© Masson, Paris, 2000
Rev. Stomatol. Chir. maxillofac. 2000, 101, n° 3, pp. 147-153
Fiche technique
Le lambeau libre de péroné Anatomie. Technique de prélèvement B. LAURE, A. VAN HOVE, J. ABOUMOUSSA, C. GENDRE, D. GOGA
Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, CHU de Tours, Hôpital Trousseau, 37044 Tours Cedex.
Depuis sa description par Taylor (1) et sa première utilisation pour la mandibule par Hidalgo (2), le lambeau libre ostéo-cutané de péroné appartient aujourd’hui totalement à l’arsenal thérapeutique des reconstructions microchirurgicales mandibulaires. Il ne doit poser aucun problème au jeune chirurgien maxillo-facial qui devra maîtriser parfaitement sa technique de prélèvement. Le but de ce travail est de décrire de façon didactique et simple mais complète, les temps chirurgicaux de la prise du greffon. Il permettra à l’interne ou au jeune chef d’avoir une fiche technique avec des références bibliographiques pratiques. Nous exposerons successivement dans cet article l’anatomie de la région intéressée et la technique de prélèvement du lambeau.
Le groupe musculaire antérieur (4-7) comprend quatre muscles compris entre la face externe du tibia en dedans, le péroné et le septum intermusculaire antérieur en dehors, la membrane interosseuse en arrière. De dedans en dehors, on trouve : le muscle tibial antérieur, le muscle long extenseur de l’hallux, le muscle extenseur commun des orteils, le muscle 3e fibulaire (inconstant). Le groupe musculaire latéral (4-7) comprend deux muscles situés sur la face externe du péroné, entre septum intermusculaire antérieur et postérieur. Ils sont disposés en deux plans : l’un profond (le
ANATOMIE (3-7) Le site de prélèvement intéresse la partie moyenne de la jambe entre la région crurale latérale et la région crurale postérieure séparées par le septum intermusculaire crural postérieur (fig. 1). Le fascia crural (4-7) : profond, il recouvre les muscles. Il se continue en haut par la fascia lata et en bas avec les retinaculums des fléchisseurs et des extenseurs. Il se confond avec le périoste de la face antérieure du tibia. De sa face profonde se détachent les septums intermusculaires cruraux antérieur et postérieur qui se fixent respectivement sur les bords antérieur et postérieur de la fibula. Tirés à part : B. LAURE, adresse ci-dessus.
FIG. 1. — Coupe du tiers distal de la jambe d’après Kamina — vue inférieure. 1) fascia crural ; 2) long extenseur des orteils ; 3) m. long extenseur de l’hallux ; 4) n. fibulaire superficiel ; 5) m. long fibulaire ; 6) fibula ; 7) m. long fléchisseur du hallux ; 8) soléaire ; 9) a. vv. fibulaires ; 10) n. sural ; 11) n. cutané sural latéral ; 12) m. tibial ant. ; 13) tibia ; 14) a. vv. tibiales ant., n. fibulaire profond ; 15) membrane interosseuse ; 16) m. tibial post. - 17) saphène ; 18) grande v. saphène ; 19) m. long fléchisseur des orteils ; 20) tendon du m. plantaire ; 21) m. gastrocnémien ; 22) a., vv. tibiales post., et n. tibial ; 23) petite v. saphène.
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muscle court péronier latéral), l’autre superficiel (le muscle long péronier latéral). Le groupe musculaire postérieur (4-7) est situé en arrière du squelette de la jambe, de la membrane interosseuse et du septum intermusculaire postérieur. Les huit muscles sont disposés sur deux plans : l’un superficiel, l’autre profond. Le plan superficiel se compose de quatre muscles : le muscle poplité situé à la partie supérieure de la jambe, et les trois autres, placés au dessous, juxtaposés de dedans en dehors (le muscle long fléchisseur des orteils, le muscle tibial postérieur et le muscle long fléchisseur de l’hallux), gagnent la plante du pied. Le plan superficiel comprend deux muscles : le muscle triceps sural (muscles gastrocnémiens et soléaires et tendon d’Achille) et le muscle plantaire grêle. Vascularisation (3, 5, 7) : le pédicule du lambeau est constitué de l’artère péronière et de ses deux veines péronières (fig. 2).
FIG. 2. — Artère tibiale postérieure : branches collatérales d’après Kamina — vue postérieure. 1) a. supéro-médiale du genou ; 2) a. moyenne du genou ; 3) a. surale médiale ; 4) a. inféro-médiale du genou ; 5) a. récurrente tibiale médiale ; 6) a. nourricière du tibia ; 7) a. tibiale post. ; 8) a. malléolaire postéro-médiale ; 9) rr. calcanéens médiaux ; 10) a. poplitée ; 11) a. supéro-latérale du genou ; 12) a. surale latérale ; 13) a. inféro-latérale du genou ; 14) a. récurrente tibiale post. ; 15) a. du soléaire ; 16) a. tibiale ant. 17) a. circonflexe de la fibula ; 18) a récurrente tibiale ant. 19) a. fibulaire ; 20) a. nourricière de la fibula ; 21) r. perforant ; 22) r. communicant ; 23) a. malléolaire postéro-latérale ; 24) r. calcanéen latéral.
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L’artère péronière est la collatérale la plus importante de l’artère tibiale postérieure. Elle naît 3 cm en dessous du bord inférieur du muscle poplité. Sa longueur entre son origine et son contact avec la diaphyse du péroné est variable de 3 à 5 cm. Elle descend d’abord latéralement puis verticalement le long de la fibula. Elle repose d’abord sur le muscle tibial postérieur puis elle s’engage sous le muscle fléchisseur propre de l’hallux. Elle chemine contre le face postérieure de la membrane interosseuse, le long de la face postérieure de la fibula. Dans son trajet elle est accompagnée de deux veines fibulaires. Elle se termine au quart inférieur de la jambe par l’artère péronière antérieure anastomosée à l’artère tibiale antérieure et par l’artère péronière postérieure anastomosée à l’artère tibiale postérieure. Elle donne de nombreuses collatérales dont des rameaux musculaires (long fléchisseur de l’hallux, péroniers latéraux, soléaire), l’artère nourricière de la fibula (8) (qui gagne le trou nourricier situé à mihauteur de la diaphyse) et des branches périostées qui vascularisent la diaphyse du péroné. Les branches périostées vascularisent le tiers externe de l’os cortical, l’artère nourricière le reste de la diaphyse. La vascularisation de la peau (1, 9-12) du tiers moyen au tiers inférieur de la face latérale de la jambe est assurée par une à cinq collatérales disposées transversalement le long du bord postérieur du péroné et qui proviennent des vaisseaux péroniers. Ces collatérales parcourent le septum intermusculaire postérieur et se terminent dans la peau après un trajet de 4 à 6 cm. Elles sont doublées ou suppléées par les perforantes musculo-cutanées situées près du bord latéral du muscle soléaire voire des perforantes septomusculo-cutanées (fig. 3). Selon Schusterman (8), 20 % des jambes n’ont pas de perforantes septo-cutanées et 6,25 % n’ont ni perforante musculo-cutanées ni perforantes septomusculo-cutanées. Innervation (3, 6, 7) : au sommet du losange poplité, le nerf ischiatique (grand sciatique) se divise en nerf péronier commun (sciatique poplité externe) et nerf tibial (sciatique poplité interne). Le nerf péronier commun descend obliquement en bas et en dehors et contourne la tête du péroné et se bifurque au niveau du col en deux branches : le nerf péronier profond (tibial antérieur) et le nerf péronier superficiel (musculo-cutané). Au cours de son trajet, le nerf péronier commun donne des collatérales cutanées : le rameau communicant péronier (qui descend sous l’aponévrose du gastrocnémien latéral puis devient sous-cutané à l’union tiers moyen tiers inférieur du mollet dont il assure l’innervation avec le nerf sural médial collaté-
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FIG. 3. — Anatomie des perforantes septo-cutanées, musculocutanées, septo-musculo-cutanées selon Schusterman.
ral du nerf tibial) et le nerf cutané sural latéral (qui chemine derrière le gastrocnémien latéral et donne des rameaux pour la face externe de la jambe) (fig. 4).
TECHNIQUE DE PRÉLÈVEMENT Le lambeau peut être osseux pur (1, 16, 17) ou ostéo-fascio cutané (10, 14, 15). Nous prendrons l’exemple de prélèvement du lambeau ostéo-fasciocutané, la technique du lambeau osseux pur étant la même après dissection de la palette cutanée.
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FIG. 4. — Nerf sural (projection cutanée) d’après Kamina — vue postérieure. 1) n. tibial ; 2) n. cutané sural médial ; 3) n. sural ; 4) n. fibulaire commun ; 5) r. communicant fibulaire ; 6) n. cutané sural latéral - 7) n. cutané dorsal latéral du pied.
La quantité d’os prélevable est de 25 cm. Une hauteur de 6 cm ou 7 cm est conservée à la partie inférieure pour respecter la mortaise tibio-péronière, et éviter le risque d’instabilité de la cheville ainsi que les déformations en valgus. Une hauteur de 6 cm est classiquement conservée à la partie supérieure pour éviter de traumatiser le nerf péronier commun, mais la totalité de la tête peut être prélevée si besoin, le nerf devra alors être identifié et préservé (fig. 6).
DESSIN ET TAILLE DU LAMBEAU Un doppler est utilisé en pré-opératoire (12-15) pour permettre de réaliser une cartographie des branches cutanées. A la palpation, on repère la tête du péroné et la malléole externe. Elles sont dessinées au marqueur sur la peau. On joint ces deux repères pour donner l’axe du péroné. La palette cutanée est dessinée à son tour en fonction de la perte de substance à combler. L’axe du prélèvement cutané se fera sur le bord postérieur du péroné, sur son tiers moyen, s’étendant en postérieur, le dessin étant aidé de la cartographie doppler (fig. 5).
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FIG. 5. — Repères cutanés de la face latérale de la jambe.
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FIG. 6. — Coupe du trait de section pour la prise du lambeau selon Schusterman.
Le prélèvement osseux inclura impérativement la partie située à mi-hauteur de la diaphyse car elle contient le trou nourricier et son artère. La palette cutanée peut faire 10 x 20 cm. Le site est alors fermé par une greffe de peau. Seules les palettes mesurant 5 cm de large autorisent une fermeture directe (2, 10, 13).
INSTALLATION DU MALADE — Anesthésie générale, intubation nasotrachéale, malade en décubitus dorsal. — Coussin sous la fesse homolatérale au prélèvement de façon à avoir une rotation interne de la jambe et une meilleure exposition du site opératoire. — Garrot à la racine du membre gonflé à 300 mmHg après vidange du membre inférieur. Genou légèrement fléchi. Levée du lambeau (ex : lambeau ostéo-fasciocutané). La technique est inspirée de celle décrite par Gilbert (17).La palette est incisée à la partie antérieure jusqu’au fascia crural (fig. 7). Celui-ci est incisé et est récliné jusqu’au septum intermusculaire postérieur (fig. 8). Le fascia crural est solidarisé au derme pour éviter les phénomènes de savonnage. Lorsque le septum siégeant entre muscle long péronier et muscle soléaire est atteint, l’incision postérieure est complétée (fig. 9).
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L’incision cutanée postérieure est d’abord susaponévrotique afin de repérer et de préserver le nerf cutané sural latéral dont la lésion provoque une anesthésie de la face latérale du tiers distal de la jambe et du dos du pied. Ce nerf peut naître d’un tronc commun avec le rameau communicant fibulaire ou naître directement du nerf péronier commun. Il descend sur le chef latéral du muscle gastrocnémien et traverse le fascia crural à la partie moyenne de la face postérolatérale de la jambe. Le nerf est récliné avec un écarteur (fig. 10). Après avoir incisé le fascia crural, on distingue les branches septo-cutanées et musculo-cutanées qui émergent du septum ou du muscle à destination de la palette. On reprend l’incision antérieure et on dissèque le septum porteur des vaisseaux en le séparant du muscle long péronier (fig. 11). Les incisions supérieure et inférieure sont complétées suivant l’axe du péroné jusque sous le fascia crural. Les muscles péroniers latéraux sont libérés en conservant 1 à 2 mm d’insertion sur le péroné pour s’assurer d’être en sus périosté et de ne pas compromettre la vascularisation par les branches périostées. Le septum intermusculaire crural antérieur apparaît alors (fig. 12). Le compartiment antérieur est ouvert en sectionnant le septum inter-musculaire crural antérieur. La dissection est poursuivie en laissant 1 à 2 mm d’insertion du muscle extenseur commun et du muscle extenseur propre de l’hallux. La rétraction médiale de la loge antérieure permet de voir le pédicule vasculo-nerveux tibial antérieur (artère et veines tibiales antérieurs et nerf fibulaire profond) ainsi que la membrane interosseuse. Nous préférons réaliser les ostéotomies fibulaires à ce moment de la dissection. L’os est sectionné à la partie distale en premier. A l’aide d’une rugine, l’os de la face externe du péroné est dégagé en sous périosté sur une largeur de 3 à 4 mm. Deux rugines sont ensuite placées en sous-périosté sur les faces internes et postérieur du péroné. Un contact doit être obtenu entre ces deux intruments. Une attention particulière doit être portée à la mise en place de ces deux rugines en sous périosté car le pédicule péronier court juste derrière. L’os est sectionné avec une scie oscillante, le pédicule étant toujours protégé par les rugines (fig. 13). La préparation de l’ostéotomie supérieure est réalisée de la même manière. Cependant, le pédicule est plus loin de la face postérieure du péroné. En aucun cas l’artère nourricière du péroné ne sera recherchée, puisqu’elle sera obligatoirement incluse dans la lambeau.
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FIG. 7 — Incision antérieure de la palette jusqu’au fascia crural. FIG. 8 — Le fascia crural est récliné jusqu’au septum intermusculaire postérieur. FIG. 9 — Incision postérieure sus-aponévrotique.
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FIG. 10 — Repérage du nerf cutané sural latéral. FIG. 11 — Dissection du septum intermusculaire postérieur en le séparant du muscle long péronier. FIG. 12 — Libération des muscles péroniers. Apparition du septum intermusculaire antérieur.
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FIG. 13 — Préparation de l’ostéotomie inférieure. Mise en place des instruments en sous-périosté. FIG. 14 — Section de la membrane interosseuse en son milieu. FIG. 15 — Repérage du pédicule péronier en distal avant sa section. FIG. 16 — Progression de la dissection de distal en proximal. FIG. 17 — Le pédicule est disséqué jusqu’à la division tibiopéronière. FIG. 18 — Autonomisation du lambeau.
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Le segment de péroné est mobilisé en latéral par deux daviers et permet de mettre en tension la membrane interosseuse qui est sectionnée en son milieu (fig. 14). Le muscle tibial postérieur est libéré en laissant 1 cm de muscle attenant à l’os. Le pédicule péronier distal est repéré (fig. 15) et lié et la dissection progresse de distal en proximal en faisant l’hémostase des branches collatérales (fig. 16). Le muscle soléaire est libéré, une épaisseur de 5 à 6 mm de muscle long fléchisseur de l’hallux est laissée sur la diaphyse pour protéger le pédicule péronier qui court juste derrière. Le pédicule est disséqué jusqu’à la division tibio-péronière (fig. 17). Le lambeau est alors mis en attente, le garrot est levé. La section du pédicule ne sera faite que lorsque le site receveur sera prêt (fig. 18). Le site est fermé après sevrage du lambeau sur deux drains aspiratifs en deux plans. S’il ne peut être fermé directement, on utilisera une greffe de peau mince (2, 10, 13).
CONCLUSION Le lambeau ostéo-fascio-cutané libre de péroné est un lambeau de choix pour la reconstruction des larges pertes de substance mandibulaires. Son prélèvement est rapide, simple et permet un travail à deux équipes. Les séquelles du sites donneur sont minimes. La technique de prélèvement doit donc être parfaitement maîtrisée.
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