LAPORAN PENDAHULUAN vulnus

Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus

|1

1. DEFINISI Luka Luka adala adalah h keadaa keadaan n hilan hilang/t g/terp erputu utusny snya a kontin kontinui uitas tas jarin jaringan gan Menur Menurut ut InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada kunt kuntin inui uita tas/ s/ke kesa satu tuan an

jari jaring ngan an

tubu tubuh h

yang yang

bias biasan anya ya

dise diserta rtaii

deng dengan an

kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2001)

2. ETIOLOGI a. Mekanik •

Benda tajam Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk

•

Benda tumpul

•

Ledakan atau tembakan Misalnya luka karena tembakan senjata api

b. Non Me Mekanik •

Bahan kimia Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat

•

Trauma fisika 

Luka akibat suhu tinggi Suhu Suhu tinggi tinggi dapat dapat mengakib mengakibatka atkan n terjadin terjadinya ya heat exhausti exhaustion on primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.



Luka akibat suhu rendah Deraj erajat at Luka Luka yang yang terj terjad adii pada pada kuli kulitt kare karena na suhu suhu ding dingin in diantaranya hyperemia, edema dan vesikel,

•



Luka akibat trauma listrik



Luka akibat petir



Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)

Radiasi

3. Klas lasifik ifikas asii a. Berda Berdasar sarkan kan dera deraja jatt kontami kontaminas nasii •

Luka bersih


|2

Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat terdapat inflamasi inflamasi dan infeksi, infeksi, yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius maupun traktus t raktus genitourinarius. Dengan demikian kondis kondisii luka luka terseb tersebut ut tetap tetap dalam dalam keadaa keadaan n bersih bersih.. Kemun Kemungki gkinan nan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%. •

Luka bersih terkontaminasi terkontaminasi Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran perna pernafas fasan an,, salura saluran n pence pencerna rnaan an dan salura saluran n perke perkemih mihan an dalam dalam kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% - 11%.

•

Luka terkontaminasi Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran saluran pernafasa pernafasan, n, saluran saluran pencerna pencernaan an dan saluran saluran kemih. kemih. Luka menunj menunjuka ukan n tanda tanda infek infeksi. si. Luka Luka ini ini dapat dapat ditemu ditemukan kan pada pada luka luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi. Kemungkinan Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.

•

Luka kotor Luka kotor adalah adalah luka lama, luka kecelakaan kecelakaan yang mengandung mengandung jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka

ini

bisa

sebagai

akibat

pembedahan

yang

sangat

terkon terkontam tamina inasi. si. Bentuk Bentuk luka luka sepert sepertii perfor perforasi asi visera visera,, abses abses dan dan trauma lama. b. Berd Berdas asar arka kan n peny penyeb ebab ab 1) Luka Luka akibat akibat keker kekerasa asan n benda benda tumpu tumpull •

Vulnus kontusio/ hematom Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan pendarahan dalam jaringan bawah kulit kulit akiba akibatt pecahn pecahnya ya kapil kapiler er dan dan vena vena yang yang diseb disebabk abkan an oleh oleh kekerasan tumpul

•

Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi) adalah adalah cedera cedera pada permukaa permukaan n epidermi epidermis s akibat akibat bersentu bersentuhan han dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai dijumpai pada kejadia kejadian n traumatik traumatik seperti seperti kecelaka kecelakaan an lalu lalu lintas, lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun


|3

kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis: 

Luka lecet gores Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulit



Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion) Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit



Luka lecet tekan (impression, impact abrasion) Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara tegak lurus terhadap permukaan kulit.

•

Vulnus laseratum (luka robek) luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.

2) Luka akibat kekerasan setengah tajam •

Vulnus Morsum Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk permukaan

luka yang mengikuti

gigi hewan

yang

menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut 3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam •

Vulnus scisum (luka sayat atau iris) Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur

•

Vulnus punctum (luka tusuk)


|4

Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar. 4) Vulnus scloperotum (luka tembak) Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api 5) Luka akibat trauma fisika dan kimia •

Vulnus combutio Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa

Sumber lain menyatakan pembagian umum luka : a. Simple, bila hanya melibatkan kulit. b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera : a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding. b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat. c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

4. MANIFESTASI KLINIK Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:

Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus •

|5

Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang.

•

Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur

•

Echumosis dari Perdarahan Subculaneous

•

Spasme otot spasme involunters dekat fraktur

•

Tenderness/keempukan

•

Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.

•

Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan)

•

Pergerakan abnormal

•

Krepitasi (Black, 1993).

a. Vulnus kontusio

•

Luka Memar

•

Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang yang berdekatan

•

Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan, setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna kuning.

b. Vulnus eksoriasi


•

Luka lecet

•

Hilangnya

epitel

dan

lapisan

|6

dermis

atau

subkutan

hal

ini

menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada jaringan yang terekspos / rusak c. Vulnus laseratum

•

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.

•

Bentuk luka tidak beraturan

•

Tepi tidak rata

•

Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah yang berambut

•

Sering tampak luka lecet

•

Memar disekitar luka

d. Vulnus morsum

•

Luka mempunyai tepi rata


|7

Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus ,hematoma atau luka robek dengan tepi rata

•

Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma, setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit

•

Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia

e. Vulnus scisum

•

Luka sayat lebar tapi dangkal

•

Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang lebih dalam (Kartikawati, 2011)

f.

Vulnus punctum

•

Kedalaman luka melebihi panjang luka

•

Kerusakan pembuluh darah tepi

g. Vulnus sclerotum

•

Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang berada dibawahnya

•

Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih lanjut


|8

Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar

h. Vulnus combutio •

Luka bakar derajat 1 Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali, sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut

•

Luka bakar derajat 2 Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema, subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam, 28 hari tergantung komplikasi infeksi.

•

Luka bakar derajat 3 Kerusakan lapisan

pada

kulit,

semua

tidak

ada

nyeri, luka merah keputih-

putihan,

dan

hitam

keabu-abuan,

tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.


|9

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG •

Pemeriksaan serum: hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume

•

Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia, dan anemia

•

Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump

•

Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar

terjadi asidosis

metabolisme dan kehilanga protein •

Faal hati dan ginjal

•

CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang

ke dalam cairan,

penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak •

Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phosphate

•

Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

•

Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan faktor yang mendasari ; pada pasien vulnus morsum biasanya terdapat emboli paru/edema paru

•

ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

6. PATOFISIOLOGI Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase : 1) Fase inflamsi atau “lagphase“ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi


| 10

Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman. 2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru: membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka. 3) Fase “remodeling“ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal


Web of caution

| 11

Etiologi vulnus

Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan binatang

Non mekanik: bahan kimia, suhu tinggi, radiasi

Kerusakan integritas jaringan

Traumatic jaringan Kerusakan intergritas kulit

Kerusakan pembuluh Terputusnya kontinuitas

darah

jaringan

Rusaknya barrier

Pendarahan berlebih

pertahanan primer Kerusakan syaraf perifer

Keluarnya cairan tubuh

Terpapar lingkungan

Resiko tinggi infeksi

Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin, prostagladin)

Hipotensi, hipovolemi, hipoksia, hiposemi Resiko syok :hipovolomik

Nyeri akut ansietas

Pergerakan terbaras

Gangguan mobilitas

Gangguan pola tidur


| 12

7. KOMPLIKASI •

Kerusakan arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan

dingin pada ekstrimitas

yang disebabkan oleh tindakan

emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan. •

Kompartement Syndrom Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah

•

Infeksi

•

Shock Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi

•

Kontraktur

•

Hipertropi jaringan parut

8. PENYEMBUHAN LUKA a. Tipe Penyembuhan luka Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang. 1)

Primary

Intention

Healing (penyembuhan

luka

primer)

yaitu

penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.

Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus 2)

| 13

Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka

yang

tidak

mengalami

penyembuhan

primer.

Tipe

ini

dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka. 3)

Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan

terbuka

selama

beberapa

hari

setelah

tindakan

debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka

ini

merupakan

tipe

penyembuhan

luka

yang

terakhir

(Mansjoer,2001).

b. Fase Penyembuhan Luka Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi dan maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan. -

Fase Inflamasi Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari. Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi bakteri,

menghilangkan

debris

dari

jaringan

yang

luka

dan

mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan. -

Fase Proliferasi Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast (sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi.

-

Fase Maturasi

Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Dalam fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas luka (Mansjoer,2001). c. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang


| 14

terjadi saling berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik -

Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, DM, Arthereosclerosis).

-

Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi : pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan

d. Komplikasi Penyembuhan Luka Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang berbeda-beda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya infeksi. Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga infeksi luka e. Penatalaksanaan/Perawatan Luka Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan. 1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi). 2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:  Alkohol,

sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2

menit). 

Halogen dan senyawanya


| 15

a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam b)

Povidon

(Betadine,

Yodium

septadine

dan

isodine),

merupakan kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap. c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik borok. d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung. 

Oksidansia -

Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah berdasarkan sifat oksidator.

-

Perhidrol

(Peroksida

air,

H2O2),

berkhasiat

untuk

mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob 

Logam berat dan garamnya -

Merkuri

klorida

(sublimat),

berkhasiat

menghambat

pertumbuhan bakteri dan jamur. -

Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts)

 Asam 

borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

Derivat fenol Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar. Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.



Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2001).


| 16

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka.

Penggunaan

cairan

pencuci

yang

tidak

tepat

akan

menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Saline.

Normal

Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini

merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (ISO Indonesia,2000).

3. Pembersihan Luka Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki

dan

mempercepat

proses

penyembuhan

luka;

menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris. Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu : i. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing. ii. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati. iii. Berikan antiseptik iv. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal v. Bila perlu lakukan penutupan luka 4. Penjahitan luka Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam. 5. Penutupan Luka


| 17

Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. 6. Pembalutan Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom. 7. Pemberian Antibiotik Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

9. MASALAH KEPERAWATAN Data DS: Kien

Etiologi Benda tajam, tumpul, suhu mengatakan

nyeri

Masalah Nyeri akut

tinggi, bahan kimia ↓ Perlukaan pada kulit

DO: •

↓

Terdapat pada

luka

bagian

tubuh •

Grimace

•

Peningkatan RR & HR

Proses inflamasi ↓ Pelepasan substansi kimia (histamine, bradikinin) ↓ Stimulasi ujung saraf ↓

DS:

nyeri Benda tajam, tumpul, suhu

Klie n melaporkan

tinggi, bahan kimia

nyeri pada daerah

↓

perlukaan

Traumatic jaringan ↓

DO: Kerusakan lapisan

Kerusakan integritas jaringan

Kerusakan jaringan

integritas


| 18

dermis Benda tajam, tumpul, suhu

Resiko syok

tinggi, bahan kimia ↓ Traumatic jaringan ↓ Kerusakan pembuluh darah ↓ Perdarahan berlebih ↓ Keluarnya cairan tubuh ↓ Resiko syok : hypovolemik Perlukaan pada jaringan kulit

DS:-

Resiko infeksi

↓ DO:

Kerusakan epidermis, dermis

Tampak adanya luka pada kulit

↓ Fungsi kulit sebagain pertahanan primer hilang ↓ Terpapar lingkungan ↓ Resiko infeksi

10.

DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyeri akut berhubungan b. Kerusakan integritas jaringan c. Resiko syok d. Resiko infeksi

11.

TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 1 nyeri akut Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri terkontrol KH: Melaporkan nyeri terkontrol/ berkurang, ekspresi wajah rileks, mampu menggunakan tehnik relaksasi Intervensi

Rasional


| 19

Kaji tanda-tanda vital (TD,suhu,

Nyeri cenderung membuat TD,

Nadi,RR) Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi,

suhu,nadi, dan RR meningkat Pengkajian berkelanjutan membatu

karateristik,

meyakinkan bahwa penanganan dalam

durasi,

frekuensi,

dan

identifikasi faktor yang memperberat

memenuhi kebutuhan pasien dalam

dan menurunkan nyeri mengurangi nyeri Berikan tindakan kenyamanan dasar Menurunkan ketegangan otot (mis pijatan pada erea yang tidak sakit) Ajarkan tehnik relaksasi (mis nafas

Memfokuskan kembali perhatian,

dalam)

meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan ketergantungan

Berikan obat analgesik sesuai indikasi.

farmakologis Membantu menurunkan intensitas

Pantau

nyeri. Untuk menentukan keefektifan

adanya

reaksi

yang

tidk

diinginkan terhadap obat

obat

Diagnos 2 : kerusakan integritas jaringan Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kerusakan integritas jaringan pasien teratasi  KH: •

Perfusi jaringan normal

•

Tidak ada tanda-tanda infeksi

•

Ketebalan dan tekstur jaringan normal

•

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang

•

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Intervensi Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

Rasional

setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan

Memeriksa adanya kemungkinan

Monitor aktivitas dan mobilitas klien

infeksi berlanjut Mobilitas yang terlalu berlebihan akan

Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna

menghambat penyembuhan luka Menunjukkan perkembangan luka dan keefektifan terapi serta kemungkinan


| 20

cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Periksa luka secara teratur, catat

infeksi berlanjut

karateristiknya

kegagalan

Berikan penguatan pada balutan awal/

perkembangannya Melindungi luka dari perlukaan mekanis

penggantian sesuai indikasi Pastikan daerah luka kering dan bersih

dan kontaminasi Merangsang proses penyembuhan luka

dan berikan rangsangan peningkatan

secara alami

sirkulsi ke daerah sekitar luka Tingkatkan hidrasi adekuat

Untuk mencegah kehilangan cariran via

Monitor status nutrisi pasien

transepidermal Nutrisi juga menentukan tingkat masa

kolaborasi : diet TKTP dan pemberian vitamin Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Pengenalan

akan

adanya

proses

penyembhan

penyembuhan luka Mempercepat tingkat

luka/

penyembuhan

luka Memandirikan keluarga pasien dalam intervensi

keperawatan

pasien

jika

nanti sudah pulang Menghindari komplikasi lebih lanjut

Diagnos 3 : resiko syok Tujuan: dalam 2x60 menit resiko syok tidak terjadi KH: suhu normal 36,5-37,5°c, tidak terjadi hipotensi akut (TD normal), perdarahan berhasil di atasi, pasien mulai tenang Intervensi Monitor keadaan umum pasien.

Rasional Untuk memantau kondisi pasien selama masa perawatan teruta-ma saat terjadi perdarahan. Dengan memonitor keadaan umum pasien, perawat dapat segera mengetahui jika terjadi tanda-tanda pre syok/syok sehingga dapat se-gera di tangani.

Observasi tanda-tanda vital tiap jam.

2-3

Tanda vital dalam batas normal menandakan keadaan umum pasien


| 21

baik, perawat perlu terus mengobservasi tanda-tanda vital selama pasien mengalami perdarahan un-tuk Monitor tanda-tanda perdarahan

memastikan tidak terjadi pre syok/syok. Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera diatasi, sehingga pasi-en tidak sampai ke tahap syok hi-povolemik

Jelaskan pada pasien/keluarga tentang tanda-tanda perdarahan yang mungkin dialami pasien

akibat perdarahan he-bat. Dengan memberi penjelasan & melibatkan keluarga diharapkan tan-datanda perdarahan dapat diketa-hui lebih cepat & pasien/ keluarga menjadi

Anjurkan pasien/keluarga untuk se-

kooperatif se-lama pasien di rawat. Keterlibatan keluarga untuk segera

gera melapor jika ada tanda-tanda

melaporkan jika terjadi perdarahan

perdarahan.

terhadap pasien sangat membantu tim perawatan untuk segera mela-kukan

Pasang infus, beri terapi cairan in-

tindakan yang tepat. Pemberian cairan intravena sangat

travena jika terjadi perdarahan

diperlukan untuk mengatasi kehi-

(kolaborasi dengan dokter).

langan cairan tubuh yang hebat yai-tu untuk mengatasi syok hipovo-lemik. Pemberian infus dilakukan dengan

Cek Hb, Ht, trombosit (sito).

kolaborasi dokter. Untuk mengetahui tingkat kebo-coran pembuluh darah yang di alami pasien & untuk acuan me-lakukan tindakan lebih

Perhatikan keluhan pasien seperti

lanjut terhadap perdarahan tersebut. Untuk mengetahui seberapa jauh

mata berkunang-kunang, pusing,

pengaruh perdarahan tersebut pada

lemah, ekstremitas dingin, sesak nafas.

pasien sehingga tim kesehatan le-bih

Berikan tranfusi sesuai dengan

waspada. Untuk menggantikan volume darah

program dokter. Monitor masukan & keluaran, catat &

serta komponen darah yang hilang. Pengukuran & pencatatan sangat

ukur perdarahan yang terjadi, produksi

penting untuk mengetahui jumlah

urin.

perdarahan yang dialami pasien. Untuk mengetahui keseimbangan


| 22

cairan tubuh. Produksi urin yang lebih pekat & lebih sedikit dari normal (sangat sedikit) menunjukkan pasien kekurangan cairan & mengalami syok. Hati-hati terha-dap perdarahan di Berikan obat-obatan untuk me-ngatasi

dalam. memandirikan keluarga pasien dalam

perdarahan sesuai dengan program

intervensi

dokter. Berikan terapi oksigen sesuai dengan

nanti sudah pulang Pemberian O2 akan membantu ok-

kebutuhan.

sigenasi jaringan, karena dengan

keperawatan

pasien

jika

terjadinya perdarahan hebat maka suplai oksigen ke jaringan terganggu. Segera lapor dokter jika tam-pak

Untuk mendapatkan penanganan lebih

tanda-tanda syok hipovolemik &

lanjut sesegera mungkin.

observasi ketat pasien serta perce-pat tetesan infus sambil menunggu program dokter selanjutnya 4. resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: 

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi



Suhu dalam rentang 36,5-37,5 °C



Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi



Jumlah leukosit dalam batas normal



Keadaan luka bersih Intervensi

Rasional

1. Monitor tanda dan gejala infeksi

1.

sistemik dan lokal 2. Kaji

suhu

neutropenia

badan setiap

Untuk menentukan intervensi yang akan

pada 4

pasien

jam

dilakukan

dan 2.

laporkan jika di atas 38,5 0C

hui kenaikan suhu dan mencegah

3. Pertahankan teknik aseptif 4. Batasi pengunjung bila perlu

Mengeta

keadaan penyakit yang lebih serius 3.

Memperk

Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

tindakan

| 23

ecil resiko komplikasi lebih lanjut

keperawatan, 4.

Pengunju

ajarkan dan anjurkan pasien untuk

ng yang keluar masuk mempertinggi

melakukan hal yang sama.

transmisi bakteri

6. Gunakan

baju,

sarung

tangan

Mencegah pemasukan bakteri dan

sebagai alat pelindung

infeksi/sepsis lebih lanjut

7. Ganti letak IV perifer dan dressing 5. sesuai dengan petunjuk umum

ahankan prinsip steril

8. Gunakan kateter intermiten dan teknik

steril

Menghilangkan kontak dengan

pemasangannya

kuman penyakit, dan memandirikan

selama perawatan di RS

klien dalam perawatan diri

9. Kolaborasi terapi antibiotik

6.

10. Pantau dan laporkan tanda dan

lakukan tindakan untuk mencegah

kesehatan 7.

ISK.

mukosa

Untuk upaya meproteksi diri tenaga

gejala ISK (Infeksi Saluran Kemih),

11. Inspeksi

Mempert

Untuk mengurangi resiko infeksi lebih

kulit

dan

terhadap

membran

lanjut

kemerahan, 8.

panas, drainase

untuk menurunkan infeksi kandung

12. Monitor adanya luka

kencing, Mencegah pemasukan

13. Dorong istirahat

bakteri dan infeksi/sepsis lebih

14. Ajarkan pasien dan keluarga tanda

lanjut

dan gejala infeksi

9.

untuk mengurangi infeksi yang terjadi

10.

ISK

adalah salah satu komplikasi BPH yang perlu ditangani lebih lanjut 11.

Kemerah

an, panas, kondisi drainase adalah indicator perkembangan kondisi infeksi 12.

Bagi

pasien BPH, luka baik dari pemasangan kateter, tirah baring, pemasanagan IV perlu diperhatikan


| 24

untuk mengantisipasi komplikasi infeksi lebih lanjut 13.

Istirahat

yang cukup akan mempercepat penyembuhan 14.

Memandi

rikan klien dan keluarga dalam perawatan diri klien

12.

REFERENSI

Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010. Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification. West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell


| 25

LAPORAN PENDAHULUAN vulnus

Recommend Documents