MAKALAH PERAWATAN PALIATIF LANSIA DENGAN FATIGUE (KELELAHAN) Dosen Pembimbing : Fahruddin Kurdi, S.Kep.,Ns
Disusun Oleh : Kelompok 3 Aktriana Ibnu Malik
(120701003) (120701003)
Fibriani Roisatun Nisa
(120701017) (120701017)
Lynda Setyorini
(1207010)
Pradira Triwahyu P.P
(120701037) (120701037)
Siska Puspitasari Puspitasari
(1207010)
Prodi: 3A/S1-Keperawatan 3A/S1-Keperawatan
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES PEMKAB JOMBANG Tahun Ajaran 2014/2015 1
KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah yang telah menolong hamba-Nya menyelesaikan makalah ini dengan penuh kemudahan sehingga kami sanggup menyelesaikan dengan baik. Makalah ini disusun agar pembaca dapat memperluas ilmu tentang “Perawatan Paliatif Lansia Dengan Fatigue (Kelelahan)” , yang kami sajikan berdasarkan pengamatan
dari berbagai sumber. Makalah ini disusun oleh penyusun dengan berbagai rintangan. Baik itu yang datang dari diri penyusun maupun yang datag dari luar. Namun dengan penuh kesabaran dan terutama pertolongan dari Tuhan akhirnya makalah ini dapat terselesaikan. Walaupun makalah ini mungkin kurang sempurna tapi juga memiliki detail yang cukup jelas bagi pembaca. Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada pembaca. Walaupun makalah ini memiliki kelebihan dan kekurangan, penyusun mohon untuk saran dan kritiknya demi untuk membangun, terima kasih.
`
23 Januari 2015
Penulis
2
DAFTAR ISI
Halaman Judul i Kata Pengantar ii Daftar Isi iii BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 4 1.2.Rumusan Masalah 5 1.3. Tujuan
5
BAB II TINJAUAN TEORI 2.1. Pengertian Lansia 7 2.2. Pengertian Perawatan Paliatif 7 2.3. Pengertian Cancer Related Fatigue 8 BAB III PEMBAHASAN 3.1. Pengertian Perawatan Paliatif 10 3.2. Tujuan Perawatan Paliatif 10 3.3. Pengertian Cancer Related Fatigue 11 3.4. Etiologi Cancer Related Fatigue 11 3.5. Patofisiologi Cancer Related Fatigue 12 3.6. Tindakan Perawatan Paliatif Cancer Related Fatigue 12 BAB IV PENUTUP 4.1. Kesimpulan 14 4.2. Saran 14 DAFTAR PUSTAKA iv 3
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang
Kelompok lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 ta hun ke atas (Hardywinoto dan Setiabudhi, 1999;8). Pada lanjut usia akan te rjadi proses menghilangnya kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya secara perlahan-lahan sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang terjadi (Constantinides, 1994). Karena itu di dalam tubuh akan menumpuk makin banyak dist orsi metabolik dan struktural disebut penyakit degeneratif yang menyebabkan lansia akan mengakhiri hidup dengan episode terminal (Darmojo dan Martono, 1999;4). Perawatan paliatif adalah semua tindakan aktif untuk meringankan beban penderita, terutama terutama yang tidak mungkin disembuhkan. Yang dimaksud tindakan aktif antara lain mengurangi/menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain serta memperbaiki aspek psikologis, sosial, dan spiritual. Tujuan perawatan paliatif adalah mencapai kualitas hidup maksimal bagi si sakit (lanjut usia) dan keluarganya. Perawatan paliatif tidak hanya diberikan kepada lanjut usia yang menjelang akhir hayatnya, tetapi juga diberikan segera setelah didiagnosisoleh dokter bahwa lanjut usia tersebut menderita penyakit yang tidak ada harapan untuk sembuh (mis., menderita kanker). Sebagian pasien lanjut usia, pada suatu waktu akan menghadapi keadaan yang disebut “stadium paliatif”, yaitu kondisi ketika pengobatan sudah tidak dapat menghasilkan kesembuhan. Biasanya dokter memvonis pasien lanjut usia yang menderita penyakit yang mematikan (misal, kanker, stroke, AIDS) juga mengalami penderitaan fisik, psikologis, sosial, kultural dan spiritual. Cancer Related Fatigue (CRF) adalah gejala yang sering ditemui pada pasien kanker yang merupakan tanda dari kanker itu sendiri atau efek samping dari terapi kanker. Kejadian fatigue yang sebenarnya pada pasien kanker bervariasi, dengan laporan mulai dari 60% hingga 90% (Carson et al., 2002). Banyak pasien kanker lebih terganggu akibat timbulnya fatigue daripada nyeri kanker itu sendiri (Yeo et al., 2012). Karakteristik khas dari fatigue adalah kelelahan yang dirasakan amat sangat dan tidak dapat hilang dengan istirahat. CRF dapat terjadi pada saat diagnosis dan menjadi semakin sering dialami seiring berkembangnya penyakit dan efek samping pengobatan. CRF dapat merupakan efek samping dari tindakan operatif, kemoterapi dan radioterapi (Stone & Minton, 2008). 4
Fatigue sendiri terdiri atas berbagai dimensi yang saling berhubungan satu sama lain. Klasifikasi dimensi fatigue berdasarkan faktor penyebab menurut Soetomo (1981) adalah kelelahan fisik ( physical/ muscular fatigue), kelelahan psikologi ( psychological fatigue), kelelahan mental (mental fatigue), kelelahan keterampilan ( skill fatigue). Fatigue dapat terjadi akibat dari berkurangnya jumlah eritrosit yang disebabkan oleh rusaknya fungsi sel darah merah. Dalam sebuah studi, Stone & Minton (2008) menginvestigasi mengenai adanya ketidaknormalan hemoglobin pada pasien kanker yang dibandingkan dengan subjek kontrol, namun hasilnya tidak ditemukan perbedaan yang mencolok dan tidak ada hubungan kuat antara disosiasi oxyhaemoglobin dan tingkat keparahan fatigue (Stone & Minton, 2008). Penyebab fatigue sendiri hingga saat ini secara pas ti masih diperdebatkan. Berbagai penelitian telah banyak dilakukan namun banyak diantaranya kurang bermakna atau bahkan mendapatkan hasil yang saling bertentangan. Beberapa peneliti telah mengusulkan bahwa terdapat hubungan antara CRF dengan rerspon inflamas i yang lama dan meningkat pada pasien kanker. Beberapa studi yang pernah dilakukan telah mendemostrasikan meningkatnya level sitokin tertentu yang berhubungan dengan fatigue.
1.2. Rumusan Masalah
1. Apakah perawatan paliatif itu ? 2. Apakah tujuan dilakukan perawatan paliatif ? 3. Apakah Cancer-Related Fatigue itu ? 4. Bagaimanakah etiologi Cancer-Related Fatigue ? 5. Bagaimanakah patofisiologi Cancer-Related Fatigue ? 6. Bagaimana tindakan perawatan paliatif pada Cancer-Related Fatigue ?
1.3. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum Mahasiswa dapat memahami perawatan paliatif pada pasien dengan Cancer-Related Fatigue. 2. Tujuan Khusus a) Mahasiswa mampu memahami pengertian perawatan paliatif. b) Mahasiswa mampu memahami tujuan dilakukan perawatan paliatif. c) Mahasiswa mampu memahami pengertian Cancer-Related Fatigue. d) Mahasiswa mampu memahami etiologi kanker dengan Cancer-Related Fatigue. 5
e) Mahasiswa mampu memahami patofisiologi kanker dengan Cancer-Related Fatigue. f) Mahasiswa mampu memahami tindakan perawatan paliatif pada kanker dengan Cancer-Related Fatigue.
6
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1. Pengertian Lansia
Lansia adalah seseorang yang telah mencapai umur 60 tahun keatas karena adanya proses penuaan berakibat menimbulkan berbagai masalah kesejahteraan di hari tua, kecuali bila umur tersebut atau proses menua itu terjadi lebih awal dilihat dari kondisi fisik, mental dan sosial. Menurut WHO (1988) pengelompokan lansia terdiri dari : 1. Midle age disebut juga sebagai pra lansia yang berumur 45-59 tahun 2. Ederly, lansia yang berumur 60-74 tahun 3. Old age yaitu lansia yang berumur 75-90 tahun 4. Very old lansia yang berumur diatas 90 tahun Secara umum, menjadi tua ditandai oleh kemunduran biologis yang terlihat sebagai gejala-gejala kemuduran fisik, antara lain : 1. Kulit mulai mengendur dan wajah mulai keriput serta garis-garis yang menetap 2. Rambut kepala mulai memutih atau beruban 3. Gigi mulai lepas (ompong) 4. Penglihatan dan pendengaran berkurang 5. Mudah lelah dan mudah jatuh 6. Gerakan menjadi lamban dan kurang lincah Disamping itu, juga terjadi kemunduran kognitif antara lain : 1. Suka lupa, ingatan tidak berfungsi dengan baik 2. Ingatan terhadap hal-hal di masa muda lebih baik daripada hal -hal yang baru saja terjadi 3. Sering adanya disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang 4. Sulit menerima ide-ide bar
2.2.Pengertian Perawatan Paliatif Perawatan paliatif adalah perawatan kesehatan terpadu yang bersifat aktif dan menyeluruh, dengan pendekatan multidisiplin yang terintegrasi. Tujuannya untuk mengurangi penderitaan pasien, memperpanjang umurnya, meningkatkan kualitas hidupnya, juga memberikan support kepada keluarganya. Meski pada akhir nya pasien meninggal, yang terpenting sebelum meninggal dia sudah siap secara psikologis dan 7
spiritual, serta tidak stres menghadapi penyakit yang dideritanya. Jadi, tujuan utama perawatan paliatif bukan untuk menyembuhkan penyakit. Dan yang ditangani bukan hanya penderita, tetapi juga keluarganya. Dulu perawatan ini hanya diberikan kepada pasien kanker yang secara medis sudah tidak dapat disembuhkan lagi, tetapi kini diberikan pada semua stadium kanker, bahkan juga pada penderita penyakit-penyakit lain yang mengancam kehidupan seperti HIV/AIDS dan berbagai kelainan yang bersifat kronis. Menurut dr. Maria A. Witjaksono, dokter Palliative Care Rumah Sakit Kanker Dharmais, Jakarta, prinsip-prinsip perawatan paliatif adalah sebagai berikut: 1.
Menghargai setiap kehidupan.
2.
Menganggap kematian sebagai proses yang normal.
3.
Tidak mempercepat atau menunda kematian.
4.
Menghargai keinginan pasien dalam mengambil keputusan.
5.
Menghilangkan nyeri dan keluhan lain yang menganggu.
6.
Mengintegrasikan aspek psikologis, sosial, dan spiritual dalam perawatan pasien dan keluarga.
7.
Menghindari tindakan medis yang sia-sia.
8.
Memberikan dukungan yang diperlukan agar pasien tetap aktif sesuai dengan kondisinya sampai akhir hayat.
9.
Memberikan dukungan kepada keluarga dalam masa duka cita
2.3 Pengertian Cancer Related Fatigue (CRF)
Cancer Related Fatigue (CRF) adalah gejala yang sering ditemui pada pasien kanker yang merupakan tanda dari kanker itu sendiri atau efek samping dari terapi kanker. Kejadian fatigue yang sebenarnya pada pasien kanker bervariasi, dengan laporan mulai dari 60% hingga 90% (Carson et al., 2002). Banyak pasien kanker lebih terganggu akibat timbulnya fatigue daripada nyeri kanker itu sendiri (Yeo et al., 2012). Karakteristik khas dari fatigue adalah kelelahan yang dirasakan amat sangat dan tidak dapat hilang dengan istirahat. CRF dapat terjadi pada saat diagnosis dan menjadi semakin sering dialami seiring berkembangnya penyakit dan efek samping pengobatan. CRF dapat merupakan efek samping dari tindakan operatif, kemoterapi dan radioterapi (Stone & Minton, 2008).
8
Fatigue sendiri terdiri atas berbagai dimensi yang saling berhubungan satu sama lain. Klasifikasi dimensi fatigue berdasarkan faktor penyebab menurut Soetomo (1981) adalah kelelahan fisik ( physical/ muscular fatigue), kelelahan psikologi ( psychological fatigue), kelelahan mental (mental fatigue), kelelahan keterampilan ( skill fatigue). Fatigue dapat terjadi akibat dari berkurangnya jumlah eritrosit yang disebabkan oleh rusaknya fungsi sel darah merah. Dalam sebuah studi, Stone & Minton (2008) menginvestigasi mengenai adanya ketidaknormalan hemoglobin pada pasien kanker yang dibandingkan dengan subjek kontrol, namun hasilnya tidak ditemukan perbedaan yang mencolok dan tidak ada hubungan kuat antara disosiasi oxyhaemoglobin dan tingkat keparahan fatigue (Stone & Minton, 2008).
9
BAB III PEMBAHASAN 3.1. Pengertian Perawatan Paliatif
Perawatan paliatif menurut WHO (1990) adalah perawatan total dan aktif untuk penderita yang penyakitnya tidak lagi responsive terhadap pengobatan kuratif. Berdasarkan definisi ini maka jelas Perawatan Paliatif hanya diberikan kepada penderita yang penyakitnya sudah tidak responsif terhadap pengobatan kuratif. Artinya sudah tidak dapat disembuhkan dengan upaya kuratif apapun. Disini dengan jelas dikatakan bahwa Perawatan Paliatif diberikan sejak diagnosa ditegakkan sampai akhir hayat. Artinya tidak mempedulikan pada stadium dini atau lanjut, masih bisa disembuhkan atau tidak, mutlak Perawatan Paliatif harus diberikan pada pe nderita itu. Perawatan paliatif tidak berhenti setelah penderit a meninggal, tetapi masih diteruskan dengan memberikan dukungan kepada anggota keluarga yang berduka. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menekankan lagi bahwa pelayanan paliatif berpijak pada pola dasar berikut ini :
Meningkatkan kualitas hidup dan mengangap kematian sebagai proses yang normal
Tidak mempercepat atau menunda kematian
Menghilamgkan nyeri dan keluhan lain yang mengganggu
Menjaga keseimbangan psikologis dan spiritual
Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya
Berusaha membantu mengatasi suasana dukacita pada keluarga
3.2. Tujuan Perawatan Paliatif
Supaya pasien dapat menghargai kehidupan dan menganggap kematian sebagai proses yang normal dalam kehidupan
Meningkatkan kualitas hidup
Menghilangkan nyeri, gangguan pernafasan, mual, dan gejala lai n yang mengganggu
Mempersatukan aspek psikologis dan spiritual pada perawatan pasien
Menawarkan sistem dukungan untuk mendukung pasien 10
Menggunakan pendekatan tim untuk mengetahui kebutuhannya dan keluarganya
Diberikan dari awal perjalanan penyakit, bersama dengan terapi la innya yang diberikan seperti kemoterapi/radiasi
3.3. Pengertian Cancer-Related Fatigue
Cancer Related Fatigue (CRF) adalah gejala yang sering ditemui pada pasien kanker yang merupakan tanda dari kanker itu sendiri atau efek samping dari terapi kanker. Karakteristik khas dari fatigue adalah kelelahan yang dirasakan amat sangat dan tidak dapat hilang dengan istirahat. CRF dapat terjadi pada saat diagnosis dan menjadi semakin sering dialami seiring berkembangnya penyakit dan efek samping pengobatan. CRF dapat merupakan efek samping dari tindakan operatif, kemoterapi dan radioterapi (Stone & Minton, 2008). Fatigue sendiri terdiri atas berbagai dimensi yang saling berhubungan satu sama lain. Klasifikasi dimensi fatigue berdasarkan faktor penyebab menurut Soetomo (1981) adalah kelelahan fisik ( physical/ muscular fatigue), kelelahan psikologi ( psychological fatigue), kelelahan mental (mental fatigue), kelelahan keterampilan ( skill fatigue). Fatigue dapat terjadi akibat dari berkurangnya jumlah eritrosit yang disebabkan oleh rusaknya fungsi sel darah merah.
3.4. Etiologi Cancer-Related Fatigue
Fatigue atau kelelahan ini dapat disebabkan stres yang berkepanjangan karena berbagai faktor (Cella et al, 1998). Faktor predisposisi termasuk karakteristik demografi, penyakit yang mendasari, pengobatan yang diterima, komorbid, gangguan tidur, imobilitas, dan faktor psikososial (Portenoy & Irit, 1999). Berbeda dengan kelelahan fisiologis, kelelahan oada kanker ini (CRF) tidak cukup disembuhkan dengan tidur ayau istirahat saja (Cella et al, 2002), bahkan aktivitas kecilpun dapat menyebabkan kelelahan. Secara klinis, CRF membutuhkan diagnosis dan intervensi yang adekuat untuk dapat disembuhkan (Munch et al,2006). Selain penyebab diatas , fatigue juga dapat disebabkan oleh sebagai berikut : 1. Peningkatan pro-sitokin inflamasi 2. Disregulasi dari hipotalamus-hipofisis-adrenal 11
3. Gangguan irama sirkadian 4. Kehilangan otot dan wasting kanker 5. Masalah genetik 6. Leukemia yang menyebabkan anemia dengan mencegah sumsum t ulang memproduksi sel-sel darah secara efisien 7. Inaktivitas atau pembatasan aktivitas 8. Kurangnya nutrisi
3.5. Patofisiologi Cancer-Related Fatigue
Disebabkan oleh kanker atau efek yang telah ada di tubuh, dengan respon tubuh terhadap kanker, atau dengan pengobatan kanker. Kelelahan merupakan gejala umum kanker. Beberapa kesalahan disebabkan oleh pengobatan kanker.ini mungkin menunjukkan pola yang khas. Misalnya, orang-orang berbagai kemoterapi rejimen sering mrerasa lebih lelah dalam seminggu setelah perawatan.CRF dapat mengganggu fungsi sehari-hari dan menyebabkan penurunan kemapuan activity dail y living (ADL) pada lebih dari 80% pasien kanker. Ditinjau dari dampak kehidupan sehari-hari yang ditimbulkan oleh CRF pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan self-care seperti mandi, jalan-jalan, dan belanja serta keterbatasan pada aktivitas sosial. CRF ini tidak hanya mempengaruhi keadaan fisiknya, tetapi juga psikologis dan sosialnya yang akan berdampak signifikan pada kualitas hidup pasien.ketidakadekuatan bantuan dalam melakukan ADL akan mengganggu konsep diri yang dapat menurunkan kualitas hidup. Selain itu juga beresiko tinggi untuk hospitalisasi karena beberapa resiko misalnya usia lanjut, komorbiditas, kecacatan dan riwayat hospitalisasi.
3.6. Tindakan Perawatan Paliatif Pada Cancer-Related Fatigue
Perawatan paliatif ini artinya meringankan penderitaan pasien yang sudah sakit parah dan tidak dapat disembuhkan seperti kanker stadium akhir, pasien penyakit motor neuron, penyakit degeneratif saraf dan pasien HIV/AIDS. Tujuannya agar penderita dapat menjalani hari-hari sakitnya dengan semangat dan tidak putus asa serta memberi dukungan agar mampu melakukan hal-hal yang masih bisa dilakukan dan bermanfaat bagi spiritual pasien. Inti dari pera watan paliatif ini lebih berupa dukungan dan motivasi ke pasien. Kemudian setiap keluhan yang timbul ditangani dengan pemberian obat untuk mengurangi rasa sakit. Perawatan paliatif ini
12
dititikberatkan pada pengendalian gejala dan keluhan, serta bukan terhadap penyakit utamanya karena penyakit utamanya dapat disembuhkan. Salah satu tindakan untuk cancer related fatigue adalah Walking Exercise Program (WEP) diberikan dengan berjalan santai 12 menit yang dilakukan sebanyak 3-5 hari tiap minggu dalam waktu 3 minggu. Dengan memberikan Walking Exercise Program (WEP) maka dapat meningkatkan oxygen cascade (aliran oksigen) dan metabolisme sehingga dapat terjadi perubahan pada tingkat fatigue. Menurut Lucia et al tahun 2003, exercise seperti berjalan dapat meningkatkan peak oxygen consumption hingga 3-4 mL/kg/menit, selain itu exercise juga dapat memaksimalkan morfologi jantung termasuk peningkatan massa dan volume ventrikel serta peningkatan pengisian dan pengosongan diastolik yang kemudian akan meningkatkan stroke volume sehingga pada akhirnya meningkatkan cardiac output . Exercise juga meningkatkan volume darah yaitu peningkatan awal volume plasma yang diikuti peningkatan massa sel darah merah sehingga berkonsekuensi meningkatnya konsentrasi hemoglobin. Peningkatan hemoglobin dan cardiac output turut serta dalam meningkatkan aliran oksigen pada seluruh tubuh (Jones et al , 2009). Exercise dikenal sebagai intervensi landasan untuk melakukan kontrol metabolik. Otot gerak adalah jaringan utama tubuh yang bertanggungjawab terhadap insulin-stimulated glucose uptake dan oksidasi lemak serta penggunaan 80% glukosa akibat kondisi stimulasi insulin. Exercise dapat meningkatkan glucose uptake hingga 20-100 kali pada otot melalui mekanisme insulin-independen sehingga meningkatkan metabolisme (Jones et al , 2009). Dari berbagai proses tersebut yaitu meningkatnya hemoglobin dan cardiac output , meningkatnya aliran oksigen serta peningkatan metabolisme dapat membantu dalam menurunkan tingkat fatigue yang sedang dialami oleh responden (Jones et al, 2009). Paska pemberian WEP terjadi penurunan tingkat fatigue yang cukup bermakna pada pasien kanker payudara yang sedang menjalani kemoterapi sehingga dapat memperingan perasaan fatigue yang dialami oleh responden. Berdasarkan hasil analisis statistik menggunakan Wilcoxon Signed Rank Test pada kelompok perlakuan didapatkan kesimpulan bahwa terjadi perubahan penurunan tingkat fatigue setelah diberikan intervensi WEP dengan nilai kemaknaan p=0,043.
13
BAB IV PENUTUP 4.1. Kesimpulan
1. Lansia adalah seseorang yang telah mencapai umur 60 tahun keatas karena adanya
proses
penuaan
berakibat
menimbulkan
berbagai
masalah
kesejahteraan di hari tua, kecuali bila umur tersebut atau proses menua itu terjadi lebih awal dilihat dari kondisi fisik, mental dan sosial. 2. Perawatan paliatif adalah perawatan kesehatan te rpadu yang bersifat aktif dan menyeluruh, dengan pendekatan multidisiplin yang terintegrasi. Tujuannya untuk mengurangi penderitaan pasien, memperpanjang umurnya, meningkatkan kualitas hidupnya, juga memberikan support kepada keluarganya. 3. Cancer Related Fatigue (CRF) adalah gejala yang sering ditemui pada pasien kanker yang merupakan tanda dari kanker itu sendiri atau efek samping dari terapi kanker. Karakteristik khas dari fatigue adalah kelelahan yang dirasakan amat sangat dan tidak dapat hilang dengan istirahat. 4.2. Saran
Diharapkan bagi pembaca setelah membaca makalah ini khususnya perawat dapat memahami dan mengerti serta dapat mengaplikasikan bagaimana tindakan perawatan paliatif apabila mendapat klien dengan penyakit yang membutuhkan perawatan paliatif.
14
DAFTAR PUSTAKA Carson, C et al 2002, Exercise for Cancer Patients, HCA Cancer Care, Colorado Chang, PH et al 2008, ’Effects of a Walking Intervention on Fatigue-Related Experiences of Hospitalized Acute Myelogenous Leukemia Patients Undergoing Chemotherapy: A Randomized Controlled Trial’, Journal of Pain and Symptom Management, vol. 35 , isu 4, hal 587 – 596, diakses 4 Maret 2012, http://sciencedirect.com/ Ingram, C & Visovsky, C 2007, ‘Exercise Intervention to Modify Physiologic Risk Factors in Cancer Survivors’, Seminars in Oncology Nursing, vol. 23, isu. 4, hal 275 – 284, diakses 4 Maret 2012, http://sciencedirect.com/. Jones, WL et al 2009, ’Exercise intolerance in cancer and the role of exercise therapy to reverse dysfunction’, The Lancet Oncology, vol. 10, isu 6, hal 598-605, diakses 4 Maret 2012, http://sciencedirect.com/ Labourey, JL et al 2007, ’ Physical activity in the management of cancer-related fatigue induced by oncological treatments’, Annales de réadaptation et de médecine physique, vol. 50, hal. 450 – 454, diakses 4 Maret 2012, http://sciencedirect.com/. Lucia, A et al 2003, ’Cancer – related fatigue: can exercise physiology assist oncologists?’, The Lancet Oncology,
15
