LP batu saluran kemih Dalam kehidupan manusia dibutuhkan keadaan yang seimbang (homeostasis) yang dilakukan oleh organ tubuh kita, salah satunya adalah ginjal. Ginjal merupakan organ vital yang berperan dalam mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstrasel dalam batas-batas normal. Bila fungsi ginjalterganggu, ginjalterganggu, maka akan timbul ketidak- seimbangan yang salah satu akibatnya akan timbul batu. Batu perkemihan dapat timbul pada be rbagai tingkat dari sistem perkemihan (ginjal, ureter dan kandung kemih). Bila terjadi pada kandung kemih dapat menyebabkan penyumbatan dan pengosongan kandung kemih tidak sempurna, sehingga dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada ginjal. Insiden terbentuknya batu menurut A. Suwito mendapatkan angka prevalensi batu salura n kencing 51,9/10.000 penduduk. Pada pria lebih banyak ditemukan batu ureter dan buli-buli sedangkan pada wanita lebih sering ditemukan batu ginjal. Terbentuknya batu dapat dipe ngaruhi oleh faktor intristik seperti : usia, jenis kelamin, ras, dan oleh f aktor ekstristik seperti: lokasi geografis, pekerjaan, iklim, ekonomi. Puncak insiden terjadi pada usia 30 – 50 tahun. Gejala awal terbentuknya batu jarang dirasakan oleh penderita, mungkin hanya perubahan dalam pola perkemihan, namun bila tidak ditindaklanjuti maka dapat menimbulkan keadaan yang parah, seperti nyeri yang hebat, terjadi penyumbatan saluran kemih bahkan terjadi kerusakan ginjal. Peran perawat dalam hal ini adalah membe rikan penyuluhan tentang: pencegahan terjadinya batu, seperti mengkonsumsi cairan dalam jumlah banyak (3 – 4 liter/hari), diit yang seimbang/sesuai dengan jenis batu yang ditemukan, aktivitas yang cukup serta segera memeriksakan diri bila timbul keluhan pada saluran kemih agar dapat segera ditangani. Bagi penderita yang mengalami batu pada kandung kemih agar selalu menjaga kesehatannya agar tidak terjadi pembentukan batu yang baru pada kandung kemih.
TUJUAN PENULISAN Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah: 1. Untuk memperdalam anatomi fisiologi penyakit batu saluran kemih yang merupakan dasar pengkajian dan intervensi keperawatan. 2. Memperoleh dasar atau acuan dalam merawat pasien yang menderita batu saluran kemih,serta memberikan asuhan keperawatan yang tepat sesuai dengan konsep -konsep yang diperoleh dari perkuliahan dan literatur.
3. Sebagai salah satu syarat dari mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV (DKA 303). C.
METODE PENULISAN
Dalam penulisan makalah ini, kelompok menggunakan metode dengan studi kepustakaan yaitu menggunakan beberapa literatur yang digunakan sebagai referensi. D.
SISTEM MATIKA PENULISAN Sistematika penulisan makalah ini diawali dengan BAB I Pendahuluan yang berisi tentang: Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Metode Penulisan dan Sistematika Penulisan. BAB II Tinjauan Teoritis yang terdiri dari: Konsep Dasar dan Konsep Asuhan Keperawatan. Dalam konsep dasar medik berisi tentang definisi, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, patoflow diagram, tes diagnostik, penatalaksanaan dan komplikasi. Pada konsep dasar asuhan keperawatan dibahas mengenai pengkajian, diagnosa keperawatan dan rencana keperawatan, dischar planning, dan diakhiri dengan Daftar Pustaka.
TINJAUAN TEORITIS BATU SALURAN KEMIH A. KONSEP DASAR MEDIK 1. Pengertian Batu saluran kemih adalah adanya batu di traktus urinarius. (ginjal, ureter, atau kandung kemih, uretra) yang membentuk kristal; kalsium, oksalat, fosfat, kalsium urat, asam urat dan magnesium.(Brunner & Suddath,2002). Batu saluran kemih atau Urolithiasis adalah adanya batu di dalam saluran kemih. (Luckman dan Sorensen) Dari dua definisi tersebut diatas saya mengambil kesimpulan bahwa batu saluran kemih adalahadanya batu di dalam saluran perkemihan yang meliputi ginjal,ureter,kandung kemih dan uretra. 2.
a.
b. c.
d. e.
f.
Etiologi Penyebab terbentuknya batu saluran kemih sampai saat ini belum diketahui pasti, tetapi ada beberapa faktor predisposisi terjadinya batu pada saluran kemih yaitu: Infeksi Infeksi saluran kencing dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu saluran kemih . Infeksi bakteri akan memecah ureum dan membentuk amonium yang akan mengubah pH urine menjadi alkali. Stasis dan Obstruksi urine Adanya obstruksi dan stasis urine akan mempermudah pembentukan batu saluran kemih. Ras Pada daerah tertentu angka kejadian batu saluran kemih lebih tinggi daripada daerah lain, Daerah seperti di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. Keturunan Air minum Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum air akan mengurangi kemungkinan terbentuknya batu ,sedangkan kurang minum menyebabkan kadar semua substansi dalam urine meningkat Pekerjaan Pekerja keras yang banyak bergerak mengurangi kemungkinan terbentuknya batu daripada pekerja yang lebih banyak duduk.
g.
Suhu Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyak mengeluarkan keringat sedangkan asupan air kurang dan tingginya kadar mineral dalam air minum meningkatkan insiden batu saluran kemih h. Makanan Masyarakat yang banyak mengkonsumsi protein hewani angka morbiditasbatu saluran kemihberkurang. Penduduk yang vegetarian yang kurang makan putih telur lebih sering menderitabatu saluran kemih ( buli-buli dan Urethra ). 3.
a. 1) 2) 3) 4) b. 1) 2) 3) 4) 5) 4.
Anatomi Ginjal Ginjal adalah bagian utama dari sistem perkemihan yang juga masuk didalamnya ureter, kandung kemih dan uretra. Ginjal terletak pada rongga abdomen posterior, dibelakang peritonium diarea kanan dan kiri dari kolumna vertebralis. Ginjal d ipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Pada orang dewasa normal panjangnya 12 – 13 cm, lebar 6 cm dan beratnya antara 120 -150 gram. Setiap ginjal memiliki korteks dibagian luar dan di bagian dalam yang terbagi menjadi piramide-piramide. Pada setiap piramide membentuk duktus papilaris yang selanjutnya menjadi kaliks minor, kaliks mayor dan bersatu membentuk ginjal tempat terkumpulnya urine. Ureter menghubungkan ginjal dengan kandung kemih. Garis-garis yang terlihat pada piramide disebut nefron yang merupakan satuan fungsional ginjal. Setiap ginjal terdiri dari satu juta nefron. Setiap nefron terdiri atas glomerulus yang merupakan lubang-lubang yang terdapat pada piramide-piramide renal, membentuk simpul dan kapiler badan satu mulpigli, kapsul bowman, tubulus proximal, ansa henle dan tubulus distal. Ureter menghubungkan pelvis ginjal dengan kandung kemih. Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya 10 – 12 inc. Ureter berfungsi menyalurkan urin ke kandung ke mih. Kandung kemih mempunyai tiga muara. Dua maura ureter dan satu muara uretra. Kandung kemih sebagai tem pat menyimpannya urin dan mendorong urin untuk keluar. Uretra adalah saluran kecil yang berjalan dari kandung kemih sampai ke luar tubuh ya ng disebuat meatus uretra.
Fungsi ginjal: Fungsi ekskresi Mempertahankan osmolaritas plasma sekitar 285 cm osmol dengan mengubag ekskresi air. Mempertahankan kadar masing-masing elektrolit plasma dalam rentang normal. Mempertahankan pH plasma dengan mengeluarkan kelebihan dan membentuk kembali Hco3. Mengekskresikan produk ahkir nitrogen dan metabolisme protein terutama urea, asam urat dan kretinin. Fungsi non ekskresi Menghasilkan renin, penting untuk mengatur tekanan darah. Menghasilkan eritropoitin, faktor penting dalam stimulasi produksi sel darah merah dan sumsum tulang. Metabolisme vitamin D menjdai bentuk aktifnya. Degradasi insulin. Menghasilkan prostaglandin. Patofisisiologi Mekanisme terbentuknya batu pada saluran kemih atau dikenal dengan urolithiasis belum diketahui secara pasti. Namun demikian ada beberapa faktor predisposisi terjadinya batu antara lain: peningkatan konsentrasi larutan urin akibat dari intake cairan yang kurang serta peningkatan bahan-bahan organik akibat infeksi saluran kemih atau statis urin menjadikan sarang untuk pembentukan batu. Supersaturasi elemen urin seperti kalsium, fosfat dan faktor lain yang mendukung terjadinya batu meliputi: pH urin yang berubah menjadi asam, jumlah casiran urin. Masalahmasalah dengan metabolisme purin mempengaruhi pembentukan batu asam urat. pH urin juga mendukung pembentukan batu. Batu asam urat dan cyscine dapat mengendap dalam urin yang alkalin, sedangkan batu oxalat tidak dipengaruhi oleh pH urin. Imobilisasi yang lama akan menyebabkan gerakan kalsium menuju tulang akan terhambat. Peningkatan serum kalsium akan menambah cairan yang akan diekskresikan. Jika cairan masuk tidak adekuat maka penumpukan atau pengendapan semakin bertambah dan pengendapan ini makin kompleks sehingga terjadi batu. Batu yang terbentuk dalam saluran kemih sangat bervariasi. Ada batu yang kecil, ada y ang besar. Batu yang kecil dapat lekuar lewat urin dan akan menimbulkan rasa nyeri, trauma pada saluran kemih dan akan tam pak darah dalam urin; sedangkan
batu yang besar dapat menyebabkan obstruksi saluran kemih yang menimbulkan dilatasi struktur, akibat dari dilatasi akan terjadi refluks urin dan akan menimbulkan terjadinya hidronefrosis karena dilatasi ginjal. Kerusakan pada srtuktur ginjal yang lama akan mengakibatkan kerusakan-kerusakan pada organ dalam ginjal sehingga terjadi gagal ginjal kronis karena ginjal tidak mampu melakukan fungsinya secara normal, yang mengakibatkan terjadinya penyakit gagal ginjal kronik yang dapat menyebabkan kematian. 5.
a. 1)
2) b. 1) 2) 3) 4) 5) c. 1) 2) 3) 4) d. 1) 2) a.
b.
c.
d.
6. a.
Tanda dan gejala Manifestasi klinis adanya batu dalam traktus urinarius tergantung pada adanya obstruksi, infeksi dan edema. Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi pielonefritis dan sintesis disertai menggigil, demam dan disuria, dapat terjadi iritasi batu yang terus menerus. Beberapa batu menyebabkan sedikit gejala, namun secara perlahan merusak unit fungsional (nefron) ginjal. Nyeri hebat dan ketidaknyamanan. Batu di ginjal Nyeri dalam dan terus menerus di area ko ntovertebral. Hematuri. Nyeri berasal dari area renal menyebar secara anterior dan pada wanita nyeri kebawah mendekati kandung kemih sedangkan pada pria mendekati testis. Mual dan muntah. Diare. Batu di ureter Nyeri menyebar kepaha dan genitalia. Rasa ingin berkemih namun hanya sedikit urin yang keluar. Hematuri akibat abrasi batu. Biasanya batu keluar secara spontan dengan diameter batu 0,5 – 1 cm. Batu di kandung kemih Biasanya menimbulkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan hematuri. Jika batu menimbulkan obstruksi pada leher kandung ke mih akan terjadi retensi urin. Teori terbentuknya batu Teori Intimatriks Terbentuknya BSK. memerlukan adanya substansi organik sebagai inti .Substansi ini terdiri dari mukopolisakarida dan mukoproptein A yang mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentukan batu. Teori Supersaturasi Terjadi kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urine seperti; sistin, santin, asam urat,kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya batu. Teori Presipitasi-Kristaliasi Perubahan pH urine akan mempengaruhi solubilitas substasi dalam urine .Urine yang bersifat asam akan mengendap sistin,santin,asam dan garam urat,urine alkali akan mengendap garam-garam fosfat.. Teori Berkurangnya faktor penghambat Berkurangnya faktor penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfatpolifosfat, sitrat magnesium, asam mukopolisakarida akan mempermudah terbentuknya batu saluran kemih.
Pemeriksaan Diagnostik. Urinalisa; warna mungkin kuning ,coklat gelap,berdarah,secara umum menunjukan SDM, SDP, kristal ( sistin,asam urat,kalsium oksalat), pH asam (meningkatkan sistin dan batu asam urat) alka li ( meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium fosfat), urine 24 jam :kreatinin, asam urat kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin mungkin meningkat), kultur urine menunjukan ISK, BUN/kreatinin serum dan urine; abnormal (tinggi pad a serum/rendah pada urine) sekunder terhadap tingginya batu obstruktif pada ginjal menyebabkan iskemia/nekrosis. b. Darah lengkap: Hb,Ht,abnormal bila psien dehidrasi berat atau polisitemia. c. Hormon Paratyroid mungkin meningkat bila ada gagal ginjal ( PTH. M erangsang reabsobsi kalsium dari tulang, meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine. d. Foto Rntgen; menunjukan adanya kalkuli atau perubahan anatomik pada area ginjal dan sepanjang ureter.
e.
IVP: memberikan konfirmasi cepat urolithiasis seperti penyebab nyeri, abdominal atau panggul.Menunjukan abnormalitas pada struktur anatomik (distensi ureter). f. Sistoureterokopi;visualiasi kandung kemih dan ureter dapat menunjukan batu atau ef ek obstruksi. g. USG ginjal: untuk menentukan perubahan obstruksi,dan lokasi batu.
2) 3) 4)
7. Therapy dan Penatalaksanaan medik a. Tujuan: Menghilangkan obstruksi Mengobati infeksi. Mencegah terjadinya gagal ginjal. Mengurangi kemungkinan terjadinya rekurensi (terulang kembali). Operasi dilakukan jika: Sudah terjadi stasis/bendungan. Tergantung letak dan besarnya batu, batu dalam pelvis dengan bendungan positif harus dilakukan operasi. Therapi Analgesik untuk mengatasi nyeri. Allopurinol untuk batu asam urat. Antibiotik untuk mengatasi infeksi. Diet Diet atau pengaturan makanan sesuai jenis batu yang ditemukan. Batu kalsium oksalat Makanan yang harus dikurangi adalah jenis makanan yang mengandung kalsium oksalat seperti: bayam, daun sledri, kacang-kacangngan, kopi, coklat; sedangkan untuk kalsium f osfat mengurangi makanan yang mengandung tinggi kalsium seperti ikan laut, kerang, daging, sarden, k eju dan sari buah. Batu struvite; makanan yang perlu dikurangi adalah keju, telur, susu dan daging. Batu cystin; makanan yang perlu dikurangi antara lain sari buah, susu, kentang. Anjurkan konsumsi air putih kurang lebih 3 -4 liter/hari serta olah raga secara teratur.
a. b. c. d. e.
8. Komplikasi: Obstruksi Hidronephrosis. Gagl ginjal Perdarahan. Pada laki-laki dapat terjadi impoten.
9.
Patoflowdaigram
1) 2) 3) 4) b. 1) 2) c. 1) 2) 3) d. 1)
B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. 1) 2) 3) 4) 5) 6) b. 1) 2) 3) 4) 5) 6) c. 1) 2) 3)
Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan Riwayat penyakit ginjal akut dan kronik. Riwayat infeksi saluran kemih. Pajanan lingkungan: zat-zat kimia. Keturunan. Alkoholik, merokok. Untuk pasien wanita: jumlah dan tipe persalinan (SC, forseps, penggunaan kontrasepsi). Pola nutrisi metabolik Mual, muntah. Demam. Diet tinggi purin oksalat atau fosfat. Kebiasaan mengkonsumsi air minum. Distensi abdominal, penurunan bising usus. Alkoholik Pola eliminasi Perubahan pola eliminasi: urin pekat, penurunan output. Hematuri. Rasa terbakar, dorongan berkemih.
4) 5) d. 1) 2) 3) e. 1) 2) f. 1) 2) 3) g. 1) h. 1) 2)
Riwayat obstruksi. Penurunan hantaran urin, kandung kemih. Pola aktivitas dan latihan Pekerjaan (banyak duduk). Keterbatasan aktivitas. Gaya hidup (olah raga). Pola tidur dan istirahat Demam, menggigil. Gangguan tidur akibat rasa nyeri. Pola persepsi kognitif Nyeri: nyeri yang khas adalah nyeri akut tidak hilang dengan posisi atau tindakan lain, nyeri tekan pada area ginjal pada palpasi Pengetahuan tentang terjadinya pembentukan batu. Penanganan tanda dan gejala yang muncul. Pola reproduksi dan seksual Keluhan dalam aktivitas seksual sehubungan dengan adanya nyeri pada saluran kemih. Pola persepsi dan konsep diri Perubahan gaya hidup karena penyakit. Cemas terhadap penyakit yang diderita.
i.
Pola mekanisme copying dan toleransi terhadap stres
1)
Adakah pasien tampak cemas
2)
Bagaimana mengatasi masalah yang timbul. 2. Diagnosa keperawatan Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul adalah ;
a.
Nyeri berhubungan dengan iritasi pada saluran kemih
b.
Perubahan pola eliminasi: urine berhubungan dengan obstruksi karena batu.
c.
Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
d.
Ketidakefektifan management regiment terapeutik tentang perawatan post operasi dan pencegahan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan/informasi
e.
Kecemasan berhubungan dengan tindakan invansif, pemeriksaan.
f.
Risiko tinggi disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan status kesehatan
g.
Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan stasis urine dan adanya batu pada ureter.
3.
Rencana tindakan keperawatan
a.
Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi pada saluran kemih Hasil yang diharapkan:
-
Pasien bebas dari rasa nyeri
-
Pasien tampak rileks, bisa tidur dan istirahat. Intervensi:
1.
Kaji karakteristik nyeri ( lokasi, lama, intensitas dan radiasi) Rasional: membantu mengevaluasi perkembangan dari obstruksi.
2.
Observasi tanda-tanda vital, tensi, nadi, cemas Rasional: nyeri hebat ditandai dengan peningkatan tekanan darah dan nadi.
3.
Jelaskan penyebab rasa nyeri Rasional: mengurangi kecemasan pasien.
4.
Ciptakan lingkungan yang nyaman Rasional: meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.
5.
Bantu untuk mengalihkan rasa nyeri: teknik napas dalam. Rasional: meningkatkan relaksasi dan mengurangi nyeri.
6.
Beri kompres hangat pada punggung Rasional: mengurangi ketegangan otot.
7.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik Rasional: analgetik menghilangkan rasa nyeri.
b.
Perubahan pola elminasi: urine berhubungan dengan inflamasi, obstruksi karena batu. Hasil yang diharapkan:
-
Pola eliminasi urine dan output dalam batas normal.
-
Tidak menunjukkan tanda-tanda obstruksi (tidak ada rasa sakit saat berkemih, pengeluaran urin lancar). Intervensi:
1.
Monitor intake dan output. Rasional: menginformasikan fungsi ginjal.
2.
Anjurkan untuk meningkatkan cairan per oral 3 – 4 liter per hari. Rasional: mempermudah pengeluaran batu, mencegah terjadinya pengendapan.
3.
Kaji karakteristik urine Rasional: adanya darah merupakan indikasi meningkatnya obstruksi/iritasi ureter.
4.
Kaji pola Bak normal pasien, catat kelainnya. Rasional: batu dapat menyebabkan rangsangan mervus yang menyebabkan sensasi untuk buang air kecil
c.
Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah. Hasil yang diharapkan:
-
Keseimbangan cairan adekuat
-
Turgor kulit baik Intervensi:
1.
Monitor intake dan output Rasional: membandingkan secara aktual dan mengantisipasi output yang dapat dijadika n tanda adanya renal stasis.
2.
Berikan intake cairan 3 – 4 liter per hari. Rasional: menjaga keseimbangan cairan untuk homeostasis.
3.
Monitor tanda-tanda vital, turgor kulit, membran mukosa. Rasional: dapat menunjukkan tanda-tanda dehidrasi.
4.
Berikan cairan intra vena sesuai intruksi dokter. Rasioanal: menjaga keseimbangan cairan bila intake per oral kurang.
5.
Kalau perlu berikan obat anti enemik. Rasional: mengurangi mual dan muntah.
d.
Ketidakefektifan management regiment terapeutik tentang perawatan post operasi dan pencegahan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan/informasi Hasil yang diharapkan:
-
Pasien mengungkapkan proses penyakit, faktor-faktor penyebab.
-
Pasien dapat berpartisipasi dalam perawatan. Intervensi:
1.
Kaji pengetahuan pasien/tanyakan proses sakit dan harapan pasien. Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan pasien dan memimih cara untuk komunikasi yang tepat.
2.
Jelaskan pentingnya peningkatan cairan per oral 3 – 4 liter per hari. Rasional: dapat mengurangi stasis urine dan mencagah terjadinya batu.
3.
Jelaskan dan anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas secara teratur. Rasional: kurang aktivitas mempengaruhi terjadinya batu.
4.
Identifikasi tanda-tanda nyeri, hematuri, oliguri.
Rasional: mendeteksi secara dini, komplikasi yang serius dan berulangnya penyakit. 5.
Jelaskan prosedur pengobatan dan perubahan gaya hidup. Rasional: membantu pasien merasakan, mengontrol melalui apa yang terjadi dengan dirinya.
3. a. b. 1) 2) c. 1) 2) 3) d. e. f. g.
Discharge planning Mengubah pola berkemih; hindari menahan BAK. Mengubah pola minum: Minum banyak > 2000 cc/hari. Hindari minuman yang mengandung tinggi kalsium( susu, air yang mengandung kapur). Mengubah pola makan: mengurangi makanan yang menyebabkan batu: Tinggi kalsium ( keju, coklat). Tinggi purin (ikan,unggas, daging). Tinggi oksalat (bayem, sledri, kopi). Mengurangi konsumsi obat-obatan bebas yang dapat menimbulkan batu saluran kemih. Memberitahu tentang tanda dan gejala komplikasi yaitu demam. Pengeluaran urin yang sedikit, nyeri pada saat BAK. Jelaskan teknik higiene personal yang benar. Libatkan keluarga dalam pengelolaan diet dan pola makan. DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth (2002). Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8, volume 2, EGC.Jakartta. Carpenito, Linda Juall (1995) Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan ( terjemahan) PT EGC, Jakarta. Doenges,et al, (2000). Rencana Asuhan Keperawatan ( terjemahan ), PT EGC, Jakarta Digiulio Mary, dkk (2007). Medical Surgical Nursing Demystified . New York Chicago San Fransisco Lisbon London, Mexico City Milan New Delhi San Juan Seoul, Singapore Sydney Toronto. Soeparman, ( 1990), Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Sylvia dan Lorraine ( 1999). Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi empat, buku kedua. EGC. Jakarta
