Magnitudes cefalométricas. Resumen del análisis cefalométrico steiner

6 MAGN AGNII T UD UDES ES CEFALOMÉTRI C EFALOMÉTRICAS. CAS. RESUMEN DEL ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO

Una vez realizados el dibujo anatómico y los trazados de orientación, denominamos magnitudes cefalométricas a los valores lineales y angulares calculados sob re el cefalograma. cefalograma. Las med idas ang ul ulares ares se realiz realizan an con la a yuda d e un transferido transferi do r y se expresan expresan en g rado s de á ngulo. Las Las med idas lineales lineales utiliz utilizan an como uni unida da d e l milí milímetro metro y se ca lcu lculan lan mediante una regla milimetrad milimetrad a. P ara facilitar facil itar la la lectura e interpretación de los dat os, se esta nda ri rizó zó en O rtodo nci nciaa que los áng ul ulos os fuesen representado representado s mediante un punto, com o po r ejemplo ejemplo el ángulo SN.Go Gn y las med idas lineales lineales con un trazo, como la línea línea C o-Gn. Los diferentes diferentes autores han han ad opta do una g ran cantida cantida d de mag ni nitudes tudes en sus respectivos respectivos aná li lisi sis. s. Los Los valores medios de est as med idas son a dem ás diferentes según la pob lación y el patrón racial en que se efectúa n. Se describirán a cont inu inuación ación a q uell uellas as q ue más frecuenteme nte se utilizan utilizan po r su si simmplicidad pli cidad , facilida facilida d d e interpretación o ap li licación cación clínica. clínica. Es importante importante enfatizar el hecho de que en los aná li lisi siss cefalométricos cefalométricos no podemo s basarnos en el valor valor aislado aislado d e una sola medida cuando estudi estudiamos amos el patrón facial de un paciente, sino sino q ue se confronta confronta o compa ra con otras med ida s de seme jante inf información ormación pa ra lleg lleg ar a una interpretación más a mpli mpliaa y coherente. Los bloques de medidas se disponen convencionalmente en cinco grupos.

6.1. 6. 1. PERF PERFIL IL ES E SQUELÉTICO Y RELACIÓN RELACIÓN DE DE LAS BAS BASES ES APICALES APICALES Com o fue señalad o, la línea línea S-N representa representa la b ase d el cráneo cráneo , área relativamente e stab le y de referencia referencia pa ra el análisis análisis de la p osici osición ón d el maxilar maxilar y la mandíbula. Las magnitudes que nos informan sobre el comportamiento de ambas vienen definidos por los siguientes ángulos:

sión maxilar en relación al perfil facial total. Formado por las líneas N-A y A-Pog, es de gran utilidad en la evaluación estética en sentido anteroposterior, al retratar el perfil óseo mediante los tres puntos. Si coinciden en un segmento de recta , el ángulo de convexi convexida da d es igua l a cero y el perfil perfil facial esquelético recibe la denominación de r e c t o . Cuando el punto A se sitúa anteriormente a los puntos N y Pog, el valor obtenido en grados positivos denota un perfil perfil considerado considerado como convexo. Por el contrario, cuando e l punto A se co loca po steri steriormente ormente a los mismos mismos puntos, la lectura se expresa en grados negativos, determinando un perfil cóncavo (Figura 6.1). Proporciona una in información formación simil similar ar a la del áng ul uloo ANB, pero en e ste caso tenemo s en cuenta la prominencia del Pogonion. La lectura geométrica se obtiene por el supl suplemento emento d e este á ngulo, medido a partir de la prolongación superior de la línea A-Pog (Figura 6. 2) 2).. Según el crecimiento facial el punto A varíaa su localización. varí localización. En d entici entición ón m ix ixta ta el maxilar maxilar crece rápida mente con relación rel ación a la mand íbul íbulaa co n lo cual el ángulo varía varía + /- 3,5°. 3,5°. Más t arde e l crecimiento creci miento mand ibul ibular ar hará q ue el Pog onión se adelant e con lo cual cual en dentición tici ón permane nte el áng ul uloo d is isminu minuye ye hasta 2°. El ángulo NAPog NAPog cambia con la eda d. Co mo la mand íbul íbulaa crece más y por más tiempo en relación al maxilar, la cara se vuelve menos convexa con el crecimiento crecimiento del individuo. individuo. En dentición dentición mixta mixta e l ángulo varía varía de valores de 8° con variaciones variaciones de ± 3,5° (Figura 6. 2) 2).. Posteriormente por el crecimiento mandibular el Pogonión se encuentr encuentraa más ad el elantado antado llega ndo este ángulo en dentad ur uraa pe rm rmanente anente a d is ismin minui uirr hasta 2° . Esta gran reducción del ángulo NAPog NAPog desd e la preado lescenci les cenciaa hasta la eda d ad ul ulta ta es ocasionada tamb ién por el sucesi sucesivo vo crecimiencrecimiento en a posici posición ón de hueso en el mentón. La interpretación del ángulo de la convexidad facial sería:



Ángulo NAPog

Denominado áng ul uloo de convexi convexida da d facial en la la concepción original original de D owns, fue definido definido co mo la mag nitud angular que cuantifica cuantifica la protru-

• Ángul nguloo cero cero = Perf Perfiil recto. • Ángul nguloo positivo positivo = Perf Perfiil convexo. convexo. • Ángul nguloo negativo negativo = Perf Perfiil cónc cóncavo. avo.

. S A C I S R I S T I É L O M Á I C O N R L A T A L É F E E D M C O S N L E E A F D M E U U C T I S E N R G A M

A

B

C

A

B

C

C E F A L O

M E T R A I A T Y L A A N S Á L I S I S F A C I A L

t Figura 6.1. El ángulo de convexidad facial NAPog cuantifica la protrusión maxilar en relación al perfil facial clasificando desde el punto de vista clínico el perfil en convexo (A), recto (B) ó cóncavo (C). Las telerradiografías de los pacientes que se ilustran dejan percibir el diferente grado de convexidad facial apenas con su exploración visual.

N N

A A

Pog

Pog

Valor normal • Dentición mixta: 8° (± 3,5)

Valor normal • Dentadura permanente: 2,5° (± 4)

t Figura 6.2. Los valores normales de NAPog varian en la dentadura mixta y permanente debido pri ncipalmente al incremento del crecimiento mandibular del individuo disminuyendo con la edad hasta su estabilización al final de la maduración esquelética facial.




Ángulo SNA

Introd ucido por Riede l, está formad o po r la intersección d e las líneas S-N y N-A. El punto A represen ta la relación a nteropost erior del ma xilar respecto a la base de l cráneo (Figura 6.3). Durante el crecimiento facial los punto s N y A varían proporcionalmente, por lo q ue el valor del ángulo SNA se ma ntiene constante a lo largo d el crecimiento.

N S

La interpretación de esta magnitud en relación a su variación co n el valor no rmal sería: • + /- 1°: normal, el maxilar se presenta b ien posicionado. • + /- 2°: el maxilar se presenta suave o levemente protruido /retruido. • + /- 2° – 3°: el maxilar se presenta protruido/retruido (No se e mplea a djetivo). • + /- 3 , 5° : e l m a x ila r s e p re s e n t a a c e n t ua d a o excesivame nte protruido /retruido .

A Un valor superior a 85,5° sugiere un avance o protrusión maxilar. Valores inferiores a 79° ma nifiesta n una posición retruida del maxilar en relación a la base del cráneo.

C E F A L O


Valor normal: 82 (± 3°)

A

N

N S

S

A

A

B

C

u t Figura 6.3. La magnitud angular SNA esquematizada en el corte tomográfico (A) refleja una medida de fácil identificación. Su valor angular es similar en dentadura mixta (B) y permanente (C) debido al proporcional avance de los puntos N y A en el crecimiento facial.




Ángulo SNB

Tamb ién de finido p or Ried el, constituye la intersección de las líneas S-N y N-B. En este ca so, representa la posición anteroposterior de la mandíbula, representada por el punto B, en relación con la base del cráneo (Figura 6.4). Este ángulo aumenta con la eda d de nunciando el mayor crecimiento de la mand íbula en relación a la ba se ante rior del cráneo. El punto B se posiciona m ás ant eriormente, durante el transcurso del crecimiento facial.

N S

La interpretación de esta magnitud en relación a su variación co n el valor no rmal sería: Variaciones d e: • + /- 1°: normal, la mandíbula se presenta b ien posicionada. • + /- 2°: la mandíbula se presenta suave o levement e protruida/retruida . • + /- 2 ° – 3 ° : la m a n d íb u la s e p re s en t a protruida /retruida (no se e mplea ad jetivo). • + /- 3,5°: la mandíbula se presenta acentuada o excesivame nte protruida /retruida . Si el ángulo es mayo r, indica una po sición ade lantad a de la mand íbula respecto a la base del cráneo o un prognatismo mandibular. Si el valor fuese menor, sería debido a una posición retrasada o a una retroposición mandibular.

B

C E F A L O


A

N N S

S

B B

Valor normal:

Valor normal: B

• D. Mixta 78° (± 3°)

• D. Permanente 80° (± 3°)

C

u t Figura 6.4. El corte tomográfico sagital (A) muestra el ángulo SNB. Esta magnitud cefalométrica aumenta con la edad evidenciando el avance del punto B en relación al punto N con el proceso del crecimiento (B) estabilizándose definitivamente en el paciente adulto (C).




Ángulo ANB

Formad o p or las línea s N-A y N-B, representa la diferencia entre los ángulos SNA y SNB. Relaciona el maxilar superior con el inferior en sentido anteroposterior, a t ravés de l punto N. El ángulo ANB propo rciona una información semejante al ángulo NAPog. Ambos definen la convexida d facial y de la misma forma las do s mag nitudes disminuyen con la ed ad por la influencia más tardía del crecimiento mandibular. A efectos prácticos este áng ulo sugiere el grado de dificultad del tratamiento ortod óncico considerándose fundamental pa ra el pronóstico (Figura 6.5). Indica el tipo de relación sag ital entre las b ases a picales pudiéndose definir como: b uena, regular o d eficiente (Cuadro 6.1).

N

Variaciones d e: • ± 0,5°: normal, se considera una b uena relación de b ases apicales. • ± 3°: la relación entre las bases apicales es regular. • > ± 3 ° : la r e la c ió n e n t re la s b a s e s a p ic a le s e s deficiente.

A

B C E F A L O


A

N

N

A

A

B

B

Valor normal:

Valor normal: • Dentición Mixta 4°

B

• Dentadura Permanente 2°

C

u t Figura 6.5. Representación del ángulo ANB en un corte tomográfico (A) y su variación espontánea con el tiempo (B) y (C). Esta medida confirma el tratamiento ortodóncico considerándose una excelente magnitud en la cuantificación del pronóstico. La mecánica ortodóncica realizada modificará el valor angular por su influencia en el desarrollo de las bases apicales.


D. Mixta 1,0°

Deficiente

-1,0°

3,5°

Regular

4,5°

Buena

1,5°

7,0°

Regular

2,5°

Deficiente

5,0°

D. Permanente Cuadro 6.1. Interpretación por medio de adjetivos (buena, regular o deficiente) de los límites numéricos del ángulo ANB según se contemple en dentadura mixta (zona superior) o en dentadura permanente (zona inferior). t

Si el dato ob tenido se encuent ra dent ro de un valor límite, por ejemplo, si el paciente tiene 7° en dent ad ura mixta, estud iaremos clínicame nte su perfil y depend iendo de si es más o meno s ag radab le lo ca lificaremos de regular o deficiente. Valores inferiores a l normal indican q ue la co nvexida d fa cial está red ucida a consecuencia d e retrusión/microg natismo ma xilar o protrusión/macrog natismo ma ndibular, en función del valor de los áng ulos SNA y SNB. Valores superiores al normal de l ángulo ANB trad ucen alteraciones inversas.



C E F A L O


Ángulo SND

Ángulo formad o p or las línea s S-N y N-D (Figura 6.6). Este áng ulo fue introducido po steriormente por Steiner, con la finalida d d e propo rciona r una medida que representase con mayor exactitud la posición de la ma ndíbula durante la mecánica ortod óncica. El punto B, a pesar de ser adecuado para verificar la posición anteropo sterior mand ibular, presentab a a lgunos inconvenientes, a l estar situad o en el límite ent re hueso alveolar y basa l, se comp orta d e forma má s inestable a los cambios producidos en la región dentaria por la mecánica ortodóncica. De esta forma durante la fase de retracción de los incisivos inferiores, el punto B acompañaba esta modificación en su posición, mientras que la mandíbula, por su mayor estructura, no era vulnerada por este movimiento. En el intento de conseguir una mejor referencia y por consecuencia, menos susceptible a las modificaciones originadas por la Ortodoncia fija, fue creado el punto D, identificándo lo en el centro d el hueso ba sal de la sínfisis mentoniana y limitado por las corticales interna y externa de la sínfisis. Con los puntos B y D

pod emos separar perfectamente lo que se considera una a lteración producida por la mecá nica ortodóncica de la originada por el crecimiento. El ángulo SND se comporta de la misma forma que el ángulo SNB durante el crecimiento facial. Ambos aumentan deb ido a l avance hacia d elante de la mandíbula. Es importa nte tene r en cuenta q ue al estudiar aisladamente estos ángulos que componen el grupo de mag nitudes que a caba mos de d escribir no conduce a ningún raciocinio “ concluyente” , aunq ue sí revelan el perfil esq uelético y la posición ante roposte rior de l maxilar y la mandíbula entre sí y en relación al complejo cráneofacial.

N S

D

A


N

N S S

D

D

Valor normal:

Valor normal: • D. Mixta 73,5° (± 2,5°)

C E F A L O


B

• D. Permanente 76,5° (± 2,5°)

C

u t Figura 6.6. El ángulo SND aporta una referencia sobre la posici ón anteroposterior mandibular menos susceptible a las modificaciones originadas por la aparatología fija (A). Esta magnitud también aumenta con la edad evidenciando el avance mandibular con el crecimiento (B) en dentadura mixta y ( C) en dentadura permanente.

6.2. PATRÓN DE CRECIMIENTO FACIAL Durante e l crecimiento normal de la ca ra, el macizo facial se aleja d e la ba se del cráneo de a cuerdo a do s vectores, uno vertical y ot ro horizonta l, dirigidos respectivamente hacia aba jo y a delante. Para que t enga luga r un crecimiento a rmónico, de be mantenerse una proporción entre amb os vectores, de mo do que su resultant e represente el eq uilibrio entre la tend encia a l crecimiento vertical y horizontal. La dirección predominante determina el patrón de crecimiento, característico de cada individuo. La interpretación de este fenómeno biológico se realiza en el cefalograma me diante un conjunto de med idas angulares.

N S

Ángulo “ Y” de crecimiento , SN.Gn: d urante el crecimiento facial, el mentón se d esarrolla sob re un eje, de nomin a d o eje “Y” d e crecimiento, que define la resultante vectorial del crecimiento anterior e inferior de la mandíbula, y está representado por la línea S-Gn.



Ángulo SN.Gn Definido por Steiner, el á n g u lo “ Y” d e c r e c im i e n t o ,

SN.Gn está formado por la intersección d e las líneas S-N y S-

G n (Figura 6.7). Constituye una ma gnitud muy sensible a las variaciones anteroposteriores (Figura 6.7). Valores inferiores d efinen un pa trón de crecimiento horizonta l, mientras q ue un aument o en e l valor indica una tend encia al crecimiento vertical. Con el crecimiento e l eje “ Y” de St einer tiend e a red ucirse. Esta tendencia se debe a la rotación de la mandíbula en sentido antihorario mientras que el paciente está creciendo.

Gn A


N

N S S

Gn

Gn Valor normal:

Valor normal: • D. Mixta 66,5° (± 3,5°)

C E F A L O


B

• D. Permanente 65° (± 3°)

Figura 6.7. El ángulo SN.Gn permite detectar la ori entación del crecimiento facial considerándose una magnitud muy sensible a las variaciones anteroposteriores (A). Valores normales en dentadura mixta (B) y permanente (C). ut

C



Ángulo SN.GoGn

Se forma p or intersección de las línea s que representa n la ba se del cráneo y el plano mand ibular, definido po r la línea Go -Gn. Aunque su medición resulta a lgo má s lab oriosa d ebido a q ue el entrecruzamiento a ngular se produce po r detrás del trazado cefalométrico, complicando su medida, define el tipo de crecimiento mandibular predominante y la relación entre las alturas faciales ante rior y posterior (Figura 6. 8). D e cierta forma, el áng ulo SN.G oG n refleja la morfolog ía mandibular. Cuanto mayor es el valor de e ste áng ulo, ma yor es la tende ncia d e rotación ma ndibular en el sentido horario, un ángulo meno r verifica una tende ncia a la rotación en sentido antihorario.

N S

Ángulos superiores a 37° demuestran un predom inio del crecimiento en se ntido horario (vertical) mientras q ue valores inferiores a 27° indican un tipo d e crecimiento antihorario (horizontal). De la misma forma que e l ángulo “ Y” de crecimiento, el ángulo SN.GoG n identifica e l sentido de la rotación mandibular durante el crecimiento. Ángulos abiertos asociados a una rama ma ndibular corta, ángulo goniaco obt uso o valores elevados en la a ltura d el tercio facial inferior, d enuncian facto res específicos de la cara larga. Esas ca racterísticas asociad as a mordida ab ierta anterior atribuyen carácter esquelético a la co ndición oclusal. Valores inferiores a la media reflejan una disminución de la altura facial inferior, trad uciéndo se ana tómicamente en un cuerpo ma ndibular amplio o un ángulo go niaco ag udo, que en la clínica se acompa ñaría frecuentemente con sobremordida.

Go

Gn

A


N

N S S

Go Go Gn

Gn Valor normal:

Valor normal: • D. Mixta 33,5° (± 5°)

C E F A L O


B

• D. Permanente 31,5° (± 5°)

C

Figura 6.8. La magnitud SN.GoGn es muy sensible al grado de rotación mandibular (A) en la determinación de las variaciones anteroposteriores. De la misma forma que SNGn sus valores disminuyen en los pacientes normales de dentadura mixta (B) a permanente (C). ut



Ángulo SN.Pocl

Este ángulo representa la inclinación del plano oclusal en relación a la base d el cráneo (Fig ura 6. 9).

N El comportamiento d e estos d os áng ulos, SN.GoG n y SN.Pocl nos aclara diferentes situaciones. Por ejemplo, si nos encontramos un ángulo SN.GoG n dentro d e la med ia y tenemos un SN.Pocl. disminuido, nos sugiere una sob remordida denta ria, verificad o, e n términos óseo s, por un a umento d e la altura facial ant eroinferior. Del mismo mod o, en una situac ión inversa en la q ue el ángulo SN.Pocl. estuviese aumentad o, sugeriría una mordida ab ierta, d and o la idea esq uelética de q ue la a ltura po sterior mandibular se encuentra aumentada .

S

Como resumen, estos á ngulos definen el patrón de crecimiento fa cial del individuo q ue pued e clasificarse en los siguientes tipos: • Eq u ilib ra d o o mesocefálico. • H oriz on ta l, braq uicefálico o con rotación mandibular antihoraria. • Ve rt ic a l, dolicocefálico o con rotación mandibular en sentido horario.

6.3. ARCADAS DENTARIAS Y BASES APICALES Las med idas interpretada s hasta el momento d efinen el patrón esq uelético a través de la relación sagital y vertical entre las bases apicales, enmarcando la composición esq uelética fa cial. El siguiente g rupo d e ma gnitudes cefalométricas determina el patrón dentario, es decir, la disposición espacial de las a rcadas, representad o po r los incisivos, dentro d el complejo facial. Para ello, utilizaremos las ma gnitudes lineales y a ngulares esta blecidas p or Steiner, Dow ns, Holda wa y y Twee d, po r cumplir adecua da mente los requisitos pa ra realizar un buen diagnóstico y planificación del tratamiento.

Valor normal: • D. Permanente: 14° (± 5) Figura 6.9. El ángulo SN. Pocl. Define la posición de la mandíbula en su parte más superior; el plano oclusal, en relación a la base del cráneo. t

Sin duda, la cefalometría revolucionó la planificación ortodóncica en la era de l análisis cefalométrico y continúa intriga ndo y estimulando a l ortod oncista a p rever los camb ios con el crecimiento, principalmente en lo q ue se refiere a la definición de la posición de los incisivos inferiores respecto a la sínfisis mand ibular. Naturalmente q ue el análisis cefalomét rico se preocupa por


la po sición de los incisivos superiores e inferiores, sin emba rgo, la ba se óse a limita los movimiento s incisales en el sentido vestíbulolingua l y la sínfisis, a l ser mucho má s estrecha q ue la de la premaxila. Normalmente, la premaxila es ancha y suficientemente amp lia p ara no impedir el movimiento de los incisivos superiores en sentido vestíbulolingual. Por esta razón la ma yor preocupación del clínico se cent ra en los incisivos inferiores. Prob ab lemente e sa inquietud entre los ortodoncistas consigue explicar el fenómeno de permanencia y difusión de la cefalometría. La aparición de la cefalometría, estimuló a los investiga do res a a nalizar la p osición d e los incisivos inferiores en relación a sus bases apicales y al resto del complejo facial, así como su posible relación sobre la oclusión y estab ilidad d e los casos tratad os ortod óncicamente, creand o méto do s de evaluación de p osición y fórmulas científicas pa ra su correcta ubicación.

N

La O rtodoncia contempo ránea b uscó una interpretación pa ralela a los números: la capacidad de observación directa enfocando la atención hacia el contorno del hueso que rodea la raíz de los incisivos, por vestibular y por lingua l, en el maxilar y mandíbula. Co n las limitaciones propias de la image n

1 –.NA

A A

1 –-NA

C E F A L O


Valor normal: 22° (± 5°)

t Figura 6.10. Magnitud lineal (1 – NA) obtenida en milímetros y angular (1. NA) en grados definiendo sagitalmente la posición del inci sivo superior en relación a los puntos N y A.

bidimensional, la ob servación minuciosa d e la po sición d e los incisivos en la telerrad iografía pretende d esvelar la situación ana tómica d e la raíz dentro del alvéolo. Es obvio pensar que la interpretación morfológica de los dientes en relación a las bases óseas, no necesite números, pero esto la hace complicada para el odo ntólogo con po ca experiencia. Es por este motivo q ue se necesita ejercitar ese análisis por medio de la interpretación de ángulos y distancias que traducen la posición de los incisivos en sus respectivas bases óseas y entre sí. Tod a la trad ición ce falomét rica p rofundiza en referencias numéricas q ue sirven pa ra co locar los incisivos superiores e inferiores en una posición ideal. Steiner relacionó los incisivos co n sus ba ses ap icales a través de las líneas N-A y N-B mediante medidas lineales y angulares. Con la ayuda de la mag nitud lineal d iagnosticamo s la po sición anteropo sterior de l incisivo en relación a su ba se apical mediante las distancias 1-NA y -ı-NB. Po r su parte, las medidas ang ulares 1.NA y -ı.NB identifican la inclinación axial de est os d ientes dentro del hueso alveolar. De esta forma, un incisivo puede estar colocado co rrectame nte en sentido a nteroposterior en su base a pical e inclinad o hacia vest ibular o ling ual. Tamb ién pued e oc urrir el caso inverso, d ond e el incisivo se puede encontrar protruido o retruido, pero con una correcta inclina-

N

B


-ı -NB

-ı .NB

B

Figura 6.11. Magnitud angular (ı-.NB) obtenida en grados y lineal (ı--NB) en milímetros definen la posición del incisivo inferior en relación a los puntos N y B. t


ción axial. Steiner fue el primer ortod oncista q ue consideró la compe nsación dentaria en los tratamientos ortodóncicos cuando e stableció una tab la de compromisos acept ab les sobre la posición d e los incisivos en relación a l ángulo ANB. Las planificaciones ortodóncicas según esta fórmula propuesta por Steiner preveían va riaciones a ngulares y lineales d e a cuerdo co n el valor del áng ulo ANB. Cuanto mayor fuese el áng ulo ANB, mayo r será la inclinación de los incisivos inferiores hacia vestibular y menor la inclinación vestibular de los incisivos superiores. En la O rtodoncia co ntemporánea este he cho recibe la denominación de “compensación dentaria”. Pa ra representar el eje de los incisivos en las med idas cefa lométricas se utiliza el número 1, sub rayánd olo si se t rata del incisivo superior (1), o dibujando una línea sob re este si es el caso del incisivo inferior ( -ı ). Este g rupo de medidas comprende las siguientes magnitudes obtenidas en el cefalograma :



Ángulo -ı.NB

Ángulo formad o p or la línea de l eje long itudinal del incisivo ce ntral inferior con la línea NB (Figura 6.11). Expresa la inclinación axial de este diente con la línea NB. De la misma forma q ue el ángulo 1.NA, esta medida tamb ién es importante para e l control del torque, durante la fase de retracción o protrusión de los incisivos inferiores.



Distancia -ı-NB

Mayor distancia lineal comprendida entre la corona de incisivo inferior central y la línea NB. Valor normal: 4 mm (± 1 mm)



Ángulo 1.NA

Ángulo formado por la línea del eje longitudinal del incisivo superior central con la línea N-A (Fig ura 6. 10). Valores elevados en este ángulo son característicos de la maloclusión clase II, división 1ª, producido s po r el aument o d e la inclinación labial de los incisivos superiores. Una verticalización d e esto s, como sucede en la clase II, división 2ª manifiesta unos valores bajos en este ángulo.



C E F A L O


Distancia 1-NA

Constituye la mayor distancia comprendida entre la corona de los incisivos y la línea N-A. (Fig ura 6. 10) Valor normal: 4 mm (± 1 mm) Esta ma gnitud a l ser ana lizada conjuntame nte con e l ángulo 1.NA, orienta sob re el movimiento má s indicad o a realizar en la fase de retracción o protrusión d e los incisivos superiores; la inclinación o el movimiento d e cuerpo .

Al ser analizada en conjunto con e l ángulo -ı.NB, orientará al ortodoncista sobre el movimiento más indicado en la fase de retracción o protrusión de los incisivos inferiores, inclinación o movimiento de cuerpo.



Ángulo interincisivo (1.ı-)

Ángulo forma do por las línea s del eje long itudinal de los incisivos centrales supe rior e inferior (Figura 6.12). Revela e l grado de inclinación de los incisivos entre sí. Un valor aumentad o d el áng ulo indica una menor protrusión d entaria. Valores menores de la norma sug ieren protrusión a centuad a. El valor de este á ngulo de forma aislad a no permite extraer conclusiones. El áng ulo d e cad a uno de los ejes longitudinales con sus líneas respectivas NA y N-B nos muestra co n clarida d e l orige n de la alteración. En su trab ajo original, Steiner calculó un valor normal para e ste áng ulo d e 130° pero las variaciones étnicas para esta magnitud modifican notablemente su normalida d. D esvíos d el valor considerado como eq uilibrad o sugieren discrepa ncias que pueden encontrarse en los incisivos superiores, en los inferiores o en ambos. Valor normal:130° (± 5°)

N

-ı .1 –

B Pog Valor normal 130° (± 5°) t Figura 6.12. El ángulo formado por la intersección de los ejes longitudinales de los incisivos superiores con los inferiores recibe el nombre de ángulo interincisivo.



Distancia Pog-NB

Distancia lineal medida desd e el punto Po g a la línea N-B (Figura 6.13). Constituye la expresión numérica d e la ca ntidad de mentón. No hay un valor

Figura 6.13. La distancia Pog-NB aumenta significativamente con el crecimiento después de los 11 años hasta los 15 años aproximadamente. t

normal definido, ya que la cant idad d e hueso presente en la región anterior de la sínfisis es inherente a ca da individuo. Por su importancia en la compo sición del perfil facial fue incorporada científicamente en el análisis cefalométrico d e Steiner como una de las medidas claves en la planificación de l


tratamiento ortodóncico. Los trabajos de la literatura consultados ofrecen valores orientativos diferentes en función d e las fases d e ed ad : inicio de la dentición mixta. 0,5 mm., dentición permanente 1,5 mm., y tras el pico de crecimiento p uberal, 2.5 mm. Puede o bservarse un aumento progresivo de l mentón con la ed ad y con indepe ndencia del sexo, a consecuencia d e la apo sición prog resiva de hueso so bre la superficie externa del mentón. d enominado “ crecimiento apo sicional en la región mento niana” . La falta de t ejido óseo en esta región generalmente está asociada a un pobre crecimiento mand ibular como ocurre en las maloclusiones C lase II, d iv. 1ª. Po r el contrario el patrón III se acompaña de una cantidad mayor de tejido óseo en esta área d el mentón.

N

N

B

B 

DIF -ı & Pog-NB: (ı--NB) – (Pog-NB) Pog

Pog En los a ños 50, Holdaw ay preocupa do en sus aná lisis por el perfil facial del paciente al final del tratamiento, estableció un método de relación entre los incisivos inferiores y el ment ón, e mpleand o p ara ello la línea N-B y co mparando las medidas lineales -ı-NB y Pog-NB. Holdaway percibió que en sus pacientes tratad os ortod óncicamente existía una ma yor proximida d entre la cantidad de Pogonión (Pog-NB) y, la posición anteroposterior de los incisivos inferiores (ı--NB) mejorand o a sí la e stética fa cial. Fue el primero e n idea r una fórmula para determinar con cierta precisión una mejor posición de los incisivos inferiores en relación al resto de las estructuras faciales, especialmente con la prominencia d el mentón. Constituyó un hallazgo ta n important e, q ue Steiner lo incluyó en su aná lisis, ideand o la fórmula de un plan d e trat amiento con o sin extracciones.

C E F A L O


Holdawa y percibió q ue en un pe rfil estético y armónico, las d istancias P o g -N B y -ı -NB se igualan (Figura 6.14). Mediante el estudio cefalométrico, comprobó q ue aq uellos casos tratad os ortod óncicamente, con perfil equilibrado y espesor medio en los tejidos b landos, presentaban una proporción de 1:1 para estas medidas. A pesar de esto, si los tejidos b landos eran eq uilibrad os aunq ue su espesor fuese med io, se podían conse guir también resultad os acepta bles cuando estas medidas varían dentro de un límite d e 2 mm. pudiéndose considerar una variación d e 3 mm. meno s aconsejable, aunque tolerable. La relación entre estas d os med idas se afecta significativamente po r

A

B

Figura 6.14. La distancia Pog-NB según Steiner (A). Para Holdaway (B) la medida Pog-NB debe presentar el mismo valor que la distancia de la zona más anterior del incisivo inferior a NB (Pog-NB =ı--NB). t

el tratamiento ortodó ncico y, en la mayor pa rte de los casos, puede ser conducida dentro d e límites aceptab les. El valor normal de la d iferencia ( -ı -NB) – (Po g-NB) en una muestra europea en el inicio de la dentición mixta y en edad ortodóncica es de 3 mm. Esto significa q ue la proporción estét ica d e 1:1 de Holdaw ay está tota lmente fuera de lugar entre la población europea, sobrepasando prácticamente la variación de 3 mm. considerad a como la menos desea ble, aunque to lerable. El valor medio sólo se aproxima a la proporción establecida por Holdaw ay d espués del pico d e crecimiento e n la ad olescencia, como consecuencia d el crecimiento d el mentón en a mbo s sexos, con predominio en e l masculino.

ENP

ENA

Go



Me

t Figura 6.15. Las magnitudes 1.PP y I MPA establecen una información angular ci rcunscrita a la base esquelética donde el i ncisivo se encuentra posicionado.

6.4. COMPORTAMIENTO MORFODIFERENCIAL DE LOS INCISIVOS EN RELACIÓN A LAS BASES APICALES 

Ángulo 1.PP

Ángulo formado por el plano palatino-espina nasal anterior (ENA) y espina nasa l poste rior (ENP) con el eje d el incisivo sup erior (Figura 6.15). Relaciona la b ase ósea maxilar con los incisivos superiores.



IMPA

Incisor Mand ibular Plane Angle: Ángulo formad o p or el plano ma ndibular Go-Me y el eje longitudinal del incisivo inferior (Fig ura 6.15). Relaciona la ba se óse a m and ibular co n los incisivos inferiores.




Línea I de Inter landi

Esta línea co rta el plano oclusal pasand o po r los puntos P ’ y E (Figura 6.16). Su cread or trata de registrar la posición a nteroposte rior del bo rde de los incisivos centrales inferiores, utilizand o co mo p untos d e referencia entidad es a natómicas contiguas al área de compromiso ortodóncico, es decir, el maxilar y la mandíbula. Define de una ma nera rápida y sucinta la d isposición a nteroposterior de la arcada inferior en relación a las bases óseas (Capítulo 16). Conforme con su propo sición morfodiferencial, la d iscrepancia cefa lométrica será nula cuando el borde incisal del incisivo inferior coincida con la línea I. Si el incisivo se encontrase por d elante d e la línea I, la discrepa ncia sería nega tiva, lo que m anifiesta una protrusión d enta ria. En caso contrario, la d iscrepancia será positiva, co n una retrusión d enta ria.

6.5. PATRÓN DEL PERFIL BLANDO FACIAL Con la evolución técnica, es posible en la actualidad obtener telerradiografías con una imag en b astante nítida d el perfil facial, permitiendo una evaluación cefalométrica o bjetiva d e los tejidos blandos de la cara, en especial los contornos de la nariz, labios y mentón. De la misma forma que contamos con mag nitudes q ue definen de manera numérica el patrón esq uelético y denta rio, ta mbién tenemos opo rtunida d d e medir cuantitativamente la belleza facial. Numerosos son los investiga do res que conscientes de la información incuestionab le del eq uilibrio y la armonía d e la esté tica facial en la planificación d el tratamiento o rtodóncico, idearon líneas q ue ayuda sen al colectivo ortodó ncico a traba jar con normas cuantitativas y objetivos a alcanzar en lo que se refiere al perfil blando. Entre otros po demo s citar el plano e stético de Rickett s (1957), la linea “ H” d e Holda wa y (1959), línea “ S” de St einer (1962), á ngulo “ Z” de Merrifiel (1966) o la línea d e Burstone (1967). C E F A L O


Figura 6.16. La posición del borde incisal de los incisivos centrales inferiores en relación a la línea P’- E define de forma rápida la discrepancia cefalométrica del paciente. t



Línea “ S” de Steiner

Conceb ida p or Steiner en 1962, para e valuar la relación entre los te jidos blandos y los componentes del perfil facial. Esta línea es trazada desde el punto med io d e la ba se nasal (Cm) hasta el punto P ogo nión blando (Pog’) (Figura 6.18). En caras equilibradas, los labios superiores (Ls) e inferior (Li) deben tangenciar esta línea, siendo la distancia igual a cero.

Cm

Pog’


Cm

Ls

Li

Pog’

C E F A L O


t Figura 6.18. La línea “S” de Steiner proporciona una visualización rápida de la situación facial inicial y de los objetivos estéticos a alcanzar para conseguir un perfil armónico del paciente.



Línea “H” de Holdaway

Añadida posteriormente al análisis de Steiner, representa un concepto estético del perfil blando facial. Esta línea que toca en la parte más anterior del mentón blando y del labio superior, se considera estéticamente favorable si el lab io inferior se sitúa lige ramente por de trás y pasa a nivel nasa l cortando su ba se por el punto medio (Fig ura 6.19).



Ángulo H.NB

Ángulo formado po r la línea H d e Holdawa y y la línea NB. En esta mag nitud se hace necesario trasferir el ángulo pa ra facilitar su med ición en los casos en que sea lejana la intersección de las líneas (Fig ura 6.20). Dete rmina la posición d el tejido bland o en relación a la línea NB . Holdaway en 1959, estableció que en las caras que presentaban un buen perfil facial, en ed ad es ortodó ncicas med ias, esta línea d ebería formar un ángulo de 7° a 9° con la línea NB, cuando la relación entre las bases óseas apicales se encontrase próxima a la normalidad (ANB= 2° )

Valor no rmal: Comienzo de la dentadura mixta: 11° a 14° (± 3°) D e nt a d u ra p e rm a n en t e: 10 ° a 1 1° (± 4 ° )

Figura 6.19. La línea “H” de Holdaway ayuda clínicamente en la cuantificación de la belleza facial. t


N 

Ángulo nasolabial (ANL)

El ángulo nasolabial reflejado en la literatura p or Scheideman y colaboradores en 1980 y posteriormente por McNamara en 1984, está formado por una línea t ang ente a la columela q ue pasa por medio d el punto subnasal (Sn) y otra línea tangente al labio superior que atraviesa el punto labrale superior (Ls) y que pasa por Sn (Figura 6.21). El valor medio de este áng ulo pa ra pacientes adultos se encuentra entre 90° y 105° grados. Esta ma gnitud d ebe ser analizad a en relación a la inclinación de los incisivos superiores ya q ue un á ngulo nasolab ial agud o no significa, nece sariamente, protrusión del maxilar (Ca pítulo 15). Una simple inclinación a xial d e los incisivos superiores pued e ca usar la reducción d el áng ulo nasolab ial. También el espesor del labio superior tiene que ser contemplado antes d e to mar al ángulo nasolabial como exponente del grado de protrusión maxilar. En líneas g enerales un áng ulo na solab ial agudo retrata una po sición ma xilar protruida mientras que su retrusión se ident ifica con un áng ulo na solabial mayo r de lo normal. Estas conclusiones diagnósticas deben evaluar conjuntamente tejido s duros y blandos p or las posibles discrepa ncias q ue oca sionalmente pueden existir en determinados pacientes.

Ls

B Pog’

Figura 6.20. La línea “H” de Holdaway interpreta la estética de los tejidos blandos basándose en dos magnitudes, lineal y angular conjuntamente. t

Prn Sn C E F A L O

Ls

Prn Sn Ls


t

Figura 6.21. El ángulo nasolabial es frecuentemente modificado por la inclinación de los incisivos superiores o la protrusión o retrusión del maxilar.

Magnitudes cefalométricas. Resumen del análisis cefalométrico steiner

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