BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Diabetes mellitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan metabolismekronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengangangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin.Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau defisiensi produksi insulin olehsel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas, atau disebabkan oleh kurang responsifnya selseltubuh terhadap insulin (WHO, 1999). Angka kejadian Diabetes Mellitus (DM) terus menunjukkan peningkatan, menurut konsensus para ahli endokrin Indonesia tahun 2002 diperkirakan terdapat kira-kira 7 juta penduduk Indonesia menderita DM pada tahun 2020. Diabetes Mellitus merupakan kelainan metabolik endokrin yang dapat menyerang padasemua kelompok umur dan jenis kelamin, akan tetapi pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa kelainan ini ada korelasinya dengan perubahan mutasi pada jenis gen tertentu sehinggasifatnya akan diturunkan pada garis keturunan secara langsung. Beberapa faktor juga dapatmemicu timbulnya kelainan ini diantaranya pola makan yang kelebihan karbohidrat, berat badan berlebih, peminum alkohol berat dan lain-lain, akan tetapi semua faktor yang disebutkan dapat dicegah dengan perbaikan gaya hidup (Lembar, 2006).Sebenarnya keadaan yang ditimbulkan pada DM ini dapat diatasi dengan pengobatan yang adekuat dan diet makanan yang seimbang, akan tetapi yang ditakutkan adalah timbulnya komplikasi pada penderita DM. Seperti yang diketahui bahwa DM merupakan kelainan metabolik endokrin pada tubuh manusia sebagai akibat peningkatan kadar gula darah di dalamaliran darah sehingga menyebabkan perlambatan aliran darah karena konsentrasi dan viskositas yang meningkat. Keadaan seperti ini lama kelamaan akan menimbulkan kerusakan beberapa organ vital seperti ginjal, jantung, otak dan retina pada mata. Kerusakan ini akan menimbulkangangguan fungsi ginjal sampai terjadi gagal ginjal, penyumbatan pembuluh pembuluh darah koroner jantung dan menyebabkan penyakit
jantung koroner, penyumbatan pembuluh darah otak yang bisa menyebabkan stroke serta menimbulkan kebutaan jika terjadi penyumbatan pembuluh darah pada organ mata terutama retina. Untuk mencegah peningkatan angka kejadian penyakit DM, maka tenaga kesehatan terutama dokter harus dapat mendiagnosis lebih dini terhadap kelompok populasi dengan faktor resiko yang tinggi dan mencegah komplikasi yang terjadi jika seseorang telah mengalami penyakit DM.Selain pemberian pengobatan yang adekuat dan menjaga pola makan dengan baik, penderita perlu melakukan pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti rontgen atau funduskopi dan elektrokardiogram (rekam jantung) secara berkala. Pemeriksaan dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui lebih dini komplikasi yang terjadi pada penderita DM sehingga dapat dicegah dan diobati lebih dini. Salah satu pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk mengetahui komplikasi lebihdini dan mengontrol kepatuhan berobat penderita DM adalah pemeriksaan kadar HbA1c. HbA1cyang lebih dikenal dengan hemoglobin glikat adalah salah satu fraksi hemoglobin yang terbentuk dari reaksi non-enzimatik antara glukosa dengan N terminal Valin rantai b hemoglobin A dengan ikatan Almidin. Produk yang dihasilkan ini diubah melalui proses Amadori menjadi ketoamin yang stabil dan irreversibel (Widijanti dan Ratulangi, 2011). HbA1c yang terbentuk dalam tubuhakan disimpan dalam sel darah merah dan akan terurai secara bertahap bersama dengan berakhirnya masa hidup sel darah merah (rata-rata umur sel darah merah adalah 120 hari). Jumlah HbA1c yang terbentuk sesuai dengan konsentrasi glukosa darah (Prodia, 2008). Kadar HbA1c yang terukur sekarang mencerminkan kadar glukosa pada waktu 3 bulan yang lalusehingga hal ini dapat memberikan informasi seberapa tinggi kadar glukosa pada waktu tersebut. Dengan melakukan pemeriksaan ini kita juga dapat mengetahui seberapa besar kepatuhan dalam berobat pada penderita DM. Sebagai contoh seorang penderita telah didiagnosis DM kira-kira 3tahun dan telah diberikan pengobatan yang sesuai, namun seberapa patuh atau teraturnya pasientersebut minum obat tidak dapat diketahui dengan pasti. Setiap datang kontrol ke dokter selalu membawa hasil pemeriksaan laboratorium untuk glukosa darah dalam keadaan normal atau sedikit lebih tinggi, hal ini bisa terjadi jika pasien
minum obat-obatan 3 hari sebelum kontrol kedokter dengan dosis yang teratur, akan tetapi setelah diukur kadar HbA1c ternyata menunjukkanhasil yang tinggi. Hal ini menunjukkan kepatuhan berobat atau minum obat masih rendah (Lembar, 2006).Secara umum manfaat dari pemeriksaan HbA1c sehingga perlu dilakukan oleh penderita D Mantara lain sebagai monitoring kontrol glukosa jangka panjang, penyesuaian terapi, menilai kualitas perawatan diabetes, memprediksi kerusakan jaringan yang disebabkan oleh tingginya kadar glukosa darah dan melihat kepatuhan pengobatan penderita DM (Harefa, 2011). Pemeriksaan glukosa darah tidak dapat digantikan dengan pemeriksaan HbA1c walaupun pemeriksaan HbA1c lebih unggul karena kedua pemeriksaan ini saling menunjang untuk mencapai kualitas pengendalian DM, walaupun pemeriksaan glukosa darah puasa dan 2 jam setelah makan hanya dapat mencerminkan konsentrasi glukosa darah pada saat diukur dan sangat dipengaruhi oleh makanan, olahraga dan obat yang baru dikonsumsi tetapi pemeriksaan ini sangat diperlukan terutama untuk melihat adanya perubahan kadar glukosa secara mendadak.Pasien diabetes sebaiknya memeriksakan kadar HbA1c setiap 3 bulan atau 4 kali dalam setahun dan untuk pasien diabetes yang terkendali, direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan ini setiap 6 bulan (Prodia, 2008).
1.2 Tujuan
Tujuan dari terapi DM adalah untuk mendapatkan kadar glukosa darah yang tetap normal atau mendekati normal. Hemoglobin terglikosilasi tel ah diakui sebagai permeriksaan yang menggambarkan kadar glukosa darah harian rata-rata dan derajat ketidak seimbangan karbohidrat dua bulan yang lalu (lebih baik dari kadar gula darah puasa ). Tabel 3 : Kriteria Pengendalian DM No 1
Parameter Tes
Baik
Sedang
Buruk
Glukosa darah puasa
80 – 120
120 – 140
> 140
Glukosa darah 2 jam
80 – 160
160 - 200
> 200
pp 2
HbA1c
4 – 6
6 – 8
>8
3
Kolesterol total
< 200
200 – 240
> 240
Kolesterol-HDL
> 40
35 – 40
< 35
- tanpa PJK
< 200
200 – 400
> 400
- dengan PJK
< 150
< 200
> 200
Trigliserida :
HbA1c merupakan kombinasi glukosa dan hemoglobin dewasa (HbA). Jumlah hemoglobin dewasa yang terglikosilasi membentuk HbA1c berhubungan langsung dengan kadar glukosa darah rata-rata dalam darah. Tidak seperti tes urine dan glukosa darah, yang dipengaruhi oleh keadaan saat pemeriksaan.misalnya diet yang ketat menjelang pemeriksaan. Pemeriksaan HbA1c tidak dipengaruhi oleh kadar glukosa darah saat itu, tapi merupakan indikator kadar glukosa darah rata-rata beberapa bulan sebelumnya. Kadar HbA1c menggambarkan kontrol glikemik kadar glukosa 2-3 bulan sebelumnya. Karena itu dianjurkan untuk diperiksa setiap 3 bulan sekali, setidaknya 2 kali setahun. Fruktosamin mengambarkan kadar glukosa 2-3 minggu sebelumnya. Penggunaan kombinasi kedua pemeriksaan yakni HbA1c dan fruktosamin bermanfaat karena walaupun keduanya serupa menggambarkan kontrol glikemik tetapi berbeda jangka waktu kadar glukosa yang digambarkannya. Kadar fruktosamin berguna untuk memantau yang lebih cepat sedangkan HbA1c untuk jangka waktu yang lebih lama.
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Prinsip pemeriksaan
Prinsip pemeriksaan HbA1c adalah mengukur persentasi hemoglobin sel darah merahyang diselubungi oleh gula. Semakin tinggi nilainya berarti kontrol gula darah buruk dankemungkinan komplikasi semakin tinggi. Pada orang yang tidak menderita diabetes, kadar HbA1c berkisar antara 4,5 sampai 6%. Jika kadarnya 6,5% atau lebih pada dua pemeriksaanterpisah, maka kemungkinan orang tersebut menderita diabetes. Nilai antara 6 sampai 6,5%menunjukkan keadaan pradiabetes. Penderita diabetes yang tidak terkontrol dalam waktuyang lama biasanya memiliki kadar HbA1c lebih dari 9% sedangkan target pengobatanadalah kadar HbA1c sebesar 7% atau kurang (Githafas, 2010). Lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini:(Harefa, 2011)
Pemeriksaan kadar HbA1c memiliki banyak keunggulan dibandingkan pemeriksaanglukosa darah yaitu antara lain: a. Tidak perlu puasa dan dapat diperiksa kapan saja b. Memperkirakan keadaan glukosa darah dalam jangka waktu lebih lama (23 bulan)atau tidak dipengaruhi perubahan gaya hidup jangka pendek.
c. Metode telah terstandarisasi dengan baik dan keakuratannya dapat dipercaya d. Variabilitas biologisnya dan instabilitas preanalitiknya lebih rendah dibanding glukosa plasma puasa. e. Kesalahan yang disebabkan oleh faktor nonglikemik yang dapat mempengaruhi
nilaiHbA1c
sangat
jarang
ditemukan
dan
dapat
diminimalisasi dengan melakukan pemeriksaan konfirmasi diagnosis dengan glukosa plasma. f. Pengambilan sampel lebih mudah dan pasien merasa lebih nyaman. g. Lebih stabil dalam suhu kamar dibanding glukosa plasma puasa. h. Memiliki keterulangan pemeriksaan yang jauh lebih baik dibanding glukosa puasa i.
Lebih direkomendasikan untuk pemantauan pengendalian glukosa
j.
Level HbA1c berkorelasi dengan komplikasi diabetes sehingga lebih baik dalam memprediksi komplikasi mikro dan makrokardiovaskular. (Harefa, 2011)
Selain
keunggulan,
pemeriksaan
kadar
HbA1c
juga
memiliki
beberapa
keterbatasanantara lain : a. Saat interpretasi HbA1c bermasalah, maka pemeriksaan glukosa puasa dan postprandial dianjurkan untuk tetap digunakan. b. Meningkat seiring bertambahnya usia, akan tetapi seberapa besar perubahan dan pengaruh usia terhadap peningkatan HbA1c belum dapat dipastikan. c. Harganya lebih mahal dibandingkan pemeriksaan glukosa d. Etnis yang berbeda memiliki sensitivitas dan spesifisitas HbA1c yang berbeda, diduga mungkin berkaitan dengan: perbedaan genetik dalam konsentrasi hemoglobin (Hb),tingkat kecepatan glikasi (perbedaan tingkat kecepatan glukosa masuk dalam eritrosit,kecepatan penambahan atau lepasnya glukosa dari hemoglobin) dan masa hidup/dayatahan serta jumlah sel darah merah.
2.2 Metode pemeriksaan
Terdapat beberapa metode yang sering digunakan dalam pemeriksaan kadar HbA1cantara lain : 1. Metode
Kromatografi
Pertukaran
Ion
(Ion
Exchange
Chromatography)
Prinsip dari metode ini adalah titik isoelektrik HbA1c lebih rendah dan lebih cepat bermigrasi dibandingkan komponen Hb lainnya. Apabila menggunakan metode ini harusdikontrol perubahan suhu reagen dan kolom, kekuatan ion dan pH dari buffer (Widijantidan Ratulangi, 2011). Kelemahan dari metode ini adalah adanya interferensi variabel darihemoglobinopati, HbF dan carbamylated Hb (HbC) yang bisa memberikan hasil negatif palsu.
Keuntungan
metode
ini
adalah
dapat
memeriksa
kromatogr am Hb varian dengan tingkat presisi yang tinggi (Harefa, 2011). 2. Metode HPLC (High Performance Liquid Chromatography)
Metode ini memiliki prinsip yang sama dengan Ion Exchange Chromatography, bias diotomatisasi serta memiliki akurasi dan presis i yang baik sekali. Metode ini juga direkomendasikan menjadi metode referensi untuk pemeriksaan kadar HbA1c (Widijantidan Ratulangi, 2011). 3. Metode Agar Gel Elektroforesis
Metode ini memiliki hasil yang berkorelasi dengan baik dengan HPLC tetapi presisinyakurang dibandingkan HPLC. HbF memberikan hasil positif palsu tetapi kekuatan ion, pH,suhu, HbS dan HbC tidak banyak berpengaruh pada metode ini (Widijanti dan Ratulangi,2011). 4. Metode Immunoassay (EIA)
Prinsip dari metode ini adalah ikatan yang terjadi antara antibodi dengan glukosa danantara asam amino-4 dengan 10 N- terminal rantai β. Kelemahan
dari
metode
ini
adalahdipengaruhi
oleh
gangguan
hemoglobinopati dengan asam amino lengkap pada sisi yang berikatan dan beberapa gangguan yang berasal dari HbF (Harefa, 2011) sehingga metodeini hanya mampu mengukur HbA1c dan tidak dapat mengukur HbA1c yang labil maupunHbA1A dan HbA1B (Widijanti dan Ratulangi, 2011).
Keuntungan dari metode ini adalah tidak dipengaruhi oleh HbE dan HbD maupun carbamylated Hb, relatif lebih mudahdiimplementasikan pada berbagai format yang berbeda dan memiliki presisi yang baik (Harefa, 2011). 5. Metode Affinity Chromatography
Prinsip dari metode ini adalah glukosa yang terikat pada asam maminofenilboronat.Kelemahan dari metode ini adalah bukan hanya mengukur glikasi valin pada N-terminalrantai β tetapi juha glikasi rantai β pada bagian lain dan glikasi rantai α sehingga hasil pengukuran dengan metode ini lebih tinggi daripada dengan metode HPLC (Harefa,2011). Keuntungan metode ini adalah non-glycated hemoglobin serta bentuk labil dariHbA1c tidak mengganggu penetuan hemoglobin glikasi, tidak dipengaruhi suhu, presisi baik, HbF, HbS dan HbC hanya sedikit mempengaruhi metode ini (Widijanti dan Ratulangi, 2011). 6. Metode Analisis Kimiawi dengan Kolorimetri
Metode ini memerlukan waktu inkubasi yang lama yaitu sekitar 2 jam tetapikeuntungannya lebih spesifik karena tidak dipengaruhi oleh glycosylated ataupun glycosylated labil. Kerugiannya adalah waktu lama, sampel besar dan satuan pengukuran yang kurang dikenal oleh klinisi yaitu mmol/L (Widijanti dan Ratulangi, 2011).7. Metode Spektrofotometri Prinsip dari metode ini adalah penghilangan fraksi labil dari hemoglobin dengan cara haemolysate kemudian ditambahkan agen penukar ion kationik kemudian dibaca dengan instrument spektrofotometer pada panjang gelombang 415 nm (Fortress, 2000).
2.3 Cara kerja
Glikosilasi adalah apabila hemoglobin bercampur dengan larutan dengan kadar glukosa sangat tinggi serta rantai beta molekul hemoglobin mengikat satu gugus glukosa secara irreversibel. Glikosilasi dapat terjadi secara spontan dalam sirkulasi dan tingkat glikosilasi ini meningkat apabila kadar glukosa dalam darah tinggi. Pada orang normal, sekitar 4-6% hemoglobin mengalami glikosilasi menjadi hemoglobin glikosilat atau hemoglobin A1c. Pada kasus hiperglikemia yang
berkepanjangan, dapat meningkatkan kadar hemoglobin A1c hingga 18-20%. Glikosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin dalam hal mengangkut oksigen, akan tetapi kadar hemoglobin A1c yang tinggi mencerminkan kurangnya pengendalian diabetes selama 3-5 minggu sebelumnya. Setelah jumlah kadar normoglikemik menjadi stabil maka kadar hemoglobin A1c kembali normal dalam waktu sekitar 3 minggu. Karena HbA1c terkandung dalam eritrosit yang hidup sekitar 3 – 4 bulan, maka HbA1c dapat mencerminkan pengendalian metabolisme glukosa selama 100 – 120 hri sebelumnya. Hal ini lebih menguntungkan secara klinis karena memberikan informasi yang lebih jelas tentang keadaan penderita dan seberapa efektif terapi diabetik yang diberikan. Peningkatan kadar HbA1c > 8% mengindikasikan diabetes mellitus yang tidak terkendali sehingga menyebabkan penderita berisiko tinggi dapat mengalami berbagai macam komplikasi jangka panjang seperti nefropati, neuropati, retinopati, dan/atau kardiopati.
Eritrosit yang tua karena berada dalam sirkulasi lebih lama dari pada sel-sel eritrosit yang masih muda memiliki kadar HbA1c yang lebih tinggi. Penurunan hasil palsu kadar HbA1c bisa disebabkan oleh penurunan dari jumlah eritrosit total. Pada penderita dengan gejala hemolisis episodik atau kronis, darah dapat mengandung lebih banyak eritrosit muda sehingga jumlah kadar HbA1c dapat dijumpai dalam kadar yang sangat rendah. Adanya Glikohemoglobin total dalam darah merupakan indikator yang lebih baik untuk pengendalian terhadap penyakit diabetes pada penderita yang mengalami anemia ataupun kehilangan darah.
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
HbA1c adalah zat yang terbentuk dari aksi antar a glukosa dengan hemoglobin (bagian dari sel darah merah yang bertugas mengangkut oksigen ke seluruh bagian tubuh). Prinsip Hba1c mengukur persentasi hemoglobin sel darah merah yang diselubungi oleh gula. Semakin tinggi nilainya berarti kontrol gula darah buruk dan kemungkinan komplikasi semakin tinggi Manfaat Pemeriksaan HbA1c : 1. Mencerminkan kadar rerata glukosa 3 bulan terakhir 2. Melihat kepatuhan pengobatan penderita DM 3. Memantau resiko kerusakan jaringan yang disebabkan oleh tingginya kadar glukosa darah Pemeriksaan Hb A1c Untuk Penderita Diabetes HbA1c adalah salah satu pemeriksaan yang digunakan untuk menegakkan diagnosis diabetes, baik tipe 1 maupun 2.
Kelebihan :Dapat memperkirakan kondisi glukosa darah dalam jangka waktu panjang serta tidak dipengaruhi oleh perubahan gaya hidup jangka pendek maupun gangguan akut seperti stres atau penyakit yang terkait.
Kekurangan :Biaya pemeriksaan HbA1c memang relatif lebih mahal dibanding pemeriksaan glukosa darah,
DAFTAR PUSTAKA
Hardy, Robert A. Retina dan Tumor Intraokular. Dalam buku: Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Alih bahasa: Tambajong J, Pendit BU. Jakarta: Widya Medika, 2000: p.197-219 Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit FK UI, 1998.p.224-7 Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2006: p.1857-9,1889-93 World Health Organization. Magnitude and Causes of Visual Impairment. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/. Accessed August 2, 2007
URL:
National Eye Institute. Diabetic Retinopathy. Available from: URL: http://www.nei.nih.gov/health/diabetic/retinopathy.asp. Accessed August 6, 2007
