Autores MIGUEL ANGEL ARCAS PATRICIO FLSIOTERAPEUTA ESTATUTARIO DEL SERVICIO MURCIANO DE SALUD,
H.G.U.
"J. M. MORALES MESEGUER" PIÍOFCSOR ASOCIADO DE LA ESCUELA UNIVERSITARIA OE FISIOTERAPIA UNIVERSIDAD CATÓLICA SAN ANTONIO DE MURCIA DIANA MARÍA GAL VEZ DÜVINGJIÜ FLSIOTERAPEUTA ESTATUTARIA DEL SERVICIO MURCIANO DE SALUD.
H.G.U.
"J. M. MORALES MESEGUER" PROFESORA ASOCIADA DE LA ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA UNIVERSIDAD CATÓLICA SAN ANTONIO DE MURCIA JUAN CARLOS LEÓN CASIHO FLSIOTERAPEUTA ESTATUTARIO DEL SERVICIO MURCIANO DE SAIUD. "J. M. MORALES MESEGUER"
H.G.U.
PROFESOR ASOCIADO DE LA ESCUELA UNIVERSITARIA OE FISIOTERAPIA UNIVERSIDAD CATÓLICA SAN ANTONIO DE MURCIA SIXTO L. PANIAC.UA ROMÁN FlSIOTERAPEUTA ESTATUTARIO DEL SERVICIO MURCIANO DE SALUD.
H.G.U.
" J. M. MORALES MESEGUER" PROFESOR ASOCIADO DE LA ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA UNIVERSIDAD CATÓLICA SAN ANTONIO DE MURCIA MARÍA PeuiCER ALONSO FlSIOTERAPEUTA ESTATUTARIA DEL SERVICIO MURCIANO DE SALUD. H.G.U. " J. M. MORALES MESEGUER" PROFESORA ASOCIADA DE LA ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA UNIVERSIDAD CATÓLICA SAN ANTONIO DE MURCIA
Colaboradores MARÍA UEL CARMEN MORAGA OHJU FLSIOTERAPEUTA DEL OSAKJDET2A (SERVICIO VASCO DE SALUD) é
PEDRO JOSÉ UBEOA RUIZ FARMACÉUTICO ESPECIALISTA EN MICROQIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA
©Editorial Mad, S.L. Primera edición, noviembre 2004. Depósito Legal: SE-4182-2004 (Módulo I) (588 páginas). Derechos de edición reservados a favor de EDITORIAL MAD, S.L. MPKESO eN FSPANA. Diseño Portada: EDITORIAL MAD, S.L. Edita: EDITORIAL MAD, S.L. Plg. Merka, c/B. Naves 1 y 3. 41500 ALCALÁ DE GUADAIRA (Sevilla). Telf.: 902 452 900 ISBN: 84-665-3836-4. ISBN obra completa: 84-665-3837-2.
Coordinación editorial: José Manuel Pérez Santana Coordinación técnica: Estanislao Martos Sánchez Diseño interior: M. Paz Martínez Sousa Diseno Portada: Julián León Castro Ilustraciones: Carmela Rubio Jiménez Composición y montaje: Maribel Caraballo Gatón y Mónica Núñez Rodríguez a
Queda rigurosamente prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento sin la autorización por escrito del editor.
C o p y r i g h t e d material
Ìndice Tema 1. Artrología y cinesiologia
11
Tema 2. Mioloqía. Balance muscular
31
Tema 3. Cinesiterapia. Modalidades
83
Tema 4. Mecanoterapia
99
Tema 5. Técnicas de musculación
115
Tema 6. Facilitaciones neuromusculares
133
Tema 7 Estiramientos m i o t p n d i n n s n s
L4Z
Tema 8. Masoterapia
165
Tema 9. Técnicas de relajación
189
Tema 10. Ergonomia e higiene postural
201
Tema 11. Osteopatia
219
Tema 12. Vendajes funcionales
227
Tema 1 3 . la m a r r h a
231
Tema 14. Electroterapia
251
Tema 15. Ultrasonidos
301
Tema 16. Magnetoterapia. Láser
317
Tema 17. Rayos UVA. Infrarrojos. Termoterapia y crioterapia
335
Tema 18. Hidroterapia e hidrología
361
Tema 19. Procesos inflamatorios
387
Tema 20. Procesos degenerativos
421
Tema 21. Enfermedades del colágeno. Fibromialgia
449
Tema 22. Enfermedades de Dupuytren y Ledderhose
463
Tema 23. Cervicalgias
471
Tema 24. Dorsalqias. Lumbalqias
499
Tema 25. Degeneración y hernias discales
529
Tema 26. Síndromes canaliculares
543
Tema 27. Síndromes compartimentâtes
555
Tema 28. Enfermedades óseas y necrosis asépticas
563
Bibliografía
581
UNIDAD DIDÁCTICA 1
4.3. Trazado de los contornos A veces las articulaciones son tan pequeñas, por ejemplo la de los dedos, que se hace necesario un mecanismo distinto para su medición. Se emplea un f i n o hilo do plomo maleable que se adapta fácilmente al contorno de los segmentos que delimitan la articulación. Posteriormente el hilo con el contorno marcado se lleva sobre un transportador de ángulos donde quedan reflejados los grados del desplazamiento articular.
Medición
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articular
con
vi
trazado
de
contornos
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Unidad
Didáctica
Miología. Balance Muscu
1 . E l músculo 1.1. Tipos de músculos 1.2. Características fisiológicas del músculo esquelético 2.
La contracción en el músculo e s t r i a d o 2 . 1 . La unidad motora 2.2. La relajación
3.
Valoración m u s c u l a r 3 . 1 . Valoración muscular analítica 3.2. Valoración muscular mecanizada 3.3. Conceptos de debilidad, retracción y contractura 3.4. Compensaciones
4.
musculares
V a l o r a c i o n e s m u s c u l a r e s analíticas d e l c u e r p o 4 . 1 . Músculos del m i e m b r o inferior 4.2. Músculos del tronco 4.3. Músculos del m i e m b r o superior 4.4. Músculos de la cabeza y cara
CoDvria
UNIDAD DIDÁCTICA 2
1. El m ú s c u l o Aproximadamente el 4 0 % del volumen del cuerpo esta constituido por músculos esqueléticos y o t r o 5 o 1 0 % por músculo liso o cardiaco. La función del movimiento se realiza en orejanos pluricelulares por medio de células altamente especializadas denominadas fibras musculares. Dichas fibras tienen la capacidad de contraerse como respuesta a un estímulo determinado. Los músculos de los miembros y del t r o n c o proceden embriológicamente del miómero. El miotoma es la capa celular situada entre el somito primitivo llamado esclerotoma y el dermatoma. En la fase de proliferación se divide en dos zonas: una dorsal llamada epímero del cual derivará la musculatura del tronco, y otra ventral llamada hipómero, que originara la musculatura de la pared ventral del t r o n c o y la de los miembros. En el proceso de migración a través de la matriz extracelular embrionaria pierden la capacidad mitótica y se f o r m a n los mioblastos, los cuales se unirán para formar las fibras musculares definitivas. La procedencia de la musculatura cefálica viene por: -
La diferenciación in sita del mesodermo cefálico.
-
La diferenciación muscular directa, procedente de células de la cresta neuronal, o indirectamente, a través del ectomesodermo
-
Mioblastos procedentes de algunos somitos occipitales.
1.1. Tipos de músculos Dependiendo de su morfología, estructura y localización existen tres tipos de musculos en todos los vertebrados: A)
Músculos lisos. Localizados en las paredes de las visceras e inervado por el sistema nervioso vegetativo. Formados por células fusiformes, delgadas y cortas, cuyo núcleo se encuentra centrado en el citoplasma. Se d e n o m i n a n músculos de contracción involuntaria, viscerales o músculos blancos.
B)
Músculo cardíaco. Se localiza en el corazón. Su característica principal es la de ser un músculo involuntario y estriado a la vez.
C)
Músculos estriados o esqueléticos. Formados por células longilíneas, multinucleadas, sus núcleos ocupan una posición periférica subyacente a la m e m brana celular. El citoplasma presenta una serie de estriaciones transversales. Inervado por el sistema nervioso central, se les denomina músculos de contrac ción voluntaria, esqueléticos, rojos o estriados.
Cada músculo consta de una porción carnosa central, el cuerpo o vientre y de unas extremidades por medio de las cuales realiza sus fijaciones o inserciones, bien por medio de tendones, aponeurosis, fascias, etc
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MIOLOGÍA. BALANCE MUSCULAR
Atendiendo a sus diferentes características podemos clasificar los músculos cié la siguiente manera: 1.
Por su forma; hay músculos largos, cortos, anchos, planos. Si los músculos son tan largos que atraviesan más de una articulación se llamaran poliarticulares, biarticulares si las articulaciones que atraviesa son dos y monoarticulares si únicamente actúan sobre una articulación.
2.
Por su situación; hablaremos de músculos superficiales o cutáneos y p r o f u n dos o subaponeuróticos.
3.
Por su orientación respecto a las fibras de tracción; según la orientación de los fascículos, puede ser paralela, oblicua o espiral a la linea de tracción ejercida sobre sus tendones. Si son paralelos serán músculos planos, cortos y cuadriláteros, o largos y acintados. Si son oblicuos, se clasifican en triangulares o penniformes (en forma de pluma).
También se encuentran los músculos que no se insertan en el esqueleto y son los músculo-cutáneos, algunos forman anillos alrededor de orificios naturales, tales como ojos, ano, etc. y son los orbiculares o esfínteres. Según Ranvier se pueden dividir los músculos en: músculos con predominio cinetico y son con poco t o n o , f u e r t e m e n t e contráctiles, muy elásticos, con cronaxia débil, largos y delgados y con poca resistencia a la fatiga. Y músculos con predominio iónico, poco contráctiles y elásticos, color rojo oscuro, cronaxia elevada, cortos y gruesos, y con gran resistencia a la fatiga.
1.2. Características fisiológicas del músculo esquelético -
Las fibras musculares. Vanan de 10 a 80 mieras de diámetro. Están formadas por subunidades cada vez mas pequeñas llamadas miof¡brillas. Cada fibra muscular esta inervada por una sola terminación nerviosa.
-
Sarcolema. Es la membrana celular de la fibra muscular, formada por dos capas, en la capa externa se encuentra una serie de células de colágeno que en el extremo del músculo se fusionan con las células tendinosas.
-
Miofibrillas. Las fibras musculares están compuestas por centenares de miofibrillas y éstas, a su vez, tienen unos 1500 filamentos de miosina y unos 3000 de actina (son proteínas con capacidad de contraerse) Las miofibrillas tienen bandas alternantes claras y oscuras: las bandas claras contienen filamentos de actina y se llaman bandas I, las bandas oscuras contienen los filamentos ae miosina asi como los extremos de los filamentos de actina y se llaman bandas A. Los filamentos de actina están unidos en la llamada membrana Z o línea Z; ésta pasa de miofi brilla a miof ¡brilla contigua uniéndolas. Estas bandas son las que dan el aspecto estriado al músculo esquelético y cardiaco.
-
La porción de miofibrilla que hay entre linea Z y linea Z se denomina sarcómera, de l o n g i t u d aproximada de 2 mieras.
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UNIDAD DIDÁCTICA 2
Al estirarse una miofibrilla mas allá de su longitud normal los filamentos de actina se separan f o r m a n d o otra banda, llamada zona clara o zona H. -
Sarcoplasma. ts la sustancia donde están suspendidas las miofibrillas y es rica en mitocondnas en su composición. El retículo sarcoplásmico. Es el retículo endoplásmico de la célula muscular y se encuentra d e n t r o del sarcoplasma. Los músculos de contracción rápida tienen los retículos sarcoplásmicos especialmente largos.
las propiedades específicas del tejido muscular son la elasticidad, contractibilidad y el t o n o . 1. Tono muscular. Es el estado de contracción residual muscular. Este estado persiste incluso con el músculo en reposo y varía según los m o m e n t o s y según las personas. 2. Fatiga muscular. La contracción energética del músculo prolongada y repetida origina la fatiga muscular. Resulta de la incapacidad de los procesos contráctiles y metabolicos de las fibras musculares para continuar p r o p o r c i o nando el mismo trabajo. Esto es debido a la deplección de ATP en las fibras musculares. 3. Elasticidad muscular. Es la capacidad del tejido muscular para recuperar su f o r m a . Se estudiará en el tema dedicado a los estiramientos musculares.
2. La contracción Es la principal función del tejido muscular y por la cual existe movimiento en los animales vertebrados. En la contracción los f i l a m e n t o s de actina de dos membranas Z sucesivas pasan de apenas superponerse a superponerse c o m p l e t a m e n t e a los f i l a m e n t o s de miosina. Por t a n t o la contracción muscular tiene lugar por un «deslizamiento de filamentos».
Filamento de miosina Formado por dos partes: a)
La meromiosina ligera, son dos tiras de polipéptidos enrollados en forma de hélice.
b)
La meromiosina pesada, con dos partes a su vez,, una doble hélice similar a la meromiosina ligera y una cabeza unida a la doble hélice formada por dos proteínas globulares.
La l o n g i t u d final del filamento de miosina es de 1,6 mieras.
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MIOLOGÍA. BALANCE MUSCULAR
La valoración muscular analítica so basa actualmente en una escala de seis niveles propuesta por Daniels, Williams y Worthingham en 1 9 5 8 : -
Grado 0: ninguna respuesta muscular. Grado 1: el músculo realiza una contracción palpable aunque no se evidencie movimiento.
-
Grado 2: El músculo realiza t o d o el m o v i m i e n t o de la articulación una vez se le libera del efecto de la gravedad. Grado 3: el músculo realiza t o d o el movimiento contra la acción de la gravedad, pero sin sugerirle ninguna resistencia.
-
Grado 4: ei movimiento es posible en t o d a su a m p l i t u d , contra la acción de la gravedad y sugiriéndole una resistencia manual moderada.
-
Grado 5: el músculo soporta una resistencia manual máxima.
Estos ses grados se completan adecuándoles a cada uno un signo « + » cuando supere el grado explorado o «--» si vemos que no consigue realizarlo adecuadamente Esta subvaloración propuesta en 1940 por Brunnstrom y Dennen nos sirve para superar la diferencia tan grande existente entre dos grados consecutivos. Hay otras escalas de valoración muscular que actualmente no se aplican, por ejemplo la que empleaba Lovett en 1 912, g r a d u a n d o la fuerza muscular en músculo malo, músculo pobre, músculo débil, músculo bueno y músculo normal. Comparativamente corresponde a la escala Kendall de 0 a 5. También se puede valorar en forma de porcentajes, en este caso el 0% correspondería al grado 0 de la escala Kendall, el 1 0 % al grado 1, el 2 5 % al grado 2, el 5 0 % al grado 3, el 7 5 % al grado 4 y el 1 0 0 % al grado 5. Rinzler, Brown y Betón comprenden el estudio de las capacidades contráctiles de grupos musculares combinados, estableciendo una valoración de los movimientos aclivos: 0
movimiento imposible.
+ = m o v i m i e n t o insinuado. • i
movimiento incompleto.
• \ • = m o v i m i e n t o bueno. Existen otros tipos de evaluaciones musculares mecanizadas, las cuales, al expresar resultados en magnitudes físicas, nos dan resultados más exactos Estos datos se u t i l i zan s o b r e t o d o en medicina legal y en medicina del deporte.
3.2. Valoración muscular mecanizada Hay que distinguir tres tipos de contracción: 1.
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Una contracción con velocidad del segmento del m i e m b r o sobre el que se aplica la fuerza muscular sea igual a 0 grados por segundo, es la contracción isométrka. • 37 Copy rig hied material
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2.
Una contracción d o n d e la velocidad es variable con resistencia fija, es la contracción isotónica.
3.
La velocidad puede quedar prefijada mediante mecanismos mecánicos, e n t o n ces se produce una contracción isocinética. La resistencia se adapta permanentemente, de manera que el m o m e n t o de fuerza es máximo en todos los puntos del recorrido articular. En este último tipo de movimiento es donde se utiliza el aparato de isocinéticos para realizar la valoración funcional. Con el obtendremos un gráfico en forma de curva, donde el valor par está en las abscisas y la amplitud articular en las ordenadas.
3.3. Concepto de debilidad muscular, retracción, contractura, tirantez Un músculo normal seria aquel capa/ de tener el grado de potencia necesario para realizar un movimiento contra la gravedad y sostenerlo contra una resistencia total o máxima. Pero hay que tener en cuenta que el término normal no es un patrón definido para t o d a la población, no hay que comparar un músculo normal de un niño con un músculo normal de una persona joven o un músculo normal en un anciano. También tendremos en cuenta si una persona es zurda o diestra, así como el grado de cooperación del paciente que nos puede equivocara la hora de evaluar una prueba funcional. Un músculo débil es aquel que no puede contraerse suficientemente para mover la parte correspondiente a través de una a m p l i t u d parcial o completa Músculo tenso es aquel que se encuentra en su máxima elongación; un músculo puede ser débil y encontrarse tenso.
3.4. Compensaciones musculares Cuando un músculo o g r u p o muscular se encuentra débil o paralizado, los músculos que n o r m a l m e n t e actúan en el movimiento con los anteriores realizan unas c o m pensaciones o sustituciones. Estos músculos compensatorios puede que: realicen la misma función que el músculo débil o que los antagonistas (si los flexores de los dedos son débiles, la acción de los extensores de la muñeca puede producir la flexión pasiva de los dedos por la tensión aplicada sobre los tendones de los flexores de los dedos). La sustitución por agonistas puede conducir a dos situaciones: 1. Un m o v i m i e n t o del segmento en la dirección agonista más potente. 2.
Se puede producir un desplazamiento del cuerpo de tal forma que favorezca la acción de tracción de dicho agonista.
Por ejemplo, realizando la prueba de funcionalidad del glúteo medio, si este esta débil, cuando el paciente realiza la abducción en decubito lateral del lado contralateral, la realizara con un componente ue flexión para que actué mejor el tensor de la fas-
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cía lata, o el sujeto tira el tronco hacia la posición supina para que parezca que realiza una abducción de cadera en la posición que deseaba el examinador. El buen examinador no debe permitir que se produzcan compensaciones musculares y realizar así un buen examen muscular.
4 . V a l o r a c i ó n m u s c u l a r analítica d e los músculos del cuerpo Para comenzar a realizar una prueba funcional, el paciente debe de estar en una postura concreta, de tal manera que pueda realizar la prueba con la máxima comodidad posible y la máxima exactitud a la hora de obtener resultados. La prueba comenzará pidiendo al paciente que realice el movimiento que pretendemos examinar y actuando así contra la gravedad obtendremos una primera referencia; si realiza bien este movimiento el músculo se encontrará como mínimo a nivel 3 según la escala Kendall. Acto seguido se repetirá el movimiento contra una resistencia manual, repitiendo el ejercicio varias veces, si lo realiza sin fatiga, la valoración será 5; si aparece fatiga pronto (el término pronto no nos indica un número de veces con exactitud, así que lo deberemos referenciar con el miembro sano), el músculo se encontrará a 4 en la escala Kendall. Si el enfermo no supera la acción de la gravedad, su valor es inferior a 3, entonces lo desgravitaremos manualmente. Si, una vez en esta postura realiza el movimiento, su cifrado es 2, si aun así no lo realiza pero se aprecia contracción del músculo, entonces se encuentra a 1. Si no muestra signos de contracción su cifrado es 0.
4.1. Músculos del miembro inferior Psoas Iliaco Función: con punto fijo en el tronco flexiona el muslo sobre el tronco con una ligera rotación externa de cadera. Con punto fijo en el fémur, flexiona anteriormente el tronco, inclinándolo homolateralmente y realizando una rotación contralateral de las vértebras lumbares. Es hiperlordosante.
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