LAPORAN PENDAHULUAN
PNEUMONIA
OLEH:
LUH NYOMAN TRISNA SUDIARTINI
0802105052
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2012
KONSEP DASAR PENYAKIT PNEUMONIA
1. Definisi/Pengertian
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya
disebabkan oleh agen infeksisus (Smeltzer & Bare, 2001: 571). Pneumonia
adalah peradangan paru yang disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, maupun
jamur (Medicastore).
Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering menyebabkan kematian.
Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantong-
kantong udara dalam paru yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan
sehingga kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang. Kekurangan oksigen
membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja. Karena inilah, selain penyebaran
infeksi ke seluruh tubuh, penderita pneumonia bisa meninggal.
2. Epidemiologi/Insiden Kasus
Pneumokokus merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumokokus tipe 8
menyebabkan pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80%, sedangkan pada anak
ditemukan tipe 14,1,6,dan 9. Angka kejadian tertinggi ditemukan pada usia
kurang dari 4 tahun dan berkurang dengan meningkatnya umur. Pneumonia
lobaris hampir selalu disebabkan oleh pneumokokus dan ditemukan pada orang
dewasa dan anak besar, sedangkan bronchopneumonia lebih sering dijumpai
pada anak kecil dan bayi.
Pneumonia sebenarnya bukan peyakit baru. Tahun 1936 pneumonia menjadi
penyebab kematian nomor satu di Amerika. Penggunaan antibiotik, membuat
penyakit ini bisa dikontrol beberapa tahun kemudian. Namun tahun 2000,
kombinasi pneumonia dan influenza kembali merajalela. Di Indonesia,
pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah kardiovaskuler dan
TBC. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian. Kasus
pneumonia ditemukan paling banyak menyerang anak balita. Menurut laporan
WHO, sekitar 800.000 hingga 1 juta anak meninggal dunia tiap tahun akibat
pneumonia. Bahkan UNICEF dan WHO menyebutkan pneumonia sebagai penyebab
kematian anak balita tertinggi, melebihi penyakit penyakit lain seperti
campak, malaria, serta AIDS.
3. Etiologi
Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat menimbulkan
pneumonia dan penyakit ini baru akan timbul apabila ada faktor- faktor
prsesipitasi, namun pneumonia juga sebagai komplikasi dari penyakit yang
lain ataupun sebagai penyakit yang terjadi karena etiologi di bawah ini :
Bakteri
Bakteri yang dapat menyebabkan pneumonia adalah : Diplococus pneumonia,
Pneumococcus, Streptococcus Hemoliticus aureus, Haemophilus influenza,
Basilus friendlander (Klebsial pneumonia), Mycobacterium tuberculosis.
Bakteri gram positif yang menyebabkan pneumonia bakteri adalah
steprokokus pneumonia, streptococcus aureus dan streptococcus pyogenis
Virus
Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum disebabkan
oleh virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet.
Cytomegalovirus merupakan penyebab utama pneumonia virus. Virus lain
yang dapat menyebabkan pneumonia adalah Respiratory syntical virus dan
virus stinomegalik.
Jamur
Infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis menyebar
melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan
pada kotoran burung. Jamur yang dapat menyebabkan pneumonia adalah :
Citoplasma Capsulatum, Criptococcus Nepromas, Blastomices Dermatides,
Cocedirides Immitis, Aspergillus Sp, Candinda Albicans, Mycoplasma
Pneumonia.
Protozoa
Ini biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti
pada penderita AIDS.
Faktor lain yang mempengaruhi
Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia adalah daya tahan
tubuh yang menurun misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP),
penyakit menahun, pengobatan antibiotik yang tidak sempurna.
Faktor-faktor yang meningkatkan resiko kematian akibat Pnemonia
Umur dibawah 2 bulan
Tingkat sosio ekonomi rendah
Gizi kurang
Berat badan lahir rendah
Tingkat pendidikan rendah
Tingkat pelayanan (jangkauan) pelayanan kesehatan rendah
Kepadatan tempat tinggal
Imunisasi yang tidak memadai
Menderita penyakit kronis
4. Patofisiologi
Pneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh
bakteri yang masuk ke saluran pernafasan sehingga terjadi peradangan paru.
Bakteri pneumokok ini dapat masuk melalui infeksi pada daerah mulut dan
tenggorokkan, menembus jaringan mukosa lalu masuk ke pembuluh darah
mengikuti aliran darah sampai ke paru-paru dan selaput otak. Akibatnya
timbul peradangan pada paru dan daerah selaput otak. Inflamasi bronkus
ditandai adanya penumpukan sekret sehingga terjadi demam, batuk produktif,
ronchi positif dan mual. Bila penyebaran kuman sudah mencapai alveolus maka
komplikasi yang terjadi adalah kolaps alveoli, fibrosis, emfisema dan
atelektasis.Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan jalan napas,
sesak napas, dan napas ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi
paru dan penurunan produksi surfaktan sebagai pelumas yang berfungsi untuk
melembabkan rongga pleura. Emfisema (tertimbunnya cairan atau pus dalam
rongga paru) adalah tindak lanjut dari pembedahan. Atelektasis
mengakibatkan peningkatan frekuensi nafas, hipoksemia, asidosis
respiratorik, sianosis, dispnea dan kelelahan yang akan mengakibatkan
terjadinya gagal napas. Pathway terlampir.
5. Klasifikasi
Menurut buku Pneumonia Komuniti, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan
di Indonesia yang dikeluarkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia tahun 2003
menyebutkan tiga klasifikasi pneumonia, yaitu:
Berdasarkan klinis dan epidemiologis:
Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
Pneumonia nosokomial, (hospital-acquired pneumonia/nosocomial
pneumonia)
Pneumonia aspirasi
Pneumonia pada penderita immunocompromised.
Berdasarkan bakteri penyebab:
Pneumonia bakteri/tipikal.
Dapat terjadi pada semua usia. Pneumonia bakterial sering diistilahkan
dengan pneumonia akibat kuman. Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa
saja, dari bayi hingga mereka yang telah lanjut usia. Para peminum
alkohol, pasien yang terkebelakangan mental, pasien pascaoperasi, orang
yang menderita penyakit pernapasan lain atau infeksi virus adalah yang
mempunyai sistem kekebalan tubuh rendah dan menjadi sangat rentan
terhadap penyakit itu. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya
karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan
dengan cepat berkembang biak dan merusak paru-paru.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, ataupun
seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di
paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari
jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh
melalui peredaran darah. Bakteri Pneumokokus adalah kuman yang paling
umum sebagai penyebab pneumonia bakteri tersebut. Biasanya pneumonia
bakteri itu didahului dengan infeksi saluran napas yang ringan satu
minggu sebelumnya. Misalnya, karena infeksi virus (flu). Infeksi virus
pada saluran pernapasan dapat mengakibatkan pneumonia disebabkan mukus
(cairan/lendir) yang mengandung pneumokokus dapat terisap masuk ke
dalam paru-paru. Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang
seseorang yang peka, misalnya klebsiella pada penderita alkoholik,
staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza. Pneumonia
Atipikal disebabkan mycoplasma, legionella, dan chalamydia.
Pneumonia Akibat virus.
Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza (bedakan dengan
bakteri hemofilus influenza yang bukan penyebab penyakit influenza,
tetapi bisa menyebabkan pneumonia juga). Gejala awal dari pneumonia
akibat virus sama seperti gejala influenza, yaitu demam, batuk kering,
sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan. Dalam 12 hingga 36 jam
penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan berlendir sedikit.
Terdapat panas tinggi disertai membirunya bibir. Tipe pneumonia itu
bisa ditumpangi dengan infeksi pneumonia karena bakteri. Hal itu yang
disebut dengan superinfeksi bakterial. Salah satu tanda terjadi
superinfeksi bakterial adalah keluarnya lendir yang kental dan berwarna
hijau atau merah tua.
Pneumonia jamur,
Sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita
dengan daya tahan lemah (immunocompromised).
Berdasarkan predileksi infeksi:
Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus (percabangan
besar dari pohon bronkus) baik kanan maupun kiri.
Pneumonia bronkopneumonia, pneumonia yang ditandai bercak-bercak
infeksi pada berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun kiri yang
disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi atau orang
tua. Pada penderita pneumonia, kantong udara paru-paru penuh dengan
nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian, fungsi paru-paru, yaitu
menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor menjadi
terganggu. Akibatnya, tubuh menderita kekurangan oksigen dengan segala
konsekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri
lain (super infeksi) dan sebagainya. Jika demikian keadaannya, tentu
tambah sulit penyembuhannya. Penyebab penyakit pada kondisi demikian
sudah beraneka macam dan bisa terjadi infeksi yang seluruh tubuh.
6. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Wajah terlihat pucat, meringis, lemas, banyak keringat, sesak, adanya
PCH, Adanya takipnea sangat jelas (25-45 kali/menit), pernafasan cuping
hidung, penggunaan otot-otot aksesori pernafasan, dyspnea, sianosis
sirkumoral, distensi abdomen, sputum purulen, berbusa, bersemu darah,
batuk : Non produktif – produktif, demam menggigil, faringitis.
Palpasi
Denyut nadi meningkat dan bersambungan (bounding), nadi biasanya
meningkat sekitar 10 kali/menit untuk setiap kenaikan satu derajat
celcius, turgor kulit menurun, peningkatan taktil fremitus di sisi yang
sakit, hati mungkin membesar.
Perkusi
Perkusi pekak bagian dada dan suara redup pada paru yang sakit.
Auslkutasi
Terdengar stridor, bunyi nafas bronkovesikuler atau bronkial, egofoni
(bunyi mengembik yang terauskultasi), bisikan pektoriloquy (bunyi
bisikan yang terauskultasi melalui dinding dada), ronchii pada lapang
paru. Perubahan ini terjadi karena bunyi ditransmisikan lebih baik
melalui jaringan padat atau tebal (konsolidasi) daripada melalui
jaringan normal.
7. Pemeriksaan Diagnostik
Sinar X
Mengidentifikasikan distribusi strukstural (misal: Lobar, bronchial);
dapat juga menyatakan abses luas/infiltrat, empiema (stapilococcus);
infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bacterial); atau
penyebaran/perluasan infiltrat nodul (lebih sering virus). Pada
pneumonia mikroplasma, sinar x dada mungkin bersih.
GDA (Gas Darah Arteri)
Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat
dan penyakit paru yang ada
Pemeriksaan darah.
Pada kasus pneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis
(meningkatnya jumlah netrofil) (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)
Secara laboratorik ditemukan leukositosis biasa 15.000-40.000/m dengan
pergeseran LED meninggi.
LED meningkat.
Fungsi paru hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas meningkat
dan komplain menurun, elektrolit Na dan Cl mungkin rendah, bilirubin
meningkat, aspirasi biopsi jaringan paru
Rontegen dada
Ketidak normalan mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang
terlibat dan penyakit paru yang ada. Foto thorax bronkopeumonia
terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus, jika
pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau
beberapa lobus.
Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah
Dapat diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal,bronskoskopi
fiberoptik, atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme
penyebab, seperti bakteri dan virus. Pengambilan sekret secara
broncoscopy dan fungsi paru untuk preparasi langsung, biakan dan test
resistensi dapat menemukan atau mencari etiologinya, tetapi cara ini
tidak rutin dilakukan karena sulit.
Tes fungsi paru
Volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar), tekanan jalan
nafas mungkin meningkat dan complain menurun. Mungkin terjadi
perembesan (hipokemia).
Elektrolit
Natrium dan klorida mungkin rendah.
Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka
Dapat menyatakan intranuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik
(CMV), karakteristik sel raksasa (rubella).
8. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dada dengan menggunakan
stetoskop, akan terdengar suara ronchi. Selain itu juga didukung oleh
pemeriksaan penunjang seperti: rontgen dada, pembiakan dahak, hitung jenis
darah, gas darah arteri.
9. Therapy
Pemberian antibiotik per-oral/melalui infus.
Pemberian oksigen tambahan
Pemberian cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
Antibiotik sesuai dengan program
Pemeriksaan sensitivitas untuk pemberian antibiotik
Cairan, kalori dan elektrolit glukosa 10 % : NaCl 0,9 % = 3 : 1
ditambah larutan KCl 10 mEq/500 ml cairan infuse.
Obat-obatan :
- Antibiotika berdasarkan etiologi.
- Kortikosteroid bila banyak lender.
Kemotherapi untuk mycoplasma pneumonia, dapat diberikan Eritromicin
4 X 500 mg sehari atau Tetrasiklin 3-4 hari mg sehari. Obat-obatan
ini meringankan dan mempercepat penyembuhan terutama pada kasus yang
berat. Obat-obat penghambat sintesis SNA (Sintosin Antapinosin dan
Indoksi Urudin) dan interperon inducer seperti polinosimle,
poliudikocid pengobatan simptomatik seperti :
1. Istirahat, umumnya penderita tidak perlu dirawat, cukup
istirahat di rumah.
2. Simptomatik terhadap batuk.
3. Batuk yang produktif jangan di tekan dengan antitusif
4. Bila terdapat obstruksi jalan napas, dan lendir serta ada
febris, diberikan broncodilator.
5. Pemberian oksigen umumnya tidak diperlukan, kecuali untuk kasus
berat. Antibiotik yang paling baik adalah antibiotik yang sesuai
dengan penyebab yang mempunyai spektrum sempit.
10. Komplikasi
Bila tidak ditangani secara tepat, akan mengakibatkan komplikasi.
Komplikasi dari pneumonia / bronchopneumonia adalah :
Otitis media akut (OMA) terjadi bila tidak diobati, maka sputum yang
berlebihan akan masuk ke dalam tuba eustachius, sehingga menghalangi
masuknya udara ke telinga tengah dan mengakibatkan hampa udara,
kemudian gendang telinga akan tertarik ke dalam dan timbul efusi.
Efusi pleura
Abses otak
Endokarditis
Osteomielitis
Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau
kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk
hilang.
Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga
pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
Infeksi sitemik.
Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.
11. Prognosis
Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat
diturunkan sampai 1%. Pasien dalam keadaan malnutrisi energi protein dan
yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi (Q_key
`0094`).
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA
A. Pengkajian
Data Subjektif
a) Klien mengatakan badan demam
b) Klien mengatakan merasa nyeri di daerah dada yang terasa tertusuk-
tusuk, terutama saat bernafas atau batuk
c) Klien mengatakan tenggorokan terasa sakit, sakit kepala, dan mialgia
d) Klien mengatakan sering mengeluarkan dahak yang kental, berbusa dan
berwarna kehijauan atau bercampur darah.
e) Klien mengatakan lebih merasakan nyaman saat duduk tegak di tempat
tidur dengan condong ke arah depan tanpa mencoba untuk batuk atau
nafas dalam.
f) Klien mengatakan sering berkeringat banyak.
g) Klien mengatakan dada terasa sangat sesak dan sulit bernafas.
Data Objektif
a) Suhu tubuh klien teraba panas, lebih dari 37,5 0C dan klien tampak
menggigil.
b) Wajah klien tampak meringis.
c) Takipnea (25-45x/menit), dyspnea
d) Terdengar pernafasan mendengkur, rhonchi saat auskultasi.
e) Tampak penggunaan pernafasan cuping hidung atau otot-otot aksesori
pernafasan.
f) Klien tampak lemah dan pucat.
g) Tampak area solid (konsolidasi) pada lobus-lobus paru dalam hasil
rontgen dada.
h) Terjadi peningkatan taktil fremitus saat dilakukan palpasi.
i) Suara pekak pada saat perkusi di daerah dada
j) Terdengar bunyi nafas bronkovesikuler atau bronkial, egofoni (bunyi
mengembik yang terauskultasi), dan bisikan pektoriloquy (bunyi
bisikan yang terauskultasi melalui dinding dada).
k) Ditemukannya ketidaknormalan pada hasil AGD.
l) Terdapat perubahan pada frekuensi, ritme, dan kedalaman pernafasan.
m) Kesadaran dapat menurun akibat perluasan infeksi menjadi sepsis
B. Diagnosis Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya
eksudat pada alveoli akibat infeksi
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam
alveoli.
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar-capiler
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologikal
Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik.
Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, mual muntah.
Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan
kognitif dan neuromuscular ditandai dengan pasien tidak mampu
melakukan ADL
Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
kesadaran
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan
aliran darah ke otak dan penurunan suplai O2 ke serebral ditandai
dengan penurunan kesadaran, adanya riwayat kejang.
Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan faktor metabolik
tubuh
PK: Sepsis
C. Intervensi Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya eksudat
pada alveoli akibat infeksi
Tujuan:
Setelah diberikan askep selama ... x ... jam, diharapkan bersihan jalan
nafas klien kembali efektif dengan kriteria hasil:
Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan
napas)
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 =
no deviation from normal range)
- Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal
range)
- Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal
range)
- Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no
deviation from normal range)
- Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none)
Intervensi:
Respiratory monitoring
1) Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
Rasional: mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam
menetukan intervensi yang akan diberikan.
2) Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot
aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal
Rasional: menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi
dan menetukan intervensi yang akan diberikan.
3) Monitor suara napas tambahan
Rasional: suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan
kepatenan jalan napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap
kecukupan pertukaran udara.
4) Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas
kussmaul, napas cheyne-stokes, apnea, napas biot's dan pola ataxic
Rasional: mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan
keefektifan pola napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
Airway suctioning
5) Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction
Rasional: waktu tindakan suction yang tepat membantu melapangan jalan
nafas pasien
6) Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction
Rasional : Mengetahui adanya suara nafas tambahan dan kefektifan
jalan nafas untuk memenuhi O2 pasien
7) Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction
Rasional : memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai indikasi
kenapa dilakukan tindakan suction
8) Gunakan universal precaution, sarung tangan, goggle, masker
sesuai kebutuhan
Rasional : untuk melindungai tenaga kesehatan dan pasien dari
penyebaran infeksi dan memberikan pasien safety
9) Gunakan alat disposible steril setiap melakukan tindakan
suction trakea
Rasional: jalan nafas merupakn area steril sehingga alat digunkan
juga steril untuk mencegah penularan infeksi.
10) Pilihlah selang suction dengan ukuran setengah dari diameter
endotrakeal, trakheostomy, atau saluran nafas pasien
Rasional: penggunaan dimater yang lebih kecil agar tidak menyumbat
jalan nafas dan memberikan ruang agar pasien mampu melakukan
respirasi
11) Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (80-100 mmHg
pada dewasa)
Rasional : aliran tinggi bisa mencederai jalan nafas
12) Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan SvO2) dan status
hemodinamik (MAP dan irama jantung) sebelum, saat, dan setelah
suction
Rasional : Mengetahui adanya perubahan nilai SaO2 dan satus
hemodinamik, jika terjadi perburukan suction bisa dihentikan.
13) Lakukan suction pada oropharing setelah selesai suction pada
trakea
Rasional : melancarkan jalan nafas sehingga SaO2 menjadi optimal
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam
alveoli.
Tujuan:
Setelah diberikan askep selama ... x ... jam diharapkan pola napas
klien efektif dengan kriteria hasil:
Status pernapasan: ventilasi
- Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal
range)
- Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no
deviation from normal range)
- Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from
normal range)
Tanda-tanda vital
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no
deviation from normal range)
Intervensi :
Monitoring respirasi
a) Pantau RR, irama dan kedalaman pernapasan klien.
Rasional : Ketidakefektifan pola napas dapat dilihat dari
peningkatan atau penurunan RR, serta perubahan dalam irama dan
kedalaman pernapasan
b) Pantau adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi
dinding dada pada klien
Rasional : Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding
dada menunjukkan terjadi gangguan ekspansi paru
Memfasilitasi ventilasi
a) Berikan posisi semifowler pada klien.
Rasional : Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan
toleransi tubuh untuk inspirasi dan ekspirasi.
b) Pantau status pernapasan dan oksigen klien.
Rasional : Kelainan status pernapasan dan perubahan saturasi O2
dapat menentukan indikasi terapi untuk klien
c) Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi
Rasional : Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk
mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan status
respirasi.
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-
capiler
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ...jam diharapkan
gangguan pertukaran gas dapat diatasi dengan kriteria hasil:
- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
- Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)
- RR= 16-20 x/menit
- AGD klien dalam batas normal (Ph = 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 ; HCO3 =
22-26 ; BE = -2 - +2 ; PO2 = 80-100 ; SaO2 = 95-100%)
Intervensi :
Airway Management
a) Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu.
Rasional :Untuk memperlancar jalan napas klien.
b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
Rasional : Memaksimalkan posisi untuk meningkatkan ventilasi klien.
c) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
Rasional : Menghilangkan obstruksi jalan napas klien.
d) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
Rasional : Memantau kondisi jalan napas klien.
Respiratory Monitoring
a) Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi.
Rasional : Mengetahui karakteristik napas klien.
b) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Rasional : Penggunaan otot bantu pernapasan menandakan perburukan
kondisi klien.
c) Lakukan pemeriksaan AGD pada klien.
Rasional : Pemantauan AGD dapat menunjukkan status respirasi dan
adanya kerusakan ventilasi klien.
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologikal
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ... jam diharapkan
nyeri terkontrol dengan kriteria hasil :
- Klien melaporkan nyeri terkontrol
- Klien mampu mengenali onset nyeri
- Dapat mengggunakan tekni non analgesik untuk mengurangi nyeri
Intervensi :
Pain Management :
1. Kaji intervensi nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, onset, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
Rasional : Mengetahui karakteristik unutk menentukan intervensi yang
sesuai.
2. Observasi ketidaknyamanan secara non verbal
Rasional : Mengetahui nyeri yang tidak dikeluhkan dan menentukan
intervensi yang sesuai.
3. Diskusikan dengan klien faktor-faktor yang dapat mengurangi
nyeri klien.
Rasional : Membantu dalam mengurangi nyeri klien.
4. Kolaboratif pemberian analgetik
Rasional : Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan klien
Progressive Muscle Relaxation :
5. Setting tempat yang nyaman
Rasional : Untuk mendukung terapi yang akan dilakukan
6. Bantu klien mencari posisi yang nyaman
Rasional : Meningkatkan efek relaksasi
7. Ajarkan gerakan relaksasi otot progresif
Rasional : Menyebabkan relaksasi pada otot-otot dan mengurangi nyeri
yang dirasakan
8. Evaluasi respon relaksasi klien setelah diberikan terapi
Rasional : Mengetahui efektifitas terapi yang diberikan dalam
mengurangi nyeri.
Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik.
Tujuan :
Setelah diberikan askep selama ... x ... jam, klien diharapkan panas
badan klien berkurang dengan kriteria hasil:
- Suhu badan pasien normal
- Pasien tidak mengalami komplikasi yang berhubungan.
Intervensi :
1) Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil/
diaphoresis
Rasional : Suhu 38,90 – 41,10 menunjukkan proses penyakit infeksius
akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis, misalnya kurva
demam lanjut berakhir lebih dari 24 jam menunjukkan pneumonia
pneumotokal, demam scarlet atau tifoid; demam remiten menunjukkan
infeksi paru; kurva intermiten atau demam yang kembali normal sekali
dalam periode 24 jam menunjukkan episode septic, endokarditis
septic, atau TB. Menggigil sering mendahului puncak suhu.
2) Pantau suhu lingkungan, batasi/ tambahkan linen tempat tidur sesuai
indikasi
Rasional : Suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk
mempertahankan suhu mendekati normal.
3) Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alcohol
Rasional : Dapat membantu mengurangi demam.
4) Kolaborasi pemberian antipiretik, misalnya ASA (aspirin),
asetaminofen (Tylenol).
Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya
pada hipotelamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam
membatasi pertumbuhan organism dan meningkatkan autodestruksi dari
sel-sel yang terinfeksi.
Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ... jam diharapkan
perfusi jaringan perifer klien adekuat dengan kriteria hasil :
Tissue Perfusion : Peripheral
Suhu pada ekstremitas (5= no deviation from normal range)
Kekuatan nadi kaki (5= no deviation from normal range)
CRT (5= no deviation from normal range, <2 detik)
Tekanan darah sitolik (5= no deviation from normal range)
Tekanan darah diastolik (5= no deviation from normal range)
Tissue Integrity : Skin
Sensasi (not compromised : 5)
Elastisitas (not compromised : 5)
Intervensi :
Ciculation Precaution
1) Melakukan pemeriksaan sirkulasi periferal secara komprehensif,
seperti: mengecek nadi perifer, edema, CRT, warna, dan temperatur
pada ekstremitas
Rasional: Untuk mengetahui perkembangan status pefusi di jaringan
perifer
2) Auskultasi frekuensi dan irama jantung. Catat terjadinya bunyi
jantung ekstra.
Rasional : Takikardia sebagai akibat hipoksemia dan kompensasi
upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan. Gangguan irama
berhubungan dengan hipoksemia, ketidakseimbangan elektrolit, dan /
peningkatan regangan jantung kanan. Bunyi jantung ekstra, misalnya
S3 dan S4 terlihat sebagai peningkatan kerja jantung / terjadinya
dekompensasi.
3) Observasi perubahan status mental
Rasional : Gelisah, bingung, disorientasi, dan/ atau perubahan
sensori/ motor dapat menunjukkan gangguan aliran darah, hipoksia,
atau cedera vaskuler cerebral (CSV) sebagai akibat emboli sistemik.
4) Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa
Rasional : Kulit pucat atau sianosis, kuku, membrane bibir atau
lidah; atau dingin, burik menunjukkan fase kontriksi perifer
(shock) dan / atau gangguan darah sistemik.
5) Tinggikan kaki/ telapak bila di tempat tidur/ kursi. Dorong pasien
untuk latian kaki dengan fleksi/ ekstesi kaki pada pergelangan
kaki. Hindari penyilangkan kaki dan duduk atau berdiri terlalu
lama. Pakai/ tunjukkan bagaimana menggunakan atau melepas stocking
bila digunakan.
Rasional : Tindakan ini dilakukan untuk menurunkan stasis vena
dikaki dan pengumpulan darah pada vena pelvis untuk menurunkan
resiko pembentukan thrombus.
Periphereal Sensation Management
1. Monitor penggunaan thrombophlebitis dan penggunaan thrombosis
Rasional: pengguaan tanpa pemantauan menyebabkan terjadinya
penurunan cairan berlebih.
2. Diskusikan dengan klien mengenai sensasi dan perubahan sensasi
Rasional: memantau kondisi atau keluhan yang dialami klien.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, mual muntah.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x ... jam diharapkan
kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil :
a. Status nutrisi:
- Masukan nutrisi adekuat (skala 5 = no deviation from normal range)
- Masukan makanan dalam batas normal (skala 5 = no deviation from
normal range)
b. Status nutrisi : masukan nutrisi:
- Masukan kalori dalam batas normal (skala 5 = totally adekuat)
- Nutrisi dalam makanan cukup mengandung protein, lemak, karbohidrat,
serat, vitamin, mineral, ion, kalsium, sodium (skala 5 = totally
adekuat)
c. Status nutrisi : hitung biokimia
- Serum albumin dalam batas normal (3,4-4,8 gr/dl) (skala 5 = no
deviation from normal range)
- Berat badan dapat dipertahankan / Tidak terjadi penurunan berat
badan (skala 5 = no deviation from normal range)
Intervensi :
Nutrition therapy
a. Mengindikasikan pemberian terapi nutrisi parenteral (NGT).
Rasional : Membantu pemenuhan asupan nutrisi yang adekuat.
b. Monitor makanan/cairan yang dimakan dan hitung asupan kalori tiap
hari dengan tepat.
Rasional : Mengetahui perkembangan makan/minum klien sesuai
kebutuhan.
c. Monitor ketepatan diet order yang sesuai dengan kebutuhan nutrisi
klien.
Rasional : Mencegah klien mendapat asupan yang tidak sesuai dengan
prosedur.
d. Jaga kebersihan mulut.
Rasional : Menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan nafsu makan
e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Rasional :Untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
sesuai dengan kebutuhan klien
Fluid/ electrolyte management
a. Monitor abnormal serum elektrolit klien.
Rasional : Membantu memberikan terapi yang tepat sesuai kebutuhan.
b. Berikan intravenous infusion sesuai indikasi.
Rasional : Membantu menambah cairan/elektrolit tubuh bila asupan
oral tidak memenuhi kebutuhan.
Penanganan berat badan:
a. Timbang berat badan klien secara teratur.
Rasional : Dengan memantau berat badan klien dengan teratur dapat
mengetahui kenaikan ataupun penurunan status gizi.
b. Pantau konsumsi kalori harian.
Rasional : membantu mengetahui masukan kalori harian klien
disesuaikan dengan kebutuhan kalori sesuai usia.
c. Pantau hasil laboratorium, seperti kadar serum albumin, dan
elektrolit.
Rasional : kadar albumin dan elektrolit yang normal menunjukkan
status nutrisi baik. Sajikan makanan dengan menarik.
Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan tonus otot
akibat kerusakan neuromuscular dan imobilisasi di tandai dengan pasien
tidak mampu melakukan ADL
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ... jam diharapkan
perawatan diri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil :
Self care : bathing
- Wajah klien dalam keadaan bersih (skala 5= not compromised)
- Tubuh klien dalam keadaan bersih (skala 5= not compromised)
- Bagian perineal klien dalam keadaan bersih (skala 5= not
compromised)
- Tubuh klien dalam keadaan kering (skala 5= not compromised)
Self care : dressing
- Klien memakai baju (skala 5= not compromised)
- Baju klien selalu diganti saat dimandikan (skala 5= not
compromised)
Self care : eating
- Pasien mendapat intidake makanan (skala 5= not compromised)
- Pasien mendapat intidake cairan (skala 5= not compromised)
Self care : oral hygiene
- Mulut, gusi, dan lidah dalam keadaan bersih (skala 5 = not
compromised)
- Gigi dan sela-sela gigi dalam keadaan bersih (skala 5 = not
compromised)
- Perawatan mulut dan gigi secara teratur (skala 5 = not compromised)
Self care : hygiene
- Kuku kaki pasien terawat (skala 5 = not compromised)
- Kuku tangan pasien terawat (skala 5 = not compromised)
- Hidung dan telinga dalam keadaan bersih (skala 5 = not compromised)
Intervensi :
Bathing
1) Mandikan klien dengan temperatur air yang nyaman.
Rasional: Mencegah klien menggigil dan memberikan rasa nyaman pada
klien.
2) Bantu bersihkan daerah perianal sesuai kebutuhan
Rasional: Mencegah terjadinya infeksi pada daerah perianal.
3) Berikan salep dan cream pelembab pada daerah kulit yang kering.
Rasional: Memberikan rasa nyaman dan membantu dalam pencegahan
timbulnya penyakit kulit.
4) Monitor keadaan kulit selama memandikan.
Rasional: Mengkaji keadaan kulit dan membantu dalam pencegahan
timbulnya penyakit kulit
5) Monitor kemampuan fungsional selama memandikan.
Rasional: Membantu dalam merencanakan pemenuhan kebutuhan secara
individual selanjutnya.
Self-care Assistance:bathing/hygiene
1) Monitor dan bantu kebersihan kuku dan mulut klien.
Rasional : Meminimalkan kotidak mikroorganisme ke dalam tubuh
2) Fasilitasi pasien melakukan oral higiene
Rasional: Memenuhi kebutuhan pasien dalam oral higiene
3) Fasilitasi pasien untuk mandi
Rasional: Memenuhi kebutuhan pasien dalam mandi
Self care assistance : dressing/grooming
1) Bantu klien memakai pakaian
Rasional: memfasilitasi pasien saat pasien tidak mampu melakukan
sendiri
2) Sisir rambut pasien sesuai kebutuhan
Rasional: memenuhi kebutuhan berhias pasien
Self care assistance : feeding
1) Identifikasi menu diet pasien
Rasional: Mengetahui program diet yang sedang diberikan kepada
pasien dan membantu pasien memlh menu sesuia selera dan tidak
bertentangan dengan diet
2) Bantu klien dalam hal makan
Rasional: memenuhi kebutuhan makan klien
Nail care
1) Bantu membersihkan kuku pasien
Rasional: memenuhi kebutuhan perawatan kuku dan mencegah infeksi
karena kuku yang kotor
2) Monitor perubahan kuku pasien
Rasional: perubahan kuku mengindikasikan pasien tidak melakukan
perawatan secara adekuat
Oral Health Promotion
1) Monitor mukosa oral pada bagian dasar secara teratur
Rasional: memantau kebersihan dan adanya iritasi mukosa
2) Bantu klien untuk menggosok gigi dan membersihkan mulut
Rasional: memenuhi kebutuhan perawatan mulut serta mencegah infeksi
3) Berikan minyak untuk melembabkan mukusa oral dan bibir sesuai
kebutuhan
Rasional: melembabkan mukosa sehingga mencegah iritasi
Perineal Care
1) Bantu perawatan perineal klien
Rasional : membantu pasien mendapatkan perawatan perineal untuk
menjaga kebersihan
2) Pertahankan perineal tetap kering
Rasonal: perineal yang basah atau lembab tempat berkembangannya
mikroorganisme
3) Bersihkan perineal secara menyeluruh dengan waktu yang teratur
Rasional: pembersihan secara rutin dan teratur membantu perineal
tetap bersih
Nutrition Management
1) Kolaborasi dengan ahli gisi mengenai jumlah kalori, jenis nutrisi
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
Rasional: Kolaborasi dengan ahli gisi membantu menentukan kebutuhan
nutrisi pasien dengan tepat
2) berikan asupan kalori sesuai anjuran atau kebutuhan tubuh melalui
NGT
Rasional: asupan kalori memberikan energi kepada pasien dan membantu
memperbaiki sel-sel yang rusak
3) Monitor dan catat asupan nutrisi dan kalori
Rasional: asupan nutri dan kalori yang adekuat mempercepat proses
kesembuhan pasien
4) Timbang pasien dengan tepat secar teratur
Rasioanal: perubahan berat badan mengindikasikan status nutrisi
pasien
Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
kesadaran
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ...jam diharapkan
tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria hasil:
Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa
- Elastisitas kulit dapat dipertahankan (skala 5 = not compremised)
- Integritas kulit utuh (skala 5 = not compremised)
- Tidak ada lesi kulit (skala 5 = none)
- Tidak ada eritema eritema (skala 5 = none)
Intervensi:
Pencegahan Ulkus Dekubitus
1) Gunakan alat pengkajian untuk memonitor risiko ulkus dekubitus
seperti Braden scale/Norton scale
Rasional: Alat pengkajian membantu dalam mengetahui risiko klien
mengalami dekubitus
2) Catat status kulit klien setiap hari
Rasional: Perubahan status kulit merupakan salah satu indikator yang
mengidentifikasikan ulkus dekubitus
3) Hilangkan kelembaban berlebih pada kulit, hasil dari pengeluaran
keringat, drainase pada luka, inkontinensia alvi dan inkontinensia
urine
Rasional: Kelembaban yang berlebih mempercepat terjadinya proses
kerusakan pada kulit.
4) Berikan barier perlindungan seperti krim atau bahan penyerap seperi
pad.
Rasional : Untuk mengurangi kelembaban berlebih.
5) Inspeksi kulit di sekitar tulang yang menonjol dan tekanan lain
ketika reposisi dilakukan kurang dalam sehari.
Rasional: Tulang yang menonjol paling rentan menyebabkan luka pada
kulit sehingga pengkajian penting dilakukan untuk mengetahui risiko
dekubitus.
6) Jaga tempat tidur tetap bersih, kering dan tidak mengkerut.
Rasional: Meminimalkan risiko cedera pada kulit.
7) Hindari penggunaan air panas ketika mandi dan gunakan sabun yang
lembut.
Rasional: Penggunaan air panas dapat merusak integritas kulit, sabun
yang lembut meminimalkan iritasi pada kulit.
8) Pastikan klien mendapatkan intidake yang adekuat seperti cairan,
protein, vitamin B, vitamin C, dan kalori.
Rasional: Pemberian protein dapat membantu regenerasi sel-sel yang
rusak. Cairan menjaga status hidrasi dan elastisitas kulit, vitamin
dan kalori membantu mempertahankan integritas kulit.
Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan
aliran darah ke otak dan penurunan suplai O2 ke serebral ditandai
dengan penurunan kesadaran, adanya riwayat kejang.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ...jam diharapkan
tercapai keefektifan perfusi jaringan serebral, dengan kriteria hasil:
Tissue perfusion : Cerebral (Perfusi jaringan serebral)
- Tekanan darah sistolik normal (120 mmHg) (skala 5 = no deviation
from normal range)
- Tekanan darah diastolik normal (80 mmHg) (skala 5 = no deviation
from normal range)
- Tidak ada sakit kepala (skala 5 = none)
- Tidak ada agitasi (skala 5 = none)
- Tidak ada syncope (skala 5 = none)
- Tidak ada muntah (skala 5 = none)
Seizure Control
- Pasien tidak mengalami kejang (skala 5 = Consistenly Demonstrated)
- Lingkungan sekitar pasien dalam keadaan aman (skala 5 = Consistenly
Demonstrated)
Intervensi :
Cerebral Perfusion Promotion
1) Pantau tingkat kerusakan perfusi jaringan serebral, seperti status
neurologi dan adanya penurunan kesadaran.
Rasional: kegagalan perfusi jaringan serebral dapat mempengaruhi
status neurologi dan tingkat kesadaran klien.
2) Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala yang
tepat (0, 15, atau 30 derajat) dan monitor respon klien terhadap
posisi tersebut.
Rasional : posisi yang tepat dapat membantu memperlancar aliran
darah ke otidak sehingga nutrisi dan O2 ke otidak adekuat.
3) Monitor status respirasi (pola, ritme, dan kedalaman respirasi;
PO2, PCO2, PH, dan level bikarbonat)
Rasional : status respirasi dapat menjadi indikator keadekuatan
perfusi oksigen ke otidak.
4) Monitor nilai lab untuk perubahan dalam oksigenasi
Rasional: oksigenasi yang tidak adekuat dapat menurunkan perfusi
oksigen ke otidak.
Oxygen Therapy
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas.
Rasional: mempertahankan kepatenan jalan napas bertujuan untuk
mencegah terputusnya aliran oksigen ke otidak sehingga mencegah
terjadinya hipoksia jaringan otidak.
2) Monitor aliran oksigen.
Rasional: untuk mempertahankan masukan oksigen adekuat sesuai
dengan kebutuhan.
Vital Signs Monitoring
1) Monitor tanda-tanda vital
Rasional: memonitor tanda-tanda vital penting untuk mengetahui
keadaan umum dan status keefektifan perfusi jaringan.
2) Ukur tekanan darah setelah klien mendapatkan medikasi/terapi.
Rasional: pengukuran tekanan darah setelah mendapatkan
terapi/medikasi penting untuk mengetahui keefektifan terapi.
Seizure management
1) Monitor secara langsung mata dan kepala selama kejang
Rasional: pada stroke hemoragik pemantaun mata dan kepala penting
apa adanya perburukan kondisi pasien
2) Monitor status neurologik
Rasional: satus neurologik pasien membrikan gamabran seizure dan
dapat memberikan intervensi yang tepat
3) Monitor TTV
Rasional: perubahan TTV menunjukan adanya perbaikan atau perburukan
kondisi pasien
4) Dokumentasikan informasi tentang kejadian kejang
Rasional: pendokumentasian penting untuk memantau status
perkembangan neurologi pasien
5) Berikan antikonvulsan Phenytoin 3x100 mg/IV dan neuroprotektor
Citicolin 3x250 mg/IV
Rasional: Phenytoin cenderung menstabilkan ambang kejang terhadap
kepekaan yang berlebihan yang disebabkan oleh rangsangan berlebihan
atau perubahan-perubahan lingkungan yang dapat mengurangi derajat
membran terhadap Natrium termasuk pengurangan potensiasi pasca
tetanik pada sinap. Citicolin juga memperbaiki fungsi kognitif
dengan cara meningkatkan kadar kolin.
Seizure Precaution
1) Hindarkan barang-barang yang berbahaya dari sekitar pasien
Rasional: arang-barang yang berbahaya bisa digunakan untuk
mencederai diri pasien
2) Jaga ikatan di samping tempat tidur
Rasional: memberikan keamanan bagi pasien dan tidak menimbulkan
risio jatuh
3) Pasang tiang pengaman
Rasional: memberikan pengaman sehingga pasien tidak cedera
4) Gunkan paddle pada sisi tempat tidur
Rasional: menghidari timbulnya cedera pada pasien
Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot-otot
pernafasan
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x ...jam diharapkan
status ventilasi klien dapat dipertahankan, dengan kriteria hasil:
Mechanical ventilation response: adult
- RR 16x-20x/menit (skala 5 = no deviation from normal range)
- FiO2 (skala 5 = no deviation from normal range)
- PO2 80-100 (skala 5 = no deviation from normal range)
- pCO2 35-45 (skala 5 = no deviation from normal range)
- PH 7,35-7,45 (skala 5 = no deviation from normal range)
- SaO2 80-100% (skala 5 = no deviation from normal range)
Intervensi:
1) Monitor adanya kelemahan otot-otot respirasi
Rasional : Kelemahan otot-otot respirasi akan menurunkan status
pernafasan klien
2) Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain dalam pemilihan mode
ventilator
Rasional : Pemilihan mode yang tepat akan menurunkan komplikasi
pernafasan lebih lanjut pada klien
3) Monitor pengaturan ventilator secara rutin
Rasional : Pengaturan secara rutin akan menunjukkan hasil yang tepat
dan sesuai dengan kebutuhan serta kondisi klien
4) Pastikan alarm ventilator berfungsi
Rasional : Sebagai tanda penunjuk adanya perubahan kondisi klien
yang mendadak dan memerlukan intervensi segera
5) Berikan agen untuk paralisis otot, sedatif, dan analgetik golongan
narkotik secara tepat
Rasional : Untuk mencegah adanya perlawanan antara pernafasan normal
klien dengan pengaturan ventilator serta untuk memberikan kenyamanan
bagi klien.
6) Lakukan fisiotherapi dada secara tepat
Rasional : Fisioterapi dada dapat membantu mengeluarkan dahak atau
sekret dalam saluran nafas klien
7) Lakukan suction secara berkala
Rasional : Mengurangi timbunan sputum atau sekret pada saluran nafas
klien
8) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
Rasional : untuk mempertahankan status metabolisme klien
9) Lakukan oral care secara rutin
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi akibat pemasangan ventilator
dan menjaga hygine klien selama imobilisasi
10) Monitor efek ventilator terhadap perubahan status oksigenasi
Rasional : Mengetahui kondisi dan status ventilasi klien
11) Kolaborasi dengan dokter dalam penggunaaan dukungan PEEP
Rasional : Untuk mengurangi hipoventilasi alveoli
12) Monitor perkembangan kondisi klien terhadap pengaturan ventilator
dan lakukan perubahan yang sesuai dan tepat
Rasional : Perubahan status kondisi klien akan memperngaruhi
perubahan mode ventilator
13) Hentikan pemberian makan melalui NGT saat suction dan 30 sampai 60
menit sebelum fisioterapi dada
Rasional : Mencegah terjadinya risiko aspirasi
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta,
EGC, 2002
Doenges, E. Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Ed. 3. EGC :
Jakarta.
Khaidirmuhaj.blogspot.com/2009/03/askep-bronchopneumonia
Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika : Jakarta
Nursecerdas.wordpress.com/2009/05/02/askep-anak-dengan-pneumonia/)
http://medicastore.com/penyakit/441/Pneumonia_radang_paru.html
