LAPORAN PENDAHULUAN nstemi

LAPORAN PENDAHULUAN NSTEMI

Konsep Teori A. Pengertian

Sindrom Koroner Akut (SKA) yang biasa dikenal dengan penyakit jantung koroner adalah suatu kegawatdaruratan pembuluh darah koroner yang terdiri dari infark miokard akut dengan gambaran elektrokardiografi (EKG) elevasi segmen ST ( ST Elevation  Myocard Infark  Infark  STE!")# infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST ($on STE!") dan angina pektoris tidak stabil (A%TS)&  $STE!" adalah adanya ketidakseimbangan antara pemintaan dan suplai oksigen ke miokardium terutama akibat penyempitan arteri koroner akan menyebabkan iskemia miokardium lokal& "skemia yang bersifat sementara akan menyebabkan perubahan reversibel pada tingkat sel dan jaringan& (Sylvia#')& B.

Patofisiologi

 $STE!" dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner& $STE!" terjadi karena thrombosis akut atau vasokonstriksi koroner& Trombosis Trombosis akut pada arteri koroner diawali dengan adanya ruptur plak yang tak stabil& %lak yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar# densitas otot polos yang rendah# fibrous *ap yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi& "nti lemak yang yang *enderung ruptur mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang tinggi& %ada lokasi ruptur plak dapat dijumpai sel makrofag dan limposit T yang menunjukkan adanya proses imflamasi& Sel+sel ini akan mengeluarkan sel sitokin proinflamasi # dan ",+& Selanjutnya ",+ akan merangsang pengeluaran αseperti T$- hs./% di hati& (Sudoyo Aru 0# ') C.

Etiologi

 $STE!" disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner& $STE!" terjadi karena thrombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner# sehingga terjadi iskemia miokard dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan miokard dengan derajat lebih ke*il# biasanya terbatas pada subendokardium pada  subendokardium&& Keadaan ini tidak  dapat menyebabkan elevasi segmen ST# namun menyebabkan pelepasan penanda nekrosis& %enye %en yebab bab pal paling ing umu umum m ada adalah lah pen penuru urunan nan per perfus fusii mi mioka okard rd ya yang ng dih dihasi asilka lkan n dar darii pen penye yempi mpitan tan ar arter terii kor korone onerr di diseb sebabk abkan an olehthrombus oleh thrombus nonocclusive yang tela telah h dike dikembang mbangkan kan pada plak ater ateroskle osklerotik rotik ter tergangg ganggu& u& %enye %enyempit mpitan an abnor abnormal mal dari arte arteri ri koroner mungkin juga bertanggung jawab& a&

-aktor resiko

1) 2ang tidak dapat diubah a)

3mur 

 b)

4enis kelamin 5 insiden pada pria tinggi# sedangkan pada wanita meningkat meningkat setelah setelah menopause

*)

/iwayat penyakit jantung *oroner pada anggota keluarga di usia muda (anggota keluarga laki+laki muda dari usia 66 tahun

atau anggota keluarga perempuan yang lebih muda dari usia 6 tahun)& d)

7ereditas

e)

/as 5 lebih tinggi insiden pada kulit hitam&

') 2ang dapat diubah a)

!ayor 5 hiperlipidemia# hiperlipidemia# hipertensi# !erokok# 8iabete# 9besitas# 8iet tinggi lemak jenuh# kalori&

 b)

!inor 5 "naktifitas "naktifitas fisik# fisik# emosional# agresif# agresif# ambisius# ambisius# kompetitif# stress stress psikologis psikologis berlebihan&

:) -aktor penyebab No .

Pene!a! ST"Nste#i

D.

a&

1&

Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada

'&

9bstruksi dinamik (spasme koroner atau vasokonstriksi)

:&

9bstruksi mekanik yang progresif 

;&

"nflamasi dan atau infeksi

6&

-aktor atau keadaan pen*etus

Manifestasi Klinis

Keluhan utama klasik 5 nyeri dada sentral yang berat # seperti rasa terbakar# ditindih benda berat# seperti ditusuk# rasa

diperas# dipelintir# tertekan yang berlangsung < ' menit# tidak berkurang dengan pemberian nitrat# gejala yang menyertai 5  berkeringat# pu*at dan mual# sulit bernapas# *emas# dan lemas&  b&

$yeri membaik atau menghilang dengan istirahat atau obat nitrat&

*&

Kelainan lain5 di antaranya atrima# henti jantung atau gagal jantung akut&

d&

=isa atipik5



%ada manula5 bisa kolaps atau bingung&



%ada pasien diabetes5 perburukan status metabolik atau atau gagal jantung bisa tanpa disertai nyeri dada& E.

Ko#pli$asi

Adapun komplikasi yang terjadi pada pasien STE!"# adalah5 a&

8isfungsi ventrikuler 

Setelah STE!"# ventrikel kiri akan mengalami perubahan serial dalambentuk# ukuran# dan ketebalan pada segmen yang mengalami infark dan non infark& %roses inidisebut remodeling ventikuler dan umumnya mendahului berkembangnya gagal  jantung se*ara klinis dalam hitungan bulan atau tahun pas*a infark&  b&

Gangguan hemodinamik 

Gagal pemompaan ( puump failure ) merupakan penyebab utama kematian di rumah sakit pada STE!"& %erluasaan nekrosis iskemia mempunyai korelasi yang baik dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas# baik pada awal ( 1 hari infark ) dan sesudahnya& Tanda klinis yang sering dijumpai adalah ronkhi basah di paru dan bunyi jantung S: dan S; gallop& %ada pemeriksaan rontgen dijumpai kongesti paru& *&

Gagal jantung

d&

Syok kardiogenik 

e&

%erluasan "!

f&

Emboli sitemikpilmonal

g&

%erikardiatis

h&

/uptur 

i&

>entrikrel

 j&

9tot papilar 

k&

Kelainan septal ventrikel

l&

8isfungsi katup

m&

Aneurisma ventrikel

n&

Sindroma infark pas*amiokardias

%.

Penatala$sanaan Me&is

Tatalaksana awal pasien dugaan SKA (dilakukan dalam waktu 1 menit)5 1& !emeriksa tanda+tanda vital '& !endapatkan akses intra vena :& !erekam dan menganalisis EKG ;& !elakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik  6& !engambil sediaan untuk pemeriksaan en?im jantung# elektrolit serta pemeriksaan koagulasi& & !engambil foto rongten thora@ (: menit)& EKG harus dilakukan segera dan dilakukan rekaman EKG berkala untuk mendapatkan ada tidaknya elevasi segmen ST& Troponin T" diukur saat masuk# jika normal diulang +1' jam kemudian& En?im .K dan .K!= diperiksa pada pasien dengan onset   jam dan pada pasien pas*a infark  'minggu dengan iskemik berulang untuk mendeteksi reinfark atau infark periprosedural& Tatalaksana awal SKA tanpa elevasi segmen ST di unit emergen*y5 1& 9ksigen ; , menit (saturasi oksigen dipertahankan B CD) '& Aspirin 1 mg (dikunyah)& :& Tablet nitrat 6mg sublingual (dapat diualang :@) lalu per drip bila masih nyeri dada& ;& !ofin "> ('#6mg+6mg) bila nyeri dada tidak teratasi dengan nitrat& '.

Pe#eri$saan Pen(n)ang

1&

=iomarker 4antung5

a&

Troponin T dan Troponin "

%etanda biokimia troponin T dan troponin " mempunyai peranan yang sangat penting pada diagnostik# stratifikasi dan pengobatan  penderita Sindroma Koroner Akut (SKA)&Troponin T mempunyai sensitifitas CD dan spesitifitas CCD dalam mendeteksi kerusakan sel miokard bahkan yang minimal sekalipun (mikro infark)& Sedangkan troponin " memiliki nilai normal #1& %erbedaan troponin T dengan troponin "5 *a+ Troponin T (TnT) dengan berat molekul ';& dalton# suatu komponen inhibitorik yang berfungsi mengikat aktin& *!+ Troponin I (Tn") dengan berat molekul :& dalton yang berfungsi mengikat tropomiosin&

 b&

EKG (T "nverted dan ST 8epresi)

%ada pemeriksaan EKG dijumpai adanya gambaran T "nverted dan ST depresi yang menunjukkan adanya iskemia pada arteri koroner & 4ika terjadi iskemia# gelombang T menjadi terbalik (inversi)# simetris# dan biasanya bersifat sementara (saat pasien simptomatik)& =ila pada kasus ini tidak didapatkan kerusakan miokardium# sesuai dengan pemeriksaan .K+!= ( creatine kinasemyoglobin) maupun troponin yang tetap normal# diagnosisnya adalah angina tidak stabil& $amun# jika inversi gelombang T menetap# biasanya didapatkan kenaikan kadar troponin# dan diagnosisnya menjadi $STE!"& Angina tidak stabil dan $STE!" disebabkan oleh thrombus non+oklusif# oklusi ringan (dapat mengalami reperfusi spontan)# atau oklusi yang dapat dikompensasi oleh sirkulasi kolateral yang baik& *&

E*ho .ardiografi pada %asien $on+ST Elevasi !iokardial "nfark 

a&

Area Gangguan

 b&

-raksi Ejeksi

-raksi ejeksi adalah daya sembur jantung dari ventrikel ke aorta& -reksi pada prinsipnya adalah presentase dari selisih volume akhir diastolik dengan volume akhir sistolik dibagi dengan volume akhir diastolik& $ilai normal B 6D& 8an apabila  dari 6D fraksi ejeksi tidak normal& *&

Angiografi koroner (.oronari angiografi)

3ntuk menentukan derajat stenosis pada arteri koroner& Apabila pasien mengalami derajat stenosis 6D padapasien dapat diberikan obat+obatan& 8an apabila pasien mengalami stenosis lebih dari D maka pada pasien harus di intervensi dengan pemasangan stent&

KONSEP ASKEP

1& %emeriksaan -isik  Kea&aan (#(#

%ada pemeriksaan keadaan umum# kesadaran klien "!A biasanya baik atau *ompos mentis (.!) dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perusi sistem saraf pusat& B, * Breathing +

Klien terlihat sesak# frekuensi napas melebihi normal dan mengeluh sesak napas seperti ter*ekik& 8ispnea kardiak biasanya ditemukan& Sesak napas terjadi akibat pengerahan tenaga dan disebabkan oleh kenaikan tekanan akhir diastoli* ventrikel kiri yang meningkatkan tekanan vena pulmonalis& 7al ini terjadi karena terdapat kegagalan peningkatan *urah darah oleh ventrikel kiri pada saat melakukan kegiatan fisik& 8ispnea kardiak pada infark miokardium yang kronis dapat timbul pada saat istirahat& B- * Blood +

+

"nspeksi

"nspeksi adanya jaringan parut pada dada klien& Keluhan lokasi nyeri biasanya di daerah substernal atau nyeri atas peri*ardium& %enyebaran nyeri dapat meluas di dada& 8apat terjadi nyeri dan ketidakmampuan menggerakkan bahu dan tangan& +

%alpasi

8enyut nadi perifer melemah& Thrill pada "!A tanpa komplikasi biasanya tidak ditemukan& +

Auskultasi

Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan volume sekun*up yang disebabkan "!A& =unyi jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya tidak ditemukan pada "!A tanpa komplikasi +

%erkusi

=atas jantung tidak mengalami pergeseran B * Brain+

Kesadaran umum klien biasanya .!& %engkajian objektif klien# yaitu wajah meringis# menangis# merintis# merenggang# dan menggeliat yang merupakan respons dari adanya nyeri dada akibat infark pada miokardium& Tanda klinis lain yang ditemukan adalah takikardia# dispnea pada saat istirahat maupun saat beraktivitas&

B/ * Bladder +

%engukuran volume output urine dengan intake *airan klien& 9leh karena itu# perawat perlu memonitor adanya oliguria pada klien dengan "!A karena merupakan tanda awal syok kardiogenik&

B0 * Bowel +

Klien biasanya mengalami mual dan muntah& %ada palpasi abdomen ditemukan nyeri tekan pada keempat kuadran# penurunan  peristalti* usus yang merupakan tanda utama "!A&

B1 * Bone+

Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan& Klien sering merasa kelemahan# kelelahan# tidak dapat tidur# pola hidup menetap# dan jadwal olahraga teratur& perubahan postur tubuh& Kaji higienis personal klien dengan menanyakan apakah klien mengalami kesulitan melakukan tugas perawatan diri&

'& 8iagnosa Keperawatan 1& $yeri yang berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium akibat sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardium# peningkatan produksi asam laktat& '& "ntoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan dalam aktivitas& :& Ansietas berhubungan dengan an*aman kehilangan  kematian ditandai dengan ketakutan# gelisah dan perilaku takut& ;& /esiko tinggi menurunnya *urah jantung yang berhubungan dengan perubahan frekuensi# irama# konduksi elektrikal&

:& "ntervensi 8@ 1 $yeri yang berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium akibat sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardium# peningkatan produksi asam laktat& Tujuan5 dalam waktu 1@';jam terdapat penurunan respons n yeri dada K7 5 klien mengatakan penurunan rasa nyeri dada TT> dalam batas normal 0ajah rileks Tidak terjadi penurunan perfusi perifer  "ntervensi 1&

.atat karakteristk nyeri# lokasi# intensitas# lamanya# dan penyebaran&

/ >ariasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri yang terjadi dianggap sebagai temuan pengkajian& '&

Anjurkan kepada klien untuk melaporkan nyeri dengan segera&

/ $yeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian mendadak& :&

,akukan manajemen nyeri keperawatan 5

/ %osisi fisiologi akan meningkatkan asupan oksigen kejaringan yang mengalami iskemia& 1& "stirahatkan klien / istirahat akan menurunkan kebutuhan oksigen jaringan perifer sehingga akan menurunkan kebutuhan mikardium yang membutuhkan oksigen untuk menurunkan iskemia '& =erikan oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai dengan indikasi / meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan sekunder  terhadap iskemia& ;&

!anajemen lingkungan5 lingkungan tenang dan batasi pengunjung&

/ ,ingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri ekternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatan kondisi oksigen ruangan& 9ksigen ruangan akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan&

6&

Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam pada saat nyeri&

/ !eningkatkan asupan oksigen sehingga akan menurunkan nyeri akibat sekunder dari iskemia jaringan&

8@ ' "ntoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan dalam aktivitas& Tujuan5 mendemontrasikan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur& Kriteria hasil5 melaporkan tidak adanya anginaterkontrol dalam rentang waktu selama pemberian obat& "ntervensi5 1&

%antau pasien terhadap tanda intolenransi aktivitas# dan minta pasien untuk merentang aktivitas dan yang diprogramkan&

'&

,aporkan gejala+gejala *urah janutng menurun atau gagal jantung 5 T8 menurun# ekstremitas dingin# oliguria# nadi perifer 

menurun& :&

%alpasi nadi perifer pada interval sering& 0aspadai ketidakteraturan dan penurunan amplitude# yang merupakan sinyal gagal

 jantung& ;&

=erikan 9' dan obat+obatan sesuai program&

6&

=antu pasien melakukan latihan rentang gerak pasif atau dibantu seperti ditentukan oleh toleransi aktivitas dan keterbatasan

aktivitas& &

%astikan pasien menjalani istirahat tanpa gangguan
8@ : Ansietas berhubungan dengan an*aman kehilangan  kematian ditandai dengan ketakutan# gelisah dan perilaku takut&  Tujuan5 mengidentifikasi dan mengenal perasaan pasien&  Kriteria hasil5 menyatakan penurunan ansietastakut& "ntervensi5 1&

"dentifikasi dan ketahui persepsi pasien terhadap an*amansituasi&

'&

.atat adanya kegelisahan# menolak dan menyangkal mengikuti program medis&

:&

!empertahankan keper*ayaan&

;&

Kaji tanda verbalnonverbal ke*emasan dan tinggal dengan pasien&

6&

Anjurkan pasien atau orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang# berbagi pertanyaan dan masalah&

&

8ukung keputusan tentang harapan setelah pulang&

8@ ; /esiko tinggi menurunnya *urah jantung yang berhubungan dengan perubahan frekuensi# irama# konduksi elektrikal& Tujuan 5 8alam waktu ' @ '; jam tidak terjadi penurunan *urah jantung Kriteria 5 tekanan darah dkm batas normal# *urah jantung kembali meningkat# asupan dan keluaran sesuai# irama jantung tidak  menunjukkan tanda+tanda disritmia& "ntervensi 5 1&

3kur tekanan darah& =andingkan tekanan darah kedua lengan# ukur dalam keadaan berbaring# duduk# atau berdiri bila

memungkinkan '&

Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi

:&

%antau frekuensi jantung dan irama

;&

=erikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering dan mudah dikunyah# batasi asupan kafein&

6&

Kolaborasi dengan tim medis dan pemberian terapi sesuai program