LUXACIONES MAS FRECUENTES DE MIEMBRO SUPERIOR
LUXACION DE HOMBRO
ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL
CABEZA DEL HÚMERO: Repr Re Representa pres eseenta llaa tercera terc te rcer eraa parte de una esfera de 30 mm de radio, ligeramente más extensa en sentido vertical que anteroposterior.
ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL
CAVIDAD GLENOIDEA DE LA ESCÁPULA Su superficie es menor a la de la cabeza humeral. Orien enttada ha haccia fu fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba Es cóncava en ambos sentidos (vertical y transversal),
ESTABILIZADORES
Pasivos
Activos
Hay en la anatomía de la articulación del hombro, hechos importantes que ayudan a explicar la patogenia, sintomatología, complicaciones complicaciones y tratamiento de esta luxación.
Es una articulación de gran movilidad. Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular.
Desp Despro ropo porc rció iónn ent entre re el el tamañ tamañoo de las las superficies articulares correspondientes. La gl glen enoi oide dess es muy muy pequ pequeñ eñaa y la cab cabez ezaa humeral muy grande. Ello det determ ermina ina la fá fácil cil des desest estabi abiliz lizaci ación ón de la articulación.
DESPROPORCIÓN GLENO-HUMERAL
MECANISMO DE PRODUCCION So Sonn dos dos los los meca mecani nism smos os que pro provoc vocan an la luxa luxaci ción: ón: Mecanismo directo: Es excepcio excepcionalm nalment entee rar raroo y se prod produce uce por un trau traumat matism ismoo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación. La cabe cabeza za del húm húmero ero es impul impulsada sada cont contra ra la cara cara ant anteri erior or de la cápsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación.
MECANISMO DE PRODUCCION Mec ecan anis ism mo ind indir irec ecto to:: Es el mec ecan anis ismo mo más fr frec ecue uent nte. e. Se pro produc ducee la la luxac luxació iónn esta estando ndo el brazo brazo en abduc abducci ción ón y sobre todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular.
MECANISMO DE PRODUCCION Si, Si, en esta esta posi posici ción ón,, se apl aplic icaa una una fuer fuerza za axia axiall contra la articulación, la cabeza humeral presiona la cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad cav idad articular. Las mas masas as mus muscul culares ares tór tóracoaco-hum humera erales les (pec (pector toral al y subescapular subes capular principalmente) principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posición anormal.
ANATOMIA PATOLOGIA La ca cabe beza za hum humer eral al,, al irr irrum umpi pirr con con violencia contra la pared antero-inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenoideo, vasos, nervios, músculos y sus inserciones.
ANATOMIA PATOLOGIA Aproxi Aproxima mada dame ment ntee un un 25% de de las las luxac luxacio ione ness se se asocian con fracturas del troquíter; la violencia violen cia y magnitud del desplazamiento, lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo circun flejo (25% de los casos). Más Más raro raross son el com compro promi miso so de de la art arter eria ia o vena vena axilar o sus ramas circunflejas.
Ubicación de la cabeza humeral luxada En el 95 95% % de de los los ca caso soss la lu luxa xaci ción ón es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones. Luxa Luxaci ción ón su subb-gl glen enoi oide deaa Lu Luxa xaci ción ón su subb-co cora raco coíd ídea ea Lu Luxa xaci ción ón subsub-cl clav avic icul ular ar
SINTOMAS Y DIAGNOSTICO En gener general al el diagnó diagnósti stico co es simpl simple; e; al al anteced antecedent entee de la caída, la posición del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetándose el antebrazo con el codo flexionado, revela lo que ha ocurrido.
Cuadro clínico Enfermo jo joven. Con Con el el ante antece ceden dente tess de de una una caíd caídaa con con el br braz azoo en abducción y rotado al externo. Br Braz azoo fij fijoo en en abd abduc ucci ción ón li lige gera ra.. Apla Aplana nami mien ento to de dell conto contorno rno del hom hombr bro; o; "hom "hombr broo en charretera", producido por la prominencia del acromion.
Cuadro clínico Desapar Desaparece ece el huec huecoo delt delto-pe o-pecto ctoral ral;; ahor ahoraa allí allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza cabe za humeral. La regi región ón subsub-acr acromi omial al est estáá vacía vacía;; "golp "golpee de hach hacha" a" subacromial. Miemb Miembro ro infe inferio riorr en en ligera ligera rot rotaci ación ón inter interna; na; pal palma ma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás. El br braz azoo ap apar arec ecee al algo go más lar largo go..
Exploración física Signo de ³sulcus´
Examen radiográfico Idealm Idealment entee debi debiera era ten tenerse erse una buena radi radiogra ografí fíaa del hombro, previa a la maniobra de reducción; sin embargo, ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía rad iografía inmediata. Objetivos In Inves vesti tiga garr si si hay fra fract ctura ura del del tro troquí quíte terr y sus sus caracteres. Co Conf nfir irma marr el dia diagnó gnóst stic icoo exa exact cto. o.
TRATAMIENTO Las Las manio maniobra brass por las las cual cuales es se se reduc reducee la luxa luxaci ción ón debi debiera erann ser ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla. Así, Así, pudie pudiera ra inte intenta ntarse rse est estaa reducc reducción ión sin sin anest anestes esia, ia, en en casos casos excepcionales:
Lux uxac aciión de men enos os de do doss ho hora ras. s. Enfermo joven. Enfe En ferm rmoo tr tran anqu quiilo y con confi fiad ado. o. Ciruja Cir ujano no con una bue buena na exp experi erienc encia ia tra traum umat atoló ológic gica. a.
Son tre tress los los mét métodos odos má máss usados usados para para con conse segui guirr la redu reducci cción. ón.
TRATAMIENTO MÉTODO HIPOCRÁTICO 1.
Enfermo tendido de espaldas.
2.
El op oper erad ador or co coge ge co conn sus sus do doss man manos os la muñ muñec ecaa del del enfermo.
3.
Se co colo loca ca el tal talón ón de dell pie pie desc descal alzo zo (h (hom ombr broo dere derech choo-pi piee derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior sup erior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo fond o de la axila.
4.
Tracción sua suavve, firme, so sosteni nida da..
TRATAMIENTO MÉTODO HIPOCRÁTICO 5.
Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza humeral.
6.
Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del talón; así se consigue con sigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides.
7.
Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación interna se reduce la luxación.
TRATAMIENTO MANIOBRA DE KOCHER
TRATAMIENTO MANIOBRA DE KOCHER 1.
Técnica Enfe En ferm rmoo aco acost stad ado, o, co codo do fl flex exiion onad adoo en 90 90º. º.
2.
Hombr Hom broo en en el el bor borde de mis ism mo o un un poc pocoo por por fu fuer eraa del del borde de la camilla.
3.
Tracci Trac ción ón so sost sten enid ida, a, ma mant nten enie iend ndoo el br braz azoo en en lig liger eraa abducción.
4.
Manten Mant enie iend ndoo la la tra tracc cció ión, n, ha hace cerr rot rotac ació iónn ext exter erna na de dell brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80°
TRATAMIENTO MANIOBRA DE KOCHER 4.
Llevar el codo hacia adentro y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la línea media, ; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
5. Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. 6. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a través de la brecha articular.
TRATAMIENTO MANIOBRA DE KOCHER
TRATAMIENTO TÉCNICA DE STIMSON Consiste en: Co Colo loca carr al al enf enfer erm mo en dec decúb úbit itoo ven ventr tral al.. Brazo Brazo colg colgand ando, o, sopo soporta rtando ndo un un peso peso entre entre 5 a 10 Kg., Kg., y ello ello mant manteni enido do durante 10 a 15 minutos. Suaves Suaves mov movim imient ientos os de rota rotación ción inte interna rna y exte externa, rna, logra logrando ndo conse conseguir guir la reducción. Es un un procedi procedimi mient entoo fácil fácil,, que no impli implica ca desar desarrol rollo lo de una una técni técnica ca complicada, compli cada, ni trae consigo ningún riesgo.
PROCEDIMIENTO POST-REDUCCIÓN Comp Comprob robac ació iónn de inde indemn mnida idadd del ner nervi vioo circunflejo, y que no haya compromiso vascular.
Radi Radiog ogra rafí fíaa del del hombr hombroo para para compr comproba obarr que que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida.
PROCEDIMIENTO POST-REDUCCIÓN Inmov oviilización de del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.
PROCEDIMIENTO POST-REDUCCIÓN El ven vendaj dajee Vel Velpea peau, u, ven vendaj dajee Güi Güild ldkhr khris istt o Vendaje MJ es una buena inmovilización, inmovilización, que se debe mantener por 3 Sem, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo. Los Los plaz plazos os seña señala lado doss son son más larg largos os y la estr estric icte tezz en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad.
COMPLICACIONES
Lesi Lesión ón del del ner nervi vioo circ circun unfl flej ejoo Fra ract ctur uraa de del troq troquuít íter er
Luxación recidivante
Inestabilidad voluntaria Los adolescentes con una laxitud ligamentos li gamentosaa pueden provocarse repetidas subluxaciones anteriores del hombro sólo por la "curiosidad" de realizarlo. Se convertirá en una verdadera inestabilidad si no se deja de luxar voluntariamente .
Reparación de lesión de Bankart
LUXACION DE CODO, MUÑECA Y FALANGES
LUXACION
DE CODO
Corresp Corresponde onde a la luxac luxación ión más frecu frecuent entee despu después és de la la del del hombro, y ello es especialmente cierto en los niños. Es una art articul iculaci ación ón muy est estable able,, por la conf configur iguraci ación ón de sus superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra Se encu encuent entran ran muy fir firmem mement entee conte contenida nidass por una fue fuerte rte cápsula articular y poderosos ligamentos laterales
Entre los ligamentos destacan los colaterales y el anular del radio.
Cuand Cuandoo los los segme segment ntos os pro proxim ximal ales es del del cubi cubito to y radio se luxan, es inevitable el desgarro completo de cápsula y ligamentos articulares, así como también de la masa del músculo braquial anterior.
Todo Todo ell elloo acom acompa paña ñado do de una una hem hemor orra ragi giaa int inten ensa sa que inunda todo el campo articular .
La cica cicatri trizz que que ello ello lleva lleva im implí plícit cito, o, el hem hemato atoma ma prof profuso uso y el desgarro muscular, explican las las dos complicaciones complicaciones que con mayor frecuencia se presentan : la rigidez articular y la miositis osificante.
Con fre frecuen cuencia cia exi existe ste adem además ás fra fractu cturas ras de la la apófi apófisis sis coronoides, la cabeza del radio, el cóndilo humeral o el olécranon
Puede Puede ser late lateral ral int intern erno, o, ext extern ernoo o ant anteri erior, or, pero en la inmensa mayoría de los casos el desplazamiento posterior desplazamiento posterior el más frecuente. frecuente.
MECANISMO DE LUXACION Ocurr Ocurree en una una ca caíd ídaa de bra brazos zos con el cod codoo flexionado . Una caí caída da de de espal espalda das, s, con el codo codo ext extend endid ido, o, puede igualmente hacer saltar los extremos del cubito y radio. La mag magnit nitud ud del tra trauma umatis tismo mo es int intensa ensa;; por ell elloo debe considerarse de inmediato la posibilidad,
SINTOMATOLOGIA
Dolorr in Dolo inte tens nsoo en to torn rnoo al al cod codo. o. Impo Im pote tenc ncia ia fun funci cion onal al abs absol olut utaa. Aume Au ment ntoo de de volu volume menn glob global al de dell codo codo.. Deform Def ormaci ación ón del eje lat lateral eral de la arti articul culaci ación ón Deform Def ormaci ación ón del eje ante anterio riorr del braz brazo-an o-ante tebra brazo zo
Se debe investigar, investigar, si hay signos de compromiso arterial o neurológico
ESTUDIO RADIOLOGICO No de debi bier eraa in inte tent ntar arse se la reducción sin una radiografía que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio, de la epitróclea o epicóndilo.
La posición de los fragmentos comprueba la existencia de la luxación.
REDUCCION Ane nest stes esiia ge gene nerral. La anest anestes esia ia lo loca cal,l, inf infil iltr trand andoo todo todo el mac maciz izoo de la articulación , sólo procede en casos excepcionales, en luxaciones luxacion es muy recientes, enfermos tranquilos y fuertemente sedados.
REDUCCION Tracc Tracció iónn sua suave ve per peroo mant manteni enida da en el el eje eje del del miembro superior; generalmente se requiere de una contra-tracción. Mant Manteni enien endo do la tra tracc cció ión, n, se fle flect ctaa con con suavidad el antebrazo; en ese momento, cuando la reducción se ha conseguido, se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olécranon se encaja en la cara articular del húmero.
REDUCCION
REDUCCION
REDUCCION Se com compru prueb ebaa si si la reduc reducci ción ón es est establ able. e. Si no se se logra reducir la luxación o si ésta es inestable, las posibilidades son: Despren Desprendim dimie iento nto de la la epitró epitrócle cleaa que se despl desplaza aza y se introduce entre las superficies articulares. Fract Fractura urass de la la cabeza cabeza de dell radio radio,, del del olécr olécrano anonn o de la epitróclea que se ha desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad
REDUCCION En toda cir circuns cunsta tanci ncia, a, aun con redu reducci cción ón est estable able,, la radiografía post-reducción es obligatoria.
Comp Comprob robac ació iónn de de que que hay hay indem indemni nida dadd de de la función motora y sensitiva de antebrazo y mano; control de buena función arterial.
Inmovilización Féru Férula la de de yeso yeso poste posteri rior or que que inclu incluye ye bra brazo, zo, has hasta ta la muñeca. Codo Codo fle flexi xiona onado do tant tantoo cuant cuantoo lo lo permit permitaa el edem edemaa del codo, hasta los 90°. Ve Venda ndaje je de la la férul férulaa con sua suave ve vend vendaa elá elást stic ica. a. Colga Colgarr el mie miemb mbro ro super superio iorr con con colla collarr sujet sujetoo al cuello.
Inmovilización La inm inmovi ovili liza zaci ción ón por 10 10 a 15 días, días, mi mient entra rass se mantiene la inmovilización, el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 días. Se vigil vigilaa el que real realic icee movi movili liza zaci ción ón act activa iva de hombro, muñeca y dedos. Reti Retira rado do el yes yesoo se se ini inici ciaa un perí período odo extraordinariamentee delicado en el tratamiento. extraordinariament
COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO
Fracturas asociadas Miositis osificante
METACARPO Fractura
de Bennett
Irlandés 1982 Fractura intra-articular que atravesaba la base del primer metacarpiano, en la que la diafisis esta luxada en sentido sentido lateral por la tracción sin oposición del abductor largo del pulgar, pero permanece en posición el fragmento medial, sobre el que se inserta el ligamento oblicuo volar.-
ESGUINCES Y LUXACIONES DIGITALES Las Las lesione lesioness cápsul cápsulol olig igam amen ento tosa sass digit digital ales es predominantes son los esguinces y luxaciones lux aciones las articulaciones interfálangicas interfálangicas proximales de los dedos largos y de la articulación metacarpofalángica metacarpofalángi ca del pulgar. p ulgar. En gene genera ral,l, la lass lesio lesiones nes de la la arti articul culaci ación ón interfalángica proximal, son poco quirúrgicas, qu irúrgicas, y su complicación principal es la rigidez articular articular y la articulación metacarpofalángica metacarpofalángica del pulgar el riesgo como secuela es la laxitud.
Diagnóstico: Radiología ántero-posterior de la articulación antes de maniobras diagnósticas por si existe un arrancamiento óseo sin desplazamiento. d esplazamiento. Tratamiento: Esguince leve y sin arrancamiento óseo: Inmovilización 4 semanas con yeso o férula termomoldeable. Esguince grave: Reparación quirúrgica dentro de
LUXACIONES METACARPOFALÁNGICAS Las 2 form formas as que que nos enc encont ontram ramos os son: son: Lux Luxac acio ione ness pos poste teri rioor. Luxación ante anterrior.
LUXACIONES METACARPOFALÁNGICAS Clínica: Falange en ángulo obtuso. Incapacidad funcional total, edema súbito y palpación de la cabeza del metacarpiano. Diagnostico: Confirmación Radiológica. Reducción: Por tracción de la primera falange en dirección de su eje. Tratamiento: Inmovilización 4 semanas.
ESGUINCES INTERFALANGICOS Esguinces laterales (más (más frecuente en 4º y 5º dedos): Suele ser traumatismo sobre un dedo en extensión (pelota). Clínica: Edema y dolor. Incapacidad funcional moderada. Laxitud articular moderada por la integridad de la placa palmar. Diagnóstico: Radiología: a veces existe pequeño arrancamiento óseo en cara car a lateral de la base de d e la
ESGUINCES INTERFALANGICOS Tratamiento: Ciru Cirugí gíaa sólo sólo si si gran gran lax laxit itud ud o arr arran anca cami mien ento to ós óseo eo importante. El tr trat atam amie iento nto es ort ortopé opédi dico co con fé férul rulaa post posteri erior or 3 días si el dolor es grande y luego inmovilización en sindactilia con dedo vecino 15 días.
LUXACIONES INTERFALANGICOS Ex Exis iste tenn 3 tip tipos os de lu luxa xaci cion ones es::
Lux Luxac acio ione ness do dors rsal ales es (la más frecuente): Lu Luxxacio acione ness lat later eral ales es Lu Luxxac acio ione ness pa palm lmar ares es
LUXACIONES INTERFALANGICOS Lux uxaaciones dor dorssales Clín Clínic ica: a: Rot Rotac ació iónn de la la 2ª falang falangee con con respe respect ctoo a la primera. Tr Trat atam amie ient nto: o: La redu reducc cció iónn se se hace hace con con o sin sin anestesia. Tratami Tratamient entoo ortop ortopédic édico, o, sal salvo: vo: gran ine inesta stabil bilida idadd o gran fragmento óseo. óseo . Siempre rehabilitación prolongada.
LUXACIONES INTERFALANGICOS Lu Luxxac acio ione ness lat later eral ales es Choqu Choquee late lateral ral sob sobre re un ded dedoo en ext extens ensión ión.. Ru Ruptu ptura ra del lig ligam ament entoo latera laterall princ principa ipal,l, con desgarro parcial de la inserción distal de la placa palmar. Tra Tratam tamien iento: to: Mo Movili vilizac zación ión pre precoz coz o ciru cirugía gía del ligamento colateral según casos.
LUXACIONES INTERFALANGICOS Lu Luxxac acio ione ness pa palm lmar ares es Poco Poco fr frec ecue uent nte, e, Ch Choq oque ue vi viol olen ento to la late tera rall estando la articulación en flexión. Si exi existe ste esta estabili bilidad dad:: sólo sólo órt órtesi esis; s; a vec veces, es, cirugía.
