Manajemen Farmakologi pada Fraktur Oleh: Fredy Rodeardo Maringga, 1106050203 1. Pendahuluan Muskuloskeletal adalah sistem organ yang paling luas di tubuh manusia. Ada banyak bentuk cedera yang mungkin terjadi pada sistem organ ini. Salah satu bentuk cedera pada sistem muskuloskeletal adalah fraktur. Fraktur adalah perubahan bentuk tulang dimana terbentuk inkontinuitas pada bagian tulang yang seharusnya menyambung. Di pemicu Problem-Based Learning, dijelaskan bahwa Panji mengalami kecelakaan yang mengakibatkan terjadinya fraktur pada bagian tangannya. Pada Lembar Tugas Mandiri ini, akan dijelaskan mengenai manjamen farmakologi pada fraktur.
2. Pembahasan Sebagian besar manajemen farmakologi yang dilakukan pada pasien fraktur bertujuan untuk meredakan nyeri yang dialami oleh pasien. Nyeri pada fraktur disebabkan oleh perdarahan, pembengkakan, pergerakan abnormal pada jaringan lunak di sekitarnya, dan pelepasan mediator-mediator inflamasi. Nyeri yang dialami oleh pasien fraktur biasanya merupakan nyeri yang sangat hebat, sehingga analgesik opioid, seperti morfin menjadi sebuah pilihan terakhir jika analgesik lainnya tidak berhasil mengurangi nyeri. Obat anti-inflamasi non steroid tidak dianjurkan untuk digunakan karena sifatnya yang menghambat COX-1 dan COX-2 akan menghambat proses penyembuhan.1,2 Ketorolak Ketorolak termasuk anti inflamasi non-steroid dengan sifat analgesik yang kuat dan efek antiinflamasi sedang. Ketorolak bekerja secara selektif menghambat COX-1. Absorpsi ketorolak berlangsung cepat, baik itu melalui oral, maupun intramuskular. Ketorolak dapat dipakai sebagai pengganti morfin dan penggunaannya dengan analgesik opioid dapat mengurangi kebutuhan opioid sebesar 20-50%. Dosis intramuskular ketorolak sebesar 30-60 mg, secara intravena sebesar 15-30 mg, dan secara oral sebesar 5-30 mg. Ketorolak bersifat toksik pada beberapa organ, seperti hati, lambung, dan ginjal jika digunakan dalam jangka waktu lebih dari 5 hari.3,4,5
Morfin Farmakodinamik Morfin bekerja secara agonis pada reseptor µ. Morfin menimbulkan analgesia dengan cara berikatan pada reseptor opioid pada SSP dan medula spinalis yang berperan pada transmisi
dan modulasi nyeri. Reseptor opioid terdapat pada saraf yang mentransmisi nyeri di medula spinalis dan aferen primer yang merelai nyeri. Reseptor opioid membentuk g-protein coupled receptor. Morfin yang ditangkap reseptor aferen primer akan mengurangi pelepasan neurotransmitter yang selanjutnya akan menghambat saraf yang mentransmisi nyeri di kornu dorsalis medula spinalis. Selain itu, morfin juga menghasilkan efek inhibisi pascasinaps melalui reseptor µ di otak. Analgesi pada penggunaan morfin dapat timbul sebelum pasien tidur dan kadang tanpa disertai tidur. Pemberian morfin dalam dosis kecil (5-10 mg) akan menyebabkan euforia pada pasien yang sedang nyeri. Namun, pemberian morfin dengan dosis 15-20 mg, pasien akan tertidur cepat dan nyenyak. Efek analgetik morfin dan opioid lain sangat selektif dan tidak disertai hilangnya fungsi sensorik lain. Yang terjadi adalah perubahan reaksi terjadap stimulus nyeri, jadi stimulus nyeri tetap ada namun reaksinya berbeda.3,4,5
Farmakokinetik Pada umumnya, morfin diberikan secara oral maupun parenteral dengan efek analgetik yang ditimbulkan pemberian oral jauh lebih rendah daripada pemberian parenteral. Kemudian, morfin akan mengalami konyugasi dengan asam glukoronat di hati. Ekskresi morfin terutama dilakukan oleh ginjal dan sebagian kecil morfin bebas terdapat di tinja dan keringat.3,4,5
Morfin dan opioid lain terutama diindikasikan untuk meredakan nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid. Morfin sering digunakan untuk nyeri yang menyertai 1) infark miokard 2) neoplasma 3) kolik renal atau kolik empedu 4) oklusio akut pembuluh darah perifer, pulmonal, atau koroner 5) perikarditis akut, pleuritis, dan pneumotoraks spontan, dan 6) trauma misalnya luka bakar, fraktur, dan nyeri pascabedah3,4,5 Morfin bersifat adiksi yang menyangkut tiga fenomena, yaitu 1) habituasi, yaitu perubahan psikis emosional sehingga pasien ketagihan morfin 2) ketergantungan fisik, yaitu ketergantungan kerena faal dan biokimia tubuh tidak berfungsi lagi tanpa morfin 3) adanya toleransi3,4,5 Metadon Efek analgetik 7,5-10 mg metadon sama kuat dengan efek 10 mg morfin. Metadon dapat diberikan secara oral dan parenteral. Setelah masuk ke darah, biotransformasi metadon terutama
akan berlangsung di hati. Setelah itu, sebagian besar metadon akan diekskresikan melalui utin dan tinja. Metadon diberikan untuk meredakan jenis nyeri yang dapat dipengaruhi morfin. Pada dosis yang ekuianalgetik, metadon sedikit lebih kuat daripada morfin. Efek analgetik mulai timbul 10-20 menit setelah pemberian parenteral dan 30-60 menit setelah pemberian oral. Metadon biasanya digunakan sebagai pengganti morfin untuk mencegah timbulnya gejala putus. Gejala putus obat yang ditimbulkan oleh metadon tidak sekuat yang ditimbulkan oleh morfin, tetapi berlangsung lebih lama. Dosis pemberian metadon secara oral adalah 2,5-15 mg dan 2,5-10 mg untuk pemberian secara parenteral.4,5 Selain sebagai penghilang rasa nyeri yang ada, manajemen farmakologi pada fraktur juga bersifat profilaksis. Hal ini dilakukannya khususnya pada fraktur terbuka dan fraktur yang akan segera dilakukan fiksasi interna. Umumnya, diberikan antibiotik cephalosporin generasi 1 dengan dosis 1 gram pada fraktur yang akan segera difiksasi interna. Untuk fraktur terbuka, antibiotik yang diberikan disesuaikan besar luka yang terbentuk. Jika lukanya bersih dan luasnya kurang dari 1 cm, cephalosporin generasi pertama dengan dosis 1 gram sudah cukup. Jika lukanya lebih luas, harus ditambahkan pemberian antibiotik khusus gram negatif. Jika lukanya tampak agak kotor, pemberian 1,5 mg gentamicin juga harus dilakukan dan jika lukanya tampak sangat kotor harus dilakukan pemberian penicillin untuk mencegah infeksi clostridium.3
Pengaruh Nutrisi terhadap Penyembuhan Fraktur Setiap tahapan dari penyembuhan fraktur menyebabkan peningkatan kebutuhan nutrisi. Proses penyembuhan membutuhkan energi dari kalori dalam makanan yang lebih banyak, protein, dan aliran darah yang adekuat. a. Sediakan energi yang cukup Pada orang dewasa sehat dengan aktivitas normal, kalori yang dibutuhkan per hari sebesar 2500 kalori, sedangkan orang dewasa dengan fraktur multipel membutuhkan kalori sebesar 6000 kalori per hari untuk proses penyembuhannya.3 b. Tingkatkan asupan protein Jika dihitung berdasarkan volume, 50% tulang terdiri atas protein. Ketika fraktur terjadi, tubuh akan mensintesis matriks protein struktural tulang yang baru. Kekurangan protein saat proses penyembuhan dapat menyebabkan terbentuknya rubbery callus. Penelitian menunjukkan bahwa orang dengan fraktur membutuhkan peningkatan asupan protein 10-20 gram per harinya.3
c. Tingkatkan asupan mineral a) Zinc Zinc berfungsi terutama dalam proliferasi sel, dimana dalam kasus fraktur akan membantu pembentukan kalus, mempercepat produksi pembentukan protein tulang. b) Tembaga Tembaga membantu pembentukan kolagen tulang. c) Kalsium dan fosfor Mineral utama pada tulang adalah kalsium dan fosfor yang membentuk kristal kalsium hidroksiapatit. Pembentukan ulang jaringan tulang membutuhkan supply yang cukup dari kalsium dan fosfor sebagai salah satu penyusun utama tulang. Oleh karena itu, kalsium dan fosfor harus dikonsumsi dalam jumlah yang optimal setiap harinya. d) Silikon Silikon bioaktif (silika) berperan penting dalam sintesis kolagen tulang.3 d. Tingkatkan asupan vitamin a) Vitamin C Vitamin C sangat penting dalam sintesis kolagen tulang. Vitamin C juga merupakan salah satu nutrien antioksidan dan anti-inflamasi yang paling penting. b) Vitamin D Peran vitamin D sangat penting dalam penyembuhan fraktur. Vitamin D adalah regulator absorpsi kalsium. Peneiltian menunjukkan kadar vitamin D yang rendah mengakibatkan penyembuhan fraktur suboptimal dan peningkatan asupan vitamin D mengakibatkan percepatan mineralisasi kalus. Selain itu, vitamin D bersama dengan vitamin K menginduksi transformasi stem cell untuk membentuk osteoblas. c) Vitamin K Vitamin K adalah bagian penting dalam proses biokimia yang mengikat kalsium ke tulang untuk pembentukan tulang. d) Vitamin B6 Vitamin B6 memodulasi efek vitamin K pada tulang melalui serangkaian proses biokimia yang kompleks.3 3. Penutup Manajemen fraktur yang bersifat farmakologik hanya sebagian kecil dari keseluruhan manajemen. Tujuan utama dari manajemen farmakologi pada fraktur adalah mengurangi nyeri hebat yang timbul pada kasus fraktur. Selain itu, pemberian suplemen nutrisi juga dapat membantu proses penyembuhan melalui berbagai mekanisme.
Referensi 1. Weinstein SL, Buckwalter JA. Turek’s Orthopaedics Principles and Their Application. 6th ed. Iowa: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 88-93 2. Brown SE. How To Speed Fracture Healing [Internet]. [cited 2012 Dec 6]. Available from: http://www.sygdoms.com/pdf/fracture/8.pdf 3. Bhati NS. Hip Fracture Medication [Internet]. [updated 2012 Sep 10; cited 2012 Dec 6]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/87043-medication#showall 4. Wilmana PF, Gan S. Analgesik-Antipiretik, Analgesik Anti-inflamasi Nonsteroid, dan Obat Gangguan Sendi Lainnya. In: Gan S, editor. Farmakologi dan Terapi. 5th ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2007. 5. Furst DE, Ulrich RW.Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, Nonopioid Analgesics, & Drugs Used in Gout. In: Katzung BG, editor. Basic and Clinical Pharmacology. 10th ed. Boston: McGraw-Hill; 2007
