BAB I PENDAHULUAN
Nama pasien : zulhafri Umur
: 41 tahun
Jenis kelamin : laki-laki Alamat
: jl. Kereta api
Pekerjaan
: wiraswasta
Keluhan utama : batuk lama sejak 6 bulan yang lalu lalu RPS
: -
Batuk lama sejak 6 bulan yang lalu
-
Bunyi ngik (+)
-
BB menurun
-
Batuk berdarah sejak satu minggu yang lalu sebanyak 2 kali
RPD
: tidak ditanyakan
RPK
: tidak ditanyakan
R. kebiasaan
: tidak ditanyakan
Pemeriksaan fisik Hasil pemeriksaan lab : BTA (+++) konsul ulang ke dokter Diagnosis
: Tuberkulosis paru
1
Terapi
: -
Paracetamol Ciprofloksasin 2 x 1
HASIL OBSERVASI
Identitas pasien Nama pasien : zulhafri Umur
: 41 tahun
Alamat
; jl. Kereta api
Pekerjaan
: wiraswasta
Anamnesa KU : batuk berdahak sejak 6 bulan yang lalu KT : demam? Pola demam? Berapa lama? Menggigil? Sakit kepala ? sakit kepala pagi hari ? Mual ? muntah ? berapa lama ? frekuensi ? konsistensi muntah ? BAB ? BAK ? RPS: batuk lama selama 6 bulan, batuk berdarah satu minggu yang lalu dua kali, nafas terasa sesak, dan ada nyeri dada. Warna dahak? RPD : sebelumnya pernah mengalami hal yang sama? RPK : keluarga ada yang menderita TB, asma, kanker? Kebiasaan dan Gizi : merokok?, berapa banyak? Pemeriksaan fisik:
2
Status generalisata Keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran: compos mentis Tanda vital: TD:150/110, suhu?, nadi?, respirasi? Kepala : normosefal Mata: konjungtiva anemis?, sklera ikterik? Leher: KGB? Thoraks:
Inspeksi: simetris?, warna kulit? Bekas luka?
Perkusi: pekak?
Palpasi: vocal fremus?, taktil fremitus?
Auskultasi: ronkhi?, wheezing?, mengi?
Abdomen:
Inspeksi: simetris? Warna kulit? Bekas luka?
Auskultasi: peristaltik?
Perkusi: timpani?
Palpasi: nyeri tekan?, nyeri lepas tekan?
Ekstremitas: akral hangat?
Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan kuman BTA Radiologi: foto rontgen
Diagnosis: TB paru Prognosis: dubia ad bonam bila minum obat secara teratur Komplikasi: meningitis TB
3
BAB II PEMBAHASAN
TUBERKULOSIS PARU
2.1 EPIDEMIOLOGI Global 1,2,3
WHO mendeklarasikan TB sebagai global health emergency.
TB dianggap
sebagai masalah dunia yang penting karena lebih kurang satu pertiga penduduk dunia terinfeksi oleh mikobakterium TB. Tahun 1998 ada 3.617.047 kasus TB yang tercatat 1
di seluruh didunia.
Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberkulosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang. Demikian juga, kematian wanita akibat TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, 4
persalinan dan nifas.
.4
Gambar 2.1. Insidens TB didunia (WHO, 2004)
4
Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis (15-50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata-rata waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika ia meninggal akibat TB, maka akan kehilangan pendapatannya sekitar 15 tahun. Selain merugikan secara ekonomis, TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial stigma bahkan 4
dikucilkan oleh masyarakat.
Alasan utama munculnya atau meningkatnya beban TB global ini antara lain 1
disebabkan antara lain:
1. Kemiskinan berbagai penduduk, tidak hanya pada negara sedang berkembang tetapi juga pada penduduk perkotaan tertentu di negara maju. 2. Adanya perubahan demografik dengan meningkatnya penduduk dunia dan perubahan dari struktur usia manusia yang hidup 3. Perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi pada penduduk di kelompok yang rentan terutama di negara-negara miskin. 4. Tidak memadainya pendidikan mengenai TB diantara pada dokter 5. Terlantarnya dan kurangnya biaya untuk obat, sarana diagnostik, dan pengawasan kasus TB dimana terjadi deteksi dan tatalaksana yang tidak adekuat 6. Adanya epidemi HIV terutama di Afrika dan Asia
Indonesia
Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di dunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 (WHO, 2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya. Indonesia merupakan negara dengan percepatan peningkatan epidemi HIV yang tertinggi di antara negara-negara di Asia. HIV dinyatakan sebagai epidemik terkonsentrasi (a concentrated epidemic), dengan perkecualian di provinsi Papua yang prevalensi HIVnya sudah mencapai 2,5% ( generalized epidemic). Secara nasional, angka
5
estimasi prevalensi HIV pada populasi dewasa adalah 0,2%. Sejumlah 12 provinsi telah dinyatakan sebagai daerah prioritas untuk intervensi HIV dan estimasi jumlah orang dengan HIV/AIDS di Indonesia sekitar 190.000- 400.000. Estimasi nasional 4
prevalensi HIV pada pasien TB baru adalah 2.8%.
2.2 PATOGENESIS 2.2.1 TB PRIMER
Penularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap diudara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinat ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhirup oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran nafas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk kealveolar bila ukuran partikel <0,5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati dan dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan 1
sekretnya.
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma makrofag sehingga disini ia dapat terbawa masuk kerongga tubuh lainnya. Kuman yang bersarang dijaringan paru akan membentuk sarang tuberkulosis pneumoni kecil yang disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (fokus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi disetiap jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk kedalam vena dan menjalar keseluruh organ seperti paru, otak, ginjal, dan tulang. Bila masuk kearteri pulmonalis maka terjadi penjalaran keseluruh bagian paru 1
menjadi TB milier.
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenopati regional). Sarang primer limfangitis lokal ditambah limfangitis
6
regional menyebabkan kompleks primer (ranke). Semua proses ini memakan waktu 1
3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjad i:
Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini yang banyak terjadi.
Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus, keadaan ini dapat terjadi pada lesi pneumonia yang luasnya > 5 mm dan ± 10 % diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karen kuman yang dormant .
1,3
Berkomplikasi dan menyebar secara :
a. Perkontunuitatum, yaitu menyebar kesekitarnya. b. Secara
bronkogen
pada
paru
yang
bersangkutan
maupun
paru
disebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar keusus. c. Secara limfogen, keorgan tubuh lain-lainnya. d. Secara hematogen, keorgan tubuh lainnya.
2.2.2 TB PASCA PRIMER (TUBERKULOSIS SEKUNDER)
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi
endogen menjadi tuberkulosis dewasa. Tuberkulosis
sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit 1
maligna, diabetes, AIDS, dan gagal ginjal.
Tuberkulosis sekunder biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis sekunder mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu, tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya.bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjai sumber penularan . tuberkulosis sekunder dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini 3
akan mengikuti salah satu jalan berikut:
1. Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan ca cat.
7
2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar. 3. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti tersebut akan menjadi:
Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. Sarang pneumoni ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan diatas.
Memadat
dan
membungkus
diri
(enkapsulasi),
dan
disebut
tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin juga aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi.
Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang ( stellate shaped ).
2.3 KLASIFIKASI TB
Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien tuberculosis memerlukan suatu 4
“definisi kasus” yang meliputi empat hal , yaitu:
1. Lokasi atau organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paru; 2. Bakteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis): BTA positif atau BTA negatif; 3. Tingkat keparahan penyakit: ringan atau berat. 4. Riwayat pengobatan TB sebelumnya: baru atau sudah pernah diobati
Manfaat dan tujuan menentukan klasifikasi dan tipe adalah:
8
4
1. Menentukan paduan pengobatan yang sesuai 2. Registrasi kasus secara benar 3. Menentukan prioritas pengobatan TB BTA positif 4. Analisis kohort hasil pengobatan
Beberapa istilah dalam definisi kasus:
4
1. Kasus TB : Pasien TB yang telah dibuktikan secara mikroskopis atau didiagnosis oleh dokter. 2. Kasus TB pasti (definitif) : pasien dengan biakan positif untuk Mycobacterium tuberculosis atau tidak ada fasilitas biakan, sekurangkurangn ya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
Kesesuaian paduan dan dosis pengobatan dengan kategori diagnostik sangat diperlukan untuk:
4
1. menghindari terapi yang tidak adekuat (undertreatment ) sehingga mencegah timbulnya resistensi, 2. menghindari pengobatan yang tidak perlu (overtreatment ) sehingga meningkatkan pemakaian sumber-daya lebih biaya efektif (cost-effective) 3. mengurangi efek samping.
a. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:
4
1. Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. 2. Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
9
b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis , yaitu pada TB Paru:
4
Tuberkulosis paru BTA positif.
1) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. 2) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. 3) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. 4) 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
Tuberkulosis paru BTA negatif
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
4
a) Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative b) Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. c) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.
c.
Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit. TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat
keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan . Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk. TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:
4
a) TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. b) TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.
10
Catatan:
4
• Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB ekstra paru, maka untuk kepentingan pencatatan, pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru. • Bila seorang pasien dengan TB ekstra paru pada beberapa organ, maka dicatat sebagai TB ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat.
d.
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien, yaitu:
4
1) Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
2) Kasus kambuh ( Relaps )
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
3) Kasus setelah putus berobat ( Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.
4) Kasus setelah gagal ( Failure )
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
5) Kasus Pindahan ( Transfer I n )
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.
11
6) Kasus lain:
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan. Catatan:
TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru, dapat juga mengalami kambuh, gagal, default maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat jarang, harus dibuktikan secara patologik, bakteriologik (biakan), radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik.
4
2.4 DIAGNOSIS A. MANIFESTASI KLINIS
Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan 3
penunjang lainnya.
Gejala klinis Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu: gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru, maka 3
gejala lokal adalah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat). 1. Gejala respiratori -
Batuk ≥ 2 minggu
-
Batuk darah
-
Sesak nafas
-
Nyeri dada
Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang
12
pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk 3
membuang dahak ke luar. 2. Gejala sistemik -
Demam
-
Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun.
3. Gejala tuberkulosis ekstra paru Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak 3
napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang dijumpai tergantung pad organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan perkembangan penyakit umumnya tidak menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak pada daerah lobus superior terutama apek dan segmen posterior (S1 dan S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain: suara nafas bronkial amforik, suara nafas melemah, ronkhi basah, 3
tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediatinum.
Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan dirongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi ditemukan suara nafas melemah sampai tidak terdengar pada sisi 3
yang terkena.
Pada linfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, terseing didaerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang didaerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi 3
cold abcess.
13
C.
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI
a. Bahan pemeriksaan Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor serebrospinal, bilasan 3
bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin, feses dan jaringan biopsi. b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
Sewaktu/spot ( dahak sewaktu saat kunjungan)
Pagi ( keesokan harinya)
Sewaktu/ spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi ). Atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.
Bahan pemeriksaan/ spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan atau ditampung di dalam pot yang bermulut`lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup beruli, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasilitas, spesimen tersebut dapat di buat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.
3
Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum di kirim ke laboratorium.
3
Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek di masukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus di pastikan telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium.
3
Bila lokasi fasilitas laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos. Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:
3
3
Kertas sering dengan ukuran 10X10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian
tengahnya.
14
Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan bagian tengah dari
kertas saring sebanyak ± 1 ml. Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung
yang tidak mengandung bahan dahak Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman,
misal di dalam dus Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimsukkan dalam kantong plastik
kecil Kantong plastik kemudian di tutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan
sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak Di masukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat
laboratorium
c. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor
cerebrospinal ,
bilasan
bronkus,
bilasan
lambung,
kurasan
bronkoalveolar/BAL, urin, feces, dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara:
3
Mikroskopis
Mikroskopis biasa: pewarnaan Ziehl-Nielsen Mikroskopis fluoresens: pewarnaan auramin-Rhodamin (khususnya untuk penapisan) Interprestasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila: 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatiof BTA positif 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian Bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif Bila 3 kali negatif BTA negatif Interprestasi
pemeriksaan
mikroskopis
(rekomendasi WHO).
15
dibaca
dengan
skala
IUATLD
Skala IUATLD (international Union Against Tuberculosis and Lung Disease)
-
Tidak di temukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif
-
Di temukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, di tulis jumlah kuman yang
ditemukan. -
Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+).
-
Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++(2+).
-
Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++(3+).
Pemeriksaan biakan kuman Pemeriksaan biakan M.Tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara :
3
-
Egg base media: Lowentein-jensen (dianjurkan), ogawa, kudoh.
-
Agar base media : Middle brook. Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan
dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul.
D.
3
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. pemeriksaan lain atas indikasi : foto lateral, top-lorditik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif:
3
Bayangan berawan/ nodular disegmen apikal dan posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus bawah. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau
nodular. Bayangan bercak milier. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif:
16
3
o
Fibrotik’
o
Kalsifikasi
o
Schwarte atau penebalan pleura 3
Luluh paru (destroyed lung ) :
Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru. Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ekstasis/multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktivitas proses penyakit. Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat 3
dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif):
Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan ( volume paru yang terletak diatas chondrostermal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.
17
.4
Gambar 2.2 Alur diagnosis TB
2.5 PENGOBATAN TB Tujuan Pengobatan
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya 4
resistensi kuman terhadap OAT.
18
Tabel 2.1 jenis, sifat dan dosis OAT.
4
Prinsip pengobatan 4
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:
OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam
jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment ) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. Tahap awal (intensif)
Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.
19
Tahap Lanjutan
Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama.
Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.
Paduan OAT yang digunakan di Indonesia o
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan 4
Tuberkulosis di Indonesia: -
Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
-
Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3. Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
-
o
Kategori Anak: 2HRZ/4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak. Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.
o
Paket Kombipak. Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT. Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan
untuk
memudahkan
pemberian
obat
dan
menjamin
kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan.
20
Paduan OAT dan peruntukannya I. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
4
Pasien baru TB paru BTA positif. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paru
4
Tabel 2.2 Dosis untuk panduan OAT KDT untuk kategori 1
4
Tabel 2.3 panduan OAT-Kombifak untuk kategori 1
II.
Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:
4
Pasien kambuh Pasien gagal Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default )
21
4
Tabel 2.4 dosis untuk paduan OAT-KDT kategori 2
4
Tabel 2.5 paduan OAT kombipak untuk kategori 2
III. OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).
4
22
Tabel 2.6 Dosis KDT untuk sisipan
4
4
Tabel 2.7 Dosis kombipak untuk sisipan
23
4
Gambar 2.3 Tindak lanjut hasil pemeriksaan dahak
24
BAB III PENUTUP
Kesimpulan WHO mendeklarasikan TB sebagai global health emergency. TB dianggap sebagai masalah dunia yang penting karena lebih kurang satu pertiga penduduk dunia terinfeksi oleh mikobakterium TB. Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di dunia. Penularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap diudara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinat ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi
endogen menjadi tuberkulosis dewasa.
Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, dan gagal ginjal. Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya.
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Amin, Zulkifli. Bahar, Asril. Tuberkulosis Paru. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor: Sudoyo, Aru. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata,Marcellus.
Setiati,
Siti.
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Indonesia. Jakarta: 2006 ; h 998 2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2011. Terobosan Menuju Akses Universal Strategi Nasional Pengendalian Tb Di Indonesia 2010-2014. Jakarta: Kemenkes RI; 2011 3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta: 2006; h 1-66. 4. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2. Jakarta: Depkes RI; 2008.
26
