BAB I PENDAHULUAN Di negara maju banyak penyakit menular yang telah mampu diatasi, bahkan ada yang telah dapat dibasmi. Namun, masalah penyakit menular masih tetap dirasakan oleh sebagian besar penduduk negara berkembang, salah satunya adalah penyakit meningitis. Meningitis merupakan infeksi cairan otak yang disertai radang selaput otak dan medulla spinalis yang superfisial. Lebih dari 70 % kasus meningitis terjadi pada anak usia bawah lima tahun. Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piameter (lapisan dalam selaput otak) dan arakhnoid serta dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medula spinalis yang superfisial/suatu peradangan selaput otak yang biasanya diikuti pula oleh peradangan otak/peradangan pada selaput meninges yang menyelubungi otak yang disebabkan oleh bakteri atau virus. Meningitis dibagi menjadi dua golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. Meningitis serosa ditandai dengan jumlah sel dan protein yang meninggi disertai cairan serebrospinal yang jernih. Penyebab yang paling sering dijumpai adalah kuman Tuberculosis dan virus. Meningitis purulenta atau meningitis bakteri adalah meningitis yang bersifatakut dan menghasilkan eksudat berupa pus serta bukan disebabkan oleh bakterispesifik maupun virus. Meningitis Meningococcus merupakan meningitis purulenta yang paling sering terjadi. Penularan kuman dapat terjadi secara kontak langsung dengan penderita dan droplet infection yaitu terkena percikan ludah, dahak, ingus, cairan bersin dan cairan tenggorok penderita. Saluran nafas merupakan port d’entrée utama pada penularan penyakit ini. Bakteri-bakteri ini disebarkan pada orang lain melalui pertukaran udara dari pernafasan dan sekresi-sekresi tenggorokan yang masuk secara hematogen (melalui aliran darah) ke dalam cairan serebrospinal dan memperbanyak diri didalamnya sehingga menimbulkan peradangan pada selaput otak dan otak.
1
BAB II LAPORAN KASUS Seorang anak usia 1 tahun mengalami kejang sebanyak 3 kali dan demam. Kejang baru pertama kali dan tidak ada riwayat trauma kepala. Pada pemeriksaan fisis didapatkan berat 9 kg, somnolen, suhu 39,5°C disertai tanda rangsangan meningeal. Anda diminta untuk merancang tindakan medik pada kasus tersebut.
2
BAB III PEMBAHASAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama
:-
Usia
: 1 tahun
Pekerjaan
:-
Status
:-
Alamat
:-
ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang •
Apakah kejang ini baru pertama kalinya atau sudah pernah sebelumnya (bila sudah pernah berapa kali (frekuensi per tahun)?
•
Bagaimana waktu terjadinya kejang, lamanya, frekuensi, interval antara 2 serangan kejang ?
•
Apakah terjadi kejang ulangan dalam 24 jam?
•
Bagaimana sifat kejang (sebagian tubuh atau seluruh anggota tubuh) ?
•
Bagaimana riwayat kejang sebelumnya, apakah kejang disertai demam atau tidak disertai demam atau epilepsi ?
•
Apakah terdapat penurunan kesadaran sebelum dan sesudah kejang ?
•
Adakah gejala lain yang menyertai (kesadaran menurun, merancau, mengigau, mencret, muntah, sesak nafas ?
•
Apakah terdapat riwayat gangguan neurologis (menyingkirkan diagnosis epilepsi) ?
3
•
Bagaimana riwayat demam (sejak kapan, timbul mendadak atau perlahan, menetap atau naik turun) ?
•
Apakah terdapat penyakit lain sebelum demam terjadi ? (infeksi saluran napas, otitis media, gastroenteritis)
Riwayat Pengobatan •
Apakah pasien sudah mendapat pengobatan sebelumnya ?
•
Bila telah mendapat pengobatan sebelumnya, kapan berobat, obat yang sudah diberikan, hasil dari pengobatan tersebut ?
Riwayat Kehamilan Ibu •
Perlu ditanyakan kesehatan ibu selama hamil, ada atau tidaknya penyakit ?
•
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu, merokok, minuman keras, konsumsi makanan ibu selama hamil? (Asfiksia, infeksi intrapartum,dsb yang mungkin berhubungan dengan kejang pada pasien) ?
Riwayat Persalinan •
Bagaimana keadaan bayi setelah lahir, berat badan dan panjang badan bayi saat lahir dan hari-hari pertama setelah lahir ?
•
Apakah masa kehamilan cukup bulan atau kurang bulan ?
Riwayat Imunisasi •
Apakah penderita mendapat imunisasi secara lengkap, rutin, sesuai jadwal yang diberikan ?
Riwayat Tumbuh Kembang
4
•
Bagaimana riwayat pertumbuhan dan perkembangan ?
Riwayat Keluarga •
Apakah terdapat riwayat kejang demam pada pada keluarga lainnya (ayah, ibu, atau saudara kandung) ?
HIPOTESIS •
Kejang demam
•
Infeksi: meningitis, ensefalitis
•
Trauma kepala
•
Gangguan metabolik : hipoglikemia, hiponatremia, hipoksemia, hipokalsemia, gangguan elektrolit.
•
Lain-lain: epilepsi, perdarahan intrakranial, idiopatik
PEMERIKSAAN FISIK Tanda vital -
Kesadaran : Somnolen Terdapat penurunan kesadaran ringan, seperti orang mengantuk namun mudah dibangunkan kembali.
-
Suhu : 39,5oC Febris (Normal: 36,5 – 37,2oC).
-
BB : 9 kg Normal untuk usia 12 bulan.1
5
Pemeriksaan Neurologis -
Tanda rangsang meningeal (+) Bila selaput otak meradang, misalnya pada meningitis, atau di rongga subarakhnoid terdapat benda asing, maka hal ini dapat merangsang selaput otak dan muncul tanda rangsang meningeal.2
PEMERIKSAAN ANJURAN 1.
Pungsi lumbal Pemeriksaan
cairan
serebrospinal
(CSF)
dilakukan
untuk
menegakkan
atau
menyingkirkan kemungkinan meningitis encephalitis. Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal. Pungsi lumbal dianjurkan pada: •
Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan
•
Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan
•
Bayi > 18 bulan tidak rutin
2. Elektroensefalografi Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat memprediksi kemungkinan berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan terjadinya epilepsi dikemudian hari. Oleh sebab itu pemeriksaan EEG pada kejang demam tidak dianjurkan. Pemeriksaan EEG dilakukan setelah 1 minggu bebas demam bertujuan untuk mencari penyebab lain dari kejang.
DIAGNOSIS KERJA MENINGITIS
6
PENATALAKSANAAN Pengobatan intermitten •
Turunkan demam : Anti Piretika : Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen 5 – 10 mg/KgBB/dosis PO, keduanya diberikan 3 – 4 kali per hari. Kompres : suhu > 39° C dengan air hangat, suhu > 38° C dengan air biasa.
• Penanganan suportif lainnya meliputi : bebaskan jalan nafas, pemberian oksigen, menjaga keseimbangan air dan elektrolit, pertahankan keseimbangan tekanan darah. Tidurkan penderita pada posisi terlentang, hindari dari trauma pada bibir dan lidah dengan pemberian spatel lidah atau sapu tangan diantara gigi.
Pencegahan Kejang •
Pencegahan berkala ( intermiten ) untuk kejang demam sederhana dengan Diazepam 0,3 mg/KgBB/dosis PO dan anti piretika pada saat anak menderita penyakit yang disertai demam.
•
Pencegahan kontinu untuk kejang demam komplikata dengan Asam Valproat 15– 40 mg/KgBB/hari PO dibagi dalam 2 – 3 dosis.
KOMPLIKASI Komplikasi yang sering terjadi pada meningitis adalah peningkatan TIK
yang
menyebabkan penurunan kesadaran. Komplikasi lain pada meningitis yaitu disfungsi neurologi, disfungsi saraf kranial (N III,IV, VII atau VIII ), hemiparesis, dysphasia dan hemiparesia. Mungkin juga dapat terjadi syok, gangguan koagulasi, komplikasi septik (bacterial endokarditis) dan demam yang terus – menerus. Hidrosefalus dapat terjadi jika eksudat menyebabkan adhesi 7
yang dapat mencegah aliran CSF normal dari ventrikel. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) adalah komplikasi yang serius pada meningitis yang dapat menyebabkan kematian.
PROGNOSIS Meningitis bakterial Makin muda umur pasien makin jelek prognosisnya; pada bayi baru lahir yang menderita meningitis angka kematian masih tinggi. Infeksi berat disertai DIC mempunyai prognosis yang kurang baik. Apabila pengobatan terlambat ataupun kurang adekuat dapat menyebabkan kematian atau cacat yang permanen. Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten terhadap antibiotik dapat bersifat fatal.
Meningitis Viral Penyakit ini self-limited dan penyembuhan sempurna dijumpai setelah 3-4 hari pada kasus ringan dan setelah 7-14 hari pada keadaan berat.
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piameter(lapisan dalam selaput otak) dan arakhnoid serta dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medula spinalis yang superfisial/suatu peradangan selaput otak yang biasanya diikuti pula oleh peradangan otak/peradangan pada selaput meninges yang menyelubungi otak yang disebabkan oleh bakteri atau virus.Meningitis dibagi menjadi dua golongan berdasarkan perubahan yang terjadipada cairan otak yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. Meningitis serosaditandai dengan jumlah sel dan protein yang meninggi disertai cairan 8
serebrospinalyang jernih. Penyebab yang paling sering dijumpai adalah kuman Tuberculosis danvirus. Meningitis purulenta atau meningitis bakteri adalah meningitis yang bersifatakut dan menghasilkan eksudat berupa pus serta bukan disebabkan oleh bakterispesifik maupun virus. Meningitis Meningococcus merupakan meningitis purulentayang paling sering terjadi.Penularan kuman dapat terjadi secara kontak langsung dengan penderita dandroplet infection yaitu terkena percikan ludah, dahak, ingus, cairan bersin dan cairantenggorok penderita.17 Saluran nafas merupakan port d’entree utama pada penularanpenyakit ini. Bakteri-bakteri ini disebarkan pada orang lain melalui pertukaran udara dari pernafasan dan sekresi-sekresi tenggorokan yang masuk secara hematogen(melalui aliran darah) ke dalam cairan serebrospinal dan memperbanyak diri didalamnya sehingga menimbulkan peradangan pada selaput otak . A.
Jenis-jenis Meningitis
Meningitis Viral a)
Identifikasi. Relatif sering ditemukan namun penyakit ini jarang sekali ditemukan dengan sindroma
klinis serius atau dengan penyebab virus yang multiple, ditandai dengan munculnya demam tibatiba dengan gejala dan tanda-tanda meningeal. Pemeriksaan likuor serebrospinal ditemukan pleositosis (biasanya mononukleosis tapi bisa juga polimorfo 353 nuklier pada tahap-tahap awal), kadar protein meningkat, gula normal dan tidak ditemukan bakteri. Ruam seperti rubella sebagai ciri infeksi yang disebabkan oleh virus echo dan virus coxsackie; ruam vesikuler dan petekie bisa juga timbul. Penyakit dapat berlangsung sampai 10 hari. Paresis sementara dan manifestasi ensefalitis dapat terjadi; sedangkan kelumpuhan jarang terjadi. Gejala-gejala sisa dapat bertahan sampai 1 tahun atau lebih, berupa kelemahan, spasme otot, insomnia dan perubahan kepribadian. Penyembuhan biasanya sempurna. Gejala pada saluran pencernaan dan saluran pernafasan biasanya karena infeksi enterovirus. Berbagai jenis penyakit lain disebabkan oleh bukan virus gejalanya dapat menyerupai meningitis aseptik; misalnya seperti pada meningitis purulenta yang tidak diobati dengan baik, meningitis karena
9
TBC dan meningitis kriptokokus, meningitis yang disebabkan oleh jamur, sifilis serebrovaskuler dan LGV. b)
Penyebab infeksi Virus coxsackie grup B tipe 1-6 sebagai penyebab dari 1/3 kasus; dan echovirus tipe
2,5,6,7,9 (kebanyakan), 10, 11, 14, 18 dan 30, kira-kira sebagai penyebab separuh kasus. Virus coxsackie grup A (tipe 2,3,4,7,9 dan 10), arbovirus, campak, herpes simplex I dan virus varicella, virus Choriomeningitis limfositik, adenovirus dan virus jenis lain bertanggungjawab terhadap terjadinya kasus-kasus sporadis. Insidensi dari tipe-tipe spesifik bervariasi menurut wilayah geografis dan waktu. Leptospira bertanggungjawab terhadap lebih dari 20% kasus-kasus meningitis aseptik di berbagai wilayah di dunia ini 2.
Meningitis Bakterial Angka insidensi meningitis bakterial yang dilaporkan di Amerika Serikat, 10 tahun
setelah pertama kali vaksin terhadap Haemophillus influenza serotipe b (Hib) diijinkan beredar adalah 2,2/100.000/tahun dan kira-kira sepertiga penderita anak berumur 5 tahun. Hampir semua bakteri dapat menyebabkan infeksi pada semua umur, tetapi seperti yang dilaporkan pada akhir tahun 1990-an penyebab yang paling sering adalah Neisseria meningitidis dan Streptococcus pneumoniae. Sedangkan penyakit yang disebabkan oleh infeksi meningokokus, timbul secara sporadis dan kadang-kadang muncul sebagai KLB; di banyak negara meningokokus merupakan penyebab utama dari meningitis bakterial. Meningitis yang disebabkan oleh Hib, sebelumnya merupakan salah satu penyebab yang paling sering dari meningitis bakterial. Bakteri penyebab meningitis yang paling jarang adalah stafilokok, bakteri enterik, grup B streptokokus dan Listeria yang menyerang orang dengan kerentanan yang spesifik (seperti pada neonatus, penderita gangguan sistem imunitas) atau sebagai akibat trauma pada kepala.
D.
Patofisiologi Meningitis Meningitis pada umumnya sebagai akibat dari penyebaran penyakit di organatau jaringan
tubuh yang lain. Virus / bakteri menyebar secara hematogen sampai ke selaput otak, misalnya 10
pada penyakit Faringitis, Tonsilitis, Pneumonia, Bronchopneumonia dan Endokarditis. Penyebaran bakteri/virus dapat pula secara perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan yang ada di dekat selaput otak, misalnya Abses otak, Otitis Media, Mastoiditis, Trombosis sinus kavernosus dan Sinusitis. Penyebaran kuman bisa juga terjadi akibat trauma kepala dengan fraktur terbuka atau komplikasi bedah otak.23 Invasi kuman-kuman ke dalam ruang subaraknoid menyebabkan reaksi radang pada pia dan araknoid, CSS (Cairan Serebrospinal) dan sistem ventrikulus.Mula-mula pembuluh darah meningeal yang kecil dan sedang mengalami hiperemi; dalam waktu yang sangat singkat terjadi penyebaran sel-sel leukosit polimorfonuklear ke dalam ruang subarakhnoid, kemudian terbentuk eksudat. Dalam beberapa hari terjadi pembentukan limfosit dan histiosit dan dalam minggu kedua selsel plasma. Eksudat yang terbentuk terdiri dari dua lapisan, bagian luar mengandung leukosit polimorfonuklear dan fibrin sedangkan di lapisaan dalam terdapat makrofag.Proses radang selain pada arteri juga terjadi pada vena-vena di korteks dan dapat menyebabkan trombosis, infark otak, edema otak dan degenerasi neuronneuron. Trombosis serta organisasi eksudat perineural yang fibrino-purulen menyebabkan kelainan kraniales. Pada Meningitis yang disebabkan oleh virus, cairan serebrospinal tampak jernih dibandingkan Meningitis yang disebabkan oleh bakteri. E.
Gejala Klinis Meningitis Meningitis ditandai dengan adanya gejala-gejala seperti panas mendadak, letargi, muntah
dan kejang. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan cairanserebrospinal (CSS) melalui pungsi lumbal.Meningitis karena virus ditandai dengan cairan serebrospinal yang jernih serta rasa sakit penderita tidak terlalu berat. Pada umumnya, meningitis yang disebabkan oleh Mumpsvirus ditandai dengan gejala anoreksia dan malaise, kemudian diikuti oleh pembesaran kelenjer parotid sebelum invasi kuman ke susunan saraf pusat. Pada meningitis yang disebabkan oleh Echovirus ditandai dengan keluhan sakit kepala, muntah, sakit tenggorok, nyeri otot, demam, dan disertai dengan timbulnya ruam makopapular yang tidak gatal di daerah wajah, leher, dada, badan, dan ekstremitas. Gejala yang tampak pada meningitis Coxsackie virus yaitu tampak lesi vasikuler pada palatum, uvula, tonsil, dan lidah dan pada tahap lanjut timbul keluhan berupa sakit kepala, muntah, demam, kaku leher, dan nyeri punggung. Meningitis bakteri biasanya didahului oleh gejala gangguan alat pernafasan 11
dan gastrointestinal. Meningitis bakteri pada neonatus terjadi secara akut dengan gejala panas tinggi, mual, muntah, gangguan pernafasan, kejang, nafsu makan berkurang, dehidrasi dan konstipasi, biasanya selalu ditandai dengan fontanella yang mencembung. Kejang dialami lebih kurang 44 % anak dengan penyebab Haemophilus influenzae, 25 % oleh Streptococcus pneumoniae, 21 % oleh Streptococcus, dan 10 % oleh infeksi Meningococcus. Pada anak-anak dan dewasa biasanya dimulai dengan gangguan saluran pernafasan bagian atas, penyakit juga bersifat akut dengan gejala panas tinggi, nyeri kepala hebat, malaise, nyeri otot dan nyeri punggung. Cairan serebrospinal tampak kabur, keruh atau purulen peningkatan intrakranial, ubun-ubun menonjol dan muntah lebih hebat. Stadium III atau stadium terminal ditandai dengan kelumpuhan dan gangguan kesadaran sampai koma. Pada stadium ini penderita dapat meninggal dunia dalam waktu tiga minggu bila tidak mendapat pengobatan sebagaimana mestinya. F.
Pemeriksaan Rangsangan Meningeal
1. Pemeriksaan Kaku Kuduk Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi danrotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala. 2. Pemeriksaan Tanda Kernig Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada sendipanggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135° (kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri. 3. Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher) Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinyadibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher. 12
4. Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral Tungkai) Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendipanggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral. G. Penunjang Meningitis 1. Pemeriksaan Pungsi Lumbal Lumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan protein cairan cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya peningkatan tekanan intrakranial. a. Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi, cairan jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein normal, kultur (-). b. Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan keruh, jumlah sel darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun, kultur (+) beberapa jenis bakteri. c. Anatomi Lumbal Kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah sebuah struktur yang lentur yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang belakang. Diantara tiap dua ruas tulang pada tulang belakang terdapat bantalan tulang rawan Panjang rangkaian tulang belakang pada orang dewasa dapat mencapai 57 – 67 cm. Seluruhnya terdapat 33 ruas tulang, 24 buah diantaranya adalah tulang-tulang terpisah dari 19 ruas sisanya bergabung membentuk 2 tulang. Kolumna vertebra terdiri dari 7 vertebra servikal atau ruas tulang leher, 12 vertebra thorakal atau ruas tulang punggung, 5 vertebra lumbal atau ruas tulang pinggang, 5 vertebra sacrum atau ruas tulang kelangkang, 4 vertebra koksigeus atau ruas tulang tungging (Evelyn, 1999) Dilihat dari samping kolumna vertebralis memperlihatkan 4 (empat) kurva atau lengkung. Di daerah vertebra servikal melengkung ke depan, daerah thorakal melengkung ke belakang, daerah lumbal melengkung ke depan, dan di daerah pelvis melengkung ke belakang. a.Vertebra Lumbar 13
Vertebralis lumbalis atau ruas tulang pinggang adalah yang terbesar. Badannya lebih besar dibandingkan badan vertebra lainnya dan berbentuk seperti ginjal. Prosesus spinosusnya lebar, tebal, dan berbentuk seperti kapak kecil. Prosesus transversusunya panjang dan langsing. Apophyseal joint dari lumbal lebih ke posterior dari coronal plane, artikulasi ini dapat dilihat dengan posisi oblik. Foramen intervertebralis dari lumbal berada ditengah dari sagital plane. Vertebra lumbal terdiri dari dua komponen, yaitu komponen anterior yang terdiri dari korpus, sedangkan komponen posterior yaitu arkus vertebralis yang terdiri dari pedikel, lamina, prosesus transverses, prosesus spinosus dan prosesus artikularis. Setiap dua korpus vertebra dipisahkan oleh discus intervertebralis dan ditahan serta dihubungkan satu dengan yang lain oleh ligamentum. Foramina vertebralis lumbalis berbentuk segitiga, ukurannya sedikit lebih besar dari milik vertebra thorakalis tapi lebih kecil dari vertebra servikalis. Bagian bawah dari medulla spinalis meluas sampai foramen vertebra lumbalis satu, foramen vertebra lumbal lima hamya berisi kauda equina dan selaput – selaput otak. Prosesus transversus berbentuk tipis dan panjang kecuali pada vertebra lumbal lima yang kuat dan tebal. Berukuran lebih kecil daripada yang terdapat pada vertebra thorakalis. Prosesus spinosus berbentuk tipis, lebar, tumpul dengan pinggir atas mengarah ke arah bawah dank e arah dorsal. Prosesus ini dapat diketahui kedudukannya dengan cara meraba atau palpasi. Prosesus artikularis superior meripakan fasies artikularis yang sekung dan menghadap posteromedial, sebaliknya fasies artikularis inferiornya cembung dan menghadap ke anterolateralis(Ballinger, 1995). b.Sakrum Sakrum atau tulang kelangkang berbentuk segitiga dan terletak pada bagian bawah kolumna vertebralis, terjepit diantara kedua tulang inominata (atau tulang koxa) dan membentuk bagian belakang rongga pelvis(panggul). Dasar dari sacrum terletak di atas dan bersendi dengan vertebra lumbalis kelima dan membentuk sendi intervertebral yang khas. Tepi anterior dari basis sacrum membentuk promontorium sakralis. Kanalis sakralis terletak dibawah kanalis vertebralis (saluran tulang belakang) dan memang lanjutan daripadanya. Dinding kanalis sakralis berlubang-lubang untuk dilalui saraf sacral. Prosesus spinosus yang rudimenter dapat dilihat pada pandangan posterior dari sacrum. 14
Permukaan anterior sacrum adalah cekung dan memperlihatkan empat gili-gili melintang, yang menandakan tempat penggabungan kelima vertebra sakralis. Pada ujung gili-gili ini, disetiap sisi terdapat lubang-lubang kecil untuk dilewati urat-urat saraf. Lubang-lubang ini disebut foramina. Apex dari sacrum bersendi dengan tulang koksigeus. Di sisinya, sacrum bersendi dengan tulang ileum dan membentuk sendi sakro-iliaka kanan dan kiri(Evelyn, 1999). d. Prosedur pelaksanaan lumbal pungsi Posisi pasien lateral recumbent dengan bagian punggung di pinggir tempat tidur. Lutut pada posisi fleksi menempel pada abdomen, leher fleksi kedepan dagunya menepel pada dada (posisi knee chest) Pilih lokasi pungsi. Tiap celah interspinosus vertebral dibawah L2 dapat digunakan pada orang dewasa, meskipun dianjurkan L4-L5 atau L5-S1 (Krista iliaca berada dibidang prosessus spinosus L4). Beri tanda pada celah interspinosus yang telah ditentukan. Dokter mengenakan masker, tutup kepala, pakai sarung tangan dan gaun steril. Desinfeksi kulit degan larutan desinfektans dan bentuk lapangan steril dengan duk penutup. Anesthesi kulit dengan Lidokain atau Xylokain, infiltrasi jaringan lebih dapam hingga ligamen longitudinal dan periosteum Tusukkan jarum spinal dengan stilet didalamnya kedalam jaringan subkutis. Jarum harus memasuki rongga interspinosus tegak lurus terhadap aksis panjang vertebra. Tusukkan jarum kedalam rongga subarachnoid dengan perlahan-lahan, sampai terasa lepas. Ini pertanda ligamentum flavum telah ditembus. Lepaskan stilet untuk memeriksa aliran cairan serebrospinal. Bila tidak ada aliran cairan CSF putar jarumnya karena ujung jarum mungkin tersumbat. Bila cairan tetap tidak keluar. Masukkan lagi stiletnya dan tusukka jarum lebih dalam. Cabut stiletnya pada interval sekitar 2 mm dan periksa untuk aliran cairan CSF. Ulangi cara ini sampai keluar cairan. Bila akan mengetahui tekananCSF, hubungkan jarum lumbal dengan manometer pemantau tekanan, normalnya 60 – 180 mmHg dengan posisi pasien berrbaring lateral recumbent. Sebelum mengukur tekanan, tungkai dan kepala pasien harus diluruskan. Bantu
15
pasien meluruskan kakinya perlahan-lahan. Anjurkan pasien untuk bernafas secara normal, hindarkan mengedan. Untuk mengetahui apakah rongga subarahnoid tersumbat atau tidak, petugas dapat melakukan test queckenstedt dengan cara mengoklusi salah satu vena jugularis selama I\10 detik. Bila terdapat obstruksi medulla spinalis maka tekanan tersebut tidak naik tetapi apabila tidak terdapat obstruksi pada medulla spinalis maka setelah 10 menit vena jugularis ditekan, tekanan tersebut akan naik dan turun dalam waktu 30 detik. Tampung cairan CSF untuk pemeriksaan. Masukkan cairan tesbut dalam 3 tabung steril dan yang sudah berisi reagen, setiap tabung diisi 1 ml cairan CSF. Cairan ini digunakan untuk pemeriksaan hitung jenis dan hitung sel, biakan dan pewarnaan gram, protein dan glukosa. Untuk pemeriksaan none-apelt prinsipnya adalah globulin mengendap dalam waktu 0,5 jam pada larutan asam sulfat. Cara pemeriksaanya adalah kedalam tabung reaksi masukkan reagen 0,7 ml dengan menggunakan pipet, kemudian masukkan cairan CSF 0,5 . diamkan selama 2 – 3 menit perhatikan apakah terbentuk endapan putih. Cara penilainnya adalah sebagai berikut: ( - ) Cincin putih tidak dijumpai ( + ) Cincin putih sangat tipis dilihat dengan latar belakang hitam dan bila dikocok tetap putih ( ++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi opolecement (berkabut) ( +++ ) Cincin putih jelas dan bila dikocok cairan menjadi keruh (++++) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi sangat keruh Untuk test pandi bertujuan untuk mengetahui apakah ada peningkatan globulin dan albumin, prinsipnya adalah protein mengendap pada larutan jenuh fenol dalam air. cAranya adalah isilah tabung gelas arloji dengan 1 cc cairan reagen pandi kemudian teteskan 1 tetes cairan CSF, perhatikan reaksi yang terjadi apakah ada kekeruhan. Bila lumbal pungsi digunakan untuk mengeluarkan cairan liquor pada pasien dengan hydrocepalus berat maka maksimal cairan dikeluarkan adalah 100 cc. Setelah semua tindakan selesai, manometer dilepaskan masukan kembali stilet jarum lumbal kemudian lepaskan jarumnya. Pasang balutan pada bekas tusukan.
16
Indikasi lumbal pungsi - untuk diagnostik Kecurigaan meningitis Kecurigaan perdarahan sub arachnoid Pemberian media kontras pada pemeriksaan myelografi Evaluasi hasil pengobatan - untuk therapi Pemberian obat anti neoplastik atau anti mikroba intra tekal Pemberian anesthesi spinal Mengurangi atau menurunkan tekanan CSF. 2. Pemeriksaan darah Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju EndapDarah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur. 3. Pemeriksaan Radiologis a. Pada Meningitis Serosa dilakukan foto dada, foto kepala, bila mungkin dilakukan CT Scan. b. Pada Meningitis Purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus paranasal, gigi geligi) dan foto dada. H. KOMPLIKASI · mayor meningitis bakteri 1. Cerebral - Edema otak dengan resiko herniasi 2.Komplikasi pemdarah arteri: arteritis vasopasme, fokal kortikal, hiperperfusi,gangguan serebrovaskular autoregulasi 3.Septik sinus/ trombosis venous terutama sinus sagitalis superior, tromboflebitis kortikal 4. Hidrosefalus 5. Serebritis 6. Subdural efusi (pada bayi dan anak) 7. Abses otak, subdural empiemi 17
· Komplikasi ekstrakranial 1. Septik shock 2. DIC 3. Respiratory distress sindrom 4. Arteritis (septik atau reaktif) 5. Ggn elektrolit: hiponatremi, SIADH,central diabetes insipidus (jarang) 6. Komplikasi spinal :mielitis, infark I.P enatalaksanaan Medis Penatalaksanaan secara medis pada meningitis dapat dilakukan dengan cara : a) Koreksi gangguan asam basa elektrolit, apabilla terdapat ketidak seimbangan asm basa dan elektrolit dapt diberikan Cairan intravena MARTOS-10 Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam Mengandung 400 kcal/L b) Atasi kejang dapat diatasi dengan, Kortikosteroid.golongan deksametason 0,6 mg/kgBB/hari selama 4 hari, 15-20 menit sebelum pemberian antibiotic c) Antibiotik. Terdiri 2 fase yaitu empiric dan setelah hasil biakan dan uji resistensi. Pengobatan empiric pada neonates adalah kombinasi ampisilin dan aminoglikosida atau ampisilin dan sefotaksin. Pada umur 3 bulan – 10 tahun kombinsasi ampisilin dan kloramfenikol atau sefuroksim/sefotaksim/sefriakson. Pada usia lebih dari 10 tahun digunakan penislin. Pada neonatus pengobatan selama 21 hari, pada bayi dan anak 10 – 14 hari. d) Streptomisin, PAS dan INH. Dapat diberikan diberikan dengan dosis 30-50 mg/kg BB/ hari selama 3 bulan atau jika perlu diteruskan 2 kali seminggu selama 2-3 bulan lagi, sampai likuor serebrospinalis menjadi normal. PAS dan INH diteruskan paling sedikit samapi 2 tahun. Umtuk mengatasi dehidrasi akibat masukan makanan yang kurang atau muntah. Tatalaksana kausa : Meningitis bakteri Meningitis bakteri akut membutuhkan perawatan yang tepat dengan pemberian antibiotik intravena. Obat antibiotik lini pertama yang dapat diberikan berupa seftriakson dengan dosis 100 mg/kgBB IV-drip/kali, selama 30-60 menit setiap 12 jam. Dapat juga diberikan obat kortison, 18
seperi prednisone dengan dosis 1–2 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis, diberikan selama 2–4 minggu, dilanjutkan tapering off. Bila pemberian oral tidak memungkinkan dapat diberikan deksametason dengan dosis 0.6 mg/kgBB/hari IV selama 2–3 minggu yang digunakan untuk memastikan pemulihan dan untuk mengurangi resiko terjadinya komplikasi seperti pembengkakan otak dan kejang. Jika masih belum sembuh dan diagnosis masih belum jelas dapat diberikan pengobatan empiris untuk meningitis TB, diberikan obat OAT 4 rejimen : o
INH: 10 mg/kgBB /hari (maksimum 300 mg) - selama 6–9 bulan
o
Rifampisin: 15-20 mg/kgBB/hari (maksimum 600 mg) – selama 6-9 bulan
o
Pirazinamid: 35 mg/kgBB/hari (maksimum 2000 mg) - selama 2 bulan pertama
o
Etambutol: 15-25 mg/kgBB/hari (maksimum 2500 mg) atau Streptomisin: 30-50 mg/kgBB/hari (maksimum 1 g) – selama 2 bulan
Meningitis virus Meningitis karena virus biasanya dapat sembuh sendiri dalam beberapa minggu, beberapa penanganan yang dapat dilakukan : •
Bed rest
•
Pemberian cairan
•
Pengobatan simptomatis untuk meredakan demamnya dapat diberikan obat antipiretik seperti ibuprofen BAB V KESIMPULAN
Seorang anak usia 1 tahun mengalami kejang sebanyak 3 kali dan demam. Kejang baru pertama kali dan tidak ada riwayat trauma kepala. Diagnosis mengarah kepada adanya infeksi ssp; meningitis karena pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda rangsang meningeal (+) juga terdapat kesadaran yang menurun dan suhu febris. Pemeriksaan anjuran untuk menegakan diagnosis infeksi ssp yaitu pemeriksaan Lumbal pungsi dan EEG. Penatalaksaan pada kasus ini, 19
Pemberian Anti Piretika, Penanganan suportif meliputi : bebaskan jalan nafas, pemberian oksigen, menjaga keseimbangan air dan elektrolit, pertahankan keseimbangan tekanan darah, hindari dari trauma pada bibir dan lidah. Untuk pencegahan kejang Diazepam dan Asam Valproat.
20
BAB VI DAFTAR PUSTAKA
1. Kementrian
Kesehatan
RI.
Buku
Saku
Antropometri.
Available:
http://gizi.depkes.go.id/wp-content/uploads/2012/11/buku-sk-antropometri-2010.pdf. Accessed on May 7, 2013. 2. Lumbantobing, SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012. p. 17. 3. Meningitis.
Available:
http://www.mayoclinic.com/health/meningitis/DS00118/DSECTION=treatments-anddrugs. Accessed, May 7, 2013. 4. Meningitis tatalaksana perawatan penunjang pemantauan dan komplikasi. Available : http://www.ichrc.org/652-meningitis-tatalaksana-perawatan-penunjang-pemantauankomplikasi. Accessed, May 7, 2013. 5. Betz L, Sowden AL. 1999, Keperawatan pediatri, Penerbit buku kedokteran ECC, Jakarta. Halaman 316-321. 6. Harsono.
2003.
Meningitis.
Kapita
Selekta
Neurologi.
2
URL: http://www.uum.edu.my/medic/meningitis.html. Diakses tanggal 7 Mei 2013. 7. Matondang S, Wahidiyat I, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis Pada Anak. Jakarta: Sagung Seto; 2009. Edisi 2. p.g. 9, 186-87 8. Mardjano M, Sidharta P. Neurologi Klinik Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2009. p.g 416
21
