LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) Nama Rumah Sakit Alamat Rumah Sakit Pembimbing Tanggal Bimbingan
: : : dr Ratih Haendrawati, MPH :
STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan perundangundangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas Elemen penilaian MFK 1 1. Pimpinan rumah sakit dan mereka yang • Daftar peraturan yang terkait dng bertanggung jawab atas pengelolaan persyaratan fasilitas RS à peraturan fasilitas mengetahui peraturan perundangbangunan, perijinan-2, pedoman undangan dan ketentuan lainnya yang bangunan RS, à Sudah di SK kan 2014. berlaku terhadap fasilitas rumah sakit. • Perlu dilihat Peraturan Perundang undangan terbaru 2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang Ada bukti menerapkan peraturan àijin berlaku atau ketentuan alternatif yang yg masih berlaku: ijin RS, Petir, Genset, disetujui IPAL, incenerator, Radiologi, Lift, Boiler, dll 3. Pimpinan memastikan rumah sakit • Ada Rekapitulasi hasil pemeriksaan memenuhi kondisi seperti hasil laporan fasilitas dari luar RS (Disnaker, Dinkes, terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan Kemkes), spt pemeriksaan X ray, air, yang dilakukan oleh otoritas setempat limbah & bukti telah ditindaklanjuti à lembar rekomendasi badan audit luar Standar MFK 2 Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf Elemen Penilaian MFK 2 1. Ada rencana tertulis yang mencakup a) Ada Program MFK RS atau rencana sampai f) Maksud dan Tujuan induk MFK • Keselamatan: Suatu tingkatan keadaan Program manajemen risiko fasilitas: tertentu dimana gedung, halaman/ 1. Keselamatan & keamanan ground & peralatan RS tdk 2. Bahan berbahaya menimbulkan bahaya atau risiko bagi 3. Manajemen emergensi pasien, staf & pengunjung 4. Kebakaran • Keamanan: Proteksi dari kehilangan, 5. Peralatan Medis pengrusakan & kerusakan/ akses serta 6. Sistem utilitas penggunaan oleh mereka yg tidak untuk pasien, keluarga, pengunjung dan berwenang staf • Bahan berbahaya: Penanganan, Ada Regulasi yg memuat uraian tugas penyimpanan & penggunaan bahan ketua & anggota Panitia K3 serta unit radioaktif & bahan berbahaya lainnya pemeliharaan fasilitas RS
SKOR
10
10
10
10
harus dikendalikan & limbah bahan berbahaya dibuang secara aman. • Manajemen emergensi: tanggapan terhadap wabah, bencana & keadaan emergensi direncanakan & efektif • Pengamanan kebakaran: Properti & penghuninya dilindungi dari kebakaran & asap • Peralatan medis: peralatan dipilih, dipelihara & digunakan sedemikian rupa utk mengurangi risiko. • Sistem utilitas: Listrik, air & sistem pendukung lainnya dipelihara utk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian 2. Rencana tersebut terkini atau di update
3. Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya Fakta & analisis: Rencana yang dibuat belum sepenuhnya dilaksanakan Rekomendasi: Laksanakan seluruh program yang sudah direncanakan.
Program manajemen risiko fasilitas terbaru (sesuai dengan tahun berjalan) à 6 bidang MFK jadi satu atau sendiri2 Ada RKT Bukti pelaksanaan kegiatan: - Ada Daftar risiko, dg alternatif sbb : 1. Daftar risiko yg jadi satu dg daftar seluruh risiko RS 2. Daftar risiko fasilitas yg jadi satu untuk risiko fasilitas 3. Daftar risiko utk masing-masing bidang di MFK (ada 6 bidang) - Ada laporan insiden MFK Bukti evaluasi/ update program Rekomendasi: Buat evaluasi periodik dari laporan bulanan yang sudah dibuat,untuk semua program
4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update rencana tahunan Fakta & analisis: Evaluasi belum dilaksanakan secara optimal ,baru ada laporan /row data bulanan Standar MFK 3 Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan Elemen Penilaian MFK 3 1. Program pengawasan dan pengarahan Ada Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih. Ada penunjukan Pengawas manajemen PROGRAM PENGAWASAN risiko fasilitas: Individu, Tim K3 RS, Tim a. merencanakan program; manj Risiko b. melaksanakan program; Perlu update data pengawas manajemen c. mendidik staf; risiko fasilitas termasuk kelengkapan d. memonitor & uji coba program; Ijazah, SK, STR
e. evaluasi dan revisi program; f. memberikan laporan tahunan g. pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus
10
5
5
10
2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan Ada bukti Sertifikasi kompetensià
10
3. Petugas
10
atas pengalaman atau pelatihan
tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan Tujuan.
berdasar pengalaman & pelatihan Ada Uraian tugas, ijazah & sertifikat pelatihan ( Pelu di update) Petugas tersebut merencanakan & melaksanakan program pengawasan àLaporan kerja/ kegiatan Bukti di RKT 2016 tehnik, satpam, K3, sanitasi
Standar MFK 3.1 Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut. Elemen Penilaian MFK 3.1. 1. Ada program untuk memonitor semua Program monitoring insiden di RS: Pencatatan & Pelaporan insiden/ aspek dari program manajemen risiko kecelakaan krn fasilitas yg tidak aman fasilitas/lingkungan Form laporan dan metode analisa dapat mengacu kepada ketentuan yang ada di Patient safety Patient safety: insiden krn asuhan pasien yg tidak aman Insiden di MFK karena fasilitas & kegiatan yg tdk aman Lengkapi data hasil laporan dan analisa (dari Mutu) 2. Data monitoring digunakan untuk Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan mengembangkan/meningkatkan program RTL dari hasil monitoring Misalkan: dari data kejadian lift jatuh à meningkatkan program maintenance lift KESELAMATAN DAN KEAMANAN Standar MFK 4 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan Kepmen PU 10/2000 program untuk memberikan keselamatan dan Permen PU 24/2008 keamanan lingkungan fisik Elemen Penilaian MFK 4 1. Rumah sakit mempunyai program untuk Identifiaksi risiko memberikan keselamatan dan keamanan Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan & keamanan fasilitas fisik bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi Program keselamatan & keamanan fasilitas fisik à sdh ada program upaya sebagai risiko keamanan. keselamatan kerja & pengendalian risiko Fakta & analisis: bahaya Monitoring dan pengamanan daerah berisiko Hasil mapping area yg berisiko belum optimal keamanan & keselamatan à ada zonasi Rekomendasi: risiko Tingkatkn monev dan pengamanan daerah Beberapa contoh program: berisiko Keamanan barang2 pasien yg tidak sadar (MFK 4)
10
10
5
2. Program
tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1) Fakta & analisis: Kartu identitas baru diberikan kepada karyawan ,tamu dan penunggu pasien.Ruang perawatan Tulip yang terpencil tidak dilengkapi CCTV Rekomendasi: Tingkatkan pemberian kartu identitas kepada pengunjung dan vendor.Laksanakan monev. Tingkatkan pemberian kartu identitas kepada pengunjung diluar jam waktu kunjungan dan kepada vendor. pasang CCTV atau tempatkan petugas keamanan diruang terpencil, dan lakukan monev dari pelaksanaan 3. Program tersebut efektif untuk mencegah cidera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1) Fakta & analisis: Keamanan fasilitas pelayanan di Tulip belum terjamin dengan baik.
Ada program keselamatan/keamanan lab Ada program keamanan radiasi (AP.6.2, EP 1). SPO identifikasi pengunjung Regulasi pemberian identitas bagi staf, pasien, keluarga/penunggu pasien & pengunjung à ada SPO Identifikasi Penghuni RS (terbaru) Untuk menjamin keamanan, semua staf, pengunjung, vendor/ pedagang & lainnya di RS diidentifikasi & diberi tanda pengenal (badge) yg sementara atau tetap atau langkah identifikasi lain, juga seluruh area yg seharusnya aman, seperti ruang perawatan bayi baru lahir, yg aman & dipantau àPemasangan CCTV & menempatkan satpam di area yg beresiko kemanan & keselamatannya. (ada bukti)
Regulasi pencegahan jatuh untuk pasien, keluarga, staf & pengunjung Laporan kejadian cedera Minta SPO dari SKP 6 ttg pencegahan jatuh Rekomendasi: Tingkatkan pengamanan tempat2 pelayanan terutama yang lokasinya terpisah/terpencil 4. Program meliputi keselamatan dan Regulasi keselamatan & keamanan selama pembangunan & renovasi à keamanan selama masa pembangunan dan ICRA renovasi bangunan terbaru siapkan renovasi (senin ya) Fakta & analisis: Pelaksanaan pengamanan pada masa ICRA utk renovasi sudah dibuat, pengamanan pembangunan dan renovasi pembangunan gedung dekat Tulip belum Rekomendasi: optimal(tabir penghalang rendah) Tingkatkan pengamanan pembangunan .Pemeriksaan kualitas udara khusus utk ruang gedung.Laksanakan pemeriksaan Tulip yg berdekatan belum dilaksanakan kualitas udara di pelayanan yg dekat dg pembangunan secara khusus,disamping jadwal reguler yg telah ada. 5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang disetujui 6. Bila terdapat badan independen dalam Monitoring unit independen utk fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, menilai kepatuhan thd program MFK rumah sakit memastikan bahwa badan àMonitoring kepatuhan unit tersebut mematuhi program keselamatan. independen (penyewa lahan) thd Fakta & analisis: keselamatan & keamanan (Catatan
5/0
5
5
10 5
Kafe burger,mini market tdk dilengkapi APAR,ventilasi kurang,kemampuan peragaan safety belum memadai. Rekomendasi: Tingkatkan fasilitas keselamatan badan indipenden.Tingkatkan monitoring & evaluasinya. Standar MFK 4.1. Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung Elemen Penilaian MFK 4.1. 1. Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan
2. Rumah
sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut
3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan rencananya.
MOU penyewa lahan dg RS harus ada klausul bahwa penyewa lahan patuh terhadap MFK) àada tahun 2015
Pemeriksaan gedung pelayanan à Pemeriksaan fasilitas fisik secara komprehesif (mencatat semua perabot yg tajam & rusak, fasilitas yg perlu perbaikan, dll) Bangunan à lantai, atap, dinding, perkabelan, pintu, jendela, dll (MFK 4, 4.1) Meubelair à kursi, meja, lemari (MFK 4, 4.1) Penyediaan fasilitas yg aman bagi pasien, keluarga, staf & pengunjung à Ada kebijakan & SPO pemeriksaan fasilitas fisik, program Preventif Maintenance (siapkan) àBukti2 pemeriksaan siapkan Rencana perbaikan Ada Program Upaya Keselamatan Kerja & Pengendalian Risiko Bahaya Program Penyehatan Lingkungan/ Sanitasi (ada di MFK 2) Laporan/ hasil perbaikan Ada rencana & progresnya: bukti: Laporan pelaksanaan kegiatan pemeliharaan, perbaikan, investasi IPSRS
10
Dokumen Anggaran pemeliharaan/ perbaikan & perijinan à Penganggaran
10
10
0
Standar MFK 4.2. Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan atau komponen berdasarkan hasil inspeksi terhadap fasilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan Elemen Penilaian MFK 4.2. 1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi peraturan
perundangan dan ketentuan lain
untuk mengganti sistem, perbaikan fasilitas yg rusak, dll. Ada RKAKL Anggaran
Ada Rencana Peningkatan Fasilitas 2014-2018 didalamnya ada anggaran untuk meningkatkan atau anggaran mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5) BAHAN BERBAHAYA Standar MFK 5 Rumah sakit mempunyai rencana tentang Program keamanan laboratorium inventaris, penanganan, penyimpanan dan • Kebijakan & prosedur tertulis yg penggunaan bahan berbahaya serta mendukung pemenuhan standar & pengendalian dan pembuangan bahan dan peraturan. limbah berbahaya. • Kebijakan & prosedur tertulis utk penanganan & pembuangan bahan infeksius & berbahaya (lihat MFK.5, EP 2 & PPI.7.2, EP 1 & 2 à sampah infeksius, cairan tubuh, darah & komponen darah). • Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium & utk bahaya yg dihadapi. • Orientasi bagi semua staf laboratorium utk prosedur & praktek keamanan kerja. • Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru & pengenalan bahan berbahaya yg baru dikenali/ diperoleh. Elemen Penilaian MFK 5 1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan Regulasi RS tentang bahan & limbah berbahaya serta penggunaan APD limbah berbahaya dan mempunyai daftar (perencanaan, pengadaan, terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya penyimpanan, distribusi, paparan B-3)à tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, SK Kebijakan Petunjuk Pelaksanaan EP 1, dan AP.6.6, EP 1) Pengelolaan Limbah B3 (sdh ED) Ada Kebijakan Pengelolaan limbah B3 Ada Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya Ada Daftar & lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS à bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan & limbah radioaktif, gas & uap berbahaya serta limbah medis & infeksius lain sesuai ketentuan. Program safety radiologi (MFK 5) (minta ke Radiologi) à Bukti implementasi sdh ada penanganan, penyimpanan dan 2. Rencana untuk penanganan, penyimpanan
2. Rumah sakit menyusun rencana dan
10
10
5
dan penggunaan yang aman disusun dan diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3) Fakta & analisis: Reagen di laboratorium yang ada di lemari pendingin tdk diberi label lagi,hanya mengunakan label produsen 3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan diterapkan. Fakta & análisis: Rencana & regulasi yg sudah dibuat ,dalam pelaksanaannya belum dipahami sepenuhnya oleh pelaksana.
penggunaan bahan berbahaya Rekomendasi: Tingkatkan pemberian label reagen di laboratorium sesuai standar
Pelaporan & Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya Ada Bukti Pelaporan Tumpahan 2015 ( Darah, merkuri). Di th 2016 merkuri << Rekomendasi: Tingkatkan sosialisasi & pelatihan utk implementasi regulasi,panduan,SPO mekanisme pelaporan & investigasi paparan B3. pembuangan limbah berbahaya yang 4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar benar di dalam rumah sakit dan SPO Pengelolaan Limbah pembuangan limbah berbahaya secara Berbahaya 2016 aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4) Rekomendasi: Laksanakan pre tretment untuk limbah cair Fakta & analisis: Limbah cair di laboratorium tdk melalui pre di laborotorium treatment,langsung dibuang ke sistem saluran ke IPAL. 5. Rencana untuk alat dan prosedur peralatan & prosedur perlindungan yg benar pada saat penggunaan, ada perlindungan yang benar dalam tumpahan (spill) atau paparan penggunaan, ada tumpahan dan paparan (exposure); disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, Ada Bukti sosialisasi spilkit (B3) lengkap EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) Ada Daftar Lokasi Penempatan spilkit Fakta & analisis: Rekomendasi: Di Radiologi masih menggunakan fim badge,sedangkan menurut Bapeten harus Implementasikan segera penggunaan TLD diganti TLD(thermo light detector ). 6. Rencana untuk mendokumentasikan pendokumentasian, meliputi setiap izin & perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, persyaratan lainnya; à MSDS (material atau ketentuan persyaratan lainnya disusun safety data sheet) dan diterapkan. Izin pengelolaan limbah siapkan
5
7. Rencana untuk pemasangan label pada pemasangan label yg benar pd bahan
10
&limbah berbahaya. à daftar lambang bahan dan limbah berbahaya disusun dan label bahan berbahaya diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) 8. Bila terdapat unit independen dalam Monitoring unit independen untuk fasilitas pelayanan pasien yang akan menilai kepatuhan terhadap program disurvei, rumah sakit memastikan bahwa MFK unit tersebut mematuhi rencana MoU dengan penyewa lahan RS penanganan bahan berbahaya. KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA
5
5
10
10
Standar MFK 6 Rumah Sakit menyusun dan memelihara rencana manajemen kedaruratan dan program menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas demikian, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya. Elemen Penilaian MFK 6 1. Rumah sakit telah mengidenfikasi bencana internal dan eksternal yang besar, seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan.
2. Rumah
sakit merencanakan untuk menanggapi kemungkinan terjadinya bencana, meliputi item a) sampai g) Maksud dan Tujuan Standar MFK 6.1. Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana. Elemen Penilaian MFK 6.1. 1. Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari rencana
2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-
Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal) à(hazard vulnerable assessment/HVA) Disaster planà ada HDP ( akan dilakukan evaluasi dan revisi 19-23 Sept 16) Siapkan Bukti Pelatihan kewaspadaan disaster terbaru SPO Penyelamatan penumpang Lift macet ,dll masih berlaku • Program kesiapan menghadapi bencana
10
RS
10
melakukan uji coba/simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah & bencana à Siapkan Bukti terbaru !! ujicoba tahunan seluruh rencana penanggulangan bencana baik secara internal maupun sebagai bagian & dilakukan bersama dg masyarakat; atau ujicoba sepanjang tahun terhadap elemen kritis dari c) sampai dengan g) dari rencana tersebut • Laporan simulasi kesiapan menghadapi bencana (disaster) • Foto-2 pelaksanaan kegiatan Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK Sudah ada bukti2
jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan 3. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana. PENGAMANAN KEBAKARAN Standar MFK 7 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan • Program pengamanan (pencegahan & program untuk memastikan bahwa seluruh penanggulangan) kebakaran penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, Program penanganan kebakaran: asap atau kedaruratan lainnya. • Identifikasi area yg berisiko kebakaran
10
10
10
• Penyimpanan & penanganan bahan yg mudah terbakar, misalnya gas medik, seperti oksigen; • Pemasangan sistem deteksi/ peringatan dini bahaya kebakaran à seperti, deteksi asap (smoke detector), alarm kebakaran, (bila sistem deteksi dini yg otomatis tdk ada maka diganti dg patroli kebakaran); • Sistem pemadaman api/ penghentian api à seperti selang air, supresan kimia/APAR (chemical suppressants) atau sistem penyemburan (sprinkler). • Sistem Evakuasi aman à jalan keluar yg aman & tidak terhalang bila tejadi kebakaran; • Diklat penanganan kebakaran • Monitoring sistem deteksi dini, sistem pemadaman api & sistem evakuasi yg aman secara terus menerus • Asesmen risiko kebakaran pada renovasi & pembangunan • Monev unit independen agar mematuhi MFK Elemen Penilaian MFK 7 1. Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran.
Regulasi tentang penanggulangan kebakaran à Kebijakan Kebakaran (sdh ED 2012) Ada program Kebakaran terbaru Fasilitas penanganan kebakaran (MFK 7, 7.1, 7.2)à sprinkle, smoke detector, apar, jalur evakuasi Program K3 Ada Laporan kegiatan Pemeriksaan fasilitas APAR Bukti simulasi kebakaran
2. Program dilaksanakan secara terusmenerus dan komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program. 3. Bila terdapat badan independen di fasilitas Monitoring unit independen untuk pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah menilai kepatuhan terhadap program sakit memastikan bahwa badan tersebut MFK mematuhi rencana pengamanan kebakaran. MoU dengan penyewa lahan RS Fakta & analisis: Siapkan Bukti Kafetaria & mini market tdk dilengkapi APAR, Rekomendasi: kemampuan peragaan pengamanan kebakaran Lengkapi fasilitas pengamanan kebakaran, masih kurang tingkatkan pelatihan.Tingkatkan monitoring & evaluasi badan indipenden -Lengkapi fasilitas APAR, & ikut sertakan Badan independen dlm pelatihan & simulasi kebakaran. lakukan monev Standar MFK 7.1. Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi Program Pengamanan kebakaran dan
10
10
5
dini, penghentian/pemadaman (suppression), evakuasi meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran. Elemen Penilaian MFK 7.1. 1. Program termasuk pengurangan risiko Bila terjadi kebakaran (MFK 7, 7,1, 7.2) à simulasi penggunaan apar kebakaran; pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko kebakaran, seperti penyimpanan & penanganan secara aman bahan mudah terbakar, termasuk gas medik, seperti oksigen ada program Pencegahan kebakaran SPO Penggunaan Hidaran th 2016 2. Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada pembangunan di atau Bukti pengecekan Box Hidran, berdekatan dengan fasilitas; siapkan yg terbaru 3. Program termasuk deteksi dini kebakaran Larangan merokok (Instruksi Menkes RI no 84/II/2002 ttg Kawasan tanpa rokok dan asap; di tempat kerja & sarana kesehatan sistem peringatan dini, sistem deteksi dini, seperti, deteksi asap (smoke detector), alarm kebakaran, dan patroli kebakaran Siapkan Bukti pengecekan sprinkle, dll 4. Program termasuk meredakan kebakaran • mekanisme penghentian/supresi dan pengendalian (containment) asap. (suppression) seperti selang air, supresan kimia (chemical suppressants) atau sistem penyemburan (sprinkler). • Ada di program jalan keluar yg aman dan tidak 5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar terhalang bila tejadi kebakaran yang aman dari fasilitas bila terjadi Foto Bukti perbaikan Jalur evakuasi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. Standar MFK 7.2. Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran dan asap, meliputi setiap peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan penghentian (suppression) dan mendokumentasikan hasilnya. Elemen Penilaian MFK 7.2. 1. Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh rumah Bukti2 sdh ada sakit 2. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam Daftar sistem deteksi kebakaran dan perencanaan pengamanan kebakaran dan alat pemadaman asal (lihat juga MFK.11.1, EP1) Bukti simulasi2
3. Semua
staf berpartisipasi sekurangkurangnya setahun sekali dalam rencana
Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam
10
10
10
10
10
10
10
10
pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1). 4. Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat aman. 5. Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan.
Standar MFK 7.3. Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan merokok. Elemen Penilaian MFK 7.3. 1. Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok.
2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut
Simulasi
Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi Rekomendasi: laksanakan dan dokumentasikan sistem pemeriksaan,uji coba & pemeliharaan alat Regulasi tentang larangan merokok
Kebijakan Larangan merokok di lingkungan RSS 2011 (ED) SPO Pemantauan Larangan Merokok terbaru 2015 ( kecuali utk pasien Jiwa) Kebijakan untuk pasien, keluarga, pengunjung
berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah Ada evaluasi larangan merokok dimplementasikan 2015 PERALATAN MEDIS Standar MFK 8 Rumah sakit merencanakan dan Pemeliharaan alat&Kalibrasi alat (MFK mengimplementasikan program untuk 8, 8.1, 8.2) pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. Elemen Penilaian MFK 8 1. Peralatan medis di seluruh rumah sakit Rencana Kerja dan Anggaran alat medis dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, Ada program Pemeliharaan & EP 1, dan AP.6.5, EP 1) pengelolaan alat medis, fasilitas fisik, system utilitas 2016 Daftar inventaris peralatan medis, siapkan yg terbaru Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis, siapkan yg terbaru Bukti ujicoba alat Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat Data inventaris alat yg bukan milik 2. Ada daftar inventaris untuk seluruh RS peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) Ada SPO PM 2012, ada SPO Kurativ maintenence Ada program Inspeksi 3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) Contoh inspeksi PM ada Di Laporan kerja PM ada Uji kinerja 4. Peralatan medis diuji coba saat sejak baru alat (utk alat lama) dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, Ada bukti Uji coba dan Uji Fungsi dan AP.6.5, EP 5) alat baru
10 0
10
10
10
10
10
10 10
5. Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) yang kompeten memberikan pelayanan ini. Standar MFK 8.1. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program manajemen peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian peralatan. Elemen Penilaian MFK 8.1. 1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7) Fakta & analisis: Hasil inspeksi di Radiologi & Laboratorium terutama yg KSO tdk terdokumentasikan dg baik di IPSRS maupun di Radiologi/ Laboratorium 2. Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan dan perbaikan Fakta & analisis: Perencanaan & perbaikan belum sepenuhnya didasarkan pd hasil monitoring/evaluasi data Standar MFK 8.2 Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan Elemen Penilaian MFK 8.2. 1. Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di rumah sakit Fakta & analisis: Sistem belum termasuk untuk peralatan yg tdk dipakai tapi diperlukan untuk pendidikan.Ada troli 2 baru di ruang pengambilan alat steril di CSSD yg tidak sesuai kebutuhan tapi tidak dilaksanakan proses recall 2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan peralatan yang dalam proses penarikan kembali. Fakta & analisis; Dalam regulasi belum dicantumkan regulasi untuk peralatan yg tidak dipakai tapi tidak ditarik untuk kepentingan pendidikan(di CSSD) 3. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. Fakta & analisis: Implementasi belum terlaksana untuk recall barang kedaluarsa dan barang baru yang tidak sesuai kebutuhan
6. Tenaga
Ada program PM
10
Ada ijazah, STR, SIK dlm proses utk tenaga ATEM
10
Kalibrasi alat & pemeliharaan alat (MFK 8, 8.1) à stiker kalibrasi di alat
Regulasi tentang pemeliharaan alat Ada Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat, siapkan terbaru Hasil pemeliharaan dan kalibrasi Rekomendasi: Lengkapi data hasil inspeksi termasul peralatan KSO
5
Rekomendasi: Sempurnakan perencanaan perbaikan peralatan medis didasarkan kepada evaluasi data 2 hasil monitoring
5
Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS Bukti penarikan produk/alat
Kebijakan Recall/ Penarikan produk 2015 dan SPO th 2015 Rekomendasi: Lengkapi sistem untuk pengecualian alat tdk dipakai lagi tapi diperlukan untuk kepentingan pendidikan.Implementasikan proses recall barang yg tidak sesuai kebutuhan sesuai regulasi yg dibuat. Data penarikan Barang/ alat dg telaah Rekomendasi: Lengkapi regulasi recall ,pengecualian untuk alat tidak dipakai lagi tapi diperlukan untuk kepentingan pendidikan.
Bukti Laporan perubahan/ mutasi barang inventaris Rekomendasi: Laksanakan penarikan barang 2 kedaluarsa & barang 2 baru yg tidak sesuai kebutuhan.
5
5
5
SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG) Standar MFK 9 Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber reguler atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien. Elemen Penilaian MFK 9 1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu Standar MFK 9.1. Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya, terkontaminasi atau kegagalan sistem pengadaan air minum dan listrik
Ada 1 sumber dalam sebanyak volume tercukupi Alternatif PDAM Sumber utama alternativ Genset
utama= sumur 5 dg debit / malah berlebih. PLN,
sumber
10
10
Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya. Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
Elemen Penilaian MFK 9.1.
1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi atau terganggu. 2. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi. 3. Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif dalam keadaan emergensi. Standar MFK 9.2. Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi dari air minum dan listrik secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya didokumentasikan. Elemen Penilaian MFK 9.2. 1. Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air 2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 3. Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
Ada skala prioritas listrik dan Air emergency
10
Bila listrik mati, ada genset à MOU dg pihak ketiga/ beli solar langsung ke Pertamina
10
10
Daftar sumber alternatif air minum dan listrik Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik Data hasil ujicoba
10
Ada Bukti pengetesan/ pengujian genset terbaru Uji coba sumber air alternatif
Bukti dokumentasi terbaru
10
Bukti pengetesan/ pengujian genset terbaru Uji coba sumber air alternatif
10
4. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut Standar MFK 10 Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan Elemen Penilaian MFK 10 1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci lainnya.
2. 3. 4. 5.
Sistem kunci diperiksa secara teratur Sistem kunci diuji coba secara teratur Sistem kunci dipelihara secara teratur Sistem kunci ditingkatkan bila perlu Standar MFK 10.1. Petugas atau otoritas yang ditetapkan memonitor mutu air secara teratur. Elemen Penilaian MFK 10.1 1. Kualitas air dimonitor secara teratur
2. Air yang digunakan untuk hemodialisis/ chronic renal dialysis diperiksa secara teratur. Standar MFK 10.2. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung. Elemen Penilaian MFK 10.2. 1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen pendukung/utiliti medis. 2. Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan.
10
Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yg ada di RS Ada bukti Hasil pemeriksaan Ada bukti ujicoba Ada bukti pemeliharaan
10
Pengadaan air bersih Ada bukti Pemantauan air bersih Ada Bukti pemeriksaan air RO untuk HD
10
Ada Data hasil pemantauan sistem pendukung/utility medis
10
Misal: IPAL tidak cukup, maka minta 2 lagi àdiusulkan di perencanaan di tahun berikutnya Bukti usulan Bukti masuk di RUP
10
PENDIDIKAN STAF Standar MFK 11 Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif. Elemen Penilaian MFK 11 1. Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan
Program manajemen fasilitas dan keselamatan
10 10 10 10
10
10
rumah sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Ada program Pendidikan & pelatihan untuk staf Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi
Fakta & analisis: meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak dan Pelatihan dilaksanakan,tetapi hasilnya lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta belum optimal untuk badan indipenden stafnya yang bekerja dalam beberapa shift. Rekomendasi: Tingkatkan kemampuan tenaga di badan indipenden melalui pelatihan dan monev secara konsisten Standar MFK 11.1 Staf rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan. Elemen Penilaian MFK 11.1. 1. Staf dapat menjelaskan dan/atau Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan memperagakan peran mereka dalam berbahaya dan kedaruratan menghadapi kebakaran. Ada Pelatihan dan pendidikan staf terkait dlm menghadapi kebakaran Pelatihan penggunaan APAR, Hidrant 2. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. Simulasi bayi hilang 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, Simulasi kebakaran dan evakuasi prosedur dan partisipasi dalam pasien penyimpanan, penanganan dan Fakta & analisis: pembuangan limbah gas medis, bahan dan Peragaan kemampuan penggunaan spill kit limbah berbahaya dan yang berkaitan belum optimal. dengan kedaruratan. Rekomendasi: Tingkatkan pelatihan penanganan limbah berbahaya. 4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community). Standar MFK 11.2. Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti Elemen Penilaian MFK 11.2. 1. Staf dilatih untuk mengoperasikan Regulasi RS tentang pengoperasian
2. Pendidikan
5
10
10
5
10
5/0
peralatan medis dan sistem utiliti sesuai peralatan medis dan sistem utiliti ketentuan pekerjaannya. Program pelatihan Fakta & analisis: Rekomendasi: Pelatihan hanya untuk peralatan medis baru Laksanakan pelatihan untuk peralatan medis lama. laksanakan pelatihan untuk calon atau staf baru yg akan mengoperasionalkan peralatan medis lama 2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan Ada pelatihan 3 alat medis dasar; Ventilator, Syringe pump, Infuse Pump medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan kepada user pekerjaannya. Ada bukti sertifikat Fakta & analisis: Frekwensi pelatihan masih belum optimal. Rekomendasi: buat program peningkatkan frekwensi Rekomendasi: Laksanakan pelatihan sesuai program yg pelatihan dan laksanakan ditetapkan Standar MFK 11.3. Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan metode lain nya yang cocok. Tes ini didokumentasikan. Elemen Penilaian MFK 11.3. 1. Pengetahuan staf dites berdasarkan Program pelatihan MFK perannya dalam memelihara fasilitas yang Rekomendasi: aman dan efektif. Lengkapi dokumen pelaksanaan pelatihan Fakta & analisis: Dokumentasi pelaksanan pelatihan tidak lengkap, 2. Pelatihan dan testing staf Pre/post test didokumentasikan dengan mencatat siapa Sertifikasi yang dilatih dan dites, serta hasilnya. Rekomendasi: Fakta & analisis: Termasuk testing dengan hasilnya. Dokumen pelatihan tidak lengkap,tidak ada Lengkapi dokumen pelatihan dengan hasil hasil testing testing staf Buku2 yang harus dipunyai: • Standar Kesehatan & Keselamatan Kerja (KPM 1087 tahun 2010) • KMK 1075/Menkes/SK/2003 tentang Sistem Informasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja • KMK no 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS • KMK 432/2007 tentang Pedoman Manajemen K-3 RS • PMK 492/2010 ttg Persyaratan Kualitas air minum • Pedoman perencanaan penyiagaan bencana bagi RS Yogyakarta, 23 September 2016
Dr Ratih Haendrawati
5/0
5
5/0
