LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX Pendahuluan Laryngopharyngeal reflux (LPR) adalah suatu gerakan mundur lambung berisis (asam dan enzim seperti pepsin) masuk ke laringofaring dan menimbulkan gejala ke laring/hipolaring. Gejala LPR yang sering dijumpai seperti disponia/hoarsenes, globus paringeus, disfagia ringan, batuk kronik dan pembersihan tenggorokan tidak produktif. Kebanyakan pasien relative tidak sadar LPR dengahn hanya 35 % yang dilaporkan merasakan panas didalam perut. Tidak ada kriteria tegas yang dapat menggambarkan hubungan antara refluks asam dengan gejala laryngeal. Hasil dari the pH esophagus dan respon terhadap terapi pompa proton pada penelitian sangat bervariasi. Ada dua otot spingter yang terletak pada esophagus, Lower Esophageal sphincter (LES) dan Upper Esophageal Sphincter (UES). Ketika LES tidak bekerja dengan benar ada suatu aliran balik dari lambung berupa asam menuju ke esophagus. Jika ini terjadi dua kali ataupun lebih dalam seminggu, itu bisa merupakan tanda dari penyakit gastroesofaggeal refluks, atau GERD. Tetapi apa yang terjadi ketika UES yang tidak berfungsi secara benar, seperti pada LES, jika UES tidak berfungsi secara benar, asam yang mengalir balik menuju esophagus menuju tenggorokan dan pita suara. Ketika ini terjadi, maka inilah yang dikatakan dengan laringofageal refluks atau LPR. Banyak orang dengan LPR tidak memiliki gejala merasa tidak enak pada perut. Agar asam tersebut dapat menyebabkan rasa panas dalam perut, asam harus lama berada di esophagus sehinga menyebabkan iritasi ditenggorokan. Oleh karena itu, jika asam melewati esophagus secara cepat tetapi berada di tenggorokan, rada panas pada perut tidak akan di jumpai tetapi gejala LPR dapat dapat dijumpai. 1
Definisi Laryngopharyngeal reflux (LPR) adalah aliran balik dari isi perut ke tenggorokan. LPR juga disebut sebagai silent reflux, karena LPR biasanya didapati tanpa adanya rasa panas pada perut, suatu gejala yang selalu didapati pada penyakit gastrofaringeal refluks (GERD). Gejala LPR adalah hoarseness, postnasal drip, luka
tenggorakan
kesulitan menelan,
kesukaran mencerna, batuk kronis, dan throat clearing.
2
Anatomi Hubungan faring dengan proses respirasi. Faring yang sering disebut sebut adalah bagian dari sistem pencernaan dan juga bagian dari sistem pernafasan. Hal ini merupakan jalan dari udara dan makanan. Udara masuk ke dalam rongga mulut atau hidung melalui faring dan masuk ke dalam laring. Nasofaring terletak di bagian posterior rongga hidung yang menghubungkannya melalui nares posterior. Udara masuk ke bagian faring ini turun melewati dasar dari faring dan selanjutnya memasuki laring. Kontrol membukanya faring, dengan pengecualian dari esofagus dan membukanya tuba auditiva, semua pasase pembuka masuk ke dalam faring dapat ditutup secara volunter. Kontrol ini sangat penting dalam pernafasan dan waktu makan, selama membukanya saluran nafas maka jalannya pencernaan harus ditutup sewaktu makan dan menelan atau makanan akan masuk ke dalam laring dan rongga hidung posterior Laring. Organ ini (kadang-kadang disebut sebagai Adam’s Apple) terletak di antara akar lidah dan trakhea. Laring terdiri dari 9 kartilago melingkari
bersama
dengan
ligamentum
dan
sejumlah
otot
yang
mengontrol pergerakannya. Kartilago yang kaku pada dinding laring membentuk suatu lubang berongga yang dapat menjaga agar tidak mengalami kolaps. Dalam kaitan ini, maka laring membentuk trakea dan berbeda dari bangunan berlubang lainnya. Laring masih terbuka kecuali bila pada saat tertentu seperti adduksi pita suara saat berbicara atau menelan. Pita suara terletak di dalam laring, oleh karena itu ia sebagai organ pengeluaran suara yang merupakan jalannya udara antara faring dan laring. Bagian laring sebelah atas luas, sementara bagian bawah sempit dan berbentuk silinder. Kartilago laring merupakan kartilago yang paling besar dan berbentuk V yaitu kartilago tiroid. Kartilago ini terdiri dari dua kartilago yang cukup lebar, dimana pada bagian depan membentuk suatu 3
proyeksi subkutaneus yang dikenal sebagai Adam’s Apple atau penonjolan
laringeal. Kartilago ini menempel pada tulang lidah melalui membrana hyotiroidea, suatu lembaran ligamentum yang luas dan terhadap kartilago krikoid oleh suatu “elastic cone” suatu ligamentum yang sebagian besar
terdiri dari jaringan elastik berwarna kuning. Kartilago krikoid lebih kecil tapi lebih tebal terdiri dari cincin depan, tetapi meluas ke dalam suatu struktur menyerupai plat untuk membentuk bagian bawah dan belakang laring. Kartilago arytenoid berjumlah dua buah terletak pada batas atas dari bagian yang luas sebelah posterior krikoid. Kartilago ini kecil dan berbentuk piramid. Epiglotis, kartilago yang berbentuk daun terletak di pangkal lidah dan kartilago tiroid pada linea mediana anterior. Kartilago ini melebar secara oblik ke belakang dan atas. Rongga laring, rongga ini dimulai pada pertemuan antara faring dan laring serta ujung dari bagian bawah kartilago krikoid dimana ruangan ini akan berlanjut dengan trakhea. Bagian ini dibagi ke dalam dua bagian oleh vokal fold dan ventrikuler fold secara horizontal. Vokal fold atau pita suara merupakan dua ligementum yang kuat dimana meluas dari sudut antara bagian depan terhadap dua kartilago aritenoid pada bagian belakang. Ventrikuler fold sering disebut sebagai pita suara palsu yang terdiri dari lipatan membrana mukosa dan terselip suatu pita jaringan ikat. Lipatan-lipatan berada di samping terhadap pita suara yang asli. Ruangan di antara lipatan pita disebut sebagai glottis, bentuknya bervariasi sesuai dengan ketegangan lipatan pita. Fungsi laring, yaitu mengatur tingkat ketegangan dari pita suara yang selanjutnya mengatur suara. Laring juga menerima udara dari faring diteruskan ke dalam trakhea dan mencegah makanan dan air masuk ke dalam trakhea. Kedua fungsi ini sebagian besar dikontrol oleh muskulus instrinsik laring. 4
Pengaturan suara. Otot-otot laring baik yang memisahkan vokal fold atau yang membawanya bersama, pada kenyataannya mereka dapat menutup glotis kedap udara, seperti halnya pada saat seseorang mengangkat beban berat atau terjadinya regangan pada waktu defekasi dan juga pada waktu seseorang menahan nafas pada saat minum. Bila otot-otot ini relaksasi, udara yang tertahan di dalam rongga dada akan dikeluarkan dengan suatu tekanan yang membukanya dengan tiba-tiba yang menyebabkan timbulnya suara ngorok. Pengaliran udara pada trakhea, glotis hampir terbuka setiap saat dengan demikian udara masuk dan keluar melalui laring. Namun akan menutup pada saat menelan. Epiglotis yang berada di atas glottis berfungsi sebagai penutup laring. Ini akan dipaksa menutup glottis bila makanan melewatinya pada saat menelan. Epiglotis juga sangat berperan pada waktu memasang intubasi, karena dapat dijadikan patokan untuk melihat pita suara yang berwarna putih yang mengelilingi lubang. Faring
Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring
Faring dibagi menjadi tiga region : nasal (nasofaring), oral (orofaring), dan laring (laringofaring)
Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiratorius dan digestif
Laring • Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang
menghubungkan faring dan trakea • Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas : o
Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan
o
Glotis : ostium antara pita suara dalam laring
5
Kartilago
o
tiroid
:
kartilago
terbesar
pada
trakea,
sebagian dari kartilago ini membentuk jakun (Adam’s apple) Kartilago krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang
o
komplit dalam laring (terletak di bawah kartilago tiroid). Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita
o
suara dengan kartilago tiroid Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot
o
yang menghasilkan bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring) • Fungsi
utama
laring
adalah
untuk
memungkinkan
terjadinya
vokalisasi • Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi
benda asing dan memudahkan batu Trakea o
Disebut juga batang tenggorok
o
Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina
6
Gejala
throat clearing yang terus menerus
iritasi tenggorokan yang kronis
Batuk Kronis
Hoarseness
Excessive phlegm pada tenggorokan
Dysphagia (sulit menelan)
Sensi sesuatu yang menetap didalam tenggorokan.
Makanan yang ditelan dimuntahkan kembali
Post nasal drainage
Suara Lemah
Cracking voice
Tersumbanya jalan nafas
Spasme larynx (pita suara)
Wheezing
Heartburn (rasa panas pada perut)
Diagnosa Untuk menegakkan diagnosa ada beberapa cara yang sering digunakan antara lain:
Laryngoscopy o
cara ini digunakan untuk melihat perubahan yang terjadi pada tenggorokan dan kotak suara.
Uji pH 24 jam o
Cara ini digunakan untuk melihat jika terlalu banya asam lambung yang masuk ke esophagus bagian atas ataupun tenggorokan. 2 alat pengukur pH digunakan. Satu diletakkan dibagian bawah esophagus dan yang satu lagi di bagian atas. 7
Cara ini akan memperlihatkan kepada dokter jika asam itu memasuki bagian bawah esophagus bergerak menuju bagian atas esophagus.
Endoscopy saluran cerna bagian atas o
Cara ini hampir selalu digunakan jika pasien mengeluh sulit menelan. Ini dilakukan untuk melihat jika ada skar atau pertumbuhan di esophagus, dan untuk biopsy bagian yang ditemuksn
sbnormsl.
Pemeriksaan
ini
juga
menunjukan
apakah ada inflamasi yang disebabkan oleh LPR.
Diagnosa Banding GERD (Gastroesofagal Reflux Disease)
Ada dua otot spingter yang terletak pada esophagus, Lower Esophageal sphincter (LES) dan Upper Esophageal Sphincter (UES). Ketika LES tidak bekerja dengan benar ada suatu aliran balik dari lambung berupa asam menuju ke esophagus. Jika ini terjadi dua kali ataupun lebih dalam seminggu, itu bisa merupakan tanda dari penyakit gastroesofaggeal refluks, atau GERD. Tetapi apa yang terjadi ketika UES 8
yang tidak berfungsi secara benar, seperti pada LES, jika UES tidak berfungsi secara benar, asam yang mengalir balik menuju esophagus menuju tenggorokan dan pita suara. Ketika ini terjadi, maka inilah yang dikatakan dengan laringofageal refluks atau LPR.
Laringofaringeal refluks disebab disebabkan oleh baliknya cairan dari lambung ke laringofaring. Keadaan ini berhubungan dengan GERD (gastric Oesofageal Reflux). Untuk menolong menegakkan diagnosis ada dua cara penilaian yang dapat membedakan LPR dengan GERD. 1. Reflux symptom index 2. Reflux finding score Reflux symptom index: pasien yang dicurigai LPR diberikan suatu questioner untuk di jawab. Questioner berisi 9 pertanyaan. Pasien harus memberi skor sesuai dengan keluhannya.
9
Reflux symptom index chart: Dalam
satu
bulan
terakhir
bagaimana
masalah
dibawah
ini
mengganggumu? 1. Hoarseness / masalah pada suara: skor
0 - 5. 0 = tidak ada
masalah 5 = berat 2. Membersihkan tenggorokan : skor 0 – 5 3. Berlebihnya mukosa tenggorokan / post nasal drip: skor 0 – 5 4. Sulit dalam menelan makanan, cairan, ataupun pill: skor 0-5 5. Batuk setelah makan/ berbaring: skor 0-5 6. Sulit bernafas / tersedak: Skor 0-5 7. Batuk yang mengganggu: Skor 0-5 8. Rasa yang lengket / tersumbat pada tenggorokan : Skor 0-5 9. Heartburn / Nyeri dada: Skor 0-5 Skor
Reflux
symptom
index
lebih
dari
13
menggambarkan
Laringofaringeal (LPR). Reflux finding score: Skor ini di lakukan setelah daokter melakykan pemeriksaan laring.
1. Subglottic oedema: 0 – Tidak dijumpai, 2 -dijumpai. 2. Ventricular obliteration: 2 - sebagian, 4 – komplet 3. Erythema / Hyperemia: 2 - arytenoidterkena, 4 – diffusa 4. Vocal fold oedema: 1 - mild, 2 - moderate, 3 - severe, 4 – polypoidal 5. Diffuse laryngeal oedema: 1 - mild, 2 - moderate, 3 - severe, 4 – obstruction 6. Posterior commissure hypertrophy: 1 - mild, 2 - moderate, 3 severe and 4 - obstruction. 7. Granuloma / Granulation: 0 – Tidak dijumpai , 2 – dijumpai
10
8. Thick mucous: 0 – Tidak dijumpai, 2 - dijumpai. Jika dijumpai skor 7 atau lebih mengindikasikan adanya Laringofaringeal refluks Pepsin Immunoassay: Adanya pepsin pada sputum pasien melambangkan adanya laringofaring refluks. Ini merupakan pemeriksaan yang 100 % sensitif dan 99% spesifik.
Pengobatan Pengobatan untuk LPR pada umumnya sama dengan yang dilakukan pada pengobatan GERD. Pengobatannya dapat dilakukan beberapa cara yaitu:
Perubahan Pola Hidup
11
o
Ada beberapa perobahan polahidup yang dapat kamu lakukan untuk mengurangi dan terkadang mencegah asam lambung menjadi refluks
Diet modifications. o
Ada makanan tertentu yang jarang menyebabkan heartburn dan ada juga makanan yang seharusnya di hindari.
Obat-obatan untuk mengurangi adam lambung atau menaikan motilitas normal o
Obat-obatannya
bisa
termasuk
pompa
proton
inhibitor,
anatgonis reseptor histamine dan obat-obat over the counter.
Pembedahan untuk mencegah refluks o
Pembedahan untuk memperketat junction antara lambung dan esophagus. Pembedahan yang paling sering dilakukan adalahNissen fundoplikasi. Operasi ini mengetatkanjunction antara lambung dan esophagus dengan cara membungkus bagian
atas
dari
lambung
mengelilingi
junction
antara
lambung dan esophagus dan jahit pada tempat yang tepat. Ada tiga fase pengobatan untuk LPR: perubahan pola hidup (fase I). Obat-obatan (fase 2) dan operasi anti refluks (fase 3). Tingkatan pengobatannya tergantung dari tingkat keparahan refluksnya. Pada umumnya,
pengobatan
refluks
dimulai
dengan
terapi
conserfatif,
termasuk elivasi kepala di tempat tidur, mengentalkan susu, menghindari bahan-bahan yang dapat meningkatkan tonus LES, dan puasa sebelum tidur.
Jika
perubahan
pola
hidup
gagal,
dokter
dapat
mengubah
pengobatannya menjadi penggunaan obat-obatan. Obat-obatan yang dapat diberikan agent cytoprotective, reseptor antagonis H.sub.2, agen prokinetik, atau inhibitor pompa proton. Terapi farmakologis untuk refluks bersahil sebesar80% kasus. Refluks yang ringan dapat diobati dengan kombinasi konservatif dan suatu antacid, salah satu dari beberapa bahan 12
dasar anti asam lambung. Anatasid diasanya digunakan dokter unutk mengobati hiperkloridria, contohnya produksi berlebihan asam hidrokloris oleh sel garis parietal lambung. Dan suatu [H.sub.2} blocker. Pembedahan diindikasikan dengan pasien yang gagal dalam fase 1 dan fase 2 dan yang dapat berlanjut menjadi mengancam jiwa. Pembedahan yang paling sering dilakukan adalah Nissen Fundoplikasi, yang mana angka keberhasilannya 90% dan 1% angka mortaliltas. Pencegahan Beberapa cara untuk mencegah terjadinya refluks antara lain:
Dilarang merokok. Merokok dapat menyebabkan refluks
Hindari menggunakan baju yang kerahnya melekat ketat dileher.
Hindari makan minimal 3 jam sebelum tidur.
Menurunkan berat badan. Bagi pasien dengan peningkatan berat badan dalam masa yang singkat. Kurangi beberapa pon dapat mengurangi refluks
Makanan yang perlu dihindari: cafein, cola, citrus dan mint, alcohol, terutama saat malam hari hindari keju, gorengan, telur dan coklat.
Pada pasien dengan gejala yang berat, sangat membantu jika pasien tidur dengan bagian kepala tempat tidur diangkat lebih tinggi. Dengan ketinggian sekitar 6 inci akan mengurangi refluks secara signifikan.
13
Daftar Pustaka 1.
HUO j, New York –Presbyterian Hospital, Laryngopharyngeal Refluks, available from http://www.med.cornell.edu
2.
Thomson Company, Pediatric Laryngopharyngeal refluks, available from http://www.thefreelibrary.com
3.
Adams, Boioes, Higler, Buku Ajar Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, EGC, Jakarta, Edisi 6, 1997
4.
Mansjoer A, Triyanti K, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, FK UI, Edisi 3, Jakarta 1999,
5.
Franco
R
A,
Laryngopharyngeal
Reflux,
available
from
available
from
http://www.update.com 6.
Ford
C
N,
Laryngopharyngeal
Reflux,
http://about.com 7.
Kartika
H,
Faring
Laring,
available
from
http://www.hennykartika.wordpress.com 8.
Anonim,
ENT
Emergency,
available
from
http://medicalanswer.multiply.com 9.
Ingram
M,
Laryngopharingeal
reflux,
available
from
http://www.livestrong.com 10.
Ford C N, Evaluation & Management of Laryngopharyngeal Reflux, available from http://jama.ama-assn.org
11.
Kaszuba S M, Laryngopharyngeal Reflux Disease, available from http://www.bmc.com
12.
Anonim,
Laryngopharyngeal
Reflux,
available
http://www.wrongdiagnosis.com 13.
Anonim, Laryngopharyngeal Reflux, http://www.gstatic.com
14.
Wikimedia Foundation, laryngopharyngeal Rflux, available from http://en.wikipedia.com
15.
Wikimedia Founfadation, Gastroesophageal Refluks Disease, http://www.en.wikipedia.com
14
