TUGAS ANEMIA HEMOLITIK PADA ANAK “THALASSEMIA” BLOK XIII “HEMATOLOGI DAN LIMFATIK”
KELOMPOK 4
Nama
NIM
1.
M. Merlinnandoe
(702010015)
2.
Maya Dwinta Sentani
(702010016)
3.
Ayu Ika Gustati N
(702010018)
4.
Fred Fredy y Rizk Rizkii
(702 (70201 0100 0020 20))
5.
Inta Intan n Pusd Pusdik ikasa asari ri
(702 (70201 0100 0021 21))
6.
N. Novi Kemala Sari
(702010022)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Tugas yang berjudul “Anemia Hemolitik pada Anak sebagaii tugas tugas kelomp kelompok. ok. Salawa Salawatt beriri beriring ng salam salam selalu selalu tercura tercurah h kepada kepada - Thalassem Thalassemia” ia” sebaga junjungan kita, nabi Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut pengikutnya sampai akhir zaman. Penulis Penulis menyadari menyadari bahwa Tugas kelompok kelompok ini jauh dari sempurna. sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Pada proses penyelesaian tugas kelompok ini, Penulis banyak mendapatkan bantuan, dengan dengan demiki demikian an kami kami menguc mengucapk apkan an rasa rasa horma hormatt dan terima terima kasih kasih atas atas kerja kerja samany samanya. a. Semoga Allah SWT memberikan pahala yang sebesar-besarnya kepada orang-orang yang berperan aktif dalam proses penyelesaian laporan ini.
Palembang, Juli 2012
Penulis
BAB I PENDAHULUAN 1.1 1.1 Lata Latarr Bel Belak akan ang g
Thalasemia Thalasemia merupaka merupaka penyakit penyakit anemia hemolitik hemolitik herediter herediter yang diturunk diturunkan an
dari
kedua orang tua kepada anaknya secara resesif.menurut hukum Mendel. Thalasemia untuk pertama kali dijelaskan oleh Cooley (1925),yang ditemukannya pada orang amerika keturunan Italia. Penyakit ini ternyata banyak ditemukan di daerah Mediterania dan daerah sekitar khatulistiwa. khatulistiwa. Di Indonesia Indonesia talasemia talasemia merupakan merupakan penyakit terbanyak antara golongan golongan anemia hemolitik dengan penyebab intrakorpuskuler.(Hassan,Rusepno:2007) Secara molekuler talasemia dibedakan atas: 1.Talasemia alfa (gangguan pembentukan rantai alfa) 2.Talasemia beta (gangguan pembentukan rantai beta) 3.Talasemia beta-gamma(gangguan pembentukan rantai beta dan gamma yang letak gennya diduga berdekatan) 4.Talasemia gamma (gannguan pembentukan rantai gamma) Secara klinis talasemia dibagi 2 golongan yaitu: 1.Talasemia mayor (bentuk homozigot), memberikan gejala klinis yang jelas 2.Talasemia minor, biasanya tidak memberikan gejala klinis. Pada kesempatan ini, di Blok XIII Sistem Hematologi dan Limfatik kelompok kami mendap mendapati ati tugas tugas untuk untuk membua membuatt makalah makalah yang yang berjud berjudul ul Anemia Anemia Hemoli Hemolitik tik pada pada AnakAnakThalasemia. Thalasemia. Mengingat bahwa penyakit penyakit yang berhubungan berhubungan dengan darah masih merupakan merupakan salah satu permasalahan yang ada di masyrakat, untuk itu penulis membuat makalah. 1.2
Rumusan Masalah 1. Apa saja klasifikasi thalasemia pada anak?
2. Apa saja gejala yang dialami penderita thalasemia pada anak? 3. Bagaimana penatalaksanaan yang dilakukan pada penderita thalasemia pada
anak? 4. Bagaimana terapi yang diberikan pada anak penderita thalasemia ?
1.3
Tujuan
1. Untuk mengetah mengetahui ui klasifikasi klasifikasi thalasemia thalasemia pada anak anak 2. Untuk mengetahui gejala yang dialami penderita thalasemia pada anak 3. Untuk mengetahui penatalaksanaan yang dilakukan penderita thalasemia pada
anak 4. Untuk mengetahui terapi yang diberikan penderita thalasemia pada anak
1.4
Manfaat
Adapun manfaat manfaat dari makalah yang dibuat dibuat agar: 1. Mahasiswa mengetahui klasifikasi thalasemia pada anak 2. Mahasiswa mengetahui gejala yang dialami penderita thalasemia pada anak
Mahasiswa wa menget mengetahu ahuii penatal penatalaks aksana anaan an yang yang dilaku dilakukan kan pada pada pender penderita ita 3. Mahasis thalasemia pada anak 4. Mahasiswa mengetahui terapi yang dilakukan pada penderita thalasemia pada
anak
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi
Thalasemia Thalasemia merupaka merupaka penyakit penyakit anemia hemolitik hemolitik herediter herediter yang diturunkan diturunkan
dari
kedua orang tua kepada anaknya secara resesif.menurut hukum Mendel. Thalasemia untuk pertama kali dijelaskan oleh Cooley (1925),yang ditemukannya pada orang amerika keturunan Italia. Penyakit ini ternyata banyak ditemukan di daerah Mediterania dan daerah sekitar khatulistiwa. khatulistiwa. Di Indonesia Indonesia talasemia talasemia merupakan merupakan penyakit terbanyak antara golongan golongan anemia hemolitik dengan penyebab intrakorpuskuler.(Hassan, Rusepno: 2007) Thalase Thalasemia mia adalah adalah sekelom sekelompok pok hetero heterogen gen anemia anemia hipopk hipopkrom romik ik heredi herediter ter dengan dengan berbagai derajat keparahan. Defek genetic yang mendasari meliputi delesi total atau parsial gen rantai globin dan substitusi, delesi atau inersi nukleotida. Akibat dari berbagai perubahan ini adalah penuruna penurunan n atau tidak adanya adanya mRNA mRNA bagi bagi satu atau lebih lebih rantai rantai globin globin atau pembentukan mRNA yang cacat ca cat secara seca ra fungsional. Akibatnya adalah penurunan atau supresi tota totall sint sintes esis is rant rantai ai poli polipe pept ptid idaa Hb. Hb. Kira Kira-k -kir iraa 100 100 muta mutasi si yang ang tela telah h dite ditemu muka kan n mengakibatkan fenotipe thalassemia; banyak diantara mutasi ini adalah unik untuk daerah geografi geografi setempat. setempat. Pada umumnya, umumnya, rantai globin yang disintesis disintesis dalam eritrosit thalassemia secara structural adalah normal. Pada bentuk thalassemia α yang berat, terbentuk hemoglobin homotetramer abnormal (β4 atau γ4, tetapi komponen polipeptida globin mempunyai struktur normal. Sebaliknya, sejumlah Hb abnormal juga menyebabkan perubahan hematologi mirip thalassemia. Untuk menandai ekspresi berbagai gen thalassemia, penunjukan tanda huruf diatas (superscript) (superscript) digenakan untuk membedakan membedakan thalassemia yang menghasilka menghasilkan n rantai glob globin in yang yang dapa dapatt dipe diperl rlih ihat atka kan, n, meski meskipu pun n pada pada ting tingka katt yang ang menu menuru run n (misa (misaln lnya ya,, thalassemia-β+), thalassemia-β+), dari bentuk dimana sintesis sintesis rantai globin yang terkena tertekan tertekan secara total (misalnya, thalassemia-β0). (IKA Nelson) Gen thalassemia sangat luas tersebar, dan kelainan ini diyakini merupakan penyakit genetik manusia yang paling prevalen. Distribusi utama meliputi daerah-daerah perbatasan Laut Mediterania, sebagian besar Afrika, Timur Tengah, sub-benua India, dan Asia Tenggara.
Dari 3% sampai 8% orang Amerika keturunan Italia atau Yunani dan 0,5% dari kulit hitam Amerika membawa gen untuk thalassemia β. Dibeberapa daerah Asia Tenggara sebanyak 40% dari dari popula populasi si mempu mempunya nyaii satu atau lebih lebih gen thalass thalassemi emia. a. Daerah Daerah geogra geografi fi dimana dimana thalassemia merupakan prevalen yang sangat parallel dengan daerah dimana Plasmodium falciparum dulunya merupakan endemic. Resistensi terhadap infeksi malaria yang mematikan pada pembawa gen thalassemia agaknya menggambarkan kekuatan daerah endemic penyakit ini. (IKA Nelson) Thalass Thalassemi emiaa adalah adalah suatu suatu penya penyakit kit congen congenital ital heredi herediter ter yang yang dituru diturunka nkan n secara secara autoso autosom m berdasa berdasarka rkan n kelain kelainan an hemogl hemoglobi obin, n, di mana mana satu atau atau lebih lebih rantai rantai polipe polipepti ptida da hemo hemogl glob obin in kuran kurang g atau atau tida tidak k terb terben entu tuk k sehin sehingg ggaa meng mengak akib ibat atkan kan terja terjadi diny nyaa anem anemia ia hemolit hemolitik ik (Broy (Broyles, les, 1997). 1997). Dengan Dengan kata kata lain, lain, thalass thalassemia emia merupa merupakan kan penya penyakit kit anemia anemia hemolit hemolitik, ik, dimana dimana terjadi terjadi kerusa kerusakan kan sel darah darah di dalam dalam pembul pembuluh uh darah darah sehing sehingga ga umur umur eritosit menjadi pendek (kurang dari 120 hari). Penyebab kerusakan tersebut adalah Hb yang tidak normal sebagai akibat dari gangguan dalam pembentukan jumlah rantai globin atau struktur Hb. Secara normal, Hb A dibentuk oleh rantai polipeptida yang terdiri dari 2 rantai beta. Pada Pada beta beta thalass thalassemia emia,, pembua pembuatan tan rantai rantai beta beta sangat sangat terhamb terhambat. at. Kuran Kurangny gnyaa rantai rantai beta beta berakibat pada meningkatnya rantai alfa. Rantai alfa alf a ini mengalami denaturasi dan presitipasi dalam sel sehingga menimbulkan kerusakan pada membran sel, yaitu membrane sel menjadi lebi lebih h perm permea eabl ble. e. Seba Sebaga gaii akib akibatn atny ya, sel darah darah muda mudah h peca pecah h sehi sehing ngga ga terjad terjadii anem anemia ia hemolit hemolitik. ik. Kelebi Kelebihan han rantai rantai alfa akan akan mengur mengurang angii stabili stabilitas tas gugusa gugusan n heme heme yang yang akan akan mengoksidasi hemoglobin dan membrane sel, sehingga s ehingga menimbulkan hemolisa. Jenis thalasemia secara klinis dibagi menjadi dua golongan, yaitu thalassemia mayor yang memberikan gejala yang jelas bila dilakukan pengkajian dan thalasemia minor yang sering tidak memberikan gejala yang jelas. 2.2 Klasifikasi thalasemia
Secara molekuler talasemia dibedakan atas: 1. Tala Talassemia mia alfa alfa
Seperti telah disebutkan di atas terdapat 2 gen alfa tiap haploid kromosom, kromosom, sehingga dapatlah diduga terjadi 4 macam kelainan pada talasemia alfa. Kelainan dapat terjadi pada 1
atau 2 gen pada satu kromosom atau satu,dua,tiga,atau empat gen pada seorang individu (tabel 1). (Hassan, Rusepno:2007) Penelitian akhir-akhir ini pada genetika molekuler dari talasemia menunjukkan bahwa pada kelainan alfa talasemia 1 tidak terbentuk rantai alfa sama sekali,sedangkan alfa talasem talasemia ia 2 masih masih ada sediki sedikitt pemben pembentuk tukan an rantai rantai alfa alfa tersebu tersebut. t. Atas Atas dasar dasar tersebu tersebut,a t,alfa lfa talasemia 1 dan alfa talasemia 2 sekarang disebut αº dan α ⁺-talasemia. (Hassan,Ruspeno : 2007) Table 1:Kelainan pada talasemia Jumlah
gen
yang Nomenklatur/nama
Berat/ringannya
%Hb
penyakit
saat lahir
rusak
penyakit
1 gen alfa
Alfa talasemia talasemia 2/trait 2/trait Tak Tak ada ada geja gejala la(s (sil ilen ent) t)
3%
2 gen alfa
talasemia alfa tipe 2 Alfa ta talasemia 1/ 1/trait Ringan
6%
3 gen alfa
talasemia alfa tipe 1 Penyakit HbH
nyata
15 %
4 gen alfa
Hidrops fetalis
letal
90%
Di sampi samping ng
Bart art’s
pada
peng pengur uran anga gan n pemb pemben entu tuka kan n rant rantai ai alfa alfa ini ini terd terdap apat at pula pula kela kelain inan an
structu structural ral pada pada rantai rantai alfa. alfa. Yang Yang paling paling banya banyak k dikena dikenall dan banya banyak k ditemu ditemukan kan di Asia Asia Tengggara ialah Hb ialah Hb Constant Spring. Pada Hb Pada Hb Constan spring terdapat rantai alfa dengan 172 asam amino; berarti 31 asam amino lebih panjang daripada rantai alfa biasa. Kombinasi heterozigot antara αº talasemia alfa ⁺-talasemia atau αº - talasemia dengan Hb dengan Hb Constan Spring akan menimbulkan penyakit HbH. Pada talasemia alfa akan terjadi gejala klinis bila terdapat kombinasi gen αº - talasemia dengan gen talasemia lain (alfa⁺-talasemia, αº -talasemia atau Hb atau Hb Constant Spring). Homozigot Homozigot alfa⁺-talasemia alfa⁺-talasemia hanya hanya menimbulka menimbulkan n anemia anemia yg sangat ringan ringan dengan dengan hipokromia eritrosit. Bentuk homozigot Hb Constan Spring juga tidak menimbulkan gejala yg nyata,hanya anemia ringan dengan kadang2 disertai splenomegali ringan. Pada fetus kekurangan rantai alfa menyebabkan rantai gamma yg berlebihan hingga terbentuk tetramer gamma 4(Hb bart’s)sedangkan pd anak besar atau dewasa, kekurangan rantai rantai alfa alfa ini akan akan meyebab meyebabkan kan rantai rantai beta beta yg berleb berlebiha ihan n hingga hingga akan akan terbent terbentuk uk pula pula
tetramer beta4(HbH). Jadi adanya Hb bart’s dan Hb H pd elektroforesis merupakan petunjuk terhadap terhadap adanya talasemia talasemia alfa. Yang sulit ialah mengenal mengenal bentuk heterozigot heterozigot αº- talasemia. Bentuk heterozigot αº - talasemia memberikan gambaran darah tepi serupa dengan bentuk heterozigot talasemia seperti mikrositosis dan peninggian resistensi osmotic. Pada hidrops fetalis, biasanya bayi ba yi telah mati pada kehamilan 28-40 minggu atau lahir la hir hidup untuk beberapa jam kemudian meninggal. Bayi akan tampak anemis dengan kadar Hb 6-8
g%, %,se sed diaan iaan
hap hapus
darah arah
anisos anisosito itosis, sis,poi poikil kilosi ositos tosis, is,ban banyak yak
tepi tepi
mempe emperl rlih ihat atka kan n
normob normoblast last
dan
hipo ipokro kromia mia
retiku retikulosi lositos tosis. is.
den dengan gan
Pada Pada
tan tanda2 da2
pemerik pemeriksaan saan
elektroforesis darah, akan ditemukan Hb bart’s sebanyak kira2 80% dengan Hb Portland sebanyak kira2 20%.tidak ditemukan HbF maupun HbA. Pada Pada peny penyak akit it HbH, HbH, biasa biasany nyaa dite ditemu muka kan n anem anemia ia deng dengan an pemb pembesa esara ran n limpa limpa.. Anemianya biasanya tidak sampai memerlukan transfusi darah. Mudah terjadi hemolisis akut pada serangan infeksi berat. Kadar hemoglobin biasanya sekitar 7-10 g%;sediaan hapus darah tepi memperlihatkan tanda- tanda hipokromia yg nyata dengan anisositosis dan poikilositosis. Terdapat Terdapat pula retikulositosis retikulositosis (5-10%) (5-10%) dan ditemukan ditemukan inclusion inclusion bodies pada sediaan hapus darah tepi yang diinkubasi dengan biru berilian kresil. Pada elektroforesis ditemukan adanya Hb A,H,A2 dan sedikit Hb bart’s. HbH jumlahnya sekitar 5-40%; kadang-kadang kurang atau lebih dari varias itu. Pada pemeriksaan sintesis rantai globin (invitro) dari retikulosis terdapat ketidakseimbangan antara pembentukan rantai alfa/beta yaitu antara 0,5 dan 0,25. Dalam keadaan normal rasio alfa/beta ialah 1. 2. Th Thal alas asem emia ia beta beta
Bentuk ini lebih heterogen lagi dibanding thalasemia- α, tetapi untuk kepentingan klinis umumnya dibedakan antara β°-talasemia dan β ⁺ talasemia. Pada β°-talasemia tidak dibentuk dibentuk rantai globin sama sekali, sekali, sedangkan pada β ⁺ talasemia terdapat pengurangan (1050%) daripada produksi rantai globin β tersebut. Pembagian selanjutnya ialah adanya kadar Hb A2 yang normal baik pada β° maupun β ⁺ talasemia dalam bentuk heterozigotnya. Bentuk homozigot dari β° -talasemia atau campuran antara β° dengan β⁺ -talasemia yang berat akan menimbulkan gejala klinis yang berat yang memerlukan transfuse darah sejak permulaan kehidupan kehidupannya. nya. Tapi kadang kadang – kadang kadang bentuk bentuk campuran campuran ini member member gejala klinis ringan dan disebut talasemia intermedia.
Tabel 2 : Berbagai jenis talasemia – β yang sering dijumpai (bull. Wid. Hith Org. 60 : 643660, 1982) Jenis Talasemia
Homozigot
Heterozigot
β°
Talasemia mayor
Talasemia minor
Hb F, 98% ; Hb A2, 2%
Hb A2, 3,5 – 7,0% α/β = 2/1
β⁺
Talasemia mayor
Talasemia minor
Hb F70 – 95 %
Hb A2, 3,5 – 7,0% α/β = 2/1
β⁺⁺
Talasemia intermedia
Normal
Hb F, 20 – 40%
α/β = 1,2 – 1,5/1
Hb A2, 5%
Β-⁺ (Hb A2 normal tipe 1 ; “silent”
Talasemia intermedia
Normal
Hb F, 10 – 30%
α/β = 1,2 – 1,5/1
Hb A2, 5%
β⁺ atau ° (Hb A2 normal, tipe 2)
Mung Mungki kin n tala talase sem mia mayo ayor
Talas alasem emia ia mino inor Hb A2, A2, Normal α/β = 2/1
Pada table 2 dapat dilihat berbagai bentuk talasemia- β. Bentuk homozigot β° -/β⁺ -talasemia memberikan bentuk klinis talasemia mayor dengan gejala klinis yang khas seperti
anem anemia ia bera berat, t, gang ganggu guan an pert pertum umbu buha han, n, anor anorek eksia sia,, muka muka tala talasem semia ia,, hepa heparr dan dan limp limpaa membesar. Pada keadaan lebih lanjut dapat terlihat kelainan tulang, fraktura dan warna kulit yang kelabu akibat penimbunan besi. Anak dengan kelainan ini biasanya meninggal pada umur umur muda muda sebelu sebelum m dewasa dewasa akibat akibat gagal gagal jantung jantung dan infeks infeksi. i. Dari penelit penelitian ian Iskand Iskandar ar Wahidayat diketahui bahwa umumnya mereka meninggal pada umur antara 6-7 tahun. Dalam hapusan darah tepi tampak hipokromia, anisositosis, poikilositosis dan banyak sel normolast. Retikulosis juga tampak tinggi. Sumsum tulang menunjukkan hiperaktif system eritropoetik. Pada homozigot homozigot β° -talasemia, -talasemia, hemoglobi hemoglobin n yang ditemukan ditemukan pada elektrofores elektroforesis is hanya hanya Hb F saja dengan sedikit Hb A2, sedangkan Hb A sama sekali tidak ditemukan. Pada homozigot β⁺ -talasemia, Hb A akan ditemukan sebesar 10 – 25%, sedangkan pada β° -/β⁺ -talasemia, jumlah Hb A ini lebih sedikit lagi. Homozigot dari β⁺⁺ -talasemia menimbulkan anemia yang ringan dengan kadar Hb sekit sekitar ar 7 – 11gr 11gr% % dan dan deng dengan an gamb gambara aran n hapu hapuss darah darah tepi tepi sepe sepert rtii haln halnya ya homo homozi zigo gott talasem talasemiaia- β yang yang lain. Hb F jumlah jumlahny nyaa sekitar sekitar 30 – 60%, 60%, Hb A2 biasany biasanyaa normal normal atau sedik sedikit it meni mening nggi gi,, sisan sisany ya ialah ialah Hb A. Kela Kelain inan an tula tulang ng biasa biasany nyaa tida tidak k begi begitu tu bera berat, t, prognosisnya baik dan anak bisa hidup seperti anak sehat lain. Keadaan klinis yang ringan demikian biasanya digolongkan kedalam golongan talasemia intermedia. Termasuk dalam golongan ini adalah kobinasi antara talasemia- α dengan talasemia- β, homozigot β⁺ dengan Hb A2 normal dan kombinasi antara Hb E atau Hb S dengan talasemia- β. Kombinasi antara 2 gen yang berlainan ini kadang – kadang disebut pula sebagai heterozigot ganda (double heterozygote). Sindrom Thalasemia -β lainnya
Ekspresi gen homozigot thalassemia (β +) menghasilkan sindrom mirip-anemia Cooley yang yang kura kurang ng berat berat (“tha (“thalas lassem semia ia inter interme medi dia”; a”; lihat lihat table table 419419-2) 2).. Defo Deform rmit itas as skele skelett hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, tetapi kadar Hb mereka biasanya bertahan pada 6-8 g/dL tanpa transfuse. Bagaimanapun, mereka dapat berkembang menderita hemosiderosis hebat, disebabkan karena absorpsi besi gastrointestinal yang sangat meningkat. Bagi Bagi pender penderita ita demiki demikian, an, yang yang tidak tidak menerim menerimaa khelasi khelasi defero deferoksa ksamin min,, diet diet rendah rendah besi besi terindikasi. Beberapa Hb yang abnormal secara structural menghasilkan perubahan hematologis mirip thalassemia-β, juga menyebabkan sindrom thalassemia intermedia. Yang paling sering adalah varian Hb Lepore, yang tersusun dari lantai α dan hybrid rantai globin fusi δβ. Hb
Lepore dapat diidentifikasi dengan elektroforesis, di mana mereka menunjukkan mobilitas mirip Hb S. Kebanyakan bentuk thalassemia-β heterozigot terkait dengan anemia ringan. Kadar Hb khas 2-3 g/dL g/dL lebih lebih rendah rendah daripa daripada da nilai nilai normal normal menuru menurutt umur. umur. Eritro Eritrosit sit adalah adalah mikro mikrositi sitik k hipokromik dengan poikilositosis, ovalositosis, dan sering bintik-bintik basofil. Sel target mungkin juga ada tetapi biasanya tidak mencolok dan tidak spesifik untuk thalassemia. MCV rendah, kira-kira 65 fL, dan MCH juga rendah (<2 pg). Penurunan ringan pada ketahanan hidup eritrosit juga dapat diperlihatkan, tetapi tanda hemolisis biasanya tidak ada. Kadar besi serum normal atau meningkat. Indivi Individu du dengan dengan cirri cirri (trait) (trait) thalass thalassemi emiaa sering sering didiag didiagnos nosis is salah salah sebagai sebagai anemia anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan trait thalassemia-β thalassemia-β mempunyai mempunyai peningkatan peningkatan diagnosis Hb A 2 yang berarti (3,4-7%). Kira-kira 50% dari individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan Hb F, sekitar 2-6%. Pada satu kelompok kecil khusus yang benar-benar khas, khas, dijump dijumpai ai Hb A2 norm normal al deng dengan an kada kadarr Hb F berk berkisa isarr dari dari 55 sampai sampai 15%, 15%, yang yang mewakili thalassemia tipe δβ (lihat table 419-2). Bentuk “ silent killer ” thalassemia-β tidak menimbulkan kelainan yang dapat diperlihatkan pada individu heterozigot (lihat table 419-2), tetapi gen untuk keadaan ini, jika diwariskan sindrom thalassemia intermedia. Tipe Tipe defe defek k dele delesi si yang ang lang langka ka,, yang ang meny menyan angk gkut ut gen gen glob globin in-γ -γ,, glob globin in-δ -δ,, meng mengha hasil silka kan n gamb gambar aran an klin klinis is mirip mirip deng dengan an pada pada trai traitt thal thalass assem emia ia δβ pada pada indi indivi vidu du heterozigot. Namun, pada masa neonates, defek ini nyata ditandai oleh penyakit anemia hemolitik dengan mikrosotosis, normoblastemia, dan splenomegali (lihat table 419-2). Pada proses hemolitik sembuh sendiri s endiri ( self self limited), limited), tetapi transfuse suportif mungkin diperlukan. (IKA Nelson) 2.3 Gambaran klinis
Anemia Anemia berat tipe mikrositik mikrositik dengan dengan limpa dan hepar yang membesar, membesar, pada anak yang besar biasanya disertai keadaan gizi yang jelek dan mukanya memperlihatkan facies mongo mongoloi loid. d. Jumlah Jumlah retikul retikulosi ositt dalam dalam darah darah mening meningkat. kat. Pada Pada hapusan hapusan darah darah tepi tepi akan akan didapatkan didapatkan gambaran gambaran anisositosis, anisositosis, hipokromi, hipokromi, poikilosito poikilositosis, sis, sel target (fragmentosi (fragmentositt dan banyak sel normoblast). Kadar besi dalam serum (SI) meninggi dan daya ikat serum terhadap besi (IBC) menjadi rendah dapat mencapai nol. (Hassan, Rusepno:2007)
Hemoglobin penderita mengandung kadar Hbf yang tinggi biasanya lebih dari 30%. Kadang- kadang ditemukan pula hemoglobin patologik. Di Indonesia kira2 45%penderita talasemia juga mempunyai HbE. Penderita penyakit talasemia HbE maupun talasemia HbS umumn umumnya ya secara secara klinis klinis lebih lebih ringan ringan daripa daripada da talasem talasemia ia mayor. mayor. Umumn Umumnya ya mereka mereka baru baru datang ke dokter pada umur 4-6 tahun,sedangkan talasemia mayor gejalanya sudah tampak pada umur 3 bulan. Penderita talasemia HbE biasanya bias anya dapat hidup hingga dewasa. (Hassan, Rusepno:2007) Pada Pada Thal Thalass assem emiaia-β0 β0 homo homozig zigot ot biasa biasany nyaa menj menjad adii berg bergeja ejala la sebag sebagai ai anem anemia ia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua kehidupan. Transfuse darah regular diperl diperluka ukan n pada pada pender penderita ita ini untuk untuk menceg mencegah ah kelema kelemahan han yang yang amat amat sangat sangat dan gagal gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Tanpa transfuse harapan hidup tidak lebih dari beberapa tahun. Pada kasus yang tidak diterapi atau penderita yang jarang menerima transfuse pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik di sumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi massif sumsum tulang di muka dan tengkorak menghasilkan wajah yang khas. Pucat, hemosidero hemosiderosis, sis, dan ikterus ikterus bersama-sama bersama-sama member member kesan coklat-kuning. coklat-kuning. Limpa dan hati membesar karena hematopoiesis ekstramedular dan hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua limpa mungkin demikian besarnya sehingga menyebabkan ketidaknyamanan mekanis dan hiperspleenisme sekunder. Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau tidak terjadi karena kelaina endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang disebabkan oleh siderosis pancreas mungkin juga terjadi. Komplikasi jantung, termasuk aritmia yang membandel dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miok miokard ardium ium,, serin sering g meru merupa pakan kan kejad kejadia ian n term termin inal al.. Deng Dengan an regi regime men n mode modern rn dalam dalam penanganan komprehensif untuk penderita ini, banyak dari komplikasi ini dicegah dan yang lainnya diperbaiki dan ditunda awitannya. (IKA Nelson) Hemoglobin Abnormal
Kelain Kelainan an hemogl hemoglobi obin n ini ditent ditentuka ukan n dengan dengan adany adanyaa kelain kelainan an geneti geneticc yang yang dapat dapat mengenai Hb A, Hb A2, dan Hb F. Perbedaannya dengan hemoglobin yang normal ialah adanya penggantian asam amino dalam rantai polipeptida pada tempat – tempat tertentu atau tida tidak k adan adanya ya asam asam amin aminii atau atau bebe beberap rapaa asam asam amin amino o pada pada temp tempat at – tempa tempatt terse tersebu but. t. Perubahan susunan asam amino tersebut bisa terjadi pada keempat rantai polipeptida (α, β, ᴽ dan δ). Kelainan yang terpenting ialah yang terjadi pada ranta β dan δ. Kelainan pada rantai β
dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n kela kelain inan an pada pada Hb A, seda sedang ngka kan n kela kelain inan an pada pada rant rantai ai α dapa dapatt menyebakan kelainan pada ketiga hemoglobin yaitu Hb A, Hb A2 dan Hb F. (Hassan, Rusepno:2007) Hemoglobin abnormal itu dinamai menurut abjad misalnya dikenal Hb C, Hb D, Hb E, Hb G, Hb H, Hb I, dan sebagainya. Hb S ialah hemoglobin yang ditemukan pada anemia sel sabit ( sickle-cell-an sickle-cell-anemia). emia). Kelainan Kelainan pada penyakit ini disebabkan disebabkan adanya penggantian penggantian asam amino glutamine menjadi valin pada kedudukan ke-6 rantai β. Oleh karena itu Hb S diberi tanda α 2β2-26 → val. Hemoglobin abnormal yang terbanyak di Indonesia ialah Hb E yang mempunyai mempunyai tanda α2β2-26 α2β2-26 glu → lis. Pada kelainan kelainan ini lisin menggantik menggantikan an glutamine glutamine pada kedudukan ke-26 rantai β. Hemoglobin abnormal ini umumnya mempunyai fungsi yang normal seperti hemoglobin biasa. (Hassan, Rusepno:2007) Temuan Laboratorium Laboratorium
Kelainan Kelainan morfologi morfologi eritrosit pada penderita thalassemia-β0 homozigot homozigot yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak ditemukan poikilosit yang terfregmentasi, aneh (bizarre) dan sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah spleenectomy. Inklusi intraeritrositik, yang merupakan presipitasi dari kelebihan rantai α, juga terlihat pasca spleenectomy. Kadar Hb turun seara cepat menjadi kurang dari 5 g/dL kecuali jika transfuse diberikan. Kadar bilirubin serum serum tidak tidak terkon terkonjug jugasi asi mening meningkat kat.. Kadar Kadar serum serum besi besi tinggi tinggi,, dengan dengan saturasi saturasi kapasit kapasitas as pengikat-besi. Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit (table 419-2). Senyawa dipirol menyebabkan urin berwarna coklat gelap, terutama pasca spleneectomy. (IKA Nelson) TABEL 419-2 Gambaran Klinis dan Hematologi Bentuk Utama Thalassemia Tipe
Ekspresi
Thalassemia
Gen-
Gambaran Hematologi
Ekspresi
Temuan
Klinis
Hemoglobin
Anemia
HbF>90
Globin Thalassemia -β Homozigot β0
β0/β0
Anemia berat;norrmoblastemia
cooley
Tidak
ada
HbA HbA2 meningkat Homozigot
β+/β+
β+ Heterozigot
β/β0
β0
Anisositosis,poikilositosis,anem
Thalassemia
HbA:20-40%
ia sedang berat
intermedia
Mikrositosis,hipokromia,anemia
Mungkin
Peningkatan
ringan sampai sedang
menderita
HbA2
spleenomegali
HbF
HbF:60-80%
dan
, ikterus Heterozigot
β/β+
β+
Mikrositosis,hipokromia,anemia Normal
Peningkatan
ringan
HbA2
dan
HbF Penyandang tenang
β/β+
Normal
Normal
Normal
δβ/( δβ/((δβ (δβ)0 )0
Mikr Mikros osit itos osis, is,hi hipo pokr krim imia, ia,an anem emia ia
Biasanya
HbF:5-20%
ringan
normal
β,
heterozigot Heterozigot δβ
HbA2:normal atau randah
Heterozigot
γδβ/
Bayi
γδβ
(γδβ)0
hemolitik
baru
lahir:anemia Bayi
mikrositosis lahir:anemia
normoblastemia Dewasa
baru
:serupa
hemolitik dengan
heterozigot δβ
dengan splenomegali Dewasa: serupa dengan heterozigot δβ Normal
Thalassemia α Penyandang
α/α,α
Mikrositosis ringan atau normal
Normal
Normal
tenang α Ciri α
α/-.α atau -,-/,α,α
Mikrositosis,hipokromia,anemia
Biasanya
Bayi
baru
ringan
normal
lahir:Hb lahir:Hb Barts (γ4), 5-10% Anak
atau
dewasa:norma l Penyakit
-,α/-,-
HbH
Mikrositosis, dengan
benda
inklusi Thalassemia
pengecatan intermedia
supravital;anemia sedang berat
Bayi
baru
lahir:
Hb
Barts (γ4), 2030% Anak
atau
dewasa:HbH (β4), 4-20% Hidrops
-,-/-,-
fetalis-α
Anisositosis,poikilositosis;anem
Hidrops
Hb
ia berat
fetalis:biasany
(γ4),80-90%
a
lahir
mati
atau atau kematia kematian n neonatus
Barts
Tidak
ada
HbA
atau
HbF
Diambil dari Honing GR, Adams JG III: Human Hemoglobin Genetics. Vienna, SpringerVerleg, 1986 Adanya kadar Hb F yang sangat tinggi dalam eritrosit (table 419-2). Senyawa dipirol menyebabkan urin berwarna coklat gelap, terutama pasca splenektomi. (IKA Nelson) 2.5 Tatalaksana
Hingga Hingga sekaran sekarang g tidak tidak ada obat obat yang yang dapat dapat menye menyembu mbuhka hkanny nnya. a. Transf Transfusi usi darah darah diberikan bila kadar Hb telah brendah (kurang dari 6gr%) atau bila anak mengeluh tidak mau makan dan lemah. Untuk mengeluarkan besi dari jaringan tubuh diberikan iron chelating agent, yaitu desferal secara intramuscular atau intravena. Splenektomi diberikan pada anak diatas usia 2 tahun, sebelum sebelum didapatka didapatka tanda hiperspleni hipersplenisme sme dan hemosidero hemosiderosis. sis. Bila kedua kedua tanda itu tela tampak, maka splenektomi tidak anyak gunanya lagi. Sesudah splenektomi,
frekuensi transfuse darah biasanya lebih jarang. Diberikan pula bermacam – macam vitamin, tetapi preparat yang mengandung besi merupakan indikasi kontra. (Hassan, Ruspeno: 2007) Terapi
Terapi Terapi diberik diberikan an secara secara teratur teratur untuk untuk memper mempertaha tahanka nkanka nkadar dar Hb di atas atas 10 g/dl. g/dl. Regimen “hipertransfusi” ini mempunyai keuntungan klinis yang nyata; ia memungkinkan aktivitas normal dengan nyaman, mencegah ekspansi sum-sum tulang dan masalah kosmetik progresif yang terkait dengan perubahan tulang-tulang muka dan meminimalkan dilatasi jantung dan osteoporosis. Transfuse dengan dosis 15-20 ml/kg sel darah merah terpampat (PRC) biasanya biasanya diperlukan diperlukan setiap 4-5 minggu. Uji silang harus dikerjakan dikerjakan untuk mencegah mencegah alloimunisasi dan mencegah reaksi tranfusi. Lebih baik digunakan PRC yang relative segar (kuran (kurang g dari dari 1 mingg minggu u dalam dalam antiko antikoagu agulan lan CPD). CPD). Walaup Walaupun un dengan dengan kehati kehati-hat -hatian ian yang yang tingggi, reaksi demam akibat transfuse lazim tidak ada. Hal ini dapat diminimalkan dengan penggunaan filter leukosit dan dengan pemberian pemberian antipiretik sebelum transfuse.(IKA Nelson) Terap Terapii
hipe hipert rtran ransfu sfusi si menc menceg egah ah sple spleno nome megal galii massi massiff
yang yang diseb disebab abka kan n oleh oleh
eritropoesis ekstramedular. Namun, splenektomi akhirnya diperlukan karena ukuran organ tersebut atau karena hipersplenisme sekunder. Splenektomi meningkatkan risiko sepsis yang parah sekali, dan oleh karena itu operasi harus dilakukan hanya untuk indikasi yang jelas dan harus ditundaselama mungkin. mungkin. Indikasi terpenting terpenting untuk splenektomi splenektomi adalah meningkatnya meningkatnya kebutuhan transfuse, yang menunjukkan unsur hipersplenisme. Kebutuhan transfuse melebihi 240 ml/kg PRC/ tahun biasanya merupakan bukti hipersplenisme dan merupakan indikasi untuk mempertimbangkan splenektomi. Imunisasi pada penderita ini dengan vaksin hepatitis B, vaksin H. vaksin H. influenzae influenzae tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus diharapakan, dan terapi profilaksi penisilin juga dianjurkan.(IKA Nelson) 2.6 Komplikasi
Hemosi Hemosider derosi osiss adalah adalah akibat akibat terapi terapi transfus transfusee jangka jangka panjan panjang g yang yang tidak tidak dapat dapat dihindari karena setiap 500 ml darah membawa kira-kira 200 mg besi ke jaringan yang tidak dapat dieksresikan secara fisiologis. Siderosis miokardium merupakan faktor penting yang ikut berperan dalam kematian kematian awal penderita. Hemosiderosis Hemosiderosis dapat diturunkan diturunkan atau bahkan diceg dicegah ah deng dengan an pemb pemberi erian an paren parente teral ral obat obat peng penggk gkhe hela lasi si besi besi (iron iron chelat chelating ing drugs) drugs),, deferoksamin, yang membentuk komleks besi yang dapat dieksresikan dalam urin. Kadar defero deferooks oksami amin n darah darah yang yang diperta dipertahan hankan kan tinggi tinggi adalah adalah perlu perlu untuk untuk eksresi eksresi besi yang yang
memadai memadai..
Obat Obat ini diberika diberikan n subkut subkutan an jangka jangka 8-12 8-12 jam dengan dengan menggu menggunak nakan an pompa pompa
portable kecil (selama tidur), 5 atau 6 malam/minggu. Penderita yang menerima regimen ini dapat memeprtahankan memeprtahankan kadar ferritin serum kurang dari 1.000 1.000 ng/mL., ng/mL., yang benar-benar benar-benar di bawah nilai toksik. Komplikasi mematikan siderosis jantung ja ntung dan hati dengan demikian dapat dicegah atau secara nyata tertunda. Obat pengkhelasi besi per oral yang efektif, deferipron, telah telah dibukt dibuktika ikan n efekti efektiff serupa serupa dengan dengan defero deferoksam ksamin. in. Karena Karena kekhaw kekhawati atiran ran terhada terhadap p kemungkinan toksisitas (agranulositosis, arthritis, artralgia), obat tersebut kini tidka tersedia di Amerika Serikat. (IKA Nelson)
BAB III PENUTUP 3.1
Kesimpulan
1. Secara molekuler talasemia dibedakan atas talasemia alfa dan talasemia beta.
2. Gejala klinis yang dialami pada penderita talasemia merupakan anemia berat tipe mikrositik dengan limpa dan hepar membesar, keadaan gizi yang jelek, dan facies mongoloid. Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua, pubertas terlambat. 3. Tran Transfu sfusi si darah darah dibe diberi rika kan n bila bila kada kadarr Hb kura kurang ng dari dari 6 g%. g%. Pemb Pemberi erian an iron iron chelating agent, intramuscular atau intravena untuk mengeluarkan besi dari jaringan tubuh. Splenektomi dilakukan pada anak yang lebih dari 2 tahun. 4. Terapi diberikan secara teratur untuk mempertahankankadar Hb di atas 10 g/dl. Transf Transfuse use dengan dengan dosis dosis 15-20 15-20 ml/kg ml/kg sel darah darah merah merah terpamp terpampat at (PRC) (PRC) biasany biasanyaa dipe diperlu rluka kan n seti setiap ap 4-5 4-5 ming minggu gu.. Uji sila silang ng haru haruss dike dikerja rjaka kan n untu untuk k menc menceg egah ah alloimunisasi dan mencegah reaksi tranfusi. Lebih baik digunakan PRC yang relative segar (kurang dari 1 minggu dalam antikoagulan CPD). 3.2
Saran
1. Sosialisasi penyakit thalasemia kepada masyarakat, seminar untuk tenaga medis, dan masyrakat awam 2. Melakukan konseling pranikah 3. Melakukan skrining
DAFTAR PUSTAKA
Hassan, Rusepno, dkk. 2007. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: FKUI
IKA NELSON
