KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SEBELAS MARET LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN) Jl. Ir. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta-57126 Tep. (0271)632916 fax. (0271)632368 http://kkn.lppm.uns.ac.id FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KKN TAHUN AJARAN 2017/2018 S EMESTER GANJIL NIM Nama Tanggal Tanggal Lahir Angkatan Nama Prodi Alamat mhs. Kabupaten Nama Wali Wali Alamat Wali Wali Jenis Kelamin Agama No. Telp Email No. Reff Tanggal Tanggal Daftar Penyakit Ukuran Kaos Kegiatan Kemahasiswaan
: I0214022 : Bidari Putri Rosadi : 12-12-1996 : 2014 : Arsitektur : Ngambak Lipuro : KAB SUKOHARJO : Rosadi Setiyawan : Ngambak Lipuro RT 2 RW 5, Bekonang, Mojolaban, SKH : P : Islam : 082226245790 :
[email protected] : 715824 : 13-11-2017 : Thypus : L : Tidak ada Surakarta, 13-11-2017 Pendaftar
(Bidari Putri Rosadi)
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SEBELAS MARET LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN) Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta-57126 Tep. (0271)632916 fax. (0271)632368 http://kkn.lppm.uns.ac.id SURAT PERNYATAAN
1. 2.
Nama NIM
3.
MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA TEMATIK PERIODE JANUARI – FEBRUARI 2018 : Bidari Putri Rosadi
:
I0214022
Jur / Fak
:
Arsitektur
4. 5.
Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir
: :
Perempuan 1996-12-12
6. 7.
No HP Aktif No HP Orang Tua
: :
082226245790
MENYATAKAN
Dalam pelaksanaan kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tematik Integratif Periode Januari – Februari 2018, saya menyatakan : 1. Saya sanggup dan bersedia menjalankan program KKN dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi tinggi sesuai dengan Pedoman KKN dan Peraturan Tata Tertib Kuliah Kerja Nyata UNS 2. Saya bersedia untuk dipindahkan ke lokasi lain sesuai dengan kebutuhan institusi dan apabila saya lalai/terlambat dalam mendaftar KKN sampai batas waktu yang ditentukan, maka saya akan menerima keputusan Unit Pengelola KKN 3. Saya tidak akan melakukan tindakan/kegiatan di luar program KKN termasuk yang bersifat pribadi. Apabila terjadi pelanggaran maka menjadi tanggung jawab pribadi 4. Apabila saya terbukti melanggar point 1 s.d 3, saya sanggup menerima sanksi akademik dari UNS dan atau sanksi/tindakan dari yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Surakarta, 13-11-2017 Mengetahui, Yang membuat pernyataan Orang Tua / Wali
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. .
Bidari Putri Rosadi (I0214022)
KARTU IDENTITAS MAHASISWA KULIAH KERJA NAYATA UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
PERIODE
NAMA
: Bidari Putri Rosadi
NIM
: I0214022
JURUSAN/PRODI : Arsitektur FAKULTAS
I
: Teknik Surakarta, Kepala UPKKN LPPM UNS
Dr. Sc. Agr. Rahayu, S.P., M.P. NIP 197505292003121001
Kartu Identitas ini dicetak dengan ketentuan: dalam kertas buffalo/kertas cover cetakan untuk laki-laki berwarna biru UNS cetakan untuk perempuan berwarna pink dicetak 2 kali (untuk digunakan mahasiswa, dikumpulkan ke UPKKN UNS dan dimintakan tanda tangan Ketua UPKKN)
