KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN "TRIAGE"
Oleh : Kelompok 2 D-IV Keperawatan Tingkat III Semester V
Dewa Gede Sastra Ananta Wijaya I Nyoman Sugiharta Dana I Gusti Ngurah Agung Kusuma Sedana Ngakan Raka Saputra I Putu Dharma Partana
(P07120214005) (P07120214008) (P07120214015) (P07120214036) (P07120214038)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2016
KATA PENGANTAR “Om Swastyastu” Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa/ Ida Sang Hyang Widhi Wasa yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul "Triage" mata kuliah Keperawatan Kegawatdaruratan di Politeknik Kesehatan Denpasar tepat pada waktu yang telah ditentukan. Penyusunan makalah ini tidak lepas dari bantuan dan motivasi berbagai pihak. Untuk itu, dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan yang telah membantu. Kami menyadari makalah ini masih banyak kekurangan karena keterbatasan kemampuan penulis. Untuk itu kami mengharapkan saran dan kritik yang bersifat konstruktif sehingga kami dapat menyempurnakan makalah ini. “Om Santih, Santih, Santih, Om” Denpasar, 7 November 2016
Penulis
1
DAFTAR ISI Halaman Judul Kata Pengantar........................................................................................................... i Daftar Isi ..................................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ....................................................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah .................................................................................................. 2 1.3 Tujuan Penulisan..................................................................................................... 2 1.4 Manfaat Penulisan .................................................................................................. 2 1.5 Metode Penulisan.................................................................................................... 2 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Triage.................................................................................................... 4 2.2 Prinsip dan Tipe Triage .......................................................................................... 4 2.3 Klasifikasi dan Penentuan Prioritas........................................................................ 9 2.4 Proses Triage........................................................................................................... 21 2.5 Dokumentasi Triage................................................................................................ 30 BAB III PENUTUP
2
3.1 Kesimpulan ............................................................................................................ 36 3.2 Saran ...................................................................................................................... 36 Daftar Pustaka
3
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Penggunaan istilah triage ini sudah lama berkembang. Konsep awal triase moderen yang berkembang meniru konsep pada jaman Napoleon dimana Baron Dominique Jean Larrey (1766-1842), seorang dokter bedah yang merawat
tentara Napoleon, mengembangkan dan melaksanakan sebuah
system perawatan dalam kondisi yang paling mendesak pada tentara yang datang tanpa memperhatikan urutan kedatangan mereka. Sistem tersebut memberikan perawatan awal pada luka ketika berada di medan perang kemudian tentara diangkut ke rumah sakit/tempat perawatan yang berlokasi di garis belakang. Sebelum Larrey menuangkan konsepnya, semua orang yang terluka tetap berada di medan perang hingga perang usai baru kemudian diberikan perawatan. Pada tahun 1846, John Wilson memberikan kontribusi lanjutan bagi filosofi triase. Dia mencatat bahwa, untuk penyelamatan hidup melalui tindakan pembedahan akan efektif bila dilakukan pada pasien yang lebih memerlukan. Pada perang dunia I pasien akan dipisahkan di pusat pengumpulan korban yang secara langsung akan dibawa ke tempat dengan fasilitas yang sesuai. Pada perang dunia II diperkenalkan pendekatan triase dimana korban dirawat pertama kali di lapangan oleh dokter dan kemudian dikeluarkan
dari
Pengelompokan
garis
perang
untuk
perawatan
pasien
dengan
tujuan
untuk
yang
lebih
membedakan
baik.
prioritas
penanganan dalam medan perang pada perang dunia I, maksud awalnya adalah untuk menangani luka yang minimal pada tentara sehingga dapat segera kembali ke medan perang. Penggunaan awal kata “trier” mengacu pada penampisan screening di medan perang. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang memerlukan
1
pertolongan di unit gawat darurat (UGD) setiap tahunnya. Berbagai system triase mulai dikembangkan pada akhir tahun 1950-an seiring jumlah kunjungan UGD yang telah melampaui kemampuan sumber daya yang ada untuk melakukan penanganan segera. Tujuan triage adalah memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke UGD dan menetapkan prioritas penanganan. Sehingga pada makalah ini akan dibahas mengenai keperawatan kegawatdaruratan khususnya Triage.
1.2 Rumusan Masalah 1.2.1 Apakah pengertian dari Triage 1.2.2 Bagaimanakah prinsip dan tipe triage? 1.2.3 Bagaimanakah klasifikasi dan penentuan prioritas triage) 1.2.4 Bagaimanakah proses triage? 1.2.5 Bagaimanakah dokumentasi triage? 1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami pengertian dari triage. 1.3.2 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami prinsip dan tipe triage. 1.3.3 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami klasifikasi dan penentuan prioritas triage 1.3.4 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami proses triage 1.3.5 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami dokumentasi triage 1.4 Manfaat Penulisan Diharapkan mahasiswa dapat mengetahui, mengerti, dan memahami pengertian dari triage, prinsip dan tipe triage, klasifikasi dan penentuan prioritas, proses triage dan dokumentasi triage 1.5 Metode Penulisan Kami menggunakan dua metode penulisan yaitu dengan studi pustaka dan penelusuran IT. Pada metode studi pustaka, kami membaca dan menganalisis beberapa literature kemudian kami menggunakan refrensi tersebut pada tulisan ini. Selanjutnya pada metode penelusuran IT, kami mencari tambahan refrensi pada dunia rambah internet untuk melengkapi datadata yang telah kami peroleh pada literature.
2
3
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Triage Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien dengan tujuan untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya (Kathleen dkk, 2008). Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. Triage adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat ringannya kondisi klien/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triage, perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi secepatnya yaitu ≤ 10 menit. Triage berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triage dan diturunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap 100 juta orang yang memerlukan perawatan di UGD setiap tahunnya. (Pusponegoro, 2010) 2.2 Prinsip dan Tipe Triage Di rumah sakit, didalam triase mengutamakan perawatan pasien berdasarkan gejala. Perawat triase menggunakan ABCD keperawatan seperti jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi, serta warna kulit, kelembaban, suhu, nadi, respirasi, tingkat kesadaran dan inspeksi visual untuk luka dalam, deformitas kotor dan memar untuk memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang gawat darurat. Perawat memberikan prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan nafas, bernafas atau sirkulasi
4
terganggu. Pasien-pasien ini mungkin memiliki kesulitan bernapas atau nyeri dada karena masalah jantung dan mereka menerima pengobatan pertama. Pasien yang memiliki masalah yang sangat mengancam kehidupan diberikan pengobatan langsung bahkan jika mereka diharapkan untuk mati atau membutuhkan banyak sumber daya medis. (Bagus,2007). Menurut Brooker, 2008. Dalam prinsip triase diberlakukan system prioritas, prioritas adalah penentuan/penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan : 1) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit. 2) Dapat mati dalam hitungan jam. 3) Trauma ringan. 4) Sudah meninggal. Pada umumnya penilaian korban dalam triage dapat dilakukan dengan: - Menilai tanda vital dan kondisi umum korban - Menilai kebutuhan medis - Menilai kemungkinan bertahan hidup - Menilai bantuan yang memungkinkan - Memprioritaskan penanganan definitive -
Tag Warna
1. Prinsip dalam pelaksanaan triase : 1) Triase harus cepat dan tepat Kemampuan untuk merespon secara cepat, terhadap keadaan yang menganca nyawa merupakan suatu yang sangan penting pada bagian kegawatdaruratan 2) Pemeriksaan harus adekuat dan akurat Akurasi keyakinan dan ketangkasan merupakan suatu element penting pada proses pengkajian 3) Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan Keamanan dan keefektifan perawatan pasien hanya dapat direncanakan jika ada informasi yang adekuat dan data yang akurat 4) Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi Tanggung jawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji dan memeriksa secara akurat pasien, dan memberikan perawatan yang sesuai pada pasien, termasuk intervensi terapiutik, prosedur diagnostic, dan pemeriksaan pada tempat yang tepat untuk perawatan 5) Kepuasan pasien tercapai
5
1) Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk mencapai kepuasan pasien 2) Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang mungkin akan membahayakan kesehatan pasien atau pasien yang sedang kritis 3) Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga pasien, atau teman (Department Emergency Hospital Singapore, 2009) Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh perawat di ruang gawat darurat antara lain : a) Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat harus
menerapkan
prinsip
universal
precaution,
mencegah
penyebaran infeksi dan memberikan asuhan yang nyaman untuk klien b) Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnose keperawatan,
tindakan
keperawatan
dan
evaluasi
yang
berkelanjutan c) Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien d) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama perawat dan klien e) System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan f) Sisten dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat g) Penjaminan
tindakan
keperawatan
secara
etik
dan
legal
keperawatan perlu dijaga. 2. Tipe Triage 6
Ada beberapa Tipe triage, yaitu : a. Daily triage Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada system kegawat daruratan. Triage yang terdapat pada setiap rumah bsakit berbeda-beda, tapi secara umum ditujukan untuk mengenal, mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan dengan tujuan untuk memberikan evaluasi dini dan perawatan yang tepat. Perawatan yang paling intensif dberikan pada pasien dengan sakit yang serius meskipun bila pasien itu berprognosis buruk. b. Mass Casualty incident Merupakan triage yang terdapat ketika sestem kegawatdaruratan di suatu tempat bencana menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingat ke kelebihan kapasitas. Perawatan yang lebih intensif diberikan pada korban bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda terlebih dahulu. c. Disaster Triage Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan perawatan intensif sesegera mungkin ketika korban bencana sangat membutuhkan. Filosofi perawatan berubah dari memberikan perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi memberikan perawatan terbaik untuk jumlah yang terbesar. Fokusnya pada identifikasi korban yang terluka yang memiliki kesempatan untuk bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang cepat. Pada disaster triage dilakukan identifikasi korban yang mengalami luka ringan dan ditunda terlebih dahulun tanpa muncul resko dan yang mengalami luka berat dan tidak dapat bertahan. Prioritasnya ditekankan pada transportasi korban dan perawatan berdasarkan level luka. d. Military Triage Sama dengan
tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi
disbanding dengan aturan medis biasanya. Prinsip triage ini tetap mengutamakan pendekatan yang paling baik karena jika gagal
7
untuk mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada kesehatan dan kesejahteraan populasi yang lebih besar. e. Special Condition triage Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban. Contohnya kejadian yang berhubungan dengan senjara pemusnah masal
dengan radiasi, kontaminasi biologis
dan kimia.
Dekontaminasi dan perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis. (Oman, Kathleen S., 2008;2) Tipe Triage Di Rumah Sakit a. Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse 1) Hampir sebagian besar berdasarkan system triage 2) Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah 3) Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya 4) Tidak ada dokumentasi 5) Tidak menggunakan protocol b. Tipe 2 : Cek Triage Cepat 1) Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregristrasi atau dokter 2) Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama 3) Evaluasi terbatas 4) Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera mendapat perawatan pertama c. Tipe 3 : Comprehensive Triage 1) Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan berpengalaman 2) 4 sampai 5 sistem katagori 3) Sesuai protocol Beberapa tipe sistem triage lainnya : 1. Traffic Director Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara status “mendesak” atau “tidak mendesak”. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang diintruksikan dan tidak ada evaluasi yang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan. 2. Spot Check
8
Pada sistem ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif dan objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari 3 prioritas pengobatan yaitu “gawat darurat”, “mendesak”, atau “ditunda”. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostik pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu. Tidak ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan. 3. Comprehensive Sistem ini merupakan sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran triage. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan objektif.
Tes
diagnostik
pendahuluan
dilakukan
dan
pasien
ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit (Iyer, 2004). 2.3 Klasifikasi dan Penentuan Prioritas Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi umum yang dipakai : a. Three Categories Triage System Ini merupakan bentuk asli dari system triase, pasien dikelompokkan menjadi :
Prioritas utama
Prioritas kedua
Prioritas rendah
Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya spesifitas dan subjektifitas dalam pengelompokan dalam setiap grup b. Four Categories Triage System Terdiri dari : Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus
sesegera mungkin) Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera) Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus segera
dilakukan) Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0) c. Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment)
9
Pada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya dibutuhkan seseorang dengan pelatihan medis yang minimal. Pengkajian dilakukan kdengan sangat cepat selama 60 detik pada bagian berikut : 1)
Ventilasi / pernapasan
2)
Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi)
3)
Status neurology Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang mengancam nyawa seperti obstruksi jalan napas, perdarahan yang massif yang harus diselesaikan secepatnya. Pasien diklasifikasikan sebagai berikut : a) The Walking Wounded Penolong ditempat kejadian memberikan instruksi verbal pada korban, untuk berpindah. Kemudian penolong yang lain melakukan pengkajian dan mengirim korban ke rumahsakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut b) Critical/ Immediate Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka yang serius, dengan keadaan kritis yang membutuhkan transportasi ke rumahsakit secepatnya, dengan criteria pengkajian :
respirasi >30x/menit tidak ada denyut nadi tidak sadar/kesadaran menurun
c) Delayed Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang tidak mempunyai keadaan yang mengancam jiwa dan yang bisa menunggu untuk beberapa saat untuk mendapatkan perawatan dan transportasi, dengan criteria Respirasi <30x/menit Ada denyut nadi Sadar/ respon kesadaran normal d) Dead Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau mengalami luka dan mematikan seperti luka tembak di kepala (Departement Emergency Hospital Singapore, 2009).
Berdasarkan Singapore Emergency Pasient Categorization Scale
10
Katagori
Definisi
Waktu yang
% tentang
Keluhan
Triage
tingkat
ditargetkan
kasus
khas
ketajaman
di
1
Resusitasi
Diagnose Sementara
dalam untuk
dimana
dilihat
pasien harus
dalam
dilihat
target
(menit)
waktu
90%
di
5
dan pasien
me
dengan
nit
sakit kritis
yang
Henti jantung Henti trauma Trauma mayor Shock Ancaman
Trauma shock Pneumotorak –
traumatic Luka bakar pada wajah dengan jalan
kematian karena Asma Respiratory disstres Pasien tidak sadar Amputasi mayor Luka dikepala dengan
nafas yang
terganggu Luka dikepala dengan penurunan
kesadaran Luka tebuka pada
dada Hipoglikemi Overdosis trycylic Kebocoran
menyebabkan
pembuluh darah
periubahan
auota pada
mental Nyeri
dada
seperti
AMI
infark dengan atau
perdrhan pada
gastro
dengan shock atau shock Iskemia
tanpa
abdomen Akut myokard
tanpa komplikasi Status asma Status epilepsy Multivel trauma
mayor Gagal jantung grate
4 Unstable angina
pectoris Stroke akut dengan perubahan mental
11
2
Emergenc
45 menit
85 %
y mayor
Nyeri
dada
Peningkatan osmular
non ketotic diabetes Diabetes
ketoasidosis Fraktur multifel
tidak seperti
(tidak memerluk an ambulan)
AMI Overdosis
obat Kekakuan pada
nyeri
abdomen Perdarahan pada
gastro
dengan TTV
normal Perdarahan vagina
akut
tulang rusuk Nyeri dada Epligotis Kehamilan ektofik Fraktur mayor Asma bronchial Apendiksitis akut Retensi urinary
dengan TTV
gastrointestinal
normal Trauma
dengan
sedang (non
ambulan) Status sakit
kepala parah Cedera kepala dengan
akut Bronkopenemonia Perdarahan
muntah Asma sedang Infeksi paru
TTV
normal Koleksititis Sepsis berat tanpa
shock Stroke akut Pyelonepritis akut Kanker tanpa
komplikasi Obstruksi intestinal Overdosis obat dengan
perubahan
status mental
dengan penurunan
pernapasan Muntah yang terusmenerus
3
Emergenc y minor (ambulan)
60 menit
80%
Cedera
pada
kepala,
alergi,
tidak
muntah,
Cedera pada kepala tanpa muntah Fraktur clavicula
12
trauma
akut
minor,
sprain
akut,
sakit
kepala,
sakit
Sprain Migrant Otitis
media
eksterna Refluk
sedang, aborsi.
gastroistetinal Gejala disminore Gatroenteritis akut Vomiting Gigitan serangga, ular dan binatang yang berbisa Hiperpyrexia Urtikaria
4
Tidak
120 menit
75 %
emergenc
trauma lama dengan gejala
y
sisa sakit teggorokan tanpa
dari tulang Kontraktur sendi Fraktur OPERASI YANG
pernapasan proses
yang
tidak
gawat kondisi
mata
yang
tidak
gawat permintaan tindakan yang tidak
berbahaya masalah pada kulit
yang
tidak gawat
gejala sisa Tidak terjadi perubahan yang
pembedahan
Bekas luka lama Kelainan diformitas
TIDAK GAWAT Diskolasi tanpa
masalah
kronik pada luka Cronic sprain Gumpalan dingin dan bengkak pada
badan Vena varicocel Sirkumsisi Penghilangan tattoo Penghilangan keloid KELEMAHAN PADA BADAN Kelumpuhan
pada
selebral Post polio Hemiplegia Stroke yang lama Paralisis yang
13
berkepanjangan Osteoartitis KONDISI MATA YANG TIDAK
GAWAT Gangguan
mata Ptreygium Katarak Kerusakan
penglihatan Squint
retraksi
KONDISI THT YANG TIDAK GAWAT Renitis kronis Gangguan
pendengaran Polip hidung Serumen di telinga
III KEADAAN UMUM Keadaan umum gejala kronis
yang
kelelahan
berupa dan
dyspepsia Infeksi saluran nafas atas tanpa demam Batuk kronis Masalah social masalah psikomatik Nyeri kepala Insomnia
Kategori T1 (I)
T2 (II)
Makna bahaya bagi
Konsekuensi pengobatan langsung,
Contoh arteri lesi, perdarahan internal,
kehidupan
transportasi secepat
amputasi utama
cedera parah
mungkin konstan pengamatan dan
amputasi minor, fraktur dan
14
pengobatan cepat,
dislokasi
transportasi sesegera cedera kecil atau
mungkin pengobatan ketika praktis,
tidak ada cedera
transportasi dan / atau
tidak atau
cairan bila memungkinkan pengamatan dan jika
luka berat, kehilangan darah
kemungkinan kecil
mungkin administrasi
tidak dikompensasi, penilaian
untuk bertahan
analgesik
neurologis negatif
hidup Almarhum
pengumpulan dan menjaga
mati pada kedatangan,
tubuh, identifikasi bila
diturunkan dari T1-4, tidak ada
memungkinkan
napas spontan setelah
T3 (III)
T4 (IV)
T5 (V)
Laserasi minor, keseleo, lecet
pembersihan saluran
Berdasarkan Oman (2008), pengambilan keputusan triage didasarkan pada keluhan utama, riwayat medis, dan data objektif yang mencakup keadaan umum pasien serta hasil pengkajian fisik yang terfokus. Menurut Comprehensive Speciality Standard, ENA tahun 1999, penentuan triase didasarkan pada kebutuhan fisik, tumbuh kembang dan psikososial selain pada factor-faktor yang mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur pasien
lewat
sistem
pelayanan
kedaruratan.Hal-hal
yang
harus
dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan yang cenderung berulang atau meningkat keparahannya . Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul. Beberapa hal yang mendasari klasifikasi pasien dalam sistem triage adalah kondisi klien yang meliputi : a. Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat b. Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi memerlukan penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan
15
Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan oleh gangguan ABC (Airway / jalan nafas, Breathing / pernafasan, Circulation / sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal / cacat (Wijaya, 2010) Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi : Tabel 1. Klasifikasi Triage KLASIFIKASI Gawat darurat (P1)
KETERANGAN Keadaan yang mengancam nyawa / adanya gangguan ABC dan perlu tindakan segera, misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran, trauma mayor dengan perdarahan hebat
Gawat tidak darurat (P2)
Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan darurat. Setelah dilakukan diresusitasi maka ditindaklanjuti oleh dokter spesialis. Misalnya ; pasien kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainnya
Darurat tidak gawat (P3)
Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi definitive. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya laserasi, fraktur minor / tertutup, sistitis, otitis media dan lainnya
Tidak gawat tidak darurat (P4)
Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala dan tanda klinis ringan / asimptomatis. Misalnya penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya
Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)
16
KLASIFIKASI Prioritas I (merah)
KETERANGAN Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III > 25%
Prioritas II (kuning)
Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak / abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
Prioritas III (hijau)
Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan
Prioritas 0 (hitam)
Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma kepala kritis.
Tabel 3. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keakutan (Iyer, 2004).
KELAS I
TINGKAT KEAKUTAN Pemeriksaan fisik rutin (misalnya memar minor); dapat menunggu lama
KELAS II
tanpa bahaya Nonurgen / tidak mendesak (misalnya ruam, gejala flu); dapat menunggu lama
KELAS III
tanpa bahaya Semi-urgen / semi mendesak (misalnya otitis media); dapat menunggu sampai 2
17
KELAS IV
jam sebelum pengobatan Urgen / mendesak (misalnya fraktur panggul, laserasi berat, asma); dapat
KELAS V
menunggu selama 1 jam Gawat darurat (misalnya henti jantung, syok); tidak boleh ada keterlambatan pengobatan ; situasi yang mengancam hidup
Beberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat triage yang mengindikasikan kebutuhan untuk klasifikasi prioritas tinggi. Petunjuk tersebut meliputi :
Nyeri hebat
Perdarahan aktif
Stupor / mengantuk
Disorientasi
Gangguan emosi
Dispnea saat istirahat
Diaforesis yang ekstrem
Sianosis
Tanda vital di luar batas normal (Iyer, 2004).
Gambar 1. Pita warna yang dapat digunakan untuk mengklasifikasikan pasien
18
Dalam Triage tidak ada standard nasional baku, namun ada 2 sistem yang dikenal, yaitu: 1. METTAG (Triage tagging system). Sistem METTAG merupakan
suatu
pendekatan
untuk
memprioritisasikan tindakan. a. Prioritas Nol (Hitam) : 1) Mati atau jelas cedera fatal. 2) Tidak mungkin diresusitasi. b. Prioritas Pertama (Merah) : Cedera berat yang perlukan tindakan dan transport segera. 1) gagal nafas, 2) cedera torako-abdominal, 3) cedera kepala / maksilo-fasial berat, 4) shok atau perdarahan berat, 5) luka bakar berat. c. Prioritas Kedua (Kuning) : Cedera yang dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat : 1) cedera abdomen tanpa shok, 2) cedera dada tanpa gangguan respirasi, 3) fraktura mayor tanpa shok, 4) cedera kepala / tulang belakang leher, 5) luka bakar ringan. d. Prioritas Ketiga (Hijau) : Cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera : 1) cedera jaringan lunak, 2) fraktura dan dislokasi ekstremitas, 3) cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas, 4) gawat darurat psikologis. Sistem METTAG atau pengkodean dengan warna system tagging yang sejenis, bisa digunakan sebagai bagian dari Penuntun Lapangan START. 2. Sistim triase Penuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid Transportation). Penuntun Lapangan START memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan korban yang dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah tidak memerlukan transport segera. Penuntun Lapangan START dimulai dengan penilaian pasien 60 detik, meliputi pengamatan terhadap ventilasi, perfusi, dan status mental. Hal ini untuk memastikan kelompok korban : a. perlu transport segera / tidak, 19
b. tidak mungkin diselamatkan, c. mati. 2.4 Proses Triage Proses triage mencakup dokumentasi hal-hal berikut : Waktu dan datangnya alat transportasi Keluhan utama ( misalnya : “ apa yang membuat Anda datang kemari”) Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan Penentuan pemberian perawatan kesehatan yang tepat Penempatan diarea pengobatan yang tepat ( misalnya : cardiac persus trauma,
perawatan mirror versus perawatan kritis) Permulaan intervensi ( misalnya : balutan steril, es pemakaian bidai, prosedur diagnostic seperti pemeriksaan sinar-x, elektrokardiogram (EKG), atau gas darah arteri (GDA)
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat. Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek penting yaitu, airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation (sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari 5 menit. Pada umumnya, triage dimulai dengan pengkajian pada pasien dan dilanjutkan dengan pegkajian berdasarkan prioritas kegawatdaruratan pasien. 1. Acccros the Room Assesement (Pengkajian Awal) Pengkajian awal dimulai ketika perawat gawat darurat bertemu dengan pasien pertama kali. Perawat gawat darurat melakukan observasi secara teliti, mendengar bunyi abnormal (suara nafas) dan berhati-hati terhadap bau yang tidak sesuai. Perawat yang telah berpengalaman mampu menentukan tindakan yang benar dengan hanya melihat keadaan pasien secara umum. Namun, dalam beberapa kasus perawat perlu melakukan pengkajian yang lengkap sebelum dibawa ke ruang tindakan sesuai dengan keadaan pasien. 2. The Triage Interview (wawancara triage)
20
Dimulai dengan perawat memperkenalkan diri dengan pasien. Selama wawancara singkat, perawat harus mampu mendapatkan data mengenai
keluhan
dan
riwayat
penyakit
pasien
sebelumnya.
Berdasarkan wawancara, pasien akan melakukan pendekatan yang berfokus pada pengkajiannya dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Selanjutnya, pasien dibawa keruangan untuk mendapatan pelayanan dan melakukan registrasi secara langsung. Setelah selesai melakukan registrasi pasien menuju ke ruang tunggu. Dalam melakukan pengkajian pada wawancara triage sebaiknya perawat menggunakan pertanyaan terbuka seperti, “apa yang bisa saya bantu atau apa masalah anda hari ini?”. Dari pertanyaan tersebut kita akan mendapatkan informasi berdasarkan jawaban pasien. Jika pasien pernah memiliki riwayat masuk rumah sakit sebelumnya, perawat dapat menanyakan “apa perubahan yang dialami sekarang atau apa yang mnyebabkan kamu datang kembali”. Jika pasien datang dengan ambulan, banyak informasi yang dapat dari prehospital (sebelum masuh rumah sakit) tetapi jawaban penting dari pasien bisa ditanyakan ulang untuk menvalidasi data yang didapat sebelumnya. (ENA, 2005;68-73) Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatan pasien di area pengobatan yang tepat, misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah atau area pengobatan cepat untuk keluhan minor, seperti sakit tenggorokan tanpa demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya selama 60 menit. Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang “mendesak” atau “gawat darurat”, pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru tentang kondisi pasien di area pengobatan. Misalnya, kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor etika pasien
21
tampak mual atau mengalami sesak napas, sinkop, dan diaphoresis. (Iyer, P, 2004 : 259-260). Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit. Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat, pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop, atau diaforesis. (Iyer, 2004). Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda objektif bahwa ia mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif sekunder dari pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer) Alur dalam proses triase : 1. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD. 2. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat. 3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung UGD).
22
4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna: a. Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera. Misalnya:Tension
pneumothorax,
distress
pernafasan
(RR<
30x/mnt), perdarahan internal, dsb. b. Tunda-Delayed (kuning) Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar <25% luas permukaan tubuh, dsb. c. Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya : Laserasi minor, memar dan lecet, luka bakar superfisial. d. Expextant (hitam) Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski mendapat pertolongan. Misalnya : Luka bakar derajat 3 hampir diseluruh tubuh, kerusakan organ vital, dsb. 5. Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna : merah, kuning, hijau, hitam. 6. Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut, penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain. 7. Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani. 8. Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau
bila
sudah
memungkinkan
untuk
dipulangkan,
maka
penderita/korban dapat diperbolehkan untuk pulang. 9. Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah. (Rowles, 2007). Langkah-langkah pelaksanaan START. 1. Langkah pertama korban yang dapat ditunda. Kenali dan kelompokan para korban yang masih mampu berjalan. Arahkan mereka ke tempat yang sudah ditentukan. Kelompok ini diberi tanda HIJAU. 23
Biasanya area triage sudah ditentukan, sehingga korban diarahkan ke sana. Jadi walau mereka masih mampu berjalan jangan biarkan mereka terpencar. Dalam beberapa keadaan korban dalam kelompok ini dapat dimanfaatkan untuk ikut membantu proses pertolongan. 2. Langkah kedua pemeriksaan pernafasan. Sekarang para penolong menghampiri mereka yang tidak mampu berjalan. Lakukan secara sistematis, jangan melompat dari satu korban ke korban lainnya, dan jangan menghabiskan waktu terlalu banyak pada satu korban. Hal pertama yang dilakukan adalah menilai pernafasan penderita. Buka jalan nafas dan nilai pernafasannya. Korban yang mampu berjalan dapat dimanfaatkan untuk ikut membantu mempertahankan jalan nafas pada penderita yang tidak sadar. Bila korban tidak bernafas buka nafas dengan jalan tekan dahi angkat dagu. Bila tetap tidak bernafas setelah jalan
nafas
dibuka
maka
berikan
tanda HITAM.
Jika ia bernafas hitung berapa kali pernafasannya. Bila mencapai 30 kali atau lebih dalam satu menit berikan tanda MERAH. Jangan hitung selama 30 detik seperti pada penilaian penderita tetapi cukup selama 5 atau 10 detik saja. ( Bila menggunakan 5 detik hasilnya dikalikan 12 dan bila menggunakan 10 detik hasilnya kalikan 6 untuk mendapatkan nilai dalam 1 menit). Bila hasilnya ternyata kurang dari 30 kali permenit lanjutkan ke langkah ketiga. 3. Langkah ketiga Penilaian sirkulasi. Penolong melakukan penilaian sirkulasi dengan cara memeriksa pengisian kapiler. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menekan di atas kuku ujung jari korban, ujung jari di bawah kuku akan menjadi pucat. Bila tekanan di lepas maka ujung jari akan
menjadi
merah kembali.
Hitung
berapa
lama
waktu
yang diperlukan untuk menjadi merah, bila ternyata 2 detik atau lebih berikan warna MERAH bila kurang dari 2 detik maka lanjutkan ke langkah keempat. Adakalanya keadaan gelap sehingga sulit menilai pengisian kapiler. Metode alternatif yang dapat digunakan khusus pada keadaan ini adalah dengan memeriksa nadi radialis. Bila tidak
24
ada korban dinyatakan MERAH, bila ada maka dilanjutkan ke langkah keempat. 4. Langkah keempat Penilaian mental. Bila penolong mencapai tahap ini maka berarti korban masih bernafas secara adekuat dan perfusinya masih
baik.
Pada langkah
keempat
ini
penolong
memeriksa
status mental korban. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan meminta korban untuk mengikuti perintah sederhana, misalnya “buka mata”, “gerakan jari” dan lainnya. ketidakmampuan mengikuti perintah sederhana ini berarti bahwa status mental korban dianggap tidak normal. Korban diberikan label MERAH. Bila ternyata korban masih mampu mengikuti perintah sederhana maka korban diberi warna KUNING. Pemeriksaan penderita pada triage ini selesai setelah kita
memberikan
Tindakan
selanjutnya
membawa
korban
tanda triage setelah
pada
korban
melakukan START adalah
sesuai dengan
skala
prioritasnya
. segera ke
fasilitas kesehatan. Fasilitas kesehatan tidak berarti harus membawa segera dari lokasi, namun pada beberapa keadaan dapat disiapkan suatu rumah sakit lapangan atau daerah triage, yang merupakan area kemana para korban dibawa sebelum dievakuasi lebih lanjut ke rumah sakit. Di areal inilah penilaian penderita dilakukan dengan lebih rinci seperti penilaian penderita yang dibahas dalam buku ini. Bila ada tenaga yang lebih ahli maka disini dapat dilakukan triage sekunder atau pemilahan tahap 2. Biasanya ini dilakukan oleh tenaga medis berpengalaman. Hasil yang berbeda tidak menjadi masalah.
25
Gambar 2 Skema Metode START
26
Gambar 3 Skema Triage Lapangan
Gambar 4 Skema Triage di Rumah Saki
27
2.5 Dokumentasi Triage Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah
pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting . Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar. Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa perawat
sudah
mengkomunikasikan
melakukan
pemantauan
perkembangan
pasien
dengan kepada
tepat tim
dan
kesehatan.
Pencatatan, baik dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi, perencanaan dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan, dan melaporkan data penting pada dokter selama situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien. (Anonimous,2002). 28
Dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalain dalam pemberian perawatan. Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai alat manajemen risiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan mengomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan. Dalam Dokumentasi triage terdiri dari lima yaitu pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. 1. Pengkajian Pengkajian dilakukan untuk mengetahui keadaan dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, serta factor-faktor lain yang mempengaruhi pasien sepanjang sisterm tersebut. Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian system kardiovasculer dan respirasi, termasuk tanda vital. Pengkajian tersebut adalah pengkajian utama yang dimandatkan pada semua perawat gawat darurat untuk dilakukan pada semua pasien, tanpa memperdulikan keluhannya. Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara bersamaan dengan pemeriksaan utama, meluas ke area seperti tingkat kesadaran, kualitas bicara, organisasi pikiran, tampilan umum (msl. pakaian, hygiene, warna kulit, ekspresi wajah, postur, aktivitas motorik pada saat pasien duduk atau dilepas pakaiannya, bau kulit atau bau nafasnya), Dan tingkat distress. Satu aspek yang sangat penting dari pengkajian adalah pembentukan hubungan terapiutik. 2. Diagnosa Setelah melakukan pengkajian perawat harus menentukan diagnose untuk merencanakan tindakan keperawatan. Menurut nanda diagnose keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan yang sesuai.
29
3. Intervensi Standar praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan “perawat gawat darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien
UGD dan
kolaborasi dan perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien” (ENA,1995b) Dalam intervensi di triage elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawatan harus memastikan alat-alat medis dan suplai barang-barang tersebut tersedia dan berfungsi dengan baik sehingga tidak akan terjadi keterlambatan dalam pemberian perawatan pada pasien. 4. Implementasi Standar praktik
ENA yang berkaitan dengan implementasi
menyatakan, “perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana
perawatan
berdasarkan
data
pengkajian,
diagnosis
keperawatan, dan diagnosis medis”. (ENA, 1995b) Dalam implementasi di triage , perawat harus memiliki kompetensi dalam
memberikan perawatan di UGD yang mencakup tindakan
penyelamatan nyawa dan alat gerak. Perawat yang memiliki kompetensi harus mampu mengantisipasi kebutuhan keahlian khusus sesuai yang diindikasikan oleh situasi klinis, dan perawat harus berusaha dan mendokumentasikan semua upaya tersebut.
5. Evaluasi Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien”(ENA, 1995b) Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi : 1. Waktu dan datangnya alat transportasi 2. Keluhan utama (misal. “Apa yang membuat anda datang kemari?”) 3. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan 4. Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat 5. Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus trauma, perawatan minor versus perawatan kritis) 30
Permulaan intervensi (misal. balutan steril, es, pemakaian bidai, prosedur diagnostik seperti pemeriksaan sinar X, elektrokardiogram (EKG), atau Gas Darah Arteri (GDA)) (ENA, 2005). KOMPONEN DOKUMENTASI TRIAGE
Tanggal dan waktu tiba Umur pasien Waktu pengkajian Riwayat alergi Riwayat pengobatan Tingkat kegawatan pasien Tanda - tanda vital Pertolongan pertama yang diberikan Pengkajian ulang Pengkajian nyeri Keluhan utama Riwayat keluhan saat ini Data subjektif dan data objektif Periode menstruasi terakhir Imunisasi tetanus terakhir Pemeriksaan diagnostik Administrasi pengobatan Tanda tangan registered nurse
Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi pengkajian dan intervensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana perawatan formal (dalam bentuk tulisan tersendiri). Oleh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi tersebut ditulis dan diimplementasikan secara berurutan, serta pada saat terjadi perubahan status pasien atau informasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter secara bersamaan akan membentuk “landasan” perawatan yang mencerminkan ketaatan pada standar perawatan sebagai pedoman. Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai dengan standar yang disetujui. Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien ke arah hasil dan tujuan dan harus
31
mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan perkembangannya. Standar Joint Commision (1996) menyatakan bahwa rekam medis menerima pasien yang sifatnya gawat darurat, mendesak, dan segera harus mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut. Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut : 1. S: data subjektif 2. O
: data objektif
3. A
: analisa data yang mendasari penentuan diagnosa
keperawatan 4. P
: rencana keperawatan
5. I : implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic 6. E
: evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien
terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan
(ENA,
2005)
32
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. Prinsip dalam pelaksanaan triase : 1 Triase harus cepat dan tepat ; 2 Pemeriksaan harus adekuat dan akurat; 3 Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan; 4 Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi; 5 Kepuasan pasien tercapai. Tipe Triage yaitu; Daily triage ,Mass Casualty incident, Disaster Triage, Military Triage, Special Condition triage .Tipe Triage Di Rumah Sakit yaitu Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse; Tipe 2 : Cek Triage Cepat; Tipe 3 : Comprehensive Triage. Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek penting yaitu, airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation (sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari 5 menit. Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi ;1 Waktu dan datangnya alat transportasi; 2 Keluhan utama (misal. “Apa yang
33
membuat anda datang kemari?”); 3 Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan; 4 Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat; 5 Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus trauma, perawatan minor versus perawatan kritis) 3.2 Saran Sebagai penyusun makalah ini, kami menyarankan kepada para pembaca khususnya kepada para perawat agar lebih mendalami materi yang telah dipaparkan dalam makalah ini agar dapat berguna dalam kehidupan sehari-hari maupun saat berada di lapangan sehingga dapat menerapkan keperawatan kegawatdaruratan. DAFTAR PUSTAKA
Anonimous, 1999. Triage Officers Course. Singapore : Department of Emergency Medicine Singapore General Hospital Anonimous, 2002. Disaster Medicine. Philadephia USA : Lippincott Williams ENA, 2005. Emergency Care. USA : WB Saunders Company Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta : EGC Oman, Kathleen S. 2008. Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta : EGC Suhartati. 2011. Standar Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat di Rumah Sakit.Jakarta : Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan Wijaya, S. 2010. Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Denpasar : PSIK FK Unud
34
