BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Trauma saat ini merupakan penyebab kematian paling sering di empat dekade pertama kehidupan dan masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang utama di setiap negara (Gad, 2012). Data WHO (World Health Organization) menyebutkan sebanyak 5,6 juta orang meninggal dan sekitar 1,3 juta orang mengalami cacat fisik akibat kecelakaan lalu lintas di seluruh dunia selama tahun 2011. Data dari Kepolisian Republik Indonesia tahun 2010 menyebutkan pada tahun 2009 terjadi 57.726 kasus kecelakaan di jalan raya dengan korban terbanyak berusia 15-55 tahun. Sebagai penyebab utama kematian dan kecacatan, trauma telah menjadi masalah kesehatan dan social yang signifikan. Multi trauma adalah Keadaan yang di sebabkan oleh luka atau cedera defenisi ini memberikaan gambaran superficial dari respon fisik terhadap cedera, trauma juga mempunyai dampak psikologis dan social. Pada kenyataannya trauma adalah kejadian yang bersifat holistic dan dapat menyebabkan hilangnya produktif seseorang. Berdasarkan mekanismenya,
terdapat
trauma tumpul yang biasanya disebabkan karena kecelakaan kendaraan bermotor dan trauma tajam biasanya disebabkan karena tusukan, tikaman atau tembakan senapan. Trauma yang terjadi seringkali melibatkan beberapa regio tubuh. Pada multipel trauma, sering terjadi perdarahan yang akan mengakibatkan kematian (Sauaia, 1995). Selain itu, pada multipel trauma juga terjadi keadaan hipoperfusi dan asidosis serta koagulopati yang juga akan meningkatkan mortalitas pasien multipel trauma (Brohi, 2007). Penanganan secara
sistematis
sangat
penting
dalam
penatalaksanaan pasien dengan trauma. Perawatan penting yang menjadi prioritas adalah mempertahankan jalan napas, memastikan pertukaran udara secara efektif, dan mengontrol pendarahan. B. Rumusan Masalah
1. Apakah definisi dari trauma multiple? 2. Bagaimana etiologi dari trauma multiple? 3. Apa saja macam-macam trauma multiple yang sering terjadi? 4. Bagaimana patofisiologi dari multiple trauma? 5. Bagaimana manifestasi klinis dari multiple trauma? 6. Apa klasifikasi dari trauma? 7. Apa saja komplikasi pada multiple trauma? 8. Apa pemeriksaan untuk multiple trauma? C. Tujuan 1. Mengetahui definisi dari trauma multiple. 2. Mengetahui etiologi trauma multiple. 3. Mengetahui macam-macam trauma multiple. 4. Mengetahui patofisiologi trauma multiple. 5. Mengetahui manifestasi klinis dari trauma multiple. 6. Mengetahui klasifikasi trauma multiple. 7. Mengetahui komplikasi dari trauma multiple. 8. Mengetahui pemeriksaan untuk trauma multiple.
BAB II
PEMBAHASAN A. Definisi Trauma Murni atau Multipel Multi trauma adalah keadaan yang di sebabkan oleh luka atau cedera definisi ini memberikaan gambaran superficial dari respon fisik terhadap cedera, trauma juga mempunyai dampak psikologis dan sosial. Pada kenyataannya trauma adalah kejadian yang bersifat holistic dan dapat menyebabkan hilangnya produktif seseorang. Informasi tentang pola atau mekanisme terjadinya cedera seringkali akan sangat terbantu dalam mendiagnosa kemungkinan gangguan yang diakibatkan. Trauma tumpul terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor ( KKB) dan jatuh, sedangkan trauma tusuk (penetrasi) seringkali diakibatkan oleh luka tembak atau luka tikam. Umumnya, makin besar kecepatan yang terlibat dalam suatu kecelakaan, akan makin besar cedera yang terjadi, misalnya : KKB kecelakaan tinggi, peluru dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang sangat tinggi (Hudak,carolyn 1996). Trauma multipel atau politrauma adalah apabila terdapat 2 atau lebih kecederaan secara fisikal pada regio atau organ tertentu, dimana salah satunya bisa menyebabkan kematian dan memberi impak pada fisikal, kognitif, psikologik atau kelainan psikososial dan disabilitas fungsional. Trauma kepala paling banyak dicatat pada pasien politrauma dengan kombinasi dari kondisi yang cacat seperti amputasi, kelainan pendengaran dan penglihatan, posttraumatic stress syndrome dan kondisi kelainan jiwa yang lain (Veterans Health Administration Transmittal Sheet). B. Etiologi Trauma dapat disebabkan oleh benda tajam, benda tumpul, atau peluru. Luka tusuk dan luka tembak pada suatu rongga dapat di kelompokan dalam kategori luka tembus. Untuk mengetahui bagian tubuh yang terkena,organ apa yang cedera ,dan bagaimana derajat kerusakannya, perlu diketahui biomekanik terutama cedera pada trauma dapat terjadi akibat tenaga dari luar berupa benturan, perlambatan (deselerasi), dan kompresi, baik oleh benda
tajam , benda tumpul, peluru, ledakan, panas, maupun zat kimia . Akibat cedera ini dapat menyebabkan cedera muskuloskeletal dan kerusakan organ. C. Macam-macam Trauma Multiple 1. Trauma servikal, batang otak dan tulang belakang
Trauma yang diakibatkan kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat yang tinggi serta pada aktivitas olahraga yang berbahaya boleh menyebabkan cedera pada beberapa bagian ini. Antara kemungkinan kecederaan yang bisa timbul adalah seperti berikut: • Kerusakan pada tulang servikal C1-C7; cedera pada C3 bisa menyebabkan pasien apnu. Cedera dari C4-C6 bisa menyebabkan pasien kuadriplegi, paralisis hipotonus tungkai atas dan bawah serta syok batang otak. • Fraktur Hangman terjadi apabila terdapat fraktur hiperekstensi yang bilateral pada tapak tulang servikal C2. • Tulang belakang torak dan lumbar bisa diakibatkan oleh cedera kompresi dan cedera dislokasi. • Spondilosis servikal juga dapat terjadi. • Cedera ekstensi yaitu cedera ‘Whiplash’ terjadi apabila berlaku ekstensi pada tulang servikal. 2. Trauma toraks Trauma toraks bisa terbagi kepada dua yaitu cedera dinding toraks dan cedera paru. a) Cedera dinding torak seperti berikut: • Patah tulang rusuk. • Cedera pada sternum atau ‘steering wheel’. • Flail chest. • Open ‘sucking’ pneumothorax. b) Cedera pada paru adalah seperti berikut: • Pneumotoraks. • hematorak. • Subcutaneous(SQ) dan mediastinal emphysema. • Kontusio pulmonal.
• Hematom pulmonal. • Emboli paru. 3. Trauma abdominal Trauma abdominal terjadi apabila berlaku cedera pada bagian organ dalam dan bagian luar abdominal yaitu seperti berikut: • Kecederaan yang bisa berlaku pada kuadran kanan abdomen adalah seperti cedera pada organ hati, pundi empedu, traktus biliar, duodenum dan ginjal kanan. • Kecederaan yang bisa berlaku pada kuadran kiri abdomen adalah seperti cedera pada organ limpa, lambung dan ginjal kiri. • Kecederaan pada kuadran bawah abdomen adalah cedera pada salur ureter, salur uretral anterior dan posterior, kolon dan rektum. • Kecederaan juga bisa terjadi pada organ genital yang terbagi dua yaitu cedera penis dan skrotum. 4. Tungkai atas Trauma tungkai atas adalah apabila berlaku benturan hingga menyebabkan cedera dan putus ekstrimitas. Cedera bisa terjadi dari tulang bahu, lengan atas, siku, lengan bawah, pergelangan tangan, jari-jari tangan serta ibu jari. 5. Tungkai bawah Kecederaan yang paling sering adalah fraktur tulang pelvik. Cedera pada bagian lain ekstrimitas bawah seperti patah tulang femur, lutut atau patella, ke arah distal lagi yaitu fraktur tibia, fraktur fibula, tumit dan telapak kaki (James, Corry dan Perry, 2000). D. Patofisiologi Respon metabolik pada trauma dapat dibagi dalam tiga fase : 1. Fase pertama berlangsung beberapa jam setelah terjadinya trauma. Dalam fase ini akan terjadi kembalinya volume sirkulasi, perfusi jaringan, dan hiperglikemia. 2. Pada fase kedua terjadi katabolisme menyeluruh, dengan imbang nitrogen yang negative, hiperglikemia, dan produksi panas. Fase ini yang terjadi setelah tercapainya perfusi jaringan dengan baik dapat berlangsung dari
beberapa hari sampai beberapa minggu, tergantung beratnya trauma, keadaan kesehatan sebelum terjadi trauma, dan tindakan pertolongan medisnya. 3. Pada fase ketiga terjadi anabolisme yaitu penumpukan kembali protein dan lemak badan yang terjadi setelah kekurangan cairan dan infeksi teratasi. Rasa nyeri hilang dan oksigenasi jaringan secar keseluruhan sudah teratasi. Fase ini merupakan proses yang lama tetapi progresif dan biasanya lebih lama dari fase katabolisme karena isintesis protein hanya bisa mencapai 35 gr /hari. E. Manifestasi klinis 1. Laserasi, memar,ekimosis 2. Hipotensi 3. Tidak adanya bising usus 4. Hemoperitoneum 5. Mual dan muntah 6. Adanya tanda “Bruit” (bunyi abnormal pd auskultasi pembuluh darah, 7. 8. 9. 10. 11.
biasanya pada arteri karotis) Nyeri Pendarahan Penurunan kesadaran Sesak Tanda Kehrs adalah nyeri di sebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan
limfa. Tanda ini ada saat pasien dalam posisi recumbent. 12. Tanda Cullen adalah ekimosis periumbulikal pada perdarahan peritoneal 13. Tanda Grey-Turner adalah ekimosis pada sisi tubuh ( pinggang ) pada perdarahan retroperitoneal 14. Tanda Coopernail adalah ekimosis pada perineum,skrotum atau labia pada fraktur pelvis 15. Tanda Balance adalah daerah suara tumpul yang menetap pada kuadran kiri atas ketika dilakukan perkusi pada hematoma limfe (Scheets, 2002 : 277-278) F. Klasifikasi Trauma Berdasarkan Hudak Carolyn 1996:517-534 bahwa klasifikasi dari multi trauma adalah sebagai berikut : 1. Trauma Tumpul Pada kecelakaan kendaraan mobil, badan kendaraan memberikan sebagian perlindungan dan menyerap energi dari hasil benturan tabrakan.
Pengendara atau penumpang yang tidak menggunakan sabuk pengman, bagaimanapun akan terlempar dari mobil dan dampaknya mendapat cedera tambahan. Pengendara sepeda motor mempunyai perlindungan yang minimal dan seringkali akan menderita cedera yang lebih parah apabila terlempar dari motor. Perlambatan yang cepat
selama
KKB
atau
jatuh
dapat
menyebabkan kekuatan yang terputus yang dapat merobek struktur tertentu. Organ-organ yang berdenyut seperti jantung dapat terlepas dari pembuluh besar yang menahannya. Demikian juga organ-organ abdomen (limpa, ginjal, usus) akan terlepas dari mesenteri. Tipe kedua trauma tumpul termasuk kompresi yang disebabkan oleh kekuatan tabrakan berat. Pada kasus demikian, jantung dapat terhimpit diantara sternum dan tulang belakang. Hepar, limpa, dan pancreas juga sering tertekan terhadap tulang belakang. Cedera karena benturan seringkali menyebabkan kerusakan internal dengan sedikit tanda-tanda trauma eksternal. Tipe kerusakan pada kendaraan seringkali memberikan petunjukpetumjuk cedera spesifik yang diderita pada KKB. Stir atau kemudi kendaraan yang bengkok atau rusak memperbesar dugaaan akan kemungkinan cedera pada dada, iga, jantung, trakea, tulang belakang atau abdomen. Trauma kepala dan wajah, cedera tulang belakang servikal dan cedera trakeal sering berkaitan dengan kerusakan pada kaca depan mobil atau dashboard. Benturan lateral dapat menyebabkan patah iga, luka dada penetrasi akibat pegangan pintu atau jendela, cedera limpa atau hepar dan fraktur pelvis. 2. Trauma Penetrasi
Luka tembak berkaitan dengan derajat kerusakan yang lebih tinggi dari luka-luka tikaman. Peluru dapat menyebakan lubang di sekitar jaringan dan dapat terpecah atau merubah arah dalam tubuh, mengakibatkan peningkatan cedera. Perdarahan internal, perforasi organ, dan fraktur kesemuanya dapat disebabkan oleh cedera penetrasi. Dengan menggunakan keterampilan pengkajian yang baik dan kewaspadaan pada mekanisne terjadinya cederam, perawat unit perawatan kritis dapat
membantu dalam mengidentifikasi cedera yang tidak didiagnosa di unit kegawatdaruratan. 3. Trauma Torakik
Kurang lebih 25% dari kematian karena trauma adalah karena cedera torakik. Banyak cedera toraks yang secara potensial mengancam jiwa, misalnya tension atau pneumotoraks terbuka, hemotoraks massif, iga melayang (flail chest) dan tamponade jantung, dapat ditangani secara cepat dan mudah, seringkali tanpa operasi besar. Jika tidak ditangani, maka akan mengancam jiwa. Cedera pada paru dan iga : a. Pneumotoraks dan hematoraks Trauma tumpul dan penetrasi dapat menyebabkan pneumotoraks dan hemotoraks. Seringkali satu-satunya tindakan yang diperlukan adalah pemasangan selang dada. Hemotoraks massif (>1.500ml pada awalnya atau >100-200ml/jam) akan memerlukan torakotomi, sedangkan selang dada untuk mengembangkan kembali paru-paru seringkali sudah memadai tamponade dengan sumber perdarahan yang lebih kecil. Intervensi pembedahan juga mungkin diperlukan dalam kasus pneumotoraks terbuka (luka menyedot dada) atau kebocoran udara yang tidak terkontrol. Selain memberikan perawatan rutin post operasi (spirometri, batuk, latihan napas dalam), perawatan unit perawatan kritis harus mengkaji fungsi pernapasan dan hemodinamik dengan cermat. Pasien dengan cedera paru mempunyai resiko lebih besar untuk mengalami komplikasi pulmonal seperti atlektaksis, pneumonia, dan empiema. Selang dada harus dikaji patensi dan fungsinya serta dokter harus diberitahu jika drainase menjadi berlebihan. Untuk kehilangan darah dalam jumlah besar dari selang dada, mungkin harus dilakukan ototranfusi. b. Iga melayang Iga melayang terjadi bila trauma tumpul menyebabkan fraktur multiple iga, menyebabkan ketidakstabialan dinding dada. Iga melayang berkaitan dengan pneumotoraks, hemotoraks kontusio pulmonal, kontusio miokardial. Tujuan utama dari perawatan terhadap tulang iga mengambang adalah untuk meningkatkan ventilasi yang adekuat. Jika status pernapasan terganggu atau diperlukan operasi
untuk cedera terjadi, maka ada indikasi pemasangan intubasi dan ventilasi mekanis. Mungkin juga digunakan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP). Pada kejadian yang langka, mungkin dilakukan stabilisasi operatif dengan kawat dan staples. Fraktur iga tidak pernah dibalut karena hal ini nantinya hanya akan mengurangi fungsi pulmonal. Fraktur iga sering berkaitan dengan nyeri hebat. Control nyeri yang adekuat dapat meningkatkan ekspansi paru tanpa memerlukan ventilasi mekanis jangka panjang. Sering diberikan analgesi parenteral, intramuscular, atau analgesia yang dikontrol pasien. Analgesic sistemik tidak cukup kuat untuk menghilangkan nyeri iga melayang, sehingga membutuhkan metode lain untuk meringankan nyeri seperti blok interkosta atau analgesia epidural. Asuhan keperawatan pada pasien dengan iga melayang ditujukan pada pengkajian dan pengontrolan nyeri deisertai dengan peningkatan oksigenasi dan pertukaran gas yang adekuat. Hipoventilasi akiibat nyeri meningkatkan resiko terhadap komplikasi pernapasan, termasuk atlektaksis dan pneumonia. Berbagai intervensi untuk memperbaiki fungsi pernapasan dapat dilaksanakan termasuk batuk dan napas dalam, spirometrik, drainase, dan chapping, mukolitik, bronkodilator, pernapasan tekanan positif intermitten (PTPI), suksion endotrakeal dan nasotrakeal, bronkoskopi terapeutik. Serangkaian pengkajian pulmonal, termasuk sinar x-dada, gas-gas arterial darah, pemeriksaan fisik, dan kadang-kadang pemantauan dengan oksimetrik adalah penting. c. Kontusio pulmonal Kontusio pulmonal adalah memar pada parenkim paru, seringkali akibat trauma tumpul. Gangguan ini dapat tidak terdiagnosa pada foto dada awal. Bagaimanapun adanya fraktur iga atau iga melayang harus mengarah pada dugaan kemungkinan adanya kontusio pulmonal. Kontusio pulmonal terjadi bila perlambatan cepat memecahkan dinding sel kapiler, menyebabkan hemoragi dan ekstravasasi plasma dan protein ke dalam alveolar dan spasium interstisial. Hal ini mengakibatkan atlektaksis dan konsolidasi, mengarah pada pengalihan
(shunting) intrapulmonal dan hipoksemia. Tanda-tanda dan gejalagejalanya tgermasuk dispnea, rales, hemoptisis, takipnea. Kontusio yang hebat juga akan mengakibatkan peningkatan tekanan puncak jalan udara, hipoksemia, dan asidosis respiratorik. Kontusio pulmonal mirip dengan ARDS dimana keduanya berespon sangat terburuk terhadap fraksi inspirasi oksigen yang tinggi (FiO2). Perbedaan antara kontusio pulmonal dan ARDS Kontusio
ARDS
pulmonal Awitan gagal
Awitan gagal pernapasan mendadak
pernapasan bertahap Perubahan-
Perubahan-perubahan
perubahan
radiografi seringkali tertunda 2-3
gambaran
hari setelah timbul gejala- gejala.
gambaran
radiografi dapat segera terlihat Infiltrat
Infiltrat menyebar
setempat Dapat
Dapat
mengarah
pulmonal kronis
mengarah
pada
fibrosis
pada terbentuknya rongga
dan
abses
Pasien dengan kontusio ringan memerlukan pengamanan ketat. Perlu sering dilakukan pengukuran gas darah arterial (GDA) atau oksimetri
nadi. Inter
vensi keperawatan
tambahan
termasuk
pengkajian pernapasan yang kerap, perawatan pulomonal dan control nyeri. Fisioterapi dada dan analgesia epidural kontinu juga akan sangat bermanfaat. Kontusion pulmonal yang parah akan memerlukan dukungan ventilator dengan TAEP. Kateter arteri oksimetrik pulmonal ( oximetri Swans-Ganz) dan biasanya aliran arteri untuk membantu
memantau GDA, hemodinamik dan parameter respiratori (pengiriman oksigen, pirau intrapulmonal). Meskipun ventilasi alveolar membaik dengan penambahan TAEP, aliran darah ke alveoli dapat berkurang, mengarah pada intrapulmonal.
Untuk
mengoptimalkan
perfusi
jaringan
pirau dan
oksigenasi, setiap pergantian pada TAEP membutuhkan status pirau, pengiriman oksigen, dan indicator lain perfusi jaringan (curah jantung, tekanan darah, haluaran urine). Pernapasan yang parah, peningkatan atau paralisis dapat menjadi tanda untuk menurunkan pemakaian energi dan kebutuhan oksigen. Tempat tidur berrotasi seperti RotoRest (Kinetic Concepts, Ins., San Antonio, TX) juga harus dipertimbangkan. Penggunaan ventilasi jet frekuensi tinggi untuk tipe cidera seperti ini masih merupakan suatu kontroversia. Kontusio unilateral berat dapat ditangani dengan ventilasi paru independen simultan dan membaringkan posisi pasien dengan bagian cidera di sebelah atas. Penatalaksanaan cairan juga penting. Masukkan dan haluarkan, berat badan setiap hari, tekanan vena central, tekanan desak kapiler pulmonal harus dipantau. Konsentrasi medikasi mungkin diperlukan untuk mengurangi masukan yang berlebihan, dan diuretik akan diperlukan secara periodik. Pembatasan ketat cairan tidak dianjurkan. Sebaliknya, keseimbangan cairan harus dipertahankan pada tingkat mendekati normal untuk mendukung curah jantungdan pengiriman oksigen. Karena paru yang basah dan mengalami kontusio mengalami kemampuan untuk membersihkan bakteri, mungkin diberikan antibiotik profilaktik. Steroid profilaktik dan pemberian protein tetap menjadi suatu hal yang kontroversial. Pneumonia dan gangguan ARDS adalah komplikasi yang umum. d. Cidera Trakeobronkial Cedera pada trakea atau bronki dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau penetrasi dan seringkali disertai dengan kerusakan pada esofagus dan vaskuler. Ruptur bronki sering terjadi berkaitan dengan fraktur iga bagian atas atau pneumotoraks. Cedera trakeobronkial
yang parah mempunyai angka kematian yang tinggi, bagaimana pun dengan bertambah baiknya perawatan dan transportasi prarumah sakit akhir-akhir ini, maka makin banyak pasien ini yang bertahan hidup. Cidera jalan udara seringkali tidak tersamar. Tanda-tandanya termasuk dispnea (adakalanya satu-satunya tanda), hemoptasis, batuk, dan emfisema subkutan. Berdasarkan sinar-x dada dapat memberikan tanda
pada
dokter
terhadap
kemungkinan
adanya
cedera,
bagaimanapun biasanya diagnosa dibuat dengan bronkoskopi atau selama operasi. Perbaikan operasi dengan ventilasi mekanis pascaoperasi melalui selang endotrakeal atau trakeostomi akan diperlukan. Asuhan keperawatan melibatkan pengkajian terhadap oksigenasi dan pertukaran gas, disertai dengan perawatan pulmonal yang tepat. Selama beberapa hari pertama, dokter akan melakukan bronkoskopi untuk melihat tempat yang diperbaiki serta untuk memberikan suction yang lebih efektif. Pneumonia adalah komplikasi jangka pendek, 4.
sedangkan stenosis trakeal dapat terjadi kemudian. Cedera pada Jantung a. Kontusio Miokard Memar pada miokardium kebanyakan disebabkan oleh benturan dada pada batang stir atau dashboard selama KKB. Perlambatan cepat mengakibatkan jantung yang berdenyut akan menbentur dinding dada anterior. Ventrikel kanan, karena letaknya di sebelah anterior, adalah yang paling sering terkena. Kontusio juga dapat terjadi apabila jantung terdesak diantara sternum dan tulang belakang. Gejala-gejala kontusio jarang bervariasi dari tidak ada gejala (umum) sampai pada gagal jantung kongestif yang berat dan syok kardiogenik. Setelah trauma, keluhan-keluhan tentang nyeri dada harus di evaluasi dengan cermat. Perubahan-perubahan ECG nonspesifik sering terlihat dan dapat mencakup setiap tipe disritmia. Takikardia sinus, kontraksi atrial ventrikular prematur, takikardia supraventrikular paroksimal, blok berkas his kanan, atau perubahanperubahan gelombang ST dan T adalah hal yang paling umum. Secara histologi, kontusio jantung mirip dengan infark miokardial.
Diagnosa bisa sulit ditegakkan. Untuk menegakkannya dilakukan serangkaiaan pemeriksaan EKG dan serangkaian pengukuran kreatin kinase isoenzim miokardial, namun pemeriksaan ini tidak 100% sensitif. Ada dokter yang menginstruksi pemeriksan ekokardiogram dua dimensi untuk memeriksa komplikasi-komplikasi dan tingkat cedera manakala kontusio sudah dipastikan terjadi. Pemantauan dengan ketat diperlukan sampai kontusio miokardial telah disingkirkan. Yang lebih umum dari kontusio miokardial yang sudah dipastikan adalah cedera tipe “konkusio” (gegar) yang dapat pilih. Tanda-tanda dan gejala-gejala yang bersifat temporer akan terlihat
tanpa
adanya
perubahan
dalam
isoenzim.
Selama
diagnosanya belum jelas, oksigenasi, hemodinamik, dan toleransi aktivitas harus diamati dengan cermat. Jika timbul takikardia, maka penyebab-penyebab alternatif seperti nyeri, penipisan volume herus menjadi pertimbangan. Manakala kontusio sudah dipastikan, maka tindakan yang dilakukan serupa dengan untuk infark miokardial akut. b. Cedera Penetrasi jantung Cedera penetrasi pada jantung mengakibatkan kematian korban prarumah sakit sekitar 60% sampai 90% dari kasus. Pada 10% sisanya, hemoragi dan syok adalah yang umum terlihat. Luka tikam kecil yang mengenai ventrikel ada kalanya menutup sendiri karena tebalnya muskulatur ventrikular. Pada kondisi dimana terjadi hemoragi terus menerus, volume yang hilang harus diganti, dan operasi perbaikan diperlukan. Pada kasus-kasus parah, torakotomi departemen gawat darurat mungkin harus dilakukan sebagai tindakan untuk menyelamatkan jiwa. Setelah operasi perbaikan, kateter arteri pulmonal dn selang arterial dipasang untuk memudahkan pemantauan hemodinamik dengan cermat. Vasopresor atau agen-agen inotropik mungkin diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah dan curah jantung yang adekuat. Keseimbangan cairan dan elektrolit, sejalan dengan irama jantung, harus dipantau dengan seksama. Bunyi jantung harus dikaji terhadap murmur, yang menandakan kelainan katup atau
septum, dan sebagai tanda-tanda gagal jantung kongestif. Drainase selang dada dan mediastinal harus sering dicatat. Berikan plasma beku segar dan platelet, sesuai instruksi, untuk memperbaiki koagulopati. Komplikasi termasuk hemoragi berlanjut dan sindrom poskardiotomi. 5. Trauma Abdomen Rongga abdomen memuat baik organ yang padat maupun yang berongga. Trauma tumpul kemungkinan besar menyebabkan kerusakan yang serius organ-organ padat dan trauma penetrasi sebagian besar melukai organ-organ berongga. Kompresi dan perlambatan dari trauma tumpul menyebabkan fraktur pada kapsula dan parenkim organ padat, sementara organ berongga dapat kolaps dan menyerap energi benturan. Bagaimana pun usus yang menempati sebagian besar rongga abdomen, rentan untuk mengalami oleh trauma penetrasi. Secara umum, organ-organ padat berespons terhadap trauma dengan perdarahan. Organ-organ berongga pecah dan mengeluarkan isinya
dan ke dalam rongga peritoneal,
menyebabkan peradangan dan infeksi. Diagnosis dini adalah penting pada trauma abdomen. Pasien yang memperlihatkan adanya cedera abdomen penetrasi fasia dalam peritoneal, ketidakstabilan hemodinamik, atau tanda-tanda dan gejala-gejala
abdomen
akut
dilakukan
eksplorasi
dengan
pembedahan. Pada kebanyakan kasus trauma abdomen lainnya, dilakukan lavase peritoneal diagnostic (LPD). LPD yang positif juga mengharuskan dilakukan eksplorasi pembedahan. Baik LPD ataupun CT scan adalah 100% diagnostic, sehingga pasien-pasien trauma dengan hasil negative harus diobservasi. Dilakukan serangkaian pengukuran tingkat hematokrit dan amylase. Pengobatan nyeri mungkin ditunda sehingga tidak mengaburkan tanda-tanda dan gejala-gejala yang potensial. Masukan per oral juga ditunda untuk berjaga-jaga jika dilakukan pembedahan. Pasien dikaji untuk mendapatkan tanda-tanda abdomen akut, seperti distensi, rigiditas, guarding, dan nyeri lepas. Eksplorasi pembedahan menjadi perlu dengan adanya awitan setiap tanda-tanda dan gejala-gejala
yang mengindikasikan cedera. Penggunaan CT abdomen telah memperoleh popularitas dan sering digunakan atau sebagai tambahan pada LPD. Cedera retroperitoneal, seringkali terlewatkan dengan LPD dan bahkan dengan pembedahan eksplorasi, sering dapat diidentifikasi dengan CT scan. Namun CT scan tidak dapat terlalu diandalkan dalam mendeteksi cedera pada organ-organ berongga. a. Cedera pada lambung dan usus halus Cedera lambung yang signifikan jarang ditemui, namun usus halus lebih umum mengalami cedera. Meskipun sering mengalami kerusakan oleh trauma penetrasi, trauma tumpul juga dapat menyebabkan usus halus memar. Konvolusi multiple adakalanya membentuk loop tertutup yang dapat menjadi sasaran pecah karena meningkatnya tekanan dari benturan dengan kemudi atau sabuk pengaman. Mobilitas usus di sekitar titik tetap (seperti ligamentum treitz) mencetuskan terjadinya cedera dengan adanya perlambatan. Cedera tumpul usus halus atau lambung dapat terlihat dengan
adanya
darah
pada
aspirasi
nasogastrik
atau
hematemesis. Namun sering tidak terdapat tanda-tanda fisik dan diagnosis tidak dapat ditegakkan sampai timbul peritonitis. Cedera penetrasi biasanya menyebabkan LPD positif. Meskipun kontusio
usus
ringan
dapat
diatasi
secara
konservatif
(dekompresi lambung dan menunda masukan per oral), pembedahan biasanya diperlukan untuk memperbaiki luka-luka penetrasi. Dekompresi pasca operasi, baik dengan selang nasogastrik atau selang lambung, dipertahankan sampai fungsi usus pulih. Pada kebanyakan kasus selang makan, jejunustomi dipasang sebelah distal dari tempat yang diperbaiki. Selang pemberi makan dapat dipasangkan segera pasca operasi. Dengan ditingkatkannya konsentrasi dan frekuensi pemberian makan secara bertahap, maka pengkajian secara berkala terhadap tandatanda intolerans (distensi, muntah) adalah penting. Karena
lambung dan usus halus mengandung jumlah bakteri yang signifikan, maka resiko terhadap sepsis adalah kecil, namun pemberian antibiotic profilaktik dapat dilakukan kapan saja terjadi
perforasi usus. Pada sisi lain, getah asam lambung
mengiritasi peritoneum dan dapat menyebabkan peritonitis. Potensial komplikasi lainnya termasuk perdarahan pasca operasi, hipovolemia karena “spasium ketiga”, serta timbulnya fistula atau obstruksi. Beberapa dari keadaan ini mengharuskan adanya tindakan pembedahan tambahan. Sindrom malabsorpsi jarang terjadi kecuali jika lebih dari 200 cm usus telah diangkat. b. Cedera pada duodenum dan pancreas Pancreas dan duodenum akan dibahas bersama-sama karena keduanya adalah organ-organ retroperitoneal dan secara anatomi dan fisiologi mempunyai hubungan yang dekat. Diperlukan kekuatan yang besar untuk mencerai organ-organ ini, karena organ-organ ini terlindung dengan baik, jauh di dalam abdomen. Cedera pada organ yang berdekatan hampir selalu ada. Letak retroperitoneal membuat cedera ini sulit untuk didiagnosa karena LPD sering negative, oleh karena itu CT scan abdomen sangat penting untuk keadaan ini. Tanda-tanda dan gejala-gejala dapat mencakup abdomen akut, peningkatan kadar amylase serum, nyeri epigastrik yang menjalar ke punggung, mual, dan muntah. Laserasi minor atau kontusio hanya akan memerlukan pemasangan drain, sedangkan luka-luka besar memerlukan perbaikan pembedahan. Kebanyakan cedera pankreatik akan membutuhkan drain pasca operasi
untuk menghindari
pembentukan fistula. Pankreatektomi distal atau anstomosis Roux-en-Y adalah dua prosedur yang umum dilakukan pada cedera tubuh dan bagian ekor pancreas. Adakalanya limpa juga harus
diangkat
karena
banyaknya
perlekatan
vascular.
Kerusakan pada kaput pancreas berkaitan dengan cedera duodenal dan hemoragi hebat karena kedekatan dari struktur
vascular. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada kasuskasus ini termasuk pankreotikoduodenektomi, anastomosis ROUX-en-Y, dan pada keadaan yang langka dilakukan pankreatektomi total. Pengkajian dan asuhan keperawatan pasca operasi adalah sama
untuk
berbagai
prosedur.
Patensi
drain
harus
dipertahankan dan pasien dipantau terhadap timbulnya fistula. Perlindungan terhadap kulit adalah penting jika fistula sudah terbentuk, karena tingginya kandungan enzim dari getah pankreatin. Pengkajian keseimbangan cairan dan elektrolit adalah penting karena fistula pankreatik mengakibatkan kehilangan cairan juga kalium dan bikarbonat. Stimulasi pancreas dapat dikurangi dengan pemberian hiteralimentasi parental atau pemberian makanan jejuna daripada diet oral. Awitan diabetes mellitus jarang terjadi kecuali jika dilakukan pankreatektomi total. Komplikasi lainnya termasuk perdarahan dari fistula yang mengikis ke dalam pembuluh, peritonitis, sepsis intra abdominal atau sistemik, pancreatitis, dan obstruksi usus mekanis. Cedera pada duodenum sendiri dapat disembuhkan dengan anastomosis primer atau Billroth II. Selang duodenostomi mungkin dipasang untuk dekompresi dan selang jejunustomi untuk pemberian makanan. Trauma tumpul pada duodenum juga dapat menyebabkan hematoma intramural, yang dapat mengarah pada
obstruksi
duodenal.
Diagnosis
ditegakkan
dengan
pemeriksaan diatrizoate (Gastrografin) gastrointestinal atas. Obstruksi
menyeluruh
umumnya
memerlukan
drainase
pembedahan dari hematoma. c. Cedera pada kolon Cedera pada kolon biasanya berkaitan dengan trauma penetrasi. Sifat dari cedera paling sering menuntut
segera
dilakukannya operasi eksplorasi. Perbaikan primer
adalah
tindakan pilihan untuk laserasi kolon. Pada beberapa keadaan, perlu dilakukan perbaikan eksterior atau kolostomi. Selang
sekostomi bisa dipasang untuk dekompresi. Jaringan subkutan dan kulit pada tempat insisi mungkin dibiarkan terbuka untuk mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi luka. Kolon mempunyai jumlah bakteri yang tinggi, tumpahnya isi kolon dapat mencetuskan terjadinya sepsis intra abdominal dan pembentukan abses. Asuhan keperawatan pasca operasi difokuskan pada pencegahan infeksi. Penggantian balutan penting untuk insisi terbuka dan biasanya diberikan antibiotic profilaktik. Pada kasus perbaikan kolon eksterior dan dilakukan anastomosis ujung ke ujung eksterior untuk memudahkan identifikasi kebocoran. Kolon eksterior harus dijaga agar tetap lembab dan ditutup dengan balutan yang tidak melekat atau kantung untuk melindungi integritas jahitan. Karena sepsis adalah komplikasi utama pada cedera kolon, mungkin diperlukan serangkaian prosedur radiografi dan pembedahan untuk menemukan dan mengalirkan abses. d. Cedera pada hepar Setelah limpa, hepar adalah organ abdomen yang paling umum mengalami cedera. Baik trauma tumpul maupun trauma penetrasi dapat menyebabkan cedera. Pasien dalam persentase yang kecil dapat ditangani non operasi dengan serangkaian CT scan. Pada banyak kasus, baik sifat dari cedera atau LPD positif atau CT scan digabung dengan kondisi klinis pasien akan menuntut dilakukannya pembedahan. Trauma hepatic dapat menyebabkan kehilangan banyak darah ke dalam peritoneum, namun perdarahan dapat berhenti secara spontan. Laserasi kecil dperbaiki, sedangkan cedera lebih besar dapat memerlukan reseksi segmental atau debridement. Pada kasus hemoragi tak terkontrol, hepar dibungkus. Setelah dibungkus, abdomen ditutup atau hanya ditutup dengan penutup (mesh). Prosedur pembedahan
tambahan
diperlukan
dalam
beberapa
hari
kemudian untuk mengangkat pembungkus dan memperbaiki
laserasi. Cedera besar pada hepar juga memerlukan drainase empedu dan darah pasca operasi melalui drain (Penrose, Davol, atau Jackso-Pratt). Setelah pembedahan, mungkin timbul syok hipovolemik dan koagulapati. Hemostatis inkomplit juga mungkin terjadi dan harus dibedakan dari perdarahan akibat koagulopati. Perdarahan hebat karena hemostatis inkomplit mengharuskan kembali ke ruang operasi untuk pengangkatan bekuan, pembungkusan, dan perbaikan tambahan. Dengan koagulopati, perdarahan timbul dari berbagai tempat, sedangkan dengan hemostatis inkomplit perdarahan terutama berasal dari tempat pembedahan. Asuhan keperawatan termasuk penggantian produk darah sambil memantau hematokrit dan pemeriksaan koagulasi. Pengkajian tipe dan jumlah selang drainase disertai keseimbangan cairan, juga adalah penting. Potensial komplikasi dari cedera hepar termasuk abses hepatic atau perihepatik, obstruksi atau kebocoran saluran empedu, sepsis, ARDS, dan KID. e. Cedera pada limpa Limpa adalah organ abdomen yang paling umum mengalami cedera, lebih sering sebagai akibat trauma tumpul. Adanya fraktur iga kiri bawah dapat meningkatkan kecurigaan terhadap cedera limpa. Tanda-tanda dan gejala-gejala yang ditunjukkan termasuk dukungan nutrisi parenteral. Diberikan transfuse darah berulang, namun hematokrit dan tekanan darah sistolik tetap rendah (Ht = 20-25%, TDS = 90 mmHg). Perdarahan internal berkelanjutan mengharuskan pasien kembali ke
ruang
operasi
untuk
tindakan
debridement
dan
pembungkusan ulang hepar. Sampai hari berikutnya, perdarahan berhasil diatasi. Pembungkus lalu dilepaskan, laserasi liver dapat diperbaiki dan dipasang selang drain. Pada hari berikutnya, timbul tanda-tanda dan gejala-gejala sepsis pada pasien, termasuk kenaikan suhu dan jumlah sel darah putih, takikardia, takipnea, peningkatan curah jantung, penurunan tahanan vascular sistemik, dan penurunan tingkat
kesadaran. Biakan diperoleh dan pemberian antibiotic dimulai. Kemudian berkembang ARDS dan GGA, meningkatkan kebutuhan dukungan ventilator dan hemodialisis. Asuhan keperawatan intensif perlu untuk mengatasi gangguan yang ada dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Dukungan psikososial bagi pasien dan keluarganya juga diberikan. Setelah prosedur pembedahan ketiga
untuk debridement jaringan
nekrotik dan mengalirkan abses perihepatik, akhirnya pasien mulai membaik. Beberapa minggu kemudian, dukungan dialysis dan ventilator dihentikan. Dua bulan setelah masuk rumah sakit, pasien keluar dari unit rawat intensif, dan
tiga minggu
kemudian diperbolehkan pulang. 6.
Trauma Pelvik
a. Cedera pada Kandung Kemih Kandung kemih dapat mengalami laserasi atau pecah, paling sering sebagai konsekuensi trauma tumpul. Cedera pada kangdung kemih sering kali berhubungan dengan fraktur pelvik.adanya hematuria ( nyata atau mikroskopik ), nyeri abdomen bawah, atau tidak mampuan berkemih memerlukan pemeriksaan terhadap cidera uretra dengan uretrogram retrograd sebelum pemasangan kateter urine. Cidera pada kandung kemih dapat mennyebabkan ekstravasasi urine intraperitonial atau ekstraperitoneal. ditangani
Ekstravasi
dengan
intraperitoneal,
ekstraperitoneal
drainase
bagaimanapun
kateter
sering
urine
memerlukan
.
dapat
ektravasi
pembedahan.
Mungkin dipasang selang sistostomi suprapubik . komplikasi jarang tejadi infeksi karena kateter urine atau sepsis akibat ekstra vasasi urine. b. Fraktur Pelvik Fraktur pelvik yang kompleks berkaitan dengan mortalitas yang tinggi. Hemoragi sekunder adalah penyebab yang paing sering dari kematian dini, sedangkan sepsis menyebabkan penundaan
mortalitas.
Radiografi
dan
scan
CT
dapat
memastikan adanya dan menentukan tingkat fraktur pelvik.
Fraktur pelvik sering sering menyebabkan laserasi pembuluh – pembuluh kecil yang mengeluarkan darah ke dalam jaringan lunak pada rongga retroperineal. Areal ini meluas dari difragma sampai ke pertengahan paha dan akan menampung beberapa liter darah sebelum terjadi tamponade. Angiogram sering kali diperlukan untuk menemukan letak dan menyumbat sumber darah. Kontrol terhadap hemoragi merupakan pokok permasalahan primer. PASG mungkin dipasang pada fase prarumah sakit atau di unit gawat intensif. PASG dapat membantu membelat pelvis dan tamponade hemoragi, karena PASG menurunkan volume tidal, maka ada kemungkinan dibutuhkan bantuan ventilator mekanik. Fiksasi internal atau eksternal adalah lebih efektif dalam menstabilkan fraktur juga dalam mengontrol perdarahan. selain itu, fiksasi dini mengurangi nyeri dan membantu ambulasi lebih dini. Pembedahan untuk mengontrol hemoragi mungkin juga diperlukan . Perhatian utama dari perawat unit perawatan kritis adalah untuk mencegah syok hemoragi. Tranfusi multiple dan pemantauan hemodinamik diperlukan dalam kasus hemoragi yang signifikan. Hematoma pelvik dapat menjadi sumberdari sepsis
dan
dapat
memerlukan
drainase
perkuata
atau
pembedahan. Komplikasi utama lain dari fraktur pelvik termasuk keterlibatan saraf pelvik dan emboli pulmonal. Penting untuk dilakukan terapi 7.
fisik yang
berkepanjangan dan
rehabilitasi yang sering. Trauma pada Ekstremitas a. Fraktur Fraktur sering terjadi pada trauma tumpul, kurang jarang pada trauma penetrasi. Manakalah radiografi sudah memastikan adanya fraktur, maka harus dilakukan stabilitas atau perbaikan fraktur. Karena prosedur ortopedik akan memakan banyak waktu,sehingga cidera lain yang mengancam jiwa harus terlebih dahulu di atasi, dan operasi perbaikan dapat di tunda sampai
masalah
itu
teratasi.
Fiksasi
internal
fraktur
sering
memungkinkan ambulasi dini pada pasien dengan cidera multiple yang mungkin akan mengalami komplikasi akibat tirah baring berkepanjangan ( ulkus dekubitus, emboli pulmonal, penyusutan otot). Penatalaksanaan fraktur juga dapat dikerjakan dengan fiksasi eksternal atau traksi skeletal . fraktur terbuka akan memerlukan debridemen dengan pembedahan. Tanggung jawab keperawatan termasuk pengkajian neurovaskular, sejalan dengan perawatan lika dan pin. Fraktur terbuka mempunyai resiko tinggi terhadap infeksi. Potensial komplikasi lainnya adalah emboli lemak dari fraktur tulang panjang dan sindom kompartemen. Asuhan keperawatan harus di arahkan terhadap pencegahan dan deteksi dini tentang masalah – masalah ini. Perawat juga harus bekerja sama dengan terapis fisik untuk meningkatkan kekuatan dan mobilisasi dini. b. Dislokasi Dislokasi menimbulkan rasa nyeri yang sangat hebat. Dislokasi mudah dikenali karena adanya perubahan dari anatomi yang normal. Dislokasi sendi umumnya tidak mengancam jiwa, tapi memerlukan tindakan darurat karena apabila tidak dilakukan tindakan secepatnya, akan menyebabkan gangguan pada daerah distal yang mengalami dislokasi. Sangat sulit diketahui apakah fraktur disertai dengan dilokasi atau tidak, maka sangat penting untuk mengetahui denyut nadi, gerakan dan gangguan persyarafan distal dari dislokasi. Kebanyakan tindakan yang baik untuk klien adalah menyangga dan meluruskan ekstremitas ke posisi yang lebih menyenangkan untuk klien dan membawanya ke pelayanan kesehatan yang 8.
terdapat fasilitas ortopedi yang baik. Cedera vaskular Cedera vaskular seringkali mengakibatkan perdarahan atau trombosis pembuluh. Cedera vaskular biasanya disebabkan oleh trauma penetrasi, dan kurang sering karena fraktur. Ultrasonografi doppler seing digunakan untuk mendiagnosa cedera vaskular
perifer. Angiogram juga dapat digunakan untuk menetukan tempat cedera dan mengidentifikasi fistula arteriovenosa, psudoaneurisme, dan penutupan intima. Dilakukan perbaikan pembedahan primer atau tandur vaskular. Segera setelah periode pascaoperasi, terdapat resiko perdarahan berlanjut atau oklusi trombotik dari pembuluh keduannya mengharuskan kembali kekamar operasi. Perawat harus mengkaji nadi distal, warna kulit, sensasi gerakan , dan suhu ekstrimitas yang cedera. Indeks ankel – brakial (ABI) serinkali berguna dalam mendeteksi perkembangan oklusi setelah trauma ekstrimitas bawah. Untuk meghitung nilai ABI, tekanan darah sistolik pada pergelangan kaki di bagi dengan tekanan darah sistolik lengan . penurunan ABI menunjukkan peningkatan gradien tekanan yang menembus pembuluh. Metoda ini memberikan data yang lebih objektif ketimbang hanya meraba nadi. Perawat juga harus memperhatikan perkembangan sindrom kompartemen.
G. Komplikasi pada Multi Trauma 1. Penyebab kematian dini ( dalam 72 jam ) a. Hemoragi dan cedera kepala Hemoragi dan cedera kepala adalah penyebab utama kematian dini setelah trauma multiple. Untuk mencegah kehabisan darah, maka perdarahan harus dikendalikan. Ini dapat diselesaikan dengan operasi ligasi ( pengikatan ) dan pembungkusan, dan embolisasi dengan angiografi. Hemoragi berkelanjutan memerlukan tranfusi multiple, sehingga meningkatkan kecenderungan terjadinya ARDS dan DIC. Hemoragi berkepanjangan mengarah pada syok hipovolemik dan akhirnya terjadi penurunan perfusi organ. Mekanisme yang mengarah pada penurunan perfusi jaringan : Faktor penyebab ( seperti , penurunan volume, pelepasan toksin ) Penurunan isi secukup Penurunan curah jantung Penurunan perfusi jaringan yang tidak sama Berbagai organ memberikan respon yang berbeda terhadap penurunan perfusi yang disebabkan oleh syok hipovolemik.
2. Penyebab Lambat Kematian ( Setelah 3 Hari ) :
a. Sepsis Sepsis adalah komplikasi yang sering terjadi pada trauma multiple. Pelepasan toksin menyebabkan dilatasi pembuluh, yang mengarah pada penggumpalan venosa yang mengakibatkan penurunan arus balik vena. Pada mulannya, curah jantung mengikat untuk mengimbangi penurunan tekanan vaskular sistemik. Akhirnya, mekanisme kompensasi terlampaui dan curah jantung menurun sejalan dengan tekanan darah dan perfusi. Sumber infektif harus ditemukan dan di basmi. Diberikan antibiotik, dilakukan pemeriksaan kultur, mulai dilakukan pemeriksaan radiologok, operasi eksplorasi sering dilakukan. Abses intra abdomen merupakan penyebab sepsis paling sering . Sebagaian abses dapat keluarkan perkuatan, sedangkan yang lainnya memerlukan pembedahan. Setelah pembedahan drainase abses abdomen, insisi di biarkan terbuka, dengan drainase terpasang, untuk memungkinkan penyembuhan dan menghindari kekambuhan .sumber – sumber infeksi lainnya yang perlu diperhatikan adalah selang invasif, saluran kemih, dan paru – paru. Di perkirakan bahwa pemberian nutrisi yang dini dapat menurunkan perkembangan sepsis dan gagal organ multipel. H. Pemeriksaan Pada Multiple Trauma 1. Pemeriksaan Diagnostik a. Trauma Tumpul 1) Diagnostik Peritoneal Lavage DPL adalah prosedur invasive yang bisa cepat dikerjakan yang bermakna merubah rencana untuk pasien berikutnya ,dan dianggap 98 % sensitive untuk perdarahan intraretroperitoneal. Harus dilaksanakan oleh team bedah untuk pasien dengan trauma tumpul multiple dengan hemodinamik yang abnormal,terutama bila dijumpai : a) Perubahan sensorium-trauma capitis, intoksikasi alcohol, kecanduan obat-obatan. b) Perubahan sensasi trauma spinal. c) Cedera organ berdekatan-iga bawah, pelvis, vertebra lumbalis. d) Pemeriksaan diagnostik tidak jelas.
e) Diperkirakan akan ada kehilangan kontak dengan pasien dalam waktu
yang
agak
lama,
pembiusan
untuk
cedera
extraabdominal, pemeriksaan X-Ray yang lama misalnya Angiografi. f) Adanya lap-belt sign (kontusio dinding
perut) dengan
kecurigaan trauma usus. DPL juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik normal nilai dijumpai hal seperti di atas dan disini tidak memiliiki fasilitas USG ataupun CT Scan. Salah satu kontraindikasi untuk DPL adalah adanya indikasi yang jelas untuk laparatomi. Kontraindikasi relative antara lain adanya operasi abdomen sebelumnya, morbid obesity, shirrosis yang lanjut, dan adanya koagulopati sebelumnya. Bisa dipakai tekhnik terbuka atau tertutup (Seldinger) di infraumbilikal oleh dokter yang terlatih. Pada pasien dengan fraktur pelvis atau ibu hamil, lebih baik dilakukan supraumbilikal untuk mencegah kita mengenai hematoma pelvisnya ataupun membahayakan uterus yang membesar. Adanya aspirasi darah segar, isi gastrointestinal, serat sayuran ataupun empedu yang keluar, melalui tube DPL pada pasien dengan henodinamik yang abnormal menunjukkan indikasi kuat untuk laparatomi. Bila tidak ada darah segar (>10 cc) ataupun cairan feses ,dilakukan lavase dengan 1000cc Ringer Laktat (pada anak-anak 10cc/kg). Sesudah cairan tercampur dengan cara menekan maupun melakukan rogg-oll, cairan ditampung kembali dan diperiksa di laboratorium untuk melihat isi gastrointestinal ,serat maupun empedu (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 149-150). Test (+) pada trauma tumpul bila 10 ml atau lebih darah makroskopis (gross) pada aspirasi awal, eritrosit > 100.000 mm 3, leukosit > 500/mm3 atau pengecatan gram (+) untuk bakteri, bakteri atau serat. Sedangkan bila DPL (+) pada trauma tajam bila 10 ml atau lebih darah makroskopis (gross) pada aspirasi awal,sel darah merah 5000/mm3 atau lebih (Scheets, 2002 : 279-280).
2) FAST (Focused Assesment Sonography in Trauma) Individu yang terlatih dengan baik dapat menggunakan USG untuk mendeteksi adanya hemoperitoneum. Dengan adanya peralatan khusus di tangan mereka yang berpengalaman, ultrasound memliki sensifitas, specifitas dan ketajaman untuk meneteksi adanya cairan intraabdominal yang sebanding dengan DPL dan CT abdomen Ultrasound memberikan cara yang tepat, noninvansive,
akurat
dan
murah
untuk
mendeteksi
hemoperitorium, dan dapat diulang kapanpun. Ultrasound dapat digunakan sebagai alat diagnostik bedside dikamar resusitasi, yang secara bersamaan dengan pelaksanaan beberapa prosedur diagnostik maupun terapeutik lainnya. Indikasi pemakaiannya sama dengan indikasi DPL (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 150). 3)
Computed Tomography (CT) Digunakan untuk memperoleh keterangan mengenai organ yang mengalami kerusakan dan tingkat kerusakannya, dan juga bisa untuk mendiagnosa trauma retroperineal maupun pelvis yang sulit di diagnosa dengan pemeriksaan fisik, FAST, maupun DPL (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 151).
b. Trauma Tajam 1) Cedera thorax bagian bawah Untuk pasien yang asimptomatik dengan kecurigaan pada diafragma dan struktur abdomen bagian atas diperlukan pemeriksaan fisik maupun thorax foto berulang, thoracoskopi, laparoskopi maupun pemeriksaan CT scan. 2) Eksplorasi local luka dan pemeriksaan serial dibandingkan dengan DPL pada luka tusuk abdomen depan. Untuk pasien yang relatif asimtomatik (kecuali rasa nyeri akibat tusukan), opsi pemeriksaan diagnostik yang tidak invasive adalah pemeriksaan
diagnostik serial dalam 24 jam, DPL maupun laroskopi diagnostik. 3) Pemeriksaan fisik diagnostik serial dibandingkan dengan double atau triple contrast pada cedera flank maupun punggung. Untuk pasien yang asimptomatik ada opsi diagnostik antara lain pemeriksaan fisik serial, CT dengan double atau triple contrast, maupun DPL. Dengan pemeriksaan diagnostic serial untuk pasien yang mula-mula asimptomatik kemudian menjadi simtomatik, kita peroleh ketajaman terutama dalam mendeteksi cedera retroperinel maupun intraperineal untuk luka dibelakang linea axillaries anterior (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 151). 2.
Pemeriksaan penunjang a. Radiologi 1) Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tumpul. 2) Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, Thorax AP dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen tiga posisi (telentang, setengah tegak dan lateral decubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas dibawah diafragma ataupun udara di luar lumen diretroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukan laparatomi. Hilangnya bayangan psoas menunjukkan kemungkinan cedera retroperitoneal b. Pemerikasaan X-Ray untuk screening trauma tajam Pasien luka tusuk dengan hemodinamik yang abnormal tidak memerlukan pemeriksaan X-Ray pada pasien luka tusuk diatas umbilicus atau dicurigai dengan cedera thoracoabdominal dengan hemodinamik yang abnormal, rontgen foto thorax tegak bermanfaat untuk menyingkirkan kemungkinan hemo atau pneumothorax, ataupun untuk dokumentasi adanya udara bebas intraperitoneal. Pada pasien yang hemodinamiknya normal, pemasangan klip pada luka masuk maupun keluar dari suatu luka tembak dapat memperlihatkan
jalannya peluru maupun adanya udara retroperitoneal pada rontgen foto abdomen tidur. c. Pemeriksaan Laboratorium 1) Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah
d. e. f. g.
itu sendiri 2) Penurunan hematokrit/hemoglobin 3) Peningkatan Enzim hati: Alkaline fosfat,SGPT,SGOT 4) Koagulasi : PT,PTT MRI Angiografi untuk kemungkinan kerusakan vena hepatic CT Scan Radiograf dada mengindikasikan peningkatan diafragma,kemungkinan pneumothorax atau fraktur tulang rusuk
VIII-X. h. Scan limfa i. Ultrasonogram j. Peningkatan serum atau amylase urine k. Peningkatan glucose serum l. Peningkatan lipase serum m.DPL (+) untuk amylase n. Peningkatan WBC o. Peningkatan amylase serum p. Elektrolit serum q. AGD (ENA,2000:49-55)
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Multi trauma adalah keadaan yang di sebabkan oleh luka atau cedera definisi ini memberikaan gambaran superficial dari respon fisik terhadap cedera, trauma juga mempunyai dampak psikologis dan social. Trauma dapat disebabkan oleh benda tajam, benda tumpul, atau peluru. Akibat cedera ini dapat menyebabkan cedera muskuloskeletal dan kerusakan organ. Trauma terjadi dalam 3 fase : Fase pertama berlangsung beberapa jam setelah terjadinya trauma. Dalam fase ini akan terjadi kembalinya volume sirkulasi, perfusi jaringan, dan hiperglikemia. Pada fase kedua terjadi katabolisme menyeluruh, dengan imbang nitrogen yang negative, hiperglikemia, dan produksi panas. Pada fase ketiga terjadi anabolisme yaitu penumpukan kembali protein dan lemak badan yang terjadi setelah kekurangan cairan dan infeksi teratasi. Rasa nyeri hilang dan oksigenasi jaringan secar keseluruhan sudah teratasi.
DAFTAR PUSTAKA Eliastam, Michael. 1998. Penuntun Kedaruratan Medis. Jakarta. EGC Kartikawati, Dewi. 2012. Buku Ajar Dasar-Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : Salemba Medika Hudak,Carolyn.1996. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Edisi 6,Vol 2. Jakarta : EGC
