nodo sinusal sintomática con bradicardia sinusal grave y sintomática • Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II asintomático • Bloqueo AV de tercer grado asintomático • Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna ambas, o bloqueo biascicular en condiciones de IAM
Caso de taquicardia inestable Introducción
Si usted es el coordinador del equipo en este caso, guiará la evaluación y el tratamiento de un paciente con una recuencia cardiaca rápida e inestable. Deberá ser capaz de clasiicar la taquicardia y llevar a cabo las intervenciones apropiadas resumidas en el Algoritmo para taquicardia de SVCA. Se evaluará su conocimiento de los actores asociados a una cardioversión sincronizada segura y eicaz, y cómo realiza este procedimiento.
Objetivos de aprendizaje
Al inal de este caso usted debería ser capaz de: 1. Recordar las características de la taquicardia estable e inestable 2. Seguir las recomendaciones de evaluación inicial y tratamiento de SVCA mencionadas en el Algoritmo para taquicardia (Figura 16) 3. Identiicar si el paciente tiene taquicardia inestable y seguir la rama de taquicardia inestable del Algoritmo para taquicardia (Figura 16) 4. Recordar los niveles de energía necesarios para la cardioversión eléctrica de las distintas taquicardias y la secuencia estándar de niveles de energía para lograr la cardioversión sincronizada 5. Demostrar cómo se realiza una cardioversión segura y eicaz
Ritmos de la taquicardia inestable
En este caso se ven los siguientes ritmos del ECG: • Fibrilación auricular • Flutter (aleteo) auricular • Taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada • TV monomórica • TV polimórica • Taquicardia de complejo ancho de tipo indeterminado
Fármacos para la taquicardia inestable
Para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable no se utiliza ningún ármaco. Se recomienda la cardioversión inmediata. Si el paciente está despierto, considere la administración de ármacos sedantes. Pero no retrase la cardioversión inmediata de los pacientes con taquicardia inestable.
Enfoque de la taquicardia inestable Introducción
Una taquiarritmia (ritmo con una recuencia cardiaca >100 l.p.m.) tiene muchas causas posibles y puede ser sintomática o asintomática. La clave para el tratamiento de los pacientes con cualquier tipo de taquicardia es determinar si presentan pulso. Si lo presentan, determine si el paciente está estable o inestable y luego realice el tratamiento adecuado a la condición y ritmo del paciente. Si la taquiarritmia corresponde a una taquicardia sinusal, realice una búsqueda minuciosa de su causa. Al tratar y corregir esta causa mejorarán los signos y síntomas. 87
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Definiciones
Las deiniciones utilizadas en este caso son las siguientes:
Término Taquiarritmia, taquicardia* Taquiarritmia sintomática
Definición Frecuencia cardiaca >100 l.p.m. Signos y síntomas debidos a la recuencia cardiaca rápida
*Para los propósitos de este caso, consideraremos que los términos taquicardia y taquiarritmia son intercambiables. La taquicardia sinusal se identiicará de orma especíica.
Fisiopatología de la taquicardia inestable
La taquicardia inestable ocurre cuando la recuencia cardiaca es demasiado rápida para la condición clínica del paciente y esta recuencia cardiaca excesiva provoca síntomas o una condición de inestabilidad, porque el corazón: • Late tan rápido que se reduce el gasto cardiaco; esto puede provocar edema pulmonar, isquemia coronaria y disminución del lujo de sangre a los órganos vitales (por ejemplo, el cerebro o los riñones) • Late de forma ineficaz de manera que la coordinación entre las aurículas y los ventrículos, o entre los ventrículos, reduce el gasto cardiaco
Síntomas y signos
La taquicardia inestable deriva en signos y síntomas graves. Los síntomas que pueden ser consecuencia de la taquicardia incluyen: • Falta de aire • Dolor en el pecho • Alteraciones del estado mental • Debilidad, atiga, casi desmayo (presíncope), síncope Los signos incluyen: • Hipotensión • Cambios isquémicos en el ECG • Edema pulmonar (insuiciencia cardiaca congestiva [ICC]) • Perusión periérica deiciente (alteración del estado mental, enriamiento de las extremidades, disminución de la producción de orina)
La detección rápida es la clave del tratamiento
Las dos claves para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable son: 1. Reconocer rápidamente si el paciente presenta síntomas significativos o incluso inestabilidad
2. Reconocer rápidamente que los signos y síntomas son consecuencia de la taquicardia Debe determinar rápidamente si la taquicardia del paciente le provoca inestabilidad hemodinámica y signos y síntomas graves, o si son los signos y síntomas (por ejemplo, el dolor y malestar que provoca un IAM) los que causan la taquicardia.
Determinar esto puede ser diícil. En general, la recuencia cardiaca entre 100/min y aproximadamente 130/min es consecuencia de un proceso subyacente y, a menudo, representa una taquicardia sinusal. La recuencia cardiaca >150/min puede ser sintomática; cuanto más rápida es la recuencia cardiaca, más probable es que los síntomas sean consecuencia de la taquicardia. Una enermedad cardiaca subyacente u otras comorbilidades pueden provocar síntomas cuando la recuencia cardiaca es más lenta.
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Casos fundamentales de SVCA: Taquicardia inestable
Gravedad
Evalúe la presencia o ausencia de signos y síntomas, y su gravedad. Está indicado evaluar al paciente con recuencia.
Indicaciones para la cardioversión
La identiicación rápida de la taquicardia sintomática le ayudará a determinar si debe prepararse para una cardioversión inmediata. Por ejemplo: • La taquicardia sinusal es una respuesta isiológica a actores extrínsecos que generan la necesidad de un aumento del gasto cardiaco. Generalmente, existe un grado elevado de tono simpático y actores neurohormonales. La taquicardia sinusal no responderá a la cardioversión. De hecho, si se administra una descarga, a menudo la recuencia cardiaca se acelera. • El flutter (aleteo) auricular normalmente provoca una recuencia cardiaca de aproximadamente 150 l.p.m. (es posible que los pacientes tratados con antiarrítmicos presenten recuencias más lentas). A menudo, el lutter (aleteo) auricular combinado con esta recuencia es estable en pacientes que no tienen una enermedad cardiaca o sistémica grave. • Cuando la recuencia supera los 150 l.p.m., a menudo el paciente presenta síntomas y, si está inestable, será necesaria la cardioversión. • Si el paciente está gravemente enermo o tiene una enermedad cardiovascular subyacente, es posible que presente síntomas aunque la recuencia sea más lenta. Usted debe saber cuándo está indicada la cardioversión, cómo preparar al paciente para este procedimiento (administración de los medicamentos adecuados inclusive) y cómo hacer el cambio para que el desibrilador/monitor uncione como un cardioversor.
Tratamiento de la taquicardia inestable: Algoritmo para taquicardia de SVCA Introducción
El Algoritmo para taquicardia de SVCA combina varios de los algoritmos de SVCA anteriores y simpliica el tratamiento inicial de la taquicardia. La clave para el tratamiento de los pacientes con cualquier tipo de taquicardia es determinar si presentan pulso. Si lo presentan, determine si el paciente está estable o inestable y luego realice el tratamiento adecuado a la condición y ritmo del paciente. En caso de que haya una taquicardia sin pulso, trate al paciente como indica el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. El curso para Proveedores de SVCA se centra en las primeras partes del Algoritmo para taquicardia de SVCA, aquellos recuadros que no están sombreados (el texto sombreado tiene un color más claro que el resto). Para pasar a las áreas sombreadas del algoritmo, el proveedor de SVCA debe ser un experto o poder consultar a un experto. Las acciones indicadas en los recuadros sombreados exigen un conocimiento avanzado del ECG, la interpretación del ritmo y tratamientos antiarrítmicos que se deben llevar a cabo en el ámbito hospitalario donde es posible consultar a expertos.
Perspectiva general
En el Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 16) se resumen los pasos para la evaluación y el tratamiento de pacientes que presentan taquicardia sintomática con pulso. La aplicación de este algoritmo comienza con la identiicación de la taquicardia con pulso (Recuadro 1). Si hay taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluación y tratamiento indicados por la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA (Recuadro 2). La clave en esta evaluación es decidir si la taquicardia es estable o inestable (Recuadro 3). Al determinar la presencia de signos y síntomas y que dichos signos y síntomas son consecuencia de la taquicardia, sabrá si debe llevar a cabo la rama del algoritmo correspondiente a taquicardia estable o inestable.
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4 Si pese a la administración de oxígeno suplementario y soporte de la vía aérea y la circulación los signos y síntomas persisten, y si los signos o síntomas signiicativos son debidos a taquicardia, entonces la taquicardia es inestable y está indicada la cardioversión inmediata (Recuadro 4). Si el paciente está estable, deberá evaluar el ECG y determinar si el complejo QRS es ancho o estrecho y regular o irregular. En el siguiente caso se presenta el tratamiento de la taquicardia estable. Es posible que en este momento no se pueda realizar un diagnóstico exacto del ritmo (por ejemplo, TSV por reentrada, lutter [aleteo] auricular).
Datos fundamentales:
Síntomas graves o significativos Enfermedad inestable
La intervención necesaria se determina a partir de la presencia de síntomas signiicativos o de una enermedad inestable derivada de la taquicardia.* Los signos y síntomas graves incluyen: • Alteraciones del estado mental • Molestias continuas en el pecho o alta de aire • Presíncope o síncope La categoría de pacientes inestables incluye a aquellos con: • Hipotensión • Signos de “shock” *Nota: Las recuencias ventriculares <150/min normalmente no provocan signos o síntomas graves.
Resumen
Para evaluar y tratar a este paciente, se debe guiar por las siguientes preguntas clave incluidas en el Algoritmo para taquicardia de SVCA: • • • •
¿Hay síntomas o no? ¿El paciente está estable o inestable? ¿El complejo QRS es ancho o estrecho? ¿El ritmo es regular o irregular?
Las respuestas a estas preguntas determinarán cuáles son los siguientes pasos adecuados.
Aplicación del Algsrcmo para taquicardia de SVCA a los pacientes inestables Introducción
En este caso tenemos un paciente con taquicardia y pulso. Usted realiza los pasos indicados en el Algoritmo para taquicardia de SVCA a in de evaluar y tratar al paciente.
Utilice la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA para guiar su Evaluaciones primaria y secundaria enoque. Evalúe al paciente y haga lo siguiente: (Recuadro 2) •• Proporcione soportecontrole a la vía aérea, la respiración y la circulación. Suministre oxígeno, la saturación de oxígeno. • Obtenga un ECG para identiicar el ritmo; veriique la presión arterial. • Identiique y trate las causas reversibles. Si los síntomas persisten pese al soporte de la oxigenación y ventilación adecuadas, vaya al Recuadro 3.
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Casos fundamentales de SVCA: Taquicardia inestable
1
TAQUICARDIA Con pulso
Los recuadros 9, 10, 11, 13 y 14, con menor intensidad de color, están diseñados para uso hospitalario o cuando se dispone de asistencia por parte de expertos.
2
• Evalúe y administre ABC según sea necesario • Suministre oxígeno • Vigile el ECG (identifque el ritmo), la presión arterial, la oximetría • Identifque y trate las causas reversibles Los síntomas persisten
5
3
• Establezca una vía i.v. • Obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando esté disponible) o una tira de ritmo ¿El complejo QRS es estre cho (<0,12 s)?
Estable
¿El paciente está estable? Los signos de inestabilidad incluyen alteraciones del estado mental, dolor
continuo ensignos el pecho, hipotensión u otros de “shock” Nota: Los síntomas relacionados con la recuencia cardiaca no son comunes si FC <150/min
4
Realice inmediatamente cardioversión sincronizada • Establezca una vía i.v. y admiInestable nistre sedantes si el paciente está consciente; no retrase la cardioversión • Considere consultar a un experto • Si se desarrolla un paro cardiorespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Ancho (≥0,12 s) 6
Estrecho
12
COMPLEJO QRS ESTRECHO*: ¿El ritmo es regular?
R e gular
COMPLEJO QRS ANCHO*: ¿El ritmo es regular? Es recomendable consultar a un experto
I r r e gul ar
R e g ular
11
7
• Intente realizar maniobras vagales • Administre 6 mg de adenosinai.v. rápida. Si la arritmia no revierte, administre 12 mg por vía i.v. rápida; puede repetir la dosis de 12 mg una segunda vez 8
¿El ritmo se convierte? Nota: Considere consultar a un experto Se convierte
Taquicardia irregular de complejo estrecho Probablemente se trate de fibrilación auricularo posible flutter (aleteo) auricular o taquicardia auricular multifocal
• Considere experto consultar a un • Controle la recuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaución en caso de enermedad pulmonar o ICC)
Si hay taquicardia ventricular o ritmo incierto •• Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min Repita según sea necesario hasta una dosis máxima de 2,2 g/ 24 horas • Prepárese para cardioversión sincronizada electiva Si hay TSV con aberrancia • Administre adenosina (vaya al Recuadro 7)
No se convierte
9
Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada (taquicardia supraventricular por reentrada): • Observe si se produce recurrencia de la arritmia • Trate la recurrencia con adenosinao agentes bloqueantes del nodo AV de acción más prolongada (p. ej.diltiazem, betabloqueantes )
10
Si el ritmo NO se convierte, posiblemente se trate deflutter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectópica, o taquicardia de la unión: • Controle la recuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes ; utilice los betabloqueantes con precaución en caso de enermedad pulmonar o ICC) • Trate la causa subyacente • Considere consultar a un experto
*Nota: Si el paciente vuelve a estar inestable vaya al Recuadro 4.
Durante la evaluación • Asegure y verifque la vía aérea y el acceso vascular cuando sea posible • Considere consultar a un experto • Prepárese para la cardioversión
I r r e gula r 14
13
Si hay fibrilación auricular con aberrancia • Consulte "Taquicardia irregular de complejo estrecho" (Recuadro 11) Si hay fibrilación auricular con preexcitación(FA + WPW)
• Se aconseja consultar a un experto • Evite los fármacos que actúan en el nodo AV (p. ej.adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilo) • Considere administrar antiarrítmicos (p. ej. amiodarona150 mg i.v. en 10 min) En caso de TV polimórfica recurrentepida ayuda a un experto En caso de torsades de pointes, administre magnesio(carga con 1-2 g durante 5-60 min, después inusión)
Trate los factores que contribuyen al cuadro:
— Hipovolemia — Hipoxia — Hidrogeniones (acidosis) — Hipocaliemia/hipercaliemia — Hipoglucemia — Hipotermia
Tóxicos Taponamiento cardiaco Neumotórax a tensión Trombosis (coronaria o pulmonar) — Traumatismo (hipovolemia) — — — —
Figura 16. Algoritmo para taquicardia de SVCA 91
Parte
4
Decisión: Estable o inestable (Recuadro 3)
Evalúe al paciente para determinar si está estable o inestable. Inestable Si el paciente está inestable, con signos o síntomas (por ejemplo, alteración del estado mental, dolor o molestia continuos en el pecho, hipotensión u otros signos de “shock”) debidos a la taquicardia, vaya al Recuadro 4 (practique una cardioversión sincronizada inmediatamente). Los signos y síntomas graves son poco recuentes cuando la recuencia ventricular es <150/min en pacientes con corazones sanos. Sin embargo, si el paciente está gravemente enermo, tiene una enermedad cardiovascular subyacente o padece otra aección, es posible que presente síntomas con una recuencia más lenta. Estable Si el paciente está estable, vaya al Recuadro 5. Establezca un acceso i.v. (si no se ha hecho antes) y obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando esté disponible) o una tira de ritmo para determinar si el complejo QRS es estrecho o ancho. Continuaremos con el análisis de los pasos del algoritmo centrados en los pacientes estables en el Caso de taquicardia estable.
Datos fundamentales:
Tratamiento en función del tipo de taquicardia
Quizá no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares y ventriculares. La mayoría de las taquicardias de complejo ancho (de complejo amplio) son de srcen ventricular (especialmente si el paciente tiene una enermedad cardiaca subyacente o es de edad avanzada). Si el paciente no tiene pulso, trate el ritmo como si se tratara de FV y siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene una taquicardia de complejo ancho y está inestable, suponga que se trata de TV hasta que se compruebe lo contrario. La cantidad de energía necesaria para la cardioversión de la TV se determina en unción de sus características morológicas. • La TV regular, uniorme y de complejo ancho se denomina TV monomórfica. Si el paciente está inestable pero tiene pulso, haga lo siguiente: — Trate con cardioversión sincronizada y una descarga inicial de 100 J (onda monoásica) — Si el paciente no responde a la primera descarga, aumente la dosis de orma escalonada (200 J, 300 J, 360 J) • Si el paciente tiene una TV polimórfica y está inestable: — Se debe tratar como si uera una FV, con descargas de energía alta sin sincronizar (por ejemplo, dosis de desibrilación) Si tiene alguna duda acerca de si la TV de un paciente es monomórica o polimórica, no retrase el tratamiento para seguir analizando el ritmo. Administre descargas de energía alta sin sincronizar.
Realice inmediatamente cardioversión sincronizada (Recuadro 4)
Establezca un acceso i.v. Realice inmediatamente una cardioversión sincronizada. Administre sedantes a los pacientes que están conscientes, si es posible, pero no retrase la cardioversión si cree que la taquicardia es la causa de los signos y síntomas de inestabilidad o si el estado clínico del paciente empeora.
Considere consultar a un especialista, pero no retrase el tratamiento si el paciente está inestable o potencialmente inestable. Si el paciente está inestable y con una TSV de complejo estrecho, administre adenosina (si se ha establecido el acceso i.v.) mientras se prepara para la cardioversión sincronizada. Si es posible, administre sedantes al paciente. Pero si el paciente está extremadamente inestable, no retrase la cardioversión para administrar adenosina o sedantes.
Considere consultar a un experto. Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio. 92
Casos fundamentales de SVCA: Taquicardia inestable
Cardioversión Introducción
Usted debe saber cuándo está indicada la cardioversión y qué tipo de descargas debe administrar. De ser posible, establezca un acceso por vía i.v. antes de la cardioversión y administre sedantes si el paciente está consciente. Pero si el paciente tiene taquicardia inestable o su condición empeora, no retrase la cardioversión. En esta sección se analizan los siguientes aspectos importantes de la cardioversión: • La dierencia entre las descargas sincronizadas y no sincronizadas • Los posibles desaíos que implica la administración de descargas sincronizadas • Las dosis de energía para ritmos especíicos
Comparación entre las descargas sincronizadas y no sincronizadas
Los desibriladores/cardioversores modernos tienen la capacidad de administrar dos tipos de descargas: • Descargas no sincronizadas • Descargas sincronizadas Si la carga es no sincronizada, esto signiica simplemente que la descarga eléctrica se administra en cuanto el operador pulsa el botón de SHOCK/DESCARGA del dispositivo. De esta orma, la descarga se puede producir aleatoriamente en cualquier momento del ciclo cardiaco. Para estas descargas se deben utilizar niveles de energía más altos que para la cardioversión sincronizada. En la cardioversión sincronizada se utiliza un sensor para administrar una descarga sincronizada con un pico del complejo QRS (por ejemplo, el punto más elevado de la onda R). Cuando se activa esta opción (la opción “sync/sincronizada”), el operador presiona el botón de SHOCK/DESCARGA para administrar una descarga. Probablemente, habrá un retraso hasta que el desfibrilador/cardioversor administre la descarga, porque el dispositivo sincroniza la administración de la descarga con el pico de la onda R del complejo QRS del paciente. Esta sincronización puede requerir el análisis de varios complejos. Con la sincronización se evita administrar la descarga durante la repolarización cardiaca (representada en el ECG de superficie como la onda T), que es un periodo de vulnerabilidad durante el cual una descarga puede provocar una FV. Para la cardioversión sincronizada se utiliza un menor nivel de energía que para los intentos de desfibrilación. Las descargas de energía baja siempre se deben administrar de forma sincronizada para evitar que se produzca una FV.
Conceptos críticos:
Comparación entre descargas de energía baja y alta Posibles dificultades de la sincronización
Las descargas de energía baja siempre se deben administrar de orma sincronizada. La administración de descargas de energía baja sin sincronizar probablemente inducirá una FV. Si es necesario realizar una cardioversión pero es imposible sincronizar la descarga (por ejemplo, el ritmo del paciente es muy rápido e irregular), administre dosis de alto nivel de energía no sincronizada (dosis de desibrilación).
En teoría, la sincronización es sencilla. El operador presiona el control SYNC/SINCRONIZAR del desibrilador/cardioversor. Sin embargo, en la práctica puede haber problemas. Por ejemplo: • Si los picos de la onda R en la taquicardia no están dierenciados o son de baja amplitud, los sensores del monitor quizá no puedan identiicarlos y por lo tanto no administrarán la descarga. • Muchos cardioversores no se sincronizarán mediante la monitorización rápida con palas manuales. Es posible que el reanimador que no esté prevenido de esto intente realizar la sincronización (sin éxito, dado que el dispositivo no administrará la descarga) y quizá no pueda detectar el problema. • La sincronización puede durar más tiempo (por ejemplo, si es necesario conectar parches [electrodos adhesivos] o si quien utiliza el dispositivo no está amiliarizado con el mismo). 93
Parte
4
Recomendaciones
A continuación se enumeran recomendaciones sobre cuándo utilizar: • Descargas sincronizadas • Descargas no sincronizadas
Cuándo utilizar descargas sincronizadas Las descargas sincronizadas están recomendadas para: • Pacientes con taquicardia estable sintomática • Pacientes con taquicardia inestable que tienen pulso
Cuándo utilizar descargas no sincronizadas Las descargas de energía alta sin sincronizar están recomendadas para: • Pacientes que no tienen pulso • Pacientes que muestran empeoramiento del estado clínico (previo al paro), como aquellos con “shock” grave o TV polimórica, cuando considere que un retraso en la reversión del ritmo puede ocasionar un paro cardiorrespiratorio. • Cuando no esté seguro de si un paciente inestable tiene una TV monomórica o polimórica En caso de que una descarga sin sincronizar provoque una FV (lo que ocurre en una pequeña minoría de pacientes, pese a que, en teoría, el riesgo existe), intente desibrilar inmediatamente.
Dosis de energía para la cardioversión
Seleccione la dosis de energía en unción del tipo especíico de ritmo. La dosis inicial de energía monoásica recomendada para la cardioversión de la ibrilación auricular es de 100 J a 200 J con un dispositivo de onda monoásica. Con los dispositivos de onda biásica, una dosis de 100 J a 120 J es razonable. Aumente gradualmente la segunda y siguientes dosis de descarga según sea necesario. En general, la cardioversión del lutter (aleteo) auricular y otras TSV requiere menos energía. A menudo, es 50 suiciente monoásica sinusoidal atenuada inicial de energía de J a 100 una J. Sionda no logra resultados con la dosis inicialcon de una 50 J,dosis aumente la dosis de orma escalonada. Se dispone de dispositivos de cardioversión con onda biásica, pero se necesitan más datos antes de poder emitir recomendaciones detalladas acerca de la comparación entre las dosis.
Técnica de cardioversión sincronizada Introducción
La cardioversión sincronizada es el tratamiento de preerencia cuando un paciente tiene una TSV sintomática por reentrada (inestable) o una TV sin pulso. También está recomendada para el tratamiento de la ibrilación auricular inestable y el lutter (aleteo) auricular inestable. No es probable que la cardioversión sea eectiva para el tratamiento de la taquicardia de la unión o la taquicardia ectópica o auricular multiocal, ya que estos ritmos tienen un oco automático que surge de células quede se una despolarizan a unaritmos recuencia rápida. En general, la administración descarga espontáneamente no logra detener estos y posiblemente podría aumentar la recuencia de la taquiarritmia. Para realizar la cardioversión sincronizada, la descarga se administra por medio de electrodos adhesivos o paletas de mano. Deberá colocar el desfibrilador/monitor en el modo sincronización (sync). El modo sincronización (sync) está diseñado para administrar energía justo después de la onda R del complejo QRS.
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Casos fundamentales de SVCA: Taquicardia inestable
Técnica
Para realizar una cardioversión sincronizada, siga estos pasos. Modiíquelos en unción del dispositivo especíico que utilice.
Paso 1 2 3
4 5 6 7
Acción Administre sedantes a todos los pacientes que estén conscientes, a menos que estén inestables o su estado empeore rápidamente. Encienda el desibrilador (monoásico o biásico). Conecte las derivaciones del monitor al paciente (“la blanca a la derecha, la roja en las costillas, lo que queda en el hombro izquierdo”) y asegúrese de que el dispositivo muestra adecuadamente el ritmo del paciente. Coloque al paciente los electrodos adhesivos (conductores). Presione el botón SYNC/SINCRONIZAR para activar el modo de sincronización. Observe que aparezcan los marcadores en las ondas R que indican que el modo sincronizado (sync) está activo. Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los marcadores de sincronización aparezcan con cada onda R. Seleccione el nivel de energía adecuado. Administre descargas monoásicas sincronizadas con la siguiente secuencia:
Si Fibrilación auricular TV monomórica estable Otra TSV Flutter (aleteo) auricular TV polimórica (orma y recuencia irregular) e inestable
Secuencia* 100 a 200 J, 300 J, 360 J 100 J, 200 J, 300 J, 360 J 50 J, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J Tratar como FV con descarga de energía alta (dosis de desibrilación)
*Las coniguraciones de onda biásica que utilizan menos energía son aceptables si está documentado que son clínicamente equivalentes o superiores a los inormes de casos exitosos con descargas monoásicas. La extrapolación de datos de cardioversión electiva en casos de ibrilación auricular avala la administración de una dosis biásica inicial de 100 J a 120 J con escalonamiento de la dosis según sea necesario. Consulte las recomendaciones especíicas del abricante del dispositivo.
8 9 10 11 12 13
Anuncie a los miembros del equipo: “¡Cargando el desibrilador, aléjense!” Presione el botón “CHARGE/CARGA”. Cuando el desibrilador esté cargado, aléjese del paciente. (Ver “Datos undamentales: Alejarse para la desibrilación”, en el Caso de FV/TV sin pulso). Presione el(los) botón(es) de “SHOCK/DESCARGA”. Observe el monitor. Si la taquicardia persiste, aumente el nivel de energía (julios) según lo indique el algoritmo para cardioversión eléctrica. Active el modo sincronizado (sync) después de cada descarga sincronizada. La mayoría de los desfibriladores regresan por defecto al modo no sincronizado tras administrar una descarga sincronizada . Esto permite realizar inmedia-
tamente una descarga en caso de que la cardioversión produzca FV.
95
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4
Caso de taquicardia estable Introducción
En este caso se describe la evaluación y el tratamiento de unpaciente estable con una frecuencia cardiaca rápida. Los pacientes cuya recuencia cardiaca excede los 100 l.p.m. tienen una taquiarritmia o taquicardia. Para los propósitos de este caso, consideraremos que los términos taquicardia y taquiarritmia son intercambiables. Observe que la taquicardia sinusal no está incluida en el algoritmo de tratamiento. La taquicardia sinusal casi siempre es isiológica y se desarrolla en respuesta a una aectación del volumen sistólico o a una enermedad que requiere un aumento del gasto cardiaco (como iebre, hipovolemia). El tratamiento comprende la identiicación y la corrección de ese problema subyacente. Usted debe estar en condiciones de clasiicar el tipo de taquicardia (de complejo ancho o estrecho; regular o irregular) y aplicar las intervenciones apropiadas como se resumen en el Algoritmo para taquicardia de SVCA. Durante este caso usted: • Realizará la evaluación y tratamiento iniciales • Tratará los ritmos regulares de complejo estrecho (excepto para taquicardia sinusal) con maniobras vagales y adenosina Si el ritmo no se revierte, deberá monitorizar al paciente y trasladarlo, o consultar a un especialista. Si el paciente está clínicamente inestable, usted deberá prepararse inmediatamente para aplicar una descarga no sincronizada o cardioversión sincronizada como se vio en el Caso de taquicardia inestable.
Objetivos de aprendizaje
Al inal de este caso usted debería ser capaz de demostrar:
Ritmos de la
Existen varias ormas de clasiicar las taquicardias dependiendo de la apariencia del complejo QRS y de si son regulares o irregulares:
taquicardia estable
1. Cómo se realiza una evaluación inicial del paciente que permita identiicar síntomas causados por una taquicardia estable 2. Cómo identiicar la taquicardia sinusal y comprender que el tratamiento implica la identiicación de una causa subyacente 3. Cómo identiicar taquicardias con complejos QRS anchos o estrechos 4. Cómo tratar las taquicardias estables según el Algoritmo para taquicardia de SVCA 5. Cuándo considerar la consulta a un especialista
• Taquicardias (TSV) de complejo QRS estrecho (QRS <0,12 segundos) — Taquicardia sinusal — Fibrilación auricular — Flutter (aleteo) auricular — Reentrada en el nodo AV • Taquicardias de complejo QRS ancho (QRS ≥0,12 segundos) — TV monomórica — TV polimórica • Taquicardias regulares o irregulares — Las taquicardias irregulares de complejo estrecho probablemente sean ibrilación auricular
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Casos fundamentales de SVCA: Taquicardia estable
Fármacos para la taquicardia estable
Este caso requiere el uso del siguiente ármaco: • Adenosina También se utilizan varios agentes más para la analgesia y sedación durante la cardioversión eléctrica. Esos agentes exceden el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
Enfoque de la taquicardia estable Introducción
En este caso, la taquicardia estable se reiere a un estado en el que el paciente tiene: • Frecuencia cardiaca >100 l.p.m. • No hay signos o síntomas signiicativos causados por el aumento de la recuencia • Una alteración eléctrica cardiaca subyacente que genera el ritmo
Preguntas para determinar la clasificación
Datos fundamentales:
Comprender la taquicardia sinusal
La clasiicación de la taquicardia depende de una evaluación clínica cuidadosa de estas preguntas: • ¿Hay síntomas o no? • ¿Los síntomas están causados por la taquicardia? • ¿El paciente está estable o inestable? • ¿El complejo QRS es ancho o estrecho? • ¿El ritmo es regular o irregular? • ¿El ritmo es taquicardia sinusal? Las respuestas guían el diagnóstico y tratamiento posteriores. La taquicardia sinusal es una recuencia cardiaca superior a 100 l.p.m. generada por una descarga del nodo sinusal. La recuencia cardiaca de la taquicardia sinusal no supera los 180 l.p.m. excepto en personas jóvenes durante el ejercicio ísico agotador. En reposo, la taquicardia sinusal generalmente no supera los 120 a 130 l.p.m., y tiene una aparición y inalización graduales. La TSV por reentrada tiene una aparición y terminación repentinas. La taquicardia sinusal está causada por influencias externas que aectan al corazón, como iebre, pérdida de sangre o ejercicio. Esas son condiciones sistémicas, no cardiacas. La taquicardia sinusal es un ritmo regular, aunque se puede reducir la recuencia por medio de maniobras vagales. La cardioversión está contraindicada. Los betabloqueantes pueden producir deterioro clínico si el gasto cardiaco cae cuando se bloquea una taquicardia compensatoria. Eso se debe a que el gasto cardiaco está determinado por el volumen de sangre que expulsan los ventrículos con cada contracción (volumen sistólico) y la recuencia cardiaca. Gasto cardiaco = Volumen sistólico × Frecuencia cardiaca Si una aección como un inarto agudo de miocardio (IAM) limita la unción ventricular (insuiciencia cardiaca grave o “shock” cardiogénico), el corazón lo compensa aumentando la recuencia cardiaca. Si intenta reducir la recuencia cardiaca en pacientes con una taquicardia compensatoria, el gasto cardiaco disminuirá y es probable que el paciente empeore. En la taquicardia sinusal, el objetivo es identificar y tratar la causa sistémica subyacente.
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4
Tratamiento de la taquicardia estable: Algoritmo para taquicardia de SVCA Introducción
Como se señaló en el Caso de taquicardia inestable, la clave del tratamiento de un paciente con cualquier tipo de taquicardia es determinar si hay pulso y si lo hay, determinar si el paciente está estable o inestable y después proporcionar el tratamiento según su estado y ritmo. Si el paciente no tiene pulso, trátelo como indica el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene pulso, trátelo como indica el Algoritmo para taquicardia de SVCA. El curso para Proveedores de SVCA se centra en las partes iniciales del Algoritmo para taquicardia de SVCA (los recuadros con un color más claro en las Guías 2005 y en la Guía de ACE). En esos recuadros de tono menos intenso (es decir que el texto de los recuadros tiene un tono más claro que el resto de texto) se incluyen acciones que se deben llevar a cabo en el ámbito hospitalario o cuando es posible consultar con expertos.
Perspectiva general
En caso de que haya una taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluación y tratamiento indicados por la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA. Determine si hay síntomas o signos signiicativos y si se deben a la taquicardia. Esto le llevará a la rama estable o inestable del algoritmo. Si los signos o síntomas signiicativos se deben a la taquicardia, entonces ésta es inestable y está indicada la cardioversión inmediata (consulte el Caso de taquicardia inestable). Si el paciente desarrolla TV sin pulso, administre descargas de alto nivel de energía no sincronizadas (dosis de desibrilación) y siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene una TV polimórfica y está inestable, trate el ritmo como una FV y administre descargas no sincronizadas de alto nivel de energía (es decir, dosis de desibrilación). En este caso el paciente está estable, y deberá tratarlo según se indica en el lado estable (a la izquierda) del Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 17). Es posible que en este momento no se pueda realizar una identiicación precisa del ritmo (por ejemplo, TSV por reentrada, lutter [aleteo] auricular).
Aplicación del Algoritmo para taquicardia de SVCA a los pacientes estables Introducción
En este caso tenemos un paciente estable con taquicardia y pulso. Lleve a cabo los pasos indicados en el Algoritmo para taquicardia de SVCA para evaluar y tratar al paciente.
Evaluaciones primaria y secundaria (Recuadro 2)
Con la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA como guía para saber cuál es el mejor enoque, evalúe al paciente y haga lo siguiente según sea necesario: • Proporcione soporte a la vía aérea, la respiración y la circulación. • Suministre oxígeno, controle la saturación de oxígeno. • Realice un ECG para identiicar el ritmo; veriique la presión arterial. • Identiique y trate las causas reversibles. Si los síntomas persisten, vaya al Recuadro 3.
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Casos fundamentales de SVCA: Taquicardia estable
1
TAQUICARDIA Con pulso
Los recuadros 9, 10, 11, 13 y 14, con menor intensidad de color, están diseñados para uso hospitalario o cuando se dispone de asistencia por parte de expertos.
2
• Evalúe y administre ABC según sea necesario • Suministre oxígeno • Vigile el ECG (identifque el ritmo), la presión arterial, la oximetría • Identifque y trate las causas rever sibles Los síntomas persisten
5
3
• Establezca una vía i.v. • Obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando esté disponible) o una tira de ritmo ¿El complejo QRS es estre cho (<0,12 s)?
Estable
¿El paciente está estable? Los signos de inestabilidad incluyen alteraciones del estado mental, dolor
continuo ensignos el pecho, hipotensión u otros de “shock” Nota: Los síntomas relacionados con la recuencia cardiaca no son comunes si FC <150/min
4
Realice inmediatamente cardioversión sincronizada • Establezca una vía i.v . y admiInestable nistre sedantes si el paciente está consciente; no retrase la cardioversión • Considere consultar a un experto • Si se desarrolla un paro cardiorespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Ancho (≥0,12 s) 6
Estrecho
12
COMPLEJO QRS ESTRECHO*: ¿El ritmo es regular?
R e g u l ar
Ir r e g u l a r
R e g u l ar
11
7
• Intente realizar maniobras vagales • Administre 6 mg de adenosinai.v. rápida. Si la arritmia no revierte, administre 12 mg por vía i.v. rápida; puede repetir la dosis de 12 mg una segunda vez 8
¿El ritmo se convierte? Nota: Considere consultar a un experto Se c onvierte
COMPLEJO QRS ANCHO*: ¿El ritmo es regular? Es recomendable consultar a un experto
13
Ir r e g u l a r 14
Taquicardia irregular de complejo estrecho Probablemente se trate de fibrilación auricularo posible flutter (aleteo) auricular o taquicardia auricular multifocal
Si hay taquicardia ventricular o ritmo incierto •• Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min Repita según sea necesario hasta una dosis máxima de 2,2 g/
Si hay fibrilación auricular con aberrancia • Consulte "Taquicardia irregular de complejo estrecho" (Recuadro 11)
• Considere consultar a un experto • Controle la recuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaución en caso de enermedad pulmonar o ICC)
24 horas para cardio• Prepárese versión sincronizada electiva
• Se aconseja consultar a un experto • Evite los fármacos que actúan en el nodo AV (p. ej. adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilo) • Considere administr ar antiarrítmicos (p. ej. amiodarona150 mg i.v. en 10 min) En caso de TV polimórfica recurrentepida ayuda a un experto
Si hay TSV con aberrancia • Administre adenosina (vaya al Recuadro 7)
No se conv iert e
9
Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada (taquicardia supraventricular por reentrada): • Observe si se produce recurrencia de la arritmia • Trate la recurrencia con adenosinao agentes bloqueantes del nodo AV de acción más prolongada (p. ej.diltiazem, betabloqueantes )
10
Si el ritmo NO se convierte, posiblemente se trate deflutter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectópica, o taquicardia de la unión: • Controle la recuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes ; utilice los betabloqueantes con precaución en caso de enermedad pulmonar o ICC) • Trate la causa subyacente • Considere consultar a un experto
*Nota: Si el paciente vuelve a estar inestable vaya al Recuadro 4.
Figura 17. Algoritmo para taquicardia de SVCA.
Durante la evaluación • Asegure y verifque la vía aérea y el acceso vascular cuando sea posible • Considere consultar a un experto • Prepárese para la cardioversión
Si hay fibrilación auricular con preexcitación(FA + WPW)
En caso de torsades de pointes, administre magnesio (carga con 1-2 g durante 5-60 min, después inusión)
Trate los factores que contribuyen al cuadro: — Hipovolemia — Tóxicos — Hipoxia — Taponamiento cardiaco — Hidrogeniones (acidosis) — Neumotórax a tensión — Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria o — Hipoglucemia pulmonar) — Hi otermia — Traumatismo hi ovolemia
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Decisión: Estable o inestable (Recuadro 3)
Inestable Si el paciente está inestable y presenta signos o síntomas debidos a la taquicardia (por ejemplo, alteración del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensión u otros signos de “shock”), vaya al Recuadro 4 (practique una cardioversión sincronizada inmediatamente). Consulte el Caso de taquicardia inestable.
Estable Si el paciente está estable, vaya al Recuadro 5.
Acceso i.v. ECG de 12 derivaciones
Si el paciente con taquicardia está estable (es decir, no presenta signos ni síntomas graves relacionados con la taquicardia), tiene tiempo para evaluar el ritmo y determinar las
(Recuadro 5)
opciones un acceso i.v., si todavía no ritmo lo ha hecho. Obtenga si unel ECG de 12terapéuticas. derivacionesEstablezca (cuando esté disponible) o una tira de para determinar QRS es estrecho o ancho.
Decisión: Estrecho o ancho (Recuadros 6 y 12)
Ahora, debe determinar la vía de tratamiento dependiendo de si el complejo QRS es estrecho o ancho, y de si el ritmo es regular o irregular. Si hay un ritmo de complejo ancho y el paciente está estable, se recomienda la consulta a un especialista.
Identifique el QRS Si el ritmo es QRS estrecho (Recuadro 6) Ritmo regular Ritmoirregular QRS ancho (Recuadro12) Ritmoregular Ritmoirregular
Ir a Recuadro 7 Recuadro11* Recuadro 13* Recuadro14*
*Se recomienda consultar a un especialista.
Datos fundamentales:
Tratar la taquicardia
Quizá no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares (aberrantes) y ventriculares de complejo ancho. Si no está seguro, tenga en cuenta que la mayoría de las taquicardias de complejo ancho (amplio) son de srcen ventricular. Si un paciente no tiene pulso, o tiene signos graves de “shock” con descompensación, siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si un paciente se vuelve inestable, no retrase el tratamiento para realizar más análisis del ritmo. En pacientes estables con taquicardias de complejo ancho, traslade y monitorice o consulte a un especialista porque el tratamiento podría ser perjudicial.
100
Casos fundamentales de SVCA: Taquicardia estable
Complejo QRS estrecho, ritmo regular (Recuadro 7)
IdentifiqueelQRS QRS estrecho
Sielritmoes Ritmoregular
Vayaal Recuadro7
El tratamiento para un complejo QRS estrecho con ritmo regular es: • Intentar maniobras vagales • Administrar adenosina Las maniobras vagales y la adenosina son las intervenciones iniciales preeridas para eliminar las taquicardias de complejo estrecho sintomáticas y de srcen supraventricular (TSV). Las maniobras vagales solas (maniobra de Valsalva o masaje del seno carotídeo) pondrán in a aproximadamente al 20% a 25% de las TSV. La adenosina está recomendada en el resto de los casos.
Si la TSV no responde a las maniobras vagales: • Administre 6 mg de adenosina por vía i.v. rápida. • Si la TSV no se revierte en 1 a 2 minutos, administre una segunda dosis de adenosina: 12 mg por vía i.v. rápida. • Si la TSV no se revierte en 1 a 2 minutos, administre una tercera dosis de adenosina: 12 mg por vía i.v. rápida. Para la administración por vía i.v., administre la adenosina en una vena grande (como la antecubital) durante 1 segundo. Después administre 20 ml de solución salina isiológica y eleve el brazo inmediatamente. La adenosina aumenta el bloqueo AV y elimina aproximadamente el 90% de las arritmias por reentrada en menos de 2 minutos. La adenosina no eliminará un lutter (aleteo) auricular o una ibrilación auricular, pero disminuirá la conducción AV, lo que permite la identiicación de ondas de lutter (aleteo) o ibrilación. La adenosina está contraindicada en las taquicardias de complejo ancho, a menos que se sepa con seguridad que se srcinaron por reentrada (por lo general hay antecedentes o un ECG). La adenosina segura y eicaz en pacientes importantes. embarazadas.EsSin embargo, estepacientes ármaco presenta variasesinteracciones armacológicas posible que los con concentraciones signiicativas de teoilina, caeína o teobromina en sangre necesiten dosis más elevadas. Se debe reducir la dosis inicial a 3 mg en pacientes que estén recibiendo dipiridamol o carbamazepina. Recientemente ha habido inormes de casos de asistolia prolongada tras la administración de adenosina a pacientes con trasplante de corazón o tras la administración venosa central, de modo que se puede considerar una dosis más baja, como de 3 mg, en esas situaciones. La adenosina puede producir broncoespasmo; evite administrarla a pacientes con enermedad reactiva de las vías aéreas.
¿El ritmo se convierte? (Recuadro 8)
QRSestrecho
Ritmoregular 8)
¿El ritmo se convierte con la adenosina?(Recuadro
SÍ Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada. Observe si se produce recurrencia. Trate la recurrencia con adenosina o agentes bloqueantes del nodo AV de acción más prolongada (por ejemplo, diltiazem, betabloqueantes). En general, debe consultar a un experto si hay recurrencia de la taquicardia.
NO Si el ritmo no se convierte, posiblemente se trate de lutter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectópica o taquicardia de la unión. Consulte a un experto sobre el diagnóstico y el tratamiento. 101
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4
Taquicardias de complejo QRS ancho (amplio) (Recuadro 12)
IdentifiqueelQRS QRS ancho (Recuadro 12)
Sielritmoes Ritmoregular Ritmoirregular
Vayaa Recuadro13 Recuadro14
Las taquicardias de complejo ancho se deinen como taquicardias que presentan un complejo QRS de 0,12 segundos o más. Se recomienda consultar a un experto. En este caso no es ni una consideración ni una opción . Las ormas más comunes de taquicardia de complejo ancho potencialmente mortales con probabilidad de empeorar y convertirse en FV son: • TV monomórica • TV polimórica Determine si el ritmo es regular o irregular (Recuadro 12). Se supone que una taquicardia regular de complejo ancho es una TV hasta que se demuestre lo contrario. Una taquicardia irregular de complejo ancho puede ser ibrilación auricular con aberrancia o ibrilación auricular con preexcitación (por ejemplo, ibrilación auricular con síndrome de Wol-Parkinson-White). Estos son ritmos avanzados que requieren pericia adicional o consultar a un experto.
Tratamiento para taquicardias regulares de complejo ancho (Recuadro 13)
IdentifiqueelQRS QRS ancho
Sielritmoes Ritmoregular
Vayaa Recuadro13
Los miembros del equipo de salud deben considerar la necesidad de consultar a un experto cuando estén tratando taquicardias de complejo ancho. La cardioversión sincronizada es apropiada para tratar una taquicardia de complejo ancho de srcen desconocido. Debe prepararse para la cardioversión sincronizada en cuanto se detecte una taquicardia de complejo ancho. Si en un paciente estable el ritmo probable es TV, la administración de antiarrítmicos por vía i.v. puede ser eectiva. Recomendamos 150 mg de amiodarona por vía i.v. durante 10 minutos. Repita una vez si el ritmo persiste mientras consulta a un experto.
Algoritmo para taquicardia de SVCA: Pasos del tratamiento avanzado
Puede que algunos proveedores de SVCA estén amiliarizados con el diagnóstico dierencial y el tratamiento de las taquicardias estables que no responden al tratamiento inicial. Se espera que el conocimiento básico de un proveedor de SVCA sea reconocer una taquicardia estable de complejo ancho o estrecho y clasiicar el ritmo como regular o irregular. Las taquicardias de complejo estrecho normales se pueden tratar inicialmente con maniobras vagales y adenosina. Si esto no da resultado, el proveedor de SVCA debe trasladar al paciente o consultar a un experto. Si los proveedores de SVCA tienen experiencia en el diagnóstico dierencial y el tratamiento de las taquicardias estables más allá del tratamiento inicial, en el Algoritmo para taquicardia de SVCA se enumeran pasos adicionales y agentes armacológicos usados en el tratamiento de estas arritmias, tanto para el control de la recuencia como para la eliminación de la arritmia. Si en algún momento duda o no está convencido del tratamiento de un paciente estable, consulte a un experto. El tratamiento de los pacientes estables puede esperar hasta que se consulte a un experto, dado que es posible que sea perjudicial.
102
Casos fundamentales de SVCA: Ataque cerebral agudo
Caso de ataque cerebral agudo Introducción
La identiicación y el tratamiento inicial de los pacientes con ataque cerebral agudo están dentro de las unciones del proveedor de SVCA. Este caso cubre los principios de la atención extrahospitalaria y los aspectos fundamentales de la atención inicial de un ataque cerebral agudo en el hospital.
La atención extrahospitalaria del ataque cerebral se centra en: • La rápida identiicación y evaluación del paciente con ataque cerebral • El traslado rápido (con notiicación previa a la llegada) a un centro con capacidad para tratar los casos de ataque cerebral agudo La atención hospitalaria del ataque cerebral incluye: • La capacidad para determinar rápidamente si el paciente es candidato a tratamiento ibrinolítico • La administración de tratamiento ibrinolítico a los candidatos adecuados, con supervisión médica neurológica dentro de los intervalos establecidos • Inicio de la vía del ataque cerebral y la admisión del paciente en una unidad de ataque cerebral, si está disponible Los intervalos y objetivos establecidos son los recomendados por el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). El NINDS ha recomendado objetivos mensurables para la evaluación de los pacientes con ataque cerebral. Estos objetivos o metas se deben lograr en al menos un 80% de los pacientes.
Objetivos de aprendizaje
Al inal de este caso usted debería ser capaz de: 1. Describir los principales signos y síntomas del ataque cerebral 2. Clasiicar los tipos de ataque cerebral y explicar sus tratamientos especíicos 3. Reconocer los signos y síntomas del ataque cerebral y recordar sus diagnósticos dierenciales 4. Demostrar el uso de una de las dos escalas extrahospitalarias del ataque cerebral (herramientas de detección) para identiicar a los pacientes con sospecha de ataque cerebral 5. Aplicar las 7 D de la atención del ataque cerebral y explicar por qué la acción oportuna es crucial 6. Seguir el Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA, incluyendo los intervalos establecidos por el NINDS 7. Recordar que se recomienda el traslado rápido a un centro de salud capaz de tratar el ataque cerebral agudo cuando se sospecha la presencia de un ataque cerebral 8. Recordar los criterios generales para determinar qué pacientes son candidatos a tratamiento ibrinolítico y activación del equipo de ataque cerebral
Arritmias potenciales en caso de ataque cerebral
El ECG no es más prioritario que una tomograía computarizada. No hay arritmias especíicas de ataques cerebrales, pero es posible que el ECG identiique un IAM reciente o arritmias como ibrilación auricular como causa de un ataque cerebral embólico. Es posible que muchos pacientes con ataque cerebral tengan arritmias. Pero si el paciente está hemodinámicamente estable, la mayoría de las arritmias no requerirá tratamiento.
Fármacos para el ataque cerebral
Este caso requiere el uso de los siguientes ármacos: • Agente ibrinolítico aprobado (activador tisular del plasminógeno [tPA]). • Glucosa (D50) • Labetalol • Nitroprusiato • Nicardipina • Aspirina Para más inormación, consulte el módulo sobre armacología en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp o la Guía de ACE. 103
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4
Datos fundamentales:
Principales tipos de ataque cerebral
Ataque cerebral es un término general que se reiere a una alteración neurológica aguda
que sigue a la interrupción del suministro de sangre a una parte especíica del cerebro. Aunque la atención rápida del ataque cerebral es importante para todos los pacientes, en este caso se enatiza el tratamiento de reperusión para el ataque cerebral isquémico agudo. Los principales tipos de ataque cerebral son: • Ataque cerebral isquémico—responsable del 85% de todos los casos de ataque cerebral y, por lo general, debido a una oclusión de una arteria hacia una región del cerebro.
• Ataque cerebral hemorrágico—responsable del 15% del total de casos; ocurre cuando se produce la ruptura súbita de un vaso sanguíneo del cerebro que se expande al tejido circundante. Los ibrinolíticos están contraindicados en este tipo de ataque cerebral. Evite los anticoagulantes.
Enfoque de la atención del ataque cerebral Introducción
Cada año en Estados Unidos, alrededor de 700.000 personas repiten un ataque cerebral o suren uno nuevo. Alrededor de 1 de cada 15 muertes en Estados Unidos se debe a un ataque cerebral. La detección precoz de un ataque cerebral isquémico agudo es importante porque el tratamiento ibrinolítico por vía i.v. se debe administrar dentro de las 3 primeras horas después de la aparición de los síntomas. La mayoría de los ataques cerebrales se producen en el hogar y sólo la mitad de los pacientes con un ataque cerebral agudo recurre al SEM para el traslado al hospital. A menudo los pacientes niegan los síntomas o tratan de racionalizarlos. Incluso los pacientes de alto riesgo, como los que suren ibrilación auricular o hipertensión, no reconocen los signos del ataque cerebral. Esto retrasa la activación del SEM y el tratamiento, y conduce a un aumento de la morbilidad y la mortalidad. La educación comunitaria y proesional es undamental y ha aumentado la proporción de víctimas de de salud, ataquelos cerebral candidatas al tratamiento ibrinolítico. Los miembrossistemas de los equipos hospitales y las comunidades deben seguir desarrollando para mejorar la eiciencia y eicacia de la atención del ataque cerebral.
Datos fundamentales:
Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral
El objetivo de la atención del ataque cerebral es minimizar la lesión cerebral y maximizar la recuperación del paciente. La Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral (Figura 18) descrita por la AHA y la American Stroke Association es similar a la Cadena de Supervivencia para el paro cardiaco. La cadena relaciona las acciones que deben seguir los pacientes, los amiliares y los miembros de equipos de salud para maximizar la recuperación del ataque cerebral. Los eslabones de la cadena son: • • • •
Rápido reconocimiento y reacción ante los signos de alarma del ataque cerebral Rápido envío de auxilio del SEM Rápido traslado del SEM y notiicación previa al hospital que recibirá al paciente Rápido diagnóstico y tratamiento en el hospital
Figura 18. Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral.
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Casos fundamentales de SVCA: Ataque cerebral agudo
Datos fundamentales:
Las 7 D para la atención del ataque cerebral
Las 7 D para la atención del ataque cerebral subrayan los pasos principales en su diagnóstico y tratamiento, y los puntos clave en los que se producen retrasos. • Detección de la aparición de los signos y síntomas del ataque cerebral • Despacho del SEM (llamando al número local de emergencias médicas [..........]) • Determinación con notiicación previa de la llegada a un centro con capacidad para tratar los casos de ataque cerebral agudo • Derivación a la sala de emergencias, incluyendo la llegada y la estratiicación de prioridades urgente en el lugar • Datos, que incluyen la tomograía computarizada (TC) y su interpretación • Decisión sobre el tratamiento, incluidos los ibrinolíticos • Drogas (ármacos). Administración de ármacos (según corresponda) y control tras la administración Para más inormación sobre estos elementos importantes, consulte el Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19).
Objetivos de la atención del ataque cerebral
El Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19) enatiza elementos importantes de la atención extrahospitalaria para pacientes con presunto ataque cerebral. Estas acciones incluyen una escala o evaluación del ataque cerebral, y el traslado rápido al hospital. Al igual que con un SCA, la notiicación previa al hospital que recibirá al paciente acelera la atención en el momento de la llegada. El NINDS estableció los intervalos de tiempo importantes en el hospital para la evaluación y el tratamiento de pacientes con presunto ataque cerebral. Este algoritmo repasa los intervalos importantes en el hospital para la evaluación y el tratamiento del paciente: 1. Evaluación general inmediata por parte del equipo de ataque cerebral, médico de emergencia u otro experto en los primeros 10 minutos después de la llegada; reali-
zación urgente de una TC sin contraste. 2. Evaluación neurológica por parte del equipo de ataque cerebral o del personal designado y realización de la TC en los primeros 25 minutos después de la llegada al hospital. 3. Interpretación de la TC en los primeros 45 minutos después de la llegada a la sala de emergencias. 4. Inicio del tratamiento ibrinolítico en los pacientes adecuados (los que no presentan contraindicaciones) en la 1ª hora después de la llegada al hospital y menos de 3 horas después de la aparición de los síntomas. 5. Intervalo puerta-admisión de 3 horas.
Datos fundamentales:
NINDS
El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) es una rama de los National Institutes of Health (NIH). La misión del NINDS es reducir la carga de enermedades neurológicas apoyando y llevando a cabo investigaciones. Los investigadores del NINDS han estudiado el ataque cerebral y revisado datos que llevaron a las recomendaciones para la atención del ataque cerebral agudo. El NINDS ha establecido objetivos de tiempo críticos para la evaluación y el tratamiento de las víctimas a partir de la experiencia adquirida en grandes estudios con víctimas de ataque cerebral.
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Parte
4 1
Identifique Identifique los los signos signos de de posible posible ataque ataque cerebral cerebral 2
Evaluaciones y acciones críticas del SEM • Evaluación del ABC; administre oxígeno si es necesario • Evaluación prehospitalaria de ataque cerebral • Determine la hora en que el paciente estuvo en condiciones normales por última vez (Nota: Tal vez se disponga de tratamientos más de 3 horas después del comienzo del ataque) • Traslado; si es necesario, considere el traslado de la víctima a un centro con unidad de atención al ataque cerebral; considere trasladar también a un testigo, familiar o cuidador
INTERVALOS OBJETIVO SEGÚN EL NINDS
• Avise al hospital • Si es posible, verique la glucosa
Llegada a la sala de emergencias
3
Evaluación general y estabilización inmediatas
10 min
• Evalúe ABC, signos vitales • En caso de hipoxemia, suministre oxígeno • Obtenga acceso i.v. y muestras de sangre • Verique la glucosa; trate si está indicado • Realice una evaluación neurológica • Alerte al equipo de ataque cerebral • Solicite una TC de cerebro de emergencia • Realice un ECG de 12 derivaciones
Llegada a la sala de emergencias
4
Evaluación neurológica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral o personal designado • Practique un examen neurológico (Escala de • Repase los antecedentes del paciente ataque cerebral del NIH o Escala neurológica • Establezca la hora de comienzo de los síntomas canadiense)
25 min
5
Llegada a la sala de emergencias
¿La ¿La TC TC muestra muestra alguna alguna hemorragia? hemorragia?
45 min
Hemorragia
No hemorragia 6
7
Probable ataque cerebral isquémico agudo; considere tratamiento fibrinolítico • • Verifque las contraindicaciones de los fbrinolíticos • • Repita el examen neurológico:
Consulte con un neurólogo o neurocirujano; si no están disponibles, considere trasladar a la víctima
¿los défcits se revierten rápidamente a normal? 8
9
¿El paciente sigue siendo candidato No candidato a tratamiento fibrinolítico? Llegada a la sala de emergencias
60 min
Candidato 10
Repase riesgos/beneficios con el paciente y la familia: si es aceptable - — • Administre tPA • No administre anticoagulantes ni trata• miento antiplaquetario durante 24 horas -
Figura 19. Algoritmo para presunto ataque cerebral. 106
Administre Administreaspirina aspirina
11
• Inicie la secuencia de ataque cerebral • Si está disponible, ingrese a la víctima en una unidad de atención al ataque cerebral • Controle la PA; trate si está indicado • Controle el estado neurológico; en caso de • deterioro se debe realizar una TC de emergencia • Controle la glucemia; si es necesario administre tratamiento • Inicie tratamiento de soporte; trate las comorbilidades
-
-
Casos fundamentales de SVCA: Ataque cerebral agudo
Periodos de tiempo críticos
El beneficio del tratamiento fibrinolítico en los pacientes con ataque cerebral isquémico agudo depende del tiempo y es similar al que se observa en pacientes con IM con elevación del segmento ST, pero en este caso el periodo para que haya beneficios es mucho más corto.
El periodo de tiempo crítico hasta la administración del tratamiento ibrinolítico por vía intravenosa empieza con la aparición de los síntomas. Los periodos de tiempo críticos desde la llegada al hospital se resumen abajo: • Evaluacióngeneralinmediata • Evaluaciónneurológicainmediata
10minutos 25minutos
• RealizacióndeunaTCdecerebro
25minutos
• InterpretacióndelaTC
45minutos
• Administración 60 minutos emergencias de ibrinolíticos; intervalo desde la llegada a la sala de • Administración de fibrinolíticos; intervalos desde la aparición de los síntomas3 horas • Admisiónacamaconmonitorización 3horas
Aplicación del Algoritmo para presunto ataque cerebral
Ahora explicaremos los pasos del algoritmo, además de otros temas relacionados: • Identiicación de signos de posible ataque cerebral (Recuadro 1) • Evaluaciones y acciones críticas del SEM (Recuadro 2) • Evaluación general y estabilización inmediatas (Recuadro 3) • Evaluación neurológica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral o personal designado (Recuadro 4). • TC: ¿Hay hemorragia o no? (Recuadro 5) • Estratiicación del riesgo de tratamiento ibrinolítico si es candidato • Atención general para el ataque cerebral (Recuadro 11)
Identificación de signos de posible ataque cerebral (Recuadro 1) Signos y síntomas de alarma
Los signos y síntomas del ataque cerebral pueden ser sutiles e incluyen: • Debilidad o adormecimiento repentinos de la cara, el brazo o la pierna, especialmente en un solo lado del cuerpo • Conusión súbita • Diicultades para hablar o comprender • Problemas repentinos en la vista, en uno o ambos ojos • Problemas súbitos para caminar • Mareos, pérdida del equilibrio o la coordinación • Cealea grave repentina sin causa conocida
Activar el SEM inmediatamente
Se debe enseñar a las víctimas de un ataque cerebral y a sus familiares a activar el SEM (por lo general llamando al número local de emergencias médicas [.........]) en cuanto detecten posibles signos o síntomas de ataque cerebral. En la actualidad, la mitad de los pacientes con ataque cerebral son llevados a la sala de emergencias por sus familiares o amigos.
El SEM es el método más seguro y eiciente para el traslado de emergencia al hospital. Entre las ventajas se cuentan: • El personal del SEM puede identiicar y trasladar a un hospital donde atiendan casos de ataque cerebral agudo y notiicar al hospital la llegada inminente del paciente. • La notiicación previa a la llegada permite que el hospital se prepare para evaluar y atender al paciente de orma eiciente. Los operadores telefónicos para emergencias médicas también desempeñan un papel fundamental en el tratamiento oportuno de una posible víctima de ataque cerebral. Los operadores: • Identiican a las posibles víctimas de ataque cerebral • Envían auxilio de alta prioridad 107
Parte
4 • Dan instrucciones a los testigos circunstanciales para realizar maniobras de RCP que pueden salvar la vida u otro tipo de atención de apoyo, si es necesario, mientras llega el equipo del SEM.
Herramientas de evaluación del ataque cerebral
En las Guías 2005 de la AHA sobre RCP y ACE se recomienda que todos los paramédicos y técnicos en emergencias médicas básicos reciban entrenamiento para reconocer un ataque cerebral usando una herramienta de evaluación neurológica validada y abreviada de uso extrahospitalario, como: • Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati ( Cincinnati Prehospital Stroke Scale ) (Tabla 5) • Evaluación prehospitalaria del ataque cerebral de Los Ángeles ( Los Angeles Prehospital Stroke Screen ) (Tabla 6).
Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati (CPSS) Esta escala permite identiicar un ataque cerebral a partir de 3 hallazgos ísicos: • Asimetría acial (haga que el paciente muestre los dientes o sonría) • Debilidad en el brazo (haga que el paciente cierre los ojos y extienda los dos brazos hacia el rente) • Habla anormal (haga que el paciente diga “El perro de San Roque no tiene rabo” u otra rase trabalenguas conocida en su zona) Usando esta escala, el personal médico puede evaluar al paciente en menos de 1 minuto. La presencia de 1 hallazgo en la escala indica una probabilidad del 72% de ataque cerebral. La presencia de los 3 hallazgos indica una probabilidad superior al 85%. Tabla 5. Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati
Examen
Hallazgos
Asimetría facial: Haga que el paciente muestre los dientes o sonría (Figura 20)
❑
Descenso del brazo: El paciente cierra los ojos y mantiene ambos brazos extendidos, con las palmas de las manos hacia arriba, durante 10 segundos (Figura 21)
❑
Habla anormal: Haga que el paciente diga “El perro de San Roque no tiene rabo” u otra rase trabalenguas de su zona
❑
❑
❑
❑
Normal—ambos lados de la cara se mueven de la misma orma Anormal—un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro Normal—ambos brazos se mueven igual, o no se mueven (otros hallazgos, como prensión de manos en pronación, pueden ser útiles) Anormal—un brazo no se mueve o cae respecto al otro Normal—el paciente utiliza las palabras correctas, sin arrastrarlas Anormal—el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras equivocadas o no puede hablar
Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke recognition: developing an out-o-hospital NIH Stroke Scale. Acad Emerg Med. 1997;4:986-990.
Figura 20. Asimetría acial.
108
Casos fundamentales de SVCA: Ataque cerebral agudo
Figura 21. Debilidad motora unilateral (brazo derecho).
Evaluación prehospitalaria del ataque cerebral de Los Ángeles (LAPSS) La LAPSS es una investigación más detallada del ataque cerebral. Esta investigación se fundamenta en los hallazgos físicos de la CPSS y añade criterios de edad, ausencia de antecedentes de convulsiones, duración de los síntomas, concentraciones de glucosa en sangre y ausencia de dificultades para caminar preexistentes. Una persona que presenta resultados positivos en estos 6 criterios tiene una probabilidad del 97% de ataque cerebral.
Tabla 6. Evaluación prehospitalaria del ataque cerebral de Los Ángeles
Se utiliza para evaluar los síntomas neurológicos agudos no traumáticos, no comatosos. Si responde “Sí” (o “Desconocido”) a todos los criterios de 1 a 6, avise al hospital receptor antes de la llegada del paciente con posible ataque cerebral. Si alguno tiene como respuesta “No”, siga con el protocolo de tratamiento apropiado. Interpretación: El 93% de los pacientes con ataque cerebral presenta hallazgos positivos en la LAPSS (sensibilidad = 93%), y el 97% de aquellos con hallazgos positivos en la LAPSS tiene un ataque cerebral (especiicidad = 97%). Tenga en cuenta que el paciente puede estar suriendo un ataque cerebral aunque no cumpla los criterios de la LAPSS. Criterios
Sí
Desconocido
No
1. Edad >45 años
❑
❑
❑
2. Ausencia de antecedentes de convulsiones o epilepsia
❑
❑
❑
3. Duración de los síntomas <24 horas
❑
❑
❑
4. Al inicio, el paciente no está en silla de ruedas ni postrado en la cama
❑
❑
❑
5. Glucemia entre 60 y 400
❑
❑
❑
6. Asimetría evidente (derecha rente a izquierda) en cualquiera de las siguientes 3 categorías de evaluación (debe ser unilateral):
❑
❑
❑
Sonrisa/mueca facial
Igual ❑
Debilidad dcha. ❑ Asimetría
Prensión
❑
❑ ❑
Fuerza del brazo
❑
❑ ❑
Debilidad izda. ❑ Asimetría
Prensión débil Sin prensión
❑
Desciende Cae rápidamente
❑
❑
❑
Prensión débil Sin prensión Desciende Cae rápidamente
Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, Eckstein M, Starkman S. Design and retrospective analysis o the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Prehosp Emerg Care. 1998;2:267-273. Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identiying stroke in the ield: prospective validation o the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS).Stroke. 2000;31:71-76.
109
Parte
4
Evaluación y acciones críticas del SEM (Recuadro 2) Introducción
Los proveedores del SEM que atienden a pacientes en el ámbito prehospitalario deben minimizar el intervalo entre la aparición de los síntomas y la llegada del paciente a la sala de emergencias. Dado que el tratamiento especíico del ataque cerebral sólo se puede administrar en la sala de emergencias adecuada del hospital que recibe al paciente, el tiempo transcurrido hasta la llegada solamente retrasa (y puede impedir) el tratamiento deinitivo. Durante el traslado al hospital o a la sala de emergencias se puede continuar con evaluaciones más exhaustivas y con los tratamientos de soporte.
Evaluación y
Para lograr el mejor resultado en pacientes con posible ataque cerebral:
acciones del SEM (Recuadro 2)
Identifique los signos
Deina y reconozca los signos del ataque cerebral.
Proporcione soporte al ABC
Proporcione soporte al ABC y suministre oxígeno, si es necesario.
Realice la evaluación del ataque cerebral
Realice una evaluación extrahospitalaria rápida del ataque cerebral (CPSS o LAPSS).
Determine el tiempo transcurrido
Determine la hora en que el paciente estuvo por última vez en condiciones normales o en el estado neurológico de reerencia. Esto representa el minuto cero. Si el paciente despierta con signos de ataque cerebral, el minuto cero corresponde a la última vez que estuvo en condiciones normales.
Traslado
Traslade al paciente con rapidez y considere derivarlo a un centro especializado en ataques cerebrales. Durante el traslado, proporcione soporte a la unción cardiopulmonar. Si es posible, un testigo, amiliar o cuidador debe acompañar al paciente para conirmar el momento de aparición de los síntomas del ataque cerebral.
Avise al hospital
Notiique previamente al hospital que recibirá al paciente.
Evalúe el estado neurológico
Identiique cualquier déicit neurológico y controle el estado neurológico durante el traslado.
Verifique la glucosa
Durante el traslado, veriique la glucosa en sangre si así lo permite el protocolo o el control médico.
Los pacientes con ataque cerebral agudo tienen riesgo de surir una insuiciencia respiratoria por aspiración, por una obstrucción en la vía aérea alta y por hipoventilación. El edema pulmonar neurógeno es una complicación poco recuente. La hipoxemia puede exacerbar y extender la lesión isquémica cerebral, y se ha asociado con una peor evolución del ataque cerebral. Tanto el personal médico extrahospitalario como el intrahospitalario deben administrar oxígeno suplementario a los pacientes con ataque cerebral e hipoxemia (es decir, saturación de oxígeno <92%) o a aquellos en los que se desconoce la saturación de oxígeno.
110
Casos fundamentales de SVCA: Ataque cerebral agudo
Datos fundamentales:
Centros y unidades para el tratamiento del ataque cerebral
La evidencia inicial indica que la estratiicación para enviar a los pacientes con ataque cerebral directamente a los centros designados para el tratamiento del ataque cerebral es beneiciosa, pero el concepto de estratiicación extrahospitalaria sistemática de los pacientes con ataque cerebral requiere una evaluación continua. Cada hospital receptor debe definir su capacidad para tratar pacientes con ataque cerebral agudo y debe comunicar esa información al SEM y a la comunidad. Aunque no todos los hospitales disponen de los recursos para administrar fibrinolíticos de manera segura, todos los hospitales con sala de emergencias deben tener un plan escrito que describa cómo se tratarán los pacientes con ataque cerebral agudo en esa institución. El plan debe:
• Detallar las unciones de los miembros del equipo de salud en la atención de pacientes con ataque cerebral agudo, lo que incluye identiicar uentes con experiencia en neurología • Deinir qué pacientes serán tratados con ibrinolíticos en esa institución • Describir en qué casos es apropiado el traslado a otro hospital en el que haya una unidad especíica para el ataque cerebral Cuando una unidad de tratamiento del ataque cerebral que cuente con un equipo multidisciplinario experimentado en el tratamiento del ataque cerebral esté disponible en un intervalo de traslado razonable, los pacientes con ataque cerebral que deban ser hospitalizados deben ser ingresados en esa unidad.
Varios estudios han documentado mejorías en la tasa de supervivencia a 1 año, la evolución uncional y la calidad de vida cuando los pacientes hospitalizados por ataque cerebral agudo recibieron atención en una unidad dedicada a esa aección que contaba con un equipo especializado.
Evaluación general y estabilización inmediatas (Recuadro 3) Introducción
Cuando el paciente llega a la sala de emergencias, se deben llevar a cabo con rapidez una serie de actividades de evaluación y tratamiento. Se debe recurrir a protocolos para minimizar retrasos en el diagnóstico y el tratamiento deinitivos. El objetivo del equipo de atención al ataque cerebral, el médico de emergencias u otro especialista debe ser evaluar al paciente con presunto ataque cerebral dentro de los primeros 10 minutos desde su llegada a la sala de emergencias (Recuadro 3).
Evaluación inicial y estabilización en la sala de emergencias
El personal de la sala de emergencias debe:
Paso
Acción
Evaluar el ABC
Evaluar el ABC y los signos vitales iniciales.
Suministrar oxígeno
Suministrar oxígeno si el paciente está hipoxémico (saturación <92%). Se puede considerar su administración a pacientes que no están hipoxémicos.
Establecer un acceso i.v. Establecer un acceso intravenoso (i.v.) y recoger muestras de sangre para obtener un hemograma, estudios de coay obtener muestras de gulación y glucemia iniciales. No retrase este paso por sangre Verificar la glucosa Realizar una evaluación neurológica
realizar una TC del cerebro. Tratar la hipoglucemia inmediatamente. Realizar una evaluación neurológica. Recurrir a la Escala de ataque cerebral del National Institute of Health (NIH) (National Institute of Health Stroke Scale ), la Escala neurológica de Canadá (Canadian Neurological Scale) o una herramienta similar. (continúa)
111
Parte
4
Paso
Acciones
Activar el equipo de atención del ataque cerebral
Activar el equipo de atención del ataque cerebral o procurar consultar a un especialista según los protocolos predeterminados.
Solicitar una TC de cerebro
Solicitar una TC de cerebro de emergencia. Procure que un médico caliicado la revise sin retraso.
Obtener un ECG de 12 derivaciones
Obtener un ECG de 12 derivaciones, que puede identiicar un IAM reciente o actual o arritmias (por ejemplo, ibrilación auricular) que pueden ser la causa del ataque cerebral embólico. Un pequeño porcentaje de pacientes con ataqueu cerebral agudo o AIT presentan isquemia del miocardio otras aecciones simultáneas. Junto con el ataque cerebral, o después de éste, los pacientes pueden presentar arritmias potencialmente mortales, en particular hemorragias intracerebrales. Si el paciente está hemodinámicamente estable, es posible que el tratamiento de las arritmias potencialmente mortales no sea necesario (bradicardia, TV y bloqueos de conducción AV). No retrase la TC de cerebro para obtener el ECG.
Evaluación neurológica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral (Recuadro 4) Perspectiva general
El equipo de ataque cerebral, el asesor especializado en trastornos neurovasculares o el médico de emergencias deben: • Revisar los antecedentes del paciente, realizar un examen ísico general y determinar en qué momento aparecieron los síntomas • Realizar un examen neurológico El objetivo de la evaluación neurológica es realizarla dentro de los 25 minutos posteriores a la llegada del paciente a la sala de emergencias (Recuadro 4).
112
Establecer cuándo aparecieron los síntomas
Para establecer en qué momento aparecieron los síntomas, posiblemente sea necesario que los proveedores extrahospitalarios, testigos o amiliares determinen en qué momento se consideró por última vez que el paciente estaba normal.
Examen neurológico
Evalúe el estado neurológico del paciente utilizando una de las siguientes: • Escala de ataque cerebral del National Institutes o Health • Escala neurológica canadiense Escala de ataque cerebral del National Institutes of Health (NIHSS) El NIHSS comprende 15 criterios utilizados para evaluar a los pacientes con ataque cerebral que tienen respuesta. Se trata de una medida validada de la gravedad del ataque cerebral que se undamenta en un examen neurológico detallado. Analizar detalladamente esta escala excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. Escala neurológica canadiense (CNS) La CNS evalúa la unción neurológica de los pacientes con ataque cerebral que tienen respuesta. Incluye la evaluación del nivel de conciencia, la orientación, la aasia y la uerza motriz. Analizar detalladamente esta escala excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
Casos fundamentales de SVCA: Ataque cerebral agudo
TC: ¿Hay hemorragia o no? (Recuadro 5) Introducción
Uno de los puntos de decisión importantes en la evaluación de los pacientes con ataque cerebral agudo es realizar e interpretar una TC sin contraste para distinguir entre ataque cerebral isquémico o hemorrágico. La evaluación incluye también la identiicación de otras alteraciones estructurales que podrían causar los síntomas que presenta el paciente o que representan contraindicaciones para el tratamiento ibrinolítico. La TC sin contraste inicial es la prueba más importante que se realiza a los pacientes con ataque cerebral agudo. • Si no se dispone inmediatamente de un dispositivo para realizar una TC, se debe estabilizar al paciente y trasladarlo a un centro que cuente con este dispositivo. • No administre aspirina, heparina ni tPA hasta que haya realizado la TC, para descartar una posible hemorragia intracraneal. Lo ideal es que la TC se realice dentro de los primeros 25 minutos después de la llegada del paciente a la sala de emergencias y que sea interpretada dentro de los 45 minutos después de su realización (Recuadro 5).
Decisión: ¿Hay hemorragia o no?
La TC o resonancia magnética (RM) de emergencia de los pacientes con presunto ataque cerebral debe ser oportunamente interpretada por un médico con experiencia. La presencia o ausencia de hemorragia determina los siguientes pasos del tratamiento. Sí, hay hemorragia. Si se detecta una hemorragia en la TC, el paciente no es candidato para los ibrinolíticos. Consulte a un neurólogo o un neurocirujano. Considere derivar al paciente para que reciba la atención adecuada (Recuadro 7). No, no hay hemorragia. Si la TC no muestra evidencias de hemorragia ni signos de ninguna otra alteración (por ejemplo, tumor o ataque cerebral reciente), el paciente puede ser candidato para recibir tratamiento ibrinolítico. Si no se detecta una hemorragia en la TC inicial y el paciente no es candidato para el tratamiento ibrinolítico debido a otras razones, considere la administración de aspirina (Recuadro 9) por vía rectal u oral después de que el paciente haya sido evaluado para detectar la existencia de disagia (véase abajo). Aunque el tiempo no es importante en la administración de aspirina, es apropiado administrarla en la sala de emergencias si el paciente no es candidato para la ibrinólisis. Antes de administrar aspirina por vía oral, el paciente debe poder tragar sin diicultades. En caso contrario, recurra a los supositorios. Ingrese al paciente en una unidad especializada en ataques cerebrales (si es posible) para que tenga un control cuidadoso.
Tratamiento fibrinolítico Introducción
Varios estudios han demostrado una mayor probabilidad de obtener resultados uncionales buenos a excelentes cuando se administra tPA a pacientes adultos con ataque cerebral isquémico agudo dentro de las primeras 3 horas desde la aparición de los síntomas. Pero estos resultados se obtienen cuando el tPA es administrado por médicos en hospitales que cuentan con un protocolo para ataques cerebrales que cumple rigurosamente los criterios de elegibilidad y el régimen terapéutico del protocolo del National Institute o Neurological Disorders and Stroke (NINDS). En la evidencia de los estudios prospectivos de diseño aleatorio llevados a cabo en pacientes adultos también se documentó que cuanto más temprano se inicia el tratamiento, mayor es la probabilidad de beneicio.
113
Parte
4 Las guías de la AHA y de ataque cerebral recomiendan la administración de tPA i.v. en pacientes con ataque cerebral isquémico agudo que cumplen con los requisitos de elegibilidad del NINDS, siempre que sea administrado por: • Médicos que recurren a protocolos institucionales claramente deinidos • Un equipo interdisciplinario amiliarizado y con conocimientos de la atención de los pacientes con ataque cerebral • Una institución dedicada al tratamiento y la rehabilitación integral de los pacientes con ataque cerebral Es posible que sea diícil repetir los buenos resultados que obtuvieron los hospitales comunitarios y de atención terciaria en los ensayos del NINDS en hospitales con menos experiencia y menos compromiso institucional con la atención del ataque cerebral agudo. Existe evidencia sólida de que se deben evitar todos los retrasos y tratar a los pacientes lo antes posible. La imposibilidad de cumplir el protocolo se asocia a un aumento en la tasa de complicaciones, especialmente en el riesgo de hemorragia intracraneal.
Evaluación para el tratamiento fibrinolítico
Al igual que todos los ármacos, los ibrinolíticos tienen posibles eectos adversos. Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el paciente con los posibles beneicios, y hable con el paciente y sus amiliares. • Aunque la TC no muestre la presencia de una hemorragia, persiste la probabilidad de que se trate de un ataque cerebral isquémico agudo. Revise los criterios de inclusión y exclusión para el tratamiento fibrinolítico i.v. (Tabla 7) y repita el examen neurológico
(Escala de ataque cerebral de los NIH o Escala neurológica canadiense). • Si la unción neurológica del paciente mejora rápidamente, quizá no sea necesario que reciba ibrinolíticos.
Posibles efectos adversos
Al igual que todos los ármacos, los ibrinolíticos tienen posibles eectos adversos. Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el paciente con los posibles beneicios, y hable con el paciente y sus amiliares. • Conirme la ausencia de todos los criterios de exclusión. • Considere los riesgos y los beneicios. • Esté preparado para controlar y tratar cualquier posible complicación. La mayor complicación del tPA i.v. en el ataque cerebral es la hemorragia intracraneal. Pueden surgir otras complicaciones debidas a sangrado, que pueden ser leves o graves. Es posible que se produzca angioedema o hipotensión transitoria.
El paciente es candidato para el tratamiento fibrinolítico
Si el paciente continúa siendo candidato para el tratamiento ibrinolítico (Recuadro 8), discuta los riesgos y potenciales beneicios del tratamiento con el paciente o la amilia, si es posible (Recuadro 10). Después de esta discusión, si el paciente o la amilia deciden continuar con el tratamiento ibrinolítico, se le administra tPA al paciente. Inicie el protocolo de tPA en el ataque cerebral de su institución, a menudo denominado “vía de atención”. No administre anticoagulantes ni tratamiento antiplaquetario durante 24 horas después de la administración del tPA, en general hasta que en la TC de seguimiento a las 24 horas se determine la ausencia de hemorragia intracraneal.
tPA intraarterial
Se han documentado mejorías en los resultados con la administración de tPA cerebral intraarterial. En pacientes con ataque cerebral isquémico agudo que no son candidatos para la fibrinólisis i.v. convencional, se puede considerar la administración de fibrinólisis intraarterial en centros que tienen los recursos y la experiencia para administrarla, dentro de las primeras 6 horas después de la aparición de los síntomas. La Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. aún no ha aprobado la administración intraarterial de tPA.
114
Casos fundamentales de SVCA: Ataque cerebral agudo
Tabla 7. Lista de comprobación para el uso de fibrinolíticos Se deben verificar todas las casillas antes de administrar un tPA. Nota: La siguiente lista de comprobación incluye
indicaciones y contraindicaciones de la administración de tPA en casos de ataque cerebral isquémico agudo aprobadas por la FDA. Un médico experimentado en la atención del ataque cerebral agudo puede modiicar esta lista.
Criterios de inclusión (se deben verificar todas las casillas indicadas como “Sí” en esta sección):
Sí ❑ ❑ ❑
¿Edad 18 años o más? ¿Diagnóstico clínico de ataque cerebral isquémico con déicit neurológico mensurable? ¿Tiempo de comienzo de los síntomas (cuando se vio por última vez al paciente en estado normal) bien establecido como <180 minutos (3 horas) antes de que comience el tratamiento?
Criterios de exclusión (se deben verificar todas las casillas indicadas como“No” en la sección “Contraindicaciones”):
No ❑ ¿Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC de cráneo sin contraste realizada antes del tratamiento? ❑ ¿El cuadro clínico sugiere la presencia de una hemorragia subaracnoidea, aunque la TC sea normal? ❑ ¿La TC muestra aectación multilobular (áreas de hipodensidad que cubren más de un tercio del hemiserio cerebral)? ❑ ¿Antecedentes de hemorragia intracraneal? ❑ Hipertensión no controlada: ¿En el momento de iniciar el tratamiento la PAS sigue siendo >185 mm Hg o la PAD sigue siendo >110 mmHg, pese a realizar mediciones repetidas? ❑ ¿Malormación, neoplasia o aneurisma arteriovenoso conocido? ❑ ¿Convulsión presenciada al comienzo del ataque cerebral? ❑ ¿Hemorragia interna activa o traumatismo agudo (ractura)? ❑ Diátesis hemorrágica aguda, que incluye pero no se limita a: — Conteo plaquetario <100.000/mm3? — ¿Recibió heparina durante las últimas 48 horas, que provocó un tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) mayor que el límite superior de lo normal para el laboratorio? — Utilización actual de anticoagulantes (por ejemplo, wararina sódica) que provocan un aumento de la razón internacional normalizada (RIN) >1,7 o tiempo de protrombina (TP) >15 segundos?* ❑ ¿Periodo inerior a 3 meses tras una intervención quirúrgica intracraneal o intramedular, traumatismo de cráneo grave o ataque cerebral previo? ❑ ¿Punción arterial en una zona no comprimible dentro de los 7 días previos? Contraindicaciones relativas/precauciones: Experiencias recientes sugieren que en algunas circunstancias (tras haber considerado y sopesado cuidadosamente la proporción entre riesgos y beneicios) los pacientes que presentan una o más contraindicaciones relativas pueden recibir tratamiento ibrinolítico. Considere cuidadosamente las ventajas y desventajas de la administración de tPA en caso de presentar alguna de las siguientes contraindicaciones relativas: • Sólo síntomas menores de ataque cerebral o que mejoran rápidamente (que desaparecen espontáneamente) • Dentro de los 14 días tras una cirugía mayor o traumatismo grave • •
Hemorragia gastrointestinal o urinaria reciente (dentro de los 21 días previos) Inarto agudo de miocardio reciente (dentro de los últimos 3 meses) • Pericarditis posinarto de miocardio • Concentraciones anormales de glucemia (<50 o >400 mg/dl [<2,8 o >22,2 mmol/l]) *En pacientes que no hayan utilizado recientemente anticoagulantes orales o heparina, se puede iniciar el tratamiento con tPA antes de disponer de los resultados de los estudios de coagulación, pero debe ser suspendido si el RIN es >1,7 o si el tiempo de tromboplastina parcial es elevado según los niveles convencionales del laboratorio local.
115
Parte
4
Atención general del ataque cerebral (Recuadro 11) Introducción
La atención general de todos los pacientes con ataque cerebral incluye lo siguiente: • • • • •
Iniciar la secuencia de ataque cerebral
Iniciar la secuencia del ataque cerebral. Proporcionar soporte a la vía aérea, la respiración y la circulación. Controlar la glucemia. Controlar si hay complicaciones del ataque cerebral y el tratamiento ibrinolítico. Trasladar al paciente a una unidad de terapia intensiva general, si está indicado.
Ingrese al paciente en una unidad para el tratamiento de los ataques cerebrales (si es posible) para una cuidadosa observación (Recuadro 11), que incluye el control de la presión arterial y el estado neurológico. Si el estado neurológico empeora, solicite una TC de emergencia. Determine si la causa es un edema o una hemorragia cerebral, consulte a un neurocirujano según corresponda. La atención adicional para los ataques cerebrales incluye el soporte de la vía aérea, la oxigenación, la ventilación y la nutrición. Administre solución salina isiológica para mantener el volumen intravascular (por ejemplo, aproximadamente 75 a 100 ml/h), de ser necesario.
Controlar la glucemia La hiperglucemia está asociada a un empeoramiento de la evolución clínica en pacientes con ataque cerebral isquémico agudo. Pero no existen evidencias directas de que un control activo de la glucosa mejore la evolución. Sí existen de que el tratamiento de la hiperglucemia con insulina en otros pacientes graves mejora las tasas de supervivencia. Por ello, considere administrar insulina i.v. o subcutánea para disminuir la glucemia de los pacientes con ataque cerebral isquémico agudo cuando la concentración de glucosa sérica es superior a 10 mmol/l (o superior a aproximadamente 200 mg/dl). Controle para detectar complicaciones del ataque cerebral y el tratamiento fibrinolítico
No se recomiendan las medidas proilácticas para evitar las convulsiones. Pero se recomienda tratar las convulsiones agudas y a continuación administrar anticonvulsivos para evitar convulsiones posteriores. Controle que el paciente no presente signos de aumento
Tratamiento de la hipertensión en candidatos al tratamiento con tPA
Aunque el tratamiento de la hipertensión en pacientes con ataque cerebral sigue siendo motivo de controversia, los pacientes que son candidatos al tratamiento ibrinolítico deben controlar su presión arterial para disminuir el riesgo de hemorragia intracerebral tras la administración de tPA. En la Tabla 8 se resumen las recomendaciones generales para el tratamiento de la hipertensión.
de la presión intracraneal. Continúe controlando la presión arterial para reducir el posible riesgo de sangrado.
Tabla 8. Enfoque de la presión arterial elevada en elataque cerebral isquémico agudo.
Nivel de presión arterial Tratamiento en mm Hg A. No candidato a tratamiento fibrinolítico PAS ≤220 • Mantenga en observación, excepto si hay aectación de otros órganos diana (por ejemplo disección aóro tica, inarto agudo de miocardio, edema de pulmón, PAD ≤120 hipertensiva). • encealopatía Trate el resto de los síntomas del ataque cerebral (por ejemplo cealea, dolor, agitación, náuseas, vómitos). • Trate el resto de las complicaciones agudas del ataque cerebral, entre ellas hipoxia, aumento de la presión intracraneal, convulsiones, o hipoglucemia.
116
Casos fundamentales de SVCA: Ataque cerebral agudo
Nivel de presión arterial en mm Hg PAS >220 o PAD de 121 a 140
Tratamiento • Labetalol 10 a 20 mg i.v. durante 1 a 2 minutos. • Puede repetir o duplicar la dosis cada 10 minutos (dosis máxima 300 mg). O • Nicardipino, dosis inicial 5 mg/h por inusión i.v.; ajustar la dosis hasta alcanzar el eecto deseado, aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta alcanzar un máximo de 15 mg/h. • Su objetivo debe ser lograr una reducción de 10% a
de la presión arterial. • 15% Nitroprusiato 0,5 µg/kg por minuto por inusión i.v. como dosis inicial, con monitorización continua de la presión arterial. • Su objetivo debe ser lograr una reducción de 10% a 15% de la presión arterial. B. Candidato para tratamiento fibrinolítico Antes del tratamiento PAS >185 • Labetalol 10 a 20 mg i.v. durante 1 a 2 minutos. o • Puede repetir una vez o colocar nitroglicerina transPAD >110 dérmica. Durante/después del tratamiento Controle la presión arterial • Veriique la presión arterial cada 15 minutos durante 2 horas, después cada 30 minutos durante 6 horas, y inalmente cada hora durante 16 horas. PAD >140 • Nitroprusiato de sodio 0,5 µg/kg/m por inusión i.v. PAD >140
PAS >230 o PAD de 121 a 140
PAS de 180 a 230 o PAD de 105 a 120
como dosis inicial, luego ajuste la dosis hasta alcanzar la presión arterial deseada. • Labetalol 10 mg i.v. en 1 a 2 minutos. • Puede repetir o duplicar la dosis de labetalol cada 10 min hasta alcanzar un máximo de 300 mg, o administrar una dosis inicial de labetalol y luego goteo, 2 a 8 mg/minuto. O • Nicardipino, dosis inicial 5 mg/h por inusión i.v.; ajuste la dosis hasta alcanzar el eecto deseado, aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta lograr un máximo de 15 mg/h; si no logra controlar la presión arterial con nicarpidina, considere administrar nitroprusiato de sodio. • Labetalol 10 mg i.v. en 1 a 2 minutos. • Puede repetir o duplicar la dosis de labetalol cada 10 o 20 minutos hasta alcanzar un máximo de 300 mg, o administrar una dosis inicial de labetalol y luego goteo, 2 a 8 mg/min.
117
Parte
4
Traslado a la sala de cuidados generales o intensivos
Todos los pacientes con ataque cerebral deben ser ingresados en una unidad para el tratamiento del ataque cerebral (si es posible) para que se les realice un cuidadoso control de la presión arterial, el estado neurológico y tratamiento de la hipertensión si estuviera indicado (ver más arriba). La atención general de los pacientes con ataque cerebral incluye lo siguiente: • Soporte de la vía aérea, la oxigenación y la ventilación, y apoyo nutricional. • Administrar aproximadamente 75 a 100 ml/h de solución salina isiológica por vía i.v. para mantener el volumen intravascular, si es necesario. • Considerar el tratamiento de la hiperglucemia cuando la glucemia supere los 200 mg/dl. • Tratar la iebre. La hipertermia está asociada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. En ensayos clínicos controlados realizados en seres humanos no se ha demostrado que la hipotermia inducida aporte beneicios. • Si el estado neurológico del paciente se deteriora, se debe solicitar una TC de emergencia para determinar si un edema o una hemorragia cerebral son responsables del deterioro.
118
Apéndice A Listas de comprobación del módulo de habilidades
✓ si se realiza ❑ correctamente
Tratamiento del paro respiratorio Evaluación primaria e intervenciones de SVB Determina que el paciente no responde • Activa el™ SEM y consigue un DEA o • Envía al segundo reanimador a activar el sistema de emergencias y conseguir el DEA • Abre la vía aérea (inclinación de la cabeza–elevación del mentón o tracción de la mandíbula sin extensión de la cabeza si sospecha un traumatismo) • Verifica si hay respiración (observa, escucha y siente; durante al menos 5 segundos pero no más de 10 segundos) Si no hay respiración o no es adecuada, administra 2 respiraciones (de 1 segundo cada una) que logran que el pecho se eleve Verifica el pulso carotídeo Nota que hay pulso. No inicia las compresiones torácicas ni conecta el DEA. Administra respiraciones de rescate a la frecuencia correcta de 1 respiración cada 5 a 6 segundos (10 a 12 respiraciones/minuto)
Habilidades de casos para evaluación secundaria de SVCA Coloca una cánula orofaríngea o nasofaríngea para la vía aérea (los estudiantes deben demostrar las dos habilidades) Realiza correctamente la ventilación con bolsa-mascarilla Administra oxígeno Vuelve a verificar el pulso aproximadamente cada 2 minutos
ACCIONES CRÍTICAS Realiza la evaluación “ABCD” primaria Coloca correctamente una cánula orofaríngea o nasofaríngea Puede ventilar con bolsa y mascarilla Administra una ventilación adecuada—frecuencia y volumen Vuelve a verificar el pulso y otros signos de circulación. No inicia las compresiones torácicas.
119
Apéndice
A
Listas de comprobación para el examen de RCP y DEA
FV tratada con RCP y desfibrilación externa automática (1 reanimador) P a so
RCP con DEA en adultos y niños ✓ si se realiza ❑ correctamente
PASOS CRÍTICOS DE DESEMPEÑO
1
Verifica que el paciente no responde
2
Solicita a alguien que active el SEM y consiga un DEA
3
Abre la vía aérea mediante la maniobra de inclinación de la cabeza– elevación del mentón
4
Verifica la respiración Mínimo 5 segundos; máximo 10 segundos
5
Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo)
6
Verifica el pulso carotídeo Mínimo 5 segundos; máximo 10 segundos
7
Coloca correctamente las manos para realizar la RCP
8
Realiza el primer ciclo de compresiones a la frecuencia correcta Aceptable <23 segundos para 30 compresiones
9
Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo)
Llegada del DEA
DEA 1
Enciende el DEA
DEA 2
Selecciona los parches (electrodos adhesivos) apropiados y los coloca de forma correcta
DEA 3
Se aleja del paciente para realizar el análisis (la indicación debe ser visual y verbal)
DEA 4
Se aleja del paciente para administrar la descarga/presiona el botón shock/ descarga (la indicación debe ser visual y verbal) Tiempo máximo hasta la llegada del DEA <90 seg
El estudiante continúa con la RCP
10
Realiza el segundo ciclo de compresiones, con las manos en la posición correcta Aceptable >23 de 30 compresiones
11
Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo) con elevación visible del pecho
El siguiente paso se debe realizar solamente en caso de que el maniquí cuente con algún dispositivo que emita una señal, ya sea un ruido o una luz. Si no se dispone de un maniquí con estas características, DETENGA EL EXAMEN.
12
Administra el tercer ciclo de compresiones a la profundidad adecuada y permitiendo que el pecho regrese completamente a la posición srcinal Aceptable >23 compresiones
RESULTADOS DEL EXAMEN
120
IndiqueAprobadooNecesitarecuperar:
A
NR
La firma del instructor constata que los exámenes de habilidades se realizaron de conformidad con las recomendaciones de la AHA.
Firma del instructor: ____________________________________
Guarde esta hoja con los documentos del curso.
______________________________ Fecha: _________________
Nombre del instructor (en letra de imprenta): _______________
Lista de comprobación de módulo de aprendizaje 1
PARO CARDIORRESPIRATORIO • Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP • Administre oxígenocuando esté disponible • Conecte el monitor/desfbrilador cuando esté disponible
2 Desfibrilable
No desfibrilable
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?
3
9
FV/TV
Asistolia/AESP
4 10
Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (típicamente 120 a 200 J)
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un vasopresor 1) mg i.v./i.o. • Adrenalina (epinefrina Repita cada 3 a 5 minutos
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente
o
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina
Administre
5
40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
5 ciclos de RCP* No
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?
Considere administrar atropina1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
Desfibrilable
6
Continúe la RCP mientras se carga el desfbrilador Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J • específca cada dispositivo • DEA: Monoásico: 360para J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o después de la descarga) • Adrenalina (epinefrina 1)mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o
• Puede administrar 1 dosis de v asopresina40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina Administre
7
5 ciclos de RCP*
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?
Administre 5 ciclos de RCP*
11
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable? 12
• Si hay asistolia vaya al Recuadro 10 • Si hay actividad eléctrica No verifique el pulso. Si no hay desfibripulso vaya al Recuadro 10 lable • Si hay pulso inicie la atención posresucitación
Desfibri- 13 lable
Vaya al Recuadro 4
No
Desfibrilable
8
Continúe la RCP mientras se carga el desfbrilador Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrara ntiarrítmicos ; adminístrelos durante la RCP (antes o después de la descarga) amiodarona(300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) lidocaína o (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., máximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrarm agnesio , dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. paratorsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Durante la RCP
• Comprima fuerte y rápido (100/min) • Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su posición srcinal • Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas • Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min • Evite la hiperventilación • Asegure la vía aérea y confrme la colocación del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifque el ritmo cada 2 minutos • Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verifcar el ritmo • Compruebe y trate los posibles actores que contribuyen al cuadro: – – – –
Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipocaliemia/hipercaliemia
– Hipoglucemia – Hipotermia – Tóxicos – Taponamiento
– Neumotórax a tensión – Trombosis (coronaria o pulmonar) – Traumatismo
121
Apéndice
A
Lista de comprobación de módulo de aprendizaje 1
PARO CARDIORRESPIRATORIO • Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP • Administre oxígenocuando esté disponible • Conecte el monitor/desfbrilador cuando esté disponible 2 Desfibrilable
No desfibrilable
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?
3
9
FV/TV
Asistolia/AESP
4 10
Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (típicamente 120 a 200 J)
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un vasopresor • Adrenalina (epinefrina)1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente
o
• Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
Administre
5
5 ciclos de RCP* No
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable? Desfibrilable
6
Continúe la RCP mientras se carga el desfbrilador Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (dosis igual o superior a l a de la pri mera descarga)
Administre 5 ciclos de RCP*
11
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o después de la descarga) • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o
vasopresina40 U i.v./i.o. • Puede administrar 1 dosis de adrenalina en lugar de la primera o segunda dosis de Administre
7
5 ciclos de RCP*
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?
Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable? 12
• Si hay asistolia vaya al Recuadro 10 • Si hay actividad eléctrica No verifique el pulso. Si no hay desfibripulso vaya al Recuadro 10 lable • Si hay pulso inicie la atención posresucitación
Desfibri- 13 lable
Vaya al Recuadro 4
No
Desfibrilable
8
Continúe la RCP mientras se carga el desfbrilador Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrara ntiarrítmicos ; adminístrelos durante la RCP (antes o después de la descarga) amiodarona(300 mg i.v./i.o. una vez, luegoconsidere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) lidocaína o (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75mg/kg i.v./i.o., máximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrarm agnesio , dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. paratorsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
122
Considere administraratropina1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
Durante la RCP
• Comprima fuerte y rápido (100/min) • Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su posición srcinal • Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas • Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min
• Evite la hiperventilación • Asegure la vía aérea y confrme la colocación del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifque el ritmo cada 2 minutos • Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verifcar el ritmo • Compruebe y trate los posibles actores que contribuyen al cuadro: – Hipovolemia – Hipoglucemia – Neumotórax a tensión – Hipoxia – Hipotermia – Trombosis (coronaria – Hidrogeniones (acidosis) – Tóxicos – Hipocaliemia/hipercaliemia – Taponamiento
o pulmonar) – Traumatismo
Lista de comprobación de módulo de aprendizaje 1 BRADICARDIA Frecuencia cardiaca <60 l.p.m. e inadecuada para su cuadro clínico
2 • Mantenga la permeabilidad de la vía aérea; asista la respiración, si es necesario • Suministre oxígeno • Vigile el ECG (identique el ritmo), la presión arterial, la oximetría • Establezca una vía i.v.
3 ¿Signos o síntomas de mala perfusión causada por la bradicardia? (por ejemplo alteración aguda del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensión u otros signos de "shock")
4A
Perfusión adecuada
Observe/vigile
Mala perfusión
Recuerde
• Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el algoritmo para paro cardiorrespiratorio • Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: — Hipovolemia — Tóxicos — Hipoxia — Taponamiento — Hidrogeniones (acidosis) — Neumotórax a tensión — Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria — Hipoglucemia o pulmonar) — Hipotermia — Traumatismo (hipovolemia, incremento de la PIC)
4 • Prepárese para utilizar un marcapaso transcutáneo: utilice el marcapaso sin demora en caso de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de segundo o tercer grado) • Considere la administración de 0,5 mg de atropina i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede repetir la atropina hasta alcanzar una dosis total de 3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso • Considere la infusión de adrenalina (epinefrina) (2 a 10 µg/min) o de dopamina(2 a 10 µg/kg/min) mientras espera el marcapaso o si la estimulación con éste no es efectiva
5 • Prepárese para utilizar un marcapaso transvenoso • Trate las causas que contribuyen al cuadro • Considere consultar a un experto
123
Apéndice
A
Lista de comprobación de módulo de aprendizaje 1
TAQUICARDIA Con pulso
Los recuadros 9, 10, 11, 13 y 14, con menor intensidad de color, están diseñados para uso hospitalario o cuando se dispone de asistencia por parte de expertos.
2
• Evalúe y admini stre ABC segú n sea necesario • Suministre oxígeno • Vigile el ECG (ident ifque el ritmo), la presión arterial, la oximetría • Identifque y trate las causas reversi bles Los síntomas persisten
5
3
• Establezca una vía i.v. • Obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando esté disponible) o una tira de ritmo ¿El complejo QRS es estre cho (<0,12 s)?
Estable
¿El paciente está estable? Los signos de inestabilidad incluyen alteraciones del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensión u otros signos de “shock” Nota: Los síntomas relacionados con la recuencia cardiaca no son comunes si FC <150/min
4
Realice inmediatamente cardioversión sincronizada una vía . y admiInestable • Establezca nistre sedantes si eli.vpaciente está consciente; no retrase la cardioversión • Considere consultar a un experto • Si se desarrolla un paro card iorespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Ancho (≥0,12 s) 6
Estrecho
12
COMPLEJO QRS ESTRECHO*: ¿El ritmo es regular?
Re g u la r
Ir r e g u l a r
R e g u l ar
11
7
• Intente realizar maniobras vagales • Administre 6 mg de adenosinai.v. rápida. Si la arritmia no revierte, administre 12 mg por vía i.v. rápida; puede repetir la dosis de 12 mg una segunda vez 8
¿El ritmo se convierte? Nota: Considere consultar a un experto Se conv iert e
13
Taquicardia irregular de complejo estrecho Probablemente se trate de fibrilación auricularo posible o flutter (aleteo) auricular taquicardia auricular multifocal • Considere consultar a un experto • Controle la recuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaución en caso de enermedad pulmonar o ICC)
Si hay taquicardia ventricular o ritmo incierto •• Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min Repita según sea
Si hay fibrilación auricular con aberrancia • Consulte "Taquicardia irregular de complejo estrecho" (Recuadro 11)
necesario hasta una dosis máxima de 2,2 g/ 24 horas • Prepárese para cardio-versión sincronizada electiva
Si hay fibrilación auricular con preexcitación(FA + WPW) • Se aconseja consultar a un experto • Evite los fármacos que actúan en el nodo AV (p. ej. adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilo) • Considere administ rar antiarrítmicos (p. ej. amiodarona150 mg i.v. en 10 min) En caso de TV polimórfica recurrentepida ayuda a un experto
Si hay TSV con aberrancia • Administre adenosina (vaya al Recuadro 7)
10
Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada (taquicardia supraventricular por reentrada): • Observe si se produce recurrencia de la arritmia • Trate la recurrencia con adenosinao agentes bloqueantes del nodo AV de acción más prolongada (p. ej.diltiazem, ) betabloqueantes
*Nota: Si el paciente vuelve a estar inestable vaya al Recuadro 4.
I r re gu l ar 14
No se co nv iert e
9
124
COMPLEJO QRS ANCHO*: ¿El ritmo es regular? Es recomendable consultar a un experto
Si el ritmo NO se convierte, posiblemente se trate deflutter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectópica, o taquicardia de la unión: • Controle la recuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes ; utilice los betabloqueantes con precaución en caso de enermedad pulmonar o ICC)
En caso de torsades de pointes, administre magnesio(carga con 1-2 g durante 5-60 min, después inusión)
• Trate la causa subyacente • Considere consultar a un experto
Durante la evaluación • Asegure y verifque la vía aérea y el acceso vascular cuando sea posible • Considere consultar a un experto • Prepárese para la cardioversión
Trate los factores que contribuyen al cuadro: — Hipovolemia — Tóxicos — Hipoxia — Taponamiento cardiaco — Hidrogeniones (acidosis) — Neumotórax a tensión — Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria o — Hipoglucemia pulmonar) — Hipotermia — Traumatismo (hipovolemia)
Listas de comprobación para el examen de Código Mega 1/2
Bradicardia➔FV/TV sin pulso➔Asistolia ✓ si lo realiza ❑ correctamente
Pasos críticos de desempeño Coordinador del equipo Se asegura de que el paciente reciba en todo momento RCP de alta calidad Asigna funciones a los miembros del equipo
Tratamiento de la bradicardia Inicia la administración de oxígeno, coloca el monitor, establece una vía i.v. Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados Reconoce si se trata de una bradicardia sintomática Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados Expresa verbalmente la necesidad de estimulación con marcapaso transcutáneo
Tratamiento de la FV/TV sin pulso Reconoce la FV Se aleja antes de ANALIZAR el ritmo y ADMINISTRAR LA DESCARGA Reanuda la RCP inmediatamente después de las descargas Proporciona el tratamiento adecuado de la vía aérea Realiza el ciclo correcto de Fármaco–Verificación del ritmo/Descarga–RCP Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados
Tratamiento de la asistolia Reconoce la asistolia Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T) Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados Reanuda la RCP inmediatamente después de verificar el ritmo
FIN DEL EXAMEN
RESULTADOS DEL EXAMEN
IndiqueAprobadooNecesitarecuperar:
A
NR
La firma del instructor constata que los exámenes Firma del instructor: _______________________________________ de habilidades se realizaron de conformidad con las recomendaciones de la AHA. Guarde esta hoja con los documentos del curso.
Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________ ______________________________ Fecha: ____________________
125
Apéndice
A
Lista de comprobación para el examen de Código Mega 3 Taquicardia➔FV/TV sin pulso➔AESP ✓ si lo realiza ❑ correctamente
Pasos críticos de desempeño Coordinador del equipo Se asegura de que el paciente reciba en todo momento RCP de alta calidad Asigna funciones a los miembros del equipo
Tratamiento de la taquicardia
Inicia la administración de oxígeno, coloca el monitor, establece una vía i.v. Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados Reconoce si se trata de una taquicardia inestable Reconoce los síntomas consecuencia de la taquicardia Realiza inmediatamente una cardioversión sincronizada
Tratamiento de la FV/TV sin pulso Reconoce la FV Se aleja antes de ANALIZAR el ritmo y ADMINISTRAR LA DESCARGA Reanuda la RCP inmediatamente después de las descargas Proporciona el tratamiento adecuado de la vía aérea Realiza el ciclo correcto de Fármaco–Verificación del ritmo/Descarga–RCP Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados
Tratamiento de la AESP Reconoce la AESP Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T) Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados Reanuda la RCP inmediatamente después de verificar el ritmo y el pulso
FIN DEL EXAMEN RESULTADOS DEL EXAMEN
126
IndiqueAprobadooNecesitarecuperar:
A
NR
La firma del instructor constata que los exámenes de habilidades se realizaron de conformidad con las
Firma del instructor: ______________________________________
recomendaciones de la AHA.
Nombre del instructor (en letra de imprenta): ________________
Guarde esta hoja con los documentos del curso.
______________________________ Fecha: ____________________
Lista de comprobación para el Código Mega 4 Taquicardia➔FV/TV sin pulso➔AESP ✓ si lo realiza ❑ correctamente
Pasos críticos de desempeño Coordinador del equipo Se asegura de que el paciente reciba en todo momento RCP de alta calidad Asigna funciones a los miembros del equipo
Tratamiento de la taquicardia Inicia la administración de oxígeno, coloca el monitor, establece una vía i.v. Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados Reconoce la taquicardia (diagnóstico específico) No reconoce ningún síntoma consecuencia de la taquicardia Intenta realizar maniobras vagales Administra el tratamiento farmacológico inicial apropiado
Tratamiento de la FV/TV sin pulso Reconoce la FV Se aleja antes de ANALIZAR el ritmo y ADMINISTRAR LA DESCARGA Reanuda la RCP inmediatamente después de las descargas Proporciona el tratamiento adecuado de la vía aérea Realiza el ciclo correcto de Fármaco–Verificación del ritmo/Descarga–RCP Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados
Tratamiento de la AESP Reconoce la AESP Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T) Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados Reanuda la RCP inmediatamente después de verificar el ritmo y el pulso
FIN DEL EXAMEN
RESULTADOS DEL EXAMEN
IndiqueAprobadooNecesitarecuperar:
A
NR
La firma del instructor constata que los exámenes de habilidades se realizaron de conformidad con las recomendaciones de la AHA.
Firma del instructor: ______________________________________
Guarde esta hoja con los documentos del curso.
______________________________ Fecha: ___________________
Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________
127
Apéndice
A
Apéndice B Hoja de trabajo de perspectiva general científica del SVCA Utilice esta hoja de trabajo para tomar nota de los cambios científicos que se mencionan en el vídeo de perspectiva general científica del SVCA.
Tema Soporte vital básico/RCP
Notas 1. Compresiones torácicas eficaces
Frecuencia Presión de perfusión coronaria Conceptos clave • Comprimir fuerte y rápido • Permitir que el pecho regrese completamente a su posición srcinal • Minimizar las interrupciones en las compresiones • Evitar la hiperventilación 2. Relación compresión-ventilación
Relación Interrupciones 3. Respiraciones de rescate
Administración Volumen Peligro de hiperventilación
129
Apéndice
B
Tema SVCA
Notas 1.Desfibrilación
¿Cuántas descargas? ¿Por qué? Continuar con las compresiones torácicas. ¿Por qué? Cuándo verificar el pulso Organizar el tratamiento farmacológico El ECG Cuándo se pueden modificar las recomendaciones 2. Paro cardiaco presenciado o no presenciado
Intervalo entre la llamada y la llegada del equipo de salud Dosis de descarga Interrupciones en la RCP
1. Responsabilidades del coordinador del equipo
2. Sopesar la necesidad de un dispositivo avanzado para la vía aérea
3. Después de que se haya colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea 4. Confirmar la colocación del tubo endotraqueal
5. Administración de fármacos por vías i.v./i.o.
Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA
1. Secuencia de tratamiento
RCP continua
Cantidad de descargas
Cuándo se debe verificar el ritmo
Preparación de los fármacos
2. Adaptación de la secuencia cuando se realiza en el hospital
130
Perspectiva general del curso de SVCA Diseño del curso de SVCA
La evidencia científica señala el camino hacia la mejoría de los contenidos del curso de SVCA. La investigación pedagógica indica el camino hacia un mejor diseño del curso de SVCA. El curso de SVCA de la AHA está basado en la evidencia.
Perspectiva general El curso de SVCA está diseñado para hacer hincapié en tres conceptos importantes: del curso de SVCA • La importancia de la RCP de soporte vital básico en la supervivencia de los pacientes • La integración de un SVB eficaz con las intervenciones del SVCA • La importancia de una interacción y comunicación eficaz entre los miembros del equipo durante la resucitación
La importancia de la RCP
La ciencia ha demostrado que la RCP eficaz (compresiones torácicas y respiraciones adecuadas) es más importante que los fármacos en lo que respecta a la supervivencia al paro cardiaco. La RCP que realizan los reanimadores durante los paros cardiacos tanto dentro como fuera del hospital no es de alta calidad. Estudios de la retención de las habilidades de la RCP han demostrado sistemáticamente un patrón de deterioro de dichas habilidades con el paso de los días, semanas y meses posteriores a un curso de RCP. La RCP continua y eficaz es la base del SVCA y su calidad no debe disminuir. Se espera que todos los estudiantes de SVCA realicen la RCP de manera eficaz y competente durante todo el curso. El SVCA destaca los principios del SVB: • Comprimir fuerte y rápido (100 por minuto) • Minimizar las interrupciones en las compresiones • Permitir que el pecho regrese completamente a su posición srcinal entre las compresiones • Evitar la hiperventilación
Habilidades del SVCA
Para salvar a un paciente que tiene un paro cardiaco se necesitan habilidades cognitivas y psicomotoras.
Cognitivas Ritmos
Integración de las habilidades de SVCA y SVB
Psicomotoras Compresiones
Fármacos
Ventilaciones
Algoritmos
Tratamiento básico y avanzado de la vía aérea
Las intervenciones de SVCA se suman a las habilidades fundamentales de SVB y deben estar cuidadosamente integradas con la secuencia de acciones de SVB. Si usted no realiza bien el SVB, existen muchas probabilidades de que sus acciones de SVCA no tengan éxito.
131
Apéndice
B
Diagrama de paro cardiorrespiratorio
El siguiente diagrama es el de paro cardiorrespiratorio: Paro cardiaco
Llegada del desfibrilador
Administre vasopresor
Considere uso de antiarrítmico
A
Ir a RCP
RCP
Ve r i fi ca r e l r i t m o
RCP
Ve r i fi ca r e l r i t m o
= 5 ciclos o 2 minutos de RCP
Enfoque de la resucitación en equipo
RCP
A
V er i fi c a r e l r it m o
= RCP mientras se carga el desbrilador
= Descarga
El acercamiento del equipo aumenta la probabilidad de que la resucitación sea exitosa. El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se realicen de manera correcta y en el momento adecuado. Los miembros del equipo son competentes en las habilidades (comprendidas en el marco legal correspondiente). El trabajo en equipo y la comunicación eficaces aumentan la probabilidad de que la resucitación sea exitosa. El curso de SVCA hace hincapié en el Enfoque de equipo. Aprenderá y practicará en calidad de coordinador del equipo en simulacros de casos. También cumplirá las funciones de todos los miembros de equipo en simulacros de casos.
Qué hará en este curso
Durante el curso realizará lo siguiente: • Aprender y practicar las habilidades específicas mediante los Módulos de aprendizaje • Integrar estas habilidades en los simulacros de casos • Practicar y ser competente en cuanto al manejo de un “Código Mega” en calidad de coordinador del equipo.
Requisitos para la finalización del curso de SVCA
Para finalizar el curso de SVCA, los estudiantes deberán: • Participar activamente en todos los Módulos de aprendizaje del curso, realizar las prácticas y completarlos: — Tratamiento del paro respiratorio — FV/TV en el paro cardiorrespiratorio — SCA — Bradicardia/asistolia/AESP — Taquicardia estable e inestable — Ataque cerebral • Aprobar un examen de habilidades de RCP por un reanimador único y uso de DEA • Aprobar un examen escrito a libro cerrado con una puntuación mínima de 84% • Aprobar un Módulo de examen de Código Mega (FV/TV sin pulso y 2 ritmos más)
132
