Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Oleh:
Ni Kadek Diyantini 1102105023
Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana 2012
A. KONSEP DASAR KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN OKSIGENASI 1. Definisi Oksigenasi Oksigen merupakan kebutuhan fisiologis yang paling penting.Tubuh bergantung pada oksigen dari waktu ke waktu untuk bertahan hidup.Oksigen harus secara adekuat diterima dari lingkungan ke dalam paru-paru, pembuluh darah, dan jaringan ( Potter& Perry, 2005). Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling dasar yang digunakan untuk kelangsungan metbolisme sel tubuh, mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ dan sel tubuh (Sulistyo, 2012). 2. Anatomi dan fisiologi oksigenasi Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh sangat bergantung pada system kardiovaskuler, hemato, dan system respirasi. a. Sistem kardiovaskuler Jantung merupakan organ muscular berongga, bentuknya menyerupai jantung pisang dengan ukuran sebesar kepalan tangan kira-kira 250-300 gram. Jantung terletak di bagian tengah rongga toraks. Jantung terdiri atas 4 ruangan, yaitu atrium kanan dan kiri, serta ventrikel kanan dan kiri. Terdiri atas 3 lapisan, yaitu endokardium yang melapisi bagian dalam dari jantung (rongga jantung), miokardium yang melapisi otototot jantung, dan pericardium yang melapisi bagian luar dari jantung. Jantung terdiri dari 2 katup, yaitu katup arterioventrikular antara atrium dan ventrikel kiri (bikuspidalis), antara atrium dan ventrikel kanan (trikuspidalis), dan katup semilunaris antara ventrikel kiri dengan aorta (semilunaris aorta), antara ventrikel kanan dengan arteri pulmonaris (semilunaris arteri pulmonaris). Peredaran darah manusia merupakan peredaran darah tertutup karena darah yang dialirkan dari dan ke seluruh tubuh melalui pembuluh darah dan darah mengalir melewati jantung sebanyak dua kali sehingga disebut sebagai peredaran darah gandayang terdiri dari : 1. Peredaran darah panjang/besar/sistemik Adalah peredaran darah yang mengalirkan darah yang kaya oksigen dari bilik (ventrikel) kiri jantung lalu diedarkan ke seluruh jaringan tubuh. Oksigen bertukar
dengan karbondioksida di jaringan tubuh. Lalu darah yang kaya karbondioksida dibawa melalui vena menuju serambi kanan (atrium) jantung. 2. Peredaran darah pendek/kecil/pulmonal Adalah peredaran darah yang mengalirkan darah dari jantung ke paru-paru dan kembali ke jantung. Darah yang kaya karbondioksida dari bilik kanan dialirkan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis, di alveolus paru-paru darah tersebut bertukar dengan darah yang kaya akan oksigen yang selanjutnya akan dialirkan ke serambi kiri jantung melalui vena pulmonalis. b. Sistem hemato Darah merupakan media transportasi zat-zat yang ada dalam tubuh. Darah beredar dalam pembuluh darah dan berwarna merah. Banyaknya darah pada orang dewasa sehat kurang lebih 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5 L dengan pH 7,37-7,45. Bagian-bagian darah terdiri dari sel-sel darah meliputi eritrosit, leukosit dan trombosit, serta plasma darah. Fungsi darah adalah: 1) Sebagai alat pengangkut, yaitu mengangkut O2 dari paru-paru untuk diedarkan ke seluruh tubuh, mengangkut CO2 dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru paru, mengangkut zat-zat makanan untuk diedarkan maupun dikeluarkan ke/dari tubuh. 2) Sebagai pertahanan tubuh terhadap antigen melalui leukosit maupun antibody. 3) Sebagai pengatur suhu. c. Sistem respirasi Stuktur sistem pernafasan terdiri dari: 1. Sistem pernafasan atas Sistem pernafasan atas terdiri dari hidung, sinus paranasal, tulang turbinasi (konka), faring tonsil, dan adenoid serta laring. 2. Sistem pernafasan bawah Sistem pernafasaan bawah terdiri atas trakea dan paru-paru yang dilengkapi dengan bronkus, bronkiolus, alveolus, jaringan kapiler paru dan pleura. Berdasarkan tempatnya proses pernafasan terbagi menjadi dua yaitu: 1) Pernapasan eksternal
Pernapasan eksternal (pernapasan pulmoner) mengacu pada keseluruhan proses pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan eksternal dan sel tubuh. Secara umum proses ini berlangsung dalam tiga langkah, yakni : 1. Ventilasi pulmoner Saat bernapas, udara bergantian masuk-keluar paru melalui proses ventilasi sehingga terjadi pertukaran gas antara lingkungan eksternal dan alveolus. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu jalan napas yang bersih, sistem saraf pusat dan sistem pernapasan yang utuh, rongga toraks yang mampu mengembang dan berkontraksi dengan baik, serta komplians paru yang adekuat. 2. Pertukaran gas alveolar Setelah oksigen masuk alveolar, proses pernapasan berikutnya adalah difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh darah pulmoner. Difusi adalah pergerakan molekul dari area berkonsentrasi atau bertekanan tinggi ke area berkonsentrasi atau bertekanan rendah. Proses ini berlangsung di alveolus dan membran kapiler, dan dipengaruhi oleh ketebalan membran serta perbedaan tekanan gas. 3. Transpor oksigen dan karbon dioksida Tahap ke tiga pada proses pernapasan adalah transpor gas-gas pernapasan. Pada proses ini, oksigen diangkut dari paru menuju jaringan dan karbon dioksida diangkut dari jaringan kembali menuju paru. 2) Pernapasan internal Pernapasan internal (pernapasan jaringan) mengaju pada proses metabolisme intrasel yang berlangsung dalam mitokondria, yang menggunakan oksigen dan menghasilkan CO2 selama proses penyerapan energi molekul nutrien. Pada proses ini darah yang banyak mengandung oksigen dibawa ke seluruh tubuh hingga mencapai kapiler sistemik. Selanjutnya terjadi pertukaran O2 dan CO2 antara kapiler sistemik dan sel jaringan. Seperti di kapiler paru, pertukaran ini juga melalui proses difusi pasif mengikuti penurunan gradien tekanan parsial. 3. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen
Keadekuatan sirkulasi, ventilasi, perfusi dan transportasi gas ke jaringan dipengaruhi oleh 4 faktor, yaitu: a. Faktor fisiologis Setiap kondisi yang mempengaruhi fungsi kerja kardiopulmonar secara langsung akan mempengaruhi kemampuan tubuh untuk memenuhi kebutuhan oksigen. PROSES FISIOLOGIS
PENGARUH PADA OKSIGENASI
Anemia
Menurunkan
kapasitas
darah
yang
darah
yang
oksigen
yang
membawa oksigen Racun inhalasi
Menurunkan
kapasitas
membawa oksigen Obstruksi jalan nafas
Membatasi
pengiriman
diinspirasi ke alveoli Dataran tinggi
Menurunkan inspirator
konsentrasi
karena
konsentasi
oksigen oksigen
atmosfer yang lebih rendah. Demam
Meningkatkan frekuensi metabolism dan kebutuhan oksigen di jaringan.
Penurunan pergerakan dinding dada Mencegah (kerusakan muskulo)
menurunkan
penurunan diameter
diafragma
dan
anteroposterior
thoraks pada saat inspirasi, menurunkan volume udara yang diinspirasi. Sumber : Potter & Perry, 2005 b. Tahap perkembangan 1) Bayi dan Todler Bayi dan toddler berisiko mengalami infeksi saluran nafas atas sebagai hasil pemaparan agen infeksi dan asap rokok. Ini terjadi karena saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar, yaitu paru-paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. 2) Anak usia sekolah dan remaja Anak usia sekolah dan remaja berisiko terpapar pada infeksi saluran pernafasan, misalnya merokok dan menghirup asap rokok.
3) Dewasa muda dan dewasa Dewasa muda dan pertengahan berisiko terhadap gangguan kardiopulmonar akibat pengaruh diet yang tidak sehat, stress, kurang aktivitas, obat-obatan dan merokok. 4) Lansia Pada lansia, seiring bertambahnya usia terjadi penurunan pada fungsi system kardiopulmonar. Pada pembuluh darah arteri bisa terjadi aterrosklerosis sehingga bisa menyebabkan tekanan darah meningkat. Pada lansia juga terjadi penurunan otot-otot pernafasan dan kompliansi dinding dada menurun. Selain itu karena penurunan kerja silia dan mekanisme batuk efektif mengakibatkan mudahnya mengalami infeksi saluran nafas. c. Perilaku Perilaku atau gaya hidup baik secara langsung maupun tidak langsung akan mempengaruhi kemampuan tubuh dalam memenuhi kebutuhan oksigen. Factor gaya perilaku atau gaya hidup yang mempengaruhi fungsi pernafasan, meliputi : 1) Nutrisi Pada seseorang yang mengalami obesitas berat akan menyebabkan penurunan ekspansi paru dan peningkatan kebutuhan oksigen. Pada seseorang yang mengalami kekurangan gizi akan mengalami kelemahan otot pernafasan sehingga akan menyebabkan kekuatan otot dan kerja pernafasan menurun. Akibat kelemahan otot efisiensi batuk menjadi menurun sehingga menyebabkan terjadinya retensi sekresi di saluran nafas. 2) Latihan fisik / aktivitas Latihan fisik dapat meningkatkan metabolism tubuh dan kebutuhan akan oksigen. Hal ini akan menyebabkan frekuensi dan kedalaman seseorang meningkat, sehingga akan mempengaruhi kemampuan untuk menghirup dan mengeluarkan kelebihan oksigen. 3) Merokok Merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh darah perifer. Nikotin yang diinhalasi menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan
pembuluh darah koroner. Dampaknya akan meningkatkan tekanan darah dan menurunkan aliran darah ke pembuluh darah perifer. 4) Penyalahgunaan substansi Penggunaan alcohol dan obat-obatan secara berlebihan dapat menggangggu oksigenasi dengan jalan mendepresi pusat pernafasan, menurunkan kedalaman pernafasan dan jumlah oksigen yang diinhalasi. 5) Stress Keadan terus menerus pada ansietas berat akan meningkatkan laju metabolism tubuh dan kebutuhan akan oksigen, yaitu dengan meningkatkan frekuensi dan kedalaman nafas. d. Lingkungan Lingkungan sangat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi. Semakin tinggi daratan, semakin rendah PaO2, sehingga semakin sedikit O2 yang dapat dihirup. Akibatnya seseorang yang hidup di daerah tinggi memiliki laju pernafasan, laju jantung dan kedalaman pernafasan yang meningkat. Pada lingkungan yang panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi untuk memudahkan aliran darah. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Sebaliknya pada daerah yang dingin, akan terjadi konstriksi pembuluh darah perifer sehingga akan meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantungsehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen. Pada lingkungan kerja yang penuh akan polutan, akan meningkatkan resiko terhadap penyakit pada saluran nafas. 4. Perubahan fungsi jantung a. Gangguan dalam konduksi Gangguan dalam konduksi merupakan gangguan yang terjadi karena penghantaran hasil impuls listrik yang tidak sesuai. Gangguan irama disebut dengan disritmia, yaitu penyimpangan pada irama jantung sinus normal. Hal ini merupakan respon terhadap iskemia, kelainan katub jantung, ansietas dan keracunan obat; merupakan akibat dari penggunaan kafein, alcohol atau tembakau; atau komplikasi dari ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit.
Disritmia diklasifikasikan berdasarkan respon jantung dan tempat asal impuls. Respon jantung dapat berupa takikardi (frekuensi denyut jantung lebih dari 100 x/menit), bradikardi (frekuensi denyut jantung kurang dari 60 x/menit), denyut premature (denyut dini), dan blok jantung (denyut jantung tertunda atau tidak ada). b. Perubahan curah jantung Kegagalan miokard untuk memompa darah dengan jumlah yang cukup untuk sirkulasi pulmonary dan sistemik dapat menyebabkan gagal jantung. Kegagalan pompa miokard bisa disebabkan oleh penyakit arteri koroner primer, kondisi kardiomiopati, gangguan katub, dan penyakit pulmonar. Gagal jantung kiri ditandai dengan kerusakan ventrikel kiri akibat tekanan pulmonary yang meningkat, sehingga menyebabkan terjadinya penurunan jumlah darah yang dipompa oleh ventrikel kiri dan penurunan curah jantung. Gejal klinis yang ditemukan meliputi suara cracles saat diauskultasi, hipoksia, nafas pendek saat ekspirasi dan istirahat, dan batuk. Gagal jantung kanan disebabkan karena kerusakan fungsi ventrikel kanan yang ditandai dengan kongesti vena pada sirkulasi sistemik. Gejala klinis yang ditemukan meliputi berat badan meningkat, vena di leher mengalami distensi, dan edema perifer. c. Kerusakan fungsi katub Penyakit katub jantung merupakan gangguan katub jantung yang didapat atau congenital. Penyakit ini ditandai dengan stenosis dan obstruksi aliran darah atau degenerasi katub katub dan regurgitasi darah. d. Iskemia miokard Iskemia miokard terjadi apabila suplai darah ke miokard dari arteri koroner tidak cukup dalam memenuhi kebutuhan oksigen pada organ. Ada dua manifestasi umum dari iskemia miokard, yaitu 1) Angina pectoris, yaitu ketidakseimbangan sementara antara suplai dan kebutuhan darah miokard. Manifestasi klinisnya adalah nyeri dada yang menimbulkan rasa sakit, nyeri tajam, kesemutan, terbakar, atau terasa seperti tekanan. 2) Infark miokard, yaitu disebabkan oleh penurunan aliran darah koroner yang tibatiba atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard tanpa disertai perfusi koroner
yang adekuat. Manifestasi klinisnya adalah nyeri dada yang terasa seperti sensasi pukulan, diremas, atau seperti tusukan. 5. Perubahan fungsi pernafasan a. Hiperventilasi Hiperventilasi adalah suatu kondisi ventilasi yang berlebihan, yang dibutuhkan untuk mengeliminasi karbondioksida normal di vena, yang diproduksi melalui metabolism sel (Sulistyo, 2012). Hiperventilasi
bisa
disebabkan
karena
ansietas,
infeksi,
obat-obatan,
ketidakseimbangan asam basa, dan hipoksia yang biasanya dikaitkan dengan embolus paru dan syok. Respon klinis yang dihasilkan adalah peningkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan, yang terjadi karena hemoglobin tidak bisa membebaskan oksigen ke jaringan dengan mudah sehingga kan menyebabkan h ipoksia jaringan. Tanda dan gejala hiperventilasi alveolar (Potter & Perry, 2005), meliputi: 1) Takikardi 2) Nafas pendek 3) Nyeri dada 4) Pusing 5) Sakit kepala ringan 6) Disorientasi 7) Paretisia 8) Tinnitus 9) Penglihatan kabur 10) Tetani b. Hipoventilasi Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat memnuhi kebutuhan oksigen tubuh atau mengeliminasi karbondioksida secara adekuat. Tanda dan gejala hipoventilasi alveolar (Potter & Perry, 2005), meliputi: 1) Pusing 2) Nyeri kepala 3) Letargi
4) Disorientasi 5) Penurunan kemampuan mengikuti instruksi 6) Disritmia jantung 7) Ketidakseimbangan elektrolit 8) Konvulsi 9) Koma 10) Henti jantung c. Hipoksia Hipoksia adalah kondisi tidak adekuatnya pemenuhan O2 oleh tubuh atau sel akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat sel (Sulistyo, 2012). Hipoksia dapat disebabkan oleh penurunan kadar Hb dan penurunan kapasitas pembawa oksigen, penurunan konsentrasi O2 yang diinspirasi, ketidakmampuan jaringan untuk mengambil O2 dari darah, penurunan difusi O2 dari alveoli ke dalam darah (mis. pada pneumonia), penurunan perfusi jaringan (mis. pada syok), dan kerusakan/ gangguan ventilasi (mis. fraktur atau trauma dada). Tanda dan gejala hipoksia (Potter & Perry, 2005), meliputi: 1) Gelisah 2) Rasa takut 3) Ansietas 4) Disorientasi 5) Penurunan kemampuan berkonsentrasi 6) Penurunan tingkat kesadaran 7) Peningkatan keletihan 8) Pusing 9) Perubahan perilaku 10) Peningkatan frekuensi nadi 11) Peningkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan 12) Peningkatan tekanan darah 13) Disritmia jantung 14) Pucat
15) Sianosis 16) Clubbing 17) Dispnea 6. Patofisiologi (terlampir) Contoh kasus yang digunakan adalah anemia defisiensi besi. 7. Komplikasi gangguan oksigenasi a. Komplikasi terapi oksigenasi Salah satu resiko terapi oksigen adalah keracunan oksigen. Hal ini dapat terjadi bila oksigen diberikan dengan fraksi lebih dari 50% terus-menerus selama 1-2 hari. Kerusakan jaringan paru terjadi akibat terbentuknya metabolik oksigen yang merangsang sel PMN dan H2O2 melepaskan enzim proteolotikdan enzim lisosom yang dapat merusak alveoli. Sedangkan resiko yang lain seperti retensi gas karbondioksida dan atelektasis. Oksigen 100% menimbulkan efek toksik, tidak saja pada hewan, namun juga pada bakteri, jamur, biakan sel hewam dan tanaman. Apabila O2 80-100% diberikan kepada manusia selama 8 jam atau lebih, saluran pernafasan akan teriritasi, menimbulkan distres substernal, kongesti hidung, nyeri tenggorokan dan batuk. Pemajanan selama 24-48 jam mengakibatkan kerusakan jaringan paru. Sejumlah bayi dengan sindroma gawat nafas yang diterapi dengan O2, selanjutnya mengalami gangguan menahun yang ditandai dengan kista dan pemadatan jaringan paru (displasia bronkopulmonal). Komplikasi lain pada bayi-bayi ini adalah retinopti prematuritas (fibroplkasia retrolental), yaitu pembentukan jaringan vaskuler opak pada matayang dapat mengakibatkan kelainan penglihatan berat. Pemberian O2 100% pada tekanan yang lebih tinggi berakibat tidak hanya iritasi trakeobronkial, tetapi juga kedutan otot, bunyi berdering dalam telinga, rasa pening, kejang dan koma. Pajanan terhadap O2 tekanan tinggi (oksigenasi hiperbarik) dapat menghasilkan peningkatan jumlah O2 terlarut dalam darah.
B. KONSEP DASAR ASKEP 1. Pengkajian keperawatan Pengkajian keperawatan secara umum, meliputi :
a. Identitas pasien, meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dan pendidikan. b. Keluhan utama Keluhan utama yang biasa muncul pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi aadalah batuk, peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptysis, mengi dan nyeri dada. c. Riwayat kesehatan saat ini Riwayat penyakit sekarang pada system pernafasan dimulai dari perjalanan penyakit, dari timbul keluhan sampai pasien meminta pertolongan dan dilakukan pengkajian. d. Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat kesehatan masa lalu memberikan informasi tentang riwayat kesehatan pasien dan anggota keluarganya. Pada system pernafasan yang dikaji adalah tentang perawatan di rumah sakit atau pengobatan masalah keperawatan di masa lalu, riwayat keluarga dengan penyakit pernafasan, dan ada tidaknya riwayat merokok atau perokok dalam keluarga. e. Riwayat kesehatan keluarga Pengkajian yang dilakukan yaitu mencari riwayat keluarga yang memberikan predisposisi keluhan seperti adanya riwayat sesak nafas, batuk lama, atau batuk darah dari generasi sebelumnya. Selain itu riwayat tekanan darah tinggi dan diabetes juga dapat memperparah keluhan pasien. f. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan Pengkajian dilakukan dengan menanyakan pekerjaan pasien, lokasi dan lingkungan tempat kerja, serta situasi tempat kerja. Situasi kerja meliputi ada tidaknya stress dalam bekerja, koping stress, serta ada tidaknya polusi udara / allergen yang berdampak pada kesehatan. Kebiasaan social meliputi kebiasaan atau gaya hidup seperti merokok, minum alcohol atau pemakaian obat-obatan. g. Hasil pemeriksaan fisik 1) Mata, yaitu pemeriksaan pada konjungtiva. Misalnya konjungtiva yang pucat menandakan adanya anemia pada pasien. 2) Hidung, yaitu pemeriksaan pada pola nafas pasien, ada tidaknya pernafasan cuping hidung.
3) Mulut dan bibir, yaitu pemeriksaan pada membrane mukosa. Misalnya membrane mukosa yang sianosis menunjukan adanya penurunan asupan oksigen. 4) Vena leher, yaitu melihat ada tidaknya bendungan atau distensi yang menunjukan adanya kegagalan pada jantung kanan. 5) Kulit, yaitu memeriksa ada tidaknya sianosis perifer, penurunan turgor, dan edema. 6) Jari dan kuku, yaitu memeriksa ada tidaknya sianosis perifer yang menunjukan kurangnya suplai oksigen ke perifer. 7) Dada dan toraks, yaitu pemeriksaan dengan melakukan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada daerah dada baik interior dan posterior. Pada inspeksi yang dilihat adalah postur, bentuk dan kesimetrisan dada. Inspeksi pada saat bergerak untuk mengetahui frekuensi, sifat, pola dan ritme pernafasan. Pada palpasi untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada, mengobservasi abnormalitas dan keadaan kulit pasien. Pada perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengembangan diafragma. Pada auskultasi untuk mengkaji suara nafas normal dan suara tambahan (abnormal). h. Hasil pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung, yaitu EKG, monitor holter, Exercise Stress Test , dan pemeriksaan elektrofisiologis (PEF). 2) Pemeriksaan untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah, yaitu echocardiografi, skintigrafi, katetrisasi jantung dan angiografi. 3) Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi, yaitu pemeriksaan fungsi paru dengan spirometri, kecepatan aliran ekspirasi puncak, pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri, dan pemeriksaan darah lengkap. 4) Pemeriksaan untuk melihat struktur system pernafasan, yaitu dengan X-Ray toraks, bronkoskopi, dan pemindaian paru. 5) Pemeriksaan untuk menentukan sel abnormal/infeksi system pernafasan, yaitu kultur pus tenggorok, specimen sputum, pemeriksaan kulit, dan torasentesisi. 2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnose keperawatan yang berhungan dengan gangguan oksigenasi (NANDA, 2012) meliputi : 1) Ketidakefektifan pola nafas 2) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 3) Gangguan pertukaran gas 4) Intoleransi aktivitas 5) Resiko infeksi 3. Rencana asuhan keperawatan Diagnosa yang diambil adalah ketidakefektifan pola nafas. Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
keperawatan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan Pola Nafas
tindakan
NIC Label :
Respiratory
keperawatan
Monitoring
selama … x 24
1. Monitor
1. Untuk
jam, diharapkan
kecepatan, ritme
mengetahui
pola nafas pasien
dan kedalaman
perkembangan
dapat kembali
nafas pasien
kondisi
efektif, dengan: NOC Label :
Respiratory
pernafasan pasien 2. Monitor suara nafas pasien
2. Untuk mengetahui
Status : Airway
perkembangan
Patency
kondisi
Dengan criteria
pernafasan pasien
hasil: 1. Ritme nafas
3. Monitor pola nafas pasien
3. Untuk mengetahui
pasien
perkembangan
normal (4)
kondisi pernafasan pasien
2. Kedalaman inspirasi pasien
4. Monitor dyspnea
4. Untuk mengetahui
normal (4)
perkembangan
3. Dyspnea
kondisi
tidak ada (4) 4. Pernafasan
pernafasan pasien
Ventilation
cuping
Assistance
hidung tidak
1. Posisikan pasien
ada (4)
1. Untuk memelihara
pada posisi semi
pola nafas yang
fowler
efektif
2. Monitor
2. Untuk mengetahui
perubahan posisi
efektifitas dari
yang dilakukan
perubahan posisi yang dilakukan
Medication Administration :
Nasal 1. Ikuti 5 benar
1. Untuk menjaga
dalam pemberian
keselamatan
obat (benar
pasien
pasien, obat, dosis, rute, waktu) 2. Kaji riwayat alergi pasien
2. Untuk mengetahui ada tidaknya riwayat alergi dan meminimalkan resiko
3. Monitor respon pasien
3. Untuk mengetahui efektifitas terapi terhadap pasien
4. Dokumentasikan terapi
4. Prosedur tindakan
4. Evaluasi S
: Pasien mengatakan sesaknya berkurang
O
: Ritme nafas pasien normal (3) Kedalaman inspirasi pasien normal (3) Pernafasan cuping hidung tidak ada (4) Dyspnea masih ada (3)
A
: Dx Ketidakefektifan Pola Nafas (dilanjutkan)
P
: Lanjutkan intervensi (Respiratory Monitoring, Ventilation Assistance)
DAFTAR PUSTAKA
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, Dan Praktik. Ed. 4. Vol. 1&2. Jakarta : EGC. Chayatin, Nurul. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia : Teori Dan Aplikasi Dalam Praktik . Jakarta : EGC. Andarmoyo, Sulistyo. 2012. Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi) : Konsep, Proses Dan Praktik Keperawatan. Yogyakarta: Graham Ilmu. Meyer, dkk. 2011. Buku ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC. Nanda International DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Definisi Dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition. Nursing Interventions Classification (NIC), Fourth Edition.
