LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar Gagal Ginjal Kronik 1. Pengertian Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible. Gangguan fungsi ginjal merupakan penurunan laju filtrasi glomerulus (glomerolus filtration rate/GFR) yang dapat digolongkan ringan dan berat (Mansjoer, 1999 : 531). Gagal ginjal kronik adalah satu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut (Slamet, 2001 : 427) Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana ginjal gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia berupa retensi urea dan sampah lain dalam darah (Brunner & Suddarth, 2002 : 1448). Berdasarkan ketiga pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan dimana ginjal mengalami kerusakan sehingga tidak mampu lagi mengeluarkan sisa-sisa metabolisme yang ada di dalam tubuh dan menyebabkan penumpukan urea dan sampah metabolisme lainnya serta ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
2
2. Anatomi Fisiologi a. Struktur Makroskopis Ginjal Ginjal terletak pada posisi di sebelah lateral vertebra torakalis bawah beberapa centimeter di sebelah kanan dan kiri garis tengah. Di sebelah anterior, ginjal dipisahkan dari kavum abdomen dan isinya oleh lapisan peritonium. Di sebelah posterior organ tersebut dilindungi oleh dinding toraks bawah. Ginjal pada orang dewasa panjangnya ginjal 11-13 cm, lebarnya 5-7 cm dan tebalnya 2,5-3 cm dengan berat masing-masing ginjal 150 gr. Ginjal kiri lebih panjang dan tinggi dari ginjal kanan dikarenakan hati berada di atas ginjal kanan. Ginjal dikelilingi berbagai lapisan jaringan yang melindungi dan mempertahankan posisi ginjal, lapisan terluar berupa jaringan fibrous yang disebut kapsula renalis, kapsula renalis ini dikelilingi oleh lapisan lemak ferirenal dan pacia gerota yang akan melindungi semua bagian ginjal kecuali hilum, area dimana pembuluh darah keluar dan masuk daerah ini. Ginjal dibagi dua daerah yang berbeda yaitu korteks (bagian luar) dan medula (bagian dalam). Medula dibagi menjadi baji segitiga yang disebut piramid. Terdapat 12 sampai 18 piramid untuk setiap ginjal. Piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolom bertini. Piramid tampak bercorak karena tersusun oleh segmen-segmen
3
tubulusa dan duktus pengumpul nefron. Papila atau aspek dari tiap piramid membentuk duktus papilari belini. Setiap duktus papilaris masuk ke dalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal membentuk cawan yang disebut kaliaks minor. Selanjutnya bersatu sehingga membentuk pelvis ginjal. Merupakan reservoar utama sistem pengumpul urine.
Gambar 1 Anatomi Potongan Melintang Ginjal b. Struktur Mikroskopis Ginjal Menurut Syaifuddin (2002 : 221-223), struktur mikroskopis ginjal terdiri dari satuan fungsional ginjal dinamakan nefron, mempunyai lebih kurang 1,3 juta nefron, selama 24 jam dapat menyaring 170 liter darah, arteri renalis membawa darah murni dari aorta ke ginjal. Lubang-lubang
4
yang terdapat pada piramid renal masing-masing membentuk simpul satu badan malfigi yang disebut glomerulus. 1) Glomerulus, bagian ini merupakan gulungan atau anyaman kapiler yang terletak di dalam kapsula bowman dan menerima darah dari arteriol aferen dan meneruskan darah ke sistem vena melalui arteriol aferen natrium secara bebas difiltrasi dalam glomerulus sesuai dengan konsentrasi. Kalium juga difiltrasi secara bebas, diperkirakan 10-20% kalium plasma terikat oleh protein dan tidak bebas difiltrasi sehingga kalium dalam keadaan normal kapsula bowmen. Ujung buntu tubulus ginjal yang bentuknya seperti kapsula cekung meliputi glomerulus yang saling melilitkan diri. 2) Tubulus proksimal konvulta, tubulus ginjal yang langsung dengan 15 mm diameter 55µm, bentuknya berkelok-kelok menjalar dari korteks ke bagian medula dan kembalui ke korteks sekitar 2/3 dari natrium yang berfiltrasi diabsorbsi secara isotonis bersama klorida. Proses ini melibatkan transportasi aktif natrium. Peningkatan reabsorbsi natrium akan mengurangi pengeluaran air dan natrium, hal ini dapat mengganggu pengenceran dan pemekatan urine yang normal. Kalium diresorbsi lebih dari 70% kemungkinan dan dengan mekanisme transportasi aktif akan terpisah dari resporsi natrium.
5
3) Gelung henle (ansa henle), bentuknya lurus dan tebal diteruskan ke segmen tipis, selanjutnya ke segmen tebal panjangnya 12 mm, total panjang ansa henle 2-14 mm. klorida secara aktif diserap kembali pada cabang asedens gelung henle dan natrium yang bergerak secara pasif untuk mempertahankan kenetralan listrik. Sekitar 25% natrium yang difiltrasi diserap kembali karena darah nefron bersifat tidak permeabel terhadap air. Reabsorbsi klorida dan natrium dipars asendens penting untuk pemekatan urine karena membantu mempertahankan integritas gradiens konsentrasi medulla. Kalium terfiltrasi sekitar 20-25% diabsorbsi pada pars asendens lengkung henle. Proses pasi terjadi karena gradien elektrokimia yang timbul sebagai akibat dari reabsorbsi aktif klorida pada segmen nefron ini. 4) Tubulus distal konvulta, bagian ini adalah tubulus ginjal berkelokkelok dan letaknya jauh dari kapsula bowman panjang 5 mm. tubulus distal dari masing-masing nefron bermuara ke duktus koligens yang panjangnya 20 mm. Masing-masing duktus koligens berjalan melalui korteks dan medulla ginjal yang bersatu membentuk suatu duktus yang berjalan lurus dan bermuara ke dalam duktus belini, seterusnya menuju kalik minor ke kalik mayor, dan akhirnya mengosongkan isinya ke dalam pelvis renalis pada aspeks masing-masing piramid medula ginjal, panjang nefron keseluruhan ditambah duktus koligens adalah 45-65 mm. nefron yang berasal dari glomerulus korteks (nefron
6
korteks) mempunyai ansa henle yang memanjang ke dalam piramid medula. 5) Duktus koligen medula ini saluran yang secara metabolik tidak aktif. Pengaturan secara halus dari ekskresi natrium urine terjadi di sini dengan aldosteron yang paling berperan terhadap reabsorbsi natrium. Duktus ini memiliki kemampuan mereabsorbsi dan mensekresi kalium. Ekskresi aktif kalium diperhatikan pada duktud koligen kortikal dan mungkin dikendalikan oleh aldosteron. Reabsorbsi aktif kalium murni terjadi dalam duktus koligen medula.
Gambar 2. Nefron
Duktus Kolektivus
7
c. Fungsi Ginjal Menurut Syaifuddin, 1997 : 108), fungsi ginjal adalah : 1) Memegang peranan penting dalam peranan zat-zat toksin atau racun. 2) Mempertahankan suasana keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh 3) Mempertahankan suasana keseimbangan cairan. 4) Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme hasil akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak. 5) Mempertahankan keseimbangan garam-garam dan zat-zat lain dalam tubuh.
d. Pembuluh Darah Ginjal Arteri Renalis merupakan percabangan dari aorta abdominalis letaknya kira-kira setinggi vertebra lumbalis dua, karena aorta terletak di sebelah kiri garis tengah maka arteri renalis kanan lebih panjang dari arteri renalis kiri. Setiap arteri renalis bercabang waktu masuk ke dalam hilus ginjal. Vena renalis menyalurkan darah ke dalam vena kava inferior yang terletak di sebalah kanan garis tengah. Sehingga vena renalis kiri kira-kira dua kali lebih panjang dari vena renalis kanan. Arteri renalis masuk ke dalam hilus, kemudian bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteri akuarta yang melengkung
8
melintas basis piramid-piramid tersebut. Arteri arkuarta kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteriol interlobularis ini selanjutnya membentuk arteriola aferen. Arteriola aferen akan berakhir pada rumbai-rumbai kapiler yang disebut glomerulus. Skematik sirkulasi darah ginjal ditunjukkan berikut ini : Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis arteri renalis kanan dan kiri arteri interlobalis aorta aferen glomerolus arteriol aferen vena interlobularis vena arkuarta vena interlobaris vena renalis vena kava inferior. Proses pembentukan kemih dimulai dengan proses filtrasi plasma pada glomerulus. Proses filtrasi ini dinamakan ultrafiltrasi glomerulus. Aliran darah ginjal (renal blood flow) adalah sekitar 20-25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Bila hematokrit normal (45%) maka aliran plasma ginjal (RPF) sama dengan 660 ml/menit, sekitar seperlima dari plasma atau 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman atau dikenal dengan istilah GFR (Glomerulus Filtration Rate). 3. Etiologi Menurut Mansjoer (1999 : 532), etiologi gagal ginjal kronik adalah : a. Glomerulonefritis b. Nefropati analgesik
9
c. Nefropati refluk d. Ginjal polikistik e. Nefropati diabetik f. Hipertensi g. Obstruksi h. Gout i. Tidak diketahui 4. Manifestasi Klinis Menurut Mansjoer (1999 : 532), manifestasi klinis pada pasien gagal ginjal kronik : a. Umum : fatique, malaise, gagal tumbuh, debil b. Kulit : mudah lecet, rapuh, leukonika c. Kepala dan leher : fetor uremik, lidah kering dan berselaput d. Mata : fundus hipersensitif, mata merah e. Kardiovaskuler : hipertensi, kelebihan cairan, gagal jantung, perikarditis uremik, penyakit vaskuler. f. Pernafasan : hiperventilasi asidosis, edema paru, efusi pleura g. Gastrointestinal : anoreksia, nausea, gastritis, ulkus peptikum, kolik uremik, diare yang disebabkan oleh anti biotik. h. Kemih : nokturia, poliuria, haus, proteinuria, penyakit ginjal yang mendasarinya.
10
i. Reproduksi
:
penurunan
libido,
impotensi,
amenore,
infertilitas,
ginekomastia, galaktore. j. Syaraf : latergi, malaise, anoreksia, tremor, ngantuk, kebingungan, flap, mioklonus, kejang, koma. k. Tulang : hiperparatiroidisme, defisit vitamin D. l. Sendi : gout, pseudo gout, klasifikasi ekstra tulang m. Hematologi : anemia, defisit imun, mudah mengalami pendarahan n. Endokrin : multiple o. Farmakologi : obat-obatan yang diekskresi oleh ginjal 5. Patofisiologi Gagal ginjal merupakan sebuah fenomena kehilangan secara bertahap fungsi dari nefron. Kerusakan nefron merangsang kompensasi nefron yang masih utuh untuk mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit. Mekanisme adaptasi pertama adalah dengan cara hipertrofi dari nefron yang masih utuh untuk meningkatkan kecepatan filtrasi, beban solut dan reabsorpsi tubulus. Apabila 75 % massa nefron sudah hancur maka kecepatan filtrasi dan beban solute untuk tiap nefron sangat tinggi sehingga keseimbangan glomerolus dan tubulus tidak dapat dipertahankan. Terjadi ketidakseimbangan antara filtrasi dan reabsorpsi disertai dengan hilangnya kemampuan pemekatan urin.
11
Perjalanan gagal ginjal kronik dibagi menjadi 3 stadium, yaitu : a. Stadium I Stadium pertama merupakan sebuah proses penurunan cadangan ginjal. Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN normal dan pasien asimptomatik. b. Satdium II Tahap ini merupakan insufisiensi ginjal dimana lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak dan GFR (Glomerulus Filtration Rate) besarnya hanya 25% dari normal. Kadar BUN mulai meningkat tergantung dari kadar protein dalam diet. Kadar kreatinin serum juga mulai meningkat disertai dengan nokturia dan poliuria sebagai akibat dari kegagalan pemekatan urin. c. Stadium III Stadium ini merupakan stadium akhir dimana 90 % dari massa nefron telah hacur atau hanya tinggal 200.000 nefron saja yang masih utuh. GFR (Glomerulus Filtration Rate) hanya 10 % dari keadaan normal. Kreatinin serum dan BUN akan meningkat. Klien akan mulai merasakan gejala yang lebih parah karena ginjal tidak lagi dapat mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Urin menjadi isoosmotik dengan plasma dan pasien menjadi oligurik dengan haluaran urin kurang dari 500 cc/hari.
12
Peta Konsep Kerusakan jaringan ginjal
Penurunan fungsi ginjal
GFR turun
Sekresi eritropetin turun
Sisa metabolisme meningkat Iritasi saluran cerna
Sekresi ureum melalui kulit
Terasa penuh pada lambung
Pruritus
Mual dan muntah
Gangguan integritas kulit
Gangguan intake nutrisi
Eritropoesis turun Anemia Suplai O2 ke jaringan kurang Metabolisme anaerob Produksi ATP kurang
Proteinuria
Kelemahan otot Intoleransi aktivitas
Hipoalbumin Tekanan osmotic koloid turun Migrasi airan ke interstisial Udem paru Nafas cepat & dangkal
Sekresi ADH & aldosteron Volume Cairan intravaskuler turun Retensi natrium dan air Mekanisme rennin angiotesnsin
Udem
Hiperkalemia
Curah jantung meningkat Gangguan pola nafas Payah jantung
Ketidakseimbangan cairan & elektreolit
13
6. Dampak Gagal Ginjal Kronik Terhadap Sistem Tubuh Menurut Slamet (2001 : 428-429), dampak gagal ginjal kronik terhadap sistem imun tubuh meliputi : a. Sistem Gastrointestinal 1) Anoreksia, nausia dan vomitus yang berhubungan dengan gangguan metabolisme protein di dalam usus. 2) Fuetor uremik yang disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi amonia sehingga nafas berbau amonia. 3) Cegukan (hiccup) sebabnya pasti yang belum diketahui. 4) Gastritis erosif, ulkus peptik, dan kolitis uremik. b. Kulit 1) Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning-kuningan akibat penimbunan urokrom. Gatal-gatal dengan ekskoriasi akibat toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit. 2) Ekimosis akibat gangguan hematologis 3) Urea frost, akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat (jarang dijumpai) 4) Bekas-bekas garukan karena gatal c. Sistem Hematologi 1) Anemia dapat disebabkan karena beberapa faktor antara lain : a) Berkurangnya produksi eritropoetin
14
b) Hemolisis, akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik c) Defisiensi besi, asam folat dan lain-lain akibat nafsu makan yang berkurang d) Perdarahan paling sering pada saluran cerna dan kulit e) Fibrosis sumsum tulang akibat hiperparatiroidisme sekunder. 2) Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia Mengakibatkan pendarahan terhadap agregasi dan adhesi trombosit yang berkurang. 3) Gangguan fungsi leukosit Fagositosis dan kemotaksis berkurang, fungsi limfosit menurun sehingga imunitas juga menurun. d. Sistem Saraf dan Otak Pasien merasa pegal pada kakinya sehingga selalu digerakkan, rasa yang kesemutan dan seperti terbakar, terutama di telapak kaki, lemah, tidak bisa tidur, gangguan konsentrasi, tremor, asteriksis, mioklonus, kejang, kelemahan dan hipertropi otot-otot terutama otot-otot ekstrimitas proksimal. e. Sistem Kardiovaskuler 1) Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron.
15
2) Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi perikardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi. 3) Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis dini, gangguan elektrolit dan klasifikasi metastatik. 4) Edema akibat penimbunan cairan. f. Sistem Endokrin 1) Gangguan seksual : libido, fertilisasi dan ekskresi menurun pada lakilaki akibat produksi testosteron dan spermatogenesis yang menurun. 2) Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. 3) Gangguan metabolisme lemak 4) Gangguan metabolisme vitamin D g. Gangguan Sistem Lain 1) Tulang : osteodistrofi renal, yaitu osteomalaisa, osteitis fibrosa, osteos derosis dan klasifikasi metastatik. 2) Asidosis metabolic akibat penimbunan asam organik sebagai hasil metabolisme 3) Elektrolit : hiperfosfatemia, hiperkalemia, hipokalsemia.
16
6. Penatalaksanaan Medis Menurut Mansjoer (1999 : 533), penatalaksanaan medis pada gagal ginjal kronik adalah : a. Tentukan dan tatalaksana penyebab b. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan dan cairan dan garam, pada beberapa pasien, furosemid dosis besar (250-1000 mg/hari) atau diuretin loop (bumetarid, asam etokrinat) diperlukan untuk mencegah kelebihan cairan pengawasan dilakukan melalui berat badan, urine dan pencatatan keseimbangan cairan/masukan melebihi keluaran sekitar 500 ml. c. Diit tinggi kalori dan rendah protein (20-40 g/hari) menghilangkan gejala anoreksia dan nausea dari uremia, menyebabkan penurunan ureum dan perbaikan gejala. Hindari masukan dan berlebihan dari kalium dan garam. d. Kontrol Hipertensi. Pada pasien hipertensi dengan penyakit ginjal, keseimbangan garam dan cairan di atur sendiri tanpa tergantung tekanan darah. Sering diperlukan diuretik koop, selain obat anti hipertensi. e. Kontrol ketidakseimbangan elektrolit Yang sering ditemukan adalah hiperglikemia dan asidosis berat hindari kalium yang besar (batasi hingga 60 mmol/hari), diuretik hemat kalium, obat-obatan yang berhubungan dengan ekskresi kalium (misalnya menghambat ACE dan obat anti inflasi nonsteroid). Asidosis berat atau kekurangan garam yang menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan ikut
17
dalam kaniresis. Deteksi melalui kalium plasma EKG. Gejala-gejala asidosis baru jelas bila bikarbonat plasma kurang dari 15 mmol/liter. f. Mencegah dan tatalaksana tulang ginjal Hiperpospatemia dikontrol oleh obat yang mengikat posfat seperti alumunium hidroks (330-800 mg) atau kalsium karbonat (500-3000 mg) pada setiap makan. g. Deteksi dini dan terapi infeksi Pasien uremia harus di terapi sebagai pasien imunosupresif dan di terapi lebih ketat. h. Modifikasi terapi obat dan fungsi ginjal Banyak obat-obatan yang harus diturunkan dosisnya misalnya digoksin aminogikosid, analgetik opiat, amfoteris dan alopurinol. i. Deteksi dan terapi komplikasi Awasi dengan ketat kemungkinan enselopati uremia, perikarditis neunpari perifer, hiperkolemia yang meningkat kelebihan cairan infeksi yang mengancam jiwa, kegagalan untuk bertahan sehingga diperlukan dialisis. j. Persiapan dialisis dan program transplantasi Segera dipersiapkan setelah gagal ginjal kronik diabetes. Indikasi dilakukan dialisa biasanya adalah gagal ginjal dengan gejala klinis yang jelas mesti telah dilakukan terapi konservatif atau terjadi komplikasi.
18
B. Dampak Gagal Ginjal Kronik Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia 1.
Oksigenasi Gagal ginjal kronik menyebabkan gagal jantung yang beresiko menyebabkan udem paru. Penumpukan cairan pada paru-paru dapat menyebabkan gangguan pertukaran gas.
2.
Cairan dan elektrolit Aktivasi sistem renin angiotensin juga akan menyebabkan sekresi aldosteron yang pada akhirnya menyebabkan retensi natrium dan air sehingga menyebabkan penumpukan cairan tubuh yang berpotensi menyebabkan udem anasarka karena peningkatan tekanan hidrostatik. Ketidakmampuan ginjal mengatur kadar elektrolit menyebabkan hiperkalemia dan hipernatremia. Ketidakmampuan ginjal memproduksi dehidroksikalsiferol juga menyebabkan gangguan absorpsi kalsium dari usus sehingga berpotensi menyebabkan hipokalsemia.
3.
Nutrisi Penumpukan sisa metabolisme dalam tubuh menandakan adanya toksin dalam tubuh serta merubah komposisi biokimia cairan tubuh yang akan merangsang medula oblongata untuk mempersespsikan adanya mual. Ascites akibat retensi natrium dan air juga menyebabkan perasaan penuh pada perut yang menurunkan nafsu makan.
4.
Eliminasi
19
Ketidakmampuan ginjal memproduksi urine menyebabkan penurunan output urine (oliguria) sehingga merubah pola eliminasi BAK. 5.
Aktivitas/Istirahat Penurunan produksi eritropoetin menyebabkan anemia sehingga mengurangi suplai oksigen ke jaringan dan menyebabkan penurunan produksi ATP serta mengakibatkan kelemahan. Kelemahan ini akan menyebabkan keterbatasan atau intolerasi terhadap aktivitas.
6.
Konsep Diri Udem anasarka, perubahan kulit dan dampak lainnya dari gagal ginjal kronik
menyebabkan
perubahan
bentuk
tubuh
sehingga
berpotensi
mengakibatkan gangguan gambaran diri. Ketidakmampuan klien menjalankan tugas sosialnya juga menyebabkan gangguan peran diri dan harga diri. 7.
Rasa Aman Kurangnya
informasi tentang
penyakit
dan pengobatan serta
perawatannya dapat menyebabkan gangguan rasa aman berupa kecemasan.
C. Asuhan Keperawatan Keperawatan adalah salah satu bentuk pelayanan profesional yang sebagai bagian dari pelayanan kesehatan berbentuk pelayanan biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Secara komprehensif ditunjukkan pada individu, keluarga dan masyarakat sehat maupun sakit mencakup hidup manusia. (La Ode, 1999 : 69).
20
Proses keperawatan adalah metode
asuhan keperawatan yang ilmiah,
sistematis, dinamis dan terus menerus serta berkesinambungan dalam rangka memecahkan masalah kesehatan pasien, dimulai dari pengkajian (pengumpulan data, analisa data dan penentuan masalah) diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, pelaksana dan tindakan penilaian tindakan keperawatan (Zaidi, 1997 : 69). Tahap-tahap proses keperawatan adalah : 1. Pengkajian Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan (Zaidi, 1999 : 73). Yang perlu dikaji dalam sistem perkemihan meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan prosedur diagnostic yang merupakan data yang menunjang keadaan klinis dari pasien.
a. Riwayat Kesehatan 1) Data Demografi : a) Umur : biasanya terjadi pada usia lebih dari 60 tahun, walaupun pada kenyataanya banyak penderita dengan umur sebelum usia 60 tahun.
21
b) Jenis kelamin: wanita mempunyai insiden infeksi traktus urinarius dan pielonefritis lebih tinggi daripada pria yang dapat berlanjut menjadi gagal ginjal kronik. 2) Riwayat Kesehatan Klien : a) Riwayat masalah ginjal (sistem perkemihan) b) Klien serta telah berobat kemana dan jenis obat yang dikonsumsi : seperti penyakit ginjal, batu ginjal dan uretra, batu kandung kemih, pembedahan sistem kemih. c) Riwayat penyakit kronis : hipertensi, kardiovaskuler, DM, infeksi streptokokus, obat-obatan nefrotoksik (garamicyn) d) Riwayat adanya trauma/injuri 3) Riwayat Kesehatan Keluarga a) Adakah keluarga yang menderita penyakit ginjal seperti polycistis b) Penyakit kronik yang lain seperti DM, Batu ginjal, Kardiovaskuler, hipertensi, kelainan bawaan. 4) Riwayat Diit a) Kebiasaan minum : jumlah, jenis air minum b) Kebiasaan makan : makanan segar/diawetkan, susu, protein, kalsium 5) Status Sosial Ekonomi Status sosial ekonomi akan mempengaruhi tingkat pendidikan, sedangkan
tingkat
pendidikan
akan
mempengaruhi
tingkat
22
pengetahuan klien dan hal ini akan berpengaruh pola hidup dan kebiasaan sehari-hari yang akan mencerminkan tingkat kesehatan klien. 6) Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi, obat-obatan yang digunakan seperti garamicin, analgetik yang lama, obat arthritis, obat hipertensi, obat kardiovaskuler, obat diabetes melitus. 7) Riwayat kesehatan sekarang adanya dalam perubahan : a) Karakteristik urine b) Pola BAK c) Kemampuan untuk mengontrol BAK d) Perubahan frekuensi e) Merasa nyeri 1) Serangan dan lamanya : kejadian setelah BAK atau selama BAK 2) Lokasi penyebaran : pada punggung 3) Nyeri menjalar dari abdomen bagian bawah sampai perineum, skortum/labia. 4) Nyeri kesulitan Bak (dysuria) 5) Karakter dan beratnya : rasa terbakar dan sakit 6) Faktor yang meringankan : perubahan posisi 7) Faktor yang memberatkan : obat-obatan f) Distensi bladder, spasme
23
g) Tanda dan gejala yang menyertai : demam, menggigil, berkeringat, perubahan kulit, pruritus, bekuan uremik dan uremik sebagai gejala akumulasi sampah metabolisme dalam darah yang diakibatkan karena gagal ginjal yang ditandai dengan : anoreksia, mual, muntah, kram otot, pruritus, lemah dan mudah lelah. 8) Penampilan Umum a) Kulit : pucat, kemerahan, kuning kelabu b) Edema c) Tanda-tanda vital: nadi lemah dan halus, terjadi hipotensi orthostatic akibat hipovolemia, nafas pendek,
dapat terjadi
peningkatan suhu. d) Tingkat kesadaran: penurunan kesadaran bias terjadi stupor sampai dengan koma. e) Konsentrasi: ketidakmampuan konsentrasi, keilangan memori, kacau. f) Kemampuan bicara: stress, perasaan tidak berdaya. g) Gaya jalan: adanya kesemutan dan kram pada otot ekstremitas bawah mempengaruhi gaya berjalan klien dengan gagal ginjal kronik. h) Koordinasi anggota gerak: kram pada otot ekstremitas, “sindroma kaki gelisah”, kebas rasa terbakar pada kaki.
24
b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik sistem perkemihan meliputi inspeksi, akultasi, palpasi dan perkusi. 1) Mata Sering ditemukan warna konjungtiva yang pucat/putih, edema preorbial. 2) Muka Apakah ada muka tampak sembab atau tidak. Muka sembab disebabkan karena udem . 3) Leher Sering terjadi peningkatan vena jugularis sebagai akibat dari peningkatan tekanan pengisian pada atrium kanan pada kondisi gagal jantung kanan. 4) Pemeriksaan Ginjal Kaji daerah abdomen pada garis midklavikula kiri dan kanan atau daerah costovertebral angle (CVA), normal keadaan abdomen simetris, tidak tampak masa dan tidak ada pulsasi, bila tampak ada masa pulsasi kemungkinan ada polikistik, hidronefrosis ataupun nefroma. Apakah adanya bunyi vaskuler aorta maupun arteri renalis, bila ada bunyi desiran kemungkinan adanya RAS (Renal Arteri Stenosis), nefro scelerotic. Bila terdengar desiran, jangan melakukan palpasi, cedera pada suatu aneurisme di bawah kulit terjadi sebagai
25
akibatnya tes CVA bila adanya nyeri tekan di duga adanya implamasi akut. Keadaan normal, ginjal tidak teraba. Apabila teraba membesar dan kenyal, kemungkinan adanya polikistik maupun hidroneprosis. Bila dilakukan penekanan pasien mengeluh sakit, hal ini tanda kemungkinan adanya peradangan. 5) Pemeriksaan Kandung Kemih Di daerah supra pubis dipalpasi apakah ada distensi. Normalnya kandung kemih terletak di bawah sympisis pubis, tetapi setelah membesar organ ini dapat terlihat distensi pada supra pubis, pada kondisi normal yang berarti urine dapat dikeluarkan secara lengkap dari bendung kemih, kandung kemih tidak teraba. Bila ada obstuksi di bawah dan prodiksi urine normal maka urine tidak dapat dikeluarkan, hal ini mengakibatkan distensi kandung kemih.
6) Pemeriksaan Meatus Uretra Inspeksi pada meatus uretra apakah ada kelainan sekitar labia, untuk warna dan apakah ada kelainan pada orifisium uretra pada lakilaki dan juga lihat cairan yang keluar. 7) Pemeriksaan Prostat Melalui Anus Mengidentifikasi pembesaran kelenjar prostat bagi laki-laki yang mempunyai keluhan mengarah kepada hypertropu prostat. Akibat
26
pembesaran prostat, berdampak penyumbatan partial atau sepenuhnya kepada saluran kemih bagian bawah normalnya prostat dapat teraba dengan diameter sekitar 4 cm dan tidak ada nyeri tekan. c. Laboratorium dan Prosedur Diagnostik 1) Urine a) Volume, biasanya kurang dari 400 ml/24 jam atau anuria b) Warna, Gelap endapan coklat menunjukkan adanya darah, hemoglobin, myoglobin, perphyris. c) Masa jenis, kurang dari 1,015 (pada nilai 1,010 merefleksikan kerusakan ginjal berat) d) Osmolaritas, kurang dari 350 mg/liter adalah petunjuk kerusakan tubuler dan urine/serum rasiosering 1 : 1 e) Kreatinin cleraence, mungkin menurun secara jelas (significan) f) Sodium, lebih besar dari 40 mEq/liter karena ginjal tidak mampu mereabsorpsi sodium. g) Protein, proteinuria berat (3-4 +) secara pasti merupakan indikasi kerusakan glomerulus jika sel-sel darah merah dan endapan ditemukan juga. 2) Darah a) BUN/Kreatinin, biasanya proporsinya naik. Tingkat keratinin 10 mg/dl mendukung tahap lanjut (mungkin serendah 5)
27
b) CBC (Complet Blood Count = Hitung darah lengkap) Hematokrit, menurun bila ada anemia Hb : biasanya kurang dari 7-8 g/dl. Selsel darah merah : masa hidupnya menurun karena defisiensi eritroprotein akibatr azotemia (adanya kreatinin dalam darah). c) Analisa gas darah, PH : menurun, asidosis metabolik terjadi (PH kurang
dari
7,2)
karena
ginjal
kehilangan
kemampuan
mengekresikan hidrogen dan amoniak atau produk akhir katabolisme (pemecahan) protein HCO3 menurun PCO2 menurun. d) Serum Sodium, mungkin rendah (jika ginjal “waste sodium”) atau normal (merefleksikan pengenceran hipernatremia). e) Potassium, meningkat sehubungan dengan retensi karena seluler shift (asidosis) atau pelepasan jaringan (sel-sel merah hemolisis) f) Gagal ginjal tahap lanjut, EKG berubah mungkin tidak terjadi sampai potasium 6,5 mEg atau lebih besar g) Magnesium, meningkat h) Fosfor, meningkat i) Protein,
menurunnya
tingkat
serum
protein
mungkin
merefleksikan protein lepas dalam urine, perpindahan cairan, menurunnya intake atau menurunnya sintesa protein selayaknya pada kekurangan asam amino esensial. j) KUB (abdomen), menggambarkan ukuran ginjal, ureter kandung kemih dan adanya obstruksi (batu)
28
k) Retrograde pyelogram, menunjukkan keabnormalan pelvis ginjal dan ureter l) Renal
arteriogram,
memeriksa
sirkulasi
ginjal
dan
mengidentifikasi ekstravaskuleritas, massa. m) Voiding cystrouetgram, menunjukkan ukuran kandung kemih, refluk kedalam ureter, retensi. n) Renal ultrasound, menentukan ukuran ginjal : dan adanya massa kista, obstruksi pada traktus urinarius bagian atas. o) EKG, mungkin merefleksikan keseimbangan elektrolit, asam basa yang abnormal. p) X-Ray kaki, tulang tengkorak, columna spinalis dan tangan, untuk mengetahui demineralisasi, kalsifikasi. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau masalah kesehatan aktual atau potensial. Tujuannya adalah mengidentifikasi : pertama adanya masalah aktual berdasarkan respon klien terhadap masalah atau penyakit; kedua faktor-faktor yang berkontribusi atau penyebab adanya masalah; ketiga, kemampuan klien mencegah atau menghilangkan masalah. (La Ode, 1999 : 61). Diagnosa keperawatan menurut Barbara (1999 : 155) dan Carpenito (1999 : 222), pada pasien gagal ginjal kronik adalah :
29
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan nyeri sendi sekunder terhadap gagal ginjal. c. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana tindakan dan prognosis. d. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus sekunder terhadap gagal ginjal. e. Risiko tinggi terhadap ketidakpatuhan berhubungan dengan kurang pengetahuan, sistem pendukung kurang adekuat. f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anorekasia, mual, muntah, kehilangan selera, bau, stomatitis dan diet tak enak. 3. Perencanaan Menurut Pusdiklat DIJ keperawatan, perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan klien (Zaidi, 2002 : 82). Perencanaan keperawatan menurut Engram (1999 : 155-163) dan Carpenito (1999 : 222-223), pada pasien gagal ginjal kronik adalah : a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal 1) Perencanaan
30
a) Pantau kreatinin dan BUN serum b) Rujuk pasien ke ahli diet untuk penyuluhan diet dan bantu dalam merencanakan kebutuhan makanan dengan modifikasi dalam protein, kalium, fosfor, natrium dan kalori. c) Jangan memberikan obat-obatan sampai setelah dialisat, bila tekanan darah tetap di bawah 90/60 mmHg, jangan berikan obat anti hipertensi. 2) Rasional a) Perubahan ini menunjukkan kebutuhan dialisat segera b) Ahli diet adalah spesialis nutrisi dan dapat menjelaskan alasan modifikasi diet dan dapat membantu pasien merencanakan makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dalam batas diet. c) Kebanyakan obat-obatan dikeluarkan melalui dialisat 3) Kriteria hasil Nilai elektrolit serum dalam rentang normal, bunyi nafas bersih, tak ada edema, tekanan darah sistolik (TD) diantara 90-140 mmHg, peningkatan berat badan saat ini dua pon dari berat badan tidak edema. b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan nyeri sendi sekunder terhadap gagal ginjal. 1) Perencanaan
31
a) Pantau berat badan setiap hari, kreatinin dan BUN serum, jumlah makanan yang dikonsumsi dalam setiap makanan, hasil laporan JDL, terutama hemoglobin dan hematokrit, kadar besi dan feritin serum, nilai protein serum, masukan dan haluaran, hasil kalsium serum dan kadar fosfat. b) Konsul dokter bila keluhan kelelahan menetap c) Mungkin periode istirahat sepanjang hari d) Berikan agen antimetik yang diprogramkan dan evaluasi efektivitasnya.
Bila
alfa
epotin
diprogramkan,
gunakan
kewaspadaan berikut : (1) Sebelum memulai terapi : (a) Periksa kadar besi serum dan feritin, tekanan darah dan riwayat alergi. (b) Konsul dokter bila kadar besi dan feritin rendah, tekanan darah tinggi menetap, atau riwayat sensitivitas terhadap albumin dan produk sel derivat mamalia. (c) Berikan suplemen besi bila diprogramkan. (2) Hentikan infus IV dan konsul dokter dengan segera bila reaksi merugikan, berikut ini terjadi : (a) Sakit kepala (b) Hipertensi memburuk (c) Takikardi, dispnea
32
(d) Mual dan muntah (e) Hiperkalemia e) Bila pasien mengeluh mulut kering, izinkan pasien untuk berkumur dengan air sedikitnya tiap jam atau berikan batu es atau permen lemon keras. f) Jamin lingkungan kondusif untuk makan selama waktu makan (bebas bau, makanan disajikan sesuai kesukaan pasien). g) Berikan agen ikatan fosfat yang diprogramkan, suplemen kalsium dan suplemen vitamin D. h) Bantu pasien dalam merencanakan jadwal aktivitas setiap hari untuk menghindari imobilisasi dan kelelahan. 2) Rasional a) Untuk
mengidentifikasi
indikasi
perkembangan
atau
penyimpangan dari hasil yang diharapkan b) Ini dapat menandakan kemajuan kerusakan ginjal dan perlunya penilaian tembahan dalam terapi c) Istirahat memungkinkan tubuh untuk menyimpan energi yang digunakan oleh aktivitas d) Anemia terjadi sekunder terhadap penurunan masukan diet dan kurang eritropoitin, hormone yang merangsang sumsum tulang untuk menghasilkan sel darah merah. Besi dan asam folat penting untuk eritrofoesis normal. Alfa epoetin adalah hormone sintetik
33
yang ditemukan untuk merangsang keberhasilan eritropoesis, sehingga menurunkan kebutuhan tranfusi darah. Untuk efektivitas alfa epoetin, kadar besi dan feritin harus mendekati normal. Reaksi merugikan ini umum terjadi bila pasien menggunakan albumin hidroksida, untuk mengontrol kadar fosfat atau bila defisiensi besi atau vitamin terjadi. e) Stomatitis dapat terjadi karena toksin uremik berlebihan pada mukosa oral dan penurunan masukan cairan. Selain itu anoreksia, ditambah dengan mulut kering dan lengket. Tindakan ini meningkatkan saliva. f) Meskipun anoreksia akibat dari kombinasi faktor-faktor seperti kelelahan, toksin uremik berlebihan dan depresi, penilaian dapat dibuat untuk meningkatkan nafsu makan. g) Defosit kalsium mengakibatkan ketidaknyamanan sendi pada gagal ginjal, metabolisme vitamin D berkurang, yang menyebabkan penurunan absorpsi kalsium dan saluran GI. Bila kalsium serum turun
produksi
parathormon
meningkat,
mengakibatkan
peningkatan resorpsi fosfat dan kalsium dari tulang meningkat dan akhirnya demineralisasi tulang. h) Imobilisasi meningkatkan resorbsi kalsium dari tulang.
34
3) Kriteria hasil Berkurangnya keluhan lelah, peningkatan keterlibatan pada aktivitas sosial, laporan perasaan lebih berenergi, frekuensi pernafasan dan frekuensi jantung kembali normal setelah penghentian aktivitas, berkurangnya nyeri sendi. c. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana tindakan dan prognosis. 1) Perencanaan a) Bila mungkin atur untuk kunjungan dari individu yang mendapat terapi b) Berikan informasi tentang : (1) Sifat gagal ginjal (2) Pemeriksaan diagnostik termasuk tujuan, deskripsi singkat, persiapan yang diperlukan sebelum tes. (3) Tujuan terapi yang diprogramkan. c) Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk membicarakan tentang masalah dan perasaan tentang perubahan gaya hidup yang akan diperlukan untuk memilih terapi. 2) Rasional a) Individu yang berhasil dalam koping terhadap gagal ginjal kronik dapat berpengaruh positif untuk membantu pasien yang baru
35
didiagnosis memperhatikan harapan dan mulai menilai perubahan gaya hidup yang akan diterima. b) Pasien sering tidak memahami bahwa dialisa akan diperlukan selamanya bila gagal ginjal tak dapat pulih. Memberi pasien informasi mendorong partisipasi dalam mengambil keputusan dan membantu
mengembangkan
kepatuhan
dan
kemandirian
maksimum. c) Pengekspresian perasaan membantu mengurangi ansietas, tindakan untuk gagal ginjal berdampak pada seluruh keluarga. 3) Kriteria hasil Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, pemeriksaan diagnosik dan rencana tindakan; sedikit melaporkan perasaan gugup dan takut.
d. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus sekunder terhadap gagal ginjal. 1) Perencanaan a) Anjurkan pasien untuk mempertahankan kuku terpotong pendek, mempertahankan suhu ruangan pada keadaan nyaman untuk mencegah
keringat,
mengikuti
pembatasan
diet
yang
diprogramkan, mandi dengan sabun tanpa deodorant dan hipoalergik.
36
b) Berikan agen ikatan fosfat atur untuk dialisa sesuai program. 2) Rasional a) Kuku pendek kurang mungkin untuk merobek. Keringat, panas dan kulit kering meningkatkan pruritus. Toksin uremik menyebabkan pruritus. Sabun ringan kurang mungkin untuk menyebabkan kulit kering dan mengiritasi kulit. b) Kadar fosfor serum terlalu tinggi. Karena kalsium dan fosfor berbanding terbalik secara proporsional, kalsium serum turun dan pasien menjadi tremor. Dialisa membuang toksin dan membantu menormalkan biokimia. 3) Kriteria hasil Tidak ada tanda garukan pada kulit, keluhan pruritus lebih sedikit. e. Risiko tinggi terhadap ketidakpatuhan berhubungan dengan kurang pengetahuan, sistem pendukung kurang adekuat. 1) Perencanaan a) Tinjau kembali rasional untuk modifikasi diet yang diprogramkan pada rencana pulang : (1) Tinjau kembali rasional untuk menghindari kelebihan yang meningkatkan kadar ureum (2) Pembatasan natrium untuk mengurangi retensi cairan (3) Pembatasan kalium
37
(4) Bila oliguria, pembatasan cairan untuk mengurangi edema. (5) Kalori tinggi untuk menjamin penggunaan protein dan sintesis protein jaringan dan suplai energi. b) Yakinkan bahwa pasien dan orang terdekat mempunyai hal tertulis mengenai : (1) Perjanjian untuk instruksi perawatan lanjut untuk perawatan diri di rumah (2) Petunjuk dan nomor telepon pusat dialisa yang memberikan terapi pemeliharaan. c) Berikan instruksi tertulis tentang semua rencana pengobatan untuk digunakan di rumah, termasuk nama, dosis, jadwal, tujuan dan efek samping yang dapat dilaporkan d) Yakinkan pasien mempunyai nomor telepon orang sumber seperti perawat dialisa datau koordinator transplantasi, dokter, ahli diet ginjal, pekerja sosial ginjal yayasan ginjal Indonesia. 2) Rasional a) Kepatuhan ditingkatkan bila pasien mengalami efek-efek tindakan yang diprogramkan untuk kondisi mereka b) Instruksi verbal dapat mudah dilupakan c) Untuk memastikan keamanan pemberian pengobatan d) Tim pendukung yang tersedia dan konsisten diperlukan sepanjang hidup pasien
38
3) Kriteria hasil Merupakan
pemahaman
tentang
instruksi
pulang,
mendemonstrasikan kemampuan untuk merawat klien. f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anorekasia, mual, muntah, kehilangan selera, bau, stomatitis dan diet tak enak. 1) Perencanaan a) Konsul ahli diet untuk bantu pengkajian nutrisi, mengidentifikasi tujuan nutrisi, meresepkan modifikasi diet dan memberikan nutrisi pada klien. b) Pertegas instruksi diet dan berikan materi tertulis untuk instruksi verbal c) Diskusikan tentang pemilihan diet daripada pembahasan pantangan diet. d) Siapkan dan berikan dorongan oral hygiene yang baik sebelum dan sesudah makan e) Batasi masukan cairan satu jam sebelum dan sesudah makan f) Berikan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan dan bantu sesuai kebutuhan g) Jelaskan
perlunya
kebutuhan
klien
maksimum dari diet yang diizinkan
untuk
makan
protein
39
h) Bekerja bersama klien untuk mengembangkan rencana untuk memasukan diet yang diresepkan secara berhasil kedalam gaya hidup sehari-hari klien. 2) Rasional a) Persepsi diet yang tepat penting dalam penatalaksanaan gagal ginjal kronik yang mencegah toksisitas uremik, ketidakseimbangan cairan elektrolit dan katabolisme. b) Empati dan penguatan terhadap instruksi diet dapat meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet. c) Klien dan keluarga akan menjadi tidak berselera bila diet terlalu dibatasi dan tidak enak. d) Oral hygiene yang tepat dapat mengurangi mikroorganisme dan membantu mencegah stomatitis e) Pembatasan ini akan mencegah perasaan begah dan mengurangi anoreksia. f) Nafsu
makan
dirangsang
pada
situasi
yang
relaks
dan
menyenangkan g) Protein adekuat diperlukan untuk mencegah katabolisme protein dan penggunaan otot h) Kolaborasi memberikan kesempatan bagi klien melakukan kontrol, yang cenderung meningkatkan kepulihan.
40
3) Kriteria hasil Klien akan menghubungkan pentingnya masukan nutrisi adekuat dan mentaati program diet yang diprogramkan.
