BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dalam beberapa dekade, angka penderita kanker leher rahim di negara-negara maju mengalami penurunan yang tajam. Di Amerika Serikat, dalam 50 tahun terakhir insiden kanker leher rahim turun sekitar 70%. Hal tersebut dimungkinkan karena adanya program deteksi dini dan tatalaksana yang baik. Sebaliknya, di negara-negara berkembang, angka penderita penyakit ini tidak mengalami penurunan, bahkan justru meningkat akibat populasi yang meningkat (Eaker et al., 2001). Banyak alasan yang menyebabkan masih tingginya angka penderita. Diantara alasan tersebut adalah belum adanya sistem pelayanan yang terorganisasi baik mulai dari deteksi dini sampai penanganan kanker leher rahim stadium lanjut. Selain itu terbatasnya sarana dan prasana termasuk tenaga ahli yang kompeten menangani penyakit ini secara merata menjadi tantangan tersendiri (Eaker et al., 2001). Screening atau uji tapis adalah suatu usaha mendeteksi atau menemukan penderita penyakit tertentu yang tanpa gejala atau tidak tampak dalam suatu masyarakat atau kelompok penduduk tertentu melalui suatu tes atau pemeriksaan secara singkat dan sederhana untuk dapat memisahkan mereka yang betul-betul sehat terhadap mereka yang kemungkinan besar menderita (Noor, 2008). Screening test merupakan suatu tes yang sederhana dan relatif murah yang diterapkan pada sekelompok populasi tertentu (yang relatif sehat) dan bertujuan untuk mendeteksi mereka yang mempunyai kemungkinan cukup tinggi menderita penyakit yang sedang diamati (disease under study) sehingga kepada mereka dapat dilakukan diagnosis lengkap dan selanjutnya bagi mereka yang menderita penyakit tersebut dapat diberikan pengobatan secara dini (Noor, 2008).
1
Strategi paling efektif dalam menanggulangi kanker payudara adalah pencegahan sekunder, yaitu upaya deteksi dini dan pengobatan segera. Penemuan mammografi adalah terobosan terbesar dalam sejarah penanganan kanker payudara. Pemeriksaan mammografi dapat menemukan kanker payudara sebelum timbul keluhan atau disebut dengan stadium praklinis. Oleh karena itu screening test merupakan cara yang paling tepat dalam usaha pencegahan penyakit berbahaya yang terkadang tanpa menunjukkan gejala. B. Tujuan 1. Mengetahui definisi skrining 2. Mengetahui tujuan dan manfaat skrining 3. Mengetahui syarat skrining 4. Mengetahui proses pelaksanaan skrining 5. Mengetahui kriteria evaluasi
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Skrining Skrining merupakan suatu pemeriksaan asimptomatik pada satu atau sekelompok orang untuk mengklasifikasikan mereka dalam kategori yang diperkirakan mengidap atau tidak mengidap penyakit (Rajab, 2009). Tes skrining merupakan salah satu cara yang dipergunakan pada epidemiologi untuk mengetahui prevalensi suatu penyakit yang tidak dapat didiagnosis atau keadaan ketika angka kesakitan tinggi pada sekelompok individu atau masyarakat berisiko tinggi serta pada keadaan yang kritis dan serius yang memerlukan penanganan segera. Namun demikian, masih harus dilengkapi dengan pemeriksaan lain untuk menentukan diagnosis definitif (Chandra, 2009). Berbeda
dengan
diagnosis, yang merupakan
suatu tindakan
untuk
menganalisis suatu permasalahan, mengidentifikasi penyebabnya secara tepat untuk tujuan pengambilan keputusan dan hasil keputusan tersebut dilaporkan dalam bentuk deskriptif (Yang dan Embretson, 2007). Skrining bukanlah diagnosis sehingga hasil yang diperoleh betul-betul hanya didasarkan pada hasil pemeriksaan tes skrining tertentu, sedangkan kepastian diagnosis klinis dilakukan kemudian secara terpisah, jika hasil dari skrining tersebut menunjukkan hasil yang positif (Noor, 2008). Uji skrining digunakan untuk mengidentifikasi suatu penanda awal perkembangan penyakit sehingga intervensi dapat diterapkan untuk menghambat proses penyakit. Selanjutnya, akan digunakan istilah “penyakit” untuk menyebut setiap peristiwa dalam proses penyakit, termasuk perkembangannya atau setiap komplikasinya. Pada umumnya, skrining dilakukan hanya ketika syarat-syarat 3
terpenuhi, yakni penyakit tersebut merupakan penyebab utama kematian dan kesakitan, terdapat sebuah uji yang sudah terbukti dan dapat diterima untuk mendeteksi individu-individu pada suatu tahap awal penyakit yang dapat dimodifikasi, dan terdapat pengobatan yang aman dan efektif untuk mencegah penyakit atau akibat-akibat penyakit (Morton, 2008).
B. Tujuan dan Manfaat Skrining Skrining mempunyai tujuan diantaranya (Rajab, 2009): 1. Menemukan orang yang terdeteksi menderita suatu penyakit sedini mungkin sehingga dapat dengan segera memperoleh pengobatan. 2. Mencegah meluasnya penyakit dalam masyarakat. 3. Mendidik dan membiasakan masyarakat untuk memeriksakan diri sedini mungkin. 4. Mendidik dan memberikan gambaran kepada petugas kesehatan tentang sifat penyakit dan untuk selalu waspada melakukan pengamatan terhadap gejala dini. 5. Mendapatkan keterangan epodemiologis yang berguna bagi klinis dan peneliti. Beberapa manfaat tes skrining di masyarakat antara lain, biaya yang dikeluarkan relatif murah serta dapat dilaksanakan dengan efektif, selain itu melalui tes skrining dapat lebih cepat memperoleh keterangan tentang sifat dan situasi penyakit dalam masyarakat untuk usaha penanggulangan penyakit yang akan timbul. Skrining juga dapat mendeteksi kondisi medis pada tahap awal sebelum gejala ditemukan sedangkan pengobatan lebih efektif ketika penyakit tersebut sudah terdeteksi keberadaannya (Chandra, 2009).
4
C. Syarat Skrining Untuk dapat menyusun suatu program penyaringan, diharuskan memenuhi beberapa kriteria atau ketentuan-ketentuan khusus yang merupakan persyaratan suatu tes penyaringan, antara lain (Noor, 2008): a. Penyakit yang dituju harus merupakan masalah kesehatan yang berarti dalam masyarakat dan dapat mengancam derajat kesehatan masyarakat tersebut. b. Tersediannya obat yang potensial dan memungkinkan pengobatan bagi mereka yang dinyatakan menderita penyakit yang mengalami tes. Keadaan penyediaan obat dan jangkauan biaya pengobatan dapat mempengaruhi tingkat atau kekuatan tes yang dipilih. c. Tersediannya fasilitas dan biaya untuk diagnosis pasti bagi mereka yang dinyatakan positif serta tersediannya biaya pengobatan bagi mereka yang dinyatakan positif melalui diagnosis klinis. d. Tes penyaringan terutama ditujukan pada penyakit yang masa latennya cukup lama dan dapat diketahui melalui pemeriksaan atau tes khusus. e. Tes penyaringan hanya dilakukan bila memenuhi syarat untuk tingkat sensitivitas dan spesifitasnya karena kedua hal tersebut merupakan standard untuk mengetahui apakah di suatu daerah yang dilakukan skrining berkurang atau malah bertambah frekuensi endemiknya. f. Semua bentuk atau teknis dan cara pemeriksaan dalam tes penyaringan harus dapat diterima oleh masyarakat secara umum. g. Sifat perjalanan penyakit yang akan dilakukan tes harus diketahui dengan pasti. h. Adanya suatu nilai standar yang telah disepakati bersama tentang mereka yang dinyatakan menderita penyakit tersebut.
5
i. Biaya yang digunakan dalam melaksanakan tes penyaringan sampai pada titik akhir pemeriksaan harus seimbang dengan resiko biaya bila tanpa melakukan tes tersebut. j. Harus dimungkinkan untuk diadakan pemantauan (follow up) terhadap penyakit tersebut serta penemuan penderita secara berkesinambungan. Melihat hal tersebut penyakit HIV/AIDS dan Ca paru serta penyakit yang tidak diketahui pasti perjalanan penyakitnya tidak dibenarkan untuk dilakukan skrining namun jika dilihat dari sisi lamanya perkembangan penyakit, HIV/AIDS merupakan penyakit yang memenuhi persyaratan skrining (Noor, 2008).
D. Proses Pelaksanaan Skrining
Bagan proses pelaksanaan skrining (Noor, 2008). Pada sekelompok individu yang tampak sehat dilakukan pemeriksaan (tes) dan hasil tes dapat positif dan negatif. Individu dengan hasil negatif pada suatu saat dapat dilakukan tes ulang, sedangkan pada individu dengan hasil tes positif dilakukan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik dan bila hasilnya positif dilakukan pengobatan secara intensif, sedangkan individu dengan hasil tes negatif 6
dapat dilakukan tes ulang dan seterusnya sampai penderita semua penderita terjaring. Tes skrining pada umumnya dilakukan secara masal pada suatu kelompok populasi tertentu yang menjadi sasaran skrining. Namun demikian bila suatu penyakit diperkirakan mempunyai sifat risiko tinggi pada kelompok populasi tertentu, maka tes ini dapat pula dilakukan secara selektif (misalnya khusus pada wanita dewasa) maupun secara random yang sarannya ditujukan terutama kepada mereka dengan risiko tinggi. Tes ini dapat dilakukan khusus untuk satu jenis penyakit tertentu, tetapi dapat pula dilakukan secara serentak untuk lebih dari satu penyakit (Noor, 2008). Uji skrining terdiri dari dua tahap, tahap pertama melakukan pemeriksaan terhadap kelompok penduduk yang dianggap mempunyai resiko tinggi menderita penyakit dan bila hasil tes negatif maka dianggap orang tersebut tidak menderita penyakit. Bila hasil tes positif maka dilakukan pemeriksaan tahap kedua yaitu pemeriksaan diagnostik yang bila hasilnya positif maka dianggap sakit dan mendapatkan pengobatan, tetapi bila hasilnya negatif maka dianggap tidak sakit dan tidak memerlukan pengobatan. Bagi hasil pemeriksaan yang negatif dilakukan pemeriksaan ulang secara periodik. Ini berarti bahwa proses skrining adalah pemeriksaan pada tahap pertama (Budiarto dan Anggraeni, 2003). Pemeriksaan yang biasa digunakan untuk uji tapis dapat berupa pemeriksaan laboratorium atau radiologis, misalnya : a. Pemeriksaan gula darah. b. Pemeriksaan radiologis untuk uji skrining penyakit TBC. Pemeriksaan diatas harus dapat dilakukan : 1. Dengan cepat tanpa memilah sasaran untuk pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan diagnostik). 2. Tidak mahal. 7
3. Mudah dilakukan oleh petugas kesehatan 4. Tidak membahayakan yang diperiksa maupun yang memeriksa (Budiarto dan Anggraeni, 2003). Contoh pemanfaatan skrining : •
Mammografi untuk mendeteksi ca mammae
•
Pap smear untuk mendeteksi ca cervix
•
Pemeriksaan Tekanan darah untuk mendeteksi hipertensi
•
Pemeriksaan reduksi untuk mendeteksi deabetes mellitus
•
Pemeriksaan urine untuk mendeteksi kehamilan
•
Pemeriksaan EKG untuk mendeteksi Penyakit Jantung Koroner (Bustan, 2000).
E. Kriteria Evaluasi Suatu alat (test) skrining yang baik adalah mempunyai tingkat validitas dan reliabilitas yang tinggi, yaitu mendekati 100%. Selain kedua nilai tersebut, dalam memilih tes untuk skrining dibutuhkan juga nilai prediktif (Predictive Values). 1. Validitas Validitas adalah kemampuan dari tes penyaringan untuk memisahkan mereka yang benar-benar sakit terhadap yang sehat. Validitas merupakan petunjuk tentang kemampuan suatu alat ukur (test) dapat mengukur secara benar dan tepat apa yang akan diukur. Validitas mempunyai 2 komponen, yaitu: 1. Sensitivitas: kemampuan untuk menentukkan orang sakit. 2. Spesifisitas: kemampuan untuk menentukan orang yang tidak sakit. Besarnya nilai kedua parameter tersebut tentunya ditentukan dengan alat diagnostik di luar tes penyaringan. Kedua nilai tersebut saling mempengaruhi satu dengan yang lainnya, yakni bila sensitivitas meningkat, maka spesifisitas akan menurun, begitu pula sebaliknya. Untuk menentukan batas standar yang digunakan pada tes penyaringan, harus ditentukan tujuan penyaringan, apakah 8
mengutamakan semua penderita terjaring termasuk yang tidak menderita, ataukah mengarah pada mereka yang betul-betul sehat. Nilai prediktif adalah besarnya kemungkinan dengan menggunakan nilai sensitivitas dan spesivitas serta prevalensi dengan proporsi penduduk yang menderita. Nilai prediktif dapat positif artinya mereka dengan tes positif juga menderita penyakit, sedangkan nilai prediktif negatif artinya mereka yang dinyatakan negatif juga ternyata tidak menderita penyakit. Nilai prediktif positif sangat dipengaruhi oleh besarnya prevalensi penyakit dalam masyarakat dengan ketentuan, makin tinggi prevalensi penyakit dalam masyarakat, makin tinggi pula nilai prediktif positif dan sebaiknya. Disamping nilai sensitivitas dan nilai spesifisitas, dapat pula diketahui beberapa nilai lainnya seperti: a. True positive, yang menunjuk pada banyaknya kasus yang benar-benar menderita penyakit dengan hasil tes positif pula. b. False positive, yang menunjukkan pada banyaknya kasus yang sebenarnya tidak sakit tetapi test menunjukkan hasil yang positif. c. True negative, menunjukkan pada banyaknya kasus yang tidak sakit dengan hasil test yang negatif pula. d. False negative, yang menunjuk pada banyaknnya kasus yang sebenarnya menderita penyakit tetapi hasil test negatif. Contoh “Dari suatu penyaringan yanng dilakukan untuk penyakit A dengan mempergunakan jenis pemeriksaan B ditemukan hasil sebagai berikut:”
HASIL PEMERIKSAAN JUMLAH
POSITIF NEGATIF
PENYAKIT POSITIF
NEGATIF
JUMLAH
(F/T) A C
(F/T) B D
A+B C+D
A+C
B+D
A+B+C+D
Dari tabel diatas dapat dihitung nilai-nilai yang dimaksud yakni : 9
a. Sensitivitas :
x 100 %
b. Spesifisitas :
x 100 %
c. True positive : A d. False positive : B → % False positive :
x 100 %
e. True negative : D f. False negative : C → % False negative :
g. Positive predictive value :
x 100 %
x 100 %
h. Negative predictive value :
x 100 %
Contoh soal 1: 64.810 wanita usia 40-46 tahun mengikuti program skrining untuk mendeteksi kanker payudara melalui mamografi dengan pemeriksaan fisik. Setelah 5 tahun, dari 1115 hasil tes skrining yang positif dikonfirmasi 132 terdiagnosis pasti kanker payudara.Sementara pada 63.695 peserta yang hasil tes skriningnya negatif, ternyata hanya 45 orang yang menderita kanker payudara. Hitunglah a. Jumlah positif palsu b. Nilai sensitivitas tes c. Jumlah negatif palsu d. Nilai spesifisitas tes e. Nilai prediktif (+) f. Nilai prediktif (-) Kanker payudara POSITIF NEGATIF 10
JUMLAH
TES
POSITIF NEGATIF
MAMOGRAFI JUMLAH
132 45
983 63.650
1115 63.695
177
64.633
64.810
a. Jumlah positif palsu = 983 b. Sensitivitas =
x 100 % =
x 100 % =
x 100 % = 74,576 %
c. Jumlah negatif palsu = 45 d. Spesifisitas =
x 100 % =
x 100 % =
e. Nilai prediktif (+) =
x 100 % = 1,52 %
x 100 % =
x 100 % =
11,838 % f. Nilai prediktif (-) =
x 100 % =
x 100 %
= 99,929 % Contoh soal 2: Hubungan penyakit kanker serviks dengan tes IVA positif
TES IVA
POSITIF NEGATIF
JUMLAH Hitunglah nilai-nilainya. a. Sensitivitas =
Kanker serviks POSITIF 6 3 9
x 100 % =
JUMLAH NEGATIF 24 67 91
x 100 % = 66,67 %
11
30 70 100
b. Spesifisitas =
x 100 % =
x 100 % = 73,62 %
c. True positive = 6 d. False positive = 24 → %FP =
x 100% = 26,37%
e. True negative = 67 f. False negative = 3 → %FN =
x 100% = 33,33%
g. Positive predictive value =
x 100% =
x 100%
= 20% h. Negative predictive value =
x 100% =
x
100% = 95,7% 2. Reliabilitas Bila tes yang dilakukan berulang-ulang menunjukkan hasil yang konsisten, dikatakan reliabel. Variliabilitas ini dipengaruhi oleh beberapa faktor berikut (Budiarto, 2003): 1. Variabilitas alat yang dapat ditimbulkan oleh: a. Stabilitas reagen b. Stabilitas alat ukur yang digunakan Stabilitas reagen dan alat ukur sangat penting karena makin stabil reagen dan alalt ukur, makin konsisten hasil pemeriksaan.Oleh karena itu, sebelum digunakan hendaknya kedua hasil tersebut ditera atau diuji ulang ketepatannya. 2. Variabilitas orang yang diperiksa. Kondisi fisik, psikis, stadium penyakit atau penyakit dalam masa tunas. Misalnya: lelah, kurang tidur, marah,
12
sedih, gembira, penyakit yang berat, penyakit dalam masa tunas. Umumnya, variasi ini sulit diukurterutama faktor psikis. 3. Variabilitas pemeriksa. Variasi pemeriksa dapat berupa: a. Variasi interna, merupakan variasi yang terjadi pada hasil pemeriksaan yang dilakukan berulang-ulang oleh orang yang sama. b. Variasi eksterna ialah variasi yang terjadi bila satu sediaan dilakukan pemeriksaan oleh beberapa orang. Upaya untuk mengurangi berbagai variasi diatas dapat dilakukan dengan mengadakan: 1. Standarisasi reagen dan alat ukur. 2. Latihan intensif pemeriksa. 3. Penentuan kriteria yang jelas. 4. Penerangan kepada orang yang diperiksa. 5. Pemeriksaan dilakukan dengan cepat. 3. Yield Yield merupakan jumlah penyakit yang terdiagnosis dan diobati sebagai hasil dari uji tapis. Hasil ini dipengaruhi oleh beberapa faktor berikut (Budiarto, 2003): 1. Sensitivitas alat uji tapis. 2. Prevalensi penyakit yang tidak tampak. 3. Uji tapis yang dilakukan sebelumnya. 4. Kesadaran masyarakat. Bila alat yang digunakan untuk uji tapis mempunyai sensitivitas yang rendah, akan dihasilkan sedikit negatif semu yang berarti sedikit pula penderita yang tidak terdiagnosis. Hal ini dikatakan bahwa uji tapis dengan yield yang rendah. Sebaliknya, bila alat yang digunakan mempunyai sensitivitas yang tinggi, akan menghasilkan yield yang tinggi. Jadi, sensitivitas alat dan yield mempunyai korelasi yang positif.
13
Makin tinggi prevalensi penyakit tanpa gejala yang terdapat di masyarakat akan meningkatkan yield, terutama penyakit-penyakit kronis seperti TBC, karsinoma, hipertensi, dan diabetes melitus. Bagi penyakit-penyakit yang jarang dilakukan uji tapis akan mendapatkan yield yang tinggi karena banyaknya penyakit tanpa gejala yang terdapat di masyarakat. Sebaliknya, bila suatu penyakit telah dilakukan uji tapis sebelumnya maka yield akan rendah karena banyak penyakit tanpa gejala yang telah terdiagnosis. Kesadaran yang tinggi terhadap masalah kesehatan di masyarakat akan meningkatkan partisipasi dalam uji tapis hingga kemungkinan banyak penyakit tanpa gejala yang dapat terdeteksi dan dengan demikian yield akan meningkat (Budiarto, 2003).
BAB III KESIMPULAN
14
1. Skrining merupakan suatu pemeriksaan asimptomatik pada satu atau sekelompok orang untuk mengklasifikasikan mereka dalam kategori yang diperkirakan mengidap atau tidak mengidap penyakit. 2. Tujuan skrining adalah menemukan orang terkena penyakit sedini mungkin, mencegah meluasnya penyakit dalam masyarakat, membiasakan masyarakat untuk memeriksakan diri sedini mungkin, dan mendapatkan keterangan epodemiologis yang berguna bagi klinis dan peneliti. Sedangkan manfaat skrining adalah biaya yang dikeluarkan relatif murah, mendeteksi kondisi medis pada tahap awal sebelum gejala menyajikan sedangkan pengobatan lebih efektif daripada untuk nanti deteksi. 3. Syarat yang harus diperhatikan dalam proses skrining adalah penyakit yang dituju harus merupakan masalah kesehatan yang berarti, tersediannya obat yang potensial, fasilitas dan biaya untuk diagnosis, ditujukan pada penyakit kronis seperti kanker, adanya suatu nilai standar yang telah disepakati bersama tentang mereka yang dinyatakan menderita penyakit tersebut. 4. Proses skrining dilakukan dengan mengacu pada kriteria sensitivitas dan spesifisitas. 5. Kriteria evaluasi dalam skrining terdiri dari validitas, reliabilitas dan yield.
DAFTAR PUSTAKA
15
Budiarto dan Anggraeni, 2003.Pengantar Epidemiologi Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Bustan. 2000. Pengantar Epidemiologi. Jakarta: Rineka Cipta. Chandra, Budiman. 2009. Ilmu Kedokteran Pencegahan & Komunitas. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Eaker, E. D., Jaros L, Viekant R. A., Lantz P., Remington P. L., 2001. “A Controlled Community Intervention to Increase Breast and Cervical Cancer Screening: Women’s Health Alliance Intervention Study.” Journal Public Health Management Practice. Morton, Richard, Richard Hebel, dan Robert J. McCarter. 2008. Panduan Studi Epidemiologi dan Biostatistika. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Noor, Nur Nasry. 2008. Epidemiologi. Jakarta: Rineka Cipta. Rajab, Wahyudin. 2009. Buku Ajar Epidemiologi untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Yang dan Embretson. 2007. Construct Validity and Cognitive Diagnostic Assessment: Theory and Applications. New York: Cambridge University Press.
16
