LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF
A. Definisi Perawatan Paliatif adalah pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga dalam menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang mengancam jiwa, melalui pencegahan dan penderitaan melalui identifikasi awal, pengkajian secara sec ara menyeluruh dan pengobatan nyeri serta masalah fisik, psikososial, dan spiritual (WHO, 2002). Menurut Kemenkes (2007) yang merupakan penyakit terminal adalah penyakit kanker, penyakit degeneratif, penyakit paru obstruktif kronis, c ystic c ystic fibrosis, fibrosis, stroke, parkinson, gagal jantung, penyakit genetika dan penyakit infeksi seperti HIV/AIDS. Setiap tahunnya dilaporkan adanya peningkatan mengenai penyakit tersebut yang diderita oleh usia dewasa dan anak-anak.
B. Macam-macam penyakit paliatif Menurut World Health Organization (WHO, 2007) bahwa penyakit yang membutuhkan perawatan paliatif pada orang dewasa adalah Alzheimer, demensia, kanker, penyakit kardiovaskular, sirosis hati, penyakit paru obstruktif kronik, diabetes, HIV/AIDS, gagal ginjal, multiple sclerosis, sclerosis, penyakit parkinson, rheumatoid arthritis dan tuberkulosis (TB) yang resisten terhadap te rhadap obat. Adapun jenis penyakit pada anak-anak adalah kanker, kardiovaskular, sirosis hati, kelainan bawaan, kelainan darah dan kekebalan tubuh, HIV/AIDS, meningitis, penyakit ginjal, gangguan saraf dan kondisi kondisi neonatal (WHO, 2014).
C. PRINSIP-PRINSIP PERAWATAN PALIATIF 1. Menghilangkan nyeri dan gejala fisik lain Tujuan perawatan paliatif yang terutama adalah mengurangi penderitaan pasien. Nyeri dan gejala fisik lain yang tidak tertangani dengan baik adalah sumber penderitaan pasien dan keluarga. Di dalam perawatan paliatif, nyeri dikategorikan dalam kondisi darurat yang harus segera mendapatkan tatalaksana. Bila tidak, nyeri akan menimbulkan atau memperberat gejala fisik lain seperti
mual/muntah, gangguan tidur, kehilangan nafsu makan, gangguan mobilisasi dan dalam melakukan aktifitas yang pada akhirnya mengurangi kualitas hidup pasien dan meningkatkan beban keluarga. Sebaliknya, nyeri akan meningkat bila gejala lain tidak tertata laksanan dengan baik. Penyebab nyeri atau gejala lain pada pasien kanker dapat diakibatkan oleh kanker itu sendiri, tindakan diagnosa atau pengobatan yang diberikan, kondisi tirah baring dan komorbiditas. Prinsip penatalaksanaan nyeri dan gejala lain meliputi: a. atasi penyebabnya bila memungkinkan, b. Medikamentosa dan c. Non medikamentosa 2. Menghargai kehidupan dan menganggap kematian sebagai proses normal Perawatan paliatif sangat menghormati kehidupan, dan memandang kematian adalah bagian dari kehidupan. Oleh karena itu, pasien dengan kondisi apapun tanpa memperhatikan berapa umur yang tersisa akan diperlakukan dengan baik. Perawatan paliatif mengajak pasien untuk dapat menghargai kehidupan, dan memakai
sisa
waktu
yang
ada
dengan
berkualitas,
misalnya
dengan
menyelesaikan masalah masalah yang masih ada, dan mencapai harapan yang masih ingin dicapai secara rasional. 3. Tidak bertujuan mempercepat atau menghambat kematian Perawatan Paliatif bukan Eutanasia. Tindakan yang dilakukan atau tindakan yang tidak dilakukan bertujuan untuk meringankan penderitaan pasien dan mengurangi beban keluarga, dan bukan untuk mempercepat kematian atau menghambat proses kematian. Kematian diijinkan berlangsung selama alamiah. Sehingga ketika penyakit berlangsung progresif dan penyebab kematian tidak dapat diatasi, segala tindakan yang tidak bermanfaat mungkin dapat dihentikan atau tidak diberikan. 4. Menghindari tindakan yang sia sia Kualitas meninggal menjadi salah satu ciri dan tujuan dalam perawatan paliatif. Namun kematian masih sering dianggap sebagai suatu kegagalan, baik oleh tenaga kesehatan maupun keluarga. Kematian seolah olah dianggap sebagai musuh, sehingga harus dicegah. Memberikan tindakan maksimal seringkali dianggap melakukan hal terbaik oleh keluarga ketika menghadapi kematian. Selain itu, sebagaian besar dokter terus berusaha agar pasien tidak meninggal sehingga memberikan apa saja yang bisa menghentikan proses kematian. Tanpa disadari kita mungkin telah sering memberikan tindakan yang sia sia, yang menambah penderitaan pasien demi usaha kita mencegah proses kematian. Bila
hal itu terjadi, pasien kehilangan kesempatan untuk dapat meninggal secara alamiah. 5. Mengintegrasikan aspek biopsikososial spiritual kultural Aspek biopsikososial spiritual kultural tidak dapat dipisahkan satu sama lain. Masing-masing saling berhubungan dan mempengaruhi. Gejala fisik tidak dapat tertangani baik tanpa memperhatikan dan menatalaksana gangguan psikologis, kesulitan sosial dan masalah spiritual. Oleh karena itu, semua aspek diatas harus diperhatikan dan ditatalaksana secara terintegrasi untuk
mencapai tujuan
perawatan paliatif yaitu mencapai kualitas hidup dan meninggal dengan bermartabat. a) Faktor Fisik Pada kondisi terminal atau menjelang ajal klien dihadapkan pada berbagai masalah pada fisik. Gejala fisik yang ditunjukan antara lain perubahan pada penglihatan, pendengaran, nutrisi, cairan, eliminasi, kulit, tanda-tanda vital, mobilisasi, nyeri. Perawat harus mampu mengenali perubahan fisik yang terjadi pada klien, klien mungkin mengalami berbagai gejala selama berbulan bulansebelum terjadi kematian. Perawat harus respek terhadap perubahan fisik yang terjadi pada klien terminal karena hal tersebut menimbulkan ketidaknyamanan dan penurunan kemampuan klien dalam pemeliharaan diri. b) Faktor Psikologis Perubahan Psikologis juga menyertai pasien dalam kondisi terminal. Perawat harus peka dan mengenali kecemasan yang terjadi pada pasien terminal, harus bisa mengenali ekspresi wajah yang ditunjukan apakah sedih, depresi, atau marah. Problem psikologis lain yang muncul pada pasien terminal antara lain ketergantungan, kehilangan harga diri dan harapan. Perawat harus mengenali tahap-tahap menjelang ajal yang terjadi pada klien terminal. c) Faktor Sosial Perawat harus mengkaji bagaimana interaksi pasien selama kondisi terminal, karena pada kondisi ini pasien cenderung menarik diri, mudah tersinggung, tidak ingin berkomunikasi, dan sering bertanya tentang kondisi penyakitnya. Ketidakyakinan dan keputusasaan sering membawa pada perilaku isolasi. Perawat harus bisa mengenali tanda klien mengisolasi diri, sehingga klien dapat memberikan dukungan social bisa dari teman dekat, kerabat/keluarga terdekat untuk selalu menemani klien.
d) Faktor Spiritual Perawat harus mengkaji bagaimana keyakinan klien akan proses kematian, bagaimana sikap pasien menghadapi saat-saat terakhirnya. Apakah semakin mendekatkan diri pada Tuhan ataukah semakin berontak akan keadaannya. Perawat juga harus mengetahui disaat-saat seperti ini apakah pasien mengharapkan
kehadiran
tokoh
agama
untuk
menemani
disaat-saat
terakhirnya. Keyakinan spiritual mencakup praktek ibadah, ritual harus diberi dukungan. Perawat harus mampu memberikan ketenangan melalui keyakinankeyakinan spiritual. Perawat harus sensitive terhadap kebutuhan ritual pasien yang akan menghadapi kematian, sehingga kebutuhan spiritual klien menjelang kematian dapat terpenuhi. e) Faktor Kultural Konsep dan prinsip etika, norma, budaya dalam pengkajian pasien terminal, nilai, sikap, keyakinan, dan kebiasaan adalah aspek cultural atau budaya yang mempengaruhi
reaksi
mempengaruhi
individu
menghadapi
kematian
klien dan atau
menjelang keluarga menjelang
ajal.
Latar
belakang
mengekspresikan ajal.
Perawat
budaya
berduka tidak
dan boleh
menyamaratakan setiap kondisi pasien terminal berdasarkan etika, norma, dan budaya, sehingga reaksi menghakimi harus dihindari. 6. Memberikan dukungan agar pasien dapat hidup se aktif mungkin Dalam Perawatan Paliatif, pasien dianjurkan untuk dapat mandiri dan dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan kondisi yang ada. Dengan demikian pasien akan memiliki semangat untuk bertahan karena dihargai haknya dan diberi kesempatan untuk melakukan apa yang bisa dan ingin dilakukan. Dengan melakukan hal tsb, tanpa disadari pasien mampu bertahan hidup lebih lama. 7. Pasien adalah pemegang peran utama dalam pengambilan keputusan Dalam perawatan paliatif, pasien memiliki hak untuk menentukan tindakan apa yang akan dijalani atau tidak akan dijalani dan turut dalam pengambilan keputusan dalam rencana perawatan. Dengan demikian, komunikasi menjadi hal yang angta penting. Komunikasi dengan pasien dan keluarga berdasarkan prinsip pasien memiliki hak untuk mengetahui kondisi sebenarnya, tetapi juga berhak untuk tidak mengetahui bila dikehendaki. Informasi yang diberikan diharapkan agar pasien mampu memahami kondisi apa yang terjadi, menerima dan
beradapatsi dengan segala keterbatasan yang ditimbulkan oleh kondisi yang ada. Bila kondisi pasien tidak lagi memungkinkan untuk mengambil keputusan karena kemampuan kognitifnya menurun, keluarga yang ditunjuk oleh pasien akan menggantikan perannya. Hal ini seringkali tidak mudah bagi keluarga. Oleh karena itu, dalam perawatn paliatif, Advanced Care Planning sebaiknya dilakukan jauh hari sebelum kondisi pasien tidak mampu membuat keputusan. 8. Memberikan dukungan kepada keluarga sampai masa dukacita Klien dalam perawatan paliatif bukan hanya pasien tetapi juga keluarganya. Setelah pasien meninggal, beban dan penderitaan keluarga mungkin belum selesai. Pendampingan oleh tim paliatif diperlukan agar keluarga dapat menerima kepergian tsb dengan baik, dan mampu beradaptasi dengan kehidupan baru tanpa almarhum/almarhumah.
Pendampingan dilakukan samapi masa duka cita
berakhir, yang biasanya berlangsung 13 bulan setelah pasien meninggal. 9. Menggunakan pendekatan tim untuk mengatasi kebutuhan pasien dan kelu arganya Penderitaan yang dialami pasien dan beban yang ditanggung keluarga akibat penyakit kanker sangat kompleks. Tidak ada satu profesipun yang mampu menatalaksana sendiri. Oleh karena itu diperlukan tim paliatif yang terdiri dari berbagai disiplin dan profesi seperti tenaga medis yang terdiri dari berbagai spesilais termasuk spesialis paliatif, perawat, fisioterapis dan terapis lain, psikolog, petugas sosial medik, rohaniawan dan relawan. Pasien dan keluarga juga menjadi bagian dalam tim paliatif. Tim paliatif berpijak pada pengertian yang sama tentang kondisi pasien akan bersama sama menentukan tujuan perawatan paliatif bagi masing masing pasien dan keluarga. Karena kondisi pasien bersifat dinamis, tujuan perawatan mungkin akan berubah disesuaikan dengan tahapan dalam fase paliatif.
D. Klasifikasi Palliative Care Palliative care / perawatan (terapi) paliatif terbagi menjadi beberapa macam diantaranya adalah sebagai berikut: 1. Palliative Care Religius Agama merupakan hubungan antara manusia dengan tuhan. Terapi religious sangat penting dalam memberikan palliative care. Kurangnya pemenuhan kehidupan beragama, menimbulkan masalah pada saat terapi. Pengetahuan dasar
dari masing-masing agama sangat membantu dalam mengembangkan palliative care. Terkadang palliative care spiritual sering disamakan dengan terapi paliatif religious. Palliative care spiritual bisa ditujukan kepada pasien yang banyak meyakini akan adanya Tuhan tanpa mengalami ritual suatu agama dan bisa juga sebagai terapinreligius dimana selain meyakini ritual agama memiliki tata cara beribadah dalam suatu agama. Dalam agama islam perawatan paliatif yang bisa diterapkan adalah : Doa dan dzikir, optimisme, sedekah, shalat tahajud, dan puasa.
2. Terapi Paliatif Radiasi Terapi paliatif radiasi merupakan salah satu metode pengobatan dengan menggunakan radiasi / sinar untuk mematikan sel kanker yang akan membantu pencegahan terhadap terjadinya kekambuhan. Terapi radiasi dapat diberikan melalui dua cara. Pertama dengan menggunakan cara radiasi eksterna, dan kedua dengan brakiterapi. Radiasi eksterna adalah suatu teknik radiasi dimana sumber radiasi berada di luar tubuh pasien. Radiasi ini menggunakan suatu mesin yang mengeluarkan radiasi yang ditujukan kea rah sel kanker. Brakiterapi adalah suatu teknik radiasi dimana sumber radiasi diletakkan di dalam tubuh pasien dekat dengan sel kanker tersebut. Peran radioterapi pada palliative care terutama adalah untuk mengatasi nyeri, yaitu nyeri yang disebabkan oleh infiltrasi tumor local. 3. Terapi Paliatif Kemoterapi Pemakaian kemoterapi pada stadium paliatif adalah untuk memperkecil masa tumor dan kanker dan untuk mengurangi nyeri, terutama pada tumor yang kemosensitif. Beberapa jenis kanker yang sensitive terhadap kemoterapi dan mampu menghilangkan nyeri pada lymphoma. Myeloma, leukemia, dan kanker tentis.Pertimbangan
pemakaian
kemoterapi
paliatif
harus
benar-benar
dipertimbangkan dengan menilai dan mengkaji efek positif yang diperoleh dari berbagai aspek untuk kepentingan pasien. 4. Pembedahan Tindakan pembedahan pada perawatan paliatif bermanfaat untuk mengurangi nyeri dan menghilangkan gangguan fungsi organ tubuh akibat desakan massa tumor / metastasis. Pada umumnya pembedahan yang dilakukan adalah bedah ortopedi / bedah untuk mengatasi obstruksi visceral. Salah satu contoh tindakan
pembedahan pada stadium paliatif adalah fiksasi interna pada fraktur patologis / fraktur limpeding / tulang panjang. 5. Terapi Musik Alunan musik dapat mempercepat pemulihan penderita stroke, demikian hasil riset yang dilakukan di Finlandia. Penderita stroke yang rajin mendengarkan music setiap hari, menurut hasil riset itu ternyata mengalami Peningkatan pada ingatan verbalnya dan memiliki mood yang lebih baik dari pada penderita yang tidak menikmati musik. Musik memang telah lama digunakan sebagai salah satu terapi kesehatan, penelitian di Finlandia yang dimuat dalam Jurnal Brain itu adalah riset pertama yang membuktikan efeknya pada manusia. Temuan ini adalah bukti pertama bahwa mendengarkan music pada tahap awal pasca stroke dapat meningkatkan pemulihan daya kognitif dan mencegah munculnya perasaan negative. 6. Psikoterapi Gangguan citra diri yang berkaitan dengan dampak perubahan citra fisik, harga diri dengan citra fungsi sosial, fungsi fisiologis, dan sebagainya dapat dicegah / dikurangi dengan melakukan penanganan antisipatorik yang memadai. Tetapi hal ini belum dapat dilaksanakan secara optimal karena kondisi kerja yang belum memungkinkan. 7. Hipnoterapi Hipnoterapi merupakan salah satu cabang ilmu psikologi yang mempelajari manfaat sugesti untuk mengatasi masalah pikiran, perasaan, dan perilaku. Hipnoterapi bisa bermanfaat dalam menerapi banyak gangguan psikologis-organis seperti hysteria, stress, fobia (ketakutan terhadap benda-benda tertentu atau keadaan tertentu), gangguan kecemasan, depresi, perilaku merokok, dan lain-lain.
E. Kebijakan Paliatif Care di Indonesia Kebijakan
ini
berdasararkan
keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor:
812/Menkes/SK/VII/2007. 1. Tujuan Dan Sasaran Kebijakan a) Tujuan kebijakan Tujuan umum: Sebagai payung hukum dan arahan bagi perawatan paliatif di Indonesia. Tujuan khusus:
1) Terlaksananya perawatan paliatif yang bermutu sesuai standar yang berlaku di seluruh Indonesia 2) Tersusunnya pedoman-pedoman pelaksanaan/juklak perawatan paliatif. 3) Tersedianya tenaga medis dan non medis yang terlatih. 4) Tersedianya sarana dan prasarana yang diperlukan. 2. Sasaran kebijakan pelayanan paliatif a) Seluruh pasien (dewasa dan anak) dan anggota keluarga, lingkungan yang memerlukan perawatan paliatif di mana pun pasien berada di seluruh Indonesia. b) Pelaksana perawatan paliatif : dokter, perawat, tenaga kesehatan lainnya dan tenaga terkait lainnya. c) Institusi-institusi terkait, misalnya: 1) Dinas kesehatan propinsi dan dinas kesehatan kabupaten/kota 2) Rumah Sakit pemerintah dan swasta 3) Puskesmas 4) Rumah perawatan/hospis 5) Fasilitas kesehatan pemerintah dan swasta lain. 3. Lingkup Kegiatan Palliative Care a) Jenis kegiatan perawatan paliatif meliputi : 1) Penatalaksanaan nyeri. 2) Penatalaksanaan keluhan fisik lain. 3) Asuhan keperawatan 4) Dukungan psikologis 5) Dukungan sosial 6) Dukungan kultural dan spiritual 7) Dukungan persiapan dan selama masa dukacita (bereavement). b) Perawatan
paliatif
dilakukan
melalui
rawat
inap,
rawat
jalan,
dan
kunjungan/rawat rumah. 4. Aspek Medikolegal Dalam Perawatan Paliatif a) Persetujuan tindakan medis/informed consent untuk pasien paliatif. 1) Pasien harus memahami pengertian, tujuan dan pelaksanaan perawatan paliatif melalui komunikasi yang intensif dan berkesinambungan antara tim perawatan paliatif dengan pasien dan keluarganya.
2) Pelaksanaan informed consent atau persetujuan tindakan kedokteran pada dasarnya dilakukan sebagaimana telah diatur dalam peraturan perundangundangan. 3) Meskipun pada umumnya hanya tindakan kedokteran (medis) yang membutuhkan informed consent, tetapi pada perawatan paliatif sebaiknya setiap tindakan yang berisiko dilakukan informed consent. 4) Baik penerima informasi maupun pemberi persetujuan diutamakan pasien sendiri apabila ia masih kompeten, dengan saksi anggota keluarga terdekatnya. Waktu yang cukup agar diberikan kepada pasien untuk berkomunikasi dengan keluarga terdekatnya. Dalam hal pasien telah tidak kompeten, maka keluarga terdekatnya melakukannya atas nama pasien. 5) Tim perawatan paliatif sebaiknya mengusahakan untuk memperoleh pesan atau pernyataan pasien pada saat ia sedang kompeten tentang apa yang harus atau boleh atau tidak boleh dilakukan terhadapnya apabila kompetensinya kemudian menurun (advanced directive). Pesan dapat memuat secara eksplisit tindakan apa yang boleh atau tidak boleh dilakukan, atau dapat pula hanya menunjuk seseorang yang nantinya akan mewakilinya dalam membuat keputusan pada saat ia tidak kompeten. Pernyataan tersebut dibuat tertulis dan akan dijadikan panduan utama bagi tim perawatan paliatif. 6) Pada keadaan darurat, untuk kepentingan terbaik pasien, tim perawatan paliatif dapat melakukan tindakan kedokteran yang diperlukan, dan informasi dapat diberikan pada kesempatan pertama. b) Resusitasi/Tidak resusitasi pada pasien paliatif 1) Keputusan dilakukan atau tidak dilakukannya tindakan resusitasi dapat dibuat oleh pasien yang kompeten atau oleh Tim Perawatan paliatif. 2) Informasi tentang hal ini sebaiknya telah diinformasikan pada saat pasien memasuki atau memulai perawatan paliatif. 3) Pasien yang kompeten memiliki hak untuk tidak menghendaki resusitasi, sepanjang informasi adekuat yang dibutuhkannya untuk membuat keputusan telah dipahaminya. Keputusan tersebut dapat diberikan dalam bentuk pesan (advanced directive) atau dalam informed consent menjelang ia kehilangan kompetensinya. c) Perawatan pasien paliatif di ICU
1) Pada dasarnya perawatan paliatif pasien di ICU mengikuti ketentuanketentuan umum yang berlaku sebagaimana diuraikan di atas. 2) Dalam menghadapi tahap terminal, Tim perawatan paliatif harus mengikuti pedoman penentuan kematian batang otak dan penghentian peralatan life-supporting. 5. Sumber Daya Manusia Pelaksana perawatan paliatif adalah tenaga kesehatan, pekerja sosial, rohaniawan, keluarga, relawan.
Daftar Pustaka
Kemenkes RI.(2007). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 812/Menkes/Sk/Vii/2007 Tentang Kebijakan Perawatan Paliatif Menteri Kesehatan Republik Indonesia.http://spiritia.or.id/Dok/skmenkes812707.pdf. Diakses tanggal 12 Februari 2018. WHO.(2014). Profil Kesehatan Indonesia tahun 2014
