CAPITOLUL I ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR 1.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE Aparatul urinar este alcatuit din cei doi rinichi si din căile evacuatoare ale urinii: calicele mici, calicele mari, bazinet (pelvis renal), două uretere, vezica urinară și uretra.
RINICHII Sunt așezați profund în cavitatea abdominală, simetric de o parte și de alta a coloanei vertebrale, în regiunea lombară. Rinichii au o formă asemănătoare cu cea a unui bob de fasole, de culoare brun-roșcată, lungimea de aproximativ 12 cm, lățime de 6 cm și grosime de 3 cm; greutatea medie a fiecărui rinichi este în jur de 120 g. Rinichiului i se descriu două fețe, două margini și doi poli. Rinichiul este alcătuit din două părți: capsula renală și țesutul sau parenchimul renal. Capsula renală se prezintă sub forma unui înveliș fibro-elastic, care
acoperă toată suprafața rinichiului și care aderă la parenchimul subiacent. Parenchimul renal este alcătuit din două zone: o zonă corticală, numită medulară și o zonă periferică, numită corticală. Unitatea anatomică și fiziologică a rinichiului este nefronul, alcătuit din
glomerul
vascular)
(polul
și
tubul
urinifer (polul urinar). Numărul nefronilor din cei
doi
rinichi
se
evaluează la 2 milioane. GLOMERURUL este primul
element
nefronului
al
și
este
aclătuit dintr-un ghem de capilare care rezultă din ramificațiile unei arteriole
aferente,
provenită
din
artera
renală.
Capilarele
se
reunesc
apoi
și
formează eferentă,
o
arteriolă care
se
capilarizează din nou în jurul primei porțiuni a tubului urinifer. TUBUL URINIFER - al doilea element al nefronului se prezintă sub forma unui canal lung de 50mm, format din următoarele segmente: capsula Bowman,
tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal și tubii colectori. Capsula Bowman are forma unei cupe care înconjoară glomerulul și este alcătuit din două foițe. Capsula Bowman împreună cu glomerul pe care-l conține, poartă numele de corpuscul Malpighi. Din tubii contorți distali, prin canalele colectoare și canalele commune care se deschid în papilele renale, urina formată trece în calice și de aici în basinet. Legătura bazinetelor cu vezica urinară – organ dotat cu o musculatură puternică și situate în pelvis, înapoia pubisului - este realizată prin cele două uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explică posibilitatea compresiunii acestora de către fibroame, chisturi ovariene sau canceroase recto-sigmoidiene. URETERA –canalul excetor al vezicii-are la femeie un traiect foarte scurt de aprox 5cm, spre deosebire de bărbat, la care traiectul este lung și traversează prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de către un adenom sau cancer de prostată cu răsunet asupra întregului arbore urinar. 1.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE Rinichiul este un organ de o importanță vitală și are numeroase funcții, dintre care funcția principală constă în formarea urinii. Prin acesta se asigură epurarea organismului de substanțe toxice. Formarea urinii se datorează unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor și de reabsorție și secreție la nivelul tubilor. Prin filtrarea glomerulară se formează urina primară (150 l urina primară /24 ore din filtrarea a 1500 l plasmă). Urina primară are compoziția plasmei, dar fără proteine, lipide și elemente figurate. Conține deci, apă , glucoză, uree, acid uric și toți electroliții sângelui. În faza următoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerular, se formează urina definitivă. Totuși la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau în mare cantitatea substanțelor utile și în cantitate mică pe cele toxice. Substanțele utile sunt substanțe cu limite fiziologice (apa, glucoza, clorura de sodiu, bicarbonații, etc), substanțe toxice sunt substanțe fără prag, eliminarea lor urinară făcându-se
imediat ce apar în sânge. Apa este reabsorbită în proporție de 99%, glucoză în întregime, sărurile în particular, clorura de sodiu în proporție variabilă (98-99%). Substanțele toxice nu sunt reabsorbite decât în proporție foarte mică. În afara procesului de reabsorție, rinichiul are și proprietăți secretorii, putând elimina și chiar secreta unele substanțe ca, amoniacul – cu rol foarte important în echilibrul acido-bazic. Deci, procesul de formare a urinei cuprinde o fază glomerulară în care prin filtrare se formează urina inițială (primară) și o fază tubulară, în care prin reabsorție și secreție se formează urina definitivă. Caracterul de urină definitivă este dobândit de tubii distali prin procesul de concentrare
sub
influența hormonului retrohipofizar. ROLUL RINICHIULUI Rolul rinichiului este de eliminare a substanțelor nefolositoare
a
organismului, analizând astfel o dezintoxicare a lui și asigură o homeostazie și funcționarea normală a acestuia. Rinichiul are un rol predominant în menținerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi și curățirea bazelor, menținând pH-ul la circa 7,35. 1. Asigură constanta presiunii osmotice a plasmei eliminând sau reținând, după caz, apa sau diferiți electroliți. 2. Secretă unele substanțe ca renina, cu rol în meținerea constantă a tensiunii arteriale, elimină unele medicamente, substanțe toxice, etc. În concluzie, rinichii îndeplinesc în organism trei funcții: funcția de erupție sanguină funcția de menținere a echilibrului osmotic funcția de menținere a echilibrului acido-bazic. Urina este o soluție apoasă, formată din substanțe organice și anorganice. Diureza pe 24 de ore este în medie 1500 ml. Culoarea urinei este galben – citrică, mai roșiatică dimineața din cauza urocromilor acumulați noaptea. PH-ul este 7,35, mirosul este caracteristic, iar aspectul limpede. Densitatea urinei trebuie să fie cuprinsă între 1025-1035. Ea variază în funcție de regimul
alimentar și anume: la un regim hidric densitatea este 1001, iar la un regim sec, densitatea este de 1035. Aceasta ne arată capacitatea de diluție și concentrarea a rinichiului. La examenul de urină, nu trebuie să găsim proteine, puroi, glucide, urobilinogen, pigmenți biliari. Sedimentul urinar trebuie să fie curat (rare leucocite, rare hematii, rare epitelii pe mai multe câmpuri microscopice).
CAPITOLUL II LITIAZA RENALĂ 2.1. DEFINIŢIE Litiaza renală este o afecțiune caracteristică prin formarea unor calculi în bazinet și în căile urinare, în urma precipitării substanțelor, care în mod normal se găsesc dizolvate în urină. 2.2. CAUZE Calculii renali se formează atunci când balanța între apă, sărurile mineralele și alte substanțe din urină se modifică. Modul în care această balanță este modificată determină tipul de calcul care se formează. Cei mai mulți calculi renali sunt formați din calciu și apar atunci când nivelul acestuia în urină se modifică. Apariția calculului renal este un proces complex cu un determinism multifactorial: creșterea concentrațiilor sărurilor urinare (calciu, fosfat, oxalați, cistină, urați) prin ingestia și absorbția crescută a alimentelor care le conțin, anomalii ale funcțiilor renale. oligurie = scădere a cantității de urină eliminată în 24 h aport de lichide scăzut deshidratare ( climat cald, temperaturi ridicate ce provoacă transpirație abundentă) urină acidă - formată în urma unui aport crescut de proteine de origine animală, grăsimi animale, brânzeturi „asortat" cu un consum exagerat de sare. ereditatea; antecedentele familiale se pot asocia cu apariția calculilor renali.
infecția urinară cu anumiți germeni (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococus) favorizează litogeneza (procesul de formare a calculilor) prin eliberarea a 2 enzime: ureaza și proteaza.
staza urinară; depunerea sărurilor este mult mai facilă când urina „stagnează" sau curge mai lent decât este normal (din cauza unor disfuncții).
FACTORI DE RISC Acești factori de risc acționează îndeosebi asupra persoanelor cu predispoziție pentru apariția calculilor renali, în special cele care au suferit deja de litiază renală: 1. Hidratarea insuficienta consumul insuficient de lichide (în special de apă), duce la diminuarea
volumului urinei, care va fi deci mai concentrată în săruri. 2. Unele medicamente diureticele, de exemplu, pot crește riscul de formare a calculilor renali;
efectul acestor medicamente asupra formării de calculi este variabi; persoanele cu risc crescut trebuie să consulte medicul sau farmacistul înainte de luarea medicamentelor. 3. Consumul insuficient de fructe și legume consumul de fructe și legume este asociat cu un risc scăzut de formare a
calculilor, deoarece favorizează excreția de citrat, un inhibitor al cristalizării sărurilor în căile urinare. 4. Consumul excesiv de proteine (carne, pește, etc.) favorizează formarea calculilor deoarece determină creșterea nivelului de calciu, oxalat și acid uric din urină, precum și diminuarea nivelului de citrați (un factor de protecție împotriva calculilor). Proteinele de origine animală sunt cel mai frecvent incriminate. 5. Acitivitate limitată sau sedentarism duce la pierderea treptată a masei osoase, deci la eliberarea calciului din oase. 6. Luarea de suplimente de calciu între mese, neînsoțite de alimente.
7. Alimentație bogată în oxalați – determină creșterea nivelului de oxalați din urină. Această substanță se găsește în numeroase alimente, deși doar o parte din acestea par să crească în mod semnificativ nivelul din urină – spanacul, sfecla roșie, nucile, ciocolata, tărățele de grâu, migdalele, arahidele și căpșunele. 8. Luarea suplimentelor de vitamina D – este indicată consultarea medicului înainte de a lua suplimente de vitamina D. 9. Factori anatomici: congenitale sau câştigaţi care alterează drenajul urinei. 10. Factori bacteriologici: există unii germeni care secretă urează generatoare de amoniac, favorizând apariţia calculilor amoniaco-magnezieni. 11. Factori metabolici: guta, avitaminoze. 2.3. SEMNELE ȘI SIMPTOMELE LITIAZEI URINARE Colica renală (sau colica nefretică) este durerea cu caracter paroxistic, unilaterală, instalată brusc la nivelul regiunii lombare, cu iradiere spre abdominul inferior, coborând spre organele genitale externe și fața internă a coapsei. Este declanșată de trepidații, mersul pe teren accidentat, etc. Durata colicii este variabilă. Hematuria (prezența sângelui în urină) traduce migrarea calculului (lezând țesuturile și producând sângerări) și apare după colică, având caracter provocat „hematurie de efort" (după practicarea sportului, după o călătorie cu un vehicul pe un drum cu denivelări). Manifestări digestive: grețuri, vărsături, meteorism abdominal (balonare). Manifestări cardio-vasculare: tahicardie (accelerarea anormală a bătăilor inimii - peste 90 bătăi pe minut) și hipertensiune arterială (creșterea tensiunii arteriale). Febra - semnalează retenția de urină infectată deasupra obstacolului și evoluția spre stare septică (infectarea cu microbi a întregului organism). Mai rar sunt prezente polakiuria (urinări frecvente) și usturimile micționale (în momentul urinării).
2.4. TIPURI DE LITIAZĂ RENALĂ În funcție de numărul calculilor distingem litiaza unică și litiaza multiplă (mai mulți calculi situați la nivelul unui rinichi sau a ambilor). După prezența sau absența recidivelor vorbim despre litiază nerecidivantă, litiază recidivantă și litiază multiplă recidivantă (care este malignă). Aspectul macroscopic prezintă calculi granulari, ovalari, radiari, coraliformi, aciculari. După natura calcului, adică după compoziția lui, litiaza poate fi cu calculi radioopaci și radiotransparenți. 2.5.CLASIFICARE CALCULILOR RENALI a) Calculii caliceali pot fi localizați în fiecare grup caliceeal (superior, mijlociu, inferior); cauzele imposibilității eliminării acestor calculi pot fi: megacalicoza, -stenoza tijei caliceale de cauză intrinsecă (infecții specifice sau nespecifice) și extrinsecă (vas aberant ce încrucișează tija calicială). b) Calculi bazinetali (pielici) care apar secundar următoarelor leziuni: megabazinet cu alterarea fluxului urinar, hidronefroza congenitală de natură intrinsecă sau extrinsecă, hidronefroze dobândite prin obstacole intrinseci sau extrinseci, la nivelul ureterului, joncțiunii pielo-ureterale sau bazinetului, reflux vezico-uretero-renal. c) Calculi coraliformi (pielocaliceali), care ocupă bazinetul și una, două sau toate cele 3 tije caliceale (clasificarea a fost descrisă anterior), calculi colariformi evoluează asimptomatic și sunt descoperiți întâmplător. COMPOZIŢIA CALCULILOR RENALI Calculii conțin frecvent fosfat, carbonat, oxalat de calciu și uneori fosfat amoniaco-magnezian, cum e cazul calculilor coraliformi ce apar în legătură cu o infecție urinară. Uneori conțin acid uric, cistină (rar) sau o altă substanță medicamentoasă. 1. Calculii pe bază de calciu - acest prim grup, care reprezintă 75% – 85% din cazurile de calculi renali, înglobează calculii de oxalat de calciu (cei mai
frecvenți), fosfat de calciu sau dintr-un amestec al acestor două săruri. Mai mulți factori contribuie la creșterea concentrației de calciu în urină. Printre aceștia se numără deshidratarea, aportul excesiv de vitamina D, unele medicamente (hormonii
tiroidieni,
diureticele)
și
unele
boli
(cancer,
boli
renale,
hiperparatiroidism). Creșterea concentrației de oxalați în urină se datorează unei alimentații bogate în această substanță sau unor factori genetici. 2. Calculii de struvita – această categorie reprezintă 10% -15% din cazurile de calculi renali. Sunt compuși din magneziu și din amoniac și sunt asociați cu infecțiile bacteriene cronice ale căilor urinare. Bacteriile produc enzime ce cresc cantitatea de amoniac din urină, un factor favorabil formării cristalelor de struvită. Spre deosebire de celelalte tipuri de calculi renali, aceștia sunt mai frecvenți la femei decât la bărbăți. Deseori, se dezvoltă la persoane care utilizează catetere urinare o perioadă îndelungată de timp. 3. Calculii de acid uric – reprezintă 5 - 8% din cazurile de calculi renali. Așa cum indică numele lor, ei se formează datorită unei concentrații anormal de crescute de acid uric din urină. Acidul uric este un produs al metabolismului proteinelor. O dietă bogată în proteine poate antrena un exces de acid uric în urină. Pacienții cu gută sau cei care efectuează chimioterapie sunt predispuși la apariția acestui tip de calculi renali. 4. Calculii de cistină – această formă rară afectează mai puțin de 1% din pacienți. Calculii sunt compuși din cistină, un aminoacid. În toate cazurile, formarea lor se datorează cistinuriei (excreția unei cantități excesive de cistină prin rinichi). 2.6. DIAGNOSTICUL Diagnosticul clinic include: 1. Anamneza urmărește precizarea următoarelor elemente: vârstă, sex, antecedente heredo-colaterale, rezidența geografică, ocupația, volumul zilnic al ingestiei de lichide, regimul alimentar, tratamentul medicamentos, prezența
calculior eliminați de pacient în antecedente, structura cristalografică a calculilor analizați ulterior, prezența infecției urinare asociate. 2. Examenul clinic obiectiv constă: a) Semne generale caracteristice bolilor asociate cu litiază renală (sindrom Cushing, hipertiroidism, gută, sarcoidoză) sau evidența vezicii neurologice cu risc de formare a litiazei vezicale. b) Semne locale: sensibilitate dureroasă la palparea lojei renale. prezența rinichiului mare, palpabil, sensibil, sensibilitatea punctelor ureterale, prezența hematuriei sau piuriei la examenul macroscopic al urinei. Diagnostic pozitiv Calculii renali pot fi descoperițiîin timpul unui examen de rutină, dar în general sunt diagnosticați la persoanele care acuză durere lombară acută sau la pacienți cu infecții urinare cronice. EXAMINARI PARACLINICE Radiografia renală simplă evidenţiază calculii radioopaci, numărul, forma şi localizarea lor. Ecografia – este un examen neinvaziv, dar nu poate pune în evidență calculii mici, în special cei localizați în uretere sau vezica urinară,.permite de asemenea diagnosticarea litiazei renale şi a impactului său asupra rinichiului. Pielografia intravenoasă - examen cu ajutorul căruia se poate determina localizarea calculului în sistemul urinar și se poate stabili gradul de obstruare cauzat de acesta. Examenul constă în radiografierea căilor urinare, după opacifierea cu o substanță de contrast, realizată prin injectare intravenoasă. Acest examen a fost înlocuit de tomografia computerizată (CT), dar este în continuare utilizat în numeroase afecțiuni urinare. Tomografia computerizată (CT) în spirală - a devenit testul de elecție pentru evaluarea calculilor renali. Poate identifica calculii indiferent de compoziția lor și nu necesită utilizarea unui produs de contrast.
Urografia intravenoasă cu substanţă de contrast pune în evidenţă calculii radiotranparenţi, ca şi modificările căilor urinare în amonte de obstacol, impactul asupra parenchimului renal şi eventualele leziuni anatomice. Scintigrafia renală apreciază funcţionalitatea parenchimului unui rinichi litiazic, dar ea nu este indispensabilă diagnosticului. Sumarul de urină. Se cercetează prezenţa: albumine cu apreciere cantitativă; glucoză; mobilinogen; pigmenţi biliari. Sedimentul urinei: leucocite; hematii; diferite săruri. Reacţia (pH-ului) urinei normal acidată şi variază între 4,6-8,8 în funcţie de dietă. Volumul urinar în medie 1500 ml/zi în funcţie de aportul hidric: mai puţin de 1500 ml/zi – oligurie mai mult de 1500 ml /zi – poliurie. Culoarea urinei poate deveni hipercromă, portocalie în ingestie redusă de lichide, pierderi lichidiene excesive, febră etc. Mirosul urinei: fetid: semnifică infecţii urinare severe; amoniacal: fetid în infecţii urinare. Proba Addis Hamburgher determină numărul de hematii sau leucocite eliminate pe minut, recoltare ce se repetă la 100 minute.Valorile normale: 02000 leucocite/min Urocultura – este examinarea bacteriologică a urinei şi are drept scop depistarea infecţiei urinare. Recoltarea impune condiţii sterile, după o prealabilă toaletă locală (genitală), din mijlocul jetului urinar (câţiva mililitri). Urina recoltată se însămânţează pe medii de cultură şi citirea se face după intubare la termostat 24 h. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL a) Din punct de vedere al sindromului dureros cu: litiaza colecistică colecistită acută pancreatită
discopatia lombară spondiloza lombară anexita și metroanexita chist ovarian torsionat sau torsiune de ovar apendicita sindrom ocluziv b) Din punct de vedere al hematuriei cu: traumatisme ale aparatului urinar tumori renale litiază vezicală infarct renal glomerulonefrita Diagnosticul diferențial se poate pune pe baza investigaţiilor mai sus descrise. 2.7. TRATAMENT În cazul litiazei renale tratamentul trebuie individualizat în funcţie de: vârsta pacientului, dimensiunile calculului, compoziţia chimică a calculului, gradul de afectare a funcţiei renale, stare rinichiului controlateral, asocierea complicaţiilor (durere, infecţie urinară, insuficientă renală). Majoritatea pietrelor sunt eliminate în mod spontan în termen de 6 săptămâni, în special dacă pacientul consumă lichide. Pot fi administrate analgezice pentru reducerea durerilor (acetaminofen), până la eliminarea calculului. Calculii prea mari, cei care provoacă dureri violente, infecții sau hemoragii trebuie pulverizați în fragmente mici sau extrași chirurgical. Pulverizarea sau extragerea calculilor se poate realiza prin diferite tehnici: Litotripsia (litotritia) extracorporală – intervenție ce utilizează unde de șoc produse pe piele și orientate direct către calcul, pulverizeaza calculul în fragmente mici ce pot fi eliminate de către sistemul urinar.
Nefrolitotomie percutanată – tehnica utilizată atunci când calculul este prea mare sau poziționat astfel încât nu poate fi degradat prin litotripsie extracorporală. Se efectuează prin introducerea, printr-o incizie, a unui tub de observație și a unui instrument numit nefroscop în rinichi. Cu ajutorul nefroscopului se extrage calculul. Dacă acesta este prea mare, el poate fi pulverizat cu ajutorul unei laser sau a energiei electrice. Ureteroscopia – operație necesară pentru extragerea calculilor localizați în uretere. Constă în introducerea unei sonde (sau ureteroscop) în vezică prin uretră și ghidat apoi până la ureteră. Calculii sunt apoi fragmentați sau extrași întregi. Această tehnică poate afecta ureterele. a) Tratamentul conservator al litiazei renale implică: 1 Tratamentul profilactic propriu fiecărei varietăţi de litiaze. 2 Tratamentul general curativ comun tuturor formelor de liziază, oricare ar fi natura lor chimică. Tabloul clinic cel mai frecvent observat în litiaza renală este constituit de colica ureterală. În 60-80% calculii ureterali pot beneficia de un tratament medical, calcul putându-se elimina spontan. De asemenea, chiar şi în cazurile când calculi ureterali nu se însoţesc de colica acută, se va aplica mai întâi un tratament medicamentos. În tratamentul imediat al colicii ureterale acute se va administra în primul rând medicaţia antispastică şi antalgică pe cale intramusculară sau intravenoasă; analgetice: algocalmin, novalgin intramuscular sau intravenos; supozitoare sau tablete în forme mai uşoare: scobutil, lizadon; în formele mai grave fortral intramuscular; antispastice: papaverina fiole intravenos sau intramuscular foarte lent de obicei în asociere cu sobutil intravenos; atropina fiole a 1 mg. intravenos sau intramuscular. aplicaţii de căldură: în regiunea lombară (pernă electrică), băi fierbinţi.
administrarea opiaceelor poate fi uneori necesară, în cazul când durerile sunt extrem de intense, deşi opiaceele au dezavantajul de a împiedica migrarea calculilor. cura de diureză nu este indicată în faza iniţială dureroasă, deoarece creşte presiunea intrapielitică care are rol important în producerea durerii. odată durerea calmată, se va trece la o analgezie de bază prin administrarea per oral sau supozitoare de spasmolitice şi analgetice pentru că se obţine o dilatare şi o diminuare a perstalticii căilor urinare, şi, deci o scădere a factorilor care declanşează durerea. în această perioadă este indicată cura de diureză care favorizează migrarea calcului; volumul urinar va trebui să depăşească 1,5 l/24h. Pot fi recomandate şi ceaiurile de plante cu acţiune diuretică, asociate cu indicaţia care reglează dinamica ureterală. pentru eliminarea spontană a calcului are o mare importanţă mişcarea şi aşa zisa ,,scuturare” a pietrei. în cazul în care este prezentă leucocituria şi bacteriuria, se va aplica terapia antibiotică. tratamentul colicii renale se poate face şi ambulatoriu, dar orice colică febrilă prelungită sau complicată cu oligurie, impune internare pentru investigaţii suplimentare şi tratament adecvat. în colicile violente prelungite care nu cedează la analgetice şi spasmofilitice uzuale se mai asociază: ROMERGAM, FENOBARBITAL. Dacă nici aşa durerea nu cedează, se administrează MIALGIN, ATROPINĂ. în cazul în care tratamentul medical nu a dat rezultate sau în cazurile complicate cu insuficienţă renală se aplică tratament urologic şi la nevoie chirurgical. b) Tratamentul profilactic este în funcţie de compoziţia chimică a calculilor.
Litiaza renală fiind o boală cronică a întregului organism, necesită un tratament de lungă durată. Tratamentul s-a dovedit eficace în profilaxia recidivelor, acestea diminuând de la 40% la 10%. Tratamentul profilactic medical, cu ajutorul aportului hidric, dietei şi medicaţiei urmăreşte: scăderea concentraţiei urinare printr-un aport crescut lichidian; diminuarea aportului substanţelor formatoare de calculi; creşterea aportului de mediatori care inhibă cristalizarea; modificarea pH-ului urinar; lupta contra infecţiei. c) Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical impune doar o etapă a tratamentului litiazei renale, el va fi continuat întotdeauna cu măsuri de prevenire a recidivei calculoase. 2.8. EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII Evoluția este în general bună, mulți bolnavi reușind după colici recidivate să elimine calculul. De cele mai multe ori, dacă nu a fost găsită și tratată cauza, procesul de formare a calculului continuă, chinuind timp îndelungat bolnavul, ducând la operații repetate. Unii bolnavi internați în spital nu acceptă intervenția chirurgicală, ajungând frecvent la blocarea căii urinare cu scoaterea rinichiului din funcție (în acest moment încetează durerea, fapt care bucură pe bolnav, dar calmarea este înșelătoare, pentru că dacă persistă circa două luni, obstacolul distruge ireversibil rinichiul). Există posibilitatea foarte rară de anurie (blocarea funcției renale bilaterale), o urgență de prim ordin de diagnostic și tratament. Evoluţia depinde de numărul şi mărimea calculilor, obstrucţia căilor urinare, depinde de eficienţa tratamentului şi posibilitatea prevenirii recidivelor şi a complicaţiilor. Factorii care pot influenţa evoluţia şi prognosticul, sunt: natura litiazei, dimensiunile, forma şi situaţia topografică a calculului, numărul, gradul de obstrucţie a căilor urinare, prezenţa sau absenţa infecţiei şi riscul de recidivă. Cu privire la natura litiazei, se ştie că cea urică este mai bine tolerată, puţin dureroasă, iar tratamentul de dizolvare a calcului este eficace. Dintre litiazele
calcice, cea fosfatică este mai gravă decât cea oxalică, prin faptul că recidivează şi se infectează. În funcţie de dimensiunile, forma şi situaţia topografică a calcului pot fi prevăzute şansele de eliminare spontană. Calculii caliceali sunt de obicei bine suportaţi, însă şansele de eliminare sunt minime. Complicaţiile comune ale litiazei renale sunt: complicaţiile mecanice, complicaţiile infecțioase, complicaţiile renale. a) Complicaţiile mecanice sunt determinate de prezenţa unui calcul pe căile urinare excretoare, care reprezintă un obstacol incomplet sau complet privind excreţia urinii. Este posibil ca, uneori, să se instaleze în amonte faţă de obstacol o dilatare pielocaliceală de volum variabil. Excluderea funcţională a rinichiului (rinichi mut) are loc în cazul când calculul produce o obstrucţie totală. Anuria reprezintă o complicaţie gravă datorită fie unui mecanism reflex, fie unor leziuni de pielonefrită litiazică pe rinichiul colateral, fie mai rar unei obstrucţii bilaterale. b) Complicaţiile infecţioase sunt favorizate de litiaza renală. După infecţia pielică se instalează pielonefrita acută sau cronică cu insuficienţă renală ireversibilă. Tot în cadrul complicaţiilor infecţioase se menţionează: pionefroza, flegmonul perinefritic, septicemia. c) Complicaţiile renale sunt reprezentate de nefropatia obstructivă însoţită de nefrită interstiţială cronică. 2.9. PROFILAXIA Profilaxia litiazei este foarte simplă: regula generală este căutarea și tratarea bolilor generatoare, asociate cu cura de diureză, deci ingestie mare, zilnică de lichide (orice fel) în cantitate de peste 1500 ml/zi, putându-se ajunge constant la 2 -3 litri/zi; se asigură astfel un drenaj foarte bun al eliminării de urină cu împiedicarea concentrării și deci precipitării sărurilor. Regimul alimentar are o mare importanță, în funcție de tipul litiazei
Pentru litiaza oxalică: se exclud spanacul, măcrișul, varza roșie, castraveții, prunele, caisele, fasolea boabe, mazărea verde, cacaua, cafeaua, glucidele sub formă de dulciuri, făinoasele, băuturile alcoolice. Pentru litiaza urică: se indică aport scăzut de proteine, produse lactate, interzicându-se carnea de purcel, miel, vițel, vânatul, mezelurile, momițele, splina, ficatul, creierul. 2.10. PROGNOSTIC Bilateralitatea reprezintă un semn de prognostic sever. Gradul şi durata obstrucţiei are o mare importanţă prognostică, deoarece atunci când este severă şi sediul este sus situat, va duce la o distrugere nefrotică ireversibilă.
CAPITOLUL III CAZURILE CLINICE 3.1. CAZUL CLINIC NR.I NUMELE ȘI PRENUMELE: D.M. VÂRSTA: 54 ani RELIGIE-ortodoxă STARE CIVILĂ: căsătorită OCUPAŢIA: vânzătoare DATA INTERNĂRII : 13.02 2015 DATA EXTERNĂRII: 19.02.2015 MOTIVELE INTERNĂRII: dureri lombare stângi cu iradiere în fosa iliacă stângă și hipogastru, tenesme vezicale, polakiurie, disurie. ANAMNEZA: antecedente heredo-colaterale: mama 85 ani – HTA, ulcer duodenal; tata
decedat – HTA, AVC. antecedente personale: sarcină extrauterină; hepatită virală acută cu virus
A, colici renale repetate. ISTORIUL BOLII: Bolnava afirmă că a prezentat frecvente colici renale stângi în antecedente, însoțite de vărsături și creșterea TA (valori maxime 180/100 mm Hg) care cedau la administrarea de analgezice și antispastice. În ultima lună episoadele colicative s-au exacerbat ca frecvența și intensitate, motive ce au determinat internarea. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: colică renală stângă repetată, litiază renală stângă. DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: colică renală stângă repetată (în observație, litiaza joncțională uterovezicală stângă și spondiloza lombară).
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ: dureri lombare, tenesme vezicale, disurie, polakiurie, grețuri, vărsături. NEVOI PERTURBATE 1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE dureri risc de pierdere a integrității fizice 2. NEVOIA DE A ELIMINA polakiurie disurie tenesme vezicale 3. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE durere dispnee HTA 180/110 mm Hg. 4. NEVOIA DE A MÂNCA ŞI DE A BEA alimentație inadecvată din cauza grețurilor și vărsăturilor. 5. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ imobilitate durere colicativă 6. . NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE imobilizare igienă deficitară.
7. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI durere agitație
8. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA pacientul este iteresată de evoluţia stări sale de sănătate
Examen serologic: hemoglobina 13 g%; hematocrit 41; leucocite 4800; neutrofile – 4%; limfocite 17%; monocite – 15%; trombocite – 22500; glicemia 8 mg%; VSH – 19 mm/ora; uree – 32 mg%; acid uric – 32 mg%; Tymol – 2 UML; albumine – 55,7; fibrinogen – 257 mg%; bilirubinemie totala – 0,88 mg %; bilirubinemie directa – 0,06 mg %; TGO 7,5 UI/l; TGP 4 UI/l; colesterol 295,5 mg %, creatinemie – 0,38 mg %. Examen de urină: albumina: absentă; epitelii: rare; glucoza: absentă: urobilirogen: normal; densitate: 1007: cloruri: prezent microoxalat de calciu; urocultura: germeni necrescuți. EKG – ritm sinusal de 65/minut; axa QRS + SO traseu normal MRF – cord aortic hiluri accentuate vasculare
Examen ginecologic: uter fibromatos; se recomandă chiuretaj biopsic. Urografie: imagini renale cu fotografie normală; secreția prezintă bilateral la 5 minute. Aspect mai hipoton al uterului stâng. Vezica urinară se opacifiază lent, amprenta pe conturul superior. Ecografie abdominală (litiază renală stângă): rinichiul drept fără distensie la aparat pielocaliceal, desen mai neregulat al raportului pielocaliceal (bilateral); rinichiul stâng cu mica eclazie la calice. ficat fără formație, fără căi biliare intrahepatice destinse. colecist fără imagini cu con de umbră. ] vezică urinară fără formații, fără depozit, fără lichid la nivelul cavității peritoneale. Tratament: Scobutil fiole – 2; No-spa fiole – 2; Algocalmin fiole – 2; Piroxicam supozitoare 1; Diazepam tablete – 1; Triferment tablete - 3 x 3; Biseptol tablete 4 x 3; Perfuzie litica (Glucoza + 1 f No-spa + 1 f Algocalmin). Epicriza: Bolnava care a prezentat colici renale de la 30 de ani fără eliminarea de calcul se internează după o perioadă de colici renale pentru investigații. La internare era asimptomatică, TA – 115/70, plus = 76/ min, regulat, durere la palpare în flancul stâng. Investigațiile de laborator sunt normale, uroculturile repetate au fost negative. În sumarul de urină apar albumina - urme fine, leucocite și hematii rare, EKG si MRF fără modificări patologice. Urografia efectuată arată ureter stâng vizibil pe traiectul sau dilatat fără posibilitatea afirmării certe a litiazei. Echografia abdominală nu arată aspecte patologice legate de rinichi. S-a efectuat examen ginecologic care a evidențiat cervicita acută. S-a recomandat tratament.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Nevoia perturbată Nevoia de a evita pericolele
Problema pacientului Obiective - dureri - calmarea durerii - risc de pierdere a - evitarea pericolelor integrită ții fizice
Intervenții Evaluare - repaus la pat - durerea și starea bolnavei - liniștirea bolnavei și s-au ameliorat. administrarea de analgezice și antispastice - recoltarea analizelor Nevoia de a elimina - polakiurie - reluarea diurezei - măsurarea și notarea diurezei - diureza s-a restabilit - disurie normale. - administrarea medicației - bolnava nu mai prezintă - tenesme vezicale tenesme vezicale și disurie. Nevoia de a respira - durere - calmarea durerii - liniștirea bolnavei - durerea s-a ameliorat și a avea o bună - dispnee - măsurarea și notarea - poziționarea bolnavului - bolnavul s-a liniștit circulație - HTA=180/100 mm Hg respirației - recoltări de laborator - s-au notat tehnicile în -reluarea respirației normale - administrarea medicației foaia de observației. - măsurarea și notarea TA - scăderea TA cu hipoTensoare. Nevoia de a bea și a - vărsături - combaterea vărsăturilor - medicamente antivomitive - încetarea vărsăturilor mânca - regim igienico-dietetic - măsurarea și notarea vărsăturilor Nevoia de a se - imobilitate - calmarea durerii - medicație antispastică - bolnava cu mobilitate mișca și de a avea o - durere colicativă - reluarea imobilității - mobilizarea bolnavului pentru bună bună postură prevenirea complicațiilor - nu au apărut escare - prevenirea ecarelor Nevoia de a-și - igienă deficitară - curățirea tegumentelor și - se face toaleta tegumentelor cu - bolnava prezintă păstra tegumentele - imobilizare mucoaselor apă și săpun tegumente și mucoase și mucoasele uscate - reluarea mobilității - se mobilizează bolnava și se face uscate și curate
și curate Nevoia de a dormi, a se odihni Nevoia de a învăța
- durere - agitație
- calmarea durerii - asigurarea odihnei bolnavei
- necunoaștere
- educație sanitară
schimbarea poziției - administrarea de calmante pentru durere - administrarea unui sedativ - urmărirea somnului fiziologic - se recomandă respectarea tratamentului medicamentos și regimului dietetic.
- în urma tratamentului durerea și somnul revin la normal. - pacienta are cunoștințe necesare referitoare la boală și la modul de administrare a tratamentului.
3.2. CAZUL CLINIC NR.II NUMELE ȘI PRENUMELE: M.A VÂRSTA: 70 ani RELIGIE-ortodoxă STARE CIVILĂ: pensionară OCUPAŢIA: vânzătoare DATA INTERNĂRII : 11.01 2016 DATA EXTERNĂRII: 11.02.2016 MOTIVELE INTERNĂRII: Bolnava se internează pentru dureri difuze abdominale, mai accentuate în hipocondrul stâng, greață, vărsături. ANAMNEZA: antecedente heredo-colaterale: fără importanță antecedente personale: 1995 HAV cu virus hepatic A, colici renale repetate. ISTORIUL BOLII: Cu trei zile înaintea internării, bolnava acuză dureri instalate brusc, difuz abdominal, cu intensitatea mărită în fosa iliacă și lombar stâng. Durerile au fost însoțite de greață și vărsături alimentare în cantitate redusă, fără a fi influențate de acestea. Acestea nu au cedat nici la administrarea de Scobutil, iar datorită lor bolnava nu s-a mai alimentat timp de 2 zile. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: colică renală stângă. DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: colică renală stângă, pielonefrită acută, dischinezie biliară. MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ: dureri abdominale difuze, grețuri, vărsături, cefalee, amețeli, dureri nocturne de-a lungul coloanei vertebrale. NEVOI PERTURBATE 1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE dureri risc de pierdere a integrității fizice
2. NEVOIA DE A ELIMINA vărsături 3. NEVOIA DE A MÂNCA ŞI DE A BEA greață vărsături alimentație insuficientă 4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ amețeală bolnava nu-și poate menține echilibrul. 5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI cefalee insomnie dureri.
6. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA ignoranța 7. NEVOIA DE A PĂSTRA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE USCATE imobilizare igienă deficitară dureri de-a lungul coloanei vertebrale. EXAMINARI PARACLINICE MRF: fără leziuni evolutive EXAMEN RADIOLOGIC: cord aortic, hiluri accentuate bilateral EXAMEN GINECOLOGIC: uter normal EKG: ritm sinusal 60/min., ax QRS – 30, traseu normal TRATAMENT: Papaverina tablete 3/zi; Scobutil tablete 3/zi; Piafen fiole 3/zi; Metoclopromid fiole 2/zi; Diclofenac supozitoare 2 x 2; Cistenal 4 tablete. Echografie abdominală: Ficat mărit cu echostructura neomogenă. Colicist cu pereți îngroșați cu mici flacoane biliare. Vena portă în hil 12-5-13 mm. Rinichiul drept fără distensie de aparat pielocaliceal, fără formații. Rinichiul stâng schita
de distensie al grupului caliceal inferior, mica imagine hiperecogenă. În treime mijlocie la nivelul raportului pielocaliceal. Splina în limite normale. Pancreas pneumogen, neregulat, conturat, fără colecții sau formații. Vezica urinară fără formații. Uterul prezintă numeroase calcifieri. Examen serologic: hemograma: hemoglobina 12,5; hematocrit 40%; leucocite; neutrofile segmentate 78; limfocite 10; monocite 8; glicemie 120 mg%, VSH – 25mm; uree 48,5 m%; acid uric 5,5 g%; tymol 2 UML, amilazemie 32g. Examen transaminaze: TGO 81, TGP 82, colesterol 22,6 mg% Examen de urină: densitate: 1020, reacție acidă albumina, glucoza absentă, sedimente epitelii rare leucocite rare săruri rare, frecvent urât amorf. Urocultura: germeni peste 100.000, sensibil la ciprofloxacin (norfloxacin).
PLAN DE ÎNGRIJIRE Nevoia perturbata Nevoia de a evita pericolele
Problema pacientului Obiective - dureri - calmarea durerii - risc de pierdere a integrităţii - evitarea pericolelor fizice
Evaluare - durerea şi starea bolnavei s-au ameliorat
Nevoia de a elimina
- vărsături
- vărsăturile s-au ameliorat
Nevoia de a bea şi a mânca
- greaţă - vărsături - alimentaţie insuficientă
Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură Nevoia de a dormi, a se odihni
- ameţeală - bolnava nu-şi poate menţine echilibrul - cefalee - insomnia - dureri
Interventii - repaus la pat - liniştirea bolnavei şi administrarea de antispastice pentru calmarea durerii - oprirea vărsăturilor - administrarea de antiemetice - alimentarea şi hidratarea bolnavei - măsurarea şi notarea văsă- -administrarea medicaţiei turilor antivomitive - oprirea greţurilor şi a văsă -se învaţă bolnavul să inspire turilor profund - alimentarea bolnavei -se face alimentarea prin PEV - ameliorarea ameţelii şi - administrarea medicaţiei menţinerea echilibrului prescrise - asigurarea repausului - calmarea cefaleei - administrarea medicaţiei - asigurarea somnului antinevralgic, sedative şi anti- calmarea durerii spastice
- ignoranţa
- educaţie sanitară
Nevoia de a învaţă
- greţurile şi vărsăturile au dispărut - bolnava este alimen ată corespunzător. - starea bolnavului s-a ameliorat
- cefalee şi durerea au dispărut - somnul fiziologic sa reluat - recomandări pentru - pacienta are verificarea cunoştinţelor cunoştinţe - regim dietetic şi tratament - necesare referitoare medicamentos la modul de viaţă pe - se învaţă bolnava să îşi ia care trebuie să-l singură tratamentului respecte
Nevoia de a-şi păstra tegumentele şi mucoasele uscate şi curate
- igienă deficitară - curăţarea tegumentelor şi - efectuarea toaletei - bolnava prezintă - imobilizare mucoaselor tegumentelor cu apă şi săpun tegumente şi mucoase - dureri ale coloanei vertebrale - mobilizarea bolnavei - se mobilizează bolnava şi se uscate şi curate. schimbă poziţia
3.3. CAZUL CLINIC NR.III NUMELE ȘI PRENUMELE: C.M. VÂRSTA: 55 ani RELIGIE-ortodoxă STARE CIVILĂ: căsătorită OCUPAŢIA: inginer DATA INTERNĂRII : 15.03 2016 DATA EXTERNĂRII: 24.03.2016 MOTIVELE INTERNĂRII: dureri lombare stângi cu iradiere în fosa iliacă stângă, frisoane, grețuri, vărsături, inapetența, disurie, polakiurie. ANAMNEZA: antecedente heredo-colaterale – fără importanță antecedente personale: menarha la 13 ani, nașteri 2, avorturi 3 și menopauza la 46 ani; posthisterectomia. antecedente personale patologice: ocluzie intestinală operată cu o lună în urmă, litiază renală, boală artrozică, hepatita cronică persistentă, histerectomie totală. ISTORICUL BOLII: Pacienta în vârstă de 55 ani operată pentru ocluzie intestinală cu o lună în urmă se internează pentru dureri lombare cu iradiere în fosa iliacă stângă și organele genitale externe, disurieșsi polakiurie, fenomene debutate în urmă cu un an de zile și accentuate în ultima vreme când s-au adagat grețuri, frisoane și senzație de tensiune vezicală și balonare.Pacienta a urmat tratamentul cu Cistenal, în urma căruia descrie un episod hematuric care nu s-a mai repetat. DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: colică renală stângă, în observație litiază renală stângă. DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: colică renală stângă, infecție urinară fără izolare de germeni.
MANIFESTARI DE DEPENDENȚĂ: dureri lombare stângi, frisoane, grețuri, vărsături, inapetență, disurie, polakiurie, tenesme vezicale, balonare NEVOI PERTURBATE: 1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE dureri 2. NEVOIA DE A ELIMINA polakiurie disurie senzație de tensiune vezicală balonare hematurie 3. NEVOIA DE A MÂNCA ŞI DE A BEA grețuri vărsături inapetență 4. NEVOIA DE A PĂSTRA TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE frison 5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI durere vărsături polakiurie frison; 6. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA necunoaștere. Examen radiologic: Rx gastro-duodenal: reflex gastro-esofagian fără modificări esofagiene. MRF: nu sunt leziuni evolutive pulmonare EKG: ritm sinusal 70/min., axa QRS = 0’’. Traseu normal.
Urografie: aerocolie accentuată secreția prezentă în dreapta la 7 minute. Arborele pielocaliceal stâng începe să se opacifieze la 15 minute. Secreția și excreția devin egale ca intensitate la 30 de minute. Echografie abdominală: ficat în limite normale colecist cu nivel mediu vezică urinară fără formații pancreasul, capul și corpul fără formații hemiabdomenul inferior mascat de gaze. Posibilă distrofie de ureter stâng. TRATAMENT: No-spa fiole 2 x 2; Scobutil fiole 2 x 2; Metoclopramid tablete 3 x 2; Diazepam tablete 2; Diclofenac supozitoare 2; Algocalmin fiole 5; Rumeyn tub 1.
PLAN DE ÎNGRIJIRE Nevoia perturbata Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a elimina
Nevoia de a bea și a mânca Nevoia de a păstra temperatura corpului în limite normale Nevoia de a dormi, a se odihni
Nevoia de a învăța
Problema pacientului - durere
Obiective - calmarea durerii
- polakiurie - disurie - senzație de tensiune vezicală - balonare - hematurie - grețuri - vărsături - inapetență
Interventii - administrarea de antispastice - măsurarea, observarea și - administrarea medicației notarea diurezei recomandate - sondaj vezical
Evaluare - durerile s-au ameliorat - fenomenele urinare s-au ameliorat
- observarea și notarea vărsăturilor - reluarea alimentației
- grețurile și vărsăturilor - alimentația este aproape normală - frisonul a încetat
- frison - durere - vărsături - polakiurie - frison - necunoaștere
- încălzirea bolnavului - măsurarea și notarea temperaturii - liniștirea bolnavului - calmarea durerii - oprirea vărsăturilor - încălzirea bolnavei - asigurarea somnului fiziologic - educarea bolnavei
- administrarea de antiemetice - liniștirea bolnavei - alimentarea bolnavei - se aplică pături suplimentare, sticle calde, termofoare - administrarea medicației antispastice, sedative, antiemetice - aplicarea de surse suplimentare de căldură
- bolnavul a dormit aproape liniștit.
- se învață bolnava să - bolnava are respecte regimul alimentar și cunoștințe necesare medicamentos despre modul de viață pe care îl va urma.
CONCLUZII Studiul celor 3 cazuri m-a pus în fața a trei pacienți, care au același diagnostic medical, “colică renală”, dar cu probleme diferite. Prima pacientă în vârstă de 54 ani se internează pentru dureri lombare stângi cu iradiere în fosa iliacă stângă și hipogastru, tenesme vezicale, polakiurie, disurie, vărsături. A beneficiat de tratament cu Scobutil, No-spa, Algocalmin, Piroxicam, Triferment, Biseptol, perfuzie litică (glucoză + 1 fiolă Scobutil + 1 fiolă No-spa + 1 fiolă Algocalmin). După 7 zile de spitalizare, când bolnava s-a externat nu mai era agitată, durerile colicative s-au rărit, vărsăturile au încetat, polakiurie, disurie și tenesmele vezicale au dispărut, TA a scăzut 115/70 mm Hg. A doua pacientă în vârstă de 70 ani, se internează pentru dureri difuze abdominale mai accentuate în hipocondrul stâng, greață, vărsături, cefalee, amețeală. Spre deosebire de prima pacientă care a suportat doar 7 zile de spitalizare, aceasta fiind mai în vârstă și mai slăbită, a suportat 30 de zile de spitalizare, dar datorită îngrijirii medicale bine acordate, s-a externat cu stare generală bună. A beneficiat de tratament cu: No-spa 3 tb./zi, Scobutil 3 tb./zi, Piafen 3 f./zi, Metoclopramid 2 f/zi, Diclofenac 2 sup. de 2 ori pe zi, Cistenal 4 tb. A trei pacientă în vârstă de 55 ani s-a internat pentru dureri lombare stângi, frisoane, grețuri, vărsături, inapetență, disurie, polakiurie, tenesme vezicale și balonare. Aceasta a stat 10 zile în spital și s-a externat cu stare generală ameliorată, au dispărut grețurile și vărsăturile, durerile s-au ameliorat, frisonul a dispărut, iar temperatura este în limite normale. A făcut tratament cu: No-spa, Scobutil, Metoclopramid, Diazepam, Diclofenac, Algocalmin, Rumeyn. Tratamentul medicamentos va fi continuat și la domiciliu alături de un regim bogat în lichide.
BIBLIOGRAFIE
C. Niculescu, B. Voiculescu, C. Niță, R. Cârmaciu, C. Sălăvăstru, C. Ciornei ,,Compendiu de anatomie”, Ed. Corint. C. Borundel – ,,Medicină internă pentru cadre medii”, Ed. Medicală, București Florian Chiru – ,,Urgențele medicale” volumul I, Editura RCR PRINT, Bucuresti, 2003 Titircă L. - ,,Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali”, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2003 Prof.dr.Costică I.- ,,Bolile renale pe înțelesul tuturor”, Ed M.A.S.T, București 2007 www.google.ro
