LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS A.
KONSEP TEORITIS 1. Pengertian Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan.
2. Etiologi
a. Mekanik
Benda tajam Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
Benda tumpul
Ledakan atau tembakan Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
Bahan kimia Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
Trauma fisika
Luka akibat suhu tinggi Suhu tinggi dapat mengakibatkan mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.
Luka akibat suhu rendah Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya hyperemia, edema dan vesikel,
Luka akibat trauma listrik
Luka akibat petir
Luka akibat perubahan tekanan udara
Radiasi
3. Menifestasi Klinik Menurut Black manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang.
Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
Tenderness/keempukan
Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
Kehilangan
sensasi
(mati
rasa,
mungkin
terjadi
dari
rusaknya
saraf/perdarahan)
a.
Pergerakan abnormal
Krepitasi
Vulnus kontusio
Luka Memar
Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang yang berdekatan
Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan, setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna kuning.
b. Vulnus eksoriasi
Luka lecet
Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada jaringan yang terekspos / rusak
c.
Vulnus laseratum
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.
Bentuk luka tidak beraturan
Tepi tidak rata
Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah yang berambut
Sering tampak luka lecet
Memar disekitar luka
d. Vulnus morsum
Luka mempunyai tepi rata
Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus ,hematoma atau luka robek dengan tepi rata
Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma, setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit
Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia
e.
Vulnus scisum
Luka sayat lebar tapi dangkal
Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang lebih dalam (Kartikawati, 2011)
f.
Vulnus punctum
Kedalaman luka melebihi panjang luka
Kerusakan pembuluh darah tepi
g. Vulnus sclerotum
Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang dibawahnya
berada
Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih lanjut
Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar
h. Vulnus combutio
Luka bakar derajat 1 Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali, sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut
Luka bakar derajat 2 Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema, subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam, 28 hari tergantung komplikasi infeksi.
Luka bakar derajat 3 Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.
4. Patofisiologi Menurut Soejarto Reksoprodjo proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
a.
Fase inflamsi atau “lagphase“ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
b.
Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru:
membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka. c.
Fase “remodeling“ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan serum: hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume
Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia, dan anemia
Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump
Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan kehilanga protein
Faal hati dan ginjal
CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak
Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phosphate
Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia
Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan faktor yang mendasari ; pada pasien vulnus morsum biasanya terdapat emboli paru/edema paru
ECG : untuk mengetahui adanya aritmia
6. Penatalaksanaan Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi). b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:
Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).
Halogen dan senyawanya 1)
Yodium , merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum
luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam 2)
Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan
kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap. 3)
Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik borok.
4) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.
Oksidansia
-
Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah berdasarkan sifat oksidator.
-
Perhidrol
(Peroksida
air,
H2O2),
berkhasiat
untuk
mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob
Logam berat dan garamnya
-
Merkuri
klorida
(sublimat),
berkhasiat
menghambat
pertumbuhan bakteri dan jamur.
-
Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts)
Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
Derivat fenol
Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar. Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan
cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (ISO Indonesia,2000). c. Pembersihan Luka Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris. Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu : 1) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing. 2) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati. 3) Berikan antiseptik 4) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal 5) Bila perlu lakukan penutupan luka d. Penjahitan luka Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.
e. Penutupan Luka Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. f. Pembalutan Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom. g. Pemberian Antibiotik Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
7. Komplikasi
a.
Kerusakan arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
b.
Kompartement Syndrom Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah
c.
Infeksi
d.
Shock Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
e.
Kontraktur
f.
Hipertropi jaringan parut
B.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian
a)
Aktifitas atau istirahat Gejala : merasa lemah, lelah. Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak, perubahan aktifitas.
b)
Sirkulasi Gejala : perubahan tekanan darah atau normal. Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c)
Integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d)
Eliminasi Gejala : konstipasi, retensi urin. Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e) Neurosensori Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri. Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera , kemerah-merahan. f) Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan. Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur. g)
Kulit Gejala : nyeri, panas. Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b/d diskontuinitas jaringan b. Hambatan mobilitas fisik c. Kerusakan integritas kulit d. Resiko infeksi
Nyeri akut Defenisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa ( internatioanal Assotiation for study of pain) : awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intesnsitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat antisipasi atau diprediksi dan berlangsung< 6 bulan Batasan karakteristik : - Perubahan selera makan - Perubahan tekanan darah - Perubahan frekuensi jantung - Perubahan frekuensi pernafasan - Laporan isyarat - Diaforesis - Perilaku distraksi - Mengekspresikan perilaku - Masker wajah - Sikap melindungi area nyeri - Fokus menyempit - Indikasi nyeri yang dapat diamati - Perubahan posisi untuk menghindari nyeri - Sikap tubuh melindungi - Dilatasi pupil - Melaporkan nyeri secara verbal - Gangguan tidur Faktor berhubungan : Agen cedera (mis; biologis, fisik, zat kimia, psikologi
Kerusakan integritas kulit Defenisi: perubahan/gangguan epidermis dan atau dermis Batasan karakteristik : - Kerusakan lapisan kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) - Invasi stuktur tubuh Faktor yang berhubungan : Eksternal - Zat kimia, radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembapan - Hipertermia, hipotermia
Pain level Pain control Comfort level
-
Kriteria hasil : Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi, untuk menguranggi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan menejemen nyeri Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
-
-
-
-
Tissue integrity: skin and mucous
membranes Hemodyalisis akses
Kriteria hasil : kulit yang baik bisa Integritas dipertahankan (sensasi, elestisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/ lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang melindungi kulit dan Mampu
Lakukan pengkajian nyeri secara konfrensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan Gunakan komunikasi therapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi respon nyeri dimasa lampau Evaluasi bersama pasien dengan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan , pencahayaan dan kebisiangan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi, nonfarmakologi dan interpersonal) Kaji tipe sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgesik untutk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tidakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic administration Tentukan lokasi. Karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek istruksi dokter tantang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dengan analgesik ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute secara IV, Imuntuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala. Pressure management - Anjurkan pasien unutk menggunakan pakaian yang longgar - Hindari kerusakan pada tempat tidur - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekali - Monitor kulit dan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air
Kerusakan integritas kulit Defenisi: perubahan/gangguan epidermis dan atau dermis Batasan karakteristik : - Kerusakan lapisan kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) - Invasi stuktur tubuh Faktor yang berhubungan : Eksternal - Zat kimia, radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembapan - Hipertermia, hipotermia
- Faktor mekanik - Medikasi - Lembab - Mobilitasi fisik Internal - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan turgor - Faktor perkembangan - Kondisi ketidakseimbangan nutrisi - Penurunan imunologi - Penurunan sirkulasi - Kondisi gangguan metabolik - Gangguan sensasi - Tonjolan tulang Kerusakan integritas kulit Defenisi: perubahan/gangguan epidermis dan atau dermis Batasan karakteristik : - Kerusakan lapisan kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) - Invasi stuktur tubuh Faktor yang berhubungan : Eksternal - Zat kimia, radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembapan - Hipertermia, hipotermia - Faktor mekanik - Medikasi - Lembab - Mobilitasi fisik
Tissue integrity: skin and mucous
membranes Hemodyalisis akses
Kriteria hasil : kulit yang baik bisa Integritas dipertahankan (sensasi, elestisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/ lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang melindungi kulit dan Mampu
Analgesic administration Tentukan lokasi. Karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek istruksi dokter tantang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dengan analgesik ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute secara IV, Imuntuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala. Pressure management - Anjurkan pasien unutk menggunakan pakaian yang longgar - Hindari kerusakan pada tempat tidur - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekali - Monitor kulit dan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air
mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami
hangat Insision site care - Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup - Monitor proses kesembuhan area insisi - Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi - Bersihkan daerah sekita jahitan atau steples menggunakan lidi kapas steril - Guankan preparet antiseptiksesuai program - Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
Tissue integrity: skin and mucous
Pressure management - Anjurkan pasien unutk menggunakan pakaian yang longgar - Hindari kerusakan pada tempat tidur - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekali - Monitor kulit dan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Insision site care - Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup
membranes Hemodyalisis akses Kriteria hasil : kulit yang baik bisa Integritas dipertahankan (sensasi, elestisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/ lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang melindungi kulit dan Mampu mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami
- Faktor mekanik - Medikasi - Lembab - Mobilitasi fisik Internal - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan turgor - Faktor perkembangan - Kondisi ketidakseimbangan nutrisi - Penurunan imunologi - Penurunan sirkulasi - Kondisi gangguan metabolik - Gangguan sensasi - Tonjolan tulang Kerusakan integritas kulit Defenisi: perubahan/gangguan epidermis dan atau dermis Batasan karakteristik : - Kerusakan lapisan kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) - Invasi stuktur tubuh Faktor yang berhubungan : Eksternal - Zat kimia, radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembapan - Hipertermia, hipotermia - Faktor mekanik - Medikasi - Lembab - Mobilitasi fisik
mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami
hangat Insision site care - Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup - Monitor proses kesembuhan area insisi - Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi - Bersihkan daerah sekita jahitan atau steples menggunakan lidi kapas steril - Guankan preparet antiseptiksesuai program - Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
Tissue integrity: skin and mucous
Pressure management - Anjurkan pasien unutk menggunakan pakaian yang longgar - Hindari kerusakan pada tempat tidur - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekali - Monitor kulit dan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Insision site care - Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup
membranes Hemodyalisis akses Kriteria hasil : kulit yang baik bisa Integritas dipertahankan (sensasi, elestisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/ lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang melindungi kulit dan Mampu mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami
-
Internal - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan turgor - Faktor perkembangan - Kondisi ketidakseimbangan nutrisi - Penurunan imunologi - Penurunan sirkulasi - Kondisi gangguan metabolik - Gangguan sensasi - Tonjolan tulang Resiko infeksi Defenisis : mengalami peningkatan terserang organisme patogenik Faktor-faktor resiko: Penyakit kronis : DM, obesitas Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjangan patogen Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat - Gangguan peristalsis - Kerusakan integritas kulit - Perubahan sekresi pH - Penururnan kera siliaris - Pecah ketuban dini - Pecah ketuban lama - Merokok - Status cairan tubuh - Trauma jaringan Ketidakadekuatan pertahanan sekunder - Penurunan hemoglobin - Imunosupresi
-
NOC Imune status Knowledge: infection control Risk control
Kriteria hasil : - Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi - Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi, penularan serta penatalaksanaannya - Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbuknya infeksi - Jumlah leokosit dalam batas normal - Menunjukkan prilaku hidup sehat
Monitor proses kesembuhan area insisi Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi Bersihkan daerah sekita jahitan atau steples menggunakan lidi kapas steril Guankan preparet antiseptiksesuai program Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
NIC Infection control - Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain - Pertahankan teknik isolasi - Batasi pengunjung bila perlu - Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan sangat berkunjung dan stelah berkunjung menemui pasien - Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan - Cusi tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan - Gunakan baju, saruga tangan sebagai pelindung - Pertahankan lingkungan aseptikselama pemasangan alat - Ganti letak dan IV perifer dengan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum - Gunakan kateter intermiten untuk
-
Internal - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan turgor - Faktor perkembangan - Kondisi ketidakseimbangan nutrisi - Penurunan imunologi - Penurunan sirkulasi - Kondisi gangguan metabolik - Gangguan sensasi - Tonjolan tulang Resiko infeksi Defenisis : mengalami peningkatan terserang organisme patogenik Faktor-faktor resiko: Penyakit kronis : DM, obesitas Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjangan patogen Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat - Gangguan peristalsis - Kerusakan integritas kulit - Perubahan sekresi pH - Penururnan kera siliaris - Pecah ketuban dini - Pecah ketuban lama - Merokok - Status cairan tubuh - Trauma jaringan Ketidakadekuatan pertahanan sekunder - Penurunan hemoglobin - Imunosupresi
Vaksinasi tidak adekuat Pemajangan terhadap lingkungan meningkat Prosedur invasif Malnutrisi
patogen
Monitor proses kesembuhan area insisi Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi Bersihkan daerah sekita jahitan atau steples menggunakan lidi kapas steril Guankan preparet antiseptiksesuai program Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
-
NOC Imune status Knowledge: infection control Risk control
Kriteria hasil : - Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi - Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi, penularan serta penatalaksanaannya - Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbuknya infeksi - Jumlah leokosit dalam batas normal - Menunjukkan prilaku hidup sehat
NIC Infection control - Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain - Pertahankan teknik isolasi - Batasi pengunjung bila perlu - Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan sangat berkunjung dan stelah berkunjung menemui pasien - Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan - Cusi tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan - Gunakan baju, saruga tangan sebagai pelindung - Pertahankan lingkungan aseptikselama pemasangan alat - Ganti letak dan IV perifer dengan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum - Gunakan kateter intermiten untuk
-
menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Beriakan terapi antibiotik bila perlu infection Monitor tand adan gejala sistemik dan lokasi Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentangan terhadap infeksi Batasi pengunjung Pertahankan teknik isolasi Berikan perawatan kulit pada daerah epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, pesan dan drainase Inspeksi kondisi luka Dorong masukan nutrisi yang cukup Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai rasa Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur posisitif.
Vaksinasi tidak adekuat Pemajangan terhadap lingkungan meningkat Prosedur invasif Malnutrisi
-
patogen
-
menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Beriakan terapi antibiotik bila perlu infection Monitor tand adan gejala sistemik dan lokasi Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentangan terhadap infeksi Batasi pengunjung Pertahankan teknik isolasi Berikan perawatan kulit pada daerah epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, pesan dan drainase Inspeksi kondisi luka Dorong masukan nutrisi yang cukup Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai rasa Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur posisitif.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes,Mailynn E. (2012) . Rencana Asuhan Keperwatan..Penerbit Buku kedokteran EGC. Jakarta Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperwatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, Nic, Noc Dalam Berbagai Kasus. Jogjakarta: Mediaction Price and Wilson. 2008. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , alih bahasa : Peter Anugerah. edisi 4. Jakarta : EGC
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes,Mailynn E. (2012) . Rencana Asuhan Keperwatan..Penerbit Buku kedokteran EGC. Jakarta Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperwatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, Nic, Noc Dalam Berbagai Kasus. Jogjakarta: Mediaction Price and Wilson. 2008. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , alih bahasa : Peter Anugerah. edisi 4. Jakarta : EGC
