LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS A. Definisi Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer, 2001). Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim, Apendisitis, 2007) Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks). Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah. Usus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum). Usus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di perut kanan bawah. Strukturnya seperti bagian usus lainnya. Namun, lendirnya banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lendir. (Anonim, Apendisitis, 2007) Apendisitis merupakan peradangan pada usus buntu/apendiks ( Anonim, Apendisitis, 2007) B. Anatomi dan Fisiologi Usus buntu dalam bahasa latin disebut sebagai Appendix vermiformis Appendiks terletak di ujung sakrum kira-kira 2 cm di bawah anterior ileo saekum, bermuara di bagian posterior dan medial dari saekum. Pada pertemuan ketiga taenia yaitu: taenia anterior, medial dan posterior. Secara klinik appendiks terletak pada daerah Mc. Burney yaitu daerah 1/3 tengah garis yang menghubungkan sias kanan dengan pusat. Posisi apendiks berada pada Laterosekal yaitu di lateral kolon asendens. Di daerah inguinal: membelok ke arah di dinding abdomen (Harnawatiaj,2008). Walaupun lokasi apendiks selalu tetap, lokasi ujung umbai cacing bisa berbed bisa di retrocaecal atau di pinggang (pelvis) yang jelas tetap terletak di peritoneum. Ukuran panjang apendiks rata-rata 6 – 9 cm. Lebar 0,3 – 0,7 cm. Isi 0,1 cc, cairan bersifat basa mengandung amilase dan musin. Pada kasus apendisitis, apendiks dapat terletak intraperitoneal atau retroperitoneal. Apendiks disarafi oleh saraf parasimpatis (berasal dari cabang nervus vagus) dan simpatis (berasal dari nervus thorakalis X). Hal ini mengakibatkan nyeri pada apendisitis berawal dari sekitar umbilicus (Nasution,2010). Saat ini diketahui bahwa fungsi apendiks adalah sebagai organ imunologik dan secara aktif berperan dalam sekresi immunoglobulin (suatu kekebalan tubuh) dimana memiliki/berisi kelenjar limfoid. Apendiks menghasilkan suatu imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue), yaitu Ig A. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai
perlindungan terhadap infeksi, tetapi jumlah Ig A yang dihasilkan oleh apendiks sangat sedikit bila dibandingkan dengan jumlah Ig A yang dihasilkan oleh organ saluran cerna yang lain. Jadi pengangkatan apendiks tidak akan mempengaruhi sistem imun tubuh, khususnya saluran cerna (Nasution,2010). C. Etiologi Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetus apendisitis. Sumbatan pada lumen apendiks merupakan faktor penyebab dari apendisitis akut, di samping hiperplasia (pembesaran) jaringan limfoid, timbuan tinja/feces yang keras (fekalit), tumor apendiks, cacing ascaris, benda asing dalam tubuh (biji cabai, biji jambu, dll) juga dapat menyebabkan sumbatan. Diantara beberapa faktor diatas, maka yang paling sering ditemukan dan kuat dugaannya sebagai penyebab appendisitis adalah faktor penyumbatan oleh tinja/feces dan hyperplasia jaringan limfoid. Penyumbatan atau pembesaran inilah yang menjadi media bagi bakteri untuk berkembang biak. Perlu diketahui bahwa dalam tinja/feces manusia sangat mungkin sekali telah tercemari oleh bakteri/kuman Escherichia Coli, inilah yang sering kali mengakibatkan infeksi yang berakibat pada peradangan usus buntu.(Anonim,2008) Klasifikas pendisitis Apendisitis akut Apendisitis akut adalah : radang pada jaringan apendiks. Apendisitis akut pada dasarnya adalah obstruksi lumen yang selanjutnya akan diikuti oleh proses infeksi dari apendiks. Penyebab obstruksi dapat berupa : 1. Hiperplasi limfonodi sub mukosa dinding apendiks. 2. Fekalit 3. Benda asing 4. Tumor. Adanya obstruksi mengakibatkan mucin / cairan mukosa yang diproduksi tidak dapat keluar dari apendiks, hal ini semakin meningkatkan tekanan intra luminer sehingga menyebabkan tekanan intra mukosa juga semakin tinggi. Tekanan yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi kuman ke dinding apendiks sehingga terjadi peradangan supuratif yang menghasilkan pus / nanah pada dinding apendiks.
Selain obstruksi, apendisitis juga dapat disebabkan oleh penyebaran infeksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara hematogen ke apendiks. Appendicitis Purulenta (Supurative Appendicitis) Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum. Apendisitis kronik Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat : riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks secara makroskopikdan mikroskopik, dan keluhan menghilang satelah apendektomi. Kriteria mikroskopik apendiksitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidens apendisitis kronik antara 1-5 persen. Apendissitis rekurens Diagnosis rekuren baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukan apeomi dan hasil patologi menunjukan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangn apendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun, apendisitis tidak perna kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fribosis dan jaringan parut. Resiko untuk terjadinya serangn lagi sekitar 50 persen. Insidens apendisitis rekurens biasanya dilakukan apendektomi yang diperiksa secara patologik. Pada apendiktitis rekurensi biasanya dilakukan apendektomi karena sering penderita datang dalam serangan akut. Mukokel Apendiks Mukokel apendiks adalah dilatasi kistik dari apendiks yang berisi musin akibat adanya obstruksi kronik pangkal apendiks, yang biasanya berupa jaringan fibrosa. Jika isi lumen steril, musin akan tertimbun tanpa infeksi. Walaupun jarang,mukokel dapat disebabkan oleh suatu kistadenoma yang dicurigai bisa menjadi ganas.
Penderita sering datang dengan eluhan ringan berupa rasa tidak enak di perut kanan bawah. Kadang teraba massa memanjang di regio iliaka kanan. Suatu saat bila terjadi infeksi, akan timbul tanda apendisitis akut. Pengobatannya adalah apendiktomi. Tumor Apendiks Adenokarsinoma apendiks Penyakit ini jarang ditemukan, biasa ditemukan kebetulan sewaktu apendektomi atas indikasi apendisitis akut. Karena bisa metastasis ke limfonodi regional, dianjurkan hemikolektomi kanan yang akan memberi harapan hidup yang jauh lebih baik dibanding hanya apendektomi. Karsinoid Apendiks Ini merupakan tumor sel argentafin apendiks. Kelainan ini jarang didiagnosis prabedah,tetapi ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan patologi atas spesimen apendiks dengan diagnosis prabedah apendisitis akut. Sindrom karsinoid berupa rangsangan kemerahan (flushing) pada muka, sesak napas karena spasme bronkus, dan diare ynag hanya ditemukan pada sekitar 6% kasus tumor karsinoid perut. Sel tumor memproduksi serotonin yang menyebabkan gejala tersebut di atas. Meskipun diragukan sebagai keganasan, karsinoid ternyata bisa memberikan residif dan adanya metastasis sehingga diperlukan opersai radikal. Bila spesimen patologik apendiks menunjukkan karsinoid dan pangkal tidak bebas tumor, dilakukan operasi ulang reseksi ileosekal atau hemikolektomi kanan D. Patofisiologi Pada umumnya obstruksi pada appendiks ini terjadi karena : a. Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak. b. Adanya faekolit dalam lumen appendiks. c. Adanya benda asing seperti biji – bijian. Seperti biji Lombok, biji jeruk dll. d. Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya e. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan streptococcus f. Laki – laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15 – 30 tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut. g. h. i,
Tergantung Appendik Messo
pada yang appendiks
bentuk terlalu yang
appendiks panjang. pendek.
j. Penonjolan jaringan k. Kelainan katup di pangkal appendiks.
limpoid
dalam
lumen
appendiks.
Akibat terlipat atau tersumbat kemungkinan oleh fekalit (massa keras dari feces) atau benda asing, apendiks terinflamasi dan mengalami edema. Proses inflamasi tersebut menyebabkan aliran cairan limfe dan darah tidak sempurna, meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi dalam kuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi pus. Appendiks mengalami kerusakan dan terjadi pembusukan (gangren) karena sudah tak mendapatkan makanan lagi. Pembusukan usus buntu ini menghasilkan cairan bernanah, apabila tidak segera ditangani maka akibatnya usus buntu akan pecah (perforasi/robek) dan nanah tersebut yang berisi bakteri menyebar ke rongga perut. Dampaknya adalah infeksi yang semakin meluas, yaitu infeksi dinding rongga perut (Peritonitis) E. Maninfestasi klinis Untuk menegakkan diagnosa pada apendisitis didasarkan atas anamnese ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. 3 anamnesa penting yakni: 1. 2.
Anoreksia biasanya tanda pertama. Nyeri, permulaan nyeri timbul pada daerah sentral (viseral) lalu kemudian menjalar ketempat appendics yang meradang (parietal). Retrosekal/nyeri punggung/pinggang. Postekal/nyeri terbuka. 3. Diare, Muntah, demam derajat rendah, kecuali ada perforasi. Gejala usus buntu bervariasi tergantung stadiumnya; 1.
Penyakit Radang Usus Buntu akut (mendadak)
Pada kondisi ini gejala yang ditimbulkan tubuh akan panas tinggi Demam bisa mencapai 37,838,8° Celsius, mual-muntah, nyeri perut kanan bawah, buat berjalan jadi sakit sehingga agak terbongkok, namun tidak semua orang akan menunjukkan gejala seperti ini, bisa juga hanya bersifat meriang, atau mual-muntah saja 2.
Penyakit Radang Usus Buntu kronik
Pada stadium ini gejala yang timbul sedikit mirip dengan sakit maag dimana terjadi nyeri samar (tumpul) di daerah sekitar pusar dan terkadang demam yang hilang timbul. Seringkali disertai dengan rasa mual, bahkan kadang muntah, kemudian nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah dengan tanda-tanda yang khas pada apendisitis akut yaitu nyeri pd titik Mc Burney (titik tengah antara umbilicus dan Krista iliaka kanan). Penyebaran rasa nyeri akan bergantung pada arah posisi/letak usus buntu itu sendiri terhadap usus besar, Apabila ujung usus buntu menyentuh saluran kencing ureter, nyerinya akan sama
dengan sensasi nyeri kolik saluran kemih, dan mungkin ada gangguan berkemih. Bila posisi usus buntunya ke belakang, rasa nyeri muncul pada pemeriksaan tusuk dubur atau tusuk vagina. Pada posisi usus buntu yang lain, rasa nyeri mungkin tidak spesifik. (Anonim, 2008) Pemeriksaan Diagnosa Penyakit Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan dan mendiagnosa adanya penyakit radang usus buntu (Appendicitis). Diantaranya adalah pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiology: 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pemeriksaan fisik. Inspeksi: akan tampak adanya pembengkakan (swelling) rongga perut dimana dinding perut tampak mengencang (distensi). Palpasi: didaerah perut kanan bawah bila ditekan akan terasa nyeri dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri (Blumberg sign) yang mana merupakan kunci dari diagnosis apendisitis akut. Dengan tindakan tungkai kanan dan paha ditekuk kuat / tungkai di angkat tinggi-tinggi, maka rasa nyeri di perut semakin parah (psoas sign) Kecurigaan adanya peradangan usus buntu semakin bertambah bila pemeriksaan dubur dan atau vagina menimbulkan rasa nyeri juga. Suhu dubur (rectal) yang lebih tinggi dari suhu ketiak (axilla), lebih menunjang lagi adanya radang usus buntu. Pada apendiks terletak pada retro sekal maka uji Psoas akan positif dan tanda perangsangan peritoneum tidak begitu jelas, sedangkan bila apendiks terletak di rongga pelvis maka Obturator sign akan positif dan tanda perangsangan peritoneum akan lebih menonjol
Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium darah, yang dapat ditemukan adalah kenaikan dari sel darah putih (leukosit) hingga sekitar 10.000 – 18.000/mm3. Jika terjadi peningkatan yang lebih dari itu, maka kemungkinan apendiks sudah mengalami perforasi (pecah). Pemeriksaan radiologi Foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit. Namun pemeriksaan ini jarang membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis. Ultrasonografi (USG) cukup membantu dalam penegakkan diagnosis apendisitis, terutama untuk wanita hamil dan anak-anak. Tingkat keakuratan yang paling tinggi adalah dengan pemeriksaan CT scan (93 – 98 %). Dengan CT scan dapat terlihat jelas gambaran apendiks. Pada kasus yang kronik dapat dilakukan rontgen foto abdomen, USG abdomen dan apendikogram. F. Penatalaksanaan
Tidak ada penatalaksanaan appendicsitis, sampai pembedahan dapat di lakukan. Cairan intra vena dan antibiotik diberikan intervensi bedah meliputi pengangkatan appendics dalam 24 jam sampai 48 jam awitan manifestasi. Pembedahan dapat dilakukan melalui insisi kecil/laparoskop. Bila operasi dilakukan pada waktunya laju mortalitas kurang dari 0,5%. Penundaan selalu menyebabkan ruptur organ dan akhirnya peritonitis. Pembedahan sering ditunda namun karena dianggap sulit dibuat dan klien sering mencari bantuan medis tapi lambat. Bila terjadi perforasi klien memerlukan antibiotik dan drainase. Komplikasi yang dapat terjadi akibat 1. Perforasi dengan 2. Peritonitis 3. Pieloflebitis dan abses hati, tapi jarang.
apendisitis
yang taktertangani yakni: pembentukan abses. generalisata
G. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan : infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama pada apendisitis, pembentukan abses. kriteria hasil
: meningkatkan penyembuhan luka dengan benar, bebas tanda
infeksi/inflamasi, drainase purulen, eritema dan demam
Intervensi
Rasional
Mandiri
Dugaan adanya infeksi/terjadinya sepsis, abses, peritonitis
Awasi tanda vital. Perhatikan demam, menggigil, berkeringat, perubahan mental, Menurunkan resiko penyebaran bakteri. meningkatkan nyeri abdomen. Memberikan deteksi dini terjadi proses infeksi, Lakukan pencucian tangan yang baik dan dan/atau pengawasan penyembuhan peritonitis perawatan luka aseptic. Berikan perawatan yang telah ada sebelumnya. paripurna. Pengetahuan tentang kemajuan situasi Lihat insisi dan balutan. Catat memberikan dukungn emosi, membantu karakteristik drainase luka/drein (bisa menurunkan ansietas. dimasukkan), adanya eritema. Kultur pewarnaan Gram dan sensitivities Berikan informasi yang tepat, jujur pada berguna untuk mengidentifikasikan organism penyebab dan pilihan terapi. pasien/orang terdekat.
Kolaborasi Ambil contoh drainase bila diindikasikan. Berikan antibiotic sesuai indikasi. Bantu irigasi diindikasikan
dan
drainase
Mungkin diberikan secara profilaktik atau menurunkan jumlah organism (pada infeksi yang telah ada pertumbuhannya pada rongga abdomen.
bila Dapat diperlukan untuk mengalirkan isi abses terlokalisir.
Diagnose keperawatan : kekurangan volume berhubungan dengan muntah preoperasi kriteria hasil : mempertahankan keseimbangan cairan dibuktikan oleh . kelembaban membrane mukosa, tugor kulit baik, tanda-tanda vital dan secara individual haluaran.
Intervensi
Rasional
Mandiri
Tanda yang membantu mengidentifikasikan fluktuasi volume intravaskuler.
Awasi tekanan darah nadi. Indicator keadekuatan sirkulasi perifer dan Lihat membrane mukosa, kaji tugor kulit hidrasi seluler. dan pengisian kapiler. Penurunan haluaran urin pekat dengan Awasi masukan dan haluaran, catat warna peningkatan berat jenis diduga urine/konsentrasi, berat jenis. dehidrasi/kebutuhan peningkatan cairan. Auskultasi bising usus, catat kelancaran Indicator kembalinya peristaltic, kesiapan untuk flatus, gerakan usus. pemasukan per oral. Berikan perawatan mulut sering dengan Dehidrasi mengakibatkan bibir dan mulut kering perhatian khusus pada perlindungan bibir. dan pecah-pecah Kolaborasi Pertahankan penghisapan gaster/usus. Berikan cairan IV dan elektrolit
Selang NG biasanya dimasukkan pada praoperasi dan dipertahankan pada fase segera pascaoperasi untuk dekompresi usus, meningkatkan istirahat usus, mencegah mentah.
Peritoneum bereaksi terhadap iritasi/infeksi dengan menghasilkan sejumlah besar cairan yang dapat menurunkan volume sirkulasi darah, mengakibatkan hipovolemia. Dehidrasi dapat terjadi ketidakseimbangan elektrolit
Diagnose keperawatan
: nyeri berhubungan dengan adanya insisi bedah
kriteria hasil
: nyeri menghilang atau terkontrol
Intervensi
Rasional Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan. Perubahan pada kerakteristik nyeri menunjukkan terjadinya abses/peritonitis, memerlukan upaya evaluasi medic dan intervensi.
Mandiri
Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah atau pelvis, menghilangkan Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, berat tegangan abdomen yang bertambah dengan (skala 0-10). Sakit dan laporkan posisi terlentang. perubahan nyeri dengan tepat. Meningkatkan normalitas fungsi organ, contoh Pertahankan istirahat dengan posisi semimerangsang peristaltic dan kelancaran flatus, fowler. menurunkan ketidak nyamanan abdomen. Dorong ambulasi dini. Berikan aktivitas hiburan. Kolaborasi
Focus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan koping. Menurunkan ketidaknyamanan pada peristaltic usus dini dan iritasi gaster/muntah.
Pertahankan puasa/penghisapan NG pada Menghilangkan nyeri mempermudah kerja sama awal intervensi terapi lain contoh ambulasi, batuk. Berikan analgesic sesuai indikasi Menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui Berikan kantong es pada abdomen. penghilangan rasa ujung saraf.
Diagnose keperawatan
: kurang pengetahuan tentang pengobatan berhubungan dengan
kurang mengenal sumber informasi kriteria hasil
: menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan dan
berpartisipasi dalam program
Intervensi
Rasional
Mandiri Kaji ulang pascaoperasi
pembatasan
aktivitas
Anjuran menggunakan laksatif/pelembek Memberikan informasi pada pasien untuk feses ringan bila perlu dan hindari enema merencanakan kembali rutinitas biasa tanpa menimbulkan masalah. Diskusikan perawatan insisi, termasuk mengamati balutan, pembatasan mandi, dan Membantu kembali ke fungsi usus semula kembali ke dokter untuk mengangkat mencegah ngejan saat defekasi jahitan/pengikat Pemahaman meningkatkan kerja sama dengan Identifikasi gejala yang memerlukan terapi, meningkatkan penyembuhan evaluasi medic, contoh peningkatan nyeri edema/eritema luka, adanya drainase, Upaya intervensi menurunkan resiko demam komplikasi lambatnya penyembuhan peritonitis.
