ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN CVD STROKE INFARK, DM, DAN HIPERTENSI DI INSTALASI GAWAT DARURAT RS EMC SENTUL TAHUN 2018
OLEH : Elva Sujana S.Kep.,Ners
BAB I PENDAHULUAN I.
LATAR BELAKANG
Stroke masih menjadi penyebab kematian kedua terbanyak di seluruh dunia dan penyebab kecacatan utama pada populasi dewasa. Menurut National National Collaborating Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK) (UK) tahun tahun 2008 stroke merupakan suatu kondisi kondisi gangguan fungsi system saraf pusat baik fokal maupun global yang cepat dan bertahan lebih dari 24 jam dengan resiko yang fatal hingga kematian. Tingkat mortalitas stroke lebih tinggi di Negara berkembang dibandingkan dengan Negara maju. WHO memperkirakan bahwa kematian akibat stroke di Negara berkembang pada tahun 2001 mencakup 85,5 % kematian akibat stroke di seluruh dunia (VL Feigin, 2007). Stroke iskemik masih merupakan kelompok terbanyak dibandingkan stroke perdarahan. Di Amerika Serikat, stroke iskemik bertanggungjawab untuk 80-85% kasus stroke (Goldszmidt AJ, 2010). Data Riskesdas (Riset kesehatan dasar) tahun 2008 menunjukkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian nomor satu di Indonesia dengan prevalensi 8,3 per per 1000 penduduk dan menjadi menjadi penyebab kematian utama di rumah rumah sakit, yakni sebesar 15,4%.
Melihat fenomena di atas, stroke merupakan penyakit yang menjadi momok bagi manusia. Selain itu, stroke menyerang dengan tiba-tiba. Orang yang menderita stroke sering tidak menyadari bahwa dia terkena stroke. Secara tiba-tiba penderita merasakan dan mengalami kelainan seperti lumpuh pada sebagian sisi tubuhnya, bicara pelo, pandangan kabur, dan lain sebagainya tergantung bagian otak mana yang terkena. Oleh karena itu penting bagi kita untuk mempelajari tentang patofisologi, mekanisme, manifestasi klinis, prosedur diagnostik dan penatalaksanaan stroke.
BAB I PENDAHULUAN I.
LATAR BELAKANG
Stroke masih menjadi penyebab kematian kedua terbanyak di seluruh dunia dan penyebab kecacatan utama pada populasi dewasa. Menurut National National Collaborating Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK) (UK) tahun tahun 2008 stroke merupakan suatu kondisi kondisi gangguan fungsi system saraf pusat baik fokal maupun global yang cepat dan bertahan lebih dari 24 jam dengan resiko yang fatal hingga kematian. Tingkat mortalitas stroke lebih tinggi di Negara berkembang dibandingkan dengan Negara maju. WHO memperkirakan bahwa kematian akibat stroke di Negara berkembang pada tahun 2001 mencakup 85,5 % kematian akibat stroke di seluruh dunia (VL Feigin, 2007). Stroke iskemik masih merupakan kelompok terbanyak dibandingkan stroke perdarahan. Di Amerika Serikat, stroke iskemik bertanggungjawab untuk 80-85% kasus stroke (Goldszmidt AJ, 2010). Data Riskesdas (Riset kesehatan dasar) tahun 2008 menunjukkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian nomor satu di Indonesia dengan prevalensi 8,3 per per 1000 penduduk dan menjadi menjadi penyebab kematian utama di rumah rumah sakit, yakni sebesar 15,4%.
Melihat fenomena di atas, stroke merupakan penyakit yang menjadi momok bagi manusia. Selain itu, stroke menyerang dengan tiba-tiba. Orang yang menderita stroke sering tidak menyadari bahwa dia terkena stroke. Secara tiba-tiba penderita merasakan dan mengalami kelainan seperti lumpuh pada sebagian sisi tubuhnya, bicara pelo, pandangan kabur, dan lain sebagainya tergantung bagian otak mana yang terkena. Oleh karena itu penting bagi kita untuk mempelajari tentang patofisologi, mekanisme, manifestasi klinis, prosedur diagnostik dan penatalaksanaan stroke.
BAB II ISI I.
DEFINISI
Menurut WHO (2012) stroke infark merupakan suatu kondisi pen yakit yang disebabkan oleh terhentinya aliran darah yang mensuplai otak secara tiba-tiba, baik karena adanya sumbatan maupun rupturnya pembuluh darah, kondisi ini menyebabkan jaringan otak yang tidak terkena aliran darah kekurangan oksigen dan nutrisi sehingga otak menjadi rusak
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan k apan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa k elumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008:234).
Stroke iskemik ialah stroke yang disebabkan oleh sumbatan pada pembuluh darah servikokranial
atau
hipoperfusi
jaringan
otak
oleh
berbagai
faktor
seperti
aterotrombosis, emboli, atau ketidakstabilan hemodinamik yang menimbulkan gejala serebral fokal, terjadi mendadak, dan tidak menghilang dalam waktu 24 jam atau lebih
II.
ETIOLOGI
Beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235) 1) Trombosis serebri Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat dap at menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:
a. Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah. b. Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral c. Arteritis: radang pada arteri 2) Emboli Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Sumber emboli dapat terletak di arteri karotis maupun vertebralis akan tetapi dapat juga di jantung dan sistem vaskular sistemik. a. Embolus yang dilepaskan oleh arteri karotis atau vertebralis, dapat berasal dari “ plaque atherosclerotique” yang berulserasi atau thrombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher. b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada: Penyakit jantung dengan “ shunt” yang menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri atrium atau ventrikel. Fibrilasi dan keadaan aritmia dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli serebri c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai emboli septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis, dapat juga akibat metaplasia neoplasma yang sudah ada di paru. Faktor resiko pada stroke adalah : a. Hipertensi Menurut JNC VIII (2016), klasifikasi tekanan darah terdiri atas : Klasifikasi HT
Sistol (mmHg)
Diastole (mmHg)
Normal
<120
<80
Prehipertensi
120-139
80-89
Hipertensi I
140-159
90-99
Hipertensi II
≥ 160
≥100
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) c. Kolesterol tinggi, obesitas Nilai kolesterol normal menurut Pinzon et al (2010) : Kolesterol total < 200 mg/dL
LDL
HDL
<150 mg/dL
>35 mg/dL
Trigliserida < 200 mg/dL
d. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral) e. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) Normal gula darah : GDS < 200 mg/dL
f.
GDP < 126 mg/dL
2 Jam PP 70-140 mg/dL
Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
g. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol
III.
MANIFESTASI KLINIS Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996: 258-260), yaitu: 1) Lobus Frontal a.
Deficit Kognitif: kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.
b.
Deficit Motorik: hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).
c.
Deficit aktivitas mental dan psikologi antara lain: labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial, penurunan toleransi terhadap
stres, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacuan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi. 2) Lobus Parietal a.
Dominan :
Defisit sensori antara lain defisit visual (jarak visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).
Defisit bahasa/komunikasi - Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat dipahami) - Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan) - Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat) - Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan) - Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan).
b. Non Dominan Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain:
Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise)
Disorientasi (waktu, tempat dan orang)
Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan objek-objak dengan tepat)
Agnosia (ketidak mampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra)
Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
Disorientasi kanan kiri
c.
Lobus Occipital: deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia (penglihatan ganda), buta.
IV.
d.
Lobus Temporal: defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh.
e.
Penurunan Kesadaran
KLASIFIKASI
Gambar 1. Perbedaan stroke hemorrhagic dan ischemic
Menurut Arief Mansoer, dkk tahun 2000 klasifikasi stroke terbagi atas : 1) Berdasarkan penyebab penyakit a. Stroke Hemoragik (SH) Stroke yang terjadi karena perdarahan Sub arachnoid, mungkin disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu, biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas atau saat aktif. Namun bisa juga terjadi saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun. b. Stroke Non Hemoragik (SNH) Dapat berupa iskemia, emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi iskemi yang menyebabkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder, kesadaran pasien umumnya baik.
2) Menurut Harsono (2007:86) berdasarkan perjalanan pen yakit stroke iskemik terbagi atas: a. Trancient Iskemik Attack (TIA) atau serangan iskemik sepintas Merupakan gangguan neurologis fokal akibat gangguan peredaran darah di otak yang timbul mendadak dan hilang dalam beberapa menit (durasi rata-rata 10 menit) sampai beberapa jam (24 jam) b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/ Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND) Adalah gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu. c.
Stroke Progresif ( Progessive Stroke/stroke in evolution), stroke yang gejala neurologiknya makin lama makin berat.
d. Stroke Complete Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen, maksimal sejak awal serangan dan sedikit memperlihatkan parbaikan dapat didahului dengan TIA yang berulang
V.
PATOFISIOLOGI
Kolesterol HDL Kolesterol HDL
VI.
PENATALAKSANAAN
Menurut Jauch., et al (2013) rekomendasi AHA/ASA pada penatalaksanaan gawat darurat stroke infark adalah sebagai berikut : 1) Primary survey (penilaian awal )
: lihat adanya sumbatan jalan nafas atau tidak
Airway
Sumbatan partial jalan nafas: biasanya dada masih mengembang -
Sadar
: biasanya masih bernafas, batuk, dan berbicara
minta tolong -
Tidak sadar
: terdengar suara nafas tambahan stridor (benda
padat), gurgling (benda cair) lakukan suctioning, crowing (pembengkakan mukosa), snoring (sumbatan oleh pangkal lidah) pasang Mayo/OPA
Sumbatan total jalan nafas: dada tidak mengembang -
Sadar
:
biasanya
pasien
sulit
bernafas,
tidak
ada
pengembangan dada, meronta, berusaha membebaskan jalan nafas dengan kedua tangan memegang leher, sianosis -
Tidak sadar
: saat kita beri bantuan nafas akan terjadi tekanan
balik dan tidak terjadi pengembangan paru
Breathing
Look
: gerakan nafas, pengembangan dada, retraksi dinding dada
Listen
: dengarkan bunyi nafas
Feel
: rasakan adanya aliran udara pernafasan
Beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah, untuk
mencegah
daerah
iskemik
semakin
meluas
untuk
mempertahankan saturasi <94%, glukosa dan aliran darah yang adekuat
dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
Circulation Lihat sumber perdarahan, kaji status mental, lihat adanya hipotensi dan pembesaran vena jugularis, cek nadi, suhu, dan kelembaban. Berikan terapi cairan (misalnya koloid, produk darah, kristaloid) untuk meningkatkan volume intravaskuler dan mempertahankan parameter hemodinamik
Disability Gangguan neurologis
Exposure
2) Secondary survey 3) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan kepala 0-45o menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan 4) Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah. 5) Menurunkan kerusakan iskemik cerebral Tujuannya adalah agar kerusakan jaringan otak tidak meluas. Tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, untuk mempertahankan saturasi >94%, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah. 6) Pengobatan a. Anti koagulan Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut. b. Obat anti trombotik Golongan obat ini digunakan sebagai terapi reperfusi untuk mengembalikan perfusi darah yang terhambat pada serangan stroke akut. Jenis obat golongan ini adalah
alteplase, tenecteplase dan reteplase, namun yang tersedia di Indonesia hingga saat ini hanya alteplase. Obat ini bekerja memecah trombus dengan mengaktivasi plasminogen yang terikat pada fibrin. Boleh dilakukan terapi ini jika tekanan darah sistol < 185 mmHg, dan diastole <110 mmHg Efek samping yang sering terjadi adalah risiko pendarahan seperti pada intrakranial atau saluran cerna; serta Angioedema Pada pasien yang menggunakan terapi ini usahakan untuk menghindari penggunaan bersama obat antikoagulan dan antiplatelet dalam 24 jam pertama setelah terapi untuk menghindari risiko perdarahan
Gambar 2. Protokol penatalaksanaan multidisiplin dalam mengurangi waktu sejak
tiba di ruang emergency hingga mendapat terapi trombolitik dengan door to needle (DTN) <60 menit
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral d. Antipiretik dan analgetik : untuk mengurangi hipertermi (S>38oC) dan nyeri kepala e. Antihipertensi : Menurut penelitian yang dilakukan Castillo J, dkk (2004) menunjukan bahwa setiap penurunan tekanan darah 10 mmHg pada pasien stroke yang masuk rumah sakit
dengan tekanan darah sistolik ≤ 180 mmHg dan juga peningkatan tekanan darah 10 mmHg pada pasien stroke yang masuk dengan tekanan darah sistolik > 180 mmHg dalam 24 jam pertama setelah gejala stroke iskemik akut dapat berakibat pada perburukan fungsi neurologis ( penurunan ≥ 1 poin pada Canadian Stroke Scale yang mengukur beberapa aspek seperti kesadaran dan fungsi motoric). 7) Digital Subtraction Angiografi (DSA) cerebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular atau adanya infark akut 8) Pembedahan ( craniotomy ) 9) Berikan dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang
VII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut AHA/ASA Guideline (2013): 1) NECT and Contrast-Enhanced CT Scans of the Brain Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 2) MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan besar terjadinya perdarahan otak,mendeteksi aterosklerosi (penyempitan atau pengerasan pembuluh darah). Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 3) CT Angiography Tindakan evaluasi non invasive untuk melihat pembuluh yang terjadi oklusi atau stenosis yang diakibatkan oleh iskemik stroke 4) MR Angiography Merupakan kombinasi MRI untuk melihat pembuluh intra kranial
5) Laboraturium
VIII.
TRIASE
Menurut ATS (Australian Triage Scale ) triase terbagi atas lima prioritas sebagai berikut : Kategori
Prioritas 1
Respons
Segera
Penjabaran kategori
secara Ancaman nyawa segera
Gambaran klinis
Cardiac arrest (henti jantung)
Respiratory
simultan
pengkajian dan penanganan
arrest
Resiko yang mengancam segera terhadap jalan nafas (airway)impending arrest
RR < 10 x/m
Gagal nafas ekstrim
TD Sistolik < 80 mmHg dewasa/bayi/anak yang mengalami shock berat
Tidak ada respon/ ada respon terhadap ransang nyeri (GCS < 9)
Kejang-kejang lama
Pemberian intravena overdosis/ tidak ada respon/ hypoventilasi
Kelainan prilaku yang parah atau tiba-tiba melakukan ancaman yang membahayakan
Prioritas 2
Resiko jalan nafas ngorok yang mengalami distress
Respiratory distress beras
dalam waktu <
Gangguan sirkulasi pembuluh darah
10
Sianosis, akral dingin, perfusi tidak baik
HR < 50 atau > 150 x/m dewasa
Hipotensi dengan pengaruh hemodinamik
Kehilangan darah yang banyak
Chest pain yang berhubungan dengan jantung
Kesakitan yang sangat ada penyebabnya
GDS rendah
GCS < 13
Hemiparesis akut atu dyspasia
Demam dengan manifest lethargy (usia berapa saja)
Terpecik bahan mengandung asam atau alkali pada matanya yang
Pengkajian dan Ancaman nyawa yang tiba penanganan
tiba
menit
(pengkajian
&
penanganan sering simultan)
secara
memerlukan irigasi
Adanya multitrauma major
Trauma berat pada organ setempat fraktur
10
menit
(pengkajian
&
penanganan sering
secara
simultan)
Sianosis, akral dingin, perfusi tidak baik
HR < 50 atau > 150 x/m dewasa
Hipotensi dengan pengaruh hemodinamik
Kehilangan darah yang banyak
Chest pain yang berhubungan dengan jantung
Kesakitan yang sangat ada penyebabnya
GDS rendah
GCS < 13
Hemiparesis akut atu dyspasia
Demam dengan manifest lethargy (usia berapa saja)
Terpecik bahan mengandung asam atau alkali pada matanya yang memerlukan irigasi
Prioritas 3
Pengkajian dan
Potensial
penanganan
nyawa
mengancam
Adanya multitrauma major
Trauma berat pada organ setempat fraktur
Hipertensi berat
Kehilangan darah sedang – pada semua kasus
dalam waktu <
Nafas
30 menit
Saturasi oksigen 90-95 %
Kejang (baru mulai)
Semua kasus demam dengan immunosuppressed ( contoh: pasien
pendek sedang
onkologi, pemakaian obat steroid
Muntah persisten
Dehidrasi
Cedera kepala dengan penurunan GCS
Nyeri
sedang untuk semua kasus yang memerlukan obat analgetik
Nyeri
dada bukan karna gangguan jantung
Nyeri
perut tanpa gambaran resiko tinggi pada pasien usia <65
tahun Prioritas 4
Pengkajian dan penanganan dalam waktu 60
Ada potensi serius
Perdarahan ringan
Aspirasi benda asing, tidak ada gagal nafas
Luka pada dada tanpa ada rasa sakit pada tulang iga atau gagal
menit
nafas
Susah menelan, tidak ada gagal nafas
Semua kasus demam dengan immunosuppressed ( contoh: pasien onkologi, pemakaian obat steroid
Muntah persisten
Dehidrasi
Cedera kepala dengan penurunan GCS
Nyeri
sedang untuk semua kasus yang memerlukan obat analgetik
Nyeri
dada bukan karna gangguan jantung
Nyeri
perut tanpa gambaran resiko tinggi pada pasien usia <65
tahun Prioritas 4
Pengkajian dan
Ada potensi serius
penanganan dalam waktu 60
Perdarahan ringan
Aspirasi benda asing, tidak ada gagal nafas
Luka pada dada tanpa ada rasa sakit pada tulang iga atau gagal
menit
nafas
Susah menelan, tidak ada gagal nafas
Luka pada kepala ringan, tidak ada gangguan kesadaran
Rasa sakit sedang, beberapa resiko fraktur
Muntah atau diare tanpa disertai dehidrasi
Inflamasi pada mata tau benda asing
Penglihatan normal
Trauma
ringan
pada
kaki,
terkilir
pada
pergelangan
kaki,kemungkinan ada fraktur, luka lecet yang tidak serius, dan memerlukan investigasi atau intervensi, TTV normal, rasa sakit ringan sampai sedang Prioritas 5
Pengkajian dan penanganan dalam 120 menit
Tidak gawat
Rasa sakit minimal dengan tidak disertai fraktur
Riwayat resiko rendah dan sekarang tidak ada tanda dan gejala
waktu
(asymtomatik)
Gejala-gejala minor dari kondisi dengan resiko rendah
Luka ringan ( tergores sedikit), luka lecet minor (tidak memerlukan jahitan luka)
Dijadwalkan untuk kunjungan ulang, misalnya pemerikasaan ulang terhadap luka, penggantian dressing
Hanya untuk tindakan imunisasi
Prilaku atau psikiatrik :pasien diketahui memiliki gejala-gejala
Trauma
ringan
pada
kaki,
terkilir
pada
pergelangan
kaki,kemungkinan ada fraktur, luka lecet yang tidak serius, dan memerlukan investigasi atau intervensi, TTV normal, rasa sakit ringan sampai sedang Prioritas 5
Pengkajian dan penanganan dalam 120 menit
Tidak gawat
Rasa sakit minimal dengan tidak disertai fraktur
Riwayat resiko rendah dan sekarang tidak ada tanda dan gejala
waktu
(asymtomatik)
Gejala-gejala minor dari kondisi dengan resiko rendah
Luka ringan ( tergores sedikit), luka lecet minor (tidak memerlukan jahitan luka)
Dijadwalkan untuk kunjungan ulang, misalnya pemerikasaan ulang terhadap luka, penggantian dressing
Hanya untuk tindakan imunisasi
Prilaku atau psikiatrik :pasien diketahui memiliki gejala-gejala kronik
Mengalami krisis social, pasien secara klinis cukup baik
IX.
DETEKSI DINI STROKE
IX.
DETEKSI DINI STROKE
Gambar 3. Kampanye ‘ Act FAST ’ oleh National Health Service (NHS) di Inggris
Pertolongan pertama pada stroke dikenal dengan “FAST”. “FAST” sudah banyak dikampanyekan di Negara-negara maju seperti Amerika dan Inggris. Menurut penelitian yang dilakukan Lerario (2016) kampanye FAST dapat meningkatkan laporan kejadian stroke kepada 911 dan kecepatan untuk mendapatkan pelayanan di emergency sebesar 55%. Adapun yang dimaksud dengan FAST adalah :
F (Face)
: Minta pasien untuk senyum, wajah asimetris
A (Arm)
: Minta pasien mengangkat kedua tangan. Pasien tidak bisa mengangkat salah satu/kedua tangan/angkat lalu terjatuh
S (Speech)
: Ajak bicara dengan pertanyaan sederhana. Lidah terlihat cadel/miring
T (Time)
: Segera bawa ke rumah sakit, karena setiap detik sangat berharga
X.
ASUHAN KEPERAWATAN
1) PENGKAJIAN DAN ANALISA DATA a. Identitas pasien Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 Februari 2018 jam 12.00 diperolah data identitas pasien sebagai berikut : Nama/inisal
: Tn. D
No. RM
: 00043650
Umur
: 65 tahun
Agama
: islam
Alamat
: Jl. Sedap Malam Raya no. 21 Taman Yasmin Sektor
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Pensiunan
b. Riwayat Kesehatan Pasien Tn. D datang ke UGD pada tangal 11/02/2018 jam 12.00 dengan keluhan keluhan kejang kaku, mata ke atas sebanyak 2 kali yaitu pada jam 08.00 dan jam 11.00 di rumah, kejang terjadi selama ± selama 10 menit, kelemahan anggota gerak sebelah kiri dan nyeri kepala hampir diseluruh bagian kepala, VAS 6 . Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes, pasien juga memiliki riwayat DTA pada sept 2017. Riwayat kejang bulan Juni sudah di MRI di RSPAD c. Pengkajian primer Airway
: tidak ada secret, lidah tidak jatuh ke belakang, tidak ada suara nafas tambahan
Breathing : tidak terlihat pengembangan dada, pasien mampu bernafas spontan, tidak ada penggunaan otot-otot nafas tambahan, irama nafas teratur dan cepat, RR= 22x/menit Circulasi : TD= 199/99 mmHg, N = 120 x/m, S= 36oC, CRT<3 detik, akral hangat, tidak ada sianosis
Disability : keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, GCS (E4,V5,M6) Exposure : Rambut dan kulit kepala tampak bersih, tidak terdapat hematoma, bibir berdarah akibat digigit saat terjadi kejang d. Pengkajian sekunder Alergi
: pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun
Medikasi
: saat ini pasien mengkonsumsi obat rutin clonidine, janumet, CPG, twista
Pastilness
: keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat selama 10 hari di RSPAD dengan obs stroke, pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM
e. Triase f. Pemeriksaan diagnostic
Foto thorak, tgl pemeriksaan 12/02/2018 pukul 16:14 WIB Kesan : kardiomegali dengan elongasi dan kalsifikasi aorta, fibroinfiltrat lapangan atas paru kiri DD/TB paru, nodus multiple lapangan atas kedua paru DD/tuberkuloma
MRI kepala diffusion, tgl pemeriksaan 18/01/2017 Kesan : infark kronic bercampur subacute pada cortex lobus temporalis kanan serta periventrikuler kanan
MRI MRA kepala, tgl pemeriksaan 12/02/2018 pukul 18.00 WIB Kesan : infark kronik kortikol subkortikal lobus temporalis kanan dan infark lacunar kronik basal ganglia kiri, stenosis multiple a. carotis interna kiri (segmen c5 sd c7 kiri), a. vertebralis bilateral, a.basilaris, a. cerebri posterior kanan (segmen P1 kanan ), a. cerebri anterior bilateral (segmen A2 bilateral) dan segmen a. media bilateral ( segmen M3 kanan dan M2 kiri)
Pemeriksaan Laboraturium, tanggal pemeriksaan 11-02-2018 pukul 13:13
Jenis Pemeriksaan Hematologi
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Ket
Hemoglobin 16.6 Hematokrit 47.7 Eritrosit 5.66 Leukosit 12.12 Trombosit 364 Hitung jenis leukosit Basofil 0.2 Eosinofil 0.1 Neutrophil 88.4 Limfosit 7.1 Monosit 4.2 Kimia klinik Ureum 16.9 Kreatinin 0.83 AST (SGOT) 14 ALT (SGPT) 8 Natrium (Na) 121 Kalium (K) 3,4 Clorida (Cl) 99 Glukosa Rapid 133 Sewaktu HbA1c HbA1c (NGSP) 6.7
HbA1c (IFCC)
49
13-16 40-48 4.5-5.5 5.0-10.0 150-450
g/dl % Juta/ µL Ribu/µl Ribu/µl
0~1 1~6 52~76 20-40 2-8
% % % % %
10-50 0.8-1.3 <33 <46 137-150 3.5-5.5 94-108 <200
mg/dL mg/dL u/L u/L mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL
-DM : <7% -Diabetes : >=6.5% -prediabetes (5.7-6.4)% -DM : <53 mmol/mol - diabetes : >=48 mmol/mol -prediabetes : (39-46) mmol/mol
%
H
mmol/mol
H
g. Terapi No 1 2
Terapi Clonidine Janumet
Interpretasi
Obat antihipertensi Untuk menurunkan gula darah pada DM type II
H H H
L H L
L L
3 4 5 6
7 8
CPG (clopidogrel) Twista
Anti trombolitik untuk mencegah pembekuan agregasi trombosit Obat hipertensi angiotensin blocker dan blocker saluran kalsium Inj vomizole 40 Mengandung pantoprazole untuk mengurangi produksi mg asam lambung Citicoline 500 Neurotropic, mengatasi kerusakan jaringan otak dengan mg meningkatkan aliran darah dan penyerapan oksigen di otak Tamoliv 1 gr Sebagai antipiretik menurunkan demam/analgetik misalnya mengurangi nyeri kepala Amlodipine 10 Ca bloker akan menghambat pelepasan saraf simpatis mg yang merupakan vasokontriksi kuat sehingga mampu memperlambat HR, menurunkan permintaan oksigen oleh tubuh, memperbaiki aliran darah arteri coroner dengan vasodilatasi
9
Stesolid (diazepam) 2 mg 10 Exforge
Benzodiazepine yang dapat mempengaruhi system saraf otak dan memberikan efek penenang Anti hipertensi yang menghambat masuknya ion kalsium ke sel otok polos pembuluh darah sehingga merelaksasi otot polos pembuluh darah yang menyebabkan penurunan TD dan penurunan resistensi pembuluh darah perifer 11 Piadogral tab po Anti platelet/anti thrombosis Clopidegrel, generik 1x1 12 Brain act 2x1 gr Mengandung citicolin iv 13 Terfacef 2x1 gr Mengandung ceftriaxone, antibiotic untuk penyakit akibat iv infeksi bakteri
h. Analisa data No Data 1 DS : o.s mengatakan pusing,lemah pada tangan dan kaki sebelah kiri, keluarga mengatakan Tn. D mengalami kejang 2 kali SMRS, riw stroke, HT, DM DO : kesadaran cm
Etiologi Penyempitan pembuluh darah serebral
diameter pemb. mengecil aliran darah ke otak menurun
Masalah Ketidakefektif an perfusi jaringan serebral
sesak (+) TD = 199/99 mmHg N = 120 x/m Hb = 16.6 gr/dl ( )
otak < O2 dan glukosa
+2
Vasodilatasi pemb.darah
MAP=
↑PCO2, ↓ PO2, ↑pH
3
nyeri kepala
= 132,3
↑ TTIK
Normal MAP = 65-100
MAP tergolong tinggi c.
MRI kepala diffusion, tgl pemeriksaan 18/01/2017
Kesan : infark kronic bercampur subacute pada cortex lobus temporalis
kanan
periventrikuler kanan
serta
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
i. Rencana intervensi keperawatan
No
Nama pasien No. Medrek Diagnosis
: Tn. D : 00043650
Keperawatan
1
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan TTIK ditandai dengan peningkatan CPP, adanya sesak, tekanan sistol meningkat, peningkatan hemoglobin
Ruangan Nama Perawat Perencanaan Tujuan
Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam etidakefektifan perfusi aringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: . Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan . Tidak ada ortostatikhipertensi c. Komunikasi jelas d. Menunjukkan konsentrasi dan orientasi e. Pupil seimbang dan reaktif f. Bebas dari aktivitas kejang g. Tidak mengalami nyeri kepala
Intervensi
: IGD : Elva Sujana Rasional
a. Kepala yang miring pada salah satu NIC : a. Tinggikan kepala 0-45 o tergantung sisi atau telentang lurus menekan pada konsisi pasien dan order medis vena jugularis dan menghambat b. Monitor TTV dan status neurologis aliran darah vena yang selanjutnya c. Catat perubahan pasien dalam akan meningkatkan TIK. merespon stimulus Meningkatnya ekspansi paru dan d. Berikan terapi cairan (misalnya memaksimalkan oksigenasi paru koloid, produk darah, kristaloid) e. Berikan terapi oksigen untuk kebutuhan seluler f. Kolaborasi pemberian terapi obat ca b. Adanya perubahan perfusi jaringan bloker otak menyebabkan perubahan tandag. Kolaborasi pemberian terapi obat tanda vital: TD↓, RR↑ antiplatelet c. Petunjuk non verbal ini mengindikasikan adanya penekanan TIK atau menandakan adanya nyeri ketika pasien tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. d. Meningkatkan volume intravaskuler dan mempertahankan parameter hemodinamik
e. Oksigen yang tidak adekuat dapat menyebabkan area iskemik semakin meluas f. Ca bloker akan menghambat pelepasan saraf simpatis yang merupakan vasokontriksi kuat sehingga mampu memperlambat HR, menurunkan permintaan oksigen oleh tubuh, memperbaiki aliran darah arteri coroner dengan vasodilatasi g. Mencegah pembekuan agregasi tombosis j. Catatan tindakan keperawatan ( Implementasi) Nama pasien : Tn.D No. Medrek : 00043650
Ruangan Nama Perawat
: IGD : Elva Sujana
e. Oksigen yang tidak adekuat dapat menyebabkan area iskemik semakin meluas f. Ca bloker akan menghambat pelepasan saraf simpatis yang merupakan vasokontriksi kuat sehingga mampu memperlambat HR, menurunkan permintaan oksigen oleh tubuh, memperbaiki aliran darah arteri coroner dengan vasodilatasi g. Mencegah pembekuan agregasi tombosis j. Catatan tindakan keperawatan ( Implementasi) Nama pasien : Tn.D No. Medrek : 00043650 Tgl/Jam
12.00
Ruangan Nama Perawat
: IGD : Elva Sujana
Implementasi
Respon
Memasang monitor untuk melihat TTV dan
TD= 199/99 mmHg, HR= 120 x/m, RR= 22x/m, S=
keadaan umum pasien
36 oC, saturasi 98 %, k.u sedang, kesadaran cm, GCS 15 E4V5M6
12.02
Memasang O 2 nasal canule 3 lpm
12.05
12.12
Memasang infus, cairan asering 500 ml/24 jm di vena metacarpal dextra vasofix no.20 Melakukan pengambilan sample darah lengkap, kimia klinik dan HbA1c Melakukan pemeriksaan EKG
12.17
Melakukan pemeriksaan GDS
12.20
Memberikan terapi vomizol 1 amp iv,terapi
12.07
Hasil EKG : sinus takikardi, left ventricular hypertrophy with repolarization abnormality GSD = 133 mg/dL
tamoliv 1 gr iv 12. 23
Memberikan citicolin 500 mg iv
Klien tampak tenang, TD= 165/87 mmHg, HR =
12.40
Memberikan amplodipin 10 mg tab
104 x/m, RR= 21 x/m, S=36,5 o C
14.30
Mengantarkan
o.s
ke
radiologi
pemeriksaan MRI MRA tanpa kontras
k. Catatan Perkembangan (SOAP)
untuk
Paraf
12.05
12.12
Memasang infus, cairan asering 500 ml/24 jm di vena metacarpal dextra vasofix no.20 Melakukan pengambilan sample darah lengkap, kimia klinik dan HbA1c Melakukan pemeriksaan EKG
12.17
Melakukan pemeriksaan GDS
12.20
Memberikan terapi vomizol 1 amp iv,terapi
12.07
Hasil EKG : sinus takikardi, left ventricular hypertrophy with repolarization abnormality GSD = 133 mg/dL
tamoliv 1 gr iv 12. 23
Memberikan citicolin 500 mg iv
Klien tampak tenang, TD= 165/87 mmHg, HR =
12.40
Memberikan amplodipin 10 mg tab
104 x/m, RR= 21 x/m, S=36,5 o C
14.30
Mengantarkan
o.s
ke
radiologi
untuk
pemeriksaan MRI MRA tanpa kontras
k. Catatan Perkembangan (SOAP)
Nama pasien No. Medrek No. Tgl/jam Dx
11-02-18
: Tn. D : 00043650
Ruangan Nama perawat SOAP
S : o.s mengatakan masih merasa lemas, nyeri kepala mulai berkurang, skala nyeri 4 dengan numeric scale O : Konsisi umum sedang, kesadaran compos mentis, terpasang O 2 nasal canule 3 liter/menit, terpasang IVFD cairan asering 500 ml/24 jm di vena metacarpal dextra vasofix no.20, TD = 165/87 mmHg, N=104 x/m, R= 21 x/m, S = 36,5 o C A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral P : Lanjutkan Intervensi - Observasi keadaan umum dan kesadaran pasien - Mempertahankan asupan O 2 - Memberikan terapi sesuai program advice dr. Gusti, SP.S IVFD Asering + Dilantin 1 amp/12 jam Exforge 2x 5/80 p.o Pladogrel 1x1 tab p.o Brain act 2x1 gr iv Terfacef 2x1 gr iv Diet lunak DM
: IGD : Elva Sujana Paraf
Nama pasien No. Medrek No. Tgl/jam Dx
11-02-18
: Tn. D : 00043650
Ruangan Nama perawat SOAP
S : o.s mengatakan masih merasa lemas, nyeri kepala mulai berkurang, skala nyeri 4 dengan numeric scale O : Konsisi umum sedang, kesadaran compos mentis, terpasang O 2 nasal canule 3 liter/menit, terpasang IVFD cairan asering 500 ml/24 jm di vena metacarpal dextra vasofix no.20, TD = 165/87 mmHg, N=104 x/m, R= 21 x/m, S = 36,5 o C A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral P : Lanjutkan Intervensi - Observasi keadaan umum dan kesadaran pasien - Mempertahankan asupan O 2 - Memberikan terapi sesuai program advice dr. Gusti, SP.S IVFD Asering + Dilantin 1 amp/12 jam Exforge 2x 5/80 p.o Pladogrel 1x1 tab p.o Brain act 2x1 gr iv Terfacef 2x1 gr iv Diet lunak DM Obat diabetes dilanjutkan
: IGD : Elva Sujana Paraf
DAFTAR PUSTAKA
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan, Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar 2007 Castillo J, Leira R, García MM, Serena J, Blanco M, Dávalos A. (2004). Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Feb;35(2):520-6. Feigin VL. (2007). Stroke in developing countries: Can be epidemic be stopped and outcomes improved. Lancet Neurol ;6:94-6
