Prólogo
El MANUAL de GERIATRIA y GERONTOLOGIA ha sido producido por la Vicerrectoria Académica, a través del o!do para el "esarrollo de la "oce!cia #ON"E"O$% y es el resultado de u! es&uer'o com(! reali'ado por u! e)uipo pro&esio!al multidiscipli!ario )ue tra*a+a! e! el ro-rama de Geriatr.a de la acultad de Medici!a e! co!+u!to co! otros doce!tes i!vitados/ Este Ma!ual cue!ta co! el auspicio del $e!tro de Geriatr.a y Gero!tolo-.a U$, $hile, y !o prete!de ser u! li*ro o te0to do!de los desa&.os y pro*lemas relacio!ados co! el adulto mayor se a*orda! e! completa pro&u!didad y por lo ta!to este te0to !o a*arca todos los temas )ue i!cluye! la amplia y variada rama de la Gero!tolo-.a y la Geriatr.a/ A)u. se descri*e! por u! lado, la e0perie!cia perso!al y por otro se resume parte de la i!&ormaci1! i!ter!acio!al para *ri!dar u!a orie!taci1! y visi1! -e!eral, )ue estimule! al lector para u!a mayor pro&u!di'aci1! posterior/ rete!de ser u!a -u.a (til para los alum!os de las carreras de la acultad de Medici!a #Escuela de Medici!a y Escuela de E!&ermer.a% como tam*ié! los alum!os de otras Escuelas a&i!es, como tam*ié! a los doce!tes )ue se i!terese! e! sa*er al-o m2s de como e!&re!tar me+or el desa&.o )ue represe!ta el i!creme!to de la po*laci1! de adultos mayores e! !uestra actual sociedad/ As. es como !uestra U!iversidad co!&orm1 el $e!tro de Geriatr.a y Gero!tolo-.a U$, $hile para di&u!dir, i!vesti-ar y e!se3ar e! toda la U!iversidad el amplio y variado tema del e!ve+ecimie!to/ Los editores. editores.
I. Introducción al Adulto A dulto Mayor y al Envejecimiento Algunos Cambios asociados al Envejecimiento. Cambios del envejecimiento y sus implicancias clínicas
Dentro del proceso de envejecimiento se producen cambios fisiológicos tanto en la esfera orgánica como en la mental. Dichos cambios, que son normales, con el paso de los años predisponen a una serie de eventos ev entos fisiopatológicos que llevan al adulto mayor a presentar variadas enfermedades. En este capítulo se revisarán algunos cambios asociados al envejecimiento.
Anatomía General.
Entre los ! y los "! años se alcan#a el má$imo de altura, disminuyendo luego % mm por año a partir de los %!& este cambio es más acentuado en las mujeres. 'e e$plica por cambios posturales (mayor fle$ión de cadera y rodillas), disminución de la altura de los cuerpos vertebrales y alteración de los discos intervertebrales. El peso alcan#a su má$imo a los %! años y luego disminuye. El compartimento de tejido graso sufre un aumento de *% a !+ entre los "! y %% años para luego disminuir a apro$imadamente un ! + promedio.
Piel y Fanéreos.
-a piel, por su e$tensión, es el órgano más susceptible de recibir daño ambiental a travs de los años, en especial por la acción de la lu# solar. /on el tiempo se hace más delgada, más seca, más transparente y se vuelve menos elástica, arrugada y de tinte amarillento. -a epidermis sufre depresiones irregulares por prdida de la polaridad de los queratinocitos, hay disminución de los melanocitos y e$iste tendencia a la displasia celular. -a dermis pierde parte de su contenido colágeno producindose arrugas, la prdida de la elastina e incremento de los glicosaminoglicanos inducen la formación de pseudo elastina que da el color amarillento a la piel. -a hipodermis se ve adelga#ada por la disminución del tejido graso. -os folículos pilosos se atrofian y disminuyen su densidad, se pierde la producción de pigmentos por el decremento de los melanocitos. -as uñas reducen su velocidad de crecimiento, aumentan su grosor y se vuelven opacas y más duras por aumento proporcional de la queratina, llegando a presentar onicogrifosis. El tejido conectivo disminuye su contenido colágeno y los fibroblastos reducen su recambio. 0or prdida del soporte elástico los traumatismos pueden provocar la ruptura de vasos capilares apareciendo y e$iste trasvasación de sangre con menor degradación. 1 los 2! años el 3!+ de los adultos mayores presentan el llamado p4rpura senil.
Sistema Músculo Esuelético.
Entre los ! y los 5! años se pierde un ! a "!+ de la masa muscular. Dicha prdida no es lineal y se acelera con la edad. -a fuer#a muscular disminuye asimismo con los años ya que las fibras tipo 66 (rápidas) disminuyen más que las fibras tipo 6 y las unidades motoras reducen sudensidad. -as en#imas glicolíticas reducen su actividad más que las o$idantes. -a menor actividad de la hormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular. -a remodelación de tendones y ligamentos se vuelve más lenta. -os cambios óseos son de particular importancia por las implicancias clínico epidemiológicas que pueden tener. 7ay disminución en la actividad osteoblástica, decremento de la masa ósea, reducción del grosor de la cortical. En los hombres la masa ósea es mayor a travs de toda la vida y la prdida de los estrógenos femeninos termina con el efecto inhibidor de stos sobre los osteoclastos. 'e produce osteoporosis (prdida de la masa ósea con composición normal del hueso) típicamente en caderas, fmures y vrtebras. 8ambin puede aparecer osteomalacia (falla en la calcificación de la matri# ósea y acumulación de hueso no calcificado) lo cual se asocia a dficit de vitamina D.
Sistema !ervioso.
El sistema nervioso se afecta de manera importante con el paso del tiempo. El peso cerebral disminuye con la edad y el flujo cerebral se reduce en un !+ produciendo alteraciones de los procesos de autorregulación de flujo. E$iste prdida de neuronas no generali#ada. -as circunvolución temporal superior pierde la mitad de su masa neuronal, mientras que la inferior sólo un *!+. -as mayores prdidas son de los grupos de neuronas largas como los haces piramidales, clulas de 0ur9inje, haces
e$tra:piramidales& por el contrario los grupos de n4cleos del tronco, neuronas pontinas e hipotalámicas tienen prdidas reducidas. -a mielina disminuye al igual que la densidad de cone$iones dendríticas enlenteciendo al sistema. 1parecen inclusiones de lipofucsina en el hipocampo y la corte#a frontal. 7ay disminución de la síntesis de catecolaminas, ;60 y sustancia 0. -os receptores de catecolaminas, serotonina y opioides se reducen. Estos cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de cambios lo que provoca dichas variaciones. -os reflejos osteotendíneos disminuyen en intensidad de respuesta. -a arquitectura del sueño se altera con reducción de la fase y en especial de la fase " de sueño profundo, con lo cual se observa dificultad en la conciliación del sueño, despertar preco#, reducción del n4mero de horas de sueño y disminución del efecto reparador repar ador del mismo.
"ído y Audici#n.
En el oído e$terno se produce acumulación de cerumen que dificulta la audición. 1 nivel de oído medio se produce adelga#amiento de la membrana timpánica y prdida de su elasticidad así como disminución de la eficiencia en la conducción del sistema de huesecillos & stos cambios provocan prdida de audición por alteración de la conducción que afecta principalmente las tonalidades bajas.
"jo y $isi#n.
-a órbita pierde contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. -a la$itud de los párpados pude provocar entropion o ectropion. -a córnea pierde transparencia trans parencia y depósitos de lípidos producen el
Sistema Endocrino. Pituitaria: 'ólo hay tendencia a la formación de adenomas, la 1D7 se encuentra más activa frente a fenómenos de alteración osmótica mientras que la renina disminuye y la aldosterona aumenta. -a hormona del crecimiento (>7) disminuye su actividad, la prolactina no sufre mayores cambios. Glucosa e Insulina: ?o hay disminución de la secreción pancreática de insulina& pero se observa mayor resistencia de los tejidos perifricos a su acción, el ciclo de @rebs se encuentra preservado mientras que la vía de glicolisis anaeróbica se ve mucho menos activa. -a secreción y efecto del glucagón están conservados. Tiroides: /on los años el tiroides se vuelve más fibroso y nodular. Disminuye la secreción de 8" pero su depuración tambin disminuye hasta un %!+, los niveles de 8A> se mantienen constantes, la conversión de 8" a 8 se ve reducida mientras que la conversión reversa está incrementada. /on los años aumenta la tendencia a presentar nódulos tiroideos así como la incidencia de fenómenos autoinmunes contra el tiroides.
Paratiroides: El nivel de hormona paratiroídea se encuentra incrementado para mantener los niveles de calcio, por otro lado la calcitonina aunque disminuye su concentración mantiene su actividad. Suprarrenales: El envejecimiento provoca incremento en la proporción de tejido conectivo y lipofucsina, apareciendo prdida del contenido de esteroides en la #ona fasciculata y disminución de la secreción de hormonas esteroidales, las que se mantienen en el plasma por decremento de su metaboli#ación. 'e pierde la capacidad de tolerar el estrs por disminución de la secreción de glucocorticoides.
Sistema %nmune.
-a inmunidad del anciano presenta cambios que se traducirán en efectos clínicos mediados por su respuesta frente a los agentes infecciosos. El timo se transforma en un órgano vestigial y puede presentar a edades avan#adas algunos nódulos funcionales, pero en general no hay cambios en los órganos linfoides. 1 nivel celular el 'tem:/ell no evidencia reducción de su función pero pierde capacidad para reparar efectos deletreos de radiaciones ioni#antes. -os macrófagos macrófago s no presentan alteraciones pero debido a la reducción de los linfocitos 8 y a la reducción de la respuesta humoral, su función se ve deprimida. Bstos cambios se traducen en un aumento de la tasa de infecciones, alteraciones autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer control adecuado de clones celulares malignos.
Sistema &enal y vías urinarias
-os riñones sufren importantes cambios con el envejecimiento, los cuales no se hacen notorios dada la gran reserva funcional de estos órganos& sin embargo situaciones de estrs para la actividad e$cretora de este sistema, tales como hipoperfusión, h ipoperfusión, uso de nefrotó$icos o patologías que afecten directamente a l riñón pueden provocar la aparición de insuficiencia renal. /erca de un %!+ de los nefrones desaparecen entre los ! a 3! años y la tasa de filtración glomerular decae en 5 ml min. cada *! años. Es probable que la disminución normal del flujo renal que equivale a un *!+ por dcada en los adultos, la mayor permeabilidad de la membrana glomerular, la menor superficie disponible de filtración y el aumento de uso de nefrotó$icos con la edad sean los factores que e$pliquen la disminución de la función renal. En cuanto a las vías urinarias estas se ven afectadas por una mayor tendencia a la producción de cálculos, la presencia de d e obstrucción prostática por crecimiento normal de la glándula en los hombres y los cambios producidos por la caída de los estrógenos en mujeres.
Sangre y coagulaci#n.
1unque la anemia se asocia al envejecimiento una adecuada nutrición y la ausencia de patologías que conlleven a esta condición debería evitar la aparición de recuentos disminuidos de glóbulos rojos por el momento es controvertido que la edad per se est ligada al aumento de la ferritina o a la disminución de la hemoglobina. El tiempo de protrombina y el 880@ no cambian con la edad. 0ero el fibrinógeno
aumenta sustancialmente, así como los factores ;66, ;666 y el dímero D que se encuentran en valores que alcan#an el doble de los hallados en jóvenes. -a ;7' puede incrementarse con la edad sin traducir patología.
Sistema Cardiovascular.
1 nivel del sistema cardiovascular es sumamente difícil discernir entre los cambios propios de la edad y las alteraciones derivadas de diversas patologías que se manifiestan a travs de los años. 0or otra parte estos cambios afectan de manera variable otros órganos que dependen estrechamente del sistema cardiovascular para su funcionamiento. El cora#ón aumenta su tamaño y peso, presentando alrededor de los 3! años aumento del grosor de ambos ventrículos como respuesta a la resistencia perifrica elevada del adulto mayor. Este cambio, generado por hipertrofia de los miocitos puede producir disminución de la distensibilidad miocárdica y un tiempo mayor de fase de relajación. 0osteriormente se produce una disminución de la cantidad de miocitos por fenómenos f enómenos a4n no bien aclarados dentro de los cuales se ha postulado a la apoptosis como mediador. 1 nivel miocárdico se deposita lipofucsina, hay degeneración celular con infiltración grasa que puede comprometer al sistema $citoconductor. 0uede aparecer infiltración amiloide, incremento de los depósitos de colágeno que provoca fibrosis y por ende rigide# ventricular. El endocardio se adelga#a difusamente, las válvulas presentan calcificaciones. El tejido e$cito:conductor tiene prdida progresiva de su actividad marcapasos, por ejemplo, a los 3% años sólo hay un *! a*%+ del n4mero de clulas marcapaso del nodo sinoauricular que normalmente tiene una persona de ! años, por lo tanto es mucho más frecuente la aparición de arritmias en el adulto mayor. 1parece una mayor activación intracardíaca de angiotensina lo que derivaría en cambios estructurales con mayor fibrosis cardíaca. El cora#ón del anciano es en trminos generales capa# de mantener adecuadamente un gasto cardíaco suficiente para suplir las necesidades del paciente, pero su adaptación al estrs se reduce paulatinamente con el paso de los años. El consumo de C má$imo disminuye así como las frecuencias má$imas en ejercicio. 7ay disminución de la respuesta de los receptores beta:adrenrgicos a lo cual contribuye la reducción de la actividad de la en#ima adenilato ciclasa del m4sculo cardíaco. -as arterias se comprometen por depósitos de lípidos lo que derivará en cambios aterotrombóticos y riesgo de cardiopatía coronaria y eventos embólicos. El incremento de las presiones sistólicas y diastólicas con la edad es un hecho cuestionable, este fenómeno se observa en varios estudios de poblaciones de países desarrollados y se atribuye a una disminución de la elasticidad arterial.
Sistema &es'iratorio.
unto al envejecimiento aparecen alteraciones anatómicas y funcionales del sistema respiratorio. -os cartílagos costales presentan calcificaciones y la columna a menudo presenta cifosis marcada con aumento del diámetro antero:posterior del tóra$, por cuanto la distensibilidad de la pared muscular disminuye.
Disminuye la elastina de la pared bronquial así como el colágeno. 7ay aumento de la secreción mucosa con un aumento relativo de las clulas caliciformes. -a capacidad vital y el ;E disminuyen hasta un !+ a los 5! años. El esfuer#o espiratorio independiente de la voluntad disminuye por prdida de elasticidad del árbol bronquial, el esfuer#o espiratorio dependiente depen diente de la ventilación disminuye en la medida que se pierde fuer#a muscular de los m4sculos respiratorios. 8odos estos cambios repercuten en una disminución de la 0aC.
Sistema (igestivo. Se produce a nivel del gusto una disminución de la capacidad de percibir los sabores dulces y salados. Los dientes presentan retracción del los recesos gingivales, reducción de la pulpa dental por mala perfusión y consecuente reducción de la inervación. Hay una disminución fisiológica de la producción de saliva y atrofia de la mucosa periodontal, lo que lleva a mayor facilidad de traumatismo y lesiones dentales. La meta de la OMS para la salud de un adulto mayor es la conservación de 20 a 22 dientes en esta etapa de la vida.
1 nivel de todo el tubo digestivo se produce una tendencia a la aparición de dilataciones saculares o divertículos, esto es especialmente frecuente en el colon de personas que sufren de constipación. Fn *!+ de los octogenarios pierde por alteraciones de los ple$os entricos la coordinación de los m4sculos esofágicos. El debilitamiento del diafragma hace más frecuente la e$istencia de hernias hiatales. -a reducción de elasticidad de la pared del recto y la disminución de la motilidad general del intestino puede conducir a la presencia de constipación y gnesis de fecalomas. 1 nivel de esfínter anal hay disminución de la elasticidad de las fibras lo cual puede derivar en incontinencia fecal. -a presencia de enfermedad ateromatosa es causa de isquemias mesentricas o de colon. 1 nivel gástrico la incidencia de 7elicobacter pylori aumenta lo que sumado a una reducción de los mecanismos de defensa de la mucosa hace más frecuentes la e$istencia de 4lceras. -a capacidad de metaboli#ación hepática es menor provocando cambios en la fármacocinetica de muchas drogas. /omo puede ser visto, a travs de este resumen de cambios asociados a la envejecimiento y sus implicancias, es muy difícil en algunas situaciones desligar dichos cambios a la aparición de enfermedades& sin embargo es necesario intentar reconocer cuales son las diferencias que se producen con el paso de los años para poder actuar a travs de este conocimiento en la resolución de los problemas que la disminución de la reserva funcional trae aparejados.
Por ué envejecen las células) * la búsueda de los secretos del envejecimiento
Envejecimiento celular
7ay algo que todos los seres vivos tenemos en comunG nuestras clulas envejecen desde el mismo momento en que son producidas. /ada especie tiene un ritmo y unas características de envejecimiento particulares y aun dentro de una misma especie, diferentes tipos de organismos viven más largo que otros. -a sobrevida de un organismo no depende de su n4mero de clulas, porque si asi fuera, el elefante o la ballena vivirían mucho más tiempo que una tortuga lo que en la naturale#a no sucede. 0or muchos años los científicos han tratado de e$plicar los secretos del envejecimiento, cada uno postula una teoría que luego es ampliada por alguien más o que por lo general es criticada por otros. De esa manera se han llegado a postular casi !! teorías diferentes que van desde complejos mecanismos moleculares hasta metafísicas e$plicaciones de las
+a conecci#n genética
?o hay duda que los genes ejercen un papel importante en la longevidad. Es solo observar diferentes especies para comprobar que unas viven mas que otras, por ejemplo el hombre vive mas que los perros o las tortugas que los ratones. 0ero los mayores avances se han dado luego que el hombre ha encontrado la manera de manipular genticamente algunos organismos para vivir mas tiempo. -os resultados obtenidos en moscas de la fruta (Drosophila) han podido multiplicar por dos el promedio de vida de esta especie, el verdadero problema radica en encontrar el interruptor de la longevidad.en un nucleo que como en el caso humano tiene pares de cromosomas con alrededor de *!!!!! genes. En investigación en humanos e$iste una e$celente fuente de información en los sindromes conocidos como progeria. -as progerias (las mas conocidas son el sindrome de 7utchinson: >ilford y el sindrome de Herner) son enfermedades genticas con características de envejecimiento acelerado. 'e conoce poco acerca de la enfermedad y solo *!! casos han sido reportados (entre ellos un caso esta a punto de ser publicado por nuestro grupo en asocio con la Fniversidad de 'ao 0aulo) y no hay manera de predecir su aparicion ya que no es una enfermedad familiar. Esto sugiere que la mutación ocurre de manera aleatoria en las clulas ovulares en algun punto despus de la fertili#ación. -as características fenotípicas de la enfermedad son las de un envejecimiento preco#, los cambios en la piel, los huesos, y en general todos los organos y sistemas son marcados por signos de envejecimiento. inalmente la causa de muerte tambien preco# en estos casos es enfermedad cerebrovascular o enfermedad coronaria, las mismas causas de muerte en ancianos normales. /omo lo mencione anteriormente, la investigación en estos pacientes y la comparación de resultados con especies inferiores han permitido encontrar algunos modificaciones en el genoma que podrían ser causa o efecto del fenómeno del envejecimiento.
Cuando la célula envejece
-os cromosomas habitan en un nucleo que flota en un mar de citoplasma junto con otros organelos que mantienen el balance y la función celular, todos ellos rodeados por una membrana en la superficie a traves de la cual las clulas envían y reciben mensajes de otras clulas. Durante la división celular, los cromosomas se condensan, se dividen en dos y el nucleo desaparece para dar paso a la migración de los cromosomas hacia dos nuevas clulas
casi identicas a la clula madre. /uando digo
Genes 'roli,erativos 'roli,erativos
8ratando de e$plicar de adentro hacia afuera las causas del envejecimiento celular debemos partir de los elementos constitutivos del cromosoma, los genes. -os trabajos de investigación para encontrar los genes involucrados en la regulación de la senescencia usan dos tipos celularesG los que utili#an clulas llamadas riego de la muerte)& esta proteina está relacionada con sindromes de progeria y determina el acelerado inicio de enfermedades como ateriosclerosis y osteoporosis en estos pacientes. E$perimentos en ratones relacionados con esta proteina han podido postular el concepto de :* (longevity assurance gene) el cual se ha visto que influencia el n4mero de divisiones celulares en esta especie. 1lgunos de estos genes y proteinas han sido encontrados en humanos, sus efectos y organos blanco son materia de intensivo estudio.
+os organelos da-ados las 'artículas 'artículas da-inas
/omo se mencionó antes, la clula es una estructura llena de organelos flotando en su citoplasma. Dentro de estos e$isten un grupo de incomodos pero necesarios visitantesG las mitocondrias. -os llamo visitantes porque se ha visto que a travs de la evolución las mitocondrias parecen haber sido organismos independientes, tienen su propio y rudimentario 1D? asi como su propia membrana& lo que pudo haber ocurrido es que la clula y la mitocondria actuaron en una especie de simbiosis ya que la clula requería de un organelo para las labores de respiración, combustión de energía y deto$ificación y la mitocondria pudo requerir protección de una estructura mayor. 6ndependientemente de las ra#ones evolutivas para ello, la mitocondría se convirtió en la responsable de la respiración celular. 0ero como todas las relaciones, la relación clula:mitocondria con el tiempo deja de ser perfecta. En el proceso de respiración res piración celular se producen partículas conocidas con ocidas como radicales libres con iones superó$ido& en condiciones normales tanto la clula como la mitocondria son capaces de neutrali#ar estas sustancias utili#ando diferentes mecanismos de regulación en#imática (superó$ido dismutasa, catalasa, ácido ascórbico etc). 'i a pesar de los controles algun daño ocurre, la clula tiene mecanismos de reparación dependiendo de la estructura afectada, generalmente los radicales libres afectan ácidos nucleicos y sustancias lipoides las cuales son reparadas por proteasas, lipasas y recambio lisosómico, solo en casos e$tremos las estructuras que no pueden ser reparadas son destruidas. /uando la clula envejece, la mitocondria produce una mayor cantidad de radicales libres y los mecanismos de regulación son deficientes, los daños son más marcados y la reparación celular se hace más dificil. De nuevo, los mas afectados son los encargados de transmitir la información gentica de la clula en caso de clulas en replicación, o las estructuras reguladoras de la fisiología celular en caso de clulas no replicativas. En este proceso descrito por Aec9man como el circulo vicioso de la o$idación la consecuencia final será que la clula envejece y en algunos casos muere. 0or otro lado, la clula requiere de fuentes energticas para sobrevivir, la principal de ellas es la glucosa. En un proceso llamado glicosilación no en#imática las molculas de glucosa se fijan a las proteinas& estas proteinas glicosiladas se fijan unas a otras llevando en algunos casos a daño celular. El daño es causado por unas Mmarañas proteicas= conocidas como prouctos finales de la glicosilación o 1>Es (por sus siglas s iglas en ingls)& estas 1>Es son reguladas por los macrófagos que las engloban y destruyen en fragmentos para eliminarse via renal. /uando estas molculas aumentan, como en el caso del envejecimiento, los daños producidos e$plican la aparición de arterias mas gruesas, prdida de función renal r enal o defectos neurológicos. -a diabetes es el mejor ejemplo del envejecimiento acelerado debido a glicosilación proteica con un aumento e$agerado de proteinas glicosiladas y muchas alteraciones que se asemejan a las ocurridas durante el envejecimiento normal pero de manera más severa y rápida. -os e$perimentos que se basan en la restricción calórica son optimistas en cuanto a ladisminución de la glicosilación y han podido prolongar la sobrevida en algunos casos de ratones o en primates.
El reloj celular
/omo ya se mencionó previamente, cada clula hija es
?ormalmente los cromosomas tienen un estrechamiento de 1D? en cada uno de sus e$tremos conocidos como telómeros. Estas estrucuras no llevan información gentica pero ejercen su función como una especie de
(e a,uera 'ara adentro
7asta el momento solo hemos descrito el proceso de envejecimiento al interior de la clula, debemos considerar que la clula no es una estructura aislada sino bajo la influencia de numerosos mensajes e$tracelulares y del medio ambiente. /ada minuto llegan a las clulas estímulos para inducir o inhibir la producción de proteinas, estimular la división celular o regular una función fisiológica específica. -os mensajes son enviados a travs de los mejores mensajeros intercelulares, las hormonas. E$isten evidencias de que varias hormonas son determinantes en el proceso de envejecimiento, su deficiencia induce características fenotípicas de la senecencia& ejemplo de ello es la menopausia, el deficit de estrógenos hace que las mujeres entren en un periodo durante el cual hay cambios en su masa osea, aceleración en la arteriosclerosis, inestabilidad vascular etc. 'i estas hormonas son reempla#adas, el proceso puede revertirse y la aparición de algunas enfermedades relacionadas con el envejecimiento puede prevenirse. 1lgo similar ocurre con la hormona del crecimiento. -os niveles de esta hormona disminuyen con la edad y al darse como suplencia, algunos de los cambios relacionados con el envejecimiento (masa muscular, masa osea) pueden recuperarse.'in embargo, es el envejecimiento consecuencia de los deficits hormonales o son los deficit hormonales consecuencia del envejecimientoJ 1unque es dificil responder a esa pregunta e$iste evidencia de que en el caso de la menopausia el ser humano es la especie que por un mas prolongado período de tiempo sufre de deprivación hormonal, en este caso estrógenos, si se le compara con especies similares. 1 pesar de ello, las otras especies envejecen al mismo ritmo y severidad aun sin sufrir de prolongada deprivación hormonal. Esto no e$cluye la teoría hormonal pero sustenta la posibilidad de que el deficit hormonal es tan solo la e$presión de los cambios del envejecimiento en las glándulas endocrinas.
Suicidio celular y envejecimiento envejecimiento
-a muerte celular puede ocurrir de dos maneras, por necrosis o por muerte celular programada o riego y significa
El 'roceso celular del envejecimiento envejecimiento
1unque es dificil y posiblemente inapropiado integrar todos los posibles mecanismos del envejecimiento, considero importante describir los conceptos claves en los cuales las diferentes teorías convergen (tabla *)G -a clula esta programada para envejecer. Esto se e$plica a travs de los genes reguladores y el acortamiento de los telómeros en donde probablemente reside nuestro
/ratamiento anti0envejecimiento. Sirve)
Nuchas de las investigaciones en el envejecimiento han servido para encontrar tratamiento a enfermedades asociadas a la veje# pero la menor parte se han apro$imado al tratamiento de la veje# per:se. -o primero que debemos considerar es si realmente necesitamos mantenernos jóvenes por siempre lo que implica consideraciones estticas y morales o por el contrario queremos una veje# con buena salud física y mental. En mi caso, soy partidario de dirigir la investigación hacia la prevención del envejecimiento específico de los órganos mas afectados con la veje#. 0or ejemplo, las fracturas de cadera en ancianos
son determinantes en la calidad de vida y la sobrevida de los pacientes asi como una carga onerosa para los sistemas de salud. 'iendo la osteoporosis una enfermedad de la veje# debemos dirigir esfuer#os a investigar en envejecimiento oseo y tratar de detener o al menos regularlo, los resultados que obtendremos tendrán un efecto masivo en la población y ofreceran una mejor calidad de vida a nuestros ancianos. -o mismo ocurriría si podemos detener la arteriosclerosis, la incidencia de eventos vasculares disminuiría y asi con muchos ejemplos de patología consecuencia del envejecimiento. 0rometedores resultados se han obtenido recientemente con el uso de inductores de telomerasas sin embargo e$iste el riesgo latente de la Minmortali#ación= celular y por consiguiente su maligni#ación. /omo ya se mencionó anteriormente, los e$perimentos con restricción calórica han mostrado resultados interesantes con reducción en la incidencia de neoplasias y en mas larga sobrevida en ratones y primates. -a apoptosis puede ser inhibida con dieferentes compuestos como la vitamina D en el hueso o el ó$ido nítrico en el endotelio. 1 traves de inducción o represión de genes reguladores en organismos inferiores se ha podido prolongar su sobrevida asi as i como tambien se han podido obtener resultados con el uso de antio$idantes o con la inducción gentica de protectores del daño o$idativo. 0ocas e$periencias se han obtenido con sujetos humanos y como se puede entender tomará aun un largo periodo de tiempo antes de poder detener o regular el fenómeno de envejecimiento en el ser humano.
Conclusion
En esta revisión se pretende unicamente dar una idea general de los m4ltiples y complicados mecanismos del envejecimiento humano. El envejecimiento es producto de la interacción de diversos factores intra y e$tracelulares con una muy importante carga gentica. 0osiblemente podemos seguir las recomendaciones de la señora /almentG buen vino, buena dieta y un buen sentido del humor mientras esperamos que algun dia el ser humano logre revelar los secretos de la eterna juventud. 6ntranuclear, 1cortamiento del telómero, >enes reguladores, /itoplasmático 'tress o$idativo, >licosilación, 6nteracción clula:clula, 7ormonas, actores de crecimiento, 6nterleu9inas, Nuerte celular programada (apoptosis), actores e$ternosG medio ambiente, hábitos, dieta 8abla *. El envejecimiento celularG factores involucrados
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/on el avance de la medicina y la mejoría de la calidad de vida, se está produciendo un aumento progresivo del grupo de personas mayores en nuestra sociedad. -a mayoría de ellos son personas con muchas potencialidades por desarrollar, a los cuales nuestra sociedad tiende a desestimar por el solo hecho de haber llegado a cierta edad cronológica. De hecho, se sabe que de todos los adultos mayores, el O! : 3!+ son personas independientes, el !+ se clasifica como frágiles o en riesgo, y sólo un + son adultos mayores postrados o inválidos. 1 medida que sobrepasamos los O% años aumenta progresivamente la probabilidad que en los pró$imos años apare#ca una limitación en la funcionalidad. 0or ello es tan importante el papel de la geriatría en tratar de prevenir o minimi#ar esta prdida de independencia para
las actividades de la vida diaria, muy especialmente en relación a los adultos mayores más frágiles. 1ntes de discutir las características del proceso de envejecimiento, y las principales teorías para aplicarlo, es importante distinguir entre envejecimiento fisiológico y las enfer medades relacionadas al envejecimiento. 1 medida que envejecemos ocurren dos fenómenos paralelos, una declinación fisiológica normal y un aumento en la prevalencia de ciertas enfermedades. 1unque estos procesos se influencian entre sí, e$iste una un a declinación fisiológica que es independiente del desarrollo de enfermedades. 7ay varias entidades patológicas que son mucho más frecuentes en el adulto mayor, y que antes se pensaba que eran propias del envejecimiento, pero en la actualidad se sabe que son enfermedades. Este es el caso de la osteoporosis, Enfermedad de 1l#heimer, enfermedad de 0ar9inson, cataratas y otros. 1fortunadamente, muchas de estas entidades pueden prevenirse o manejarse de modo que no determinen tan tempranamente discapacidad. 'ólo los cambios que están presentes en todos los individuos que envejecen, y que aumentan en magnitud con la edad, representan envejecimiento per se.
(e,inici#n de envejecimiento El envejecimiento es un proceso continuo, universal e irreversible que determina una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación. En los individuos mayores sanos, muchas funciones fisiológicas se mantienen normales en un estado basal, pero al ser sometidos a estrs se revela r evela la prdida de reserva funcional. fun cional.
Características del envejecimiento
FniversalG 0ropio de todos los seres vivos. 6rreversibleG 1 diferencia de las enfermedades, no puede detenerse ni revertirse. 7eterogneo e individualG /ada especie tiene una velocidad característica de envejecimiento, pero la velocidad de declinación funcional varía enormemente de sujeto a sujeto, y de órgano a órgano dentro de la misma persona. DeletreoG -leva a una progresiva prdida de función. 'e diferencia del proceso de crecimiento y desarrollo en que la finalidad de ste es alcan#ar una madure# en la función. 6ntrínsecoG ?o debido a factores ambientales modificables. En los 4ltimos !!! años se ha observado un aumento progresivo en la e$pectativa de vida de la población, pero la má$ima sobrevida del ser humano se s e manifiesta fijo alrededor de los **5 años. 1 medida que se ha logrado prevenir y tratar mejor las enfermedades, y se han mejorado los factores ambientales, la curva de sobrevida se ha hecho más rectangular. 'e observa que una mayoría de la población logra vivir hasta edades muy avan#adas con buena salud, y muere generalmente alrededor de los 5! años.
/E"&%AS (E+ E!$E1EC%M%E!/"
'e han propuesto muchas teorías para e$plicar el proceso de envejecimiento, >oldstein (*) y colaboradores las han revisado e$tensamente y finalmente las han dividido en dos grandes categoríasG -as que afirman que el proceso de envejecimiento sería el resultado de la suma de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo (teorías estocásticas), y las que suponen que el envejecimiento estaría predeterminado (teorías no estocásticas).
%. /E"&%AS ES/"CAS/%CAS* Envejecimiento como consecuencia de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo. 1. 8eoría del error catastrófico A. 8eoría del entrecru#amiento /. 8eoría del desgaste D. 8eoría de los radicales libres (envejecimiento como producto del metabolismo o$idactivo). %%. /E"&%AS !" ES/"CAS/%CAS* El envejecimiento estaría predeterminado. 1. 8eoría del marcapasos A. 8eoría gentica
%. /E"&%AS ES/"CAS/%CAS 4. /eoría /eoría del error catastr#,ico* Crgel, *2O (poca evidencia científica lo
apoya). Esta teoría propone que con el paso del tiempo se produciría una acumulación de errores en la síntesis proteica, que en 4ltimo trmino determinaría daño en la función celular. 'e sabe que se producen errores en los procesos de transcripción y translación durante la síntesis de proteínas, pero no hay evidencias científicas de que estos errores se acumulen en el tiempo (en contra de esta teoría está la observación de que no cambia la secuencia de aminoácidos en las proteínas de animales viejos respecto de los jóvenes, no aumenta la cantidad de tK?1 defectuoso con la edad, etc.
5. /eoría del entrecru6amiento*
Esta teoría postula que ocurrirían enlaces o entrecru#amientos entre las proteínas y otras macromolculas celulares, lo que determinaría envejecimiento y el desarrollo de enfermedades dependientes de la edad. Esta teoría no e$plica todos los fenómenos relacionados al envejecimiento, pero sí algunos. 'e sabe que el desarrollo de PcataratasP es secundario a que las proteínas del cristalino sufren glicosilación y comien#an a entrecru#arse entre ellas, lo que lleva a opacificación progresiva de ste. 8ambin se ha observado obs ervado entrecru#amiento de las fibras de colágeno entre ellas, pero su significado clínico no es del todo claro.
7. /eoría del desgaste*
Esta teoría propone que cada organismo estaría compuesto de partes irrempla#ables, y que la acumulación de daño en sus partes vitales llevaría a la muerte de las clulas, tejidos, órganos y finalmente del organismo. -a capacidad de reparación del 1D? se correlaciona positivamente con la longevidad de las diferentes especies. Estudios animales no han demostrado una declinación en la capacidad de reparación de 1D? en los animales que envejecen. altan a4n más estudios para saber si realmente se acumula daño en el 1D? con el envejecimiento.
8. /eoría /eoría de los radicales libres* Denham 7arman, *2%O.
Esta es una de las teorías más populares. 0ropone que el envejecimiento sería el resultado de una inadecuada protección contra el daño producido en los tejidos por los radicales libres. ;ivimos en una atmósfera o$igenada, y por lo tanto o$idante. El o$ígeno ambiental
promueve el metabolismo celular, produciendo energía a travs de la cadena respiratoria (en#imas mitocondriales). /omo la utili#ación y manejo del C no es perfecta, se producen radicales libres, entre ellos el radical superó$ido. -os radicales libres son molculas inestables y altamente reactivas con uno o más electrones no apareados, que producen daño a su alrededor a travs de reacciones o$idativas. 'e cree que este tipo de daño podría causar alteraciones en los cromosomas y en ciertas macromolculas como colágeno, elastina, mucopolisacáridos, lípidos, etc. -a lipofucsina, llamada tambin Ppigmento del envejecimientoP, corresponde a la acumulación de organelos o$idados. 'e ha encontrado una buena correlación entre los niveles celulares de superó$ido dismutasa (en#ima de acción antio$idante) y la longevidad de diferentes primates. 1demás, estudios en ratas sometidas a restricción calórica han mostrado un aumento en la longevidad de stas, lo que se cree es debido a una menor producción de radicales libres.(5) 0ero, por otro lado, no hay estudios que hayan demostrado que animales sometidos a dietas ricas en antio$idantes logren aumentar su sobrevida. Desgraciadamente, faltan más estudios para lograr comprender más a fondo el rol de los radicales libres en el proceso de envejecimiento. -o que sí es claro, es el importante papel que juega el daño producido por la liberación de radicales libres en ciertas patologías relacionadas con el envejecimiento, tales como las enfermedades cardiovasculares, cáncer, cataratas, Enfermedad de 1l#heimer, y otras. 'eg4n la evidencia con la que contamos hasta el momento, si logramos disminuir la generación de radicales libres o neutrali#amos su daño, lograríamos disminuir estas enfermedades. Entonces, seríamos capaces de prevenir una muerte preco# por estas patologías. -o que no es claro, es si logrando disminuir el daño por radicales libres, lograremos aumentar la longevidad. %%. /E"&%AS !" ES/"CAS/%CAS (>enticas y del desarrollo) Estas teorías proponen que el envejecimiento sería la continuación del proceso de desarrollo y diferenciación, y correspondería a la 4ltima etapa dentro de una secuencia de eventos codificados en el genoma. 7asta el momento no e$iste evidencia en el hombre de la e$istencia de un gen 4nico que determine el envejecimiento, pero a partir de la 0rogeria (síndrome de envejecimiento prematuro), se puede e$trapolar la importancia de la herencia en el proceso de envejecimiento. 4. /eoría del marca'asos* (0oco probable) -os sistemas inmune y neuroendocrino serían PmarcadoresP intrínsecos del envejecimiento. 'u involución está genticamente determinada para ocurrir en momentos específicos de la vida. El timo jugaría un rol fundamental en el envejecimiento, ya que al alterarse la función de los linfocitos 8, disminuye la inmunidad y aumenta, entre otros, la frecuencia de cánceres. PKeloj del envejecimientoP, seg4n Aurnet, *23!.
5. /eoría genética*
Es claro que el factor gentico es un importante determinante del proceso de envejecimiento, aunque no se conocen e$actamente los mecanismos involucrados. Evidencias del control genético de la longevidad* () E$isten patrones de longevidad específicos para cada especie animal. E$iste una mucho mejor correlación en la sobrevida entre gemelos monocigotos, que entre hermanos.
-a sobrevida de los padres se correlaciona con la de sus hijos. -a relación peso cerebral Q peso corporal $ metabolismo basal $ temperatura corporal, mantiene una relación lineal con la longevidad en los vertebrados. En los dos síndromes de envejecimiento prematuro ('. de Herner y 0rogeria), en los cuales los niños mueren de enfermedades relacionadas al envejecimiento, hay una alteración gentica autosómica hereditaria. 1 nivel celular es conocido el fenómeno de la 10C08C'6', o muerte celular programada. En el hombre, clulas de piel fibroblastos obtenidas de recin nacido se pueden dividir O! veces, clulas de adultos viejos se dividen "% veces, y las clulas de sujetos con 'índrome de Herner se dividen ! veces solamente. 7asta la fecha se conocen " grupos de genes en los cromosomas * y ", que dan información sobre cese de la división celular (genes inhibidores). 'e sabe tambin que e$isten oncogenes estimuladores del crecimiento, los cuales al activarse determinan división celular infinita, lo que resulta en una clula inmortal (cancerosa). En conclusión, e$iste fuerte evidencia de un control gentico del proceso de envejecimiento, tanto a nivel celular como del organismo en su totalidad. altan más estudios que analicen la correlación entre este control gentico y los factores ambientales.
Entonces9 :'or ué envejecemos)*
?o e$iste una teoría sobre envejecimiento que pueda e$plicarlo e$ plicarlo todo. 0robablemente envejecer sea la consecuencia de una serie de factores, intrínsecos y e$trínsecos, que interact4an sobre el organismo a lo largo del tiempo, y determinan finalmente un debilitamiento de la homeostasis que culmina con la muerte. actores determinantesG
GE!ES%S GE!ES% S M3+ M3 +/%FAC/"& /%FAC/"&%A+ %A+ Factores intrínsecos ; Factores extrínsecos
gentica : 1mbientales (tabaco, contaminantes). (barrera biológica) : Estilo de vida (sedentarismo, dieta) : -ongevidad R entre R especies : Enf. asociadas (18E, DN, etc.) : 'imilar edad y causa muerte entre gemelos monocigotos : -ongevidad familiar : Nayor sobrevida en se$o femenino : 'indr. 7utchinson : >ilford (0rogeria). El proceso de envejecimiento sería el resultado de la interacción entre las no$as que atacan al organismo, y los mecanismos de defensa, todo esto en un individuo con su carga gentica determinada.
C"!C+3S%"!
*. 14n falta mucho por comprender acerca del proceso de envejecimiento. Estamos lejos de encontrar la Pfórmula de la eterna juventudP. 8eóricamente, la prolongación de la vida tendría un máximo determinado por la longevidad de cada especie. El objetivo sería igualar la e$pectativa de vida con la má$ima sobrevida.
"El secreto de como prolongar la vida está en el arte de aprender como no acortarla"
. 'i bien es cierto, el envejecimiento es un proceso universal, no ocurre en forma uniforme en los diferentes individuos de una misma especie, ni tampoco en los distintos órganos de una misma persona. Es característicamente heterogneo. . En la práctica, lo que realmente importa es la edad funcional de la persona, y no su edad cronológica. Es sta la que va a indicar su capacidad de autovalencia para las actividades del diario vivir. "Más importante que añadir más años a la vida, es dar más vida a los años
E!$E1EC%M%E!/" SA+3(A2+E
En el siglo SS se produjo un incremento de la longevidad humana. En los 4ltimos %! años, gracias a los avances en los conocimientos mdicos y tecnológicos la esperan#a de vida al nacer ha aumentado en todo el mundo en unos ! años, hasta llegar a los OO años. 1pro$imadamente un millón de personas llega a los O! años todos los meses, el 5!+ de ellas habita en los países en vías de desarrollo. En general, los O! años de edad es aquella que gobiernos y organi#aciones internacionales comien#an a definir como la del
desarrollo, promocionando la solidaridad entre generaciones y un enve!ecimiento enve!ecimiento más activo y saluda"le como contrapunto a la dependencia. /on el propósito de lograrlo, se involucra a las mismas personas mayores para que participen en ello. Es así como se han iniciado diferentes acciones para promover un envejecimiento más saludable y lograr la protección de la calidad de vida en las personas mayores.
Sigamos activos 'ara envejecer bien.
En este siglo los adultos mayores serán uno de los segmentos de la población que crecerá más rápido en todos los países del mundo. 0or consiguiente, todos los países deben impulsar el promover un mayor conocimiento del p4blico acerca de cómo hacer que los 4ltimos años de vida sean más saludables o placenteros y evitar la dependencia. -a Crgani#ación 0anamericana de la 'alud (C0') utili#ó el lema
Promoci#n y Protecci#n de la salud
-as agencias internacionales (C?F, CN', C0') recomiendan a todos los países
son los niños mal nutridos de hoy, por ello es necesario establecer una estrategia global con mejoras políticas, no sólo en sanidad sino tambin en los servicios sociales e inmigraciónP. -os objetivos específicos de los programas recomendados sonG ortalecer las capacidades nacionales para la formulación, aplicación y evaluación de políticas, planes, programas y proyectos orientados al desarrollo de una cultura de la salud y a la construcción de espacios y entornos saludables. ortalecer las capacidades del sector salud así como la acción intersectorial para el desarrollo de estrategias de promoción y protección de la salud con nfasis en salud infantil, salud del adolescente, salud de la mujer, salud se$ual y reproductiva, salud mental y sobretodo la salud del adulto mayor. 0romover la participación de la comunidad y revitali#ar a los grupos mas postergados socialmente. 0romover el desarrollo de estilos de vida saludables a travs de acciones masivas de información, educación y comunicación en salud.
Envejecimiento satis,actorio
0ara alcan#ar una longevidad satisfactoria, debe lograrse un enve!ecimiento saluda"le, etapa esta 4ltima que comien#a mucho antes de los O! años. Esta solo puede obtenerse desarrollando desde edades tempranas hábitos y estilos de vida saludables, así como reali#ando prevención temprana de algunas enfermedades y discapacidades. 'i bien la mayor parte de los adultos mayores está en condiciones de mantenerse libre de discapacidad, la falta de un envejecimiento saludable desemboca en una veje# PpatológicaP, y una proporción de ellos, que aumenta con la edad, se torna frágil y necesita apoyo, atención o institucionali#ación, muchas veces por el resto de sus vidas. Esto determina que el crecimiento de la población más vieja condu#ca a una creciente demanda de servicios sociales y de salud. 'i bien la mayoría de las personas de edad pueden satisfacer sus necesidades con los servicios habituales de salud donde se atiende la población en general, un grupo de ellos, los frágiles y los que se encuentran en estado de necesidad, demandan la especiali#ación geriátricas de esta atención, por tener ellos demandas de salud 4nicas y especiales. Ellos deben ser evaluados por un mdico geriatra y por un equipo multidisiplinario con formación en gerontología. 1 continuación se definen brevemente algunos de estos conceptosG )nve!ecimiento )nve!ecimiento satis+actorio: /ondición de salud, que en su sentido más amplio, permite a las personas de edad satisfacer sus e$pectativas personales y cubrir las e$igencias que le impone el medio donde viven. 0ara que se produ#ca se necesitaG Fn envejecimiento saludable, Estilos de vida satisfactorios, Nantenimiento de las reservas funcionales corporales " 0revención de las enfermedades y discapacidades, Fna sociedad más amigable con las personas de edad $nciano +rágilG 0ersonas mayores que por condiciones biológicas, psicológicas, sociales o funcionales están en riesgo de desarrollar un estado de necesidad. $nciano en estado de necesidadG 0ersonas que por su discapacidad física o mental, por abandono social o por privación económica ec onómica necesitan de un sistema de cuidados continuados y de largo pla#o. ,uidados a largo pla-oG 'istema de cuidados que se brinda por tiempo prolongado, en la comunidad, pudiendo ser brindadas en sus domicilios o en instituciones (hospitales o distintas instituciones)
).uipo &ultidisciplinario de $tención GerontológicaG Equipo de trabajo integrado a lo menos por un mdico, enfermera y trabajadora social, capacitados especialmente en gerontología y geriatría que complementan con atención especiali#ada los servicios habituales en los diferentes niveles de atención a las personas de edad frágiles o en estado de necesidad. 1 dicho equipo pueden integrarse otros sectores, tcnicos y profesionales que contribuyan a solucionar s olucionar las demandas de este tipo de pacientes. Consecuencias 'ara la salud -a
afecciones crónico:degenerativas, pero todavía prevalecen la importancia de los problemas infecciosos y otros. 6dealmente en todos los países, al mejorar las condiciones de vida y de atención a la salud, debiera ocurrir una Ucompresión de la morbilidadV. Esto significa que las enfermedades habrían de presentarse cada ve# más tarde en la e$istencia y cada ve# por períodos más cortos de tiempo. 'in embargo, conforme co nforme se despla#a el inicio de enfermedades mortales prevenibles como la patología cardiovascular, aumenta la incidencia de enfermedades crónicas no prevenibles como los padecimientos demenciales, la osteoartrosis y el deterioro sensorial, que son generadores de una gran dependencia funcional. Es así que la repercusión funcional de la enfermedad es un indicador altamente significativo y que debe de ser considerado en la planeación asistencial y para la asignación de los recursos locales. En 4ltima instancia, el deterioro funcional conduce paulatinamente a la fragilidad del individuo volvindolo más vulnerable y menos recuperable lo que lo transforma en dependiente. -a +ragilidad del individuo depende de su salud física, su situación social y su estado mental. -a fragili#ación se gesta, en general, a lo largo de decenios y su consecuencia principal es la dependencia en varios nivelesG desde la económica (amplia y autoestimulada), la afectiva y eventualmente la física, que puede llegar a comprometer el desempeño de las más elementales actividades de la vida cotidiana. Es claro que la merma de la capacidad funcional y la consiguiente dependencia conducen a un deterioro de la calidad de vida de los adultos mayores. 0or otra parte, la dependencia tiene un costo social que se e$presa inicialmente en el nivel familiar, pero que ha de ser reconocido por el Estado y abordado para brindar el necesario apoyo de la manera más eficiente posible y buscando siempre la recuperación o por lo menos el mantenimiento del nivel funcional. O 'abemos que la
Destacados investigadores multidisciplinarios se juntarán para anali#ar entre otros temas el del envejecimiento saludable y prepararán una declaración conjunta de todas las prioridades sobre el envejecimiento que deberá ser anali#ada y luego ratificada por los gobiernos.
II. Evaluación del Paciente Geriátrico Presentaci#n de las En,ermedades en el adulto mayor9 mayor9 características de la anamnesis y el e
1 diferencia de pacientes jóvenes, el adulto mayor está afecto a muchos factores biológicos y psico:sociales, que alteran el proceso proces o de reconocimiento de una enfermedad. Es por ello que no hay que esperar que un anciano consulte por síntomas y signos típicos de una enfermedad para sospecharla. Esta dificultad para reconocer la presencia de alguna enfermedad actual se debe principalmente a tres factoresG la aceptación de la enfermedad como algo propio del envejecimiento, la forma atípica en que se manifiestan y la e$istencia de m4ltiples patologías concomitantes.
Ace'taci#n de En,ermedad
Es com4n en nuestro medio que tanto el paciente mayor como las personas que lo rodean (familiares, cuidadores) consideren las manifestaciones de una enfermedad actual como un cambio normal del proceso de envejecimiento. Debido a esto, dejan pasar síntomas leves y sólo consultan en situaciones dramáticas o agudas tales como síncope, hemorragia, etc. Ctro factor importante es que muchas veces, el adulto mayor se considera una
Presentaci#n Atí'ica
-a forma intrínseca de presentación de cada enfermedad tambin se ve afectada ya que las respuestas físicas y fisiológicas habituales frente a enfermedades suelen estar alteradas, lo que puede resultar en ausencia de síntomas (típicamente dolor y fiebre). En otros casos los síntomas son vagos e inespecíficos debido a estos cambios. 'e agrega a esto que distintas enfermedades se suelen presentar de maneras similares. Esto llevó al 0rofesor
Dr. Aernard 6saacs (F@) a delinear uno de los conceptos fundamentales de la geriatríaG los llamados
Patologías Múlti'les
Fn adulto mayor com4nmente (a diferencia de uno más joven) puede presentar a la ve# varias patologías (agudas o crónicas) que dificultan a4n más el reconocimiento de una enfermedad actual. 1 esto se suma que muchas veces el paciente está consumiendo numerosos fármacos a la ve#, los que pueden presentar efectos adversos o agravar enfermedades de base. En algunos casos el paciente geriátrico puede manifestar muchos síntomas a la ve# lo que dificulta la tarea del mdico en determinar los síntomas más relevantes y cuáles son propios de cada patología. ?o se debe dejar de lado el área emocional del paciente ya que el estrs emocional o depresión se pueden manifestar como síntomas físicos. 'in embargo, no se debe atribuir síntomas a la esfera emocional sin descartar antes una causa orgánica. 0ara lograr un diagnóstico certero y un tratamiento oportuno, todos los factores enunciados en este capítulo, se deben tener presentes al momento de evaluar, sobretodo si es por primera ve# a un paciente geriátrico, Esto se logra con una anamnesis y e$amen físico e$haustivos y dirigidos a la problemática particular del adulto mayor.
Anamnesis y E
-a anamnesis en un paciente geriátrico plantea diversos desafíos al mdico, que resultan en una historia generalmente más larga y difícil de lograr. -a aplicación clásica de anamnesis muchas veces debe ser modificada al evaluar a un paciente geriátrico, y debe enfocarse en el paciente individual y enfermedades que com4nmente afectan a esta edad. Ccurre con cierta frecuencia que el paciente posee patologías que impiden tomar una correcta historia clínica. 7ipoacusia, ceguera, afasia y trastornos cognitivos frecuentemente interfieren con el proceso de la entrevista. Es importante consultarle al paciente si usa accesorios como lentes, audífonos audífono s o placa dentaria ya que la falta de estos puede entorpecer gravemente la comunicación con el mdico. 0or esto se debe optimi#ar las condiciones ambientales, como disminuir el ruido o mejorar la iluminación de la sala, para lograr una comunicación más efectiva. Es de gran importancia que tanto el mdico como el paciente estn cómodos ya que sino es muy difícil tomar una buena historia. 0or ejemplo, es necesario chequear que el paciente no tenga deseos de ir al baño, cosa que puede dificultar la historia y muchas veces los pacientes mayores no reconocen o no se les pregunta. 'e debe tener mucha paciencia para obtener una buena historia de un paciente anciano, ya que el pensamiento y el habla suelen estar más lentos que en pacientes jóvenes. 'e les debe otorgar tiempo suficiente para responder, para no perder información potencialmente importante. El trato con el paciente anciano tambin es un elemento que se debe tener en cuenta. 1 muchos pacientes, sobre todo de un nivel intelectual y cultural alto, les puede resultar molesto que los traten como niños y pueden mostrarse hostiles ante
actitudes como estas. 'in embargo, esto no debe obstaculi#ar una actitud acogedora y una buena relación mdico:paciente. Nuchos adultos mayores por sus antecedentes culturales y sociales esconden u omiten síntomas por pensar que son cambios normales del envejecimiento. -a despreocupación o el miedo a enfermar tambin puede causar que el paciente omita síntomas importantes. El interrogatorio debe ser con preguntas dirigidas a síntomas importantes. 'in embargo, las preguntas usuales de una anamnesis frecuentemente no se aplican en pacientes geriátricosG es así como en pacientes inmovili#ados por artrosis u otra causa, no se presentará disnea ni angina de esfuer#o, aunque tengan enfermedad coronaria avan#ada. Ctras veces a los ancianos les es difícil recordar síntomas, enfermedades, hospitali#aciones, cirugías y medicamentos que usan. 0or esto es de gran ayuda tener acceso a una fuente alternativa de la información, como lo es un familiar cercano o un cuidador, pero siempre se debe recordar que la preocupación principal del paciente puede diferir de la de la familia. 8ambin puede ser necesario conseguir una ficha mdica antigua del paciente. En /hile a4n e$iste gran diferencia entre el nivel educacional de pacientes jóvenes y ancianos. Nuchos ancianos recibieron r ecibieron una educación escolar deficiente, por p or lo que es importante evitar el uso de palabras complejas o terminología mdica que el paciente difícilmente va a comprender. recuentemente los pacientes niegan síntomas por no entender lo que se le está preguntando. 0or ejemplo en pacientes de bajo nivel educacional, al preguntarse si puede leer actualmente, la respuesta puede ser negativa porque ha perdido la visión o porque nunca aprendió a leer bien. 'iempre se debe tener presente que los estados confusionales y demencias son más frecuentes en pacientes mayores por lo que se debe hacer una delicada evaluación sobre las funciones cognitivas del paciente. 'e debe evaluar siempre orientación temporo: espacial y el grado de alerta en que se encuentra. En profesionales con menor e$periencia, leves alteraciones de conciencia pueden pasar desapercibidas y sin embargo, provocar una completa distorsión de la historia. Nuchos geriatras utili#an tests estandari#ados de evaluación cognitiva como por ejemplo el Nini Nental 'tate E$amination (NN'E). Fna buena evaluación geriátrica debiera contener una evaluación funcional del paciente que incluya las actividades del quehacer diario. 0reguntas 0 reguntas como cuán lejos es capa# de caminar y qu actividades reali#a la mayor parte del día, otorgan una muy buena orientación al nivel de actividades reali#adas por el anciano. Ctros datos que deben ser incluidos en la evaluación funcional son la capacidad de vestirse y hacer sus necesidades sin ayuda de otras personas. E$isten m4ltiples encuestas y tablas de evaluación funcional para pacientes geriátricos. 'e debe reali#ar un interrogatorio dirigido sobre los medicamentos que consume el paciente. Esto se debe a que gran parte de los adultos mayores consumen una verdadera polifarmacia y las reacciones adversas a medicamentos son mucho más frecuentes en este grupo etario. En pacientes ancianos es especialmente difícil lidiar con elementos que puedan avergon#ar al paciente como la incontinencia urinaria, actividad se$ual o síntomas depresivos. 'e debe interrogar sobre estas materias con especial cuidado evitando preguntas muy directas que sean embara#osas para el paciente o el mdico. El e$amen físico en el adulto mayor otorga información invaluable, ya que muchas veces el mdico no puede obtener una buena historia y debe basarse en el e$amen. 'in embargo debido a la frecuente patología m4ltiple y presentación atípica de las
enfermedades, los signos observados en el e$amen físico suelen ser de difícil interpretación. Es importante siempre diferenciar los signos normales del envejecimiento con elementos que puedan traducir una patología subyacente.
Evaluaci#n de +aboratorio
7alla#gos de laboratorio anormales frecuentemente son atribuidas al envejecimiento. 0ocos de estos cambios son
E<=menes de laboratorio en el adulto mayor Par=metros de laboratorio no alterados
7emoglobina y hematocrito Kecuento de leucocitos. Kecuento de 0laquetas Electrolitos, AF? 0ruebas hepáticas 8" libre, 8'7
Alteraciones en e<=menes de laboratorio ;7'G Elevación de *!:! mm por la edad. >lucosaG Disminuye la tolerancia. /reatininaG Debido a la disminución de la masa magra, niveles en rango normalalto, indican reducción de la función renal. 1lb4minaG 0uede reducirse levemente con la edad. Keducciones mayores se deben a desnutrición. osfatasas 1lcalinasG -eve aumento asintomático. ElectrocardiogramaG 1lteraciones difusas de segmento '8 y onda 8, y distinto tipo de bloqueos, son frecuentes en adultos mayores asintomáticos. KeferenciasG 8he Essentials of 7ealth /are and Cld 1ge. 'econd Edition *22%. Aennett >, Ebrahim '. Essentials of /linical >eriatrics. 8hird Edition *22". @ane K, Cuslander , 1brass 6
$o!cepto de &ra-ilidad 4 Mar.! #FALTA COPIAR) Valoraci1! Geri2trica I!te-ral 4 I!te-ral 4 Mar.! #FALTA COPIAR)
III. Síndromes Geriátricos y Patologías del adulto mayor.
%!M"$%+%(A( E! E+ A(3+/" MA>"&. 1)l !usto crecerá como una palmera2 se al-ará como un cedro del 3í"ano )n la ve!e- seguirá dando +ruto y estará lo-ano y +rondoso para proclamar .ue el Se%or es recto y en 4l no hay in!usticia#
Salmo 5/6578
-a inmovilidad es una entidad sindromática que deteriora de manera significativa la calidad de vida de los adultos mayores. Cbedece a diversas etiologías y cursa con síntomas y signos asociados a la disminución de la capacidad motri# del adulto mayor. Estas alteraciones darán a su ve# cuenta de otras patologías que continuarán con el deterioro de la calidad de vida del paciente, es por esto que dicha condición debe ser siempre estudiada a fin de hallar etiologías y factores corregibles y asimismo debe ser tratada como un problema mdico relevante en la atención del paciente mayor. -as formas de presentación de este síndrome son variadas seg4n la causa subyacente. E$isten pacientes que estando en condiones de movilidad total caen en inmovilidad abruptamente como es el caso de aquellos que sufren accidentes vasculares encefálicos o traumatismos incapacitantes. Ctros muestran deterioro progresivo ya sea desde una situación de movilidad total o parcial por alguna enfermedad crónica como es el caso de la osteoartrosis, las enfermedades neoplásicas, la insuficiencia cardíaca y respiratoria o la enfermedad de 0ar9inson. W algunos cursan con fenómenos episódicos que ceden totalmente como en las enfermedades autoinmunes o neuropatías de origen hidroelectrolítico o episodios que van disminuyendo progresivamente la capacidad motri# como las caídas a repetición o las hospitali#aciones frecuentes sin apoyo 9insico especiali#ado. -as estadísticas muestran que hasta un !+ de los adultos mayores de países en vías de desarrollo tienen importantes dificultades en su despla#amiento y la mitad de ellos se encuentran en estado de postración. En /hile cerca de un 3+ de los ancianos se encuentran postrados.
E/%"+"G?AS
-as principales causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuer#a o debilidad, la rigide#, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicológicos. -a debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, mal nutrición, alteraciones de electrolitos, anemia, desórdenes neurológicos o miopatías. -a causa más com4n de rigide# es la osteoartritis& pero el par9insonismo, la artritis reumatoide, gota y pseudogota tambin ocurren en este grupo etáreo. -a 0olimalgia Keumática no debe ser pasada por alto en pacientes con rigide# y dolor, particularmente si la cintura plvica y hombros están afectados y e$isten síntomas sistmicos asociados. El dolor ya sea del hueso (por ej.G osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de 0aget, cáncer metastásico, trauma), articulaciones (por ej.G osteoartritis, artritis reumatoide, gota), bursa o musculo (por ej.G 0olimialgia reumática, claudicación intermitente o pseudoclaudicación), pueden inmovili#ar al paciente. /apítulo aparte constituyen los problemas en los pies ya que son e$tremadamente
frecuentes e incluyen verrugas plantares, 4lceras, hiperqueratosis, onicogrifosis y alteraciones distróficas de las uñas. El cal#ado inadecuado es causa frecuente de estas afecciones. -a alteración del equilibrio y temor a las caídas son de las mayores causas de inmovilidad. El desequilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurológicas (ej.G 1;E, prdida de reflejos posturales, neuropatía neur opatía perifrica, debida a diabetes, alcohol o mal nutrición& anormalidades vestibulococleares), ansiedad, hipotensión ortostática o hipotensión postprandial, o drogas (ej.G Diurticos, hipertensivos, neurolpticos, y antidepresivos) o puede ocurrir siguiendo a un prolongado reposo en cama. /ondiciones psicológicas como ansiedad severa, depresión, o catatonia pueden producir o contribuir a la inmovili#ación. 8ambin es destacable que la condición de postración puede tener algunos aspectos gananciales para ciertos pacientes, como es el hecho de ser más atendidos y contar con apoyos económicos e$tras.
CA3SAS C"M3!ES @3E C"!/&%23>E! A +A %!M"$%+%(A(
*. 0atologías conducentes a trastornos físicosG *.*. NusculoesquelticasG : Csteoartrosis e$tremidades inferiores : racturas e$tremidades inferiores : 1rtritis inflamatorias : Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo : 8rastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallu$ valgus, etc.). : 0olimialgia reumática. *.. ?eurológicasG : 1;E : Enfermedad de 0ar9inson : ?europatía perifrica : Deficiencia de vitamina A * : Espondilosis cervical : Estenosis espinal : Demencia : 7idrocefalia normotensiva *.. /ardiovascularesG : 6nsuficiencia cardíaca congestiva : Enfermedad coronaria (ej.G angina de pecho) : ;asculopatía perifrica : Niocardiopatía hipertrófica *.". 0ulmonaresG : Enfermedad pulmonar obstructiva crónica : Enfermedad pulmonar restrictiva *.%. CtrasG : /eguera : Enfermedad sistmica grave : /aque$ia : Diabetes . 1lteraciones fisiológicas asociadas al envejecimientoG .*. 'ensorialesG : Disminución sensibilidad propioceptiva y parestesia
: 8iempo de reacción lento : Disminución de los reflejos correctores .. NotorasG : 0rdida de masa muscular : Disminución de las contracciones voluntarias má$imas .. /ardiovascularesG : 1lteraciones de los barorreceptores : Disminución de la capacidad aeróbica má$ima . actores psicológicosG : Depresión, desesperan#a : Desamparo : 8emor a las lesiones : alta de motivación : >anancias secundarias por la discapacidad ". /ausas ambientales y iatrognicasG : 6nmovilidad for#ada : Cbstáculos físicos (escaleras, lu# insuficiente, piso resbaladi#o, etc.) : alta de apoyo social Efectos colaterales de las drogas.
C"!SEC3E!C%AS M+/%P+ES (E +AS +%M%/AC%"!ES (E +A M"$%+%(A( S"2&E +AS ESFE&AS S"C%A+9 PS%C"+BG%CA > F?S%CA
'C/61-E' 0'6/C-X>6/1' Y 0rdida del empleo Y Depresión Y 0rdida actividades esparcimiento Y 8emor a las caídas y relaciones sociales Y 0rdida capacidad cuidar a terceros Y 0rdida del control Y 0rdida capacidad autocuidado Y 6ncapacidad aprendida Z'6/1' Y /aídas Y 6ncontinencia Y 0rdida de fuer#a y capacidad aeróbica Y 1lteraciones metabólicas (dism. glucosa, balance /a y ? negativos). Y Flceras por dec4bito Y /ontracturas Y 8rombosis venosa profunda y embolia pulmonar
/&A/AM%E!/"*
*. 8ratamiento de la inmovilidadG 1demás del tratamiento de todos los factores identificados como contribuyentes a la inmovilidad, la consulta a un @inesiólogo debería siempre ser considerada, pues l se encargará tanto del entrenamiento y rehabilitación física del paciente, así como ayudar a solucionar los problemas ambientales (por ejemplo instalar pasamanos, bajar las camas, sillas de altura apropiada, apr opiada, etc.). El peligro del reposo prolongado en cama, debe ser reconocido y evitado, por lo tanto en los pacientes hospitali#ados se debe propiciar el manejo 9insico contínuo, evitar el uso e$cesivo de drogas como neurolpticos y ben#odiacepinas y la adecuada hablitación de infraestructura pensada en el adulto mayor. . Nanejo de complicaciones específicasG
Flceras de dec4bitoG 'on una seria complicación de la inmovilidad y están frecuentemente asociadas a hospitali#aciones prolongadas y costosas, con alto grado de complicaciones y mortalidad. -a presión mecánica, maceración, fricción, predisponen a su desarrollo. 8ambin se han identificado junto a la inmovilidad que factores como la alteración cognitiva, la incontinencia fecal o urinaria y el estado general del paciente en cuanto a nutrición y gravedad de sus patologías ingieren significativamente en la gnesis de las 4lceras. En los hospitales de pacientes agudos en EEFF la tasa de 4lceras de dec4bito varía entre un a *"+ y en hospitales de media estadía y
0or lo tanto debe reali#arse tacto rectal frente a la sospecha de este cuadro y manejarse una dieta rica en fibra, líquido abundante y uso de pro9inticos para prevenir la aparición de constipación y sus consecuencias.
CA%(AS E! E+ A(3+/" MA>"&.
'e ha definido caída como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la llegada al suelo del paciente o un nivel inferior al que se encontraba. 1lgunos autores no incluyen en la definición aquellas caídas que son secundarias a hechos mdicos mayores tales como un accidente cerebro vascular, una convulsión o un síncope por bajo dbito& sin embargo creemos que al no e$istir claridad absoluta de la etiología de uno de estos eventos deben considerarse caídas a estas situaciones para contemplarlas en el estudio posterior de su origen. -a caída es un síntoma com4n, asociado a una elevada morbi:mortalidad, en el adulto mayor y conduce a la internación en clínicas u otras instituciones. Fn quinto de los adultos mayores de entre O% a O2 años, y hasta dos quintos de los mayores de 5!, relatan al menos una caída en el 4ltimo año. El 5!+ de las caídas se producen en el hogar y el !+ restante fuera del l& la gran mayoría de ellas no son reportadas. Fn !+ son considerados como ine$plicables por el paciente y observador. En EE.FF los accidentes constituyen la sptima causa de muerte en ancianos y el %!+ de las muertes están relacionadas de alguna forma u otra con caídas. El gasto que se produce por este concepto en el sistema de salud de dicho d icho país es de *.O!! millones de dólares al año. 'e sabe, por ejemplo, que en la dcada de los 2! en el estado de Hashington el %+ de los gastos totales de los hospitales correspondió a lesiones secundarias a caídas en adultos mayores que requirieron manejo intrahospitalario, quienes se institucionali#aron estuvieron una media de 5 días en estos centros asistenciales. En /hile los accidentes y traumatismos ocupan el se$to lugar como causa de muerte en el adulto mayor, seg4n informe del Ninisterio de 'alud *22 y apro$imadamente el *!+ de las caídas conducen a fracturas, siendo las más frecuentes antebra#o, cadera y h4mero. Dentro de los conceptos de importancia en torno a este tema es necesario señalar que la mayoría de las caídas en el adulto mayor traducen un síntoma de enfermedad o trastorno subyacente (incluyendo iatrogenia), por lo que no es apropiado atribuir la caída solamente a peligro ambiental o a la edad. Es sabido que las caídas son más frecuentes en personas con más años, ya que e$isten cambios propios del envejecimiento que predisponen a estos eventos y suelen anteceder a un período de declinación gradual de las funciones de la vida diaria y al desarrollo de estados confusionales agudos. -as caídas pueden ocasionar fracturas, hemorragias internas, neumonía aspirativa, lesiones de tejidos blandos y prdida de la funcionalidad e independencia, entre otros. /ambios atribuidos al envejecimiento que predisponen a las caídasG El proceso de envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las caídas. Estos cambios se pueden clasificar en dos categoríaG -os responsables de la estabilidad postural y los que afectan la homeostasis de la presión pr esión arterial o que pueden producir mareos o síncopeG : Keducción del control muscular y aparición de rigide# m4sculo: esqueltica (prdida de neuronas dopaminrgicas de ganglios basales, prdida de dendritas en clulas de AE8[ de
la corte#a motora encargadas de inervación de m4sculos pro$imales antigravitarios del bra#o, tronco, espalda y miembros inferiores). infer iores). : 1umento de inestabilidad y balanceo al andar. : /ambios en la marcha. : 1lteración de reflejos posturales (laberínticos, tónicos del cuello, visuales de la retina, prdida de la información propioceptiva desde desd e articulaciones por degeneración progresiva prog resiva de sus mecanorreceptores). : 1lteración de barorreceptores y reducción de flujo cerebral. : 1lteraciones auditivas. : 1lteraciones visuales con disminución de la agude#a visual, sobretodo nocturnas. : 1lteraciones neuroendocrinas como disminución de renina, aldosterona que alteran el manejo del sodio y volumen intravascular (fragilidad ante la deshidratación).
E/%"+"G%A
-as caídas en el anciano suelen ser de etiología multifactorial, asociando factores ambientales, patologías yQo medicamentos.
Factores Factores 'redis'onentes A Peligros ambientales*
: 'uelos resbaladi#os : /amas altas : Escalas sin barandillas : Escalones altos y estrechos : 6luminación deficiente : Nuebles u objetos mal ubicados (obstáculos para el despla#amiento inseguro). : Kopa y cal#ado inapropiado : Ctros 2 En,ermedades* El adulto mayor presenta en promedio a " enfermedades coe$istentesG Csteoporosis, osteomalacia, osteoartrosis& gonartrosis, co$oartrosis, espondiloartrosis, alteraciones del pie, amiotrofias. Ctras alteraciones osteoarticulares, neuromusculares y órganos de los sentidos, por ej.G 0ar9insonismo, polineuropatías& alteraciones que afectan la presión arterial, cardiovasculares o neuroendocrinos, n euroendocrinos, por ej.G 7ipotensión ortostática !+ de adulto mayor en la comunidad. Demencias.
C F=rmacos Diatrogenia*
: 7ipotensos (recordar que e$iste menor compensación cronótropa del cora#ón por disminución de sensibilidad de barorreceptores). : Aetabloqueadores : Diurticos : 7ipoglicemiantes : 7ipnóticos : 1ntidepresivos : ?eurolpticos : 1lcohol : Ctros
Factores Factores de riesgo 'ara caídas recurrentes no sinco'ales *
: Dificultad para levantarse de una silla : 6ncapacidad para caminar a paso rápido en 8ándem (sobre una línea) : Keducción de agude#a visual : /iertas enfermedades crónicas como 0ar9inson y artritis : N4ltiples caídas durante el año anterior : Ctras que aparecen como menos importantes, son las alteraciones cognitivas y estado depresivo.
Factores Factores etiol#gicos determinantes*
/ausas cardiovascularesG >eneralmente provocan síncopes o mareos G : 1rritmias& bloqueos, enf. del ?odo, taquicardias supraventricular o ventriculares. : ibrilación auricular, otras. : 1lteraciones de la presión arterial : Crtostatismo : 7ipotensión esencial : Niocardiopatía obstructiva : Estenosis 1órtica : Ni$oma auricular : Embolia pulmonar : 6nfarto del miocardio : Disfunción de marcapasos : 7ipersensibilidad del seno carotídeo /ausas neurológicasG : 1;E, 861 : Drop attac9 : E06 u otras convulsiones : 8rastornos laberínticosG 6squmicos, infecciosos, traumáticos : 'ecuelas de 1;E u otros con trastornos de la marcha 0ar9inson : 7idrocfalos normotensivo : Niopatías : Nielopatías : 1lteraciones cognitivas, cuadros confusionales /ausas diversasG : 7ipoglicemias : 1nemias : 6nfecciones : 6nto$icaciones : Endocrinos (tiroides) : 0sicógeno : 'íncopes neurovegetativos Dentro de los factores de riesgo que han podido ser identificados como significativos destacan los encontrados por el equipo de 8inetti y colaboradoresG 'e$o femenino, Edad, 7istoria de caídas ,Debilidad de e$tremidades inferiores 0roblemas de equilibrio, 1rtritis u osteoartrosis ,Fso de drogas psicotrópicas.
Consecuencias de una caída en el adulto mayor* : 5!+ son lesiones leves o no e$isten
: *+ presentan fractura de fmur y luego, en orden de frecuencia, fracturas de antebra#o, h4mero y pelvis. 1 mayor edad más riesgo de caídas, y al menos, ! veces más de fracturas costales, traumatismo encefalocraneano, hematoma subdural crónico. : Síndrome 'ost caída o miedo a volver a caer que incapacita al anciano.
E$A+3AC%"! (E+ PAC%E!/E CA%("
1namnesisG Debe consignarG : Enfermedades previas : Fso de medicamentos (incluyendo automedicación y de uso oftálmico). : Descripción detallada de la caída inicio, prdida o no de conciencia, etc., complementada por observaciones de familiares tanto del estado previo como de cambios recientes que puedan orientar al mecanismo. : actores ambientales contribuyentes. E$amen físicoG Debe ser completo y cuidadoso, destacandoG : 01 y pulso con paciente en dec4bito luego de reposo de % minutos, si la 01 se toma minutos despus, al ponerse de pie, y hay descenso de 0resión 'istólica mayor a ! mm hg e$iste ortostatismo. 'i no hay cambio en frecuencia cardíaca puede sospecharse alteración de barorreceptor. : /ora#ón detección de soplos EC& 6N& Niocardiopatía 7ipertrófica todos comunes en edad avan#ada. : Masaje de seno carotídeo sólo bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes sin enfermedad cerebrovascular ni anomalías de conducción. 'e define como Síndrome
del Seno en,ermo si se verifica asistolía o pausa sinusal mayor a segundos o una caída de
presión sistólica superior a %!. : 'ignos de anemia : E$amen neurológico cuidadoso : Narcha y equilibrio& es 4til observar la capacidad y forma de levantarse desde una silla (con bra#os cru#ados por delante si es posible) y caminar O mts., giro de *5! hacia ambos lados y luego probar Komberg. -a dificultad para levantarse sugiere disminución de fuer#as y la dificultad para el resto incompetencia postural y predisposición para caídas. E$ámenes de laboratorioG Deberán estar enfocados a patologías sospechadas. 'in embargo, dado la alta frecuencia de presentación atípica de enfermedades en ancianos se recomienda siempre reali#ar 7to, Kecuento de blancos, AF?, Electrólitos, creatinina, glicemia, niveles de fármacos (digo$ina, litio) que requieran control y por supuesto un Electrocardiograma. 'i e$isten síntomas sugerentes de enfermedad coronaria o Electrocardiograma alterado deben tomarse en#imas cardíacas. El 7olter o monitori#ación contínua se utili#a en aquellas caídas o síncopes en que se sospeche arritmia, pero es de difícil interpretación por el alto n4mero de arritmias asintomáticas en el adulto mayor. Electroencefalograma y 8omografía a$ialG /omputada de cerebro son de escaso valor a menos que e$istan alteraciones focales al e$amen físico, se solicitan en relación a la clínica en busca de un tumor o lesión cerebral que se manifieste como Epilepsia tardía u otro síntoma neurológico focal que es causa de las caídas.
EcocardiogramaG En pacientes con soplo para evaluar su importancia hemodinámica o diagnosticar Niocardipatía 7ipertrófica (no tan infrecuente en adulto mayor y que no se toma en cuenta). 1udiometría y ;666G En pacientes con vrtigo asociado a caída. Kadiografía de columna cervicalG Ftiles en pacientes con alteraciones de la marcha, espasticidad de miembros inferiores e hiperrefle$ia que sugieren espondilosis cervical o estreche# de canal raquídeo. Kadiografías de #onas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluación ortopdica o reumatológica).
P&"!BS/%C"
Depende de las consecuencias, de la incapacidad previa y si se produce en una persona aislada. Fn tercio de las personas con estas características fallecen en un año.
/&A/AM%E!/"
7ay que establecer un diagnóstico identificando los factores predisponentes. 'e debe actuar tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. 'e deberá entrenar al paciente y ver la posibilidad de utili#ar aparatos au$iliares si e$iste trastorno en la marcha. El apoyo 9insico tambin ayudará a reducir los temores a las caídas. 'e recomienda entregar buenas condiciones visuales, lu# adecuada, tratamiento de patologías oftalmológicas. Ftili#ación de audífono si es necesario y e$tracción de cerumen. Evitar el uso de drogas tó$icas para el sistema vestibular, polifarmacia y de drogas que act]en a nivel de '?/. Fso de cal#ado adecuado. Keali#ación de ejercicio programado para equilibrio y reeducación de la marcha en situaciones viciosas. Nanejo enfermedades de base. /onsideración cuidadosa del uso us o de antidepresivos ya que estos fármacos pueden aumentar el riesgo en *. a veces en aquellos adultos mayores que han tenido una caída.
%P"/E!S%"! "&/"S/A/%CA > CA%(AS
'e recomiendaG Evitar encamamiento prolongado Evitar cambios bruscos de postura Fso de medias elásticas en e$tremidades inferiores Elevar la cabecera de la cama ! grados /orregir factores que disminuyan el volumen circulante (anemia, deshidratación, trastornos electrolíticos). Eliminar medicamentos que puedan producir hipotensión 'i las medidas anteriores fracasan, está indicando el uso de fludrocortisona a dosis de !. a !.5 mg. diarios.
%ncontinencia 3rinaria en el adulto mayor. Conce'tos generales
-a incontinencia urinaria se define como la
E$iste en los miembros del equipo de la salud y en la población general, una escasa y mala concepción sobre que es la incontinencia urinaria. recuentemente, se atribuye a una consecuencia normal del proceso de envejecimiento y lo que es a4n peor a un trastorno sin solución o irreversible. -a >eriatría a demostrado que dichas suposiciones son falsas y promueve que el mdico de atención primaria y los otros o tros especialistas deben tener conocimientos suficientes para detectar y evaluar casos de incontinencia urinaria en el adulto mayor. 8odo mdico debe saber cuáles son las posibilidades teraputicas en cada caso y saber cuando derivar a tiempo a los pacientes. En el adulto mayor siempre debemos buscar una solución que mejore su calidad de vida y poder aliviar a los cuidadores.
Prevalencia.
-os estudios epidemiológicos indican que es un trastorno de alta prevalenciaG en promedio varían las series entre un *! a "+ en las personas mayores de O% años de edad que viven en la comunidad y puede llegar a ser un %! a O!+ en las instituciones geriátricas y hospitales generales. 'abemos que estos porcentajes son a4n mayores entre las mujeres, aumenta el porcentaje a mayor edad (^3% años) y se relaciona estrechamente con aquellos que presentan alteraciones yQo fallas de las funciones cognitivas y funcionales:físicas. /on toda seguridad, estas cifras son subestimadas ya que sólo una pequeña proporción de los pacientes que la padecen padec en solicitan ayuda mdica por considerarla como parte del envejecimiento normal, además hay miedo y sobretodo sobr etodo verg_en#a de los propios pacientes de contárselo a sus familiares. 1lgunos estudios es tudios demuestran que el !+ de aquellos que refieren el síntoma al mdico general no reciben ning4n tipo de evaluación. -as preguntas recomendadas para su pesqui#a sonG <0ierde Fd. orina cuando no lo deseaJ=
Fisio'atología de la incontinencia urinaria.
1ntes de discutir el proceso diagnóstico o el tratamiento, es necesario conocer el proceso normal de la continencia urinaria y algunos de los cambios que sufre el aparato urinario inferior con el paso de los años. 0ara mantener la continencia urinaria es básico que estn indemnes las estructuras anatómicas que participan en la micción, como ser la vejiga, uretra, m4sculos del piso pelviano, pero tambin la mdula espinal y los nervios perifricos per ifricos que inervan el aparato urinario. -o anterior debe ser acompañado a un estado cognitivo que permita reconocer la necesidad de la micción y una adecuada movilidad. Eventualmente, una alteración en cualquiera de estos niveles podría inducir incontinencia urinaria, pero muchas veces en el adulto mayor e$iste una sumatoria de factores que participan. 1demás, debemos tener presente los factores ambientales (tipo de habitación, calidad ca lidad de los baños, etc.) y los iatrognicos (fármacos, amarras, etc.) que son frecuentes de observar en los pacientes de edad. ?o se sabe e$actamente como el proceso de envejecimiento afecta a la morfología y funcionamiento del sistema urinario. /on los años se produce una disminuciónG clulas del sistema nervioso central, de la musculatura estriada, de los nervios autonómicos, actividad estrognica y otros. Fno de los fenómenos más importantes a destacar son el cambio en el patrón urinario ya que los adultos mayores tienden a e$cretar en la noche la mayor parte par te del líquido ingerido durante el día (nicturia). Nediante los estudios urodinámicos se ha determinado otros cambios, como ser una disminución de la capacidad vesical, disminución
del compliance vesical y uretral, disminución de la presión de cierre uretral má$ima, aumento del residuo postmiccional y un aumento de las contracciones no inhibidas del detrusor. 'abemos que en la vegiga los receptores parasimpáticos colinrgicos están fundamentalmente en el cuerpo vesical (producen contracción)& los receptores simpáticos 1 adrenrgicos están principalmente en la base de la vegiga, cuello vesical y uretra (producen contracción)& los receptores A adrenrgicos en mayor proporción en el cuerpo vesical (producen relajación) aunque e$isten en el cuello y uretra.
Clasi,icaci#n clínica de las incontinencias.
-os síntomas, pueden ser producidos cuando se afecta la vegiga y la uretra porG procesos inflamatorios, problemas de almacenamiento, disfunción del vaciamiento, vejiga neurognica y nicturia. 0ara un manejo clínico : práctico la incontinencia urinaria se subdividen enG %ncontinencia urinaria aguda G lo primero, siempre, en toda evaluación de un paciente incontinente es siempre identificar si el baño está muy lejos yQo tiene alguna falla f alla funcional que no le permite llegar a tiempo& además debemos buscar y tratar las llamadas causas transitorias. Estas se agrupan DRI (goteo en ingls) *elirio9con+usiónG siempre requiere su identificación y tratamiento mdico de la causa subyacente estricción de la movilidad9inmovilidad movilidad9inmovilidadG ya sea secundaria a patologías mdicas o impuesto por el personal del equipo de salud& tambin se inducen al disminuir la conciencia del paciente en cuanto a la necesidad de orinar o simplemente no hay una accesibilidad yQo un lugar físico adecuado para efectuar la micción., 'iempre se debe intentar primero manejar estas situaciones con cambios de las condiciones ambientales, tales comoG horarios fijos para ir al baño, uso de sustitutos del baño, baños portátiles cerca, educación al paciente y cuidadores. 'i ello no resultara, se puede utili#ar una sonda o recolector por tiempo corto. Incontinencia urinaria por re"osamientoG sospecharla en todo caso de incontinencia urinaria de comien#o brusco en presencia de globo vesical. 0uede ser causado por causas prostáticas, neurológicas, fámacos (anticolinrgicos, alfa:adrenrgicos, alfa:adrenrg icos, narcóticos, etc.) y tambin por la impactación de un fecaloma. In+lamación9in+ecciónG cualquier proceso inflamatorio (infeccioso o no) puede inducir incontinenciaG vaginitis, uretritis, infección urinaria. El rol de la bacteriuria asintomática en la incontinencia es incierto, algunos autores sugieren tratarla si es de reciente comien#o y observar el resultado& otros no tratar aquellos casos de incontinencia de larga data. PoliuriaG relativamente poco com4n de observar en los ancianos. Auscar y manejar los trastornos como diabetes mellitus mal controlada, hipercalcemia, ingesta de bebidas que contienen cafeína y reabsorción de edemas entre otros. Poli+armaciaG frecuentemente los adultos mayores utili#an varios medicamentos en forma simultánea, muchos de los cuales de ellos pueden inducir incontinenciaG diurticos, anticolinrgicos, alfa adrenrgicos y narcóticos (pueden producir retención urinaria)& bloqueadores alfa adrenrgicos (disminuyen el tono uretral) y psicotrópicos (disminuyen la conciencia de la necesidad de micción). 'iempre que sea posible, se debería suspender el medicamento en cuestión, o modificar su posología o cambiar en el horario de toma. ?o olvidar el rol que puede tener la ingesta e$agerada de alcohol. %ncontinencia urinaria 'ersistente G E$isten algunos tipos básicos de incontinencia urinaria persistente en el anciano.
?o necesariamente son e$cluyentes y pueden pue den coe$istir varios de ellos en un mismo paciente. Incontinencia de es+uer-o 6stress8G Es el tipo más frecuente en mujeres postmenopáusicas recientes y muy poco com4n en los mayores de 3% años. 'e produce prdida urinaria de pequeños vol4menes frente a esfuer#os físicos que suponen un aumento de la presión intraabdominal (toser, reír, estornudar) por esfuer#o. En estos casos, la presión intravesical supera la presión de cierre uretral, no hay falla intrínsica del esfinter ni participación de contracciones del detrusor. recuentemente es secundario a una falla a nivel de los mecanismos de soporte plvico, relajación de las estructuras perianales, traducindose en un descenso de la vejiga y la uretra. Es característico el hipoestrogenismo y a veces observar cistocele. El manejo general es evitar tener la vegiga llena, disminuir la obesidad y tratar la tos& además los ejercicios de @egel o la colocación de un pesario pueden ser 4tiles. Debe diferenciarse de la producida por incompetencia es+interiana intrínsica (llamada grado 666) que es producida por daño del esfinter post cirugía vaginal m4ltiple, algunas enfermedades neurólogicas, vasculares y divertículos uretrales. Incontinencia de urgencia o urgeincontinencia 6inesta"ilidad del detrusor2 detrusor2 hiperre+lexia2 incontinencia noinhi"ida8G es com4n observarla en ambos se$os (hombres es en general secundaria a obstrucción) y en los mayores de 3% años. 8ípicamente el paciente relata que no alcan#a a llegar al baño. /onsiste en la prdida involuntaria de orina asociada a un deseo repentino ` brusco de orinar. -a vegiga no se relaja durante la fase de acomodación y se vacía apenas siente el deseo de orinar, por lo que puede perder gran cantidad de orina. recuentemente está ligada a una hiperrefle$ia del destrusor, por lo que la vegiga se contrae durante la fase de continencia sobrepasando la presión del esfinter. 'e asocia tambin a trastornos neurológicos como la demencia y enfermedades cerebrovasculares. 'e recomienda horario fijo para ir al baño y relajantes de la vegiga. Incontinencia por re"osamiento 6over+lo;8G hay un volumen residual e$cesivo. 'e produce prdida de orina, generalmente de pequeños vol4menes, que es secundaria a una dificultad del vaciamiento vesical por obstrucción mecánica o falla vesical. -a vejiga es incapa# de vaciarse en su totalidad y va acumulando orina en su interior hasta que la presión intravesical sobrepasa la presión pres ión esfinteriana y se produce un goteo. Entre las etiologías mecánicas cabe destacarG hipertrofia benigna de la próstata, estreche# uretral, gran cistocele. Entre las causas funcionales, son aquellas en que la vejiga no es capa# de contraerse adecuadamente (vejiga hipotónica) como la vejiga neurognica y lesiones de mdula espinal. Incontinencia +uncionalG e$iste prdida de orina asociada con la incapacidad de ir al baño debido a trastornos mentales yQo físicos, resistencia r esistencia psicológica u obstáculos ambientales para ese paciente. 1lgunos ejemplos sonG demencia grave, trastornos neurológicos, depresión, ira, hostilidad. Incompetencia es+interiana masculinaG es muy poco com4n, en general se presenta despus de cirugía prostática pr ostática o urológica en que se produce un daño del esfinter. isiopatológicamente corresponde a un incontinencia urinaria de esfuer#o >rado 666 de la mujer. cas os de adultos mayores& Incontinencia &ixta: probablemente ocurre en el *!+ de los casos coe$iste inestabilidad del detrusor y debilidad del esfínter uretral.
Evaluaci#n de la incontinencia urinaria
Es un síntoma:problema que su diagnóstico debe ser abordado mediante la anamnesis completa (incluye cartilla miccional o ciclo miccional), e$ámenes de laboratorio generales y e$ámenes complementarios (residuo post miccional, estudio urodinámico y cistoscopia o uretrocistografía) los cuales no abordaremos. ?o es el propósito de este artículo profundi#ar e$tensamente e $tensamente sobre los diferentes tratamientos disponibles actualmente para la incontinencia urinaria. 'i es recomendable para los mdicos generales que se s e enfrentan día a día con pacientes incontinentes saber el manejo inicial de ellos, cuándo derivarlos al especialista y sobretodo conocer una apro$imación básica de los tratamientos.
Evaluaci#n diagn#stica 'rimera ,ase
En todos los pacientes se debe reali#ar una acuciosa anamnesisG inicio de la incontinencia y factores precipitantes síntomas asociados frecuencia y cantidad de prdida de orina (ciclo miccional) Evaluar en el e$amen físicoG función cognitiva movilidad estado neurológico, especialmente en lo que se refiere a la inervación lumbosacra e$amen pelviano y rectalG buscando cistocele, hipertrofia benigna de la próstata, vaginitis atrófica, etc. /artilla miccional /on estas simples herramientas, generalmente y en la mayoría de los casos de adultos mayores es posible reali#ar una buena apro$imación diagnóstica, evitando así someter a todos los pacientes a otros e$ámenes que pueden ser costosos, incómodos e invasivos. 'iempre y lo primero que debe reali#ar el mdico, es debe buscar, para descartar yQo tratar alguna de las condiciones reversi"les que predisponga a la incontinencia urinaria. 0ara ello, en la literatura se sugiere solicitar a todos los pacientes mayoresG e$amen de orina completa urocultivo niveles plasmáticos de glucosa, urea y creatinina tacto rectal y ginecológico determinación del volumen residual postmiccional.
%ndicaciones de derivaci#n a es'ecialista*
1namnesis G 1ntecedente de cirugía del tracto urinario inferior o pelviana, irradiación pelviana en los 4ltimos O meses. Kecaída o recurrencia frecuente de infecciones sintomáticas del tracto urinario. E$amen ísicoG 0rolapso pelviano pronunciado o masa plvica. 7ipertrofia prostática o sospecha de carcinoma 0ruebas simples de función del tracto urinario inferiorG Dificultad marcada en el inicio de la micción o interrupción del chorro urinario. 6ncontinencia urinaria de esfuer#o marcada en una mujer que es candidata para cirugía, fracaso de la terapia conductual o farmacológica, incontinencia urinaria de esfuer#o en un hombre. 0asaje dificultoso de un catter recto rench *". Kesiduo postmiccional mayor a *!! ml. 1nálisis de orina. Nicrohematuria en ausencia de bacteriuria y piuria. 6ncertidumbre diagnóstica, incapacidad para reali#ar un diagnóstico luego de la evaluación inicial y pruebas simples de la función del tracto urinario inferior. alla de respuesta a un ensayo teraputico adecuado en aquellos casos de incontinencia de urgencia o de esfuer#o.
Estudio 3rodin=mico.
0ermite el más acabado análisis de las variables fisiopatológicas que intervienen en la acumulación de orina y la micción. 1demás, establece con seguridad la presencia de inestabilidad vesical y la presencia o ausencia de hipocontrabilidad del detrusor, la incompetencia esfinteriana, disinergia del esfinter (descoordinación en la apertura del esfinter durante la mición). Este estudio ayuda mucho en los casos difíciles, en el control pre y post operatorio, 0ar9inson, etc.
/ratamiento de la incontinencia urinaria.
Dependerá obviamente del diagnóstico pero un concepto clave del tratamiento de un adulto mayor es que muchas veces el objetivo del tratamiento a iniciar no siempre es la cura del problema, sino que la mayoría de las veces es intentar mejorar los síntomas, prevenir futuras complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Debe ser además individuali#ado a ese caso en su conte$to social y familiar. 0or ello, es fundamental siempre plantear en conjunto con el paciente y sus familiares o cuidadores e$pectativas que sean realistas para ese caso. 1l elegir un tipo de tratamiento, se debe tener en cuenta por un lado la mayor vulnerabilidad de los adultos mayores a la cirugía y a la terapia farmacológica y por otra parte siempre buscar el grado de confort del paciente, ya que muchas veces para sentirse cómodo puede bastar el disminuir la intensidad de los síntomas. Es muy importante asimismo, informar a los pacientes que los resultados positivos de cualquier intervención teraputica no siempre son inmediatos, pudiendo pasar semanas a meses para observar alguna mejoría. E$isten una serie de medidas generales aplica"les a la gran mayoría de los pacientes mayores que sufren de incontinencia urinariaG 1segurar un ambiente que facilite la continenciaG tener accesos fáciles a los cuartos de baño, bien iluminados. En el caso de pacientes con problemas de movilidadG sillas con orinal al lado de la cama, botellas sanitarias, cuñas etc. 8erapias conductualesG el objetivo es fomentar un cambio de conducta para restablecer un patrón normal de las micciones. 8erapia farmacológica. /irugía /era'ias Conductuales: se dividen en dependientes del paciente y dependientes de los cuidadoresG *ependientes de los pacientesG e$ige un estado cognitivo adecuado para aprender las tcnicas. 1quí se encuentranG los )!ercicios de
/ratamientos Es'ecí,icos de la %ncontinencia urinaria. Incontinencia urinaria de urgenciaG Auscar cosas corregibles comoG edema, ajustar cantidad y horario de ingesta de líquido, acercar el H/, etc. 'ino resulta lo anterior, es efectiva una combinación de tratamientosG terapia condutual (reentrenamiento de la vejiga o
prompt voiding en los casos que el paciente no pueda p ueda cooperar) y fármacos. 1lgunos de ellos sonG anticolinrgicos, o$ibutidina (combinación de relajante m4sculo liso y anticolinrgico), lavo$ato (relajante m4sculo liso), antidepresivos tricíclicos (imipramina) que en general deben usarse a dosis bajas por los efectos secundarios indeseables que producen en los adultos mayores. 1ctualmente está 8olterodine que es más selectiva, con menos efectos secundarios y alcan#ando hasta un 3!+ de efecto positivo en los síntomas. Incontinencia urinaria de es+uer-oG incluye los ejercicios del suelo plvico (@egel) y para fortalecer la acción del esfínter uretral. ur etral. 'i son comprendidos y practicados regularmente se ha reportado hasta un 3!+ de $ito a las O semanas y %!+ a los % años. 'e recomienda además apoyo farmacológicoG estrógenos orales o tópicos para tonificar las partes blandas combinado o no a un agonista ago nista alfaadrenrgico como la fenilpropanolamina (que eleva el tono muscular uretral). En los casos que no responde a estas terapias, se indica la cirugía. Incontinencia por re"osamientoG la finalidad del tratamiento es mejorar el drenaje vesical. En los casos de adenoma prostático, gran cistocele y la estenosis uretral el tratamiento definitivo de elección es la cirugía. /uando este es recha#ado, puede plantearse el tratamiento farmacológico basándose en antagonistas alfadrenrgicosG pra#ocina, tera#ocina, do$a#ocina. 0ara 0ar a el caso de rebalse por vejiga hipotónica, e$iste poca e$periencia con agentes colinrgicos. Nejores resultados se ha dado con el cateterismo intermitente cada ":O hrs o la frecuencia necesaria para mantener vol4menes residuales menores de *%! ml. Incontinencias +uncionales se benefician con las terapias conductuales y algunos simples cambios ambientales.
Cateter de,initivo*
/uando todas las medidas terape4ticas fallan o si el paciente no tolera el cateterismo intermitente o en situaciones especiales como el pacientes terminal, se puede usar los catteres permanentes o tambin los colectores e$ternos, que no deben ser más de *:+ de los casos. -as complicaciones y los riesgos potenciales de su uso, que son entre otras las infecciones urinarias, sepsis, formación de cálculos en la vegiga.
S%!(&"ME C"!F3S%"!A+ AG3(" en GE&%A/&%A. %!/&"(3CC%"!.
El sindrome confusional agudo, llamado tambin delirio corresponde a una alteración en el estado mental que se caracteri#a por ser aguda y reversible.El delirio es uno de los desórdenes cognitivos más importantes en el adulto mayor, tanto por su prevalencia como por su implicancia pronóstica. El desarrollo de un sindrome confusional agudo no rara ve# es el primer signo de compromiso de la función cerebral, además puede ser la forma clínica de presentación de una enfermedad física grave o aparecer como complicación seria de una enfermedad o de su tratamiento. -a falta de diagnóstico y tratamiento oportuno pudiera resultar en daño cerebral permanente o muerte. El delirio tiene tambin consecuencias importantes en los aspectos económico y social. -os enfermos con confusión requieren mayor atención del personal de salud, mayor y más cuidadoso manejo de enfermería, y generalmente tienen una estadía intrahospitalaria más prolongada. El enfermo agitado es de difícil manejo y está en riesgo de caídas y fracturas.
0or otro lado, aquellos pacientes que al momento del alta no han recuperado su estado mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso institucionali#ación, todo lo cual implica un mayor costo. -a prevalencia de delirio en los adultos mayores hospitali#ados se ha estimado en *!: O!+. 1l momento del ingreso se diagnostica s.confusional agudo con una frecuencia de **: "+& otro %: %+ de los adultos mayores desarrollará el problema durante su estadía en el hospital. Fn estudio reciente reportó que el "!+ de los pacientes con demencia presentaba delirio a su ingreso al hospital, mientras que del total de enfermos con delirio, solo el %+ tenía demencia. El delirio, no rara ve# es el primer indicador de una demencia subyacente, y a la inversa, la demencia es un factor de riesgo para el desarrollo de delirio. En los enfermos de cirugía general se reporta una incidencia de delirio de *!: *%+& en los operados de cora#ón de !+, y en aquellos con cirugía por fractura de cadera, mayor a %!+. Esta frecuencia es mucho menor en los adultos mayores en la comunidad. 1unque es poco frecuente en gente joven, puede aparecer sindrome confusional agudo en relación a enfermedades graves, tales como tifoidea, neumonia o malaria. En el anciano el umbral de confusión es mucho menor que en el joven, y en los enfermos con demencia este umbral es a4n más bajo. /on frecuencia las personas mayores, especialmente aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en relación a una patología aguda, muchas veces infecciosa (Aronconeumonia, 6infección urinaria, etc). 1 veces, un estado confusional es la 4nica manifestación de un infarto en el anciano. El subdiagnóstico es frecuente lo que conlleva un gran riesgo, ya que se afectan principalmente los más viejos y más enfermos. )l delirio en el anciano es un síntoma2 y por lo tanto2 o"liga a "uscar la en+ermedad de "ase desencadenante 'e debe tener especial cuidado en el diagnóstico en aquellos ancianos con deterioro, pues es fácil caer en la simple#a de atribuir un mayor deterioro mental a sólo progresión de la enfermedad de base. 7ay que sospechar delirio ante todo paciente que presenta un rápido deterioro en su estado mental. El retraso en el diagnóstico puede traer consecuencias incluso fatales.
C3A(&" C+%!%C".
0or defición, se trata de un proceso agudo , de comien#o en horas, días o hasta meses. /aracterísticamente presenta fluctuaciones a lo largo del día (muchas veces están tranquilos durante el día, pero al comen#ar a oscurecer se agitan, fenomeno conocido como
-a demencia aumenta el riesgo en : veces. Y Keacciones adversas a drogas, relacionado a cambios orgánicos propios del envejecimiento. Fso de alcohol y ben#odiacepinas. 'usceptibilidad variable entre los diferentes individuos. Y actores ambientales (cambio de ambiente, e$ceso de estímulos, falta de sueño, fatiga, otros Y 8rauma o cirugía reciente, especialmente de cadera. . Y 6nsuficiencia renal o hepática. 1lteraciones electrolíticas. 6nfecciones. Estos factores parecen tener un efecto multiplicativo más que sumatorio. Fna característica importante del sindrome confusional agudo es su gran varia"ilidad, de hecho dos enfermos con los mismos factores predisponentes pueden presentar cuadros clínicos muy diferentes.
Características clínicas*
'e trata de un sindrome orgánico mental transitorio, con una alteración global de la función cognitiva, la cual característicamente presenta un deterioro significativo desde el nivel de funcionamiento previo. +as características 'rinci'ales son* (-ipoLs9y,*22!.) *) /omien#o agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a familiares y cuidadora). ) 6nversión del ritmo sueño: vigilia. ) Desorientación en tiempo y espacio. ")Cscurecimento de la conciencia. 1lteración de la atenciónG incapacidad de mantener la atención a un estímulo e$terno. 'e distraen fácilmente, no siguen órdenes. %) Deterioro de la memoria de corto pla#o (fallan en test de repetir palabras). O) 1lucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones , que con frecuencia no recuerdan posteriormente. 'e e$acerban de noche y son vividas con miedo y angustia. 6deas delirantes de persecución (creen que les envenenan la comida, o que el personal de enfermeria les quiere hacer dano). 3) 1lteración del nivel de actividadG agitación, vagabundeo o intranquilidad que alterna con somnolencia y letargo& repiten actividades ocupacionales previas. 5) 1lteraciones del lenguaje G vago, incoherente. 2) 0ensamiento desorgani#ado, fragmentado, y distorsionado. Ne#clan e$periencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad. 1lternan periodos de lucide#. *!) 7umor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad. recuentemente, además se suman aquellas manifestaciones físicas propias de la enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoración, etc). ?o son raros los sindromes parciales, de hecho muchas veces no se s e dan todas estas características en un mismo enfermo, lo que hace mas difícil el diagnóstico. El subdiagnóstico de delirio es frecuente, a4n !:%!+, esto mejora cuando el mdico recolecta información de enfermeras, cuidadoras y familiares.
Subti'os clínicos de delirio*
*. 7iperalerta, hiperactivo. 1gitado. (ácil diagnóstico). . 7ipoalerta, hipoactivo. 6nhibido. 'e puede confundir con demencia. . Ni$to. 1lterna * y en el tiempo. Fna revisión reciente de los subtipos de delirio reveló que en un *2+ de los casos este era hipoactivo, en el *%+ era hiperactivo y en un %+ era mi$to, el *"+ no se clasificó por
carecer de factores predominantes. ?o e$iste una relación directa entre la causa y el tipo clínico de delirio, pero la privación de alcohol y ben#odiacepinas da más frecuentemente un delirio hiperactivo, y la encefalopatía hepática o renal se asocia más a delirio hipoactivo. El examen +ísico debe incluir un e$amen mental (mini mental test, inversión de series) y la b4squeda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma,etc). 3a"oratorio: es 4til reali#ar un chequeo metabólico básico (glicemia, ?aY, hemograma, sedimento de orina, AF?) y agregar otros e$ámenes dependiendo del cuadro clínico (K$ 8ora$, /aYY, NgYY, 7emocultivos). >'1 y 0. -umbar rara ve# aportan nueva información. -as neuroimágenes generalmente no aportan al diagnóstico, ya que menos del *!+ de las causas radican en el '?/. 'olo se solicita 81/ cerebral cuando se sospecha que la causa del delirio esta en el '?/, no como screening inicial. En los enfermos con confusión de inicio insidioso en días a semanas es 4til descartar hipo e hipertiroidismo, dficit de A* , into$icación por metales pesados, e ingesta desconocida de medicamentos.
(%AG!"S/%C". /abla 4. ,IT)I=S *I$G>=STI,=S *) *)3II= 6?asado en clasi+icacion *S& I@2 I@2 modi+icado8
1) 1lteración de la conciencia (menor alerta al ambiente),con menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atención. A) /ambio en lo cognitivo (dficit de memoria, desorientación, alt del lenguaje) o aparición de disturbios de la percepción no e$plicables por una demencia pree$istente o en desarrollo. /) Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día. D) Evidencia por anamnesis, e$amen físico o laboratorio que el delirio es causado porG a: una enfermedad mdica general, o b: into$icacion o efecto colateral de drogas, o c: privacion de sustancias, o d: multiples factores. Kecomendaciones prácticas para reconocer DE-6K6C. *. Keali#ar test cognitivo en la * entrevista. . 6nterrogar informantesG familia, cuidadora. . Kevisar ficha de enfermería buscando datos sobreG desorientación, comunicación inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones, etc. ". Keali#ar tests de atenciónG : serie 3 : invertir días de la semana : escribir una frase. %. Criterios de CAM DCon,usion Assesment Metod9 de %nouye a. 6natención. b. /omien#o agudo y curso fluctuante. c. 0ensamiento desorgani#ado. d. 1lteración del nivel de conciencia. Deben estar a y b presentes m=s c # d .
F%S%"PA/"+"G%A.
?o se conoce con certe#a el mecanismo por po r el cual se produce un sindrome confusional agudo en respuesta a ciertas no$as que sufre nuestro organismo. /aracterísticamente no hay daño cerebral estructural (O), a pesar de los evidentes
trastornos conductuales y cognitivos. -a lesión cerebral sería funcional. En el EE> se observa enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa), y aparición de actividad delta y theta proporcional al grado de deterioro cognitivo. Estos halla#gos no son específicos. El delirio se considera un manifestación neuropsiquiátrica no específica de un desorden generali#ado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores. -a vía final com4n sería un desequilibrio entre stos, principalmente entre >1A1, acetilcolina y dopamina. -a sobreestimulación de receptores >1A1 estaría implicado en el delirio asociado a encefalopatía hepática, y la subestimulación de stos al delirio relacionado a privación de ben#odiacepinas, alcohol y barbit4ricos. 8ambin hay evidencia que apoya la hipótesis que el delirio es mediado por un trastorno en el sistema colinrgico. -a into$icación por anticolinrgicos determina un cuadro clínico y EE> típico de delirio agudo, que es reversible con el uso de anticolinesterásicos. 1demás, los niveles plasmáticos de anticolinrgicos se correlacionan bien con la presencia de delirio en el postoperatorio. 'e sabe que mediadores de la inflamación como interleuquinas y linfoquinas pueden provocar los cambios electroencefalográficos electroencefalogr áficos relacionados al delirio, y producir un cuadro clínico similar. -as endorfinas tambin están implicadas, y podrían e$plicar el delirio asociado al uso de narcóticos.
CA3SAS P&%!C%PA+ES. En un estudio reali#ado por 3evko++ 6A82 detectó que el 5!+ de los pacientes con delirio de su estudio, presentaban alguno de los siguientes cuatro factores asociadosG *) infección urinaria (al ingreso o durante la hospitali#ación) ) hipoalbuminemia al ingreso ) leucocitosis ") proteinuria. Ctro estudio, reali#ado por especialistas del 7ospital ohn 7op9ins, Aaltimore, logró correlacionar en forma significativa los niveles plasmáticos de actividad anticolinrgica (muscarínica) con la aparición de delirio postoperatorio. Cbservaron un "+ de delirio en los enfermos post operados de cirugía cardiaca. De estos, 3 de 5 deliriosos tenían niveles plasmáticos de drogas anticolinrgicas ^*,% veces lo normal. 7ubo personas con niveles altos de drogas y sin delirio tambin. 1demás de los anticolinrgicos típicos, se encontró relación con las fenotiacinas (/0[), antihistamínicos (difenhidramina) , hipnóticos (flura#epam y otros), y narcóticos (demerol), que bloquean receptores muscarínicos. Ctro estudio reciente sobre las causa mdicas más frecuentes de delirio, destaca que las infecciones (68F y A?N) y la insuficiencia cardiaca son responsables de la mayor parte de los casos. En la mayoría el delirio duró menos de "hs, en un caso duró 3 días.
Princi'ales causas de sindrome con,usional agudo.
?eurológicasG 8raumatismo cerebral, 1;E, epilepsia. 7ematoma subdural. 1bsceso. 8umor. 7idrocfalo normotensivo. 7'1. Enf. sistmicasG in,ecciones (68F, A?N, bacteremia, meningitis, otros), alt. metabólicasG hipo$iaQ hipercarbia, uremia, hipoQhipertermia, hipoQhiperglicemia, 6//, 61N, 8E0, alt. acido: base, sindr post caida. Dficit de vitaminas A. 01?. 1lt tiroideas. DrogasG Efecto colateral de anticolinrgicos, hipnóticos, sedantes,
tranquili#antes, antidepresivos, analgsicos, - dopa. 'obredosis o privación de alcohol o ben#odiacepinas. 1ntihipertensivos, antiarrítmicos. 1lteraciones ambientalesG cambio de ambiente (de casa, casa: hosp, etc).
(&"GAS AS"C%A(AS A (E+%&%". !arc#ticos mor,ina me'eridina Sedantes tria6olam al'ra6olam 2loueadores 5 ranitidina ,amotidina ni6atidina Anti'arHinsonianos amantadina levodo'aI carbido'a bromocri'tina ben6tro'ina Danticolinérgico Anticolinérgicos amitri'tilina di,enidramina tiorida6ina atro'ina esco'olamina uinidina "tros digo normal. T$?3$ *) *I$G>=STI,= *IB))>,I$3 6The >e; )ngland Cournal o+ &edicine2 75D5E F:HD9 HD/8 HD/8 DE-6K6C DENE?/61 0'6/C'6' 1> F?/. comien#o s4bito insidioso s4bito curso en "hs fluctuante estable estable conciencia disminuida normal normal atención alterada global normal a veces alterada cognitivo alterado global alterado alterado (selectivo) alucinaciones visual (auditivo) no auditivas delusiones mal sistemati#ada no bien sistemati#adas orientación alterada frec. alterada frec. Q: alterada act psicomot. Q:: normal a veces alterada lenguaje incoherente perseveraciones normal mov. involuntario asteri$is, temblor no no enf física presente ausente ausente
P&"!"S/%C".
El delirio ocurre en personas con enfermedades graves, por lo que no debe e$trañar que se asocie a una alta mortalidad. Estudios reportan una mortalidad a ! veces mayor que el grupo control. 1demás, la morbilidad a corto pla#o es tambin mayor, hay mayor estadía intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones mdicas y mayor riesgo de institucionali#ación. En un estudio se observó que solo el "+ de los enfermos había recuperado su estado cognitivo basal al momento del alta, y a los y O meses solo un *+ y un *5+ había vuelto a su basal. Esto podría reflejar la progresión de una demencia antes subclínica. El estudio de rancis sobre pronóstico post alta, encontró una mortalidad de 2+ a dos años pla#o en el grupo de enfermos que tuvo delirio vs + en el grupo control. 1demás, los enfermos deliriosos tuvieron una mayor prdida de la independencia y mayor riesgo de disminución futura en el aspecto cognitivo.
/&A/AM%E!/".
El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principalesG prevención, tratamiento de la enfermedad de base, y manejo sintomático del sindrome confusional agudo (general y farmacológico). Prevención: en todo enfermo geriátrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el desarrollo de delirio, se debe minimi#ar o evitar el uso us o de drogas anticolinrgicas, sedantes y narcóticos, mantener una buena hidratación y o$igenación y tratar preco#mente cualquier complicación mdica. Es 4til tambin contar con un manejo de enfermería cuidadoso y continuo, y con un ambiente físico tranquilo y con elementos de orientación (reloj, calendario, etc). -a compañía de familiares es muy importante. Tratamiento especí+ico: El tratamiento etiológico es el pilar del manejo del síndrome confusional agudo. 'e recomienda tratar enrgicamente la enfermedad de base. Nuchas veces el delirio no evoluciona en forma paralela a la patología desencadenante, sino demora más en resolverse. En lo posible se debe eliminar las drogas que pudieran producir delirio. Descartar privación de ben#odiacepinas o alcohol. Tratamiento de soporte: En relación al manejo sintomático, la mayoría de las veces las medidas no +armacológicas son suficientes. El tratamiento de soporte incluye segurar una adecuada alimentación e hidratación y aporte de vitaminas. 'e debe optimi#ar el cuidado intensivo de enfermería. 1yuda mucho para la orientación contar con un ambiente adecuado, lo más tranquilo posible, amigable, sin estímulos e$cesivos, ojalá con m4sica suave e iluminación adecuada. Es bueno que tengan objetos conocidos en su pie#a (fotos de familiares, adornos,etc). ?o es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirio, pues se van a potenciar uno y otro. 'e recomienda tambin corregir cor regir problemas de visión y audición, con lentes y audífonos adecuados. Evitar la contención física, pues solo se logra aumentar la agresividad. Es preferible el uso de cuidadoras o PsittersP, que acompañen, tranquili#en y reorienten al paciente. 1demás, se debe complementar el manejo con apoyo psicosocial y de terapia ocupacional, y orientación por la trabajadora social. 'e debe preparar el ambiente para el alta, y decidir con cautela si se requerirá institucionali#ación.
'i el enfermo está severamente agitado se puede utili#ar medidas +armacológicas como haldol en la menor dosis posible. -a idea es usar esta droga por el menor tiempo posible, y suspenderla una ve# tratada la enfermedad orgánica descompensante. 'e recomienda comen#ar con dosis de !,%mg im y repetir cada *Qhora doblando la dosis anterior, hasta lograr controlar la agitación (el comien#o de acción de la droga es *!:! min post administración im). 1l día siguiente se dará v.oral la mitad del total de la dosis de impregnación, y se mantendrá hasta que pase el delirio. 'e debe recordar siempre el riesgo de efectos colaterales de los neurolpticos, principalmente par9insonismo, temblor, acatisia y sindrome neurolptico maligno. Ctra alternativa de tratamiento es el uso de ben#odiacepinas , que tienen mayor rapide# en el comien#o de acción (%min), pero producen más sedación. 'on el tratamiento de elección en caso de privación de sedantes y alcohol. 'e recomienda el uso de A[D de vida media corta. El lora#epam se usa en dosis de !,%: *mg iv. -os narcóticos son 4tiles para el tratamiento del delirio secundario a dolor. En caso de sospecha de delirio por to$icidad por anticolinrgicos, se usa fisostigmina *: mg iv, su efecto terapeutico es limitado pero sirve para hacer el diagnóstico. 0ara evaluar la progresión del enfermo es 4til hacer una evaluación mental seriada (mini mental test u otro, diariamente).
C"!C+3S%B!.
El delirio corresponde a un complejo sindrome con manifestaciones pleomórficas determinadas por enfermedades mdicas agudas, drogas, y enfermedades cerebrales crónicas subyacentes. -os pacientes mayores que desarrollan un sindrome confusional agudo generalmente tienen una alteración funcional de base, y están en riesgo de sufrir un mayor deterioro en su independencia despus de salir del hospital. -as alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser manejadas farmacológicamente lográndose un buen control a corto pla#o, pero no sabemos si ello va a mejorar el pronóstico a largo pla#o. Este va a depender primariamente de la presencia o ausencia de una patología cerebral de base.
(emencia.
-a demencia es una de las enfermedades más temidas y caras de la sociedad actual. 'e define como un sindrome clínico de deterioro cognitivo adquirido que determina disminución de la capacidad entelectual suficiente como para interferir en el funcionamiento social y funcional del individuo y en su calidad de vida. Nuchas patologías pueden causar demencia, y algunas de ellas pueden ser reversibles. revers ibles. -a demencia afecta al %: *!+ de la población de O% años o más en F'1, y su prevalencia se duplica cada % años despus des pus de los O% años. 1 pesar de su prevalencia, el diagnóstico puede ser difícil en las etapas iniciales, por lo que sensibili#ar y educar tanto al personal de salud como a la población en general, es de vital importancia. -a educación es la base para lograr un diagnóstico más preco# y un mejor manejo de la enfermedad. -a importancia de un diagnóstico preco# radica en la posibilidad de darle al paciente un mejor tratamiento e información acerca del pronóstico y a la familia la oportunidad para planificar el futuro. -a Enfermedad de 1l#heimer es la principal causa de demencia,
correspondiendo al 3!+ del total de los casos, la sigue en frecuencia la demencia vascular con una frecuencia de *!: !+. Nenos del *!+ de las demencias se consideran reversibles. Evaluación inicial. En todo paciente con deterioro cognitivo se debe investigar la patología de base y evaluar su repercusión funcional. 0ara determinar si los síntomas de un paciente son suficientes como para hacer el diagnóstico de demencia, se debe combinar información de diferentes fuentes. Es necesario hacer una anamnesis y e$amen físico dirigidos, e$amen mental, evaluación funcional y conocer el estado mental y funcional previo del sujeto. En la anamnesis, es importante preguntar por síntomas sugerentes de deterioro cognitivo yQo alteración del comportamiento, como son la prdida de la memoria, desorientación en el tiempo o el espacio, confusión, dificultad para resolver problemas, cambios de carácter o personalidad, per sonalidad, desinhibición, etc. 'e debe detallar la evolución de los síntomas en el tiempo y diferenciar si estos han aparecido en forma s4bita o lentamente progresiva, y si se han asociado o no a otros síntomas como caídas, incontinencia urinaria, alteraciones motoras (temblor, rigide#, focali#ación neurológica, mioclonías, etc). 8ambin se debe preguntar por la e$istencia de síntomas sugerentes de enfermedades mdicas, neurológicas o psiquiátricas. Drogas como anticolinrgicos, analgsicos, psicotrópicos y sedantes pueden producir deterioro cognitivo. El antecedente de alcoholismo crónico tambin es importante, pues puede causar deterioro cognitivo, el cual es frecuentemente multifactorial (encefalopatía crónica de Hernic9e por dficit de tiamina, neuroto$icidad alcohólica, mayor frecuencia de traumatismo encefalocraneano, dficits nutricionales, etc). -a información dada por el paciente debe corroborarse con datos obtenidos del cuidador o un familiar cercano, ya que el enfermo muchas veces no es capa# de darse cuenta de lo que le está ocurriendo. 1lgunos síntomas considerados de
alteraciones del tono muscular, y pares craneanos pensando en descartar otras causas menos frecuentes de demencia. El e$amen mental debe incluir una evaluación en las áreas cognitiva y afectiva. 'e recomienda usar instrumentos estandari#ados como el Nini:Nental de olstein que es ampliamente aceptado en el mundo, es fácil de usar y puede ajustarse por edad y educación (ver 1ne$o *). El Nini Nental es una escala de ** items, que evalua orientación, atención y concentración, registro, memoria, lenguaje escrito y oral, capacidad de reali#ar una orden de pasos y organi#ación visuoespacial. El puntaje va de ! a !, siendo ! normal y ! deterioro cognitivo muy severo& en general, un puntaje menor de " en un sujeto con educación educa ción completa, sugiere deterioro cognitivo. 0ara una mejor comprensión de los resultados hay tablas para ajustar el puntaje seg4n edad y educación. 1ntes de reali#ar cualquier e$amen cognitivo destinado a evaluar una demencia debe evaluarse la capacidad de atención y concentración, pues si el sujeto tiene severamente afectada la atención va a fallar en el resto de las pruebas por esta causa. En el delirio o sindrome confusional agudo el principal síntoma es el dficit de atención. 1demás de la evaluación cognitiva, cogn itiva, se recomienda hacer un tami#aje para depresión (un instrumento 4til es la Escala de Depresión >eriátrica) ya que esta puede estar jugando un rol importante en el dficit cognitivo. 0ara el diagnóstico diferencial de las demencias en algunos casos es 4til hacer una evaluación neuropsicológica más detallada. -a evaluación de laboratorio recomendada por la 1cademia 1mericana de ?eurología incluyeG hemograma y ;7', perfil bioquímico (calcio, fósforo, pruebas hepáticas, glicemia, AF?), electrolitos, hormonas tiroídeas, nivel plasmático de vitamina A*, y tami#aje para neurosífilis y otras enfermedades inflamatorias e infecciosas. 'e recomienda hacer serología para 76; en sujetos con factores de riesgo. 1lrededor del !+ de los pacientes 76; () presentan demencia, pero generalmente es en el conte$to de una enfermedad sistmica y rara ve# es un síntoma aislado. 'eg4n la sospecha diagnóstica se puede agregar medición de metales pesados en pl, u otros. -as imágenes del cerebro, scanner o resonancia nuclear magntica, son 4tiles para descartar lesiones estructurales (tumores, hidrocefalia, infarto, etc) que puedan contribuir a la demencia. En la mayoría de los casos de deterioro cognitivo progresivo sin alteraciones en el e$amen neurológico, n eurológico, un scanner cerebral sin s in contraste sería suficiente. 'in embargo, si hay alteraciones motoras tales como rigide# o asimetría de los reflejos, tiene mayor sensibilidad la Kesonancia ?uclear Nagntica para identificar lesiones isqumicas no detectadas por el scanner. En caso de detectarse isquemia, debe instaurarse una terapia agresiva para prevenir 1;E, terapia que tambin ayudaría a disminuir la progresión de la demencia. En algunos casos, el '0E/8 (single photon emission computed tomography) puede ser 4til en el disgnóstico diferencial de las demencias. Este muestra patrones bastante típicos de hipoperfusión en la corte#a temporoparietal temporop arietal bilateral posterior en la Enfermedad de 1l#heimer& en la Enfermedad de 0ic9 hay típicamente hipoperfusión frontal& en la demencia vascular hay un patrón multifocal asimtrico& y la perfusión es normal en la pseudodemencia depresiva. /uando la evaluación inicial no lleva a un diagnóstico concluyente, se debe hacer una evaluación más e$haustiva. Fna evaluación neuropsicológica más e$tensa es 4til para para el diagnóstico diferencial de las demencias, d emencias, pues estudia en forma más
precisa los dficits en las diferentes areas cognitivas. 1demás, los tests neuropsicológicos son 4tiles para diferenciar a aquellos sujetos en el límite entre envejecimiento normal y demencia inicial. 1lgunos estudios recientes sugieren que un dficit en la memoria verbal o en la nominación por categorías se asocia a demencia incipiente. El electroencefalograma no se usa de rutina, pero puede ser 4til para identificar encefalopatías tó$ico:metabólicas, convulsiones parciales:complejas subclínicas o enfermedad de a9ob:/reut#feldt . El estudio del líquido cefalorraquideo se reserva para los casos de demencia atípica (por ejemplo, en demencia subaguda en sujeto joven, o demencia en el conte$to de una enfermedad sistmica). -a causa más frecuente de demencia es la Enfermedad de 1l#heimer, correspondiendo a más del 3!+ del total de los casos. 1 continuación se detalla las características clínicas, epidemiológicas, y las bases del tratamiento de esta importante enfermedad. Enfermedad de 1l#heimer En *2!3, 1lois 1l#heimer describió por primera ve# la enfermedad que más tarde llevaría su nombre. -a Enfermedad de 1l#heimer (E1) se definió originalmente como una demencia presenil progresiva (de inicio antes de los O% años), que en la autopsia se caracteri#aba por presentar atrofia cerebral con placas neuríticas y degeneración neurofibrilar en la corte#a cerebral. -a E1 se consideraba una entidad neuropatológica poco frecuente hasta mediados de la dcada de los O! en que comen#ó a hacerse progresivamente más frecuente, llegando actualmente a ser considerada una de las enfermedades más comunes y costosas del ser humano. -a E1 es actualmente la "\ causa de muerte en F'1. Nás tarde, en estudios neuropatológicos se descubrió que en muchos casos de demencia de comien#o tardío (despus de los O% años), había las mismas características que en la E1 originalmente descrita. 0or ello, en la actualidad se ha dejado de tomar en cuenta como criterio diagnóstico la edad de presentación, y se hace el diagnóstico de E1 en toda demencia gradualmente progresiva que presenta degeneración neurofibrilar y placas neuríticas en la anatomía patológica (definición de /ummings y Aenson, *22). El hecho de que la medicina moderna haya logrado prolongar la sobrevida de la población ha tenido un dramático impacto en el crecimiento del n4mero de adultos ad ultos mayores. Esto a su ve#, ha llevado a un aumento creciente del n4mero de pacientes con Enfermedad de 1l#heimer, patología cuya prevalencia aumenta progresivamente con la edad. Epidemiología -a E1 es una patología casi e$clusivamente del viejo. 1unque se han descrito casos de E1 en sujetos de hasta "! años, es lejos mucho más com4n despus de los O! años, y es muchísimo más frecuente despus de los 5! años. 'e sabe que la prevalencia de E1 se duplica cada % años, despus de los O! años. Es así como la prevalencia de E1 es de *+ en el grupo de O!: O% años, de + en el grupo de O%: 3! años, de "+ en aquellos entre 3% y 5! años, de *O+ en aquellos entre 5! y 5% años, y de más de !: "!+ en aquellos de 5% años y más. Bactores de iesgo y Jerencia -a principal preocupación de los familiares de sujetos con E1, es si la enfermedad es
o no hereditaria. 7asta el momento se sabe que solo el *!+ de los casos de E1 son hereditarios, y el 2!+ de los casos son esporádicos. -a típica E1 amiliar comien#a más preco#mente, generalmente antes de los %% años. -a E1 amiliar se ha visto asociada a mutaciones en los cromosomas *, *" ó *, lo que resulta en una e$cesiva producción de beta:amiloide. Esta proteina inicia la cascada de eventos que finalmente determina muerte neuronal y el sindrome clínico de E1. El %!+ de la descendencia de aquellos sujetos con estas mutaciones heredará el gen y más tarde desarrollará la enfermedad. En el sindrome de DoLn, la trisomía * se asocia a la aparición de demencia temprana. -a mayoría de los casos de comien#o tardío son esporádicos, y se asocian a una serie de factores de riesgo, tales comoG edad avan#ada, se$o femenino, bajo nivel educacional, antecedente de traumatismo cerebral en el pasado y presencia de alelo " de 1po E. Estudios en población de F'1, han descrito el siguiente riesgo de desarrollar E1 en familiares de pacientes con E1 esporádica, seg4n 1poEG sin alelo E" R !+ riesgo, con un alelo E"R "3+ riesgo y con alelos E"R 2*+ riesgo. -os sujetos sin alelo E" pueden desarrollar E1, y aquellos con 1po E" pueden no hacerla, por lo que la medición de 1poE" ! es un test diagnóstico de E1 (no es un criterio suficiente ni necesario para diagnosticar la enfermedad, por lo que no se recomienda su uso clínico masivo). -a presencia del alelo E" en un paciente con demencia, aumenta sustancialmente la probabilidad de que se trate de demencia por E1& la usencia del alelo E" en un paciente con demencia, aumenta la posibilidad de que se trate de una u na demencia noE1. En conclusión, la medición de alelo E" sería un test 4til en el diagnóstico de enfermos con demencia, para estimar la probabilidad de que se trate de E1. ?o tiene utilidad como predictor en sujetos sin demencia. El traumatismo cerebral tambin es un factor predictivo, pero dbil de E1. -a mayoría de los casos de traumatismo cerebral no termina con E1, pero en los pacientes con E1 hay una frecuencia inesperadamente ines peradamente alta de antecedente de trauma en el pasado. El traumatismo cerebral aumenta la producción de amiloide y disminuye las sinapsis intercelulares. -as mujeres tienen una leve mayor probabilidad de desarrollar E1 que los hombres. 7ay más mujeres que hombres con E1, pero esta discrepancia puede ser atribuida a que la mujer vive más años, y por ello hay más mujeres que llegan a edad más avan#ada, donde la E1 es más prevalente. -a baja educación se asocia a un menor n4mero de sinapsis entre neuronas, y esto se postula como la e$plicacion al hecho de que la E1 es más frecuente f recuente y aparece más preco#mente en los sujetos de baja educación que en los más educados. inalmente, la herencia hace a la persona más susceptible a factores ambientales, para desarrollar E1. Iuienes tienen un progenitor con E1 tienen veces más probabilidad de sufrir la enfermedad y si los dos padres tienen E1 el riesgo es % veces mayor. El stress, alcohol, aluminio, infecciones y nutrición, no son considerados factores de riesgo de E1. Estudios epidemiológicos han encontrado que el uso crónico de antiinflamatorios , el uso de estrógenos post menopausia, los antio$idantes (vitamina E) y un alto nivel educacional son factores protectores de E1. /uadro clínico. -a E1 se caracteri#a por las siguientes manifestacionesG
*. 0rdida de memoria . Deterioro del lenguaje . 1lteración de la organi#ación visuoespacial ". Empobrecimiento de la capacidad de juicio %. unción motora preservada 8CDC' los pacientes con E1 tienen prdida de memoria. El dficit de memoria es la manifestación más preco# de la enfermedad, y lo primero que notan los familiares. -os enfermos tienen dificultad para retener nueva información, como la fecha y su locali#ación. -a memoria para la información remota se mantiene más conservada que la memoria para información nueva o reciente, pero no es normal y con el avance de la enfermedad tambin se va deteriorando. -a aparición de problemas del lenguaje tambin es frecuente en la E1. /aracterísticamente el lenguaje es fluido, pero vacío, con reducida información, y pueden tener dificultad para recordar el nombre de los objetos. 1 medida que la enfermedad progresa, se pierde la habilidad para comprender el lenguaje hablado, tienden a repetir lo que escuchan, y pueden eventualmente volverse mudos. -a capacidad de organi#ación visuoespacial está deteriorada. -os pacientes se pierden fácilmente en lugares antes familiares para par a ellos. /uando se les pide que copien un dibujo durante el e$amen, esta dificultad se hace más aparente. -a capacidad de juicio tambin se compromete. 8empranamente en el curso de la enfermedad, estos pacientes tienden a tomar malas decisiones financieras, y a medida que la enfermedad progresa pueden tomar decisiones equivocadas que los ponen en franco peligro (ej. dejan la cocina prendida, o vagabundean por la calle, entre otros). /on frecuencia se altera tambin la personalidad, lo que puede aparecer tempranamente. Esta alteración incluye indiferencia, falta de autocrítica, no se dan cuenta de lo que les está ocurriendo, hay disminución del inters por las cosas, disminución del afecto y pobre motivación. -as delusiones ocurren hasta en el %!+ de los enfermos durante el curso de la enfermedad. /on frecuencia se trata de creencias incorrectas de que les quieren robar su propiedad, de que hay gente no deseada viviendo en su casa, o ideas de infidelidad del cónyuge. Es frecuente tambin la agitación en estos enfermos, y es la primera causa de stress en los cuidadores. En el %!+ de los casos aparecen síntomas depresivos, pero la depresión severa es poco frecuente. -os pacientes pueden pu eden presentar llanto fácil y hacer afirmaciones tristes, pero es rara la depresión profunda y el suicidio es muy poco frecuente. -os tests neuropsicológicos pueden ayudar al clínico a distinguir E1 inicial de aquellos cambios psicológicos propios del envejecimiento. -a evaluación neuropsicológica tambin sirve para tener una información basal y ver la progresión de la enfermedad& además sirve para cuantificar el daño en los diferentes dominios cognitivos. /urso y Estadios /línicos de la Enfermedad de 1l#heimer. -a E1 es invariablemente progresiva. 8ípicamente, los pacientes con E1 viven *!: * años desde el momento de hacerse el diagnóstico, pero puede haber grandes variaciones en la duración de la enfermedad. 1lgunos pacientes progresan rápidamente a la muerte en :% años, mientras otros sobreviven más de ! años despus de la aparición de los primeros síntomas. -a causa de muerte más frecuente son las infecciones. Estos pacientes mueren
de neumopatías aspirativas asociadas a alteración de la deglución, o de 68F relacionadas a incontinencia urinaria. -a E1 se puede dividir en etapas clínicasG Eta'a 4. Duración *: años. 1parece prdida de la memoria& se observa falla en la adquisición de nuevos conocimientos. -a prdida de memoria comien#a a afectar el trabajo. 'e compromete la habilidad de organi#ación visuoespacial& hay falla en la copia de figuras complejas y tendencia a perderse en ambientes poco familiares. El lenguaje es pobre, vacío& generan pocas palabras en la lista de palabras, hay una anomia leve. /ambia la personalidad, aparece indiferencia y se pierde la iniciativa. 0uede aparecer una leve depresión yQo ansiedad. 8ienden a aislarse y evitar a la gente. 8oman decisiones equivocadas. 1parece dificultad para administrar el dinero y pagar las cuentas. 7ay mayor demora en las tareas rutinarias. El sistema motor se mantiene normal. Electroencefalograma (EE>), 'canner cerebral y Kesonancia ?uclear Nagntica de cerebro no muestran alteraciones. 0E8 y '0E/8 muestran hipometabolismoQ hipoperfusión bilateral posterior. Eta'a 5. Duración : *! años. 8anto la memoria reciente como la remota están severamente alteradas. -a construcción visuoespacial es muy pobre, hay desorientación espacial y se pierden con facilidad. 7ay confusión. 8ienden a la repetición de frases, y hay dificultad para reconocer a amigos íntimos. Kespecto al lenguaje, hay una afasia fluida caracteri#ada por un lenguaje vacío, pobre nominación (no encuentran las palabras adecuadas) y dficit en la comprensión. 'e mantiene preservada la repetición. 1parece acalculia. 7ay dificultad para leer o escribir. Kespecto a la personalidad, hay indiferencia y ocasionalmente hay irritabilidad. 0ueden aparecer alteraciones psiquiátricas tales como delusiones y agitación. ?o es raro que crean escuchar o ver cosas que no e$isten. En el sistema motor aparece vagabundeo, intranquilidad. 7ay impulsividad& dificultad para vestirse, recha#o al baño. En el EE> hay un enlentecimiento basal. 'canner cerebral Q K?N son normales o aparece atrofia cerebral. 0E8Q '0E/8 G hay hipoperfusiónQ hipometabolismo bilateral posterior. En esta etapa el enfermo requiere supervisión.
Eta'a 7.
-as funciones intelectuales están severamente deterioradas. ?o reconocen a su propia familia o a su imagen en el espejo. ?o pueden comunicarse. En el lenguaje aparece ecolalia, palilalia. En el sistema motor destaca rigide# de las e$tremidades y postura en fle$ión. 6nmovilidad y riesgo de escaras e infecciones cutáneas.7ay dificultad en la deglución y frecuentes aspiraciones. 6ncontinencia urinaria y fecal. 0rdida de peso. El EE> muestra enlentecimiento difuso. 'cannerQ K?N: atrofia cerebral 0E8Q '0E/8: hipometabolismoQ hipoperfusión bilateral posterior y anterior. Diagnóstico Diferencial. 1ntes de plantearse un diagnóstico de demencia debe descartarse siempre el delirio,
que es una alteración de conciencia aguda y reversible, fluctuante en el tiempo. El delirio es a su ve#, una frecuente complicación de la demencia avan#ada. Fna ve# descartadas las posibles causas reversibles de demencia como sonG hipotiroidismo o hipertiroidismo, dficit de vitamina A*, vasculitis cerebral, neurosífilis, 76;, se puede plantear la posibilidad de una demencia degenerativa como la E1 -a Enfermedad de 1l#heimer debe distinguirse de una serie de patologías que pueden producir prdida de la memoria y otras alteraciones cognitivas en el adulto mayor. El diagnóstico diferencial de la E1 incluyeG *) Demencia vascular. Es la a causa más frecuente de demencia. Auscar signos de focali#ación en el e$amen neurológico& antecedente de 1;E o 861& antecedente de 781, enf cardíaca, arritmias, etc. ) Degeneración del lóbulo rontal o demencia ronto:8emporal y Enfermedad de 0ic9. 7ay cambios importantes en la personalidad, que aparecen preco#mente en la evolución de la enfermedad. -a función ejecutiva, es decir, la capacidad de planificar y reali#ar una acción están preco#mente pre co#mente comprometidas. /aracterísticamente hay desinhibición en el comportamiento y anosognosia, y por ello el paciente no se da cuenta de lo que le está pasando y niega los síntomas. 0uede haber apatía, que es difícil de distinguir de una depresión. 'e altera el lenguaje apareciendo logorrea (hablan mucho, pero sin focali#ación), ecolalia (repetición espontanea de frases o palabras) y palilalia (repetición compulsiva de frases). -a memoria, capacidad de cálculo y habilidad visuoespacial están mejor conservadas que en E1. ) 0seudodemencia depresiva. Es importante el antecedente de depresión en el pasado, y la historia familiar de problemas del ánimo. 7ay humor depresivo y delusiones d elusiones de culpa o enfermedad. En caso de duda diagnóstica se recomienda dar tratamiento antidepresivo de prueba. ") 7idrocfalo ?ormotensivo. 0reco#mente aparece alteración de la marcha, luego incontinencia urinaria casi junto con el deterioro cognitivo (triada clásica). 1parece enlentecimiento e nlentecimiento psicomotor, deterioro de la concentración, y leve prdida de memoria. 7ay dilatación ventricular significativa en el scannner o K?N. %) 7ematoma subdural o tumor cerebral. Auscar signos neurológicos focales, cefalea. 7alla#go en scanner o K?N. O) Encefalopatía ;67. 1patía, lentitud en el pensamiento& factores de riesgo de ;67& serología () 3) Neningitis crónica. Dficit de atención, cefalea, enlentecimiento del pensamiento y movimientos, paresia de nervios craneanos. craneanos . 5) Enfermedad de a9ob: /reut#feldt. /ausada por priones. /urso rápidamente progresivo (*: años), con signos piramidales y e$trapiramidales, mioclonías, EE> con descargas en poliespigas periódicas. Es importante hacer un diagnóstico preco#, p reco#, dado el mal pronóstico de la enfermedad y el riesgo de transmisión.
2) Encefalopatía tó$ica : metabólica. Dficit de atención, pensamiento y motilidad enlentecidos, enfermedad sistmica en curso. 7istoria de abuso de alcohol, drogas, o medicamentos: sedantes, hipnóticos, tranquili#antes, etc. *!) Demencia por cuerpos de -eLy. 1lteración cognitiva con enlentecimiento psicomotor, dficit en función ejecutiva y signos e$trapiramidales (rigide#, temblor), tambin hay alucinaciones y delusiones de aparición preco#. 'on hipersensibles a los neurolpticos, por lo que no deben utili#arse en estos pacientes. -aboratorio. En el enfoque inicial del paciente con demencia, se recomienda hacer una evaluación de laboratorio para descartar enfermedades potencialmente reversibles o que requieren un tratamiento específico& stas pueden ser la causa del dficit cognitivo o co:e$istir con la E1. -os e$ámenes recomendados por la 1cademia 1mericana de ?eurología fueron descritos al comien#o de este capítulo. ?euroimagenesG 'e han convertido en un elemento esencial en la evaluación del paciente con problemas cognitivos. 'e recomienda reali#ar r eali#ar scanner cerebral (o K?N) ojalá a todo paciente en la evaluación inicial de una demencia. 7istopatología -a principales características neuropatológicas de la E1 sonG 0rdida neuronal Degeneración neurofibrilar (aglomeración de microt4bulos dentro de la neurona) 0lacas neuríticas (centro amiloideo, rodeado de a$ones y dendritas degenerados) 1ngiopatía amiloídea Degeneración granulovacuolar Estos cambios neuropatológicos están ampliamente distribuidos en la corte#a cerebral, pero se concentran preferentemente en la #ona medial de los lóbulos temporales e hipocampo, y la unión tmporo:parieto:occipital. Nás tarde, los lóbulos frontales tambin se comprometen. En la E1, el neurotransmisor más comprometido es la 1cetilcolina. 'e observa una disminución muy significativa en la actividad de la en#ima colina acetil transferasa, en#ima responsable de la síntesis de 1ch. El n4cleo basal de Neynert, principal fuente de neuronas 1ch hemisfricas se compromete severa y preco#mente en la E1. 8ambin se ha observado depleción de ?oradrenalina, serotonina y somatostatina en los cerebros de E1. 8ratamiento. 8odas las demencias son tratables, al menos con intervenciones psicosociales. -o ideal es que el paciente con E1 sea manejado por un equipo multidisciplinario. 'us necesidades son variadas y van cambiando con el avance de la enfermedad. El manejo comprende diversas esferas tales como el apoyo a la familia y al cuidador, manejo farmacológico y conductual del dficit cognitivo y las alteraciones de conducta asociadas a la enfermedad, la estimulación física y mental y la supervisión o reali#ación de las actividades básicas de la vida diaria. El tratamiento del paciente con Enfermedad de 1l#heimer puede dividirse en dos medidas que son complemetarias, las estrategias no farmacológicas y el tratamiento farmacológico. -a tcnicas no:farmacológicas comprendenG
: 'implificar la comuncación verbal. Fsar frases simples y cortas. : 6dentificar y eliminar factores precipitantes de agitación y conductas agresivas. (?o confrontarlos tratando de llevarlos a la realidad, solo se logra agitarlos o deprimirlos más. Es preferible validar lo que afirman como verdad, y luego distraer su atención). : Nantener una adecuada hidratación y nutrición : Ninimi#ar el uso de medicamentos. : Nantener un ambiente calmado y rutinario. Auena iluminación. : Na$imi#ar seguridad en el ambiente. Evitar desniveles, puertas de calle abiertas, etc. : 1segurar un lugar protegido donde puedan vagabundear y moverse libremente, pero sin peligro. ardines con rutas circulares, mascotas. 1romaterapia. 1cuarios. N4sica. Estimular. Nantener actividad física. En relación al cuidador, es importante el apoyo psicológico y social. 7asta el !: "!+ de los cuidadores de pacientes con demencia hacen una depresión. -os grupos de autoayuda para el cuidador y la familia, son 4tiles para compartir e$periencias y recibir apoyo. El tratamiento farmacológico va dirigido a grandes áreasG *) Nanejo del dficit cognitivo ) Nanejo de las alteraciones conductuales *) Nanejo del dficit cognitivo. En la Enfermedad de 1l#heimer el dficit de 1cetilcolina es el principal responsable de los síntomas, y se correlaciona directamente con el trastorno de memoria. El tratamiento sintomático de la E1 se focali#a en estrategias para aumentar la neurotransmisión colinrgica. 'e sabe que los precursores de la acetilcolina (1ch) como la lecitina y la colina son inefectivos, ya que no aumentan la 1ch a nivel de 'istema ?ervioso /entral. -as principales drogas en uso para aumentar la neurotransmisión colinrgica son los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Dentro de este grupo, las drogas más importantes sonG : 8acrina. 1nticolinesterásico no selectivo, reversible. 8iene una vida media plasmática de :" horas, por lo que debe d ebe darse en " tomas diarias. Es efectivo en dosis de*O! mgQdía, pero tiene mala tolerancia gastrointestinal (nauseas, vómitos, diarrea). Debe controlarse en#imas hepáticas semanalmente, pues produce al#a de transaminasas en el !+ de los casos. 1ctualmente casi no se usa, pues ha sido reempla#ado por el donepe#il. : Donepe#il (% y *! mg)G 6nhibidor reversible y selectivo de la acetilcolinesterasa. 8iene mínimos efectos colinrgicos perifricos, y una larga vida media lo que permite su administración diaria en monodosis. Es bien tolerada, los efectos ef ectos adversos más frecuentes son nauseas, vómitos, diarrea e insomnio. -ogra mejorar en "+ el puntaje en la subescala cognitiva de la Escala de Evaluación de Enfermedad de 1l#heimer (1D1': /og). 1probada en F'1. : Kivastigmina. 6nhibidor relativamente selectivo pseudoirreversible de acetilcolinesterasa. Duración de acciónG *! horas. 'u efectividad es similar a donepe#il, pero parece tener peor tolerancia. 0uede producir prdida de peso, anore$ia, nauseas, vómitos y diarrea. 1probada en Europa. -as siguientes drogas pueden tener alg4n efecto para disminuir la progresión de la
enfermedadG : 1lfa:tocoferol (vitamina E) y selegilina. Efecto antio$idante. : 6debenona : 0ropentofilina : >in9go Ailoba ) Nanejo de las alteraciones conductuales : Depresión. El %:5+ de los pacientes con E1 hacen una Depresión Nayor, pero hasta el %+ de ellos tiene síntomas depresivos al comen#ar el deterioro cognitivo. 'e recomienda elegir el antidepresivo dependiendo del perfil de efectos adversos. -os tricíclicos son mal tolerados, y no se recomiendan como primera línea. -os inhibidores de la recaptación de serotonina son mejor tolerados& se recomienda comen#ar tratamiento con la mitad de la dosis del adulto. : 6nsomnio. 1 medida que progresa la enfermedad, el insomnio se hace más frecuente. 'e recomienda comen#ar tratamiento con medidas conductuales e higiene del sueño, tales como minimi#ar las siestas, y mantener e$posición a la lu# solar. 'i esto no basta, se pueden utili#ar sedantes hipnóticos, por el menor tiempo posible. -a tra#odona en dosis de %!mg en la noche, puede ser de utilidad. :;agabundeo. Es muy dificil de manejar. Nantener al enfermo en un lugar protegido donde pueda caminar y vagabundear sin hacerse daño ni perderse. 'e recomienda el uso de una pulsera o medalla con la identificación del paciente, para ayudar a devolverlo a casa en caso de e$travío. :Delusiones y psicosis. -as delusiones tienden a hacerse más frecuentes a medida que progresa la enfermedad. Fna ve# que aparecen, se pueden hacer permanentes en el !+ de los casos. 0ueden coe$istir con agitación. -os neurolpticos podrían ser 4tiles, principalmente risperidona en dosis bajas (!.% mgQdía), pues tiene menos efectos colaterales que haldol o tiorida#ina.
(EP&ES%B! (EP&ES% B! E! E ! E+ A(3+/" A(3+/" MA>"& MA>"& %ntroducci#n *
-os trastornos del ánimo tienen una prevalencia de vida de *O,+ en /hile, y entre estos, los cuadros depresivos son los más relevantes, con una prevalencia de vida de **,+. 1l considerar la depresión en el adulto mayor se debe tener algunas consideraciones especialesG 0sicosocialesG 'e une la disminución de actividad física y psíquica con la muerte de amigos y familiares y declinación socio:económica. 'omáticasG /on frecuencia coe$isten m4ltiples patologías patologías orgánicas que implican a su ve# diversos tratamientos& esto implicará considerar variables farmacológicas y económicas adicionales adicionales al decidir el tratamiento de la depresión. Depresión vQs demenciaG 'us síntomas frecuentemente se confunden, coe$isten o se agravan mutuamenta. 8eraputicasG 'e debe tener especial cuidado con los potenciales potenciales efectos colaterales de los psicofármacos, así como con las posibles interacciones derivadas de la polifarmacia usual en este grupo etáreo. etáreo. Dada la vastedad del tema nos centraremos en algunos tópicos especialmente significativos en la depresión del adulto mayor.
(e,inici#n*
0ara entrar de lleno en el tema debemos primero definir el problema. En estricto rigor el diagnóstico de depresión en un adulto mayor debe ajustarse a los mismos criterios que para otras etapas de la vida. /on la idea de presentar una definición operacional relativamente
sencilla y fácilmente comunicable presentamos en la tabla adjunta los criterios para depresión de la 1sociación 0siquiátrica 1mericana, contenidos en el D'N:6; (manual diagnóstico y estadístico, cuarta versión). Episodio Depresivo Nayor. 1daptado de los criterios diagnósticos para Episodio Depresivo Nayor del D'N : 6; 1. 1l menos cinco de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo& al menos uno de estos síntomas es (*) ánimo deprimido o () anhedonia. *. nimo deprimido casi todo el día, casi cada día, sugerido por reporte subjetivo o por la observación de otros. . Narcada disminución del inters o placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (anhedonia, apatía). . 'ignificativo aumento o prdida de peso (más de %+ del peso corporal en un mes), o disminución o incremento en el apetito casi cada día. ". 6nsomnio o hipersomnia casi cada día. %. 1gitación psicomotora o enlentecimiento casi cada día (observable por otros, no la sensación subjetiva). O. atiga o prdida de energía casi cada día. 3. 'entimientos de inutilidad o culpa e$cesiva o inapropiada casi cada día. 5. Disminución de la capacidad para concentrarse o pensar, o marcada indecisión, casi cada día. 2. 0ensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin un plan específico, o un intento de suicidio, o un plan específico para cometerlo. -os síntomas no cumplen criterios para episodio mi$to. -os síntomas causan alteraciones clínicamente clínicamente significativas o entorpecen el funcionamiento social, ocupacional o en otra área importante. -os síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej., abuso de drogas, medicación) ni a una condición mdica general (ej., hipotiroidismo). hipotiroidismo). -os síntomas no son mejor e$plicados por un duelo, aunque este puede complicarse por un cuadro depresivo.
As'ectos E'idemiol#gicos*
-a prevalencia en la comunidad de depresión entre mayores de O% años se ubica entre el y + en Estados Fnidos, en tanto la prevalencia de los 4ltimos O meses en 'antiago de /hile alcan#a al %,O+, lo cual es más bajo que para la población general. 'in embargo, en instituciones instituciones tales como casas de reposo u hogares de ancianos la prevalencia de depresión se eleva hasta un *3:!+, con un 5 a "!+ de los internos con síntomas depresivos. depresivos. 0or otra parte, seg4n estudios de seguimiento, la presencia de depresión en pacientes geriátricos hospitali#ados hospitali#ados por causas no psiquiátricas psiquiátricas sería un factor de riesgo para morir ! meses despus del diagnóstico. diagnóstico. Entre los ancianos con depresión, entre un *5 y un %3+ presenta un síndrome demencial que desaparece una ve# que remite el cuadro depresivos. Este tipo particular de
Mitos res'ecto de la de'resi#n en el adulto mayor*
1l igual que en otros aspectos concernientes al adulto mayor, muchas creencias
firmemente arraigadas son devueltas por la investigación como una serie de prejuicios o mitos. Aasándonos en la revisión reali#ada por Dan Ala#er discutiremos algunas de estas creencias, las que dicen que la depresión en el adulto mayor esG 'intomáticamente 'intomáticamente diferenteG 1 veces hacer el diagnóstico de depresión se hace difícil por la tendencia tendencia de los adultos adultos mayores a negar los sentimientos sentimientos de culpa, culpa, triste#a o malestar psicológico. 'in embargo, en estudios en pacientes hospitali#ados y en la comunidad no se observaron mayores diferencias en la presentación de los cuadros clínicos, aunque aparecieron algunas peculiaridades, como una mayor representación de ánimo deprimido, molestias psicosomáticas, pobre satisfacción con la vida y desconfian#a. Nás frecuenteG 1unque algunos estudios muestran que la población mayor presenta síntomas disfóricos frecuentemente, estos suelen asociarse con una variedad de estresores psicosociales y no llegan a constituirse en episodios depresivos, de hecho hoy se considera que la prevalencia de depresión en el adulto mayor es menor que en el resto de la población, tal como ocurre en el caso de /hile. Nás crónica G 8rabajos iniciales indicaban una alta tasa de recurrencia de los episodios depresivos en sujetos de la tercera edad lo cual se ha mantenido sin cambios. -o que ha ido variando es el conocimiento cada ve# mayor acerca del curso de los trastornos depresivos, resaltando la alta recurrencia de estos en todos lo grupos etáreos, incluídos los adultos mayores. Estos halla#gos han impulsado a instaurar tratamientos de mantención muy prolongados o de por vida tras el segundo o tercer episodio. Nás difícil de tratarG 'e ha especulado que la depresión en el adulto mayor responde más difícilmente a tratamiento que en otro grupos etáreos. -o que hoy está claro es que los episodios depresivos no complicados con comorbilidad somática o daño cognitivo tiene la misma probabilidad de respuesta a tratamiento que en pacientes más jóvenes. -a comorbilidad somática, frecuente en estos pacientes, se ha demostrado que empeora el pronóstico de la enfermedad depresiva a cualquier edad. Cbviamente al tratar adultos mayores deberemos considerar especialmente los perfiles de efectos colaterales colaterales e interacciones interacciones de los psicotrópicos psicotrópicos que indiquemos. indiquemos.
(e'resi#n con J(emencia &eversibleK*
'i bien los criterios diagnósticos diagnósticos para depresión del D'N:6; incorporan la aparición de síntomas cognitivos, e$iste un grupo de pacientes en que este hecho se convierte en una alteración grave y central del cuadro, apareciendo sintomatología demencial que obliga a considerar las demencias de curso reversible e irreversible dentro de los diagnósticos diferenciales. En algunos casos esta diferenciación puede ser muy difícil de establecer, aunque e$isten algunos detalles clínicos que orientan a un origen depresivo de los síntomas. Entre estos elementos debemos considerarG 7istoria de episodios depresivos previos con o sin compromiso cognitivo. cognitivo. Fn factor adicional es el antecedente de tratamientos e$itosos con antidepresivos. /omien#o abrupto de los síntomas, con un evidente empeoramiento empeoramiento cognitivo en un período inferior inferior a O meses. En la anamnesis es posible establecer que los síntomas depresivos han precedido la sintomatología sintomatología demencial. 7abitualmente las quejas respecto del empeoramiento cognitivo son peores de lo que el clínico puede encontrar al reali#ar un e$amen objetivo de funciones corticales, es decir, la queja subjetiva es mayor al halla#go objetivo, lo cual normalmente es a la inversa en sujetos con demencia tipo 1l#heimer. Entre los contenidos ideacionales se hece evidente la tendencia a e$agerar los propios
errores y culparse e$cesivamente. Esto tiene su má$ima e$presión en el delirio de culpa. Ctras temáticas comunes son la enfermedad somática, la desesperan#a y la ruina, cada una de las cuales puede tener su e$presión delirante. -a presencia de ciertas alteraciones neurovegetativas propias de la depresión, como la disminución del apetito y el insomnio medio yQo de despertar preco#. 0or 4ltimo, el antecedente familiar de un cuadro anímico mayor, trastorno bipolar o monopolar recurrente, debe hacer pensar en la posibilidad posibilidad de un sustrato orgánico para el cuadro demencial demencial que se eval4a. eval4a. inalmente, ante la sospecha de una depresión complicada con una
En,ermedad de Al6eimer y (e'resi#n*
Niraremos el problema desde el lado contrario. 'abemos que *! a !+ de los enfermos con Enfermedad de 1#heimer (E1) presentan concomitantemente concomitantemente depresión, y hasta un %!+ tiene al menos síntomas depresivos. 'e ha mostrado asimismo que la tendencia a aislarse precede el diagnóstico diagnóstico de E1 en alrededor alrededor de ! meses, meses, en tanto que la aparición aparición de ideación ideación suicida y el diagnóstico de depresión son vistos com4nmente alrededor de ! meses antes de diagnosticar E1. -a dificultad para identificar casos leves de E1 agrega a la frecuente comorbilidad con depresión el hecho de que ambos trastornos pueden tener una presentación que incluye síntomas que les son comunes, por ejemplo. 1patía y prdida de inters. Dificultad para pensar y concentrarse. Ketardo o agitación psicomotora. 8rastornos del sueño. En resumen, la coe$istencia de Depresión Nayor y cuadros demenciales en los adultos mayores es una realidad frecuente, de hecho, los cuadros depresivos de inicio en la tercera edad, esto es, sin antecedentes previos, suelen ser la antesala de la Enfermedad de 1l#heimer. Nás allá de las complejidades del diagnóstico diferencial diferencial en los casos señalados, se debe ser enrgico en tratar tanto las
/ratamiento*
Nedidas >eneralesG ;ariables ambientales. 'e debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se desenvuelve, desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. T1 quin podremos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de requerirloJ 1utonomía del paciente. TEs el paciente capa# de cuidar de si mismo, de encargarse de su tratamientoJ. C tal ve# debamos considerar el concurso especial de familiares o amigos, y de no lograrlo evaluar la hospitali#ación del paciente como medida de protección y medio medio de asegurar el cumplimiento cumplimiento de las las indicaciones. indicaciones. actores económicos. 'e debe evaluar la e$istencia de un sistema previsional adecuado o en su defecto la posibilidad de apoyo económico familiar. Debemos estar seguros de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos
dando. 'i no es así tendremos que reconsiderar nuestras opciones. Enfermedades somáticas concomitantes. concomitantes. -a presencia de otras enfermedades hará considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto por factores orgánicos orgánicos (ej., disminución de de proteínas plasmáticas, plasmáticas, falla hepática, hepática, falla renal, etc.) como por la interacción con otros fármacos. ?ecesidad de hospitali#ar. hospitali#ar. En casos en en que la severidad del cuadro así lo lo requiere, por ideación suicida franca o necesidad de cuidados de enfermería se debe indicar la hospitali#ación. hospitali#ación. 8ambin se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente por ra#ones de poca poca autonomía o escasa escasa red de apoyo pueda cumplir cumplir las indicaciones. Nedicación antidepresiva 1ntidepresivos 1ntidepresivos tricíclicos. En /hile sólo están disponibles la imipramina, la amitriptilina y la clomipramina (1nafranil), los cuales tiene una e$celente acción antidepresiva, pero debido a sus sus importantes efectos efectos anticolinrgicos anticolinrgicos no son recomendable recomendable como primera opción ya que que se arriesgan hipotensión, hipotensión, retención retención urinaria, constipación constipación y arritmias. En los casos que se deben utili#ar pueden bastar dosis de 3% a *%! mg.Qdía, dosis que se debe alcan#ar con aumentos sucesivos de %:%! mg. cada o " días para asegurar su tolerancia. tolerancia. 6nhibidores de recaptura de serotonina. 'e han convertido en la primera opción debido a su fácil posología, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales relativamente benignos. En /hile disponemos de fluo$etina (0ro#ac) sertralina (1ltruline), paro$etina (1ro$at), citalopram (/ipramil) y fluvo$amina (-uvo$). 0ara fluo$etina, paro$etina paro$etina y citalopram la dosis 4til suele ser de ! mg.Qdía., aunque se sugiere comen#ar con la mitad de esa dosis y subir al cabo de unos días. En el caso de sertralina y fluvo$amina la dosis 4til habitual es %! y *!! mg.Qdía respectivamente. respectivamente. Debido a la larga vida media de la fluo$etina (hasta 3 días con sus metabolitos activos) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando e$iste una mejor disponibilidad económica, aunque son comparables en efecto antidepresivo. Ctros antidepresivos. 'on tambin seguros en este grupo etáreoG :. Nianserina (1thimil)G antidepresivo de acción noradrenrgica, 4til en dosis de ! a O! mg.Qdía, con un muy buen efecto sedante que lo hacen recomendable en sujetos con gran angustia o trastornos del sueño. :. ;enlafa$ina (Depurol)G de acción mi$ta noradrenrgica y serotoninrgica, serotoninrgica, 4til en ancianos en dosis de 3% a *%! mg.Qdía. :. Nirta#apina (0romirtyl), moclobemida (1urori$),tianeptina ('tablon), amineptino ('urvector) y tra#odona (8rittico) son tambin seguros en ancianos. /omo en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos O meses tras la recuperación completa del episodio índice, utili#ando siempre la misma dosis que se requirió para obtener la mejoría. En los casos recurrentes se evaluará el tratamiento a permanencia de por por vida. Nedicación ansiolítica e hipnótica En general se recomienda evitar las ben#odia#epinas ben#odia#epinas por los riesgos de reacciones paradojales y por por su impacto mermando mermando funciones cognitivas. cognitivas. /omo ansiolítico ansiolítico se puede puede optar por la buspirona (0a$ón) en dosis de *!:! *!:! mg.Qdía y como como hipnóticos hipnóticos se usan con $ito $ito antihistamínicos, antihistamínicos, hidrato de cloral o antidepresivos antidepresivos como la tra#odona (8rittico) en dosis de % a *!! mg.Qnoche. Fso de antipsicóticos antipsicóticos En los casos de depresión con síntomas psicóticos se recomienda utili#ar fármacos con poco efecto anticolinrgico, anticolinrgico, especialmente especialmente haloperidol haloperidol (7aldol) (7aldol) en dosis de a % mg.Qdía, mg.Qdía, o, si se quiere disminuir el riesgo de síntomas e$trapiramidales, se puede indicar risperidona
(Kisperdal) en dosis de *: mg.Qdía 8erapia electroconvulsiva electroconvulsiva Este es el tratamiento de elección de los cuadros depresivos con síntomas psicóticos, particularmente en en sujetos incapaces incapaces de tolerar me#clas me#clas de antidepresivos antidepresivos y antipsicóticos antipsicóticos o en quienes por cuya gravedad no se pueda esperar la latencia habitual en el inicio del efecto antidepresivo de las psicofármacos. 0sicoterapia -as herramientas psicoteraputicas deben ser consideradas en el manejo de duelos, aceptación de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, e importantemente el manejo de la desesperan#a como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano. -a consideración del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente habitualmente la familia, debe siempre tenerse en cuenta ya que el funcionamiento sistmico puede estar íntimamente relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto.
(isca'acidad Sensorial* $isi#n y "ído
-a disminución de la visión y audición es un problema muy com4n en las personas de edad, teniendo más de la mitad de los mayores de 3% años alg4n tipo de disfunción auditiva y una mayor proporción disfunción visual. 'on patologías muy importantes de considerar dado que conllevan graves efectos psico:sociales. 0roducen problemas de comunicación del paciente con su entorno e ntorno lo que lleva a una descone$ión del medio y poca participación en eventos sociales. 8ambin son importantes factores de riesgo para producir o agravar cuadros de depresión. Fn diagnóstico y tratamiento preco# son esenciales para evitar e vitar estas frecuentes complicaciones.
"ído
-a perdida de audición puede ser producida por una alteración de cualquier componente del sistema auditivo, pero lo más frecuente es que se deba a un trastorno relacionado con la edad llamado presbiacusia. Esta es una hipoacusia de tipo sensorioneural, es decir del oído interno yQo nervio ac4stico, en que se observa una disminución de la percepción de frecuencias altas (agudas). Esto produce que se escuchen mal las consonantes que tienen frecuencias más altas y predomine la percepción de las vocales, lo que tiene efectos importantes en la comprensión del paciente. Esta enfermedad se caracteri#a por ser bilateral, simtrica y progresiva y generalmente se inicia despus de los "! años. 'uele acompañarse de tinitus, motivo de consulta frecuente en estos pacientes. -a etiología de la enfermedad no está clara, pero se relaciona a la perdida de neuronas del nervio ac4stico y degeneración del órgano de /orti en la cóclea. El diagnóstico de presbiacusia se hace mediante audiometría. El tratamiento, generalmente consiste en la instalación de audífonos si la prdida de audición es significativa y entorpece la comunicación social. E$isten otras causas importantes de hipoacusia en el adulto mayor. El oído e$terno frecuentemente da origen a complicaciones en las personas de edad, disminuye la secreción de cera y la humedad de la piel y se produce sequedad e impactación de la cera en el conducto auditivo e$terno formándose un tapón de cerumen. Este es causa frecuente de tinitus e hipoacusia. recuentemente el propio paciente ayuda a impactar a4n más el tapón por medio de cotonitos y otros accesorios. El cerumen puede ser desimpactado con gotitas óticas o con irrigación con agua tibia. En el oído medio se pueden producir alteraciones en la cápsula ótica produciendo Ctoesclerosis. Esta es una hipoacusia h ipoacusia de conducción que es causada por
remodelación ósea en la cápsula ótica y puede producir una fijación de la cadena osicular. El diagnóstico se hace generalmente antes a la veje# y es una enfermedad de indicación quir4rgica. -os medicamentos ototó$icos son otra causa frecuente de hipoacusia por daño coclear en el adulto mayor. E$iste una amplia variedad de fármacos que llevan a daño del aparato auditivo, el cual puede ser reversible o irreversible. De este 4ltimo tipo un muy buen ejemplo lo constituyen los aminoglicósidos. 86?68F' El tinitus es la percepción de sonido en uno o ambos oídos sin estimulo e$terno. ?ormalmente se interpreta como un pito en el oído, pero tambin puede tomar otras formas. 'e presenta a todas las edades, pero tiene más alta prevalencia en los mayores de edad. El tinitus normalmente es subjetivo, o sea sólo el paciente lo oye, pero tambin puede ser objetivo, como por ejemplo, debido a un soplo carotídeo. 0uede ser descrito como pulsátil o no pulsátil. Es muy usual encontrar una hipoacusia, ya sea de conducción o sensorio:neural, concomitante con el tinitus. -as causas pueden ser locales o sistmicas. -as locales conforman un amplio espectro de patologías del oído incluyendo tapón de cerumen, otitis e$terna, media e interna, disfunción de la trompa de eustaquio, hipoacusias de conducción y sensorioneurales. -as causas sistmicas son más infrecuentes e incluyen meningitis, aracnoiditis, sífilis, reacción adversa por drogas (ototo$icidad), hipertensión y anemia. -a evaluación de un tinitus además de incluir un e$amen de oído debiera reali#arse una audiometría. El tratamiento, generalmente se enfoca en corregir la enfermedad de base. E?KE?81N6E?8C Es importante para el personal de salud saber como mediar con pacientes con trastornos auditivos. >ritar ?C ayuda y puede reducir la habilidad de la persona sorda para entender lo que se le dice. 'in embargo, sí resulta 4til aumentar levemente el volumen de la vo#. Ctras tcnicas de comunicación con el paciente sonG captar la atención y la mirada de la persona, sentarse frente a frente y modular bien la vo#. Es importante tambin reducir el ruido ambiental al mínimo. En casos de hipoacusia más grave puede ser necesario enseñar lectura labial si el anciano está en condiciones de aprenderlo. En un paciente que a pesar de tener audífonos no escucha, muchas veces el problema es de funcionamiento del aparato. 7ay que q ue asegurarse de que este contenga pilas en buen estado, est encendido y con un volumen adecuado. 8ambin puede ocurrir que el audífono est bloqueado con cerumen, el que se puede e$traer con un clip.
$isi#n
El envejecimiento produce una serie de cambios en el ojo, sin embargo puede ser difícil distinguir estos cambios fisiológicos de algunos cambios patológicos. 1lgunos cambio propios del envejecimiento son ptosis, entropión o ectropion, alteraciones del cristalino, iris y cornea así como tambin alteraciones neurales y de la presión intraocular. 8odo esto facilita la aparición de m4ltiples patologías que afectan la visión en el adulto mayor. Es importante pesquisar estas alteraciones con el fin de evitar su progresión a patologías más complejas y a eventual prdida de la visión. 0KE'A6'/61 Es una patología muy frecuente en el anciano y consiste en la dificultad de
acomodación del cristalino para enfocar objetos cercanos. 'e debe a esclerosis nuclear del cristalino y atrofia del m4sculo ciliar. -os pacientes generalmente se quejan de dificultad para leer y para reali#ar trabajos manuales finos. Esta afección se corrige con lentes que acercan el punto más cercano de acomodación permitiendo enfocar mejor de cerca. CC 'E/C 'e produce por la disminución de secreción de lágrimas, trastorno muy frecuente en adultos mayores. Esto lleva a sequedad ocular produciendo irritación que a largo pla#o puede dañar la cornea. El tratamiento consiste en lagrimas artificiales seg4n necesidad para mantener una hidratación adecuada. /E>FEK1 Es una patología frecuente en el adulto mayor teniendo distintas etiologías. 'e puede presentar en forma progresiva p rogresiva o s4bita. -as causas de ceguera s4bita son principalmente oclusión arterial, desprendimiento de retina, hemorragia y glaucoma agudo. 7ay que recordar que si un ojo está afectado el otro está en peligro por lo que se requiere evaluación de urgencia por un especialista. -a ceguera progresiva es la más frecuente en el adulto mayor y obedece a distintas causas que detallaremos a continuación. Cataratas* Esta patología tiene una alta prevalencia en el adulto mayor y se debe a una opacificación del cristalino. 'u etiología no está del todo clara, pero se cree que la lu# F;A está implicada, probablemente por degradación de proteínas del cristalino. Ctros factores de riesgo para cataratas son antecedentes familiares, diabetes mellitus y uso de esteroides. /uando la e$tensión de las cataratas es tal que llega a interrumpir con las actividades diarias, el tratamiento es quir4rgico. Glaucoma* 'e debe a un aumento de la presión intraocular por una disminución de la filtración del humor vítreo. Este aumento de presión produce compresión tanto del nervio óptico como de los vasos que lo irrigan, produciendo alteraciones visuales. 'i bien e$iste un tipo de glaucoma de presentación aguda, lo más frecuente es el glaucoma crónico, que se caracteri#a por un comien#o insidioso, con compromiso del campo visual perifrico, tambin se puede producir un escotoma paracentral. Este defecto va aumentando hasta comprometer todo el campo visual. El tratamiento consiste en soluciones mióticas o A:bloqueadores, para disminuir la presión intraocular. En los casos más graves, o si hay empeoramiento pese al tratamiento mdico, está indicada la cirugía. &etino'atía (iabética* /onstituye la principal causa de ceguera en el mundo occidental. Fn %!+ de los diabticos presentan esta complicación a los *! años de enfermedad. Esta enfermedad es en realidad una microangiopatía causada por la hiperglicemia crónica. 0roduce a nivel de los vasos de la retina transudados de lípidos y proteínas que se ven como e$udados e$udado s creos. 'i progresa, produce produ ce microaneurismas e isquemia (la que se ve como e$udados algodonosos en el fondo de ojo). Nás tardíamente se producen vasos de neoformación los que tienen alto riesgo de hemorragia vítrea y desprendimiento de retina, estas dos son las causas finales de ceguera. En la clínica el compromiso puede variar desde leve defecto en la visión, hasta la ceguera total, por lo que una oftalmoscopía debe formar parte del e$amen de rutina en
todo diabtico. En cuanto al tratamiento, lo más importante es la prevención mediante control estricto de la glicemia. En las etapas precoces, esto ayuda tambin a prevenir la progresión de la enfermedad. -os vasos de neoformación se eliminan con fotocoagulación, y en caso de hemorragia vítrea la terapia de elección es la vitrectomía. E?KE?81N6E?8C -a disminución de la visión es una causa frecuente de accidentes, especialmente en el hogar. 'e debe, por lo tanto, educar al paciente y a su familia para mantener una buena iluminación sobre todo en pasillos y baños. 1demás, se debe procurar mantener alfombras en buen estado, y evitar dejar juguetes (y artículos en general), en el suelo. Es importante al e$aminar al paciente preguntar si usa lentes, desde cuando, como ve con ellos, y en lo posible revisarlos para comprobar su buen estado.
i'otermia "bjetivos* 4. Definir la hipotermia y reconocer su importancia en el adulto mayor. 5. Discutir los factores predisponentes. 7. Describir los signos, síntomas y etapas de la hipotermia. 8. 0roponer un tratamiento adecuado al nivel del problema. L. Describir las estrategias preventivas. Forma de 'resentaci#n del caso*
-a hipotermia suele ocurrir de manera accidental, puede ocurrir en cualquier estación del año y sin necesidad de temperaturas e$tremas en el anciano frágil. (e,inici#nG /ondición clínica provocada por una temperatura corporal inferior a %/. 0ara reconocerla se requiere un termómetro de bajo registro. -a hipotermia no depende de temperaturas ambientales e$tremas sino de una serie de factoresG Factores Factores 'redis'onentesG Disminución en la producción de calorG 7ipotiroidismo, hipoglicemia, malnutrición, inmovilidad (enfermedad vascular cerebral, 0ar9inson, etc.) 1umento de prdidas de calorG Disminución de la grasa corporal, e$posición al frío (inmersión) 1lteración de la termorregulaciónG Disfunción de sistema nervioso central a nivel del hipotálamo por trauma, por hipo$ia, por tumor o por enfermedad cerebrovascular 6nducida por drogas comoG alcohol, barbituricos, tranquili#antes mayores y menores, antidepresivos tricíclicos, salicilato, acetoaminofn y anestsicos generales Presentaci#n ClínicaG
Signos /em'ranos D7077N Posteriores D7505ON /ardíos D5N atiga
1patía /onfusión Decaimiento 0iel fría 'ensación de frío Escalofrío 7ipopnea /ianosis Aradicardia 1rritmias auriculares y ventriculares 7ipotensión /oma Kigide# muscular que reempla#a al escalofrío Edema 1rrefle$ia 0oliuria u oliguria 1pnea 1rrefle$ia 0upilas fijas ibrilación ;entricular Kigide# 1specto de clínicamente muerto
/ratamiento* En el manejo de esta patología, sin duda lo más importante es la prevención del fenómeno y el reconocimiento preco# de un cuadro de síntomas y signos inespecíficos, donde la valoración de los antecedentes y la consideración de la entidad en nuestro abanico de posibilidades diagnósticas, se torna parte fundamental de la terapia. 'e recomienda el tratamiento activo usando como punto de corte una temperatura de /. 1 temperaturas mayores de / se utili#arán tcnicas de reentibiamiento pasivo e$ternas, no se utili#aran tcnicas activas e$ternas dado su riesgo de alteraciones hemodinámicas asociadas, por la brusca vasodilatación. En pacientes con temperatura menor de / el manejo en unidad de cuidados intensivos y con tcnicas de reentibiamiento internas activas es recomendable. El manejo de las complicaciones asociadas como arritmias, alteraciones ácido:base y electrolíticas concomitantes al reentibiamiento necesita tambin de una estrecha vigilancia en cuidados intensivos.
/écnicas de reentibiamiento &eentibiamiento e
activo
retirar de e$posición ambiental inmersión agua tibia balón intragástrico, irrigación colónica colocar en ambiente tibio cobertores elctricos irrigación mediastínica objetos calientes 6nhalaciones tibias hemo o peritoneodiálisis El pronóstico de mortalidad de una hipotermia severa es de un %!+, se incrementa con la edad y en función de la patología concomitante.
Puntos clave 'ara recordar* -a hipotermia puede ocurrir sin necesidad de temperaturas e$tremas en el sujeto frágil. Fna temperatura por debajo de \ necesita la hospitali#ación en cuidados intensivos. Fse sistemáticamente un termómetro que registre bajas temperaturas.
SEQ3A+%(A( E! E+ A(3+/" MA>"&
E$isten mitos que han llevado a la ridiculi#ación de la se$ualidad durante la veje#. >eneralmente la veje# se asocia con bajo deseo y satisfacción se$ual, y poco inters en la se$ualidad en general. 'in embargo, en algunos estudios se ha visto que para muchos adultos mayores este ámbito es de gran importancia. 0or haber sido criados en una poca en que el tema de la se$ualidad era tab4, muchos de los adultos mayores actuales, no consultan por disfunción se$ual, sumado esto a la creencia de que sus problemas se deben deb en e$clusivamente a la edad. 0or todo esto es importante que el mdico lleve a cabo una anamnesis dirigida a la se$ualidad, siempre en un ambiente cordial y de respeto. /1NA6C' E? E- 7CNAKE 1pro$imadamente un !+ de los hombres alos "! años describen dificultades en la erección, esta cifra aumenta a un 3!+ a los 3! años. Desgraciadamenta las estadísticas son de difícil adquisición por las implicancias psicológicas del tema y la renuencia de mdicos y pacientes a hablar del tema. El factor más fuerte asociado a estas alteraciones es la edad. E$isten ciertos cambios normales de la se$ualidad con el envejecimiento. E$iste un enlentecimiento en la respuesta se$ual, lo que es más notorio en el hombre. 1demás, el hombre puede presentar menor fluido pre:eyaculatorio y menor fuer#a de la eyaculación asociada a disminución de la líbido. -a causa de esta disminución gradual en la libido con el envejecimiento es obviamente multifactorial, pero la secreción testicular de testosterona juega un papel preponderante. 1l envejecer, hay disminución gradual en el volumen testicular y fibrosis global del testículo. 14n no se sabe si estos cambios relacionados con el envejecimiento se deben a alg4n fenómeno celular primario, o en cambio a una insuficiencia vascular progresiva. El 4ltimo resultado, sin embargo, es una disminución lenta pero persistente en la disponibilidad de la testosterona al envejecer, y una disminución asociada en el inters se$ual. -os niveles de testosterona pueden disminuír levemente con la edad, sin embargo una disminución mayor se puede observar con enfermedades crónicas y consumo de alcohol. 'e observa con el tiempo una disminución de la respuesta peneana a la estimulación, requiriendo a travs del tiempo mayor cantidad de estímulo táctil directo para lograr la erección. Esta situación se ha correlacionado con disminución de la respuesta
neuronal peneana, la cual puede verse afectada por cambios degenerativos asociados a la ateromatosis o a enfermedades con alteraciones vasculares o neurales (ej. Diabetes mellitus). -a impotencia se$ual se puede deber a factores tan diversos como stress, fatiga, depresión, enfermedad orgánica, etc. -os factores sicológicos dan cuenta de apro$imadamente un !+ de las impotencias, y los factores orgánicos del otro 5!+, pero es frecuente encontrar una me#cla de ambos. 0atologías de diversos sistemas pueden causar disfunción se$ual. Entre las más importantes se cuentan enfermedades vasculares como isquemia y alteraciones del drenaje venoso del pene. -as neuropatías, como por ejemplo la neuropatía diabtica da cuenta de otro porcentaje importante de casos de impotencia. /ausas endocrinas y alteraciones estructurales del pene son relativamente raras en el anciano y tienen mayor prevalencia en pacientes jóvenes con trastornos de la función se$ual. Dficit de vitamina A* es otra causa relativamente frecuente en ancianos. -as drogas siempre se deben tener en consideración en el diagnóstico diferencial de disfunción se$ual del anciano ya que e$plicarían alrededor de un %+ de los casos. Entre las más comunes están las drogas antihipertensivas, especialmente beta bloqueadores, antipsicóticos y antidepresivos. El consumo e$cesivo de alcohol tambin es causa frecuente de disfunción se$ual. Ctras drogas pueden actuar mediante disminución de la líbido, disminución de la e$citación y alteraciones de la eyaculación y orgasmo. En condiciones normales, los hombres se mantienen frtiles durante toda la vida. 'in embargo con los años hay disminución del volumen de liquido seminal eyaculado y disminución de la fuer#a contráctil de los m4sculos durante la eyaculación. 'e describe tambin que el varón anciano presenta menor urgencia por alcan#ar el orgasmo lo cual permite un mayor control de la relación se$ual y menor frecuencia de eyaculación preco# -os análisis de tratamiento de la disfunción erectil masculina muestran que algunas drogas pueden ser efectivas. -a yohimbina, bloqueador alfa, muestra ser superior a placebo en las revisiones sistemáticas con tratamientos entre y *! semanas con mejoría de la erección y rigide# peneana en un "+ de los hombres estudiados, un *!+ puede sin embargo, mostrar efectos adversos como agitación ansiedad, cefalea o aumento de la presión arterial. El sildenafil ha demostrado ser muy efectivo en al menos O trabajos placebo control randomi#ados, el mayor de ellos con 5O* pacientes, comparando el efecto de sildenafil una hora antes de tener relaciones se$uales en dosis de %, %! y *!! mg. seguidos por espacio de semanas. El sildenafil fue efectivo en un O2+ de los casos contra + del placebo con efecto dosis dependiente. En hombres con diabetes tambin fue efectivo con mejoría en un %O+ versus ubn *!+ en placebo. El fármaco está contraindicado en paciente con uso de nitritos por el efecto hipotensor del sildenafil. ?o hay evidencias de efectividad con uso de l:arginina o tra#odona por via oral. El uso de prostaglandina E* por via intrauretral muestra efectividad en el "!+ de los pacientes tratados, pero un tercio de los pacientes sufren dolor peneano y hay gran abandono de tratamiento. 1lgo similar ocurre con la inyección intracavernosa del fármaco con erección satisfactoria en el 5!+ de los casos pero con alto abandono del tratamiento. ?o e$isten buenos estudios que evaluen las válvulas de vacío o las prótesis peneanas, sin embargo las comunicaciones e$istentes hablan que estas 4ltimas son muy bien evaluadas por los pacientes, por ahora se necesitan más datos en la literatura para sustentar su uso. /1NA6C' E? -1 NFEK
En las mujeres la menopausia juega un rol importante en la se$ualidad. El trmino de la vida frtil en muchas mujeres, produce una mayor satisfacción al no e$istir el temor de un embara#o no deseado. En otras, sin embargo, lleva a una sensación de baja autoestima a inseguridad. -os cambios estticos tambin juegan un rol importante, y la mujer puede no sentirse lo suficientemente atractiva. El dficit de estrógenos característico de la menopausia produce atrofia del epitelio urogenital, lo que aumenta la incidencia de infecciones y de dolor durante el coito, sin embargo no se relacionan directamente con disminución de líbido. 6ncluso en algunas mujeres la ausencia de hormonas que contrarresten la acción de andrógenos circulantes, hace que el deseo se$ual aumente. Fna de las alteraciones más frecuentes es la disminución de la lubricación vaginal, en la mujer joven este proceso puede completarse en ! segundos, sin embargo en mujeres postmenopausicas puede durar % minutos o mas, por cuanto una adecuada estimulación es timulación es aun mas necesaria para la mujer en su etapa de adulto mayor. En algunos estudios se ha visto que la menopausia per se es responsable de algunos aspectos de la disfunción se$ual, pero no de todos, por lo que hay que tener presente factores como la edad, el tener o no una pareja estable y las condiciones basales de salud. -a terapia hormonal de reempla#o con estrógenos es una gran ayuda para mejorar algunos casos de disfunción se$ual en mujeres post menopáusicas. -a utili#ación de estrógenos locales tambin puede ser de gran ayuda -os aspectos psicológicos generados por nuestra sociedad donde sólo la juventud se relaciona con la se$ualidad hacen que muchos de los deseos de las mujeres queden ocultos por verg_en#a. En las mujeres las drogas tambin e$plican una parte importante de los trastornos de la se$ualidad. -a administración de andrógenos puede producir aumento de la líbido y virili#ación en la mujer. El haloperidol tambin puede producir esto 4ltimo. Ctras drogas pueden causar disminución de la líbido, disminución de la e$citación y orgasmo. or gasmo. En especial anticolinergicos, antipsicóticos y antidepresivos. En resumen, se debe que recordar que la disfunción se$ual es frecuente en los adultos mayores, pero que no constituye un evento natural de la veje#. 0or lo tanto es importante preguntar dirigidamente, para pesquisar una etiología determinada y dar un adecuado tratamiento. Hipertensión arterial / J. Montero, J.Lim (FA!A"
/EM2+"& "bjetivos*
*. Keconocer los síndromes clínicos que son más frecuentemente causa de temblor. . 6dentificar las modalidades teraputicas al alcance del mdico general. . Keconocer las indicaciones para referencia al especialista.
Forma de 'resentaci#n del caso*
El paciente suele acudir cuando, por incapacidad funcional, o por ser clínicamente manifiesto, el temblor interfiere con sus actividades de la vida cotidiana.
(e,inici#n*
Fsualmente el temblor traduce una condición patológica, con e$cepción del temblor fisiológico. Es un problema com4n en el adulto mayor y suele ser susceptible de tratamiento. El temblor es definido como una oscilación mecánica, rítmica e involuntaria de una parte del cuerpo. Esta puede resultar de procesos normales o patológicos. 'e le caracteri#a en trminos de frecuencia, frec uencia, amplitud y forma de la onda.
-os temblores se agrupan bajo el síndrome hiperquintico en rítmicos y arrítmicos. #índromes $iperquin%ticos
&ítmicos Arrítmicos Reposo ostural Movimiento Clasi,icaci#nClínica* 8emblor de reposo (ocurre cuando la actividad muscular esta ausente) Ej. Enfermedad de 0ar9inson 8emblor postural (ocurre durante el mantenimiento de la postura) Ej. Esencial : 6nducido por drogas 8emblor de movimiento (ocurre durante o por cualquier tipo de movimiento) Ej. 8emblor esencial
(iagn#stico di,erencial*
0ara el correcto diagnóstico, basado en la clínica, practique una cuidadosa anamnesis para identificar los antecedentes de consumo de drogas, historia familiar, etc., y complemente con la observación a travs del e$amen físico y neurológico (tabla). -os mtodos de laboratorio no suelen ser de gran utilidad.
FrecuenciaD6 FrecuenciaD6 En,ermedad o 'roceso Características
.%:.% tronco encfalo esclerosis m4ltiple postural, movimiento degeneración alcohólica post:traumática ":% enfermedad de 0ar9inson enfermedad cerebelar rubral inducido por drogas Keposo postural, movimiento reposo, postura ,movimiento reposo %.%:3.% temblor esencial clonus enfermedad de 0ar9inson postural, movimiento 5:* inducido por drogas into$icación por drogas temblor esencial postural, movimiento
Evaluaci#n y manejo
Especial atención merecen tres presentaciones clínicas de gran prevalencia dentro del grupo de adultos mayoresG El temblor esencial, la enfermedad de 0ar9inson y los temblores inducidos por drogas.
/emblor esencial
'e presenta como un temblor monosintomático de postura y movimiento. El diagnóstico depende de la ausencia de otros signos neurológicos, alteraciones metabólicas o agentes farmacológicos. 'u etiología es desconocida. En "!+ de los casos hay una historia familiar. -o más com4n es que afecte manos y con menor frecuencia cabe#a, piernas,
ojos y vo#. ?o afecta la e$pectativa de vida, pero puede llegar a ser muy invalidante. 8ípicamente la severidad progresaría lentamente a travs del tiempo. 1unque pueden e$istir formas graves a temprana edad. En cuanto a la terapia, muchos pacientes no requieren de medicamentos, dada la levedad de sus síntomas y se tranquili#an al saber el buen pronóstico del cuadro. El tratamiento con betabloqueadores es ampliamente utili#ado, con respuestas muy variables entre pacientes (responde sólo un "%+ de los casos). /abe destacar que las contraindicaciones de uso son patologías más prevalentes en el adulto mayor (insuficiencia cardíaca, bloqueo 1;, asma, etc.) y quepor cambios en la farmacodinamia de los beta bloqueadores, suelen requerirse dosis bajas de propanolol (de *! a O! mg Qd). rente a la falta de respuesta se sugiere el uso de la primidona, sin embargo este fármaco debe ser prescrito por el especialista pues su inicio suele acompañarse de efectos secundarios muy aparatosos que requieren una estrecha supervisión y con frecuencia la interrupción del tratamiento. -as e$acerbaciones del temblor basal se pueden deber a factores corregiblesG nuevas drogas, ansiedad, y su identificación y corrección disminuiría los síntomas, qui#ás al punto de que el temblor esencial no requeriera de terapia.
En,ermedad de ParHinson*
/uadro caracteri#ado por la triada clásica de síntomas de temblor de reposo (3! + de los casos), rigide# y bradi9inesia. El temblor de reposo que es muy característico de esta enfermedad puede comen#ar unilateralmente comprometiendo progresivamente pulgar, dedos y mano, provoca el típico efecto de
%nducido 'or drogas*
El temblor es un efecto colateral de muchos medicamentos. Estos efectos pueden ser de naturale#a transitoria o definitiva. Ejemplo muy conocido es el de los agonistas beta como el salbutamol que puede e$acerbar un temblor pre:e$istente o hacer manifiesto un problema subclínico y ser ste el motivo del abandono de la terapia. terap ia.
-a importancia de este tópico es trascendental en la práctica clínica debido a la iatrogenia, que llamamos efecto colateral cuando el beneficio supera al costo. En el caso del adulto mayor toma una relevancia mayor debido a sus cambios fisiológicos y a la aparición de otras enfermedades.
Sistema transmisor a,ectado (rogas
/olinrgico central 1cetilcolina, agonistas muscarínicos y nicotínicos,anticolinesterasas Nonoaminrgico central ?eurolpticos, feniletilaminas, indoles 1drenrgicos perifricos 1drenalina, beta:agonistas,litio, cafeína, corticoesteroides Ctros Netales pesados, tetracloruro de carbono
Puntos clave 'ara recordar*
?o
olvide tranquili#ar al enfermo que no tiene enfermedad de 0ar9inson acerca de la naturale#a benigna de su problema. El temblor esencial es la alteración más frecuente. El tratamiento suele no ser necesario a menos que haya compromiso funcional
"steo'orosis* de la célula al 'aciente El ueso como tejido
0or muchos años se tuvo el concepto del hueso como sistema de soporte y como fuente de calcio y fósforo, desde hace unas dos dcadas el hueso se ha convertido en mucho más que tan solo una estructura mineral para convertirse en un sistema fisiológico con numerosas interacciones celulares que incluyen diversas hormonas y clulas oseas. El hueso está en constante recambio manteniendo un balance entre el proceso de erosión y el de formación, de esta manera el hueso mantiene su integridad, puede fijar cristales de calcio de manera adecuada y albergar la mdula osea. Es precisamente de la mdula osea que provienen las dos principales clulas involucradas en el recambio oseoG el osteoblasto y el osteoclasto.
%nteracci#n osteoclasto0osteoblasto
Nucho se ha avan#ado recientemente en la comprensión de la relación entre osteoblasto y osteoclasto. El osteoblasto es una clula rica en receptores tanto para hormonas como factores de crecimiento e interleu9inas. 'olo para mencionar algunos de estos receptores debemos incluir hormona paratiroidea, vitamina D, estrógenos, andrógenos, factor de crecimiento semejante a la insulina (6>:*), interleu9ina O etc. El osteoclasto por el contrario solo posee receptores para la calcitonina. -a mayor parte de los sistemas de regulación del metabolismo oseo se basan en el osteoblasto, es esta clula la que recibe la mayor parte de las señales que llegan al hueso para regular su recambio. Kecientes estudios han demostrado una molcula conocida como K1?@: ligand (receptor de activación del ? 9appa beta) conocida tambien como factor de diferenciación del osteoclasto o DC que ha sido implicada como el mas importante mediador entre el osteoblasto y el osteoclasto. Este factor es producido por los osteoblastos en respuesta a estímulos como la paratohormona se une al receptor osteoclástico e induce su actividad. El osteoblasto modula la respuesta de este receptor produciendo otra molcula la osteoprotegerina (C0>) la cual se une al K1?@- previniendo su acceso al osteoclasto y por lo tanto inhibiendo la resorción. 0or medio de la osteoprotegerina osteopr otegerina y el K1?@ los osteoblastos regulan la actividad del osteclasto ya sea para estimular su acción y diferenciación como en el caso del estímulo por la hormona paratiroidea y la interleu9ina O
o para detener su acción como en el caso de los estrógenos. (figura *). El osteoclasto responde de manera independiente unicamente a la calcitonina para lo cual no requiere de intermediación del osteoblasto. En la tabla * podemos encontrar los factores que estimulan o disminuyen la actividad osteoclástica y si estos son o no dependientes de los osteoblastos.
El recambio oseo a través de la vida
E$isten dos tipos de huesos, cada uno con dieferente estructura y función. El hueso trabecular es como su nombre lo indica un conjunto de numerosas trabculas o puentes que alojan la mdula ósea, este hueso es rico en clulas, factores de crecimiento y hormonas con una alta tasa de recambio de alrededor del 5!+ de su estructura en permanente actividad osteoblasto:osteoclasto. El otro tipo de hueso es el cortical, con una estructura en forma de
Meno'ausia y masa osea
/on la menopausia los niveles de estrógenos disminuyen marcadamente llevando a lo que se conoce como
perimenopa4sica. : "steo'enia involutiva Despus de la marcada deprivación hormonal con aumento en la resorción el hueso sigue perdiendo su masa osea, sin embargo despues delos 3% años esta prdida casi se iguala en los dos se$os a travs de un proceso dependiente de la actividad osteoblástica. 8al y como se mencionó anteriormente la disminución en la producción de osteoblastos en la mdula asociado a una menor sobrevida del osteoblasto maduro y a un incremento en la apoptosis (o muerte celular programada) llevan a que el n4mero de osteoblastos se redu#ca con el subsiguiente deficit en la formación osea. Este proceso es lo que se conoce como osteoporosis tipo 66 o senil. En mi concepto la descripción mas adecuada es la de
+a ,ractura como consecuencia
8oda esta información e investigación en las clulas oseas no tendría importancia entre los clínicos y en especial los geriatras si no estuvisemos enfrentados a un trascendental problema de salud. -as fracturas secundarias a osteoporosis y en especial las de cadera en los muy viejos demandan una gran cantidad de recursos humanos, tcnicos y financieros esto sin dejar de considerar las secuelas funcionales y emocionales en nuestros pacientes. Es por esto que es necesario no solo detectar a la población en riesgo sino reali#ar una detección temprana del problema y si es posible un tratamiento preco# pero sobre todo basados en un adecuado conocimiento co nocimiento de su fisiopatología.
@uien esta a riesgo)
Dentro del ejercicio clínico que todo mdico hace en su consultorio está el de detectar los factores de riesgo para las patologías mas frecuentes entre sus pacientes, e$isten factores de riesgo comprobados para la osteoporosis (tabla ), algunos de estos factores varían de acuerdo a la ubicación geográfica del paciente pero en general su detección permite al clínico tomar una decisión acertada acerca de a quien solicitar un estudio de tami#aje y aun de diagnóstico.
Como estudiar al 'aciente)
Fna ve# se ha detectado la persona a riesgo de tener osteoporosis es conveniente conocer que tipo de e$ámenes diagnósticos reli#arG -a radiografía simple es de muy baja utilidad para el diagnóstico de osteoporosis. 'u sensibilidad es de alrededor del !+. -a densitometría es de lejos la mejor manera de determinar el estado de la masa osea del paciente y lo que es mas importante, hacer un seguimiento s eguimiento de su evolución si el tratamiento es iniciado o si e$isten altos factores de riesgo con resultados normales en la masa ósea. El ultrasonido, en especial en el calcaneo ha mostrado recientes avances, sin embargo su sensibilidad como en la mayoría de estudios ultrasonográficos esta determinada por la e$periencia del e$aminador. Durante la actividad celular son eliminados a la circulación y posteriormente a la orina, diferentes sustancias producto ya sea de la degradación osea (pirinidolinas, terminal amino del colágeno telopptido tipo 6 etc.) o de la formación (fosfatasa alcalina osea, osteocalcina o terminal carbo$ilo del procolágeno tipo 6). -os marcadores bioquímicos darán una idea de cuál es el mecanismo fisiopatológico involucrado en cada caso sin embargo y aunque hay varias opiniones al respecto, su utilidad es limitada a investigación o a casos complicados con baja respuesta al tratamiento convencional.
Es conveniente si los recursos lo permiten reali#ar niveles de hormona paratiroidea, calcio y fósforo sricos (usualmente normales en osteoporosis primaria) y vitamina D en sus formas inactiva y activa. 7istologíaG la biopsia del hueso es el
A uien tratar)
/omo ya se mencionó la fractura es consecuencia de un conjunto de factores de riesgo asociados a un complejo sistema celular:hormonal y dependiente de la ingesta de calcio y actividad física del paciente. /uando en la densitometría se ha encontrado que el paciente cursa con osteoporosis definida como una masa ósea dos desviaciones estandard por debajo del 'romedio es'erado 'ara el m=
/ratamiento
0ara describir el tratamiento es conveniente dividirlo en dos consideracionesG 8ratamiento general G El cual debe administrarse a todos los pacientes con osteoporosis 8ratamiento específicoG 8eniendo en cuenta la fisiopatología, los factores demográficos, etareos, de gnero y recursos económicos.
/ratamiento general* Calcio* -a ra#ón fisiopatológica de la administración de calcio en el tratamiento de la
osteoporosis es clara. -a evidencia radica en estudios donde encontraron significativa reducción en la prdida osea con dosis de %!! mgQdía de calcio elemental. $itamina (* -a forma activa de la vitamina D ha mostrado su utilidad especialmente en el tratamiento de la osteopenia involutiva. En un estudio reali#ado por /hupay et al. se ha demostrado como la incidencia de fracturas disminuye en un + despus de *5 meses de tratamiento. Es evidente que durante el envejecimiento los niveles de vitamina D disminuyen y e$iste como respuesta compensatoria un incremento en los niveles de hormona paratiroidea. En nuestros recientes estudios se ha encontrado que la vitamina D no solo es importante para el metabolismo del calcio sino tambien para la sobrevida de los osteoblastos a travs de la inhibición de su apoptosis. Actividad ,ísica* el incremento en la actividad física es de utilidad en todo tipo de paciente a cualquier edad no solo para la prevención de osteoporosis sino de enfermedad cardiovascular, e$istiendo un mínimo de riesgo en los muy viejos sin actividad física previa. -a interacción entre calcio y ejercicio fue demostrada demos trada en una revisión de *3 referencias por 'pec9er quien encontró que la actividad física favorece la minerali#ación solo cuando hay une ingesta de calcio mayor de *!!! mgQ.día y el efecto es más pronunciado en la espina lumbar y el radio. -a definición y recomendaciones de acividad física se encuentran en numerosas publicaciones en la literatura.
/ratamiento es'ecí,ico*
Estr#genos* Nucho ha cambiado desde el 4ltimo consenso de la ?ational
Csteoporosis oundation en la que se mencionaban los estrógenos como el tratamiento de elección en la osteoporosis hormono:dependiente. En recientes estudios se han encontrado incremento importante en el riesgo de cancer de mama sin olvidar el incremento en el riesgo de cancer endometrial si no son administrados asociados a progesterona (ver /D68:KH97A2 755D $ug $ug 75 . W posteriores evidencias) 'in estudio 7EK', C$&$ /D68:KH97A2 embargo en pacientes sin factores de riesgo, en la perimenopausia y con un control mamográfico adecuado, la prescripción de estrógenos es de utilidad para reducir la incidencia de fracturas en un %!+, sobre todo en fracturas vertebrales. -a posible prevención de otras enfermedades como 6nsuficiencia coronaria o 1l#heimer debe ser s er observada con cautela hasta nueva evidencia est disponible. 2i,os,onatos* -os bifosfonatos actuan en el hueso de dos manerasG bioquímica y celular. 1l fijarse al hueso no permiten la interacción entre el osteoclasto y la matri# osea lo que no permite su actividad de resorción. -a segunda segun da acción consiste en inducción de apoptosis en el osteoclasto. Kecientemente se ha postulado que los bifosfonatos inhiben la apoptosis del osteoblasto en la osteoporosis esteroidodependiente. Fn problema comun para el uso de los bifosfonatos es su rección adversa más comun, la esofagitis. esof agitis. /on las nuevas generaciones de bifosfonatos este problema se ha obviado asociado además a una mejor potencia en sus efectos farmacológicos. 1lendronato y Etidronato son los bifosfonatos de uso más comun en ?orteamrica por vía oral ( dosis de "!! mgQdía para el Etidronato y % mgQdía para el 1lendronate en ciclos de semanas cada meses) y el pamidronato que es una adecuada opción op ción para ser administrado por via endovenosa. endovenos a. El tratamiento con bifosfonatos ha permitido disminuir la incidencia de nuevas fracturas de cadera hasta en un %!+ de mujeres post:menopa4sicas recibiendo además calcio y vitamina D (estudio 68). Calcitonina* -a calcitonina ha demostrado utilidad en el manejo del dolor en la fractura vertebral, el mecanismo de acción analgsico de la hormona no es claro y parece estar relacionado con inducción de endorfinas. En cuanto a la masa osea la calcitonina muestra una discreta recuperación de masa osea pero no hay evidencia suficiente de que disminuya el n4mero de fracturas.
Moduladores selectivos de los rece'tores estrogénicos DMS&Es*
-uego de un halla#go casual de aumento en masa osea en mujeres posmenopa4sicas tratadas para cancer de seno con 8amo$ifn se encontró que estas drogas que actuan como agonistas o antagonistas de acuerdo al órgano blanco. Este modulador despla#a al estradiol en su unión con el receptor limitando la unción de 1ctivación: (1:) lo que induce agonismo o antagonismo de acuerdo al tejido, en el hueso los N'KEs inducen agonismo estrognico lo que va a regular la actividad osteoclática disminuyendo la reabsorción. -os dos N'KEs más usados son el 8amo$ifn y el Kalo$ifn. El efecto del tamo$ifn en la masa osea ha sido evaluado en mujeres durante la pre y la postmenopausia, los resultados durante la pre:menopausia muestran que el 8amo$ifen disminuye la masa osea efecto posiblemente asociado a niveles normales de estrógenos. Esto no ocurre en estudios en mujeres post:menopa4sicas donde el 8amo$ifn indujo un aumento del + anual en la masa osea. El Kalo$ifen a dosis de !! a O!! mgQdía
demostró disminuir los marcadores bioquímicos de resorción osea de manera mas significativa al compararlo con estrógenos en un estudio con %! mujeres postmenopa4sicas. En otro estudio con Kalo$ifene a dosis de !,O! o *%! mgQdía vs placebo en O!* mujeres postmenopa4sicas demostró incremento de la masa osea entre .% a desviaciónes estandard significativa si se compara con el grupo placebo. 0ocos estudios han sido reali#ados en pacientes ancianos mayores de 3! años aunque algunos subgrupos de los estudios en curso han demostrado beneficio con buena tolerancia, añadiendo a ello los resultados promisorios en el perfil lipídico y la menor incidencia de cancer de seno que se asocia al tratamiento hormonal. ormona 'aratiroidea* Keeve y cols. usaron un terminal amino sinttico humano de hormona paratiroidea en un pequeño grupo de sujetos ancianos con osteoporosis reportando una dramática mejoría histológica en recambio oseo y crecimiento trabecular. Aasado en ello varios estudios han demostrado el beneficio del uso de la hormona paratiroidea como estimulante anabólico o de formación osea. 0arece ser que por su capacidad de inducción de recambio r ecambio oseo la paratohormona estimula la actividad osteoblástica además de un muy reciente halla#go de inhibición de apoptosis en los osteoblastos. Esta es sin duda una e$celente opción terape4tica en osteopenia involutiva y varios estudios con pacientes ancianos están en curso con dosis que van de entre %!! y !!! unidades '/ por día.. ormona del crecimiento* 1probada en los EEFF para ser usada en casos de deficit demostrado en hormona del crecimiento en ancianos los resultados en cuanto a masa osea no son muy significativos y la disminución en la incidencia de fracturas no es contundente ya que la hormona del crecimiento no tiene un importante efecto anabólico en el esqueleto envejecido. Andr#genos* Estudios limitados y no muy conclusivos han demostrado un efecto de los andrógenos en el aumento de la masa osea, queda aun por reali#ar estudios con mayor n4mero de población y con adecuados e$perimentos clínicos. Fluoruros* El fluoruro de sodio utili#ado por largo tiempo en Europa y -atinoamrica es el típico anabólico oseo porque induce actividad osteoblástica, sin embargo la recuperación el masa osea que se detecta en la densitometría no concuerda con una disminución significativa en la incidencia de fracturas. ?ueva evidencia vuelve a tomar el fluoruro como tratamiento de la osteopenia involutiva pero con recomendaciones de optimi#ación del tratamiento como sonG prevención de la deficiencia de calcio, administrar vitamina D concomitante, usar preparaciones de corta vida media y usar ciclos intermitentes de tratamiento de alrededor de O semanas. 'i además de detectar deficit en la formación se encuentra incremento en la absorción (por estudio bioquímico) se recomienda utili#ar un tratamiento antiresortivo asociado.
Conclusi#n
-a osteoporosis es un problema de salud p4blica y su consecuencia, las fracturas osteoporóticas, son un importante y prevenible desencadenante de discapacidad en las personas mayores. Es importante para par a el clínico detectar los pacientes en riesgo, los casos activos de osteoporosis asi como los pacientes con episodios de fracturas con el fin de
iniciar un tratamiento oportuno. /ada día e$isten nuevas opciones terape4ticas para la osteoporosis pero el $ito del tratamiento depende de que el clínico cono#ca y maneje la fisiopatología de la enfermedad. igura *: 6nteracción osteoclasto:osteoblasto gduque
.
. ..
Actividad osteocl=stica "steoblasto0de'endiente
087 ;itamina D Q: /alcitonina : Estrógenos : 6-:O Q: 8? Aifosfonatos :: Q: 1ndrógenos : 8abla *. Kespuesta del osteoclasto a diferentes estímulos hormonales y de factores de crecimiento. 0apel de los osteoblastos en su regulación. Ka#a blanca AN6 % Nenopausia preco# Edad 6nmovilidad 7istoria familiar ractura previa 8abla . actores de riesgo para osteoporosis primaria
I#. $tros as%ectos en el manejo clínico del Adulto Mayor.
3S" (E FA&MAC"S E! E+ A(3+/" MA>"&
-a correcta prescripción de fármacos en el anciano tiene la mayor importancia dado que este grupo etareo esta frecuentemente poli medicado y la frecuencia de reacciones adversas (K1N) es elevadaG Entre O% y 2!+ de los ancianos consumen alg4n medicamento (CN') En 6nglaterra los 1N consumen el doble de fármacos respecto de la población general y alrededor de *!+ de los ingresos hospitalarios a unidades geriátricas son motivados por K1N. Entre un %+ a %!+ cometen errores en la administración de medicamentos (), cifras que aumentan al incrementarse el n4mero de fármacos prescritos. Estudios de fármaco vigilancia en hospitales han establecido una relación lineal entre edad y frecuencia de K1N, las que aumentan a %+ en adultos mayores de 5! años hospitali#ados. En sujetos entre ! a 2 años dicha frecuencia es de + -as K1N son la forma más frecuente de enfermedad iatrognica en adultos mayores. -a edad avan#ada predispone a K1N. 1/8CKE' 1'C/61DC' 1- E?;EE/6N6E?8C IFE DE8EKN6?1? -1
KE'0FE'81 1 KN1/C' E$isten factores farmacológicos y no farmacológicos que determinan la eficacia y seguridad de un tratamiento en el anciano.
Factores Factores !o Farmacol#gicos
Keconocimiento de la necesidad de atención por parte del paciente o sus cuidadores 0resentaciones atípicas de la enfermedad en el 1N, omisión de síntomas, quejas m4ltiples y vagas /oe$istencia de m4ltiples enfermedades (físicas y psicológicas) que interact4an en forma compleja y dificultan el diagnóstico Dificultades en la adherencia al tratamiento secundario a defectos en órganos de los sentidos y alteraciones cognitivas Nal cumplimiento de las prescripciones debido a factores culturales y económicos Fso de numerosos medicamentos (polifarmacia), a menudo prescritos por distintos mdicos y automedicación. 0areciera ser que un grupo importante de ancianos modifica las dosis de fármacos de acuerdo a sus síntomas, fenómeno que requiere mayor estudio para su correcta interpretación.
Factores Farmacol#gicos
'e refieren a modificaciones farmacocinticas y farmacodinámicas asociadas al envejecimiento. Modi,icaciones Farmacocinéticas FarmacocinéticasG
Absorci#n
-a absorción de fármacos puede modificarse con la edad, sin embargo, diversos estudios demuestran que es el parámetro farmacológico menos afectado. 1lgunos factores asociados a estos cambios sonG Nenor acide# gástrica Disminución de la superficie de absorción Ketardo en el vaciamiento gástrico Novilidad intestinal disminuida 0resencia de fármacos concomitantes que interfieren en su absorción
(istribuci#n
'e han demostrado varios cambios en la com'osici#n cor'oral en el anciano que pueden afectar la distribución de fármacos en los distintos compartimientos del organismoG Nodificaciones en la composición corporal Keducción de la masa magra 1umento del tejido adiposo Keducción del agua corporal total (*! a *%+) Disminución de la síntesis de alb4mina (*% a !+) Esto significa que fármacos liposolubles como dia#epam y clorodia#epó$ido tendrán un mayor volumen de distribución. 0or el contrario, aquellos hidrosolubles como digo$ina, tendrán un volumen de distribución reducido. De no producirse cambios en el aclaramiento plasmático del fármaco, los cambios en el volumen de distribución producen variaciones proporcionales en
la vida media de eliminación. -a reducción de los niveles de alb4mina plasmática determinan un aumento de la fracción libre de fármacos tales como cimetidina y furosemida. 0ara aquellos fármacos que se unen ampliamente a proteínas y cuya fracción libre se encuentra aumentada en los ancianos, debe esperarse una reducción del margen teraputico con mayor riesgo de to$icidad. 'e ha señalado que los factores anteriores probablemente tengan real importancia en la administraci#n aguda de fármacos, no así en tratamientos crónicos en los cuales el aclaramiento renal y hepático son determinantes en los niveles plasmáticos alcan#ados.
Aclaramiento renal
Entre los cambios fisiológicos que tienen lugar en el riñón tenemosG Disminución del flujo sanguíneo renal. Disminución de la filtración glomerular. Disminución de la e$creción tubular. -os estudios efectuados demuestran una disminución variable de la velocidad de filtración glomerular entre % a "!+ a los 3! años respecto de sujetos de ! años. Estos hechos adquieren relevancia en la utili#ación de fármacos de margen teraputico estrecho entre los cuales es importante mencionarG aminoglucósidos atenolol digo$ina litio cimetidina clorpropamida 0rocainamida En todos ellos, la dosificación deberá ser ajustada estrictamente de acuerdo a estas alteraciones. 0ara efectuar este ajuste puede estimarse el aclaramiento de creatinina de acuerdo a la siguiente fórmulaG 1claramiento de creatinina R (*"! : edad $ peso corporal (9g) 3 $ /reatinina srica (mgQdl) El resultado debe multiplicarse por !.5% en el caso de mujeres.
Aclaramiento e'=tico
1lgunos de los cambios fisiológicos hepáticos asociados a la edad son los siguientesG Disminución del flujo sanguíneo hepático Disminución del n4mero de clulas hepáticas Disminución de la cantidad de en#imas microsomales o$idantes. 'e dispone de evidencia respecto que las reacciones ase 6 (ó$ido: reducción e hidrólisis) pueden encontrarse afectadas en sujetos de edad avan#ada. En cambio, las reacciones ase 66 (conjugación con glucorónido, sulfato o acetato) no se ven alteradas en estos grupos. Estos cambios se traducen en alteraciones del metabolismo de algunos fármacos y del efecto de primer paso. 'eg4n estudios recientes, la disminución de la actividad en#imática estaría más bien condicionada por patología intercurrente que por efectos de la edad.
-a disminución del flujo sanguíneo hepático secundaria a insuficiencia cardiaca tambin influye en la capacidad de metaboli#ación de fármacos. Ente los medicamentos que deben ser vigilados más estrictamente debido a la reducción de su aclaramiento hepático se encuentranG Aen#odia#epinas (dia#epan, clorodia#epó$ido, alrpa#olam) Iuinidina. 0ropranolol -idocaína ?ortriptilina, 1mitriptilina. /arbama#epina 8eofilina 8olbutamida. ?o parece e$istir una diferencia significativa respecto respec to de la inducción e inhibición en#imática del metabolismo por otros fármacos en el anciano cuando se compara con la población más joven.
Farmacodinamia
14n cuando se requiere de mayores estudios, e$iste ya evidencia de diferencias en la respuesta a fármacos entre jóvenes y ancianos. Estas diferencias no sólo tienen relación con la cantidad y sensibilidad de los receptores en diversos tejidos sino tambin con la mayor o menor integridad de diversos mecanismos homeostáticos del individuo. /on relación a estos 4ltimos podemos señalar la mayor tendencia a hipotermia producida por alcohol, neurolpticos y antidepresivos tricíclicos, entre otros. De igual forma la hipotensión postural, inducida por antihipertensivos, neurolpticos, Aen#odia#epinas y agentes antipar9insonianos. ármacos con acción sobre el sistema nervioso central tales como sedantes y tranquili#antes pueden entorpecer el control postural y favorecer la ocurrencia de caídas. /on respecto a la afinidad y sensibilidad de receptores se ha señalado la disminución de respuesta de receptores Aeta, tanto frente a fármacos agonistas (isoproterenol) y antagonistas (propranolol).
&eacciones Adversas a F=rmacos
/onviene recordar al menos dos tipos de reacciones adversasG /i'o AG por acentuación de una reacción farmacológica conocida, por lo tanto predecible y relacionada con la dosis. 0or ejemploG into$icación digitálica, e$cesiva sedación por el uso de hipnóticos /i'o 2G idiosincrásicas, es decir, no predecibles, sin relación con la dosis y por mecanismos en general oscuros. 'on mucho menos frecuentes que las reacciones tipo 1.Entre ellasG alergias, polineuropatías, anemia aplástica.
Ejem'los de &eacciones Adversas a F=rmacos en AM
1ntiinflamatorios 6rritación gástrica 7emorragia crónica 1nticolinrgicos Estreñimiento Ketención urinaria Delirio 1ntihipertensivos 7ipotensión Aloqueadores de canales de calcio Nenor contractilidad cardiaca
Diurticos Deshidratación 7iponatremia 7ipopotasemia 6ncontinencia Digo$ina 1rritmias 1ntidepresivos tricíclicos Efectos 1nticolinrgicos 7ipotensión postural 8aquicardia /onducción cardiaca prolongada 'edación 1lteraciones cognitivas 'edantes e hipnóticos 'edación e$cesiva 8rastornos de la marcha Delirio (1daptado deG @ane K, Cuslander , 1brass 6. *223 armacoterapia.>eriatría clínica 8ercera Edición cap.*"G *:") /omo se puede observar las K1N en adultos mayores a menudo e$hiben un patrón diferente, atípico e inespecífico, destacándoseG 6ncontinencia urinaria Depresión 6ntranquilidad /onfusión 'íntomas e$trapiramidales /onstipación /aídas /omo principio general se debe considerar siempre como posible K1N la aparición de síntomas o cambios en el curso de una enfermedad que no son atribuibles claramente a algo previsto. -as K1N pueden ser atribuidas con frecuencia a la edad o simular otra enfermedad. En este caso, el mdico puede indicar fármacos para tratarlas, aumentando con esto los riesgos del paciente (
"rientaciones 'ara el 3so de Psico,=rmacos en Ancianos
?umerosa evidencia apoya el hecho de que qu e los fármacos psicotrópicos (antidepresivos, antipsicóticos, sedantes e hipnóticos) se encuentran entre los más y peor utili#ados en los adultos mayores. 1lgunas recomendaciones pueden orientar la utili#ación más racional de fármacos psicotrópicos en este grupoG 1ntes de atribuir un síntoma psicológico a una enfermedad psiquiátrica hay que considerar la e$istencia de enfermedades sistmicas que los causen. -o anterior obliga a
una evaluación mdica cuidadosa antes de prescribir un psicotrópico. Evaluar la posibilidad de una interacción inapropiada entre el paciente y el (los) cuidador (es) que pueda originar el comportamiento anormal (agitación, agresividad).En este caso debe privilegiarse la intervención ambiental no farmacológica dirigida a la modificación de los factores causales dela alteración ,por ejemplo, educación de los cuidadores. /onsiderar la presentación atípica de las enfermedades psiquiátricas en el anciano, tales como la psicosis paranoide en el conte$to de una depresión. Esto hace aconsejable la consulta a especialistas calificados cuando la complejidad del caso lo requiera. 0rivilegiar, en tanto sea posible, las opciones de tratamiento no farmacológicoG cambios ambientales, terapias grupales, psicoterapia de apoyo, ergoterapia, entre otras. Estas alternativas permitirán retardar o al menos disminuir la necesidad de fármacos en el paciente. 'e hace indispensable un conocimiento profundo de los medicamentos a utili#ar en un paciente dado, considerando cuidadosamente las características del paciente (fragilidad) y los riesgos del fármaco. Debe evaluarse la respuesta al tratamiento en forma cuidadosa a fin de reali#ar los cambios que se estimen oportunos y evitar de este modo reacciones adversas y daño en la funcionalidad y calidad de vida del paciente. 6niciar el tratamiento con las dosis mínimas 4tiles e incrementarlas progresivamente si fuera necesario necesar io
%A/&"GE!%A.
El envejecimiento de un individuo, produce en el tiempo un fino balance con el ambiente yQo medio e$terno y su organismo es más sensible a dichos cambios. 'abemos que los ancianos tienen una menor ventana teraputica que los jóvenes y que aumenta su vulnerabilidad (ver figura). Fn ejemplo claro son el aumento de los efectos tó$icos secundarios de los fármacos empleados. 1lgunos de los problemas iatrognicos comunes sonG sobrediagnóstico de demencia, no diagnóstico y tratamiento de la incontinencia urinaria, hospitali#ación innecesaria, reposo prolongado en cama, polifarmacia e$cesiva, dependencia en otros estimulada o for#ada, peligros ambientales: vivienda, abuso. KE'0FE'81 8EK10EF86/1 ;E?81?1 8EK10EF86/1 KE'0FE'81 8CS6/1 ^ED1D
-os hospitales son lugares de tratamiento yQo estudio de pacientes complejos, pero presentan un riesgo para los ancianos, ancianos , tanto por sus condiciones arquitectónicas como co mo por el trato recibido (mundo no familiar). 'iempre al hospitali#ar se deben sopesar los riesgos versus los beneficios esperados. 1lgunos de los riesgos sonG procedimientos diagnósticos invasivos trans fusiones,etc.) procedimientos teraputicos (sondas, catteres, transfusiones,etc.) drogas (errores, interacciones, efectos colaterales) cirugía (anestesia, infecciones, hipovolemia, dolor) reposo prolongado (tromboembolismo, fecaloma, etc.)
infecciones nosocomiales : intrahospitalarias caídas abuso 1demás el paciente y los familiares presentan frecuentemente stress por la decisión y debe enfrentar un ambiente hospitalario que tiene barreras burocráticas:organi#ativas a las que se debe adaptar& tanto a las rutinas diarias (horarios, personal) como a la arquitectura, iluminación , baños y otros. 'e han descrito algunos factores de riesgo que favorecen la iatrogenia intrahospitalaria que sonG ingreso desde una casa de reposo u otro hospital mayor edad ^ n4mero de fármacos que toma ^ duración de estadía mdicamente evaluado como paciente grave o complicado 'iempre se debe evitar el uso e$cesivo de fármacos psicotrópicos, en F'1 la regulación de *253 CAK1 produjo un !+ de reducción en su prescripción y un "!+ de todas las drogas usadas en hogares de ancianos. Esa misma regulación, cambió el manejo de los pacientes agitados. 1ntes de amarrarlos:restringirlos se debe evaluar y usar otras alternativas lo que redujo un !+ : %!+ el n4mero de pacientes amarrados o sujetados a la fuer#a. 1lternativas sugeridas sonG 1mbientalesG adaptar sillas de ruedas, asientos más altos y reclinables /uidado de enfermeríaG supervisión adicional, deambulación diaria asistida, sentarlos cerca de la estación de enfermería 1ctividadesG distracciones, darles objetos para que jueguen, rutina de actividades 1lternativas psicológicasG revisar drogas, alivio del dolor, tratar infección 'e debe estimular el caminar y el ejercicio ya que las complicaciones del reposo en cama prolongado sonG 4lceras de dec4bito (por presión, escaras) ^ reabsorción ósea hipercalcemia hipotensión postural atelectasia y neumonias aspirativas tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar incontinencia urinaria constipación, fecaloma, impacto fecal prdida fuer#a muscular contraturas musculares depresión y ansiedad 1demás en los hospitales es muy com4n que a los pacientes ancianos se les hagan las actividades de la vida diarias (comer, bañarse, vestirse, levantarse etc.) y no se les estimule o permita que ellos las realicen por si mismo, esto aumenta la dependencia y disminuye la autoestima.
E$A+3AC%B! (E+ ES/A(" !3/&%C%"!A+ E! E+ A!C%A!" A. %!/&"(3CC%B! El envejecimiento individual individual es un 'roceso normal cuya 'rinci'al característica característica es la limitaci#n de la ca'acidad de ada'taci#n a los cambios biol#gicos9 'sicol#gicos y sociales y una disminuci#n de la ca'acidad de reserva de todos los #rganos y sistemas. Es 'or ello ue los adultos mayores tienen mayor riesgo de 'resentar en,ermedades9 es'ecialmente de car=cter cr#nico degenerativo9 resultantes de la interacci#n interacci#n de ,actores genéticos y ambientales9 ue incluyen estilos de vida9 =bitos alimentarios alimentarios99 actividad ,ísica y 'resencia de en,ermedades D4. +a nutrici#n juega un 'a'el muy im'ortante en el 'roceso de envejecimiento a través de la modulaci#n de cambios asociados al envejecimiento envejecimiento en di,erentes #rganos y ,unciones del organismoR de allí la im'ortancia de evaluar el estado nutricional en el anciano. El estado nutricional de los ancianos est= determinado 'or los reuerimientos y la ingestaR ellos a su ve6 son in,luenciados in,luenciados 'or otros ,actores como la actividad ,ísica9 los estilos de vida9 la e
+os reuerimientos energéticos declinan con la edad en asociaci#n con la 'érdida de masa magra y la disminuci#n de la actividad ,ísica. +a ingesta energética disminuye mas aún en los mas ancianos a causa de inca'acidades inca'acidades ue limitan su actividad ,ísicaD7. +a carencia de 'atrones de re,erencia y 'untos de corte ajustados 'or edad 'ara valores antro'ométricos9 biouímicos y clínicos di,iculta una adecuada evaluaci#n nutricional nutricional de los ancianos . (entro de las necesidades ue deben asegurarse en el anciano9 tienen una im'ortancia es'ecial el agua y las vitaminas. El agua es uno de los nutrientes mas im'ortantes reueridos 'ara la mantenci#n de la omeostasis en ancianos9 debido a su 'a'el esencial en la regulaci#n del volumen celular9 el trans'orte de nutrientes9 la remoci#n de desecos y la regulaci#n de la tem'eratura. +a disminuci#n del agua cor'oral ue ocurre con el envejecimiento DOT al nacimiento y U a T en ancianos9 los ace es'ecialmente es'ecialmente l=biles a la 'érdida de agua9 lo cual tiene 'ro,undas consecuencias consecuencias sobre la salud de este gru'o D8. +a sed es el 'rinci'al mecanismo de control de la ingesta de agua. +a desidrataci#n desidrataci#n celular y la i'ovolemia 'roducida 'or la 'érdida de volumen e
en,ermedadR ello obliga a antici'ar la necesidad de agua en el anciano D8. En relaci#n a los reuerimientos vitamínicos en el anciano e
Aunue el mayor atractivo de la antro'ometría en la evaluaci#n del estado nutricional nutricional es su sim'licidad9 sim'licidad9 su uso generali6ado generali6ado y la e
toman en ,orma rutinaria9 las mediciones aisladas son de limitado valor D47. Aunue estas medidas se obtienen con relativa ,acilidad 9 son di,íciles de evaluar en ancianos considerando ue la ,unci#n y 'roblemas de salud asociados9 son aún materia de debate. Mas aún9 las medidas antro'ométricas antro'ométricas 'uede ue no a'orten una estimaci#n adecuada de la com'osici#n com'osici#n cor'oral9 debido la redistribuci#n del tejido adi'oso desde el tejido celular subcut=neo acia el =rea visceral ue ocurre con la edad. Aún así9 las medidas antro'ométricas son esenciales como in,ormaci#n descri'tiva descri'tiva b=sica9 y 'or su secille6 son las mas utili6adas D48. +as mediciones antro'ométricas mas comunmente usadas en el anciano son* 'eso9 talla9 'liegues trici'ital9 subesca'ular subesca'ular y su'ra ilíaco9 circun,erencias circun,erencias de bra6o9 cintura y caderas y di=metros de mu-eca y rodilla. abitualmente se utili6an combinaciones combinaciones de estas variables 9 muy útiles 'ara obtener un cuadro general del estado nutricional de los ancianos D47. 3na de las combinaciones combinaciones de variables antro'ométricas antro'ométricas de uso mas generali6ado es el índice de @uetelet D'eso WgI talla5 m o índice de masa cor'oral D%MC9 ue se usa con muca ,recuencia en estudios nutricionales y e'idemiol#gicos como indicadores de com'osici#n cor'oral o 'ara evaluar tendencias en estado nutricional. &'&' eso ( talla)
El 'eso y la talla an sido las mediciones m=s corrientemente utili6adas9 consider=ndose consider=ndose ue solas o combinadas9 son buenos indicadores indicadores del estado nutritivo
global9 'ero no indican necesariamente9 necesariamente9 las modi,icaciones modi,icaciones ue ocurren en cada uno de los com'artimentos com'artimentos del cuer'o. El 'eso es un indicador necesario 'ero no su,iciente 'ara medir com'osici#n cor'oralR sin embargo9 la com'araci#n del 'eso actual con 'esos 'revios 'ermite estimar la trayectoria trayectoria del 'eso. Esta in,ormaci#n es de utilidad considerando ue las 'érdidas signi,icativas son 'redictores de disca'acidad disca'acidad en el anciano D48. &'*' IM+
Este indicador es sim'le y útil y 'resenta moderadamente buenas correlaciones tanto con masa grasa como con masa magra Dr X .U0 .O. El %MC ideal 'ara los ancianos no est= de,inido 'ero se ubica dentro de un am'lio margen9 estimado actualmente entre 5705O HgIm5 D5. !o e
Es una técnica sencilla 'ara evaluar la reserva 'roteica0energética. 'roteica0energética. En las últimas décadas a sido utili6ada utili6ada 'ara estimar la 'revalencia de malnutrici#n en varios gru'os de 'acientes os'itali6ados. os'itali6ados. Se mide en el bra6o dereco relajado9 en el 'unto medio entre la 'unta del 'roceso acromial de la esc='ula y el olécranon9 mediante una uinca angosta9 ,le
se
El envejecimiento se asocia con una redistribuci#n del tejido adi'oso con un aumento de la grasa visceral ue es un conocido ,actor de riesgo cardiovascular a través de su asociaci#n con insulinoresistencia9 dibetes9 i'ertensi#n e i'erli'idemia i'erli'idemia D48. +a medici#n de estas circun,erencias circun,erencias y su combinaci#n en el índice cinturaIcadera9 'ermiten una a'ro
+os de'#sitos de grasa cor'oral re'resentan la energía almacenada. almacenada. Se a demostrado ue mediciones directas del grosor de los 'liegues cut=neos en di,erentes sitios del cuer'o se correlacionan con la grasa cor'oral total9 evaluada 'or métodos m=s e
est=n las ecuaciones de regresi#n 'ro'uestas 'or (urnin et al.9 'ara 'redecir la densidad cor'oral en base al logaritmo de la sumatoria de cuatro 'liegues subcut=neos* subcut=neos* trici'ital9 trici'ital9 bici'ital9 bici'ital9 subesca'ular subesca'ular y su'railíaco D47. El 'liegue cut=neo trici'ital es la medici#n m=s ,recuentemente ,recuentemente utili6ada utili6ada 'ara establecer la escase6 de reserva cal#rica9 como su aumento en la obesidad. Se mide en el bra6o dereco9 línea 'osterior9 en el 'unto medio entre el acromion y el olécranonR el bra6o debe estar relajado9 colgando al lado del cuer'o. +a medici#n se re'ite tres veces9 luego se 'romedian estos valores9 con el objeto de obtener una medici#n m=s e
+a 'revalencia de anemia encontrada en estudios Euro'eos DSE!ECA y !orteamericanos D!A!ES %% es muy similar y alcan6a valores entre LT y UT9 usando los 'atrones de re,erencia "MS Db47mgIdl 'ara ombres y 45 mgIdl 'ara mujeres. &es'ecto al ematocrito la mediana 'ara ombres es 8U y 88T en los mismos estudios9 con rangos entre 7 y L7 'ara 'ercentiles 59L y V9L.
En mujeres estos valores alcan6an ci,ras de 84T y 85T con rangos de 7L a LT 'ara los mismos 'ercentiles D4U. *'* 4l-5mina
Aunue la albúmina sérica no es un indicador ni muy es'ecí,ico ni muy sensible de las 'roteínas cor'orales9 sin embargo9 a'arece como un muy buen indicador de estado de salud en el anciano. (iversos estudios en ancianos viviendo en la comunidad y con buena ca'acidad ,uncional ,uncional muestran una muy baja 'revalencia de albuminemias bajas D7LmgIdl o muy bajas D7 mgIdl9 en contraste con lo ue ocurre con ancianos institucionali6ados institucionali6ados o en,ermos. !iveles de albúmina menores a 7.L gIdl9 tienen signi,icado como indicador nutricional. nutricional. en la medida ue no medien otros ,actores 'atol#gicos 'atol#gicos D4594U. *'' erfil lipídico
+os ,actores de riesgo ue 'redicen en,ermedad coronaria en adultos y adultos j#venes 'arecen acerlo igualmente igualmente en ancianos. ancianos. Mas aún9 se a observado ue la mejoría o correcci#n de ,actores de riesgo cardiovascular cardiovascular en los ancianos disminuye su riesgo de en,ermar y morir 'or esta 'atología. En 'oblaci#n anciana es bastante ,recuente encontrar valores de colesterol total su'eriores a 5 mgIdl9 como también valores de colesterol de (+ in,eriores a 8 mgIdl y de triglicéridos su'eriores a 4L mgIdl. +a 'regunta ue surge al res'ecto es si todos ellos reuieren tera'ia. Ciertamente no todos ellos son candidatos a tera'ia9 sin embargo9 el 'rimer 'aso es acer un an=lisis crítico de su riesgo
coronario y de su salud en general. En 'acientes con alto riesgo coronario 'ero 'lenamente ,uncionales ,uncionales el tratamiento tratamiento de la i'ercolesterolemia i'ercolesterolemia 'uede ser tan útil como los tratamientos 'ara corregir la i'ertensi#n o el tabauismo D4. *'/' Intolerancia a la glucosa e 6iperinsulinemia
+os cambios metab#licos ue se 'roducen con la edad 'ueden tener incluso consecuencias consecuencias metab#licas. Entre ellos9 la intolerancia intolerancia a la glucosa tiene in,luencia adversa sobre los lí'idos 'lasm=ticos y la 'resi#n arterial. +a i'erinsulinemia9 una consecuencia directa de la intolerancia intolerancia a la glucosa9 es un ,actor de riesgo inde'endiente 'ara en,ermedad coronaria. +a intolerancia a la glucosa en viejos9 causada 'or insulino resistencia resistencia tiene varias causas. +os cambios en la com'osici#n com'osici#n cor'oral es'ecialmente es'ecialmente con la acumulaci#n de grasa visceral se asocia con niveles de insulina mas altos. Sin embargo9 la reducci#n en la (EA0S característica característica de los viejos también se asocia a baja dis'onibilidad dis'onibilidad de glucosa. 3n adecuado a'orte de C" en la dieta y reducci#n de 'eso y grasa cor'oral mejoran la sensibilidad a la insulina en esos sujetos. Sin embargo9 mas im'ortante es la mejoría de la acci#n de la insulina ue se alcan6a con el entrenamiento ,ísico. Por lo tanto9 el entrenamiento entrenamiento muscular y una adecuada nutrici#n deberían mejorar la sensibilidad a la insulina en los viejos y reducir las consecuencias adversas de esta alteraci#n ' Mediciones inmunol1gicas
(iversas ,unciones inmunol#gicas inmunol#gicas son a,ectadas en la malnutrici#n. malnutrici#n. +os niveles de
inmunoglobulinas9 inmunoglobulinas9 'roducci#n de anticuer'os9 anticuer'os9 ,unci#n ,agocítica9 ,agocítica9 res'uestas in,lamatorias9 ,unci#n de com'lemento9 inmunidad secretoria y de mucosa y otros mecanismos inmunol#gicos9 inmunol#gicos9 'ueden ser a,ectados en ausencia de nutrientes esenciales D4O94V. Se a demostrado una recu'eraci#n de la com'etencia inmune en relaci#n a re'leci#n nutricional D5. +a istoria de e'isodios de en,ermedades in,ecciosas como res'iratorias altas9 neumonía9 in,ecciones urinarias urinarias o diarrea en el anciano constituye una buena a'ro
sangre se ace evidente la de'resi#n de lin,ocitos9 lin,ocitos9 disminuyendo disminuyendo su número total. Se mide en ,orma absoluta o se calcula basado en el recuento total de leucocitos y el 'orcentaje de lin,ocitos 'resentesR en la malnutrici#n malnutrici#n se observan valores bajo 4L lin,ocitos 'or mm7. En la modi,icaci#n de este indicador 'artici'an otras variables9 de modo ue su inter'retaci#n inter'retaci#n como indicador nutricional es limitado D4O. /' Funci1n muscular)
A 'esar del obvio com'romiso del sistema muscular en el ayuno9 su ,unci#n como un gran reservorio de 'roteínas es 'oco a'reciado. Muca de esta 'roteína es l=bil9 siendo cataboli6ada y resinteti6ada a una velocidad considerable9 considerable9 'osibilitando 'osibilitando ue el músculo esuelético actúe como un #rgano regulatorio. El eco de ser una reserva im'ortante de amino=cidos D'rinci'almente gluconeogénicos9 gluconeogénicos9 'ermite ue éstos sean movili6ados en condiciones de [estrés[ o de ayuno. Por ello9 deben considerarse como ,unciones vitales del músculo el almacenamiento9 almacenamiento9 omeostasis y metabolismo 'roteico. 3n 'eríodo con de,iciente a'orte de nutrientes9 'uede mani,estarse 'or cambios en la ,unci#n muscular9 ue 'ueden 'receder a variaciones de la com'osici#n cor'oral D48. /'&' Dinamometría
Wlidjian et al. demostraron ue la medici#n de la ,uer6a de agarre de la mano9 con un dinam#metro sim'le9 es un test de la ,unci#n del músculo esuelético ue 'ermite detectar de'leci#n 'roteica 'reo'eratoria9 y su disminuci#n se
correlaciona con mayor susce'tibilidad del 'aciente a com'licaciones 'osto'eratorias. 'osto'eratorias. Posteriormente se a utili6ado en estudios colectivos obteniéndose una buena correelaci#n con la masa muscularD54955. muscularD54955. Esta técnica o,rece la ventaja de no ser invasiva9 es de bajo costo y re'roducible. /'*' resi1n inspiratoria ( expiratoria
Se 'uede medir la ,uer6a de la musculatura res'iratoria9 midiendo la 'resi#n ins'iratoria y e<'iratoria m=
+a istoria clínica9 incluyendo datos dietarios y el e
debilidad e inca'acidad 'ara trabajar o reali6ar actividades actividades de la vida diaria. En el e
as'ectos im'ortantes de la evaluaci#n evaluaci#n nutricional 'ara los ancianos ya descritos en la 'rimera 'arte de este ca'ítulo. Previo a su a'licaci#n 'rogram=tica9 deber= ser validado y determinarse los 'untajes y 'untos de corte 'ara evaluar riesgo de malnutrici#n. EQAME! M?!%M" (E+ ES/A(" !3/&%C%"!A+ 4. Peso /alla %MC 5. Circun,erencias Circun,erencias Dcm* medio brauial cintura cadera 7. (inamometría de mano Wg Del mejor de tres intentos 8. En los últimos 7 meses :a disminuido el consumo de alimentos Dincluyendo 'roblemas de masticaci#n9 masticaci#n9 degluci#n9 digesti#n) Severa 'érdida del a'etito Moderada 'érdida del a'etito Sin 'érdida del a'etito L. Pérdida de 'eso en los últimos tres meses Y7Hg 4 a 7Hg Sin 'érdida !o sabe U. :Cu=ntos vasos de líuido consume diariamente) Dincluyendo té9 ca,é9 lece9 jugos9 so'a etc. de 7 $ASS 7 a L $ASS Yde L vasos . Movilidad* Con,inado a cama o sill#n Autonomía en el interior Puede caminar en e
O. Modo de alimentaci#n* alimentaci#n* Con asistencia Alimentaci#n Alimentaci#n aut#noma con di,icultades S#lo y sin di,icultades V. %!GES/A diaria Dver 'orciones en ane
Carnes de vaca9 'ollo o 'avo X un tro6o de U
+3 +ereales
Arro69 ,ideos9 mote maí69 mote trigo cocidoX ta6a Arro69 9 maicena9 sémola9 cu-o9 arina X ta6a avena Avena9 ,ideos crudos X ta6a Pan marraueta o allulla X unidad X L gr Pan de molde corrienteX 7 rebanadas X U gr Pan integral o centeno X 4rebanadas X U Gr Galletas soda o agua X unidades X 8 gr Galletas en general X 8 gr Pa'a cocida X 4 unidad mediana X 4L gr Camote cocido X ta6a D3 Frutas ( verduras Fruta) alrededor de &99 gr
Man6ana9 membrillo9 'era9 'e'ino9 dura6no9 naranja9 X 4 unidad Ciruela9 damasco9 limon X 7 unidades Cere6a9 uva9 X 4L unidades igo9 Hi\i9 5 unidades Frutilla9 ,rambuesa9 mel#n X 4 ta6a Pl=tano X unidad Aceitunas X 44 Palta X 5 cucaradas /una X 5 unidades :erdura) mu( varia-le R las medidas indicadas son una 'orci#n y 'esan entre L y 47 gr $erduras crudas en general X 4 ta6a /omate X 4 unidad mediana $erduras cocidas en general X ta6a9 e"&
/uando se hace mención a las enfermedades que pueden afectar al adulto mayor, suelen venir a la mente una serie de sistemas que pueden estar comprometidos. Es así como casi en forma automática, se recuerdan el sistema cardiovascular, m4sculo esqueltico y genitourinario entre otros, olvidando com4nmente uno, que en cualquiera de sus estructuras puede comprometer
en diversos grados la salud oral del adulto mayorG el sistema estomatognático. El sistema estomatognático está definido como un grupo de órganos que participan en importantes funciones como son la masticación, deglución y fonación, que está integrado por diversas estructuras compartiendo un pequeño territorio. 1sí en l encontramos huesos, m4sculos, articulaciones, glándulas salivales, dientes, mucosas y piel. 0robablemente debido a su pequeña e$tensión y a que con poca frecuencia puede llegar a comprometer la vida del paciente, a es relegado es a un segundo plano y hasta omitido del e$amen rutinario. 1 pesar de que la salud oral del paciente adulto mayor está determinada por diversos factores tanto propios como ambientales, es un 4til indicador de los cuidados odontológicos recibidos por el paciente durante toda su vida. 1l respecto, hoy se sabe que en un alto porcentaje, la población geriátrica presenta condiciones de salud oral bastante precarias, reflejadas en el hecho de que la condición de mayor prevalencia es la ausencia de todos los dientes o edentulismo total. -a patología que es posible encontrar en la boca del adulto mayor es variada, pero claramente e$isten cuadros más frecuentes, que debieran orientar en cuanto al nfasis preventivo y al tratamiento de elección. /omo todo sistema, ste puede presentar alteraciones de orden degenerativo, patología tumoral, traumatismos y enfermedades de origen infeccioso. Dentro de estas 4ltimas, e$isten dos que merecen especial análisis por constituir ambas problemas de salud p4blica& la caries y la enfermedad periodontal. Es esencial entender que aparte de todos aquellos factores que convierten a cualquier paciente en un individuo propenso a sufrir suf rir alteraciones de la salud oral, e$isten en el paciente geriátrico una serie de características que aumentan este riesgo y que con frecuencia dificultan que todas las medidas preventivas y teraputicas disponibles puedan llevarse a cabo en forma ideal. Este hecho evidentemente puede alterar el curso de una enfermedad, prolongando su duración o empeorando el pronóstico, posibilidad que debe ser conocida por el paciente. 1 continuación se presentan los principales factores que pueden influir en la salud oral del adulto mayor y en el resultado de las terapias a reali#arG
0Presencia de una o m=s en,ermedades de base
-as enfermedades de base que debemos considerar por su directa o indirecta relación en la salud oral son la diabetes, hipertensión, osteoporosis, enfermedades hematológicas y coagulopatías, alteraciones hepáticas, insuficiencia renal, alteraciones visuales y motoras, alteraciones nutricionales, alteraciones de origen mental y cuadros que provoquen alg4n grado de inmunosupresión. /uando un paciente presenta alguna de estas patologías, es primordial que el cirujano
dentista determine si el paciente está en tratamiento y si el cuadro se encuentra estabili#ado, antes de ejecutar cualquier maniobra odontológica, por sencilla que sta pueda ser. 'i las circunstancias lo ameritan, el paciente debe ser remitido al mdico tratante para su evaluación, aunque ello implique la postergación del tratamiento dental. En el caso de pacientes que presentan afecciones hepáticas y renales, las precauciones deben centrarse en las alteraciones sistmicas que generan estos cuadros, especialmente a nivel circulatorio, hematológico e inmunológico y que pudiesen complicar el tratamiento dental. 1demás es de rigor el ajuste de las dosis de cualquier fármaco a indicar, pues stos casi sin e$cepción se metaboli#an en el hígado y e$cretan vía renal, con lo que inevitablemente las concentraciones de fármaco que recibe el paciente sufren modificaciones. 0acientes con alteraciones motoras, visuales y mentales, indiscutiblemente se encuentran limitados para mantener una adecuada higiene oral. En ellos es fundamental indicar tcnicas de aseo simplificadas, de lo contrario la terapia no tendrá los resultados esperados y redundará en incumplimiento y frustración por parte del paciente.
0/era'ia ,armacol#gica variada y con ,recuencia de larga duraci#n
8odo fármaco administrado a un paciente, junto con ejercer su acción farmacológica benfica, lleva asociada la capacidad de producir pr oducir efectos secundarios y reacciones reaccion es adversas en el organismo, especialmente en tratamientos de larga duración. 1demás se ha determinado que son capaces de interactuar con otros fármacos administrados en forma concomitante, pudiendo modificarse el metabolismo de ambos y por ende su acción final en el paciente. Estos fenómenos deben ser ampliamente conocidos por el profesional que los indica, para controlar su efecto y contrarrestarlos cuando sea posible y su eventual aparición debe ser e$plicada al paciente antes de iniciar la terapia, para que est prevenido en caso de que ocurran. Nuchos de los fármacos utili#ados por pacientes geriátricos provocan como efecto secundario una disminución del flujo salival o $erostomía. Dentro de ellos están algunos analgsicos y antidepresivos, antihistamínicos, antipsicóticos, antihipertensivos, anticolinrgicos en general y derivados de los alcaloides opiáceos. -a principal complicación derivada de $erostomía de larga duración es el aumento de incidencia de caries radiculares y de candidiasis oral, además de la aparición o aumento de las molestias en pacientes portadores de prótesis removible. /uando un paciente padece esta alteración del flujo salival, es prioritario determinar la causa que la genera, antes de indicar cualquier producto. 1sí, en el caso de alteraciones reversibles como el stress y la ansiedad, pacientes con deshidratación, casos de diabetes no compensada o cuando la $erostomía es debida a determinados fármacos, la resolución del
problema a menudo radicará en estabili#ar la condición cond ición primaria, por ejemplo disminuyendo la dosis de un fármaco o reempla#ándolo por uno no $erostomi#ante, cuando sea posible. E$isten, sin embargo ocasiones en que la solución del problema es más difícil porque e$iste prdida irreversible de elementos necesarios para el reflejo salival, por ejemplo a causa de la disminución de estímulos debida al deterioro senil, o más complicado a4n, en las destrucciones de parnquima salival en pacientes con síndrome de 'jgren o pacientes irradiados por tumores de cabe#a y cuello. En estos casos o cuando el tratamiento con fármacos $erostomi#antes se e$tienda por períodos largos, es altamente recomendable indicar productos que estimulen la secreción salival o bien otros que act4en humectando la mucosa bucal. 0acientes bajo terapia con anticoagulantes, requieren la suspensión temporal del fármaco, cuando el odontólogo requiera reali#ar procedimientos que provoquen alg4n grado de hemorragia. 8odo el proceso ha de efectuarse en estrecha comunicación con el mdico tratante, pues es l quien determina cuándo y por cuánto tiempo el paciente suspenderá la terapia.
0+imitaciones de orden socio0econ#mico
Es muy importante recordar, que aquellos pacientes que desde el punto de vista mdico se definen como
CA&%ES (E!/A+
-a caries dental se define como la prdida de estructura del diente debida a una desminerali#ación de las estructuras duras que lo componen. 0ara que este fenómeno se produ#ca es necesaria la presencia de placa bacteriana, entidad definida como una película de bacterias adherida al diente, y de hidratos de carbono, sustrato sobre el cual la placa bacteriana ejerce su metabolismo. /uando se inicia este proceso metabólico, da como resultado productos ácidos que en contacto con el esmalte dental, provocan una sucesiva prdida de minerales y posterior formación de una cavidad, por todos ampliamente conocida como
produ#ca y en función de esta es ta 4ltima característica, tambin es 'revenible pues e$isten varios niveles dentro de su curso, en los cuales se puede intervenir. /abe destacar que la caries es la primera causa de prdida dentaria y que en el caso de los pacientes adultos mayores su ubicación es predominantemente p redominantemente a nivel radicular. -a caries dental se ha estudiado e$tensamente, determinándose con certe#a ciertos factores que aumentan el riesgo de que se produ#ca. 1sí, mientras mayor sea la concentración de microorganismos cariognicos en la boca de un paciente, mayor será su probabilidad de tener caries. 0or otro lado, mientras más frecuente sea el consumo de hidratos de carbono fermentables, mayor tambin será el riesgo de caries en ese paciente, riesgo que disminuye proporcionalmente de acuerdo al n4mero de veces con que realice su cepillado dental. 1demás e$isten factores que modifican la incidencia de cariesG 0Flujo salival . Fn buen flujo salival ejerce un efecto de barrido constante sobre la superficie dentaria y gracias a las propiedades neutrali#antes de la saliva, contrarresta el p7 ácido del metabolismo bacteriano. 03so de 'roductos ,luorados . El fl4or en adecuadas concentraciones act4a frenando el proceso de desminerali#ación dentaria, y produce una reminerali#ación de lesiones incipientes que a4n no han formado una cavidad.
E!FE&ME(A( PE&%"("!/A+ PE&%"("!/A+
El trmino ingivitis, mientras que la e$tensión del proceso al resto de los componentes del periodonto, se denomina 0eriodontitis. -a enfermedad periodontal es considerada la segunda causa de prdida dentaria, sin embargo, en el adulto mayor puede igualar y en muchos casos superar a la caries dental como primera causa. 1unque e$isten mecanismos inmunológicos estrechamente asociados a su gnesis y progresión, su etiología primaria es bacteriana, por p or lo que al igual que la caries dental es clasificada como una patología infecciosa. En consecuencia las medidas teraputicas tanto preventivas como curativas, están orientadas a eliminar la mayor cantidad de microorganismos que sea posible, básicamente a travs de instrucción de tcnicas de higiene adecuadas a cada
paciente, en combinación con terapias de remoción de d e placa bacteriana y otros depósitos por parte del odontólogo. E$isten factores considerados predisponentes de la enfermedad periodontal porque pueden aumentar su riesgo de ocurrencia oc urrencia o favorecer su progresión p rogresión cuando ya está presente, especialmente a travs de un cambio en la respuesta del husped a los microorganismos. Entre ellos cabe mencionar el tabaquismo, diabetes, tratamiento con fármacos inmunosupresores y cambios hormonales, por ejemplo aquellos derivados de terapias farmacológicas. Esto debe considerarse porque un importante porcentaje de adultos mayores presenta alguna de estas condiciones. 8ambin se ha descrito un fenómeno de agrandamiento gingival producido por ciertos fármacos como la fenitoína, nifedipino y cefalosporinas, que se manifiesta como un considerable aumento de volumen y cambio de forma de las encías, llegando incluso en algunos pacientes a cubrir por completo la superficie dentaria. 1 pesar de que por su apariencia esta condición puede semejar inflamación, no implica la presencia de enfermedad periodontal, aunque puede gatillar su aparición al dificultar un adecuado aseo dental. Kecientemente la enfermedad periodontal, a causa de la proliferación bacteriana que propicia, se ha reconocido como un factor f actor que contribuye a agravar el curso cu rso clínico de enfermedades crónico:degenerativas como la enfermedad cardiovascular, diabetes y enfermedades respiratorias. Este hecho sin duda e$pone otro consistente argumento, para estimular terapias preventivas y programas de diagnóstico oportuno de esta enfermedad.
PAC%E!/ES P"&/A("&ES (E P&"/ES%S (E!/A+ES
0ese a que paulatinamente se ha e$perimentado un positivo cambio respecto a la importancia de las terapias preventivas y la conservación de los órganos dentarios, la ausencia parcial o total de stos en pacientes adultos mayores es a4n una condición que les es característica y que para gran parte de la población es un estado
/uando el paciente sufre la prdida de uno o más dientes, es recomendable su reempla#o tan pronto como sea posible, por las ra#ones ya mencionadas. 'i el estado bucal e$istente o motivaciones de costo determinan que es candidato a ser portador de prótesis removible, es fundamental establecer el diseño protsico más adecuado a la cantidad y ubicación de los dientes que permanecen en boca. El objetivo es rehabilitar con un sistema que junto con devolver al paciente los dientes perdidos, permita proteger las estructuras es tructuras remanentes. 'e ha estudiado que una prótesis removible de diseño inadecuado o con una distribución poco equitativa de las cargas oclusales, es la principal causa de la prdida progresiva del reborde alveolar, lo que genera desajuste de las prótesis y en no pocos casos la rápida evolución hacia la prótesis total. 0ara muchos pacientes, es una creencia arraigada que una buena prótesis total va a solucionar sus problemas dentales, funcionando mucho mejor que sus
A/E!C%"! P&%MA&%A
-a atención primaria en el paciente adulto mayor, debe tener un enfoque esencialmente preventivo y estar orientada hacia la instrucción tanto del paciente como del personal o familiar que se encuentre a cargo de su cuidado. -a educación impartida deberá incluir las diferentes medidas para el control de la placa bacteriana, el cuidado y correcto uso de las prótesis dentales, utili#ación de fl4or en la prevención de caries radicular, control de afecciones de la articulación temporomandibular y detección preco# de cáncer orofacial.
&EC"ME!(A& /epillado, idealmente % veces al día (al despertar, despus del desayuno, la comida, la cena y antes de acostarse) y como mínimo despus de cada comida. /epillos dentales de mango ancho y cerdas suaves. Ftili#ación diaria de pasta dental fluorada Ftili#ación diaria o semanal de enjuagues bucales con fl4or De acuerdo a las capacidades y necesidades del paciente indicar aditamentos especiales como seda dental, cepillos interdentales y eventualmente cepillos elctricos. /ontrol odontológico mínimo una ve# al año
En pacientes con prdida de habilidades motoras o cognitivas, es recomendable la indicación de enjuagatorios o pastas dentales en base a clorhe$idina, bajo supervisión del odontólogo. En pacientes portadores de prótesis removible, se recomienda la limpie#a de las prótesis con ultrasonido y pulido de la superficie cada seis meses a cargo del odontólogo y su mantención por parte del paciente a travs de lavado con agua a gua y jabón al menos tres veces por día, además de una desinfección semanal con productos especiales para ello, o bien mediante una solución de agua con cloro (*! gotas de cloro en un vaso con agua, durante *! minutos). 'i el paciente es desdentado total, debe reali#ar una delicada limpie#a de la encía que cubre el reborde alveolar al menos despus de cada comida, con un cepillo suave o una gasa, sta 4ltima idealmente embebida en clorhe$idina. En pacientes que padecen $erostomía, dependiendo de la causa de origen, es recomendable la utili#ación de productos estimulantes de la secreción salival, como chicles libres de a#4car y productos cítricos e incluso de fármacos sialagogos como la pilocarpina y la neostigmina, estos 4ltimos bajo estricto control por posibles efectos secundarios, o bien, la indicación de sustitutos salivales, basados en soluciones de mucinas, o de glucoproteínas, o de carbo$imetilcelulosa, o soluciones acuosas o con alg4n contenido en#imático, con la función de humedecerr y lubricar la mucosa bucal.
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Wa se mencionó la necesidad de un control anual como mínimo en todos los pacientes adultos mayores. 0ero en caso de pacientes portadores de cualquier elemento protsico, se hace necesario un control periódico de al menos dos o tres veces por año, para evaluar el funcionamiento y estado de las prótesis, detectar prdidas óseas y compensarlas y evaluar la articulación temporomandibular. 1demás, el paciente debe referirse a la brevedad con el odontólogo si nota la aparición de alguna sintomatología inusual o de alg4n cambio en la apariencia de su boca o bien si al reali#ar el e$amen físico general se aprecia alguno de los siguientes halla#gosG 'ospecha de caries (dolor dental espontáneo o al alimentarse, aumento de sensibilidad con los cambios de temperatura, cambios de coloración en los dientes, aparición de cavidades) Desalojo de obturaciones Encías rojas, dolorosas o con tendencia a sangrar 7alitosis (mal aliento) Novilidad o despla#amiento de los dientes 1parición de abscesos, herpes labial recurrente y aftas en las mucosas
1lteración de la oclusión (mordida) 'angrado de mucosas espontáneamente o frente a estímulos considerados normales como el cepillado o la alimentación E$posición de la raí# del diente 1parición de nódulos, manchas, lesiones blancas o ulceradas en las mucosas Serostomía 1parición de lesiones producidas por las prótesis Disfagia (Dificultad para tragar) 0rdida de la simetría facial Dolor y tensión muscular en cabe#a, cuello y hombros 0revio a cirugías invasivas, para descartar focos spticos
Conce'tos generales de P&E$E!C%"! E! GE&%A/&?A. -a edad por si misma no debe ser e$cluyente. 'e puede efectuarG prevención primaria: vacunas, control de presión arterial, estimular el ejercicio, medio ambiente saludable, evitar la obesidad d e riesgo Ej.G 010, prevención secundaria: pesquisa y detección de factores de hipotiroidismo (8'7), presencia de depresión, fallas sensorial(visión, audición) prevención terciariaG para evitar las complicaciones tardias, se debe dar mucho nfasis a mantener la funcionalidad en el diario vivir 1spectos nutricionalesG si está e$puesto poco al sol R darle vitamina D& el uso de multivitaminas es recomendado a los muy ancianos (^ 5! años) yQo aquellos con mala ingesta oral, institucionali#ados por tiempo prolongado El tabaco se debe siempre intentar discontinuar y la ingesta de alcohol se recomienda reducirla 'iempre se deben revisar todos los fármacos (uatorecetados, homeopatía, etc.) que se toman para intentar reducir las dosis o discontinuar aquellos que corresponda. 'e debe tratar la hipertensión arterial(sistólica y diastólica), ya que reduce los riesgos de accidentes vasculares y muertes cardiovasculares (demostrado hasta los 5! años)& siempre con las dosis mínimas y no reali#ar bajas bruscas de presión& se discute su beneficio en los mayores de 5% años. años . 0esquisar presencia de glaucoma, alteraciones visuales y auditivas corregibles. 'iempre observar el estado y funcionamiento de la dentadura y presencia de lesiones bucales. ;acunas recomendadasG influen#a anual, pneumococo, ttanoJ El riesgoQ beneficio de aspirina a dosis bajas y terapia estrognica de reempla#o no está dilucidado completamente y se debe considerar el caso individualmente. Es recomendable siempre incrementar el ejercicio, ya que beneficia numerosos aspectos cardiovasculares, hipertensión arterial, metabolismo glucosa, densidad mineral ósea, capacidad muscular y funcional, mejora el ánimo y aumenta los contactos sociales, reduce el insomnio, la constipación y el riesgo de caídas. 6mplementar medidas que prevengan las caídas en la casa (ropa adecuada, escalas, iluminación, etc.). 'iempre tomar una completa historia mdica que incluya los problemas escondidos y
pesquisar a los en riesgo para implementar las medidas pertinentes. 'abemos por estudios internacionales que los adultos mayores con mayor riesgo de ,ragilidad sonG los que viven solos (escasa red social:familiar en caso de necesidad), presenten alteraciones cognitivas (depresión, (depr esión, memoria) yQo sensoriales, tomen más de tres fármacos, estn limitados en las actividades de la vida diaria (requieren ayuda o supervisión).
EQAME!ES S3GE&%("S A /"("S +"SA(3+/"S MA>"&ES. 4. ACEP/A("S %!/E&!AC%"!A+ME!/E 0KE'6X? 1K8EK61 N1NC>K161 : ES1NE? N1N1K6C (3! años) 010 salvo que el anterior reciente sea normal ;1/F?1 6?-FE?[1 W ?EFNC/C/C 8E'8 DE 1FD6/6C? W ;6'6C? ES1NE? DE?81 EDF/1/6C? ?F8K6/6C?1-, 81A1/C W EEK/6/6C
5. +!;R:ER;ID# /C-E'8EKC- W 8K6>-6/EK6DC' ES1NE? KE/81 1?86>E?C 0KC'8186/C E'0E/66/C F'C KF86?1K6C DE E'8KC>E?C 0C'8NE?C01F'E1 8E'8 86KC6DEC' '1?>KE C/F-81 E? DE0C'6/6C?E'
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Rehabilitación y acvidad !sica / "".Marin "".Marin # Rodri$ue%, Rodri$ ue%, &#'L( &#'L(')
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El acelerado desarrollo tecnológico en el área de la salud y la e$pansión universal de la educación, en los 4ltimos ! años, han provocado enormes cambios sanitarios y demográficos. Fno de los mejores indicadores de estas transformaciones se focali#a en la reducción progresiva de la fecundidad fecundidad y en el incremento paralelo paralelo de la esperan#a de vidaG mientras la población mundial crece a una una tasa anual de *.3+, los adultos mayores se incrementan en el orden del .%+ anual. /hile ha tenido uno de los más notables procesos de transición
demográfica y epidemiológica de 1mrica -atina, con una variación muy importante en la situación de salud de la población derivada de cambios políticos, económicos económicos y sociales que han caracteri#ado caracteri#ado al país desde la dcada de los ochenta. 0or una parte, e$isten problemas vinculados al subdesarrollo como enfermedades entricas, transmisibles y carenciales mientras, por otra, adquieren progresiva vigencia enfermedades crónicas como los cánceres, accidentes y problemas de salud mental, tan estrechamente asociados a los estilos de vida y desarrollo económico que ha logrado el país en el 4ltimo tiempo. Esta transición se e$presa en indicadores biodemográficos como la mortalidad general estimada en %." por *!!! habitantes, una tasa de natalidad de *5.3 por *!!! habitantes y un crecimiento vegetativo de la población que, en los 4ltimos *! años, se ha mantenido estable en un un *." + anual y la e$pectativa de vida es de 3%. años. En la dcada de los 2!, la proporción de adultos adultos mayores sobre el total de población población aumentó consistentemente, mientras que la proporción de niños y adolescentes, sobre el mismo total, progresivamente, ha disminuido (Nardones , !!!). 1 modo de ejemplo, se puede establecer que en la distribución de la población, el grupo menor menor de *% años corresponde corresponde a un !.O+, mientras el grupo de *% a O% corresponde a un OO."+, los mayores de O% años representan más del O.!+. 0ara el año !!* se estima que el porcentaje de adultos mayores ascenderá por sobre un 5+, mientras que para el año !%, se estima que este porcentaje se duplicará, esto es llegará a un *O+. En base a estas tendencias cuantitativas cuantitativas de su población población es que las ?aciones Fnidas, 4ltimamente, considera a /hile un país demográficamente envejecido. Ftili#ando como punto de partida la situación actual y las proyecciones poblacionales poblacionales del país, el Ninisterio Ninisterio de 'alud definió una una política específica de salud salud para el adulto mayor mayor con el propósito central central de abordar en forma eficiente los cambios epidemiológicos de la población. -os adultos mayores tienen una mayor prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (hipertensión arterial, diabetes, reumatismo, entre otras), tienen más episodios de enfermedades agudas y enfrentan un riesgo más elevado de accidentes que el resto de la población, por lo tanto, ostentan tasas más altas de hospitali#ación, con una proporción ." veces mayor que la población general y un promedio de * días de estadía en comparación con los 5 días de la población general e$cluyendo a los menores de * año (N6?'1-, *225). En cuanto a las principales causas de muerte en el país corresponden a patologías asociadas asociadas directamente al envejecimiento envejecimiento de la población, tales como las enfermedades del aparato respiratorio que representan, en
conjunto, más del O!+ del total de las muertes. El gran desafío en la atención de salud a la población consiste, sin lugar a dudas, en lograr equilibrar tres principios fundamentalesG accesibilidad, oportunidad y equidad. -a situación de salud a4n presenta problemas por resolver por lo que que el Ninisterio ha orientado orientado su actual función en otros tres principiosG descentrali#ación, satisfacción del usuario y participación. 8odos estos principios son los que sustentan el modelo de atención de salud actual focali#ado en las personas y sus necesidades reales. E$iste consenso en nuestra sociedad, que el adulto mayor es uno de los grupos más vulnerables y complejos en sus demandas de salud y que los servicios de salud y las entidades formadoras no se encuentran totalmente preparados para dar respuesta satisfactoria satisfactoria a esas demandas. El adulto mayor requiere de un cuidado transdiciplinario efectivo, que incluya no sólo la recuperación sino tambin y, muy destacadamente, la promoción de su salud, el crecimiento individual individual y familiar. Es en este conte$to general donde la profesional de enfermería debe entregar su contribución específica complementando a la ciencia del curar. -a enfermería profesional se inserta de esta manera con su propia perspectiva en el cuidado cuidado integral del adulto mayor por lo que es necesario necesario fortalecer desde el pregrado los fundamentos que sustentan el cuidado humani#ado del adulto mayor y la formación tcnico:profesional de sus cuidadores formales e informales. En el /ódigo 'anitario /hileno publicado el *5 de noviembre de *225, la atención de enfermería es definida comoG <-os servicios profesionales de la enfermera en lo relativo a promoción, mantención mantención y restauración de la salud, la prevención de enfermedades o lesiones, y la ejecución de actividades derivadas del diagnóstico y tratamiento mdico y el velar por la mejor administración de los recursos de la asistencia para el paciente=. 0uede desprenderse de lo anterior muy claramente que enfermería es
especialistas debe ser considerada esencial para responder de una mejor m ejor manera a los cambios que enfrenta enfr enta nuestro país en particular en lo referido al aumento de los adultos mayores y al incremento de la calidad de los cuidados otorgados a este grupo etáreo.
Per,il de en,ermería
-a adaptación al envejecimiento no es tarea fácil para los adultos mayores y requiere que los profesionales que participan en su cuidado se caractericen por una muy especial vocación y amor al trabajo con este grupo etáreo, lo que se traduce en una actitud que trasunta valores comoG el respeto por el otro, la autonomía y la compasión para brindar cuidados humani#ados al adulto mayor y que se e$tiende tambin a su grupo directo de cuidadores. El propósito de la enfermería geronto:geriátrica es ayudar al adulto mayor y sus cuidadores a enfrentar el proceso de envejecimiento, entendindolo como proceso natural y adaptativo e interviniendo en ma$imi#ar sus fuentes de poder. 0ara Niller, las fuentes de poder son la fuer#a física, la reserva psicológica y social, el concepto de sí mismo y su autoestima, la energía, el conocimiento, la motivación y las creencias. 0ara lograr lo anterior se requieren de profesionales de enfermería que se destaquen por sus actitudes, habilidades y valores en el campo de la tica, la actitud humanitaria, la sensibilidad, el respeto y el amor al adulto mayor y el inters por el desarrollo profesional basado en la investigación continua.
Ense-an6a de la En,ermería Geri=trica
En nuestro país al reali#ar un análisis de la enseñan#a gerontogeriátrica de la 4ltima dcada se observa que en los currículos de las profesiones de la salud no aparece e$plícitamente como como programa de curso, debido a que la preocupación por la longevidad es relativamente reciente. 'eg4n -ange et al, (!!!) la mayoría de las unidades acadmicas de enfermería tienen planes de estudios con contenidos de gerontogeriatría dispersos en las distintas asignaturas. 'in embargo, en la preparación de pregrado se observan en algunas algunas escuelas la modalidad de de contenidos gerontológicos de enfermería en cursos básicos y electivos. 1demás de los enfoques mencionados el profesional de enfermería tiene la alternativa de reali#ar cursos de educación continua, tales comoG capacitación, diplomados y cursos con certificación de postítulo en el área de mención y con concentración en gerontogeriatría dentro de programas de Nagister en enfermería. En nuestra casa de estudios, el primer contacto del profesional de enfermería, con el adulto mayor y sus cuidadores se reali#a en los /entros de 1tención 1mbulatoria del nivel estatal y privado, en donde los
estudiantes reali#an la valoración como primera etapa del proceso de enfermería. 1llí se aplican índices de valoración funcional (@18[ y otros). -uego se programa un plan de intervención con relación a los problemas de salud detectados, con la guía y orientación docente. 0ara facilitar la valoración que las estudiantes y enfermeras reali#an en el adulto mayor es necesario recordar que el uso de escalas o de guías clínicas permite la valoración de capacidades y habilidades, colaboran al diagnóstico y permiten la evaluación sistemática para poder reali#ar una intervención específica, trátese en el ámbito de servicios de salud o en el ambiente domiciliario para un seguimiento posterior. De tal modo que la utili#ación práctica de ellas permitirá una mejor organi#ación del cuidado definiendo cantidad, calidad, oportunidad y nivel de atención. 0osteriormente se reali#a un segundo acercamiento al adulto mayor en el escenario hospitalario, con el fin de planificar la atención del adulto mayor y sus cuidadores, utili#ando el proceso de enfermería bajo el marco conceptual de Dorothea Crem. El nfasis principal es el diagnosticar las demandas teraputicas, clasificando al adulto mayor en los diferentes sistemas de enfermería a modo de determinar la cantidad y calidad del cuidado que requerirá y definir los agentes de autocuidado en la atención de salud profundi#ándose en los siguientes semestres del curriculum de pregrado. 8ambin e$iste un programa de optativo de de profundi#ación de enfermería en el adulto mayor, en donde se enfati#a en los problemas de salud y el logro de los requisitos de autocuidado más frecuentes haciendo hincapi en la promoción, fomento y mantención de la salud utili#ando el proceso de atención de enfermería en un conte$to multidisciplinario. En el ámbito de posgrado, la especialista tendrá la posibilidad de anali#ar el proceso del envejecimiento humano con un enfoque holístico y reali#ar una intervención de enfermería en un conte$to multidisciplinario en un programa integrado que condu#ca a una mejor calidad de vida de los adultos mayores.
Ma'a Conce'tual
i>on?a M4 *9999
7 Teorías del ,recimiento y *esarrollo G E$isten diversas teorías y clasificaciones de la veje#, no siempre centradas en el n4mero de años. Eric9son (*2O5) pone nfasis en los estadios de la adulte# y relaciona en su teoría la edad de la madure# con la integridad del Wo vQs la desesperación, en la cual la persona se acepta con sus $itos, fracasos y limitaciones. Fna persona está integrada cuando cuando busca trascendencia en su vida, otorgándole conocimientos y e$periencia& por el contrario, cuando hay desintegración 1dulto Nayor en proceso de envejecimiento
/uidado de Enfermería 8eorías del crecimiento y desarrollo 1mbiente Etica del envejecimiento 1utocuidado amilia y /uidadores
del yo, este proceso lleva al adulto mayor a un estado de desesperación por el tiempo que pasa y por la imposibilidad de comen#ar nuevamente la vida. 'eg4n Eric9son los logros de esta etapa son adquirir la aceptación del ciclo de vida y de la muerte. De esta manera se adquieren las virtudes de aceptación y sabiduría. -a no consecución de estas tareas del desarrollo traen como consecuencia temor a morir, desesperan#a, negación, rebeldía, malestar y desesperación. Iui#ás la 4ltima tarea evolutiva sea aceptar la muerte como algo inevitable, pero con una actitud positiva (merecido descanso). De esta manera el adulto mayor puede hacer una revisión de su vida en cuatro aspectosG ati+icación G 'e hace una e$ploración al pasado para enfrentar el presente, buscando aquellas aquellas situaciones que le ayuden a enfrentar de mejor manera el momento actual. )sta"lecimiento de límites G 1 travs de sus recuerdos se colocan sus propios límites frente a lo que que quieren y pueden hacer. Perpetuación del pasado G Es hacer presente el pasado manteniendo las tradiciones y acciones del pasado como reglas, ceremonias, estilos, etc. epeticionesG 'e reafirman y se sienten seguros contando una y otra ve# las mismas ancdotas y aquellos hechos que fueron f ueron importante para ellos. 0ara ayudar a los adultos mayores m ayores al logro de esta tarea evolutiva es necesario fortalecer sus recursos internos y ofrecerle recursos de ayuda e$ternos. De esta manera es posible lograr una actitud positiva hacia los adultos mayores y la adaptación a todos los cambios que e$perimentan favoreciendo la integración y la satisfacción personal con lo que ha vivido y hecho en su vida. 7avighurst (*23) considera la veje# como la 4ltima etapa de la adulte# denominándola
área psicológica. 1 continuación se mostrará un e$tracto del 4ltimo estadio que clasifica este autor y las consiguientes tareas del desarrollo. 1dulte# tardía (O!y más años)G 1juste a la menor fuer#a física y salud 1juste a la muerte del cónyuge 1juste a la jubilación e ingresos Establecer afiliación e$plícita con su grupo 1ceptar obligaciones sociales y cívicas Establecer arreglos de vida satisfactorios -as autoras del te$to, han incluido sólo estas dos teorías por considerarlas orientadoras y aplicables en la práctica de enfermería. 'in embargo, para la reali#ación de la valoración integral del adulto mayor deberá primar el criterio de funcionalidad en el conte$to social y cultural en el que se encuentra inserto. 0ara esto se incluyen más adelante valoraciones de la funcionalidad tales como las 1ctividades de la ;ida ; ida diaria y el 6ndice de @at#. / ,uidado de en+ermería y el $utocuidado G 'e fundamenta en el marco conceptual del modelo de Dorothea Crem. 0ara Crem, enfermería debe identificar las capacidades potenciales de autocuidado del individuo para que ellos puedan satisfacer sus necesidades de autocuidado con el fin de mantener la vida y la salud, recuperarse de los daños y de la enfermedad y manejarse con sus efectos. El foco f oco de enfermería es identificar el dficit entre la capacidad potencial de autocuidado y las demandas de autocuidado de los pacientes. -a meta de enfermería es eliminar el dficit entre las capacidades de autocuidado y la demanda. -os problemas de enfermería son la deficiencia de los requerimientosQnecesidades universales del desarrollo y desviaciones en la salud. -os cuidados de enfermería se orientan en sistemas de enfermería compensatorio total (la enfermera reali#a todo el autocuidado del paciente& sistema compensatorio parcial (enfermera y paciente reali#an el autocuidado) y el sustentador:Educativo (la enfermera ayuda a superar cualquier limitación en el autocuidado).
Modelo de "rem
/eorías del Sistema de En,ermería /eoría de dé,icit dé,ic it de Autocuidado /eoría de AutocuidadoICuidado de'endiente Autocuidado Cuidado (e'endiente
0rincipales conceptos y definicionesG 1utocuidadoG es la práctica de actividades que las personas jóvenes y maduras emprenden con relación a su situación temporal y por su propia cuenta con el fin de seguir viviendo, mantener la salud, prolongar el
desarrollo personal y conservar el bienestar. Kequisitos de 1utocuidadoG derivan de una refle$ión interior formulada e$presamente que distingue las acciones que son necesarias para regular los diversos aspectos del funcionamiento humano y el desarrollo permanente o en condiciones condiciones y circunstancias específicas. específicas. 0or cada requisito del autocuidado formulado se fijaG *\ el factor que se debe controlar u orientar para mantener el funcionamiento y, \ la naturale#a de la acción reali#ada. Kequisitos de autocuidado universalesG los objetivos necesarios a escala universal que se deben satisfacer a travs del autocuidado o del cuidado dependiente y que ocurren en las diversas etapas del ciclo vital. Kequisito de auotocuidado relativo al desarrolloG estor se desprenden de los universales y se definen como aquellos que tienen como objeto promover mecanismos que ayuden ayuden a vivir y madurar y a prevenir prevenir enfermedades que perjudiquen dicha maduración o aliviar sus efectos. Kequisitos del autocuidado en desviación de saludG son comunes a las personas que están enfermas o que han sufrido un accidente en los que se incluyen defectos y discapacitación, y para los que e$iste un diagnostico y se ha iniciado u tratamiento mdico. Demanda de autocuidado teraputicoG es la suma de todas las medidas sanitarias necesarias en un momento dado para satisfacer las necesidades de autocuidado conocidas del individuo que dependen en particular de cada enfermedad y sus circunstancias. 1ctividad de autocuidadoG es la capacidad compleja adquirida por las personas para conocer y satisfacer satisfacer en forma continua sus necesidades necesidades y llevar a cabo una ación deliberada para regular su funcionamiento y desarrollo. 1gente de autocuidadoG son personas que aceptan y cumplen con la responsabilidad de conocer y satisfacer las necesidades de autocuidado teraputico de otras personas o bien de regular r egular el desarrollo para que esas personas lleguen a conseguir su autocuidado. Dficit de autocuidadoG relación entre la demanda de autocuidado teraputico y la actividad autoasistencial en el cual las capacidades de autocuidado desarrolladas no resultan adecuadas para satisfacer una parte o la totalidad de de los componentes de la demanda e$istente o potencial. 'istemas de enfermeríaG secuencia de acciones prácticas y deliberadas que llevan a cabo las enfermeras con sus pacientes para conocer y satisfacer los componentes de las demandas de autocuidado. Ntodos de acciónG son mtodos de ayuda en una sucesión de acciones
que al aplicarse resuelven o compensan las limitaciones que tienen las persona en el ámbito de salud salud para regular su funcionamiento funcionamiento o de otros. Estos mtodos pueden combinarse y adaptarse a las necesidades de las personas en función de sus limitaciones limitaciones y son cinco.
/%P"S (E &E@3%S%/"S
/i'os de reuisitos /i'os de Autocuidado
*. Kequisito de autocuidado universal genera 1utocuidado propio Es aquel que está basado en las necesidades básicas del ser humano. . Kequisito de autocuidado de desa: genera 1utocuidado de rrollo. dependientes. Es aquel que está en directa relación con el desarrollo del hombre desde la vida intrauterina hasta la muerte. . Kequisito de autocuidado por des: genera 1utocuidado teraputico. viaciones de salud. Es aquel que incluye aspectos relacionados con alteraciones genticas y procesos patológicos. L L Prieto $$2 755F
&E@3%S%/"S (E A3/"C3%(A(" 3!%$E&SA+
*) Nantenimiento de un aporte adecuado de aire ) Nantener un aporte suficiente de alimentos ) Nantener un aporte suficiente de líquidos ") /uidados asociados con la eliminación %) Nantener el equilibrio entre el reposo y la actividad O) Nantener el equilibrio entre la soledad y la relación social 3) 0revenir los peligros o amena#as para la vida 5) ?ormalidad L=rem2 755A
&E@3%S%/"S (E A3/"C3%(A(" /E&APE3/%C"
1juste en la forma de satisfacer necesidades universales de autocuidado Establecer nuevas tcnicas de autocuidado Nodificar la imagen se si mismo
Kevisión de la rutina diaria Desarrollar nuevos estilos de vida compatible con los efectos de las desviaciones de salud o al tratamiento prescrito.
L=rem2 755A
ME/"("S (E A>3(A
*) 1ctuar o hacer por otros ) >uiar o dirigir ) Dar sostn físico y psicológico ") 0romover un ambiente para que el individuo sea capa# de satisfacer las demandas de acción presentes o futuras %) Educar L =rem2 755K
S%S/EMAS (E E!FE&ME&%A
L=rem2 755A
&ol de 'aciente Sistema de en,ermería Funci#n de la en,ermera
8otalmente compensatorio Y Keali#ar algunas medidas de autocuidado. Y 1ceptar de buen grado la ayuda del equipo de enfermería Y /ompensar las incapacidades para el autocuidado. Y 1poyar y proteger. Y Emitir juicios y tomar decisiones para los pacientes. Y /ultivar las capacidades e$istentes. Y 1yudar a tomar decisiones. Y 1yudar al paciente a aprender Y 1ctuali#ar periódicamente la información. 0arcialmente compensatorio De apoyoQeducación Y /ompensar las incapacidades para el autocuidado.
Y 1poyar y proteger. Y Emitir juicios y tomar decisiones para los pacientes. Y /ultivar las capacidades e$istentes. Y 'atisfacer los requerimientos de autocuidado. Y /ontinuar aprendiendo y desarrollar capacidades de autocuidado.
FAC/"&ES C"!(%C%"!A!/ES 2AS%C"S
Están constituidos por las siguientes die# características o atributos de la personaG *. Edad . 'e$o . Estado del desarrolloG físico, funcional, cognitivo y psicosocial. ". Estado de saludG pasado, presente y la propia percepción. %. 'istema de salud O. Crientación sociocultural y espiritual 3. 'istema familiar 5. 0atrones de vida 2. 1mbiente *!. Kecursos disponibles A 3a Bamilia: la familia funcional o sana es aquella que satisface o afronta efectivamente las necesidades de los miembros de la familia y soluciona los problemas de salud. 'us características características específicas sonG *) /umplen los roles, función y tarea familiar ) Evidencia logro de metas Factores Condicionantes 2=sicos elementos ue llevan a la ,undamental contribuyen modi,icaci#n común a todos al resultado o ada'taci#n de un estado 'articular del ser
En,ermería Agencia Agencia de Autocuidado (emandas /era'éuticas Autocuidado
) Keconoce la necesidad de cambio ") Keconoce y busca ayuda en forma oportuna %) Naneja las tensiones y el estrs O) Cfrece sensación de bienestar a sus miembros 3) 'atisface los requerimientos familiares E$isten además otras clasificaciones de familia siendo stas, en un momento dado, recursos de autocuidado como un factor condicionante básico para la familia que está en riesgo y que requiere requiere cuidados de enfermería. Estas clasificaciones sonG
/%P"S (E FAM%+%A
*) amilia energi#ada ) amilia vulnerable ) amilia adaptada ") amilia en crisis %) Disfunción familiar O) amilia negligente F )l $dulto &ayor G seg4n un criterio convencional y epidemiológico utili#ado en el N6?'1-, adulto mayor es aquella persona que tiene sobre O% años de edad cronológica. 'in embargo se debe reconocer que no e$iste una base fisiológica para distinguir a un adulto de un adulto mayor ('arra y /arbonell, *252). 'eg4n Nario Aenedetti (escritor uruguayo contemporáneo), la veje# varía de acuerdo con la edad de quien la vive, por lo general, asset) <-os años pueden arrugar la piel, pero cuando se renuncia al entusiasmo le salen arrugas al alma= ('amuel Fllman) H )ticaG los valores ticos en los que se sustenta el cuidado de enfermería otorgado a los adultos mayores son los cuatro principios básicos o fundamentales (Aeauchamp,8 /hildress, ., *22!)G 0K6?/606C' A1'6/C' C F?D1NE?81-E' (a) 1utonomía (b) ?o maleficencia
(c) Aeneficencia (d) usticia 8odos estos principios deontológicos forman parte del quehacer profesional de la enfermera y conllevan conllevan obligaciones obligaciones y responsabilidades. 0ara el adulto mayor quisiramos destacar el principio de la autonomía por cuanto involucra la capacidad de tomar decisiones. En el conte$to en el que se desarrolla la atención con el Nodelo de Crem, la enfermera debe reali#ar r eali#ar una valoración muy precisa de la capacidad de juicio del adulto mayor para tomar decisiones en el cuidado de su salud. El principio de beneficencia que obliga hacer el bien y limitar al má$imo los riesgos implica el que los profesionales de enfermería comprendan qu es lo mejor para el adulto mayor y cómo esto puede entrar en conflictos con el sistema de valores de l o de su familia.
SECC%"! %* C3%(A(" (E E!FE&ME&%A %!/EG&A+ E! E+ A(3+ A(3 +/" MA>"& MA>"&
-a atención de enfermería descrita en este capítulo se enmarca en el Nodelo de 1utocuidado de Dorothea Crem, que permite su aplicación en todas las situaciones de valencia del adulto mayor, incluyendo al grupo de los cuidadores como parte importante en su cuidado. El objetivo de este capítulo es que el profesional logreG Diferenciar, desde una perspectiva integral, el envejecimiento normal y el patológico en un adulto mayor. Detectar problemas o desviaciones de salud de acuerdo al modelo de Crem. 0lantearse diagnósticos e intervenciones. /lasificar el sistema de enfermería a utili#ar /onocer y aplicar los cuidados básicos de enfermería geriátrica ortalecer prácticas de autocuidado para los adultos mayores y sus cuidadores. Cfrecer apoyo a los cuidadores
Cuidados de En,ermería en el Adulto Mayor Mayor
En el estado de salud de un adulto mayor influyen distintos factores tales comoG influencia gentica, habilidades cognoscitivas, edad, se$o, ambiente, estilos de vida, locali#ación geográfica, cultura, religión, estándar de vida, creencias y prácticas de salud, e$periencias previas de salud, sistemas de apoyo, entre otras dimensiones. 1l valorar a un adulto mayor es necesario hacerlo en una perspectiva integral para identificar los problemas físicos, psicológicos y sociales que presentan ellos y sus cuidadores. cuidadores. ,oncepto
El envejecimiento es parte del continuo del hombre en el ciclo vital, sus efectos varían de un individuo a otro, puede desarrollarse en forma paulatina y en un momento determinado mostrar sólo algunas algunas características. -a enfermedad no debe considerarse como un fenómeno de envejecimiento, sin embargo, cuando se identifica una desviación de salud es importante sospechar la asociación con otros trastornos, ya que la interacción constituye una característica de este proceso& la clasificación del envejecimiento ha cambiado en los 4ltimos años y en nuestro país se considera adulto mayor al que tiene O% años y más, sin diferenciación con las edades más avan#adas.
P&"CES" (E A/E!C%"! (E E!FE&ME&%A A+ AP+%CA&
E+ A3/"C3%(A("
$A+"&AC%"! $A+"&AC%"! (%AG!"S/%C" %!/E&$E!C%"! &ES3+/ &ES3+/A("
Ca'acidades Autocuidado Autosu,iciente Parcialmente de'endiente %ndicar necesidades alteradas. /otalmente de'endiente %ndicar com'lejidad del 'roblema ue desencaden# la de'endencia. A'oyo educativo "rientaci#n y guía Ayuda com'ensatoria Parcial. %ndicar los cuidados reueridos y tecnología a utili6ar. Cuidados y ayuda com'ensatoria total. %ndicar ti'os y com'lejidad de los cuidados reueridos y tecnología a utili6ar Salud como Armonía
&acionali6ada. Autosu,icien cia 'ara el autocuidado universal. +levarlo acia un autocuidado com'ensatorio 'arcial.
%. $A+"&AC%"! (E E!FE&ME&%A E! E+ A(3+/" MA>"& ;ariaciones normales durante el envejecimiento
Paso 4* :@ué $alorar)
E$isten muchas dimensiones para valorar al adulto mayorG física, actividades de la vida diaria, estado mental, psicoafectiva y social o familiar. 0ara facilitar el aprendi#aje, el desarrollo siguiente sigue este mismo orden de precedencia.
4 $aloraci#n Física "jos Cbservar
"ído ;alorar la necesidad de utili#ar audífonos por prdida de la agude#a auditiva (disminuye la capacidad de percibir, locali#ar y discriminar los sonidos, debido a la disminución de las clulas ciliadas del órgano de /orti a partir de los %! años) ;alorar el control postural reflejo
Keducción de la habilidad de despla#arse en la oscuridad 0resbiacusia, es decir, aumenta la intensidad del sonido Keducción de la tolerancia a los tonos altos 1umenta la capacidad de reacción ante un estimulo, lo cual se incrementa en los mayores de 3! años ;alorar el riego de caer por prdidas del equilibrio y del control postural
2oca 0rdida del sentido del gusto por sequedad de las mucosas 0rdida del apetito Keducción de la agude#a de las papilas gustativas Keducción de la sensación del calor o frío Keducción de la sensibilidad del reflejo tusígeno ;alorar la deglusión (se dificulta con la edad) Keducción del reflejo del vómito ;alorar la habilidad masticatoria (disminuye con la edad) ;alorar el deterioro dental (prdida de pie#as) ;alorar la necesidad de utili#ación de prótesis dentales f recuentes las caries, las enfermedades ;alorar la salud oral, son frecuentes periodontales, alteraciones alteraciones en la mucosa oral, $erostomía, $erostomía, los trastornos de la lengua, la reabsorción del reborde alveolar y el aumento de la incidencia de cambios malignos (Nisrachi, /, *222)
!ari6 Keducción del sentido del olfato por una disminución de la vasculari#ación de los senos paranasales Cbservar el crecimiento del cartílago nasal e hipertrofias de las vellosidades del ala de la nari#
A'arato &es'iratorio Keducción del volumen respiratorio Keducción de la perfusión perifrica 1umento del diámetro anteroposterior y la rigide# torácica Keducción del movimiento ciliar y de la eficacia de la tos Keducción de la distensibilidad muscular& hipoventilación de los alvolos con la consiguiente disminución a la tolerancia del ejercicio Keducción de moco producto de la resequedad de las membranas mucosa lo que predispone a las infecciones respiratorias ;alorar frente a un cuadro respiratorio la mecánica de la tos y favorecer la hidratación para fluidificar las secreciones.
Sistema Cardiovascular
1umento de la presión sistólica con un ligero aumento de la presión diastólica& hipotensión ortostática. Keducción de la frecuencia y del gasto cardíaco, entre un ! y "!+ durante el esfuer#o físico Keducción de la circulación arterial 0alpar pulsos perifricos fácilmente palpables (pulsos pedios más dbiles) ;alorar la presencia de insuficiencia venosa especialmente en las e$tremidades inferiores, lo que aumenta el riesgo de 4lceras, estasis, varices, edemas e inflamaciones.
A'arato Gastrointestinal Gastrointestinal Keducción de la producción de saliva, ácido gástrico, en#imas digestivas y moco intestinal. Keducción de la motilidad intestinal, debido al envejecimiento neuronal en el sistema nervioso central y a los cambios del colágeno. Keducción del peristaltismo esofágico Keducción de la tolerancia alimentaria producto de la disminución de la flora bacteriana ;alorar el patrón de eliminación (estreñimiento) ;alorar la presencia de incontinencia fecal, asociada a tres causas principalesG impactación impactación fecal, enfermedad subyacente subyacente y enfermedad neurológica Cbservar prognatismo (prdida de altura facial) ;alorar síntomas de esofagitis o reflujo gastroesofágico, producto de la dilatación esofágica. E$iste una sensación de plenitud gástrica preco# Keducción del tamaño del hígado y de la capacidad de metaboli#ar ciertos fármacos Cbservar signos de malnutrición ;alorar las preferencias y gustos alimenticios
A'arato &enal Keducción de la perfusión renal ;alorar el patrón de eliminación (nicturia) ;alorar la presencia de síntomas yQo signos de incontinencia urinaria, (de estrs, urgencia, inapla#able, rebosamiento y funcional), las cuales pueden presentarse en forma 4nica 4nica o simultánea ;alorar la dificultad para iniciar y terminar el chorro de orina en el varón, debido a una hipertrofia prostática
Sistema &e'roductor Femenino Estrechamiento y acortamiento de la vagina Keducción en la producción de estrógenos /ambios en la flora y ph vaginal. Keducción de la lubricación vaginal Cbservar atrofia vulvar Keducción y aclaramiento del vello pubiano Cbservar el aplastamiento de labios mayores y menores Keducción del tejido mamario volvindose pndulas, elongadas yQo flácidas ;alorar presencia deG vaginitis, dispaneuria y hemorragias. ;alorar irritaciones a nivel vulvar
Sistema re'roductor masculino Keducción del tamaño y de firme#a de los testículos 1umento del tamaño de la glándula próstatica 1umento del diámetro del pene Keducción de la producción de testosterona
Sistema Musculoesueletico Keducción de los movimientos voluntarios rápidos Keducción de la amplitud de los movimientos debido a la rigide# muscular E$iste una respuesta diferida ante los reflejos (constricción y esclerosis de tendones y m4sculos). Keducción de la masa muscular, no asociándose a prdida de fuer#a Keducción de la estatura .% a *! cm (prdida de agua el tejido cartilaginoso y un estrechamiento discos vertebrales). Cbservar cambios artrósicos en las articulaciones Keducción y desminerali#ación de los huesos (osteoporosis y fragilidad ósea), siendo los huesos más propensos a la fracturaG cadera, cuerpos vertebrales, hombro y muñeca. Cbservar postura de fle$ión generali#ada, se inclina la cabe#a y cuello, los hombros cuelgan, se acent4a la curvatura dorsal y las rodillas se doblan (fibrosis de los tejidos periarticulartes y ligamentos) ;alorar el uso de silla de rueda, bastones, etc.
Sistema /egumentario Cbservar piel más fina y floja destacándose las prominencias óseas de antebra#os, pantorrilla y dorso de manos y pies& más pálida con depósitos de pigmentos (pecas).
Cbsevar la resequedad y descamación de la piel producto de la disminución del n4mero, tamaño y función de las glándulas sudoríparas. Cbservar la presencia de manchas hiperpigmentadas en las regiones e$puestas al sol Cbservar las p4rpuras seniles (aumento de la fragilidad vascular). Cbservar la presencia de arrugas, pliegues y ptosis secundario a la disminución de la elasticidad rialdad en las e$tremidades debido a un enlentecimiento en las funciones de termorregulación, sensación del dolor, presión y vibración. Keducción en el proceso de cicatri#ación Keducción del crecimiento del cabello y aparecimiento de
Sistema !eurol#gico Keducción de la velocidad de conducción de algunos nervios Keducción del sentido del olfato Keducción del sentido postural Keducción de la sensación táctil y de la sensibilidad a las temperaturas e$tremas ;alorar el patrón de sueño Keducción del rango, intensidad y duración de la vo#
5 $aloraci#n de las actividades de la vida diaria
-os adultos mayores generalmente prefieren vivir separados de sus hijos, sin embargo las enfermedades y el grado de autovalencia de ellos hacen necesario la ayuda con las actividades de la vida diaria. Es necesario llegar a un justo equilibrio y aprender a equilibrar la dependencia de la independencia por parte de los adultos mayores. -os cuidadores requieren de los conocimientos para poder sobrellevar este nuevo estado de sus familiares. 'e consideran actividades de la vida diariaG $ctividades ?ásicasG como alimentarse, bañarse, vestirse, deambular, comunicación y el control de esfuer#os. $ctividades Instrumentales Instrumentales G limpiar, cocinar, lavar la ropa, usar el telfono, ir de compras, control del dinero, usar el transporte p4blico, trabajo casero (jardinería), control de la medicación, subir las escaleras,
entre otras actividades. Es importante valorar estos aspectos en los adultos mayores ya que influye directamente en la calidad de vida de ellos y sus cuidadores. 0ara ellos e$isten distintas escalas de valoración de las actividades de la vida diaria tales comoG 6ndice de @at#, Escala E scala de Aarthel y Escala de 1utocuidado de @enny, la Escala de 6ncapacidad ísica de la /ru# roja, entre otras. El 6ndice de @at# es el más utili#ado en nuestro país, valora de forma dicotómica las funciones de bañarse, vestirse, ir al aseo, despla#amiento cama:sillón, continencia y alimentación. El índice clasifica en 5 categorías a los adultos mayores seg4n su grado de dependencia.
7 $aloraci#n del Estado Mental
El estado mental es la total e$presión de las respuestas emocionales de la persona, del ánimo, la función cognitiva y la personalidad. Está absolutamente ligado al funcionamiento del individuo lo que comprende la motivación e iniciativa& la formación de e$pectativas o metas, el planeamiento y desarrollo de tareas y actividades& el autocontrol y la integración de la retroalimentación de las m4ltiples fuentes de energía. El foco de la valoración está en la identificación de las fortale#as del adulto mayor y sus capacidades para interactuar con el medio. El estado mental del adulto mayor no presenta una declinación en su inteligencia a menos que e$ista un desorden neurológico o se desarrolle alguna alteración sistmica. -a capacidad para resolver problemas que tiene el adulto mayor probablemente puede declinar por desuso, pero su imaginería no presenta cambios significativos. -a memoria remota es más eficiente que la reciente, pero esto es función del patrón general de salud que presenta la persona. /on la edad hay una declinación en la síntesis y el metabolismo de los neurotransmisores, en momentos de estrs el metabolismo es inadecuado para responder a una presión tan alta como puede serlo una enfermedad aguda aguda o un desequilibrio desequilibrio metabólico. Esto se puede observar claramente en la hospitali#ación aguda aguda de un adulto mayor mayor que pude presentar un delirium como una forma de mostrar su inadaptación a este fenómeno. En cuanto a las tareas cognoscitivas del adulto mayor incluyen llegar a la aceptación de su propia muerte y la de sus seres cercanos& aprender a tener una vida feli# aceptando sus enfermedades y limitaciones físicas. En resumen, los dos aspectos que se deben valorar sonG a) /ambios en las funciones f unciones mentalesG cognitivas, proceso de pensamiento, memoria y confusión b) Depresión 0ara e$aminar el estado mental se recomienda valorar una serie de
aspectos tales comoG apariencia y comportamiento, habilidades cognitivas, estabilidad emocional, lenguaje y e$presión oral. 0ara valorar la función cognitiva se recomienda utili#ar una escala de medición cuantitativa de esta función, llamada Nini:Nental:'tate (de olstein NE, Nc7ugd K, *23%), validada en /hile por la Dra. 0ilar Iuiroga. Este instrumento a travs de 5 preguntas de fácil aplicación permite detectar enfermedades orgánicas orgánicas y discriminar a los adultos adultos mayores normales de los que tienen demencia u otras patologías comoG esqui#ofrenia y desordenes afectivos.
8 $aloraci#n Psicoa,ectiva
-a valoración de la situación psicoafectiva y del desarrollo se focali#a f ocali#a principalmente en una esfera esfera subjetiva, en donde adquiere adquiere vital importancia importancia la autovaloración del estado de salud y del grado de apoyo social que posee de sí mismo el adulto mayor y, por otro lado, la valoración objetiva del profesional de enfermería que apunta apunta a la detección de de la psicopatología psicopatología y de los dficit de autocuidado. $+ectividad Fna de las principales tareas afectivas del adulto mayor es revisar los logros de la vida. Ellos logran una sensación de satisfacción e integridad del ego cuando sienten que los sucesos vitales de su vida han sido positivos. -a espiritualidad se aumenta en esta etapa de la vida lo cual se traduce en una mayor filosofía de la vida. /on esto es posible e$perimentar una sensación de importancia, lo cual puede ayudarle en su aceptación y autoestima. -a se$ualidad en esta edad esta llena de mitos y creencias y a su ve# se le da menos importancia que a otros aspectos de la salud de los adultos mayores. Es importante destacar que la e$presión de se$ualidad de ellos gira en torno a la e$presión de ternura, afectividad, cariño, respeto, compresión, e$presiones verbales y no verbales y la ayuda mutua. m utua. 'in lugar a dudas que en la e$presión de la se$ualidad influyen los aspectos físicos, psicológicos, socioemocionales socioemocionales y el manejo que hayan hayan tenido de su se$ualidad durante toda su vida. En cuanto a los cambios descritos en la se$ualidad de los adultos mayores se destaca que disminuye la frecuencia fr ecuencia o deseo de la actividad se$ual relacionado con viudedad o otras parejas se$uales& entorno se$ualmente restrictivo& depresión& enfermedades debilitantes ('eidel, 7, *223). /abe destacar que estos cambios deben se relacionan con la anterior actividad se$ual. En las mujeres la libido y la capacidad orgásmica no disminuyen con la edad, e$iste una reducción de la lubricación vaginal y puede e$istir
dispaneuria. 1demás se describe en la literatura que e$iste una mayor capacidad de disfrute se$ual (8uc9er, ' et al, *223). En el hombre e$iste mayor dificultad para llegar a una erección que para llegar a un orgasmo, disminuye disminuye el n4mero de eyaculaciones, eyaculaciones, reducción de la cantidad y viscosidad del líquido seminal, e$iste una mayor duración de la fase de e$citación y la meseta del orgasmo& la fase de resolución puede durar de * a " horas horas y la líbido y sensación sensación de satisfacción no suelen cambiar con la edad.
L Social y Familiar
El significado que el adulto mayor y la sociedad le da ha esta etapa dependerá en gran medida de la cultura en que se encuentren. 0or ejemplo, para la cultura oriental el adulto mayor es el ser más sabio y respetado, lo cual refleja un concepto de veje# muy distinto al de la cultura occidental. -os adultos mayores no sólo deben enfrentarse a los cambios físicos e intelectuales propios de su ciclo evolutivo, sino que tambin al cambio en su estilo de vida, de roles y de responsabilidades sociales. 'in lugar a dudas que la adaptación a esta serie de cambios requiere de una capacidad individual y del apoyo e$terno. Es importante valorar a la ffamilia amilia que otorga los cuidados al adulto mayor e indagar en aspectos comoG TDe qu manera afrontan los cambios en las necesidades del adulto mayorJ TDe qu manera solucionan sus problemas de saludJ TAuscan ayuda en forma oportunaJ T/ómo manejan el estrsJ TCfrecen sensación de bienestar al adulto mayorJ T'on capaces de satisfacer los requerimientos de cuidado del adulto mayorJ T ;an a cuidar ellos o trasladar a un lugar de estadía a sus familiares adultos mayoresJ De esta manera es posible indagar más sobre la dinámica familiar y es posible hacer un diagnóstico diagnóstico de las potencialidades potencialidades y carencias de la familia con el objetivo de fijar los lineamientos de la intervención de enfermería.
%%. (%AG!"S/%C"S (E E!FE&ME&%A E!FE&ME&%A Paso 5* (iagn#stico y Prescri'ci#n $alorar el agente de Calcular demandas tera'éuticas de
autocuidado &euisitos de autocuidado 'articulares. (eterminar los dé,icits de autocuidado Ddé,icits de autocuidado de'endiente.
L =rem2 755
'eguidamente se han seleccionado los tres diagnósticos de enfermería que abordan los problemas de salud que con mayor frecuencia forman parte del día a día de la enfermera que trabaja con los adultos mayores.
(iagn#stico !N4
6ncontinencia Frinaria relacionado con dficit en la musculatura pelviana asociada a la presencia de factores de riesgo manifestado por escape de orina involuntario
(emandas /era'éuticas Agente de Autocuidado Agente de Autocuidado (iagn#stico !N5
1lto riesgo de caídas relacionado con la falta de conocimientos de las precauciones necesarias secundario secundario a las deficiencias motoras, motoras, sensoriales y a los riesgos ambientales
(emandas /era'éuticas Agente de Autocuidado Agente de Autocuidado En,ermera
k Desarrollar una escucha activa para lograr la apertura del adulto adulto mayor al tema k Educar a los agentes de autocuidado sobre las medidas de sostn para los incontinentes tales comoG toallas higinicas, pañales, entre otros dispositivos dispositivos k Desarrollar un plan educativo para eliminar o reducir los factores de riesgo k Demostrar los cuidados relacionados al mtodo de ayuda a la eliminación urinaria (pañal, estuche peneal o sonda vesical) k Kefor#ar los ejercicios de @egel
k Enseñar un reentrenamiento vesical k ?o ingerir líquidos despus de las *3G!! hrs k 6nstruir sobre el cuidado de la piel k 6ntervenir en los aspectos de la baja de autoestima
Adulto Mayor y Cuidadores k El adulto mayor es capa# de verbali#ar sus miedos t temores con respecto al tema k El adulto mayor aprende el mtodo de control k Es capa# de verbali#ar algunos cuidados k Keconoce algunos dispositivos k Nantendrá una piel sana k El adulto mayor es capa# de cambiar sus hábitos de ingesta hídrica k El adulto mayor comien#a a aumentar su actividad social k El adulto mayor refuer#a sus ejercicios del suelo plvico k El adulto mayor es capa# de aprender en reentrenamiento vesical k -os cuidadores están atentos para el cambio de pañal k -os cuidadores manifiestan sensación de tranquilidad con la educación recibida
Adulto Mayor y Cuidadores
k 6dentificarán los factores que aumentan el riesgo de caer k 1plicarán las prácticas de seguridad en su casa k E$plicarán cómo utili#ar las medidas de seguridad para prevenir accidentes
k Entrenara en el reconocimiento r econocimiento del espacio físico domiciliario k E$plicarán cómo practicar las medidas de prevención seleccionadas de acuerdo con sus riesgos k El adulto mayor comen#ará paulatinamente a aumentar aumentar su actividad diaria k -os cuidadores se sentirán más seguros para manejar al adulto mayor en casa.
En,ermera
k 6dentificar la presencia de factores de riesgos para caer k 6dentificar situaciones que contribuyan a los accidentes (personales o ambientales) k Desarrollar una estrategia de intervención para reducir o eliminar las situaciones de riesgo de caer domiciliarias k Desarrollar un plan educativo para eliminar o reducir los factores de riesgo que posea el adulto mayor tales comoG ;isión afectada, disminución de la agude#a auditiva, hipotensión ortostática, marcha insegura y los efectos de los medicamentos.
(iagn#stico !N7
Demencia relacionado con una enfermedad del cerebro crónica o progresiva manifestado por dficit de m4ltiples funciones superiores (memoria, pensamiento, orientación, orientación, cálculo, capacidad de aprendi#aje, lenguaje lenguaje y juicio)
(emandas /era'éuticas Agente de Autocuidado Agente de Autocuidado En,ermera k 1coger al adulto mayor y sus cuidadores k ;alorar la funcionalidad de los
cuidadores k ;alorar el deterioro cognoscitivo a travs de instrumentos tales comoG Escala N6?6NE?81- de olstein y /uestionario de 1ctividades uncionales de 0feffer k Desarrollar un plan de cuidados paraG establecer rutinas, mantener mantener su independencia, ayudarle a mantener su dignidad, evitar la confrontación, entender el = aquí y el ahora=, estimular la reminiscencia, tomar medidas de seguridad, estimular la salud y el ejercicio, mantener las habilidades remanentes y la comunicación. k Enseñar a los cuidadores a identificar signos de carencia o incomodidad en aspectos tales comoG hambre y sed, eliminación, temperatura, higiene. k 1yudar a los cuidadores a afrontar comportamientos difíciles comoG preguntas repetitivas, prdida de objetos, alucinaciones, inquietud y agitación, irritabilidad y agresividad
Adulto Mayor y Cuidadores
k El adulto mayor y sus cuidadores verbali#arán sus miedos, inquietudes y e$pectativas. k /olabora de buena forma para la aplicación de los instrumentos k 1plicará algunas acciones aprendidas tales comoG mantener horarios fijos de alimentación y baño& dejara que realicen realicen
pequeñas tareas mientras tenga tenga posibilidad de hacerlas& hacerlas& Evitara la e$posición innecesaria de sus comportamientos deficitarios& Evitara los conflictos& entrara en el tema que el adulto mayor le propone sin burlarse de l& Estimulara conversar lo que a4n recuerda sobretodo si son recuerdos positivos& 0lanificara su rutina de ejercicios (caminar)& -o integrara en actividades recreativas importantes para l. k E$plicara sus nuevos canales de comunicación k 1plicara medidas de seguridad en la casa k E$plicara signos y síntomas de incomodidad del adulto mayor k -os cuidadores pedirán ayuda cuando lo necesiten
%%%. P+A! (E C3%(A("S (E E!FE&ME&%A PA&A E+ A(3+/" MA>"& DPauta de intervenci#n Paso 7* (ise-o y Plan
L=rem2 755
*. 'eleccionar sistema de enfermería a utili#ar seg4n el modelo del autocuidado para planificar la atención de enfermería que se requiere . 1coger al momento de la entrevista al adulto mayor y sus cuidadores Escuchar aquello que el adulto mayor nos quiere decir Dirija la vo# al oído del adulto mayor, colocarse de frente y a su altura. 7ablarle despacio, evitando los tonos agudos Ftili#ar un lenguaje sencillo, coherente y concreto de acuerdo a los requerimientos del adulto mayor
Seleccionar el Sistema de Seleccionar En,ermería (eterminar el Plan de Cuidados Establecer metas o resultados es'erados 'or el
'aciente. Formular acciones de en,ermería 'ara el logro de metas deseadas. Es'eci,icar roles y tareas en acciones secuenciales.
. /ontrolar los signos vitales ". Keali#ar e$amen físico detallado Auscar aquellos parámetros de normalidad e identificar las patologías con el objeto de derivar en forma form a oportuna 6dentificar los dficit de autocuidado para determinar el plan de cuidados que requiera el adulto mayor %. omentar aspectos del autocuidado del adulto mayor 0revención Eviten conducir de noche. r equieran Ftili#ar lentes los adultos mayor que lo requieran 8ener controles de salud frecuentes 0articipar de grupos organi#ados 1seo e higiene Educar en cuanto a la limpie#a del tapón ceroso Educar en cuanto a la limpie#a personal Estimular el cepillado de dientes despus de la comida para evitar la halitosis y la limpie#a de las prótesis, con agua con bicarbonato 7igiene de las prótesis dentales con agua con bicarbonato 0iel -ubricar y masajear superficialmente las #onas de las articulaciones 7idratar el lóbulo de la oreja para evitar resequedad y prurito en la #ona 7idratar la piel en general con cremas lubricantes Fsar protectores solares en la e$posición al sol. Cbjetivar signos de deshidratación (turgencia cutánea) 1limentación Estimular la ingesta hídrica, ya que el adulto mayor es más susceptible de caer en una deshidratación por las alteraciones que se producen con la edad en cuanto a la capacidad capacidad de dilución y de de concentración de agua. /alcular el índice de masa corporal Nantener una dieta alimenticia adecuada
Estimular la alimentación con una presentación atractiva de los alimentos salados, calientes o ácidos ?o consumir alimentos muy salados, Dar alimentos con abundante salsas en aquellos adultos mayores con resequedad de la mucosa oral 1poyar el dficit en la masticación y la deglusión con la preparación de alimentos blandos 6ncontinencias omentar un buen patrón de eliminación intestinal Cbserve signos de estreñimiento, si e$istiera apoyar con dieta rica en fibras y con vaselina líquida hasta lograr un tránsito normal. 0lanificar una educación vesical con eliminación de orina cada cuatro horas, ya que los adultos mayores son más susceptibles a las infecciones por un aumento de la orina residual r opa interior de algodón Educar sobre el uso de ropa ;alorar la presencia de signos y síntomas de 6ncontinencia Frinaria Educar al adulto mayor y familiares sobre las medidas de sostn para los adultos mayores incontinentes, tales comoG toallas higinicas, pañales, entre otros Derivar al adulto mayor a un programa de educación sistemática Eliminación 8ener libre de secreciones la vía área superior Estimular la ingesta hídrica con el objeto de fluidificar las secreciones Enseñar mecánica de la tos efectiva /aídas ;alorar el riesgo de caídas (e$iste una prdida de fuer#a, tono y tamaño muscular). Evaluar las condiciones ambientales en donde de desenvuelve el adulto mayor comoG baño, dormitorio, cocina, salas, escaleras y fuera de la casa. 8ambin es importante tener buena iluminación, contar con pisos antidesli#antes, entre otras cosas. Ftili#ar #apatos cómodos, anchos, bajos y antidesli#antes. 0romover los beneficios del ejercicio muscular activo 0romover la recuperación y mantenimiento de la postura corporal ;estir al adulto mayor cómodo y adecuado al clima 'i el adulto mayor ha sufrido caídas durante los 4ltimos meses, se debe derivar junto con sus cuidadores a un programa de educación
sistemática. Nedicamentos KegistrarG nombre, dosis y horario de todos los medicamentos recetados o autorrecetados que el adulto mayor se encuentre ingiriendo 0esquisar efectos colaterales de estos 6nvestigar sobre la adherencia al tratamiento farmacológico recetado Educar sobre la utili#ación de mtodos de organi#ación de la administración de los medicamentos 1ctividad y reposo 6ndagar sobre la capacidad para desarrollar 1ctividades de la ;ida diaria (1;D) 6ncentivar el ejercicio moderado seg4n su estado de salud, se les puede recomendar que caminen caminen todos los días r eposo Educar sobre el equilibrio entre la actividad y el reposo Educar sobre los cuidados al utili#ar silla de rueda, bastones, etc. O. Estimular la comunicación y las actividades sociales Dar a conocer mtodos alternativos de comunicación de demandas pr opio cuidado 7aga participe al adulto mayor de su propio Estimule a los cuidadores para que apoyen al adulto mayor 3. /ontrolar los peligros ambientales 0rocurar que e$ista una buena iluminación en los lugares de despla#amientos habituales del 1N o en el hospital. 0rocurar que e$ista una buena ventilación del ambiente físico y de los objetos personales de los 1N Evitar la lu# de frente y brillante. Ftili#ar pisos antidesli#antes Ftili#ar colores diferentes para el piso y los muebles, destacando los bordes de las escaleras y pisos pisos resbalosos (baño). Evitar el contacto directo con el polvo ambiental 0recaución en el manejo de objetos y sustancias calientes. 5. 6nvestigar los sistemas de apoyo sociales 'istema de salud /uidadores 2. Establecer con el adulto mayor y sus cuidadores metas y tareas para lograr niveles óptimos de autocuidado *!. 0roporciones educación a los cuidadores sobreG /ambios posturales
0revención de 4lceras por presión Estimule y enseñe una higiene física correcta 7idratación de la piel 0ara adultos mayores hospitali#adosG ser vicio en donde se encuentra Criente al adulto mayor sobre el servicio Establecer un protocolo para prevenir efectivamente las 4lceras por presión Nantenga un ambiente seguro para el adulto mayorG buena iluminación, pisos secos con pisos antidesli#antes, antidesli#antes, mantener espacios espacios libres para que el adulto mayor se desplace sin dificultades. 0restar ayuda en aquellas actividades de la vida diaria que el adulto mayor demande Cbservar signos de retención, deshidratación o de sobrehidratación 1porte de líquidos dentro de los parámetros en que la enfermedad lo permita 1poyar y estimular la alimentación /ompruebe el uso de prótesis para la alimentación Dejar la chata yQo pato cerca y a la altura de las manos del adulto mayor 1dministre medicamentos en forma juiciosa (pueden estar reducidas la frecuencia o la dosis de administración), recuerde que la absorción, desto$ificación y e$creción de fármacos se encuentran reducidas Nanejar con mucho criterio y cuidado las medidas de contención 6nvadir lo menos posible al adulto mayor 8ratar lo antes posible las equimosis secundaria a las punciones venosas o arteriales 6ntegre a la familia en los cuidados básicos del adulto mayor Desarrolle programas educativos sistemati#ados para el adulto mayor y sus cuidadores dependiendo de los cuidados específicos de enfermería con que será dado de alta. 0aso "G Kegulación y /ontrol
&egular
%niciar %nici ar99 monito monitorear rear99
Controlar
Monitorear y ju6gar* ] E,ectividad de las
]Pi\onHa9 5
Es la 4ltima etapa del proceso de enfermería y consiste en supervisar y evaluar la atención de enfermería diagramada con el objeto de pesquisar la efectividad de las acciones planeadas, el logro de las metas y la resolución
de las metas adquiridas en función del bienestar del adulto mayor. KesumenG El cuidado de los adultos mayores no es tarea fácil pues requiere de una mirada transdiciplinaria y de profesionales comprometidos con su cuidado e instruidos en el trabajo en equipo. -o que se e$puso anteriormente son los lineamientos generales de los cuidados de enfermería al adulto mayor, sin lugar a dudas que este grupo de pacientes y sus cuidadores requieren de atenciones de salud sistemáticas y con una fuerte orientación a desarrollar prácticas de autocuidado de manera de fortalecer las destre#as remanentes y de planificar estrategias para aquellas funciones que que se han perdido de manera que que impacten en gran medida en la calidad de vida de ellos y de sus familiares. f amiliares.
SECC%"! %%* $A+"&AC%"! GE&%A/&%CA M3+/%(%SC%P+%!A&%A %ntroducci#n
Esta sección tiene como objetivo instruir a otros profesionales del área de salud el cuidado de algunos aspectos de salud más relevantes del adulto mayor. De esta manera se han seleccionado aquellos tópicos más frecuentes de la educación que se observan en la práctica clínica. 1demás será complementados con algunas sugerencias de acercamiento a este grupo de edad a travs de la entrevista.
Entrevista
-a entrevista de un adulto mayor debe considerar las variaciones individuales con respecto a la e$periencia, conocimientos, capacidad intelectual y personalidad. 8ambin es necesario tener en cuenta que el ritmo del envejecimiento varía entre los adultos mayores y que muchas veces la edad fisiológica y la edad cronológica no coinciden. 'ugerencias al momento de la entrevistaG /olóquese frente al adulto mayor 7able clara y lentamente, con un lenguaje sencillo 1mbiente bien iluminado 7aga preguntas cortas /onsulte a los familiares para obtener o aclarar información
$aloraci#n Geri=trica Multidisci'linaria 1namnesis completa y e$ploración física -ista detallada de los medicamentos (recetados y autorrecetados). E$tensa revisión de la función comoG marcha, actividades de la vida diaria y evaluación del grado gr ado de independencia.
1ctitudes de la vida diaria básicasG bañarse, vestirse, asearse, deambulación y alimentación. 6nstrumentalesG actividades domsticas, compra de comestibles, preparación de comidas, cumplimiento cumplimiento de la medicación, medicación, habilidades en la comunicación, gestión del dinero. Fso de dispositivos de ayuda para la deambulación y función Kevisión por sistemas sobre todo de los síndromes geriátricos habitualesG Estado nutricional 6ncontinencia urinaria Demencia preco# Depresión Evaluación del estado mental con especial atención a la cognición, memoria y humor /aídas, trastornos de la marcha y del equilibrio que provoca temor a caerse 7eridas cutáneas, 4lceras por dec4bito 'ituación social 6dentificación de los cuidadores y probables cuidadores, incluyendo a quienes se encargan del mantenimiento del hogar ;aloración de las capacidades de los cuidadores ;aloración de los recursos financieros y sanitarios Discutir con el adulto mayor los deseos relativos al apoyo vital avan#ado ;aloración de la situación social -os mtodos para reali#ar esta valoración geriátrica incluyen procesos mdicos y de enfermería tradicionales, las intervenciones sociales, dietticas, y de rehabilitación r ehabilitación.. -os profesionales que pueden contribuir sonG Enfermeras Ndicos 1sistentes sociales isioterapeutas 8erapeutas ocupacionales @inesiologos 0sicólogos Entre otros profesionales 8ambin es necesario educar a aquellas personas que trabajan con los
adultos mayores comoG amiliares /uidadores de ancianos -uego de reali#ada la valoración por parte de los profesionales de la salud es necesario intervenir en aquellos aspectos más deficitarios del cuidado del adulto mayor. En esta sección de ha seleccionado un problema frecuente de cuidado para anali#arlo en detalle.
%ntervenci#n Geri=trica Multidisci'linaria
En resumenG /reemos que es importante abordar el cuidado de los adultos mayores desde una perspectiva biosicosocial e integral abordando el quehacer de varias disciplinas para lograr un cuidado humani#ado y transdisciplinario.
Problema
Dficit en el autocuidadoG alimentación& baño e higiene personal& vestido y administración de medicamentos relacionado con un deterioro en las habilidades y capacidades de autocuidado manifestado porG deterioro en la capacidad de cortar los alimentos, dificultad para bañarse, falta de inters en su higiene personal, deterioro en la capacidad de ponerse o quitarse la ropa, dificultad para del manejo de sus medicamentos.
%ntervenci#n Pro,esionales de la Salud
k ;alorar el dficit de autocuidado k 0lantearse estrategias prácticas de intervención comoG ` 1limentaciónG establecer establecer rutinas de comidas y orientar en la preparación y administración de los alimentos ` Aaño e 7igiene personalG personalG estimular el baño diario, recomiende el cuidado de los pies y la humectación de la piel ` Criente en la elección de la ropa respetando sus gustos ` 1dministración NedicamentosG NedicamentosG orintelo sobre el uso del pastillero y sobre los efectos adversos de la automedicación
Adulto Mayor y Cuidadores k Nostrará una higiene óptima
k 0articiparan física yQo verbalmente en las actividades de alimentación, vestido y baño k manifestarán mayor inters y deseo de comer, bañarse y hacerse su higiene personal k se bañará por si solo k demostrará la capacidad de autoadministración de medicamentos
2%2+%"G&AF%A
*. Nardones . en capítulo -a seguridad social en salud y la tercera edad Aoletín de Escuela de Nedicina 0ontificia Fniversidad /atólica de /hile !!!& 2G *!:*". . N6?'1- 0olíticas de 'alud ' alud para el 1dulto Nayor *225 . Kivera, N'. /uidar como arte de enfermeria /lase magistral dictada a alumnos de postítulo en enfermería 0F/. !!!. ". /ódigo /ivil de /hile. libro quinto De as 0rofesiones Nedicas *22 %. -ange 6, Keyes 1, [avala N, 1rechabala /. ormación de los estudiantes de 0regrado en Enfermería >erontológica en /hile. En -ibro de Kesumen del 0rimer /ongreso 6beroamericano de Enfermería >erontogeriatrica, -ogroño, España !!!& pág *3%:5!. O. 0iLon9a N1. 1plicación del modelo de Crem C rem en el cuidado de enfermería a pacientes post oprerados con desviaciones de salud en el requisito de eliminación /onferencia %* /ongreso Fruguayo de /irugía. !!!. 3. Eric9son E. El /iclo ;ital /ompletado. Editorial 0aidos N$ico 5. 7avighurst En 1puntes de clase 0roceso de Enfermería 6 y 66 de 0iLon9a N1. !!! 2. /avanagh '. 1plicación práctica del Nodelo de Crem capítulo * pag :* Editorial salvat Aarcelona *22. *!. /60E 0royecto de definición de diagnósticos de enfermería para la práctica !!! **. 'arra:/arbonell 1spectos clínicos propios de la tercera edad Nedicina 6nterna en >eriatría 'eries /línicas ;olumen ;666:?\ *252 *. Aeauchamp, 8 y /hildress, . 0rinciples of Aiomedical Ethics Ed. 8hird edition *22. *. Nisrachi, /. y /abargas, .& 'alud ' alud Cral en el adulto mayor 'erie guías clínicas del adulto mayor, División 'alud de las personas, 0rograma 0r ograma de 'alud, Ninisterio de 'alud. *222. *". /onjunta, Fcrea, cannobio, ;argo y otros
paciente >uía de planificación planificación práctica asistencial= asistencial= se$ta edición *%. 0iLon9a N1. Nodelo de Crem y su aplicación en el curriculum de enfermería /onferencia %* /ongreso Fruguayo de /irugía. !!!. *O. 'eidell, N7. Aall,H. Dains, E. y Aenedict, H>. Nanual E$ploración ísica= Editorial 7arcovat Aracet tercera edición /apítulos del *:*5 pág. *:3" España *223 E86/1 E? >EK618KZ1 6.: NED6/6?1 /C?8EN0CK1?E1 W A6CE86/1 En este siglo, como consecuencia del mejoramiento de la calidad de vida en muchos países y de los progresos científico:tcnicos reali#ados por la medicina se ha producido un aumento muy significativo de la duración media de la vida. Esto ha llevado a un incremento del porcentaje de ancianos, causando a la sociedad una serie de problemas y desafíos mdicos, sociales, económicos y hasta ticos que esperan ser resueltos con satisfacción. E$iste actualmente, un esfuer#o por integrar el análisis tico en la toma de decisiones clínicas. En opinión de la Fnidad de Aiotica de nuestra Fniversidad hay varios factores que han contribuido a que la dimensión tica, que normalmente poseen todos los actos mdicos, est planteándose como problema o como un dilema tico. 1lgunos de ellos sonG a) el hecho que nuestra capacidad tecnológica para prolongar la vida progresa frecuentemente con mayor rapide# que nuestra sabiduría para par a conocer cómo y cuándo aplicarla& b) la b4squeda actual de una redefinición del rol del paciente en la toma de decisiones mdicas, en particular el reconocimiento del derecho del paciente para definir algunos aspectos del tratamiento mdico, y el rol del mdico en la definición del mejor inters de su paciente& c) la e$istencia en la práctica clínica, ya sea de presiones para reducir los costos de la atención mdica, o bien de situaciones de recursos limitados que obligan frecuentemente a decidir en base a consideraciones ticas la justa asignación de los mismos& d) la tendencia a hacer p4blico, y eventualmente llevar a la justicia, la discusión de decisiones que tradicionalmente quedaba en el ámbito circunscrito al mdico, a su paciente y a la familia. 66.: /F6D1DC DE- 01/6E?8E 8EKN6?1- W DE- NCK6AF?DC *.: -a veje# y la muerteG 'abemos que la fecha de nuestra muerte nos es desconocida y que puede ocurrir a cualquier edad . 1demás sabemos que la vida es un proceso continuo, desde que nacemos estamos envejeciendo, por lo tanto no podemos considerar sólo a la veje# como la antesala de la muerte. Es así como envejecer no es el sinónimo de la muerte, de la que la actividad vital es el antídoto. Iuien permanece curioso y entregado por vivir envejece normalmente. 0ero aunque
cuidado y acompañamiento del enfermo y no sólo en asistirlo para que se mejore. El mdico no es sólo aquel que sana, es tambin aquel que acompaña, comprende y cuida. /iertamente todo s necesitamos conocer más sobre el sufrimiento humano. Nuchas cosas que vemos en el mundo son difíciles de reconciliar con nuestras creencias y no e$iste una e$plicación completa para el enigma del sufrimiento. ?o distinguir claramente las distintas responsabilidades del mdico en el conte$to del cuidado del paciente moribundo, puede llevarnos al error de confundir conf undir las e$igencias ticas de un cuidado agudo, agu do, de uno crónico o final. En estos 4ltimos ya la meta no es sanar, sino aliviar y ayudar a vivir del mejor modo posible hasta la muerte. .: 0aciente terminalG T/ómo tratar lo terminalJ T1caso tratar es menos que curarJ T'on todos los viejos irremediablesJ. Estas son algunas de las preguntas que nos deberíamos hacer y seg4n sus respuestas se determinarán las actitudes más importantes con respecto a este tema. 'abemos que si un anciano está grave es porque está enfermo y no viejo. Entonces, TIuines ?C son irremediablesJ . -os mal diagnosticados por el equipo de salud, son los confusos mentales, los incontinentes y otros que algunos llaman eriatras nos ofende. 0or otro lado, sabemos que son pocas las enfermedades que curamos, incluso en los más jóvenes, además, muchas enfermedades del ser humano son irreversibles y se transforman en crónicas. /ualquier persona, no importa su edad, tiene derecho a un proceso diagnóstico, y sólo cuando ste se ha hecho se podrá hablar de pronóstico y ofrecerle las posibilidades teraputicas apropiadas. <'enilidad= no es un diagnóstico y por el contrario es un trmino despectivo y denigrante para esa persona, por lo que debería ser borrada de las fichas clínicas y del l$ico mdico. ?adie fallece simplemente por ser anciano, sino que por alg4n proceso patológico. -a noción de
El equipo de salud debe estar atento e indagar con el paciente cuando es posible, o con sus familiares, sus convicciones religiosas y ofrecerle el acceso a la ayuda espiritual que corresponda. 0or eso, es respeto a la vida hasta su 4ltimo aliento obliga a los cuidadores, que parecen tener un poder especial sobre la vida de los demás, a hacer un acto de fe en el destino espiritual del enfermo o agoni#ante. El mdico que alarga la e$istencia corporal puede creerse todopoderosoG T?o le pertenece a l el
investigativa : intencionada para curar= a otra igualmente importante la cual es KE'6;C' W 'E-E/86;6D1D 8E/?C-C>61 /CN0-E81. En el cuidado de los pacientes de edad, los problemas legales y ticos aparecen con frecuencia y ofrecen un desafío para el mdico. -os problemas más comunes son la evaluación de la competencia, determinar el rango de las posibilidades teraputicas y anticiparse de buena forma a la muerte. 1demás de estos dilemas deberá mencionarse el control de los costos y el uso de recursos, sobre todo la cuestión de limitar o abtenerse del empleo de teraputicas destinadas a mantener la vida de pacientes terminales. Estos problemas surgen cuando el mdico, el paciente o sus familiares consideran que los tratamientos implementados no benefician al enfermo. *.: 0roporcionalidad de las medidas teraputicas
En general, la apro$imación a los problemas ticos de los ancianos es similar a la empleada frente a los más jóvenes. El propósito de la atención mdica es determinar cuál alternativa de tratamiento preservará una buena calidad de vida, de acuerdo con las perspectivas del paciente, creencias y metas de ese sujeto. Esto requiere, idealmente, información previa del paciente sobre sus preferencias para que las decisiones sean tomadas en conjunto. 7a habido muchos avances teraputicos y tecnológicos en los 4ltimos años y algunos de ellos no han traído problemas. /omo muchas veces ocurre, primero descubrimos cómo hacer algo y sólo despus reconocemos sus ra#onables limitaciones. Fn tratamiento que se usa para mantener la vida durante una fase aguda de una enfermedad rescatable o traumática, puede ser totalmente inapropiada para aquellos que están moribundos. 1 veces damos a los pacientes moribundos tratamientos inapropiados, que al equipo de salud le producen estrs, ya que se sienten prolongando la agonía. Ello ocurre, porque muchas veces la decisión de aplicarlos no fue adecuadamente meditada o ninguna persona estaba preparada para hacerse responsable. Es así como la gran disponibilidad de nuevas medidas diagnósticas y teraputicas, su complejidad y su costo, plantean frecuentemente el difícil problema de discriminar, cuáles de esas medidas son ticamente obligatorias, cuáles son opcionales y cuáles, en relación a tal o cual paciente, simplemente no deberían ser usadas. 1 continuación, se presentan te$tualmente los criterios propuestos por los Dres.G 1. 'erani y N. -avados de la Fnidad Aiotica de nuestra Fniversidad.
rol de la opinión actual del paciente o de su voluntad antecedente, es un factor determinante. El enfermo, ciertamente que no puede obligar al mdico a reali#ar una acción u omisión ilícitas, pero tampoco el mdico puede decidir por otro, sin causa justificada (urgencia, coma, paciente incompetente, etc.). c) El costo económico de la medida. Este problema se plantea de modo diferente si la atención es en un servicio estatal que si lo es un una institución privada, pero siempre, en alguna medida, está presente, ya que los recursos materiales y humanos no son nunca ilimitados. 1lgunos plantean que el mdico tratante, nunca debiera por sí mismo y ante sí mismo suspender una medida, solamente en base a consideraciones de tipo económico. ?os parece que se trata de una opinión o pinión juiciosa cuya implementación es necesario evaluar. d) -a carga psicológica, económica y moral para los que cuidan al enfermo `por lo general, la familia: es otro de los criterios objetivos a considerar. Este elemento, es determinante cuando se trata de pacientes incompetentes mentales, no autónomos en su vida diaria yQo económicamente dependientes. Fna intervención mdica que tenga como consecuencia previsible, un estado de alta dependencia del paciente de d e la asistencia familiar, no puede ser decidida por el mdico en ignorancia de la posibilidad real de asumir esa situación por parte de la familia o de la red de apoyo social. e) -a calidad de vida que se espera lograr con la medida en evaluación, es una cuestión de gran actualidad en la literatura mdica, pero cuya aplicación se presta para grandes abusos. /reemos que, salvo casos e$tremos y netos como la muerte cerebral o el estado vegetativo persistente, la calidad de vida no debiera ser una consideración válida para que el mdico tratante decida suspender una medida diagnóstica o teraputica. Este juicio podría parecer e$agerado, pero nos parece prudente dado el estado actual de los conocimientos mdicos y de las investigaciones tico:clínicas. Nayor claridad en este punto es urgente sobre todo en la atención mdica del recin nacido como en la de pacientes de edad avan#ada=. TIuin debe decidirJ
A23S" o MA+/&A/" en el Adulto Mayor.
A!/ECE(E!/ES*
1unque no hay una definición ampliamente aceptada sobre el abuso en el adulto mayor, o tambin llamado maltrato puede ser definido como una
CA&AC/E&%S/%CAS GE!E&A+ES*
1ctualmente sabemos que este síndrome se caracteri#a porG daño físico, emocional o psicológico causado a un adulto mayor en general se produce por acciones deliberadas, pero tambin por no deseadas la mayoría de los casos se producen en el domicilio y no dentro de las instituciones el anciano que no puede vivir por sí solo, es más vulnerable al maltrato hay descritas varias formasG agresiones físicas, abuso emocional o psicológico, abuso se$ual, manipulación económica o negligencia en la mayoría de los casos, los perpetradores de los abusos suelen ser personas conocidas o personas que están en contacto continuo con el individuo dependiente tambin pueden ser no miembros de la familia que se han convertidos en cuidadores o los llamados cuidadores profesionales el abuso por parte de un cuidador puede estar alimentado por una psicopatología previa (una necesidad patológica del perpetrador perpetrad or de controlar a otro ser humano), humano) , una violencia transgeneracional, una dependencia tambin participan otros factores como el estrs, la ignorancia del buen cuidado, la frustración, la desesperación o la incapacidad de proporcionar cuidados apropiados afecta a personas de todos los grupos socioeconómicos
las personas afectadas desarrollan con frecuencia sentimientos insuperables de miedo, aislamiento e ira entre otros el estrs de cuidar a una persona se considera el gatillo y no la causa del abuso. en general no hay una causa 4nica sino que son numerosas, complejas e interact4an entre ellas muchas veces e$iste una situación mutuamente abusiva previamente y por largo tiempo. son escasos los reportes espontáneos al equipo de salud, servicios policiales u otros, lo que dificulta a4n más su pesquisa y posibles soluciones En /hile no e$iste una legislación específica sobre a"uso o maltrato en el adulto mayor y prácticamente no se conocen registros, ni estimaciones de la dimensión de este problema. Este tema ha ido tomando importancia en distintos países del mundo, ya en *25O se reali#aron las primeras reuniones multidisciplinarias en 6srael donde se trabajó en torno al estrs, conflictos y abusos en el adulto mayor. En F'1 seg4n estudios reali#ados en la Fniversidad de 7ampshire, cada año, alrededor de *.!!!.!!! de americanos de edad avan#ada son lesionados físicamente o que sufre apremio psicológico o abandono por alg4n miembro de la familia. En /hile, como se mencionó anteriormente, esta información no llega al 'ervicio Ndico -egal, ya que para ello debe e$istir de por medio una denuncia, pero sí deben conocer casos de maltrato, abuso o negligencia que muchas veces llegan a los servicios de urgencia de los hospitales, y es ahí donde los clínicos deben sospechar este tipo de acciones a travs de los diagnósticos de presentación más comunes que ocurren en los pacientes geriátricos. El abuso, produce una variedad de patologías no evidenciables a primera vista. 8ambin se puede asociar a varias condiciones muy comunes en los pacientes geriátricos (0. Ej. G inanición, problemas de dinero, lesiones, aislamiento, deshidratación, insomnio), o con la depresión y otros tipos de manifestaciones psiquiátricas. 1demás hay enfermedades que se ven frecuentemente en los niños, tambin puede presentarse en la población geriátrica como las quemaduras, fracturas, equimosis, fobias, negligencia higinica, polifarmacia, incumplimiento de los tratamientos en un paciente dependiente y por el aislamiento social. -amentablemente, no siempre es el mdico la persona del equipo de salud que está con mayor frecuencia en contacto con este tipo de situaciones, restándole fuer#a a una mejor evaluación o control.
C+AS%F%CAC%"!
;arios trminos son utili#ados en la literatura para describir situaciones insatisfactorias hacia el buen cuidado de los ancianosG po"re calidad de cuidado, maltrato, negligencia, a"uso y victimi-ación. Estos trminos, son usados a veces en forma similar y
algunas veces como fenómenos diferentes. Desde el punto de vista de salud, generalmente se habla de < po"re calidad de cuidado# que es definida como una me#cla de fallas en las tcnicas de cuidado y del arte de cuidar. -as dimensiones tcnicas del buen cuidado se relacionan al uso de instrumentos diagnósticos y teraputicos correctos. El arte de cuidar se refiere a la atmósfera de cuidado y a la comunicación entre el cuidador y el receptor. -a calidad del cuidado puede ser medida por indicadores directos de calidad como equipamiento apropiado, e$tensión o aumento de personal entrenado. 8ambin esta calidad de cuidado puede ser medido con relación a estándares es tándares previamente establecidos, como son la limpie#a personal, higiene oral, resolución de problemas pro blemas visuales con el uso de anteojos. Es básico comprender que el buen cuidado, es la reali#ación de todo lo que un anciano necesita dentro de su hogar o de una institución.
Clasi,icaci#n de los ti'os de abuso. GE!E&A+* Físicas *
Es el uso de fuer#as físicas no accidentales para coercionar. Es la forma más obvia y fácil de definir pero una de las menos comunes. 'e pueden apreciar por la e$istencia de heridas, golpes, bofetones, golpes con objetos contundentes, etc. En general se relaciona más con las características del abusador y no tanto del abusado. 'e ha correlacionado tambin con la ingesta e$cesiva de alcohol, deterioro de la personalidad y escasa comunicación.
$erbal*
Depende en gran medida de las malas relaciones interpersonales previas a la situación mórbida actual. 'e asocia con depresión y ansiedad de los cuidadores. 0or ejemplo la agresión verbal crónica, los insultos repetidos y las amena#as.
Psicol#gico*
6ntimidación verbal, humillación y la infantili#ación del residente. En general ocurre junto a otras formas de abuso.
Financiero*
Es la forma inapropiada o ilegal de usar el dinero, propiedades y otras& es qui#ás la más com4n. Abandono* Es la deprivación de las necesidades básicas de servicios como comida, medicamentos, transferencia al baño, aseo personal, acceso a la salud y otras. Abuso se
SEG! SEA! +"S AC/"S* Actos 'or omisi#n
?egligencia 0asiva ?egligencia 1ctiva
Actos 'or comisi#n
1busoG ísico 0sicológico ;iolencia de los Derechos y -ibertades o por E$plotaciónG
inanciero 0ersonal Dentro de los <1ctos por Cmisión=, las negligencias pasivas ocurren cuando las necesidades del residente son desconocidas por el cuidador o no son dadas con propiedad. 1lgunos ejemplos son el no:tratamiento de los problemas visuales o auditivos& los cuales van en contra de la falta de cuidado de parte de los cuidadores, de la e$istencia del problema o falta para suplir planes correctivos como anteojos, dentaduras, audífonos y bastones. -a negligencia activa ocurre cuando el cuidador deliberadamente altera el bienestar del residente por limitaciones o renuncia en la satisfacción de las necesidades básicas. Ejemplos son la no:provisión de alimento suficiente, falta en la ayuda en la transferencia a la cama desde la silla de ruedas y falla para suministrar ropa o medicación entre otras. El maltrato por
disponen permiten concluir que no hay una buena correlación entre los signos e$ternos observados y el abuso físico, no hay asociación entre la cantidad de servicios ofrecidos por la comunidad y los tipos y frecuencia del abuso, no se correlaciona con el estado de demencia del abusado y el abuso del alcohol es un factor que contribuye muy importantemente.
P&E$E!C%"!
-o ideal es siempre prevenir, para ello hay que anticiparse antes de la crisis. -as actividades de prevención deben incluir educación poblacional masiva, consejos prácticos a los familiares y adultos mayores, asistencia lo más personal posible. 1ctualmente además, hay un mayor nfasis para lograr alivio de los cuidadores e intervención pronta en las crisis. 0or 4ltimo, cabe resaltar que este es un tema actual y en que la investigación gerontológica juega un rol muy importante para un mejor diagnóstico y futura educación al p4blico en general. *ermatolo$ía en +eriatría / RM oto &#'L(')
Escaras o 3lceras 'or 'resi#n
-as 4lceras por presión constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular como resultado de presión prolongada sobre prominencias óseas o cartilaginosas. 14n se utili#a el trmino de <4lceras por dec4bito=, que es errado. -as lesiones no solo se producen en posición supina, sino tambin en los pacientes confinados a la silla de ruedas. /omo el mecanismo primordial es la presión, es preferible denominarlos como <4lceras por presión=. Ccurren con mayor frecuencia en la edad avan#ada, pacientes confinados en cama o a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar. -os sitios más comprometidos en más del 5!+ de los casos sonG sacro, trocánteres, nalgas, malolos e$ternos y talones. Mani,estaciones clínicas. 'e manifiestan como una #ona eritematosa no blanqueable, prdida epitelial, solución de continuidad o formación de escaras sobre prominencias óseas. 'eg4n su e$tensión se clasifican en G Estadío * G eritema de la piel no blanqueable intacta. Estadío G prdida cutánea limitada a la epidermis o dermis. Estadío G necrosis cutánea con compromiso del tejido subcutáneo& puede comprometer la aponeurosis sin atravesarla. Estadío " G compromiso muscular u óseo.
Etiología y Patogenia.
El factor causal primordial en la gnesis de las 4lceras es la fuer#a de compresión. Wa sea fuer#as de compresión de alta intensidad por corto período o de baja intensidad por largos períodos pueden producir ulceraciones cutáneas. 'on más sensibles los tejidos subcutáneos y el m4sculo, bastando presiones de O!:3! mm7g por *: hrs para sufrir cambios irreversibles. 'e debe tomar en cuenta que la presión ejercida sobre el sacro y trocánteres en las camas hospitalarias puede alcan#ar hasta los *!!:*%! mm7g. ;alores tales determinan presiones transcutáneas de !. Efectos Efec tos es mayor en los pacientes sentados. -os efectos negativos de la presión por compresión son e$acerbados en presencia de G
a) ricción G determina un daño epitelial (por ejemploG tironeo de sábanas) b) 7umedad G condicionado por la orina y deposiciones. depos iciones. acilita la maceración de la piel. c) uer#as cortantesG son la fuer#a generada por los tejidos sacroco$ígeos profundos. 0ueden causar la oclusión de los vasos gl4teos yQo daño mecánico de los tejidos subcutáneos. El segundo componente esencial en el mecanismo de gnesis de las 4lceras es la isquemia., especialmente en las prominencias óseas. -a presión ejercida en dichas áreas ocluye los vasos sanguíneos. /uando transcurre corto tiempo se manifiesta por eritema blanqueable. En períodos más prolongados, prolongados , por eritema no blanqueable y posteriormente daño subcutáneo y muscular.
Prevalencia e %ncidencia.
-a prevalencia de las 4lceras por presión en estadío es de :**+ en los hospitales e instituciones geriátricas. Nás de la mitad de los casos correesponden a pacientes mayores de 3! años. -a incidencia varía *:+, pudiendo llegar hasta un *+ si permanecen internados al menos O meses.
Factores Factores de riesgo.
Wa nombramos los factores más importantes, que son pacientes confinados por diversas causas a la cama o silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de inmovilidad secundario a un accidente vascular encefálico. Ctros son G la mala nutrición, incontinencia fecal y urinaria, fracturas. 1 nivel de la comunidad G destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa, inactividad y la edad avan#ada por sí sola& es porque el fenómeno del envejecimiento trae consigo una serie de cambios que facilitan la formación de 4lceras G regeneración epidrmica más lenta disminución de la cohesión de las clulas epiteliales menor densidad de vasos sanguíneos drmicos menor percepción del dolor adelga#amiento de la dermis trastornos a nivel de la formación y regeneración del colágeno y tejido elástico menor reserva de ácido ascórbico que determina una mayor fragilidad capilar
Manejo de las úlceras 'or 'resi#n. Prevención /onstituye la medida más importante. En todos los pacientes portadores de factores de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivasG : cambios de posición cada horas como mínimo de dec4bito supino a dec4bito lateral !\. : buen estado nutricional : higiene de la pielG 4til mantenerlo lubricado. : uso de dispositivos anticompresión. /olchón
: >rado de e$tensión tejido necrótico, profundidad. Fna evolución desfavorable o la persistencia de las lesiones nos obliga a refor#ar las medidas preventivas y por otro lado cambios en el aspecto de la 4lcera o la lentitud que sta cicatrice puede ser los primeros indicios de una infección. Es 4til tomar fotografías seriadas para evaluar continuamente el tratamiento. Tratamiento a) 'istmicoG incluye : ?utrición calórico proteica adecuada. : 1porte vitamina /, [inc. : Fso de 1ntibióticos por vía sistmica G solo indicado en casos de bacteremia yQo sepsis, celulitis u osteomielitis& los grmenes más frecuentes son bacilos gram (:), enterococo y polimicrobiano. b) &edidas localesG : la indicación de antibióticos tópicos y antispticos en controvertido. -os antispticos locales como la sulfadia#ina de plata obtuvo mejores resultados que la povidona yodada en disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigación con suero fisiológico. ?o se recomienda la aplicación tópica de povidona ya que disminuye la posibilidad de cicatri#ación por poseer un efecto tó$ico sobre los fibroblastos. : Eliminar el tejido necróticoG promueve la cicatri#ación y previene la infección. /uando está cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluación para un debridamiento quir4rgico. : El uso de apósitos especiali#ados, como los de poliuretano (8egaderm) o de hidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatri#ación cuando se aplican sobre 4lceras superficiales limpias y sin tejido necrótico. 1cumulan líquido seroso sobre la herida y permite la inmigración de clulas epiteliales. ?o tienen utilidad sobre 4lceras profundas. #. &erec'os y es%onsa)ilida es%onsa)ilidades des de los ancianos
(EC+A&AC%"! (E (E&EC"S > &ESP"!SA2%+%(A(ES (E +AS PE&S"!AS (E E(A(
'i bien en *25 la 1samblea Nundial de las ?aciones Fnidas sobre el Envejecimiento aprobó un plan de 1cción 6nternacional sobre el Envejecimiento complejo y de gran alcance, no fue ese un documento que apelara al intelecto o a la sensibilidad de las personas de edad y tampoco llegó al p4blico en general. 7abida cuenta de que en *22 se celebrará el dcimo aniversario de la 1samblea Nundial, la ederación 6nternacional de la ;eje# ha elaborado el proyecto de Pdeclaración de derechos y responsabilidades de las personas de edadP que se adjunta a la presente nota. 0osteriormente se presentará a las ?aciones Fnidas, para su aprobación, una declaración que incorpore las revisiones finales que se hagan a este proyecto. -a declaración tiene un cierto carácter idealista. 8enemos plena conciencia de que en muchas naciones del mundo tal ve# no sea posible plasmar en el futuro pró$imo muchos de los principios ni las políticas consiguientes. ?o obstante, consideramos que es importante establecer metas por las cuales luchar y que sirvan como parámetro para evaluar los esfuer#os actuales. 1 diferencia de otras declaraciones promulgadas por las ?aciones Fnidas, hemos agregado una sección sobre responsabilidades. En parte, ello constituye una
respuesta al espíritu de los tiempos actuales en que muchos de nosotros nos creemos llamados a ejercer un mayor sentido de responsabilidad para ayudar a preservar la calidad de la e$istencia en este planeta. /reemos a si mismo que muchas personas de edad en particular tienen un mayor sentido de responsabilidad hacia sus sociedades y hacia las generaciones más jóvenes y acogerían complacidas el desafío que supone hacer frente a sus responsabilidades. -a presente declaración se basa en la Declaración Fniversal de Derechos 7umanos aprobada por las ?aciones Fnidas en *2"5, así como en muchas otras declaraciones adoptadas por las ?aciones Fnidas a travs de los años, como las que se relacionan con la mujer, el niño, el retraso mental, etc. Esta declaración tiene por objeto complementar la Declaración Fniversal, no reempla#arla, y trata de destacar las consecuencias de la Declaración Fniversal en lo que se refiere a las personas de edad. -a presente declaración tambin se basa en el 0lan de 1cción 6nternacional sobre el Envejecimiento. 'iempre que ha sido posible, hemos incorporado los trminos originales del 0lan de 1cción (indicados entre comillas en el documento adjunto), dado que ya refleja un consenso internacional. (El apndice incluye las secciones completas del 0lan de 1cción que se relacionan directamente con los principios del proyecto de declaración). 7abida cuenta de que la ederación 6nternacional de la ;eje# es una organi#ación que tambin se interesa en cuestiones de política, siempre que corresponde hemos incorporado las e$presiones que destacan las consecuencias de política de cada uno de los derechos o responsabilidades enunciado. 8ambin en ese caso hemos tratado, dentro de lo posible, de utili#ar los trminos del 0lan de 1cción, en la medida en que se relacionan con ese principio. Fna palabra sobre la evolución de este proceso. El proyecto de declaración se elaboró en la ederación utili#ando los conocimientos de su personal y de sus organi#aciones miembros y sobre la base de declaraciones formuladas en determinados países o regiones del mundo. 1demás se ha h a iniciado un proceso de amplias consultas internacionales tanto con las organi#aciones que presentan a las personas de edad como con e$pertos en gerontología y derechos humanos. 8ras obtener su asistencia para fortalecer esta declaración, esperamos que se unan a la ederación en apoyo de nuestros esfuer#os para que las ?aciones Fnidas adopten el documento final.
!ota e<'licativa sobre este 'royecto de (eclaraci#n de (erecos y &es'onsabilidades
-os pasajes que aparecen entre comillas se han tomado directamente del 0lan de 1cción 6nternacional sobre el Envejecimiento a fin de que el lector tenga alguna idea de los puntos respecto de los que ya se ha logrado un consenso internacional. 7abida cuenta de que la presente declaración se fundamenta en ese importante documento, consideramos improcedente hacer caso omiso de l.
(eclaraci#n de (erecos y &es'onsabilidades de las 'ersonas de edad ] ] 0ara los fines del presente documento, se ha adoptado la definición de las ?aciones
Fnidas seg4n la cual son personas de edad las que tienen O! años o más. /onsiderando que en la Declaración Fniversal de Derechos 7umanos se declara que todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos, /onsiderando que en el 0lan de 1cción internacional sobre el Envejecimiento, aprobado por las ?aciones Fnidas, se reconoce que el problema del envejecimiento hoy
en día no es sólo proporcionar protección y cuidados sino tambin asegurar la intervención y la participación de las personas de edad, /onsiderando que en todas las naciones ha aumentado en forma sin precedentes en la historia de la humanidad el n4mero de individuos que vive hasta edades avan#adas, /onsiderando que las funciones, las políticas y los programas apropiados para las personas de edad no se han mantenido a la par del aumento de su n4mero y de su contribución potencial a la sociedad& y /onsiderando que debido a la marginación y a las incapacidades físicas y mentales que la veje# puede acarrear, las personas de edad corren peligro de perder sus derechos y de verse recha#adas por la sociedad a menos que esos derechos se determinen con claridad y que de igual modo se afirmen las responsabilidades que incumben a los miembros de más edad respecto de la comunidad en que viven, 'e Declara que los derechos que deben asegurarse a las personas de edad y las responsabilidades que stas reconocen con objeto de ocupar el lugar que les corresponde en la sociedad y continuar aportando sus contribuciones a ella, son los siguientesG
Sugerencias res'ecto de los (erecos de las 'ersonas de edad. A. P&%!C%P%"S GE!E&A+ES -as personas de edad tienen derecho G rincipio &
a vivir con dignidad y en condiciones de seguridad y a no ser objeto de e$plotación
y maltrato físico o mental& rincipio *
a que se recono#ca su individualidad y el hecho de que pertenecen a grupos tnicos, raciales, religiosos o socioeconómicos determinados&
rincipio
a ser tratadas en condiciones de igualdad, sin discriminación por motivos de se$o&
rincipio / a la libre determinaci1n. Es especialmente importante el derecho de las personas de
edad a Pparticipar activamente en la formulación y aplicación de las políticas, incluidas las que les afectan especialmenteP, rincipio 0
a recibir a'oyo y cuidados de su ,amilia en la medida en que ello sea compatible con los mejores intereses y deseos de la familia y de cada uno de sus miembros.
2. SEG3&%(A( EC"!"M%CA > /&A2A1" -as personas de edad tienen derechoG rincipio @
a disponer de los medios para satisfacer las necesidades físicas básicas de vivienda, alimento, agua, vestimenta y atención de la salud. Esas necesidades básicas se pueden satisfacer mediante una combinación apropiada de suministro de ingreso mínimos, apoyo de la familia y la comunidad y medidas de autoayuda&
rincipio A
aprovechar las oportunidades de empleo y de ascenso con salario que guarden proporción con su e$periencia, y a utili#ar programas y servicios de capacitación y otras
oportunidades de generación de ingresos, tales como el empleo por cuenta propia y la participación en cooperativas, sin barreras por motivos de edad& rincipio B
a seguir trabajando mientras estn en condiciones de hacerlo, sin coacción alguna para que se jubilen, y a determinar la forma en que han de retirarse de la fuer#a de trabajo dentro de parámetros de edad ra#onables.
C. $%$%E!(A > /&A!SP"&/E -as personas de edad tienen derechoG
rincipio C
a una gama de PviviendasP adecuadas, seguras, a su alcance y adaptables Pde varios tipos que tengan en cuenta las diferentes categorías de estado civil y el grado de autonomíaP de dichas personas y Pen lugares que les sean familiaresP.
rincipio &9
a Pmedios de transporte adecuadosP para Pfacilitar la movilidad y la comunicaciónP.
(. SE&$%C%"S (E SA+3( > SE&$%C%"S S"C%A+ES -as personas de edad tienen derechoG rincipio &&
a disponer de servicios de atención sanitaria accesibles, adecuados y que estn a su alcance, concebidos para ayudar a esas personas a mantener o recuperar su má$imo nivel de bienestar físico, mental y emocional y prevenir las enfermedades&
rincipio &*
a proceder con autonomía personal en la adopción de decisiones en materia de atención sanitaria, incluido el derecho a morir con dignidad y a dar su asentimiento a los tratamientos destinados a prolongar la vida, o a recha#arlos&
rincipio &
a disponer de servicios sociales accesibles y que estn a su alcance, establecidos para aumentar su capacidad de independencia y que, sin embargo, ofre#can protección y cuidados en caso necesario&
rincipio &/
a disponer de formas apropiadas de atención en instituciones, seg4n sea necesario para proporcionarles protección, servicios serv icios de rehabilitación y estimulación social y mental en un ambiente humano y seguro& rincipio &0
a conservar sus derechos humanos y civiles básicos cuando residan en instituciones destinadas a suministrarles alojamiento, cuidados y tratamiento, y a go#ar Pdel pleno respeto a su dignidad, sus creencias, sus necesidades, sus intereses y su privacidadP y a participar en las decisiones relacionadas con su atención y con la calidad de su vida& rincipio &@
a recibir servicios mdicos, sociales, educacionales, de asesoramiento y de otro tipo, prestados por personal especialmente espec ialmente capacitado en lo que respecta a las necesidades de las personas de edad y sensible a tales necesidades& rincipio &A
a tener a su disposición Pamplia información sobre todos los aspectos de su vida, en forma clara y comprensibleP.
E. (ESA&&"++" (E+ P"/E!C%A+ 3MA!" -as personas de edad tienen derechoG rincipio &B
a tener oportunidades permanentes de desarrollar plenamente su personalidad& rincipio &C
a tener igualdad de acceso a oportunidades educacionales que permitan la planificación y la adopción de decisiones con conocimiento de causa, que aumenten la satisfacción personal, que faciliten el empleo continuado y que permitan per mitan compartir los conocimientos y las e$periencias de la vida& rincipio *9
a tener pleno acceso a los recursos culturales, espirituales, recreativos y de esparcimiento de la sociedad&
rincipio *&
a seguir aportando su contribución como miembros de la comunidad de acuerdo con su capacidad y sus deseos, y a prestar servicios en la comunidad como voluntarias en puestos apropiados a sus intereses y sus capacidades.
Sugerencias res'ecto de las res'onsabilidades de las 'ersonas de edad De conformidad con los valores personales y mientras la salud y las circunstancias personales lo permitan, las personas de edad tienen la responsabilidad deG
rincipio &
permanecer activas, alertas, capaces, capaces , confiadas en el esfuer#o propio pr opio y 4tiles& rincipio *
aprender y aplicar principios sanos de salud física y mental a su propia vida&
rincipio
hacer planes y prepararse para la veje# y la jubilación y aprovechar la enseñan#a encaminada a la alfabeti#ación&
rincipio /
adaptarse a los cambios que con el tiempo puedan ocurrir en las relaciones familiares&
rincipio 0
actuali#ar sus conocimientos y su adiestramiento, si fuera necesario, para aumentar sus posibilidades de obtener empleo si desean participar par ticipar en la fuer#a de trabajo& rincipio @
poner a disposición de los demás, en particular pa rticular de las generaciones más jóvenes sus s us conocimientos, aptitudes y valores espirituales& rincipio A
participar lo más plenamente posible en la vida cívica de su sociedad& rincipio B
buscar y desarrollar posibilidades de prestar p restar servicios a los menos afortunados& afortunado s& rincipio C
dar a conocer a su mdico y sus seres queridos su voluntad respecto de los cuidados que quieren que se les dispense en la 4ltima fase de una enfermedad incurable.
Consecuencias en materia 'olítica de la (eclaraci#n de (erecos y &es'onsabilidades
(-os principios que figuran a continuación se relacionan con los principios establecidos en la sección de derechos de la declaración. -as oraciones que aparecen entre comillas son citas del 0lan de 1cción 6nternacional sobre el Envejecimiento, aprobado por las ?aciones Fnidas en *25). rincipio *
P-as organi#aciones oficiales y no oficiales deberán tener en cuenta las necesidades
especiales de las personas de edad e incluirlas en sus programas actuales y en sus planes futurosP. rincipio
*) -os gobiernos deberán erradicar todas las formas de discriminación por motivo de se$o que puedan e$istir en los planes de seguridad social y de protección social. PEn los sistemas de seguridad social (los gobiernos deberán procurar) que tanto los hombres como las mujeres adquieran sus propios derechosP. 1demás deberán velar por que hombres y mujeres reciban igual trato en el lugar de trabajo y en la sociedad a fin de que puedan percibir pensiones y beneficios ben eficios sociales adecuados en la ancianidad. ) -os gobiernos, las organi#aciones no gubernamentales y todos los interesados tienen la responsabilidad de reconocer las necesidades específicas de los hombres y las mujeres de edad en función de sus diferentes circunstancias culturales, sociales y económicas. Es necesario prestar especial atención a las mujeres, que constituyen la mayoría de las personas de edad en casi cas i todos los países y que, en las etapas más avan#adas avan#a das de su vida, representan una población particularmente vulnerable debido a los efectos particularmente vulnerable debido a los efectos combinados de la mala salud, la pobre#a y el aislamiento social. ) P-os gobiernos, las organi#aciones no gubernamentales y todos los interesados tienen una responsabilidad especial hacia los ancianos más vulnerables, en particular las personas pobres, muchas de las cuales son mujeres, y las procedentes proceden tes de #onas ruralesP. ") P7abida cuenta del mayor n4mero de edad y de la proporción relativamente mayor de viudas que de viudos en todo el mundo, deberá prestarse particular consideración a las necesidades y funciones especiales de este grupoP. rincipio /
*) P1 fin de facilitar la ayuda mutua de las personas de edad y aumentar su posibilidad de ser oídas, los gobiernos y las organi#aciones no gubernamentales deberán estimular la formación y la libre iniciativa de grupos y movimientos de personas de edad.P ) 1l mismo tiempo, la política p4blica deberá promover una sociedad integrada desde el punto de vista de la edad en la que se elimine la discriminación y la segregación segre gación involuntaria por motivos de edad y se aliente la solidaridad y el apoyo mutuo entre las generaciones. rincipio 0
*) -as políticas y los programas p4blicos deberán ayudar a la familia a cuidar de sus miembros de edad en los casos en que la familia quiera prestar esos cuidados y la persona anciana desee recibirlos. rec ibirlos. P-a familia es la unidad básica reconocida de la sociedad, y se deberán desplegar todos los esfuer#os necesarios para apoyarla, protegerla y fortalecerla de acuerdo con el sistema de valores culturales de cada sociedad y atendiendo las necesidades de sus miembros de edad avan#ada.P ) -a política p4blica en pro de la familia deberá facilitar una división más equitativa de las responsabilidades de prestación de cuidados entre hombres y mujeres. rincipio @
*) P-os gobiernos deberán ... crear o ampliar sistemas de seguridad social, a fin de que el mayor n4mero de personas de edad pueda beneficiarse de esa protección. De no ser ello posible deberán buscarse otros medios, como beneficios en especie, ayuda directa a las familias e instituciones cooperativas locales.P ) P(-os gobiernos deberán) asegurar que el nivel mínimo de recursos permita satisfacer las necesidades esenciales de las personas de edad y garanti#ar su independencia.
Deberá tratarse de que las prestaciones de la seguridad social ... mantengan su poder adquisitivo.P ) -os gobiernos deberán estudiar los medios Ppara proteger los ahorros de las personas de edad contra los efectos de la inflamación.P ") -os gobiernos deberán Presponder ... a las necesidades específicas, en materia de seguridad del ingreso, de los trabajadores de edad que se encuentren desempleados o que se hallen incapacitados para trabajarP. rincipio A
*) PEl derecho de los trabajadores al empleo debe basarse en su capacidad para cumplir las labores de que se trate, más bien que en su edad cronológicaP. P-os gobiernos deberán eliminar todo tipo de discriminación en el mercado de trabajo y garanti#ar una autntica igualdad de trato en la vida profesional.P ) Deberán estimularse el trabajo a jornada parcial, los horarios fle$ibles y la adaptación de los lugares de trabajo con objeto de ma$imi#ar el potencial productivo y creativo de las personas de edad. P-os gobiernos deberán eliminar o suavi#ar las normas jurídicas que impidan el trabajo a jornada parcial.P ) -a edad no debe ser el factor decisivo para la concesión de crdito o de licencias.
rincipio B
*) -os sistemas de pensiones p4blicos y privados deberán incluir requisitos mínimos ra#onables para la jubilación que Phagan más fle$ible la edad en que se tiene derechoP a acogerse a ese beneficio. Dichos sistemas tambin deberán ser fle$ibles en lo que respecta al retiro gradual de las personas de edad de la fuer#a de trabajo. ) -os gobiernos y los empleadores privados deberán proporcionar oportunidades, sin coerción alguna, Ppara que la transición de la vida activa a la jubilación sea fácil y gradualP. PEsas medidas deben incluir cursos de preparación para la jubilación y la disminución del trabajo en los 4ltimos años de la vida profesional, por ejemplo, modificando las condiciones, el ambiente o la organi#ación del trabajo, y fomentando una disminución progresiva del horario de trabajo.P
rincipio C
*) Deberá proporcionarse una gama de opciones de vivienda para atender las necesidades sumamente diversas de las personas de edad. Deberán incluirse otras posibilidades que faciliten la residencia en com4n de varias generaciones y que incorporen el acceso a servicios que permitan la vida independiente. ) Deberán diseñarse nuevos ambientes para vivir que tengan en cuenta la capacidad funcional de las personas de edad a fin de que puedan seguir viviendo de manera independiente en lugares familiares el mayor tiempo posible. ) -as viviendas deberán empla#arse de manera tal que ofre#can las má$imas oportunidades de participación e integración.
rincipio &9
*) Deberán proporcionarse otros medios de transporte para el creciente n4mero de personas que no conducen vehículos y deberá el sistema de carreteras para una población de conductores cada ve# más ancianos. ) Deberá prestarse creciente atención a la seguridad y a la comodidad de los peatones. rincipio &&
*) El gobierno tiene la responsabilidad de elaborar un sistema que asegure el acceso ra#onable y equitativo de todos a los servicios de salud que necesiten. P-a finalidad de los esfuer#os en materia de salud (para las personas de edad) debe ser permitirles llevar
una vida independiente en el seno de sus propias familias y comunidades durante el mayor tiempo posible...P ) P-a atención de las personas de edad debe ir más allá del enfoque puramente patológico y debe abarcar la totalidad de su bienestar, teniendo en cuenta la interdependencia de los factores físicos, mentales, sociales, espirituales y ambientales.P ) -os servicios deberán incluir la promoción de la salud, el tratamiento mdico, la rehabilitación y los servicios de salud domiciliarios. P-os cuidados tendientes a compensar las incapacidades, reeducar las funciones restantes, aliviar el dolor, mantener la lucide#, el bienestar y la dignidad de las personas afectadas y que les ayuden a reorientar sus esperan#as y proyectos, sobretodo en las personas de edad, son tan importantes como las tendientes a la curación.P ") 'e recomienda el desarrollo de los conocimientos geriátricos y psicogeriátricos como especialidad separada o como parte de la capacitación de todos los profesionales de salud. %) Deberá promoverse la utili#ación de cuidados especiales para enfermos incurables que se encuentren en la 4ltima fase de su enfermedad& esos cuidados deberán presentarse en instituciones especiali#adas o en el hogar. rincipio &*
*) PDeberá estimularse la participación de los ancianos en el desarrollo de la atención sanitaria y en el funcionamiento de los servicios sanitarios.P ) -os gobiernos deberán asegurar la valide# jurídica de los deseos e$presados por las personas de edad en cuanto cuan to a la prestación de cuidados para enfermos enfer mos incurables que se encuentren en la 4ltima fase de su enfermedad. rincipio &
*) Entre los servicios que podrían abarcarse en un sistema de gran alcance figuran la evaluación de necesidades, la información acerca de los beneficios y el reenvío a otros servicios, el asesoramiento, el tratamiento de casos individuales, la prestación de cuidados y ayuda domstica, el suministro de comidas, la atención diurna, centro para personas de edad, servicios para acompañar a las personas de edad cuando tienen que salir y para hacerles mandados, servicios de relevo para las personas que tienen familiares ancianos a su cargo, instalaciones de baño, servicios jurídicos y servicios de tutela para velar por sus inters, con sujeción a las salvaguardias adecuadas. rincipio &/
*) P'e deberá hacer todo lo posible para asegurar que (las personas que viven en instituciones) gocen de una calidad de vida que corresponda a las condiciones que normalmente se dan en su comunidadP con objeto de preservar la autoestima y la dignidad individuales. ) Deberá proporcionarse el nivel apropiado de atención a fin de ma$imi#ar el funcionamiento independiente para evitar la dependencia innecesaria. ) PDeberá estimularse a los Estados a definir los criterios mínimos para asegurar una mejor calidad de la atención institucional.P rincipio &0
Deberá alentarse la formación de consejos de residentes o la participación de miembros de la familia, amigos u otras personas en sustitución de los residentes, para promover los puntos de vista de stos acerca de la administración y el funcionamiento de la institución.
rincipio &@
*) PDeberá capacitarse a los mdicos y a los estudiantes de profesiones que tienen a su cargo el cuidado de seres humanos ... en los principios y las aptitudes pertinentes en las áreas de gerontología, geriatría, psicogeriatría y cuidado de personas de edad.P ) -os programas de enseñan#a y capacitación deberán ser de carácter interdisciplinario, dado que el envejecimiento de la población es un tema multidisciplinario...P rincipio &C
*) -a política p4blica deberá promover la alfabeti#ación, la planificación de la vida, incluidos la preparación para la jubilación, la capacitación profesional, los programas de promoción de la salud, el desarrollo intelectual y las actividades de recreo. r ecreo. P-a necesidad de la educación continua de adultos a todos los niveles debe encontrar reconocimiento y estímulo.P ) Pha de tenerse cuidado de adoptar los mtodos de enseñan#a a las capacidades de los senescentes, de modo que puedan participar equitativamente en cualquier tipo de educación que se ofre#ca y aprovecharla.P rincipio *9
*) -a política p4blica deberá tratar de eliminar las barreras físicas, financieras y de otros tipos que se oponen a la participación de las personas de edad en actividades culturales, recreativas y de esparcimiento.
rincipio *&
*) P-os gobiernos deberán esfor#arse por reducir o eliminar cualquier restricción de tipo fiscal o de índole similar que pese sobre las actividades voluntarias y no estructurales, así como las normas jurídicas que impidan o dificulten ... la autoayuda recíproca y el empleo de voluntarios en la prestación de servicios junto al personal profesional o en instituciones destinadas a los ancianosP. ) /on objeto de aprovechar la e$periencia y el potencial productivo de las personas de edad como voluntarias, deberán desplegarse esfuer#os esfuer# os para reconocer el valor de su aportación en tiempo y energía y para eliminar los obstáculos financieros y de otro tipo que se oponen a su participación voluntaria. Deberán proporcionarse los recursos y el apoyo apropiados, incluidas capacitación y supervisión.
VI. La Dignidad del anciano y su misión en la Iglesia Católica y el mundo
P"!/%F%C%3M C"!S%+%3M P&" +A%C%S +a dignidad del anciano y su misi#n en la %glesia y en el mundo %!/&"(3CC%B!
-as conquistas de la ciencia, y los correspondientes progresos de la medicina, han contribuido en forma decisiva, en los 4ltimos decenios, a prolongar la duración media de la vida humana. -a U tercera edad V abarca una parte considerable de la población mundialG se trata de personas que salen de los circuitos productivos, disponiendo a4n de grandes recursos y de la
capacidad de participar en el bien com4n. 1 este grupo abundante de U young old V (U ancianos jóvenes V, como definen los demógrafos seg4n la nuevas categorías de la veje# a las personas de los O% a los 3% años de edad), se agrega el de los U oldest old V (U los ancianos más ancianos V, que superan los 3% años), la cuarta edad, cuyas filas están destinadas a aumentar siempre más. (*) -a prolongación de la vida media, por un lado, y la disminución, a veces dramática, de la natalidad, () por el otro, han producido una transición demográfica sin precedentes, en la que la pirámide de las edades está completamente invertida respecto a como se presentaba no hace más de cincuenta añosG crece constantemente el n4mero de ancianos y disminuye constantemente el n4mero de jóvenes. El fenómeno, que comen#ó durante los años sesenta en los países del hemisferio norte, llega ahora tambin a las naciones del hemisferio sur, donde el proceso de envejecimiento es a4n más rápido. Esta especie de U revolución silenciosa V, que supera de lejos los datos demográficos, plantea problemas de orden social, económico, cultural, psicológico y espiritual cuyo alcance es objeto de una esmerada atención por parte de la /omunidad internacional. Wa durante la 1samblea mundial sobre los problemas del envejecimiento de la población, convocada por las ?aciones Fnidas y celebrada en ;iena (1ustria) del d el O de julio al O de agosto de *25 se había elaborado un Plan internacional de acción que sigue siendo, a4n hoy, un punto de referencia a nivel mundial. Flteriores estudios llevaron a la definición de dieciocho Principios de las >aciones (nidas para los ancianos (repartidos en cinco gruposG independencia, participación, atención, reali#ación personal y dignidad) () ( ) y a la decisión de dedicar a los ancianos una ornada mundial cuya fecha ha sido establecida el *o de octubre de cada año. -a resolución de la C?F por la cual se declara el año *222 $%o Internacional de los $ncianos, y la misma elección del temaG U 7acia una sociedad para todas las edades V, confirman ese inters. U Fna sociedad para todas las edades afirma el 'ecretario general @ofi 1nnan en su mensaje para la ornada mundial de los ancianos *225 es una sociedad que, lejos de hacer una caricatura de los ancianos presentándolos enfermos y jubilados, los considera más bien agentes y beneficiarios del desarrollo V. Fna sociedad multigeneracional, pues, empeñada en crear condiciones de vida capaces de promover la reali#ación del enorme potencial que tiene la
tercera edad. -a 'anta 'ede que aprecia el intento de establecer una organi#ación social inspirada en la solidaridad, en la que las distintas generaciones, unidas, den su propia aportación desea colaborar en el 1ño internacional de los ancianos, haciendo escuchar la vo# de la 6glesia, tanto en el campo de la refle$ión como en el de la acción. 6nsiste en el respeto a la dignidad y a los derechos fundamentales de la persona anciana y, con la convicción de que los ancianos tienen a4n mucho que dar a la vida social, desea que se afronte la cuestión con un gran sentido de responsabilidad por parte de todosG individuos, familias, asociaciones, gobiernos y organismos internacionales, seg4n las competencias y deberes de cada cual y de acuerdo con el principio, tan importante, de su"sidiariedad. 'ólo así se podrá perseguir el objetivo de garanti#ar al anciano condiciones de vida siempre más humanas y dar valor a su papel insustituible en una sociedad en continua y rápida transformación económica y cultural. 'ólo así se podrán emprender, en modo orgánico, iniciativas destinadas a influir en el orden socio:económico y educativo, con el objeto de que sean accesibles a todos los ciudadanos, sin discriminaciones, los recursos indispensables para satisfacer necesidades antiguas y nuevas, para garanti#ar la tutela efectiva de los derechos, derechos , y para dar nuevos motivos de esperan#a es peran#a y de confian#a, de participación activa y de pertenencia, a los que han sido alejados de los circuitos de la convivencia humana. -a preocupación y el compromiso de la 6glesia en favor de los ancianos no son cosa nueva. Ellos han sido destinatarios de su misión y de su atención pastoral en el transcurso de los siglos y en las circunstancias más variadas. -a U caritas V cristiana se ha hecho cargo de sus necesidades, suscitando distintas obras al servicio de los ancianos, sobre todo gracias a la iniciativa y a la solicitud de las congregaciones religiosas y de las asociaciones de laicos. W el magisterio de la 6glesia, lejos de considerar la cuestión como un mero problema de asistencia y de beneficencia, ha insistido siempre en la importancia de valori#ar a las personas de todas las edades, para que la rique#a humana y espiritual, así como la e$periencia y la sabiduría acumuladas durante vidas enteras, no se dispersen. /onfirmando lo anterior, uan 0ablo 66, al dirigirse a unos ocho mil ancianos recibidos en audiencia el de mar#o de *25", les decíaG U ?o os dejis sorprender por la tentación de la soledad interior. ?o obstante la complejidad de vuestros problemas ..., las fuer#as que progresivamente se debilitan, las deficiencias de las organi#aciones sociales, los retrasos de la legislación oficial y las incomprensiones de una
sociedad egoísta, no estáis ni debis sentiros al margen de la vida de la 6glesia, o elementos pasivos en un mundo en e$cesivo movimiento, sino sujetos s ujetos activos de un período humanamente y espiritualmente fecundo de la e$istencia humana. 8enis todavía una misión por cumplir, una contribución para dar V. (") -a situación actual en no pocos sentidos indita interpela, en todo caso, a la 6glesia, a que emprenda una revisión de la pastoral de la tercera y la cuarta edad. -a b4squeda de formas y mtodos nuevos que correspondan mejor a sus necesidades y e$pectativas espirituales, y la elaboración de derroteros pastorales arraigados en la defensa de la vida, de su significado y de su destino, parecen ser, pues, condiciones imprescindibles para estimular a los ancianos a que den su propia aportación a la misión de la 6glesia y para ayudarles a lograr un especial beneficio espiritual gracias a su participación activa en la vida de la comunidad eclesial. Este es, a grandes rasgos, el conte$to en el cual se sit4a el presente documento del 0ontificio /onsejo para los -aicos. 7a contribuido a su elaboración un grupo de trabajo constituido por representantes de varios Dicasterios de la /uria romana y de la 'ecretaría de Estado& han participado, además, responsables de movimientos y asociaciones eclesiales y de congregaciones religiosas que tienen una amplia e$periencia del mundo de la tercera edad. 1l ponerlo a la disposición de las /onferencias episcopales, de los obispos, sacerdotes, religiosos y religiosas, movimientos y asociaciones, jóvenes y adultos, y de los mismos ancianos, el 0ontificio /onsejo para los -aicos designado como U punto focal f ocal V de la coordinación de las actividades de la 'anta 'ede para el 1ño 6nternacional de los 1ncianos confía en que sirva de estímulo para la refle$ión y el compromiso de todos y cada uno.
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-as e$pectativas de una longevidad que se puede transcurrir en mejores condiciones de salud respecto al pasado& la perspectiva de poder cultivar intereses que suponen un grado más elevado de instrucción& el hecho de que la veje# no es siempre sinónimo de dependencia y que, por tanto, no menoscaba la calidad de la vida, no parecen pa recen ser condiciones suficientes para par a que se acepte un período de la e$istencia en el cual muchos de nuestros contemporáneos ven e$clusivamente una inevitable y abrumadora fatalidad. Está muy difundida, hoy, en efecto, la imagen de la tercera edad como fase descendiente,
en la que se da por descontada la insuficiencia humana y social. 'e trata, sin embargo, de un estereotipo que no corresponde a una condición que, en realidad, está mucho más diversificada, pues los ancianos no son un grupo gr upo humano homogneo y la viven de modos muy diferentes. E$iste una categoría de personas, capaces de captar el significado de la veje# en el transcurso de la e$istencia humana, que la viven no sólo con serenidad y dignidad, sino como un período de la vida que presenta nuevas oportunidades de desarrollo y empeño. W e$iste otra categoría muy numerosa en nuestros días para la cual la veje# es un trauma. 0ersonas que, ante el pasar de los años, asumen actitudes que van desde la resignación pasiva hasta la rebelión y el recha#o desesperados. 0ersonas que, al encerrarse en sí mismas y colocarse al margen de la vida, dan principio al proceso de la propia degradación física y mental. Es posible, pues, afirmar que las facetas de la tercera y de la cuarta edad son tantas cuantos son los ancianos, y que cada persona prepara la propia manera de vivir la veje# durante toda la vida. En este sentido, la veje# crece con nosotros. W la calidad de nuestra veje# dependerá sobre todo de nuestra capacidad de apreciar su sentido y su valor, tanto en el ámbito meramente humano como en el de la fe. Es necesario, por tanto, situar la veje# en el marco de un designio preciso de Dios que es amor, vivindola como una un a etapa del camino por el cual /risto nos lleva a la casa del 0adre (cf. Cn *", ). 'ólo a la lu# de la fe, firmes en la esperan#a que no engaña (cf. om %, %), seremos capaces de vivirla como don y como tarea, de manera verdaderamente cristiana. Ese es el secreto de la juventud espiritual, que se puede cultivar a pesar de los años. -inda, una mujer que vivió *!O años, dejó un lindo testimonio en este sentido. /on ocasión de su *!* cumpleaños, confiaba a una amigaG U Wa tengo *!* años, pero Jsabes que soy fuerteJ ísicamente estoy algo impedida, pero espiritualmente hago todo, no dejo que las cosas físicas me abrumen, no les hago caso. ?o es que viva la veje# porque no le hago casoG ella sigue por su camino, y yo la dejo. El 4nico modo de vivirla bien es vivirla en Dios V. Kectificar la actual imagen negativa de la veje#, es, pues, una tarea cultural y educativa que debe comprometer a todas las generaciones. E$iste la responsabilidad con los ancianos de hoy, de ayudarles a captar el sentido de la edad, a apreciar sus propios recursos y así superar la
tentación del recha#o, del auto:aislamiento, de la resignación a un sentimiento de inutilidad, de la desesperación. 0or otra parte, e$iste la responsabilidad con las generaciones futuras, que consiste en preparar un conte$to humano, social y espiritual en el que toda persona pueda vivir con dignidad y plenitud esa etapa de la vida. En su mensaje a la 1samblea mundial sobre los problemas del envejecimiento de la población, uan 0ablo 66 afirmabaG U -a vida es un don de Dios a los hombres, creados por amor a su imagen y semejan#a. Esta comprensión de la dignidad sagrada de la persona humana lleva a valori#ar todas las etapas de la vida. Es una cuestión de coherencia y de justicia. Es imposible, en efecto, valori#ar verdaderamente la vida de un anciano, si no se da valor, verdaderamente, a la vida de un niño desde el momento de su concepción. ?adie sabe hasta dónde se podría llegar, si no se respetara la vida como un bien inalienable y sagrado V. (%) -a construcción de la auspicada sociedad de U todas las generaciones V permanecerá en pie sólo si se funda en el respeto por la vida en todas sus fases. -a presencia pres encia de tantos ancianos en el mundo contemporáneo es un don, una rique#a humana y espiritual nueva. Fn signo de los tiempos que, si se comprende en toda su plenitud, y se sabe acoger, puede ayudar al hombre actual a recuperar el sentido de la vida, que va mucho más allá de los significados contingentes que le atribuyen el mercado, el Estado y la mentalidad reinante. -a e$periencia que los ancianos pueden aportar al proceso de humani#ación de nuestra sociedad y de nuestra cultura es más preciosa que nunca, y les ha de ser solicitada, valori#ando aquellos que podríamos definir los carismas propios de la ve!e- G ` 3a gratuidad. -a cultura dominante calcula el valor de nuestras acciones seg4n los parámetros de una eficiencia que ignora la dimensión de la gratuidad. El anciano, que vive el tiempo de la disponibilidad, puede hacer caer en la cuenta a una sociedad U demasiado ocupada V la necesidad de romper con una indiferencia que disminuye, desalienta y detiene los impulsos altruístas. ` 3a memoria. -as generaciones más jóvenes van perdiendo el sentido de la historia y, con ste, la propia identidad. Fna sociedad que minimi#a el sentido de la historia elude la tarea de la formación de los jóvenes. Fna sociedad que ignora el pasado corre el riesgo de repetir más fácilmente los errores de ese pasado. -a caída del sentido histórico puede imputarse tambin a un sistema de vida que ha alejado y aislado a los ancianos, poniendo obstáculos al diálogo entre las generaciones.
` 3a experiencia. ;ivimos, hoy, en un mundo en el que las respuestas de la ciencia y de la tcnica parecen haber reempla#ado la utilidad de la e$periencia de vida acumulada por los ancianos a lo largo de toda la e$istencia. Esa especie de barrera cultural no debe desanimar a las personas de la tercera y de la cuarta edad, porque ellas tienen muchas cosas cos as qu decir a las nuevas generaciones y muchas cosas qu compartir con ellas. ` 3a interdependencia. ?adie puede vivir solo& sin embargo, el individualismo y el protagonismo dilagantes ocultan esta verdad. -os ancianos, en su b4squeda de compañía, protestan contra una sociedad en la que los más dbiles se dejan con frecuencia abandonados a sí mismos, llamando así la atención acerca de la naturale#a social del hombre y la necesidad de restablecer la red de relaciones interpersonales y sociales. ` (na visión más completa de la vida. ?uestra vida está dominada por los afanes, la agitación y, no raramente, por las neurosis& es una vida desordenada, que olvida los interrogantes fundamentales sobre la vocación, la dignidad y el destino del hombre. -a tercera edad es, además, la edad de la sencille#, de la contemplación. -os valores afectivos, morales y religiosos que viven los ancianos constituyen un recurso indispensable para el equilibrio de las sociedades, de las familias, de las personas. ;an del sentido de responsabilidad a la amistad, a la nob4squeda del poder, a la prudencia en los juicios, a la paciencia, a la sabiduría& de la interioridad, al respeto de la /reación, a la edificación de la pa#. El anciano capta muy bien la superioridad del U ser V respecto al U hacer V y al U tener V. -as sociedades humanas serán mejores si sabrán aprovechar los carismas de la veje#.
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0ara entender profundamente el sentido y el valor de la veje#, es preciso abrir la Aiblia. 'ólo la lu# de la 0alabra de Dios, en verdad, nos da la capacidad de sondear la plena dimensión espiritual, moral y teológica de esa poca de la vida. /omo estímulo para ree$aminar el significado de la tercera y de la cuarta edad, sugerimos a continuación algunos puntos de referencia bíblicos, con observaciones y refle$iones sobre los retos que ellos representan en la sociedad contemporánea. Respeta al anciano (3v *2, ) -a consideración por el anciano, en la Escritura se transforma en leyG U 0onte en pie ante las canas, ... y honra a tu Dios V 6i"id8. 1demásG U 7onra a tu padre y a tu madre V (*t %, *O). Fna e$hortación delicadísima en favor de los padres, especialmente en la edad senil, se
encuentra en el tercer capítulo del )clesiástico (vv. *:*O), que termina con una afirmación muy graveG U Iuien desampara a su padre es un blasfemo, un maldito del 'eñor quien maltrata a su madre V. Es preciso, pues, hacer todo lo posible para detener la tendencia, tan difundida hoy, a ignorar a los ancianos y a marginali#arlos, U educando V así a las nuevas generaciones a abandonarlos. óvenes, adultos y ancianos tienen necesidad los unos de los otros. !uestros antepasados nos contaron la o-ra que reali.aste en sus días, en los tiempos antiguos (Sal "" ", )
-as historias de los patriarcas son particularmente elocuentes al respecto. /uando Noiss vive la e$periencia de la #ar#a ardiente, Dios se le presenta asíG U Wo soy el Dios de tu padre, el Dios de 1brahán, el Dios de 6saac y el Dios de acob V ()x , O). Dios pone su propio nombre junto al de los grandes ancianos que representan repr esentan la legitimidad y la garantía de la fe de 6srael. El hijo, el joven encuentra digamos, U recibe V a Dios siempre y sólo a travs de los padres, de los ancianos. En el tro#o arriba mencionado, junto al nombre de cada patriarca aparece la e$presión U Dios de... V, para significar que cada uno de ellos hacía la e$periencia de Dios. W esta e$periencia, que era el patrimonio de los ancianos, era tambin la ra#ón de su juventud espiritual y de su serenidad ante la muerte. 0aradójicamente, el anciano que transmite lo que ha recibido esbo#a el presente& en un mundo que ensal#a una eterna juventud, sin memoria y sin futuro, esto da motivo para refle$ionar. En la ve7e. seguirán dando fruto (Sal 2 2*, *%) -a potencia de Dios se puede revelar en la edad senil, incluso cuando sta se ve marcada por límites y dificultades. U Dios ha escogido lo que el mundo considera necio para confundir a los sabios& ha elegido lo que el mundo considera dbil para confundir a los fuertes& ha escogido lo vil, lo despreciable, lo que no es nada a los ojos del mundo para anular a quienes creen que son algo. De este modo, nadie puede presumir delante de Dios V (7 ,or *, 3:5). El designio de salvación de Dios se cumple tambin en la fragilidad de los cuerpos ya no jóvenes, dbiles, estriles e impotentes. 1sí, del vientre estril de 'ara y del cuerpo centenario de 1brahán nace el 0ueblo elegido (cf. om ", *5:!). W del vientre estril de 6sabel y de un viejo cargado de años, [acarías, nace uan el Aautista, precursor de /risto. 6ncluso cuando la vida se hace más dbil, el
anciano tiene motivo para sentirse instrumento de la historia de la salvaciónG U -e har disfrutar de larga vida, y le mostrar mi salvación V (Sal 2*2!, *O), promete el 'eñor. ;en en cuenta a tu +reador en los días de tu 7uventud, antes de que lleguen los días malos ( se acerquen los años de los que digas) !o me gustan ()cl *, *)
Este enfoque bíblico de la veje# impresiona por su objetividad desarmante. 1demás, como lo recuerda el salmista, la vida pasa en un soplo y no siempre es suave y sin dolorG U 'etenta años dura nuestra vida, y hasta ochenta llegan los más fuertes& pero sus afanes son fatiga in4til, pues pasan pronto, y nosotros nos desvanecemos V (Sal 2!52, *!). -as palabras de Iohlet que hace una larga descripción, con imágenes simbólicas, de la decadencia física y de la muerte pintan un triste retrato de la veje#. -a Escritura nos llama, aquí, a no hacernos ilusiones acerca de una edad que lleva a malestares, problemas y sufrimientos. W recuerda que se debe mirar hacia Dios durante toda la e$istencia, porque Bl es el punto de llegada hacia el cual hay que dirigirse siempre, pero sobre todo en el momento del miedo que sobreviene cuando se vive la veje# como un naufragio.
4-ra6án expir1 muri1 en -uena ve7e., colmado de años, ( fue a reunirse con sus antepasados (Gn %, 3)
Este paso bíblico tiene una gran actualidad. El mundo contemporáneo ha olvidado la verdad sobre el significado y el valor de la vida humana establecida por Dios, desde el principio, en la conciencia del hombre y con ella, el pleno sentido de la veje# y de la muerte. -a muerte ha perdido, hoy, su carácter sagrado, su significado de reali#ación. 'e ha transformado en tab4G se hace lo posible para que pase inobservada, para que no altere nada. 'u telón de fondo tambin ha cambiadoG si se trata de ancianos, sobre todo, se muere siempre menos en casa y siempre más en el hospital o en un instituto, lejos de la propia comunidad humana. Wa no se usan, especialmente en la ciudad, los momentos rituales de psame y ciertas formas de piedad. El hombre actual, como anestesiado ante las representaciones diarias de la muerte que dan los medios de comunicación social, hace lo posible por no afrontar una realidad que le produce turbación, angustia, miedo. Entonces, inevitablemente, se queda solo ante la propia muerte. 0ero el 7ijo de Dios hecho hombre cambió, en la cru#, el significado de la muerte, abriendo de par en par al creyente las puertas de la esperan#aG esper an#aG U Wo soy la resurrección y la vida. El que cree en mí, (Cn **, %: aunque haya muerto, vivirá& y todo el que est vivo y crea en mí, jamás morirá V Cn O).
1 la lu# de estas palabras, la muerte que ya no es condena, ni necia conclusión de la vida en la nada se revela como el tiempo de la esperan#a viva y cierta del encuentro cara a cara con el 'eñor. Ens%ñanos a calcular nuestros días, para que adquiramos un cora.1n sa-io sa-io (Sal 2! 52, *)
Fno de los U carismas V de la longevidad, seg4n la Aiblia, es la sabiduría& pero la sabiduría no es necesariamente una prerrogativa de la edad. Es un don de Dios que el anciano debe acoger y ponerse como meta, para alcan#ar esa sabiduría del cora#ón que da la posibilidad de U saber contar los propios días V, es decir, de vivir con sentido de responsabilidad el tiempo que la 0rovidencia concede a cada cual. ?4cleo de esta sabiduría, es el descubrimiento del sentido más profundo de la vida humana y del destino trascendente de la persona en Dios. W si esto es importante para el joven, con mayor ra#ón lo será para el anciano, llamado a orientar su propia vida sin perder nunca de vista v ista la U 4nica cosa necesaria V (cf. 3c *!, ").
4 ti, #eñor, #eñor, me aco7o no quede (o avergon.ado para siempre (Sal 3* 3!, *)
Este salmo, que se destaca por su belle#a, es sólo una de las muchas oraciones de ancianos que se encuentran en la Aiblia y que dan testimonio de los sentimientos religiosos del alma ante el 'eñor. -a oración es el camino real para una comprensión de la vida seg4n el espíritu, propia de las personas ancianas. -a oración es un servicio, un ministerio que los ancianos pueden ejercer para bien de toda la 6glesia y del mundo. 6ncluso los ancianos más enfermos, o inmovili#ados, pueden orar. -a oración es su fuer#a, la oración es su vida. 1 travs de la oración, participan en los dolores y en las alegrías de los demás, y pueden romper la barrera del aislamiento, salir de su condición de impotencia. -a oración es un tema central, y de l se pasa a la cuestión de cómo un anciano puede p uede llegar a ser contemplativo. Fn anciano agotado, en su cama, es como un monje, un ermitañoG con su oración puede abra#ar al mundo. 0arece imposible que una persona que haya vivido en plena actividad pueda volverse contemplativa. 0ero hay momentos de la vida en los que se producen aperturas que benefician a toda la comunidad humana. W la oración es la apertura por e$celencia, pues U no hay renovación, incluso social, que no na#ca de la contemplación. El encuentro con Dios en la oración introduce en los pliegues de la historia una fuer#a ... que conmueve los cora#ones, los anima a la conversión y a la renovación y, de este modo, se convierte en una potente fuer#a histórica de transformación de las estructuras sociales V. (O)
%%% P&"2+EMAS (E +"S A!C%A!"S* P&"2+EMAS (E /"("S Marginaci1n
Entre los problemas que e$perimentan los ancianos, a menudo, hoy, uno qui#ás más que otros atenta contra la dignidad de la personaG la marginación. El desarrollo de este fenómeno, relativamente reciente, ha hallado terreno frtil en una sociedad que, concentrando todo en la eficiencia y en la imagen satinada de un hombre eternamente joven, e$cluye de los propios U circuitos de relaciones V a quienes q uienes ya no tienen esos requisitos. Kesponsabilidades institucionales eludidas, con las consiguientes deficiencias sociales& la pobre#a, o una drástica reducción reducc ión de los ingresos y de los recursos económicos que pueden garanti#ar una vida decorosa y la posibilidad de go#ar de atenciones adecuadas, y el alejamiento más o menos progresivo del anciano del propio ambiente social y de la familia, son los factores que colocan a muchos ancianos al margen de la comunidad humana y de la vida cívica. -a dimensión más dramática de esta marginación es la falta de relaciones humanas que hace sufrir a la persona anciana, no sólo por el alejamiento, sino por el abandono, la soledad y el aislamiento. /on la disminución de los contactos interpersonales y sociales, comien#an a faltar los estímulos, las informaciones, los instrumentos culturales. -os ancianos, al ver que no pueden cambiar la situación por estar imposibilitados a participar en las tomas de decisiones que les conciernen, como personas y como ciudadanos, terminan perdiendo el sentido de pertenencia a la comunidad de la cual son miembros. Este problema nos concierne a todos. Es tarea de la sociedad, de sus distintos organismos, intervenir para garanti#ar una efectiva tutela, incluso jurídica, de esa parte no ínfima de la población que vive en estado de emergencia socio:económico:informativa. 4sistencia
14n hoy día, para atender y asistir a los enfermos ancianos no autosuficientes, sin familia, o con pocos medios económicos, se recurre siempre con mayor frecuencia a la asistencia institucionali-ada. 0ero el hecho de recluirlos en un instituto puede transformarse en una especie de segregación de la persona respecto al conte$to civil. 1lgunas opciones socioasistenciales, y las instituciones que de ellas han surgido, comprensibles en un pasado que tenía un conte$to social y cultural distinto, están superadas actualmente y son contrarias a las nuevas formas de sensibilidad humana. Fna sociedad consciente de sus propios deberes hacia las generaciones más ancianas, que han contribuido a edificar su presente, debe ser capa# de crear instituciones y servicios apropiados. En la medida de lo posible, los ancianos deberán poder
permanecer en el propio ambiente, gracias al apoyo que se les prestará mediante, por ejemplo, la asistencia a domicilio, el day:hospital, centros diurnos, etc. En este panorama, no sobra una referencia a las residencias para ancianos. 0or el hecho mismo de que ofrecen alojamiento a personas que han tenido que dejar su propio hogar, habrá que insistir en que en ellas se ha de respetar la autonomía y la personalidad de cada individuo, garanti#ándole la posibilidad de desarrollar actividades vinculadas a sus propios intereses& y se han de prestar todas las atenciones que requiere la edad que avan#a, dando a la acogida una dimensión lo más familiar posible. Formaci1n ( ocupaci1n
-a mentalidad actual tiende a relacionar íntimamente la formación con la actividad de trabajo. 7e aquí el motivo de la carencia de programas de formación para la tercera edad. En una poca en la que el training y la actuali#ación constantes son una condición indispensable para seguir el paso de la rápida evolución de las tecnologías y sacar los beneficios correspondientes, incluso de orden material, los ancianos cuyo saber ya no se puede colocar en el mercado del trabajo se ven e$cluídos de las políticas de educación permanente. Esto desatiende sus crecientes solicitudes y e$pectativas al respecto. -a separación del mundo del trabajo y de todo lo relacionado con l se reali#a en forma brusca, poco fle$ible, y sólo muy raramente coincide con los tiempos y modalidades elegidos por las personas interesadas. ?o es raro que muchas de stas, para compensar pensiones insuficientes o casi ine$istentes, busquen luego, pero sin mayores resultados, una ocupación. Es preciso satisfacer ese anhelo de seguridad, proporcionando a los ancianos oportunidades que les permitan permanecer activos, e$presar su creatividad y desarrollar la dimensión espiritual de su vida. 0arece ya comprobado el hecho de que la jubilación obligatoria da comien#o a un proceso de envejecimiento preco#& mientras el desarrollo de una actividad posterior a la pensión produce un efecto benfico en la calidad misma de la vida. El tiempo libre de que disponen los ancianos es, pues, el principal recurso que se ha de tener en cuenta para volverles a dar un papel activo, promoviendo su acceso a las nuevas nue vas tecnologías, su compromiso en trabajos socialmente 4tiles y su apertura a e$periencias de servicio y de voluntariado. articipaci1n
Está comprobado que los ancianos, cuando se les presenta la oportunidad, participan
activamente en la vida social, tanto a nivel civil como cultural y asociativo. -o confirma el hecho de que tantos puestos de responsabilidad estn ocupados por jubilados por ejemplo, en el campo del voluntariado así como su peso político no indiferente. Es preciso rectificar las imágenes erróneas que se dan del anciano, así como los prejuicios y desviaciones comportamentales que, en nuestros días, han menoscabado su figura. 'e debe dar la posibilidad a los ancianos de ejercer influencia en las políticas relacionadas con su vida, pero tambin con la vida de la sociedad en general& esto, mediante organi#aciones de la categoría y representantes a nivel político y sindical. 7a de fomentarse, pues, la creación de asociaciones de ancianos y hay que apoyar aquellas ya e$istentes que, como lo desea uan 0ablo 66, U deben ser reconocidas por los responsables de la sociedad como e$presión legítima de la vo# de los ancianos, y sobre todo de los ancianos más desheredados V. (3) 0ara poner remedio a la cultura de la indiferencia, al individualismo e$asperado, a la competitividad y al utilitarismo, que actualmente constituyen una amena#a en todos los ámbitos del consorcio humano, y con el fin de evitar toda ruptura entre las generaciones, es necesario promover una nueva mentalidad, nuevas costumbres, co stumbres, nuevos modos de ser, ser , una nueva cultura. Auscar un bienestar y una justicia social que no olviden colocar a la persona humana, y su dignidad, en el centro de sus objetivos.
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U -a vida de los ancianos ... ayuda a captar mejor la escala de los valores humanos, enseña la continuidad de las generaciones y demuestra maravillosamente la interdependencia del pueblo de Dios V. (5) -a 6glesia es, de hecho, el lugar donde las distintas generaciones están es tán llamadas a compartir el proyecto de amor de Dios en una relación de intercambio mutuo de los dones que cada cual posee por la gracia del Espíritu 'anto. Fn intercambio en el que los ancianos transmiten valores religiosos y morales que representan un rico patrimonio espiritual para la vida de las comunidades cristianas, de las familias y del mundo. -a práctica religiosa ocupa un lugar destacado en la vida de las personas ancianas. -a tercera edad parece favorecer una apertura especial a la trascendencia. -o confirman, entre otras cosas, su participación, en gran n4mero, en las asambleas lit4rgicas& el cambio decisivo en muchos ancianos que se acercan de nuevo a la 6glesia despus de años de alejamiento, y el espacio importante que se da a la oraciónG sta representa una aportación invaluable al capital espiritual de oraciones y sacrificios del cual la 6glesia se beneficia abundantemente y que ha de
revalorarse en las comunidades eclesiales y en las familias. ;ivida en forma sencilla, pero no por esto menos profunda, la religiosidad de las personas ancianas, hombres y mujeres determinada tambin por la mayor o menor intensidad que ha tenido su modo de vivir la fe en las etapas anteriores de la vida se presenta en formas bastante diversificadas. 1 veces lleva las connotaciones de un cierto fatalismoG en tal caso, el sufrimiento, las limitaciones, las enfermedades, las prdidas vinculadas con esta fase de la vida se consideran como un signo de Dios, ciertamente no benvolo, más bien como castigo. -a comunidad eclesial tiene la responsabilidad de purificar ese fatalismo, haciendo evolucionar la religiosidad del anciano y dando una perspectiva de esperan#a a su fe. En esta tarea, la catequesis tiene el papel fundamental de disolver la imagen de un Dios implacable, llevando al anciano a descubrir el Dios del amor. El conocimiento de la Escritura, la profundi#ación de los contenidos de nuestra n uestra fe, la meditación sobre la muerte y resurrección de /risto, ayudarán al anciano a superar una concepción retributiva de su relación con Dios, que nada tiene que ver con su amor de 0adre. 1l participar en la oración lit4rgica y sacramental de la comunidad cristiana y compartir su vida, el anciano comprenderá cada ve# más que el 'eñor no permanece impasible ante el dolor del hombre ni ante el peso de su propia vida. Es deber de la 6glesia anunciar a los ancianos la buena noticia de es4s que se revela a ellos como se reveló a 'imeón y a 1na, los anima con su presencia y los hace go#ar interiormente por el cumplimiento de las esperan#as y promesas que ellos han sabido mantener vivas en sus cora#ones (cf. 3c , %:5). Es deber de la 6glesia ofrecer a los ancianos la posibilidad de encontrarse con /risto, ayudándoles a redescubrir el significado de su propio Aautismo, por medio del cual han sido sepultados con /risto en la muerte, para que U así como /risto ha resucitado de entre los muertos por el poder del 0adre, así tambin ellos lleven una u na vida nueva V (om O, "), y encuentren el sentido de su propio presente y futuro. -a esperan#a, en efecto, hunde sus raíces en la fe en esa presencia del Espíritu de Dios, U que resucitó a es4s es4s de entre los muertos V y hará revivir rev ivir nuestros cuerpos mortales (cf. i"id 5, **). -a conciencia de una nueva vida en el Aautismo hace que en el cora#ón de una persona anciana no desfalle#ca el asombro del niño ante el misterio del amor de Dios manifestado en la creación y en la redención. Es deber de la 6glesia hacer adquirir a los ancianos una viva conciencia de la tarea que
tienen, ellos tambin, de transmitir al mundo el Evangelio de /risto, revelando a todos el misterio de su perenne presencia en la historia. W hacerlos tambin conscientes de la responsabilidad que se desprende, para ellos, de ser testigos privilegiados ante la comunidad humana y cristiana de la fidelidad de Dios, que mantiene siempre sus promesas al hombre. -a pastoral de evangeli#ación o reevangeli#ación del anciano debe estar enfocada hacia el desarrollo de la espiritualidad que caracteri#a esa edad, es decir, la espiritualidad de ese continuo renacer que es4s mismo indica al anciano ?icodemo, invitándolo a que no se deje detener por la veje# y se empeñe a renacer, en el Espíritu, a una vida siempre nueva, llena de esperan#a, porque (Cn , %). U lo que nace del hombre es humano& lo engendrado por el Espíritu, es espiritual V Cn 1 todos sus discípulos, en todas las etapas de la vida, /risto hace un llamamiento a la santidadG U 'ed perfectos, como vuestro 0adre celestial es perfecto V (&t %, "5). -os ancianos tambin, no obstante el transcurso de los años que puede apagar impulsos y entusiasmos, deben sentirse más que nunca llamados a medirse con los hori#ontes fascinantes de la santidad cristianaG el cristiano no debe dejar que la apatía y el cansancio lo detengan en su camino espiritual. Esta tarea pastoral incluye la necesidad de formar sacerdotes, operadores y voluntarios jóvenes, adultos y los mismos ancianos que, ricos en humanidad h umanidad y espiritualidad, tengan la capacidad de acercarse a las personas de la tercera y de la cuarta edad y de satisfacer esperan#as, con frecuencia muy individuali#adas, de orden humano, social, cultural y espiritual. -os ancianos, con sus e$igencias espirituales, tendrán que ser tenidos en cuenta tambin por los distintos sectores de la pastoral especiali#adaG desde la pastoral familiar que no puede descuidar su relación con la familia, no sólo en el ámbito de los servicios, sino en el de la vida religiosa hasta la pastoral social, sin olvidar la pastoral de los agentes sanitarios. Es indispensable, en la tarea pastoral, la aportación de los ancianos mismos que, de su rique#a de fe y de vida, pueden sacar cosas nuevas y cosas antiguas, no sólo en beneficio propio, sino de toda la comunidad. -ejos de ser sujetos pasivos de la atención pastoral de la 6glesia, los ancianos son apóstoles insustituibles, sobre todo entre sus coetáneos, pues nadie conoce mejor que ellos los problemas y la sensibilidad de esa fase de la vida humana. /obra especial importancia, hoy, el apostolado de los ancianos con los ancianos en forma de testimonio de vida. En nuestros tiempos, escribió 0ablo ;6 en la )vangelii nuntiandi, el hombre U escucha más a
gusto a los que dan testimonio que a los que enseñan, o si escucha a los que enseñan es porque dan testimonio V (n. "*). ?o es secundario, por tanto, el anuncio directo de la palabra de Dios del anciano al anciano, y del anciano a las generaciones de los hijos y de los nietos. Nediante la palabra y la oración, pero tambin con las renuncias y los sufrimientos que la edad avan#ada lleva consigo, los ancianos han sido y siguen siendo siempre testigos elocuentes y comunicadores de la fe en las comunidades cristianas y en las familias. 1 veces incluso en condiciones de verdadera persecución. /omo ha sido el caso, por ejemplo, en los regímenes totalitarios ateos del socialismo real en el siglo veinte. JIuin no ha oído hablar de las U babus9as V rusasJ -as abuelas que, durante largas dcadas en las que cualquier e$presión de fe equivalía a ejercer una actividad criminal, fueron capaces de mantener viva la fe cristiana, transmitindola a las generaciones de sus nietos. >racias a su valor, no desapareció totalmente la fe en los países e$:comunistas, y hoy e$iste un punto de apoyo aunque mínimo para la nueva evangeli#ación. El 1ño del 1nciano brinda una ocasión preciosa para recordar esas figuras e$traordinarias de ancianos hombres y mujeres y su silencioso y heroico testimonio. ?o sólo la 6glesia, sino la civili#ación humana, les debe mucho. Fn papel importante en la promoción de la participación activa de los ancianos en la obra de evangeli#ación lo desempeñan, hoy, las asociaciones y movimientos eclesiales, U uno de los dones del Espíritu a la 6glesia de nuestro tiempo V. (2) En las varias asociaciones presentes en nuestras parroquias, los ancianos ya han encontrado un terreno muy frtil para su propia formación, su compromiso y su apostolado, transformándose en verdaderos protagonistas en la comunidad cristiana. ?o faltan tampoco asociaciones, grupos y comunidades que trabajan específicamente en el mundo de la tercera edad. >racias a sus carismas, todas estas realidades crean ambientes de comunión entre las generaciones y un clima espiritual que ayuda a los ancianos a mantener el impulso y la juventud espiritual.
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1l compartir U los go#os y las esperan#as, las triste#as y las angustias de los hombres de nuestro tiempo V, (*!) la 6glesia además de entregarse a ellos con materna solicitud, mediante obras de asistencia y de caridad pide a los ancianos que contin4en su misión evangeli#adora, no sólo posible y justa tambin en la veje#, sino transformada por la misma edad en algo específico y original. En la e$hortación apostólica post:sinodal ,hristi+ideles laici sobre la vocación y la
misión de los laicos, uan 0ablo 66, dirigindose a los ancianos, escribeG U -a cesación ... de la actividad profesional y laboral abre un espacio nuevo a vuestra tarea apostólica. Es un deber que hay que asumir, por un lado, superando decididamente la tentación de refugiarse nostálgicamente en un pasado que no volverá más, o de renunciar a comprometerse en el presente por las dificultades halladas en un mundo de continuas novedades& y, por otra parte, tomando conciencia cada ve# más clara de que su propio papel en la 6glesia y en la sociedad de ning4n modo conoce interrupciones debidas a la edad, sino que conoce sólo nuevos modos. ... -a entrada en la tercera edad ha de considerarse como un privilegio& y no sólo porque no todos tienen la suerte de alcan#ar esta meta, sino tambin y sobre todo porque ste es el período de las posibilidades concretas de volver a considerar cons iderar mejor el pasado, de conocer y vivir v ivir más profundamente el misterio pascual, de convertirse en ejemplo en la 6glesia para todo el 0ueblo de Dios V (n. "5). -a comunidad eclesial, por su parte, está llamada a responder a las e$pectativas de participación de los ancianos, valori#ando el U don V que ellos representan como testigos de la tradición de fe (cf. Sal "", & 4x *, O:3), maestros de vida (cf. )clo O, "& 5, **:*) y agentes de caridad. W debe, por tanto, sentirse interpelada a reconsiderar la pastoral de la tercera edad como espacio abierto a la acción y colaboración de los mismos ancianos. Entre los ámbitos que más se prestan al testimonio de los ancianos en la 6glesia, no se deben olvidarG ` El amplio campo de la caridadG gran parte de los ancianos go#an de suficientes energías físicas, mentales y espirituales que les permiten comprometer generosamente su propio tiempo libre y sus capacidades en acciones y programas de voluntariado. ` El apostoladoG los ancianos pueden contribuir ampliamente al anuncio del Evangelio, como catequistas y como testigos de vida cristiana. ` -a liturgiaG muchos ancianos contribuyen ya efica#mente a cuidar de los lugares de culto. -as personas de la tercera edad, si reciben una formación adecuada, podrían po drían desempeñar, en mayor n4mero, los oficios de -ector y 1cólito, ejercer el ministerio e$traordinario de la Eucaristía y desarrollar la actividad de animadores de la liturgia, así como la de fieles cultores de las formas de piedad eucarística y de las devociones, sobre todo de la devoción mariana y de los santos.
` -a vida de las asociaciones y de los movimientos eclesialesG sobretodo despus del /oncilio, se ha manifestado una gran apertura, por parte de los ancianos, a la dimensión comunitaria de la vida de fe. El desarrollo de numerosas realidades eclesiales que representan un gran enriquecimiento para la 6glesia se debe tambin a una participación que integra las generaciones y manifiesta la rique#a y la fecundidad de los distintos carismas del Espíritu. ` -a +amiliaG los ancianos representan la U memoria histórica V de las generaciones más jóvenes y son portadores de valores humanos fundamentales. Dondequiera que falta la memoria faltan las raíces y, con ellas, la capacidad de proyectarse con la esperan#a en un futuro que vaya más allá de los límites del tiempo presente. -a familia y, por tanto, toda la sociedad recibirán un gran beneficio con la revaloración del papel educativo del anciano. ` -a contemplación y la oraciónG es preciso estimular a los ancianos, a que consagren los años que están ocultos en la mente de Dios a una nueva misión iluminada por el Espíritu 'anto, dando así principio a una etapa de la vida humana que, a la lu# del misterio del 'eñor, se revela como la más rica y prometedora. 1 este respecto, uan 0ablo 66, dirigindose a los participantes en el orum internacional sobre el envejecimiento activo, decíaG U -os ancianos, gracias a su sabiduría y e$periencia, fruto de toda una vida, han entrado en una poca de gracia e$traordinaria que les abre inditas oportunidades de oración y de unión con Dios. -es son dadas nuevas energías espirituales, que ellos están llamados a poner al servicio de los demás, haciendo de la propia vida una ferviente oferta al 'eñor y Dador de vida V. (**) ` -a prue"a, la en+ermedad, el su+rimientoG estas e$periencias representan el momento que hace U completar V, en la carne y en el cora#ón, la pasión de /risto por la 6glesia y por el mundo (cf. ,ol *, "). Es importante guiar a los ancianos y no sólo a ellos para que sepan captar, en esas circunstancias, la dimensión del testimonio del abandono en las manos de Dios, siguiendo las huellas del 'eñor. 0ero eso será posible sólo en la medida en que la persona anciana se sienta amada y respetada. -a preocupación por los más dbiles, los que sufren, los no autosuficientes, es deber de la 6glesia y prueba de la autenticidad de su maternidad. 7abrá, pues, que brindar a los
ancianos toda una serie de cuidados y servicios, para que no se sientan in4tiles, o un peso para los demás, y vivan el sufrimiento como posibilidad de encuentro con el misterio de Dios y del hombre. ` El compromiso en +avor de la M cultura de la vida NG el momento de la enfermedad y del sufrimiento remite por e$celencia al principio inalienable del carácter sagrado e inviolable de la vida. -a misión misma de es4s, con las numerosas curaciones que l reali#ó, indica cómo Dios tiene en cuenta tambin la vida corporal del hombre (cf. 3c ", *5). 0ero el hombre no puede elegir arbitariamente entre vivir y morir, entre dejar vivir y dejar morirG de ello dispone sólo 1quel en el cual U vivimos, nos movemos y e$istimos V (Jch *3, 5& cf. *t , 2). Ese cerrarse a la trascendencia, típico de nuestros días, va alimentando siempre más la tendencia a apreciar la vida sólo en la medida en que aporta bienestar y placer, y a considerar el sufrimiento como una amena#a insoportable de la que es preciso librarse a toda costa. -a muerte, considerada como cosa U absurda V si interrumpe una vida abierta a un futuro lleno de posibles e$periencias interesantes, se transforma en U liberación reivindicada V cuando se contempla la e$istencia como algo que no tiene sentido, por estar sumergida en el dolor. Este es el conte$to cultural del drama de la eutanasia, que la 6glesia condena por ser una U grave violación de la -ey de Dios en cuanto eliminación deliberada y moralmente inaceptable de una persona humana V. (*) 8eniendo en cuenta la gran diversidad de las situaciones y condiciones de vida de los ancianos, la pastoral de la tercera y la cuarta edad debería incluir la reali#ación de iniciativas que permitan el logro de objetivos como los que siguenG ` Dar a conocer mejor las necesidades de los ancianos, no por 4ltima la de poder contribuir a la vida de la comunidad desempeñando actividades apropiadas a su condición peculiar. Este conocimiento dará la posibilidad de estructurar acciones adecuadas y de sensibili#ar y comprometer a las comunidades eclesiales y civiles para que se orienten hacia aquellas opciones que parecen ser evanglicamente y culturalmente más válidas, teniendo en cuenta tambin la renovación de las obras caritativas y asistenciales de la 6glesia. ` 1yudar a los ancianos a superar super ar las actitudes de indi+erencia2 descon+ian-a y renuncia a una participación activa, a una responsabilidad com4n. ` 6ntegrar a los ancianos, sin discriminaciones, discr iminaciones, en la comunidad de los creyentes. 8odos los
bauti#ados, en todo momento de la vida, deben poder pode r renovar la ri.ue-a de la gracia del propio ?autismo y vivirla plenamente. ?adie debe quedarse sin el anuncio de la 0alabra de Dios, sin el don de la oración y de la gracia de Dios, sin el testimonio de la caridad. ` Crgani#ar la vida de la comunidad, de manera que en ella se favore#ca y se promueva pr omueva la participación de las personas ancianas, valori-ando las capacidades de cada una. /on ese objeto, las diócesis deberían crear departamentos especiales para el ministerio de los ancianos& se estimularía, así, a las parroquias, a que desarrollen actividades espirituales, comunitarias y de recreo para ese grupo de edad& hay que promover el servicio de los ancianos en los consejos diocesanos y parroquiales y en los consejos para asuntos económicos. ` acilitar la participación de los ancianos en la celebración de la )ucaristía& darles la posibilidad de acercarse al sacramento de la econciliación y de tomar parte en peregrinaciones2 retiros y e!ercicios espirituales , procurando que no se impida su presencia por la falta de acompañamiento o debido a barreras arquitectónicas. ` Kecordar que la atención y asistencia a los enfermos e nfermos ancianos no autosuficientes, o a los que por debilitamiento senil han perdido las propias facultades mentales, es tambin una atención espiritual a travs de los signos mediadores de la oración y de la cercanía en la fe, como testimonio del valor inalienable de la vida, incluso cuando sta ha llegado al e$tremo límite de las fuer#as físicas. ` Ctorgar una especial atención a la administración del sacramento de la (nción de los )n+ermos y del mismo @iático, dando una preparación catequtica adecuada. 'i las circunstancias lo consienten, es deseable que los pastores incluyan la administración de la Fnción de los Enfermos en celebraciones comunitarias, tanto en las parroquias como en los lugares de residencia de los ancianos. ` /ontrarrestar la tendencia a dejar solos, so los, sin asistencia religiosa y consuelo humano, a los moribundos. Esta tarea no corresponde sólo a los capellanes, cuyo papel es fundamental, sino tambin a los familiares y a la comunidad de pertenencia. ` 0restar una atención particular, por un lado, a los ancianos de otras con+esiones religiosas, para ayudarles a vivir su propia pro pia fe con espíritu de caridad y de diálogo& y, por otro, a los ancianos no creyentes, ante los cuales no se debe dejar de testimoniar la propia fe con espíritu de fraternidad y de solidaridad. ` Kecordar que si los ancianos tienen derecho a un espacio en la sociedad, con mayor ra#ón les
corresponde un lugar respeta"le en la +amilia. Kecordar a la familia, llamada a ser una comunión de personas, la misión que le compete de conservar, revelar y comunicar el amor. 6nsistir en el deber que ella tiene de proveer a la asistencia de los familiares más dbiles, incluso los ancianos, rodeándolos de cariño. W hacer hincapi en la necesidad de apoyos adecuados para la familiaG subsidios económicos, servicios sociosanitarios, y políticas para la casa, las pensiones y la seguridad social. ` 0reocuparse por los ancianos que viven en estructuras residenciales p4blicas o privadas. Estar lejos de la propia familia será para ellos menos traumático, si cada comunidad mantiene los vínculos con los propios ancianos. -a comunidad parroquial, U familia de familias V tendrá que transformarse en U diaconía V para las personas ancianas y sus problemas, buscando una colaboración con los responsables de dichas estructuras, con el objeto de encontrar los modos adecuados de asegurar la presencia del voluntariado, la animación cultural y el servicio religioso. Bste tendrá que garanti#ar el alimento eucarístico de los ancianos, procurando que la /omunión asuma el significado de participación en la celebración del día del 'eñor, de signo de la paternidad de Dios y de la fecundidad de una vida y de un sufrimiento que, si no están iluminados por el consuelo del 'eñor, corren el riesgo de perderse en la triste#a e incluso en la desesperación. ` ?o olvidar que, entre los ancianos, hay sacerdotesG ministros de la 6glesia y pastores de las comunidades cristianas. -a 6glesia diocesana tiene que hacerse cargo de ellos a travs de medidas y estructuras adecuadas. 8ambin las comunidades parroquiales están llamadas a colaborar con el objeto de que los sacerdotes ancianos que por la edad avan#ada o por motivos de salud se retiran del ministerio activo, encuentren una situación conveniente. Eso mismo vale para las comunidades religiosas y para sus superiores, que deben prestar una atención particular a sus hermanos y hermanas her manas ancianos. ` Educar a los jóvenes pertenecientes a grupos, asociaciones y movimientos presentes en las parroquias, a la solidaridad con los miembros más ancianos de la comunidad eclesial& una solidaridad entre generaciones que se e$presa tambin en la compañía que los jóvenes pueden ofrecer a los ancianos. -os jóvenes que tienen la oportunidad de estar con los ancianos saben que esta e$periencia los forma y los hace madurar, ayudándoles a adquirir una visión atenta a los
demás que les será 4til durante toda la vida. En una sociedad donde reinan el egoísmo, el materialismo y el consumismo, y en la cual los medios de comunicación no contribuyen a disminuir la creciente soledad del hombre, valores como la gratuidad, la entrega, la compañía, la acogida y el respeto por los más dbiles representan un desafío para quienes desean que se forme una nueva humanidad y, por tanto, tambin para los jóvenes. 0ara reali#ar toda la acción pastoral en favor de los ancianos será especialmente ilustrativa y 4til una constante referencia al Decreto conciliar $postolicam actuositatem y a los documentos publicados por el Nagisterio en los 4ltimos años, especialmente la E$hortación apostólica postsinodal ,hristi+ideles laici, la /arta apostólica Salvi+ici doloris y la E$hortación apostólica Bamiliaris consortio.
C"!C+3S%"!
?uestro breve viaje por el mundo de la tercera y de la cuarta edad ha puesto de relieve r elieve muchos problemas que les conciernen y requieren acciones precisas por parte de la comunidad civil, así como una especial atención pastoral por parte de la comunidad eclesial. 'in embargo, se ha descubierto la rique#a en humanidad y U sabiduría V de las personas ancianas, que tanto tienen qu ofrecer todavía a la 6glesia y a la sociedad. /aminar con los ancianos, tenerlos en cuenta, es un deber de todos. 7a llegado el tiempo de comen#ar a actuar con miras a un efectivo cambio de mentalidad respecto a ellos y de darles el lugar que les pertenece en la comunidad humana. -a sociedad, y las instituciones destinadas a esa tarea, están llamadas a abrir a los ancianos espacios adecuados de formación y de participación, y a garanti#ar formas de asistencia social y sanitaria adecuadas a las distintas e$igencias y que respondan a la necesidad de la persona humana de vivir con dignidad, en la justicia y en la libertad. /on ese objeto, junto a un compromiso del Estado en favor de la promoción y tutela del bien com4n, hay que sostener y valori#ar respetando el principio de subsidiariedad la acción del voluntariado y la aportación de las iniciativas inspiradas en la caridad cristiana. -a comunidad eclesial debe hacer lo posible por ayudar al anciano a vivir su veje# a la lu# de la fe y a redescubrir por sí mismo el valor de los recursos que todavía está en condiciones de poner al servicio a los demás y que tiene la responsabilidad de ofrecer a los demás. El anciano debe ser siempre más consciente de que tiene a4n un futuro por construir, porque todavía no se
ha agotado su tarea misionera de dar testimonio a los pequeños, a los jóvenes, a los adultos, ya sus mismos cotáneos, de que fuera de /risto no hay sentido, ni alegría, tanto en la vida personal como en la vida con los demás. U -a mies es mucha V (&t 2, 3). Estas palabras del 'eñor se aplican muy bien al campo de la pastoral de la tercera y de la cuarta edad, edad , un campo que, por su misma amplitud, requiere la obra y el esfuer#o generoso y apasionado de muchos apóstoles, de muchos agentes de pastoral, de testigos que sepan convencer acerca de la plenitud que puede caracteri#ar esta etapa de la vida, siempre que est fundada en la U roca V que es /risto (cf. &t 3, ":3). Fn ejemplo e$traordinario de esta verdad nos lo da uan 0ablo 66, gran testigo, tambin en esto, para el hombre actual. El 0apa vive su veje# con e$trema naturale#a. -ejos de ocultarla (Jquin no lo ha visto bromear con su bastónJ), la pone ante los ojos de todos. /on serena sencille#, dice de sí mismoG U 'oy un sacerdote anciano V. ;ive la propia veje# en la fe, al servicio del mandato que le ha sido confiado por /risto. ?o se deja condicionar por la edad. 'us setenta y ocho años cumplidos no lo han privado de la juventud del espíritu. 'u innegable fragilidad física no ha hecho mella, en lo más mínimo, en el entusiasmo con que se dedica a su misión de 'ucesor de 0edro. 'igue sus viajes apostólicos por todos los continentes. W es sorprendente constatar cómo su palabra adquiere siempre mayor fuer#a, cómo llega, más que nunca, hasta el cora#ón de las personas. El camino con los ancianos, si está acompañado de una pastoral atenta a las distintas necesidades y carismas, abierta a la participación de todos y dirigida hacia la valori#ación de las capacidades de cada cual, representará una rique#a para toda la 6glesia. Es deseable, por tanto, que lo emprendamos en gran n4mero, con valor, captando su significado profundo de camino de conversión del cora#ón y de don entre generaciones. El año *222, dedicado por las ?aciones Fnidas a los ancianos, es el año dedicado a Dios 0adre en el marco del >ran ubileo. Fna coincidencia providencial que puede ser la ocasión, para las generaciones más jóvenes, jóvenes , de reconsiderar y volver a establecer una relación con la generación de sus propios padres& y para quien ya no es tan joven, de ree$aminar la propia e$istencia colocándola en la perspectiva go#osa del testimonio por el cual U toda la vida cristiana es como una gran peregrinación hacia la casa del Padre, del que se descubre cada día el amor incondicionado a toda criatura humana V. (*) En el año !!!, año jubilar que introduce al pueblo de Dios en el tercer milenio de la era
cristiana, el día *3 de septiembre estará dedicado a los ancianos. Esperamos que no falten a esa importante cita. W confiamos en que la perspectiva del >ran ubileo inspire iniciativas a nivel local, diocesano, nacional e internacional que permitan a las personas ancianas e$presar siempre más, y siempre en mayor n4mero, sus capacidades de participar, de dar esperan#a y de recibir esperan#a. 0orque sólo con ellas, y gracias a ellas, se podrán cantar las alaban#as al 'eñor de generación en generación (cf. Sal 35 32, *). :aticano, &G de octu-re de &CCB
Stanis3a; ylko 'ecretario Cames Brancis ,ard StaOord 0residente
(1) La división « población » del Departamento de asuntos económico-sociales de las Naciones Unidas publicó, el 26 de octubre de 1!, una actuali"ación de los c#lculos $ pro$ecciones en materia demo%r#&ica' n el captulo dedicado al aumento del n*mero de personas pers onas ancianas, resulta, entre otras cosas, +ue los 66 millones de personas de m#s de ocenta aos de edad, presentes o$ en el mundo, est#n destinados a aumentar a ./0 millones en el ao 200, cuando se contar#n entre ellos 2,2 millones de centenarios' (2) Los *ltimos estudios de las Naciones Unidas est#n modi&icando tendiendo siempre a la ba3a las previsiones sobre el aumento de la población en las pró4imas pró4imas d5cadas' l NU78 (ondo de 8oblación 8oblación de las Naciones Unidas), en su s u in&orme sobre el estado de la población mundial de 1!, con&irma esa par#lisis demo%r#&ica' 9ólo en un n*mero mu$ reducido de pases de :&rica si%ue siendo elevada la natalidad' n las otras partes de 7sia asta 7m5rica Latina la tasa de natalidad va moderando el paso cada ve" m#s' (.) La aplicación de estos principios, la +uinta revisión del Plan internacional de acción, acción , as como la revisión de la estrate%ia adoptada en 12 por la 7samblea de las Naciones N aciones Unidas, constitu$en los « ;b3etivos %lobales relativos al enve3ecimiento para el ao 2001 »' (<) Insegnamenti di Giovanni Paolo II =>>, 1 (1!<), p' /<<' () Insegnamenti, Insegnamenti, =, . (1!2), p' 12' (6) ?uan 8ablo >>, Discurso a la >%lesia italiana reunida en 8alermo con motivo del tercer ncuentro eclesial, 3=sservatore omano, omano, 2< de noviembre de 1, p' ' (/) Insegnamenti =, . (1!2), p' 1.0' (!) Insegnamenti >>>, 2 (1!0), p' .' () @&' ?uan 8ablo >>, Aomila durante la =i%ilia de 8entecost5s, 3=sservatore omano, omano, 2/-2! de ma$o, 16, p' /' (10) @onstitución pastoral Gaudium et spes, spes, 1'
(11) Insegnamenti >>>, 2 (1!0), p' .!' (12) @arta encclica )vangelium vitae, vitae, 6' (1.) @arta apostólica Tertio millennio adveniente , -.
VII. Carta de SS uan Pa!lo II a los ancianos. Octu!re "###
Carta de SS 1uan Pablo %% a los Ancianos. 4 de "ctubre de 4VVV
1 mis hermanos y hermanas ancianos P 1unque uno viva setenta años, y el más robusto hasta ochenta, la mayor parte son fatiga in4til porque pasan aprisa y vuelan P ('al 2! 52, *!) *. 'etenta eran muchos años en el tiempo en que el 'almista escribía estas palabras, y eran pocos los que los superaban& hoy, hoy , gracias a los progresos de la medicina y a la mejora de las condiciones sociales y económicas, en muchas regiones del mundo la vida se ha alargado notablemente. 'in embargo, sigue siendo verdad que los años pasan aprisa& el don de la vida, a pesar de la fatiga y el dolor, es demasiado bello y precioso para que nos cansemos de l. 7e sentido el deseo, siendo yo tambin anciano, de ponerme en diálogo con vosotros. -o hago, ante todo, dando gracias a Dios por los dones y las oportunidades que hasta hoy me ha concedido en abundancia. 1l recordar las etapas de mi e$istencia, que se entreme#cla con la historia de gran parte de este siglo, me vienen a la memoria los rostros de innumerables personas, algunas de ellas particularmente queridasG son recuerdos de hechos ordinarios y e$traordinarios, de momentos alegres y de episodios marcados por el sufrimiento. 0ero, por encima de todo, e$perimento la mano providente y misericordiosa de Dios 0adre, el cual P cuida del mejor modo todo lo que e$iste P (*) y que P si le pedimos algo seg4n su voluntad, nos escucha P (* n %, *"). 1 Bl me dirijo con el 'almistaG P Dios mío, me has instruido desde mi juventud, y hasta hoy relato tus maravillas, ahora, en la veje# y las canas, no me abandones, Dios mío, hasta que describa tu bra#o a la nueva generación, tus proe#as y tus victorias e$celsas P ('al 3*3!, *3:*5). Ni pensamiento se dirige con afecto a todos vosotros, queridos ancianos de cualquier lengua o cultura. Cs escribo esta carta en el año que la Crgani#ación de las ?aciones Fnidas, con buen criterio, ha querido dedicar a los ancianos para llamar la atención de toda la sociedad sobre la situación de quien, por el peso de la edad, debe afrontar frecuentemente muchos y difíciles problemas. El 0ontificio /onsejo para los -aicos ha ofrecido ya valiosas pautas de refle$ión sobre este tema.() /on la presente carta deseo solamente e$presaros e$pre saros mi cercanía espiritual, con el estado de ánimo de quien, año tras año, siente crecer dentro de sí una comprensión cada ve# más profunda de esta fase de la vida y, en consecuencia, se da cuenta de la necesidad de un contacto más inmediato con sus coetáneos, para tratar de las cosas que son e$periencia com4n, ponindolo todo bajo la mirada de Dios, el cual nos envuelve con su amor y nos sostiene y conduce con su providencia. . Iueridos hermanos y hermanasG a nuestra edad resulta espontáneo recorrer de nuevo el pasado para intentar hacer una un a especie de balance. Esta mirada retrospectiva permite per mite una valoración más serena y objetiva de las personas que hemos encontrado y de las situaciones vividas a lo largo del camino. El paso del tiempo difumina los rasgos de los
acontecimientos y suavi#a sus aspectos dolorosos. 0or desgracia, en la e$istencia de cada uno hay sobradas cruces y tribulaciones. 1 veces se trata de problemas y sufrimientos que ponen a dura prueba la resistencia res istencia psicofísica y hasta conmocionan qui#ás la fe misma. ?o obstante, la e$periencia enseña que, con la gracia del 'eñor, los mismos sinsabores cotidianos contribuyen con frecuencia a la madure# de las personas, templando su carácter. -a refle$ión que predomina, por encima de los episodios particulares, es la que se refiere al tiempo, el cual transcurre ine$orable. P El tiempo se escapa irremediablemente P, sentenciaba ya el antiguo poeta latino.() El hombre está sumido en el tiempoG en l nace, vive y muere. /on el nacimiento se fija una fecha, la primera de su vida, y con su muerte otra, la 4ltima. Es el alfa y la omega, el comien#o y el final de su e$istencia terrena, como subraya la tradición cristiana al esculpir estas letras del alfabeto griego en las lápidas sepulcrales. ?o obstante, aunque la e$istencia de cada uno de nosotros es limitada y frágil, nos consuela el pensamiento de que, por el alma espiritual, sobrevivimos incluso a la muerte. 1demás, la fe nos abre a una P esperan#a que no defrauda P (cf. Km %, %), indicándonos la perspectiva de la resurrección final. 0or eso la 6glesia usa en la ;igilia pascual estas mismas letras con referencia a /risto vivo, ayer, hoy y siempreG Bl es P principio y fin, alfa y omega. 'uyo es el tiempo y la eternidad P.(") -a e$istencia humana, aunque está sujeta al tiempo, es introducida por /risto en el hori#onte de la inmortalidad. Bl P se ha hecho hombre entre los hombres, para unir el principio con el fin, esto es, el hombre con Dios P.(%) Fn siglo complejo hacia un futuro de esperan#a . 1l dirigirme a los ancianos, s que hablo a personas y de personas que han reali#ado un largo recorrido (cf. 'b ", *). 7ablo a los de mi edad& me resulta fácil, por tanto, buscar una analogía en mi e$periencia personal. ?uestra vida, queridos hermanos y hermanas, ha sido inscrita por la 0rovidencia en este siglo SS, que ha recibido una compleja herencia del pasado y ha sido testigo de numerosos y e$traordinarios acontecimientos. /omo tantas otras pocas de la historia, nuestro siglo ha conocido luces y sombras. ?o todo han sido penumbras. 7ay muchos aspectos positivos que han sido el contrapeso de otros negativos nega tivos o han surgido de stos 4ltimos, como una beneficiosa reacción de la conciencia colectiva. ?o obstante, es cierto :y sería tan injusto como peligroso olvidarlo: que se han producido daños inauditos, que han incidido en la vida de millones y millones de personas. Aastaría pensar en los conflictos surgidos en diversos continentes, debidos a contenciosos territoriales entre Estados o al odio entre diversas etnias. 8ampoco se han de considerar menos graves las condiciones de pobre#a e$trema de amplios sectores sociales en el 'ur del mundo, el vergon#oso fenómeno de la discriminación racial y la sistemática violación de los derechos humanos en muchos países. W, en fin, Tqu decir de los grandes conflictos mundialesJ 'ólo en la primera parte del siglo hubo dos, de una magnitud hasta entonces desconocida por las muertes y la destrucción ocasionadas. -a primera guerra mundial segó la vida de millones de soldados y civiles, truncando la e$istencia de muchos seres humanos casi en la adolescencia o incluso en su niñe#. W, Tqu decir de la segunda guerra mundialJ Estalló tras pocos años de una relativa pa# en el mundo, especialmente en Europa, y fue más trágica que la anterior, con tremendas consecuencias para las naciones y los continentes. ue guerra total, una inaudita e$plosión de odio que se abalan#ó brutalmente tambin sobre la inerme población civil y destruyó generaciones enteras. ue incalculable el tributo pagado en los diversos frentes al delirio blico y terroríficos los estragos llevados a cabo en los campos de e$terminio, autnticos >ólgotas de la poca contemporánea. Durante muchos años, en la segunda mitad del siglo, se ha vivido la pesadilla de la guerra
fría, esto es, la confrontación entre los dos grandes bloques ideológicos contrapuestos, el
Este y el Ceste, con una desenfrenada carrera de armamentos y la amena#a constante de una guerra atómica capa# de destruir la humanidad entera.(O) >racias a Dios, esta página oscura se ha terminado con la caída en Europa de los regímenes totalitarios opresivos, como fruto de una lucha pacífica, que ha empuñado las armas de la verdad y la justicia.(3) 'e ha comen#ado así un arduo pero provechoso proceso de diálogo y reconciliación orientado a instaurar una convivencia más serena y solidaria entre los pueblos. ?o obstante, demasiadas ?aciones están todavía muy lejos de e$perimentar los beneficios de la pa# y la libertad. En los 4ltimos meses, el violento conflicto surgido en la región de los Aalcanes, que ya en los años precedentes había sido teatro de una terrible guerra de carácter tnico, ha suscitado gran conmoción& se ha derramado más sangre, se han intensificado las destrucciones y se han alimentado nuevos odios. 1hora, cuando finalmente el fragor de las armas se ha apaciguado, se comien#a a pensar en la reconstrucción en la perspectiva del nuevo milenio. 0ero, mientras tanto, siguen propagándose tambin en otros continentes numerosos focos de guerra, a veces con masacres y violencias olvidadas demasiado pronto por las crónicas. ". 1unque estos recuerdos y estas dolorosas situaciones actuales nos entristecen, no podemos olvidar que nuestro siglo ha visto surgir sur gir m4ltiples aspectos positivos, los cuales son, al mismo tiempo, motivos de esperan#a para el tercer milenio. 1sí, se ha acrecentado : aunque entre tantas contradicciones, especialmente en lo que se refiere al respeto de la vida de cada ser humano: la conciencia de los derechos humanos universales, proclamados en declaraciones solemnes que comprometen a los pueblos. 1simismo, se ha desarrollado el sentido del derecho de los pueblos al autogobierno, en el marco de relaciones nacionales e internacionales inspirados en la valoración de las identidades culturales y, al mismo tiempo, al respeto de las minorías. -a caída de los sistemas totalitarios, como los del Este europeo, ha hecho percibir mejor y más universalmente el valor de la democracia y del libre mercado, aunque planteando el gran desafío de compaginar la libertad y la justicia social. 8ambin se ha de considerar un gran don de Dios el que las religiones estn intentando, cada ve# con mayor determinación, un diálogo que les permita ser un factor fundamental de pa# y de unidad para el mundo. 8ampoco se ha de olvidar que aumenta en la conciencia com4n el debido reconocimiento a la dignidad de la mujer. 6ndudablemente, queda a4n mucho camino por andar, pero se ha tra#ado el rumbo a seguir. 8ambin es motivo de esperan#a el auge de las comunicaciones que, favorecidas por la tecnología actual, permiten superar los límites tradicionales y hacernos sentir ciudadanos del mundo. Ctro campo importante en el que se ha madurado es la nueva sensibilidad ecológica, la cual merece ser alentada. 8ambin son factores de esperan#a los grandes progresos de la medicina y de las ciencias aplicadas al bienestar del hombre. 1sí pues, hay tantos motivos por los que debemos dar gracias a Dios. 1 pesar de todo, este final de siglo presenta grandes posibilidades de pa# y de progreso. De las mismas pruebas por las que ha pasado nuestra nues tra generación surge una lu# capa# de iluminar los años de nuestra veje#. 'e confirma así un principio muy entrañable para la tradición cristianaG P -as tribulaciones no sólo no destruyen la esperan#a, sino que son su fundamento P.(5) 0or tanto, mientras el siglo y el milenio están llegando a su ocaso y se vislumbra ya el alba de una nueva poca para la humanidad, es importante que nos detengamos a meditar sobre la "
realidad del tiempo que pasa con rapide#, no para resignarnos a un destino ine$orable, sino para valorar plenamente los años que nos n os quedan por vivir. El otoño de la vida %. TIu es la veje#J 1 veces se habla de ella como del otoño de la vida :como ya decía /icerón (2) :, por analogía con las estaciones del año y la sucesión de los ciclos de la
naturale#a. Aasta observar a lo largo del año los cambios de paisaje en la montaña y en la llanura, en los prados, los valles y los bosques, en los árboles y las plantas. 7ay una gran semejan#a entre los biorritmos del hombre y los ciclos de la naturale#a, de la cual l mismo forma parte. 1l mismo tiempo, sin embargo, el hombre se distingue de cualquier otra realidad que lo rodea porque es persona. 0lasmado a imagen y semejan#a de Dios, es un sujeto consciente y responsable. 14n así, tambin en su dimensión espiritual el hombre e$perimenta la sucesión de fases diversas, igualmente fugaces. 1 'an Efrn el 'irio le gustaba comparar la vida con los dedos de una mano, bien para demostrar que los dedos no son más largos de un palmo, bien para indicar que cada etapa de la vida, al igual que cada dedo, tiene una característica peculiar, y P los dedos representan los cinco peldaños sobre los que el hombre avan#a P.(*!) 0or tanto, así como la infancia y la juventud son el periodo en el cual el ser humano está en formación, vive proyectado hacia el futuro y, tomando conciencia de sus capacidades, hilvana proyectos para la edad adulta, tambin la veje# tiene sus ventajas porque :como observa 'an erónimo:, atenuando el ímpetu de las pasiones, P acrecienta la sabiduría, da consejos más maduros P.(**) En cierto sentido, es la poca privilegiada de aquella sabiduría que generalmente es fruto f ruto de la e$periencia, porque P el tiempo es un gran maestro P.(*) Es bien conocida la oración del 'almistaG P Ensñanos a calcular nuestros años, para que adquiramos un cora#ón sensato P ('al 2! 52, *). -os ancianos en la 'agrada Escritura O. P uventud y pelo negro, vanidad P, observa el Eclesiasts (**, *!). -a Aiblia no se recata en llamar la atención sobre la caducidad de la vida y del tiempo, que pasa ine$orablemente, a veces con un realismo descarnadoG P ;anidad de vanidades ... vanidad de vanidades, todo vanidad P (Io *, ). TIuin no conoce esta severa advertencia del antiguo 'abioJ ?osotros los ancianos, especialmente nosotros, enseñados por la e$periencia, lo entendemos muy bien. ?o obstante este realismo desencantado, la Escritura conserva una visión muy positiva del valor de la vida. El hombre sigue siendo un ser creado P a imagen de Dios P (cf. >n *, O) y cada edad tiene su belle#a y sus tareas. Nás a4n, la palabra de Dios muestra una gran consideración por la edad avan#ada, hasta el punto de que la longevidad es interpretada como un signo de la benevolencia divina (cf. >n **, *!:). /on 1braham, del cual se subraya el privilegio de la ancianidad, dicha benevolencia se convierte en promesaG P De ti har una nación grande y te bendecir. Engrandecer tu nombre& y s t4 una bendición. Aendecir a quienes te bendigan y maldecir a quienes te maldigan. 0or ti se bendecirán todos los linajes de la tierra P (>n *, :). unto a l está 'ara, la mujer que vio envejecer su propio cuerpo pero que e$perimentó, en la limitación de la carne ya marchita, el poder de Dios, que suple la insuficiencia humana. Noiss es ya anciano cuando Dios le confía la misión de hacer salir de Egipto al pueblo elegido. -as grandes obras reali#adas en favor de 6srael por mandato del 'eñor no las lleva a cabo en su juventud, sino ya entrado en años. Entre otros o tros ejemplos de ancianos, quisiera citar la figura de 8obías, el cual, con humildad y valentía, se compromete a observar la ley de Dios, a ayudar a los necesitados y a soportar con paciencia la ceguera hasta que e$perimenta la %
intervención finalmente sanadora del ángel de Dios (cf. 8b , *O:*3)& tambin la de Elea#ar, cuyo martirio es un testimonio de singular generosidad y fortale#a (cf. Nac O, *5:*). 3. El ?uevo 8estamento, inundado de la lu# de /risto, nos ofrece asimismo figuras elocuentes de ancianos. El Evangelio de -ucas comien#a presentando una pareja de esposos P de avan#ada edad P (*, 3), 6sabel y [acarías, los padres de uan Aautista. 1 ellos se dirige la misericordia del 'eñor (cf. -c *, %:%. 2:32)& a [acarías, ya anciano, se le anuncia el
nacimiento de un hijo. -o subraya l mismoG P yo soy viejo y mi mujer avan#ada en edad P (-c *, *5). Durante la visita de Naría, su anciana prima 6sabel, llena del Espíritu 'anto, e$clamaG P Aendita t4 entre las mujeres y bendito el fruto de tu seno P (-c *, "). 1l nacer uan Aautista, [acarías proclama el himno del Aenedictus. 7e aquí una admirable pareja de ancianos, animada por un profundo espíritu de oración. En el templo de erusaln, Naría y os, que habían llevado a es4s para ofrecerlo al 'eñor o, mejor dicho, para rescatarlo como primognito seg4n la -ey, se encuentran con el anciano 'imeón, que durante tanto tiempo había esperado la venida del Nesías. 8omando al niño en sus bra#os, 'imeón bendijo a Dios y entonó el ?unc dimitisG P 1hora, 'eñor, puedes, seg4n seg 4n tu palabra, dejar que tu siervo se vaya en pa#... P (-c , 2). unto a l encontramos a 1na, una viuda de ochenta y cuatro años que frecuentaba asiduamente el 8emplo y que tuvo en aquella ocasión el go#o de ver a es4s. Cbserva el Evangelista que se puso a alabar a Dios P y hablaba del niño a todos los que esperaban la redención de erusaln P (-c , 5). 1nciano es ?icodemo, notable miembro del 'anedrín, que visita a es4s por la noche para que no lo vean. El divino Naestro le revelará que el 7ijo de Dios es Bl, venido para salvar al mundo (cf. n , *:*). ;olvemos a encontrar a ?icodemo en el momento de la sepultura de /risto, cuando, llevando una me#cla de mirra y áloe, supera el miedo y se manifiesta como discípulo del /rucificado (cf. n *2, 5:"!). Iu testimonios tan confortadores ?os recuerdan cómo el 'eñor, en cualquier edad, pide a cada uno que aporte sus propios talentos. El servicio al Evangelio no es una cuestión de edad W, Tqu podemos decir del anciano 0edro, llamado a dar testimonio de su fe con el martirioJ Fn día, es4s le había dichoG Pcuando eras joven, t4 mismo te ceñías, e ibas adonde querías& pero cuando llegues a viejo, e$tenderás tus manos y otro te ceñirá y te llevará adonde t4 no quieras P (n *, *5). /omo 'ucesor de 0edro, estas palabras me afectan muy directamente y me hacen sentir profundamente la necesidad de tender las manos hacia las de /risto, obedeciendo su mandatoG P 'ígueme P (n *, *2). 5. El 'almo 2 2*, como sinteti#ando los maravillosos testimonios de ancianos que encontramos en la Aiblia, proclamaG P El justo crecerá como una palmera, se al#ará como un cedro del -íbano& ... En la veje# seguirá dando fruto y estará lo#ano y frondoso para proclamar que el 'eñor es justo P (*, *%:*O). El apóstol 0ablo, hacindose eco del 'almista, escribe en la carta a 8itoG P que los ancianos sean sobrios, dignos, sensatos, sanos en la fe, en la caridad, en la paciencia, en el sufrimiento& que las ancianas asimismo sean en su porte cual conviene a los santos ...& para que enseñen a las jóvenes a ser amantes de sus maridos y de sus hijos P (, :%). 1sí pues, a la lu# de la enseñan#a y seg4n la terminología propia de la Aiblia, la veje# se presenta como un P tiempo favorable fav orable P para la culminación de la e$istencia humana y forma parte del proyecto divino sobre cada hombre, como ese momento de la vida en el que todo confluye, permitindole de este modo comprender mejor el sentido de la vida y alcan#ar la P sabiduría del cora#ón P. P -a ancianidad venerable : O
advierte el libro de la 'abiduría: no es la de los muchos días ni se mide por el n4mero de años& la verdadera canicie para el hombre es la prudencia, y la edad provecta, una vida inmaculada P (", 5:2). Es la etapa definitiva de la madure# humana y, a la ve#, e$presión de la bendición divina. Depositarios de la memoria colectiva 2. En el pasado se tenía un gran respeto por los ancianos. 1 este propósito, el poeta latino Cvidio escribíaG P En un tiempo, había una gran reverencia por la cabe#a canosa P.(*) 'iglos antes, el poeta griego ocílides amonestabaG P Kespeta el cabello blancoG ten con el anciano sabio la misma consideración que tienes con tu padre P.(*") 'i nos detenemos a anali#ar la situación actual, constatamos cómo, en algunos pueblos, la ancianidad es tenida
en gran estima y aprecio& en otros, sin embargo, lo es mucho menos a causa de una mentalidad que pone en primer trmino la utilidad inmediata y la productividad del hombre. 1 causa de esta actitud, la llamada tercera o cuarta edad es frecuentemente infravalorada, y los ancianos mismos se sienten inducidos a preguntarse si su e$istencia es todavía 4til. 'e llega incluso a proponer con creciente insistencia la eutanasia como solución para las situaciones difíciles. 0or desgracia, el concepto de eutanasia ha ido perdiendo en estos años para muchas personas aquellas aq uellas connotaciones de horror que suscita naturalmente en quienes son sensibles al respeto de la vida. /iertamente, puede suceder que, en casos de enfermedad grave, con dolores insoportables, las personas aquejadas sean tentadas por la desesperación, y que sus seres queridos, o los encargados de su cuidado, se sientan impulsados, movidos por una compasión malentendida, a considerar como ra#onable la solución de una P muerte dulce P. 1 este propósito, es preciso recordar que la ley moral consiente la renuncia al llamado Pensañamiento teraputico P, e$igiendo sólo aquellas curas que son parte de una normal asistencia mdica. 0ero eso es muy diverso de la eutanasia, entendida como provocación directa de la muerte. Nás allá de las intenciones y de las circunstancias, la eutanasia sigue siendo un acto intrínsecamente malo, una violación de la ley divina, una ofensa a la dignidad de la persona humana.(*%) *!. Es urgente recuperar una adecuada perspectiva desde la cual se ha de considerar la vida en su conjunto. Esta perspectiva es la eternidad, de la cual la vida es una preparación, significativa en cada una de sus fases. 8ambin la ancianidad tiene una misión que cumplir en el proceso de progresiva madure# del ser humano en camino hacia la eternidad. De esta madure# se beneficia el mismo grupo social del cual forma parte el anciano. -os ancianos ayudan a ver los acontecimientos terrenos con más sabiduría, porque las vicisitudes de la vida los han hecho e$pertos y maduros. Ellos son depositarios de la memoria colectiva y, por eso, intrpretes privilegiados del conjunto de ideales y valores comunes que rigen y guían la convivencia social. E$cluirlos es como recha#ar el pasado, en el cual hunde sus raíces el presente, en nombre de una modernidad sin memoria. -os ancianos, gracias a su madura e$periencia, están en condiciones de ofrecer a los jóvenes consejos y enseñan#as preciosas. Desde esta perspectiva, los aspectos de la fragilidad humana, relacionados de un modo más visible con la ancianidad, son una llamada a la mutua dependencia y a la necesaria solidaridad que une a las generaciones entre sí, porque toda persona está necesitada de la otra y se enriquece con los dones y carismas de todos. 1 este respecto son elocuentes las consideraciones de un poeta que aprecio, el cual escribeG P ?o es eterno sólo el futuro, no sólo... 'í, tambin el pasado es la era de la eternidadG lo que ya ha sucedido, no volverá hoy como antes... ;olverá, sin embargo, como 6dea, no volverá como l mismo P(*O). P 7onra a tu padre y a tu madre P 3
**. T0or qu, entonces, no seguir tributando al anciano aquel respeto tan valorado en las sanas tradiciones de muchas culturas en todos los continentesJ 0ara los pueblos del ámbito influenciado por la Aiblia, la referencia ha sido, a travs de los siglos, el mandamiento del DecálogoG P 7onra a tu padre y a tu madre P, un deber, por lo demás, reconocido universalmente. De su plena y coherente aplicación no ha surgido solamente el amor de los hijos a los padres, sino que tambin se ha puesto de manifiesto el fuerte vínculo que e$iste entre las generaciones. Donde el precepto es reconocido y cumplido fielmente, los ancianos saben que no corren peligro de ser considerados un peso in4til y embara#oso. El mandamiento enseña, además, a respetar a los que nos han precedido y todo el bien que han hechoG P tu padre y tu madre P indican el pasado, el vínculo entre una generación y otra, la condición que hace posible la e$istencia misma de un pueblo. 'eg4n la doble redacción
propuesta por la Aiblia (cf. E$ !, :*3& :*3 & Dt %, O:*), este mandato divino ocupa el primer puesto en la segunda 8abla, la que concierne a los deberes del ser humano hacia sí s í mismo y hacia la sociedad. Es el 4nico al que se añade una promesaG P 7onra a tu padre y a tu madre, para que se prolonguen tus días sobre s obre la tierra que el 'eñor, tu Dios, te va a dar P (E$ ( E$ !, *& cf. Dt %, *O). *. P 0onte en pie ante las canas y honra el rostro del anciano P (-v *2, ). 7onrar a los ancianos supone un triple deber hacia ellosG acogerlos, asistirlos y valorar sus cualidades. En muchos ambientes eso sucede casi espontáneamente, como por costumbre inveterada. En otros, especialmente en las ?aciones desarrolladas, parece obligado un cambio de tendencia para que los que avan#an en años puedan envejecer con dignidad, sin temor a quedar reducidos a personas que ya no cuenta nada. Es preciso convencerse de que es propio de una civili#ación plenamente humana respetar y amar a los ancianos, porque ellos se sienten, a pesar del debilitamiento de las fuer#as, parte viva de la sociedad. Wa observaba /icerón que P el peso de la edad es más leve para el que se sienterespetado y amado por los jóvenes P.(*3) El espíritu humano, por lo demás, a4n participando del envejecimiento del cuerpo, en un cierto sentido permanece siempre joven si vive orientado hacia lo eterno& esta perenne juventud se e$perimenta mejor cuando, cuando , al testimonio interior de la buena conciencia, se une el afecto atento y agradecido de las personas queridas. El hombre, entonces, como escribe 'an >regorio ?acianceno, P no envejecerá en el espírituG aceptará la disolución del cuerpo como el momento establecido para la necesaria libertad. Dulcemente transmigrará hacia el más allá donde nadie es inmaduro o viejo, sino que todos son perfectos en la edad espiritual P.(*5) 8odos 8odo s conocemos ejemplos elocuentes de ancianos con una sorprendente juventud y vigor de espíritu. 0ara quien los trata de cerca, son estímulo con sus palabras y consuelo con el ejemplo. Es de desear que la sociedad valore plenamente a los ancianos, que en algunas regiones del mundo :pienso en particular en frica: son considerados justamente como Pbibliotecas vivientes P de sabiduría, custodios de un inestimable patrimonio de testimonios humanos y espirituales. 1unque es verdad que a nivel físico tienen generalmente necesidad de ayuda, tambin es verdad que, en su avan#ada edad, pueden ofrecer apoyo a los jóvenes que en su recorrido se asoman al hori#onte de la e$istencia para probar los distintos caminos. Nientras hablo de los ancianos, no puedo dejar de dirigirme tambin a los jóvenes para invitarlos a estar a su lado. Cs e$horto, queridos jóvenes, a hacerlo con amor y generosidad. -os ancianos pueden daros mucho más de cuanto podáis imaginar. En este sentido, el -ibro del Eclesiástico diceG P ?o desprecies lo que cuentan los viejos, que ellos tambin han aprendido de sus padres P (5, 2)& 5
P 1cude a la reunión de los ancianos& Tque hay un sabioJ, j4ntate a l P (O, ")& porque P qu bien parece la sabiduría en los viejos P (%, %). *. -a comunidad cristiana puede recibir mucho de la serena presencia de quienes son de edad avan#ada. 0ienso, sobre todo, en la evangeli#aciónG su eficacia no depende principalmente de la eficiencia operativa. En cuantas familias los nietos reciben de los abuelos la primera educación en la fe 0ero la aportación beneficiosa de los ancianos puede e$tenderse a otros muchos campos. El Espíritu act4a como y donde quiere, sirvindose no pocas veces de medios humanos que cuentan poco a los ojos del mundo. /uántos encuentran comprensión y consuelo en las personas ancianas, solas o enfermas, pero capaces de infundir ánimo mediante el consejo afectuoso, la oración silenciosa, el testimonio del sufrimiento acogido con paciente abandono 0recisamente cuando las energías disminuyen y se reducen las capacidades operativas, estos hermanos y hermanas nuestros son más valiosos en el designio misterioso de la 0rovidencia. 8ambin desde esta
perspectiva, por tanto, además de la evidente e$igencia psicológica del anciano mismo, el lugar más natural para vivir la condición de ancianidad es el ambiente en el que l se siente P en casa P, entre parientes, conocidos y amigos, y donde puede reali#ar todavía alg4n servicio. 1 medida que se prolonga la media de vida y crece del n4mero de los ancianos, será cada ve# más urgente promover esta cultura de una ancianidad acogida y valorada, no relegada al margen. El ideal sigue siendo la permanencia del anciano en la familia, con la garantía de eficaces ayudas sociales para las crecientes necesidades que conllevan la edad o la enfermedad. 'in embargo, hay situaciones en las que las mismas circunstancias aconsejan o imponen el ingreso en P residencias de ancianos P, para que el anciano pueda go#ar de la compañía de otras personas y recibir una asistencia específica. Dichas instituciones son, por tanto, loables y la e$periencia dice que pueden dar un precioso servicio, en la medida en que se inspiran en criterios no sólo de eficacia organi#ativa, sino tambin de una atención afectuosa. 8odo es más fácil, en este sentido, si se establece una relación con cada uno de los ancianos residentes por parte de familiares, amigos y comunidades parroquiales, que los ayude a sentirse personas amadas y todavía 4tiles para la sociedad. 'obre este particular, Tcómo no recordar con admiración y gratitud a las /ongregaciones religiosas y los grupos de voluntariado, que se dedican con especial cuidado precisamente a la asistencia de los ancianos, sobre todo de aquellos más pobres, abandonados o en dificultadJ Nis queridos ancianos, que os encontráis en precarias condiciones por la salud u otras circunstancias, me siento afectuosamente cercano a vosotros. /uando Dios permite nuestro sufrimiento por la enfermedad, la soledad u otras ra#ones relacionadas con la edad avan#ada, nos da siempre la gracia y la fuer#a para que nos unamos con más amor al sacrifico del 7ijo y participemos con más intensidad en su proyecto salvífico. Dejmonos persuadirG Bl es 0adre, 0 adre, un 0adre rico de amor y misericordia 0ienso de modo especial en vosotros, viudos y viudas, que os habis quedado solos en el 4ltimo tramo de la vida& en vosotros, religiosos y religiosas ancianos, que por muchos años habis servido fielmente a la causa del Keino de los cielos& en vosotros, queridos hermanos en el 'acerdocio y en el Episcopado, que por alcan#ar los límites de edad habis dejado la responsabilidad directa del ministerio pastoral. -a 6glesia a4n os necesita. Ella aprecia los servicios que podis seguir prestando en m4ltiples campos de apostolado, cuenta con vuestra oración constante, espera vuestros consejos fruto de la e$periencia, y se enriquece del testimonio evanglico que dais día tras día. P Ne enseñarás el sendero de la vida, me saciarás de go#o en tu presencia P ('al *% *O, **) 2
*". Es natural que, con el paso de los años, llegue a sernos familiar el pensamiento del P ocaso de la vida P. ?os lo recuerda, al menos, el simple hecho de que la lista de nuestros parientes, amigos y conocidos se va reduciendoG r educiendoG nos damos cuenta de ello en varias circunstancias, por ejemplo, cuando nos juntamos en reuniones de familia, encuentros con nuestros compañeros de la infancia, del colegio, de la universidad, del servicio militar, con nuestros compañeros del seminario... El límite entre la vida y la muerte recorre nuestras comunidades y se acerca a cada uno de nosotros ine$orablemente. 'i la vida es una peregrinación hacia la patria celestial, la ancianidad es el tiempo en el que más naturalmente se mira hacia umbral de la eternidad. 'in embargo, tambin a nosotros, ancianos, nos cuesta resignarnos ante la perspectiva de este paso. En efecto, ste presenta, en la condición humana marcada por el pecado, una dimensión de oscuridad que necesariamente nos entristece y nos da miedo. En realidad, Tcómo podría ser de otro modoJ El hombre está hecho para la vida, mientras que la muerte :como la Escritura nos e$plica desde las primeras páginas (cf. >n :): no estaba en el proyecto original de Dios, sino que
ha entrado sutilmente a consecuencia del pecado, fruto de la P envidia del diablo P ('b , "). 'e comprende entonces por qu, ante esta tenebrosa realidad, el hombre reacciona y se rebela. Es significativo, en este sentido, que es4s mismo, P probado en todo igual que nosotros, e$cepto en el pecado P (7b ", *%), haya tenido miedo ante la muerteG P 0adre mío, si es posible, que pase de mí esta copa P (Nt O, 2). W Tcómo olvidar sus lágrimas ante la tumba del amigo -á#aro, a pesar de que se disponía a resucitarlo (cf. n **, %)J 14n cuando la muerte sea racionalmente comprensible bajo el aspecto biológico, no es posible vivirla como algo que nos resulta P natural P. /ontrasta con el instinto más profundo del hombre. 1 este propósito ha dicho el /oncilioG P 1nte la muerte, el enigma de la condición humana alcan#a su culmen. El hombre no sólo es atormentado por el dolor y la progresiva disolución del cuerpo, sino tambin, y a4n más, por el temor de la e$tinción perpetua P.(*2) /iertamente, el dolor no tendría consuelo si la muerte fuera la destrucción total, el final de todo. 0or eso, la muerte obliga al hombre a plantearse las preguntas radicales sobre el sentido mismo de la vidaG Tqu hay más allá del muro de sombra de la muerteJ TEs sta el fin definitivo de la vida o e$iste algo que la superaJ *%. ?o faltan, en la cultura de la humanidad, desde los tiempos más antiguos hasta nuestros días, respuestas reductivas, que limitan la vida a la que vivimos en esta tierra. 6ncluso en el 1ntiguo 8estamento, algunas observaciones del -ibro del Eclesiasts hacen pensar en la ancianidad como en un edificio en demolición y en la muerte como en su total y definitiva destrucción (cf. *, *:3). 0ero, precisamente a la lu# de estas respuestas pesimistas, adquiere mayor relieve la perspectiva llena de esperan#a que se deriva del conjunto de la Kevelación y especialmente del EvangelioG Dios P no es un Dios de muertos, sino de vivos P (-c !, 5). /omo afirma el apóstol 0ablo, el Dios que da vida a los muertos (cf. Km ", *3) dará la vida tambin a nuestros cuerpos mortales (cf. ibíd., 5, **). W es4s dice de sí mismoG P Wo soy la resurrección y la vida. El que cree en mí, aunque muera, vivirá& y todo el que vive y cree en mí, no morirá jamás P (n **, %:O). /risto, habiendo cru#ado los confines de la muerte, ha revelado la vida que hay más allá de este límite, en aquel P territorio P ine$plorado por el hombre que es la eternidad. Bl es el primer 8estigo de la vida inmortal& en Bl la esperan#a humana se revela plena de inmortalidad. P 1unque nos entristece la certe#a de la muerte, nos consuela la promesa de la futura inmortalidad P.(!) 1 estas palabras, que la -iturgia ofrece a los creyentes como consuelo en la hora de la *!
despedida de una persona querida, sigue un anuncio de esperan#aG P 0orque la vida de los que en ti creemos, 'eñor, no termina, se transforma& y al deshacerse nuestra morada terrenal, adquirimos una mansión eterna en el cielo P.(*) En /risto, la muerte, realidad dramática y desconcertante, es rescatada y transformada, hasta presentarse como una P hermana P que nos conduce a los bra#os del 0adre.() *O. -a fe ilumina así el misterio de la muerte e infunde serenidad en la veje#, no considerada y vivida ya como espera pasiva de un acontecimiento destructivo, sino como acercamiento prometedor a la meta de la plena madure#. 'on años para vivir con un sentido de confiado abandono en las manos de Dios, 0adre providente y misericordioso& un periodo que se ha de utili#ar de modo creativo con vistas a profundi#ar en la vida espiritual, mediante la intensificación de la oración y el compromiso de una dedicación a los hermanos en la caridad. 0or eso son loables todas aquellas iniciativas sociales que permiten a los ancianos, ya el seguir cultivándose física, intelectualmente o en la vida de relación, ya el ser 4tiles, poniendo a disposición de los otros el propio tiempo, las propias capacidades y la propia e$periencia. De este modo, se conserva y aumenta el gusto de la vida, don fundamental de Dios. 0or otra parte, este gusto por la vida no contrarresta el deseo de
eternidad, que madura en cuantos tienen una e$periencia espiritual profunda, como bien nos enseña la vida de los 'antos. El Evangelio nos recuerda, a este propósito, las palabras del anciano 'imeón, que se declara preparado para morir una ve# que ha podido estrechar entre sus bra#os al Nesías esperadoG P 1hora, 'eñor, puedes, seg4n tu palabra, dejar que tu siervo se vaya en pa#, porque han visto mis ojos tu salvación P (-c , 2:!). El apóstol 0ablo se debatía, apremiado por ambas partes, entre el deseo de seguir viviendo para anunciar el Evangelio y el anhelo de P partir y estar con /risto P (lp *, ). 'an 6gnacio de 1ntioquía nos dice que, mientras iba go#oso a sufrir el martirio, oía en su interior la vo# del Espíritu 'anto, como P agua P viva que le brotaba de dentro y le susurraba la invitaciónG P ;en al 0adre P.() -os ejemplos podrían continuar a4n. En modo alguno ensombrecen el valor de la vida terrena, que es bella a pesar de las limitaciones y los sufrimientos, y ha de ser vivida hasta el final. 0ero nos recuerdan que no es el valor 4ltimo, de tal manera que, desde una perspectiva cristiana, el ocaso de la e$istencia terrena terren a tiene los rasgos característicos de un P paso P, de un puente tendido desde la vida a la vida, entre la frágil e insegura alegría de esta tierra y la alegría plena que el 'eñor reserva a sus siervos fielesG P Entra en el go#o de tu 'eñor P (Nt %, *). Fn augurio de vida *3. /on este espíritu, mientras os deseo, queridos hermanos y hermanas ancianos, que viváis serenamente los años que el 'eñor haya dispuesto para cada uno, me resulta espontáneo compartir hasta el fondo con vosotros los sentimientos que me animan en este tramo de mi vida, despus de más de veinte años de ministerio en la sede de 0edro, y a la espera del tercer milenio ya a las puertas. 1 pesar de las limitaciones que me han sobrevenido con la edad, conservo el gusto de la vida. Doy gracias al 'eñor por ello. Es hermoso poderse gastar hasta el final por la causa del Keino de Dios. 1l mismo tiempo, encuentro una gran pa# al pensar en el momento en el que el 'eñor me llameG de vida a vida 0or eso, a menudo me viene a los labios, sin asomo de triste#a alguna, una oración que el sacerdote recita despus de la celebración eucarísticaG 6n hora mortis meae voca me, et iube me venire ad te& en la hora de mi muerte llámame, y mándame ir a ti. Es la oración de la esperan#a cristiana, que nada quita a la alegría de la hora presente, sino que pone el futuro en manos de la divina bondad. **
*5. P 6ube me venire ad teG ste es el anhelo más profundo del cora#ón humano, incluso para el que no es consciente de ello. /oncdenos, /on cdenos, 'eñor de la vida, la gracia de tomar conciencia l4cida de ello y de saborear como un don, rico de ulteriores promesas, todos los momentos de nuestra vida. 7a# que acojamos con amor tu voluntad, ponindonos cada día en tus manos misericordiosas. /uando venga el momento del P paso P definitivo, concdenos afrontarlo con ánimo sereno, sin pesadumbre por lo que dejemos. 0orque al encontrarte a 8i, despus de haberte buscado tanto, nos encontraremos con todo valor autntico e$perimentado aquí en la tierra, junto a quienes nos han precedido en el signo de la fe y de la esperan#a. W t4, Naría, Nadre de la humanidad peregrina, ruega por nosotros P ahora y en la hora de nuestra muerte P. Nantnnos siempre muy unidos a es4s, tu 7ijo amado y hermano nuestro, 'eñor de la vida y de la gloria. 1mn
