Guía de Práctica Clínica
Manejo de Convulsión Febril en Pediatría
Hospital Provincial Neuquén Dr. Eduardo Castro Rendón
2010 Provincia de Neuquén
Miembros de Equipo Técnico Interdisciplinario: Dra. Baron Brenda. Medica Residente 3º Pediatría. HPN - Dr. López Luro Juan. Medico Pediatra. HPN - Dr. Guercetti Claudio. Medico Neurólogo. HPN Redactor: Dra.Baron Brenda Coordinación: Dr. Molini Walter. Medico Clínico - Metodología en Elaboración de Guías de Practica Clínica - Comité de docencia e investigación. HPN. SERVICIO DE PEDIATRIA RESIDENCIA DE PEDIATRIA
INDICE DE CONTENIDOS INDICE………………………………………………………………………………………………………Pág. 2 INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………..Pág. 3 JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………………………………….Pág. 3 METODOLOGÍA………………………………………………………………………………………Pág. 3 NIVELES de EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN……………….Pág. 4 RESUMEN DE PREGUNTAS Y RECOMENDACIONES……………………………Pág. 5 ALCANCE…………………………………………………………………………………………….......Pág. 7 SINTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES……………… ……. …Pág. 9 ALGORITMOS………………………………………………………………………………………….Pág. 13 BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………………..Pág. 14
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio clínico del personal sanitario.
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INTRODUCCIÓN: Las convulsiones febriles son unos de los motivos de consulta neurológica más común en la guardia de pediatría. Se estima una prevalencia de alrededor del 2-5 % en los niños entre 6 meses y 6 años, por lo tanto es el síndrome convulsivo más frecuente de la infancia. La edad de inicio de mayor incidencia se encuentra entre los 14 y 18 meses. Suelen tener un excelente pronóstico aunque también pueden indicar la presencia de una infección como la meningitis bacteriana. Por lo tanto estos niños deben ser evaluados cuidadosamente sobre todo cuando es la primera crisis. A pesar de su frecuencia, el manejo es controvertido y varía según la experiencia del médico tratante. Con esta guía se intentará dar herramientas para el manejo adecuado, realizar un correcto diagnóstico, un uso racional de los exámenes complementarios y del tratamiento anticonvulsivante. JUSTIFICACIÓN: La frecuencia de este motivo de consulta en guardia y en consultorio de pediatría de diferentes complejidades y su variable manejo justifican la realización de una guía clínica para el adecuado manejo de la Convulsión Febril. METODOLOGÍA: Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estándares metodológicos propuestos por la colaboración AGREE (Apreisan of Guidelines Research and Evaluation for Europe). Dichos estándares incluyen: la definición de alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica, formulación explícita de las recomendaciones, claridad en la presentación de la guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en al medio, actualización periódica e independencia editorial. A partir de las preguntas clínicas se realizó una búsqueda a través de bibliotecas virtuales, como Pubmed, Lilacs, Cochrane. Se utilizaron los siguientes términos: convulsión febril, punción lumbar, electroencefalograma, neuroimagen, hemograma, anticonvulsivantes. Sólo las GPC y RS que cumplieron con mínimos estándares de calidad fueron utilizadas como insumos para el proceso de adaptación. La calidad de las GPC se evaluó por medio del Instrumento AGREE , mientras que la de las RS con los criterios de evaluación propuestos por el SIGN (Scottish Internacional Guidelines Network) . (Tabla 1)
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Tabla 1 Niveles de evidencia SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network 1++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. 2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relación causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. 3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinión de expertos. GRADOS DE RECOMENDACIÓN. SIGN A .Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la Guía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicables a la población diana de la Guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+. C. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la población diana de la Guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++. D. Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
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Validación externa. Esta guía clínica será sometida a un consenso por parte del Servicio de Pediatría del HPN, interesados en el manejo, diagnóstico y tratamiento de las convulsiones febriles en los niños. Autorización por autoridades oficiales. La última etapa previa a su edición final consiste a la revisión externa por un panel de expertos y metodólogos seleccionados para tal fin.
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RESUMEN DE PREGUNTAS Y RECOMENDACIONES:
1. ¿En pacientes pediátricos con convulsión febril cuáles son los criterios de internación? -El paciente que se presenta con una convulsión febril simple no tiene indicación de internación. -El niño menor de un año requiere un período de observación ampliado, por lo cual deberá considerarse su ingreso hospitalario. -También requerirían internación aquellos con crisis prolongada (más de 15 minutos), status o crisis múltiples (en un mismo proceso febril) y déficit neurológico post critico. Recomendación D 2. ¿En pacientes pediátricos con convulsión febril cuándo está indicado realizar exámenes complementarios (laboratorio, hemograma, PL, EEG y neuroimagen? -La realización de hemograma, electrolitos o glucemia no se recomienda en un niño con foco infeccioso claro. -La punción lumbar se deberá considerar fuertemente en los niños menores de un año. -El EEG no está indicado en la convulsión febril simple, ya que no predice epilepsia en el futuro, se realizará en pacientes con convulsión febril compleja, crisis múltiples y recurrentes. -La TAC de cráneo en el periodo agudo se debe realizar en los pacientes con debut de status convulsivo febril o con secuelas posterior a la crisis. Fuera del periodo agudo, en ambulatorio en pacientes con antecedentes neurológicos previos y/o crisis complejas o status se planteará la necesidad de realizar neuroimágenes de cráneo. Recomendación D 3. ¿En pacientes pediátricos con convulsión febril el tratamiento profiláctico anticonvulsivante disminuye las complicaciones? -La administración de profilaxis disminuye la recurrencias hasta en un 40 % en niños con mayor riesgo de recidivas, pero su uso no esta exento de riesgos. -No existe evidencia de que el tratamiento profiláctico con anticonvulsivantes prevenga el desarrollo de epilepsia posterior. Recomendación A 4. ¿En pacientes pediátricos con convulsión febril cuál es la indicación de profilaxis anticonvulsivante intermitente (episodio febril) o continua? -Los niños con convulsión febril simple sin factores de riesgo de recurrencia no requieren profilaxis. -Se considerará indicar profilaxis en menores de 12 meses al momento de la primera convulsión febril, convulsiones febriles recurrentes, antecedentes neurológicos previos, (crisis complejas), debut con estatus febril o cuando la ansiedad de los padres altere la dinámica familiar. Recomendación A
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5. ¿En pacientes pediátricos con convulsión febril la profilaxis anticonvulsivante cuánto tiempo debe cumplirse? La profilaxis anticonvulsivante se realizara hasta que el paciente cumpla los 4 años de edad, excepto en la convulsiones febriles plus. Recomendación D 6. ¿En pacientes pediátricos con convulsión febril cuál es la indicación de derivación a neurología? -Los pacientes con Convulsión Febril Simple no requieren evaluación por Neurología Infantil. -Se deberá considerar en aquellos con Convulsiones Febriles Complejas o Recurrentes. Así como ante la sospecha de enfermedad neurológica de base. Recomendación D
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ALCANCE: Propósito y Objetivo de la guía. El objetivo de esta Guía es sistematizar la práctica médica en el manejo de la convulsión febril tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, tratando de disminuir la variabilidad en la práctica para mejorar la atención de estos niños. Población diana. La población incluye los niños de 6 meses a 6 años. Población de usuarios. La Guía podrá ser usada por profesionales médicos pediatras y generalistas de los distintos niveles de atención del sistema de salud provincial. Planteo del problema. Las convulsiones febriles son un motivo de consulta muy frecuente en la práctica diaria, a pesar de ello existe variabilidad en cuanto a su diagnóstico y tratamiento, en esto tiene que ver la experiencia del médico, el nivel de complejidad y principalmente la ansiedad de los padres. Es importante recordar la definición de convulsión febril: son convulsiones con fiebre que ocurren en niños entre 6 y 60 meses que no tienen infección del sistema nervioso central, disturbios metabólicos y sin antecedente de convulsiones afebriles. La definición tiene 3 componentes fundamentales, la edad, la fiebre y la convulsión. La temperatura mínima necesaria para producir las crisis es de 38º C (38,5 º C para algunos autores). El aumento brusco de la temperatura se considera el factor desencadenante más importante. El 21 % de las CF ocurren en la primera hora del proceso febril, el 57 % ocurren desde la primera hora hasta las 24 horas. La presentación de un niño con un episodio de Convulsión Febril genera gran angustia entre los cuidadores, sin embargo el pronóstico a largo plazo es excelente. No se ha podido demostrar que las Convulsiones Febriles Simples causen daño cerebral estructural. La recurrencia se define como la aparición de una nueva crisis o más en otros episodios febriles. El riesgo de recurrencia se relaciona con la edad de presentación, los menores de 12 meses tienen hasta un 50 % de recurrencia y los mayores de 12 meses de un 30 %, antecedentes de Convulsiones Febriles en familiares de primer grado, temperatura baja durante el episodio y corta duración de la fiebre previa al episodio convulsivo. El riesgo de desarrollar epilepsia a largo plazo es bajo, comparable con la población general. Sin embargo aumenta ante la presencia de los siguientes factores de riesgo: Crisis mayores de 15 minutos, crisis focales, anormalidad neurológica previa a la convulsión febril, historia de epilepsia en padres o hermanos, crisis múltiples (más de una en 24 hs), corta duración de la fiebre previa al episodio (menor de una hora). Las convulsiones febriles se dividen en dos categorías, simples y complejas. Las CF simples se caracterizan por durar menos de 15 minutos, son generalizadas, tiene un periodo breve post crítico de somnolencia, y se presentan dentro de las 24 horas de iniciado el cuadro febril.
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Las CF complejas se definen cuando tienen una duración mayor a 15 minutos, son focales, aparecen varios episodios en un mismo día, el paciente presenta foco neurológico durante el periodo post crítico u ocurren más allá de las 24 horas del cuadro febril. Las causas más comunes de fiebre son infecciones virales, OMA e infección urinaria. En cuanto a la determinación de la causa de la fiebre lo más importante es descartar la presencia de meningitis, o una encefalitis viral sobre todo por herpes virus. Aspectos de la atención. Se definirá Convulsión Febril, se determinará que pacientes requieren internación, cuáles precisan exámenes complementarios como hemograma, electrolitos y glucemia PL, EEG y neuroimagen, y quiénes tendrían indicado tratamiento-profilaxis con anticonvulsivantes. Beneficios esperados. • • • •
Unificar criterios de definición y de manejo inicial a partir del periodo post ictal. Racionalizar la realización de exámenes complementarios. Establecer criterios de tratamiento y seguimiento a largo plazo. Pautar criterios de Interconsulta al Especialista dentro del seguimiento.
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SINTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES: 1. ¿En pacientes pediátricos con convulsión febril cuáles son los criterios de internación? El paciente que se presenta con una convulsión febril simple deberá ser manejado de acuerdo al foco de infección, considerando que el episodio convulsivo por si mismo no es criterio de internación, salvo que se de alguna de las situaciones que se describe más abajo. Los criterios de internación son: • Paciente en mal estado general. • Menor de 12 meses con sospecha de infección del SNC. • Crisis prolongada o varias recidivas en un mismo proceso febril. • Déficit neurológico post critico. Recomendación D. -El paciente que se presenta con una convulsión febril simple no tiene indicación de internación. -El niño menor de un año requiere un período de observación ampliado, por lo cual deberá considerarse su ingreso hospitalario. -También requerirían internación aquellos con crisis prolongada (más de 15 minutos), status o crisis múltiples (en un mismo proceso febril) y déficit neurológico post critico. 2. ¿En pacientes pediátricos con convulsión febril cuándo esta indicado realizar exámenes complementarios (laboratorio, PL, EEG y neuroimagen)? La realización de hemograma, electrolitos o glucemia no se debería realizar rutinariamente en un niño con convulsión febril simple con foco infeccioso claro. La academia americana de pediatría en base a la evidencia publicada y a consensos recomienda considerar seriamente la realización de punción lumbar en pacientes menores de 12 meses con un primer episodio de convulsión febril, ya que los síntomas y signos meníngeos son mínimos o pueden estar ausentes en este grupo etáreo. Entre los 12 y 18 meses también debe ser considerada debido a la sutileza de los signos meníngeos. En los niños mayores de 18 meses se realizara la punción lumbar ante signos meníngeos. La incidencia de meningitis en niños que presentan CF es de 2-5 %. El reconocimiento de un foco infeccioso como la otitis media no excluye la presencia de una meningitis bacteriana. El EEG no esta indicado en la convulsión febril simple, ya que no predice epilepsia en el futuro, se realizará en pacientes con convulsión febril compleja, crisis múltiples y recurrentes. La neuroimagen no esta indicada de rutina en la convulsión febril simple. Debería ser considerada en niños que presentan: • Microcefalia, macrocefalia, sospecha de síndrome neurocutáneo o preexistencia de déficit neurológico. • Déficit neurológico de varias horas en el periodo postictal. • CF complejas recurrentes.
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La TAC de cráneo en el periodo agudo se debe realizar en los pacientes con debut de status convulsivo febril o con secuelas posterior a la crisis. Luego del periodo agudo, en pacientes con crisis complejas, status epiléptico o con alteraciones neurológicas previas se deberá considerar la realización de una Resonancia Nuclear Magnética de Cerebro. Recomendación D. La realización de hemograma, electrolitos o glucemia no se recomienda en un niño con foco infeccioso claro. -La punción lumbar se deberá considerar fuertemente en los niños menores de un año. -El EEG no está indicado en la convulsión febril simple, ya que no predice epilepsia en el futuro, se realizará en pacientes con convulsión febril compleja, crisis múltiples y recurrentes. -La TAC de cráneo en el periodo agudo se debe realizar en los pacientes con debut de status convulsivo febril o con secuelas posterior a la crisis. Fuera del periodo agudo, en ambulatorio en pacientes con antecedentes neurológicos previos y/o crisis complejas o status se planteará la necesidad de realizar neuroimágenes de cráneo. 3. ¿En pacientes pediátricos con convulsión febril el tratamiento profiláctico anticonvulsivante disminuye las complicaciones? Las convulsiones febriles simples son frecuentes y benignas, con un excelente pronostico en general. A excepción del alto índice de recurrencia, no se han identificado problemas importantes a largo plazo. A pesar de ello generan ansiedad y temor en los padres. La administración de profilaxis, tanto intermitente con diazepam vía oral como continua con Ácido Valproico o Fenobarbital, disminuye la recurrencias hasta en un 40 % en niños con mayor riesgo de recidivas, pero su uso no esta exento de riesgos. Sin embargo no existe evidencia de que el tratamiento profiláctico con anticonvulsivantes prevenga el desarrollo de epilepsia posterior, que parece estar más relacionado con factores genéticos que con daño estructural secundario a episodios convulsivos febriles. Las secuelas complicadas de las CF pueden incluir epilepsia, retraso mental y trastornos motores. Siendo estas complicaciones más frecuentes en pacientes con uno o más factores de riesgo mayores, pero representan solo una minoría si se considera el total de los niños con CF. Recomendación A. -La administración de profilaxis disminuye la recurrencias hasta en un 40 % en niños con mayor riesgo de recidivas, pero su uso no esta exento de riesgos. -No existe evidencia de que el tratamiento profiláctico con anticonvulsivantes prevenga el desarrollo de epilepsia posterior.
4. ¿En pacientes pediátricos con convulsión febril cuál es la indicación de profilaxis anticonvulsivante intermitente (episodio febril) o continuo? En base a los riesgos y beneficios no se recomienda profilaxis intermitente o continua con anticonvulsivantes en niños con una o más convulsiones febriles simples.
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Las indicaciones de profilaxis son: • • • • •
Edad menor de 12 meses al momento de la primera crisis. Convulsiones febriles recurrentes. Debut de status convulsivo febril. Antecedentes neurológicos previos. Cuando la ansiedad de los padres altere la dinámica familiar.
Excepto en el status febril, como primera línea se indica profilaxis intermitente con diazepam en el periodo del cuadro febril, si este fracasa se indicará profilaxis continua con acido valproico o fenobarbital. Estudios controlados doble ciego demostraron que la administración de diazepam oral 0,3 mg/kg cada 8 horas durante 48hs en el cuadro febril reducen la recurrencia de convulsiones febriles. Los efectos adversos del diazepam más comunes son letargo y ataxia, puede enmascarar signos meníngeos. Recomendación A. -Los niños con convulsión febril simple sin factores de riesgo de recurrencia no requieren profilaxis. -Se considerará indicar profilaxis en menores de 12 meses al momento de la primera convulsión febril, convulsiones febriles recurrentes, antecedentes neurológicos previos, (crisis complejas), debut con estatus febril o cuando la ansiedad de los padres altere la dinámica familiar.
El fenobarbital es efectivo en prevenir la recurrencia de convulsiones febriles simples, demostrado en estudios controlados doble ciego. Los efectos adversos incluyen hiperactividad, irritabilidad, letargo, reacciones de hipersensibilidad. Los efectos adversos sobre la conducta se presentan en un 20 a 40 % de los pacientes, y pueden ser suficientemente importantes como para discontinuar la terapia. El acido valproico en estudios controlados randomizados disminuyo la recurrencia de convulsiones febriles. Los efectos adversos incluyen hepatotoxicidad, sobre todo en menores de dos años, trombocitopenia, ganancia o pérdida de peso, disturbios gastrointestinales y pancreatitis. 5. ¿En pacientes pediátricos con convulsión febril la profilaxis anticonvulsivante cuanto tiempo debe cumplirse? Recomendación D. La profilaxis anticonvulsivante se realizará hasta que el paciente cumpla los 4 años de edad, excepto en la convulsiones febriles plus.
6. ¿En pacientes pediátricos con convulsión febril cuál es la indicación de derivación a neurología? Los niños con un episodio de convulsión febril simple no requieren inter consulta con el especialista.
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La inter consulta con neurología se debe realizar en los pacientes con convulsiones febriles complejas o recurrentes, y en aquellos en los que se sospeche enfermedad neurológica de base. Recomendación D. -Los pacientes con Convulsión Febril Simple no requieren evaluación por Neurología Infantil. -Se deberá considerar en aquellos con Convulsiones Febriles Complejas o Recurrentes. Así como ante la sospecha de enfermedad neurológica de base.
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Algoritmo 1: Manejo inicial. Edad
12-18 m
< 12 m
simple
Internación
status
compleja
múltiple
PL / Laboratorio
> 18 m
Def postictal TAC
NO
SI
Ambulatorio Internación Definir luego de periodo de observación estrecho
Algoritmo 2: Manejo diferido. Simple
Compleja
Status
Múltiple > 12 m
< 12 m
Sospecha de enfermedad neurológica
Consulta Neurològica Profilaxis Anticonvulsivante SI NO
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BIBLIOGRAFIA
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