Lrm 09 Rev.0 Icu Formulir Masuk Icu Ark2.3ep4

Nama

:  ............................................. (L/P)*

Tanggal Lahir :.............................................. No. RM

:...............................................

FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU

NA MA DOK TER YA NG MERA WAT DOK TER K ONSUL A N ICU DIA GNOSA MASUK RUA NGAN

: : : : :

NO

I

LRM 09 rev.0 rev.0

YA

TIDA K

PRIORI PRIORITAS TAS 1 1. Pasien kritis tidak stabil TD:

mmh g

Nad i :

x /m t

Te m p : º C

RR:

x /m t

GCS:

2. Pasien Pasien memerlukan bantuan vent ilasi □ Mask er NR NRM □Mask er RM RM

□Ven titi l at at o r

□L ai ai nn nn ya ya…………………………………

3. Pasien Pasien memerlukan obat-ob at vasoaktif  □Do p am i n II

□Do b u t am i n

□Vas co n

□L ai n n y a………….

PRIORITAS 2 Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisi sewaktu-waktu dapat berubah

III

PRIORITAS 3 Pasien Pasien dengan penyakit penyakit primer berat atau atau terminal dengan dengan komplikasi penyakit akut. akut. Kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit penyakit kri tisnya tetapi tetapi tid ak sampai intubasi dan RJP

IV

SESU SESUAI AI DIAG DIAGNO NOSA SA PENY PENYAKI AKIT T  A. Pasi en Jant J antun ungg Sebutk an diag nos anya ……… ………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ………………… ……… B. Pasien Paru Sebutk an diagnos diag nos anya ……… ………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………….. …….. C. Pasien Pasien Neurolog i Sebutk an diag nos anya ……… ………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ………………. ……. D. Pasien Pasien Post Operasi Besar  Sebutk an diag nos anya ……… ………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ………………. ……. E. Pasien Pasien dengan Gangguan Endo krin Sebutk an diag nos anya ……… ………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ………………. ……. F. Pasien Pasien dengan Gangguan Gastroin testinal Sebutk an Penyakit nya ……… ………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………… ……………………… …………….. ….. G. Pasien Pasien dengan Gangguan L ainya Sebutk an Penyakit nya ……… ………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………… ……………………… ……………... …...

Berdasarkan Berdasarkan kondisi di atas maka maka pasien pasien tersebut memenuhi kriteria untuk masuk ICU Dokter Penanggung J awab ICU ICU

(

)