LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PNEUMONIA DAN SEPSIS UNTUK MEMENUHI TUGAS PENDIDIKAN PROFESI NERS DEPARTEMEN SURGICAL RUANG 12 RSSA MALANG
Oleh : PUTRI ANESWARI NIM : 140070300011110 140070300011110
PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIERSITAS !RAWIJA"A 201#
1$ DEFI DEFINI NISI SI % KLA KLASI SIFI FIKA KASI SI Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai pada jaringan parenkim •
paru yang biasanya disebabkan karena infeksi bakteri dengan tanda dan gejala seperti batuk, sesak napas, demam tinggi, disertai dengan penggunaan otot •
bantu napas dan adanya bercak infiltrate pada jaringan paru (Depkes RI 2002) Pneu Pneumo moni nia a adal adalah ah pros proses es infl inflam amat ator orii pare parenk nkim im paru paru yang yang umum umumny nya a
•
disebabkan oleh agens infeksius(!melt"er, 2002) !ecara !ecara kinis kinis pneumoni pneumonia a didefinis didefinisikan ikan sebagai sebagai suatu peradangan peradangan paru yang disebabk disebabkan an oleh oleh mikroorga mikroorganism nisme e (bakteri, (bakteri, #irus, #irus, jamur, jamur, parasit) parasit) Pneumoni Pneumonia a yang disebabkan oleh $ycobacterium tuberculosis tidak termasuk !edangkan peradang peradangan an paru yang disebabk disebabkan an oleh nonmikro nonmikroorga organisme nisme (bahan (bahan kimia, kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat%obatan dan lain%lain) disebut pneumonitis
•
(PDPI, 200&) Pneumonia adalah suatu proses peradangan peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga al#eoli oleh eksudat Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan ke sekita sekitarr al#eo al#eolili yang yang tidak tidak berfun berfungsi gsi 'ipoks 'ipoksemi emia a dapat dapat terja terjadi di tergan tergantun tung g
•
banyaknya jaringan paru%paru yang sakit(!omantri, 200) Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan paru%paru meradang antung% kantung kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang ekurangan oksigen membuat sel%sel tubuh tidak bisa bekerja *ara%gara inilah, selain penyebaran infeksi ke seluruh tubuh, penderita pneumonia bisa meninggal ($isnadiarly,
•
200+) Pneumoni Pneumonia a adalah adalah keradang keradangan an parenkim parenkim paru dimana dimana asinus asinus terisi terisi dengan dengan cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam interstitium, menyebabkan sekumpulan sekumpulan gejala dan tanda khas biasanya dengan gambaran gambaran infiltrat infiltrat sampai sampai konsolid konsolidasi asi pada foto rontgen rontgen dada dada *ejalata *ejalatanda nda tersebut antara lain, demam, sesak napas, batuk dengan dahak purulen kadang
•
disertai darah dan nyeri dada (!yahrir, 200+) pneumonia adalah peradangan pada parenkim paru%paru yang mengakibatkan konsolidasi konsolidasi bagian paru%paru yang terkena ($organ, 200-)
2$ Kl&' Kl&'() ()(* (*&' &'(( P+e,P+e,-.+ .+(& (& .iga klasifikasi pneumonia 1.Berdasarkan 1.Berdasarkan klinis dan epidemiologis:
a Pneumonia komuniti (community%ac/uired pneumonia) b Pneumonia
nosokomial,
(hospital%ac/uired
pneumonianosocomial
pneumonia) c Pneumonia aspirasi d Pneumonia pada penderita immunocompromised(eremy, dkk, 200, 'al 1%+) 2.Berdasarkan bakteri penyebab: &$ P+e,-.+(& !&*/e(T((*&l Dapat terjadi pada semua usia Pneumonia bakterial sering diistilahkan dengan pneumonia akibat kuman Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari bayi hingga mereka yang telah lanjut usia Para peminum alkohol, pasien yang terkebelakang mental, pasien pascaoperasi, orang yang menderita penyakit pernapasan lain atau infeksi #irus adalah yang mempunyai sistem kekebalan tubuh rendah dan menjadi sangat rentan terhadap penyakit itu Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak paru%paru ika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru%paru, atau pun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru%paru (tiga di paru%paru kanan, dan dua di paru%paru kiri) menjadi terisi cairan Dari jaringan paru%paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah akteri Pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia bakteri tersebut *ejalanya iasanya pneumonia bakteri itu didahului dengan infeksi saluran napas yang ringan satu minggu sebelumnya $isalnya, karena infeksi #irus (flu) Infeksi #irus pada saluran pernapasan dapat mengakibatkan pneumonia
disebabkan
mukus
(cairanlendir)
yang
mengandung
pneumokokus dapat terisap masuk ke dalam paru%paru (!oeparman, dkk, 3--+, 'al 1-) eberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya
klebsiellapada
penderita
penderita
pasca infeksi influen"a
alkoholik,
staphyllococcus
pada
Pneumonia 4tipikal Disebabkan
mycoplasma, legionella, dan chalamydia (!oeparman, dkk, 3--+, 'al 1-) $ P+e,-.+(& A*(&/ (,'$
Penyebab utama pneumonia #irus adalah #irus influen"a (bedakan dengan bakteri hemofilus influen"a yang bukan penyebab penyakit influen"a, tetapi bisa menyebabkan
pneumonia
juga) *ejalanya
*ejala a5al dari
pneumonia akibat #irus sama seperti gejala influen"a, yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan Dalam 32 hingga &1 jam penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan berlendir sedikit .erdapat panas tinggi disertai membirunya bibir .ipe pneumonia itu bisa ditumpangi dengan infeksi pneumonia karena bakteri 'al itu yang disebut dengan superinfeksi bakterial !alah satu tanda terjadi superinfeksi bakterial adalah keluarnya lendir yang kental dan ber5arna hijau atau merah tua (! 4 Price, 2006, 'al +07%+37) 3. Berdasarkan predileksi infeksi: a Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus (percabangan besar dari pohon bronkus) baik kanan maupun kiri b Pneumonia bronkopneumonia Pneumonia yang ditandai bercak%bercak infeksi pada berbagai tempat di paru isa kanan maupun kiri yang disebabkan #irus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi atau orang tua Pada penderita pneumonia, kantong udara paru%paru penuh dengan nanah dan cairan yang lain Dengan demikian, fungsi paru%paru, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor menjadi terganggu 4kibatnya, tubuh menderita kekurangan oksigen dengan segala konsekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain (super infeksi) dan sebagainya
ika
demikian
keadaannya,
tentu
tambah
sukar
penyembuhannya Penyebab penyakit pada kondisi demikian sudah beraneka macam dan bisa terjadi infeksi yang seluruh tubuh (! 4 Price, 2006, 'al +07%+37)
Kl&'()(*&'( P+e,-.+(& !e5&'&*&+ E/(.l.6(+&(4min, 3-+-) G, akteri
Pe+e& !treptokokus pneumonia !treptokokus piogenesis
T(e P+e,-.+(& Pneumoni bakterial
!tafilokokus aureus lebsiela pneumonia 8serikia koli 9ersinia pestis 4ktinomisetes ;ungi
Riketsia lamidia $ikoplasma >irus
Proto"oa
4ktinomisetes Israeli :okardia asteroides okidioides imitis 'istoplasma kapsulatum lastomises dermatitidis 4spergilus ;ikomisetes oksiela burneti =hlamydia trachomatis $ikoplasma pneumonia Influen"a #irus, adeno >irus respiratory !yncytial Pneumositis karini
4ktinomisetes pulmonal :okardia pulmonal okidioidomikosis 'istoplasmosis lastomikosis 4spergilosis $ukormikosis < fe#er =hlamydial Pneumonia Pneumonia mikoplasmal Pneumonia #irus
Pneumonia pneumosistis (pneumonia plasma sel)
3$ ETIOLOGI a akteri Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut 4gen penyebab pneumonia di bagi menjadi organisme gram%positif atau
gramnegatif
seperti
?
!teptococcus
pneumoniae
(pneumokokus),
!treptococcus piogenes, !taphylococcus aureus, lebsiela pneumoniae, @egionella dan lain%lain !ebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalah Streptococcus pneumoniae sudah ada di kerongkongan manusia sehat egitu pertahanan tubuh menurun oleh sakit, usia tua atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan alita yang terinfeksi pneumonia akan panas tinggi, berkeringat, napas terengah%engah dan denyut jantungnya meningkat cepat ($isnadiarly, 200+) b >irus !etengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh #irus Influen"ae #irus, Parainfluen"ae #irus, Respiratory, !yncytial adeno#irus, chicken%poA (cacar air), Rhino#irus, !itomegalo#irus, >irus herpes simpleks, >irus insial pernapasan, hanta #irus dan lain%lain >irus yang tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory Syncial Virus (R!>)$eskipun #irus%#irus ini kebanyakan menyerang saluran pernapasan bagian atas, pada balita gangguan ini bisa memicu pneumonia.etapi pada umumnya sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan sembuh dalam 5aktu singkat:amun
bila infeksi terjadi bersamaan dengan #irus influenza, gangguan bisa berat dan kadang menyebabkan kematian ($isnadiarly, 200+) c $ikoplasma $ikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan penyakit pada manusia$ikoplasma tidak bisa diklasifikasikan sebagai #irus maupun bakteri, meski memiliki karakteristik keduanyaPneumonia yang dihasilkan biasanya berderajat ringan dan tersebar luas $ikoplasma menyerang segala jenis usia, tetapi paling sering pada anak pria remaja dan usia muda 4ngka kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang tidak diobati ($isnadiarly, 200+) d Proto"oa Pneumonia yang disebabkan oleh proto"oa sering disebut pneumonia pneumosistis.ermasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii Pneumonia (P=P)Pneumonia
pneumosistis
sering
ditemukan
pada
bayi
yang
prematurPerjalanan penyakitnya dapat lambat dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat dalam hitungan hariDiagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carinii pada jaringan paru atau spesimen yang berasal dari paru (Djojodibroto, 200-) e ;ungi Pneumonia fungi yang terjadi sering diakibatkan oleh adanya jamur 4spergilus, ;ikomisetes, lastomises dermatitidis, histoplasma kapsulatum dan lain%lain f
ahan @ain :on Infeksi !elain disebabkan oleh infeksi, pneumonia juga dapat diakibatkan oleh adanya agen non infeksi seperti aspirasi lipid, "at%"at kimia, polutan, allergen dan radiasi!elain itu
juga dapat
diakibatkan
oleh konsumsi obat seperti
nitofurantoin, busulfan dan metotreksat
4$ FAKTOR RISIKO F&*/. ('(*. &5& +e,-.+(& '&+6&/ &+&* 5(&6( -e+8&5( 2 &6(&+: 9PDPI 2003;: 3 ;aktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuh Penyakit kronik (misalnya penyakit jantung, PPB, diabetes, alkoholisme, a"otemia), pera5atan di rumah sakit yang lama, koma, pemakaian obat tidur, perokok, intubasi endotrakeal, malnutrisi, umur lanjut, pengobatan steroid, pengobatan antibiotik, 5aktu operasi yang lama, sepsis, syok hemoragik,
infeksi berat di luar paru dan cidera paru akut (acute lung injury) serta bronkiektasis 2 ;aktor eksogen adalah ? a Pembedahan ? esar risiko kejadian pneumonia nosokomial tergantung pada jenis pembedahan, yaitu torakotomi (70C), operasi abdomen atas (3C) dan operasi abdomen ba5ah (6C) b Penggunaan antibiotik ? 4ntibiotik dapat memfasilitasi kejadian kolonisasi, terutama antibiotik yang aktif terhadap Streptococcus di orofaring dan bakteri anaerob di saluran pencernaan!ebagai contoh, pemberian antibiotik golongan penisilin mempengaruhi
flora
normal
di
orofaring
dan
saluran
pencernaan!ebagaimana diketahui Streptococcus merupakan flora normal di orofaring melepaskan bacterocins yang menghambat pertumbuhan bakteri gram negatif Pemberian penisilin dosis tinggi akan menurunkan sejumlah bakteri gram positif dan meningkatkan kolonisasi bakteri gram negatif di orofaring c Peralatan terapi pernapasan ontaminasi pada peralatan ini, terutama oleh bakteri Pseudomonas aeruginosa dan bakteri gram negatif lainnya sering terjadi d Pemasangan pipaselang nasogastrik, pemberian antasid dan alimentasi enteral Pada indi#idu sehat, jarang dijumpai bakteri gram negatif di lambung karena asam lambung dengan p' & mampu dengan cepat membunuh bakteri
yang
tertelan
Pemberian
antasid
penyekat
'
2
yang
mempertahankan p' E 7 menyebabkan peningkatan kolonisasi bakteri gram negatif aerobik di lambung, sedangkan larutan enteral mempunyai p' netral 1,7 % ,0 e @ingkungan rumah sakit Petugas rumah sakit yang mencuci tangan tidak sesuai dengan •
•
prosedur Penatalaksanaan dan pemakaiaan alat%alat yang tidak sesuai prosedur,
•
seperti alat bantu napas, selang makanan, selang infus, kateter dll Pasien dengan kuman $DR tidak dira5at di ruang isolasi
F&*/. ('(*. &+6 5&&/ -e+e&*&+ /e8&5(+& +e,-.+(& &5& &l(/& 9De*e' 2004; 5(&+/&&+& :
&$ F&*/. ('(*. &+6 /e8&5( &5& &l(/& !alah satu faktor yang berpengaruh pada timbulnya pneumonia dan berat ringannya penyakit adalah daya tahan tubuh balita Daya tahan tubuh tersebut dapat dipengaruhi oleh beberapa hal diantaranya ? 1$ S/&/,' 6(<( eadaan
gi"i
adalah
pneumonia..ingkat
faktor
yang
pertumbuhan
fisik
sangat dan
penting
bagi
kemampuan
timbulya imunologik
seseorang sangat dipengaruhi adanya persediaan gi"i dalam tubuh dan kekurangan "at gi"i akan meningkatkan kerentanan dan beratnya infeksi suatu penyakit seperti pneumonia 2$ S/&/,' (-,+('&'( ekebalan dapat diba5a secara ba5aan, keadaan ini dapat dijumpai pada balita umur 6%- bulan, dengan adanya kekebalan ini balita terhindar dari penyakitDikarenakan kekebalan ba5aan hanya bersifat sementara, maka diperlukan imunisasi untuk tetap mempertahankan kekebalan yang ada pada balita (Depkes RI, 2007)!alah satu strategi pencegahan untuk mengurangi kesakitan dan kematian akibat pneumonia adalah dengan pemberian imunisasi$elalui imunisasi diharapkan dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian penyakit yang dapapat dicegah dengan imunisasi
3$ Pe-e(&+ ASI 9A( S,', I,; 4si yang diberikan pada bayi hingga usia 7 bulan selain sebagai bahan makanan bayi juga berfungsi sebagai pelindung dari penyakit dan infeksi, karena dapat mencegah pneumonia oleh bakteri dan #irus Ri5ayat pemberian 4!I yang buruk menjadi salah satu faktor risiko yang dapat meningkatkan kejadian pneumonia pada balita 4$ U-, A+&* Fmur merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian pneumonia.Risiko untuk terkena pneumonia lebih besar pada anak umur diba5ah 2 tahun dibandingkan yang lebih tua, hal ini dikarenakan status kerentanan anak di ba5ah 2 tahun belum sempurna dan lumen saluran napas yang masih sempit $ F&*/. L(+6*,+6&+
@ingkungan khususnya perumahan sangat berpengaruh pada peningkatan resiko terjadinya pneumonia.Perumahan yang padat dan sempit, kotor dan tidak mempunyai sarana air bersih menyebabkan balita sering berhubungan dengan berbagai kuman penyakit menular dan terinfeksi oleh berbagai kuman yang berasal dari tempat yang kotor tersebut (Depkes RI, 2007), yang berpengaruh diantaranya ? 1$ e+/(l&'( >entilasi berguna untuk penyediaan udara ke dalam dan pengeluaran udara kotor dari ruangan yang tertutup.ermasuk #entilasi adalah jendela dan pengha5aan dengan persyaratan minimal 30C dari luas lantai urangnya #entilasi akan menyebabkan naiknya kelembaban udara elembaban yang tinggi merupakan media untuk berkembangnya bakteri terutama bakteri patogen 2$ P.l,'( U5&&
Pencemaran
udara yang
terjadi di
dalam
rumah
umumnya
disebabkan oleh polusi di dalam dapur4sap dari bahan bakar kayu merupakan faktor risiko terhadap kejadian pneumonia pada balita Polusi udara di dalam rumah juga dapat disebabkan oleh karena asap rokok, kompor gas, alat pemanas ruangan dan juga akibat pembakaran yang tidak sempurna dari kendaraan bermotor #$ PATOFISIOLOGI 9Tel&-(;
=$ MANIFESTASI KLINIS Te-,&+ S,8e*/() a Dispnea b .akipnea (laju pernafasan E10
c d e f g
kalimenit) :yeri dada pleuritik Demam tinggi (suhu &-%70G=) $enggigil 'emoptisis atuk produktif dengan sputum berbusa atau purulen
a b c d e f
Te-,&+ O8e*/() Demam $embebat hemotoraks yang sakit 'ipoksemia unyi pekak saat perkusi rakles .idak ada bunyi napas pada bidang
paru yang dakit dada g Rongent
menunjukkan infiltrat, konsolidasi, atau opasifikasi
9A'(h N(l,h$ 2003;
mungkin
elompok umur
=riteria pneumonia atuk bukan pneumonia
*ejala klinis .idak ada napas cepat dan tidak ada tarikan dinding dada bagian
2 ,l&+ > ? # /&h,+
ba5ah 4danya napas cepat dan tidak
pneumonia
ada tarikan dinding dada bagian Pneumonia berat
ba5ah kedalam 4danya tarikan dinding dada
ukan pneumonia
bagian ba5ah ke dalam .idak ada napas cepat dan tidak ada tarikan dinding dada bagian
? 2 ,l&+
ba5ah kedalam yang kuat 4danya napas cepat
Pneumonia berat
dan
adanya tarikan dinding ba5ah kedalam yang kuat !umber? Ditjen P2P@ Depkes RI 200
.48@ 7 .anda H *ejala erdasarkan enis Pneumonia 9S.-&+/( 2007; JENIS PNEUMONIA !indroma .ipikal
•
FAKTOR RESIKO Sickle cell disease 'ipogammaglobuline
•
mia Multiple myeloma
•
•
• •
TANDA % GEJALA Bnset mendadak dingin, menggigil, demam (&-%70 0=) :yeri dada pleuritis atuk produktif, sputum hijau, purulen,
dan
mungkin
mengandung bercak •
serta hidung kemerahan Retraksi interkostal, penggunaan otot
!indrom 4tipikal
• • • • •
4spirasi
•
darah,
aksesorius,
dan
bisa
timbul sianosis Bnset bertahap dalam &%6 hari $alaise, nyeri kepala, nyeri
Fsia tua =BPD ;lu tenggorokan 4nak%anak :yeri dada karena batuk De5asa muda ondisi lemah karena 4naerobic campuran, mulanya • •
•
•
•
konsumsi alkohol Pera5atan (misalnya
•
infeksi nosokomial) *angguan kesadaran
• • •
onset perlahan Demam rendah dan batuk Produksi sputum bau busuk ;oto dada jaringan interstitial
yang
terkena
tergantung
bagian yang terkena di paru%
•
parunya Infeksi gram negati#e atau positif *ambaran klinik mungkin sama
•
dengan pneumonia klasik Distress respirasi mendadak,
•
dispnea berat, sianosis, batuk, dan 'ematogen
•
• • • • •
ateter
I>
yang
terinfeksi 8ndokarditis Drug abuse 4bses intra abdomen Pyelonefritis 8mpiema kandung
diikuti
tanda
infeksi
•
sekunder *ejala pulmonal timbul minimal
•
disbanding gejala sepilkemia atuk non produktif dan nyeri pleuritik sama dengan yang terjadi pada emboli paru%paru
kemih Se@&& &/.l.6(' /e5&&/ 4 '/&5(,- +e,-.+(& &(/, 9!&5le e/$&l$ 2011;: 1$ S/&5(,- I 94>12 8&- e/&-& &/&, '/&5(,- *.+6e'/(; Disebut h(ee-(&, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi'al ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi'iperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator%mediator peradangan dari sel%sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan$ediator%mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandinDegranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen omplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos #askuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru 'al ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan al#eolus Penimbunan cairan di antara kapiler dan al#eolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin 2$ S/&5(,- II 94 8&- e(*,/+&; Disebut he&/('&'( -e&h, terjadi se5aktu al#eolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari
reaksi peradangan @obus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga 5arna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara al#eoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 7+ jam
3$ S/&5(,- III 93> h&( e(*,/+&; Disebut he&/('&'( *el&,, yang terjadi se5aktu sel%sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa%sisa sel Pada stadium ini eritrosit di al#eoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, 5arna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti 4$ S/&5(,- I 97>11 h&( e(*,/+&; Disebut juga '/&5(,- e'.l,'(, yang terjadi se5aktu respon imun dan peradangan mereda, sisa%sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula
7$ PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK &$ Pe-e(*'&&+ F('(* Pada pemeriksaan fisik ditemukan ciri%ciri sebagai berikut ? I+'e*'( •
Retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal, dan pernapasan cuping
•
hidung Distres pernapasan ? retraksi dinding dada,penggunaan otot tambahan yang terlihat orthopnea dan pergerakan pernafasan yang berla5anan 'al ini disebabkan oleh tekanan intrapleura yang bertambah negatif selama inspirasi mela5an resistensi tinggi jalan nafas menyebabkan retraksi bagian%bagian yang mudah terpengaruh pada dinding dada, yaitu jaringan ikat inter dan sub kostal, dan fossae suprakla#ikula dan suprasternal ebalikannya, ruang interkostal yang melenting dapat terlihat apabila tekanan intrapleura yang semakin positif Retraksi lebih mudah terlihat pada bayi baru lahir dimana jaringan ikat interkostal lebih tipis dan lebih lemah dibandingkan anak yang lebih tua ontraksi yang terlihat dari otot
sternokleidomastoideus
dan
pergerakan fossae suprakla#ikular selama inspirasi merupakan tanda yang paling dapat dipercaya akan adanya sumbatan jalan nafas Pada infant, kontraksi otot ini terjadi akibat Jhead bobbing K, yang dapat diamati dengan
jelas ketika anak beristirahat dengan kepala disangga tegal lurus dengan area suboksipital 4pabila tidak ada tanda distres pernapasan yang lain pada Jhead bobbing K, adanya kerusakan sistem saraf pusat dapat dicurigai Pengembangan cuping hidung adalah tanda yang sensitif akan adanya distress pernapasan dan dapat terjadi apabila inspirasi memendek secara abnormal (contohnya pada kondisi nyeri dada) Pengembangan hidung memperbesar pasase hidung anterior dan menurunkan resistensi jalan napas atas dan keseluruhan!elain itu dapat juga menstabilkan jalan napas atas dengan mencegah tekanan negatif faring selama inspirasi P&l&'( .aktil fremitus masih ada Pe*,'( .idak ditemukan kelainan A,'*,l/&'( Ditemukan crackles sedang nyaring Crackles adalah bunyi non musikal, tidak kontinyu, interupsi pendek dan berulang dengan spektrum frekuensi antara 200% 2000 '" isa bernada tinggi ataupun rendah, keras atau lemah, jarang atau banyak, halus atau kasar Crackles dihasilkan oleh gelembung%gelembung udara yang melalui sekret jalan napasjalan napas kecil yang tiba%tiba terbuka $ G&-&&+ &5(.l.6(' ;oto toraks (P4lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkandiagnosis *ambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan L air broncogramL, penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran ka#iti ;oto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya
gambaran
pneumonia
lobaris
tersering
disebabkan
oleh
Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat
bilateralatau
gambaran
bronkopneumonia
sedangkan
Klebsiela
pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus Pemeriksaan radiologi dapat memberikan gambaran yang ber#ariasi, di antaranya ? •
ercak konsolidasi merata pada bronkopneumonia
•
ercak konsolidasi satu lobus pada pneumonia lobaris
•
*ambaran bronkopneumonia difua atau infiltrate interstitial pada pneumonia staphylococcus
•
ercak infiltrate al#eolar menunjukkan pneumonia yang disebabkan oleh Mbakteri, #irus maupun mycoplasma
•
ercak infiltrate sirkular menunjukkan gambaran pneumonia pneumococcal pada tahap a5al
•
ercak infiltrasi difus menunjukkan adanya infeksi $ pneumonia
•
ercak konsolidasi lobus, plate like atelectasis,m nodular infiltration dan hilar adenopathy juga menunjukkan adanya infeksi $ pneumonia
•
ercak reticulonodular infiltrate yang mengarah ke infiltrate al#eolar menunjukkan pneumonia P carinii
•
'ilar adenopathy menunjukkan adanya kecenderungan tuberculosis
(ada#ji, dkk3--) @$ Pe-e(*'&&+ l&.l&/.(,Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 30000ul kadang%kadang mencapai &0000ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan @8D Fntuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi ultur darah dapat positif pada 20%26C penderita yang tidak diobati 4nalisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia,pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik a Pemeriksaan gramkultur, sputum dan darah? untuk dapat mengidentifikasi semua organisme yang ada b Pemeriksaan serologi? membantu
dalam
membedakan
diagnosis
organisme khusus c Pemeriksaan fungsi paru? untuk mengetahui paru%paru, menetapkan luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan d iopsi paru? untuk menetapkan diagnosis e !pirometrik static? untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi f ronkostopi? untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing 5$ Pe+e6&**&+ 5(&6+.'(' Diagnosis ditegakkan bila ditemukan & dari 6 gejala berikut (radley etal, 2033)? •
• • •
!esak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada Panas badan Ronkhi basah halus%sedang nyaring ( crackles) ;oto thoraA meninjikkan gambaran infiltrat difus
•
@eukositosis (pada infeksi #irus tidak melebihi 20000mm & dengan limfosit predominan, dan bakteri 36000%70000mm & neutrofil yang predominan)
$ PENATALAKSANAAN PNEUMONIA &$ T(+5&*&+ ',./() (!etyoningrum,2001) Pemberian oksigen yang adekuat untuk mempertahankan PaB 2E + kPa (!aB2 -0C) melalui kateter hidung atau masker ika penyakitnya berat dan sarana tersedia, alat bantu nafas mungkin diperlukan terutama bila terdapat tanda gagal nafas •
Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat Resusitasi cairan intra#ena untuk memastikan stabilitas hemodinamik =airan rumatan yang diberikan mengandung gula dan elektrolit yang cukup umlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi Pasien yang mengalami sesak yang berat dapat dipuasakan, tetapi bila sesak sudah berkurang asupan oral dapat segera diberikan Pemberian asupan oral dapat diberikan bertahap melalui :*. drip susu atau makanan cair Dapat dibenarkan pemberian retriksi cairan 2& dari kebutuhan rumatan, untuk mencegah edema paru dan edema otak akibat !I4D' (!yndrome of Inappropriate 4nti Diuretic 'ormone)
•
ika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan normal salin untuk memperbaiki transpor mukosiliar
•
oreksi kelainan elektrolit metabolik yang terjadi misalnya hipoglikemia dan asidosis metabolik
•
$engatasi penyakit penyerta seperti kejang, demam, diare dan lainnya serta komplikasi bila ada
•
antuan #entilasi? #entilasi non in#asif (misalnya tekanan jalan napas positif kontinu (continous positi#e air5ay pressure), atau #entilasi mekanis mungkin diperlukan pada gagal napas
•
;isioterapi dada dengan drainage postural, bronkoskopi H suction dapat diberikan untuk membantu pasien mengeluarkan sekret di saluran pernafasan Dan hidrasi untuk mengencerkan sekresi sekret
•
.erapi antibiotika(!etyoningrum,2001) !esuai dengan kebijakan Program Pemberantasan Penyakit Infeksi !aluran Pernafasan 4kut (P2I!P4), antibiotika yang dipakai untuk
pengobatan pneumonia adalah kotrimoksasol (7+0 mg dan 320 mg) dengan pemberian selama 6 hari 4ntibiotika yang dapat dipakai sebagai pengganti kotrimoksasol ialah ampisilin, amoksisilin, dan prokain penisilin otrimoksasol adalah antibiotika yang diprioritaskan oleh N'B dengan pertimbangan sebagai berikut ?
Resistensinya belum pernah dilaporkan 'arganya murah dan mudah didapat !angat mudah cara pemberiannya yaitu cukup dua kali sehari selama 6 hari (bila dibandingkan dengan antibiotika lain pemberiannya harus empat kali sehari)
a *olongan beta%laktam (Penisilin, !efalosporin, arbapenem dan monobaktam) digunakan untuk terapi pneumonia karena bakteri seperti Streptococcus pneumoniae, aemophillus influenzae dan Staphyloccocus aereus. b *olongan !efalosporin digunakan untuk pneumonia berat, terutama bila penyebabnya belum diketahui c *olongan penisilin digunakan pada pneumonia ringan O sedang d 4mpisilin
digunakan
pada
pneumonia
karena
Streptococcus
dan
Pneumococcus dsb (bakteri gram ) e 4mpisilin dan loramfenikol digunakan pada pneumonia karena emofilus dsb (bakteri gram %) f
Pada keadaan imunokompromais (gi"i buruk, penyakit jantung ba5aan, gangguan neuromuskular, keganasan,
pengobatan kortikosteroid jangka
panjang, fibrosis kistik dan infeksi 'I>), pemberian antibiotik harus segera dimulai saat tanda a5al pneumonia didapatkan dengan pilihan antibiotik ? sefalosporin generasi & Dapat dipertimbangkan juga pemberian ? •
otrimaksasol pada Pneumonia Pneumokistik arinii
•
4nti #iral (4siklo#ir, gansiklo#ir) pada pneumonia karena sitomegalo#irus
•
4nti jamur (amphotericin , ketokena"ol, flukona"ol) pada pneumonia karena jamur
g !ritish "horacic Society (.!) merekomendasikan bah5a antibiotik secara parental diberikan pada anak%anak dengan pneumonia berat anak yang tidak bisa menerima antibiotika oral h Pemberian antibiotik biasanya diberikan sesuai jenis infeksius pneumonia, jika pada pneumonia selain bekteri maka pemberian antibiotik bertujuan untuk mengurangi resiko infeksi bakteri sekunder
i
!edangkan untuk pengobatan simptomatik demam yang muncul dapat diberikan parasetamol (600 mg), pemberian setiap 1 jam selama 2 hari, dengandosis ? 1 •
2 bulan % 1 bulan
8
tablet 600mg
1 •
1 bulan % & tahun
tablet 600mg
4 1
•
& tahun % 6 tahun
tablet 600mg
2
Pengobatan erdasarkan enis Pneumonia 9S-el/
NAMA O!AT PNEUMONIA !AKTERIAL Penisilin * I> Penisilin > PB (per oral) .erapi 4ntibiotik bergantian? - !efuroksim atau sefalosporin generasi ke%& •
• •
Pneumonia stafilokokus
• • • •
(sefotaksim, seftriakson, sefti"oksim) - 8ritromisin - lindamisin - .rimetoprim%sulfametoksa"ol (actrim) :afcillin $etisilin Bksasilin >ankomisin untuk organism yang resistan terhadap metisilin,
Pneumonia klebsiella
• • •
Pneumonia pseudomonas
• •
'aemophilus influen"a
atau
pasien
yang
alergi
terhadap
penisilin *entamisin .obramisin !efalosporin generasi ke%& (!efotaksim, sefti"oksim, seftriakson) Piperasilin .ikarsilin dikombinasikan dengan gentamisin atau
ortobramisin 4mpisilin 4moksisilin 4ugmentin !efaklor atau sefurosim .rimethoprim sulfametoksa"ol bagi pasien yang
• • • • •
alergi terhadap penisilin
PNEUMONIA ATIPIKAL 8rotromisin Rifampin 8ritromisin Deri#ate tetrasiklin (DoAycycline) 4mantadine Rimantadine Diobati secara simptomatis .idak memberikan respon terhadap
Penyakit @egionnaires
•
•
Pneumonia mikoplasma
•
•
Pneumonia #irus
•
• • •
Pneumonia
pneumosistis
carinii
• •
(P=P)
•
Pneumonia fungi
•
pngobatan
dengan antimicrobial yang ada saat ini .ritoprim%sulfametoksa"ol Dapsone Pentaimidin ;lusitoasin dengan ampoterisin pada pasien non%
neutropenik etokona"ol @obektomi dari bola fungus (Pneumonia Doksisiklin 8ritromiin laritomisin 4"itromisin Rifampin !treptomisin 8tambutol Isonia"id (I:') Pira"inamid • •
Pneumonia
klamidia
• •
.N4R)
• •
.uberkulosis
•
• • • •
$ Pe+&/&l&*'&+&&+ *ee&B&/&+ ($uscari, 2006) a aji adanya distres pernafasan dengan memantau tanda%tanda #ital dan status pernafasan b eri obat sesuai indikasi ? •
4ntibiotik diindikasikan untuk pengobatan pneumonia bakteri
•
4ntibiotik tidak digunakan untuk mengobati pneumonia #irus, tetapi mungkin dianjurkan untuk mengurangi resiko infeksi bakteri sekunder
c .ingkatkan oksigenasi yang adekuat dan pola nafas normal d Rekomendasikan #aksin pneumokokus untuk anak%anak usia 2 tahun dan anak yang lebih besar yang berisiko terhadap pneumonia e erikan penyuluhan pada anak dan keluarga
$ KOMPLIKASI
Dalam uku !aku Dasar Patologis Penyakit( =or5in, 200-), komplikasi pneumonia terdiri atas? Pembentukan abses 8mpiema (penyebaran infeksi ke dalam rongga pleura) Pneumotoraks *agal napas Pengorganisasian eksudat menjadi jaringan parut fibrotic 8fusi pleura 'ipoksemia Pneumonia kronik ronkaltasis 4telektasis (pengembangan paru yang tidak sempurnabagian paru%paru yang • • • • • • • • • •
• • • • • • • •
diserang tidak mengandung udara dan kolaps) omplikasi sistemik (meningitis) 8ndokarditis Bsteomielitis 'ipotensi Delirium 4sidosis metabolic Dehidrasi akterimia ?merupakan komplikasi dari pneumonia pneumokokus yang paling serius ejadian ini meningkatkan kemungkinan kematian secara bermakna !upurasi yang terkait dengan nekrosis likuefaktif al#eolus menyebabkan
•
daerah paru yang rusak digantikan oleh nanah Pneumonia bakteri nekrotikan? kelainan ini merupakan komplikasi yang jarang terjadi, dicirikan oleh nekrosis paru sangat berat yang berkaitan dengan penyakit progresif cepat dan angka kematian yang tinggi
omplikasi erdasarkan enis Pneumonia 9S-el/
KOMPLIKASI PNEUMONIA !AKTERIAL !yok 8fusi pleura !uperinfeksi Perikarditis Btitis media Pneumotoraksefusi pleural 4bses paru 8mpiema $eningitis 4bses paru multiple dengan pembentukan •
• • • •
Pneumonia stafilokokus
•
• • •
Pneumonia klebsiella
•
•
kista 8mpiema
Perikarditis 8fusi pleura $encakup peronggaan paru hemoragi dan infark paru 4bses paru 8fusi pleura
• •
Pneumonia pseudomonas
• •
'aemophilus influen"a
• •
PNEUMONIA ATIPIKAL Penyakit @egionnaires 'ipotensi !yok *agal ginjal akut Pneumonia mikoplasma $eningitis aseptic $enigoensefalitis Perikarditis $iokarditis Pneumonia #irus Infeksi bacterial !uperimposed ronkopenia Pneumonia pneumosistis carinii *agal nafas •
• •
•
• • •
•
• • •
(P=P) Pneumonia
klamidia
(Pneumonia
.N4R) .uberkulosis I$
Infeksi 4RD!
•
•
4RD!
•
ASUHAN KEPERAWATAN
3 Pengkajian a Identitas b Ri5ayat esehatan ? 3)
eluhan utama ? batuk, pilek, demam, sesak napas, gelisah
2)
Ri5ayat kesehatan sekarang (ri5ayat penyakit yang diderita pasien saat
masuk rumah sakit) &)
Ri5ayat kesehatan yang lalu (ri5ayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh pasien) ? sesak napas, batuk lama, .=, alergi 7)
Ri5ayat kesehatan keluarga (ri5ayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) ? sesak napas, batuk lama, .=, alergi 6)
Ri5ayat imunisasi ? =*
1)
Ri5ayat tumbuh kembang
c Pemeriksaan persistem ?
3)
eadaan umum ? kesadaran, #ital sign, status gi"i (, .)
2)
!istem persepsi sensori ?
a)
!istem persyarafan ? kesadaran, iritabel, kaku kuduk, kejang
b)
!istem pernafasan ? kusmaul, sianosis, pernapasan, cuping hidung, takipneu,
ronkhi, produksi secret meningkat c)
!istem kardio#askuler ? takikardi, nyeri dada, nadi lemah dan cepat, kapilary
refill lambat, akral hangatdingin, sianosis perifer d)
d
!istem gastrointestinal ? kadang diare
e)
!istem integumen ? sianosis, bibir kering
f)
!istem perkemihan ? bak 1 jam terakhir, oliguriaanuria
g)
!istem muskuloskeletal ? tonus otot menurun, lemah secara umum
Pola ;ungsi esehatan 3)
Pola
persepsi
dan
pemeliharaan
kesehatan
?
kebiasaan
bab
di
5csungaikebun, personal hygiene Q, sanitasi Q eluarga perokok Q 2)
Pola nutrisi dan metabolisme ? anoreksia, mual, muntah, maknan teakhir
yang dimakan, alergi, baru saja ganti susu, salah makan, makan berlebihan efek samping obat &)
Pola eleminasi ? bak terakhir, oliguriaanuri
7)
Pola aktifitas dan latihan
6)
Pola tidur dan istirahat ? susah tidur
1)
Pola kognitif dan perceptual
)
Pola toleransi dan koping stress
+)
Pola nilai dan keyakinan
-)
Pola hubungan dan peran
30) Pola seksual dan reproduksi 33) Pola persepsi diri dan konsep diri
4nalisa Data dan $asalah :o 3
Data DB? cepat
dispnea, dan
pernafasan
8tiologi nafas dangkal, cuping
hidung, bronkofoni, ronki
akteri,
#irus,
(inhalasi)
cairan
jamur
al#eolus
peradangan
$asalah
ekstrapasasi
sirosa
ke
dalam
epera5atan etidakefektifan ersihan alan :afas bd sekresi yang tertahan
basah
halus
&6Amenit multiple
RR?
*ambaran
infiltrate
se#elah kanan D!? pilek dan
paru
al#eoli
terbentuk eksudat
produksi
meningkat efektif
batuk
sputum batuk tidak
ketidakefektifan
jalan nafas
produktif dengan secret 2
tidak bisa dikeluarkan DB? tampak lemah,
akteri,
gelisah
(inhalasi)
sekitar
&
dan
sianosis
mulut
dan
#irus,
jamur
al#eolus
perdangan
terbentuk
hidung, dipsnea, ronki
eksudat dalam al#eoli
basah halus, pernafasan
ke #ena al#eolar kapiler
cuping hidung D!? gelisahre5el
terhambat
DB?
perut
tampak
pertukaran gas akteri, #irus, (inhalasi)
&-,6o = D!? re5el, tidak mau
peradangan
makan, muntah & kali,
berlebih
diare 7 kali
nutrisi
Pertukaran *as bd perubahan membran kapiler al#eolar
gangguan
distended, hipertermi, !?
B 2
*angguan
jamur etidakseimbangan
al#eolus
eksutad
bau dan kental
:utrisi ? urang dari ebutuhan .ubuh bd Diare
ketidakseimbangan kurang
dari
kebutuhan tubuh
Diagnosis Diagnosa $edis Diagnosa epera5atan
? Pneumonia ? etidakefektifan alan :afas bd sekresi yang tertahan *angguan Pertukaran *as bd perubahan membran kapiler al#eolar etidakseimbangan :utrisi
?
urang
dari
ebutuhan .ubuh bd Diare Rencana 4suhan epera5atan a etidakefektifan alan :afas bd sekresi yang tertahan .ujuan ? jalan nafas kembali efektif setelah 3A27 jam pera5atan riteria 'asil
? $enunjukkan j alan nafas paten d engan bunyi nafas bersih, tidak ada dipsnea dan sianosis
RR kembali normal Inter#ensi dan Rasional? 3 aji ulang kemampuan klien untuk memobilisasi sekresi, jika tidak mampu? ajarkan metode batuk efektif, gunakan suction (jika perlu mengeluarkan sekret) dan lakukan fisioterapi dada (memantau tingkat kepatenan jalan nafas dan meningkatkan kemampuan klien mera5at dirimembersihkan membebaskan jalan nafas) 2 !ecara rutin tiap + jam lakukan auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara nafas dan kemajuannya (memantau kemajuan bersihan jalan nafas) & olaborasi pemberian ,ekspektorans
dan
obat
section
sesuai (bila
dengan
perlu)
resep
(untuk
mukolitik
memudahkan
mengeluarkan sekret) 7 8dukasi keluarga untuk segera menghubungi pera5at apabila jalan nafas tidak efektif kembali ditandai dengan sesak nafas, gerakan dada dalam (mencegah terjadinya konisi yang lebih buruk)
b *angguan Pertukaran *as bd perubahan membran kapiler al#eolar .ujuan ? klien mampu menunjukkan perbaikan oksigenasi riteria 'asil ? 5arna kulit perifer membaik (tidak sianosis), RR? , nafas panjang, tidak menggunakan otot banttu pernafasan, ketidaknyamanan dada (%), dispnea (%) Inter#ensi dan Rasional? 3 Bbser#asi status pernafasan, hasil gas darah arteri, nadi dan nilai oksikometri (memantau perkembangan kega5atan pernafasan) 2 45asi perkembangan membran mukosakulit 5arna (gangguan oksigenasi perifer tampak sianosis) & Bbser#asi ..> dan status kesadaran (menentukan status pernafasan dan kesadaran) 7 erikan oksigenasi yang telah dilembabkan (memnuhi kebutuhan oksigen) 6 olaborasi untuk pemberian obat yang telah diresepkan (obat mukolitik dan ekspektoran akan mengencerkan produksi mukus yang mengental) c etidakseimbangan :utrisi ? urang dari ebutuhan .ubuh bd diare .ujuan ? kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi riteria 'asil ? berat badan kembali dalam batas normal, klien patuh dengan dietnya
Inter#ensi dan Rasional? 3 aji status nutrisi klien (untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi klien sehingga dapat memberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat) 2 Fkur berat badan klien tiap minggu (mengetahui apakah klien telah mengalami peningkatan berat badan kembali dalam batas normal) & olaborasi dengan pemberian R@ serta kolaborasi dengan ahli gi"i tentang pola diet yang harus diterima klien (pemberian R@ akan memperbaiki status gi"i dan diet yang terkontrol akan mempercepat proses kesembuhan klien)
DAFTAR PUSTAKA
4min, $uhammad3-+-#lmu Penyakit Paru !urabaya? 4irlangga Fni#ersity Press
4sih, :iluh *ede 9asmin 200& Kepera$atan Medikal !edah% Klien dengan &angguan Sistem Pernapasan akarta? 8*= =or5in, 8li"abeth 200- !uku Saku Patofisiologi akarta ? 8*= Depes RI Direktorat enderal PP$ H P@P Pedoman Pemberantasan Penyakit #nfeksi Saluran Pernafasan 'kut (#SP'). akarta 3--2 Ditjen P2P@ Depkes RI 200imbingan penatalaksanaan pneumonia balita ada#ji, dkk3--4 Practical &uide for the *iagnosis and "reatment of Pediatric Pneumoniahttp?555canadianmedicaljournalcacontent36160&fullpd f Diakses tanggal 2+ ;ebruari 203&Pukul 3603 NI emenkes RI 2030 !uletin +endela pidemiologi Volume - ementrian esehatan Republik Indonesia hairuddin 200- Kaian Rasionalitas Penggunaan 'ntibiotik Pada Kasus Pneumonia yang *ira$at pada !angsal Penyakit *alam di RS/P dr. Kariadi Semarang "ahun 0112 !emarang? ;F:DIP $isnadiarly 200+ Penyakit #nfeksi Saluran 3afas Pneumonia pada 'nak,4rang *e$asa, /sia 5anut akarta? Pustaka Bbor Populer $organ, *eri 200- 4bstetri 6 &inekologi% Panduan Praktik disi 0. akarta? 8*= $uscari, $8 2006 Panduan !elaar % Kepera$atan Pediatrik 8ds ? & akarta ? 8*= Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 200& Pedoman *iagnosis 6 Penatalaksanaan Pneumonia di #ndonesia. +akarta !etyoningrum, R4 2001 Continuing ducation #lmu Kesehatan 'nak
777V# %
Pneumonia ; Fnair R!FD Dr !oetomo !urabaya) !melt"er, !u"anne = 2002 !uku 'ar Kepera$atan Medikal8!edah !runner 6 Suddarth akarta? 8*= !omantri, Irman 200 Kepera$atan Medikal !edah% 'suhan Kepera$atan pada Pasien dengan &angguan Sistem Pernafasan akarta? !alemba $edika !yahrir, $uhammad, dkk, 200+ &uideline #lmu Penyakit Paru.;akultas edokteran Fni#ersitas $uhammadiyah !urakarta !urakarta
