Rev. Logop. Fon. Audiol., vol.
VI. n.º 3 (129-143). 1986
LAS APRAXIAS EN EL INFANTE Y EN EL NIÑO Por Orlando L. Schrager Médico Foniatra Decano de la Facultad de Ciencias de la Recuperación Humana (UMSA) Director, Núcleo de Estudios para las Discapacidades del Aprendizaje y la Comunicación Humanos
Dedicado al Prof. J. Perelló
INTRODUCCIÓN
P
ARA abordar
este tema tendremos que revertir el punto de vista neuroclínico utilizado en el análisis de las etiologías, clínica, evaluación y clasificaciones de las apraxias en el adulto. Praxia (del griego práxis acción) es, etimológicamente, el hacer o realizar una acción. Ésta debe cumplirse con ciertos requisitos: ser coordinada, intencional, y tener una secuencia ordenada en los movimientos que la componen. La problemática de las alteraciones práxicas (esto es, de las dispraxias o apraxias) es un asunto muy controvertido, tanto en lo referente a cómo denominarlas, como en lo concerniente a la implícita necesidad de la integridad de otras múltiples funciones esenciales (gnósicas motoras, sensitivas) para su adecuada producción. Según muchos autores, el término «dispraxia» es el de mayor aceptación para caracterizar al síndrome, ya que en sí engloba —en lo general— a la serie de perturbaciones práxicas en él presentes. La dispraxia es un disturbio de la actividad gestual en individuos cuyo aparato de ejecución motriz está intacto, denotando —por ende— una cierta independencia de los desórdenes motores e intelectuales. Esta autonomía no es rígida y no puede ser vista como algo totalmente aparte del proceso. Para Ch. G. Macedo de Lima (1979), dispraxia sería la incapacidad de ejecutar la expresión del pensamiento. Si bien la noción de lo que es una apraxia/dispraxia no varía entre la realidad de un adulto y la de un infante o un niño, su conceptualización patogénica y =
el contexto en el que la misma está inmersa cambia radicalmente. En un caso se trata de un individuo en el que se deterioran los metacircuitos que coordinan la programación de los movimientos ordenados secuencialmente para cumplir con una finalidad determinada. En el otro caso no se llegan a organizar adecuadamente las secuencias programáticas motrices necesarias para coordenar los movimientos intencionales. En el primer caso se trata de una desorganización, producto de un determinado proceso destructivo y/o involutivo, de causas varias. En el segundo se trata generalmente de una falta de organización como consecuencia de perturbaciones de orígenes diversos que inciden negativamente en el proceso general del desarrollo. Es conocido que las dispraxias en la infancia y la niñez no son muy frecuentes, A pesar de esto, su observación y análisis cuidadoso es de suma importancia, ya que la progresiva adquisición, y desarrollo de las capacidades y habilidades gestuales en los infantes y niños está en una directa relación con el desarrollo de aspectos intelectuales y cognoscitivos.
PRAXIAS Y APRENDIZAJE Por las razones antedichas, el abordaje de las apraxias/dispraxias en la infancia y en la niñez debe hacerse desde el contexto general de las discapacidades del aprendizaje humano. Desde hace ya mucho tiempo es nuestro criterio ampliar la noción de aprendizaje
Correspondencia: C/ Juncal, 2154, P.B. «B». 1125 Buenos Aires, Argentina.
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ORIGINALES
más allá de sus connotaciones comúnmente generalizadas en cuanto referidas a lo que ocurre en la escolaridad. De ahí que enfaticemos en la necesidad de tomar el concepto de aprendizaje como equivalente (al menos en una gran medida) al de adaptación (O. L. Schrager, 1980). Esto es: como los procesos que ocurren dentro del organismo del individuo, particularmente dentro de su sistema nervioso, que le facilitan la interpretación del medio ambiente y le facilitan la correcta y apropiada producción de respuestas adecuadas a los diversos estímulos recibidos (K. Lorenz, 1966; A. J. Ayres, 1968). Este proceso de integración combinatoria de partes o elementos en un todo más complejo, depende de una estrecha interrelación entre: a) los procesos centrales de percepción sensorial, procesamiento de las aferencias, memoria y mecanismos efectores; b) la morfología y estado general del organismo, y c) las características del medio ambiente. En el devenir del desarrollo, este proceso tiene sus raíces esenciales en la médula espinal, otros componentes en el tronco encefálico y en la base cerebral, actuando la corteza cerebral como un nexo, o mediador de alta complejidad entre aferencias y eferencias. Si bien los fundamentos de los aprendizajes específicos de la especie humana se establecen sobre los logros de las habilidades simbólicas, y muy particularmente sobre las habilidades simbólico-lingüísticas creativas, éstas para su lenta y gradual concreción requieren la existencia previa de tres factores sine quibus non. Ellos son: a)
un desarrollo bioneurológico suficiente, el que depende inicialmente de la evolución y de la maduración, para luego permitir el logro del pensamiento y la formulación simbólico-lingüísticos (esto es: la creatividad simbólico-lingüística);
adecuadas influencias medio ambientales, que actúan sobre la maduración y los aprendizajes primarios, dependiendo esencialmente de los factores psico-socio-culturales del entorno en el cual el infante y, luego, el niño se desarrolle; c) la no interferencia de las informaciones corporales en los niveles superiores de la conciencia, lo que se obtiene por medio del control postural/posiciob)
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que ejercen niveles inferiores del encéfalo y la médula espinal (J. B. de Quirós y O. L. Schrager, 1975; 1978). nal
Estos factores, fundamentales para el aprendizaje humano específico, dependen a su vez de tres principios bioneurológicos básicos: a)
la actividad motriz, expresada inicialmente (más allá del nivel reflejo) como actividad motriz coordinada e intencional, y luego transformada en acción mental;
b)
el sistema postural, responsable de los circuitos de acción-retroacción y realimentación para el logro del equilibrio, equilibrio útil, esquema imagen, noción, concepto, conciencia y potencialidad corporales;
c)
las praxias, es decir, aquellos movimientos que, ordenados secuencialmente y dirigidos a un propósito determinado, permiten aprendizajes (Y. Hatwell, 1966; J. B. de Quirós, 1967; O. L. Schrager, 1967; J. B. de Quirós y O. L. Schrager, 1972).
La funcionalidad humana, como la de cualquier otro individuo de cualquier especie viva, se desarrolla como un todo indivisible. La integración funcional de ese «todo» se estructura en forma estratificada, lo que facilita gradualmente la adquisición de nuevas y más complejas adaptaciones asimilativas como fundamentos de los procesos de aprendizaje en las distintas especies. Reconocemos cuatro grandes procesos de aprendizaje: (I) los primarios, que permiten la adaptación para la sobrevida en un determinado medio ambiente; (II) los secundarios, que aparte de la sobrevida facilitan la asimilación de ciertas normas de comportamiento adaptativo dentro de cada especie; (III) los terciarios, que comportan ya el uso del símbolo —y muy especialmente, del símbolo lingüístico— como forma de aprendizaje específico de la especie humana, y (IV) los cuaternarios, que, aparte de la comunicación simbólico-lingüística aprendida, requieren la fusión de la misma con el pensamiento conceptual y la capacidad de formulación personal, constituyéndose de esta manera en «lenguaje» (J. B. de Quirós y O. L. Schrager, 1978). El logro de estos
procesos integrados de aprendizaje se estructura sobre una compleja integración funcional tónicopostural-antigravitacional, sensorial, motriz, corporal, espacial, simbólico-lingüística, y volitiva, bases para el desarrollo psico-socio-cultural de la especie humana (O. L. Schrager, 1980) (véase tabla I). Como quedara establecido en trabajos anteriores (O. L. Schrager, 1983, 1984), las bases neuropsicológicas del desarrollo del habla, la lengua y el lenguaje en niños normales puede ser resumida de la siguiente manera: 1. Las expresiones hacia, y la conexión desde el medio ambiente son en esencia dependientes de los niveles de integración sistémica tónico-posturalantigravitacional y sensorial, por lo que se desarrollan durante la primera mitad del primer año de vida postnatal, pero comienzan durante el período gestacional. 2. La comunicación humana, como dependiente de interrelaciones intencionales, ocurre inicialmente sobre la base de la estimulación viso-objetual, y sobre los procesos integradores sistémicos motor y córporo-espacial; generalmente se desarrolla durante la segunda mitad del primer año de vida postnatal, pero comienza —por medio de los movimientos oculares intencionales y la presión manual— durante la primera mitad de dicho período. 3. El habla se desarrolla por medio de condicionamientos tempranos y de imitaciones; esto es: se aprende del medio ambiente. La mielinización de las vías auditivas facilita las relaciones sensoriomotoras que desencadenan procesos de intermodalidad, permitiendo así las emisiones fonoarticuladas intencionales como comportamientos con finalidad. Estas últimas dependen del desarrollo sensorio-perceptivo-motor y se correlacionan con la adquisición de la posición erecta de pie, la marcha en posición erecta, y la prensión manual fina (pinza digital superior), dentro del espacio circundante. El habla es aquí considerada como la expresión oral de la lengua y/o el lenguaje.
La lengua es el proceso de comunicación simbólico-lingüística aprendida que se desarrolla desde la instalación del habla, y aún antes que eso. Comienza como un proceso de comunicación básicamente condicionado e imitativo con características regionales concretas y particulares impuestas (esto es: aprendidas) desde el idioma medio ambiental. El desarrollo normal de la lengua se correlaciona con la integración del esquema, de la imagen, de la captación y del concepto corporales, por lo que primariamente depende del equilibrio útil durante el período de marcha experimental y otras actividades motoras que se cumplen dentro del espacio medio-ambiental. El lenguaje es considerado en nuestro criterio como un proceso específicamente humano no sólo de comunicación simbólico-lingüística sino también y fundamentalmente de pensamiento simbólico-lingüístico y de formulación simbólicolingüística personal, que depende esencialmente de procesos creativos, de innovaciones lingüísticas. El lenguaje depende de: a)
la identificación —fusión— de la «lengua» con los procesos de pensamiento; b) la definitiva instalación de la lateralidad corporal y la potencialidad corporal; c) la definitiva instalación de la producción de habilidades simbólico-lingüísticas creativas en uno
de los hemisferios cerebrales —generalmente el izquierdo—, por lo que este último se transforma en «dominante» para los procesos del lenguaje; d ) la definitiva instalación del pensamiento lógico-concreto; e) la posibilidad de formulación lingüística creativa, innovativa. En realidad, el lenguaje, como una habilidad específicamente humana, es individualmente creada sobre las bases de una lengua previamente aprendida. El lenguaje se estructura, se integra, y se organiza sobre pre-requisitos bioneurológicos y psico-socio-culturales, por lo que constituye un sistema funcional de desarrollo altamente complejo de habilidades simbólico-lingüísticas creativas personalmente formuladas. 131
ORIGINALES
TABLA I. — Interrelaciones entre tipos de estimulación, secuencias de los procesos de integración sistémica, logros interdependientes, y secuencias de exclusiones. que llevan a la formulación simbólico-lingüística creativa y otros procesos madurativos específicos de la especie humana
(modificado de O. L. SCHRAGER, 1980, 1983).
Estímulos
Interoceptivo Polisensorial
Procesos integrativos
Integración tónico-posturalantigravitacional
Secuencia de exclusiones
Logros madurativos interdependientes
EXPRESIONES Actos motores
— /
Equilibrio adaptativo
CONEXIÓN
Integración sensorial
Equilibrio motores con coordinados e finalidad intencionales COMUNICACIÓN
Visoespacial
Integración motriz Visoobjetal
Posición erecta
de la mano HABLA LINGUA
Visoespacial
Integración corporal Corporal dinámico, y auditivo
Coordinación, ojo-mano
/
División corporal Visoobjetal
Integración espacial Potencialidad, / corporal
Simbólicolingüística
Lateralidad corporal
Integración simbólicolingüística
Corporal Formulación simbólico- / lingüística creativa
Estimulación de actividades superiores de pensamiento
Dominancia hemisférica cerebral izquierda
LENGUAJE Integración volitiva
Simbólicolingüística
Procesos superiores creativos de pensamiento y de lenguaje
Cultura general medio ambiental Integración psico-sociocultural
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Interoceptiva Polisensorial
Pensamiento y lenguaje Otras nuevas formas de cultura
PRAXIAS Y GESTUALIDAD Los movimientos son los únicos elementos por medio de los cuales el animal puede interactuar con el medio ambiente. Este concepto de C. S. Sherrington,
referido inicialmente al animal no humano y a los primeros períodos del animal humano, fue tomado y desarrollado posteriormente por N. Bernstein (1967). Sin dudas, el mismo conforma el tramo adaptativo-reactivo de un sistema nervioso central estimulado que programa y genera «órdenes» facilitadoras para producir las respuestas adecuadas al medio ambiente. Esas respuestas pueden ser: reflejas o intencionales. Los movimientos reflejos, muchas veces coordinados pero nunca intencionales, son esencialmente expresivos pero no contienen valor comunicativo per se y, por ende, no generan aprendizajes: sólo permiten meros condicionamientos, pasibles de extinción más o menos rápida. Por el contrario, los movimientos que generan aprendizajes (esto es: aquellos coordinados e intencionales, organizados en secuencias ordenadas, con una finalidad determinada, cif. pra xias), comportan en sí mismos un componente gestual comunicativo. Esta gestualidad, de por sí intencional, aprendida y a la vez generadora de aprendizaje, no sólo no es fácilmente extinguible, sino facilitadora de realimentación comunicativa en cuanto portadora de expresiones significativas intencionales determinadas y comprensibles en forma más o menos rápida, siempre y cuando el receptor pueda descodificar el mensaje contenido. Autores como J. Piaget, y otros, han llamado la atención respecto de la adquisición y desarrollo progresivos de las capacidades gestuales en los infantes y niños en relación directa con el desarrollo del conocimiento, y la inteligencia. Para J. Piaget (1967) «conocer no consiste en copiar lo real, sino en obrar sobre ello y en transformarlo». Para J. Piaget, la inteligencia es la forma más general de la coordinación de las acciones y/o de las operaciones. Se obra por medio de movimientos intencionales, coordinados; se transforma por la acción motriz así ejercida; y la resultante, a su vez, transforma al individuo, siempre que éste posea circuitos de recepción, percepción y asimi-
lación suficientes para poder procesar la información realimentadora así recibida, producto de la nueva circunstancia estimulatriz. No aprende quien quiere sino aquel que posee las estructuras sistémicas para hacerlo. Ese proceso secuencial complejo (estímulo - sensación - percepción - procesamiento - asimilación almacenamiento - programación - acción - realimentación) es la base de las representaciones simbólicas. En el proceso de desarrollo J. Piaget señalaba una secuencia ineludible en los complejos logros representativos que van desde la actividad sensorio-motriz hasta las conceptualizaciones iniciales. Esa secuencia está formada por el gesto, la imitación, el juego y el lenguaje. Sobre conocidos trabajos anteriores de H. Wallon (1926, 1930, 1949) autores como von Weiszawecker, Rof Carballo, Laín Entralgo, entre otros (citados por L. Barraquer Bordas, 1974), plantean que en el seno del «espiral figural» sensación-movimiento, la organización de la gestualidad va íntimamente ligada al conocimiento del propio cuerpo que actúa, y al manejo de las nociones espaciales y de la situación de los objetos en relación con estos dos ámbitos. Esos «ámbitos» son, por un lado, el espacio corporal, y, por el otro, el espacio medioambiental (objetos, exteriores, estructuralmente articulados en el espacio extracorporal, y objetos también exteriores pero apegados al marco corporal —vestidos, etc.). En 1979-80 planteamos que las secuencias del desarrollo están estructuradas en los procesos de integración sistémica, verdaderos fundamentos de los complejos procesos de aprendizaje humano (O. L. Schrager, 1980). Ese modelo de secuencias de integración, conformado por una estrecha interrelación funcional sistémica, establece y determina las relaciones del individuo humano con su propio cuerpo (espacio corporal) y con el espacio medio-ambiental (espacio exterior), como bases que el ser humano necesita para adquirir y desarrollar las conductas comunicativas intencionales gestuales y los aprendizajes específicos de la especie.
Esas secuencias integrativas guardaban la siguiente interrelación: 133
ORIGINALES
Integración tónico-postural antigravitacional Integración sensorial
Espacio corporal
Integración motriz Integración corporal Integración espacial
Espacio Exterior
Integración simbólico-lingüística Integración volitiva Integración psico-socio-cultural
Dominio específico de la especie humana (O. L. SCHRAGER, 1980)
Por otra parte y dentro del proceso de desarrollo del pensamiento, debemos recordar con L. Barraquer Bordas, la interpretación que J. Piaget otorgara a la noción de operatividad. Nos referimos, por cierto, a la capacidad que un individuo adquiere y desarrolla para representarse las acciones virtuales y reversibles sobre los objetos. Se trata, sin dudas, de un proceso funcional derivado de la simbolización mediante un proceso de interiorización. Esto es: la gradual interiorización de los gestos lleva a la representación mental operativa de los mismos. Es esencial diferenciar claramente el gesto acción del gesto comunicación. Según criterios recientemente publicados por I. Casatti, M. Auzias, y J. de Ajuriaguerra (1983), y J. de Ajuriaguerra e I. Casatti (1985), esta diversificación conceptual se refiere a que el gesto-acción es instrumental, en tanto que el gesto-comunicación tiene connotaciones representativas, simbólicas y semióticas. Debe recordarse que no es posible que existan representaciones y simbolizaciones sin memoria. Los actos innatos (por ejemplo, succión, llanto, sonrisa, o el attachement —agresión—) comportan una preparación para la acción comunicativa. La llamada «anticipación motriz» no sería otra cosa que el mecanismo psicomotor implicado en el pasaje del gesto-acción al gesto-comunicación. Este pasaje tiene componentes tanto onto- como filogenéticos. El gesto instrumental es aquel que sirve para el logro de la acción; es el gesto práxico. Por su parte, el gesto comunicativo tiene como esencia la conciencia de la intencionalidad; es el gesto representativo, simbólico. J. de Ajuriaguerra (1985) sintetiza estos criterios mencionando que «la evolución psicomotora del lac134
tante se produce desde los movimientos espontáneos...» (acciones reflejas) «... hacia las premisas de la comunicación gestual» (gesto intencional). La secuencia de ese complejo traspaso depende tanto de las condiciones bioneurológicas del individuo como de las características estimulatrices del mundo externo a él, y se va cumpliendo por etapas asincrónicas. «... En cada nivel de desarrollo, definido por un código representativo, es posible mostrar que la motricidad se (re)organiza a través de etapas dadas. Estas etapas están ligadas a los procesos de la elaboración representativa de las propiedades de los objetos implicados en la acción. Estas etapas son en gran parte relativas a las propiedades de los objetos que —dentro de un nivel de desarrollo determinado— no parecen ser reelaboradas sincrónicamente. Motricidad y vida mental son dos aspectos de conductas íntimamente ligadas» (C. A. Hauert, 1984). Si se analiza lo dicho anteriormente, se comprenderá que el contenido comunicativo del gesto/praxia interiorizado lleva a la primera transformación de la acción motriz coordinada e intencional en «acción mental». Esa transferencia, generada por una simbolización interiorizada, conforma la base esencial para el paso del símbolo comunicativo motor (praxia/gesto) al símbolo comunicativo de contenido lingüístico. Este pasaje es, por lógica consecuencia, la base para el aprendizaje de la «lengua» y para el posterior desarrollo creativo del lenguaje.
PROCESOS DE INTEGRACIÓN SISTÉMICA, MOVIMIENTO Y DISPRAXIAS/APRAXIAS Los procesos de integración sistémica, como fundamentos de los aprendizajes humanos, están estructurados por varios elementos esenciales: estimulación; senso-percepción; asimilación/procesamiento de la síntesis aferencial; acumulación/almacenamiento/memoria; conceptualización/simbolización lingüística creativa; adaptación/programación; realización/actividades neuromusculares efectoras; exclusión . En el modelo de los procesos de integración sistémica (O. L. Schrager, 1980, 1983, 1984), las pautas de la organización práxica surgen en el momento de
la transferencia hacia la estimulación viso-espacial predominante, de la integración definitiva de las modalidades sensoriales y la consecuente facilitación de la integración motriz, en particular de los actos motores coordinados e intencionales y del equilibrio con finalidad. Todo ello condiciona el comienzo de la actividad comunicativa, necesitando y dependiendo de la «exclusión» de los estímulos interoceptivos y polisensoriales (véase tabla 1). Esta primera exclusión en la secuencia integrativa es, justamente, el factor determinante del desarrollo práxico/gestual. Si ella no se produce (esto es: si persiste la dependencia al nivel estimulante interoceptivo-polisensorial —por fallas en la integración tónico-postural-antigravitacional, a nivel reflejo propioceptivo-vestibular—), el individuo tendrá dificultades en superar apropiadamente el nivel de actos motores reflejos y de equilibrio adaptativo inicial. De esa manera se distorsionará la integración sensorial subsiguiente y el uso adecuado de las expresiones con finalidad comunicativa. Sin significar esto una detención en el proceso de desarrollo, lo que se genera es una distorsión del patrón normal de desarrollo. Esto determina el «desajuste» madurativo general que aparecerá exteriorizado por medio de discapacidades adaptativas para los procesos de aprendizajes más complejos. Según cual fuere el factor que perturbe el normal desarrollo de los procesos de integración sistémica, se hará evidente un determinado patrón patológico de desarrollo. Si se toman como referencia los criterios neuropsicológicos de A. R. Luria (1974), se podrán compatibilizar y comprenden mejor una serie de fenómenos ya de alguna manera enunciados en este trabajo. Para A. R. Luria el movimiento implica un sistema funcional complejo. Además, se requiere la acción mancomunada de condiciones o factores que intervienen en la integración apropiada del movimiento. Ello implica que una falla en cualquiera de tales factores generará una apraxia. Deben destacarse una serie de principios elementales para comprender el criterio de Luria respecto de las apraxias: a)
El principio de la aferencia kinestésica, basado en el sistema de impulsos kinestésicos que llegan al cerebro desde el miembro en movimiento (como
indicadores del tono muscular, posición de las articulaciones, etc.). Es válido que nos preguntemos por qué se referirá este principio sólo al cerebro, aparentemente excluyendo el resto del sistema nervioso central. También nos preguntamos por qué se referirá sólo al miembro en movimiento y no a todo el resto del sistema neuromuscular que debe estar estabilizado para permitir el movimiento correcto de ese segmento. Si bien podemos aceptar esta posición de Luria respecto del movimiento segmentario en el adulto, no es ella válida en su totalidad en el infante y el niño, en virtud del proceso de desarrollo en marcha. b)
El principio de que cada movimiento es siempre efectuado dentro de un cierto sistema de coordenadas espaciales. El movimiento se atiene a los di-
versos planos (sagital, horizontal, frontal) y requiere para su correcta organización la síntesis de las aferencias viso espaciales (zonas terciarias de la región parieto-occipital de cada hemisferio cerebral) que reciben impulsos vestibulares, visuales y de la sensibilidad general, incluyendo el ámbito kinestésico. Si transferimos estas observaciones a un niño en desarrollo surge la evidencia de por qué las fallas vestibulares, hápticas (táctil-propiceptivas) y/o visuales pueden determinar una mala organización práxica y su inmediata consecuencia sobre el desarrollo de las conductas comunicativas. c)
El principio de que cada acción consiste en una cadena de movimientos consecutivos y cada eslabón de ella debe ser denervado después de su cum plimiento a fin de que pueda ocurrir el siguiente.
En las etapas iniciales la cadena es delimitada y cada elemento requiere un impulso especial aislado, muy probablemente a punto de partida y control cortical. En las etapas posteriores, cuando se logra la «habilidad» motora, la cadena de impulsos aislados se reduce y los movimientos complejos se ejecutan como una melodía cinética, con probable gatillamiento cortical pero con seguro control subcortical (es decir, autorregulado, automatizado). 135
ORIGINALES
Tomemos como simples ejemplos lo que ocurre en el aprendizaje para conducir un automóvil, o para andar en bicicleta, o lo que en el infante implica el comienzo de la marcha o del habla. No creemos que tengamos que detallar mucho estos hechos, salvo que el lector prefiera no detenerse a recordar sus propias experiencias. d )
El principio de que cada movimiento pretende un cierto objetivo y realiza una determinada tarea cinética. En la etapa de las conductas instintivas con
su estructura elemental, estas tareas están dictadas por programas innatos. Cuando la acción se hace compleja y consciente (esto es: formada durante períodos más largos del desarrollo vital) las tareas cinéticas pasan a ser dirigidas por intenciones que se forman con la íntima participación verbal (en realidad, de contenidos simbólicolingüísticos aprendidos entre los nueve —9— meses y los cinco años seis meses de edad; luego de esa etapa, el «lenguaje» actúa como factor deíctico de las actividades motoras nuevas). En relación a esta temática, cabe reproducir aquí los criterios que escribiéramos unos años antes de la publicación del libro Lenguaje, aprendizaje y psicomotricidad (J. B. de Quirós y O. L. Schrager, 1979). «... En el niño pequeño existen patrones heredados de actividades motrices que se establecen (y exteriorizan) desde el mismo nacimiento (y aún antes) y que progresan continuamente. Pero este desarrollo se cumple no sólo por influencia hereditaria propia de la especie, sino también por aprendizaje.» En este párrafo consignamos una afirmación neurofisiológica fundamentando que toda nueva actividad motriz requiere «... antes que nada, una ruptura de algunas unidades funcionales pre-existentes, luego una elección selectiva de las combinaciones motrices útiles, y —finalmente— su adaptación a una nueva unidad de trabajo» (J. Palliard, 1960). Decíamos también entonces que «... en toda actividad motora (coordinada e intencional) nueva actúan, sin dudas, los niveles superiores del sistema nervioso central. En la medida en que la actividad motora pueda ser automatizada, esos niveles superiores pueden ser empleados para otros aprendizajes, sean o no motores. Y en tanto que la actividad motora puede cumplirse satisfacto136
riamente de manera automática, el conocimiento tendrá mayores y mejores posibilidades de progreso». Con respecto a las praxias verbales (es decir: las que dependen de los procesos de transformación conceptual simbólico-lingüística en programación selectiva de cómo debe decirse algo) y de las praxias fonoarticulatorias (que dependen de los mecanismos neuromusculares efectores), es indudable que las secuencias anteriormente consignadas se cumplen invariablemente durante todo el proceso del desarrollo. Cualquier perturbación que incida en los complejos circuitos cuyos «extremos» figurados son la estimulación, por un lado, y la exclusión, por el otro, provocará una dificultad interrelacionada entre los diversos componentes, determinando por ende una conformación anormal de los patrones de respuesta. Cuando la falla incide directa o indirectamente sobre la etapa que comporta la transducción de lo asimilado en respuesta efectora (es decir: cuando se perturba la organización de la programación de la acción con conservación del contenido conceptual de lo que debe hacerse), se producen las apraxias/dispraxias. Sobre la base de las nociones y los conceptos considerados hasta aquí, compartimos las delimitaciones impuestas por J. de Ajuriaguerra y cols. (1960), quienes identifican a la apraxia/dispraxia como un «trastorno de la actividad gestual aparecido en un sujeto cuyos aparatos de ejecución de la acción están intactos (ausencia de trastornos paralíticos, paréticos, atáxicos, coreoatetósicos), y que posee un conocimiento pleno del acto a cumplir». En síntesis: la apraxia/dispraxia comporta un tras-
torno de la gestualidad (esto es: de la actividad práxica), con conservación de la representación mental —simbólica— del acto, y sin evidencia de compromiso neuromotor de los efectores. La apraxia/dispraxia, como trastorno del gesto, implica una compleja alteración de las fórmulas cinéticas. El hecho sustancial e identificatorio de las dispraxias/apraxias es una falta de organización (en el infante y/o el niño), o una desorganización específica de la gestualidad (L. Barra-
quer Bordas, 1974). Más precisamente, las apraxias/ dispraxias resultan de una perturbación en los procesos de programación de las actividades motrices intencionales, coordinadas y secuenciales, con una finalidad determinada.
LAS APRAXIAS/DISPRAXIAS DEL DESARROLLO Resultan por demás interesantes las observaciones de L. Barraquer Bordas (1974) respecto de los trabajos de varios autores. Debemos destacar las menciones de Lesevre, Ley y de Ajuriaguerra, y Liessens, quienes —respectivamente— describieron signos constantes de trastornos óculo-motores; formas de «audimutismo» con marcados elementos dispráxicos: retraso y dificultad en el habla, trastornos espaciales. y dispraxia bucolinguofacial; y el síndrome de apraxia con disartria. M. Stamback y cols. (1964) mencionaron que era posible distinguir dos tipos de niños dispráxicos. El primero presentaba trastornos determinados principalmente por dificultades motrices, en los cuales las nociones sobre el esquema corporal y las características de la adaptación emocional aparecen como básicamente normales, en tanto que las gnosias visuales y las habilidades motoras presentan perturbaciones destacables. Este grupo comporta verdaderos trastornos cognoscitivos. En el segundo grupo, casi a la inversa, no se observaban trastornos de conducta ni fallas en las relaciones con personas y objetos, pero sí eran muy notables las alteraciones de las nociones de esquema corporal y de las relaciones córporoespaciales. Este grupo presentaba, por lo tanto, características de un síndrome apráctico-asomatognósico. Por su parte, J. de Ajuriaguerra y M. Stamback (1969) atribuyeron como orígenes de los trastornos apráxicos del desarrollo, la presencia de una visualización errónea de la organización espacial y temporal del acto motor, la que podía ser debida a (I) incapacidad de adaptar los movimientos voluntarios a la estructura de los objetos, y/o a (II) la imposibilidad de integrar los movimientos respecto del propio esquema corporal. En cualquiera de los casos, el factor común resaltaba nítidamente como una falta de corres-
pondencia entre las organizaciones y uso del espacio personal (corporal) y del espacio medio-ambiental (exterior). Los mismos autores reconocen y describen la existencia de «muchas apraxias infantiles» que van desde aquella que perturba las performances motoras asociada a trastornos neurológicos motores, hasta las apraxias especializadas (facial ocular, postural, del objeto, verbal), pasando por la «constructiva» asociada a alteraciones de la lateralidad y agnosia digital, y formas de disquinesia espacial (planotopoquinesia) con desorganización del movimiento y del esquema corporal. Las fallas de organización práxica en el niño, según
J. Ponces-Vergé y J. Aguilar-Matos (1969) dependen de: 1) la dificultad en los mecanismos de aprendizaje, comparable con la que se observa en otras heterocronías de la maduración psicomotriz; 2) la estrecha relación que existe en la mayor parte de las actividades práxicas con la disolución de las sincinesias y con la habilidad motriz, como resultado de la integración de unidades motrices simples; y 3) su relación con la organización de la inteligencia representativa, tanto en los aspectos figurativos (por ejemplo, actos constructivos con objetos y/o grafismos), como en los aspectos operativos (por ejemplo, actos de vestirse, hacer lazos, etc.). Cuando a principios de la década de los años 1970 concretábamos la publicación, en forma de libro, de nuestros criterios sobre las mal llamadas «afasias infantiles» (J. B. de Quirós y cols., 1971; O. L. Schrager, 1971a, b), en el apartado correspondiente a los síndromes con perturbaciones neurológicas que generalmente eran englobados dentro de la mal llamada «afasia motriz infantil», hacíamos ya mención a dos cuadros específicos pasibles de un análisis y diferenciación clínica detallada: el de «apractognosia infantil» y el de «desorganización propioceptivovestibular». Recordemos respecto del primero que ya J. H. Jackson (1964) hacía referencias a las perturbaciones perceptuales y espaciales que ocasionaban en el adulto los daños a nivel de la corteza cerebral posrolándica del hemisferio cerebral derecho. Con respecto al cuadro en el niño, las dificultades en la adquisición del esquema corporal y de las nociones espacio-temporales y perceptuales generales, perturban el desarrollo del lenguaje con la característica 137
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particular referida al retraso específico en la aparición del habla, y con buenos o relativamente buenos niveles de comprensión (J. B. de Quirós, 1962-67). Debe tenerse muy en cuenta que aún en 1971 no teníamos clarificada la diferenciación entre los procesos de «lengua» y «lenguaje» (J. B. de Quirós, 1975) razón por la cual en la anterior descripción se utilizó el termino lenguaje como término global para describir el desarrollo de las habilidades simbólicolingüísticas, lo que no debe llevar a la confusión del lector. Los criterios actuales (posteriores a 1975) sobre el particular ya han sido presentados en este mismo trabajo. Lo que debe recalcarse es que en la apractognosia infantil «el retraso específico en la aparición (y desarrollo) del habla», obedece a perturbaciones práxicas corporales en general, y fonoarticulatorias en particular. En relación al segundo cuadro objeto de nuestra diferenciación ya en 1971, el de «desorganización propioceptivo-vestibular retrasa indefectiblemente su evolución motriz» (tanto en lo cronológico, como en las características del patrón motor) «... y la adquisición del habla, por lo que el cuadro es confundido con una afasia motriz. En realidad en estos casos enfrentamos un síndrome con componentes apráxicos o dispráxicos ocasionados por una perturbación en la coordinación neuromotriz generada por alteraciones concomitantes del tono muscular y el equilibrio que no pueden ser correctamente controlados en razón de un sistema propioceptivo-vestibular ineficaz». Respecto de la sintomatología de este cuadro, aparte de referencias ya mencionadas, nos permitimos dirigir al lector interesado a la bibliografía correspondiente (J. B. de Quirós, 1966, 1968; J. B. de Quirós y cols., 1967; J. B. de Quirós y O. L. Schrager, 1978, 1979; A. J. Ayres, 1972; H. N. Levinson, 1980). Si bien es evidente que existen coincidencias descriptivas en cuanto a las características de las perturbaciones que son factibles de diferenciar clínicamente en las apraxias/dispraxias del desarrollo, es claro también que esas diferenciaciones se basan, por lo general, en identificaciones de síntomas y no en la de síndromes como entidades nosológicas separadas. Estimamos personalmente que éste debería ser el punto clave en las investigaciones ya que insistir en la descripción sintomatológica sólo contribuirá a la per138
manencia de la confusión. Si bien es cierto que los límites de las apraxias/dispraxias del desarrollo aún no están bien definidos, también estimamos que es verdad que las preocupaciones parecen más centradas en lo meramente descriptivo que en lo esencialmente identificatorio. En nuestro criterio y hasta donde conocemos las apraxias/dispraxias del desarrollo parecen no existir per se como verdaderas entidades clínicamente clasificables, sino que comportarían expresiones sintomáticas en afecciones diferentes.
LA APRAXIA/DISPRAXIA VERBAL DEL DESARROLLO Y LAS APRAXIAS/DISPRAXIAS FONOARTICULATORIAS Después que un individuo ha desarrollado sus intenciones de comunicación y ha formulado los contenidos simbólico-lingüísticos (esto es: semánticos y sintácticos) del mensaje, ese mensaje debe ser «traducido» en un acto motor para su exteriorización (D. M. Aram y J. E. Nation, 1982). Los más comunes de esos complejos actos motores transmisores del contenido lingüístico (aprendido o «lengua», o formulado o «lenguaje») son el habla y la escritura (O. L. Schrager, 1985), en sus diversas modalidades. En función del acto hablado, fonoarticulado, el mensaje debe ser actualizado en una serie de movimientos secuenciales ordenados que resultan en una reacción; o respuesta, eferente. Ese «acto» (o mejor dicho: ese proceso secuencial sensorio-perceptivomotor complejo) se realiza por medio de: 1) la selección y ordenación de los sonidos del habla que representan las palabras y oraciones del mensaje; 2) la transducción de estas representaciones en «órdenes» motoras; 3) la inervación y movimientos adecuados de la compleja musculatura fonoarticulatoria. Esa transducción procesal desde el dominio lengua/lenguaje como contenido hacia el habla fonoarticulada como continente, requiere dos estadios poslingüísticos: a) la programación del habla, b) la producción del habla. Se ha sugerido que los desórdenes fonológicos y la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo resultan de desorganizaciones del proceso de programación, en tanto que los trastornos fonoarticulato-
rios y los motores (disartrias) surgen como perturbaciones de la producción del habla. Con respecto a la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo, y en total concordancia con Aram y Nation, resulta más que evidente que se sabe de ella tanto como lo que no se sabe. En consecuencia, y a pesar de que se sugiere que por lo menos algunos aspectos de la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo representan diferencias y deficiencias en los procesos de programación del habla, una descripción más clara y la explicación fisiopatológica en sí deben esperar los resultados de futuras investigaciones. Personalmente consideramos que la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo, en su forma «pura» es una rareza. Lo que sí es común es encontrar dispraxias verbales y fonoarticulatorias en un sinnúmero de cuadros que pueden y deben ser identificados dentro de la vasta patología que afecta a los procesos de aprendizaje y comunicación humanos. Más allá de la concordancia de que el problema predominante en la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo se centraría en los niveles fonológico y fonético, y en que los niños que la presentan evidencian un notorio contraste entre su incapacidad de organizar movimientos voluntarios y su capacidad de producir movimientos involuntarios normales, reiteramos que los límites de las apraxias/dispraxias verbales del desarrollo aún no muestran una definición clara y precisa. Tan es así que tanto S. MacalusoHaynes (1978) como M. Jaffe (1979), plantean que «la especificación fundamental para la apraxia verbal del desarrollo es una perturbación de los movimientos voluntarios del habla, que es resistente a los esquemas habituales de reeducación fonoarticulatoria pura», mencionando como «condiciones adicionales» a la capacidad de los pacientes para la comprensión del lenguaje muy por encima de los niveles de capacidad expresiva, y la presumible base neurológica, evidenciable por las características de las conductas motoras groseras, la presencia de apraxia oral y/u otros signos neurológicos menores. Nos permitimos reiterar la necesidad esencial de la diferenciación diagnóstica de los cuadros clínicos que presentan apraxia/dispraxia verbal del desarrollo, si bien coincidimos plenamente en que ésta es un ejemplo cabal de la desorganización del proceso de programación del habla. Conforma, por lo tanto, un de-
sajuste organizativo, o un deterioro (según la edad del desarrollo en que se produzca) de la transformación del contenido simbólico-lingüístico (aprendido. «lengua», o formulado, «lenguaje») en acto motor expresivo fonoarticulado, sin compromiso evidente de la actividad tónico-postura1 y motriz de los órganos fonoarticulatorios. Esta última característica la diferencia de las disartrias, en tanto que la conservación del contenido simbólico-lingüístico (el niño sabe lo que quiere decir pero no puede expresarlo organizadamente) la diferencia de la disfasia del desarrollo. Con todo, y en nuestra experiencia, es muy raro encontrar en la etapa del desarrollo del complejo proceso simbólico-lingüístico un componente apráxico/dispráxico aislado de una perturbación del contenido simbólico-lingüístico. Estos criterios, que venimos sosteniendo desde hace algo más de quince años (J. B. de Quirós y cols., 1971), reciben apoyo en las sugerencias, entre otros, de D. Aram y C. Glasson (1979) quienes consideran que las perturbaciones en la programación del habla tienen componentes subyacentes tanto en alteraciones del «lenguaje» como en fallas motoras fonoarticulatorias. Esos autores refieren además que las perturbaciones fonoarticulatorias y del lenguaje no simplemente coexisten en las apraxias verbales del desarrollo, sino que ambos procesos surgen de una perturbación común para la selección y secuencia de los componentes del lenguaje y de la fonoarticulación. Por su parte, D. M. Aram y J. E. Nation (1982) refuerzan esos conceptos hipoteti zando que en la apraxia verbal del desarrollo deben ser incorporadas perturbaciones del proceso simbólico-lingüístico, tanto de la formulación como de la programación del habla. La programación del habla es responsable de la selección y la secuencia del sistema de sonidos y de la transducción de esta información en códigos motores para la iniciación de una acción reactiva fonoarticulatoria. En consecuencia, si las palabras no son apropiadamente formuladas y adecuadamente programadas, no serán correctamente transducidas en códigos motores consecuentes. De ello resultará una variabilidad de eferencias anormales comúnmente descriptos como «apraxia/dispraxia verbal del desarrollo». Para J. D. Noll (1982) la apraxia/dispraxia del habla es una perturbación debida a fallas en la progra139
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de los movimientos articulatorios. Se insiste en que no hay pérdida de las funciones musculares per se, pero sí un déficit en la disposición postural, secuencial, y temporal de los articuladores del habla. En la apraxia del habla, las expresiones automáticas o reactivas se pronuncian casi sin errores, pero el habla volitiva o de finalidad suele contener errores articulatorios característicos. Ya en 1975, F. L. Darley et al., hacían mención a que el paciente apráxico puede contar, jurar («malas palabras»), repetir el Padre Nuestro, o un «jingle» conocido, y usar expresiones verbales diarias (de saludo o despedida, etc.) con mínimos errores en su habla. Pero cuando él debe comunicarse volitivamente usando una idea específica, una respuesta, o una palabra clave, puede experimentar grandes dificultades. En las observaciones de estos autores, aparece con claridad —más implícita que explícita— la diferencia sustancial entre el contenido simbólico-lingüístico aprendido («lengua») y el personalmente formulado con sentido creativo («lenguaje»), sobre el cual hemos insistido como parámetro clave que puede permitir la identificación diagnóstica de las diversas patologías que comprometen la comunicación y los aprendizajes humanos. B. J. Hill (1978), con criterio de práctica clínica, clasificó a la dispraxia verbal en cuatro grupos bien definidos: 1) dispraxia asociada a afasia sensorial o global; 2) dispraxia predominantemente aferente, o kinestésica; 3) dispraxia predominantemente eferente, o kinética; y 4) dispraxia eferente dinámica, acompañada por adinamia o falta de espontaneidad. Dentro de esta diferenciación diagnóstica sintomática, claramente influenciada por los criterios fisiopatológicos de A. R. Luria, debe puntualizarse que la dispraxia aferente, o sensorio/kinestésica, ocurre cuando existe una ruptura (compromiso) en el área poscentral, o sensorio-motora, justo por detrás del área motriz. Comporta un defecto de movimiento en términos de posición cuando las áreas pre-motoras, directamente anteriores al área motriz fallan en codificar o patronizar movimientos sucesivos. El movimiento simple, individual, es realizado exitosamente, pero los movimientos aislados no son sintetizados en una acción consecutiva fluida. La dispraxia kinética es un defecto del movimiento en términos de tiempo. B. J. Hill identifica patrones anormales específicos mación
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para cada uno de los cuadros dispráxicos verbales mencionados, avalando una vez más la existencia de patrones patológicos definidos en las perturbaciones que afectan a la comunicación y al aprendizaje. En relación con ese concepto, mencionemos finalmente que en el ya citado trabajo de Aram y Nation se describen las características generales comunes (variables, por cierto, según la edad de cada paciente y la severidad de cada caso) en la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo. Permítasenos señalar que los criterios de dichos autores son coincidentes con las observaciones de muchos otros autores y, en lo que a nuestra experiencia se refiere, fueron sintetizados en 1980 en un trabajo aún no publicado por razones ajenas a nosotros (O. L. Schrager, 1980b). La características generales comunes en la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo son: 1) contraste entre las actividades voluntarias e involuntarias en el uso de los fonoarticuladores del habla; 2) perturbación notoria en la selección y secuencia de aspectos fonológicos (sonidos para el habla) y articulación (movimientos para exteriorizarlos), típicamente ejemplificados por dificultades en la repetición de palabras multisilábicas; 3) si la edad mental es normal, tienen una comprensión esencialmente conservada del lenguaje hablado, pero presentan perturbaciones en el léxico y la sintaxis; 4) presentan discapacidades en el aprendizaje de la lectura, la escritura, la lectoescritura y el lenguaje lectoescrito, especialmente en los mecanismos de la lectura, la expresión escrita, y el deletreo, en muchos casos asociadas con déficit en el procesamiento perceptivo-discriminativo auditivo; 5) el trastorno mejora lentamente, y por lo general, es altamente resistente a las técnicas reeducativas habitualmente utilizadas para los trastornos fonoarticulatorios; 6 ) presentan síntomas de trastornos neurológicos, incluyendo dificultades en la coordinación dinámica general, en la coordinación dinámica viso-manual, en las pruebas de organización viso-espacial, en la proyección córporo-espacial, y en la discriminación táctil simultánea, si bien los signos neurológicos no son con frecuencia «focales». (En la valoración de las conductas equilibratorias estáticas y dinámicas se detectan con frecuencia reacciones tónico-posturales anormales, así como variables respuestas óculomotoras a la estimulación laberíntica, sin que pueda
establecerse a priori un patrón definitivo para las apraxias/dispraxias en sí mismas, ya que éstas serían síntomas de cuadros más complejos); 7 ) con frecuencia, pero no siempre, presentan una apraxia/dispraxia oral para los movimientos no articulatorios; 8) con frecuencia los pacientes con estas características no tienen una preferencia y/o prevalencia corporal lateral definidas; 9) generalmente son varones, en una proporción aproximada de 4:1, si bien no es inusual la evidencia del cuadro en mujeres; 10) con frecuencia tienen una serie de antecedentes familiares referidos a trastornos en el habla, el lenguaje, y el aprendizaje escolar. Como puede verse, la variabilidad de las características comunes a estos cuadros refuerza por sí sola la evidencia de que no se trata de una entidad nosológica clínica. El abordaje médico-recuperativo en estos cuadros debe dirigirse a todos los aspectos comprometidos. Independientemente de las terapias medicamentosas requeridas para cada circunstancia (las que pueden ser específicas, generales, o inespecíficas), será indispensable iniciar terapia reeducativa intensa, individual y sostenida que, según los casos, corresponda a las siguientes áreas: psicomotricidad/kinesiología; estimulación sensorio-perceptivo-motora; trabajo perceptivo-discriminativo tanto en lo referente a la modalidad visual como en la auditiva; trabajo de intermodalidades perceptuales; trabajo sobre los aspectos simbólico-lingüísticos reforzando el nivel de «lengua» y favoreciendo su pasaje al nivel de «lenguaje»; trabajo de coordinación sensorio-perceptivomotora en órganos fonoarticulatorios y miembros superiores; trabajo sobre el habla y los grafismos; y, finalmente, trabajo sobre los distintos aspectos que competen a la lectura, escritura, lectoescritura y lenguaje lectoescrito. La tarea reeducativa grupal, preferentemente a nivel institucional (especializado o no), se determinará en virtud a las características generales de maduración para la asimilación de las tareas educativas. En no pocas circunstancias, el apoyo psicológico para enfrentar los sentimientos de minusvalía y otros comportamientos reactivos se hace necesario, ya sea en forma directa con los pacientes, o indirectamente a través de trabajo de canalización de ansiedades y orientaciones a los padres y docentes para el manejo conductual del infante o niño afecta-
dos. Es nuestro convencimiento. tanto en cuanto a filosofía de trabajo como en lo referido a nuestra experiencia clínica, que la clarificación de la problemática lo más temprano y exhaustivamente posible es un punto de partida esencial no sólo para establecer el adecuado enfoque médico-recuperativo sino también para evitar ulteriores complicaciones psico-emocionales.
RESUMEN El abordaje de las apraxias en la infancia y la niñez debe hacerse desde el contexto general de los trastornos del aprendizaje humano. Tomamos el concepto de aprendizaje como equivalente al de adaptación esto es: como los procesos que ocurren dentro del organismo del individuo —particularmente dentro de su sistema nervioso— que le facilitan la interpretación del medio ambiente y le permiten la correcta producción de respuestas adecuadas. Los principios bioneurológicos del aprendizaje son: la actividad motriz coordinada e intencional, el sistema postural, y las praxias. Las dispraxias/apraxias comportan un trastorno de la gestualidad (actividad práxica), con conservación de la representación mental, simbólica, del acto, y sin evidencia de compromiso neuromotor de los efectores. En el infante y el niño conforman una falta de organización o una desorganización específica de la gestualidad; más precisamente: una perturbación en los procesos de programación de las actividades práxicas/gestuales. En el infante existen patrones heredados de actividades motrices que se establecen y exteriorizan aún antes del nacimiento, y que progresan continuamente. Pero este desarrollo se cumple no sólo por influencia hereditaria, propia de la especie, sino también por aprendizaje. Toda actividad motriz requiere antes que nada una ruptura de algunas unidades funcionales preexistentes, luego una elección selectiva de las combinaciones motrices útiles, y —finalmente— su adaptación a una nueva unidad de trabajo. En toda nueva actividad motora coordinada intencional actúan, sin duda, los niveles superiores del S.N.C. En la medida en que la misma pueda ser auto141
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matizada, esos niveles superiores pueden ser empleados para otros aprendizajes, sean motores o no; y en tanto que la actividad motriz pueda cumplirse satisfactoriamente de manera automática, el conocimiento tendrá mejores y mayores posibilidades de progreso. Con respecto a las praxias verbales (es decir, las que dependen de los procesos de transformación conceptual simbólico-lingüística en programación selectiva de cómo se debe decir algo), y de las praxias fonoarticulatorias (que dependen de los mecanismos neuromusculares efectores), es indudable que las secuencias consideradas se cumplen invariablemente durante todo el proceso de desarrollo. Cualquier perturbación que incida en los comple jos circuitos cuyos «extremos» figurados son la estimulación por un lado, y la «exclusión» por el otro, provocará una dificultad interrelacionada entre los diversos componentes, determinando por ende una conformación anormal de los patrones de respuesta. Cuando la falla incide directa o indirectamente sobre la etapa que comporta la teansducción de lo asimilado en respuesta efectora (es decir: cuando se perturba la organización de la programación de la acción, con conservación del contenido conceptual de lo que debe hacerse), se producen las dispraxias/apraxias del desarrollo. BIBLIOGRAFÍA
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