LAPORAN PENDAHULUAN TUBERCULOSIS MDR I. PENGERTIAN Tuberkulosis adalah
penyakit
infeksi
menular
yang
disebabkan
oleh
kuman Mycobakterium Tuberculosis. TB Paru merupakan penyakt infeksi yang menyerang paru-paru yang disebabkan oleh Mycobakterium namun
tidak
menutup
kemungkinan
penyakit
ini
Tuberkulosis,
bisa menyerang organ
tubuh lain seperti otak, ginjal, tulang, dll (TB (TB Ekstra Paru). Paru). MDR / Resistensi Ganda adalah: adalah: M. tucerkulosis yang resisten minimal terhadap Rifampisin Rifampisin dan INH secara bersamaan dengan atau tanpa OAT lainnya. Terdapat lima jenis kategori resistensi terhadap obat TB : 1) Mono-resistance : kebal terhadap salah satu OAT 2) Poly-resistance : kebal terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid dan rifampisin. 3)
Multidrug-resistance (MDR) : kebal terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan rifampicin secara bersamaan.
4) Extensive drug-resistance drug-resistance (XDR) : TB- MDR MDR ditambah kekebalan terhadap salahsalah satu obat golongan fluorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksilini kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin) 5)
Total drug resisten ( Total DR ) : Kekebalan terhadap semua OAT ( lini pertama dankedua ) yang sudah dipakai saat ini.
II. ETIOLOGI Kuman Mycobacterium TB yang resisten terhadap sekurang-kurangnya Isoniasid dan Rifampisin secara bersamaan dengan atau atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya resisten HR,HRE,HRES. Kriteria Suspek TB MDR Suspek TB MDR adalah semua orang yang mempunyai gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria suspek dibawah ini: 1. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang gagal (Kasus kronik) 2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi
3. Pasien TB yang pernah diobati pengobatan TB Non DOTS 4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1 5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah pemberian sisipan. 6. Pasien TB kambuh 7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default 8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR 9. Pasien koinfeksi TB dan HIV
III.
MEKANISME TB MDR Multidrug disebabkan
resistant
tuberculosis
(MDR
Tb)
adalah
Tb
yang
oleh Mycobacterium Tuberculosis resisten secara in vitro
terhadap isoniazid (H) dan rifampisin (R) dengan atau tanpa resisten obat lainnya. Terdapat 2 jenis kasus resistensi obat yaitu kasus kasus
telah
diobati
sebelumnya.
Kasus
baru
baru
resisten obat
dan Tb
yaitu terdapatnya galur M. Tb resisten pada pasien baru didiagnosis Tb dan sebelumnya tidak pernah diobati obat antituberkulosis (OAT) atau durasi terapi kurang 1 bulan. Pasien ini terinfeksi galur M. Tb yang telah resisten obat disebut dengan resistensi primer. Kasus resisten OAT yang telah diobati sebelumnya yaitu terdapatnya galur M. Tb resisten pada pasien selama mendapatkan terapi Tb sedikitnya 1 bulan. Kasus ini awalnya terinfeksi galur M Tb yang masih sensitif obat tetapi selama perjalanan terapi timbul resistensi obat atau disebut dengan resistensi sekunder (acquired). Secara mikrobiologi resistensi disebabkan oleh mutasi genetik dan hal ini membuat obat tidak efektif melawan basil mutan.
Mutasi
terjadi
spontan
dan
berdiri
sendiri menghasilkan
resistensi OAT. Sewaktu terapi OAT diberikan galur M. Tb wild type tidak terpajan. Diantara populasi M. Tb wild type ditemukan sebagian kecil mutasi resisten OAT. Resisten lebih 1 OAT jarang disebabkan genetik dan biasanya merupakan hasil penggunaan obat yang tidak
adekuat. Sebelum penggunaan OAT sebaiknya dipastikan M. Tb sensitif terhadap OAT yang akan diberikan. Sewaktu penggunaan OAT sebelumnya individu telah terinfeksi dalam jumlah besar populasi M. Tb berisi organisms resisten obat. Populasi galur M. Tb resisten mutan dalam jumlah kecil dapat dengan mudah diobati. Terapi Tb yang tidak adekuat menyebabkan proliferasi dan meningkatkan populasi galur resisten obat. Kemoterapi jangka pendek pasien resistensi obat menyebabkan galur lebih resisten terhadap obat yang digunakan atau sebagai efek penguat resistensi. Penularan galur resisten obat pada populasi juga merupakan sumber kasus resistensi obat baru. Meningkatnya koinfeksi Tb HIV menyebabkan progresi awal infeksi MDR Tb menjadi penyakit dan peningkatan penularan MDR Tb.
IV.
MEKANISME KLINIK Gejala Respiratorik : 1. Batuk kering yang berangsur-angsur menjadi produktif lebih dari 3 minggu, kadang- kadang bercampur dengan dahaK 2. Sesak napas dan nyeri dada Gejala Sistemik : 1. Demam terutama dimalam hari 2. Berkeringat dingin malam hari tanpa aktivitas atau sebab yang jelas 3. Penurunan napsu makan 4. Penurunan berat badan
V.
PATOPISIOLOGI
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Radiologi : Gambaran
thorax
menunjukkan
adanya
lesi
berupa
infiltrat,
fibroinfiltrat/ fibrosis, konsolidasi/ kalsivikasi, tuberkuloma, dan kavitas. 2. Bronchografi : Merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena TB. 3. Laboratorium : Darah : leukositosis/ leukopenia, LED meningkat
Sputum : BTA S/P/S, kultur sputum gram sensitivity, sputum media LJ,
DST, Gene-Xpert Test Tuberkulin : Mantoux test (indurasi lebih dari 10-15 mm) Saat ini uji
kepekaan M.tuberculosis secara tepat ( rapid test ) sudah direkomendasikan oleh WHO untuk digunakan sebagai penampisan. Metode yang tersedia adalah: A. Line probe assey ( LPA ) Pemeriksaan molekuler yang di dasarkan pada PCA
Dikenal dengan Hain test/ Genotiype MDRTB plus
Hasil pemeriksaan dapat di peroleh dalam waktu kurang lebih 24 jam
Hasil
penelitian
menunjukkan
bahwa
sebagian
besar
dari
M.tuberculosiss yang resisten terhadap rifampisi ( R ) ternyata juga resisten terhadap isoniasis ( H ) sehingga tergolong MDR B. Gene Xpert Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih 1-2 jam VII. KOMPLIKASI Komplikasi yang terjadi baik sebelum pengobatan ataupun sesudah pengobatan. A. Batuk darah B. Pnemotoraks
C. Luluh paru D. Gagal napas E. Gagal jantung F. Efusi pleura
VII. PENATALAKSANAAN Pada dasarnya strategi pengobatan pasien TB MDR mengacu kepada strategi DOTS. 1. Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB MDR dipastikan
dapat
mengakses pengobatan TB MDR yang baku dan bermutu 2.
Paduan OAT untuk pasien TB MDR adalah paduan standar yang mengandung OAT lini
kedua. Paduan OAT
perubahan hasil
tersebut dapat disesuaikan
bila terjadi
uji kepekaan M. tuberculosis dengan paduan baru yang
ditetapkan oleh TAK. Bila diagnosis TB MDR telah ditegakkan, sebelum pengobatan dimulai, akan dlakukan persiapan awal, termasuk pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk mengetahui data
awal
berbagai
Jenis
fungsi
pemeriksaan
organ (ginjal, hati,
penunjang
yang
jantung) dan
dilakukan
adalah
elekrolit.
sama
dengan
jenis
pemeriksaan untuk pemantauan efek samping obat. V. RENCANA ASUHAN KEPERWATAN 2.1 PENGKAJIAN 2.2.1 Riwayat keperawatan Menyakan apakah sebelumnya keluarga pernah mengalami penyakit yang sama seperti klien, menayakan apakah klien pernah mengalami penyakit ini sebelumnya. 2.2.2 Pemeriksaan fisik : data fokus Pengkajian (Doegoes, 1999) 1. Aktivitas /Istirahat
- Kelemahan umum dan kelelahan. - Napas pendek dgn. Pengerahan tenaga. - Sulit tidur gn. Demam/kerungat malam. - Mimpi buruk. - Takikardia, takipnea/dispnea. - Kelemahan otot, nyeri dan kaku. 2. Integritas Ego : - Perasaan tak berdaya/putus asa. - Faktor stress : baru/lama. - Perasaan butuh pertolongan - Cemas, iritable. 3. Makanan/Cairan : - Kehilangan napsu makan. - Ketidaksanggupan mencerna. - Kehilangan BB. - Turgor kulit buruk, kering, kelemahan otot, lemak subkutan tipis. 4. Nyaman/nyeri : - Nyeri dada saat batuk. - Memegang area yang sakit. - Perilaku distraksi.
5. Pernapasan : - Batuk (produktif/non produktif) - Napas pendek. - Riwayat tuberculosis - Peningkatan jumlah pernapasan. - Gerakan pernapasan asimetri. - Perkusi : Dullness, penurunan fremitus pleura terisi cairan). - Suara napas : Ronkhi
- Spuntum : hijau/purulen, kekuningan, pink.
6. Kemanan/Keselamatan : - Adanya kondisi imunosupresi : kanker, AIDS, HIV positip. - Demam pada kondisi akut. 7. Interaksi Sosial : - Perasaan terisolasi/ditolak.
2.2.3 Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan dahak mikroskopis, biakan dan uji kepekaan M.tuberculosis. b. Pemeriksaan darah tepi lengkap, termasuk kadar hemoglobin (Hb), jumlah lekosit. c. Pemeriksaan kimia darah:
Faal ginjal: ureum, kreatinin Faal hati: SGOT, SGPT. Serum kalium
Asam Urat
Gula Darah
d. Pemeriksaan hormon bila diperlukan: Tiroid stimulating hormon (TSH) e. Tes kehamilan. f. Foto dada/ toraks. g. Tes pendengaran ( pemeriksanaan audiometri) h. Pemeriksaan EKG 2.2 Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.
2.2.1 Definisi Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksikan saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih 2.2.2 Batasan karakteristik Subjektif Dispenia Objektif Suara napas tambahan (misalnya, rale, crackle, rongki, dan mengi) Batuk tidak ada atau tidak efektif Sionosi Kesulitan utuk bicara Penurunan suara napas Ortopnea Gelisah Sputum berlebihan Mata terbelalak 2.2.3 Faktor berhubungan Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok dan perokok pasif Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mukus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing di jalan napas, sekret di bronkhi, dan eksudat di alveoli. Fisiologis : disfungsi neoromuskular, hiperflasi dinding bronkhial, penyakit paru obstruktif kronis, infeksi, asma, jalan napas alergik.
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 1.2.4
Definisi Keadaan dimana intake nutrisi kurang dari kebutuhan metabolisme tubuh
1.2.5
Batasan karakteristik
Penggunaan diagnosis ini hanya jka terdapat satu diantara tanda NANDA berikut: -
Berat badan kurang dari 20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi badan dan rangka tubuh
-
Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolik, baik kalori total maupun zat gizi tertentu
-
Kehilangan berat badan dengan asupan makanan yang adekuat
-
Melaporkan asupan makanan yang tidak adekuat kurang dari recommended daily allowance (RDA).
Subjektif: -
kram abdomen
-
nyeri abdomen
-
menolak makan
-
indigesti
-
persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan
-
melaporkan perubahan sensasi rasa
-
melaporkan kurangnya makanan
-
merasa cepat kenyang setelah mengkonsumsi makanan
Objektif: -
pembuluh kapiler rapuh
-
diare
-
adanya bukti kekurangan makanan
-
kehilangan rambut yang berlebihan
-
bising usus hiperaktif
-
kurang informasi, informasi yang salah
-
kurangnya minat terhadap makanan
-
membrane mukosa pucat
-
tonus otot buruk
-
menolak untuk makan
-
rongga mulut terluka (inflamasi)
-
kelemahan
otot
yang
berfungsi
untuk
menelan
atau
mengunyah 1.2.6
1.3
Faktor yang berhubungan -
ketergantungan zat kimia
-
penyakit kronis
-
kesulitan mengunyah atau menelan
-
faktor ekonomi
-
intoleransi makanan
-
kebutuhan metabolik tinggi
-
refleks mengisap pada bayi tidak adekuat
-
kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi
-
akses terhadap makanan terbatas
-
hilang nafsu makan
-
mual dan muntah
-
pengabaian oleh orang tua
-
gangguan psikologis
PERENCANAAN Intervensi Diagnosa 1 Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah. Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil : a. Mencari
posisi
yang
nyaman
yang
memudahkan
peningkatan
pertukaran udara. b. Mendemontrasikan batuk efektif. c. Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.
Rencana Tindakan : 1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan. R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. 2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk. R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi. 3. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas. 4. Lakukan pernapasan diafragma. R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar. 5. Tahan napas selama 3 - 5
detik kemudian secara perlahan-lahan,
keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret. 6.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
7. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang
adekuat;
meningkatkan
masukan
cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis. 8. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi
dan fisioterapi.Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika. Konsul photo toraks. R/
Expextorant
untuk
memudahkan
mengeluarkan
lendir
dan
menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
Diagnosa 2 ketidak seombangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan : Kebutuhan nutrisi adekuat Kriteria hasil : Menyebutkan makanan mana yang tinggi protein dan kalori Menu makanan yang disajikan habis Peningkatan berat badan tanpa peningkatan edema Rencana tindakan 1. Diskusikan penyebab anoreksia, dispnea dan mual. R/ Dengan membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan ansietas dan dapat membantu memperbaiki kepatuhan teraupetik. 2. Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan. R/ Keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan. 3. Tawarkan makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan). R/ Peningkatan tekanan intra abdomen dapat menurunkan/menekan saluran GI dan menurunkan kapasitas. 4. Pembatasan cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan. R/ cairan dapat lebih pada lambung, menurunkan napsu makan dan masukan. 5. Atur makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien merasa paling suka untuk memakannya. R/ Ini meningkatkan kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah protein dan kalori adekuat.
6. Jelaskan kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikut a. Vitamin B12 (telur, daging ayam, kerang). b. Asam folat (sayur berdaun hijau, kacang-kacangan, daging). c. Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges). d. Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau, kacang segar) R/ Masukan vitamin harus ditingkatkan untuk mengkompensasi penurunan metabolisme dan penyimpanan vitamin karena kerusakan jarinagn hepar. 7. Konsul dengan dokter/ahli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrien yang cukup. R/
Kemungkinan
diperlukan
suplemen
tinggi
protein,
nutrisi
parenteral,total, atau makanan per sond
DAFTAR PUSTAKA Marilyn, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta. Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan.EGC:Jakarta. Mansjoer dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. FK UI: Jakarta. Price, Sylvia Anderson. 1999. Patofisiologis: Konsep Klinis Proses proses Penyakit,alih bahasa Peter Anugrah. EGC: Jakarta. Alsagaff, Hood dan Mukti, Abdul. 1995. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. UNAIR press: Surabaya. http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html
