laporan pendahuluan hemothorax I. A.
1. 2.
B.
C.
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN HEMOTHORAX KONSEP DASAR MEDIS DEFINISI Hemothorax adalah adanya darah yang masuk kearea pleura (antara pleura viseralis dan pleura parietalis). Penyebab utama paling umum dari hemothorax adalah trauma dada. Trauma misalnya : Luka tembus paru- paru, jantung, pembuluh darah besar, atau dinding dada Traum tumpul dada kadang-kadang dapat mengakibatkan lecet hemothorax oleh pembuluh internal. Diathesis pendarahan seperti penyakit hemoragik bayi baru lahir atau purpura henoch-schonlein dapat menyebabkan spontan hemothorax. Adenomatoid malformasi kongenital kistik, malformasi ini kadang – kadang kadang mengalami komplikasi seperti hemothorax. ETIOLOGI Penyebab dari hemothorax adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah intercostal atau arteri mammaria internal yang disebabkan oleh cidera tajam atau cedera tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebrata torakal juga dapat menyebabkan hemothorax. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. Penyebabnya adalah trauma dada. Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang akan menyebabkan ruda paksa tumpul pada rongga thorak (Hemothorax) dan rongga Abdomen. Trauma tajam dapat disebabkan oleh tikaman dan tembakan.
PHATOFISIOLOGI
Kecelakaan Lalu lintas
Menyebabkan ruda paksa pada rongga thorak dan abdomen
Trauma thorak (Hemothorax)
Trauma Abdomen
Perdarahan jaringan interstitium,
Pecahnya usus sehingga
perdarahan Intra Alveoler, kolaps arteri dan kapiler, kapiler kecil , sehingga takanan perifer pembuluh darah paru naik, aliran darah menurun.
terjadi pendarahan.
Vs :T
,S
,N
Hb menurun, anemia, syok hipovalemik, sesak napas, tahipnea,sianosis, tahikardia D.
E. 1.
2.
3. F. 1.
2.
3. 4. G. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
MANIFESTASI KLINIS Hemothorax tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah didinding dada. Luka di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Kadang-kadang anemia dan syok hipovalemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul. Secara klinis pasien menunjukan distress pernapasan berat, agitasi, sianosis, tahipnea berat, tahikardia dan peningkatan awal tekanan darah, di ikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan curah jantung. PENATALAKSANAAN Hemothorax kecil : cukup diobservasi, gerakan aktif (fisioterapi) dan tidak memerlukan tindakan khusus. Hemothorax sedang : di pungsi dan penderita diberi transfusi. Dipungsi sedapat mungkin dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata kambuh dipasang penyalir sekat air. Hemothorax besar : diberikan penyalir sekat air di rongga antar iga dan transfusi. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleura, dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung) GDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengeruhi, gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2 mungkin normal atau menurun, saturasi oksigen biasanya menurun. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemothorax). Hb : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah. KOMPLIKASI Adhesi pecah, Bula paru pecah. Kehilangan darah. Kegagalan pernafasan Kematian Fibrosis atau parut dari membran pleura
II. A.
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. a.
b.
c. d. e. f.
g. h. i.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Adapun yang perlu diperhatikan dalam pengkajian adalah : Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, no. register, diagnosa medis. Keluhan. Alergi terhadap obat, makanan tertentu. Pengobatan terakhir. Pengalaman pembedahan. Riwayat penyakit sekarang. Riwayat penyakit dahulu. Riwayat penyakit keluarga Pemeriksaan Fisik Sistem Pernapasan : Sesak napas , Nyeri , batuk-batuk , terdapat retraksi , klavikula / dada , pengambangan paru tidak simetris, fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain , pada perkusi ditemukan adanya suara sonor / hipersonor / timpani , hematotrax ( redup ) pada asukultasi suara nafas , menurun , bising napas yang berkurang / menghilang Pekak dengan batas seperti , garis miring / tidak jelas. Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. Gerakan dada tidak sama waktu bernapas. Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk. Takhikardia , lemah , Pucat , Hbturun / normal .Hipotensi. Sistem Persyarafan : Tidak ada kelainan. Sistem Perkemihan. Tidak ada kelainan. Sistem Pencernaan : Tidak ada kelainan. Sistem Muskuloskeletal – Integumen. Kemampuan sendi terbatas . Ada luka bekas tusukan benda tajam. Terdapat kelemahan.Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan. Sistem Endokrine : Terjadi peningkatan metabolisme. Kelemahan. Sistem Sosial / Interaksi. Tidak ada hambatan. Spiritual : Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.
B.
1. 2. 3. 4. C.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan/kesimpulan yang diambil dan pengkajian tentang situasi kesehatan pasien yang dapat diatasi dengan tindakan keperawatan secara teoritis diagnosa keperawatan yang dapat diatasi dengan tindakan keperawatan dengan cara teoritis . Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada klien penyakit hemathorax adalah Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan kel etihan. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder. Kurang pengetahuan / kebutuhan belajar (tentang kondisi dan aturan pengobatan b/d kurang terpajan dengan informasi. INTERVENSI Rencana keperawatan atau intervensi adalah tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menngulangi masalah keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan. Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasion
Ketidakefektifan posisi yang Meningkatkan inspir Tujuan : Pola Berikan pola pernapasan pernapasan efektive. nyaman, biasanya dnegan meningkatkan ekpsnsi p berhubungan peninggian kepala tempat pada sisi yang tidak sakit Kriteria hasil : dengan ekpansi emperlihatkan tidur. Balik ke sisi yang Distress pernapasan da paru yang tidak frekuensi pernapasan sakit. Dorong klien untuk tanda vital dapat terja maksimal karena yang efektive. duduk sebanyak mungkin. stress fifiologi dan n akumulasi fungsi menunjukkan terja engalami perbaikan Obsservasi udara/cairan. pertukaran gas-gas pada pernapasan, catat frekuensi sehubungan dengan hipo pernapasan, dispnea atau Pengetahuan apa yang paru. Adaptive mengatasi perubahan tanda-tanda vital mengurangi ansietas dan kepatuhan klien te faktor-faktor penyebab. Jelaskan pada klien bahwa teraupetik tindakan tersebut dilakukan Pengetahuan apa yang untuk menjamin keamanan. mengembangkan ke terhadap rencana teraupe Jelaskan pada klien tentang Membantu klien mengal etiologi/faktor pencetus hipoksia, yang dapat adanya sesak atau kolaps sebagai ketakutan/ansiet paru-paru. Mempertahankan te intrapleural sesuai yang Pertahankan perilaku meningkatkan eks tenang, bantu pasien untuk optimum/drainase cairan
kontrol diri dengan Air penampung/botol menggunakan pernapasan pelindung yang menceg lebih lambat dan dalam masuk ke area pleural. Perhatikan alat bullow gelembung udara s drainase berfungsi baik, cek menunjukkan lubang setiap 1 – 2 jam : penumotoraks/kerja y Periksa pengontrol Gelembung biasanya penghisap untuk jumlah dnegan ekspansi paru di hisapan yang benar. menurun. Tak adanya Periksa batas cairan pada menunjukkan ek botol penghisap, pertahankan lengkap/normal atau slan pada batas yang ditentukan Posisi tak tepat, Observasi gelembung udara pengumpulan bekuan/ca botol penempung. mengubah tekanan Posisikan sistem drainage diinginkan. slang untuk fungsi optimal, Berguna untuk menge yakinkan slang tidak terlipat, kondisi/terjasinya pe atau menggantung di bawah memerlukan upaya inter saluran masuknya ke tempat Mengevaluasi perbaika drainage. Alirkan akumulasi atas pengembangan paru dranase bela perlu. Catat karakter/jumlah drainage selang dada. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pemberian antibiotika. Pemberin analgetika. Fisioterapi dada dan Konsul photo toraks. Inefektif bersihan Tujuan : Jalan napas Jelaskan klien tentang jalan napas lancar/normal kegunaan batuk yang efekti berhubungan dan mengapa terdapat Kriteria hasil : dengan enunjukkan batuk penumpukan sekret di sal. peningkatan pernapasan. yang efektif. sekresi sekret dan idak klien tentang ada lagi Ajarkan penurunan batuk penumpukan sekret di metode yang tepat sekunder akibat sal. pernapasan. pengontrolan batuk. nyeri dan lien nyaman. Napas dalam dan perlahan keletihan. saat duduk setegak mungkin Lakukan pernapasan diafragma
Pengetahuan yang d membantu mengemban klien terhadap rencana te Batuk yang tidak t melelahkan dan menyebabkan frustasi. Memungkinkan ekspans Pernapasan diafragm frekuensi napas dan ventilasi alveolar. Meningkatkan volume mempermudah pengelua
Tahan napas selama 3 – 5 Pengkajian ini memba detik kemudian secara keefektifan upaya batuk perlahan-lahan, keluarkan Sekresi kental sulit untu sebanyak mungkin melalui dapat menyebabkan s mulut. yang mengarah pada atel Lakukan napas ke dua , Hiegene mulut yang b tahan dan batukkan dari dada rasa kesejahteraan dan dengan melakukan 2 batuk mulut. Expextorant untuk pendek dan kuat Auskultasi paru sebelum mengeluarkan lendir perbaikan kondisi dan sesudah klien batuk. Ajarkan klien tindakan pengembangan parunya. untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Fisioterapi dada.Konsul photo toraks Perubahan Tujuan : Nyeri kenyamanan : berkurang/hilang. Nyeri akut Kriteria hasil : berhubungan yeri berkurang/ dapat dengan trauma diadaptasi. jaringan dan reflek apat mengindentifikasi spasme otot aktivitas yang sekunder. meningkatkan/menurun kan nyeri. asien tidak gelisah
Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif. Ajarkan Relaksasi : Tehniktehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. Berikan kesempatan waktu
Pendekatan dengan relaksasi dan nonfar telah menunjukkan k mengurangi nyeri. Akan melancarkan p sehingga kebutuhan O akan terpenuhi, s mengurangi nyerinya Mengalihkan perhatian hal yang menyenangkan. Istirahat akan merelaksa sehingga akan kenyamanan.
istirahat bila terasa nyeri dan Pengetahuan yang berikan posisi yang nyaman ; membantu mengurangi misal waktu tidur, dapat membantu belakangnya dipasang bantal kepatuhan klien te kecil. teraupetik. Tingkatkan pengetahuan Analgetik memblok tentang : sebab-sebab nyeri, sehingga nyeri akan berk dan menghubungkan berapa Pengkajian yang lama nyeri akan memberikan perawat da berlangsung. untuk mencegah kemung Kolaborasi dengan dokter, dan melakukan intervens pemberian analgetik. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 – 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 – 2 hari. Kurang Informasi menurunkan t Tujuan : Klien mampu Kaji tingkat pengetahuan pengetahuan / untuk ketidaktahuan. mengetahui pasien. kebutuhan belajar tentang pengertian / Identifikasi kemungkinan Penyakit paru yang ada s (tentang kondisi informasi hemothtorax kambuh/komplikasi jangka berta dan keganasan dap dan aturan Kriteria hasil: panjang. insiden kambuh. Pasien s pengobatan b/d enyatakan pemahaman Kaji ulang tanda/gejala yang menderita pneumothorak kurang terpajan kondisi / proses memerlukan evaluasi medik kekambuhan 10 – 50 %. dengan informasi. penyakit dan tindakan, cepat, seperti : nyeri dada Berulangnya pneumotho tiba-tiba, dispnea, distress memerlukan intervensi engidentifikasi mencegah/menurunkan p hubungan tanda / gejala pernapasan lanjut. Kaji ulang praktek komplikasi. yang ada dari proses kesehatan yang baik contoh : Mempertahankan keseh penyakit dan nutrisi baik, istrahat, latihan. meningkatkan penyembu menghubungkan mencegah kekambuhan. dengan faktor penyebab.
D.
1. 2. 3. 4.
EVALUASI Tahap evaluasi dalam proses keperawatan mencakup pencapaian terhadap tujuan apakah masalah teratasi atau tidak, dan apabila tidak berhasil perlu dikaji, direncanakan dan dilaksanakan dalam jangka waktu panjang dan pendek tergantung respon dalam keefektifan intervensi. Napas kembali normal Batuk yang efektif. Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal.pernapasan.Klien nyaman. Nyeri tidak terjadi lagi memahami kondisi /proses dan tindakan yang berhubumgam demgan penyakit.