LAPORAN PENDAHULUAN STEMI ANTEROSEPTAL DI RUANG CARDIOVASKULER CARE UNIT (CVCU) RSUP. WAHIDIN SUDIROHUSODO
OLEH KARTIA, S.Kep 17.04.069
CI LAHAN
CI INSTITUSI
LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULUAN CARDIOVASKULER CARDIOVASKULER CARE UNIT 1. DEFINIISI
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan e nz im ja nt u n g d an S T e le v as i p a da p em er i k sa a n EK G. In fa rk mi o ka rd iu m menunjukan suatu daerah nekrosis miokardium akibat
iskemia
total.
MI
akut
yang
terkenal
sebagai
“Serangan
ja n tu n g ” , m er u p ak a n p e n ye ba b t u n gg al t er se ri n g k em at i an di in d st ri dan merupakan salah satu diagnosis rawat inap tersering di Negara maju (Kumar, 2007) Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada oto jantung yang diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner (Doengos, 2003). 2. ANATOMI FISIOLOGI JANTUNG
Secara fisiologi, jantung adalah salah satu organ tubuh yang paling vital fungsinya dibandingkan dengan organ tubuh vital lainnya. Dengan kata lain, apabila fungsi jantung mengalami gangguan maka besar pengaruhnya terhadap
terletak dibagian bawah sternal notch, 1/3 dari jantung berada disebelah kanan dari midline sternum , 2/3 nya disebelah kiri dari midline sternum. Sedangkan bagian apek jantung di interkostal ke-5 atau tepatnya di bawah puting susu sebelah kiri.(lihatgb:1 & 2)
dinding dalam sternum rongga thorax, disamping itu lapisan fibrosa ini termasuk penghubung antara jaringan, khususnya pembuluh darah besar yang menghubungkan dengan lapisan ini (exp: vena cava, aorta, pulmonal arteri dan vena pulmonal). 2. Lapisan parietal, yaitu bagian dalam dari dindin g lapisan fibrosa 3. Lapisan Visceral, lapisan perikardium yang bersentuhan dengan lapisan luar dari otot jantung atau epikardium.
sangat licin untuk aliran darah, seperti halnya pada sel-sel endotel pada pembuluh darah lainnya
d. Katup Jantung
Katup jatung terbagi menjadi 2 bagian, yaitu katup yang menghubungkan antara atrium dengan ventrikel dinamakan katup atrioventrikuler, sedangkan katup yang menghubungkan sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal dinamakan katup semilunar. Katup atrioventrikuler terdiri dari katup trikuspid yaitu katup yang menghubungkan antara atrium kanan dengan ventrikel kanan, katup
saat kontraksi daun katup tidak terdorong masuk keruang sebelumnya yang bertekanan rendah. Chordae tendinea sendiri berikatan dengan otot yang disebut muskulus papilaris.
Seperti yang terlihat pada diatas, katup trikuspid 3 daun katup (tri =3), katup aortadan katup pulmonal juga mempunya 3 daun katup. Sedangkan katup mitral atau biskupid hanya mempunyai 2 daun katup. e. Ruang,Dinding & Pembuluh Darah Besar Jantung
bagian yaitu jantung bagian kanan (atrium kanan & ventrikel kanan) dan jantung bagian kiri (atrium kiri & ventrikel kiri). Kedua atrium memiliki bagian luar organ masing-masing yaitu auricle. Dimana kedua atrium dihubungkan dengan satu auricle yang berfungsi menampung darah apabila kedua atrium memiliki kelebihan volume. Kedua atrium bagian dalam dibatasi oleh septal atrium. Ada bagian septal atrium yang mengalami depresi atau yang dinamakan fossa ovalis, yaitu bagian septal atrium yang mengalami depresi disebabkan karena penutupan foramen ovale saat kita lahir. Ada beberapa ostium atau muara pembuluh darah besar yang perlu anda ketahui yang terdapat di kedua atrium, yaitu :
Ostium Superior vena cava, yaitu muara atau lubang yang terdapat diruang atrium kanan yang menghubungkan vena cava superior dengan atrium kanan.
Ostium Inferior vena cava, yaitu muara atau luban g yang terdapat di atrium kanan yang menghubungkan vena cava inferior dengan atrium kanan.
2. Vena cava inferior, yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari
bagian bawah diafragma ke atrium kanan. 3. Sinus Coronary, yaitu vena besar di jantung yang membawa darah kotor
dari jantung sendiri. 4. Pulmonary Trunk,yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah kotor
dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis 5. Arteri Pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa
darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru-paru. 6. Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa
darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri. 7. Assending Aorta, yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah
bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta ke cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas. 8. Desending Aorta,yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan
bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah. (lihat Gb:7) 3. KLASIFIKASI
Menurut Morton (2012) di dalam buku keperawatan kardiovaskular, yang
a. Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST (STEMI) Umunya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak atero sklerotik yang sudah ada sebelumnya. Ini disebabkan karena injuri yang disebabkan oleh faktorfaktor seperti merokok, hipertensi dan akumulasi lipid b. Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi ST (NSTEMI) Disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang di perberat oleh obstruksi koroner. 3. Angina Pektoris Istilah
yang
digunakan
untuk
menggambarkan
nyeri
dada
atau
ketidaknyamanan yang disebabkan oleh penyakit arteri koroner, klien dapat menggambarkan sensasi seperti tekanan, rasa penuh, diremes, berat atau nyeri. Yang lain dari bahasa latin angina berarti mencekik. Angina pektoris disebabkan oleh iskemia miokardium reversibel dan sementara yang dicetuskan oleh ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen miokardium dan suplai oksigen miokardium yang berasal dari penyempitan arterosklerosis arteri koroner.
Insufisiensi
Faktor darah :
Anemia
Hipoksemia
Polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat :
c.
2.
Aktifitas berlebihan
Emosi
Makan terlalu banyak
Hypertiroidism
Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
Kerusakan miocard
Hypertropimiocard
Hypertensi diastolic
Faktor predisposisi a.
faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
usia lebih dari 40 tahun jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita
Diet tinggi lemak jenuh, kalori
Minor:
Inaktifitas fisik
Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).
Stress psikologis berlebihan. (Kasuari, 2002)
4. PATOFISIOLOGI
STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak arterosklerosik yang sudah ada sebelumnya. Stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara lambat biasanya tidak memicu STEMI karena berkembangnya banyak kolateral sepanjang waktu. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injury vaskular, dimana injury ini di cetuskan oleh faktor-faktor seperti merokok,hipertensi dan akumulasi lipid. Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak arterosklerosis mengalami fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu trombogenesis, sehingga terjadi trombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkan oklusi arteri koroner. Penelitian histologis menunjukkan plak koroner cenderung mengalami ruptur jika mempunyai fibrous cap yang tipis dan
5. TANDA DAN GEJALA
Nurarif dan Kusuma (2013) mengatakan manifestasi klinis ST Elevasi Infark Miokard Akut 1. Lokasi substernal, rerosternal, dan prekordial 2. Sifat nyeri : rasa sakit, seperti di tekan, rasa terbakar, rasa tertindih benda
berat, seperti di tusuk, rasa diperas, dan di pelintir. 3. Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan atas
kiri 4. Nyeri membaik dengan istirahat atau dengan obat nitrat. 5. Faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin, dan sesudah makan 6. Gejala sulit bernafas, cemas dan lemas. 7. Dispnea 8. Pada pemeriksaan EKG
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung :
CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal
jantung, dan kondisi otot jantung, kondisi otot jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan PJK. c. Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan bebean)
Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita penyakit jantung dan juga untuk menstratifikasi berat ringannya penyakit
jantung. Selain itu tes
treadmill juga dapat dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-lain. d. Echocardiography (Ekokardiografi)
Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi jantung. e. Angiografi korener
Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya penyempitan diarteri koroner. f.
Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT) CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang
Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien, kemudian dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera
positron,
sehingga pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ yang memancarkan sinar gamma. (Kabo, 2008).
7. PENATALAKSANAAN a. Medis
Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil kerusakan komplikasi.
jantuang
sehingga mengurangi
Kerusakan
jantung
diperkecil
kemungkinan terjadinya dengan
cara
segera
mengembalikan keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung. Terapi obat-obatan ,pemberian O2, tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2 digunakan untuk meningkatkan suplay O2, sementara tirah baring digunakan untuk mengurangi kebutuhan O2. Hilangnya nyeri merupakan indicator utama bahwa kebutuhan dan suplai O2 telah mencapai keseimbangan. Dan dengan penghentian aktifitas fisik untuk mengurangi beben kerja jantung membatasi luas kerusakan.
8. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan ST elevasi Miokard Infark Muttaqin, A (2012) mengemukakan bahwa pengkajian pada klien dengan infark miokardium akut merupakan salah satu aspek penting dalam proses keperawatan. Hal ini penting untuk merencanakan tindakan selanjutnya. Perawat mengumpulkan data dasar tentang informasi status terkini dari klien
melalui
pengkajian
sistem
kardiovaskular
sebagai
prioritas
pengkajian. Pengkajian harus dilakukan dengan sistematis, mencakup riwayat sebelumnya dan saat ini khususnya yang berhubungan dengan gambaran gejala seperti nyeri dada, sulit bernafas (dispnea, palpitasi, pingsan/sinkop), atau keringat dingin (diaforesis). a. Keluhan utama
Keluhan utama biasanya nyeri dada, perasaan sulit bernafas, dan pingsan. b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai nyeri dada pada klien secara PQRST yang meliputi: 1) Provoking incident : nyeri setelah beraktivitas dan tidak berkurang
seberapa berat nyeri yang dirasakan. Biasanya pada saat angina terjadi, skala nyeri berkisar antara 3-4 (skala 0-4) atau 7-9 (skala 0-10). 5) Time : sifat mula timbunya (onset). Biasanya gejala nyeri timbul mendadak. Lama timbulnya (durasi) nyeri dada umumnya dikeluhkan lebih dari 15 menit. Nyeri oleh Infark Miokardium dapat timbul pada waktu istirahat, nyeri biasanya dirasakan lebih berat dan berlangsung lebih lama. Gejala-gejala yang menyertai infark miokardium meliputi dispnea, berkeringat, ansietas, dan pingsan. c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian
riwayat penyakit
dahulu
akan
sangat mendukung
kelengkapan data kondisi daaat ini. Data ini ddiperoleh dengan mengkaji apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, hipertensi, DM, hiperlipidemia. Cara mengkaji sebaiknya sekuens dan terinci. Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa yang lalu yang masih relevan dengan obat-obatan antiangina seperti nitrat dan penghambat beta serta obat-obatan antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu, alergi obat, dan reaksi alergi yang timbul. Seringkali klien menafsirkan suatu alergi
tekanan akhir diastolik ventrikal kiri yang meningkatkan tekanan vena pulmonalis. Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan peningkatan curah darah ventrikal kiri pada saat melakukan kegiatan fisik. Dispnea kardiak pada infark miokardium yang kronis dapat timbul pada saat istirahat. 3) B2 (blood
Inspeksi Inspeksi adanya jaringan parut pada dada klien. Keluhan lokasi nyeri biasanya di daerah substernal atau nyeri diatas perikardium. Penyebaran nyeri dapat meluas di dada. Dapat terjadi nyeri dan ketidakmampuan menggerakkan bahu dan tangan.
Palpasi Denyut nadi perifer melemah. Thrill pada Iinfark Miokard Akut tanpa komplikasi biasanya tidak ditemukan
Auskultasi Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan volume sekuncup yang disebabkan Infark Miokard Akut. Bunyi jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya ditemukan pada Infark
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan klien. Oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria pada klien dengan Infark Miokard Akut karena merupakan tanda awal syok kardiogenik. 6) B5 (bowel) Klien biasanya mengalami mual muntah. Pada palpasi abdomen ditemukan nyeri tekan pada keempat kuadran, penurunan peristaltik usus yang merupakan tanda utama Infark Miokard Akut 7) B6 (Bone) Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan. Klien sering merasa kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, dan jadwal olahraga teratur. Tanda klinis yang lain ditemukan adalah takikardia, dispnea pada saat istirahat maupun be raktivitas. Kaji hygienis personal klien dengan menanyakan apakah klien mengalami kesulitan melakukan tugas perawatan diri.
9. DIAGNOSA KEPERAWATA
1. Nyeri berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard
10. RENCANA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut Diagnosa Keperawatan/
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Nyeri akut berhubungan
NOC :
dengan: Agen injuri
Level,
(biologi, kimia, fisik,
control,
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
fort level
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
psikologis),kerusakn jaringan miokard DS:
Laporan secara verbal DO:
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhatihati
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
NIC :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
kacau, menyeringai)
berkurang dengan
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
sendiri
menggunakan manajemen nyeri
dingi
Fokus menyempit
3. Mampu mengenali nyeri (skala,
(penurunan persepsi
intensitas, frekuensi dan tanda
waktu, kerusakan
nyeri)
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
Terfokus pada diri
proses berpikir,
2. Melaporkan bahwa nyeri
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal 6. Tidak mengalami gangguan tidur
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... 9. Tingkatkan istirahat 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
2. Penurunan curah jantung Diagnosa Keperawatan/
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Penurunan curah jantung b/d
NOC :
gangguan irama jantung, stroke
Cardiac Pump effectiveness
1. Evaluasi adanya nyeri dada
volume, pre load dan afterload,
Circulation Status
2. Catat adanya disritmia jantung
kontraktilitas jantung.
Vital Sign Status
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
Tissue perfusion: perifer
DO/DS:
Aritmia, takikardia, bradikardia
Palpitasi, oedem
Kelelahan
Peningkatan/penurunan
selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil: 1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah,
Distensi vena jugulari
Nadi, respirasi)
Penurunan denyut nadi perifer
cardiac putput 4. Monitor status pernafasan yang menandakan
Setelah dilakukan asuhan
JVP
Kulit dingin dan lembab
NIC :
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan 3. Tidak ada edema paru,
gagal jantung 5. Monitor balance cairan 6. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia 7. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 8. Monitor toleransi aktivitas pasien 9. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu 10. Anjurkan untuk menurunkan stress
Oliguria, kaplari refill lambat
Nafas pendek/ sesak nafa Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung S3/S4
Kecemasan
perifer, dan tidak ada asites 4. Tidak ada penurunan kesadaran 5. AGD dalam batas normal 6. Tidak ada distensi vena leher 7. Warna kulit normal
11. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 12. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 13. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 14. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 15. Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung 16. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 17. Monitor pola pernapasan abnormal 18. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 19. Monitor sianosis perifer 20. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 21. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 22. Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen 23. Sediakan informasi untuk mengurangi stress
24. Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung 25. Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer 26. Minimalkan stress lingkungan
3. Intoleransi aktifitas Diagnosa Keperawatan/
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intoleransi aktivitas
NOC :
Berhubungan dengan :
Self Care : ADLs
ketidakseimbangan antara
Toleransi aktivitas
suplai dan kebutuhan
Konservasi eneergi
oksigen. DS:
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara
Intervensi NIC :
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelaha 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasie 7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
mandiri 3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial 10. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 11. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 13. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 14. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 16. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
4. Gangguan pertukaran Gas Diagnosa Keperawatan/
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan
sakit kepala ketika bangun
:
Keseimbangan
asam
Respiratory
Hiperkapnia
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
:
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
ventilation
6. Berikan bronkodilator ;
Vital Sign Status
7.
Barikan pelembab udara
8. Atur Setelah dilakukan tindakan
Gangguan pertukaran pasien
Takikardi
Basa,
Status
Gangguan penglihatan
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
keperawatan selama ….
Penurunan CO2
Gas
2. Pasang mayo bila perl
Dyspnoe
DO:
Status
Elektrolit
DS:
Respiratory
NIC :
exchange
perubahan membran kapiler-alveolar
Intervensi
NOC:
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
teratasi dengan kriteria hasi: 1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan. 9. Monitor respirasi dan status O2 10. Catat
pergerakan
penggunaan
otot
dada,amati tambahan,
kesimetrisan, retraksi
otot
supraclavicular dan intercostals 11. Monitor suara nafas, seperti dengkur 12. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
Keletihan
2. Memelihara kebersihan paru
Iritabilitas
paru dan bebas dari tanda
Hypoxia
tanda distress pernafasan
kebingunga
sianosis
efektif dan suara nafas yang
15. Observasi sianosis khususnya membran mukosa
warna kulit abnormal
bersih, tidak ada sianosis dan
16. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
(pucat, kehitaman
dyspneu (mampu
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
mengeluarkan sputum, mampu
Suction, Inhalasi)
Hipoksemi
hiperkarbia
AGD abnorma
pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
3. Mendemonstrasikan batuk
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 4. Tanda tanda vital dalam rentang normal 5. AGD dalam batas normal 6. Status neurologis dalam batas normal
hiperventilasi, cheyne stokes, biot 13. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 14. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
17. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
