Laporan Pendahuluan DSS A. DEFINISI. Penya enyaki kitt
Deng Dengue ue adalah
dise diseba babk bkan an oleh oleh arbo arbovi viru rus s
(
suatu
infeksi
akut
arth arthrropod opodb bor orne ne viru virus s
yang !
dan dan
ditularkan "elalui gigitan nya"uk Aedes ( Aedes Albopi#tus dan Aedes edes
Aegyp egyptti
!
(Ngas Ngasttiyah iyah
dan dan
Il"u Il"u
$eseh sehatan atan
Ana Anak!. k!.
Penyakit Dengue Dengue %ae"o %ae"orag ragie ie Fever ever adal adalah ah peny penyak akit it De"a De"a" " Dengue dengan "anifestasi perdarahan ( su"ar"o dkk &')! Penyakit Dengue Sho#k Syndro" (dss! adalah penyakit D%F yang "engala"i ren*atan atau sho#k ( +ans*oer, Arief.dkk&'-.')! Arief.dkk&'-.')! /. E0I1L12I -. 3irus dengue 3irus irus
deng engue
yang yang
"en "en*adi *adi
penye enyeb bab
pen penyak yakit
ini ini
ter"as ter"asuk uk ke dala" dala" Arbovi Arbovirus rus (Arthr (Arthropo opodbo dborn rn virus! virus! group group /, teta tetapi pi dari dari e"pa e"patt tipe tipe yait yaitu u viru virus s deng dengue ue tipe tipe -,', -,',4 4 dan dan kee"pat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang lainnya se#ara serologis virus dengue yang ter"asuk dala" genus 5avivirus ini berdia"eter nono"eter dapat berke"bang biak dengan baik pada berbagai "a#a" kultur *aringan baik yang berasal dari sel 6 sel "a"alia "isa "isaln lnya ya sel sel /%$ /%$ (/ab (/abby by %o"s %o"ste terr $idn $idney ey!! "aup "aupun un sel sel 6 sel sel Arthropoda "isalnya sel aedes Albopi#tus. (Soedarto, -77!. '. 3ektor
3irus irus deng dengue ue ser serotip otipe e -, ', 4, dan dan yang yang ditu ditula lark rkan an "ela "elalu luii vekt vektor or yait yaitu u nya" nya"uk uk aede aedes s aegy aegypt pti, i, nya" nya"uk uk aede aedes s albo albopi pi#t #tus us,, aede aedes s poly polyne nesi sien ensi sis s dan dan bebe bebera rapa pa spes spesie ies s lain lain "erupakan "erupakan vektor yang kurang berperan.in berperan.infeks feksii dengan dengan salah satu serotipe akan "eni"bulkan antibodi seu"ur hidup terhadap serotipe serotipe bersangk bersangkutan utan tetapi tetapi tidak ada perlindung perlindungan an terhadap terhadap serotipe *enis yang lainnya (Arief +ans*oer 8Suprohaita& '& '!. Nya"uk
Aede edes
Aegypti
"aupun
Aedes
Albopi#tus
"erupakan vektor penularan virus dengue dari penderita kepada oran orang g
lain lainny nya a
"eru erupak pakan
"ela "elalu luii
vekt vekto or
gigi gigita tann nnya ya
pen penting ting
di
nya" nya"uk uk
daer aerah
Aedes edes
Aegye egyeti ti
perk perko otaan taan
(3ib (3iban an!!
sedangkan di daerah pedesaan (rural! kedua nya"uk tersebut berper berperan an dala" dala" penula penularan ran.. Nya"uk Nya"uk Aedes Aedes berk berke"bang e"bang biak biak pada genangan Air bersih yang terdapat be*ana 6 be*ana yang terdapat di dala" ru"ah (Aedes Aegypti! "aupun yang terdapat di luar luar ru"a ru"ah h di luba lubang ng 6 luba lubang ng poho pohon n di dala dala" " poto potong ngan an ba"bu, dilipatan daun dan genangan air bersih ala"i lainnya ( Aedes Albopi#tus!. Nya"uk betina lebih "enyukai "enghisap darah korbannya pada siang hari teruta"a pada 9aktu pagi hari dan sen*a hari. (Soedarto, -77!. 4. %ost :ika seseorang "endapat infeksi dengue untuk perta"a kalinya "aka ia akan "endapatkan i"unisasi yang spesi;k tetapi
tidak se"purna, sehingga ia "asih "ungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sa"a tipenya "aupun virus dengue tipe lainnya. Dengue %ae"oragi# Fever (D%F! akan ter*adi *ika seseorang yang pernah "endapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu "endapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dengan pula ter*adi pada bayi yang "endapat infeksi virus dengue untuk perta"a kalinya *ika ia telah "endapat i"unitas terhadap dengue dari ibunya "elalui plasenta. (Soedarto, -77!.
<. PA01FISI1L12I 3irus dengue yang telah "asuk ketubuh penderita akan "eni"bulkan virte"ia. %al tersebut "enyebabkan pengaktifan #o"ple"ent sehingga ter*adi ko"plek i"un Antibodi 6 virus pengaktifan tersebut akan "e"betuk dan "elepaskan =at (<4a, <>a,
bradikinin,
serotinin,
tro"bin,
"erangsang P2E' di %ipotala"us
%ista"in!,
yang
sehingga ter*adi
akan ter"o
regulasi instabil yaitu hiperter"ia yang akan "eningkatkan reabsorbsi Na? dan air sehingga ter*adi hipovole"i. %ipovole"i *uga dapat disebabkan peningkatkan per"eabilitas dinding pe"buluh darah yang "enyebabkan kebo#oran pals"a. Adanya ko"plek i"un antibodi 6 virus *uga "eni"bulkan Agregasi tro"bosit
sehingga
ter*adi
gangguan
fungsi
tro"bosit,
tro"bositopeni, #oagulopati. $etiga hal tersebut "enyebabkan perdarahan berlebihan yang *ika berlan*ut ter*adi sho#k dan *ika
sho#k tidak teratasi ter*adi %ipo@ia *aringan dan akhirnya ter*adi Asidosis "etabolik. Asidosis "etabolik *uga disebabkan karena kebo#oran plas"a yang akhirnya te*adi perle"ahan sirkulasi siste"ik sehingga perfusi *aringan "enurun *ika tidak teratasi ter*adi hipo@ia *aringan. +asa virus dengue inkubasi 4-> hari, ratarata >) hari. 3irus hanya dapat hidup dala" sel yang hidup, sehingga harus bersaing dengan sel "anusia teruta"a dala" kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan tubuh "anusia.sebagai reaksi terhadap infeksi ter*adi (-! aktivasi siste" ko"ple"en sehingga dikeluarkan =at ana;laktosin yang "enyebabkan peningkatan per"iabilitas kapiler sehingga ter*adi pere"besan plas"a dari ruang intravaskular ke ekstravaskular, ('! agregasi tro"bosit "enurun, apabila kelainan ini berlan*ut akan "enyebabkan kelainan fungsi tro"bosit sebagai akibatnya akan ter*adi "obilisasi sel tro"bosit "uda dari su"su" tulang dan (4! kerusakan sel endotel pe"buluh darah akan "erangsang atau "engaktivasi faktor pe"bekuan. $etiga faktor tersebut akan "enyebabkan (-! peningkatan per"iabilitas kapiler& ('! kelainan he"ostasis, yang disebabkan oleh
vaskulopati&
tro"bositopenia&
+ans*oer 8Suprohaita& '!.
dan
kuagulopati
(Arief
Path9ay
D. +ANIFES0ASI $LINIS -. De"a"
De"a" ter*adi se#ara "endadak berlangsung sela"a ' 6 B hari ke"udian turun
"enu*u
suhu nor"al atau
lebih rendah.
/ersa"aan dengan berlangsung de"a", ge*ala 6 ge*ala klinik yang tidak spesi;k "isalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa le"ah dapat "enyetainya. (Soedarto, -77!. '. Perdarahan Perdaran biasanya ter*adi pada hari ke ' dan 4 dari de"a" dan u"u"nya ter*adi pada kulit dan dapat berupa u*i to#niguet yang positif "udah ter*adi perdarahan pada te"pat fungsi vena, petekia dan purpura. (Soedarto, -77!. Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran #erna bagian atas hingga "enyebabkan
hae"ate"esis.
(Nelson,
-774!.
Perdarahan
gastrointestinal biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat. (Ngastiyah, -77>!. 4. %epato"egali Pada per"ulaan dari de"a" biasanya hati sudah teraba, "eskipun pada anak yang kurang gi=i hati *uga sudah. /ila ter*adi peningkatan dari hepato"egali dan hati teraba kenyal harus di perhatikan ke"ungkinan akan te*adi ren*atan pada penderita . (Soederta, -77>!. . Cen*atan (Syok! Per"ulaan syok biasanya ter*adi pada hari ke 4 se*ak sakitnya penderita, di"ulai dengan tanda 6 tanda kegagalan sirkulasi
yaitu kulit le"bab, dingin pada u*ung hidung, *ari tangan, *ari kaki serta sianosis disekitar "ulut. /ila syok ter*adi pada "asa de"a" "aka biasanya "enun*ukan prognosis yang buruk. (Soedarto, -77>!. Selain tanda dan ge*ala yang dita"pilkan berdasarkan dera*at penyakitnya, tanda dan ge*ala lain adalah o %ati "e"besar, nyeri spontan yang diperkuat dengan reaksi perabaan. o Asites o
!. E. $LASIFI$ASI +enurut dera*at ringannya penyakit, Dengue %ae"oragi# Fever (D%F! dibagi "en*adi tingkat (PF I$A, -77 & '-! yaitu -. Dera*at I Panas ' 6 B hari , ge*ala u"u" tidak khas, u*i taniuet hasilnya positif, tro"bositipenia, dan he"okonsentrasi. '. Dera*at II Sa"a dengan dera*at I di ta"bah dengan ge*ala 6 ge*ala pendarahan
spontan
seperti
petekia,
eki"osa,
epi"osa,
epistaksis, hae"ate"esis, "elena, perdarahan gusi telinga dan sebagainya.
4. Dera*at III Penderita syok ditandai oleh ge*ala kegagalan peredaran darah seperti nadi le"ah dan #epat ( -' G "enit! tekanan nadi se"pit (H ' ""%g! tekanan darah "enurun (-' G ) ""%g! sa"pai tekanan sistolik diba9ah ) ""%g. . Dera*at I3 Nadi tidak teraba,tekanan darah tidak terukur (denyut *antung 6 - ""%g! anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit ta"pak biru. Dera*at (%1 -77B! a. Dera*at I De"a" dengan test ru"ple leed positif. b. Dera*at II Dera*at I disertai dengan perdarahan spontan dikulit atau perdarahan lain. #. Dera*at III Dite"ukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi #epat dan le"ah, tekanan nadi "enurunG hipotensi disertai dengan kulit dingin le"bab dan pasien "en*adi gelisah. d. Dera*at I3 Syo#k berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur. F. PE+ECI$SAAN PENN:AN2 -. %asil laboratoriu" o 0ro"bosit "enurun H-.G J (pada hari sakit ke 4 6 B
o %e"atokrit "eningkat 'K atau lebih o Albu"in #enderung "enurun o S210, S2P0 sedikit "eningkat o Asidosis "etabolik pada lab /2A (p#' H 4> 6 ""%g, %<14 "enurun. o Dengue blat -7" positif -72 positif pada hari ke . o NS - positif '. Foto rontgen Pe"eriksaan foto thora@ CLD (Cight Lateral De@t! o Efusi Pleura (PEI MMMK! 4. S2 Pada pe"eriksaan S2 biasanya dite"ukan o Asites dan Efusi pleura o %epato"egali 2. PENA0ALA$SANAAN +EDIS Sedangkan penatalaksanaan Dengue %ae"oragi# Fever (D%F! "enurut PF I$A, -77 & '4 6 ' adalah. -.
%iperpireksia
antipiretika
dan
(suhu
<
surfa#e
atau
#oolingO.
lebih!
diatasi
Antipiretik
dengan
yang dapat
diberikan ialah golongan aseta"inofen,asetosal tidak boleh diberikan o "ur 6 -' bulan "g G kali, kali sehari o "ur - 6 > tahun > 6 - "g, sehari o "ur > 6 - tahun - 6 ' "g, kali sehari
o "ur - tahun keatas '> "g, kali sehari. '. Infus #airan ringer laktat dengan dosis B> "l G kg // G hari untuk anak dengan // H - kg atau > "l G kg // G hari untuk anak dengan // H - - kg bersa"a 6 sa"a di berikan "inu"an oralit, air bauh susu se#ukupnya 4. ntuk kasus yang "enun*ukan ge*ala dehidrasi disarankan "inu" sebanyak 6 banyaknya dan sesering "ungkin. . Apabila anak tidak suka "inu" sa"a sekali sebaiknya *u"lah #airan infus yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan #airan penderita dala" kurun 9aktu ' *a" yang diesti"asikan sebagai berikut o - "lG$g //G' *a", untuk anak dengan // H '> $g o B> "lG$g//G' *a", untuk anak dengan // '4 kg o "lG$g//G' *a", untuk anak dengan // 4- kg o > "lG$g//G' *a", untuk anak dengan // -> kg >. 1batobatan lain o Antibiotika apabila ada infeksi sekunder lain o Antipiretik untuk anti panas o Darah -> ##Gkg//Ghari perdarahan hebat. Sedangkan penatalaksanaan Dengue %ae"oragi# Fever (D%F! "enurut PF I$A, -77 adalah. -. /elu" atau tanpa ren*atan (2rade I dan II!
%iperpireksia (suhu < atau lebih! diatasi dengan antipiretika dan surfa#e #oolingO. Antipiretik yang dapat diberikan ialah golongan aseta"inofen, asetosal tidak boleh diberikan o "ur 6 -' bulan "g G ka*i, kali sehari o "ur - 6 > tahun > 6 - "g, sehari o "ur > 6 - tahun - 6 ' "g, kali sehari o "ur - tahun keatas '> "g, kali sehari 0erapi #airan -! Infus #airan ringer laktat dengan dosis B> "l G kg // G hari untuk anak dengan // H - kg atau > "l G kg // G hari untuk anak dengan // H - - kg bersa"a 6 sa"a di berikan "inu"an oralit, air bauh susu se#ukupnya '! ntuk kasus yang "enun*ukan ge*ala dehidrasi disarankan "inu" sebanyak 6 banyaknya dan sesering "ungkin. 4! Apabila anak tidak suka "inu" sa"a sekali sebaiknya *u"lah #airan infus yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan #airan penderita dala" kurun 9aktu ' *a" yang diesti"asikan sebagai berikut o - "lG$g //G' *a", untuk anak dengan // H '> $g o B> "lG$g//G' *a", untuk anak dengan // '4 kg o "lG$g//G' *a", untuk anak dengan // 4- kg o > "lG$g//G' *a", untuk anak dengan // -> kg
o 1batobatan lain antibiotika apabila ada infeksi lain, antipiretik untuk anti panas, darah -> ##Gkg//Ghari perdarahan hebat. '. Dengan Cen*atan (2rade III! -! /erikan infus Cinger Laktat ' "LG$g//G- *a" Apabila "enun*ukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari ) ""%g dan nadi teraba dengan frekuensi kurang dari -'G"nt dan
akral
hangat!
lan*utkan
dengan
Cinger
Laktat
-
"LG$g//G-*a". :ika nadi dan tensi stabil lan*utkan infus tersebut dengan *u"lah #airan dihitung berdasarkan kebutuhan #airan dala" kurun 9aktu ' *a" dikurangi #airan yang sudah "asuk dibagi dengan sisa 9aktu ( ' *a" dikurangi 9aktu yang dipakai untuk "engatasi ren*atan !. Perhitungan kebutuhan #airan dala" ' *" diperhitungkan sebagai berikut o - "LG$g //G' *a" untuk anak dengan // H '> $g o B> "LG$g //G' *a" untuk anak dng berat badan '4 $g. o "LG$g //G' *a" untuk anak dengan // 4- $g. o > "LG$g //G' *a" untuk anak dengan // -> $g. '! Apabila satu *a" setelah pe"akaian #airan CL ' "LG$g //G *a" keadaan tensi "asih terukur kurang dari ) ""%g dan andi #epat le"ah, akral dingin "aka penderita tersebut "e"peroleh plas"a atau plas"a ekspander (de@tran L atau yang lainnya! sebanyak - "LG $g //G - *a" dan dapat diulang "aksi"al 4 "LG$g // dala" kurun 9aktu ' *a". :ika keadaan u"u"
"e"bai dilan*utkan #airan CL sebanyk kebutuhan #airan sela"a ' *a" dikurangi #airan yang sudah "asuk dibagi sisa 9aktu setelah dapat "engatasi ren*atan. 4! Apabila satu *a" setelah pe"berian #airan Cinger Laktat - "LG$g //G - *a" keadaan tensi "enurun lagi, tetapi "asih terukur kurang ) ""%g dan nadi #epat le"ah, akral dingin "aka penderita tersebut harus "e"peroleh plas"a atau plas"a ekspander (de@tran L atau lainnya! sebanyak - +lG$g //G - *a". Dan dapat diulang "aksi"al 4 "gG$g // dala" kurun 9aktu ' *a".
/ila pasien sudah "asuh dala" tahap DSS (Dengue Syok Syndro"! yaitu pada grade 4 atau "aka penatalaksanaan yang terpentingadalah pengelolaan #airan diantaranya adalah -. Cesusitasi volu"e pada DSS Pilihan #airan #olu"e intra verkuler dan ke"a"puan "enyu"pal vaskuler.
o Na#L ,7K 0u*uan "e"perbaiki volu"e e@tra vaskuler seperti pada diare akut dengan dehidrasi '! $oloid o %ES o ida %ES o 3oluven o Fi"a %ES, dll. Efek yang "enguntungkan o Dapat "eningkatkan ankotik plas"a o Dapat "eningkatkan volu"e darah o Dapat "e"batasi kebo#oran vaskuler 4! $olaborasi +edisPe"berian terapi Goksigen ! 0ransfusi ko"ponen darah o $o"ponen yang biasa dipakai FFP -> ## G kg // o /ila terdapat tro"bositopeni berat0ro"bosit konsentrit (0ro"bo H4. G "4!. >! 1bat 6 1batan ($olaborasi +edis! o Pe"berian Antibiotika o Pe"berian obat antipiretik o I"unoglobolin intravena (2a"aras! o asidosis "etabolik I. PCI1CI0AS DIA2N1SA $EPECAA0AN -. %iperter"i bGd proses infeksi virus dengue (vire"ia!
'. $ekurangan volu"e #airan bGd perpindahan #airan dari intravaskuler ke ekstravaskuler 4. $etidak sei"bangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bGd intake in adekuat .
Cesiko
syok
hipovole"ik
bGd
per"eabilitas
"e"bran
"eningkat >. Cesiko #edera (perdarahan! bGd tro"bisitopenia . Cesiko perfusi *aringan tidak efektif bGd perdarahan dan syok B. Cesiko pola nafas tidak efektif bGd efusi pleura :. IN0EC3ENSI -. %iperter"i bGd proses infeksi virus dengue (vire"ia! 0u*uan Suhu tubuh nor"al ke"bali setelah "endapatkan tindakan pera9atan. $riteria hasil Suhu tubuh antara 4 6 4B, "e"bran "ukosa basah, nadi dala" batas nor"al ()- @G"nt!, Nyeri otot hilang. Intervensi a. /erikan ko"pres (air biasa G kran!. b. /erikan G an*urkan pasien untuk banyak "inu" ->' ##Ghari ( sesuai toleransi ! #. An*urkan keluarga agar "engenakan pakaian yang tipis dan "udah "enyerap keringat pada klien. d. 1bservasi intake dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah ! tiap 4 *a" sekali atau lebih sering.
e. $olaborasi pe"berian #airan intravena dan pe"berian obat antipiretik sesuai progra". '. $ekurangan volu"e #airan bGd perpindahan #airan dari intravaskuler ke ekstravaskuler 0u*uan 0idak ter*adi devisit vou"e #airan G 0idak ter*adi syok hipovole"ik. $riteria Input dan output sei"bang, 3ital sign dala" batas nor"al (0D -GB ""%g, N )-'@G"nt!, 0idak ada tanda presyok, Akral hangat, ' "l Ghari (sesuai toleransi! e. $olaborasi Pe"berian #airan intravena, plas"a atau darah. 4. $etidak sei"bangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bGd intake in adekuat 0u*uan 0idak ter*adi gangguan kebutuhan nutrisi $riteria
0idak ada
tandatanda
"alnutrisi,
tidak
ter*adi
penurunan berat badan, Nafsu "akan "eningkat, porsi "akanan yang disa*ikan "a"pu dihabiskan klien, "ual dan "untah berkurang. Intervensi
a. $a*i ri9ayat nutrisi, ter"asuk "akanan yang disukai b. 1bservasi dan #atat "asukan "akanan pasien #. 0i"bang // tiap hari (bila "e"ungkinkan ! d. /erikan G An*urkan pada klien untuk "akanan sedikit na"un sering dan atau "akan diantara 9aktu "akan e. /erikan dan /antu oral hygiene. f. %indari "akanan yang "erangsang (pedas G asa"! dan "engandung gas. g. :elaskan pada klien dan keluarga tentang penting nutrisiG "akanan bagi proses penye"buhan. h. Sa*ikan "akanan dala" keadaan hangat. i. An*urkan pada klien untuk "enarik nafas dala" *ika "ual. *. $olaborasi dala" pe"berian diet lunak dan rendah serat. k. 1bservasi porsi "akan klien, berat badan dan keluhan klien.
.
Cesiko
syok
hipovole"ik
bGd
per"eabilitas
"eningkat 0u*uan 0idak ter*adi syok hipovole"ik $riteria 0anda 3ital dala" batas nor"al Intervensi
"e"bran
a. +onitor keadaan u"u" pasien b. 1bservasi vital sign setiap 4 *a" atau lebih #. :elaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan *ika ter*adi perdarahan d. $olaborasi Pe"berian #airan intravena e. $olaborasi pe"eriksaan %/, P<3, tro"bo >. Cesiko #edera (perdarahan! bGd tro"bisitopenia 0u*uan 0idak ter*adi perdarahan sela"a dala" "asa pera9atan. $riteria 0D -G ""%g, N )-@G"enit reguler, pulsasi kuat, tidak ada perdarahan spontan (gusi, hidung, he"ate"esis dan "elena!, tro"bosit dala" batas nor"al (->.GuL!. Intervensi a. An*urkan pada klien untuk banyak istirahat tirah baring ( bedrest ! b. /erikan pen*elasan kepada klien dan keluarga tentang bahaya yang dapat ti"bul akibat dari adanya perdarahan, dan an*urkan untuk segera "elaporkan *ika ada tanda perdarahan seperti di gusi, hidung(epistaksis!, berak darah ("elena!, atau "untah darah (he"ate"esis!. #. Antisipasi adanya perdarahan gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan "ulut, berikan tekanan >- "enit setiap selesai a"bil darah dan 1bservasi tandatanda perdarahan serta tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan!.
d. $olaborasi dala" pe"eriksaan laboratoriu" se#ara berkala (darah lengkap!. e. +onitor tandatanda penurunan tro"bosit yang disertai tanda klinis. f. +onitor tro"bosit setiap hari g. $olaborasi dala" pe"berian transfusi (tro"bosit #on#entrate!.
DAF0AC PS0A$A
Engra", /arbara. (-77)!. Cen#ana Asuhan $epera9atan +edikal /edah. 3olu"e ', (ter*e"ahan!. Penerbit /uku $edokteran E2<. :akarta. Long, /arbara <. (-77!. Pera9atan +edikal /edah. 3olu"e I. (ter*e"ahan!. Qayasan Ikatan Alu"ni Pendidikan $epera9atan Pa*a*aran. /andung. +ans*oer, Arif 8 Suprohaita. ('!. $apita Slekta $edokteran :ilid II. Fakultas $edokteran I +edia Aes#ullapius. :akarta. Ngastiyah
(-77B!.
Pera9atan
Anak
Sakit.
Penerbit
buku
$edokteran E2<. :akarta. Soepar"an. (-7)B!. Il"u Penyakit Dala" :ilid I Edisi kedua. Penerbit F$I. :akarta. Soet*iningsih. (-77>!. 0u"buh $e"bang Anak. Penerbit buku $edokteran E2<, :akarta. Soedarto (-77!. Pedo"an Diagnosis dan 0erapi. F.$. niversitas Airlangga. Surabaya. (-77!. Pedo"an Diagnosis Dan 0erapi Il"u $esehatan Anak. Fakultas $edokteran nair 8 CSD dr Soeto"o Surabaya
