336518742 Form Masuk Keluar Icu

FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK MASUK ICU

NAMA:

DIAGNOSA:

TANGGAL LAHIR /UMUR:

RUANGAN:

DOKTER YANG MERAWAT:

DOKTER KONSULANT ICU:

NO I

YA PRIORITAS 1 1.

Pasien kritis tidak stabil Tensi :

mmHg

Nadi:

x/mnt

Rr :

x/mnt

Suhu:

˚C

GCS: 2.

Pasien memerlukan bantuan ventilasi Sebutkan: O Masker NRM O Masker RM O Jakson Rees O Ventilator

3.

Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif O Dopamin

II

O Dobutamin

O Vascon

O Adrenalin

PRIORITAS II

Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya sewaktu-waktu dapat berubah. III

PRIORITAS III

Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan komplikasi penyakit akut, kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya tetapi tidak sampai intubasi dan RJP IV

SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT A.

Pasien Jantung

B.

Sebutkan diagnosanya………………………………………………………… Pasien Paru

C.

Sebutkan diagnosanya………………………………………………………… Pasien Neurologi

D.

Sebutkan diagnosanya………………………………………………………… Pasien Neurologi

E.

Sebutkan diagnosanya………………………………………………………… Pasien Neurologi

F.

Sebutkan diagnosanya………………………………………………………… Pasien Post Operasi Besar Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk masuk ICU

DPJP/ Konsultan ICU

(………………………………)

TIDAK

FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR ICU

NAMA:

DIAGNOSA:

TANGGAL LAHIR /UMUR:

RUANGAN:

DOKTER YANG MERAWAT:

DOKTER KONSULANT ICU

NO I

II

III

YA

Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life-support O Masker NRM

O Masker RM

O Jakson Rees

O Ventilator

O Dopamin

O Dobutamin

O Vascon

O Adrenalin

Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap terapi agresif). Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/ kurang. Tensi :

IV

mmHg Nadi:

x/mnt

Rr :

x/mnt

Suhu:

˚C

GCS: Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak berespons terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka pendek kecil dan tidak ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya. LAIN –LAIN :

………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi untuk keluar ICU

DPJP/ Konsultan ICU

(………………………………)

TIDAK