Makalah Hirschprung (isi)

HIRSCHSPRUNG KASUS 3

Barry 6 tahun BB=5,1 kg (BB sebelumnya 5,5 kg) dibawa ibunya ke UGD karena sulit BAB dan muntah-muntah. Menurut ibunya selama ini anak belum diberi makanan lain selain ASI sehingga ibunya merasa bingung mengapa anaknya bisa seperti ini. Sebenarnya anak ini mengalami sulit BAB sudah berlangsung sejak lama. Bahkan menurut ibunya saat anak ini dilahirkan mekonium baru keluar setelah 2 hari dan itupun sedikit-sedikit. Selama ini setiap BAB selalu dirangsang dengan pencahar dan feses yang keluar kadang-kadang mencret kadang-kadang sedikit-sedikit dengan bentuk gepeng seperti pita. Pada pemeriksaan didapatkan distensi abdomen (+). Pada foto abdomen tampak bayangan

colon

membesar

(megacolon)

pada

colon

descendens.

Pada

pemeriksaan darah didapatkan K=3 mEq/L, Na=130 mEq/L, HCO 3=15 mEq/L. Klien direncanakan untuk pembedahan korektif dan membicarakannya dengan ibu klien. Ibu klien tampak gelisah setiap perawat/ dokter mendekati anaknya. Ia selalu melontarkan pertanyaan yang sama walaupun sudah dijelaskan berkali-kali sehingga memancing kejengkelan. Pada kali kesekian ibu klien bertanya lagi dan marahlah perawat kepadanya. kepadanya. STEP 1

1. Mekonium (Laela) -

Tinja pertama yang keluar (Irni)

-

Biasanya keluar setelah 24 jam setelah melahirkan (Yatur)

2. Pembedahan korektif ( Aas) Pembedahan yang bertujuan untuk mengoreksi bagian tubuh abnormal (Shindy) 3. Megacolon (Nuryani) -

Pembesaran Pembesaran bagian colon (Alif)

-

Karena

terkumpulnya

feses

(tidak

bisa

keluar)→kolon

membesar→adanya gesekan ke abdomen (Siti) 4. Pencahar (Siti) -

Semacam pencair dan pelumas agar tinja bisa keluar (Nuryani) (Nur yani)

-

Obat pelunak feses (Niken)

1|hirschsprung

-

Perangsang agar feses keluar (Irni)

Step 2

1. Etiologi (Siti) 2. Penyebab klien muntah dan sulit BAB (Anita) 3. Diagnosa medis (Nuryani) 4. Penjelasan hasil pemeriksaan lab terhadap penyakit (Aas) 5. Mekanisme defekasi (Shindy) 6. Pencahar (indikasi, dosis, dan efek samping) (Yatur) 7. Komplikasi (Niken) 8. Peran perawat dalam kasus (berhubungan dengan marah), bagaimana seharusnya (Suci) 9. Penyebab kolon yang membesar berhubungan dengan makanan yang dikonsumsi (ASI) (Laela) 10. Penatalaksanaan Penatalaksanaan (Pra, intra, int ra, pasca operasi) (Irni) 11. Termasuk penyakit congenital/herediter (Alif) 12. Nilai normal pemeriksaan lab (Sylvia) 13. Arti bentuk feses dalam kasus, normalnya seperti apa untuk bayi? (Laela) 14. Proses pencernaan ASI pada bayi (Nuryani) 15. Penyebab bentuk feses yang berbeda-beda (Aas) 16. Masalah keperawatan pada klien (Suci) 17. Prognosis (Siti) 18. Pencegahan Pencegahan untuk ibu i bu hamil (Laela) 19. Pemeriksaan (Alif) Step 3

1. Karena tidak punya ganglion saraf parasimpatis (Aas) Kelainan pada meisner dan auerbach pada lapisan dinding lambung (Anita) Tidak memiliki ganglion→tidak ada peristaltic, kebanyakan di descendent (Laela) →sfingter colon yang gagal berelaksasi karena tidak mempunyai ganglion (Shindy) Penderita down syndrome dan neuroblastoma (Irni) 2. Makanan menumpuk→merangsang saraf→sensasi kenyang→muntah

2|hirschsprung

Karena tidak ada peristaltik→sulit BAB (Niken) Karena ada distensi abdomen→penekanan pada lambung→merangsang saraf parasimpatis→medulla oblongata→muntah Kegagalan relaksasi pada sfingter colon (Shindy) 3. Hirschsprung/ megacolon (Suci) 4. LO 5. LO 6. LO 7. Komplikasi: -

Abses pada pericolon, pneumatosis usus (Anita)

-

Ekstremitas bawah kecil, perut membesar (seperti kodok) (Siti)

-

Gangguan pernapasan karena abdomen tertekan (Nuryani)

-

Obstruksi sigmoid (Shindy)

-

Pneumonia aspirasi (Laela)

-

Kanker usus (Aas)

-

Keracunan

8. Seharusnya: -

Jelaskan penyakit secara baik dan mudah dimengerti

-

Tidak boleh marah, tahan emosi (Siti)

-

Hindari menyebabkan khawatir sehingga tidak berpikiran buruk (Nuryani)

-

Menjalin trust (Shindy)

-

Tangani semampunya, semampunya, koordinasikan ke yang lain (Irni)

9. Penyebab: -

Walaupun ASI tapi saraf parasimpatis terganggu→makanan tertumpuk (Suci)

-

Tidak adanya gerakan peristaltic dan sfingter colon yang gagal relaksasi (Alif)

-

Semua makanan masuk lambung→tidak bisa dikeluarkan→membesar (Niken)

10. LO

3|hirschsprung

11. Congenital karena ada masalah dalam perkembangan saat dalam janin (Nuryani) 5-12 minggu masa kehamilan (Laela) 12. LO 13. Normal feses bayi: kental agak cair, gepeng karena reabsorpsi kolon terganggu sehingga diserap terus menerus (Irni) Tidak ada peristaltic jadi keluar sedikit (Yatur) Feses keras tambah rectum yang berfungsi mencetak feses→rectum tipis-tipis (Shindy) kontraksi terus-menerus→feses terus-menerus→feses tipis-tipis 14. LO 15. (Sama dengan no.13) 16. Masalah keperawatan: -

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake nutrisi tidak adekuat (Nuryani)

-

Kurang pengetahuan pengetahuan b.d. kurang informasi d.d. gelisah (Irni)

-

Cemas b.d. proses hospitalisasi (Siti)

-

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d….(Alif)

-

Resiko gangguan pola napas b.d. penekanan saluran napas ( Niken)

17. LO 18. Pencegahan Pencegahan untuk ibu i bu hamil: -

Jangan mengkonsumsi obat-obat→jamu, obat- obat→jamu, alcohol, pil KB (Siti)

-

Konsultasi dengan dokter kandungan (Alif)

-

Ibu harus jaga nutrisi (Nuryani), asam folat (Sylvia)

-

Tidak boleh merokok dan terkena radiasi (Yatur)

-

Kurangi penggunaan make-up, make-up, parfum dll. (Irni)

-

Kurangi konsumsi minyak goreng, hindari produk yang terbuat dari minyak bumi, contohnya lisptik (Shindy)

19. Pemeriksaan: -

Rontgen perut untuk melihat pembesaran colon

-

Colok dubur untuk mengetahui pengenduran otot dubur (Anita)

-

Colok keluar feses cair

-

Manometer anus

4|hirschsprung

-

Barium enema, terlihat kontraksi, penyempitan, pembesaran colon (Irni)

-

Analisis feses (Shindy)

-

Pemeriksaan darah (Nuryani)

Step 4 ( Mind Map)

Kelainan Saraf

Kehilangan ganglion pada

Peristaltik gagal

Sfingter colon gagal

Penumpukan kimus Anfis colon

Patofisiolog

Penatalaksana

Megacolo Askep Penkes Konsep: -

Definisi

-

Etiologi

-

Epidemiologi

-

Klasifikasi

-

Manifestasi klinis

-

Faktor resiko

-

Prognosis

-

Pencegahan

-

Komplikasi

-

Pemeriksaan

5|hirschsprung

Step V ( Learning Learning Object Object ) 

Penjelasan hasil pemeriksaan lab terhadap penyakit



Mekanisme defekasi



Pencahar (indikasi, dosis dan efek samping)



Penatalaksanaan Penatalaksanaan (Pra, intra, int ra, pasca operasi)



Nilai normal pemeriksaan lab



Proses pencernaan ASI pada bayi



Prognosis

Step VI (Self Study) Step VII ( Reporting) Definisi

Hirschsprung adalah kelainan pada usus karena tidak adanya sel ganglion dari sfingter rectum (Siti) Hirschsprung disebut juga kongenital aganglion megacolon (Alif) Etiologi -

Keturunan, lingkungan, ketidakmampuan sfingter rectum berelaksasi, tidak adanya ganglion dalam rectum (Anita)

-

Ketidaksempurnaan Ketidaksempurnaan pembentukan saraf di daerah colon pada saat bulan ke 5-12 kehamilan (Shindy)

Manifestasi Klinis -

Konstipasi, distensi abdomen, tidak bisa mengeluarkan mekonium (24-48 jam), kurang nutrisi, anemia anemia (Laela)

-

Demam, pada colok dubur → feses muncrat (Aas)

-

Gangguan pertumbuhan, anoreksia, malabsorpsi, muntah +cairan empedu, enterokolitis (Nuryani)

-

Malas mengkonsumsi cairan (Alif)

-

Feses berbau menyengat seperti karbon (Niken)

-

Feses gepeng seperti pita, gerakan peristaltik terlihat diluar, feses teraba (Suci)

-

Hipoproteinemia, penampakan badan seperti kodok (Shindy)

-

Pucat (Yatur)

Klasifikasi

6|hirschsprung

-

Panjang

: di seluruh colon, laki-laki : perempuan = 1 : 1 (Siti)

-

Pendek

: di ectum, banyak banyak ke laki-laki (disprungplasi), (disprungplasi), rectum-

sigmoid (Alif) -

Total

: di colon saja

-

Universal

: bisa sampai seluruh usus (Sylvia)

Klasifikasi lainnya: -

Ultrashort

: 1/3 bawah rectum

-

Short

: sampai rectosigmoid ( paling banyak) (Shindy)

-

Long

: sampai colon descendent

-

Subtotal

: colon transversum

-

Total

: seluruh colon (Niken)

Komplikasi -

Impaksi fekal

-

Sfingter ani (Nuryani) (Nur yani) : penyempitan dinding rectum, berakibat kehilangan elastisitas, kerusakan sfingter involunteer sehingga dapat BAB tanpa tertahan (Shindy)

-

Obstruksi usus, kanker usus (Aas) ( Aas)

-

Enterokolitis (Suci)

-

Kematian (Irni)

-

Kebocoran anastomase, stenosis, pneumatosis usus, perforasi, septikemia (Anita)

-

Pra-operasi: perforasi, sepsis; post-operasi: kerusakan integritas kulit (Siti)

-

Gawat napas (Shindy)

Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan barium : diminum untuk melihat penyebaran penyebaran kontraksi kontraksi otot kolon (Irni) 2. Biopsi hisap

: mengambil mukosa dan submukosa untuk mencari

sel ganglion (Yatur) 3. Biopsi otot rectum

: bagian rectum diambil sedikit, sedikit, jika tidak ada

ganglion (+), menunjukkan megacolon (Siti) 4. Colok dubur (Laela)

7|hirschsprung

5. Manometri anorectal : memasukkan memasukkan balon ke rectal untuk mengukur m engukur tekanan rectal, dilakukan pada orang dewasa atau pada anak yang sudah kooperatif (Niken) 6. Rontgen (Suci) 7. Periksa darah lengkap (Nuryani) 8. Pemeriksaan enzim asetilkolinerasi : hasilnya meningkat (Shindy) 9. Pemeriksaan profil koagulasi (Alif) Penatalaksanaan

1. Bedah (diutamakan) : kolostomi Prabedah

: pantau TTV, nutrisi tercukupi, 6-12 bulan pembedahan

full, puasa 12 jam, jelaskan prosedur (Suci) Pasca operasi : perhatikan tindakan ti ndakan sterilnya terhadap kolostomi (Siti), minimalkan rasa nyeri dan ketidaknyamanan, ketidaknyamanan, cegah komplikasi (Nuryani) Syarat bedah bedah : 9kg, batasi aktifitas, aktifitas, diet tinggi serat serat (Yatur) Untuk kolostomi jika terjadi infeksi diberi antibiotik (Niken) Pembedahan korektif : kolostomi ditutup (Siti) 2. Beri pencahar Mengeluarkan feses 1-3 hari, 6-12 jam, 1-3 jam, bahan pelunak tinja (Anita) Pencahar

tidak

boleh

diberikan

terlalu

sering,

menyebabkan

ketergantungan, ketergantungan, dan memperparah konstipasi (Shindy) Prognosis -

1 : 5000 kelainan bisa sembuh jika dilakukan pembedahan (Laela)

-

Usahakan perawatan yang baik setelah pembedahan (Suci)

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan keseimbangan volume cairan: kurang dari kebutuhan b.d. mual muntah d.d. hasil laboratorium K=3 mEq/L, Na=130 mEq/L, HCO 3=15 mEq/L 2. Gangguan eliminasi: konstipasi b.d. penumpukan makanan di colon d.d. distensi abdomen 3. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan b.d. intake tidak ad ekuat d.d. BB menurun

8|hirschsprung

4. Ansietas b.d. kurang pengetahuan d.d. ibu klien yang berkali-kali menanyakan pertanyaan yang sama

Konsep Penyakit A. ANATOMI FISIOLOGI

Usus besar atau kolon kira-kira 1,5 meter adalah sambungan dari usus halus dan mulai di katup iliokolik atau ilioseikal yaitu tempat t empat sisa makanan lewat. Reflek gastrokolik terjadi ketika makanan masuk lambung dan menimbulkan peristaltic didalam usus besar. Reflek ini menyebabkan defekasi. Kolon mulai pada kantong yang mekar padanya terdapat appendix vermiformis. Fungsi serupa dengan tonsil sebagian terletak di bawah sekum dan sebagian dibelakang sekum atau retrosekum. Sekum terletak di daerah iliaka kanan dan menempel pada otot iliopsoas. Disini kolon naik melalui daerah daerah sebelah kanan lumbal dan disebut kolon asendens . Dibawah hati berbelok pada tempat yang disebut flexura hepatica, lalu berjalan melalui tepi daerah epigastrik dan umbilical sebagai kolon transvesus. Dibawah limpa ia berbelok sebagai fleksura sinistra atau flexura

linealis dan kemudian berjalan melalui daerah kanan lumbal sebagai kolon desendens. Didaerah kanan iliaka terdapat belokan yang disebut flexura sigmoid

dan dibentuk kolon sigmoideus atau kolon pelvis, dan kemudian masuk pelvis besar menjadi rectum.

9|hirschsprung

Rektum memiliki 3 buah valvula : superior kiri, medial kanan dan inferior kiri. 2/3 bagian distal rektum terletak di rongga pelvik dan terfiksir, sedangkan 1/3 bagian proksimal terletak dirongga abdomen dan relatif mobile. Kedua bagian ini dipisahkan oleh peritoneum reflektum dimana bagian anterior lebih panjang dibanding bagian posterior. Saluran anal (anal canal) adalah bagian terakhir dari usus, berfungsi sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih proksimal, dan, dikelilingi oleh spinkter ani (eksternal dan internal ) serta otot-otot yang mengatur pasase isi rektum ke dunia luar. Spinkter ani eksterna terdiri dari 3 sling : atas, medial dan depan (Irwan, 2003). Persyarafan motorik spinkter ani interna berasal dari serabut syaraf simpatis (n.hypogastrikus) yang menyebabkan kontraksi usus dan serabut syaraf parasimpatis (n.splanknikus) yang menyebabkan relaksasi usus. Kedua jenis serabut syaraf ini membentuk pleksus rektalis. Sedangkan muskulus levator ani dipersyarafi oleh n.sakralis 3 dan 4. Nervus pudendalis mensyarafi spinkter ani eksterna dan m.puborektalis. Syaraf simpatis tidak mempengaruhi otot rektum. Defekasi sepenuhnya dikontrol oleh n.splanknikus (parasimpatis). Walhasil, kontinensia sepenuhnya dipengaruhi oleh n.pudendalis dan n.splanknikus pelvik (syaraf parasimpatis) (Irwan, 2003). Sistem syaraf autonomik intrinsik pada usus terdiri dari 3 pleksus : 1. Pleksus Auerbach Auerbach : terletak diantara diantara lapisan otot otot sirkuler dan longitudinal 2. Pleksus Henle

: terletak disepanjang batas dalam otot sirkuler

3. Pleksus Meissner : terletak di sub-mukosa Pada penderita penyakit Hirschsprung, tidak dijumpai ganglion pada ke-3 pleksus tersebut (Irwan, 2003). Usus besar memiliki berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah absorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir selesai dalam kolon dekstra. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah terdehidrasi hingga berlangsungnya defekasi. Kolon mengabsorpsi sekitar 800 ml air per hari, namun demikian kapasitas kapasitas absorpsi air usus besar adalah sekitar 1500-2000 ml/hr. Berat akhir feses yang dikeluarkan per hari sekitar 200 gram, dan 80 - 90 % diantaranya adalah air.

10 | h i r s c h s p r u n g

Fisiologi Defekasi

Defekasi adalah pengeluaran feses dari anus dan rektum. Hal ini juga disebut bowel movement. Frekuensi defekasi pada setiap orang sangat bervariasi dari beberapa kali perhari sampai 2 atau 3 kali perminggu. Banyaknya feses juga bervariasi setiap orang. Ketika gelombang peristaltik mendorong feses kedalam kolon sigmoid dan rektum, saraf sensoris dalam rektum dirangsang dan individu menjadi sadar terhadap kebutuhan untuk defekasi. Defekasi biasanya dimulai oleh dua refleks defekasi yaitu : 1. Refleks defekasi instrinsik

Ketika feses masuk kedalam rektum, pengembangan dinding rektum memberi suatu signal yang menyebar melalui pleksus mesentrikus untuk memulai gelombang peristaltik pada kolon desenden, kolon sigmoid, dan didalam rektum. Gelombang ini menekan feses kearah anus. Begitu gelombang peristaltik mendekati anus, spingter anal interna tidak menutup dan bila spingter eksternal tenang maka feses keluar. 2. Refleks

defekasi

parasimpatis

Ketika serat saraf dalam rektum dirangsang, signal diteruskan ke spinal cord (sakral 2 – 2 – 4) 4) dan kemudian kembali ke kolon desenden, kolon sigmoid dan rektum. Sinyal – sinyal parasimpatis ini meningkatkan gelombang peristaltik, melemaskan spingter anus internal dan meningkatkan refleks defekasi instrinsik. Spingter anus individu duduk ditoilet atau depan, spingter anus eksternal tenang dengan sendirinya. Pengeluaran feses dibantu oleh kontraksi otot-otot perut dan diaphragma yang akan meningkatkan tekanan abdominal dan oleh kontraksi muskulus levator ani pada dasar panggul yang menggerakkan feses melalui saluran anus. Defekasi normal dipermudah dengan refleksi paha yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan posisi duduk yang meningkatkan tekanan kebawah kearah rektum. Jika refleks defekasi diabaikan atau jika defekasi dihambat secara sengaja dengan mengkontraksikan mengkontraksikan muskulus spingter eksternal, maka rasa terdesak t erdesak untuk defekasi secara berulang dapat menghasilkan rektum meluas untuk menampung kumpulan feses.


B. DEFINISI

Ada beberapa pengertian mengenai Mega Colon, namun pada intinya sama yaitu penyakit yang disebabkan oleh obstruksi mekanis yang disebabkan oleh tidak adekuatnya motilitas pada usus sehingga tidak ada evakuasi usus spontan dan tidak mampunya spinkter rectum berelaksasi. Hirschsprung atau Mega Colon adalah penyakit yang tidak adanya sel – sel – sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon. Dan ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan ( Betz, Cecily & Sowden : 2000 ). Penyakit Hirschsprung atau Mega Kolon adalah kelainan bawaan penyebab gangguan pasase usus tersering pada neonatus, dan kebanyakan terjadi pada bayi aterm dengan berat lahir 3 Kg, lebih banyak laki – laki – laki laki dari pada perempuan. ( Arief Mansjoeer, 2000 ).

C. ETIOLOGI

Adapun yang menjadi penyebab Hirschsprung atau Mega Colon itu sendiri adalah diduga terjadi karena faktor genetik dan lingkungan sering terjadi pada anak dengan Down syndrom, kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus.


D. KLASIFIKASI

Klasifikasi penyakit Hirschsprumg adalah sebagai berikut: 1. Hirschsprung segmen pendek

Pada morbus hirschsprung segmen pendek daerah aganglionik meliputi rektum sampai sigmoid, ini disebut penyakit hirschsprung klasik. Penyakit ini terbanyak (80%) ditemukan pada anak laki-laki, yaitu lima kali lebih banyak daripada perempuan. 2. Hirschsprung segmen panjang

Pada hirschsprung segmen panjang ini daerah aganglionik meluas lebih tinggi dari sigmoid. 3. Hirschsprung kolon aganglionik total

Dikatakan Hirschsprung kolon aganglionik total bila daerah aganglionik mengenai seluruh kolon. 4. Hirschsprung kolon aganglionik universal

Dikatakan Hirschsprung aganglionosis universal bila daerah aganglionik meliputi seluruh kolon dan hampir seluruh usus halus.

E. MANIFESTASI KLINIS a. Pada bayi : 

– 28 jam Tidak bisa mengeluarkan meconium (feses pertama) dalam 24 – 28 pertama setelah lahir.



Tampak malas mengkonsumsi cairan.



Muntah bercampur dengan cairan empedu.



Distensi abdomen.



Konstipasi ringan entrokolitis dengan diare



Demam.



Adanya feses yang menyemprot pas pada colok dubur merupakan tanda yang khas. Bila telah timbul enterokolitis nikrotiskans, terjadi distensi abdomen hebat dan diare berbau busuk yang dapat berdarah

b. Pada anak – anak : 

Konstipasi



Tinja seperti pita dan berbau busuk.




Distensi abdomen.



Adanya masa di fecal, dapat dipalpasi.



Biasanya tampak kurang nutrisi dan anemi.



Letargi



Masalah dalam penyerapan nutrisi yang mengarah penurunan berat badan.



Penundaan atau pertumbuhan yang lambat.



Infeksi kolon, khususnya anak baru lahir atau yang masih sangat muda, yang dapat mencakup enterokolitis, infeksi serius dengan diare, demam dan muntah dan kadang-kadang dilatasi kolon yang berbahaya.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan yang digunakan untuk membantu mendiagnosa penyakit Hirschsprung dapat mencakup: 1. Foto polos abdomen abdomen (BNO) Foto polos abdomen dapat memperlihatkan loop distensi usus dengan penumpukan udara di daerah rektum. Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan yang penting pada penyakit Hirschsprung. Pada foto polos abdomen dapat dijumpai gambaran obstruksi usus letak rendah, meski pada bayi sulit untuk membedakan usus halus dan usus besar. Bayangan udara dalam kolon pada neonatus jarang dapat dibedakan dari bayangan udara dalam usus halus. Daerah rektosigmoid tidak terisi udara. Pada foto posisi tengkurap kadang-kadang terlihat jelas bayangan udara dalam rektosigmoid dengan tanda-tanda klasik penyakit Hirschsprung. 2. Barium enema Pada pasien penyakit hirschprung spasme pada distal rectum memberikan gambaran seperti kaliber/peluru kecil jika dibandingkan colon sigmoid yang proksimal. Identifikasi zona transisi dapat membantu diagnosis penyakit hirschprung. Segmen aganglion biasanya berukuran normal tapi bagian proksimal usus yang mempunyai ganglion mengalami distensi sehingga pada gambaran radiologis terlihat zona transisi. Dilatasi bagian proksimal usus memerlukan waktu, mungkin dilatasi yang terjadi ditemukan


pada bayi yang baru lahir. Radiologis konvensional menunjukkan berbagai macam stadium distensi usus kecil dan besar. Ada beberapa tanda dari penyakit Hirschsprung yang dapat ditemukan pada pemeriksaan barium enema, yang paling penting adalah zona transisi. Posisi pemeriksaan dari lateral sangat penting untuk melihat dilatasi dari rektum secara lebih optimal. Retensi dari barium pada 24 jam dan disertai distensi dari kolon ada tanda yang penting tapi tidak spesifik. Enterokolitis pada Hirschsprung dapat didiagnosis dengan foto polos abdomen yang ditandai dengan adanya kontur irregular dari kolon yang berdilatasi yang disebabkan oleh oedem, spasme, ulserase dari dinding intestinal. Perubahan tersebut dapat terlihat jelas dengan barium enema. Nilai prediksi biopsi 100% penting pada penyakit Hirschsprung jika sel ganglion ada. Tidak adanya sel ganglion, perlu dipikirkan ada teknik yang tidak benar dan dilakukan biopsi yang lebih tebal. Diagnosis radiologi sangat sulit untuk tipe aganglionik yang long segmen , sering seluruh colon. Tidak ada zona transisi pada sebagian besar kasus dan kolon mungkin terlihat normal/dari semula pendek/mungkin mikrokolon. Yang paling mungkin berkembang dari hari hingga minggu. Pada neonatus dengan gejala ileus obstruksi yang tidak dapat dijelaskan. Biopsi rectal sebaiknya dilakukan. Penyakit hirschsprung harus dipikirkan pada semua neonates dengan berbagai bentuk perforasi spontan dari usus besar/kecil atau semua anak kecil dengan appendicitis selama 1 tahun. o Tampak daerah penyempitan di bagian rektum ke proksimal yang panjangnya bervariasi; o Terdapat daerah transisi, terlihat di proksimal daerah penyempitan ke arah daerah dilatasi; o Terdapat daerah pelebaran lumen di proksimal daerah transisi 3. Anal manometri m anometri (balon ditiupkan dalam d alam rektum untuk mengukur tekanan dalam rektum) Sebuah balon kecil ditiupkan pada rektum. Ano-rektal manometri mengukur tekanan dari otot sfingter anal dan seberapa baik seorang dapat merasakan perbedaan sensasi dari rektum yang penuh. Pada anak-anak yang


memiliki penyakit Hirschsprung otot pada rektum tidak relaksasi secara normal. Selama tes, pasien diminta untuk memeras, santai, dan mendorong. Tekanan otot spinkter anal diukur selama aktivitas. Saat memeras, seseorang mengencangkan otot spinkter seperti mencegah sesuatu keluar. Mendorong, seseorang seolah mencoba seperti pergerakan usus. Tes ini biasanya berhasil pada anak-anak yang kooperatif dan dewasa. Anorectal manometri dapat digunakan untuk mendiagnosis penyakit hirschsprung, gejala yang ditemukan adalah kegagalan relaksasi sphincter ani interna ketika rectum dilebarkan dengan balon. Keuntungan metode ini adalah dapat segera dilakukan dan pasien bisa langsung pulang karena tidak dilakukan anestesi anestesi umum. Metode ini lebih sering dilakukan pada pasien yang lebih besar dibandingkan pada neonatus. 4. Biopsi rectum Ini merupakan tes paling akurat untuk penyakit Hirschsprung. Dokter mengambil bagian sangat kecil dari rektum untuk dilihat dil ihat di bawah mikroskop. Anak-anak dengan penyakit Hirschsprung akan tidak memiliki sel-sel ganglion pada sampel yang diambil. Pada biopsi hisap, jaringan dikeluarkan dari kolon dengan menggunakan alat penghisap. Karena tidak melibatkan pemotongan pemotongan jaringan kolon maka tidak diperlukan anestesi. Jika biopsi menunjukkan adanya ganglion, penyakit Hirschsprung tidak terbukti. Jika tidak terdapat sel-sel ganglion pada jaringan contoh, biopsi full-thickness biopsi diperlukan untuk mengkonfirmasi penyakit Hirschsprung. Pada biopsi full-thickness lebih banyak jaringan dari lapisan yang lebih dalam dikeluarkan secara bedah untuk kemudian diperiksai di bawah mikroskop. Tidak adanya sel-sel ganglion menunjukkan penyakit Hirschsprung. Ini merupakan “gold standard ” untuk mendiagnosis penyakit hirschprung. Pada bayi baru lahir metode ini dapat dilakukan dengan morbiditas minimal karena

menggunakan

suction

khusus

untuk

biopsy

rectum.

Untuk

pengambilan sample biasanya diambil 2 cm diatas linea dentate dan juga mengambil sample yang normal jadi dari yang normal ganglion hingga yang


aganglionik. Metode ini biasanya harus menggunakan anestesi umum karena contoh yang diambil pada mukosa rectal lebih tebal.

G. KOMPLIKASI

1. Enterokolitis, yaitu inflamasi usus halus dan kolon (akut) 2. Kebocoran anastomosis anastomosis (pasca bedah) yang berakibat abses dan peritonitis 3. Striktur ani (pasca bedah) 4. Inkontinensia (jangka panjang) 5. Stenosis otot usus yang berakibat distensi abdomen berulang 6. Sepsis 7. Perforasi

H. PENATALAKSANAAN Pembedahan :

Pembedahan pada penyakit hirscprung dilakukan dalam dua tahap. Mulamula dilakukan kolostomi loop atau double – barrel barrel sehingga tonus dan ukuran usus yang dilatasi dan hipertrofi dapat kembali normal (memerlukan waktu kirakira 3 sampai 4 bulan). Bila umur bayi itu antara 6-12 bulan (atau bila beratnya antara 9 dan 10 Kg), satu dari tiga prosedur berikut dilakukan dengan cara memotong usus aganglionik dan menganastomosiskan usus yang berganglion ke rectum dengan jarak 1 cm dari dari anus. 1. Prosedur Duhamel

Umumnya dilakukan terhadap bayi yang berusia kurang dari 1 tahun. Prosedur ini terdiri atas penarikan kolon normal ke arah bawah dan menganastomosiskannya di belakang anus aganglionik, menciptakan dinding ganda yang terdiri dari selubung aganglionik dan bagian posterior kolon normal yang ditarik tersebut. 2. Pada prosedur Swenson

Bagian kolon yang aganglionik itu dibuang. Kemudian dilakukan anastomosis end-to-end pada kolon berganglion dengan saluran anal yang dilatasi. Sfinterotomi dilakukan pada bagian posterior.


3. Prosedur Soave

Dilakukan pada anak-anak yang lebih besar dan merupakan prosedur yang paling banyak dilakukan untuk mengobati penyakit hirsrcprung. Dinding otot dari segmen rektum dibiarkan tetap utuh. Kolon yang bersaraf normal ditarik sampai ke anus, tempat dilakukannya anastomosis antara kolon normal dan jaringan otot rektosigmoid yang tersisa.

I. PROGNOSIS

Secara umum prognosisnya baik, 90% pasien dengan penyakit hirschprung yang mendapat tindakan pembedahan mengalami penyembuhan dan hanya sekitar 10% pasien yang masih mempunyai masalah dengan saluran cernanya sehingga harus dilakukan kolostomi permanen. Angka kematian akibat komplikasi dari tindakan pembedahan pada bayi sekitar 20%. Latihan buang air besar biasanya terlambat dan untuk beberapa tahun dapat terjadi inkonteinensia yang hilang timbul dan disertai diare. Dengan bertanya waktu kebanyakan anak berkembang ke arah kontinensia.Loperamide sangat berguna dalam penangana diare.


PATOFISIOLOGI Kegagalan sel-sel neural crest di saluran GI selama minggu ke 5-12 kehamilan Kegagalan migrasi kranio-kaudal Defisiensi sel-sel ganglion fleksus auerbach, fleksus henle, dan fleksus meissner Saraf parasimpatis di colon berfungsi tidak normal

Sfingter rectum tidak dapat berelaksasi

Hipertrofi saraf& kadar asetilkolinerasi ↑ Gangguan saraf simpatis pada colon Tidak ada peristaltic secara spontan

Makanan menumpuk di colon Terjadi akumulasi

Colon dilatasi

Penimbunan feses terlalu lama

megakolon

Mekonium terlambat

kurangnya pengetahuan dan informasi

Pembusukan feses oleh bakteri

Sulit BAB

feses yg dikeluarkan sedikit

penyerapan air di colon berlebih

penggunaan pencahar

feses kekurangan kandungan air

kontraksi sfingter paksa

konstipasi

feses keluar terlalu dini feses berbentuk encer Rencana pembedahan

Distensi Abdomen Gangguan Eliminasi

Colostomy Port de entry

Menekan diafragma

Menekan lambung

Ekspansi paru tdk max resti infeksi Resti g. Pola napas tdk efektif metabolisme anaerob intoleransi aktifitas

CO2 ↑ , O2↓

Refluks kimus

↓ Parasimpatis

Mual & muntah

Menekan pusat lapar

↓ Jml. Elektrolit

Anoreksia fatique ATP ↓

↓ metabolisme nutrisi

g. pemenuhan nutrisi < kebutuhan

g. keseimbangan cairan dan elektrolit


ASUHAN KEPERAWATAN I. Pengkajian a.

Identitas klien

Nama

: An. B

Usia

: 6 bulan

Alamat

:-

Jenis kelamin

:-

Agama

:-

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

Suku bangsa

:-

Tanggal masuk dirawat : Diagnosa medis

b.

: Hirschsprung

Riwayat Keperawatan 

Keluhan utama Sulit buang air besar dan sering muntah-muntah





Riwayat kesehatan sekarang P

: - (Perlu dikaji)

Q

: - (Perlu dikaji)

R

: - (Perlu dikaji)

S

: - (Perlu dikaji)

T

: - (Perlu dikaji)

Riwayat kesehatan masa lalu Saat baru lahir, mekonium baru keluar setelah 2 hari dan itupun sedikit-sedikit. Selama ini setiap BAB selalu dirangsang pencahar dan feses yang keluar kadang-kadang mencret, kadang sedikit-sedikit dengan bentuk gepeng seperti pita



Riwayat social



Riwayat Kesehatan Keluarga



Riwayat Psikososial




Riwayat obat Selama ini setiap BAB selalu dirangsang pencahar dan feses yang keluar kadang-kadang mencret, kadang sedikit-sedikit dengan bentuk gepeng seperti pita.

c.



Riwayat alergi



Riwayat penyakit kronis

Kebutuhan Sehari-hari 

Nutrisi

: - (Perlu dikaji)



Eliminasi

: Sulit BAB. Setiap BAB selalu dirangsng

pencahar dan feses yang keluar kadang mencret, kadang sedikitsedikit dengan bentuk gepeng seperti pita.

d.



Istirahat

: - (Perlu dikaji)



Aktifitas

: - (Perlu dikaji)



Personal Hygiene

: - (Perlu dikaji)

Data objektif 

Pemeriksaan BB

: 5,1 kg (sebelumnya 5,5 kg)

TB

: - (Perlu dikaji)

Untuk tambahan, lakukan pengukuran panjang/tinggi badan pada bayi untuk mengetahui berat badan ideal bayi. Pada bayi usia 6 bulan, BB normalnya adalah 2x lipat pada saat baru lahir. Atau kita bisa coba dengan cara rumus Behrman : Usia 3-12 bulan

= (usia (bulan) + 2) /2

Usia 1-6 tahun

= (usia (tahun) x 2) + 8

Usia 6-12 tahun

– 5) / 2 = (usia (tahun) x 7 – 5)

Tanda – tanda vital

RR

: - (Perlu dikaji)

HR

: - (Perlu dikaji)

TD

: - (Perlu dikaji)

T

: - (Perlu dikaji)

Uji laboratorium


Hasil pemeriksaan darah : -

K = 3 mEq/l

(normalnya 3,5-4,7 mEq/l)

-

Na = 130 mEq/l (normalnya 139-146 mEq/l)

-

HCO3 = 15 mEq/l (normalnya 20-28 mEq/l)

Pemeriksaan fisik

Inspeksi

: - (Perlu dikaji)

Auskultasi

: - (Perlu dikaji)

Palpasi

: Distensi abdomen (+)

Perkusi

: - (Perlu dikaji)

II. Analisis Data

NO

DATA

ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

DS :

Kegagalan sel-sel

Gangguan

Klien sering muntah-

neuralchest di saluran

keseimbangan

muntah

gastrointestinal selama

cairan

minggu ke 5-12 kehamilan DO : -

K = 3 mEq/l

-

Na = 130 mEq/l

-

HCO3 = 15 mEq/l



elektrolit : kurang dari

Kegagalan migrasi

dan

kebutuhan

b.d. mual muntah

kraniokaudal

d.d.



-

Diferensiasi sel-sel ganglion fleksus auerbach, fleksus henle dan fleksus meissner

-

K = 3 mEq/l Na = 130 mEq/l HCO3

=

15

mEq/l



Hipertrofi saraf dan asetilkolinerasi 

Gangguan sistem simpatis kolon 

Tidak adanya peristaltik secara spontan




Makanan menumpuk di kolon 

Kolon dilatasi 

Distensi abdomen 

Menekan lambung 

Refluks kimus 

Mual-muntah 

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 2.

DS : -

Kegagalan sel-sel

Gangguan

mengalami


eliminasi

sulit BAB sudah


konstipasi

minggu ke 5-12 kehamilan

makanan

Anak

beberapa lama -

baru

lahir



mekonium

baru

Kegagalan migrasi

Saat

keluar setelah 2 hari

itupun

sedikit-sedikit -

Setiap BAB selalu

dan

kolon

kraniokaudal

b.d.

di d.d.

konstipasi



Diferensiasi sel-sel ganglion fleksus auerbach, fleksus henle dan fleksus meissner

dirangsang dengan

menumpuk

:

pencahar

feses

yang



Hipertrofi saraf dan

keluar

kadang-

asetilkolinerasi

kadang

mencret,



kadang

sedikit-

Gangguan sistem simpatis


sedikit

dengan

kolon

bentuk

gepeng



seperti pita

Tidak adanya peristaltik secara spontan 

DO : Pada foto abdomen tampak

bayangan

colon yang membesar pada kolon asenden.


Penyerapan air di kolon berlebih 

Feses kekurangan kandungan air 

Konstipasi 

Gangguan eliminasi konstipasi 3.

DS : -

Kegagalan sel-sel

DO :


pemenuhan nutrisi

Berat badan 5,1 kg ;


:

sebelumnya 5,5 kg


(berat badan turun)

Gangguan



kurang

kebutuhan

dari b.d.

anoreksia d.d. BB 

Kegagalan migrasi kraniokaudal 

Diferensiasi sel-sel ganglion fleksus auerbach, fleksus henle dan fleksus meissner 

Hipertrofi saraf dan asetilkolinerasi




Gangguan sistem simpatis kolon 



Kolon dilatasi 

Distensi abdomen 

Menekan lambung 

parasimpatis 

Menekan pusat lapar 

Anorexia 

Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan 4.

DS : -

Kegagalan sel-sel

DO :


tua


pengetahuan

Ibu

klien

gelisah

tampak

setiap

ada

perawat atau dokter mendekati

anaknya.

Ia selalu melontarkan

Ansietas b.b orang kurang dan


informasi

tentang



penyakit

anaknya

dan

prosedur

Kegagalan migrasi kraniokaudal

penanganan

d.d.


pertanyaan



Ibu klien tampak

Diferensiasi sel-sel ganglion

gelisah setiap ada

berkali-

fleksus auerbach, fleksus

perawat atau dokter

sehingga

henle dan fleksus meissner

yang

sama walaupun sudah dijelaskan kali memancing



kejengkelan

Hipertrofi saraf dan

mendekati anaknya. Ia selalu melontarkan

asetilkolinerasi

pertanyaan

yang



sama

walaupun

Gangguan sistem simpatis

sudah

dijelaskan

kolon

berkali-kali





Kolon dilatasi 

Rencana pembedahan 

Orang tua kurang pengetahuan pengetahuan dan informasi tentang penyakit anaknya dan prosedur penanganannya 

Ansietas


III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

Ketidakseimbanga

Tupen :

Mandiri :

Mandiri :

n volume dan

Dalam 2 x

1. Hitung intake dan

1.Mengetahui

cairan kurang dari

24 jam

output cairan

kebutuhan cairan

kebutuhan

muntah

dan elektrolit

berhubungan

klien

klien.

dengan

berkurang

pengeluaran

dengan

(termasuk

berlebih ditandai

kriteria

postural),

dengan ibu klien

hasil :

takikardia, demam

berkata anaknya

Frekuensi

dapat menunjukan

muntah-muntah,

muntah

respon terhadap

serta hasil

berkurang

dan atau efek

pemeriksaan darah

serta hasil

kehilangan cairan.

menunjukan K= 3

pemeriksaa

mEq/L, Na = 130

n darah

mEq/I, HCO3 15

berangsur

mEq/l.

baik.

o

1

2.Kaji TTV

2. Hipotensi

3. Observasi kulit

3.Menunjukkan

kering berlebihan

kehilangan cairan

Tupan :

dan membran

berlebih atau

Dalam 7 x

mukosa, penurunan

dehidrasi.

24 jam

turgor kulit.

kebutuhan

4. Ukur BB tiap

4.Menunjukkan

cairan dan

hari.

indikator cairan

elektrolit

dan nutrisi.

terpenuhi

Kolaborasi :

Kolaborasi:

dengan

5. Pemberian cairan

5. Memenuhi

kriteria

infuse

kebutuhan cairan

hasil :

dan elektrolit


Klien tidak

klien.

mengalami muntah dan hasil pemeriksaa n darah kembali normal. 2

Gangguan

Tupen :

Mandiri :

Mandiri:

Eliminasi:Konstipa

Dalam 3 x

1.Auskultasi Bising

1.Adanya bunyi

si berhubungan berhubungan

24 jam

usus

abnormal

dengan

klien dapat

menunjukkan

penumpukan

eliminasi

danaya

makanan di usus

secara

komplikasi.

besar ditandai

adekuat

2. Selidiki keluhan

2.Mungkin

dengan Foto

dengan

nyeri abdomen.

berhubungan

abdomen tampak

kriteria

dengan distensi

bayangan kolon

hasil :

gas atau terjadinya

yang membesar

keluhan

komplikasi,

pada kolon

konstipasi

misalnya ileus.

desenden.

berkurang.

3.Observasi gerakan

3.Indikator

usus,perhatikan

kembalinya fungsi

Tupan :

warna,konsistensi,d

GI,

Dalam 2

an jumlah.

mengidentifikasik

minggu

an ketepatan

klien dapat

intervensi.

eliminasi

4. Monitor cairan

4. Mengetahui

seperti

yang keluar dari

warna dan

anak-anak

kolostomi

konsistensi feses

yang lain

dan menentukan

serta usus

rencana

kembali

selanjutnya.


normal

5. Pantau jumlah

5. Jumlah cairan

dengan

cairan kolostomi.

keluar dapat

kriteria

dipertimbangkan

hasil :

untuk pergantian

Tidak ada

cairan.

distensi abdomen.

Kolaborasi :

Kolaborasi :

6. Berikan pelunak

6. Melunakkan

feses sesuai indikasi

feses yang keras, mengurangi gejala konstipasi.

3

7.Tingkatkan cairan

7.Mempertahanka

melalui iv.

n hidrasi.

Pemenuhan nutrisi

Tupen :

Mandiri :

Mandiri :

kurang dari

Dalam 3 x

1.Ukur BB tiap hari.

1.Mengidentifikasi

kebutuhan tubuh

24 jam

status cairan serta

berhubungan

kebutuhan

memastikan

dengan intake

nutrisi

kebutuhan

nutrisi kurang dari

klien

metabolik.

kebutuhan ditandai

terpenuhi

2. Tinjau faktor-

2. Mempengaruhi

dengan BB klien

dengan

faktor individual

faktor intervensi.

menurun.

kriteria

yang mempengaruhi

hasil : BB

kemampuan untuk

klien

mencerna atau

berangsur

makan makanan,

naik.

misalnya mual. 3. Berikan asupan

3.Dengan

Tupan :

nutrisi yang cukup

memberikan

Dalam 8 x

sesuai dengan diet

asupan yang

24 jam

yang dianjurkan.

sesuai maka

klien

nutrisi klien

menerima

terpenuhi secara


asupan

adekuat.

nutrisi

Kolaborasi :

Kolaborasi :

yang cukup

4. Berikan cairan iv

4. Memperbaiki

dan

sesuai indikasi

keseimbangan

adekuat

cairan dan

dengan

elektrolit.

kriteria

5. Gunakan rute

5.

hasil :

alternatif pemberian

Mempertahankan

BB pasien

nutrisi (seperti

dekompresi

normal dan

NG/gastrotomi)

lambung.

sesuai

untuk

dengan

mengantisipasi

umurnya.

pasien yang sudah mulai merasa mual dan muntah. 6. Konsultasi

6.Bermanfat

dengan ahli diet

dalam

atau tim pendukung

mengevaluasi mengevaluasi dan

nutrisi.

memenuhi kebutuhan diet individu.

4

Anxiety

Tupen :

Mandiri :

Mandiri:

berhubungan

Dalam 2 x

1.Jalin hubungan

1.Meningkatkan

dengan kurangnya

24 jam

trust antara perawat

rasa percaya dan

pengetahuan

keluarga

dan keluarga klien

hubungan baik

keluarga mengenai

klien tidak

anatara perawat

penyakit ditandai

tampak

dan keluarga

dengan ibu klien

gelisah

klien.

tampak gelisah dan

mengenai

2. Berikan

2. Keluarga

selalu menanyakan

penyakit

informasi yang

memahami serta

hal yang sama

anaknya

dibutuhkan,

mengerti konsep

kepada perawat.

dengan

jelaskan mengenai mengenai

penyakit.


kriteria

penyakit anaknya.

hasil:

3. Gambarkan:

3. *Kecemasan

wajah ibu

*dimana anak

keluarga dapat

klien tidak

selama prosedur.

berkurang karena

gelisah.

* Apakah keluarga

mengerti tentang

dapat bersama anak.

prosedur yang

Tupan :

* Dimana keluarga

dilakukan.

Dalam 6 x

menunggu.

* Keluarga tidak

24 jam

* Perkiraan lamanya

perlu bertanya

keluarga

penyakit dan

berkali-kali

klien tidak

penanganannya.

kepada perawat.

cemas lagi

*Kecemasan

dan

keluarga tidak

mengerti

berlebihan.

tentang

* Untuk

penyakit

mengurangi

klien

kecemasan

dengan

keluarga.

kriteria

4.Tenangkan

4. Keluarga dapat

hasil :

keluarga bahwa

memahami

Ibu klien

mereka akan diberi

tentang penyakit

tidak

tahu mengenai

yang diderita

banyak

penyakit dan

anak.

bertanya

kemajuan prosedur.

serta mengerti akan penyakit anknya.


PENDIDIKAN KESEHATAN Pasien dengan pemasangan kolostomi perlu berbagai penjelasan baik sebelum maupun setelah operasi, terutama tentang perawatan kolostomi bagi pasien yang harus menggunakan menggunakan kolostomi permanen. Berbagai hal yang harus diajarkan pada pasien atau keluarga pasien adalah: 

Teknik penggantian/ pemasangan pemasangan kantong kolostomi yang baik dan benar



Teknik perawatan stoma dan kulit sekitar stoma



Waktu penggantian kantong kolostomi



Teknik irigasi kolostomi dan manfaatnya bagi pasien



Jadwal makan atau pola makan yang harus dilakukan untuk menyesuaikan



Pengeluaran Pengeluaran feses agar tidak mengganggu aktifitas pasien



Berbagai jenis makanan bergizi yang harus dikonsumsi



Berbagai aktifitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan oleh pasien



Berbagi hal/ keluhan yang harus dilaporkan segera pada dokter ( jika apsien sudah dirawat dirumah)



Berobat/ control ke dokter secara teratur



Makanan yang tinggi serat


Daftar Pustaka

Betz, Cecily Lynn & Sowden, Linda A. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 5. Jakarta: EGC. Anatomi dan Fisiologi : Sistem Cambridge communication limited. 1999. Anatomi Perkemihan dan Pencernaan. Penerbit buku kedokteran : Jakarta.

Kuzemko, Jan, 1995, Pemeriksaan Klinis Anak, alih bahasa Petrus Andrianto, cetakan III, EGC, Jakarta. Anonim.

2009.

Anak

kembung,

hati-hati

Hirschprung.

[online].

(http://secondking.wordpress.com/200 (http://secondking.wordpress.com/2009/10/31/anak-kembung 9/10/31/anak-kembung-hati-hati-hati-hatihirschsprung/ diakses hirschsprung/ diakses 10 Maret 2011) Anonymous.

2010.

Epidemiologi

Penyakit

hirschsprung. hirschsprung .

[online].

(www.infokedokteran.com/tag/epidemiology (www.infokedokteran.com/tag/epidemiology-penyakit-hirschprung -penyakit-hirschprung , diakses tanggal 10 maret 2011) Anonim.

2010.

Perawatan

Kolostomi.

[online].

(http://athearobiansyah.blogspot.com/20 (http://athearobiansyah.blogspot.com/2008/11/perawatan-ko 08/11/perawatan-kolostomi.html lostomi.html diakses 10 Maret 2011) Anonymous.

2010.

Referat

Penyakit

Hirschsprung.

[online].

(http://referensikedokteran.blogspot.com (http://referensikedokteran .blogspot.com/2010/08/referat-penyak /2010/08/referat-penyakitithirschsprung.html, diakses tanggal 9 Maret 2010)


Makalah Hirschprung (isi)

Recommend Documents