LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
1. Defini Definisi si
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh oleh berhen berhentin tinya ya suplai suplai darah darah ke bagian bagian otak otak sering sering ini adalah adalah kulmin kulminasi asi penyak penyakit it serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2002 ). ). Menurut oenges (2000! stroke"penyakit serebrovaskuler menun#ukan adanya beberapa kelainan otak baik secara secara fungsi fungsiona onall maupun maupun struktu struktural ral yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh keadaan keadaan patolo patologis gis dari dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak. Menurut Batticaca (200$! stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena ter#adi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan ter#adinya kematian #aringan otak sehingg sehinggaa mengak mengakiba ibatka tkan n seseor seseorang ang mender menderita ita kelump kelumpuha uhan n atau kematia kematian. n. menuru menurutt %or&in (200'! ada dua klasifikasi umum cedera vascular serebral (stroke! yaitu iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik ter#adi akibat penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak. Stroke emoragik ter#adi akibat perdarahan dalam otak. )adi stroke hemoragik adalah suatu keadaan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh perdarahan dalam otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. 2. Etiolo Etiologi gi
Menu Menuru rutt Mutt Mutta* a*in in (200 (200$! $! perd perdar arah ahan an intra intracr crani anial al atau atau intr intrase asereb rebri ri meli melipu puti ti perdarahan di dalam ruang subarachnoid atau di dalam #aringan otak sendiri. +erdarahan ini dapat ter#adi karena aterosklerosis dan hipertensi. +ecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergesaran, dan pemisahan #aringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan akan memben membengka gkak, k, #aringa #aringan n otak otak terteka tertekan n sehing sehingga ga ter#adi ter#adi infark infark otak, otak, edema, edema, dan mungkin herniasi otak. +enyebab perdarahan otak yang paling umum ter#adi
-neurisma (dilatasi pembuluh darah! berry, berry, biasanya defek congenital
-neurisma fusiformis dari aterosklerosis
-neurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis.
Malformasi Malformasi arteriovena, arteriovena, ter#adi ter#adi hubungan hubungan persambung persambungan an pembuluh pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena
upt uptur uree arteri arteriol ol sereb serebri ri,, akib akibat at hipe hiperte rtensi nsi yang yang meni menimb mbul ulka kan n pene peneba bala lan n dan dan degenerasi pembuluh darah. -dapun penyebab stroke hemoragik sangat beragam menurut opper et al (200/!,
yaitu
+erdarahan intraserebral primer (hipertensif!
uptur kantung aneurisma
uptur malformasi arteri dan vena
rauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma!
1elainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, +, gangguan fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan, hipofibrinogenemia, dan hemofilia.
+erdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.
Septik embolisme, myotik aneurisma
+enyakit inflamasi pada arteri dan vena
-miloidosis arteri
3bat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri vertebral, dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis.
3. Manifest Manifestasi asi Klinis Klinis
Manifestasi klinis yang muncul pada klien S seperti 4. +engar +engaruh uh terhad terhadap ap status status mental mental a. idak idak sada sadarr 506 506 7 806 806 b. 1onfuse 8/6 dari pasien biasanya sadar 2. aerah arteri serebri serebri media, arteri karotis karotis interna interna akan akan menimbu menimbulkan lkan a. emiplegia emiplegia kontralateral kontralateral yang disertai disertai hemianest hemianesthesia hesia (5067$06! (5067$06! b. -fasia bila mengenai hemisfer dominant (5/67/06! c. -praks -praksia ia bila menge mengenai nai hemisf hemisfer er non domin dominant ant(50 (506! 6! 5. aerah arteri serebri anterior anterior akan akan menimbu menimbulkan lkan ge#ala ge#ala a. hemiplegia hemiplegia dan dan hemianesth hemianesthesia esia kontrala kontralateral teral terutama terutama tungkai tungkai (5067$06 (5067$06!! b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena. 8. aerah aerah arteri arteri serebri serebri posteri posterior or a. 9yer 9yerii spo spont ntan an pada pada kepa kepala la b. -fasia bila mengenai hemisfer dominant (5/7/06! /. aerah aerah verteb vertebra ra basiler basiler akan akan meni menimbu mbulka lkan n a. Sering fatal karena mengenai mengenai pusat7p pusat7pusat usat vital di batang batang otak
b. emiplegia alternans atau tetraplegia c. 1elumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil! -pabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, ge#ala dapat berupa 4. Stroke hemisfer kanan a. emiparese sebelah kiri tubuh b. +enilaian buruk c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan ter#atuh ke sisi yang berla&anan 2. Stroke hemisfer kiri a. Mengalami hemiparese kanan b. +erilaku lambat dan sangat berhati7hati c. 1elainan bidang pandang sebelah kanan d. isfagia global e. -fasia f.
Mudah frustasi
. Ko!"li#asi
+eningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling ditakutkan
pada
perdarahan
intraserebral.
+erburukan
edema
serebri
sering
mengakibatkan deteoriasi pada 2878$ #am pertama. +erdarahan a&al #uga berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan perluasan dari hematoma tersebut adalah penyebab paling sering deteorisasi neurologis dalam 5 #am pertama. +ada pasien yang dalam keadaan &aspada, 2/6 akan mengalami penurunan kesadaran dalam 28 #am pertama. 1e#ang setelah stroke dapat muncul. Selain dari hal7hal yang telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas permanen (enise, 2040!. +rognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi serta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala 1oma :lasgo& yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. -pabila terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan dari volume hematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya #uga sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi. -danya darah dalam ventrikel bisa meningkatkan resiko kematian dua kali lipat. +asien yang menggunakan antikoagulasi oral yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral #uga memiliki outcome fungsional yang buruk dan tingkat mortilitas yang tinggi (enise, 2040!.
$. Patofisiologi
+enghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran dalam &aktu 4/720 detik dan kerusakan otak yang irreversibel ter#adi setelah tu#uh hingga sepuluh menit. +enyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas (stroke!. Mekanisme dasar kerusakan ini adalah selalu defisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia. +erdarahan #uga menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya (Silbernagl, 200;!. engan menambah 9a <"1 <7-+ase, defisiensi energi menyebabkan penimbunan 9a< dan %a2< di dalam sel, serta meningkatkan konsentrasi 1 < ekstrasel sehingga menimbulkan depolarisasi. epolarisasi menyebabkan penimbunan %l7 di dalam sel, pembengkakan sel, dan kematian sel. epolarisasi #uga meningkatkan pelepasan glutamat, yang mempercepat kematian sel melalui masuknya 9a < dan %a2< (Silbernagl, 200;!. +embengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor, dan penyumbatan lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang7kadang mencegah reperfusi, meskipun pada kenyataannya penyebab primernya telah dihilangkan. 1ematian sel menyebabkan inflamasi, yang #uga merusak sel di tepi area iskemik (penumbra!. :e#ala ditentukan oleh tempat perfusi yang terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut (Silbernagl, 200;!. +enyumbatan pada arteri serebri media yang sering ter#adi menyebabkan kelemahan otot dan spastisitas kontralateral, serta defisit sensorik (hemianestesia! akibat kerusakan girus lateral presentralis dan postsentralis. -kibat selan#utnya adalah deviasi okular, hemianopsia, gangguan bicara motorik dan sensorik, gangguan persepsi spasial, apraksia, dan hemineglect (Silbernagl, 200;!. +enyumbatan arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan defisit sensorik kontralateral, kesulitan berbicara serta apraksia pada lengan kiri #ika korpus kalosum anterior dan hubungan dari hemisfer dominan ke korteks motorik kanan terganggu. +enyumbatan bilateral pada arteri serebri anterior menyebabkan apatis karena kerusakan dari sistem limbic (Silbernagl, 200;!. +enyumbatan arteri serebri posterior menyebabkan hemianopsia kontralateral parsial dan kebutaan pada penyumbatan bilateral. Selain itu, akan ter#adi kehilangan memori (Silbernagl, 200;!. +enyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat menyebabkan defisit di daerah yang disuplai oleh arteri serebri media dan anterior. )ika arteri koroid anterior tersumbat,
ganglia basalis (hipokinesia!, kapsula interna (hemiparesis!, dan traktus optikus (hemianopsia! akan terkena. +enyumbatan pada cabang arteri komunikans posterior di talamus terutama akan menyebabkan defisit sensorik (Silbernagl, 200;!. +enyumbatan total arteri basilaris menyebabkan paralisis semua eksteremitas dan otot7otot mata serta koma. +enyumbatan pada cabang arteri basilaris dapat menyebabkan infark pada serebelum, mesensefalon, pons, dan medula oblongata. =fek yang ditimbulkan tergantung dari lokasi kerusakan (Silbernagl, 200;!
+using, nistagmus, hemiataksia (serebelum dan #aras aferennya, saraf vestibular!.
+enyakit +arkinson (substansia nigra!, hemiplegia kontralateral dan tetraplegia (traktus piramidal!.
ilangnya sensasi nyeri dan suhu (hipestesia atau anastesia! di bagian &a#ah ipsilateral
dan
ekstremitas
kontralateral
(saraf trigeminus >?@
dan
traktus
spinotalamikus!.
ipakusis (hipestesia auditorikA saraf koklearis!, ageusis (saraf traktus salivarus!, singultus (formasio retikularis!.
+tosis, miosis, dan anhidrosis fasial ipsilateral (sindrom orner, pada kehilangan persarafan simpatis!.
+aralisis palatum molle dan takikardia (saraf vagus >@!. +aralisis otot lidah (saraf hipoglosus >@!, mulut yang #atuh (saraf fasial >?@!, strabismus (saraf okulomotorik >@, saraf abdusens >?@!.
+aralisis pseudobulbar dengan paralisis otot secara menyeluruh (namun kesadaran tetap dipertahankan!.
%. Pat&'a( Hipertensi/ terjadi perdarahan
aneurisma Rupture arteri serebri
Ekstravasasi darah di otak
Vasospasme arteri
Menyebar ke hemisfer otak
Perdarahan serebri
TIK
Hipertensi/ terjadi perdarahan
Tekanan /perfusi serebra
Iskemia anoksia
#k$%tas eektroit terhen$
Metaboisme anaerob
Pompa Na! dan Ka! "a"a
Metaboit asam
Na! dan H&' masuk ke se
#(idosis oka
Edema intrase
Pompa Na! "a"a
Edema Ekstrase
Nekrosis jarin"an dan edema
Perfusi jarin"an serebra
Nyeri
Kema$an pro"resif se otak *de%sit fun"si otak+
-esi Korteks
-esi di Kapsu
-esi batan" otak
Kerusakan Nerves I0 )an""uan 1II bi(ara/pen"ihatan, Nekrosis jarin"an dan edema Kesuitan men"unyah 2 menean, re3eks batuk )an""uan persepsi sensori )an""uan komunikasi verba
Resiko "an""uan nutrisi Resiko ke$dakefek$fan jaan nafas
-esi di Med. pinais -esi upper 2 o4er motor neuron )an""uan eiminasi urin 5e%sit pera4atan diri )an""uan mobiisasi Tirah barin" ama
Resiko "an""uan inte"ritas kuit ). Penatala#sanaan Me*is
a. Secepatnya pada terapeutik &indo& (&aktu dari serangan hingga mendapatkan pengobatan maksimal!. herapeutik &indo& ini ada 5 konsensus a! 1onsensus amerika C #am b! 1onsensus eropa 4,/ #am c! 1onsensus asia 42 #am +rinsip pengobatan pada therapeutic &indo& a! )aringan penubra ada aliran lagi sehingga #aringan penubra tidak men#adi iskhemik. b! Meminimalisir #aringan iskhemik yang ter#adi. b. erapi umum Dntuk mera&at keadaan akut perlu diperhatikan faktor E faktor kritis sebagai berikut a! Menstabilkan tanda E tanda vital (4! Mempertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam , 32, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena!
(2! 1endalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing E masing individu A termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi. b! eteksi dan memperbaiki aritmia #antung c! Mera&at kandung kemih. Sedapat mungkin #angan memasang kateter tinggalA cara ini telah diganti dengan kateterisasi Fkeluar E masukG setiap 8 sampai C #am. d! Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin (4! penderita harus dibalik setiap #am dan latihangerakan pasif setiap 2 #am (2! dalam beberapa hari dian#urkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak /0 kali per hariA tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki! c. erapi khusus itu#ukan untuk stroke pada therapeutic &indo& dengan obat anti agregasi dan neuroprotektan. 3bat anti agregasi golongan pentoHifilin, tielopidin, lo& heparin, t+-. a! +entoHifilin Mempunyai 5 cara ker#a Sebagai anti agregasi I menghancurkan thrombus Meningkatkan deformalitas eritrosit Memperbaiki sirkulasi intraselebral b! 9europrotektan (4! +iracetam menstabilkan membrane sel neuron, eH notropil %ara ker#a dengan menaikkan c-M+ -+ dan meningkatkan sintesis glikogen (2! 9imodipin gol. %a blocker yang merintangi masuknya %a2< ke dalam sel, eH.nimotup %ara ker#a dengan merintangi masuknya %a2< ke dalam sel dan memperbaiki perfusi #aringan otak (5! %iticholin mencegah kerusakan sel otak, eH. 9icholin %ara ker#a dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal bebas dan biosintesa lesitin =kstraH gingkobiloba, eH ginkan d. +engobatan konservatif +ada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (-3!, tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia. ilator yang efektif untuk pembuluh di
tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat, tolazolin, papaverin dan sebagainya!, berdasarkan u#i klinis ternyata pengobatan berikut ini masih berguna histamin, aminofilin, asetazolamid, papaverin intraarteri. e. +embedahan =ndarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak. +enderita yang men#alani tindakan ini seringkali #uga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. indakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan. +. Pe!e,i#saan Diagnosti#
+emeriksaan penun#ang disgnostik yang dapat dilakukan adalah 4. laboratorium mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb. 2. % scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark 5. M untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak 8. -ngiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang #elas mengenai pembuluh darah yang terganggu. /. Jungsi Kumbal Menun#ukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serabral dan -, sedangkan tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menu#ukan adanya hemoragi suaraknoid intrakranial. 1adar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses imflamasi. C. Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin adanya daerah lesi yang spesifik. ;. Menggambarkan perubahan kelen#ar lempeng pineal daerah yang berla&anan dari masa yang meluasA klasifikasi karptis interna terdapat pada trombosis serebral. $. Dltrasonografi oppler Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis!, aliran darah " muncul plak (arteriosklerotik!.
-. As&an Ke"e,a'atan a. Peng#a/ian
a! dentitas 1lien
Mengcakup nama, umur, #enis kelamin, peker#aan, agama, 9o Mr, pendidikan, status peka&inan, diangnosa medis dll. b! i&ayat 1esehatan (4! i&ayat 1esehatan ahulu Biasanya pada klien ini mempunyai ri&ayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit #antung, anemi, ri&ayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, pengunaan obat7obat antikoagulan, aspirin dan kegemukan"obesitas. (2! i&ayat 1esehatan Sekarang Biasanya klien sakit kepala, mual muntah bahkan ke#ang sampai tak sadarkan diri, kelumpuhan sebagian badan dan gangguan fungsi otak. (5! i&ayat 1esehatan 1eluarga Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit seperti hipertensi, iabetes Melitus, penyakit #antung. (8! i&ayat +sikososial Biasanya masalah pera&atan dan biaya pengobatan dapat membuat emosi dan pikiran klein dan #uga keluarga sehingga baik klien maupun keluarga sering merasakan sterss dan cemas. c! +emeriksaan Jisik (4! ambut dan hygiene kepala (2! Matabuta,kehilangan daya lihat (5! idung,simetris ki7ka adanya gangguan (8! Keher, (/! ada simetris ki7ka + premitus + sonor - ronchi (C! -bdomen perut acites + hepart dan lien tidak teraba + hympani - Bising usus (
d! +emeriksaan Jisik Sistem 9eurologis (4! ingkat 1esadaran i.
1ualitatif -dalah fungsi mental keseluruhan dan dera#at ke&asapadaan.
%M% I dasar akan diri dan punya orientasi penuh
-+-S I tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
K--:= I tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
=KDM I penurunan kesadaran disertai pe L abnormal aktifitas psikomotor I gaduh gelisah S3M93K=9 I keadaan pasien yang selalu m& tidur I diransang
bangun lalu tidur kembali 13M- I kesadaran yang hilang sama sekali
ii.
1uantitatif engan Menggunakan :lasgo& %oma Scale (:%S!
espon membuka mata ( = =ye ! o
Spontan (8!
o
engan perintah (5!
o
engan nyeri (2!
o
idak berespon (4!
espon ?erbal ( ? ?erbal ! o
Berorientasi (/!
o
Bicara membingungkan (8!
o
1ata7kata tidak tepat (5!
o
Suara tidak dapat dimengerti (2!
o
idak ada respons (4!
espon Motorik (M Motorik ! o
engan perintah (C!
o
Melokalisasi nyeri (/!
o
Menarik area yang nyeri (8!
o
Jleksi abnormal"postur dekortikasi (5!
o
=kstensi abnormal"postur deserebrasi (2!
o
idak berespon (4!
(2! +emeriksaaan 9ervus %ranialis i.
est nervus (3lfactory! Jungsi penciuman est pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.
ii.
est nervus ( 3ptikus! Jungsi aktifitas visual dan lapang pandang est aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk satunya. est lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena &arna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut.
iii.
est nervus , ?, ? (3culomotorius, rochlear dan -bducens! Jungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (9 !.
est 9 3culomotorius (respon pupil terhadap cahaya!, menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (#angan keduanya!, perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
est 9 ? rochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih C0 cm se#a#ar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. 3bservasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.
est 9 ? -bducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.
iv.
est nervus ? (rigeminus! Jungsi sensasi, caranya dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan ba&ah.
efleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.
efleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral. Dsap pula dengan pilihan kapas pada maHilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. +erhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan
Jungsi motorik, caranya klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.
v.
est nervus ? (Jacialis!
Jungsi sensasi, ka#i sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit. 1lien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas"teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
3tonom, lakrimasi dan salvias
Jungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya.
vi.
est nervus ? (-custikus! Jungsi sensoris
%ochlear (mengka#i pendengaran!, tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan #ari bergantian kanan7kiri.
?estibulator (mengka#i keseimbangan!, klien diminta ber#alan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak.
vii.
est nervus (:lossopharingeal! dan nervus (?agus! 9 , mempersarafi perasaan mengecap pada 4"5 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik 9 mempersarafi M. Salivarius inferior. 9 , mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynH, tonsil dan palatum lunak.
viii.
est nervus (-ccessorius! 1lien
disuruh
menoleh
kesamping
mela&an
tahanan. -pakah
Sternocledomastodeus dapat terlihat N apakah atropi N kemudian palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan test otot trapezius. iH.
9ervus (ypoglosus!
Mengka#i gerakan lidah saat bicara dan menelan
nspeksi posisi lidah (mormal, asimetris " deviasi! 1eluarkan lidah klien (oleh sendiri! dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.
(5! Menilai 1ekuatan 3tot
1a#i cara ber#alan dan keseimbangan 3bservasi cara ber#alan, kemudahan ber#alan dan koordinasi gerakan tangan, tubuh E kaki i.
+eriksa tonus otot dan kekuatan 1ekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 07/ 0 tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot A umpuh total 4 terlihat kontraksi tetap A tidak ada gerakan pada sendi. 2 ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat mela&an gravitasi 5 bisa mela&an gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa 8 bisa bergerak mela&an tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang / dapat mela&an tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
(8! +emeriksaan reflek +emeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. 1lien biasanya dalam posisi duduk atau tidur #ika kondisi klien tidak memungkinkan. =valuasi respon klien dengan menggunakan skala 0 E 8 0 tidak ada respon 4 Berkurang (
eflek Jisiologis
eflek endon o
eflek patella +asien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih dari 500. tendon patella (ditengah7tengah patela dan uberositas tibiae! dipukul dengan reflek hamer. respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut.
o
eflek Bisep Kengan difleksikan terhadap siku dengan sudut '0 0 supinasi dan lengan ba&ah ditopang ada atas (me#a periksa! #ari periksa ditempat kan pada tendon m.bisep (diatas lipatan siku! kemudian
dipukul dengan reflek hamer.normal #ika ada kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi, hiperaktif maka akan te#adi penyebaran gerakan7gerakan pada #ari atau sendi. o
eflek trisep Kengan ba&ah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada #arak 472 cm diatas olekronon! respon yang normal adalah kontraksi otot trisep, sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot E otot bahu.
o
eflek -chiles +osisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan reflek ini kaki yang di>eriksa diletakan"disilangkan diatas tungkai ba&ah kontral lateral.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
o
eflek Superfisial eflek kulit perut eflek kremeaster eflek kornea eflek bulbokavernosus eflek plantar
eflek +atologis o
Babinski Merupakan reflek yang paling penting ia hanya di#umpai pada penyakit traktus kortikospital.untuk melakukan tes ini, goreslah kuat7kuat bagian lateral telapak kaki bagian lateraltelapak kaki dari tumit ke arah #ari kelingking dan kemudian melintasi bagian #antung kaki. espon babinski timbul #ika ibu #ari kaki melakukan dorsofleksi dan #ari7#ari lain menyebar,klau normalnya adalah fleksi plantar pada semua #ari kaki. %ara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski %ara chaddock
angsang diberikan dengan #alan menggores bagian lateral maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu #ari dan gerakan abduksi dari #ari#ari lainnya. %ara :ordon
Memencet ( mencubit! otot betis %ara 3ppenheim
Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah mengurut keba&ah (distal! %ara :onda
Memencet
(menekan!
satu
#ari
kaki
dan
kemudian
melepaskannya sekonyong koyong. e! angsangan Meningeal Dntuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis! dilakukan pemeriksaan (4! 1aku kuduk Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada 777 1aku kuduk positif (
ematologi 1imia klinik
(2! adiologi % Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya
infark M Menun#ukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. Sinar engkorak Menggambarkan perubahan kelen#ar lempeng pineal
0. Diagnosa #e"e,a'atan
4. 1erusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol 2. perfusi #aringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. 3edem otak 5. 1urang pera&atan diri b.d kelemahan fisik 8. 1erusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak /. esiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik C. esiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer . Renana #e"e,a'atan
9o 4.
iagnosa u#uan"1 ntervensi 1erusakan 93% 9% mobilitas -mbulasi"3M 4.erapi latihan fisik b.d normal Mobilitas sendi penurunan dipertahankan. )elaskan pada o klienOkelg tu#uan kekuatan Setelah dilakukan latihan pergerakan otot tindakan sendi. kepera&atan /H28 Monitor lokasi dan o #am ketidaknyamanan 1 selama latihan Sendi tidak o o :unakan pakaian kaku yang longgar o idak ter#adi o 1a#i kemampuan atropi otot klien terhadap pergerakan o =ncourage 3M aktif o -#arkan 3M aktif"pasif pada klien"keluarga. o Dbah posisi klien tiap 2 #am. o 1a#i perkembangan"kema
asional +ergerakan aktif"pasif bertu#uan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi
1etidakmampuan fisik dan psikologis klien
#uan latihan 2. Self care -ssistance o Monitor kemandirian klien o bantu pera&atan diri klien dalam hal makan,mandi, toileting. o -#arkan keluarga dalam pemenuhan pera&atan diri klien. 2.
+erfusi #aringan cerebral tidak efektif b.d perdarahan otak, oedem
5.
esiko infeksi b.d penurunan pertahan primer
93% perfusi #aringan cerebral. Setelah dilakukan tindakan kepera&atan selama / H 28 #am perfusi #aringan adekuat dengan indikator o +erfusi #aringan yang adekuat didasarkan pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi o
dapat menurunkan pera&atan diri sehari7 hari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat ter#aga
9% +era&atan sirkulasi +eningkatan perfusi #aringan otak
4.mengetahui kecenderungan tk kesadaran dan potensial peningkatan 1 dan mengetahui -ktifitas lokasi. Kuas dan 4. Monitor status kema#uan kerusakan neurologik SS+ 2. monitor status 2.1etidakteraturan respitasi pernapasan dapat 5. monitor bunyi #antung memberikan 8. letakkan kepala gambaran lokasi dengan posisi agak kerusakan"peningkata ditinggikan dan dalam n 1 posisi netral 5.Bradikardi dapat /. kelola obat sesuai ter#adi sebagai akibat order adanya kerusakan C. berikan 3ksigen otak. sesuai indikasi 8.Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase O meningkatkan sirkulasi /.+encegahan"pengobat an penurunan 1 C.Menurunkan hipoksia
93% isk 9% %egah infeksi %ontrol Setelah 4. Mengobservasi O melaporkan tanda O dilakukan ge#ala infeksi, seperti tindakan kemerahan, hangat, kepera&atan rabas dan peningkatan selama 5 H 28 #am suhu badan klien tidak 2. mengka#i suhu klien mengalami netropeni setiap 8 #am, melaporkan #ika infeksi
4. 3 nset infeksi dengan system imun diaktivasi O tanda infeksi muncul 2. 1 lien dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon
1 bebas o 1lien dari tanda7 tanda infeksi o 1lien mampu men#elaskan tandaOge#ala infeksi
8.
efisit 93% Self %are pera&atan -ssistance( mand diri b.d i, berpakaian, kelemahan makan, toileting. fisik Setelah dilakukan tindakan kepera&atan selama / H 28 #am 1lien dapat memenuhi kebutuhan pera&atan diri 1 71lien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri
/.
esiko
93%
temperature lebih dari inflamasi karena itu 0 5$ % panas biasanya tanda 5. Menggunakan O sering merupakan thermometer satu7satunya tanda elektronik atau merkuri 5. 9 untuk mengka#i suhu ilai suhu memiliki 8. %atat dan laporkan konsekuensi yang nilai laboratorium penting terhadap /. 1a#i &arna kulit, pengobatan yang kelembaban kulit, tepat tekstur dan turgor 8. 9 lakukan dokumentasi ilai lab berkorelasi yang tepat pada setiap dgn ri&ayat klien O perubahan pemeriksaan fisik utk C. ukung untuk memberikan konsumsi diet pandangan seimbang, penekanan menyeluruh pada protein untuk /. pembentukan system apat mencegah imun kerusakan kulit, kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap mikroorganisme C. J ungsi imun dipengaruhi oleh intake protein 9% Self %are 4. 3bservasi kemampuan 4. engan klien untuk mandi, menggunakan berpakaian dan makan. intervensi langsung 2. Bantu klien dalam dapat menentukan posisi duduk, yakinkan intervensi yang kepala dan bahu tegak tepat untuk klien selama makan dan 4 2. +osisi duduk #am setelah makan membantu proses 5. indari kelelahan menelan dan sebelum makan, mandi mencegah aspirasi dan berpakaian 8. orong klien untuk 5. 1onservasi energi tetap makan sedikit meningkatkan tapi sering toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan pera&atan diri 8. Dntuk meningkatkan nafsu makan 9% Berikan mana#emen
C
kerusakan mempertahankan tekanan 4. Meningkatkan kenyamanan dan intagritas integritas kulit 4. Kakukan penggantian mengurangi resiko alat tenun setiap hari kulit b.d Setelah dilakukan gatal7gatal dan tempatkan kasur faktor pera&atan / H 28 2. Menandakan ge#ala yang sesuai mekanik #am integritas a&al la#utan 2. Monitor kulit adanya kulit tetap kerusakan integritas area adekuat dengan kulit kemerahan"pecah2 indikator 5. monitor area yang 5. -rea yang tertekan biasanya tertekan idak ter#adi sirkulasinya kurang kerusakan kulit 8. berikan masage pada optimal shg men#adi punggung"daerah yang ditandai dengan pencetus lecet tertekan serta berikan tidak adanya pelembab pad area 8. Memperlancar kemerahan, luka sirkulasi yang pecah2 dekubitus /. Status nutrisi baik /. monitor status nutrisi dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit. 1urang 93% 9% +endidikan pengetahua +engetahuan kesehatan +roses bela#ar n b.d klien meningkat 4. Mengka#i kesiapan tergantung pada situasi dan kemampuan klien tertentu, interaksi social, kurang 1 untuk bela#ar mengakses 71lien dan nilai budaya dan 2. Mengka#i pengetahuan informasi keluarga lingkungan dan ketrampilan klien kesehatan memahami nformasi baru diserap sebelumnya tentang tentang penyakit penyakit dan meallui asumsi dan Stroke, pera&atan pengaruhnya terhadap fakta sebelumnya dan keinginan bela#ar dan pengobatan bias mempengaruhi 5. Berikan materi yang proses transformasi paling penting pada nformasi akan lebih klien mengena apabila 8. Mengidentifikasi sumber dukungan di#elaskan dari konsep utama dan perhatikan yang sederhana ke yang kemampuan klien komplek untuk bela#ar dan ukungan keluarga mendukung perubahan diperlukan untuk perilaku yang mendukung perubahan diperlukan perilaku /. Mengka#i keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien C. =valuasi hasi pembela#arn klie le&at demonstrasi dan menyebutkan kembali materi yang dia#arkan
DATAR PUSTAKA
Batticaca, Jransisca B. (200$!. -suhan 1epera&atan +ada 1lien dengan :angguan Sistem +ersyarafan. )akarta Salemba Medika. %arpenito, Kynda )uall. 200;. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. )akarta =:%. %or&in, =lizabeth ). (200'!.Buku Saku +atofisiologi. )akarta =:% e&anto, et al. (200'!. +anduan +raktis iagnosis O ata Kaksana +enyakit Saraf. )akarta=:% oenges, Marilynn =. dkk. (2000!. +enerapan +roses 1epera&atan dan iagnosa 1epera&atan, =:%A )akarta Mutta*in, -rif. (200$!. Buku-#ar -suhan 1epera&atan 1lien dengan :angguan Sistem +ersarafan. )akarta +enerbit Salemba Medika. 9asissi, enise. 2040. emorrhagic Stroke =medicine. Medscape,. >diunduh dari http""emedicine.medscape.com"article";'5$247overvie&@ Silbernagl, S., Jlorian Kang. eks O -tlas Ber&arna +atofisiologi. =:% )akarta, 200;. Smeltzer and Bare. (2002!. Buku Ajar Keperawatan edikal Bedah !olume ". )akarta +enerbit Buku 1edokteran =:%. Sotirios -,. 2000. ifferential iagnosis in 9eurology and 9eurosurgery. 9e& Pork. hieme Stuttgart. Qlkinson, )udith M .2002. iagnosa 1epera&atan dengan 9% dan 93%. -lih bahasa Qidya&ati dkk. )akarta=:%
