PAQUETE PREVENTIVO EN IIEE COMPONENTE INTE!RAL
M 6768 9:;65 < : S =>? <
PERÚ
S:/?;5 I79:/;=> <: S=>?<
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
A PARTIR DE LOS 3 AÑOS -30 AÑOS SEXO: MASCULINO Y FEMENINO TOPE: 1 DIA - 2 MES - 2 AÑO
NÚMERO DE FORMATO
210
15
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
CÓDIGO
THOMAS ALVA EDINSON INIC. INIC. PRIM. PRIM. SEC. SEC. SECCIÓN 3
N° 50024902
25 687 A
M
TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
005842
C.M.I. PIEDRA LIZA LUGAR DE ATENCIÓN
PERSONAL QUE ATIENDE
DE LA IPRESS
CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
ITINERANTE
AMBULATORIA
EXTRAMURAL
OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA REALIZADA POR CÓD. RENAES
N HOA DE REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
RECORDAR QUE TAM"IEN EXISTEN OTROS TIPOS DE AFILIACIONES:
EMERGENCIA
TEMPORAL:
E-NUMERO CORRELATIVO CORRELATIVO #AFILIACION A TRAVES DEL SIS$
DEL ASEGURADO ! USUARIO IDENTIFICACIÓN TDI
DIRESA / OTROS
2
4"85#2$5
2% 0
SEO
R - 000054%9#NIÑOS CON PADRES CON SE!URO NRUS$ INSCRIPCION: C-NUMERO APLICATIVO APLICATIVO ARFSIS #NIÑOS SIN DNI& SIN SE!URO$ COD. SEGURO INSN-RUS: TITUCIÓN
NÚMERO
2
"-NUMERO APLICATIVO CON ESSALUD$ ASEGURADO DMINEDU E OTRA IA#NIÑOS FAS
4"85#2$5
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUIZ
PATI&O
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
MARIA
LOURDES
FEC'A
DIA
MES
A&O
N( DE 'ISTORIA CL)NICA
ETNIA
5"823
MESTIZO
FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO
ESSALUD:
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N DOCUMENTO DE IDENTIDAD
SALUD MATERNA
0
FECHA DE NACIMIENTO
5 0
4
%
#
#
DNI / CNV CNV / AFILIACIÓN AFILIACIÓN DEL RN 1
0
DNI / CNV CNV / AFILIACIÓN AFILIACIÓN DEL RN 2
GESTANTE
FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN
DE LA ATENCIÓN FEC'A DE ATENCIÓN DIA
MES
'ORA
CÓD. PRESTA.
UPS
A!O
% % 0 $ 2 0
% 5
%5
*
FEC'A
Ó I C A Z I L A T I P S O '
S02
35
CÓD. AUTORIZACIÓN
REPORTE VINCULADO
CÓD. PRESTACIONES ADICIONAL ES
N( FUA A VINCULAR
DIA
MES
A&O
DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL COB ETRAORDIN ARIA ATENCIÓN DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
N" A#$%&'()*'+,
N" A#$%&'()*'+,
M%,$% S/.
M%,$% S/.
SEPELIO TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO!USUARIO ALTA
CITA
HOSPITALI-ACIÓN
REFERIDO CONSULTA EXTERNA
EMERGENCIA
CONTRA RREFERIDO
APOO AL DIAGNÓSTICO
CORTE ADMINIS.
FALLECIDO
SE REFIERE ! CONTRARREFIERE A* CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE ! CONTRARREFIERE
N( 'O+A DE REFER ! CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS , OTROS
52
PESO / DE LA GESTANTE CPN N0
TALLA 1
DEL RECIEN NACIDO
CRED N R.N. PREMATURO
APGAR %(
5(
ALTURA UTERINA C%&$ T)&9:% 9 C%&9+, 2 ) ',0
CONTROL PUERP N0
VACUNAS N( DE DOSIS P.A. '/
GESTANTE ! RN ! NI&O ! ADOLESCENTE ! +OVEN , ADULTO ! ADULTO ADULTO MA,OR
EDAD GEST RN SEM0
EDAD GEST
PARTO VERTICAL
%53
BCG
INFLUEN-A
ANTIAMARILICA
+OVEN , ADULTO
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC
PAB *0
EVALUACIÓN INTEGRAL
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA ANTITETANICA
TAP/ EEDP % TEPSI
ADULTO MA,OR
ASA
ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA EDAD
BAO PESO AL NACER
CONSEERIA NUTRICIONAL
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
CONSEERIA INTEGRAL
N FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.
IMC ;
VACAM
SR HVB
PENTAVAL
GRUPO DE RIESGO HVB= 1. TRABAADOR DE SALUD 2. TRABAAD. SEXUALES . HSH 3. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS >. DROGO DEPENDIENTES
GRUPO DE RIESGO HVB
23
NO
DT ADULTO NSI . NO /( ,.++(./(+ ( '( )*+,*+ VPH DOSIS0 ,*'. /( * (+,*,. /( ,*+(6 /( OTRA VACUNA IPV *,7*'
SPR
TAMI-AE DE PAT. SALUD MENTAL NOR.
SI
DIAGNÓSTICOS INGRESO
DESCRIPCIÓN
N
TIPO DE D
CIE - %0
EGRESO TIPO DE D
CIE - %0
1
DIAGNOSTICO OCULAR
P
D
R
DIAGNOSTICO GRUPO D
2
DIAGNOSTICO TAMIZA+E TAMIZA+E DE 'EMOGLOBINA
P
D
R
DE ACUERDO AL DESCRIPTIVO
DIAGNOSTICO ANTROPOMETRICO
P
D
R
DIAGNOSTICO GRUPO A B C
3
P
D
R
D
R
5
P
D
R
D
R
N( DE DNI
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
N( DE COLEGIATURA
%0""30%0
ROCIO VALERIA CONDOR FLORES
%"220
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
%
ESPECIALIDAD
N RNE
1. M4DICO 2. FARMACEUTICO . CIRUANO DENTISTA 3. BIÓLOGO 5. OBSTETRI- 6. ENFERMERA 7. TRABAADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA >.TECNOLOGO MEDICO ENFERMERIA 1. OTRO
EGRESADO 1?.NUTRIC ION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
FIRMA ASEGURADO
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
APODERADO
APODERADO* NOMBRES , APELLIDOS
NOMBRE , APELLIDOS DEL TUTOR O DIRECTOR QUE AUTORIZA LA INTERVENCION I I
FIRMA , SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N
DNI CE DEL APODERADO* APODERADO*
DNI DE LA 4RSONA UE AUTORI-O
Huella Digital del Asegurado o del Apoderado )9%
G&#% A
G&#% B S?2
G&#% C
G&#% D
EXAE+ PA/A '$P. '$+/$ +$/AE) E+ P/$7/AA DE 2+. '2+2'A
Z006
Desnutrición Proteico calórica )eera* +o Especi,icada !Delgade" seera#
E43X
Historia personal de otros ,actores de riesgo* no clasi,icados en otra parte !/iesgo de desnutrición#. Desnutrición Proteico calórica oderada !Delgade"# $% es id ad de% ida a e& ce so de 'al or (as ! )o% re pes o# $%esidad* +o especi,icada /etardo del Desarrollo de%ido a Desnutrición Proteico calórica !alla %a:a# Estatura alta 'onstitucional !alla alta# /A ) $/+ $ D E A / E /A '' 2 +* +$ E) PE '2 2' AD$ D2)2+;'2+ 2+DEE/2+ADA DE A A7;DEZA 2);A E+ A<$) $=$)
Z91.8
D')<,+@$'*% J*#,$ *%, *#)#'&) 9 %@ 9')<,+@$'*%@ 9 G&#% B C D.
D')<,+@$'*%@ #$#),$ J*#,$@.
E440 E 66 0 E669 E4-X E344 H - 5 H-43
D2)2+;'2+ 2+DEE/2+ADA DE A A7;DEZA 2);A DE ;+ $=$
H-46
R<'@$&)& %& % ,%@ #,% 9 %@ 11 9')<,+@$'*%@ 9@*&'$%@.
D')<,+@$'*%@ #$#),$ J*#,$@. D')<,+@$'*%@ #$#),$ J*#,$@.
P)&) *%%*)& %@ 9')<,%@$'*%@ , ) S?2 @%, ? 9')<,%@$'*%@ # ',*#, $)'()K 9 %<%',) 9')<,%@$'*% ),$&%%$&'*% )#)*'%, %*#)& @ 9@*&' *%% @'<#= %. TAMIZA+E DE ANEMIA C#),9% NI!O $,<) #, &@#$)9%= N'%@ ,%&@ 9 5 )%@= HEMOGLOBINA IGUAL O MENOR DE 1?.>
D5?.>
C#),9% NI!O $,<) #, &@#$)9%= N'%@ ,%&@ 9 5 )%@= HEMOGLOBINA MAOR DE 1?.>6@=; <6=/7961 <:L GRUPO A B C A#: @ )#)& *%% @ 9@*&'= A. N'%@ 9 " :: = 4 = %%:: 2# <6== @ $,9& ,*#,$) &@#$)9% 9 P!T GRUPO B T!E GRUPO C @' )<#,% 9 @$%@ 9')<,%@$'*%@ @ )$%%<'*% @ *%%*), %@ 9%@ )$%%<'*%@ UNO 9 *)9) <&#% B C0 S' , )<#, <&#% @) NORMAL SOLO SE COLOCA EL DIAGNOSTICO PATOLOGICO. S' )%@ DIAGNOSTICOS SON NORMALES SE REGISTRARA SOLO UNA VE- NORMAL. B. N'%@ '<#) % )%&@ 9 5 )%@= @ $,9& ,*#,$) %@ &@#$)9%@ 9 IMC GRUPO B0 T/E GRUPO C0 @' )<#,% 9 @$%@ 9')<,%@$'*%@ @ )$%%<'*% @ *%%*), %@ 9%@ )$%%<'*%@ UNO 9 *)9) <&#% B C0
S' , )<#, <&#% @) NORMAL SOLO SE COLOCA EL DIAGNOSTICO PATOLOGICO. S' )%@ DIAGNOSTICOS SON NORMALES SE REGISTRARA SOLO UNA VE- NORMAL. 3. TAMIZA+E DE AGUDEZA VISUAL ?96>6@=; <6=/7961 <:> GRUPO D TRANSTORNO DE LA REFRACCION NO ESPECIFICADO DISMINUCIÓN INDETERMINADA DE LA AGUDE-A VISUAL EN AMBOS OOS DISMINUCIÓN INDETERMINADA DE LA AGUDE-A VISUAL DE UN OO
C#),9% &@#$)9% 9 OD OI $,<) &@#$)9% )%& % '<#) 9 2?/5? ?2 %K%@ )$&)9%@0 DIAGNOSTICO NORMAL )%@ %K%@= , ,'%@ ,%&@ 9 5 )%@ 2?/2? 2?/? 2?/3? DIAGNOSTICO NORMAL )%@ %K%@= , ,'%@'<#)@ % )%&@ 9 5 )%@ 2?/2? 2?/? C#),9% &@#$)9% 9 OD % 9 OI $,<) )<#,% 9 %@ &@#$)9%@ )%& % '<#) 2?/5? ?1 %K% )$ &)9%0
ADEMAS SE REGISTRATA EN LA PARTE DE LAS VACUNAS TAMIZA+E SERVICIOS PREVENTIVOS* CUANDO SE REALICE LA VERIFICACION DEL CARNET DE VACUNACION E, ) @**'%, 9 )*#,)@ @ *%%*)& COMPLETAS PARA LA EDAD= SI O NO 9 *%&&@%,9& *)@%
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DISMINUCIÓN INDETERMINADA DE LA AGUDE-A VISUAL DE UN OO
ADEMAS SE REGISTRATA EN LA PARTE DE LAS VACUNAS TAMIZA+E SERVICIOS PREVENTIVOS* CUANDO SE REALICE LA VERIFICACION DEL CARNET DE VACUNACION E, ) @**'%, 9 )*#,)@ @ *%%*)& COMPLETAS PARA LA EDAD= SI O NO 9 *%&&@%,9& *)@%
TERAP UTICA I SUMOS! PROCEDIMIE TOS " APO"O AL DIAG CODIGO
??13 ???>5 ??2?? ?51 ?8??8 ?8?1? ??25> ??26> 18?>1 ??625 ??7>3 ??8?7 ??8?8 ??725 ??75? 18155
MEDICAMENTO
??>? ATORVASTATINA ??>1? ??>> ??>37 ?1??> ?1?12 182>1 1818 ?1?35 1815 ?1?5 ?12? ?1255 2?65 ?1367 ?1522 ?152 ?166 18158 ?1836 ?1>58 ?1>63 ?1>7 ?2?55 ?2?52 ?2?1 ?2128 ?212 ?213> ?2?> ?21> ?253 ?2653 ?2632 ?2723 ?2752 ?2755 ?2788
FF
ACICLOVIR ACIDO ACETIL SALICILICO ACIDO FOLICO ACIDO FOLICO FERROSO SULFATO HEP AGUA DESTILADA AGUA DESTILADA ALBENDA-OL ALBENDA-OL ALUMINIO HIDROXIDOMAGNESIO HIDROX AMI;ACINA SULFATO AMOXICILINA AMOXICILINA AMOXICILINA AMOXICILINA ACIDO CLAVULANICO AMOXICILINA ACIDO CLAVULANICO AMPICILINA SODICA CON DILUENTE ATROPINA SULFATO A-ITROMICINA A-ITROMICINA BECLOMETASONA BECLOMETASONADIPROPIONATO BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILU. BENCILPENICILINA SODICA C/ DILU. BEN-ATINA BENCILPENICILINA BEN-ATINA BENCILPENICILINA C/ DILU. BEN-OATO DE BENCILO BETAMETASONA BISMUTOL SUBSALICILATO CALCIO CARBONATO CALCIO GLUCONATO CAPTOPRIL CARBAMA-EPINA CEFALEXINA CEFTRIAXONA SODICA C/ DILU. CIPROFLOXACINO CLINDAMICINA CLINDAMICINA CLOBETASOL PROPIONATO ?.?50 CLORANFENICOL CLORANFENICOLPALMITATO CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO CLORFENAMINA MALEATO CLORFENAMINA MALEATO CLORFENAMINA MALEATO CLOTRIMA-OL CLOTRIMA-OL CLOTRIMA-OL DEXAMETASONA DEXAMETASONA FOSFATO DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO DIA-EPAM DIA-EPAM DICLOFENACO SODICO
CONCENTRACION
TAB 2?? < TAB 5??< TAB ?.5 < TAB 3?? #< 6? < AMP J 5 L AMP J 2 L SUS 1??
POTCRM 5?
FCO 87
2
P RES
ENTR
Dx
STICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
MEDICAMENTO
FF
CONCENTRACION
?23 181?2 ?351 ?56 ?51> ?552 ?576 ?5>5 ?7? ?7?8 ?71? ?71 ?75 ?737 ?758 ?787
ESTRADIOL MEDROXIPROGEST. ETINILESTRADIOL LEVONORGEST. FENITOINA SODICA FERROSO SULFATO FERROSO SULFATO FERROSO SULFATO FITOMENADIONA FLUCONA-OL FURA-OLIDONA FURA-OLIDONA FUROSEMIDA FUROSEMIDA GEMFIBRO-ILO GENTAMICINA SULFATO GLIBENCLAMIDA GLUCOSA EN AGUA DEXTROSA0
IN
5<25
?78> ?3?23 ?3?3 ?3222 ?328> ?3>3 ?3>? ?3511 ?3513 ?3582 ?3585 ?35>3 ?3677 ?36>6 ?373 ?3752 ?37>3 ?38?5 S???1 ?3>82 ?51? ?5151 ?5153 ?5167 ?5166 ?5211 ?525 ?5281 ?5?> ?55 ?5551 ?5586 ?5588 ?558> ?55>? ?5658 ?566? ?5661
GLUCOSA EN AGUA DEXTROSA0
IN
IBUPROFENO IBUPROFENO ;ETOCONA-OL LACTULOSA LIDOCAINA CLORHIDRATO EPI. LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. LORATADINA LORATADINA MEBENDA-OL MEBENDA-OL MEDROXIPROGESTERONA METAMI-OL SODICO METFORMINA CLORHIDRATO METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO METRONIDA-OL METRONIDA-OL MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS NAPROXENO NITROFURANTOINA OMEPRA-OL OMEPRA-OL ORFENADRINA CITRATO ORFENADRINA CITRATO OXACILINA OXITOCINA PARACETAMOL PARACETAMOL PARACETAMOL POTASIO CLORURO PREDNISONA PREDNISONA PREDNISONA PREDNISONA RANITIDINA RANITIDINA RANITIDINA
SUS 1??
CODIGO
BLIS TAB SOL BE TAB AMP TAB SUS TAB AMP TAB TAB AMP TAB AMP
5
P RES
EN TR
Dx
CODIGO
LABORATORIO
86??? 873? 8315 82237 82365 82565 81??5 87177 863? 82>37 872?7 868>> 85?1 8?6 85?18 85?1
I I i0 y , 0ara i0 y o Br+clla Anti Ag Hbs (HEPATITIS B) ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA) BILIRRUBINAS total y fraccionaas COLESTEROL CREATININA E!A"EN CO"PLETO #E ORINA E!A"EN SERIA#O PARASITOLOGICO $ACTOR REU"ATOI#E GLUCOSA GOTA GRUESA GRUPO SANGUINEO % $ACTOR R& HE"ATOCRITO (Hto) HE"OGLOBINA GLICOSILA#A HE"OGLOBINA (Hb) HE"OGRA"A CO"PLETO
837?
HOR"ONA BETA'HCG SANGRE (CUALITAT)
IND
1
EJE Dx RESULT
1
2
13
SUS 25?
87177 PARASITOLOGICOS 'ircto y concntrao PER$IL HEPATICO 8??76SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE 8??61 PER$IL LIPI#ICO REALI8A EL PROCEDIMIENTO C REACTI*A 8613? PROTEINA 83155 PROTEINAS totals y fraccionals 865>2 PRUEBA #E SI$ILIS c+alit (*#RL, RPR, ART) 85?38 RECUENTO #E LEUCO ( REACCION IN$) 855>? RECUENTO #E PLA-UETAS 81?>> SE#I"ENTO URINARIO 87177* TEST #E GRAHA" 85??2 TIE"PO #E COAGULACION % SANGRIA 8335? TRANSA"INASA O!ALACETICA (TGO) 8336? TRANSA"INASAPIRU*ICA (TGP) 83378 TRIGLICERI#OS 87?87 UROCULTI*O 867?1 VIH HIV1 ),$'*#&%@0
TAB 5?? <
CODIGO
SOB 12.5<
767?? 768?5 76856 76872 76775 768? 76818 7?? 711?? 7?>? 7?7? 72?8? 721?? 7?25? 712? 71?? 755? 7217? 75>? 7?22?
TAB 3?? < TAB 2?? < SUS G/5 X 12? CDE 2? <1?#
5 < / 5 6?
TAB 1? < FCO 1??
15?<
AMP 1 < J 2 L TAB 85?< AMP 5
TAB 5?? < TAB 1?? < AMP 3? < TAB 2? < TAB 5?
1??
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
ECOGRA$IA AB#O"INAL ECOGRA$IA OBSTETRICA ECOGRA$IA PEL*ICA (+tro y an.os) ECOGRA$IA PROSTATICA ECOGRA$IA RENAL ECOGRA$IA TRANS*AGINAL PER$IL BIO$ISICO $ETAL R! HO"BRO (/ 0lacas) R! PARRILLA COSTAL R! ANTEBRA1O (/ 0lacas) R! CO#O (/ 0lacas) R! COLU"NA #ORSO LU"BAR(/ 0lacas) R! COLU"NA LU"BO SACRA(/ 0lacas) R! CRANEO $RONTAL % PER$IL (/0lacas) R! "ANO (/ 0lacas) R! "U2ECA ( / 0lacas) R! "USLO $E"UR (/ 0lacas) R! PEL*IS (3 0laca) R! PIERNA (/ 0lacas) R! SENOS PARANASALES (4 0lacas)
IND
EJE
Dx
TERAP UTICA I SUMOS! PROCEDIMIE TOS " APO"O AL DIAG CODIGO
??13 ???>5 ??2?? ?51 ?8??8 ?8?1? ??25> ??26> 18?>1 ??625 ??7>3 ??8?7 ??8?8 ??725 ??75? 18155
MEDICAMENTO
FF
ACICLOVIR ACIDO ACETIL SALICILICO ACIDO FOLICO ACIDO FOLICO FERROSO SULFATO HEP AGUA DESTILADA AGUA DESTILADA ALBENDA-OL ALBENDA-OL ALUMINIO HIDROXIDOMAGNESIO HIDROX AMI;ACINA SULFATO AMOXICILINA AMOXICILINA AMOXICILINA AMOXICILINA ACIDO CLAVULANICO AMOXICILINA ACIDO CLAVULANICO AMPICILINA SODICA CON DILUENTE
??>? ATORVASTATINA ??>1? ??>> ??>37 ?1??> ?1?12 182>1 1818 ?1?35 1815 ?1?5 ?12? ?1255 2?65 ?1367 ?1522 ?152 ?166 18158 ?1836 ?1>58 ?1>63 ?1>7 ?2?55 ?2?52 ?2?1 ?2128 ?212 ?213> ?2?> ?21> ?253 ?2653 ?2632 ?2723 ?2752 ?2755 ?2788 ?28? ?285 ?286 ?2883 ?2883 ?28>1 ??78
CONCENTRACION
P RES
TAB ?.5 < TAB 3?? #< 6? < AMP J 5 L AMP J 2 L SUS 1??
ATROPINA SULFATO A-ITROMICINA A-ITROMICINA BECLOMETASONA BECLOMETASONADIPROPIONATO BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILU. BENCILPENICILINA SODICA C/ DILU. BEN-ATINA BENCILPENICILINA BEN-ATINA BENCILPENICILINA C/ DILU. BEN-OATO DE BENCILO BETAMETASONA BISMUTOL SUBSALICILATO CALCIO CARBONATO CALCIO GLUCONATO CAPTOPRIL CARBAMA-EPINA CEFALEXINA CEFTRIAXONA SODICA C/ DILU. CIPROFLOXACINO CLINDAMICINA CLINDAMICINA CLOBETASOL PROPIONATO ?.?50 CLORANFENICOL CLORANFENICOLPALMITATO CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO CLORFENAMINA MALEATO CLORFENAMINA MALEATO CLORFENAMINA MALEATO CLOTRIMA-OL CLOTRIMA-OL CLOTRIMA-OL DEXAMETASONA DEXAMETASONA FOSFATO DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO DIA-EPAM DIA-EPAM DICLOFENACO SODICO DICLOXACILINA *%% @) @%9'*)0 DICLOXACILINA *%% @) @%9'*)0 DICLOXACILINA *%% @) @%9'*)0 DIMENHIDRINATO DIMENHIDRINATO DIMENHIDRINATO ENALAPRIL
AMP 1
FCO 87
2
AMP 1 < J 1 L
?1> ?182 ?1>1 ?21 ?215
AMP 2?? #
ERGOMETRINA MALEATO ERITROMICINA ERITROMICINA ESCOPOLAMINA NNUTILBROMURO ESCOPOLAMINA NNUTILBROMURO NOMBRE
CODIGO
Dx
TAB 5??<
??>7 EPINEFRINA COMO CLORH. O TARTRATO0
16656 1173 16657 117? 1168
ENTR
TAB 2?? <
IN
UND
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
MEDICAMENTO
FF
CONCENTRACION
?23 181?2 ?351 ?56 ?51> ?552 ?576 ?5>5 ?7? ?7?8 ?71? ?71 ?75 ?737 ?758 ?787
ESTRADIOL MEDROXIPROGEST. ETINILESTRADIOL LEVONORGEST. FENITOINA SODICA FERROSO SULFATO FERROSO SULFATO FERROSO SULFATO FITOMENADIONA FLUCONA-OL FURA-OLIDONA FURA-OLIDONA FUROSEMIDA FUROSEMIDA GEMFIBRO-ILO GENTAMICINA SULFATO GLIBENCLAMIDA GLUCOSA EN AGUA DEXTROSA0
IN
5<25
?78> ?3?23 ?3?3 ?3222 ?328> ?3>3 ?3>? ?3511 ?3513 ?3582 ?3585 ?35>3 ?3677 ?36>6 ?373 ?3752 ?37>3 ?38?5 S???1 ?3>82 ?51? ?5151 ?5153 ?5167 ?5166 ?5211 ?525 ?5281 ?5?> ?55 ?5551 ?5586 ?5588 ?558> ?55>? ?5658 ?566? ?5661 ?571 1>72 23677 2??6 ?5882 ?5877 ?588>
GLUCOSA EN AGUA DEXTROSA0
IN
IBUPROFENO IBUPROFENO ;ETOCONA-OL LACTULOSA LIDOCAINA CLORHIDRATO EPI. LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. LORATADINA LORATADINA MEBENDA-OL MEBENDA-OL MEDROXIPROGESTERONA METAMI-OL SODICO METFORMINA CLORHIDRATO METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO METRONIDA-OL METRONIDA-OL MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS NAPROXENO NITROFURANTOINA OMEPRA-OL OMEPRA-OL ORFENADRINA CITRATO ORFENADRINA CITRATO OXACILINA OXITOCINA PARACETAMOL PARACETAMOL PARACETAMOL POTASIO CLORURO PREDNISONA PREDNISONA PREDNISONA PREDNISONA RANITIDINA RANITIDINA RANITIDINA SALBUTAMOL *%% @#)$%0 SALBUTAMOL *%% @#)$%0 SALBUTAMOL SALES DE REHIDRATACION ORAL SODIO CLORURO SODIO CLORURO SODIO CLORURO
SUS 1??
CODIGO
?587 SODIO CLORURO
BLIS TAB SOL BE TAB AMP TAB SUS TAB AMP TAB TAB AMP TAB AMP
P RES
EN TR
Dx
5
2?
EJE
DX
NOMBRE
CODIGO
CODIGO
LABORATORIO
86??? 873? 8315 82237 82365 82565 81??5 87177 863? 82>37 872?7 868>> 85?1 8?6 85?18 85?1
I I i0 y , 0ara i0 y o Br+clla Anti Ag Hbs (HEPATITIS B) ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA) BILIRRUBINAS total y fraccionaas COLESTEROL CREATININA E!A"EN CO"PLETO #E ORINA E!A"EN SERIA#O PARASITOLOGICO $ACTOR REU"ATOI#E GLUCOSA GOTA GRUESA GRUPO SANGUINEO % $ACTOR R& HE"ATOCRITO (Hto) HE"OGLOBINA GLICOSILA#A HE"OGLOBINA (Hb) HE"OGRA"A CO"PLETO
837?
HOR"ONA BETA'HCG SANGRE (CUALITAT)
5 < / 5 6?
FCO 1??
15?<
AMP 1 < J 2 L TAB 85?< AMP 5
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
PLV
1??
IN
>?? 0J5 L
767?? 768?5 76856 76872 76775 768? 76818 7?? 711?? 7?>? 7?7? 72?8? 721?? 7?25? 712? 71?? 755? 7217? 75>? 7?22? 73??? 71?2? 752? 762? 756?
IN
>?? 0J2? L
CODIGO
IN
2?
>?371 A#"INISTRACION #E IN"UNI1ACION
IN
J 1 L
>3663 AEROSOLTERAPIA (ssions 7rgncia)
TAB 5?? < TAB 1?? < AMP 3? < TAB 2? < TAB 5?
UND
IND
>7?1? D151 D1225 >>2?> >>2?7 5>3??
EJE
DX
PROCEDIMIENTOS! INTERV. QUIRÚRGICAS
UN# UN#
6ERINGA 3< 7l, ag+8a /3 G . 3 3:/=
UN#
2>?3 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
UN#
22675 PASTA #ENTRI$ICA PARA A#ULTO,>
UN#
CURACION -! 15852 #EBRI#A"IENTO -UE"A#URA c:anst
2>338 GUANTES #ESCARTABLES TALLA "
UN#
8?53 CON#ONES SIN NONO!INOL
UN#
T??1 #ESTARTRA6E
1657? GUANTES -UIRURGICO TALLA ?
UN#
IND
EJE
DX
CATETER EN#O*ENOSO PERI$ERICO
3; G
CEPILLO NI2O
UN#
PASTA #ENTRI$ICA PARA NI2O,>
UN#
CEPILLO A#ULTO
UN#
GLUCOSA BASAL HEMOGRAMA COMPLETO TRIGLICERIDOS
NOMBRE
CODIGO
82565 82>37 85?1 8??76 867?1 837?
NOMBRE
IND
EJE
RESULTADO
NOMBRE
CODIGO
D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNI1577> >>255 >7782 26>3
HEMOGLOBINA H0 RPR/VRDL &#) 9 @'''@0
CEPILLO NI!O
UND
IND
EXAMEN BUCAL FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATO. PASTA DENTRIFICA PARA NI!O>?<
UND
OBSERVACIONES O#F /<:/<
OIF/<:4<
Firma del Afiliado o Apoderado
Dx
5812? >??? >>311
#ILATACION % LEGRA#O, . y :o tra0+tico ELECTROCAR#IOGRA"A ESTI"ULACION TE"PRANA
>>3?1 E*ALUACION ANTROPO"ETRICA 1 1 3 >61?? E*ALUACION PSICOLOGICA >>255 E!A"EN BUCAL 8722? E!A"EN #IRECTO PARA HONGOS(@OH) 6>2?? E!TRAC CUERPO E!TRA2O (CAE) SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE 652?5 E!TRAC CPO E!TRA2O Con8+ntial REALI8A PROCEDIMIENTO #ENTALEL SI"PLE 317?8 E!TRACCION
EJE
DX
-UIRURGICAS #ENTALES D718? E!TRACCION ( i70actaa, 4ra 7olar)
>7782 $ISIOTERAPIA O#ONTOESTO"ATOLOGICA UND
VIH HIV1),$'*#&%@0
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
RESULTADO
HORM BETAHCG SANGRE C#)'$.
82>37 868>> 85?18 865>2 867?1
GRUPO SANGUINEO FACTOR
DX
HEMOGRAMA COMPLETO PERFIL HEPATICO VIH HIV1 ),$'*#&%@0
81??5 EXAMEN DE ORINA *%$%0 GLUCOSA BASAL
EJE
PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL DX
EJE
COLOCACION #E SON#A *ESICAL
CREATININA GLUCOSA BASAL
LABORATORIO - GESTANTES CODIGO
IND
IND
>>3? CONSE6ERIA NUTRICIONAL >>3?2 CONSE6ERIA PLANI$ICACION $A"ILIAR 1?1 CURACION -UIRURGICA "E#IANA 1?1) CURACION -UIRURGICA PE-UE2A
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS RESULTADO
Dx
>1??1 COLOCACION #E SON#A NASOGASTRICA
6ERINGA 9 7l, ag+8a /3 G . 3 3:/=
UN#
EJE
APLICACI5N #E AGENTES $ISICOS APLICACI5N #E SELLANTES APLICACI5N $LUOR BARNI1 ATENCION EN NUTRICION ATENCION EN SALU# "ENTAL ATENCION OBSTETRICA #E RUTINA
6ERINGA 4 7l, ag+8a /3 G . 3 3:/=
AGU6A #ENTAL 4
IND
ECOGRA$IA AB#O"INAL ECOGRA$IA OBSTETRICA ECOGRA$IA PEL*ICA (+tro y an.os) ECOGRA$IA PROSTATICA ECOGRA$IA RENAL ECOGRA$IA TRANS*AGINAL PER$IL BIO$ISICO $ETAL R! HO"BRO (/ 0lacas) R! PARRILLA COSTAL R! ANTEBRA1O (/ 0lacas) R! CO#O (/ 0lacas) R! COLU"NA #ORSO LU"BAR(/ 0lacas) R! COLU"NA LU"BO SACRA(/ 0lacas) R! CRANEO $RONTAL % PER$IL (/0lacas) R! "ANO (/ 0lacas) R! "U2ECA ( / 0lacas) R! "USLO $E"UR (/ 0lacas) R! PEL*IS (3 0laca) R! PIERNA (/ 0lacas) R! SENOS PARANASALES (4 0lacas) R! SI"PLE #E AB#O"EN R! TORA! frontal y latral R! CA#ERA CO!O$E"ORAL (/0lacas) R! #E PIE (/ 0lacas) R! #E RO#ILLA(/ 0lacas)
UN#
NOMBRE
13
CODIGO
BE
TAB 1? <
6ERINGA 37l , ag+8a /9 G . 3
COLESTEROL $%$)0 EXAMEN DE ORINA *%$%0
2
TAB 5?? <
AMP 2
15?37 1>321 1577> 26>3 15778
CODIGO
1
SOB 12.5<
SUS G/5 X 12? CDE 2? <1?#
UN#
82365 81??5 82>37 85?1 83378
1
EJE Dx RESULT
SUS 25?
TAB 3?? < TAB 2?? <
6ERINGA 37l , ag+8a /9 G . 9:;
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS)
IND
87177 PARASITOLOGICOS 'ircto y concntrao PER$IL HEPATICO 8??76SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE 8??61 PER$IL LIPI#ICO REALI8A EL PROCEDIMIENTO C REACTI*A 8613? PROTEINA 83155 PROTEINAS totals y fraccionals 865>2 PRUEBA #E SI$ILIS c+alit (*#RL, RPR, ART) 85?38 RECUENTO #E LEUCO ( REACCION IN$) 855>? RECUENTO #E PLA-UETAS 81?>> SE#I"ENTO URINARIO 87177* TEST #E GRAHA" 85??2 TIE"PO #E COAGULACION % SANGRIA 8335? TRANSA"INASA O!ALACETICA (TGO) 8336? TRANSA"INASAPIRU*ICA (TGP) 83378 TRIGLICERI#OS 87?87 UROCULTI*O 867?1 VIH HIV1 ),$'*#&%@0
IN J 1 L ?55>8 SOLUCION POLIELECTROLITICA ?5>86 SULFAMETOXA-OLTRIMETOPRIMA SUS 2?? <3?
TAB 5?? < TAB
STICO
BOF/<:/<
1??6? >?78? >?783 >?782 575?5 5>16? >363?
INCISION % #RENA6E abscsos IN$USION INTRA*ENOSA IN%ECCION INTRA*ENOSA IN%ECCION SC O I" LEGRA#O EN#OCER*ICAL LEGRA#O POSR PARTO NEBULI1ACION con 0rsion 0ost Int7it
5>3?> PARTO *AGINAL sola7nt PRO$ILA!IS #ENTAL EN A#ULTOS SELLO Y FIRMA D111? DEL PERSONAL QUE D112? PRO$ILA!IS #ENTAL EN NI2OS REALI8A EL PROCEDIMIENTO D512? PROTESIS #ENTAL "AN#IBULAR CO"PLT D5212 PROTESIS #ENTAL "AN#IBULAR PARCIAL D511? PROTESIS #ENTAL "A!ILAR CO"PLETA D5211 PROTE "A!ILAR PARCIAL BASE ACRILICO >?8?6 PSICOTERAPIA IN#I*I#UAL >2?15 RE$RACCI5N % "E#ICI5N #E LA *ISI5N 12??2 SUTURA SI"PLE #E HERI#AS /D '3< c7 12??1 SUTURA SI"PLE #E HERI#As /9 c7 >>17 TA"I1A6E #E AGU#E1A *ISUAL HUELLA DIGITAL 88131 TO"A PAPANICOLAOU sili cao, o ros 3172? 7atrials)
3
3
3
PAQUETE PREVENTIVO EN IIEE COMPONENTE "UCAL
M 6768 9:;65 < : S =>? <
PERÚ
S:/?;5 I79:/;=> <: S=>?<
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
A PARTIR DE LOS 3 AÑOS -30 AÑOS SEXO: MASCULINO Y FEMENINO TOPE: 1 DIA - 2 MES - 2 AÑO
NÚMERO DE FORMATO
210
15
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
CÓDIGO
THOMAS ALVA EDINSON INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN 3
N° 50024902
25687 A
M
TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
005842
C.M.I. PIEDRA LIZA LUGAR DE ATENCIÓN
PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE
DE LA IPRESS
ATENCIÓN
INTRAMURAL
ITINERANTE
AMBULATORIA
EXTRAMURAL
REFERENCIA REALIZADA POR CÓD. RENAES
N HOA DE REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE
EMERGENCIA
DEL ASEGURADO ! USUARIO IDENTIFICACIÓN TDI
N DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DIRESA / OTROS
2
4"85#2$5
2%0
SEO
NÚMERO
2
INSTITUCIÓN
4"85#2$5
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUIZ
PATI&O
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
MARIA
LOURDES
FEC'A
DIA
MES
A&O
N( DE 'ISTORIA CL)NICA
ETNIA
5"823
MESTIZO
FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
SALUD MATERNA
0
FECHA DE NACIMIENTO
5 0
4
%
#
#
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
GESTANTE
FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN
DE LA ATENCIÓN FEC'A DE ATENCIÓN DIA
MES
'ORA
CÓD. PRESTA.
UPS
A!O
% % 0 $ 2
0
% 5
%5
*
FEC'A
Ó I C A Z I L A T I P S O '
S02
35
CÓD. AUTORIZACIÓN
REPORTE VINCULADO
CÓD. PRESTACIONES ADICIONAL ES
N( FUA A VINCULAR
DIA
MES
A&O
DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL COB ETRAORDIN ARIA ATENCIÓN DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
N" A#$%&'()*'+,
N" A#$%&'()*'+,
M%,$% S/.
M%,$% S/.
SEPELIO TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO!USUARIO ALTA
CITA
HOSPITALI-ACIÓN
REFERIDO CONSULTA EXTERNA
EMERGENCIA
CONTRA RREFERIDO
APOO AL DIAGNÓSTICO
CORTE ADMINIS.
FALLECIDO
SE REFIERE ! CONTRARREFIERE A* CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE ! CONTRARREFIERE
N( 'O+A DE REFER ! CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS , OTROS
52
PESO / DE LA GESTANTE CPN N0
TALLA 1
DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN SEM0
5(
ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL
C%&$ T)&9:% 9 C%&9+, 2 ) ',0
CONTROL PUERP N0
VACUNAS N( DE DOSIS P.A. '/
GESTANTE ! RN ! NI&O ! ADOLESCENTE ! +OVEN , ADULTO ! ADULTO MA,OR
BCG
INFLUEN-A
ANTIAMARILICA
+OVEN , ADULTO
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC
PAB *0
EVALUACIÓN INTEGRAL
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP % TEPSI
ADULTO MA,OR
ASA
ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA EDAD
BAO PESO AL NACER
CONSEERIA NUTRICIONAL
SPR
DT ADULTO N DOSIS0
VPH
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
CONSEERIA INTEGRAL
SR
IPV
OTRA VACUNA
HVB
PENTAVAL
N FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.
IMC ;
CRED N
EDAD GEST APGAR %(
%53
2
VACAM TAMI-AE DE PAT. SALUD MENTAL NOR.
NO
GRUPO DE RIESGO HVB= 1. TRABAADOR DE SALUD 2. TRABAAD. SEXUALES . HSH 3. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS >. DROGO DEPENDIENTES
GRUPO DE RIESGO HVB
23
SI
DIAGNÓSTICOS INGRESO
DESCRIPCIÓN
N
TIPO DE D
EAMEN ODONTOESTOMATOLOGICO
CIE - %0
EGRESO TIPO DE D
Z0%.2
D
R
P
D
R
P
D
R
3
P
D
R
D
R
5
P
D
R
D
R
2
CARIES DE LA DENTINA
CIE - %0
BOCA SIN CARIES
P
1
D
02.%
R
BOCA CON CARIES
N( DE DNI
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
N( DE COLEGIATURA
%0""30%0
ROCIO VALERIA CONDOR FLORES
%"220
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
3
ESPECIALIDAD
N RNE
1. M4DICO 2. FARMACEUTICO . CIRUANO DENTISTA 3. BIÓLOGO 5. OBSTETRI- 6. ENFERMERA 7. TRABAADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA >.TECNO LOGO MEDICO ENFERMERIA 1. OTRO
EGRESADO 1?.NUTRIC ION
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
FIRMA ASEGURADO
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
APODERADO
APODERADO* NOMBRES , APELLIDOS I I
FIRMA , SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N
DNI CE DEL APODERADO*
Huella Digital del Asegurado o del Apoderado )9%
TERAP UTICA I SUMOS! PROCEDIMIE TOS " APO"O AL DIAG CODIGO
??13 ???>5 ??2?? ?51 ?8??8 ?8?1? ??25> ??26> 18?>1 ??625 ??7>3 ??8?7 ??8?8 ??725 ??75? 18155
MEDICAMENTO
FF
ACICLOVIR ACIDO ACETIL SALICILICO ACIDO FOLICO ACIDO FOLICO FERROSO SULFATO HEP AGUA DESTILADA AGUA DESTILADA ALBENDA-OL ALBENDA-OL ALUMINIO HIDROXIDOMAGNESIO HIDROX AMI;ACINA SULFATO AMOXICILINA AMOXICILINA AMOXICILINA AMOXICILINA ACIDO CLAVULANICO AMOXICILINA ACIDO CLAVULANICO AMPICILINA SODICA CON DILUENTE
??>? ATORVASTATINA ??>1? ??>> ??>37 ?1??> ?1?12 182>1 1818 ?1?35 1815 ?1?5 ?12? ?1255 2?65 ?1367 ?1522 ?152 ?166 18158 ?1836 ?1>58 ?1>63 ?1>7 ?2?55 ?2?52 ?2?1 ?2128 ?212 ?213> ?2?> ?21> ?253 ?2653 ?2632 ?2723 ?2752 ?2755 ?2788 ?28? ?285 ?286 ?2883 ?2883 ?28>1 ??78
CONCENTRACION
P RES
Dx
TAB 5??< TAB ?.5 < TAB 3?? #< 6? < AMP J 5 L AMP J 2 L SUS 1??
ATROPINA SULFATO A-ITROMICINA A-ITROMICINA BECLOMETASONA BECLOMETASONADIPROPIONATO BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILU. BENCILPENICILINA SODICA C/ DILU. BEN-ATINA BENCILPENICILINA BEN-ATINA BENCILPENICILINA C/ DILU. BEN-OATO DE BENCILO BETAMETASONA BISMUTOL SUBSALICILATO CALCIO CARBONATO CALCIO GLUCONATO CAPTOPRIL CARBAMA-EPINA CEFALEXINA CEFTRIAXONA SODICA C/ DILU. CIPROFLOXACINO CLINDAMICINA CLINDAMICINA CLOBETASOL PROPIONATO ?.?50 CLORANFENICOL CLORANFENICOLPALMITATO CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO CLORFENAMINA MALEATO CLORFENAMINA MALEATO CLORFENAMINA MALEATO CLOTRIMA-OL CLOTRIMA-OL CLOTRIMA-OL DEXAMETASONA DEXAMETASONA FOSFATO DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO DIA-EPAM DIA-EPAM DICLOFENACO SODICO DICLOXACILINA *%% @) @%9'*)0 DICLOXACILINA *%% @) @%9'*)0 DICLOXACILINA *%% @) @%9'*)0 DIMENHIDRINATO DIMENHIDRINATO DIMENHIDRINATO ENALAPRIL
AMP 1
FCO 87
2
??>7 EPINEFRINA COMO CLORH. O TARTRATO0
AMP 1 < J 1 L
?1> ?182 ?1>1 ?21 ?215
AMP 2?? #
ERGOMETRINA MALEATO ERITROMICINA ERITROMICINA ESCOPOLAMINA NNUTILBROMURO ESCOPOLAMINA NNUTILBROMURO NOMBRE
CODIGO
ENTR
TAB 2?? <
IN
UND
MEDICAMENTO
FF
CONCENTRACION
?23 181?2 ?351 ?56 ?51> ?552 ?576 ?5>5 ?7? ?7?8 ?71? ?71 ?75 ?737 ?758 ?787
ESTRADIOL MEDROXIPROGEST. ETINILESTRADIOL LEVONORGEST. FENITOINA SODICA FERROSO SULFATO FERROSO SULFATO FERROSO SULFATO FITOMENADIONA FLUCONA-OL FURA-OLIDONA FURA-OLIDONA FUROSEMIDA FUROSEMIDA GEMFIBRO-ILO GENTAMICINA SULFATO GLIBENCLAMIDA GLUCOSA EN AGUA DEXTROSA0
IN
5<25
?78> ?3?23 ?3?3 ?3222 ?328> ?3>3 ?3>? ?3511 ?3513 ?3582 ?3585 ?35>3 ?3677 ?36>6 ?373 ?3752 ?37>3 ?38?5 S???1 ?3>82 ?51? ?5151 ?5153 ?5167 ?5166 ?5211 ?525 ?5281 ?5?> ?55 ?5551 ?5586 ?5588 ?558> ?55>? ?5658 ?566? ?5661 ?571 1>72 23677 2??6 ?5882 ?5877 ?588>
GLUCOSA EN AGUA DEXTROSA0
IN
IBUPROFENO IBUPROFENO ;ETOCONA-OL LACTULOSA LIDOCAINA CLORHIDRATO EPI. LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. LORATADINA LORATADINA MEBENDA-OL MEBENDA-OL MEDROXIPROGESTERONA METAMI-OL SODICO METFORMINA CLORHIDRATO METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO METRONIDA-OL METRONIDA-OL MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS NAPROXENO NITROFURANTOINA OMEPRA-OL OMEPRA-OL ORFENADRINA CITRATO ORFENADRINA CITRATO OXACILINA OXITOCINA PARACETAMOL PARACETAMOL PARACETAMOL POTASIO CLORURO PREDNISONA PREDNISONA PREDNISONA PREDNISONA RANITIDINA RANITIDINA RANITIDINA SALBUTAMOL *%% @#)$%0 SALBUTAMOL *%% @#)$%0 SALBUTAMOL SALES DE REHIDRATACION ORAL SODIO CLORURO SODIO CLORURO SODIO CLORURO
SUS 1??
CODIGO
UN#
2>338 GUANTES #ESCARTABLES TALLA "
UN#
1657? GUANTES -UIRURGICO TALLA ?
UN#
2?
EJE
DX
NOMBRE
CODIGO
NOMBRE
CODIGO
IND
1
EJE
1
1
DX
RESULTADO
EJE
TAB AMP
5
RESULTADO
837?
HOR"ONA BETA'HCG SANGRE (CUALITAT)
TAB 5?? <
CODIGO
SOB 12.5<
SUS G/5 X 12? CDE 2? <1?#
5 < / 5 6?
TAB 1? < FCO 1??
15?<
AMP 1 < J 2 L TAB 85?< AMP 5
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
PLV
1??
IN
>?? 0J5 L
767?? 768?5 76856 76872 76775 768? 76818 7?? 711?? 7?>? 7?7? 72?8? 721?? 7?25? 712? 71?? 755? 7217? 75>? 7?22? 73??? 71?2? 752? 762? 756?
IN
>?? 0J2? L
CODIGO
IN
2?
>?371 A#"INISTRACION #E IN"UNI1ACION
IN
J 1 L
>3663 AEROSOLTERAPIA (ssions 7rgncia)
TAB 5?? < TAB 1?? < AMP 3? < TAB 2? < TAB 5?
UND
UN#
PASTA #ENTRI$ICA PARA NI2O,>
UN#
CEPILLO A#ULTO
UN#
IND
>7?1? D151 D1225 >>2?> >>2?7 5>3??
EJE
DX
PROCEDIMIENTOS! INTERV. QUIRÚRGICAS
APLICACI5N #E AGENTES $ISICOS APLICACI5N #E SELLANTES APLICACI5N $LUOR BARNI1 ATENCION EN NUTRICION ATENCION EN SALU# "ENTAL ATENCION OBSTETRICA #E RUTINA
>1??1 COLOCACION #E SON#A NASOGASTRICA COLOCACION #E SON#A *ESICAL
CURACION -! 15852 #EBRI#A"IENTO -UE"A#URA c:anst
8?53 CON#ONES SIN NONO!INOL
UN#
T??1 #ESTARTRA6E
NOMBRE
CODIGO
IND
EJE
DX
RESULTADO
CREATININA GLUCOSA BASAL HEMOGRAMA COMPLETO PERFIL HEPATICO VIH HIV1 ),$'*#&%@0 HORM BETAHCG SANGRE C#)'$. NOMBRE
CODIGO
UND
CEPILLO NI!O
UND
EXAMEN BUCAL FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATO. PASTA DENTRIFICA PARA NI!O>?<
UND
O#F
OIF
#ILATACION % LEGRA#O, . y :o tra0+tico ELECTROCAR#IOGRA"A
>>3?1 >61?? >>255 8722? 6>2?? 652?5 317?8
E*ALUACION ANTROPO"ETRICA
ESTI"ULACION TE"PRANA E*ALUACION PSICOLOGICA E!A"EN BUCAL E!A"EN #IRECTO PARA HONGOS(@OH) E!TRAC CUERPO E!TRA2O (CAE)
E!TRAC CPO E!TRA2O Con8+ntial E!TRACCION #ENTAL SI"PLE
-UIRURGICAS #ENTALES D718? E!TRACCION ( i70actaa, 4ra 7olar)
EJE
DX
1
1
1
>7782 $ISIOTERAPIA O#ONTOESTO"ATOLOGICA
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1??6? >?78? >?783 >?782 575?5 5>16? >363?
BOF
SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALI8A EL PROCEDIMIENTO Y ENTRE!A DE INSUMOS
HUELLA DIGITAL
Firma del Afiliado o Apoderado
5812? >??? >>311
IND
OBSERVACIONES
IND
EJE Dx RESULT
IND
EJE
Dx
IND
EJE
Dx
ECOGRA$IA AB#O"INAL ECOGRA$IA OBSTETRICA ECOGRA$IA PEL*ICA (+tro y an.os) ECOGRA$IA PROSTATICA ECOGRA$IA RENAL ECOGRA$IA TRANS*AGINAL PER$IL BIO$ISICO $ETAL R! HO"BRO (/ 0lacas) R! PARRILLA COSTAL R! ANTEBRA1O (/ 0lacas) R! CO#O (/ 0lacas) R! COLU"NA #ORSO LU"BAR(/ 0lacas) R! COLU"NA LU"BO SACRA(/ 0lacas) R! CRANEO $RONTAL % PER$IL (/0lacas) R! "ANO (/ 0lacas) R! "U2ECA ( / 0lacas) R! "USLO $E"UR (/ 0lacas) R! PEL*IS (3 0laca) R! PIERNA (/ 0lacas) R! SENOS PARANASALES (4 0lacas) R! SI"PLE #E AB#O"EN R! TORA! frontal y latral R! CA#ERA CO!O$E"ORAL (/0lacas) R! #E PIE (/ 0lacas) R! #E RO#ILLA(/ 0lacas)
>>3? CONSE6ERIA NUTRICIONAL >>3?2 CONSE6ERIA PLANI$ICACION $A"ILIAR 1?1 CURACION -UIRURGICA "E#IANA 1?1) CURACION -UIRURGICA PE-UE2A
VIH HIV1),$'*#&%@0
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
I I i0 y , 0ara i0 y o Br+clla Anti Ag Hbs (HEPATITIS B) ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA) BILIRRUBINAS total y fraccionaas COLESTEROL CREATININA E!A"EN CO"PLETO #E ORINA E!A"EN SERIA#O PARASITOLOGICO $ACTOR REU"ATOI#E GLUCOSA GOTA GRUESA GRUPO SANGUINEO % $ACTOR R& HE"ATOCRITO (Hto) HE"OGLOBINA GLICOSILA#A HE"OGLOBINA (Hb) HE"OGRA"A CO"PLETO
SUS 25?
TAB 3?? < TAB 2?? <
PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL DX
LABORATORIO
86??? 873? 8315 82237 82365 82565 81??5 87177 863? 82>37 872?7 868>> 85?1 8?6 85?18 85?1
87177 PARASITOLOGICOS 'ircto y concntrao 8??76 PER$IL HEPATICO 8??61 PER$IL LIPI#ICO 8613? PROTEINA C REACTI*A 83155 PROTEINAS totals y fraccionals 865>2 PRUEBA #E SI$ILIS c+alit (*#RL, RPR, ART) 85?38 RECUENTO #E LEUCO ( REACCION IN$) 855>? RECUENTO #E PLA-UETAS 81?>> SE#I"ENTO URINARIO 87177* TEST #E GRAHA" 85??2 TIE"PO #E COAGULACION % SANGRIA 8335? TRANSA"INASA O!ALACETICA (TGO) 8336? TRANSA"INASAPIRU*ICA (TGP) 83378 TRIGLICERI#OS 87?87 UROCULTI*O 867?1 VIH HIV1 ),$'*#&%@0
CEPILLO NI2O
1577> >>255 >7782 26>3
RPR/VRDL &#) 9 @'''@0
TAB AMP
3; G
D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNI-
HEMOGLOBINA H0
TAB
CATETER EN#O*ENOSO PERI$ERICO
82>37 868>> 85?18 865>2 867?1
GRUPO SANGUINEO FACTOR
TAB AMP
UN#
81??5 EXAMEN DE ORINA *%$%0 GLUCOSA BASAL
TAB SUS
AGU6A #ENTAL 4
LABORATORIO - GESTANTES IND
AMP
CODIGO
UN#
82565 82>37 85?1 8??76 867?1 837?
GLUCOSA BASAL HEMOGRAMA COMPLETO TRIGLICERIDOS
NOMBRE
BE TAB
Dx
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS
COLESTEROL $%$)0 EXAMEN DE ORINA *%$%0
CODIGO
TAB SOL
EN TR
22675 PASTA #ENTRI$ICA PARA A#ULTO,>
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS)
82365 81??5 82>37 85?1 83378
BLIS
P RES
IN J 1 L ?55>8 SOLUCION POLIELECTROLITICA ?5>86 SULFAMETOXA-OLTRIMETOPRIMA SUS 2?? <3?
UN# 16656 6ERINGA 37l , ag+8a /9 G . 9:; 15?37 6ERINGA 37l , ag+8a /9 G . 3 UN# 1173COLOCAR SIEMPRE !UANTES ENTRE DESCARTA"LES O1>321 UN# 16657 6ERINGA 4 7l, ag+8a /3 G . 3 3:/= 1577> EL QUE ag+8a /3 G . 3 3:/= UN# SE AYA USADO 117? 6ERINGA 9 7l,QUIRUR!ICOS 26>3 UN# 1168 6ERINGA 3< 7l, ag+8a /3 G . 3 3:/= 15778
2>?3 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
?587 SODIO CLORURO
TAB 5?? < TAB
STICO
INCISION % #RENA6E abscsos IN$USION INTRA*ENOSA IN%ECCION INTRA*ENOSA IN%ECCION SC O I" LEGRA#O EN#OCER*ICAL LEGRA#O POSR PARTO NEBULI1ACION con 0rsion 0ost Int7it
5>3?> PARTO *AGINAL sola7nt D111? PRO$ILA!IS #ENTAL EN A#ULTOS D112? PRO$ILA!IS #ENTAL EN NI2OS D512? PROTESIS #ENTAL "AN#IBULAR CO"PLT D5212 PROTESIS #ENTAL "AN#IBULAR PARCIAL D511? PROTESIS #ENTAL "A!ILAR CO"PLETA D5211 PROTE "A!ILAR PARCIAL BASE ACRILICO >?8?6 PSICOTERAPIA IN#I*I#UAL >2?15 RE$RACCI5N % "E#ICI5N #E LA *ISI5N 12??2 SUTURA SI"PLE #E HERI#AS /D '3< c7 12??1 SUTURA SI"PLE #E HERI#As /9 c7 >>17 TA"I1A6E #E AGU#E1A *ISUAL 88131 TO"A PAPANICOLAOU sili cao, o ros 3172? 7atrials)
